Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis

CUPRINS

I. II.

Argument Primul ajutor n traumatismele cranio-cerebrale deschise

Obiectivul 1: Noiuni generale de anatomie i fiziologie Obiectivul 2: Traumatismul cranio-cerebral deschis a. Definiia b. Clasificarea c. Etiologia d. Simptomatologie e. Diagnostic f. Evoluie i pronostic g. Tratament h. Complicaii Obiectivul 3: Rolul autonom i delegat al asistentului medical n ngrijirea bolnavului cu traumatism cranio-cerebral deschis. a. Fia tehnic nr.1 transportul accidentailor b. Fia tehnic nr. 2 pansamentul plgilor c. Fia tehnic nr. 3 EEG d. Fia tehnic nr. 4 T.C. Obiectivul 4: Procesul de ngrijire al unui bolnav cu traumatism cranio-cerebral deschis. a. Interviu (culegerea datelor) b. Nevoi fundamentale dup V. Henderson c. Plan de ngrijire Obiectivul 5: Educaia pentru sntate la un pacient cu traumatism carnio-cerebral deschis III. IV. Bibliografie Anexe

I.

Argument

Traumatismul cranio-cerebral deschis reprezint totalitatea fenomenelor clinice i/ sau paraclinice care apar ca urmare a aciunii unui agent traumatic asupra cutiei craniene i a coninutului acestuia. Scopul prezentului proiect este de a identifica problemele de ngrijire specific pentru un bolnav cu traumatismul cranio cerebral deschis. Problemele pe care s le poat prezenta un bolnav cu traumatismul cranio cerebral deschis i de care trebuie s in seama asistentul medical la ntocmirea planului de ngrijire sunt: - Alterarea strii de contien = Coma prelungit, modificri importante ale funciilor vegetative: perturbri respiratorii cu ncrcare traheo-bronic, dispnee tip Cheyne Stockes, Kussmaul, Tahicardie, vrsturi, puseuri de hipertensiune; deglutiie abolit; semne neurologice: modificri de reflexe, crize convulsive generalizate, rigiditate prin decerebrare. Obiectivele prezentului proiect sunt: - Obiectivul 1: Noiuni generale de anatomie i fiziologie - Obiectivul 2: Traumatismul cranio-cerebral deschis - Obiectivul 3: Rolul autonom i delegat al asistentului medical n ngrijirea bolnavului cu traumatism cranio-cerebral deschis. - Obiectivul 4: Procesul de ngrijire al unui bolnav cu traumatism craniocerebral deschis. - Obiectivul 5: Educaia pentru sntate la un pacient cu traumatism carnio-cerebral deschis

II. Primul ajutor n traumatismul cranio cerebral deschis

3

Obiectivul 1: Noiuni generale de anatomie i fiziologie Creierul sau encefalul (lat Cerebrum, grec. Evkv Encephalon) este denumirea prii sistemului nervos central de la cap, creierul este protejat de cutia cranian care este cptuit cu o membran - meninge. Craniul mpreun cu cuca toracic i coloana vertebral formeaz partea axial a scheletului uman. Craniul uman este alctuit din 2 poriuni: Neurocraniul care adpostete encefalul Viscerocraniul (oasele feei). Viscerocraniul care constituie faa uman este format dintr-o arie de oase grupate n 2 regiuni: Falca superioar are 13 oase dintre care vomerul este nepereche, iar restul de perechi, oasele perechi fiind Nazale, Lacrimale, Molare, Palatine i Cornetele inferioare grupate n jurul vomerului. Falca inferioar este format numai din maxilarul inferior, singurul os mobil format dintr-un corp i 2 ramuri verticale Maxilarul superior constituie principalul os al feei este format dintr-un corp i patru apofize (ascendent frontal, piramidal zigomatic,alveolar i palatin). Osul nazal este o lam trapeizodal care mpreun cu simetricul su formeaz carena nazal sau piramida nazal. Osul lacrimal este o lam mic, osoas n form de solz dispus n peretele median i anterior al orbitei. Osul zigomatic formeaz partae cea mai extern a feei, fiind aezat ca o punte ntre osul frontal, temporal i sphenoid. Cornetul inferior este lama osoas situat n partea inferioar a foselor nazale.
4

