UROLOGIA

Tema 16

TEMA 16
PATOLOGA TESTICULAR DEL CONTENIDO ESCROTAL Y FUNICULAR: Criptorquidia. Torsin de cordn. Traumatismo escrotal. Varicocele. Hidrocele.

RECUERDO EMBRIOLGICO
El primer esbozo testicular aparece ya en el embrin de 6 mm, que se corresponde con la sexta semana de gestacin. En esta semana tiene lugar, la migracin de las clulas germinales primordiales desde el saco vitelino a los pliegues genitales, a los cuales invade, formando as la gnada indiferente. El epitelio celmico del pliegue genital prolifera y las clulas epiteliales penetran en el mesnquima subyacente, formando los cordones sexuales primarios (futuros tbulos seminferos en el hombre). En la sptima semana, se produce la diferenciacin gonadal por los efectos del antgeno HY. Los cordones sexuales primitivos se transforman en tbulos seminferos y aparecen las clulas de Sertoli, formndose los tabiques interlobulares y la cubierta testicular (albugnea). En la octava semana las clulas de Leydig, que aumentan en nmero, segregan testosterona bajo la influencia de la HCG materna y fetal, desarrollndose los conductos de Wolff que darn origen al epiddimo, deferente, vescula seminal y conducto eyaculador, mientras que el conducto de Mller se atrofia, dando origen

al utrculo prosttico e hidtide testicular1 como consecuencia del factor antimulleriano segregado por las clulas de Sertoli. Desde el polo caudal del testculo se extiende una condensacin mesenquimtica rica en matriz extracelular que se denomina gubernaculum testis. ste se cree deriva de clulas contenidas dentro de las estructuras inguinales y entra en contacto directo con la tnica albugnea del testculo. En el hombre, indica la va de descenso del testculo a travs del canal inguinal al cual ensancha, hasta el escroto. Antes de producirse el descenso del testculo, esta banda de mesnquima termina en la regin inguinal, entre los msculos oblicuos abdominales interno y externo, en vas de diferenciacin. Ms adelante, cuando el testculo comienza a descender hacia el anillo inguinal, se forma la porcin extraabdominal del gubernaculum, que crece desde la regin inguinal hacia las eminencias escrotales. En el momento en que el testculo pasa por el conducto inguinal, esta porcin extraabdominal toma contacto con el piso escrotal. El teste se encuentra en estos momentos descendido a nivel del anillo inguinal interno, el gubernaculum testis comienza a dilatarse, aumentan de tamao el conducto deferente y vasos sanguneos testiculares. La presin abdominal favorece el paso de secreciones desde la cavidad celmica al proceso vaginal, lo que

Apndice testicular o hidtide de Morgagni, un remanente de los conductos mullerianos

UROLOGIA Tema 16 Pgina 1

UROLOGIA
incrementa a su vez la presin que el gubernaculum2 ejerce sobre el teste y permite que ste atraviese el orificio inguinal y siga descendiendo. Como resumen, podramos decir que en el tercer mes, el testculo sufre la migracin en un largo trayecto hasta la cavidad escrotal mediante el influjo de la testosterona, hasta que al sptimo mes se encuentra en el trayecto inguinal, alcanzando el escroto al octavo mes. Aunque en el momento del nacimiento el testculo se encuentra en la bolsa escrotal, queda un 10% de nios totalmente normales en los que no ocurre ese descenso definitivo.

Tema 16

Img 1 - Desarrollo Embriolgico testicular. A mes de gestacin. B 3 meses de gestacin. C 7 mes de gestacin. D recin nacido.

PATOLOGA DEL CONTENIDO ESCROTAL Y FUNICULAR

1. CRIPTORQUIDIA
El trmino criptorquidia proviene del griego kriptos (oculto) y orquis (testculo). El testculo criptorqudico, oculto o no descendido es aquel que se encuentra espontnea y permanentemente fuera del escroto, pero localizado en un punto de su trayecto normal de descenso, pudiendo palparse o no, y ser unilateral o bilateral. Prcticamente, la criptorquidia comprende, la ausencia del testculo palpable, la incapacidad para hacer descender al escroto manualmente y la situacin en que, una vez descendido mediante las maniobras adecuadas, el testculo vuelve a su posicin inicial, fuera de la bolsa escrotal3.

