REVISIN

Prueba de marcha de seis minutos. Una actualizacin prctica del posicionamiento oficial de la ATS
Six minutes walking test.A practical update of the position statement of the ATS
Martn Maillo*, Carla Malaguti**
* Seccin Neumonologa y Alergia. Hospital "Dr. Jos Mara Cullen" e Instituto del Buen Aire. Santa Fe, Rep. Argentina. ** Disciplina Pneumologia. Escola Paulista de Medicina (UNIFEST). Sao Paulo, Brasil. ARCHIVOS DE ALERGIA E INMUNOLOGIA CLINICA 2006;37(4):132-142

Resumen
La evaluacin objetiva del comportamiento de distintas variables fisiolgicas que pueden modificarse durante el ejercicio fsico, mediante tcnicas validadas, es hoy un hecho cada vez ms frecuente y necesario en la prctica clnica. Para realizarla, han surgido desde hace algunos aos numerosos mtodos de estudio del paciente ante este desafo. Mediante ellos, se ha intentado evaluar la repercusin funcional que presenta una patologa dada, como la EPOC, sobre cada paciente individual. Actualmente, no basta con saber la severidad del cuadro clnico, sino tambin como afecta ste a la calidad de vida de las personas, y en este caso en particular, como es afectada la capacidad de realizar las actividades cotidianas que demanden un esfuerzo fsico. La prueba de marcha de seis minutos (6MWT) es un estudio simple, econmico y que brinda una importante informacin sobre la capacidad de nuestros pacientes para realizar sus actividades. Es utilizada en numerosas enfermedades, como elemento de evaluacin del estado basal, de la necesidad de oxigenoterapia durante el ejercicio, de la respuesta clnica ante la administracin de mtodos o procedimientos y en la inferencia de la posible sobrevida de estos enfermos. El objetivo de este resumen es el de acercar al mdico que asiste enfermedades respiratorias una gua simple y actualizada para la realizacin estandarizada de este estudio. Palabras clave: prueba de marcha de seis minutos, revisin, actualizacin.

Summary
The use of validated techniques for an objective evaluation of the behavior of different physiological variables which can vary during physical exercise, is becoming a very frequent and necessary fact in the clinical practice. Faced with this challenge, numerous methods to study patients were developed some years ago. Such methods are aimed at assessing the functional repercussion of a given pathology, e.g. COPD on each individual patient. Currently, knowing how severe clinical manifestations are is not enough. It is also important to know how they affect people's quality of life. In this particular case, the focus is on the ability to perform every day tasks demanding physical effort. The six-minute-walk test (6MWT) is a simple and unexpensive test which provides important information on the capacity of our patients to perform their activities. It is being used as a testing element at rest in several illnesses, to assess the need of oxygenotherapy during exercise, the clinical response to methods or procedures, and the inference of possible survival of these patients. The aim of this summary is to provide physicians who manage respiratory illnesses with a simple and updated guide to the standardized application of this study. Key words: six minutes walking test, review, update.

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Prueba de los seis minutos

Introduccin
El ejercicio fsico constituye uno de los ms potentes desafos fisiolgicos a la homeostasia sistmica. En los ltimos aos se ha resaltado la conveniencia de utilizar las pruebas de ejercicio fsico como mtodo de estudio y evaluacin de los mecanismos sistmicos de tolerancia al esfuerzo, buscando respuestas objetivas para la recuperacin funcional de pacientes con disfunciones cardiorrespiratorias crnicas.1 Estos pacientes, frecuentemente, presentan limitada capacidad al ejercicio a consecuencia de la sintomatologa y, paradjicamente, los parmetros clnicos y de funcin pulmonar de reposo no son suficientemente confiables para predecir el nivel de intolerancia al ejercicio. De esta forma, se utilizan diferentes pruebas de ejercicio, y entre las ms comunes se encuentran la prueba de marcha de seis minutos (6MWT),2 la prueba de caminata con carga progresiva (shuttle walking),3,4 la prueba del escaln (step test),5 la prueba de subidas de escalera,1,6 la prueba de ejercicio cardiorrespiratorio limitado por sntomas,1,7 etc. La prueba de marcha de 6 minutos es una prueba especialmente atractiva para combinar representatividad funcional (deseable para el paciente) con facilidad operacional (ventajosa para el examinador). sta constituye un estudio de capital importancia en la evaluacin inicial del estado funcional, como medida transversal en el seguimiento clnico, en la valoracin de la respuesta a la implementacin de acciones teraputicas y tambin como predictor de morbilidad y mortalidad en pacientes con patologas respiratorias y cardiovasculares.8 La prueba de marcha fue introducida en 1976 como prueba de 12 minutos para medir la capacidad de ejercicio en individuos normales (prueba de Cooper). ste, con el pasar de los aos, fue modificado como prueba de 6 minutos, para utilizar en poblaciones clnicas, demostrando ser confiable, objetivo, seguro, de bajo costo y de fcil aplicacin considerando la edad del paciente y nivel educacional. Se puede llevar a cabo en cualquier institucin mdica que cuente con los requerimientos tcnicos mnimos y el personal entrenado.9,10 Estas ventajes en su relativa estandarizacin han aumentado su utilizacin, complementando la evaluacin de diversas enfermedades. En esta prueba, el paciente realiza una caminata a una velocidad sostenida, sin correr, en un circuito con una distancia conocida durante seis minutos y en el que se le har un continuo monitoreo de funciones vitales y sntomas. El esfuerzo realizado con este mtodo es considerado subptimo, ya que a la persona estudiada se le permite caminar a la velocidad que l considere mxima, no forzndoselo a incrementar el esfuerzo en ningn momento del estudio. Los resultados obtenidos tienen alta