Vomerul este un os median care constituie parte inferioar i posterioar a septului nazal. n cadrul neurocraniului ntlnim unele oase simple Paritalul, altele complexe formate din mai multe oase: osul Frontal, osul Temporal, osul Occipital, osul Etmoid i osul Sfenoid. Neurocraniul conine 8 oase: 4 perechi (parietalele i temporalele) i 4 neperechi (frontalul, occipital, etmoid i sfenoid). Adpostete encefalul format din mai multe emisfere. Suprafaa emisferelor este la nceput neted curnd, ns vor aprea pe ea denivelri mai mult sau mai puin adnci ctre se vor nmuli. Suprafaa se va cuta prin apariia unor anuri puin adnci i undulate care se vor delimita circumvoluiile dintre toate veziculele cerebrale telencefalul se dezvolt cel mai rapid. Se mparte n 2 jumti simetrice (dreapta, stnga). Emisferele cerebrale au rol n procesarea mesajelor ce provin de la organele de sim. Trunchiul cerebral este compus n special din fibre nervoase ce leag celelalte dou uniti. Cerebelul prezint poriuni destinate echilibrului i coordonrii activitii musculare, dar este prevzut i cu ci nervoase spre i de la ira spinrii, precum i nervi conductori de mesaje spre organele majore ale organismului. Telencefalul (creierul olfactiv, nucleele bazale i scoara cerebral) este specializat n realizarea diverselor funcii, care au semnificaie vital pentru organismul omului. Creierul olfactiv asigur formarea simului mirosului i a funciilor vegetativ-olfactive legate de acesta (modificri ale micrilor stomacului, ale tensiunii arteriale, de micri de masticaie, deglutiie, salivaie, miciune). Nucleele bazale sunt responsabile de coordonarea micrilor involuntare (mimica feei n timpul vorbirii). Scoara cerebral ndeplinete funcii senzoriale i senzitive, motorii, psihice, localizate n diferite zone corticale.
5

Funcie
Creierul funcioneaz ca un sistem centralizat complex la un nivel superior ce coordoneaz comportarea organismului n funcie de informaiile primite. De fapt nu toate informaiile de la nervii periferici ajung pn la scoara cerebral, ci sunt prin mpletiturile nervilor (plexuri) reinute la unii centri nervoi externi ca mduva spinrii sau bulbul rahidian, deci la unele informaii reacionm incontient prin reflexe. La om exist un sistem nervos autonom ce funcioneaz independent de sistemul nervos central, din creier. Acest sistem nervos autonom coordoneaz mai rapid, uureaz activitatea cerebral, care ar fi suprancrcat de informaii, putnd ajunge la blocarea activitii cerebrale (inhibiia cortical), astfel de reflexe a sistemului nervos vegetativ se pot aminti: respiraia, activitatea cardiac, digestia, excreia, setea, ca i reproducia (nmulirea speciei). Funciunea creierului se realizeaz printr-o reea dens de neuroni, aceast activitate a creierului se msoar prin EEG (electroencefalogram), ce stabilesc intensitatea biocurenilor produi la acest nivel. Sistemul nervos autonom regleaz sistemul de meninere a vieii corpului, adic reflexele. Controleaz automat muchii inimii, sistemul digestiv i plmnii, anumite glande, i homeostaz echilibrul intern al corpului. Sistemul nervos autonom este controlat de centre nervoase aflate n coloana spinrii i anumite regiuni foarte fine aflate n partea superioar a creierului, n cotex i partea mijlocie. Reacii ca roirea indic faptul c centrele cognitive sau gnditoare ale creierului sunt de asemenea implicate n rspunsul autonom. Creierul funcioneaz cu ajutorul unor circuite neuronale, sau celule nervoase. Comunicarea ntre neuroni este att electric ct i chimic, i cltorete ntotdeauna de la dendritele unui neuron, prin som, prin axon, ctre dendritele unui alt neuron. Dendritele unui neuron primesc semnale de la axoni altor neuroni prin chimicalele numite neurotransmitori. Neutrotransmitorii
6

produc o ncrcare electrochimic n som. Soma integreaz informaia, care este apoi transmisia electrochimic mai departe de axon.

Funciile creierului:
1. Funciile emisferei stngi sunt pentru: - Lucrul cu numere - Limbajul scris - Gndire - Limbajul vorbit - Aptitudini tiinifice - Control mna dreapt 2. Funciile emisferei drepte sunt pentru: - Vedere atent - Forme 3-D - Aptitudini pentru art - Imaginaia - Aptitudini pentru muzic - Control mna stng. Funciile care dispar, sau care nu mai sunt normale dup rnirea anumitor regiuni ale creierului pot fi deseori asociate cu regiunile lezate. Neuronii sunt grupai dup funcii n grupri de celule numite nuclee. Aceste nuclee sunt conectate la senzori motori i alte sisteme. VASCULARIZAIA CEREBRAL Vascularizaia cerebral este puternic, comparabil cu cea a cordului. Creierul folosete 1/ 3 din sngele organismului i 20% din cantitatea de oxigen, iar la copil cantitatea de oxigen folosit este de 50%.
7

