COMUNIDAD O BARRIO: DISTRITO:.. PROVINCIA:... DEPARTAMENTO: AO DE FUNDACION DE LA COMUNIDAD O BARRIO:.. REGION:.. FECHA:. De del ..

MIEMBROS DE LA JUNTA VECINAL DE LA COMUNIDAD

CARGO NOMBRE Y APELLIDOS

PRESIDENTE VICEPRESIDENT E SECRETARIO TESORERO VOCAL 1 VOCAL2 VOCAL3

CONOCIENDO NUESTRA GENTE

GRUPO DE EDADES AOS

BARRIOS MENORES DE 1 AO 1 2 3 4 5 6a9 10 a 13 14 15 a 17 18 a 19

Hombr es

Mujeres

TOTAL GRUPO DE EDADES AOS

20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a ms

BARRIOS

RECIEN NACIDOS 0 - 30 DIAS

TOTAL AO ACTUA L 2009

Hombres

Mujeres TOTAL

DE DONDE VIENE NUESTRA POBLACION (EL LTIMO AO)

LUGAR DE PROCEDENCIA DISTRITO PROVINCIA N de personas M F

COMUNIDAD 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

DEPARTAMENTO

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. TOTAL

A DNDE VAN NUESTROS POBLADORES (EN EL LTIMO AO)

COMUNIDAD 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. TOTAL LUGAR DE PROCEDENCIA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO N de personas M F

PERSONAS CON DISCAPACIDAD

SEXO M F EDA D CEGUER A SORDER A DISCAPACIDAD DISCAPACI DAD EN MUDEZ PIERNAS

DISCAPACID AD EN BRAZOS

OTRO S

OBSERVACIONES

NIOS QUE NO TIENEN PARTIDA DE NACIMIENTO

<1 Barrio
NIOS QUE NO TIENEN PARTIDA NIOS QUE TIENEN PARTIDA D

1 F M F M

2 F

GRUPO DE EDADES 3 4 M F M F

5 M F

6a9 M F

10 a 17 M F

Total

TOTAL

PERSONAS MAYORES DE 18 AOS QUE NO TIENEN DNI

Barrios PERONAS QUE NO TIENEN DNI

TOTAL

PERONAS QUE TIENE DNI

TOTAL

PERSONAS CON DNI QUE SUFRAGAN

TOTAL

PERSONAS CON DOCUMENTO DNI QUE SUFRAGAN

PERSONAS QUE NO SABEN LEER Y NO SABEN ESCRIBIR

PERONAS QUE NO LEEN NI ESCRIBEN VARONES

DE 15 AOS A MAS

MUJERES TOTAL

TOTAL DE FAMILIAS Y VIVIENDAS

TOTAL DE FAMILIAS CON NIOS MENORES DE 5 AOS

TOTAL DE VIVIENDAS

TOTAL DE FAMILIAS

JEFE DE FAMILIA
JEFE(A) DE FAMILIA N DE VARONES N DE MUJERES

NUESTROS MEDIOS DE TRANSPORTE Y COMUNICACIONES

TIEMPO QUE EMPLEA EN MOVILIZARSE A LA CAPITAL Menos de 30min
De 30min a 1 Hora

De 1 a 2 Horas

De 2 a 4 horas

De 4 a 6 horas

Ms de 6 horas

VIAS DE ACCESO
LA COMUNIDAD CUENTA CON: SI NO

Camino o trocha de acceso

Camino carrozable Acceso de transporte Pblico Diario

Acceso de transporte Pblico NO diario

LA COMUNIDAD CUENTA CON

LA COMUNIDAD CUENTA CON: Energa Elctrica Electricidad con Energa Solar Telfono Comunitario da y noche Telfono Comunitario solo en el Da Radio Receptor Transmisor Comunitario Antena Parablica de TV. Seal de Radio Emisora Seal de televisin Servicio de Internet Acceso de peridicos MARCAR CON X

