MINISTERIO DE DESARROLLO SOSTENIBLE Y MEDIO AMBIENTE SECRETARIA NACIONAL DE RECURSOS NATURALES Y MEDIO AMBIENTE SUBSECRETARIA DE MEDIO AMBIENTE DIRECCIN

DE EVALUACIN DE IMPACTO AMBIENTAL

FORMULARIO: FICHA AMBIENTAL Nro. ..............

1. INFORMACIN GENERAL FECHA DE LLENADO: LUGAR: PROMOTOR: RESPONSABLE DEL LLENADO DE FICHA: Nombre y apellidos: Profesin: Cargo: No Reg. Consultor: Departamento: Ciudad: Domicilio: Tel.: Casilla:

2.

DATOS DE LA UNIDAD PRODUCTIVA EMPRESA O INSTITUCIN:. PERSONERO (S) LEGAL (ES): ACTIVIDAD PRINCIPAL: CMARA O ASOCIACIN A LA QUE PERTENECE: _____________________________ N. DE REGISTRO: ________ FECHA/INGRESO: _______________ N. RUC.: _________ DOMICILIO PRINCIPAL. Ciudad y/o Localidad: Cantn: ______________ Provincia: Depto.: Calle: Nro. Zona: Telfono: Fax: _______ Casilla: ____ Domicilio legal a objeto de notificacin y/o citacin:
Nota: En caso de personas colectivas acompaar Testimonio de Constitucin

3.

IDENTIFICACIN Y UBICACIN DEL PROYECTO NOMBRE DEL PROYECTO: UBICACIN FSICA DEL PROYECTO. Ciudad y/o Localidad : Cantn: Provincia: Depto.: Latitud: Longitud: Altitud: Cdigo Catastral del Predio: N Reg. Cat.: Registro en Derechos Reales: Ptda. Fs. Libro Ao Depto. COLINDANTES DEL PREDIO Y ACTIVIDADES QUE DESARROLLAN: Norte: Sur: Este: Oeste: USO DE SUELO. Uso Actual: Uso potencial: Certificado de Uso de suelo: N. Expedido por: En fecha: / /

Nota. Anexar plano de ubicacin del predio, certificado de uso de suelo, derecho propietario de inmueble y fotografas panormicas del lugar

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4.

DESCRIPCIN DEL SITIO DE EMPLAZAMIENTO DEL PROYECTO. SUPERFICIE A OCUPAR: Total del predio: DESCRIPCIN DEL TERRENO: Topografa y pendientes: Profundidad de napa fretica: Calidad del agua: Vegetacin predominante: Red de drenaje natural: Medio humano:

Ocupada por el proyecto:

5.

DESCRIPCIN DEL PROYECTO ACTIVIDAD: Sector: Subsector: Actividad Especfica: (CIIU: ) NATURALEZA DEL PROYECTO: Nuevo ( ) Ampliatorio ( ) Otros ( ) Especificar otros: ETAPA DEL PROYECTO: Exploracin ( ) Ejecucin ( ) Operacin ( ) Mantenimiento ( ) Futuro Inducido ( ) Abandono ( ) MBITO DE ACCIN DEL PROYECTO: Urbano ( ) Rural ( ) OBJETIVO GENERAL DEL PROYECTO:

OBJETIVOS ESPECFICOS DEL PROYECTO:

RELACIN CON OTROS PROYECTOS. Forma parte de: Un Plan ( ) Programa ( ) Proyecto aislado ( ) Descripcin del plan o programa: VIDA TIL ESTIMADA DEL PROYECTO. TIEMPO: Aos: Meses:
( ) Slo para uso del Ministerio de Desarrollo Sostenible y Medio Ambiente.

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6.

ALTERNATIVAS Y TECNOLOGAS. Se consider o estn consideradas alternativas de localizacin? Si ( ) No ( )

Si la respuesta es afirmativa, indique cuales y porqu fueron desestimadas las otras alternativas. Describir las tecnologas (maquinaria, equipo, etc.) y los procesos que se aplicarn. EL PROYECTO CONSISTE EN LA CONSTRUCCION DE:

.
Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos, anexar hoja de acuerdo a formato.

7.

INVERSIN TOTAL FASE DEL PROYECTO: Prefactibilidad ( ) INVERSIN DEL PROYECTO: Costo total ($us). FUENTE DE FINANCIAMIENTO: Crdito FNDR $US. Aporte Local $US. Factibilidad ( ) Diseo Final ( )

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8.

ACTIVIDADES En este sector se debe sealar las actividades previstas en cada etapa del Proyecto. EJECUCION: ACTIVIDAD DESCRIPCIN DURACION

OPERACIN: ACTIVIDAD

DESCRIPCIN

DURACION

NOTA: Los tiempos sealados corresponden a la construccin de la Plaza Ftima, las otras variaran en funcin de las cantidades de obra.

9.

RECURSOS HUMANOS (mano de obra) Permanente No permanente Calificada

No Calificada

Permanente No permanente

10.

