Opacidad corneal

(4ta causa de ceguera en el mundo)

Para mantener su transparencia la cornea necesita de un endotelio sano, un epitelio integro, requerimientos energticos y de la integridad de la colgena. Toda lesin que produzca una solucin de continuidad en el estroma de la crnea (laceraciones superficiales, heridas profundas, ulceraciones) sern reparadas, rpida o lentamente, por el organismo que deposita nueva colgena y da una opacidad corneal. Las opacidades corneales evitan en grado variable el paso de la luz y la visin. - Opacidad leve y de capas superficiales Nubcula deteriora un poco la visin a la E.F: pequea disminucin de la transparencia corneal - Opacidad de >tamao y abarca capas intermedias Macula o mancha blanquecina visin evidentemente alterada - Opacidad muy densa y de capas profundas Leucoma (cornea de aspecto blanco nacarado ) Nubcula, macula y leucoma, implican una opacidad corneal y la diferencia entre ellos es sutil y varia de observador a observador. Es por esto que se habla de Leucomas deteriorantes o no de la visin.

QUERATITIS Todo proceso inflamatorio de la crnea. Queratitis viral:

Queratitis herptica: VHS-1: afecta mucosas orales y oculares
- Primoinfeccin clnica o subclnica sucede en los primeros aos con recontagio al inicio de la vida sexual activa. - Lesiones: primero son vesculas se ulceran y forman costras en la sup ocular dejan cicatrices perdurables que tienden a la visin . Primoinfeccin ocular ocurre al contacto del virus con el epitelio corneal o conjuntival (all es fagocitado por la cel epitelial) el virus liberado de su cpsula se pone en contacto con el DNA nuclear transformando la sntesis proteica celular en una fbrica de partculas virales. generalmente es limitado y solo cursa el Px con ojo rojo, escasa secrecin, folculos y sensacin de cpo extrao; ocasionalmente aparecen vesculas palpebrales que tienden a su resolucin x la va ulceracin-costra s/dejar secuelas mayores.

Fisiopatogenia:
-

Las partculas virales alcanzan las terminales nerviosas superficiales emigran a travs de ellas - Por condiciones de inmunosupresin del husped, mltiples ataques hacia el ganglio ciliar (reservorio natural del herpes en los seres humanos) ganglio herpticos o el uso indiscriminado de trigeminal situado en la parte post. de la rbita y de l nacen las ramificaciones nerviosas esteroides de uso local permiten trigeminales que van a la cornea. la invasin generalizada de todas las En el ganglio ciliar, el virus permanece latente hasta que estmulos externos producen por capas corneales con destruccin del mecanismos no muy claros la emigracin de las partculas herpticas hacia las terminaciones estroma corneal superficiales donde renuevan su ciclo de reproduccin e infeccin. Los estmulos externos desencadenantes de la reactivacin: se asocian con traumatismos Tx: superficiales en la regin ocular producen liberacin axnica de alguna sust. que estimula la - Antivirales de aplicacin local emigracin. Idoxuridina. Las infecciones herpticas se rel. c/cuadros febriles y edos. de inmunosupresin. - Otros + especficos y <txicos: Cuando las partculas son liberadas en la sup. ocular, se renueva su reproduccin intercelular con la subsecuente muerte de la cel infectada y el contagio, por continuidad, de las cels epiteliales Vidaravina y Aciclovir Se vecinas. Las cels epiteliales muertas en la superficie ocular producen una ulceracin, que en introducen en la cel infectada semejando DNA viral y hacen que la un principio se muestra como puntos de tincin, pero a medida que la infeccin de reproduce, cel produzca sust intiles para la estas zonas de muerte celular van confluyendo para formar ulceraciones arborescentes replicacin viral. hasta la aparicin de una ulceracin superficial caracterstica conocida como dendrita y que Rgimen aconsejable: Ciclopjicos tiende a limitarse por la reaccin humoral hay reparacin epitelial. de accin intermedia (Homatropina al El estroma expuesto durante la ulceracin se opaca y deja un leucoma superficial que recuerda el 2%) 2x1, antivirales locales c/2hrs y aspecto de la lesin epitelial. oclusin del ojo afectado (impide el Cuando el proceso ulcerativo desaparece, el herpes vuelve a viajar por las terminaciones nerviosas parpadeo y favorece a una reepitelizacin hacia el ganglio ciliar, en donde restablece su latencia hasta la siguiente fase de reactivacin.

Complicaciones:

+ rpida)

Cx:
-

Las afecciones corneales por herpes son autolimitadas aunque dejan Leucomas en c/u de sus ataques tienden a ser centrales y paulatinamente la visin. Hay un agravamiento de la opacidad corneal que gradualmente va dejando Sospechar: si hay ojo rojo predominando congestin periquertica (hiperemia alrededor de la crnea) unilateral, en un Px con antecedentes de ojo rojo del mismo lado. La cornea muestra prdida de la transparencia Fotofobia, lagrimeo y escasa o nula secrecin. Al tocar con un hisopo o algn filamento a la superficie corneal Respuesta de parpadeo lenta o insensible. En los cuadros activos o en los Leucomas posherpticos hipoestesia corneal residual.

