NORTE

DE

SALUD MENTAL n 35 2009 PAG 3040

ORIGINALES Y REVISIONES

El TDAH, Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad, en las clasificaciones diagnsticas actuales (C.I.E.10, D.S.M.IVR y C.F.T.M.E.A.R 2000)
Ana Berta Jara Segura Psiquiatra InfantoJuvenil C.S.M. Galdakao, Bizkaia

Resumen: El TDAH, es un sndrome conductual heterogneo, caracterizado por los sntomas bsicos de hiperactividad, impulsividad e inatencin, stos pueden solaparse con los sntomas de otros trastornos relacionados, por lo tanto es necesario ser precavido en el diagnstico diferencial. Se revisan los criterios y pautas diagnsticas segn las clasificaciones de los trastornos mentales y del comportamiento vigentes: La DSM IVTR, de la Asociacin Americana de Psiquiatra, la CIE10, de la Organizacin Mundial de la Salud, y la CFTMEAR 2000, de la Federacin Francesa de Psiquiatra. La DSM IVTR aporta una definicin del trastorno ms amplia e inclusiva, que agrupa diversos tipos de TDAH. La CIE 10 y La Clasificacin Francesa excluyen el Trastorno de Dficit de Atencin sin Hiperactividad de esta categora diagnstica, y son ms estrictos en el diagnstico diferencial, correspondiendo el diagnstico de TDAH en la CIE 10 y en la CFTMEA a un Trastorno Tipo Combinado y ms severo que en la DSM IVTR. Palabras clave: TDAH, pautas y criterios diagnsticos.

The ADHD, Attention Deficit Hyperactivity Disorder, in the current diagnostic classifications (ICD10, DSMIVTR and CFTMEAR2000)
Abstract: The ADHD, is a heterogeneous behavioural syndrome, characterized by the basic symptoms of hyperactivity, impulsiveness and inattention, which can be overlapped by the symptoms of other related disorders, so it is necessary to be cautious in the differential diagnosis. The criteria and diagnostic guidelines are revised according to the current mental disorders and behaviour classifications: The DSMIV TR, of the American Association of Psychiatry, the ICD10, of the World Health Organization, and the CFTMEAR 2000, of the French Federation of Psychiatry. The DSMIV TR brings a broader and inclusive disorder definition that groups different types of ADHD. The ICD10 and the French classification exclude the AttentionDeficit Disorder without Hyperactivity of this diagnostic category and are stricter with the differential diagnosis, corresponding the ADHDs diagnosis in the ICD10 and in the CFTMEA to a Combined type and severer disorder than in the DSM IVTR. Key words: ADHD, criteria and diagnostic guidelines.

30

EL TDAH, TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD, EN LAS CLASIFICACIONES DIAGNSTICAS ACTUALES (C.I.E.10, D.S.M.IV-R Y C.F.T.M.E.A.-R 2000)

Introduccin
Corren tiempos de incertidumbre para la psiquiatra infantil, que algo tienen que ver posiblemente con la distancia que nuestro quehacer mdico ha tomado con respecto a la prctica asistencial en otras especialidades, donde la sofisticacin y exactitud de las pruebas diagnsticas, la verificacin de los mecanismos etiopatognicos y la inmediatez de las respuestas teraputicas, aunque con excepciones, son cada vez mayores. A pesar de los esfuerzos y progresos en la investigacin, en nuestra prctica clnica diaria, los avanzados mtodos diagnsticos nos sacan de pocos apuros. Cuando una familia acude a nosotros, nuestras herramientas son fundamentalmente la Historia Clnica, la Exploracin Psicopatolgica, con las Pruebas Psicomtricas, Neuropsicolgicas, etc. Complementarias pertinentes, la Valoracin del Contexto Sociofamiliar y la Ubicacin de los sntomas en el marco del desarrollo psicolgico, as como su impacto evolutivo en un periodo en el que se est constituyendo la personalidad. Finalmente la emisin del diagnstico conlleva una propuesta de tratamiento que puede implicar intervenciones muy diversas (tratamiento farmacolgico, psicoteraputico, familiar, escolar, etc.) ltimamente el TDAH parece ser una excepcin a todo esto, y se ha extendido una prctica reduccionista y alarmista que pasa por alto las pautas diagnsticas ms elementales ampliamente consensuadas, que consideran que el diagnstico es eminentemente clnico. El objetivo de esta comunicacin es revisar las propuestas diagnsticas para el TDAH en las clasificaciones actuales, sus encuentros y divergencias, como punto de partida para una reflexin ms amplia sobre la ubicacin de este sndrome en el escenario psicopatolgico de la infancia, teniendo en cuenta la importancia del diagnstico diferencial con los trastornos limtrofes y/o comrbidos.