correlacin con la capacidad individual para realizar las actividades cotidianas. Esta prueba es considerada complementaria de la prueba de ejercicio cardiopulmonar y no intenta reemplazarlo en ningn sentido.11 El objetivo fundamental de esta prueba es el de medir la distancia recorrida por una persona caminando a su mxima velocidad, durante estos 6 minutos, como medida representativa de su capacidad funcional al ejercicio, registrndose la presencia de disnea y fatiga, frecuencia cardaca y saturacin arterial. Mediante esta ltima es posible detectar la presencia de alteraciones de la saturacin arterial durante las actividades fsicas, sirviendo como mtodo objetivo para la prescripcin y ajuste de dosis de la oxigenoterapia. Existen diversas normativas para la realizacin de este estudio, con marcadas discrepancias entre unas y otras, lo que dificulta la interpretacin de los resultados obtenidos en distintos estudios. La American Thoracic Society (ATS) enunci su posicionamiento oficial en marzo de 2002.11 Posteriores estudios han resaltado mejoras tcnicas en la realizacin de la prueba, nuevas indicaciones y hasta diferentes interpretaciones de sus resultados. Todo ello marcara la necesidad de actualizar las normativas para la realizacin de este estudio. Con el objeto de llevar a cabo esta prueba en forma normatizada e incorporando las correspondientes actualizaciones producto de nuevas investigaciones en este campo, hemos realizado la presente revisin. Ella intenta acercar al mdico que trata enfermedades respiratorias la informacin apropiada para la realizacin de este valioso estudio, permitiendo as poder evaluar ms acabadamente un importante grupo de enfermedades, las cuales son muy frecuentes en la prctica clnica. Para este fin, y basndonos en la estructura original del posicionamiento de la ATS, mencionaremos los requerimientos tcnicos, las indicaciones, contraindicaciones, metodologa e interpretacin de los resultados de la prueba de marcha de seis minutos (6MWT).

Indicaciones
Pueden dividirse en tres grupos (Tabla 1): 1. Valoracin inicial del estado funcional de cada paciente (medida transversal). En este caso, la prueba de marcha de 6 minutos sirve para objetivar la tolerancia al ejercicio en las actividades cotidianas que la persona realiza. Clsicamente, se pregunta a los pacientes cuantos metros puede caminar hasta que comienza a manifestar sntomas, como disnea u otros. Sabemos que esta apreciacin puede ser influida por muchos factores, que van
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Tabla 1

Utilidad de la Prueba de la Marcha

1- Comparacin de la respuesta pre y postratamiento. a. Transplante pulmonar.13 b. Reseccin pulmonar.14 c. Ciruga de reseccin volumtrica pulmonar.15,16 d. Rehabilitacin pulmonar.17,18 e. EPOC.19,20 f. Hipertensin pulmonar.61 g. Insuficiencia cardaca.21,22 2- Estado funcional (valoracin inicial) a. EPOC.23,24 b. Fibrosis qustica.25,26 c. Insuficiencia cardaca.27,28 d. Enfermedad vascular perifrica.29,30 e. Fibromialgia.31 f. Colagenopatas (con afectacin pulmonar).32 g. Enfermedades del intersticio pulmonar.33 h. Pacientes ancianos.34 3- Predictor de morbilidad y mortalidad a. Insuficiencia cardaca.13,35 b. EPOC.36 c. Hipertensin pulmonar primaria.60