Dx: Manifestaciones: Son cuadros de reactivacin de virus previamente adquirido. El virus - Aparicin de vesculas y costras en la regin inervacional de la rama oftlmica (cuero cabelludo, tiene preferencia por la terminacin nerviosa, por lo que afectan a un dermatomo frente, prpados, ala de la nariz y regin sup. de la rama oftlmica del nervio trigmino. mejilla) no necesariamente todas estn afectadas. o Periodo prodrmico inespecfico desp aparece hiperestsia de la regin, seguida de aparicin en cuero cabelludo, prpados y porcin superior de la mejilla Tx: vesculas y mpulas que se ulceran y forman costras. - Manejo primario: aliviar dolor y sedacin o Est lleno de signos y sntomas pero el globo ocular no se ve involucrado. La - Tx oftalmolgico: Si hay afeccin estromatosa conjuntiva presenta inflamacin inespecfica con lagrimeo y escasa secrecin; la importante: antivirales y esteroides locales. visin puede estar x efecto de una queratitis intersticial (inflamacin del estroma Se usan: Esteroides sistmicos, sedantes, analgsicos, s /ulceracin) aciclovir sistmico, sol. secantes de piel. o El cuadro ocular cede antes del periodo de costras o Cuando el dermatomo afecta el ala de la nariz, el nervio nasociliar puede estar alterado Signo de Hutchinson.

Herpes zoster oftlmico:

Otras queratitis
Queratitis intersticial: Inflamacin de la crnea (en particular del estroma) s/procesos
ulcerativos -

Dx:
- Cx: ojo moderadamente rojo c/hiperemia periquertica, ausencia de ulceracin, de la visin y opacidad corneal. - Dx definitivo x el especialista.

Es un estadio inflamatorio del estroma Hay una infiltracin x cels inflamatorias que alcanzan la cornea ante algn estmulo bacteriano o viral en el parnquima corneal La crnea pierde transparencia y su grosor Tx: la visin y el ojo se ve moderadamente rojo. - Esteroides locales para limitar el proceso - Cuadros son crnicos y de repeticin. el proceso inflamatorio tiende a resolverse dejando inflamatorio y el proceso de como secuela una opacidad, reparacin. - Causas: Sfilis congnita o adquirida, Tb sistmica, colagenopatas, oncocercosis, aria enfermedades virales (herpes simple, herpes zoster, rubola, sarampin y queratitis roscea) - Tx sistmico para la afeccin 1 Queratitis bulosa: Fenmeno degenerativo corneal (antiguamente se crea que era un Dx: proceso inflamatorio de la cornea), pero hoy se sabe que es una disfuncin endotelial. - Cornea opaca con antecedentes de - Estado de Sobrehidratacin corneal como resultado de un endotelio insuficiente para operacin de catarata extraer agua de la cornea el estroma de grosor a expensas de agua proveniente del Tx: humor acuoso El agua acumulada en el estroma corneal pasa al espacio subepitelial, - Dolor: Oclusin para evitar el parpadeo, formando bulas o ampollas que con el parpadeo se rompen y son dolorosas. analgsicos y Ciclopjicos de accin - Causa: Secundarias a Qx, especialmente operacin de catarata El traumatismo Qx hace rpida que se pierda un n importante de cels endoteliales disfuncin del endotelio como - Para que las bulas no se rompan: usar membrana semipermeable ingreso indiscriminado de agua al estroma el estroma se lentes blandas teraputicas de uso edematiza, se opaca y la visin notablemente con el tiempo el agua se acumula continuo subepitelialmente se forman bulas o flictenas - Tx definitivo: Trasplante de crnea Es la 1 causa de trasplante penetrante de crnea en los pases desarrollados y la 2 causa de trasplante en los pases subdesarrollados.

ULCERAS CORNEALES
El epitelio corneal est en contacto continuo c/oo de la sup. conjuntival; pero este es resistente a la invasin directa, adems la lgrima y el parpadeo impiden la adhesin a la sup. corneal y la colonizacin de oo patgenos. Sxs de deficiencia lacrimal, lentes de contacto, cuerpos extraos corneales o traumatismos directos rompen la integridad del epitelio el epitelio y el estroma corneal se ven expuestos a la infeccin al ocurrir la colonizacin los oo crecen rpidamente y de forma agresiva en un nutritivo a temp. y humedad ideales (porque el estroma corneal carece de MQ y tiene pocas cels inflamatorias). las ulceras corneales infecciosas son una urgencia oftalmolgica La exploracin corneal se hace con el biomicroscopio se analiza la transparencia corneal y se localiza el tipo y profundidad de la lesin. A la inspeccin de las lceras infecciosas: - Aspecto amarillento fase supurativa - Apariencia griscea c/prdida del reflejo central fases incipientes. General: - Dolor - Ojo rojo (c/hiperemia intensa del tipo mixto los vasos conjuntivales provenientes de los fondos de saco se ven ingurgitados al igual que los vasos profundos esclerales que emergen del limbo esclerocorneal) - Secrecin matutina o diurna en intensidad variable - Visin alterada rpidamente - Edema y quemosis de la conjuntiva y de los prpados. - A la iluminacin: Cornea opaca, c/manchas amarilloblanquecinas sobre su superficie y secrecin adherida a la cornea. - La causa es difcil de precisar clnicamente. Hay que fijarse bien algunos datos clave - El Dx etiolgico es necesario y urgente mandarlo con el especialista para hacer raspado, cultivo y Tx especfico. - El medico gral solo debe: y luego mandarlo al especialista. Dar Tx inmediato para limitar las molestias del Px. Aplicacin intensa de antibiticos tpicos de amplio espectro: Ciclopjicos de accin intermedia: Hematropina al 2% (1gota x 2 los Ciclopjicos al dilatar la pupila y paralizar parcialmente el musc ciliar, el dolor producido por la miosis reactiva y por e espasmo del msculo) + antibiticos de aplicacin local cada 15- 30min (Gentamicina + alguna mezcla de antibiticos = polimixina, neomicina, gramicidina)