Clasificaciones actuales de los trastornos mentales y del comportamiento

D.S.M.IV (1994 ) TR(2000) de la Asociacin Americana de Psiquiatra.(1) C.I.E.10 (1992 ) de la Organizacin Mundial de la Salud, O.M.S.(2) CFTMEAR (4 rev. 2000) Clasificacin Francesa de los Trastornos Mentales del Nio y del Adolescente Apoyada por la Federacin Francesa de Psiquiatra.(3) Son todas ellas clasificaciones de consenso, descriptivas, categoriales (no dimensionales), y actualmente multiaxiales, es decir, constan de varios ejes diagnsticos donde puede codificarse informacin adicional, relevante al diagnstico principal. Sus objetivos son: Servir como gua til en la prctica clnica (principal). Facilitar la investigacin. Mejorar la comunicacin. Ser til como herramienta docente. Deben ser utilizables en diferentes contextos, desde diferentes orientaciones tericas y por diferentes profesionales. Estn sujetas a revisiones peridicas, no implican ninguna concepcin etiopatognica, aunque s una concepcin sobre el trastorno mental y requieren del juicio clnico para su correcta utilizacin. Las categoras y los criterios diagnsticos, as como las definiciones de texto, deben ser utilizados por personas con experiencia clnica.(1)

Ejes y categoras diagnsticas en las clasificaciones

Al principio fue la DSM la que incluy varios ejes diagnsticos (1980 DSMIII ), pero ms tarde tambin la CIE10, en la clasificacin de los trastornos mentales y del comportamiento de nios y adolescentes publicada en 1996 y traducida al castellano en 2001 incluy 5 ejes diagnsticos (4). La CFTMEA (4 revisin

31

NORTE

DE

SALUD MENTAL n 35 2009

en el 2000, traducida al castellano en el 2002), es tambin multiaxial, objeto de amplio consenso, establece correspondencias con la

CIE10 y es especfica para los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia.

En el EJE I se incluyen las categoras diagnsticas principales, la CIE 10 tiene ms subcategoras y ms especificaciones diagnsticas, por lo que todos los diagnsticos DSM IV tienen equivalencia en la CIE 10, pero no a la inversa.

Las categoras diagnsticas principales especficas para la infancia y la adolescencia CIE10 DSMIV TR:

32

EL TDAH, TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD, EN LAS CLASIFICACIONES DIAGNSTICAS ACTUALES (C.I.E.10, D.S.M.IV-R Y C.F.T.M.E.A.-R 2000)