Podemos decir que el gubernaculum tira del testculo, hacindolo pasar por el conducto inguinal, hasta llegar al escroto

El trmino comprende tanto el no descenso testicular como el descenso patolgico

UROLOGIA Tema 16

Pgina 2

UROLOGIA

Tema 16

el 0.8-2%. Y de este 2%, el 20% sern bilaterales. La criptorquidia unilateral es 10-15 veces ms frecuente que la bilateral, y la derecha 2-3 veces ms frecuente que la izquierda. Antecedentes familiares en el 16-20% de los casos.

Clasificacin

Img 2 - El teste derecho presenta la anatoma normal; el teste izquierdo es criptor-qudico.

Epidemiologa
Se trata de la malformacin congnita ms frecuente que afecta a los genitales externos del hombre. En el momento del nacimiento se observa en el 3-4% de los varones nacidos a trmino y en ms del 30% de los prematuros. La mayora de los testculos van a descender de forma espontnea en el primer ao de vida, sobre todo en los 3 primeros meses. Por lo tanto, antes del primer ao de vida no se podr hablar de criptorquidia definitiva y, por consiguiente, no se podr instaurar ningn tipo de tratamiento a estos nios hasta que no cumplan un ao. El testculo que no ha descendido al ao, raramente desciende espontneamente. Despus del ao de vida, la proporcin de nios con criptorquidia vara entre

Criptorquidia verdadera (83%): es aquella en la que el conducto inguinal est totalmente ocluido e impide el descenso del testculo hacia la bolsa escrotal. A su vez se clasifican en: o Palpables (68%): inguinales o supraescrotales. o No palpables (15%): ausentes o abdominales. Testculo retrctil o en ascensor: se trata de testculos que poseen un cordn espermtico corto y por ello se mantienen tirantes. Estos testculos se sitan por debajo del anillo inguinal superficial pero estn ms altos de lo normal. Debido a estas caractersticas, en la exploracin fsica se puede conseguir que el testculo baje del todo a la bolsa escrotal pero en cuanto lo soltamos vuelve a su posicin original. Sndrome del escroto vaco: se caracteriza por la ausencia de ambos testes (anorquia) que adems no se palpan. En nios prepuberales hay que demostrar su existencia, mediante la determinacin de testosterona, tras estimular a

UROLOGIA Tema 16

Pgina 3

UROLOGIA
las clulas de Leydig con -HCG. El objetivo de la prueba es valorar si existe tejido testicular, en cuyo caso deben aumentar los niveles de testosterona.

Tema 16

Exploracin fsica4
Debemos valorar y describir: Localizacin y caractersticas del testculo. Con el nio acostado comenzaremos explorando el canal inguinal por su parte superior, descendiendo lentamente hacia el anillo inguinal externo, intentando notar una protuberancia. En el caso de no palpar el teste se repite la exploracin en cuclillas y con una maniobra de Valsalva en bipedestacin, para intentar detectar testes intraabdominales. Si es palpable, comprobar hasta dnde desciende manualmente, el trayecto que sigue y las caractersticas del testculo. Si en la exploracin fsica detectamos un testculo fuera del escroto pero logramos descenderlo hasta el fondo de la bolsa escrotal, estamos ante un testculo retrctil; si el testculo slo puede ser llevado hasta la parte superior del escroto, debe ser manejado como una criptorquidia verdadera. Cordn espermtico y orificio inguinal. A veces existe una evidente hernia inguinal asociada, que indica la

presencia de testes por debajo del anillo inguinal interno. Pero ms frecuente es la existencia de un fondo de saco peritoneal o una persistencia del conducto peritoneo-vaginal, sin contenido intestinal, que pueden manifestarse clnicamente como una hernia o como un hidrocele. Pueden asociarse anormalidades del conducto deferente y del epiddimo: elongados, atrsicos o totalmente separados del testculo. Desarrollo de hemiscroto. En el teste retrctil suele estar bien desarrollado, mientras que en la criptorquidia suele existir un mayor o menor grado de hipoplasia. Reflejo cremastrico. Se explora con el nio en cuclillas, mediante el roce de la cara interna del muslo. Hace ascender los testes retrctiles, que descienden de nuevo espontneamente en muchos casos. Tamao del pene y posicin del meato. Es frecuente la asociacin de la criptorquidia bilateral con hipospadias, pene hipoplsico u otras malformaciones.

