DIFTERIA

Angela Gentile Epidemiologa Hospital de Nios Ricardo Gutirrez

Antecedentes epidemiolgicos de la difteria en el mundo

1994: * brote en Federacin Rusa: 50.000 casos, 1900 fallecidos * brote en Ecuador: 200 casos 2002 (semana 16) * brote en Brasil: 3 casos (semana 15-40) * brote en Paraguay: 47 casos Situacin en Argentina 1989-1990: ltimo brote 51 casos (92% en Misiones) 1991-1995: < 5 casos/ao 2003: ltimo caso (relacionado al brote de Paraguay)
Autor: Dra. ngela Gentile

INCIDENCIA DE DIFTERIA PARAGUAY, 1980-2002*

TASA X 100.000 hab

30 25

3 20 Casos 15 10 5 0
CASOS TASA

1980

1981 6

1982

0,45 0,19 0,42 0,09 0,29 0,75 0,51 0,49 0,3

14

14

10 27 19 19 12

8 10 4 6 6 1 1 0 0,2 0,24 0,09 0,13 0,13 0,02 0,02 0

0 0

0 0

0 0

0 1 1,27 28 0 0,02

Grupos de edad
*Fuente: D.G.V.S. hasta semana epidemiologica 26
Autor: Dra. ngela Gentile

2002*

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

NUMERO DE CASOS DISTRIBUIDOS POR REGIONES Y DISTRITOS. Paraguay, 2002*

REGION
XIa. - CENTRAL

DISTRITOS
AREGUA CAPIATA J.A.SALDIVAR F.DE LA MORA ITAUGUA LAMBARE NEMBY

#CASOS
4 6 5 1 1 1 2 4

XVa. - PTE.HAYES

B. ACEVAL

XVIIIa.- ASUNCION

CEBALLOS CUE SAN FELIPE ITA ENRAMADA PTO BOTANICO

1 1 1

TOTAL
*Fuente: D.G.V.S. - M.S.P. y B.S. Hasta semana 26 del 2002

28

Autor: Dra. ngela Gentile

CASOS NOTIFICADOS DE DIFTERIA POR GRUPOS DE EDAD Y SEMANAS EPIDEMIOLOGICAS. Paraguay, 2002*
<1 1 2a4 5 a 14 15 y +
TASA X 100.000 hab

12

N: 48
10 8 Casos 6 4 2 0

01

02

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

Grupos de edad
*Fuente: D.G.V.S. hasta semana epidemiologica 26
Autor: Dra. ngela Gentile

30

Difteria: Epidemiologa
Agente etiolgico: Corynebacterium diphteriae (bacilo Gram positivo aerobio) productor de toxina Reservorio: ser humano (usualmente asintomtico) Transmisin: por contacto directo con secreciones de nariz, garganta, ojos y piel de personas infectadas y raramente por fomites o vehculos alimentarios Perodo de contagio: * sin tratamiento: 2 - 6 semanas * con tratamiento: hasta el 4 da Perodo de incubacin: 2 - 5 das ( 1-10 das) Estacionalidad: otoo-invierno Distribucin: universal
Autor: Dra. ngela Gentile

Difteria
Caso sospechoso * cuadro de nasofaringitis, amigdalitis o laringotraquetis de instalacin gradual (1-2 das) * con exudado membranoso blanco-grisseo nacarado que sangra al intentar desprenderlo, con dolor de garganta y/o dificultad para tragar y/u obstruccin respiratoria * cuello proconsular (adenitis, periadenitis, celulitis y edema de cuello) * fiebre leve, pero presencia de estado txico Con menor frecuencia se presenta como infecciones cutneas, vaginales, conjuntivales u ticas.
Autor: Dra. ngela Gentile

Difteria
Caractersticas de la pseudomembrana diftrica
Adherente: cuesta desprenderla y deja siempre una superficie sangrante Coherente: no se disocia en el agua Sin solucin de continuidad: se extiende uniformemente sobre la mucosa Invasora: invade la mucosa vecina a las amgdalas, pilares anteriores, vula, faringe, laringe, trquea y bronquios De rpida reproduccin: se reproduce en pocas horas Olor: caracterstico