En la clasificacin DSMIV TR de los trastornos mentales de los nios y de los adolescentes el EJE II ha quedado reducido al Retraso Mental, ya que no se permite el diagnstico de Trastorno de la Personalidad por debajo de los 18 aos, aludiendo a las diferentes posibilidades evolutivas por debajo de esa edad. Posibilidades y aspectos generales del desarrollo evolutivo que son poco tenidos en cuenta a la hora de establecer categoras y criterios diagnsticos, donde los Trast. de Ansiedad, los Trast. Depresivos y los Trast. Adaptativos son codificados con los mismos criterios del adulto, salvo algunas puntualizaciones concretas, y no aparecen recogidas situaciones que podramos llamar de trnsito o evoluciones de determinados trastornos. Lo nico que se puede aplicar son las especificaciones de curso (remisin parcial, total, sostenida). En la CIE10 se separan los Trastornos del Desarrollo Psicolgico que se codifican en el EJE II, (salvo los Trastornos Generalizados del Desarrollo que se incluyen en el EJE I). El funcionamiento intelectual se codifica en el EJE III. (4) Otra diferencia importante de la CIE10, con respecto a la DSMIV, que slo mantiene como trastorno especfico de la infancia el Trastorno de Ansiedad de Separacin, es que conserva en la categora diagnstica F.93 Trastornos de las Emociones de Comienzo Habitual en la Infancia, algunos Trastornos de Ansiedad con criterios especficos, por considerar que la adecuacin al periodo evolutivo es el aspecto clave para marcar las diferencias entre los Trastornos de las Emociones de Comienzo en la Infancia y los Trastornos de Ansiedad propios del adulto (F.40F.48). (2) F.93 Trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia: F.93.0 Trastorno de Ansiedad de Separacin F.93.1 Trastorno de Ansiedad Fbica en la Infancia F.93.2 Trastorno de Hipersensibilidad Social F.93.3 Trastorno de Rivalidad entre Hermanos F.93.8 Otros Trastornos Emocionales de la Infancia

F.93.80 Trastorno de Ansiedad Generalizada de la Infancia (Criterios de Investigacin). F.93.9 Trastorno Emocional de la Infancia No Especificado La clasificacin francesa consta de 9 categoras principales (3). Las categoras desde la 1 a la 4 corresponden a organizaciones recprocamente excluyentes, son las categoras clnicas de base. 1 T. Autismo y T. Psicticos, 2 T. Neurticos, 3 Patologas Lmites, Disarmonas Evolutivas, T. Personalidad , 4 T. Reactivos: Las categoras de la 5 a la 9 5 Deficiencias Mentales , 6 T. Especficos del Desarrollo y de las Funciones Instrumentales, 7 T. de la Conducta y del Comportamiento (incluye TDAH). 8 T. de Expresin Somtica, 9 Variaciones respecto de la Norma. Se pueden utilizar como complementarias al diagnstico de la categora principal y como diagnstico nico cuando el cuadro clnico no puede ser clasificado dentro de las categoras de la 1 a la 4. Como aportacin principal, la CFTMEA, adems de incluir una categora especfica para los bebs de 03 aos, permite una clasificacin de los trastornos mentales, que sin descuidar la vertiente sintomtica, considera el funcionamiento mental global predominante del nio y del adolescente y el proceso de estructuracin de su personalidad, haciendo posible en su categora n3 el diagnstico de: Patologa lmite, Trastornos de la Personalidad y Disarmonas Evolutivas. Presenta tambin una clasificacin de las Depresiones, no como una categora especfica, sino en funcin de la organizacin en la que aparece el sndrome depresivo. As, en las diferentes categoras diagnsticas principales, ofrece la posibilidad de un diagnstico de T. Depresivo.(T. Tmicos, Depresin Neurtica, Depresin Reactiva,) 33