Vascularizaia cerebral prezint o marj de siguran redus, fiind cunoscut faptul c suprimarea vascularizaiei cerebrale pentru 4-5 secunde conduce la pierderea cunotinei (lipotimie), iar dac este ntrerupt pentru 4 minute, se produc leziuni cerebrale ireversibile. Reglarea vascularizaiei cerebrale este strict umoral, astfel, scderea concentraiei oxigenului, scderea concentraiei dioxidului de carbon sau scderea tensiunii arteriale conduc la vasodilataie cerabral. Neuronii au capacitatea de autoadaptare, n sensul c, la scderea concentraiei de glucoz n snge, acestora le crete capacitatea de absorbie a glucozei. esutul cerebral este izolat de mediul sanguin prin bariera hematoencefalic. POLIGONUL ARTERIAL WILLIS Acest poligon este un sistem arterial anastomotic, cu 7 ramuri (laturi), la formarae creia particip 2 sisteme arteriale: sistemul carotic intern i sistemul vertebro-bazilar. 1) Sistemul carotic intern (artera carotid intern) este alctuit din 4 pri: partea cervical partea pietroas partea cavernoas partea cerebral. n craniu, artera carotid intern d 2 grupuri de ramuri: a) Ramuri colaterale b) Ramuri terminale. Sistemul vertebro bazilar. Artera vertebral are 2 segmente, unul cervical i vertebral (la nivelul gtului), i unul cerebral care se ntinde pn la marginea inferioar a punii. Poligonul arterial este format din: artera comunicant anterioar, 2 artere cerebrale anterioare, 2 artere comunicante posterioare, 2 artere cerebrale
8

posterioare. De cele mai multe ori aceste artere sunt inegale ca lungime i calibru. Poligonul arterial i manifest eficacitatea atunci cnd una dintre laturi (ramuri) este obliterat, circulaia sngelui fiind suplinit de celelalte. Orice obstrucie n afara poligonului duce la leziuni de substan nervoas.

Obiectivul 2: Traumatismul cranio cerebral deschis a. Definiia: Definim termenul general de traumatism craniocerebral ntruct coninutul nu poate fi desprit de conintor. Prin traumatism cranio cerebral deschis se nelege totalitatea fenomenelor clinice i/ sau paraclinice care apar ca urmare a aciunii unui agent traumatic asupra cutiei craniene i a coninutului acestuia unde exist
9

comunicare ntre endocraniu i exocraniu prin leziuni ale scalpului, craniului osos, meningelor mergnd pn la esutulu cerebral i ventriculi. Pentru a se ncadra n caracterul de deschis al traumatismului cranian este sufiecient ca leziunea s se ntind pn la nivelul durei mater. Traumatismele cranio-cerebrale se numr printre cele mai frecvente afeciuni ale sistemului nervos. Sunt mai frecvente la brbai i mai ales la persoanele tinere. b. Clasificarea: Fracturile craniului neural sunt deosebit de frecvente i mai severe. Fracturile craniene pot fi clasificate dup diferite criterii. Ele se grupeaz, clasic, n fracturi ale bazei i ale calotei. Aceast clasificare nu este acceptat actualmente, datorit iradierii liniilor de fractur dinspre calot spre baz; practic majoritatea fracturilor sunt mixte, incluznd ambele regiuni anatomice. Dup comunicarea cu exteriorul, fracturile craniene sunt considerate nchise sau deschise. Comunicarea se mai poate realiza i prin soluiile de continuitate ale etmoidului (comunicare cu cavitile nazale), ale plafonului orbitar (comunicare cu cavitatea orbitar), ale stancii temporale (comunicare cu urechea medie). Dup aspectul radiologie, fracturile craniene se mpart n: - Liniare, - Diastazice; - Cominutive (multieschiloase); - Depresive (simple sau mutieschiloase); - Penetrante i perforante (produse de ageni vulnerani cu masa mic i viteza mare);