Autor: Dra. ngela Gentile

Difteria
Caso probable Caso sospechoso ms, por lo menos uno de lo siguiente: * gradual aumento del estridor * compromiso cardaco (miocarditis) o neurolgico (parlisis motora y/o sensitiva) 1- 6 semanas del comienzo de la enfermedad * muerte por ninguna otra causa conocida Caso confirmado: Caso sospechoso o probable ms: * aislamiento del Corynebacterium diphteriae * nexo epidemiolgico con un caso confirmado por laboratorio (dentro de los 15 das previos a los sntomas)
Autor: Dra. ngela Gentile

Difteria
Complicaciones Obstruccin de la va area Miocarditis Alteraciones neurolgicas (parlisis del velo del paladar, de cuerdas vocales, parlisis ascendente) Mortalidad
3- 23%

Autor: Dra. ngela Gentile

Difteria: Pruebas diagnsticas

Tomar muestras de hisopado de fauces, nasofarngeos, por debajo de la membrana, trozos de membrana y de cualquier lesin. Como se requieren medios especiales, el laboratorio debe ser notificado acerca de la sospecha de difteria Se recomienda enviar la muestra en medio Amies con carbn activado o en tubo estril en paquetes de gel de slice, a temperatura ambiente. Cuando se aisla C. diphteriae se debe remitir la cepa, para determinar la toxigenicidad, al Instituto Malbrn (Servicio de Bacteriologa Clnica 4303-1807 al 11 int.116 4303-2382)

Autor: Dra. ngela Gentile

 Antitoxina

Difteria: Tratamiento

Se debe administrar una dosis nica de antitoxina equina sobre la base del diagnstico clnico, sin esperar los resultados del cultivo

Tipo de difteria Farngea o larngea < 48 hs duracin Combinadas: ej. nasofarngeas Enfermedad extensa 3 das duracin y/o cuello de toro

Dosis 20.000 a 40.000 U IM EV 40.000 a 60.000 U EV

80.000 a 120.000 U EV

* Antes de la administracin EV realizar pruebas de sensibilidad al suero equino * Si el paciente es sensible al suero equino, efectuar la desensibilizacin * Para su obtencin, llamar a guardia de UTI Htal Muiz: 4305 - 7969

Autor: Dra. ngela Gentile

 Antitoxina (suero antidiftrico)

Difteria: Tratamiento

Acta sobre la toxina circulante, no sobre la toxina fijada a la clula, por lo tanto dar de inmediato, antes de que se produzca miocarditis o polineuritis. Prueba intradrmica para detectar hipersensibilidad inmediata: 0.1 ml de antitoxina diluida 1:100 en solucin fisiolgica (-): Administrar antitoxina (+): Desensibilizar *Antitoxina diluida 1:100 en solucin fisiolgica dosis crecientes desde 0.1 a 1 ml c/15 SC en 8 a 10 aplicaciones *Si no hay reaccin alrgica repetir igual esquema con suero sin diluir *Si no hay reaccin alrgica aplicar toda la dosis de antitoxina Tener preparada jeringa con adrenalina 1:1000 seguida de corticoides y antihistamnicos.

Autor: Dra. ngela Gentile

 Antibitico Es necesario para erradicar al microorganismo y prevenir su diseminacin, pero no constituye un sustituto de la antitoxina.
Antibitico * Eritromicina Dosis 40-50 mg/kg/d VO EV (mx 2 g/d) en 4 dosis, durante 14 das

Difteria: Tratamiento

* Penicilina G benzatnica pacientes <6 aos < 30 kg pacientes 6 aos 30 kg

600.000 U IM 1.200.000 U IM

La eliminacin del microorganismo debe documentarse con 2 cultivos negativos obtenidos con un intervalo no menor de 24 hs y despus de por lo menos 2 semanas de completado el tratamiento antibitico.
Autor: Dra. ngela Gentile