Diagnstico
En los casos en los que haya una criptorquidia unilateral, el diagnstico se basa puramente en la exploracin fsica. Si no son palpables, y en caso de bilateralidad, se realiza la medida de la testosterona:
Pgina 4

No fue explicado por el profesor, pero aparece en la comisin del ao pasado

UROLOGIA Tema 16

UROLOGIA
Si la cantidad es normal, los testculos estarn ocultos. Si la cantidad es inferior a lo normal, habr que realizar un estimulo con HCG: o Si responde a ese estmulo y aumenta la cantidad de testosterona, podremos decir que s hay testculo. o Si no hay respuesta es que no existe testculo y tendremos que solicitar un cariotipo para confirmar que hay un problema gentico. Si la respuesta ha sido positiva al test de estimulacin con HCG, pasamos al estudio radiolgico. Ecografa: til cuando el testculo est alojado en el conducto inguinal. Poco sensible. TAC: identifica testes de pequeo tamao, tanto intra como extraabdominales, informa sobre las caractersticas anatmicas del teste y cordn y ayuda a planificar la ciruga al identificar la posicin exacta del testculo intraabdominal. En nios muy pequeos requiere sedacin. RMN: ms exacta en nios de mayor edad, adolescentes y adultos. Tiene la ventaja de no irradiar. Laparoscopia5: Es diagnstica (localiza el 95% de testes intraabdominales) y teraputica.

Tema 16

Tratamiento
El tratamiento para corregir la criptorquidia, se debe realizar entre los 2-4 aos y nunca antes del primer ao. Tratamiento mdico Se puede dar tratamiento con HCG para estimular la produccin de testosterona, con el fin de que el testculo termine de descender. Este tratamiento slo se administrar en los casos de testculo retrctil o en ascensor, nunca en una criptorquidia verdadera. Tratamiento quirrgico: Orquidopexia Es la tcnica quirrgica de eleccin. sta consiste:

1. Incisin en la regin inguinal, ac2. 3.

cediendo al canal vaginal. Identificacin del testculo, sus anexos y el cordn espermtico. Inspeccin del proceso vaginal, y verificacin de que no existen anomalas que pudiesen indicar la orquiectoma. Bsqueda del saco herniario. En caso de existir, debe ser reintroducido en la cavidad peritoneal. Eventualmente, a la orquidopexia se le asocia una funiculolisis (liberacin del cordn espermtico de sus adherencias). Reposicin en el escroto con fijacin posterior.

4. 5.

6.

La tasa de xitos aproximada es del 70%.

5

fue la nica mencionada por el profesor

UROLOGIA Tema 16

Pgina 5

UROLOGIA
Tambin existe la orquidopexia por va laparoscpica.

Tema 16

que el testculo asiente en la bolsa escrotal. El tratamiento quirrgico ha de realizarse siempre antes de los 4 aos y nunca ms all de los 6-7 aos porque a partir de esta edad, la no intervencin va a suponer una merma importante de la calidad de la secrecin espermtica. Malignizacin El ndice de aparicin de tumor testicular en los testes criptorqudicos es un 25% superior a la incidencia en sujetos de la poblacin normal. Por este motivo, todo testculo criptorqudico postpuberal hay que extirparlo. Si encontramos un varn de 18 aos en el que hay una criptorquidia unilateral y el testculo normal funciona bien, procederemos a la extirpacin del testculo patolgico porque no va a tener funcin espermtica ninguna. Adems estos testculos son disgenticos, es decir, no tienen una estructura ni conformacin homognea, lo que favorece la aparicin de tumores. Tambin es importante decir que el riesgo de malignizacin de estos testculos no desaparece tras la intervencin.