NORTE

DE

SALUD MENTAL n 35 2009

El TDAH en las clasificaciones DSMIVTR y CIE10

La CIE10 no incluye el TDAH Predominio Dficit de Atencin, incluyendo solo el Trastorno de la Actividad y de la Atencin que se corresponde con el TDAH Tipo Combinado y Tipo Hiperactivo Impulsivo de la DSMIV. En la CIE, el Dficit de Atencin sin hiperactividad no se acepta en la categora de Trastornos Hipercinticos, ni siquiera como Otros (F 90.8) o No Especificados (F 90.9), lo incluye en Otros Trastornos de las Emociones y del Comportamiento en la Infancia y la Adolescencia Especificados (F 98.8) junto con: Onicofagia, Rinodactilomana, Succin del pulgar y Masturbacin excesiva.(2) Por considerar que no tiene suficiente validacin emprica y porque muchos de estos nios, al igual que los que no cumplen los criterios diagnsticos en dos ambientes (casa y escuela), muestran tambin otros sntomas y deben ser diagnosticados en la categora apropiada (2) Pg. 206. Dice adems: Este trmino,T. por Dficit de Atencin, no se utiliza aqu porque implica un conocimiento en procesos psicolgicos del que se carece, y llevara a incluir a nios con preocupaciones ansiosas, apticos y soadores, cuyos problemas son probablemente de diferente naturaleza.(5) pag. 321.

No obstante est claro que desde el punto de vista del comportamiento, el Dficit de Atencin constituye un rasgo central de estos Sndromes Hipercinticos (5) pag.321. As, plantea la in especificidad del sndrome cuando va solo, y la necesidad de ser ms cuidadoso con el diagnstico diferencial. La CIE10 especifica con una categora diagnstica diferenciada el Trastorno Hipercintico Disocial (F 90.1). A pesar de que cuenta con otras categoras diagnsticas para los Trastornos Disociales (F 91). (2)(4)(5) En la Clasificacin Francesa estos trastornos estn incluidos en la categora n 7 Trastornos de las Conductas y de los Comportamientos, que obliga al clnico a interrogarse sobre el significado de estos trastornos, investigando en primer lugar la presencia de una patologa subyacente que implicara la clasificacin del sujeto en una de las cuatro primeras categoras del EJE 1. En ese caso el T.D.A.H. aparecera como categora complementaria. Slo cuando el sndrome comportamental, el T.D.A.H. en este caso, es suficiente para delimitar el marco clnico, se codifica como diagnstico principal. Por lo dems es equiparable en cuanto a las especificaciones a la CIE10, salvo que no existe la categora Trastorno Hipercintico Disocial (F 90.1).

34

EL TDAH, TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD, EN LAS CLASIFICACIONES DIAGNSTICAS ACTUALES (C.I.E.10, D.S.M.IV-R Y C.F.T.M.E.A.-R 2000)

Tampoco la CFTMEA considera el TDAH tipo Dficit de Atencin como entidad diagnstica especfica dentro de esta categora.

Los criterios diagnsticos:

Son iguales en las dos clasificaciones DSMIV TR (1) y CIE10 (criterios de investigacin) (2) Ambas piden una duracin de sntomas mayor de 6 meses. Tener en cuenta el nivel de maduracin y de desarrollo. La edad de comienzo menor de 7 aos. Generalizacin de los sntomas (varios contextos).Y deterioro clnicamente significativo. A1. Seis o ms de los siguientes sntomas de falta de atencin han persistido al menos durante seis meses con una intensidad que impide la adaptacin y que no es acorde con el nivel de maduracin y desarrollo.

A2. Seis o ms de los siguientes sntomas de hiperactividad e impulsividad han persistido al menos durante seis meses con una intensidad que impide la adaptacin y que no es acorde con el nivel de maduracin y desarrollo.

Hiperactividad
(a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento. (b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado. (c) A menudo corre, salta o trepa excesivamente en situaciones inapropiadas (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud). (d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. (e) A menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor. (f) A menudo habla en exceso.( En la CIE10 incluido en impulsividad)

Desatencin
(a) A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas o en actividades. (b) A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas. (c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente. (d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, u obligaciones (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones). (e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades (f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos) (g) A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros,) (h) A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes. (i) A menudo es olvidadizo en las actividades diarias.

Impulsividad
(g) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. (h) A menudo tiene dificultades para guardar turno. (i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos). B. Algunos sntomas de hiperactividadimpulsividad o desatencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral. 35

NORTE

DE

SALUD MENTAL n 35 2009

E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).