NUESTRAS INFRAESTRUCTURAS SOCIALES

ESTADO DE LA INFRAESTRCTURA TIPO DE INFRAESTRUCTURA 1. Local Comunal 2. Comedores BUENO REGULAR MALO EJECUTOR DE LA OBRA CUENTA CON PLAN
AO DE DE MANTENIMIENTO EJECUCI SI NO ON

RESPONSABLE DE MANTENIMIEN TO

3. Puentes 4. Pontones( Puentes hecho de troncos) 5. Puertos 6. Escalinatas 7. Tpicos de Emergencia Comunitaria 8. Loza Deportiva 9. Piscigranjas 10. Parques Infantiles
11. Malocas (Chozitas para reunirse en grupo

12. Centros de acopio 13. Letrinas Publicas o Comunales 14. Rellenos Sanitarios 15. Reservorios de Agua 16. Pozo Sptico 17. Otros.

NUESTRAS VIVIENDAS Y SERVICIOS MATERIAL DE NUESTRAS VIVIENDAS

MATERIAL DEL PISO N DE VIVIENDAS DIFICULTADES QUE SE OBSERVA

EN SU USO Y MANTENIMIENTO Casa con piso de tierra

Casa con piso de madera

Casas con piso de cemento

Casa con piso acabado losetas

Otro Indicar TOTAL MATERIAL DE LA PARED Casa con pared de quincha o caas. DIFICULTADES QUE SE OBSERVA EN SU USO Y MANTENIMIENTO

N DE VIVIENDAS

Casa con pared de adobe Casas con pared de madera

Casa con pared de concreto

Otro Indicar TOTAL MATERIAL DEL TECHO Casa con techo de calamina Casa con techo de paja / palmera Casas con techo de madera Casa con techo de concreto

N DE VIVIENDAS

DIFICULTADES QUE SE OBSERVA EN SU USO Y MANTENIMIENTO

Otro Indicar TOTAL

NUMERO DE AMBIENTES
DISPOSICION DE AMBIENTES EN LA N DE VIVIENDAS DIFICULTADES QUE SE OBSERVA

VIVIENDA
Padres e hijos duermen en ambiente separados Animales domsticos son criados en ambientes separados Cuentan con cocinas mejoradas

TOTAL

FUENTE DE AGUA
FUENTES DE AGUA Ro Acequia/ Canal/Quebrada /Riachuelo N DE VIVIENDAS DIFICULTADES QUE SE OBSERVA

Pozo

Puquio / Manantial TOTAL

ABASTECIMIENTO DE AGUA EN LA VIVIENDA

ABASTECIMIENTO DE AGUA EN LA VIVIENDA

N DE VIVIENDAS

DIFICULTADES QUE SE OBSERVA

Baldes o galoneras

Caos Pblicos o pilones Agua Entubada Domiciliaria

Cisterna TOTAL

CALIDAD DE AGUA
TIPO DE AGUA QUE CONSUMEN Agua Hervida N DE FAMILIA DIFICULTADES QUE SE OBSERVA

Agua Clorada

Agua con Mtodo SODIS

Agua sin Tratar o Cruda Total

ELIMINACION DE HECES
ELIMINACION DE HECES En pozo Ciego o Silo N DE FAMILIA DIFICULTADES QUE SE OBSERVA

En Letrinas

En campo Abierto

Sanitarios / Wter Total

DESCARGA O TRATAMIENTO DE HECES Y AGUAS RESIDUALES

DESCARGA DE HECES Y AGUAS RESIDUALES Desage de arrastre con agua y Laguna de Oxidacin Desage de arrastre con agua y pozo sptico Desage de arrastre con agua en el ro u otros TOTAL N DE VIVIENDAS DIFICULTADES QUE SE OBSERVA

