REUMATOLOGA

TEMA 2
REUMATISMOS DE PARTES BLANDAS
1. MIEMBRO SUPERIOR
1.1 Hombro Doloroso
Se designa a la patologa que asienta en el manguito de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular) o en el tendn largo del bceps. Esta zona es propensa a las lesiones, debido a que el manguito est sometida a grandes fricciones y por el contrario se halla poco vascularizada. A) Tendinitis del manguito de los rotadores Produce dolor localizado en la cara externa del hombro con ciertos movimientos, (especialmente la abduccin y la rotacin interna), dificultad para vestirse y dolor nocturno debido a la dificultad de encontrar una postura para los hombros. A la exploracin el dolor aumenta con la abduccin activa contra resistencia, siendo caracterstico la existencia de un arco doloroso. El tratamiento consiste en reposo e inmovilizacin en los primeros das, para comenzar con ejercicios de movilizacin cuando se toleren. Los antiinflamatorios (AINE) suelen ser beneficiosos, aunque el tratamiento de eleccin es la infiltracin local con esteroides.

B) Desgarro Del Manguito de los rotadores Se produce por traumatismos repetidos o tendinitis crnica que favorecen la degeneracin del manguito de los rotadores. El desgarro puede ser completo o parcial (este ltimo ms difcil de diagnosticar). El dolor del hombro, la debilidad en abduccin y la prdida de movilidad es variable. El diagnstico diagnstico se confirma por ecografa, resonancia magntica nuclear o artrografa. Los desgarros pequeos completos y los desgarros incompletos del manguito de los rotadores se tratan con rehabilitacin y AINE. Las infiltraciones locales pueden ser beneficiosas para el alivio del dolor. En los desgarros grandes (>3cm) o en pacientes jvenes est indicada la reparacin quirrgica. CURSO 2011/2012 TEMA 2 1

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Figura 2: Roturas del Tendn del Supraespinoso. La primera es una ecografa de una rotura parcial. Las otras dos son RM de una rotura parcial (a) y de una rotura completa (b).

C) Capsulitis adhesiva (Hombro Congelado) Se produce por prdida de la elasticidad de la cpsula articular, que se retrae, pierde volumen y adhiere al hueso, limitando el movimiento articular. Puede asociarse a diabetes, artritis crnicas, complicaciones de procesos tendinosos o inmovilizacin prolongada, aunque con frecuencia es idioptica. Se caracteriza por dolor del hombro y limitacin global de la movilidad activa y pasiva, la artrografa confirma el diagnstico. El tratamiento incluye infiltraciones locales, terapia fsica y ejercicios de movilizacin progresiva.

1.2 Bursitis olecraniana

Est causada por inflamacin de la bolsa olecraneana situada en la parte posterior del codo. Con frecuencia existe el antecedente de traumatismos, artritis crnica (sobre todo por gota y artritis reumatoide) o de hemodilisis. Se aprecia tumefaccin de la bolsa, con dolor variable pero que no suele limitar la movilidad. El aspirado y la proteccin contra traumatismos son suficientes para la curacin. Puede realizarse infiltracin con esteroides, descartando previamente la posibilidad de infeccin, en cuyo caso es preciso cultivo del lquido aspirado y si se confirma tratamiento antibitico y drenaje.

1.3 Epicondilitis
Cuerpo La epicondilitis lateral o codo de tenista es una entidad frecuente en aquellas personas que utilizan mucho sus brazos. Se produce por degeneracin del tendn del extensor comn y sobre todo del extensor radial corto del carpo. Es caracterstico el dolor espontneo o a la palpacin sobre el epicndilo o ligeramente anterior a l. Puede producirse dolor al dar la mano, levantar una maleta o con actividades similares. Las compresas de hielo en la fase aguda y los AINE son efectivos. A menudo una infiltracin peritendinosa produce un alivio sintomtico rpido. Otras medidas aconsejables son el uso de una frula y advertir al paciente que evite esfuerzos intensos con la musculatura del antebrazo. La epicondilitis medial, epitrocleitis o codo de golfista, se produce por lesin del flexor radial del carpo. Es menos frecuente e incapacitante que la epicondilitis lateral.