10

- Complexe (n care se realizeaz o soluie de continuitate ntre endocraniu i exterior, adic cu implicarea etmoidului, plafonului orbitar i a stncii temporale). Dup dispunerea fragmentelor osoase n focarul de fractur cranian, acestea se clasific n: in-truzive(exist o nfundare a eschilelor) i extruzive (exist o explozie a fragmentelor osoase, cum se ntlnete adesea la orificiul de ieire al proiectilelor). Aceste diverse tipuri de fracturi pot coexista ndeosebi n fracturile cu focare multiple. Astfel ele pot prezenta aspectul: tiat, strivit, contuz, liniar sau stelat, nepat orificial (prin proiectil etc). Ele pot reproduce adeseori marca agentului contondent (muchie de cuit, ciocan etc). Prin sediul lor, ele pot contribui la elucidarea mecanismului de producere a traumatismului. c. Etiologia: Datorit n mare msur accidentelor de circulaie, astzi, pe plan mondial, exist o adevrat nversare a raportului boal-accident. n foarte multe ri, procentul de decese prin accidente, la anumite vrste, este mai mare dect procentul de decese prin boal, iar accidentele, considerate global se sistueaz pe locul al treilea al cauzelor de mortalitate, imediat dup bolile cardiovasculare i cancer. Faptul este att de alarmant nct s-a creat chiar termenul de epidemie traumatic pentru a se ilustra fluviul de accidente care este cel mai mare an de accidente. Accidentele sunt prima cauz de mortalitate a copiilor sub 15 ani, ntre vrstele de 15 i 50 de ani riscul de a muri printr-un accident este de 3 ori mai mare dect cel de a muri din cauza unei boli. Dac inem seama i de faptul din aceast limit de vrst sunt foarte productive, reiese marea gravitate a situaiei. Oprirea brusc datorit impactului auto vehicului de obstacol dur (arbore, vehicul imobil, stlpi) determin efecte traumatice deosebit de grave. Astfel o asemenea oprire la viteza de 50km/h corespunde unei cderi de nlimea de 9 m; la viteza de 74km/h corespunde unei cderi de nlimea de la
11

22 m, la cea de 100 km/h corespunde unei cderi de la nlimea de 40 m. La acesta contribuie i faptul c n momentul opririi instantanee (impact) a unui vehicul care merge cu 80 km/h, creierul, care cntrete n mod normal 1,5 kg dezvolt o for ca i cnd ar cntri 33 kg, ficatul ajunge de la 1,7 kg s dezvolte o for ca i cnd ar cntri 38 kg i inima care cntrete n mod normal 300 g dezvolt o for echivalent cu a unui obiect de 7 kg. Un om care cntrete 70 kg i se gsete ntr-un vehicul care merge cu o vitez de 60 km/h (o vitez relativ mic) dezvolt, n momentul impactului o putere de 9 tone, adic o putere suficient pentru ca trupul su s rup o bar de oel. Tot aa se explic i distrugerile att de grave din momentul accidentului. Statistica arat c decesele prin accidente sunt provocate n 36.5% din cazuri de vehicule cu motor, n 21,1%, prin cderi, 4,6% prin explozii, 1,1% prin alarme de foc i 17,4% prin alte feluri de accidente. a) n plgile cranio-cerebrale prin proiectil agentul vulnerant cauzator are o vitez foarte mare i o mic suprafa de impact. n cazul glonului, efectele asupra structurilor endocraniene sunt intens distruse datorit undelor vibratorii extrem de intense care, devenind adevrate unde de oc intra-cranian, indic o brusc cretere a presiunii intra-craniene i o dezorganizare ntins a parenchimului cerebral. Alte cauze ale traumatismelor sunt reprezentate de accidente de munc, traumatisme survenite n cursul practicrii unor ramuri sportive i agresiunile. b) n plgile cranio-cerebrale prin corp contondent, agentul vulnerant cauzator are de obicei o vitez de impact mic, suprafa mare de impact, producndu-se o fractur cominutiv denilat. Eschilele dilacereaz dura mater i ptrund intracerebral. Agentul vulnerant este el nsui penetrant transdural i intracerebral. d. Simptomatologia: Indiferent unde s-ar exercita o agresiune pe craniu, ea se va repercuta asupra ntregului creier. Cnd unda de oc are intensitatea mic, se poate opri la
12

craniu, cortex, substana alb; dac este mai intens, se propag n linie dreapt, independent de locul n care agentul contondent va ntlni calota cranian i se va propaga spre trunchiul cerebral. Astfel undele de oc se ntretaie n trunchiul cerebral, n partea superioar a acestuia la zona de demarcaie diencefalomezencefalic, i aici provoac leziunea cea mai intens. n concluzie, pierderea contienei este dat de o tulburare funcional sau de o leziune anatomopatologic a sistemului reticulat activator ascendant din trunchiul cerebral. Leziunea sistemului reticulat activator ascendant este axial i pierderea de contien nu este nsoit de alte semne neurologice. Dac traumatismul este mai intens, leziunile intereseaz i formaiile nerase din jurul sistemului reticulat activator ascendant unde se gsesc zonele vegetative, i atunci, la pierderea de contien se asocieaz tulburri vegetative. Dac traumatismul este i mai intens, leziunile pot cuprinde zonele mai laterale, spre periferia trunchiului cerebral i, n consecin, apare semne neurologice (tulburri de motilitate, sensibilitate i mai ales paralizii ale nervilor cranieni), deoarece n trunchiul cerebral i au sediul cile de conducere sensiti-motorii i nucleii nervilor cranieni. Clinic apare abolirea strii de contien, a modificrilor vegetative i neurologice. Mecanismele traumatice fizice determin: a. Leziuni ale scalpului plgi; b. Leziuni ale cutiei craniene (fracturi); c. Leziuni cerebrale (contuzii, dilacerare, hematom intracerebral, edem cerebral) d. Leziuni extracerebrale (hematomul epidural = revrsat sangvin ntre tabla intern cranian i dura mater; hematom subdural = revrsat sangvin ntre dura mater i suprafaa creierului; mengita seroasa = revrsat lichidian subdural). n majoritatea cazurilor de traumatism cranian deschis este vorba de o asociere a leziunilor enumerate:
13