Ulceras bacterianas - Sospechar de ulcera bacteriana si: ojo rojo c/secrecin mucopurulenta y la aparicin de una mancha blancoamarillenta sobre la cornea, acompaado c/ de agudeza visual, blefarospasmo y fotofobia de grado variable. - Son de rpida evolucin y se asocian con abundante secrecin. - Agente infeccioso n 1: Estafilococo, n2: gramm (-) pseudomona. - Algunas particularmente Gramm (-) producen sust. parecidas a la colagenasa. - Pseudomonas fabrican activamente colagenasa y la respuesta inflamatoria (lenta e ineficaz) origina sust colagenolticas. Como el estroma es rico en colgena, todas esas sust facilitan la penetracin de grmenes patgenos a las capas profundas destruccin del tejido corneal prdida de la visin

Ulceras micticas: - Evolucin lenta y con escasa secrecin. Ulceras por parsitos: Por acantamoeba: - Evolucin ms trpida y se asocian con dolor intenso, producto de la emigracin de los protozoarios por las terminales nerviosas.

QUERATOCONO (crnea cnica) Degeneracin ectsica de la crnea de causa desconocida (no hay patrn hereditario documentable) - Tiene asociaciones c/alts mesodrmicas Sx Ehlers-Danlos, Marfan, y Trisoma 21. Fisiopatogenia: Dx: Hay una actividad fibrinoltica de las cels basales del epitelio - Sospechar: rpida de la visin por corneal central y el estroma central se adelgaza y se hace un avance gradual de la miopa y astigmatismo en que no se consigue ectsico crnea con aspecto cnico (en lugar de tener su una visin normal con anteojos. curvatura esfrica) - E.F: Signo de Munson: se pide al Cx: - Primeros sntomas en la niez tarda o adolescencia temprana Px que dirija la mirada hacia , las corneas ectsicas protuyen ectasia de la crnea. indentando el prpado se observa - Eje anteroposterior del ojo aumenta el nio muy rpido la curvatura cnica de la crnea en su miopa. el perfil del prpado inferior. - Con el tiempo, los cornales se hacen irregulares y aparece un astigmatismo irregular que + la miopa da notable de - El dx debe confirmarlo un la visin especialista - dado que la curvatura central es ectsica e irregular, por ms que se pretenda corregir c/anteojos la visin, se forma una Tx: imagen irregular (no tendr una visin normal por + graduacin Correccin visual: que le pongan) - En fases iniciales o intermedias - Para tener una visin adecuada necesitan: regularizar la lentes de contacto. superficie de la crnea con una lente de contacto rgida. - Fase avanzada: conforme avanza el - Conforme avanza el proceso la cornea se hace mas ectsica proceso la cornea se hace ms (se vuelve una superficie irregular y puntiaguda), y distensin ectsica y el uso del lente se torna + de las fibras de colgeno, stas se pueden romper y crear difcil Queratoplasta penetrante cicatrices que aun ms la visin. (transplante de crnea)

CUERPOS EXTRAOS CORNEALES

Mecanismos de defensa de la sup. ocular: lgrima y parpadeo impiden que las partculas se impacten y depositen en la superficie corneal y la erosionen.

**Siempre hay que explorar el Tarso superior (lugar de localizacin de cpos extraos que al removerse de forma espontnea, tienden a situarse de nuevo en la cara conjuntival tarsal superior y producir los mismos sntomas que el cpo extrao corneal) - Cuando un cpo extrao queda impactado en la crnea hay un dolor +/- intenso por la estimulacin de las fibras trigeminales al quedar adherido a la sup. impide la exposicin constante de las fibras nerviosas y el dolor tiende a o desparecer. Tx: 1. Eliminacin de la partcula