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1.4 Tenosinivitis de Quervain

Se produce por inflamacin y estrechamiento de la vaina del tendn alrededor del abductor largo y del extensor corto del pulgar, como resultado de esfuerzos repetitivos que impliquen la pinza del dedo pulgar a la vez qu se mueve la mueca. Los sntomas son dolor y ocasionalmente tumefaccin sobre la estiloides radial. La prueba del Finkelstein suele ser positiva, consiste en la aparicin de dolor cuando se dobla el pulgar sobre la palma y los dedos se flexionan sobre el pulgar al mismo tiempo que el examinador desva pasivamente la mueca hacia el lado cubital. El tratamiento consiste en AINE, inyeccin local de esferoides o uso de frulas. Figura 4: Prueba de Finkelstein.

1.5 Sndrome del tnel carpiano

Es la causa ms frecuente de parestesias en las manos. Se produce por compresin del nervio mediano a su paso por el tnel del carpo. Entre las enfermedades que pueden favorecer esta compresin se encuentran: artritis crnicas (gota, artritis reumatoide), traumatismos, embarazo, endocrinopatas (acromegalia, hipotiroidismo), infecciones (spticas, tuberculosis, micticas) o tumores. Es frecuente la sensacin de quemazn y parestesias en la mano, especialmente en el territorio del mediano (dedos ndice y medio, parte radial del anular y ocasionalmente el pulgar), a veces el dolor puede irradiar hasta el codo. Las molestias suelen agravarse por la noche y mejoran agitando vigorosamente la mano. Puede existir un signo de Tinel (sensacin de calambre a la percusin sobre la cara volar del carpo) o de Phalen positivos (agravamiento del dolor y parestesias con la flexin forzada de la mueca). En los casos crnicos puede aparecer de forma gradual debilidad y atrofia de los msculos de la eminencia tenar. La confirmacin del diagnstico puede obtenerse demostrando tiempos de latencia distal prolongados en el estudio electromiogrfico. Figura 5: Signos de Tinel (izq) y test de phalen (drch).

En los casos leves la colocacin de una frula de reposo nocturno en la mueca alivia los sntomas. Las infiltraciones locales son tiles, aunque el beneficio puede ser temporal. Cuando el tratamiento conservador fracasa, est indicada la descompresin quirrgica del tnel mediante la seccin del ligamento transverso carpiano y la extirpacin del tejido que comprime el nervio mediano.

1.6 Ganglin
Es una tumefaccin qustica de una articulacin o una Vaina tendinosa, que aparece con frecuencia en el dorso de la mueca. Pueden desarrollarse tras traumatismos, extensin prolongada de la mueca o en el CURSO 2011/2012 TEMA 2 3

REUMATOLOGA curso de una artritis crnica. El tratamiento, cuando son sintomticos consiste en la aspiracin del lquido con o sin inyeccin de esteroides. En los casos refractarios se realiza la extirpacin quirrgica.

2. MIEMBRO INFERIOR
2.1 Bursitis trocanterrica
Se produce por inflamacin de la bolsa trocantrea que se asocia con frecuencia a artrosis de la columna lumbar o de la cadera, dismetra de las piernas o escoliosis. Se caracteriza por dolor sobre el rea trocantrea y cara lateral del muslo, que se intensifica al caminar, acostarse sobre la cadera afectada o con ciertos movimientos. A veces el dolor es pseudorradicular, siendo preciso diferenciarlo de una lumbocitica. A la exploracin se encuentra un punto doloroso a la palpacin profunda de la regin trocantrea o en cara lateral del muslo, que se hace ms intenso con la rotacin externa y la abduccin contra resistencia. El tratamiento consiste en inyecciones locales con esteroides. Los AINE, la prdida de peso y los ejercicios de estiramiento del msculo glteo mediano contribuyen al tratamiento global.

2.2 Quiste popliteo

Tambin denominado quiste de Baker. Puede ser la complicacin de cualquier enfermedad de la rodilla que produzca derrame sinovial (artritis reumatoide, artrosis, desgarro interno de la rodilla...). Se produce por comunicacin entre la articulacin de la rodilla y la bolsa semimembranosa y de los gemelos, debido a un mecanismo valvular por el que el lquido se va acumulando en la bolsa sin poder regresar al espacio articular. Figura 6: Quiste de Baker.