- Abolire sau alterarea strii de contien pn la alterri profunde i de lung durat = com prelungit; - Alterri importante ale funciilor vegetative: modificri de puls, respiraie, tensiune arterial, vrsturi, domin perturbrile respiratorii cu ncrcare traheobronic, dispnee tip Cheyne-Stockes (caracterizat prin alternana de tahipnee i apnee), hipertermie, tahicardie (rar brahicardie), puseuri de hipertensiune; - Deglutiie dificil sau abolit; - Semne neoroligice inconstante: sindrom bi piramidal egal sau inegal, crize convulsive generalizate, perturbri tonigene = rigiditate prin decerebrare; - Semne oftalmologice: midriaza bilateral sau mioza (egal sau inegal, micri pendulare ale globilor oculari);

e. Diagnostic: Examenul clinic identific leziunile tegumentelor ale oaselor ale meningelui ale vaselor i parechimului cerebral. a. Investigarea teritoriului maxilo-facial i cea somatic complet surprinde hemoragii, fracturi. b. La nivelul tegumentelor sunt depistate plgi, echimoze, denivelri datorit fracturilor. n cazul fracturilor deschise prin plaga scalpului pot fi observate fragmente osoase dura mater i/sau substan cerebral. n cazule unei hemoragii sub arahnoidiene, tabloul clinic const n cefalee, vrsturi i semen de iritaie meneingian;

14

c. Extradural, subdural i intracerebral se pot constitui hematoame posttraumatice care vor determina, dup intervale de timp variabile, fenomene de hipertensiune intra cranian. La un traumatism cranio-cerebral contient, asimetria facial, deficitele motorii, tulburrile de tonus, inebalitatea unor reflexe osteotendinoase i midriaza unilateral, pledeaz pentru existena unor leziuni encefalice. La un traumatism cranio-cerebral incontient, focalizarea lezional i lateralizarea suferinei este semnalat prin existena unei deviaii conjugate a capului i ochilor, prin prezena unei hipotonii sau a unei hiperactiviti unilaterale la stimuli dureroi. d. Midriaza unilateral poate semnala o hernie intracerebral prin comprimarea trunchiului cerebral. Tulburrile de ritm respirator i cardiac, variaiile tensiunii arteriale i ale temperaturii sunt argumente pentru aprofundarea strii comatoase. e. Coma va fi evaluat cu ajutorul scarei Glasgow.

Traumatismele cranio-encefalice genereaz stare de oc. ocul este o grav tulburare funcional a ntregului organism exteriorizat clinic printr-o prbuire a circulaiei i tulburarea echilibrelor metabolice. n oc constatm o rupere a echilibrului fiziologic normal dintre procesele de excitaie i mecanismelor corticosubcortical care au drept consecin tulburri vasculare, respiratorii, metabolice etc. Scderea brusc a masei circulante (hipovolemie acut) se produce o irigare deficitar a organelor vitale i a esuturilor. Drept consecin scade aportul de O2, cresc produii toxici rezultai din metabolism care se acumuleaz n snge ducnd la alterarea grav a funciilor organismului.
15

Diagnostic: Examenul clinic identific leziunile tegumentelor ale oaselor ale meningelui ale vaselor i parechimului cerebral. a. Investigarea teritoriului maxilo-facial i cea somatic complet surprinde hemoragii, fracturi. b. La nivelul tegumentelor sunt depistate plgi, echimoze, denivelri datorit fracturilor. n cazul fracturilor deschise prin plaga scalpului pot fi observate fragmente osoase dura mater i/ sau substan cerebral. n cazul unei hemoragii sub arahnoidiene, tabloul clinic const n cefalee, vrsturi i semne de iritaie meneingian; c. Extradural, subdural i intracerebral se pot constitui hematoame posttraumatice care vor determina, dup intervale de timp variabile, fenomene de hipertensiune intra cranian. La un traumatism cranio-cerebral contient, asimetria facial, deficitele motorii, tulburrile de tonus, inebalitatea unor reflexe osteotendinoase i midriaza unilateral, pledeaz pentru existena unor leziuni encefalice. La un traumatism cranio-cerebral incontient, focalizarea lezional i lateralizarea suferinei este semnalat prin existena unei deviaii conjugate a capului i ochilor, prin prezena unei hipotonii sau a unei hiperactiviti unilaterale la stimuli dureroi. d. Midriaza unilateral poate semnala o hernie intracerebral prin comprimarea trunchiului cerebral. Tulburrile de ritm respirator i cardiac, variaiile tensiunii arteriale i ale temperaturii sunt argumente pentru aprofundarea strii comatoase. e. Coma va fi evaluat cu ajutorul scarei Glasgow. Examenul paraclinic: a. n ambulatoriu se pot efectua radiografiile de craniu, fa i profil, radiografiile de baz de craniu, examen oftalmologic, examen ORL, examen de chirurgie buco-maxilo-facil;
16

b. n clinica de neurochirurgie se vor face recomandri pentru tomografia axial computerizat, rezonan magnetic nuclear, angiografie carotidian sau vertebro-bazilar, puncie lombar. Diagnosticul fracturilor craniene se efectueaz pe baza rediografiei craniene simple. Prin traiectul rectiliniu al fracturii i prin contrastul mai puternic dect al traiectelor sculare de pe endocraniu, pe calot, fracturile craniene se deosebesc de amprenta traiectelor oculare. n cazul fracturilor bazei craniului sunt necesare incidente speciale (Hirtz, Stenvers) sau efectuarea unor tomografii convenionale (ca n cazul fracturilor de etaj anterior generatoare de fistule de LCR). Diagnosticul fracturilor craniene, actualmente se realizeaz prin CTscan simplu i cu fereastra osoas.
Constatarae unei linii de fractur trebuie s ridice posibilitatea existenei unui hematom extra-dural. Pentru diagnosticare complet i eficient este necesar CT-scan cu evaluare complet cranio-cerebral imediat i n dinamic. CT-scan este relator pentru structura cranio-cerebral afectat n cadrul acestor leziuni, oferind informaii majore privitor la multiplele leziuni extra i intracraniene produse de ctre agentul vulnerant. De asemenea, CT-scan ofer indicaii prioritare pentru tehnica i tactica operatorie. n cazul contuziei cerebrale, ntreaga baterie de investigaii neurochirurgicale. EEG i ECO sunt investigaii nenocive, nenvazive, dar lipsite de specificitate. Examenul LCR este edificator pentru gradul de contuzie cerebral: aspectul de LCR aparent clar, dar microscopic cu hematii n contuzia cerebral minor: aspectul de LCR rozat, datorit coninutului sangvin moderat, apare n contuzia cerebral medie; aspectul de LCR intens sanghinolent este prezent n contuzia cerebral grav; de asemenea LCR poate evidenia o meningo-encefalit posttraumatic. Nu se efectueaz puncie lombar fr examinarea prealabil prin CT-scan! Angiografia cerebral este un examen
17

complet nepatognomonic pentru contuzia cerebral i este de evitat n investigarea pacientului traumatizat cranio-cerebral. CT-scan, investigaie major i neinvaziv n contuzia cerebral constatnd leziunea de impact, gradul de contuzie, asocierea cu alte leziuni traumatice: dilacerare cerebral, HI, CLIT, edem cerebral, prin modificrile sistemului ventricular; mai mult, aceast investigaie are valoare deosebit i n urmrirea dinamic a contuziei cerebrale. f. Evoluie i prognostic: Plgile cranio-cerebrale, corect diagnosticate i tratate eficient i complet, cu rezolvarea 100% a tuturor problemelor legate de ramolismentul cerebral, hemostaza, ndeprtarea corpilor strini, nchiderea dura mater-ului i desigur a plastiei craniene, au o evoluie favorabil i un prognostic bun. Sunt n concordan cu gradul de contuzie cerebral i cu leziunile traumatice cranio-cerebrale i extracraniene asociate. Evoluia contuziei cerebrale este spontan spre remisiune sau agravare. Prognosticul contuziei cerebrale este n stricta dependen de vrsta pacientului, starea pretraumatic a encefalului i a celorlalte organe, primele msuri terapeutice corecte, diagnosticul complet prin CT-scan att al leziunilor cranio-cerebrale, ct i cele toraco-abdominale, evaluarea corect a leziunilor membrelor centurii scapulare i pelvine. n cazul politraumatismelor, leziunile toraco-abdominale acute domin tabloul clinic i deci influeneaz major prognosticul. Toate aceste sindroame prezentate trebuie corect analizate n perioada de remisiune a contuziei cerebrale grave. De multe ori ele influeneaz major prognosticul vital i funcional al pacienilor. Integrarea social, colar i familial a acestor cazuri este extrem de dificil astfel c aceste sindroame post contuzie cerebral grav are implicaii medico-legale importante. Evoluia unui pacient cu stare de com traumatic depinde n principal de afectarea trunchiului cerebral; la aceasta se adaug multipli factori: vrsta,
18

leziunile organice asociate, starea encefalului preexistent traumatismului cranio-cerebral sau a altor organe n cazul politraumatismelor, existena de hematoame intracraniene. Aceti factori sunt importani n determinarea prognosticului. Menionm c factorul timp este major n aceste cazuri, ntruct transportul rapid, primele msuri terapeutice i efectuarea CT-scan pot influena evoluia acestor cazuri. Pacienii cu come de gradele I i II (GCS 7-6) au anse de supravieuire cert dac se aplic tratamentul adecvat. Exist chiar posibilitatea de recuperarea total n com de gradul I i II la copii i la adolesceni, datorit crerii altor circuite neuronale care s le nlocuiasc pe cele distruse. Pacienii cu com de gradul III i IV (GCS 5-3), au anse de supravieuire reduse. Tratamentul poate avea n unele cazuri ca rezultat supravieuirea, dar cu grave sechele neuropsihice. n cazul c aceti pacieni supravieuiesc, vor avea multiple sechele neurologice (epilepsie posttraumatic, deficit motor, afazie, tulburri de echilibru etc.) devenind viitori handicapai neuropsihici posttraumatici, dezvoltnd frecvent sindromul encefalopatiei posttraumatice. Agravarea unui sindrom comatos, ceea ce pe GCS implic scderea brusc a punctajului, indic adesea o complicaie. Agravarea comei traumatice impune depistarea rapid a cauzei, eventuale complicaii extracerebrale. Agravarea leziunii endocraniene se datoreaz unor multipli factori: edemul cerebral difuz, suferina direct a formaiunilor din trunchiul cerebral, dezvoltarea unui hematom sau ramolisment n emisferele cerebrale (fenomene diagnosticabile prin CT-scan). La copil, edemul cerebral difuz este factorul esenial care agraveaz prognosticul. Prognosticul comelor traumatice este n corelaie direct cu profunzimea comei, deci cu suferina structurilor trunchiului cerebral. Prognosticul vital este sever. n majoritatea comelor de grad IV (GCS 3), extrem de rezervat n comele de grad III (GCS 4-5) i mai favorabil n comele de gradul II i I (GCS 6-7). La factorii menionai de influena major a prognosticului adugm msurile
19

terapeutice efectuate n serviciul de terapie intensiv: hiperventilaie mecanic controlat, monitorizarea presiunii intracraniene, asigurarea unei corecte presiuni de perfuzie cerebral, monitorizarea tensiunii arteriale, antibioterapia, asigurarea unui bilan hidro-electrolitic i meolic corespunztor, corectarea deficitelor acido-bazice i chinetoterapia precoce. Pentru prognosticul contuziilor cerebrale grave se folosete Scala de prognostic Glasgow Glascow Outcome Scale (GOS). Att evoluia ct i mai muli factori, dintre care cei mai importani sunt gravitatea i durata perturbrilor vasculare care induc leziuni parenchimatoase, amploarea i durata tulburrilor de ventilaie care induc hipoxia cerebral, gradul de edem cerebral asociat, precum i posibilele complicaii cerebrale sau extracerebrale. n general, prognosticul vital este sumbru incontuziile cerebrale graeve, cu GCS sub 6. Dac apar complicaii (pulmonare, renale, digestive, meolice), marea majoritate a pacienilor nu supravieuiesc. Evoluia ulterioar a cazurilor cu supravieuire este n mare parte n funcie de corectitudinea msurilor terapeutice iniiale, n special de asigurare a unei bune ventilaii i de combatere a edemului cerebral asociat. n toate statisticile s-a constatat c la contuziile cerebrale de la pacieni cu GCS 3-8 se ridic problema unei mortaliti ridicate. Comparativ cu datele prezentate asupra mortalitii n aceste contuzii cerebrale la aduli, aceasta atinge proporii importante de 48%. Contuziile cerebrale grave cu suferina predominant n trunchiul cerebral au o durat de evoluie relativ scurt i un prognostic n majoritatea cazurilor sumbru. Abolirea strii de contien este persistent, ca de altfel i perturbrile vegetative, chiar dac survin unele ameliorri tranzitorii. Fenomenele de rigiditate prin decerebrare se pot ameliora tranzitoriu, mai ales dac se obin ameliorri ale ventilaiei. Unele efecte posttraumatie se ntlnesc deseori, indiferent de gravitatea traumatismului, atunci cnd repausul i regimul igienic de via imediat posttraumatic nu au fost respectate (expunere la soare, consumul de substane cu cofein etc). Deseori se ntlnesc ca acuze: cefaleea persistent, ameelile,
20