Pautas para el diagnstico:

Lo que diferencia ambas clasificaciones son las pautas para el diagnstico y no los criterios diagnsticos, siendo la CIE10 ms restrictiva al exigir que se cumplan 6 sntomas de desatencin, 3 de hiperactividad y 1 de impulsividad; correspondiendo el diagnstico de la CIE10 a un TDAH combinado y ms severo que en la DSMIV.

DSMIV
6/9 de desatencin y/o 6/9 de hiperactividad impulsividad + SENSIBLE

CIE10
6/9 de desatencin + 3/5 de hiperactividad + de impulsividad + ESPECFICO

Esto es importante a la hora de valorar las cifras de Prevalencia que varan en funcin de las pautas utilizadas considerablemente. Prevalencia DSM-IV (3%- 7%) Prevalencia CIE-10 (1,5%)

Sntomas y antecedentes asociados:

Ambas clasificaciones dan cuenta de un buen nmero de Sntomas asociados que varan en funcin de la edad y del estado evolutivo. Se sealan los ms importantes.

DSMIV
Baja tolerancia a la frustracin Arrebatos emocionales Testarudez Labilidad emocional Disforia Baja autoestima Problemas escolares. C.I. variable. Rechazo de compaeros Conflictos con profesores Interacciones familiares negativas

CIE10
Desinhibicin social Conducta temeraria, accidentes frec. Quebrantamiento impulsivo de normas sociales. Baja autoestima Problemas escolares Coexistencia de torpeza motora y/o trastornos de aprendizaje (F.80F.89) Rechazo de compaeros Alteraciones del comportamiento

36

EL TDAH, TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD, EN LAS CLASIFICACIONES DIAGNSTICAS ACTUALES (C.I.E.10, D.S.M.IV-R Y C.F.T.M.E.A.-R 2000)

No son ni suficientes ni necesarios para el diagnstico, y no constituyen verdaderos trastornos. (5) Los problemas escolares y los dficit acadmicos son ms frecuentes en los TDAH tipo desatento o combinado. (1) El rechazo de compaeros es ms frecuente en TDAH hiperactivoimpulsivo o combinado. (1) Los nios con TDAH desatento tienden a ser socialmente pasivos y parecen ms bien desestimados que rechazados por sus compaeros. (1) Pueden aparecer alteraciones del comportamiento sin llegar a cumplir criterios diagnsticos para otro trastorno. Antecedentes asociados segn la DSM IV TR (1) Exposicin a toxinas, frmacos durante el embarazo. Retraso mental Historia de: Maltrato, Abandono, Acogidas Familiares mltiples, etc. Que pueden ser entendidos como factores de vulnerabilidad orgnica recogidos en (EJE III DSMIV, EJE IVCIE10) y psicolgica (EJE IVDSMIV, EJE VCIE10).

prioridades dividiendo sus categoras clnicas en principales o de base, las cuatro primeras, que tienen preferencia para el diagnostico, sobre las siguientes, consideradas complementarias, entre las que se incluye el TDAH. Parece aceptado que el TDAH ms frecuentemente que otros trastornos mentales se asocian a Trastornos de Conducta, sobre todo el tipo Combinado. Un 50% de los casos tienen un Trastorno Desafiante o Trastorno Disocial comrbido. (1) El Sndrome de La Tourette se asocia al TDAH en el 50% de los casos, pero no al revs, la mayora de los nios con TDAH no desarrollan Sndrome de La Tourette, cuando se dan juntos, el inicio del TDAH suele preceder al sndrome de La Tourette. (1) Para la CIE 10 el problema fundamental para el diagnstico radica en la diferenciacin con el Trastorno Disocial, el Trastorno Hipercintico tiene prioridad. No obstante, en los trastornos disociales son frecuentes los grados leves de hiperactividad y alteracin de la atencin. Cuando estn presentes tanto los rasgos de TDAH como los de trastorno disocial, si la hiperactividad es intensa y generalizada el diagnstico ser trastorno hipercintico disocial (F.90.1). (2) (5)