Complicaciones
Fertilidad Se trata de la complicacin ms importante de todas. Es un hecho demostrado que la fertilidad est reducida. En la criptorquidia unilateral encontramos problemas de fertilidad en el 50% de los pacientes; aumentando a un 80% en casos de bilateralidad. El testculo intraescrotal contralateral en un 40% presenta alteraciones que afectan a la fertilidad. Se asocia a alteraciones epididimarias y diferenciales, y ms concretamente se debe a una alteracin del epitelio germinal. Dentro del desarrollo de dicho epitelio, encontramos que hasta los 4 aos se da un periodo esttico y es a partir de esa edad cuando las clulas espermatognicas comienzan a desarrollarse, necesitando para ello una serie de condiciones ptimas, de temperatura y estabilidad, que slo estn presentes cuando el testculo se encuentra dentro de la bolsa escrotal. De tal manera que todo testculo que no se encuentre en la bolsa escrotal va a retrasar su crecimiento. Podemos decir que las condiciones espermticas van a depender de la edad en la

2. TORSIN DE TESTCULO
Se trata del giro del testculo sobre el eje del cordn espermtico, dando lugar a una interrupcin del flujo sanguneo6.

Primero venoso y despus arterial

UROLOGIA Tema 16

Pgina 6

UROLOGIA

Tema 16

Es importante conocer que cada testculo sigue una direccin de torsin diferente:

Teste derecho: gira en el sentido de las agujas del reloj. Teste izquierdo: gira al contrario de las agujas del reloj.

Diagnstico
Exploracin fsica
Img 3 - Torsin testicular.

La compresin originar una isquemia, que si se mantiene ms de 10-12 horas producir la necrosis del testculo. Suele ser ms frecuente en la pubertad (14-20 aos). Presentando dos picos de incidencia: 13 a 17 aos y en el primer ao de vida.

Habr un aumento del tamao del teste, edema o eritema escrotal. A la palpacin, el paciente presenta un dolor tremendo. El testculo est adherido, de manera que la elevacin del mismo no alivia el dolor. Ecografa doppler Confirma el diagnstico.

Clnica
El cuadro clnico se presenta como un dolor agudo, muy intenso y de aparicin brusca, en un sujeto previamente asintomtico. Es frecuente encontrar casos de nios que acuden con dolor escrotal agudo informando los padres de una historia de episodios previos de dolor severo, autolimitado y de turgencia escrotal que se piensa representan episodios previos de torsin intermitente del cordn con detorsin espontnea. Se trata de una de las pocas patologas de URGENCIA UROLGICA.

Tratamiento
Es un tratamiento quirrgico de URGENCIA. Hay que abrir la bolsa escrotal y detorsionar el cordn manualmente. A continuacin esperamos un tiempo prudencial para ver si recupera su color rosado caracterstico. Si no es as, se proceder a la extirpacin del mismo para que no haya complicaciones posteriores.

3. TRAUMATISMO ESCROTAL
(Visto en Tema 7: Traumatismos del aparato urinario inferior).

UROLOGIA Tema 16

Pgina 7

UROLOGIA
4. VARICOCELE
Se define como una anormal dilatacin de las venas del plexo pampiniforme del cordn espermtico. Es una enfermedad congnita, por incompetencia de las vlvulas venosas que hay a lo largo del cordn espermtico. Al no funcionar correctamente, impiden el flujo sanguneo normal y hacen que la sangre se retenga, lo que provoca una dilatacin o aumento del tamao de las venas. Aparece hasta en el 95% en el testculo izquierdo, por razones anatmicas: la vena espermtica izquierda desemboca en la vena renal izquierda, mientras que la vena espermtica derecha lo hace directamente en la vena cava, cuyo flujo es mayor, y por lo tanto las posibilidades de evacuacin de la sangre son mucho mayores en el lado derecho. Se aprecia bilateralidad en el 5%. Aparece con una frecuencia del 10% en la poblacin general, siendo de hasta un 25% en los pacientes que consultan por esterilidad.