algn tipo de intervencin teraputica en los individuos miden los resultados obtenidos mediante este tipo de prueba. Por esto, es extensamente utilizado en los protocolos de investigacin de numerosos agentes o intervenciones farmacolgicas y no farmacolgicas; por ejemplo, en la evaluacin de la EPOC, es utilizado para evaluar respuesta ante la rehabilitacin pulmonar, ciruga reductora de volumen pulmonar, transplante pulmonar, oxigenoterapia, suplementacin ergognica y distintos frmacos. 3. Prediccin de morbilidad y mortalidad. En pacientes con EPOC, insuficiencia cardaca, ciruga reductora de volumen pulmonar e hipertensin pulmonar primaria. Puede formar parte de un conjunto de estudios o variables evaluadas para sacar conclusiones respecto del "futuro" de cada paciente en particular (ndice de BODE).12 4. Deteccin de desaturacin al ejercicio y titulacin de oxigenoterapia. Mediante ste mtodo de estudio se puede detectar fcilmente la presencia de desaturacin al ejercicio. Muchos pacientes, en particular los afectados por EPOC, cuando se encuentran en estado de reposo pueden mantener una saturacin arterial normal, pero, cuando desarrollan una actividad fsica corriente, como las de la vida cotidiana, pueden presentar desaturaciones de diferentes magnitudes y manifestar sntomas durante esta actividad. Una vez detectada la desaturacin al ejercicio, deber ajustarse la dosis de oxgeno a administrar a cada paciente en particular al momento de realizar actividades fsicas.

Contraindicaciones
Son considerablemente pocas las contraindicaciones formales que presenta este estudio. Las incluidas en este apartado son aquellas condiciones clnicas que invalidan, en general, la realizacin de un esfuerzo fsico. Es deseable evitar todo tipo de riesgos para la salud del sujeto bajo estudio. Por ello, stas debern considerarse en cada paciente a estudiar. Solo en aquellos que, pese a tener algn tipo de contraindicacin, los beneficios superan claramente a los riesgos, podr llevarse a cabo este tipo de pruebas. Siempre se asegurarn previamente las medidas de seguridad necesarias para tal caso. Las contraindicaciones se dividen en absolutas o relativas. Son contraindicaciones absolutas para la 6MWT:11,32 a- IAM o angina de pecho inestable en el mes anterior a la prueba.11 b- Frecuencia cardaca de reposo superior a 120 lpm.11 c- Presin arterial de reposo superior a 180 mm Hg (sistlica) y/o 100 mm Hg (diastlica).11

desde la comprensin de la pregunta hasta la tolerancia personal a la disnea, lo que puede generar erradas interpretaciones en cuanto a este importante punto de la valoracin de los enfermos cardiorrespiratorios. Es aqu donde esta prueba, realizada apropiadamente y comparando la distancia alcanzada con los valores predichos para este paciente segn las frmulas ms utilizadas, informa claramente la capacidad fsica de cada individuo. En el seguimiento de este tipo de pacientes, ser de gran valor la comparacin de la distancia alcanzada, no slo con los valores predichos para el grupo etario de cada paciente, sino tambin con las pruebas realizadas en oportunidades anteriores. 2. Valoracin de la respuesta ante intervenciones mdicas en pacientes con enfermedad cardaca o pulmonar moderada a severa. sta sera la indicacin ms ampliamente difundida, ya que la mayora de los estudios que cuentan con
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d- Arritmia cardaca no controlada.11 e- Saturacin arterial basal de reposo menor a 90%.32 f- Falta de colaboracin. Son contraindicaciones relativas:32 a- Dificultad en la comprensin de la prueba.32 b- Trastornos musculoesquelticos.32 c- Dificultad en la marcha. Es de considerar, en particular, la presencia de una saturacin de reposo igual o menor a 90%, ya que en este caso si el paciente ya se encuentra recibiendo oxigenoterapia y aun as presenta esta saturacin, superior al 90%, se contraindica este estudio. Ahora bien, si se trata de un paciente que no recibi este tratamiento o no lo recibe desde hace tiempo, se deber proveer oxgeno durante la realizacin de la marcha. Para ello, se ajustar `previa y adecuadamente el flujo necesario para ese paciente, logrando as la saturacin arterial deseada. Esta intervencin ser oportunamente registrada en la planilla de informe de la prueba. Causas de la inmediata suspensin de la prueba:11,32 a- Dolor precordial. b- Disnea intolerable. c- Cada de saturacin por debajo de 86%. d- Calambres musculares. e- Marcha tambaleante. f- Mareos o vrtigo. g- Palidez o diaforesis sbita. Condiciones de seguridad para la realizacin de la prueba:11 - La prueba debe ser realizada en un lugar donde exista la posibilidad de una rpida respuesta ante una situacin de emergencia. Se deber considerar, tambin, la facilidad para el traslado del paciente ante esta eventual situacin. - Debe existir en el lugar, al menos, provisin de oxgeno, vasodilatador coronario sublingual (p. ej., isosorbide), aspirina y salbutamol (MDI o para nebulizar); es recomendable contar con un carro de emergencia completo. - El tcnico que lleva a cabo la prueba debe tener conocimientos y estar certificado en reanimacin cardiopulmonar (RCP). - En aquellos casos en los cuales la condicin clnica del paciente imponga riesgo al realizar la 6MWT, el mdico deber supervisar su realizacin. - Si el paciente se encuentra bajo tratamiento con oxgeno en forma crnica, deber proverselo durante la marcha en las mismas condiciones en que lo recibe en su domicilio, o puede considerarse durante la prueba