Diagnstico Diferencial (DSMIV TR CIE10)

El Diagnostico Diferencial con otros trastornos mentales incluye prcticamente toda la psicopatologa, desde la hiperactividad normal de nios pequeos hasta los trastornos ms graves del desarrollo. Hiperactividad normal de los nios pequeos. T. Reactivos (Adaptativos, T. Stress Postraumtico). T. de Ansiedad. T. Humor. T. Generalizado del Desarrollo. Esquizofrenia y otros T. Psicticos. 37

Trastornos asociados comorbilidad:

Una de las mayores discrepancias y dificultades diagnsticas son las que conciernen a la Comorbilidad versus Diagnstico Diferencial, siendo las diferencias muy importantes segn los diferentes autores. La CIE10 es ms estricta que la DSMIV TR con respecto al diagnstico de comorbilidad, insistiendo en la necesidad de descartar otros trastornos que tienen prioridad sobre el diagnstico de TDAH. La Clasificacin Francesa tambin establece

NORTE

DE

SALUD MENTAL n 35 2009

T. Relacionado con Sustancias. Retraso Mental. C.I. Alto en contextos poco estimulantes. T. Negativista Desafiante y T. Disocial. T. del Aprendizaje. T. de Vinculacin en la Infancia.

Desarrollo, Esquizofrenia, o Enf. Neurolgica. (5) pag. 324. La CIE10 seala expresamente en sus pautas para el diagnstico, que la hiperactividad y la alteracin de la atencin pueden ser sntomas de un T. de Ansiedad o de un T. depresivo. Si se cumplen criterios diagnsticos para estos trastornos, T. de Ansiedad (F 40, F 41, F 43 Y F 93) y T. Depresivos (F 30F39) Estos tienen prioridad sobre el diagnstico de TDAH, aunque exista disminucin de la concentracin, agitacin psicomotriz y alteraciones conductuales (muy frecuentes en los nios y adolescentes deprimidos). (5) pag. 324. La CIE 10 incluye en Los T. de Ansiedad los T. Reactivos, Los T. Adaptativos y Los T. de Estrs Postraumtico. Seala adems que en nios y adolescentes la variedad de los sntomas con que se manifiesta la Ansiedad generalizada es menor que en los adultos (F 41.1). Y los sntomas de activacin autonmica son menos prominentes. No es fcil determinar si el nio ha desarrollado hiperactividad y falta de atencin a causa de la ansiedad, o si la ansiedad ha dado lugar a la falta de atencin e hiperactividad (2). En cambio la DSMIV TR recomienda realizar ambos diagnsticos, considerndolos comorbidos al TDAH. (1) Puede ser tambin particularmente difcil diferenciar el TDAH de un Trastorno de la Vinculacin, con alteraciones frecuentes del desarrollo psicolgico y sntomas de hiperactivacin, ansiedad, inquietud motora, dificultades de concentracin, dficits nutricionales etc., o establecer el diagnstico de comorbilidad. Es preciso adems realizar diagnstico diferencial con: Malnutricin. Problemas del sueo. Alteraciones de la visin y de la audicin. Enfermedades endocrinolgicas (Diabetes, HiperHipotiroidismo). Anemia.