Aplicar anestsico local (pantocana, tetraciclna de rpida de accin) 1-2 gotas en el fondo de saco inferior. 2. Sensacin de alivio para el Px exploracin de la sup. corneal, remover el cpo extrao tocando rpida y decididamente la sup. con un hisopo. 3. Si no se logra es que se encuentra impactado + profundamente 2 aplicacin de anestsico acercar una aguja estril n 18-20 a uno de los bordes del cpo extrao y apenas tocando - Desp. del dolor Lagrimeo el borde sin penetrar en la crnea removerlo si no se logra abundante x la presencia del enviarlo al especialista. cpo irregular, que al parpadeo 4. Una vez removido: ocluirse el ojo (x 24hrs) para favorecer la se siente intensamente epitelizacin, y tratar c/antibiticos locales c/4 hrs x 5 das para sensacin molesta evitar contaminacin del estroma que puede evolucionar a un absceso estromatoso. Un cpo extrao ocular que no se ha localizado y produce visin debe considerarse urgencia mdica

LACERACIONES Y HERIDAS PENETRANTES CORNEALES (Emergencia oftalmolgica) Cuerpos extraos desprendidos a gran velocidad (metal, puntas de lpiz, botellas, tijeras, etc) ocasionalmente perforan la crnea (heridas penetrantes) y se alojan dentro del globo ocular c/lesin de crnea, esclera y estructuras internas **Sospechar de herida perforante si: hay prdida de la cmara anterior e hipotensin ocular. Cx: Tx: Limpiar suavemente los prpados y tratar de no Dolor intenso que tiende a al paso del aplicar presin sobre el globo ocular x q si hay tiempo y significativa de la visin. una herida penetrante puede originar la expulsin, por - Las heridas penetrantes de crnea presin de los elementos intraoculares. muestran un rea opalescente en el sitio de perforacin y no es raro observar - Debe protegerse el ojo con un parche no compresivo y enviar al especialista. el tej. iridiano protuyendo, en un intento - No administrar medicamento local si penetra al por sellar el sitio herido. globo ocular herido puede ser txico. - Sangre en la cmara anterior o sobre la Tratar con analgsicos sistmicos y sedantes y conjuntiva y prpados signo de alarma. oclusin firme.

UVETIS

sospechar en ojo rojo (+ alrededor de la cornea), dolor, fotofobia, visin borrosa, ausencia de secrecin, resp. pupilares anormales.

Clasificacin: segn la estructura ms afectada determinan los signos y sntomas: a) Uvetis anteriores: Predominan la iritis y la iridociclitis. b) Uvetis intermedias o perifricas: La inflamacin afecta al cpo ciliar y en <grado al iris c) Uvetis posteriores: La lesin predominante se encuentra en retina y/o coroides; y x la cercana con el vtreo ste tbn estar involucrado a veces da manifestaciones.

Uvetis anteriores:

Dx: Irritacin del N. Trigmino manifestaciones relacionadas - 75-85% Por clnica (anamnesis correcta y exploracin minuciosa) dolor, lagrimeo, fotofobia y congestin ciliar - Etiolgico: es muy difcil realizarlo debido a que se requiere gran (perilmbica). infraestructura para poder realizar una biopsia de tej intraocular Signos que ayudan a diferenciar la uvetis de una - No se conoce el agente causal o gatillo para que aparezca el Sx uveal conjuntivitis o de un glaucoma agudo: Ojo rojo c/ausencia de el Tx inespecfico de la uvetis es la nica arma con la que cuenta el secrecin, miosis pupilar. mdico. Puede existir: Visin borrosa depende de la opacidad de los medios lquidos manifestada x depsitos retroquerticos (restos celulares en la cara post. de la crnea) o por la Causas: (pueden ser ocasionadas por causas) presencia de celularidad, de protenas o de ambas en el Endgenas: se inician por va hematgena, por vecindad con el ojo o como una reaccin de inmunidad. humor acuoso determinada x el en la permeabilidad a) Inmunitarias: Iridociclitis inducidas x el cristalino y la Oftalmia vascular y por la salida de elementos formes a la cmara ant. simptica. Es necesario una lmpara de hendidura para poder observar estas manifestaciones. b) Sistmicas: En relacin o como parte de Sx establecidos: Enfermedad de Reiter, Sarcoidosis, Uvetis rel c/Enfermedades de la colgena y con Sospechar si el Px refiere visin de moscas volantes Artritis reumatoide, Esclerosis mltiple y con Enfermedades vasculares. de cierto grado de inflamacin en el cpo ciliar (y x c) Neoplsicas: Sarcoma de cels reticulares y linfoma. continuidad en el iris) y puede haber celularidad a nivel d) Varias: Sxs pigmentarios y la Heterocroma de Fuchs. del 1/3 anterior del vtreo Sospechar de iritis o iridociclitis si: - Ojo rojo (c/predominio de hiperemia alrededor de la cornea sobre la hiperemia perifrica) uni o bilateral. - Asociada c/dolor, visin borrosa, miodesopsias y acompaada de miosis pupilar y reflejos pupilares retardados. Exgenas: su origen es la presencia de algn elemento ajeno al ojo. a) Infecciosas: Producidas por bacterias, hongos, virus y parsitos (Tb, sfilis, queratouvetis herptica, citomegalovirosis, Histoplasmosis, oncocercosis y toxocariasis) b) No infecciosas: Todas las causadas por traumatismos incluyendo las Qx

Uvetis intermedias o perifricas

La zona primordialmente afectada Retina anterior (retina perifrica) y en la Pars plana del cpo ciliar - Menos manifestaciones de dolor, fotofobia o enrojecimiento. - Se caracteriza por: celularidad en el 1/3 anterior y medio del vtreo (miodesopsias) y cierto grado de edema macular - Sntoma predominante: baja visin - Presencia de copos de nieve a nivel de pars plana. Uvetis posteriores: Localizadas o difusas: - de la visin (puede ser intensa dependiendo de la

Complicaciones:
Es comn que las consecuencias de la inflamacin resulte + grave para la funcin del ojo que la enfermedad misma hay que dar Tx temprano si se sospecha uvetis para evitar complicaciones y conservar la integridad funcional del ojo.