un aumento de 2 a 3 lts del flujo de oxgeno por encima del recomendado en reposo.

Metodologa
1. Lugar La 6MWT debe ser realizada en un pasillo continuo, oval o rectangular y con un curso punto a punto, en un ambiente techado, aunque en condiciones de buen tiempo y temperatura agradable puede realizarse al aire libre. La distancia recorrida, sin giros, no debe ser menor de 25 m, siendo lo ideal los 30 m o ms.11 La superficie del piso debe ser plana, nivelada, sin obstculos y sin trnsito de personas. Deben realizarse marcas en el piso cada 3 m, sealizando el punto de inicio de cada vuelta. En la zona donde la persona deba girar, existir una marca en el piso que lo indique y preferentemente se colocar un cono de seal (similar a los conos de trnsito). Son permitidos los giros amplios en el momento de pasar junto a los conos. Para ello se demarcar la zona y se le ensear al paciente cmo hacerlo. De esta manera, no existirn detenciones, ni reducciones en la velocidad de marcha. No es conveniente que la marcha el paciente sea interrumpida o retrasada. Por ello, no es beneficioso que las vueltas terminen, por ejemplo, contra una pared, ya que en cada detencin para girar se realizan menos pasos, con la consiguiente prdida de distancia final. 2. Equipamiento - Estetoscopio, tensimetro y saturmetro de pulso. Este ltimo deber ser porttil, de muy bajo peso y pequeo tamao. En el caso en que su tamao dificulte en alguna medida el desplazamiento del paciente, deber ser transportado por ste en una pequea mochila o rionera. En lo posible, se usarn las de material plstico transparente, ya que permiten seguir la saturacin y frecuencia cardaca que registra el sujeto durante la marcha, sin contactarlo en ningn momento, si es que stas no cuentan registro sonoro de desaturacin (alarma). - Equipo de reanimacin y tubo de oxgeno porttil o mochila de oxgeno lquido. - Cronmetro, cinta mtrica y conos de sealizacin - Escala de Borg,38 percepcin de disnea, impresa en cartulina plastificada, de tamao adecuado y que permita la fcil lectura (letras en tamao 20). (Anexo 1) - Sillas a lo largo del corredor para ser utilizadas si el paciente necesita descansar. 3. Personal Siempre que sea posible, la prueba ser realizada por dos tcnicos, quienes debern estar con el paciente para
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mejorar la calidad del estudio y conferirle mayor seguridad a esta prctica. Uno llevar el registro de la prueba en una planilla, y el otro acompaar al enfermo en su recorrido y lo alentar durante el desarrollo de la marcha, ayudando a portar el tubo o mochila de oxgeno, o el oxmetro de pulso si es que el paciente los debe utilizar en la caminata. 4. Instrucciones al paciente - El paciente debe utilizar ropa cmoda y ligera, zapatillas o zapatos "para caminar", y no debe ingerir alimentos en las 2 horas previas al estudio. - No deber suspenderse la medicacin que utiliza el paciente, quien la seguir recibiendo la forma prescripta. En el caso del uso de broncodilatadores en pacientes con EPOC, es deseable que stos estn clnicamente estabilizados, con la intencin de reducir la hiperinsuflacin dinmica que se desarrolla en el caso de la EPOC durante el ejercicio y aumentar de esta forma la tolerancia al esfuerzo. En todos los casos, deber registrarse el tipo de medicamento, la dosis y la hora de la administracin antes de la prueba, a fin de garantizar las mismas condiciones clnico-teraputicas en evaluaciones posteriores. Es de considerar que el uso de medicamentos puede modificar la distancia recorrida y por lo tanto la interpretacin del estudio. Como ejemplo, se puede mencionar que el uso de broncodilatadores aumenta la distancia recorrida por pacientes con EPOC.38 Tambin puede ocurrir con el empleo de medicacin