Algunos trastornos pueden ser tambin comrbidos, la posibilidad de ir aadiendo otros diagnsticos se deja a criterio clnico (si el trastorno no aparece solo en el curso de otro, si puede o no ser secundario, si produce un deterioro importante y merece ser atendido especficamente etc.). (1) (6) Por ejemplo: Con El Retraso Mental puede establecerse doble diagnostico slo si se considera que los sntomas de TDAH son lo suficientemente importantes teniendo en cuenta la edad mental del nio. (1) Con El T. Negativista Desafiante puede ser complicado hacer el diagnostico diferencial, dice la DSM IV: algunos nios con TDAH presentan secundariamente actitudes negativistas hacia ciertas tareas y devalan su importancia, a menudo como una racionalizacin de su fracaso. (1) pag. 104. Los Trastornos del Aprendizaje pueden ser Sintomatologa Asociada, T. Comrbido, Y Diagnostico Principal. Un T. del Aprendizaje no identificado, atribuido errneamente a un T .del Comportamiento puede conducir a un Fracaso Escolar y tener un efecto perjudicial en el funcionamiento general del nio y en su autoestima. (7) pag. 493. Los T. del Lenguaje pueden dar lugar a T. de Conducta y a veces estn relacionados con Hiperactividad Motora y Desatencin grave. (7) pag. 494. El inicio agudo de un comportamiento Hiperactivo en un nio en edad escolar es ms probable que sea debido a: Trastorno Reactivo, Estado Manaco, T. Generalizado del 38

EL TDAH, TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD, EN LAS CLASIFICACIONES DIAGNSTICAS ACTUALES (C.I.E.10, D.S.M.IV-R Y C.F.T.M.E.A.-R 2000)

Alteraciones electrolticas. Enfermedades Neurolgicas (epilepsia, dao cerebral,). Patologa Neuromuscular. Drogas, alcohol, tabaco durante el embarazo. Sndromes metablicos. Otros: Cromosoma X frgil, Intoxicacin por plomo, estreimiento grave y dolor crnico. Con todo, no se nos escapa que a pesar de la declaracin inicial de intenciones sobre la neutralidad de las clasificaciones nosolgicas, subyacen modelos de comprensin muy diferentes sobre este sndrome, que hacen que se extremen las diferencias sobre las cifras de prevalencia, y que tienen relacin con la forma en que se formulan y se aplican los criterios y pautas diagnsticas. Posiciones tericas que van desde el Modelo Fisiolgico que afirma la naturaleza neurobilogica del trastorno, busca marcadores biolgicos, que verifiquen esta hiptesis y entiende la existencia muy frecuente de otros trastornos de ndole psicolgica como una comorbilidad asociada, ms cercano a la DSMIV TR y el Modelo Psicopatolgico, que entiende el TDAH como la manifestacin de un conjunto de sntomas vinculados a diferentes componentes etiopatognicos y diferentes organizaciones de la personalidad con diversos tipos de funcionamiento mental, ms prximo a la CIE10 y a la Clasificacin Francesa.

severidad y que por tanto no debera considerarse un diagnstico categorial. La entrevista clnica es considerada con diferencia la herramienta mas importante en la evaluacin diagnstica, recogiendo informacin, al menos de tres fuentes , los padres , nio y colegio, utilizando los criterios DSMIV o CIE10, tanto para la presencia de sntomas como para los otros criterios de inicio, duracin, generalizacin en distintos ambientes , y deterioro clnicamente significativo, teniendo en cuenta el estadio evolutivo y que los sntomas no aparezcan en el transcurso de, o se expliquen mejor por otro trastorno, aplicados por profesionales con experiencia. Aunque pueden ser muy tiles en ningn caso los cuestionarios deben usarse como nico mtodo para establecer el diagnstico ni como sustituto de una buena entrevista clnica con los padres y con el nio, donde pueden recogerse, antecedentes de enfermedades mdicas y/o psicolgicas del nio y su familia, tratamientos farmacolgicos, la historia del desarrollo, detectar otras dificultades y la percepcin del nio sobre su problema, valorar el rendimiento escolar, y de reas especificas del aprendizaje. En el proceso diagnostico es muy importante evaluar el funcionamiento familiar (modelos de comunicacin, estilos de crianza, conflictos conyugales estrs) y el contexto psicosocial del nio (impacto del ambiente, de la situacin vital del nio, demandas externas). Se aconseja una valoracin psiquiatrica de las posibles comorbilidades comnmente asociadas al TDAH o de los trastornos que pueden ser confundidos con l.