La salida de elementos formes y el de la permeabilidad vascular producen gran plasticidad y propensin a que las estructuras del ojo, (iris en especial) se adhieran unas con otras, formando Sinequias. - Sinequia anterior (el iris se adhiere total o parcialmente a la crnea) puede propiciar un glaucoma de ngulo cerrado. - Sinequia posterior (la Sinequia se adhiere al cristalino) afectar en 1er lugar la movilidad de la pupila pero es + importante cuando est bloqueado el paso del humor acuoso desde la cmara post. hacia la cmara ant. glaucoma. localizacin del rea afectada) - Miodesopsias (visin de cpos flotantes en el - Sinequia perifrica (si esta unin se efecta hacia la periferia) bloqueo de la salida del humor acuoso por el ngulo cameral y glaucoma. vtreo) - Causa >fcte en Mxico Toxoplasmosis La cronicidad de un padecimiento puede producir complicaciones: algunas irreversibles ocular Cataratas secundarias y procesos inflamatorios en el vtreo = puede terminar en la Panuvetis: organizacin del mismo vtreo c/formacin de tendones fibrinosos que traccionan la - Inflamacin que ocupa todo el aparato uveal retina produciendo desprendimiento de retina. todas las manifestaciones anteriores aparecen. Las vasculitis retinianas, oclusiones vasculares y neovascularizacin vtreas pueden - Puede llamrsele Endoftalmitis se presenta originar hemorragias y organizacin del material hemorrgico y membranas fctemente desp. de un traumatismo importante o fibrotraccionales en la retina. como consecuencia de inflamacin posquirrgica Edema macular (por mecs no bien definidos pero se cree que x la inflamacin crnica) (catarata, glaucoma, etc) o en Px reversible en etapas tempranas, pero en forma crnica: desarrolla visual irreversible. inmunodeprimidos. La inflamacin crnica puede llevar al cuerpo ciliar a un edo degenerativo la - Deteccin temprana sumamente importante pues c produccin del humor acuoso es insuficiente y el ojo evoluciona a atrofia Ptisis el pronstico es muy malo para la visin /s Tx c bulbar /prdida de su configuracin anatmica. Tx: (siempre indicado x el especialista). Para: Evitar complicaciones, sntomas, resolver el problema etiolgico de la enfermedad. Lab y gabinete: No especifico: - Midriticos y Ciclopjicos (homatropina al 2%) en especial en iridociclitis o iritis para evitar la formacin de Solo para confirmar o sinequias y relajar el cuerpo ciliar descartar el - Esteroides: para limitar la cadena de fenmenos (celulares y qumicos) que suceden desp. de la inflamacin. Dx. Locales: uvetis anteriores. Sistmicos o en forma de inyeccin paraocular: Uvetis intermedia o posterior.

Especifico: Depende de la causa: exgeno/endgeno, virus, hongo, leucemia, AR, (Tx la enfermedad de fondo), etc

TOXOCARIASIS Agente causal: Parsitos: Toxocara canis y Toxocara cati. Es una infeccin ocular unilateral, que ocurre normalmente en nios entre 3 y 12 aos; causa leucocoria en la infancia y puede presentarse como una reaccin inflamatoria intensa. Puede producir lesiones en el globo ocular y especialmente en retina y coroides (por su rica vascularizacin) Cx: - Retinitis granulomatosa con gran reaccin fibrosa y desprendimientos de retina exudativos que pueden llegar a producir leucocoria - Otras formas clnicas de presentacin: la de larva migrans que produce Coriorretinitis intensa, catarata, organizacin vtrea y desprendimiento de retina.