Difteria: Portadores
Definicin: personas que portan y pueden diseminar el C. diphteriae pero cuyas manifestaciones no son del tracto respiratorio superior (faringitis o laringitis) ni son sistmicas. Los portadores pueden tener otitis media, infeccin nasal, cutnea o farngea asintomticas por C.diphteriae toxignico. Tratamiento: deben recibir antibitico independientemente de su estado vacunal * Eritromicina VO x 7 das * Penicilina G VO x 7 das * Penicilina benzatnica IM (igual dosis que sintomticos) Realizar 2 cultivos obtenidos con un intervalo no menor de 24 hs y despus de por lo menos 2 semanas de completado el tratamiento antibitico. Si son (+) administrar otra serie de 10 das de eritromicina oral.
Autor: Dra. ngela Gentile

Difteria Aislamiento del paciente hospitalizado

En los pacientes y los portadores con difteria farngea se recomiendan las precauciones de contacto respiratorio (por las gotitas de Pflgge) hasta que 2 cultivos de nariz y de fauces sean negativos. Para los pacientes con difteria cutnea se recomiendan las precauciones de contacto hasta que 2 cultivos cutneos sean negativos.

Autor: Dra. ngela Gentile

Difteria: Medidas de control

Control del paciente * Notificacin urgente de casos sospechosos y confirmados al area de Epidemiologa. * Internacin y aislamiento hasta la negativizacin de los cultivos obtenidos a un intervalo no menor de 24 hs y despus de por lo menos 24 hs de completado el tratamiento antibitico. Dar el alta y citarlo a los 15 das para realizar otro cultivo de control. * Desinfeccin concurrente de todos los objetos que hayan estado en contacto con el paciente. * Tratamiento especfico: Previa toma de muestras para cultivo y sin esperar los resultados: Antitoxina (previa desesnsibilizacin) + Atb.
Autor: Dra. ngela Gentile

 Control de contactos

Difteria: Medidas de control

* Identificar todos los contactos directos: controlar durante 7 das aparicin

de sntomas. * Realizar hisopado nasofarngeo para cultivo bacteriolgico. En los contactos portadores (cultivos (+)) realizar nuevos cultivos por lo menos 2 semanas despus de completado el tratamiento. * Profilaxis antibitica: - Eritromicina VO x 7 das - Penicilina benzatnica IM (igual dosis que sintomticos) * Vacunacin: - Si esquema completo con ms de 5 aos de la ltima dosis: dar 1 refuerzo (como tripe o doble segn la edad) - Si esquema incompleto (< 3dosis): dar 1 dosis y completar esquemas
Autor: Dra. ngela Gentile

Ttanos

Autor: Dra. ngela Gentile

Autor: Dra. ngela Gentile

Autor: Dra. ngela Gentile

Autor: Dra. ngela Gentile

Situacin de Tetnos en Argentina. 2012

10 casos notificados
6 > 65 aos 2 de 10-15 aos 1 de 5-9 aos 1 de 16-65 aos
60% > 65 aos

bitos
5/9 (55%) 1 sin datos de evolucin
Fuente: SNVS-C2- ProNaCEI

Autor: Dra. ngela Gentile

Ttanos neonatal
El ltimo caso de ttanos neonatal registrado en el pas fue en el ao 2002 en la Provincia de Misiones. Este caso fue tambin el nico notificado en Argentina en el perodo 19992010.

Autor: Dra. ngela Gentile

Ttanos: Epidemiologa
Agente etiolgico: Clostridium tetani (bacilo gram positivo anaerobio) productor de neurotoxina. Esporas: en el intestino de algunos animales y del hombre y en el suelo (sobreviven muchos aos). Pueden encontrarse en polvo, ropas y otros elementos contaminados. No se transmite entre seres humanos. Perodo de incubacin: 2 das meses (usualmente: sntomas dentro de los 14 das. Formas sobreagudas: sntomas < 7 das). Distribucin: universal.

Autor: Dra. ngela Gentile

Ttanos: Formas clnicas

Generalizada: - comn: rigidez muscular extrema y dolorosa espasmos y convulsiones ante mnimos estmulos (ej. luz, ruido) - con particularidades: neonatal, postquirrgico. Localizada: - ceflica: puerta de entrada en boca o cara. Puede afectar nervio facial, oculares, hipogloso. - de miembros - abdomino-torcica Las formas localizadas pueden preceder formas generalizadas

Autor: Dra. ngela Gentile

Ttanos: Diagnstico
El diagnostico de ttanos es clnico. Las heridas cultivan en bajo porcentaje (33%). La enfermedad no confiere inmunidad por lo que los pacientes deben continuar con el esquema de vacunacin.