En fases iniciales, se aprecian molestias leves y tumefaccin del hueco poplteo, con dificultad para realizar la flexo-extensin completa de la rodilla. Cuando alcanza mayor tamao puede disecarse y romperse, produciendo un cuadro similar a la flebitis (pseudoflebitis) con tumefaccin difusa de la pantorrilla, dolor y a veces eritema y edema del tobillo. La ecografa y en casos especiales la artrografa, TAC o resonancia magntica (RMN), pueden ser necesarios para confirmar el diagnstico. Si es necesario, tambin se realizar una venografa para excluir la posibilidad de tromboflebitis concomitante. El tratamiento consiste en infiltracin articular de la rodilla (siempre que no exista la posibilidad de una artritis sptica). A veces es necesario la reparacin quirrgica de la lesin articular subyacente (gonartrosis, desgarro de ligamentos...) para evitar la recurrencia del quiste.

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2.3 Bursitis anserina

Se produce por inflamacin de la bolsa situada en la pata de ganso, formada por la conjuncin de los tendones del sartorio, semimembranoso y semitendinoso. Es ms frecuente en mujeres con exceso de peso y que suelen tener gonartrosis. Produce dolor en la cara medial de la rodilla a unos 4-5 cm por debajo de la interlnea articular, este dolor empeora al subir escaleras. El tratamiento consiste en reposo, estiramiento del adductor y el cudriceps e infiltracin local con esteroides.

2.4 Otros reumatismos

Otros reumatismos localizados en miembros inferiores son: a) b) c) d) Tendinitis aqulea. Bursitis calcnea y fascitis plantar. Sndrome del tnel del tarso. Neuroma de Morton.

3. FIBROMIALGIA
3.1 Definicin
Es un trastorno de la modulacin del dolor de etiologa desconocida que se caracteriza por dolor musculoesqueltico difuso y crnico, rigidez matutina, sueo no reparador y fatiga. Con frecuencia se asocia a otros sntomas como: ansiedad y trastornos emocionales, cefalea crnica, colon irritable o fatiga crnica generalizada. Los exmenes analticos y radiogrficos son rigurosamente normales y la nica alteracin encontrada a la exploracin es la existencia de dolor a la palpacin en diversos puntos de insercin tendinosa.

3.2 Epidemiologa
Se estima que un 5% de los pacientes revisados en una consulta de medicina general renen criterios de fibromialgia y aumenta a un 15% de los revisados en una consulta de reumatologa, por lo que sera el tercer diagnstico ms frecuente tras la artrosis y la artritis reumatoide. Afecta sobre todo a mujeres en edades media de la vida, aunque un 25% de los pacientes refiere el comienzo de sus sntomas en la infancia.

3.3 Etiopatogenia
Aun no se ha establecido su etiologa aunque probablemente es multifactorial: a. Alteracin del sueo: La mitad de pacientes con sntomas y signos de fibromialgia presentan alteraciones EEG durante el sueo profundo. En condiciones normales la 4a fase del sueo o no REM se caracteriza en el EEG por ondas delta (1 2 ciclos/s), mientras que en los pacientes con fbromialgia junto al trazado de ondas delta se superponen ondas alfa (10-12 ciclos/s). b. Patologa muscular: Pese a lo atractivo de esta hiptesis, diversos estudios no han podido demostrar la existencia de inflamacin o de hipoxia muscular en las biopsias musculares de los CURSO 2011/2012 TEMA 2 5

REUMATOLOGA pacientes con fbromialgia. Los trazados EMG y la determinacin de enzimas musculares tambin son normales en estos enfermos. c. Neurotransmisores y eje hipotlamo-hipofisario: Se han observado en algunos estudios, niveles bajos de triptfano (precursor de la serotonina) y disminucin de los metabolitos de la serotonina en lquido cefalorraqudeo de pacientes con fbromialgia, aunque esta hiptesis continua siendo especulativa.

d. Alteraciones psiquitricas: Un tercio de pacientes con fbromialgia presentan trastornos psiquitricos, especialmente depresin reactiva y ansiedad, aunque en el resto no se observa ninguna alteracin psquica. Es probable que el estrs psquico en pacientes con una personalidad premrbida favorezca el desarrollo de fbromialgia. e. Alteracin del sistema nervioso autnomo: Es una hiptesis que est teniendo cada vez mayor aceptacin. Los pacientes con FM tendran una disregulacin con hipoactividad en la fase de vigilia e hiperactividad en la fase nocturna al contrario de los que sucede en las personas normales.