TOXOPLASMOSIS Se manifiesta en un principio con importante visual acompaada de una vitretis que difcilmente permite la visualizacin del fondo de ojo y, en las fases resolutivas, por una cicatriz casi siempre cercana a la mcula con aglutinacin de pigmento y reas de atrofia retiniana. Toxoplasmosis macular: Patogenia: El Gato es el husped definitivo y natural de Toxoplasma gondii. El animal infectado vierte en las heces los organismos infectantes (proquistes) contaminan alimentos o infectan animales herbvoros a su vez son fuente de alimento de humanos. - La forma congnita se transmite va placentaria (en los primeros 90 das del embarazo) - Los productos c/Toxoplasmosis congnita subclnica o que han sobrevivido a la Toxoplasmosis congnita neonatal pueden tener lesiones retinocoroideas de localizacin macular que suelen ser bilaterales stas lesiones no se reconocen hasta reactivarse y volverse sintomticas. - Toxoplasmosis activa: aparicin sbita de miodesopsias (moscas volantes) y visin borrosa originadas por un de la celularidad en el vtreo proveniente de un foco inflamatorio de retinitis necrosante, (c/oftalmoscopio se ve como una placa elevada de aspecto blanquecino y bordes mal definidos, asociada con infiltrados perivasculares y celularidad de grado variable en el vtreo adyacente a la lesin) - La lesin aguda cura espontneamente en semanas o meses dejando una cicatriz coriorretiniana que tiende a pigmentarse el vtreo se aclara y la visin regresa a lo normal (siempre y cuando el foco de retinitis no haya afectado la mcula); pero Si la mcula se afecta: la cicatriz da como resultado atrofia de la regin (y oftalmolgicamente se ve un rea blanquecina rodeada de pigmento de aspecto negruzco). - Crisis recurrentes: Se dan por la rotura de estructuras parasitarias qusticas que contienen los organismos viables (esporozoos). Los organismos enquistados pueden permanecer latentes en la retina x largos periodos La causa exacta de la rotura de los quiste se desconoce, quiz la inmunosupresin tenga algo que ver (x la rel c/el SIDA). Dx: - Sospechar al observar un foco de retinitis o retinocoroiditis necrosante c /reaccin y celularidad vtrea asociados c /una cicatriz coriorretiniana antigua. - Confirmarse con la deteccin de Ac antitoxoplasma (Sabin-Feldman, ELISA hemaglutinacin, etc) Tx: Para la Toxoplasmosis ocular activa: en Px con afeccin extensa o cuando las lesiones amenazan la mcula y/o el nervio ptico. - Primetamina dosis inicial: 150mg VO, seguida de 25-50mg diarios x 6 semanas. - Si la reaccin inflamatoria es muy intensa o cuando hay fenmenos de hipersensibilidad como infiltrados perivasculares extensos (vasculitis difusa) y uvetis anterior hipertensiva se dan Corticosteroides orales: Prednisona 1-1.5mg/kg al da.

- De cualquier forma, los cuadros de retinocoroiditis del adulto corresponden a formas congnitas reactivadas por mecanismos de inmunosupresin

ESCLERITIS Y EPIESCLERITIS Epiescleritis: inflamacin de la epiesclertica (capa fina de tej. Conjuntivo q est entre la conjuntiva y la esclertica) - Se asemeja a la conjuntivitis, pero es un proceso ms localizado y no produce secrecin. - Idioptico (la mayora de las veces) a veces se asocia a enfermedades autoinmunitarias Escleritis: inflamacin ms profunda y grave que suele acompaar a enfermedades del tej. conjuntivo (AR, LES, PAN, Granulomatosis de Wegener o la Policondritis recidivante). - La inflamacin y el engrosamiento esclerosales pueden ser difusos o nodulares. - Escleritis anterior el globo ocular adquiere un tono violceo y el Px refiere hipersensibilidad y dolor oculares graves. - Escleritis posterior: se caracteriza por dolor y eritema menos intensos, pero suele cursar con proptosis, derrame coroideo de la motilidad y prdida de la visin. Tx: AINES Si fracasan se administrar glucocorticoides va tpica o incluso sistmica (cuando subyace un proceso autoinmune)

OFTALMIA SIMPTICA Oftalmia simptica: Es una enfermedad autoinmunitaria especfica frente a un solo rgano. - Desencadenada por un traumatismo en el cual se pierden ambos ojos por que salen Ag que por ser formados en etapas embrionarias desencadenan reacciones inmunognicas autoinmunidad.

CATARATA

Opacidad de un sector o de todo el cristalino. Puede haber cataratas nucleares la opacidad se limita al centro del cristalino s/alterar el resto de las fibras o bien, involucrar toda la corteza o solo una parte de ella. Algunas afectan exclusivamente el rea ecuatorial y otras trastornan las regiones subescapulares en forma selectiva. Ciertos estmulos generan tipos particulares de catarata: Alts en la embriogenesis catarata nuclear Admn. prolongada de cortisona sistmica afecta la regin subescapular posterior Cuando la opacidad se vuelve completa el cristalino pierde x completo sus caractersticas: y permite el paso indiscriminado de agua a su interior, las prots se licuan y el rea pupilar asume un color blanco nacarado catarata madura si se deja evolucionar s /Tx: la licuefaccin proteica permite la filtracin de material hacia la cmara ant, ste puede azolvar (obstruir/tapar) el ngulo y puede provocar glaucoma o uvetis facoanafilctica. El grado de afeccin visual depende del grado de opacidad y localizacin en rel c/el rea pupilar (las centrales afectan + la visin que las
perifricas)

Catarata del desarrollo (congnita e infantil): Dx: congnita cuando aparece al nacimiento; del desarrollo dentro de los tres 1os meses de vida extrauterina. - Afectan todo o solo una parte del cristalino - El tamao y localizacin: dependen del momento en que sucedi el estimulo cataratgeno. ej. si la alt. en la etapa embrionaria afecta el ncleo y desaparece la agresin, las fibras continuarn creciendo en forma normal tendremos un cristalino c/ncleo opaco y el resto transparente; o si la alt. es en toda la etapa fetal opacidad completa. - Causa: Es difcil establecer la causa cataratgena; algunas se han podido establecer:

Dx:
Sospecharse ante la prdida gradual de la visin y reflejo de fondo de ojo ausente u opaco.

