TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Se denomina tromboembolismo venoso (TEV) a la situacin en la que un trombo impide el flujo sanguneo en una vena. Los dos tipos de TEV ms significativos clnicamente son la trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP). La TVP, indica la presencia de un trombo en las venas del sistema venoso profundo. Su localizacin ms frecuente es el las venas de la pierna o en la pelvis. Mientras que el EP, es el resultado del pasaje de un trombo desde las venas profundas hasta los pulmones y su impacto, una embolia. Fisiopatologa Un cogulo y un trombo se forman exactamente de la misma manera; sin embargo, la formacin del cogulo es una respuesta hemosttica de altsimo valor biolgico (evita la muerte del individuo por hemorragia), mientras que la formacin de un trombo es un fenmeno siempre patolgico. Inmediatamente despus de una lesin vascular, el cogulo hemosttico se forma sin ocluir el vaso, ni extenderse a lo largo de su lumen. Adems, ocurre y se mantiene en el sitio y tiempo necesarios para ser luego reemplazado por tejido conectivo. As, su inicio, crecimiento y mantenimiento estn finamente regulados en el tiempo y en el espacio. Visto de esta manera, un trombo es un cogulo que se form en el lugar y tiempo equivocados y que puede alojarse en venas, arterias, capilares o las mismas cavidades cardiacas. La trombosis es una obstruccin local del flujo de la sangre en algn vaso sanguneo, arterial o venoso, y que provoca que los tejidos y clulas irrigados por ese vaso sufran isquemia. Si la isquemia se prolonga, se produce una lesin celular irreversible (necrosis) la cual puede afectar a cualquier rgano (infarto). Un mbolo es un fragmento de trombo que viaja en la circulacin. En el caso de un mbolo venoso, ste puede viajar sin obstculos por la circulacin venosa de calibre cada vez mayor a medida que se aproxima al corazn. Luego de pasar por las cavidades cardiacas derechas finalmente pasa a una de las arterias pulmonares y, sbitamente, se aloja en el sistema vascular pulmonar. Ya que el dimetro arterial a este nivel disminuye a medida que se hace distal al corazn, el sistema arterial pulmonar acta como un filtro que atrapa al mbolo produciendo el cuadro clnico de infarto o tromboembolia pulmonar (TEP). Por estas razones es que el trmino actual para la trombosis venosa es enfermedad tromboemblica venosa (ETV), ya que toda trombosis venosa profunda (TVP) de la circulacin venosa sistmica puede provocar TEP. Casi siempre, toda TEP es secundaria a una TVP.

Factores de riesgo Triada de Virchow La TEV es una entidad prevalente, cuya fisiopatologa bsica fue clebremente descrita por Virchow a mediados del siglo XIX y la asoci a patologa embolica venosa, planteando un sustrato fisiopatolgico a travs de una triada, conformada por alteraciones de la pared del vaso, estasis sangunea y trastornos en la coagulacin de la sangre. Lesin endotelial: Es el dao del endotelio de un vaso, lo que expone a la membrana basal, la posterior adhesin plaquetaria y liberacin de sustancias vasoactivas. Lleva a la formacin de trombo. Estasis sangunea: Lentitud del flujo sanguneo, lleva a la formacin de un trombo. Puede deberse a una insuficiencia cardiaca, estenosis mitral, etc. Estados de hipergcoagulabilidad: Trastornos en la coagulacin de la sangre.

Podemos clasificar a los Factores de Riesgo para TEV con un concepto fisiopatolgico segn cmo actan en la Trada de Virchow, tambin etiolgicamente como Primarios o Secundarios. Factores congnitos o primarios Estados de hipercoagulabilidad primaria, Trombofilias debidas a: Dficit de protena C activada (PCA): Factor V de Leiden Mutacin de gen de la protrombina: Deficiencia de la protena S Deficiencia de antitrombina III Hiperhomocisteinemias Sindrome antifosfolipidicos Factores adquiridos o secundarios Ciruga, Inmovilizacin Traumatismo Obesidad Tabaco Envejecimiento HTA Terapia estrognica Embarazo Cncer Quimioterapia ACV y Lesin de medula espinal Catter venoso central permanente Insuficiencia cardiaca avanzada. Viajes prolongados

Diagnostico Analtica de (DD) Ecografa doppler Electrocardiograma Gasometra arterial Radiografa de trax

Prevencin La deteccin precoz y la prevencin son fundamentales para disminuir las secuelas que puede producir a medio y largo plazo la ETV. Prevenir la ETV es luchar contra los factores de riesgo. Si el proceso incide especialmente en pacientes cardiacos, postoperados, neoplsicos, infectados, etc., ser precisamente en ellos en los que debemos instaurar la profilaxis. Las principales medidas preventivas son, en primer lugar, medidas fsicas y, en segundo farmacolgicas. Entre las primeras sern beneficiosas todas las medidas que favorezcan el retorno venoso, como elevar los pies de la cama, movilizacin precoz, as como los distintos modelos de vendajes, compresin neumtica y medias elsticas; todo ello para aumentar el flujo de las venas profundas de las piernas. Las medidas farmacolgicas estn indicadas principalmente en pacientes con riesgo elevado para ETV. Se han empleado numerosas sustancias como aspirina, heparina y otros anticoagulantes, pero en la actualidad el mtodo de eleccin es la administracin por va subcutnea de un preparado de heparina de bajo peso molecular, ya que se ha demostrado que estas sustancias son muy eficaces en la reduccin de complicaciones derivadas de la ETV en pacientes con factores de riesgo. Entre las nuevas sustancias, el pentasacrido y el ximelagatran (inhibidor de la trombina) pueden a corto plazo constituir una alternativa a las heparinas de bajo peso molecular, en la prevencin de la enfermedad tromboemblica venosa.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) Es una situacin clnico- patolgica desencadenada por la obstruccin arterial pulmonar por causa de un trombodesarrollado in situ o de otro material procedente del sistema venoso. De ello resulta un defecto de oxgeno en los pulmones. Es una de las principales emergencias mdicas. Se trata de una enfermedad potencialmente mortal; el diagnstico no es fcil, pues a menudo existen pocos signos que puedan orientar al mdico. Ms del 70% de los pacientes con TEP presentan trombosis venosa profunda (TVP), aunque los trombos no sean detectables clnicamente. Por otra parte, aproximadamente el 50% de pacientes con TVP desarrollan TEP, con gran frecuencia asintomticos. SIGNOS Y SINTOMAS Los sntomas de TEP son fundamentalmente de comienzo sbito, con tos con o sin hemoptisis, cianosis, disnea sbita (lo ms frecuente), taquipnea, dolor torcico pleurtico y subesternal, y en grados severos hipertensin, prdida de conciencia e incluso muerte, dependiendo del grado de TEP. Los signos son taquipnea, taquicardia, fiebre de ms de 38C (sospechar infarto pulmonar), cianosis, signos de TVP, Signo de Homans, este consta dolor al hacer dorsiflexin.

CAUSAS La fuente ms comn de embolismo son las venas de la regin plvica y del territorio proximal de las piernas (trombosis venosa profunda). Generalmente el TEP es causado por el sinergismo de varios factores tanto de riesgo como predisponente, que se pueden dividir en genticos (trombofilias), adquirido y circunstancial. DIAGNOSTICO El diagnstico de TEP, con sospecha clnica sobre la base de dificultades en la respiracin (disnea) y dolor en el trax, con o sinradiografa de trax anormal, primero se hace cuantificacin de Dimero D, despus si este esta aumentado puede ser confirmado con una gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin (gammagrafa V/Q Scan), presentando reas de pulmn no perfundidas pero bien ventiladas. El ECG es normal en el 30% de los casos. Suele presentar taquicardia sinusal, el cual es el signo electrocardiogrfico ms comn, tambin se puede observar onda S en derivacin I, onda Q en derivacin III y onda T negativa en derivacin III (patrn S1Q3T3: patrn de McGinnWhite) este patrn es muy especfico pero poco sensible. Puede presentar el eje desviado a la derecha y bloqueo de rama derecha. Tambin arritmias supraventriculares. En la gasometra puede aparecer hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria (pH>7.45 y pCO2<35). Una gasometra normal no excluye TEP. La existencia de hipoxemia marcada orienta a embolia masiva o submasiva. La determinacin en sangre del dmero-D tiene un alto valor predictivo negativo para descartar el TEP (los D- dimeros son productos de la degradacin de fibrina): es muy sensible, poco especfico, y nunca confirma el diagnstico. Otra tcnica que se usa es el TAC helicoidal. El estudio diagnostico gold-standard es la arteriografa.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Es la formacin de un cogulo sanguneo en una vena que se encuentra en lo profundo de una parte del cuerpo. Afecta principalmente las venas grandes en la parte inferior de la pierna y el muslo. CAUSAS Las trombosis venosas profundas (TVP) son ms comunes en los adultos de ms de 60 aos; sin embargo, pueden ocurrir a cualquier edad. Cuando un cogulo se desprende y se desplaza a travs del torrente sanguneo, se denomina mbolo, el cual se puede atascar en el cerebro, los pulmones, el corazn o en otra rea, lo que lleva a dao grave. Un catter de marcapasos que se ha pasado a travs de la vena en la ingle. Reposo en cama. Antecedentes familiares de cogulos sanguneos. Fracturas en la pelvis o las piernas.

Haber dado a luz en los ltimos 6 meses.

Es ms probable que la sangre se coagule en alguien que tenga ciertos problemas o trastornos, como: Cncer Ciertos trastornos autoinmunitarios, como el lupus Afecciones en las cuales uno es ms propenso a formar cogulos de sangre Tomar estrgenos o pastillas anticonceptivas (este riesgo es an ms alto si fuma)

SIGNOS Y SNTOMAS Los signos y sntomas que se presentan en la trombosis venosa profunda (TVP) sondemasiado inespecficos. Algunos de estos se pueden presentar en patologas como (desgarros musculares, esguinces, celulitis, etc.) La presencia de dolor, falta de sensibilidad, edema (hinchazn) en una sola extremidad no necesariamente hace el diagnstico de TVP. Otro de los signos que pueden estar asociados es aumento de temperatura en la regin afectada (calor), eritema (color rojo) y en ocasiones un cordn doloroso palpable a lo largo de todo el trayecto del muslo. La TVP afecta principalmente a las grandes venas en la parte inferior de la pierna y el muslo, casi siempre en un lado del cuerpo. El cogulo puede bloquear el flujo sanguneo y causar: Cambios en el color de la piel (enrojecimiento) Dolor de pierna Piel que se siente caliente al tacto Inflamacin (edema)

DIAGNOSTICO En la actualidad el estudio de primera lnea para confirmar o descartar la trombosis venosa profunda en el sector femoral o poplteo es la realizacin de un DopplerDuplex de miembros inferiores, cuenta con grandes ventajas como: el procedimiento no es doloroso o invasivo, es inmediato, no requiere preparacin de ningn tipo previamente, otra de las ventajas importantes al realizar un DopplerDuplex es el reconocimiento o descartar otras enfermedades como abscesos, quiste de Baker, etc. La flebografa en cambio es un estudio, doloroso que se ha ido dejando de usar ya que consume mucho tiempo, adems de que se requiere una puncin sobre las venas de los pies. Existen slo algunas indicaciones muy precisas para la realizacin de este estudio en pacientes con sospecha de TVP.

Bibliografa
http://www.cun.es/area-salud/enfermedades/hematologicas/tromboembolismo-venoso http://www.sudamerica.boehringeringelheim.com/productos/patologias/area_prescripcion/tromboembolismo_venoso.html http://www.slideshare.net/viletanos/120717-enfermedad-tromboemblica-venosa-pdf http://www.fac.org.ar/material/consenso001/02b-fisiopatologia.pdf http://meiga.info/mbe/ETV.pdf http://www.medigraphic.com/pdfs/gaceta/gm-2007/gms071d.pdf