El proceso diagnstico
Diferentes autores (1) (2) (3) (8) (9), entre ellos la gua NICE (National Institute for Clinical Excelence) (10) coinciden en sealar que hoy en da no existe ninguna prueba especfica, ni biolgica ni psicolgica, que permita asegurar el diagnstico de TDAH, por lo que el diagnstico es fundamentalmente clnico. La realizacin de otros exmenes sirven para descartar otras causas de hiperactividad e inatencin diferentes. La gua NICE nos recuerda que los sntomas caractersticos del TDAH, estn presentes en la poblacin general, variando en

Considera imprescindible en la evaluacin

Entrevista padres, Evaluacin del nio. Informacin de los profesores. Criterios DSMIV, CIE10. 39

NORTE

DE

SALUD MENTAL n 35 2009

Recomendable
Pruebas de visin y audicin. Analtica general. Pruebas Neuropsicolgicas, Evaluacin pedaggica. Evaluacin del C.I. (diferenciacin verbalmanipulativo)

Que se trata de un sndrome complejo ms fcil de comprender investigar y tratar en un Contexto Biopsicosocial. (7)pag.503. Y que En el futuro ser necesario entender mejor los subgrupos de pacientes, diferenciarlos por enfermedades asociadas o por Diversos Subtipos Etiolgicos del trastorno y aprender a predecir cmo difieren estos pacientes en cuanto a la evolucin natural de los sntomas y morbilidad asociada. (7) pag. 503. Contacto: Ana Berta Jar Segura UPI. Galdakao Galdakao48960. Bizkaia. Tximelarre n 3 Tfno.: 94 456 52 16; Fax.: 94 457 03 71 e-mail: anaberta.jarasegura@osakidetza.net

Necesarias solo si hay sospecha de otros problemas

Anlisis Gentico, E.E.G., R.M.N.

Conlusin
Para terminar, Algunos autores apuntan que el TDAH puede considerarse como un Trastorno del Desarrollo, con distintas presentaciones de sntomas que aparecen en diferentes etapas de la vida. Cada vez est ms aceptado que las diversas fases evolutivas del trastorno no estn bien representadas en los sistemas actuales de clasificacin diagnostica, y que deberan aclararse en el futuro. (7) pag. 490.

BIBLIOGRAFA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 APA. Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales Texto Revisado DSMIV TR. Edt. MASSON 2002. OMS. Gua de Bolsillo de la Clasificacin de los Trastornos Mentales y del Comportamiento CIE10.CDI Criterios diagnsticos de investigacin Edt. MDICA PANAMERICANA. 2000. Asociacin Franco-Argentina de Psiquiatra y Salud Mental 1 Edicin en castellano de la Classification Franaise des Troubles Mentaux de lEnfant et de lAdolescent (CFTMEAR2000) Edt. POLEMOS Buenos Aires, 2004. OMS. Clasificacin Multiaxial de los Trastornos Psiquitricos en Nios y Adolescentes CIE10. Edt. MDICA PANAMERICANA. 2001. OMS. Dcima revisin de la Clasificacin Internacional de los Trastornos Mentales y del Comportamiento CIE10. Descripciones Clnicas y Pautas para el Diagnstico Edt. MEDITOR.1992. APA. Manual de Diagnstico Diferencial DSMIV. Edt. MASSON 1996. WIENER J.M., DULCAN M.K. Tratado de Psiquiatra de la Infancia y la Adolescencia. Edt. MASSON 2006. SOUTULLO, DIEZ Manual de Diagnstico y Tratamiento del TDAH. Edt. MDICA PANAMERICANA. 2007. BROWN THOMAS E. Trastorno por Dficit de Atencin. Edt. MASSON 2006.

10 NICE. Nacional Collaborating Centre for Mental Health. 2008.NICE, Gua Clnica 72.

40