Notificaciones en la Argentina
2003: Ttanos=13 2004: Ttanos=12 2005: Ttanos=15 2006: Ttanos=13
Autor: Dra. ngela Gentile

Ttanos neonatal=0 Ttanos neonatal=0 Ttanos neonatal=1 Ttanos neonatal=0

Ttanos neonatal
Resulta de la contaminacin del cordn umbilical desde la seccin
hasta la cada por: - corte antihiginico - sustancias contaminadas utilizadas en su manejo. Es una forma de presentacin muy grave. Se lo denomina mal de los 7 das porque es una enfermedad generalizada que comienza entre los 3 - 28 das (en promedio 7) posteriores al nacimiento.
Autor: Dra. ngela Gentile

Ttanos neonatal
Falta de cobertura antitetnica de mujeres en edad frtil. Partos domiciliarios. Prcticas culturales en la manipulacin del cordn: aplicacin de cenizas, telas de araas o materia fecal de animales en el cordn umbilical del recin nacido.

Autor: Dra. ngela Gentile

Ttanos neonatal: clnica

Dificultad para succionar y deglutir luego del 3 da de vida (primer signo). Trismus (espasmo msculos masticacin) Espasmos paroxsticos Posicin con piernas extendidas y brazos flexionados c/ manos cerradas (defensa de boxeador) Opisttonos Progresin rpida Letalidad elevada: 50-80%
Autor: Dra. ngela Gentile

Ttanos: diagnsticos diferenciales

Sepsis Meningoencefalitis Tetania por otras causas Peritonitis Procesos inflamatorios de odo con trismus

Autor: Dra. ngela Gentile

Ttanos: complicaciones
Infecciones respiratorias Laringoespasmo Edema cerebral Fracturas Flebitis

Autor: Dra. ngela Gentile

Ttanos
Tratamiento: - gamaglobulina especfica - antibitico: metronidazol: 30 mg/kg/d alternativa: penicilina - debridamiento de puerta de entrada - de sostn en UTI Prevencin y control: - vacunacin - gamaglobulina especfica 250 U - limpieza y debridamiento de heridas.
Autor: Dra. ngela Gentile

Manejo de heridas
Limpiar y debridar: eliminar restos necrticos, tejido desvitalizado y cuerpos extraos Heridas con mayor riesgo de ttanos: * heridas por puncin * heridas contaminadas con polvo, tierra, saliva, heces, suciedad * heridas con tejido desvitalizado * heridas por congelamiento, avulsin, aplastamiento, quemaduras y explosin

Autor: Dra. ngela Gentile

DPT
Edad mnima de vacunacin: 6 semanas Intervalo mnimo interdosis: entre 1 y 2 dosis: 1 mes entre 2 y 3 dosis: 1 mes entre 3 y 4 dosis: 6 meses Esquemas:

Oficial: < 1 ao: DPT 3 dosis (2 - 4 - 6m) + 1R (18 m) + 2R (6 aos)*

Refuerzo 11 aos: dTpa : nica dosis **

Nios no vacunados previamente :

< 7 aos: DPT 3 dosis + 1R (6-12 meses despus) + 2R (6 aos)* 7 aos: dT 2 dosis + Ref. 6-12 meses despus**

Refuerzo con dT cada 10 aos (5 aos si hay exposicin)

* si 1 Ref. lo recibi siendo 4 aos no es necesario el 2 Ref. ** a partir de los 7 aos se contraindica la DPT con componente pertussis celular .

Autor: Dra. ngela Gentile

Profilaxis antitetnica en el manejo de heridas

Antecedente de Herida limpia toxoide tetnico Vacuna Gamaglobulina Desconocida o < 3 dosis 3 dosis o ms SI NO Otras heridas Vacuna Gamaglobulina SI SI

NO**

NO

NO***

NO

** Se debe administrar si la ltima dosis se dio hace ms de 10 aos *** Se debe administrar si la ltima dosis se dio hace ms de 5 aos

Autor: Dra. ngela Gentile