cardiolgica, como en el caso de la insuficiencia cardaca congestiva.39 Si se desea evaluar el broncoespasmo inducido por ejercicio, la medicacin broncodilatadora debe ser suspendida 24 horas antes de la prueba, aunque este estudio no constituye la prueba de eleccin para esta finalidad. - Deber existir un reposo mnimo de 15 minutos antes de realizar la prueba, para mantener la estabilidad de los parmetros vitales a un nivel basal. - Deber recibir una clara explicacin de la metodologa de la prueba, de sus riesgos y beneficios. - Deber comprender la escala de Borg, el recorrido a seguir y el rol del personal de salud. Para ello ser instruido previamente y se le solicitar que reitere verbalmente lo que se le ha indicado. - Al paciente se le dir en forma clara y pausada lo siguiente: "Usted realizar una caminata durante 6 minutos, el objetivo es que camine tan rpido como pueda para lograr la mayor distancia posible. Usted dar la mayor cantidad de vueltas que pueda por esta zona marcada. Probablemente sienta falta de aire o cansancio. Le est permitido disminuir la velocidad,
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parar y hasta descansar si lo necesita. Si se detiene debe reiniciar la marcha tan rpido como sea posible. No debe hablar en ningn momento de la prueba, a menos que tenga algn problema. De ser as, ser auxiliado inmediatamente. Acrquese a la lnea de comienzo y aguarde hasta que yo le diga que puede comenzar a caminar..."11
5. Acciones del tcnico - Obtener frecuencia cardaca, saturacin de oxgeno y presin arterial basal, y percepcin de los sntomas de disnea o cansancio en las piernas antes de la marcha. - Instruir adecuadamente al paciente sobre la prueba. - Deber acompaar al paciente desde atrs en su caminar, alentndolo a que contine con el esfuerzo e indicndole cuanto tiempo le resta para culminar la prueba cada 30 segundos o un minuto durante la caminata. En este punto, la estimulacin, se torna un elemento muy importante a tener en cuenta cuando se realiza este estudio. Segn la normativa propuesta por la ATS, la estimulacin verbal deber realizarse preferentemente cada minuto con frases ya estandarizadas.11 Es sabido en este punto que la frecuencia e intensidad del estmulo verbal durante la prueba modificarn la distancia final recorrida, permitiendo ganar ms distancia cuando el estmulo es ms frecuente (cada 30 segundos). Tambin se considera que, en algunos pacientes, la estimulacin puede desencadenar un gran esfuerzo inicial al comienzo de la caminata, que luego genera incrementos en la disnea o fatiga muscular con limitacin de la distancia final recorrida. En un paciente con patologa cardaca o respiratoria controlada, donde se cumplan todos los recaudos de seguridad necesarios y bajo el estricto seguimiento recomendado, la estimulacin verbal estandarizada (aliento) al enfermo estudiado permitir lograr una mayor distancia final en la caminata (sin convertirla en un test mximo que no reproduce la verdadera capacidad funcional del paciente) y mejorar la reproducibilidad del estudio para poder correlacionar los hallazgos con la capacidad individual para realizar las actividades cotidianas. Ahora bien, con el objeto de poder realizar comparaciones entre distintos centros, se sugiere ajustar tcnicamente la realizacin de esta prueba a la normativa aqu propuesta. Basndonos en la metodologa propuesta por la ATS, se recomienda estimular al paciente cada minuto. Es considerablemente difcil de llevar a la prctica un mtodo de estimulacin verbal estandarizado, ya que pueden en gran medida ser afectados diversos aspectos, como motivacin del tcnico, carga de trabajo del centro, caractersticas del lugar de caminata, etc. Para minimizar esta variabilidad pueden utilizarse frases estndar