ELIMINACIN Y TRATAMIENTO DE RESIDUOS SLIDOS

ELIMINACION DE RESIDUOS SOLIDOS Cuentan con servicios de recojo municipal o Baja Polica Cuenta con micro relleno sanitario para botar los inservibles A campo abierto o botadero Se quema peridicamente TOTAL N DE VIVIENDAS DIFICULTADES QUE SE OBSERVA

TRATAMIENTO DE RESIDUOS SLIDOS

TRATAMIENTO DE LOS RESIDUOS SOLIDOS Separan Residuos Slidos o Basura en Residuos Orgnicos y Residuos Inorgnicos Producen Compost o Humus con los residuos Orgnicos N DE VIVIENDAS DIFICULTADES QUE SE OBSERVA

Reutilizan y/o reciclan los residuos inorgnicos

TOTAL

MEDIOS DE TRANSPORTE
MEDIOS DE TRANSPORTE Camioneta o Auto

N DE FAMILIAS

Motocicleta

Motocar

Bicicleta

Bote o Motor

Bote

Canoa

Otros TOTAL

MEDIOS DE COMUNICACIN
MEDIOS DE COMUNICACIN Radio N DE FAMILIAS
EMISORA/CANAL QUE ESCUCHAN/ VEN CON MS FRECUENCIA

Televisin

Telfono

Internet

Otros

PROBLEMAS EN LA FAMILIA
PROBLEMAS EN LAS FAMILIAS Familias con Problemas de Abuso Sexual Familias con Problemas de Violencia Familiar SI NO N DE FAMILIAS DIFICULTADES QUE SE OBSERVA

Familias con Problemas de Delincuencia Familias con Problemas de Alcohol Familias con Problemas de Drogas

Otros Indicar TOTAL

ESPACIOS DE RECREACIN
MARCAR GRUPOS SI NO Estn en buen estado? SI NO Se usan? SI NO

Nios / Nias (0 - 9) aos

Adolescentes (10 19) aos

Adultos (20 - 59) aos

Adultos Mayores 60 a ms

Discapacitados TOTAL

ECONOMIA FAMILIAR
ACTIVIDAD N DE FAMILIAS DIFICULTADES QUE SE OBSERVA

Agricultura

Ganadera

Pesca

Artesana

Reforestacin

Extraccin Forestal

Comercio Servicios de Transporte Servicios de Alimentacin

Servicios Tcnicos

Otros Indicar TOTAL

ACTIVIDADES QUE GENERAN INGRESO ECONMICO

GRUP O DE N DE PERSONAS
ACTIVIDAD A LA QUE

N DE PERSONAS

CONDICION

N DE PERSONAS

INGRESO PROMEDIO

N DE PERSONAS

H EDAD

SE DEDICA LA EMPRESA/ NEGOCIO EN EL QUE LABORA

LABORAL

MENSUAL (SOLES) a. Menos de 300 b. 301 a 600 c. 601 a 900 d. 901 a 1200 e. 1201 a 1500 f. Ms de 1500

a. Agricultura b. Ganadera c. Minera d. Adm. Publico e. Industria 14 - 24 aos f. Comercio g. Servicio h. Construccin i. Pesca j. Otros TOTAL GRUP O DE N DE PERSONAS TOTAL
ACTIVIDAD A LA QUE