Dx diferencial:
Prdida crnica de la visin asociado a: desprendimiento de retina,

Procesos infecciosos maternos durante el 1er trimestre del embarazo: viremia por rubola; infecciones sistmicas por herpes y el virus de la parotiditis; como parte del Sx de Toxoplasmosis congnita Galactosemia: La ausencia parcial o total de galactosa-1-fosfato-uridil transferasa produce acumulacin intracameral de galactosa origina alt metablica del cristalino catarata. Puede ocurrir al nac. o en los primeros meses de vida. Dx: [] galactosa en sangre e hipoglucemia. Exposicin materna en el 1er trimestre de embarazo a Rayos X y c/la ingestin de sulfonamidas. - Dx al: con todas las entidades que puedan producir el cuadro caracterstico de leucocoria. Catarata metablica: En Px diabticos es + fcte y temprana su aparicin las descompensaciones del edo metablico y las hiperglucemias acentuadas acumulacin de sorbitol intracameral descompensa las fuerzas coloidoosmticas del cristalino permite el acmulo de agua intracristalineana. - El ingreso recurrente de agua y la acumulacin progresiva de sorbitol llevan al Px diabtico a una descompensacin acentuada que sbitamente se hace irreversible opacndose las prots cristalineanas produciendo una catarata de evol. + - rpida. - Hay alts de la visin debido a cambios en el poder refractivo del cristalino que al engrosarse sus curvaturas y provoca episodios de miopizacin.

degeneraciones de la mcula, hemorragia vtrea, etc. que pueden ser la causa primordial de la visual y que de no ser reconocidas, al extraer el cristalino no solo no mejorar la agudeza visual, si no complicar la evolucin y empeorar el pronostico.

Tx quirrgico:
La indicacin precisa de la Qx ser cuando el Px se encuentre limitado para desempear su vida cotidiana (en el momento en que la visual limite la actividad normal) variar de Px en Px. Consiste en:

1. Extirpar el contenido cristalineano. Sucede como consecuencia de un envejecimiento de fibras y degradacin de stas x el paso de la luz - No obedece a una causa especifica, es multifactorial irradiacin solar, facts nutricionales, la 2. Rehabilitacin del Px AFACO (operado de catarata) Tx compactacin de fibras, facts metablicos y predisposicin familiar. especial ya sea con lentes areas, - Sntomas: Inicia con Miopizacin gradual (x la mayor dureza y tamao del ncleo lentes de contacto o LIO (+ cristalineano), meses-aos despus: falta de luminosidad de los objetos gradual q evoluciona cmodos) empaamiento (el Px refiere ver como a travs de humo o neblina) - Estadios de catarata (evolucin): Catarata Incipiente/inmadura/parcial: Estadio temprano: hay del reflejo de fondo (el cual se Lentes intraoculares (LIO): Fabricados de ve interferido por manchas opacas puntiformes), la visin de 3-4 lneas. El grado de afectacin polimetilmetacrilato. visual depende de la extensin y localizacin de la opacidad y de la luz a la que se exponga el El lente es plano, convexo o Px. ej. cuando la opacidad est central y hay mucha luz frente al Px paradjica-mente la visin se biconvexo y las asas de sostn se notablemente esto se explica por que si la luz cae directamente frente al ojo hay miosis y la fijan en la zona capsular perifrica. capacidad visual se altera. Se colocan en la cmara Catarata madura: Opacidad cada vez mayor, Px pierde la capacidad de ver objetos, pero aun posterior dentro de la bolsa puede distinguir los movs de la mano y de percibir formas. El reflejo oftalmoscpico del cristalineana que ha quedado desp. fondo de ojo se oscurece totalmente y el rea pupilar es de aspecto blanco-grisceo. de efectuar una extraccin de Catarata hipermadura: Se va acumulando gradualmente + agua y las prots cristalineanas se catarata c/tcnica extracapsular o licuan, adoptando un aspecto blanco-nacarado; el reflejo de fondo desaparece totalmente y la intercapsular. visin se limita a percibir la luz; la catarata a simple vista se una mancha blanca en el rea pupilar. Hay una: Todo Px sometido a extraccin de Licuefaccin acentuada de la corteza cristalineana, la cual puede extravasarse a travs de catarata, por este solo hecho ha perdido la cpsula y salir al espacio de la cmara ant, donde las prots por su mayor tamao el fenmeno de acomodacin no obstruyen la malla trabecular y se presenta un glaucoma facoltico o induce una reaccin importando el mtodo de rehabilitacin inflamatoria intensa conocida como uvetis facoanafilctica (LIO, lente area, lente de contacto), debe usar graduacin para la visin cercana.

