Sunteți pe pagina 1din 9

SPITALUL: Municipal Urziceni SECIA:Boli interne

MEDIC:Dutu Iulia

DOSAR DE NGRIJIRE DATE DE IDENTITATE


NUMELE: Neagu VRSTA:46ani SEXUL:F STRAD:Panselutelor SC.: ET.: PRENUME:Maria DOMICILIUL - LOC. : Garbovi NR.:14 BL.:AP.: JUDE:Ialomita

DATE DESPRE SPITALIZARE DATA INTERNRII- ANUL: 2012 LUNA: februarie ZIUA:25 ORA:07:53 DATA EXTERNRII- ANUL: 2013 LUNA: februarie ZIUA: 26 ORA: 11:00 MOTIVELE INTERNRII: dureri la articulatia metatarsofalangiana 1 dreapta - Articulatie tumefiata, calda si eritematoasa - HTA - Hipertermie

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: artrita acuta gutoasa monoarticulara

SITUAIA FAMILIAL SI SOCIAL SITUAIA FAMILIAL: Casatorita NR. COPII: 1 SITUAIA SOCIAL: buna PROFESIA: Casnica CONDIII DE LOCUIT: bune, locuieste la curte impreuna cu sotul in conditii igienice de Viata

PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA NUME: Nagu PRENUME:Ionel ADRES:str. Panselutelor nr.14, comuna Grabovi,jud.Ialomita NUME: PRENUME: ADRES: TEL.: ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:Insuficienta renala cronica,HTA stadiul 2 1

TEL.:0765853914

PERSONALE-FIZIOLOGICE:prima mestruatie la 12 ani , nu a intrat la menopauza - A avut o nastere cu evolutie favorabila PERSONALE-PATOLOGICE: a avut 3 avorturi la cerere FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA: neaga

ISTORICUL BOLII EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Pacienta in varsta de 46 de ani se prezinta pentru durere articulara cu tumefactie la nivelul metatarsofalangiana 1 dreapta, articulatie calda si eritematoasa, HTA si hipertermie.Durerea a debutat in urma cu doua zile , noaptea fara cauza aparenta.

PRESCRIPII MEDICALE LA INTERNARE TRATAMENTUL:Cortizon 20 mg/zi - Vitamina C 500mg/zi - Allopurinol 100mg/zi EXAMINRI: -clinice - biologice - terapeutica REGIMUL: regim alimentar hiposodat , echilibrat

OBSERVAREA INIIAL SITUAIA LA INTERNARE:I: 1.68 T: G: 56kg R: 2 TA:170/100mmHg P: VZ:Bun AUZ:Bun

NEVOI FUNDAMENTALE 01. A RESPIRA: independenta

02. A BEA , A MNCA: alimentatie neadecvata datorita lipsei de cunostinte, manifestata prin greseli in alegerea alimentelor.

03. A ELIMINA: independenta

04. A SE MICA: independenta

05. A DORMI, A SE ODIHNI: dificultate in a se odihnii datorita durerii, manifestata prin insomnie

06. A SE MBRCA, A SE DEZBRCA: independenta

07. A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE : imposibilitatea de a-si mentine temperatura corpului in limite normale, datorita procesului inflamator, manifestat prin hipertermie 08. A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE: independenta

09. A EVITA PERICOLELE: independenta

10. A COMUNICA: independenta

11. A SE RECREA: independenta

12. A FI UTIL: incapacitatea de a fi utila datorita durerilor articulare manifestata prin

13. A NVATA: insuficienta cunoastere a bolii , a tratamentului si alimentatiei datorita lipsei de informare, manifestata prin ignoranta

14. A-I PRACTICA RELIGIA: indepententa

ALERGIC LA: nu este alergica

ASPECTE PSIHOLOGICE STAREA DE CONTIEN:stare generala buna COMPORTAMENT: MOD DE INTERNARE- SINGUR PARTICULARITI: SALVARE: FAMILIA: ALTUL:

ASPECTE SOCIALE MOD DE VIA-SINGUR: MEDIUL (HABITAT)- RURAL: OCUPAII (HOBBY):neaga PARTICULARITI: PROBLEME SOCIALE: fara importanta , neaga problemele sociale DE FAMILIE: ALTUL: URBAN:

INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFCUTE. DIAGNOSTICE DE NURSING INIIALE:

POSIBILITI DE EVOLUIE VINDECARE: STABILIZARE, AMELIORARE: favorabil pe termen scurt AGRAVARE: depinde de complicatiile renale ce pot aparea DECES: depinde de complicatiile renale sau cardiace ce pot aparea

COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII

OBIECTIVUL GLOBAL

NUME:Androne PRENUME:Maria

SECTIA:Boli interne DIAGNOSTIC:artrita acuta gutoasa monoarticulara

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU: Lisinopril , Simvastatin, Clofibrat, Acid Acetil Salicilic .

TRATAMENT DATA ORA Cortizon PRESCRIPTII DOZA 20mg MOD DE ADMINISTRARE i.v

25.02.2012 08:10

EXAMENE BIOLOGICE
DATA EXAMENE CERUTE 25.02.2012 Hemoleucograma WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT PCT MPV PDW VSH FIB PCR Glicemia TTGO Coagulograma Protombina Fibrinogenul Activitatea fibrinolitica Analiza generala a urinei Densitate pH Leucocite Nitriti Proteine Glucoza Corpi cetonici Urobinilogen Bilirubina Eritocrite Acidul uric in ser Acidul uric in urina Ureea serica Creatinina serica Biochimie BI BD Albumina ALT AST Fe seric Echilibrul acido-bazic REZULTATE VALORI DE REFERINTA 4-10/*103/L 4.2-5.4/*103*103/L 12.5-16/g/dL 37-47/% 78-100/fL 27-31/pg 32-36/g/dL 11.5-14/% 150-450/*103/L 0.0-0.99/% 5-10.4/fL 0.0-0.99/% 6-13mmHg 180-400/mg/dL 0-0.90mg/dL 70-105mg/dL

4mmHg 2mg/dL 130mg/dL

520mg/dL

180-350mg/dL

6mg

1.015-1.022 4.8-7.4 Negativ Negativ <10mg/dL Nedetectabila Negativ Negativ Negativ Negativ 2.4-6.0mg/dL 15-45mg/dL 0.5-1.2mg/dL

2mmg/dL

0-35U/L 0-35U/L

Ca++

EXAMENE PARACLINICE DATA ORA 25.02.2012 08:30 EXAMENE CERUTE Aspirare lichid sinovial REZULTATE Coloare sero-citrica,cu leucocitoza cu neutrofilie; pe mediile de cultura nu s-a dezvoltat niciun germene. La microscopul cu lumina polarizanta s-au evidentiat cristale aciculare cu birefrigenta negativa,unele libere, altele fagocitate de neutrofile. Tumefactia tesuturilor moi din jurul articulatiei metatarsofalangiene.

10:15

Rx antepicior

RECOMANDARI LA EXTERNARE EXPLICAREA ACESTORA 1.Evita ortostatismul prelungit, frigul si oboseala. 2.Respecta tratamentul medicamentos prescris - Corticon 20 mg/ zi i.v timp de 5zile cu scadere progresiva de 5mg la 4 zile pana la renuntare - Colchicina permanent - Vitamina C 500mg/zi - Allopurinol 100mg/zi timp de 14 zile Revine la control pentru reevaluare clinica dupa o luna sau la nevoie.

MODUL DE EXTERNARE- SINGUR: MIJLOC DE TRANSPORT: personal

CU FAMILIA:

ALTUL: