Sunteți pe pagina 1din 14

HEPATITE VIRALE ACUTE CAZ CLINIC Suntei solicitat() s examinai un adolescent de 17 ani, ce prezint o coloraie glbuie a tegumentelor i emite

urini hipercrome. n sens larg, prin termenul de hepatit se nelege inflamaia ficatului (de regul difuz, mai rar localizat ex. perihepatita din chistul hidatic sau circumscris unui hepatom), ntlnit n boli diferite din punct de vedere etiologic, anatomopatologic, patogenic i evolutiv. Hepatitele pot fi clasificate din punct de vedere al evoluiei in timp n: - acute: din momentul infeciei i primele 6 luni de evoluie; procesul inflamator poate fi limitat la aceast perioad sau poate continua (cronicizare) - cronice, dup 6 luni de evoluie Din punct de vedere etiologic, cele mai frecvente cauze ale hepatitelor acute sunt infeciile cu virusurile hepatitice (A, B, C, D, E, F, G); exist i alte microorganisme care pot genera inflamaii ale ficatului, de obicei ntr-un context d afectare organic mai larg, dar acestea nu au un tropism primar pentru esutul hepatic. Exemple: - virusuri: herpesvirusuri, enterovirusuri (ECHO i Coxsackie), adenovirusuri, v. rubeolic, virusul febrei galbene, filovirusurile - bacterii: Salmonella typhi, alte salmonele, spirochete (Leptospira spp., Treponema pallidum), bacilul Koch - protozoare: Plasmodium spp., Taenia echinococcus - fungi: Candida spp. (la imunodeprimai) n 1991 OMS a reunit sun conceptul de hepatite virale acute inflamaiile acute ale ficatului generate de infecia cu virusurile hepatitice, capitolul urmnd s se refere numai la acestea. ATENIE: nu orice hepatit acut recunoate etiologia viral i nu orice hepatit viral acut este dat de virusurile hepatitice! ETIOLOGIE Tabelul nr. ... sintetizeaz datele despre structura virusurilor hepatitice. Virus Familia Diametru Genom Capsida Anvelopa Observaii (nm) VHA Picorna27 ARN icosaedric Nu Polipeptide capsidiale viridae mc VP1-VP4 Fr variaii antigenice VHB Hepadna42 ADN Icosaedric Da Antigene HBc, Hbe, HBs viridae parial (atg HBc, (atg HBs) ADN polimeraza (cu dc sintetizat n funcie i de exces!) reverstranscripie) genotipuri A G (B, C extrem de agresive, D n Europa de Sud) mutante: HBs negative, Hbe negative VHC Flavi55 ARN Icosaedric Da Genotipuri 1 6 (1 puin Viridae mc responsiv la tratament antiviral) Subtipuri Cvasispecii VHD Neclasificat 36 ARN Icosaedric Da Fr variaii antigenice Virus mc (atg. Delta) (atg HBs) Necesit prezena VHB defectiv (coinfecii, suprainfecii) VHE Calici27-30 ARN Icosaedric Nu 3 genotipuri viridae mc

3 serotipuri: GB-A, GB-B, GB-C similariti cu VHC Tabelul nr. ... Date despre structura virusurilor hepatitice. Sensibilitate la ageni fizici / chimici / ageni antivirali VHA: este inactivat n 5 minute la 100 C i parial n 60 minute la 60 C; este sensibil la UV, clorinare intens, dar nu la solveni organici i acizi. Nu exist medicaie antiviral specific. VHB: este inactivat n 20 minute prin autoclavare la 120 C, este distrus de oxidul de etilen, betapropiolacton, hipoclorit 1%; este rezistent la UV, alcool etilic, fenol, mertiolat. Ageni antivirali activi: lamivudina, adefovir, tenofovir, emtricitabin, interferon. Sunt ncercai: lobucavir, emtecavir, clevudina. VHC: este sensibil la ribavirin i peg-interferon. VHE: este rezistent la notrogen lichid, acizi, baze, rezist cteva zile la 4 C dar este instabil la 8 C sau la pstrarea la -70 C. Exist puine date despre sensibilitatea celorlalte virusuri hepatitice. EPIDEMIOLOGIE CAZ CLINIC Biatul v declar c a frecventat n ultimele 2 luni un stomatolog pentru realizarea unei puni dentare; remarcai existena unor piercinguri i un tatuaj pe deltoidul drept. Rspndire: n ntreaga lume Sursa de infecie: omul infectat (simptomatic sau aparent sntos). Contagiozitate - persoan diagnosticat cu hepatit viral acut de tip A : din a 2-a parte a perioadei de incubaie + 10-14 zile din perioada icteric - persoan diagnosticat cu hepatit viral acut de tip B: dup 6 zile de la momentul infectant i n intervalul de timp n care se deceleaza atg HBs, atg Hbe, ADN-polimeraza i ADN-ul viral (ultimii trei fiind markeri de replicare i, implicit, infectivitate crescut) - persoan diagnosticat cu hepatit viral acut non A non B: persoanele infectate sunt contagioase att timp ct, n ser, se deceleaz acizii nucleici specifici. Transmitere a. Hepatitele A, E i F se transmit pe cale fecal-oral, prin alimente, ap, obiecte sau mini contaminate. Pentru hepatita acut generat de VHE, principala modalitate de transmitere este prin apa contaminat. b. Hepatitele B, C, D, G se transmit : - percutan: prin manevre medicale (transfuzii de snge sau derivate, manevre medicale cu instrumentar tietor-neptor contaminat operaii, injecii, puncii, manevre stomatologice, .a. - , endoscopie) sau non-medicale (tatuaje, piercinguri, folosirea n comun de seringi consumatori de droguri administrabile i.v. -, folosirea n comun a unor obiecte de uz personal forfecue de unghii, aparate de ras -, .a.) - pe cale sexual (homo- sau heterosexual) - transplacentar, de la mam la ft Receptivitate: general. Grupe de risc - pentru infecia cu VHA: copii, adolesceni, persoane ce triesc n condiii socio-economice precare, persoane din zone inundate, persoane din colectiviti - pentru infecia cu VHB: persoane politransfuzate, cu multiple intervenii chirurgicale, persoane ce suport tatuaje / piercinguri efectuate n condiii improprii, consumatori de droguri administrabile i.v., care folosesc n comun seringi, persoane cu multiple contacte sexuale neprotejate n antecedente, copii nscui din mame infectate cu VHB (mai ales dac exprim markerii de replicare). - pentru infecia cu VHC: vezi grupele de risc pentru infecia cu VHB.

VHF VHG

? Flavi-viridae

27-37 ?

ADN dc ARN mc

da ?

? da

pentru infecia cu VHD: vezi grupele de risc pentru infecia cu VHB pentru infecia cu VHE: adulii tineri (i, paradoxal, mai puin copiii), gravide Sunt protejate contra infeciei cu VHA / VHB persoanele vaccinate. ATENIE: dei eficiena vaccinurilor este foarte ridicat (95-99%) exist persoane care nu se imunizeaz (non-responderi) acestea vor fi susceptibile la infecie! ATENIE: dup primovaccinarea antihepatit A / B sunt necesare rapeluri la un interval de 10 ani; n cazul n care nu se efectueaza aceste rapeluri, persoana poate redeveni susceptibil la infecie! ATENIE: exist persoane vaccinate antihepatitic, care sintetizeaz anticorpi la un nivel protector dar sub nivelul standard obinut prin vaccinare (hipo-responderi); acestea ar trebui revaccinate mai devreme fat de calendarul standard al rapelurilor! Persoanele care au trecut prin infecia cu virusurile hepatitice A / B i s-au vindecat sunt protejate contra reinfeciilor. Sezonalitate: hepatita viral acut de tip A este mai frecvent n lunile calde i umede (primvar trzie toamn), n timp ce hepatitele cu transmitere parenteral nu prezint variaii sezoniere. Forme de manifestare a procesului epidemiologic Infecia cu VHA evolueaz sporadic i endemo-epidemic cu izbucniri epidemice n condiii favorabile; infeciile sunt mai frecvente n sezonul cald i umed (n ara noastr primvara-vara). Infecia cu VHB evolueaz endemic, cu nivele diferite ale endemicitii la nivel mondial: - redus: Europa Occiental, America de Nord, i Australia - medie: Europa de Est, Orientul Mijlociu, America de Sud - nalt: Africa subsaharian i Asia de Sud-Est Infecia cu VHC evolueaz endemic. Infecia cu VHD evolueaz endemic, fiind mai frecvent n bazinul mediteranean. PATOGENIE Virusurile hepatitice ptrund n organism pe cale enteral (fecal-oral) VHA, VHE i VHF respectiv parenteral (inoculare percutan sau transmitere sexual sau de la mam la ft) VHB, VHC, VHD, VHG. Unele virusuri prezint o etap de multiplicare extrahepatic (VHA la nivelul epiteliului salivar i mucoasei intestinale; VHC n mononuclearele periferice), altele ajung direct la nivelul hepatocitului (VHB, VHD). Perturbarea funcionalitii hepatocitelor este consecina efectului citopatic al virusurilor ( n cazul VHC, VHD) i rspunsului imun al organismului (n principal RI celular). Consecina infeciei cu virusuri hepatitice este reflectat de scderea rezervelor energetice prin alterarea funcionalitii mitocondriilor. Ca rspuns la infecie, organismul gazd mobilizeaz iniial mecanismele nespecifice de aprare (celule NK, citokine, complement), acestea fiind eficiente n majoritatea situaiilor. Doar ntr-o minoritate de cazuri este declanat rspunsul imun. n interiorul hepatocitului, virusurile hepatice se replic i exprim la suprafaa acestuia diveri markeri virali, recunoscui de ctre celulele efectoare ale sistemul imun prin colaborarea cu moleculele HLA. Nivelul replicrii virale se coreleaz cu amploarea leziunilor hepatice, la o gazd cu aprare indemn. Practic, sindromul de citoliz devine evident odat cu intrarea n aciune a limfocitelor T citotoxice. La gazdele imunodeprimate pe linie celular (ex. infectai HIV n faze avansate) replicarea viral este continu, nefiind antagonizat de sistemele de aprare; la aceste persoane, se pot produce hepatite severe n momentul n care, sun aciunea tratamentului, sistemul imun redevine funcional (sindroame de reconstituie imun). Secundar infeciei cu virusurile hepatitice sunt sintetizai diveri anticorpi: - cu rol de markeri ai infeciei (ex. antiVHA, antiHBc, antiHCV) - cu rol protector la reinfecie (ex. antiVHA, antiHBs) - cu semnificaie prognostic i evolutiv, n dinamic sau n combinaie cu ali markeri (antiHBs, antiHBe, antiHCV) TABLOU CLINIC CAZ CLINIC Boala a debutat cu 8 zile anterior internrii, cu greuri, vrsturi, inapeten i sensibilitate epigastric. Pacientul nu a acordat atenie simptomatologiei, considernd c este vorba de o toxiinfecie alimentar.

Incubaie Virus VHA VHB VHC VHD VHE VHF VHG Incubaie 15-45 45-180 15-180 14-70 15-65 ? 14-145 (zile) (25-30) (60-90) (40-60) (40-50) (25-40) Debutul (perioada preicteric): are durata medie de 5-7 zile; exist mai multe forme clinice: - debut de tip digestiv: greuri, vrsturi, disconfort abdominal, inapeten, meteorism - debut de tip pseudogripal: febr, frisonete, cefalee, mialgii, stare general alterat - debut de tip neuropsihic: astenie fizic intens, somnolen diurn / insomnie nocturn, apatie, depresie - debutul de tip pseudoreumatismal: dureri la nivelul articulaiilor mici, simetrice, mai intense noaptea, fr s conduc la deformri - debutul de tip eruptiv: pseudoalergic (cu apariia de elemente de tip urticarian), scarlatiniform, mobiliform sau purpuric; la copii se pot decela elemente papuloase (sindromul GianottiCrosti) - debut de tip pseudochirurgical: cu febr i dureri n fosa iliac dreapt sau n hipocondrul drept, simulnd apendicita sau colecistita acut Uneori simptomele prodromale sunt minime, nesesizate de ctre bolnav. CAZ CLINIC Cu 48 de ore naintea internrii, tnrul sesizeaz emisia de urini hipercrome; a doua zi, de diminea, prinii constat prezen icterului i nsoesc pacientul n clinica de boli infecioase. Constatai prezena icterului sclerotegumentar, hepatomegalie (diametru hepatic de 13 cm, consisten de organ, suprafa neted, uor sensibil) i splenomegalie de gradul 1. Pacientul este subfebril i v declar c are senzaie de grea permanent. Perioada de stare (perioada icteric): are durat variabil (7-30 zile). Se caracterizeaz prin prezena mai multor sindroame clinice. Sindromul icteric: se instaleaz treptat, concomitent cu atenuarea simptomelor din perioada prodromal. Are intensitate variabil, de la subicter la icter intens; nuana poate fi galben-pai, rubinie sau verdinic. Se nsoete de urini hipercrome (aspect de bere brun) i scaune decolorate i, n formele prelungite de colestaz, de prurit. Hepatomegalia: se caracterizaz prin mrirea moderat a volumului ficatului, creterea consistenei, rotunjirea marginii anterioare i sensibilitate moderat la palpare. Splenomegalia variabil, de la palparea polului splenic n hipocondrul stng, pn la splenomegalie gradul II se nsoete de discret jen local; Este mai frecvent la copii. La copii se pot decela adenopatii periferice. Convalescena se caracterizeaz prin declinul simptomelor i semnelor clinice din perioada de stare; ficatul revine treptat la dimensiunile iniiale. ATENIE: vindecarea presupune nu numai remisia simptomatologiei clinice ci i revenirea la normal a valorilor biologice alterate n cursul hepatitei, respectiv refacerea histologic a ficatului, proces ce presupune timp ( 3-6 luni de zile). DIAGNOSTIC CAZ CLINIC Explorrile paraclinice denot: 4000 leucocite/mmc cu limfocitoz 37%, GPT 1240 u/l, GOT 800 u/l, bilirubinemie 12 mg% (aspect de icter hepatocelular), concentraie de protrombin 65%. Sumarul de urin denot prezena urobilinogenului i a pigmenilor biliari. Testele de disproteinemie nu sunt modificate. Serologic: IgM antiVHA negativ, IgM anti HBc pozitiv, atg HBs pozitiv, atg Hbe pozitiv, atc anti VHC negativ. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe anamnez (inclusiv elemente de ordi epidemiologic), date clinice i explorri paraclinice. n hepatitele virale acute se pot ntlni urmtoarele modificri biologice:

sindromul hematologic: leucopenie sau numr normal de leucocite i limfocitoz; la copii pot fi prezente plasmocite n formula periferic - sindromul de citoliz hepatic: creterea GPT, GOT i a altor enzime (ornitin-carbamiltransferaza, sorbitol-dehidrogenaza, aldolaza, .a.), a fierului seric i vitaminei B12 - sindromul hepatopriv: scderea albuminei serice, scderea nivelului factorilor de coagulare (evaluai global prin concentraia de protrombin sau individual ex. determinarea nivelului factorului V), modificri ale lipidelor serice. - sindromul de inflamaie mezenchimal: VSH normal sau moderat crescut, pozitivarea testelor de labilitate seric, hipergamaglobulinemie, creteri ale Ig evideniabile prin imunelectroforez. - Sindromul de retenie biliar: creterea bilirubinei totale i a componentelor direct i indirect; creterea fosfatazei alcaline n formele colestatice. Teste serologice Virus Antigene Anticorpi Decelare virus / Observaii acizi nucleici VHA anti VHA n fecale, rar n IgM antiVHA hepatit acut (IgM, IgG) snge tip A IgG anti VHA n faza de convalescen, denot trecerea prin infecie VHB HBc core anti HBc ADN viral n ser IgM anti HBc hepatit acut (se gsete anti HBe (marker de infecie, IgG anti HBc hepatit acut B n numai la anti HBs de evolutivitate; trecut sau hepatit B cronic nivelul apreciere rspuns Probleme: n hepatita cronic B, la hepatocitului!) terapeutic n faza trecerea din faza replicativ n cea cronic) integrativ reapar IgM anti HBc, HBe alturi de IgG. replicare, infectivitate anti HBe dac atg HBe dispare, de HBs antigen regul are semnificaie bun de suprafa, (ncetarea replicrii) infectivitate Probleme: n hepatita cronic tip B, HBx - ? faza integrativ, dispare atg HBe i apar anti HBe; mutantele HBe negative, se caracterizeaz prin dispariia atg Hbe, apariia ant Hbe, DAR virusul se replic intens! anti HBs pronostic bun daca dispare atg HBs; rol protector; unic marker dup vaccinare Probleme: n unele hepatite cronice apar anti HBs n titru mic, dar coexist cu atg HBs. Anti VHC se identific prin teste ELISA sau RIBA

VHC

anti VHC

VHD

atg. delta

anti HD

ARN viral n ser (marker de infecie, de evolutivitate; apreciere rspuns terapeutic n faza cronic) ARN viral n ser (marker de infecie, de evolutivitate; apreciere rspuns terapeutic)

anti HD nu au rol protector Coinfecie: atg HBs, IgM anti HBc, atg delta +/- ADN VHB / ARN VHD Suprainfecie: atg HBs, IgG anti HBc, atg. delta, IgM anti HD +/-

VHE VHF VHG

atg. VHE ? ?

anti VHE ? ? ADN viral ARN viral

ADN VHB / ARN VHD IgM anti VHE hepatit acut IgG anti VHE convalescen sau infecie n trecut Diagnostic accesibil laboratoarelor ultraspecializate Diagnostic accesibil laboratoarelor ultraspecializate

Diagnostic diferenial n perioada preicteric: cu gripa, alte viroze respiratorii, gastroduodenite, toxiinfecii alimentare, diskinezii biliare, colecistita, reumatismul articular acut, apendicita, alergodermii. n perioada de stare, diagnosticul comport difereniarea icterelor i a hepatomegaliei. Icterul adevrat trebuie difereniat de modificrile de culoare ale tegumentelor din anemia pernicioas, neoplasme, carotinemie, intoxicaia cu acid picric n aceste cazuri nu se nregistreaz i coloraiua concomitent a sclerelor. Odat stabilit c este vorba de un icter, trebuie fcut diferenierea ntre diferitele tipuri : -icter hemolitic -icter hepatocelular : aprut n diferite circumstane infecioase (cauze virale: MNI, CMV, infecii herpetice, enteroviroze; cauze bacteriene: febra tifoid, salmoneloze sistemice, septicemii, pneumonii acute cu icter, tuberculoz, leptospiroz, sifilis secundar, hepatite secundare unor infecii biliare; cauze parazitare: hidatidoz) sau non-infecioase (hepatite toxice: intoxicaii cu ciuperci -Amanita phaloides -, cu substane chimice diverse tetraclorur de carbon, fosfor, arsenic, mercur, .a. -, medicamente izoniazid, fenotiazine, antitiroidiene, antidiabetice orale, anti-metabolii, fenilbutazona, anestezice -, hepatita alcoolic, deficite congenitale sindromul Gilbert, Criegler-Najar, Dubin-Johnson, Rotor -. -ictere obstructive, intra- i extrahepatice La gravid se va ine cont de icterul recidivant de sarcin (colestatic), icterul din disgravidii, streatoza hepatic acut, ictere medicamentoase. Hepatomegalia din hepatita acut trebuie difereniat de situaiile ntlnite n hepatitele cronice, ciroze hepatice, tumorile ficatului, staza sangvin din insuficiena cardiac, distensia colecistului (hidrops). FORME DE MANIFESTARE -forme subclinice / asimptomatice / anicterice : majoritare, importante din punct de vedere epidemiologic dar i evolutiv -forme comune : descrise -forme prelungite forma prelungit simpl (caracterizat prin prezena semnelor clinice, biologice i histologice timp ndelungat luni de zile -, cu regresie lent a icterului i normalizare tardiv a testelor biochimice, dar cu prognostic bun), forma ondulant (ce evolueaz cu episoade de intensificare i regresie a modificrilor clinico-biologice), forma colestatic (caracterizat prinr-un tablou de icter obstructiv realizat prin mecanism de colestaz intrahepatic, ce persist 8-29 sptmni, dar care are prognostic bun) -forme severe : hepatita fulminant, rar (1-3%), afectnd preponderent tinerii, avnd prognostic vital i fiind grevat de posibilitaile minime de tratament. Se caracterizeaz printr-o necroz hepatic masiv, responsabil de instalarea insuficientei hepatice (caracterizat prin prezena encefalopatiei hepatice i a sindromului hemoragipar). Mecanismul patogenic este imunologic, necroza fiind rezultatul distrugerii hepatocitelor care exprim antigene virale de ctre limfocitele T citotoxice, n absena unui feedback eficient prin limfocitele T supresoare, n serse deceleaz valori crescute ale citokinelor pro-inflamatorii (IL-1, IL-2, IL-6, TNF alfa), acestea avnd i efecte citotoxice. Metabolismul protidic este profund alterat, ceea ce se exprim clinic mai ales prin sngerri mucoase i tegumentare, urmare a sintezei insuficiente de factori de coagulare ; funcia de detoxifiere este deficitar, avnd drept consecin acumularea n ser de metabolii toxici (derivai ai metioninei i triptofanului, fenoli liberi, amoniac). Bolnavii prezint hipoglicemie marcat, greu de controlat, alcaloz mixt apoi acidoz metabolic i diselectrolitemie sever (hipopotasemie, hiponatremie).

Mecanismul principal al encefalopatiei este legat de activitatea benzodiazepinelor endogene, detectate n cantiti mari n esutul cerebral, cu efect de amplificare a aciunii acidului gamaaminobutiric asupra neuronilor inhibitori ; cu efecte adjuvante actioneaz i ali metabolii toxici, genernd o stare de intoxicaie neuropsihic. La mai mult de jumtate dintre bolnavi se instaleaz edem cerebral accentuat, ce rspunde greu la tratament. Instalarea formei fulminante este precedat de o serie de semne de alarm (vezi elemente de prognostic negativ) Ulterior evenimentele se succed cu repeziciune : se instaleaz stare confuzional, flapping tremor, agitaie marcat (nebunia hepaticului), halen caracteristic (miros de ficat crud), dispare matitatea hepatic. Tabelul nr. clasific gradele encefalopatiei hepatice. Grad 1 Prodrom Semne neuropsihice clinice Stare confuzional moderat, euforie / depresie, reducerea capacitii de concentrare, vorbire neclar, inversarea ritmului somnului Reflexe prezente, asterixis, sindrom digestiv prezent, hemoragii Ficatul scade n dimensiuni, testele de citoliz se normalizeaz + Accentuarea confuziei i dezorientrii, bizarerii psihice, delir, halucinaii, agitaie neuropsihic Reflexe prezente, fetor hepatic + Somn profund, dar poate fi nc trezit; vorbire incoerent, confuzie marcat Tonus muscular crescut, hiperreflectivitate Nemodificat EEG

2 Precom 3 Com excitabil 4 Com profund

Anormal, creterea amplitudinii i scderea frecvenei undelor cerebrale Modificri accentuate

+ Com profund din care nu mai poate fi trezit, Unde trifazice apoi scderea inexcitabilitate ; apare hiperventilaie, anomalii amplitudinii pn la dispariia pupilare, pierderea reflexelor i a controlului activitii cerebrale sfinctetrian, tahicardie, hipertermie, deces Tabelul nr. ... Clasificarea gradual a encefalopatiei hepatice

Sindromul prodromal, aprut nc din perioada prodromal (peteii, epistaxis, gingivoragii), se agraveaz, aprnd hematemeza, melena, hemoragii cerebrale, etc ; hemoragiile digestive accentueaz encefalopatia. Tabloul clinic este completat de insuficien renal, insuficiena respiratorie, insuficien cardio-circulatorie sau de suprainfeciile bacteriene sau fungice ; riscul de infecie este crescut la pacienii cu insuficien hepatic, bacteriemia fiind evideniat n peste 80% din cazuri, germenii frecvent izolai find streptococii i stafilococii (ce ptrund n organism prin porile de intrare tegumentare rezultate n urma cateterizrilor sau a punciilor pentru administrarea medicaiei). Evoluia IHA este sever iar prognosticul rezervat n toate cazurile. Factori de prognostic : vrsta bolnavului, intervalul dintre apariia icterului i constituirea encefalopatiei acute, dimensiunile ficatului, concentraia de protrombin, prezena complicaiilor. COMPLICAII Anemie aplastic (VHB) sau hemolitic (VHB, VHC), crioglobulinemii (VHC), pancreatit acut, diskinezii biliare, insuficien renal acut, tulburri neurologice (sd. Guillain-Barre, mielite, polinevrite VHA, VHB), cronicizare (hepatitele cu transmitere parenteral) PARTICULARITI

HVA secven: moment infectant viremie i excreie n fecale dup 2 spt. + apatiia IgM antiVHA apariia IgG antiVHA la 8-16 spt (rmn toat viaa). Este principala hepatit acut viral a copilului. n ara noastr, majoritatea populaiei este imunizat n jurul vrstei de 30-40 ani. Clinic: debut frecvent de tip digestiv, perioad icteric cu durat medie de 7-14 zile, cu instalare rapid a icterului i remisie la fel de rapid, cu sindrom de citoloz bine exprimat i, dei necaracteristic, teste de disproteinemie modificate de la nceput. Boala este autolimitat, nu conduce la apariia de forme cronice i are prognostic bun. Forme fulminante apar n 0,6% din cazuri. HVB autolimitat secven: moment infectant apariie atg HBs la 1-2 luni apariie IgM anti HBc, anti HBe la 3 luni apariie anti HBs la 4 luni Global, principala cale de transmitere este cea sexual. Este principala hepatit viral acut a tnrului i adultului dar i a noului-nscut. Debutul poate fi de tip digestiv, dar se ntlnesc i debuturi de tip pseudoalergic, reumatismal sau neuropsihic. Icterul se instaleaz lent, persist n medie 2 sptmni i regreseaz lent, evoluie paralel cu cea a enzimelor de citoliz (care nu sunt att de crescute ca n HVA). Testele de disproteinemie se pozitiveaz de obicei tardiv. Forme fulminante se ntlnesc n 1,4% din cazuri. Cronicizarea se ntlnete n 20-25% din cazuri: n 6-10 % ldin cazuri a aduli, 25-50% la copii sub 5 ani i 85% la nou-nscui. HVC secven: moment infectant decelare ARN viral la 1-3 spt. apariie anti VHC la 1014 spt. n trecut, hepatita C era considerat principala hepatit posttransfuzional, astzi este principala hepatit a consumatorilor de droguri administrabile i.v. Majoritatea formelor acute sunt asimptomatice / anicterice, greu de depistat. Cronicizeaz n 75-85 % din cazuri. Forme fulminante sunt ntlnite n mai puin de 1% din cazuri. HDV realizeaz dou tablouri clinice: - coinfecie (infecie simultan VHB + VHD), cu aspect de hepatit sever, cu dou vrfuri ale transaminazelor (primul generat de VHB iar cel de-al doilea de VHD), este grevat de o mortalitate de 1-10% dar, dac se depete perioada acut, de regul se obine eliminarea ambelor virusuri, astfel nct cronicizarea survine n < 5% din cazuri. - Suprainfecie (infecie acut VHD survenit pe o infecie cronic cu VHB), caracterizata prin instalarea unei hepatite severe, cu mortalitate n 5-20% din cazuri n faza acut cronicizare n peste 75% din cazuri dac se depete aceast faz. Progresia hepatitei cronice spre ciroz este accelerat, intlnindu-se n 70-80% din cazuri. HVE secven: moment infectant atg. VHE n ser (+ ARN viral) IgM anti VHE la 4-8 spt. IgG anti VHE la 6-10 spt. (persisten n timp necunoscut). Se transmite preponderent prin ap contaminat. Realizeaz aspecte de tip epidemic n : Burma, Borneo, Mexic, Somalia, Pakistan, China, India, Rusia, Peru i pe continentul african, n timp ce n rile dezvoltate se ntlnete sporadic. Se ntlnesc frecvent aspecte de tip colestatic. Formele clinice sunt de obicei medii la adulii > 15 ani, forme severe fiind ntlnite la gravide. Nu se nregistreaz cazuri de cronicizare. Mortalitatea este < 2% cu excepia femeilor nsrcinate (10-20%). PROGNOSTIC n general prognosticul hepatitelor virale acute este bun; elementele de prognostic negativ sunt rezumate n tabelul nr. ... Semne clinice de gravitate Semne paraclinice de gravitate reapariia febrei leucocitoz cu neutrofilie diminuarea brusc a dimensiunilor ficatului scderea brusc a valorilor transaminazelor serice apariia fetorului hepatic creterea nivelului amoniemiei sngerri cutanate sau mucoase concentraie de protrombin sub 20% sau nivel al factorului V sub 40% accentuarea simptomatologiei neuropsihice, modificri EEG elemente de encefalopatie persistena semnelor din perioada prodromal Tabelul nr. ... Elemente de prognostic negativ n hepatitele virale acute

TRATAMENT CAZ CLINIC Bolnavul a fost internat n spital i s-a instituit tratament cu Silimarin, Metoclopramid, Fitomenadion, polivitaminizant. S-a recomandat un regim alimentar cu evitarea grsimilor, prjelilor, condimentelor, conservanilo, alimentelor grele; s-a interzis consumul de alcool. Pacienii diagnosticai cu hepatit viral acut se interneaz obligator n spital; avnd n vedere posibilitatea apariiei formei fulminante, acetia vor fi supravegheai atentin primele 2-3 sptmni de boal. Activitatea fizic va fi limitat la nivelul camerei, cu evitarea eforturilor excesive. Regimul igieno-dietetic iniial este hidro-lactozaharat-finos-vegetarian, completat ulterior cu lipide (ulei de msline, de porumb sau floarea soarelui, unt, smntn). Alimentele vor fi preparate prin fierbere, dar nu prin prjire. Se evit condimentele, alimentele grele, alcoolul. Pacientul va primi 1,5-2 l de lichid/zi. Se administreaz 4-5 mese/zi. n formele cu intoleran marcat se recurge iniial la alimentaie parenteral. Din punct de vedere etiologic, n prezent nu se recomand medicaie antiviral n hepatitele virale acute; exist studii care evalueaz eficacitatea lamivudinei n HBV, dup 3 luni de la debut, n cazul persistenei markerilor de replicare. n formele comune, tratamentul simptomatic primeaz, viznd constipaia (laxative, clisme, regim dietetic, hidratare), vrsturile (Metoclopramid), meteorismul i insuficiena pancreatic asociat (crbune medicinal, fermeni pancreatici Triferment, .a.), insomnia (ceai de tei sau lapte cald seara, administrare cu prudena de sedative, ce pot masca trecerea spre coma hepatic), pruritul (aplicaii externe de alcool mentolat, antihistaminice, colestiramin). Tratamentul se suplimenteaz cu vitamine din grupul B, C, K. Substane lipotrope (Mecopar, Metaspar) sunt indicate la persoane cu tare anterioare: steatoz hepatic, alcoolism, diabet zaharat, hepatite toxice, subnutriie. Numeroase substane hepatotrope i hepatoprotectoare (Silimarin, Aspatofort, Esentiale, LIV 52, .a.) pot influena pozitiv evoluia bolnavilor dar nu asigur vindecarea sau rejecia virusului. Se combat asocierile morbide, ce pot influena negativ regenerarea hepatic: ulcerul gastric / duodenal, infeciile biliare, colopatiile, parazitozele intestinale, infeciile digestive acute / cronice, carenele nutritive anterioare. Corticoterapia nu reprezint un medicament curent n hepatita viral acut. Dei are unele efecte pozitive (efect cosmetic prin scderea bilirubunei, creterea apetitului, ameliorarea strii generale, a efectelor alergice i a unor teste biochimice i, nu n ultimul rnd, ameliorarea moralului bolnavului i medicului!), nu numai c nu vindec hepatita, dar o poate agrava cazul hepatitei B, unde s-a constatat c administrarea de corticoizi accentueaz replicarea viral, favoriznd persistena antigenemiei i cronicizarea infeciei. Cortizonul este indicat la bolnavii cu colestaz prelungit, bolnavii cu hepatit non-B cu persistena icterului i a sindromului de citoliz, n cazul fenomenelor alergice intense. Unii autori administreaz cortizon n formele fulminante, cnd concentraia de protrombin scade sub 50%, ns eficiena medicaiei este pus sub semnul ntrebrii. n formele colestatice se ncearc diferite mijloace terapeutice: administrarea de colagoge, drenaj biliar repetat, forarea diurezei prin supliment de lichide, fenobarbital, corticosteroizi, infiltraii cu novocain a simpaticului splahnolombar sau chiar neurectomie periarteriolar hepatic. n formele fulminante, cu posibilitile terapeutice actuale, filosofia ngrijirii const n susinerea energic a necesitilor biolnavilor pn cnd se realizeaz o regenerare hepatic compatibil cu viaa. Msurile standard cuprind: 1. Asigurarea aportului caloric, hidroelectrolitic i vitaminic; monitorizarea strict a aportului i pierderilor lichidiene pentru evitarea suprancrcrii i constituirea riscului de edem cerebral sau pulmonar. 2. Reducerea produciei de amine endogene prin evitarea ncrcrii proteice, golirea intestinului de resturi alimentare i flor microbian (sulfat de magneziu). Se practic administrarea de antibiotice pentru reducerea florei amonioformatoare din intestin (Ampicilin, Neomicin, Negram). 3. Meninerea glicemiei la nivel normal

4. Combaterea edemului cerebral prin administrarea de manitol 20% i.v. (0,3-0,4g/kgc), repetat n orele imediat urmtoare primei administrri. Dexametazona i hiperventilaia nu influeneaz edemul cerebral din IHA, spre deosebire de situaia nregistrat n traumetismele cerebrale. 5. Combaterea fenomenelor hemoragipare prin: evitarea punciilor arteriale, nursing blnd, evitarea traumatismelor; administrarea de mas trombocitar dac nr. De trombocite este < 50.000/mmc; administrarea de plasm proaspt sau, n lips, de snge integral, pentru corectarea deficitului de factori de coagulare; administrarea de vitamin K; administrarea de medicamente antiacide (blocani H2, blocani ai pompei de hidrogen) pentru evitarea hemoragiilor digestive 6. Controlul suprainfeciilor: ngrijirea corect a cateterelor i evitarea plasrii acestora la nivel inghinal, evitarea punciilor inutile, administrarea de antibiotice n cazul unei infecii dovedite; trebuie avut n vedere posibilitatea real de apariie de infecii fungice la bolnavii cu septicemie anterioar, cu neutropenie la prezentare i la cei cu insuficien renal. 7. Combaterea insuficienei renale prin administrarea de albumin hiposodat i.v., hemodializ. 8. Combaterea insuficienei respiratorii: intubatie, ventilaie, oxigenoterapie. Aplicate corect, aceste msuri pot duce, ntr-un spital cu dotare medie, la recuperri n 15-20% din cazuri. Procedurile eroice (exanguinotransfuzia, plasmafereza, circulaia ncruciat prin ficat izolat, etc) accesibile centrelor bine dotate nu mai sunt aplicabile astzi. Transplantul hepatic poate scdea letalitatea imediat la 15%, cu 40-65% ans de supravieuire la 5 ani, dar implic probleme legate de alegerea momentului transplantului, asigurarea donatorului adecvatla timpul oportun, existena posibilitilor tehnice. Indicaii: bolnavi cu hepatit fulminant avnd vrsta < 10 ani sau peste 40 ani, cu concentraie de protrombin < 10%, aflai n stadiul prodromal sau n cel de precom, fr semne de suferin multiorganic. CAZ CLINIC Bolnavul a fost externat dup 3 sptmni de spitalizare, n momentul normalizrii parametrilor biologici ; tnrul a fost supravegheat 6 luni de zile dup 30 de zile de la externare s-a constatat dispariia atg HBs; dup 6 luni, atg HBs era n continuare absent i s-a constatat prezena atc anti HBs cu titru protector. Dup externarea din spital, pacientul cu hepatit viral acut se supravegheaz clinico-biologic la 1 3 6 12 i chiar 24 de luni. PROFILAXIE Pentru hepatitele virale acute cu transmitere enteral (fecal-oral) a. Msuri nespecifice: asigurarea potabilitii apei, depozitarea i neutralizarea corect a reziduurilor fecaloid-menajere, prepararea, depozitarea i manipularea corect a alimentelor, dezinsecii periodice, respectarea regulilor de igien, educaie sanitar; bolnavii cu HVA vor fi izolai n spital minim 2 sptmni (n Romnia hepatitele virale acute sunt boli cu internare obligatorie), iar contacii vor fi supravegheai. b. Msuri specifice: n cazul hepatitei de tip A se pot administra imunoglobuline standard (0,002 ml/kgc) la contaci, asigurnd o protecie de 60-75%; exist i imunoglobuline specifice, mai eficiente, dar avnd un pre ridicat. n cazul VHE, imunoprofilaxia nu este eficient. Vaccinarea antihepatit A se indic n cazul colectivitilor de copii, pentru personalul medicosanitar sau indivizi ce cltoresc n zone cu morbiditate crescut, n cazul sinistrailor din zone inundate. Ex. HAVRIX, vaccin coninnd virus viu inactivat; se administreaz i.m (deltoid) sau s.c.(la persoane cu tulburri hemoragipare), 1 ml iniial, repetat la 6-12 luni; n cazul copiilor mici doza este de 0,5 ml. Pentru hepatita E se afl n studiu un vaccin ce conine o protein capsidial. Pentru hepatitele virale acute cu transmitere parenteral a. Msuri nespecifice: -selectarea riguroas a donatorilor de snge, administrarea de transfuzii doar n cazuri strict indicate, ncurajarea autotransfuziilor, sterlizare corect a instrumentarului medicochirurgical i a materialelor sanitare, folosirea instrumentarului de unic folosin, depozitarea i distrugerea corect a materialelor contaminate cu snge, respectarea regulilor de protecie a muncii -evitarea folosirii n comun a unor obiecte de uz personal, educaie sanitar, combaterea consumului de droguri, instituirea de programe de furnizare a seringilor sterile pentru consumatorii de droguri administrabile i.v.

-combaterea fenomenului de prostituie, ncurajarea folosirii prezervativelor, a abstinenei, a relaiilor de cuplu stabile b. msuri specifice: n cazul hepatitei acute tip B se poate practica imunoprofilaxia specific cu imunoglobuline umane (HBIg) 0,05-0,07 ml/kgc n cazul contaminrilor accidentale ale personalului medical, la nou nscui provenii de la mame diagnosticate cu hepatit B, alte situaii de risc. Vaccinarea apeleaz la produse obinute prin inginerie genetic (vaccinuri recombinate coninnd fragmente de atg HBs, ex. Engerix B 1 ml i.m. la subieci > 15 ani i jumtate de doz sub aceast vrst, Genhevac B, Recombivax HB, Hepavax Gene); primovaccinarea cuprinde 3 doze (iniial, la 2 i 6 luni) cu rapel la 1 an, apoi la fiecare 5 ani; eficacitate 95-99%. Indicaii: personal medicosanitar, pacieni multitransfuzai, recipieni de transplante, copii nscui de mame infectate cu VHB, persoane cu risc de transmitere sexual a VHB; n Romnia se practic actualmente vaccinarea tuturor nounscuilor. Profilaxia VHB elimin i riscul de infecie cu VHD; n cazaul celorlalte virusuri hepatitice nu exist profilaxie specific. REINEI - Hepatitele virale acute sunt boli frecvente, generate n majoritatea cazurilor de virusurile hepatitice A-G. - Omul este simgura surs de infecie; din punct de vedere al transmiterii exist dou grupuri: hepatite cu transmitere enteral (A, E, F) i, respectiv, parenteral (B,C, D, G); receptivitatea este general. - Exist mai multe forme de debut: digestiv, pseudoreumatismal, eruptiv, neuropsihic, pseudochirurgical, pseudogripal - n perioada de stare se reine prezena icterului, a hepatomegaliei i, eventual, a splenomegaliei - Biologic exist mai multe sindroame: de citoliz hepatic, de retenie biliar, hepatopriv, de inflamaie mezenchimal, hematologic. Diagnosticul etiologic se bazeaz pe teste serologice. - Tratamentul se bazeaz pe combaterea simtomatologiei; nu se recomand tratament etiologic n faza acut a hepatitelor virale. - Hepatitele A i B pot fi prevenite prin vaccinare

AUTOEVALUARE Urmtoarele afirmaii sunt adevrate n cazul hepatitei virale tip A: a. prezint o surs de virus strict uman b. sursa de virus este reprezentat de bolnavii cu suferin cronic c. se transmite pe cale fecal-oral d. printre persoanele cele mai expuse mbolnavirii se numr btrnii e. vrful de morbiditate se situeaz n perioada ianuarie-aprilie Rspunsuri corecte: a, c Hepatita acut viral tip B se transmite: a. digestiv b. nondigestiv c. parenteral d. prin instrumente medicale i nemedicale contaminate e. prin insecte hematofage Rspunsuri corecte: b, c, d Markerii serologici definitorii pentru diagnosticul de hepatit viral acut tip B sunt: a. anticorpii anti HBc de tip IgM b. anticorpii anti HBc de tip IgG c. antigenul HBs d. ADN VHB e. ADN-polimeraza viral Rspuns corect: a,c,d,e

Hepatita viral acut tip A are perioada de incubaie de: a. aproximativ 4 sptmni b. 60-180 zile c. 90-120 zile d. 7 zile e. 1-3 zile Rspuns corect : a Care dintre urmtorii anticorpi sunt considerai protectori fa de reinfecia cu HBV ? a. atc. anti HBe b. atc. anti HBc c. atc. anti HBs d. atc. anti HBx e. atc. anti HBc i atc. anti HBe Rspuns corect : c n profilaxia crei hepatite virale acute, imunoglobulinele standard (IG) sunt eficiente ? a. HAV b. HBV c. HCV d. HDV e. HEV Rspuns corect: a n profilaxia crei hepatite virale acute se utilizeaz curent imunoglobuline specifice ? a. HAV b. HBV c. HCV d. HDV e. HEV Rspuns corect : a, b Serologic, infecia acut cu VHB se caracterizeaz prin : a. atg HBs(+), atc antiHBs(+), IgG antiHBc(+), atg HBe(+), atc antiHBe(-) b. atg HBs(+), atc antiHBs(-), IgM antiHBc(+), atg HBe(+), atc antiHBe(-) c. atg HBs(-), atc antiHBs(+), IgM antiHBc(+), atg HBe(-), atc antiHBe(+) d. atg HBs(-), atc antiHBs(+), IgG antiHBc(+), atg HBe(-), atc antiHBe(-) e. atg HBs(-), atc antiHBs(-), IgG antiHBc(+), atg HBe(-), atc antiHBe(-) Rspuns corect : b Serologic, convalescena dup infecia cu VHB se caracterizeaz prin: a. atg HBs(+), atc antiHBs(+), IgG antiHBc(+), atg HBe(+), atc antiHBe(-) b. atg HBs(+), atc antiHBs(-), IgM antiHBc(+), atg HBe(+), atc antiHBe(-) c. atg HBs(-), atc antiHBs(-), IgM antiHBc(+), atg HBe(+/-), atc antiHBe(+/-) d. atg HBs(-), atc antiHBs(+), IgG antiHBc(+), atg HBe(-), atc antiHBe(+/-) e. atg HBs(-), atc antiHBs(-), IgG antiHBc(+), atg HBe(-), atc antiHBe(-) Rspuns corect : d Care dintre hepatitele virale acute pot fi prevenite prin vaccinare ?

a. HAV b. HBV c. HCV d. HGV e. HEV Rspunsuri corecte : a, b n perioada prodromal a hepatitelor virale acute putem ntlni urmatoarele simptome: a. anorexie b. greuri c. icter d. vrsturi e. artralgii Rspunsuri corecte : a, b, d, e Prezena n ser a atg HBs, a IgM antiHBc i a atg. Hbe, la un pacient diagnosticat cu hepatit viral acut, semnific: a. infecie hepatitic acut b. infecie hepatitic cronic c. implicare etiologic a HBV d. infectivitate ridicat e. convalescen dup infecia cu HBV Rspunsuri corecte: a, c, d Hepatitele acute virale cu transmitere fecal-oral sunt : a. HAV b. HBV c. HCV d. HDV e. HEV Rspunsuri corecte : a, e Care dintre afirmaiile de mai jos sunt adevrate n ceea ce privete hepatita acut viral tip E? a. seamn ca modalitate de transmitere cu HVA (enteric) b. se transmite prin contact cu snge contaminat c. cazurile apar dup consumul de ap contaminat d. cazurile pot evolua spre cronicizare e. rata de mortalitate este mai mare la femeile nsrcinate Rspunsuri corecte : a, c, e Urmtoarele afirmaii sunt adevrate n cazul hepatitei virale acute de tip C: a. se transmite pe cale enteral b. este principala hepatit a consumatorilor de droguri administrabile i.v. c. realizeaz frecvent forme anicterice / asimptomatice d. cronicizeaz rar e. poate fi prevenit prin vaccinare Rspunsuri corecte: b, c Urmtoarele afirmaii sunt adevrate n privinta hepatitei delta: a. VHD nu necesit prezena VHB pentru realizarea hepatitei acute

b. transmiterea VHD este similar VHB c. exist dou forme: coinfecie i suprainfecie d. indiferent de forma clinic, hepatita se vindec ntr-un interval de 2-3 sptmni e. vaccinarea antihepatit B protejeaz indirect i fa de hepatita delta
Rspunsuri corecte: b, c, e