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como: "Sr. est caminado muy bien, contine as" o "Mantenga el ritmo" cada minuto, para que el paciente no pierda la motivacin o no realice un esfuerzo bajo durante la prueba, y agregar tambin cunto tiempo resta por caminar "Contine as, faltan 3 minutos para dejar de caminar..." 40 En este sentido, sera muy valioso, contar con un mtodo estandarizado de estimulacin por audio y/o video. - El tcnico deber ubicarse durante todo el desarrollo de la caminata detrs del paciente, a fin de que el paciente no copie el paso del tcnico y altere as su marcha normal. - En el caso de que el paciente requiera provisin de oxgeno durante la caminata, sta deber ser cargada por el tcnico mientras se camina. - Deber registrar en reposo antes del inicio y en cada minuto de la prueba: - Frecuencia cardaca.11 - Saturacin arterial.11 - Puntuacin de Borg para disnea.11 - Puntuacin de Borg para fatiga (cansancio en las piernas). - Presencia de molestias o malestar fsico.11 - Deber ir registrando la cantidad de vueltas que el paciente realiza al circuito. Cuando finaliza los 6 minutos de la prueba y al paciente se le ordene parar la marcha, deber medirse la distancia recorrida en esa ltima vuelta (para la cual son de utilidad las marcas cada tres metros realizas en el piso del circuito) y se la adicionar a la distancia obtenida al sumar todas las vueltas completas al circuito. - Si el paciente detiene la marcha por algn motivo, deber acercarle una silla para que se siente y reiterarle cada 15 segundos "Retome la marcha en cuanto pueda". - 15 segundos antes de completar los 6 minutos de la prueba le dir "En 15 segundos le dir que deje de caminar y se detendr en el lugar donde le digo que pare". - Una vez finalizados los 6 minutos, se lo har sentar al paciente y se continuar cada minuto, durante 3 a 4 minutos ms, registrando FC, presin arterial, saturacin, puntuacin de Borg para disnea y fatiga, y otros sntomas si se presentan. - El paciente deber permanecer en el lugar hasta que todas las variables estudiadas vuelvan al estado basal y se encuentre libre de sntomas. Se sugiere igualmente una espera mnima de 30 minutos luego de concluida la prueba.11 Por todas las actividades que debe realizar el tcnico en la 6MWT y como se mencion anteriormente, es preferible a que este estudio lo realicen dos personas entrenadas. Una de ellas acompaa al paciente, lo estimula y

carga con el tubo de oxgeno (si es que lo necesita), confirindole adems seguridad mientras realiza la prueba. El otro tcnico registra la cantidad de vueltas realizadas, saturacin, escala de disnea y fatiga, cronometrando el tiempo de la prueba y los estmulos verbales. 6. Prueba de prctica Mltiples estudios recomiendan la realizacin de dos pruebas de marcha, ya que la primera sirve como adaptacin del paciente. Como es una prueba que depende de la cooperacin del paciente, existe la influencia del denominado "efecto aprendizaje", que le permite a aquel en la segunda prueba mantener una velocidad estable de caminata a lo largo de los 6 minutos.40 Como ejemplo, se puede mencionar que existieron diferencias en las distancias recorridas entre la primera y la segunda de entre el 0 al 17%.42-47 La realizacin de una segunda marcha debe estar separada de la primera por al menos 30 minutos. Si no es posible realizarla el mismo da, podr hacerse al da siguiente, pero respetando el mismo horario de realizacin de la primera para evitar las variaciones circadianas de la funcin pulmonar. No se han logrado incrementos en la distancia recorrida con la realizacin de ms de dos pruebas,48,49 por lo que bastara con la realizacin de solo dos caminatas. 7. Informe de la prueba El tcnico deber informar al mdico responsable del paciente, en una hoja preimpresa, el desarrollo y resultado del 6MWT. En el Anexo 2 se presenta un ejemplo de hoja de informe del estudio. En ella se consignan: - Los datos personales del paciente, fecha y hora de realizacin de la prueba. - Peso y talla. - Clculo de la frecuencia cardaca mxima prevista (FC mx.: 220 - edad) - Registros basales de FC, saturacin, presin arterial y escala de Borg. - Registro en cada minuto de la prueba de FC, sat%, escala de Borg para disnea y fatiga, y si existi algn sntoma durante su desarrollo. - Si existieron detenciones en la marcha, el nmero y el tiempo de ellas. - La cantidad de vueltas realizadas ms la distancia alcanzada en la ltima vuelta. - Distancia total recorrida. - Porcentaje de la distancia del predicho individual, y porcentaje obtenido de la FC mx al final de los 6 minutos. - Si se utiliz provisin de oxgeno, el mtodo de provisin, el flujo, etc.
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- Suspensin del estudio y su causa. - Comentarios si los hubiera. 8. Prueba con provisin de oxgeno Como se mencion anteriormente, la prueba con oxgeno se realizar en todo paciente que ya tenga la indicacin de oxigenoterapia cuando realiza ejercicio, o en todo aquel que haya presentado cadas de la saturacin arterial durante la realizacin de pruebas de caminata previas. Est demostrado que la provisin de oxgeno en pacientes con EPOC o enfermedad intersticial pulmonar aumenta la distancia recorrida.47,50-52 Por ello, debe considerarse siempre en la interpretacin de la prueba la utilizacin o no de este medicamento. Es aconsejable que el paciente utilice el mismo mecanismo de provisin de oxgeno que utiliza en su casa como tambin la misma cnula y flujo, y toda esta informacin se registrar en la planilla de informe. Deber tomarse cuidado en la interpretacin de los resultados del estudio, si existieron diferencias en la provisin de oxgeno entre una prueba y otra. Como fue mencionado anteriormente, el tubo o mochila de oxgeno deber ser cargado por un tcnico durante el transcurso de la caminata.