RECURSOS NATURALES DEL REA, QUE SERN APROVECHADOS Nro. DESCRIPCIN VOLUMEN O CANTIDAD

NOTA:

Las cantidades corresponden a la construccin de la Plaza Ftima, las otras variaran en funcin al tamao del proyecto, que sern menores a esta plaza.

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11.

MATERIA PRIMA, INSUMOS y PRODUCCIN DEL PROYECTO a) MATERIA PRIMA E INSUMOS NOMBRE

CANTIDAD

UNID.

ORIGEN

b) ENERGA NOMBRE CANTIDAD UNID. ORIGEN

Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos anexar hoja de acuerdo a formato.

c) PRODUCCIN ANUAL ESTIMADA DEL PRODUCTO FINAL 12. PRODUCCIN DE DESHECHOS EJECUCIN: TIPO Slidos a) b) c) Lquidos a) b) c) Gaseosos a) b) c) OPERACIN TIPO Slidos a) b) c) Lquidos a) b) c) Gaseosos a) b) c) DESCRIPCIN FUENTE CANTIDAD DISPOSICIN FINAL O RECEPTOR DESCRIPCIN FUENTE CANTIDAD DISPOSICIN FINAL O RECEPTOR

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13.

PRODUCCIN DE RUIDO (Indicar fuente y niveles) Fuente Nivel Min.: Obras civiles durante la construccin db. . Nivel Mx. : db. .

14.

INDICAR COMO Y DONDE SE ALMACENA LOS INSUMOS

15.

INDICAR LOS PROCESOS DE TRANSPORTE Y MANIPULACIN DE INSUMOS.

16.

POSIBLES ACCIDENTES Y/O CONTINGENCIAS.

Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos anexar hoja de acuerdo a formato.

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17. CONSIDERACIONES AMBIENTALES. FASE DE CONSTRUCCION: IMPACTO MITIGACIN

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FASE DE OPERACIN:
IMPACTO MITIGACIN

18.

DECLARACIN JURADA Los suscritos; en calidad de Promotor, En calidad de Responsable tcnico de la elaboracin de la ficha ambiental y el En calidad de , damos f, de la veracidad de la informacin detallada en el presente documento, y asumimos la responsabilidad en caso de no ser evidente el tenor de esta declaracin que tiene calidad de Confesin Voluntaria

Firmas: Nombres: C.I.:

---------------------------PROMOTOR

-----------------------------------RESPONSABLE TCNICO

Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos anexar hoja de acuerdo a formato. La Presente no tiene validez sin nombres y firmas.

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M1: MATRIZ DE IDENTIFICACIN DE IMPACTOS

PROYECTO :

Factores Ambientales AIRE ATRIBUTOS F P AMBIENTALES A A C R T T O I R C U D L E A S D I S S U P S E P R E S N I D I N D A S O X I D O S D E A Z U F R E O X I D O S M O N O X I D D O E D N E I T C R A O R G B E O N N O O O X I D A N T E S F O T O Q U I M I C O S T O X I C O S P E L I G R O S O S O L O R E S P R O D U C C I N V A R I A C I O N E S A C E I T E S T E M P E R A T Y S U U R G S A R P A E S N A D S I D O S S O L I D O S AGUA A D O S N C P C B X O U O O I O I LI T M L D G D R P I E E O I U F Z N S E E O O N S R Y D T T M A D I E O E L I S S S S C S U A U E T F L E L O E I L T X C N T O I A I O S C L D O E A S S D S A L I N I D A D SUELO C O M P A C T A C I Y O N A L C A L I N I D A D N U T R I E N T E S E R O S I O N R I E S G O S ECOLOGIA U F A F S A V A O U E U N S N D A A E T A S E C U R U E R A L E T O S I S T C R A E F L O R A V E G E T A C I O N C O S E C H A V E C T O R E S A R E A S V E R D E S U R B A N A S P A I S A J I S M O RUIDO E F E C T O S C O M U N I C A F C I I S O I N O L O G I C O S R E N D I M I E N T O C M P O R T A M I E N T L O A B S O O R C A I L A L SOCIOCONMICO E S T I L O S I S T E M A D S E F V I I S D I A O L O G I C O S N E C E S I D A D E S C O M U N A L E S E M P L E O I N G R E S O S S E C T O R P U B L I C O I N G R E S O P R O P I E D A P D E R P C U A B P L I I T C A A P R O P I E D A D P R I V A D A

D E D E A C C U A I U F D E A R L O S

T E R A R G E R S Y I T C R F O E L L O A R A A C U A T I C A

ACTIVIDADES DEL PROYECTO EJECUCION MOVIMIENTO DE TIERRA OBRAS CIVILES INSTALACION DE AGUA POTABLE DESAGUES Y DRENAJE INSTALACION ELECTRICA FUENTE DE AGUA BANCOS DE PLAZAS AREAS VERDES OPERACIN USO PLAZAS Y JARDINERAS

NOTA: La presente matriz debe utilizarse para las fases de exploracin, ejecucin, operacin, mantenimiento, futuro inducido y abandono ESCALA DE PONDERACIN: POSITIVO +1 = BAJO +2 MODERADO +3 = ALTO NEGATIVO -1 = BAJO -2 MODERADO -3 = ALTO