a. Patrn
b. Trabajador Independiente

c. Empleado d. Obrero e. Trabajador del Hogar f. Otro

TOTAL N DE PERSONAS CONDICION LABORAL N DE PERSONAS

TOTAL INGRESO PROMEDIO N DE PERSONAS

H EDAD

SE DEDICA LA EMPRESA/ NEGOCIO EN EL QUE LABORA

MENSUAL (SOLES) a. Menos de 300

a. Agricultura a. Patrn
b. Trabajador Independiente

b. Ganadera

b. 301 a 600

c. Minera d. Adm. Publico

c. Empleado

c. 601 a 900 d. 901 a 1200 e. 1201 a 1500 f. Ms de 1500

d. Obrero e. Trabajador del Hogar

25 - 44 aos

e. Industria

f. Comercio

f. Otro

g. Servicio h. Construccin

i. Pesca

j. Otros TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL

GRU PO DE EDA D

N DE PERSONAS

ACTIVIDAD A LA QUE SE DEDICA LA EMPRESA/ NEGOCIO EN EL QUE LABORA

N DE PERSONAS CONDICION LABORAL

N DE PERSONAS

INGRESO PROMEDIO MENSUAL (SOLES) a. Menos de 300 b. 301 a 600 c. 601 a 900 d. 901 a 1200 e. 1201 a 1500 f. Ms de 1500

N DE PERSONAS

a. Agricultura b. Ganadera c. Minera d. Adm. Publico e. Industria f. Comercio g. Servicio h. Construccin i. Pesca j. Otros TOTA L TOTAL

a. Patrn
b. Trabajador Independiente

c. Empleado d. Obrero e. Trabajador del Hogar f. Otro

45 54 aos

TOTAL

TOTAL

GRU PO DE EDA D

N DE PERSONAS

ACTIVIDAD A LA QUE SE DEDICA LA EMPRESA/ NEGOCIO EN EL QUE LABORA

N DE PERSONAS CONDICION LABORAL

N DE PERSONAS INGRESO PROMEDIO MENSUAL (SOLES) a. Menos de 300 b. 301 a 600 c. 601 a 900 d. 901 a 1200 e. 1201 a 1500 f. Ms de 1500

N DE PERSONAS

a. Agricultura b. Ganadera c. Minera 55 a ms aos d. Adm. Publico e. Industria f. Comercio g. Servicio h. Construccin i. Pesca j. Otros TOTA L TOTAL

a. Patrn
b. Trabajador Independiente

c. Empleado d. Obrero e. Trabajador del Hogar f. Otro

TOTAL

TOTAL

ACTIVIDADES COMUNALES
ACTIVIDA D 1. Preparaci n de la Tierra ENERO H M FEBRERO H M MARZ ABRI MAY O L O M M M JUNI O M JULIO M AGOS TO M SETIEMBRE H M OCTUB
RE

NOVIEMBRE DICIEMBRE H M H M

2. Siembra

3. Cultivo

4. Cosecha

5. Caza

6, Pesca 7. Fiesta de comunidad 8. Feria Indicar 9. Otro Indicar 10. Otro Indicar

PRACTICAS FAMILIARES
PRACTICAS FAMILIARES Tienen habito de lavrselas manos con agua y jabn Consumen agua segura o tratada(hervida, clorada, SODIS) Cumplen con la vacunacin de sus nios Usan mosquiteros Priorizan la alimentacin de sus nios menores de 3 aos Tienen ordenado sus ambientes del hogar Tienen ambientes separados para cocina Tienen un ambiente aparte para animales Tienen un lugar adecuado para alimentos Tiene sus viviendas pintadas Tienen jardines exteriores Sus ventanas estn protegidas con mallas Utilizan adecuadamente el bao, letrina, silo N DE FAMILIAS OBSERVACIONES O PROBLEMAS

AUTORIDADES DE LA COMUNIDAD
SEXO APELLIDOS Y NOMBRES H M INSTITUCION / ORGANIZACIN CARGO QUE OCUPA

AUTORIDADES VECINALES
APELLIDOS Y NOMBRES H SEXO M ACTIVIDADES QUE REALIZAN

CAPACIDADES DE NUESTRA ORGANIZACIN Y SU PARTICIPACIN

APOYA EL CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS Y EL RESPETO DE LOS DERECHOS DE SUS INTEGRANTES SI NO PRESENTO PROYECTOS COMUNITARIOS AL PRESUPUESTO PARTICIPATIVO? SI NO ESTA TRABAJANDO CON OTRAS ORGANIZACIONES E INSTITUCIONES? SI NO INFORMA A LA COMUNIDAD SOBRE SUS GESTIONES Y RECURSOS? SI NO