Catarata presenil o senil: (se incluyen todas las opacidades del cristalino q ocurren en >50a)

Catarata traumtica:

Traumatismo directo (por contusin o laceracin punzocortante) rotura de la cpsula anterior permite un mayor ingreso de agua del humor acuoso al contenido cristalineano. - La rapidez en la opacificacin del cristalino, depende del tamao de la laceracin y del grado de exposicin del contenido cristalineano. - Es una Urgencia oftalmolgica Cuando la rotura es mayor y las masas del cristalino se exponen a la cmara anterior o vtrea produciendo una reaccin inmunitaria por el secuestro a que han estado sujetas durante el desarrollo del sistema inmunitario. **Las roturas pueden ser muy pequeas y no visibles biomicroscpicamente como en los traumatismos contusos** Catarata medicamentosa: Catarata y uvetis: Algunos medicamentos producen catarata cuando - Los procesos inflamatorios crnicos del globo ocular c/fcia desarrollan catarata. son administrados sistmicamente x tiempos - La catarata no es rara como secuela de uvetis y Pars Planitis. prolongados. - Los de >importancia son los esteroides. Catarata de los sopladores de vidrio (por exfoliacin): Inclusive a dosis pequeas producen un tipo de - Es rara; se puede presentar en todos los sujetos expuestos constantemente a altas catarata muy localizada a la cara posterior del temperaturas (hornos metalrgicos, etc) cristalino con los mismos signos y sntomas. - Causa: Exfoliacin lenta y gradual (por efecto de la temperatura) de la cpsula ant. - Los Px c/LES, AR y PT (Prpura del cristalino. Parece deberse a un exceso de radiacin infrarroja. trombocitopnica) son propensos a este tipo - La exfoliacin continua debilita la estructura de la cpsula y facilita el ingreso de agua y la opacidad del cristalino. de catarata.

SUBLUXACIN DEL CRISTALINO

Un poco de anatoma : El cristalino est suspendido en la cmara posterior ocupando la porcin retropupilar.
La fncn de la znula es suspender al cristalino y es responsable de la acomodacin al relajarse o estirarse. Est compuesta de mltiples y finas fibras colgenas y elsticas q se anclan en el cpo ciliar y en la porcin ecuatorial de la cpsula cristalineana .

Fisiopatogenia: Procesos traumticos o enfermedades mesodrmicas pueden dar lugar a alts zonulares que

originan una adherencia incompleta de la znula el cristalino en vez de estar suspendido ocupando la porcin central, se desplaza en algn sector (al ser traccionado x las adherencias remanentes) y da lugar a una subluxacin del cristalino.

Caractersticas:
-

Subluxacin completa del cristalino Ocurre cuando la adherencia zonular se pierde en tal magnitud que no puede suspender al - Datos clnicos caractersticos cristalino. de visin, Diplopa monocular e Al desplazarse lateral u oblicuamente, por ser una lente biconvexa, Iridodonesis. el poder diptrico que el cristalino tiene en el rea pupilar se altera dando como consecuencia: un trast. de la visin; - Sospechar en todo Px que presente dependiendo del grado de desplazamiento. a consecuencia de un traumatismo directo, los sntomas descritos. Si la subluxacin llega al extremo en que el borde ecuatorial del cristalino se incluye en la regin pupilar, entonces se produce - Se confirma con oftalmoscopio se diplopa pues el Px percibe la imagen enfocada del cpo ve al dilatar la pupila imagen cristalineano y del rea ausente de ste hay una Diplopa caracterstica: borde ecuatorial monocular del cristalino subluxado. La acomodacin se ve afectada intensamente. El cristalino al dejar de estar correctamente suspendido deja de Tx: ser el respaldo de la cara posterior del iris el iris (como es una Cuando procede es Qx. membrana delgada) tiende a presentar un tremor, producto de los movs oculares iridodonesis. El Sx de Marfan (por tener alts mesodrmicas) presenta una znula especialmente frgil que con traumatismos mnimos o incluso de forma espontnea se fractura produciendo una subluxacin cristalineana.

Dx:

Complicaciones: - Si el traumatismo es muy importante o se deja una subluxacin x mucho tiempo: quiz el cristalino se desprenda x completo y una vez libre se aloje en la cmara ant. c/ >fcia en la cavidad vtrea. - El material cristalineano, al haberse formado en etapa embrionaria y estar aislado del resto del organismo, no es reconocido antignicamente se producen reacciones inflamatorias intensas.

Hemorragia subconjuntival: Esta hemorragia se debe a la rotura de pequeos vasos que

atraviesan a modo de puente el espacio virtual entre la epiesclertica y la conjuntiva. - La sangre diseca este espacio y produce un ojo rojo muy llamativo, pero no afecta a la visin y la hemorragia remite s/Tx. - Suele aparecer de manera espontnea, aunque a veces es consecuencia de una contusin, la friccin ocular, o la tos muy intensa. - En ocasiones, constituye un signo de trastorno hemorrgico subyacente. Las abrasiones de la cornea se ven mejor instilando una gota de fluorescena en el ojo y examinando c /una lmpara de hendidura. El dao del epitelio corneal se manifiesta por la fluorescencia amarilla de la membrana basal expuesta debajo del epitelio. - Si el epitelio corneal ha sufrido de abrasin hay que aplicar una pomada antibitica y colocar un parche en el ojo.