DCN Documento de Cadastramento do NIS

Grau de sigilo #00 01. [x] CNPJ [ ] CEI 02. Nome do empregador JF DISTRIBUIDORA DE BEBIDAS LTDA
Os campos 01, 02 e 03 so de preenchimento exclusivo para cadastramento de trabalhador.

03. Data de vnculo 01 / 04 / 2013

10.428.314/0001-43 04. Nome

ANTONIO EDER GAMA DA SILVA Nome - continuao 05. Data de nascimento 14 / 06 / 86 07. Nome do pai ANTONIO PINHEIRO DA SILVA 08. Nome da me MARIA LUISA GAMA DA SILVA 09. Nacionalidade [X] Brasileira
,

06. Sexo [X] M [ ]F

10. Pas de origem [ [ ] Brasileiro nascido no exterior ] Brasileiro naturalizado 14. Nvel de instruo NIVEL MEDIO 17.2 Complemento 17.3 UF PA 18.3 UF PA 18.4 Data de emisso 29 / 11 / 2000

11. UF e Municpio de nascimento PA BELM 15. Data de chegada ao Brasil / 17.4 Emissor SSP/PA / 17.5 Data de emisso 19 / 03 / 02

] Estrangeira

12. Cor PARDA 16. CPF 74909835253 18. CTPS 18.1 Nmero 60330 19. Certido civil 19.1 Tipo NASCIMENTO

13. Estado civil SOLTEIRO 17. Identidade 17.1 Nmero 3801851 18.2 Srie 00038

19.2 Data de emisso 15 / 07 / 82 19.6 Cartrio SEGUNDO OFICIO 20.2 Emissor

19.3 Termo/Matrcula 115011 19.7 UF PA 19.8 Municpio BELEM 20.6 Pas de emisso

Certido civil - continuao 19.4 Livro 19.5 Folha 132A 88

20. Passaporte 20.1 Nmero 21. Ttulo de eleitor 21.1 Nmero 043319811350 23. RIC 23.1 Nmero

20.3 UF 20.4 Data de emisso / /

20.5 Data de validade / /

21.2 Zona 13 23.2 UF

21.3 Seo 255

22. Portaria de naturalizao 22.1 Nmero

22.2 Data de naturalizao / /

23.3 Emissor

23.4 Municpio

23.5 Data de expedio / /

24. Endereo 24.1 Tipo [ ] Comercial [X] Residencial 24.6 Logradouro

24.2 CEP 66610600

24.3 UF PA

24.4 Municpio BELEM 24.7 N 727 24.8 Complemento

24.5 Bairro SOUZA 25. Caixa Postal 25.1 Nmero

PASSAGEM ELVIRA 25.2 CEP 26. Telefone 26.1 DDD 26.2 Fixo

26.3 DDD

Celular

27. E-mail

BELM/PA

21

de

MAIO

de 2013

Local/Data

Assinatura do solicitante 31.445 v003 micro

Assinatura do empregado CAIXA Sob carimbo 1

DCN Documento de Cadastramento do NIS

INSTRUES DE PREENCHIMENTO Os CAMPOS 01, 02 e 03 so de preenchimento exclusivo e obrigatrio para cadastramento do trabalhador. Os campos DATA devem ser preenchidos no formato DD/MM/AAAA onde: DD dia, MM ms e AAAA ano. CAMPO 03 Informar a data de contratao do trabalhador. No deve ser superior data corrente. CAMPO 04 Preencher o nome completo, sem abreviaes. CAMPO 07 Preencher o nome completo do pai, sem abreviaes. Caso no conste no registro civil, preencher com a expresso: IGNORADO. CAMPO 08 Preencher o nome completo da me, sem abreviaes. Caso no conste no registro civil, preencher com a expresso: IGNORADA. CAMPO 10 Preencher apenas quando a nacionalidade do cidado for Brasileiro naturalizado, Brasileiro nascido no exterior ou Estrangeira. CAMPO 11 Preencher apenas para nacionalidade Brasileira. CAMPO 12 Preencher com apenas uma das opes abaixo: Branca Negra Parda Amarela Indgena CAMPO 13 Preencher com apenas uma das opes abaixo: Solteiro (a) Casado (a) Divorciado (a) Separado (a) Vivo (a) CAMPO 14 Preencher com apenas uma das opes abaixo: Analfabeto At a 4 srie incompleta do ensino fundamental Com a 4 srie completa do ensino fundamental De 5 a 8 srie incompleta do ensino fundamental Ensino fundamental completo Ensino mdio incompleto Ensino mdio completo Superior incompleto Superior completo Especializao Mestrado Doutorado Ps Doutorado CAMPO 15 Preencher apenas quando a nacionalidade do cidado for Estrangeira. CAMPO 16 Preenchimento obrigatrio no cadastramento de trabalhador. CAMPO 18 Preenchimento obrigatrio no cadastramento de trabalhador. CAMPO 19.1 Preencher com apenas uma das opes abaixo: Certido de Nascimento Certido de Casamento Certido Administrativa de Nascimento do Indgena Certido de bito CAMPO 19.4 e 19.5 - Para certides emitidas a partir de 01/01/2010, no necessrio o preenchimento destes dos campos. CAMPO 22 Preencher apenas quando a nacionalidade do cidado for Brasileiro naturalizado. CAMPO 24 Preenchimento obrigatrio.

Assinatura do solicitante: a) quando se tratar de cadastramento do trabalhador, o formulrio dever conter assinatura do responsvel pelo cadastramento na empresa; b) quando se tratar de cadastramento do scio no diretor, diretor no empregado ou de representante de farmcia para o programa Farmcia Popular, o formulrio dever ser assinado pelo representante da empresa.

SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informaes, reclamaes, sugestes e elogios) Para pessoas com deficincia auditiva ou de fala: 0800 726 2492 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa.gov.br
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