NOMBRE DE LA ORGANIZACIN

INSTITUCIONES, PROGRAMAS O PROYECTOS QUE TRABAJAN EN LA COMUNIDAD

NOMBRE /SIGLA DE LAS INSTITUCIONES, PROGRAMAS O PROYECTOS

ACTIVIDADES QUE REALIZAN

CAPACIDADES DE NUESTRAS ORGANIZACIONES PARA PROMOVER LA PARTICIPACIN

NOMBRE DE LA ORGANIZACIN
PRESENTO PROYECTOS COMUNITARIOS AL PRESUPUESTO PARTICIPATIVO? ESTA TRABAJANDO CON OTRAS ORGANIZACIONES E INSTITUCIONES? INFORMA A LA COMUNIDAD SOBRE SUS GESTIONES Y RECURSOS?

SI

NO

SI

NO

SI

NO

HISTORIA Y TRADICIONES FIESTAS Y TRADICIONES

FIESTAS, CELEBRACIONES Y ACTIVIDADES CULTURALES DIA / MES EN QUE CONSISTEN ESTAS FIESTAS Y CELEBRACIONES?

COSTUMBRES Y TRADICIONES

NORMAS DE VIDA EN LA COMUNIDAD

NORMAS Y ORDENANZAS INSTITUCION / ORGANIZACIN QUE LA DI AO

PRINCIPIOS Y VALORES
CUNTOS DE NOSOTROS LO PRACTICAMOS? PRINCIPIOS Y VALORES CASI NADIE ALGUNOS MUCHOS CASI TODOS
CMO AFECTA O BENEFICIA A LA POBLACIN ESTAS PRCTICAS?

HONESTIDAD

SOLIDARIDAD EQUIDAD ENTRE EL VARON Y MUJER

JUSTICIA
TOLERANCIA/SABER ESCUCHAR/ACEPTAR AL OTRO

RESPETO A LAS LEYES

PUNTUALIDAD

OTRO (ESPECIFICAR)

NUESTROS RECURSOS HABILIADES Y CAPACIDADES DE LOS POBLADORES

NOMBRE Y APELLIDOS SI HABILIDAD NO CUENTA CON EL MATERIAL NECESARIO Y SUFICIENTE PARA REALIZAR SU LABOR SI NO POR QU NO CUENTA CON EL MATERIAL SUFICIENTE?

BIENES DE LA COMUNIDAD
PATRIMONIO CULTURAL Recursos Naturales Bienes Maquinarias o equipos Productos o mercadera DESCRIPCION DE LOS RECURSOS EXISTENTES
CALCULE EL MONTO EN S/.

SE UTILIZA? SI NO

POR QU NO SE UTILIZA?

Dinero en efectivo

RECURSOS NATURALES Y TURISTICOS

PRINCIPALES RECURSOS
1. 2. 3. 1. 2. 3.

FLORA

FAUNA

1. 2. 3. 1. 2. 3.

TURISTICOS

OTROS

SUELO
TIPO DE SUELO Tierras Cultivadas Pastos Naturales rea Forestal rea de Conservacin Tierra erieza o seca Otro Especificar EXTENSION (HECTREAS) SE UTILIZAN ADECUADAMENTE? SI NO POR QU NO SE UTLIZA ADECUADAMENTE?