3.4 Clnica
El sntoma ms importante es un dolor musculo-esqueltico crnico, que inicialmente puede estar localizado en cuello, hombros u otros puntos para hacerse ms difuso en los meses siguientes. La mayora de los pacientes tienen dificultades para localizar con precisin el foco del dolor y es posible que digan que "les duele por todas partes". La descripcin de este dolor tambin es muy variable y los enfermos lo pueden referir como "ardor", "punzante" "tirantez" y a veces como una sensacin de parestesia que puede conducir a procedimientos de neurodiagnstico innecesarios, incluida la EMG. Los pacientes tienden a tener dificultades para diferenciar su dolor muscular del dolor de origen articular y a menudo describen "sensacin de tumefaccin de las articulaciones", que tras un cuidadoso estudio resulta que se produce en los tejidos blandos. La rigidez matutina de la fbromialgia puede similar a la de la artritis reumatoide. A menudo notan debilidad con la mnima actividad o ejercicio fsico. El cansancio y los trastornos del sueo son muy frecuentes. El cansancio persiste durante todo el da, aunque es ms importante por la tarde o a primera hora de la noche. Aunque con frecuencia pueden dormirse con facilidad, experimentan un trastorno del sueo, los enfermos se despiertan con frecuencia, las pesadillas son frecuentes y por la maana suelen encontrarse ms cansados que se acostaron. Otras manifestaciones frecuentes son colon irritable, palpitaciones, cefalea, sensacin de disnea y mareos. La exploracin es normal, sin objetivarse artritis ni limitacin articular, sin embargo existe dolor, a veces muy intenso a la palpacin o movilizacin de distintos puntos de insercin tendinosa. Apoyndose en esta observacin y ante la ausencia de otros datos objetivables en la exploracin fsica o los exmenes analticos, el Colegio Americano de Reumatologa (ACR) estableci en 1990 los criterios diagnsticos para la fbromialgia, basados en la existencia de: 1) historia de dolor generalizado de ms de 3 meses de duracin y 2) la existencia de dolor a la palpacin en 11 o ms de los 18 puntos dolorosos seleccionados en el cuerpo.

3.5 Criterios ACR 1990

A. Historia de dolor generalizado. Definicin: Se considera generalizado cuando est presente el dolor en los cuatro cuadrantes del cuerpo (lado izquierdo, derecho, por debajo y por encima de la

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REUMATOLOGA cintura). Debe adems existir dolor esqueltico axial (columna cervical, dorsal, lumbar o en trax). B. Dolor a la palpacin digital en 11 o ms de los 18 puntos sensibles (tender point). Existen 9 pares bilaterales de puntos sensibles: Occipucio: en la insercin del msculo suboccipital. Cervical inferior: anterior, entre C5 y C7 Trapecio: en el punto medio del borde superior. Supraespinoso: en su origen, encima de la espina de la escpula, cerca del borde medial. Segunda costilla: en la 2a unin condrocostal, inmediatamente lateral a la unin. Epicndilo: Dos centmetros distal a los epicndilos. Glteo: en el cuadrante super externo de la nalga, en el pliegue anterior del msculo. Trocnter mayor: por detrs de la prominencia trocantrea. Rodilla: en el paquete adiposo medial y proximal a la lnea articular (encima de la pata de ganso).

3.6 Diagnstico Diferencial

Para el diagnstico de la enfermedad se requiere una historia clnica y una exploracin cuidadosa, a fin de excluir otros procedimientos reumticos, neurolgicos o endocrinolgicos. La analtica a realizar debe incluir hemograma con VSG, calcio, fosfatasa alcalina, transaminasas, creatinfosfoquinasa (CPK) y un anlisis de orina bsico. Tambin se solicitaran hormonas tiroideas, factor reumatoide o anticuerpos antinucleares si existen sospechas de enfermedad tiroidea o autoinmune. Es necesario realizar un examen radiolgico bsico, debiendo ser en conjunto todas las pruebas solicitadas normales. El diagnstico diferencial debe realizarse con cuadros en general sistmicos que cursan con afectacin inflamatoria articular o muscular (artritis reumatoide, polimialgia, polimiositis, lupus...), neoplasias, enfermedades endocrinas, infecciosas y cuadros puramente psiquitricos. La fbromialgia se denomina secundaria cuando se presenta acompaando a una enfermedad de base y mejora cuando lo hace esta. Adems, puede existir una fbromialgia asociada a otros procesos, como la artrosis, sin que la evolucin muestre un curso paralelo.