Tema 16

Img 4 - Varicocele.

Clnica
No suelen producir clnica salvo en casos ms avanzados en los que aparece una pequea molestia, tirantez o pesadez en la zona. La mayor trascendencia de esta patologa es que produce infertilidad. El varicocele se puede dividir en varios grados dependiendo de la gravedad del mismo: Grado 0: periodo subclnico, asintomtico. No aparece en la exploracin, slo se puede observar mediante ecografa. Grado I: se aprecia en bipedestacin con las maniobras de Valsalva. Las venas son pequeas. Grado II: se palpa el plexo pampiniforme dilatado en bipedestacin sin maniobras ni esfuerzos. Grado III: se aprecia a simple vista una masa escrotal, estando de pie y sin necesidad de palpacin.

UROLOGIA Tema 16

Pgina 8

UROLOGIA
Grado IV: cuando no desaparece ni en decbito.

Tema 16

Tratamiento quirrgico
Una vez diagnosticado el varicocele, se recomienda la correccin quirrgica del mismo. La tcnica quirrgica de eleccin es la inguinal. Se efecta a travs de una pequea incisin sobre el conducto inguinal. Las venas espermticas internas se ligan y se seccionan. El conducto deferente y sus vasos se preservan. La ciruga estar indicada en aquellos jvenes postpuberales con un varicocele manifiesto, para evitar problemas de fecundacin. En adultos con hijos no se suele operar a no ser que le moleste.

Etiopatogenia del varicocele

Deterioro de la funcin de las clulas de Leydig. Espermiacin patolgica. Reaccin inmunolgica. Edema testicular crnico. Hipoxia testicular Aumento del metabolismo txico. Alteracin de la termorregulacin.

Diagnstico
Exploracin fsica
Debe ser realizada con el paciente tanto en decbito dorsal como de pie, con la ma-

5. HIDROCELE
Se define como una coleccin de lquido entre la capa visceral y parietal de la tnica vaginal testicular. En condiciones normales, el testculo tiene una pequea cantidad de lquido a su alrededor que le permite cierta movilidad. Como consecuencia de diferentes injurias (traumatismos, infecciones, tumores), se puede incrementar la produccin de este lquido dado lugar al hidrocele7. Puede enmascarar procesos inflamatorios o tumorales.

niobra de Valsalva y sin ella. El varicocele se presenta como una masa compresible indolora localizada por encima y a veces alrededor del testculo. Al palpar la bolsa escrotal notaremos una consistencia como de una bolsa de gusanos o una madeja de macarrones, que se descomprime cuando el paciente est en decbito dorsal. Eco-doppler El Eco-doppler del cordn espermtico resulta necesario, til e importante para el diagnstico definitivo y para la objetivacin y estadificacin del mismo.

se debe a un desequilibrio entre la capacidad de secrecin y absorcin de las capas parietal y visceral de la tnica vaginal

UROLOGIA Tema 16

Pgina 9

UROLOGIA

Tema 16

Img 6 - Transluminacin escrotal. Img 5 - Hidrocele.

Ecografa Confirma el diagnstico.

Diagnstico
Exploracin fsica Se trata de pacientes con un aumento del volumen del contenido escrotal. A la palpacin, podemos notar que hay una zona dura que corresponde al testculo y otra ms blanda que se corresponde con el lquido. Transiluminacin escrotal Consiste en colocar una luz fuerte contra la parte posterior de la bolsa escrotal, encontrndonos con que la luz traspasa la piel y se propaga por el lquido del hidrocele; se observa una coleccin intraescrotal roja.

Tratamiento quirrgico
Por va escrotal se accede hasta la tnica vaginal, vaciamos el lquido contenido en el interior y se realiza la reseccin o eversin de la tnica para evitar la recidiva. Se trata de un proceso sencillo que se suele realizar con ciruga mayor ambulatoria bajo anestesia raqudea o local.

UROLOGIA Tema 16

Pgina 10