HECTAREAS POR TIPO DE CULTIVO

CANTIDAD DE HECTREAS

Cultivo no permanente (transitorio)

Cultivo permanente

HECTAREAS POR FORMA DE RIESGO

CANTIDAD DE HECTREAS

Bajo riego(se abastece de agua de ro, canales de riego, etc) Secano( solo se abastece de lluvia)

PRINCIPALES CULTIVOS
CULTIVO
SUPERFICIE (HECTRE AS)

PRODUCCIO N/ HECTREA AL AO

RENDIMIEN TO PROMEDIO (Kg./ Ha)

MES DE SIEMBRA

MES DE COSECHA

COSTO DE PRODUCCIO N SOLES / Kg

PRECIO DE CHACRA (SOLES / Kg)

NIVEL TECNOLOGICO QUE SE EMPLEA PARA SU PRODUCCION TRADICION SEMI TECNIFICAD AL TECNIFICAD O O

DESTINO (Se puede marcar ms de una opcin)

AUTOCONSU MO

VENTA

OTRO*

COMERCIALIZACIN DE CULTIVOS
DNDE SE COMERCIALIZA? (Se puede marcar ms de una opcin) MERCA MERCA CHAC MERCA DO DO RA DO REGION NACION OTRO LOCAL AL AL TIPO DE NEGOCIO INDEPENDIE NTE TRANSPORTE QUE UTILIZAN PARA TRASLADAR LA PRODUCCION ACEMILA AUTO CAMI N BOTE BALSA OTRO

VIA DE TRANSPORTE QUE UT CARRETE RA CAMINO AFIRMA DO

PRODUCTO

SOCIEDAD

RO

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

INFRAESTRCTURA PRODUCTIVA
TIPO DE INFRAESTRUC TURA Almacn Vivero Canal de Riego Calles Otro COLOQUEMOS EN NUMERO DE INFRAESTRCTURAS QUE EXISTEN EN LA COMUNIDADSEGN SU ESTADO OPERATIVO INOPERATIVO

CRIANZA DE ANIMALES MAYORES

SISTEMA DE CRIANZA ESPECIES Vacuno Porcino Caprino Ovino Sajino y/o Huangana Picuro o Majaz Otro TOTAL CANTIDAD
EXTENSIVO (Crianza en el campo) INTENSIVO (Incluye el Establo)

DESTINO AUTOCONSUMO VENTA

OTRO (Mencione)

RAZA DE GANADO VACUNO

RAZA Cruzado Brown Swise Ceb Holstein Criollo TOTAL SI NO CANTIDAD

CRIANZA DE ANIMALES MENORES

ESPECIE S Gallina y/o Pollo Pato Conejo Cuy Otro CANTIDAD APROXIMADAMENTE SISTEMA DE CRIANZA
EXTENSIVO (Crianza en el campo) INTENSIVO (Incluye el Establo)

DESTINO AUTOCONSUMO VENTA OTRO (Mencione)

TOTAL

CRIANZA DE PECES
ESPECIES CANTIDAD APROXIMADA AUTOCONSUMO DESTINO VENTA OTRO (Mencione)

TOTAL

ESPECIES FORESTALES NATURALES

ESPECIES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. HECTREAS USO QUE SE LE DA

ESPECIES FORESTALES CULTIVADAS

ESPECIES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. HECTREAS USO QUE SE LE DA

ACTIVIDADES COMERCIALES
TIPO DE ACTIVIDAD Mercado Bodega Ferretera Panadera Taller Artesanal Aserradero y reaserradero Empresa de transporte SI NO CANTIDAD DE ESTABLECIMIENTOS

Restaurante Hostal Botica Venta de Combustible Bar Cabina Telefnica Institucin Financiera Otro Especificar

DESASTRES NATURALES Y/O PROVOCADAS

TIPOS DE DESASTRES FRECUENCIA CON LA QUE SUCEDEN EXISTEN MEDIDAS PARA SU CONTROL CAUSAS SI NO CULES SON LAS MEDIDAS DE CONTROL?

1. Inundaciones 2. Sequas 3. Vientos Huracanados 4. Incendios 5. Huaycos 6. Otros Mencione

DEMARCACIN TERRITORIAL
ESTE OESTE NORTE SUR

PREDIOS TITULADOS
PREDIOS TITULADOS N N de parcelas tituladas N de parcelas sin titular N de viviendas y/o terrenos con ttulo N de viviendas y/o terrenos sin ttulo