3.7 Pronstico
El curso de la fbromialgia es crnico en la mayora de pacientes con reagudizaciones y remisiones en el tiempo, sin embargo no evoluciona a una incapacidad progresiva e irreversible. Pese a la evidencia objetivable de enfermedad, la calidad de vida percibida por los pacientes es peor que la percibida en otras enfermedades crnicas ms graves como la artritis reumatoide y el EPOC. Las demandas de invalidez son un problema frecuente.

3.8 Tratamiento
No disponemos de un tratamiento absolutamente eficaz en el tratamiento de la fibromialgia. El tratamiento debe ser multidisciplinario, incluyendo: a) Educacin del paciente

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REUMATOLOGA Explicacin detallada de la naturaleza de la enfermedad, asegurando al enfermo que sus sntomas no es un prdromo de una enfermedad ms seria, ni le va a conducir a una invalidez grave. Los pacientes deben ser animados a llevar una vida lo ms cercano a la normalidad, aunque haya momentos en que aumente el dolor o la fatiga. Un 30% de los pacientes presentan alteraciones psiquitricas demostrables del tipo de la depresin, ansiedad y somatizacin. Es importante reconocer estos desrdenes y proporcionar la ayuda psicolgica y psiquitrica cuando sea necesaria. b) Ejercicio fsico Es beneficioso pese a que los pacientes suelen tener mala tolerancia para realizarlo y al principio puede agravar el dolor y otros sntomas. c) Tratamiento Farmacolgico A diferencia de las enfermedades reumticas, el tratamiento con AINE o esteroides son de escasa eficacia en los pacientes con fibromialgia. Con todo, es recomendable probar varios analgsicos o AINE, hasta encontrar el ms til para el alivio de las molestias de los pacientes. Entre los tratamientos utilizados en la fibromialgia se encuentran: I. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS (AMITRIPTILINA, CICLOBENZAPRINA). Actan inhibiendo la recaptacin de serotonina y noradrenalina, dificultando la percepcin de la sensacin del dolor en el SNC. Los antidepresivos tricclicos, son los frmacos mejor estudiados en la fibromialgia y los que han proporcionado un mejor resultado. Mejoran los sntomas en 30-60% de los pacientes y esta mejora es ya patente a las dos semanas de tratamiento. Los frmacos serotoninrgicos (clomipramina, amitriptilina) son ms efectivos en la disminucin del dolor y la mejora del sueo, mientras que los frmacos con un mayor efecto en la recaptacin de la noradrenalina (maproptilina, ciclobenzaprina) parecen ser ms eficaces en mejorar la fatiga y la depresin.

Entre los efectos adversos se encuentran :sequedad de boca, estreimiento, visin borrosa, cansancio e hipotensin. Estan contraindicados en pacientes con glaucoma, problemas cardiacos y epilepsia. II. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA. (FLUOXETINA y PAROXETINA). Actan sobre la modulacin del dolor y tienen poco efecto sobre el cansancio y la alteracin del nimo. Los efectos secundarios suelen ser leves, incluyen: nauseas, aumento de peso, disfuncin sexual y cefalea. INHIBIDORES RECAPTACION DE LA SEROTONINA Y NORADRENALINA (DULOXETINA, MILNACIPRAN). Aunque con un mecanismo de accin similar a los antidepresivos triciclicos, tienen escasa o nula accin sobre los receptores muscarnicos, histamnicos o adrenergicos, mejorando la frecuencia e intensidad de efectos adversos.

III.

IV.

ANALGSICOS. (TRAMADOL, PARACETAMOL). El tramadol asociado o no a paracetamol es el analgsico mas efectivo en pacientes con fibromialgia. El tratamiento con otros analgsicos opioides mas potentes, estn desaconsejados por la gran frecuencia de efectos adversos en estos pacientes. Los AINE y corticoides en general son poco eficaces, probablemente porque la fibromialgia no es una patologa mediada por la inflamacin. FRMACOS ANTIEPILPTICOS (GABAPENTINA, PREGABALINA). Han demostrados u eficacia en distintos tipos de dolor neuroptico, incluido el causado por la fibromialgia. Entre los efectos TEMA 2 8

V.

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REUMATOLOGA secundarios se encuentra mareo, somnolencia, aturdimiento, cansancio, nauseas y aumento de peso.

d) Tratamientos locales El calor local, masaje profundo, acupuntura y en ocasiones las infiltraciones locales pueden ser tiles y producir un alivio sintomtico.

Figura 7: Cuadros de Frida kahlos, pintora que probablemente padeci fibromialgia y se autorretrat en diversas situaciones que trataban de representar su padecimiento.

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