unos aos valores de referencia calculados a partir de frmulas matemticas derivadas de ecuaciones de regresin basadas en la edad, peso y gnero, en personas de edades comprendidas entre los 40 y 80 aos, y englobando a una poblacin caucsica.54-56 Sigue a continuacin la ecuacin de Sherril y Enrigth:

Hombres DC-6min* = (7,57 x talla en cm) - (5,02 x edad en aos) - (1,76 x peso en kg) - 309 m Lmite inferior de la normalidad (LIN) = DC-6min 153 m Muj jeres
DC-6min* = (2,11 x talla en cm) - (2,29 x peso en kg) (5,78 x edad en aos) + 667 m Lmite inferior de la normalidad (LIN) = DC-6min - 39 m

* DC-6min: distancia caminada en 6 minutos. A los efectos didcticos, a continuacin se presentan dos ejemplos de prueba de caminata de 6 minutos en individuos con diferentes caractersticas etarias: Ejemplo 1: individuo de sexo masculino, 65 aos, 90 kg y 1,65 m

Interpretacin
Interrelacin con la capacidad pulmonar La interpretacin de la distancia obtenida por cada paciente variar segn se trate de una prueba realizada para evaluar la respuesta a una intervencin mdica en un paciente dado, o de una primera valoracin de un paciente o de su estado funcional (Functional status). En el primer caso, lo ms importante es el hallazgo de una diferencia, considerada de antemano significativa, entre las distancias registradas en las 6MWT realizadas antes y despus de la intervencin mdica (p. ej., respuesta a un medicamento). Segn datos estadsticos, un mejoramiento en 70 m en la distancia recorrida en pacientes con EPOC se considera significativo con un intervalo de confianza de 95%.53 Entretanto, para pacientes gravemente limitados, aumentos menores de la distancia caminada deben ser considerados como "respuesta". Por ejemplo, pacientes capaces de recorrer solo 100-150 m en la evaluacin inicial, y que aumentan unos 50 m en la reevaluacin. En esta situacin, la mejor forma de interpretar estos hallazgos es expresar la respuesta como variacin en valores relativos (% de cambio). En la valoracin inicial de un paciente, y para determinar si la distancia que este paciente camin es comparable con la distancia que la mayora de la poblacin de su mismo grupo etario caminara, se utilizan desde hace
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DC-6 min = (1249,05) - (326,3) - (158,4) - 309 DC-6 min = 455,35 m LIN DC-6 min = 302,3 mts Ejemplo 2: indivduo de sexo masculino, 25 aos, 70 kg y 1,80 m DC-6 min = (1362,6) - (125,5) - (123,2) - 309 DC-6 min = 804,9 m LIN DC-6 min = 651,9 m Con estos ejemplos, se puede observar que los individuos ms jovenes, ms livianos en peso corporal y de sexo masculino pueden caminar distancias mayores que los individuos de ms edad, con menor estatura y mayor peso. Aunque estas ecuaciones son utilizadas ampliamente, la distancia caminada en 6 minutos puede ser, en algunos casos, extremadamente variable. Dos estudios normatizados encontraron diferencias de 380 y 800 m en la distancia total caminada. De esta forma, considerndose esta variabilidad y para evitar errores de interpretacin de los resultados, es recomendable que se utilicen valores de referencia basados en una poblacin saludable de individuos de la regin donde cada laboratorio de funcin pulmonar desarrolla sus actividades, considerando as las

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caractersticas de su propia cohorte, incluyendo personas ms jvenes, mayores de 80 aos, obesos, etc.11 Interpretacin de la desaturacin al esfuerzo Para la detencin de la saturacin al ejercicio, se debe considerar como presencia de desaturacin a la cada de ms de cuatro por ciento (4%) en la saturacin basal. Este valor de corte fue definido al asumir dos por ciento (2%) de variabilidad en el censado del saturmetro y dos por ciento (2%) relacionado con el atraso de la curva de saturacin de la hemoglobina inducido por la acidosis metablica del ejercicio. Aunque cualquier cada de ms de 4% en la oximetra de pulso es considerada desaturacin, la suplementacin de oxgeno debe ser indicada cuando sta es inferior a 90%. La prueba de caminata es ms sensible que la prueba de cicloergmetro para detectar desaturacin, ya que la mayor masa muscular comprometida en la marcha aumenta consecuentemente la extraccin de oxgeno muscular e induce, de esta manera, una reduccin sustancial de la presin venosa de oxgeno.58 Actualmente se estn desarrollando normativas estandarizadas de la utilizacin de la prueba del escaln (step test), para la deteccin en consultorio de la desaturacin por ejercicio. Interpretacin de la prueba como predictor de morbilidad y mortalidad La prueba de caminata de 6 minutos mostr ser valiosa para predecir morbilidad y mortalidad en diferentes con-

diciones clnicas. En pacientes con insuficiencia cardaca, una diferencia de 43 m menos en la distancia caminada, entre una prueba y otra, se asoci con una marcada afectacin sintomtica de los pacientes estudiados.22 En pacientes con disfuncin ventricular izquierda,34,58 ciruga reductora de volumen pulmonar59 e hipertensin pulmonar primaria,60 que recorran distancias inferiores a 300 m durante los 6 minutos de la prueba, se asociaban con menor sobrevida. En pacientes con EPOC que recorran menos de 200 m en esta prueba, se relacionaban con menor sobrevida. En estos, para cada reduccin de 50 m, la probabilidad de muerte aument 18%.61

Conclusiones
Los lineamientos que hemos volcado en este trabajo nos permitirn estandarizar la realizacin de la 6MWT con el objeto de realizar la prueba con los elementos tcnicos, tericos y metodolgicos apropiados y, consecuentemente, llevar a cabo comparaciones con otros centros nuestro pas y el mundo. La extendida realizacin de este estudio, junto con el anlisis ulterior de los resultados globales obtenidos, permitirn conocer ms acabadamente a nuestros pacientes y, a su vez, realizar las modificaciones tcnicas a la prueba de marcha de seis minutos que estn indicadas de acuerdo con la evidencia.

Anexo 1
Escala de Borg de esfuerzo percibido 012345678910 Nada Muy muy dbil Muy dbil Dbil Moderado Algo fuerte Fuerte Muy fuerte .. .. Muy muy fuerte

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M. Maillo, C. Malaguti

Anexo 2
Planilla de informe Prueba de marcha de seis minutos Nombre y apellido del paciente:....................................................................................................................................... N identificatorio:.................... Fecha:............. Hora:........ Sexo: M - F Edad:.......aos Talla:....... Peso:......... TA:......./.......mm Hg Medicacin administrada 24 horas antes de la prueba:................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................. Suplementacin de oxgeno: S - No flujo..........L/min Tipo:......... Registro durante la prueba:
Minutos Basal 1 min 2 min 3 min 4 min 5 min 6 min Frec. Card. Sat% Disnea Fatiga Observaciones

7 min 8 min 9 min

Paradas o pausas durante la prueba: No - S Causa:............................................ Otros sntomas al final del ejercicio:.............................................................................. Nmero de vueltas completadas:................ + Metros caminados en la ltima vuelta........ Total distancia caminada en los 6 minutos:............................metros Distancia predicha:.................metros Porcentaje predicho:..........% Comentarios:........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................... Conclusiones:....................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................

Firma

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Prueba de los seis minutos

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