agitaie, cu scderea performanelor intelectuale. Instituirea unui repaus prelungit, de ordinul sptmnilor, absteniunea complet a toxicelor de orice natur i administrarea de substane neurotrope (de tipul Encephabol, Cerebrolysin, Nootropil) poate duce la dispariia acestor tulburri. Dup traumatisme cranio-cerebrale grave, n principal contuziile cerebrale grave sau contuziile cerebrale cu focar de dilacerare, pot exista efecte posttraumatice tardive. ncadrarea n acest grup se poate efectua numai dup 6 luni 2 ani de la traumatism. Aceste efecte posttraumatice tardive pot s aib aspect sechelar (caracter definitiv) sau aspect clinic progresiv (encefalopatia posttraumatic). Dup traumatismele cranio-cerebrale grave rmn uneori ns adevrate sechele neuropsihice, acestea constituind deficite definitive, severe, postlezionale (hemipareza, afazie, hemianopsie, tulburri de echilibru), i crize epileptice. Deficitele neurologice posttraumatice mai sus amintite, pot fi considerate ca adevrate sechele, doar dup trecerea unui interval de 6 luni 1 an de la traumatism, interval n care recuperrile funcionale sunt posibile n condiiile aplicrii unui tratament corespunztor. Epilepsia posttraumatic este aceea n care crizele apar sau persist dup 6 luni -1 de la traumatisme. Aceste crize se datoresc constituirii unei cicatrice epileptogene n acest interval de timp. Aceste crize epileptice sunt extrem de rezistente la tratamentul medicamentos, necesitnd rezolvarea chirurgical a cicatricei meningo-cerebrale existente. Crizele convulsi posttraumatice au cu totul alt patogenie; ele nu sunt ncadrate n epilepsia posttraumatic. Delimitarea acestor crize se efectueaz dup intervalul impact-criz. Astfel ele pot fi: - crize convulsi posttraumatice imediate, care survin n primele minute ore; - crize convulsi posttraumatice recente, care survin n primele sptmni dup impact;
21

- crize convulsi posttraumatice ntrziate care survin n primele luni post-impact (2-6 luni). Toate aceste crize convulsi au un substrat lezional posttraumatic i odat ndeprtat factorul iritant sau compresiv, pot fi cupate i convulsiile. ENCEFALOPATIA POSTTRAUMATIC este extrem de dificil de tratat medicamentos sau chirurgical i mult mai facil de prevenit prin tratamentul corect al efectelor traumatice primare n principal contuziile cerebrale grave i traumatismele cranio-cerebrale deschise. g. Tratament: n cazul traumatismelor craniene grave cu starea de com confirmat prin scara Glasgow de mare importan sunt msurile de la locul accidentului i din timpul transportului. Tratamentul cuprinde n mod distinct: FAZA DE PRESPITAL, FAZA DE TRANSPORT I FAZA DE SPITAL. 1. Primul ajutor la locul accidentului - Se face un examen riguros i rapid, controlndu-se funciile vitale, starea de contiin, se inventariaz leziunile; - Asigurarea respiraiei prin control digital al permiabilitii cilor respiratorii i ndeprtarea corpurilor strine din cavitatea bucofaringian; - Poziionarea victimei n decubit lateral sau ventral, cu fruntea sprijinit pe antebra. n felul acesta se asigur: Meninerea permeabilitii cilor respiratorii; Prevenirea cderii limbii (aceasta se poate preveni i prin aplicarea mpiedicarea aspirrii coninutului sucului gastric n cazul Prevenirea asfixiei victimei prin inundarea cilor respiratorii cu Intubarea dac scorul este sub 8 pe scala Glasgow;
22

unei pipe Guedel); vrstorilor; snge sau L.C.R. n cazul asocierii i altor leziuni;

Primul ajutor dat accidentului se va adresa i leziunilor: - Plaga cranio cerebral se consider de la nceput infectat, deoarece agentul penetrant a antrenat fie corpi strini, fie pr sau piele. Tratamentul plgii la locul accidentului: - Se taie prul din jurul plgii, tegumentul din jur se cur i se dezinfecteaz; - Se face hemostaza provizore a scalpului cu pense Kocher sau Halsted; - Se realizeaz un pansament respectnd eventuala protruzie a materiei cerebrale. Substana cerebral nu se atinge nu se aspir i nu se comprim. Poate fi protejat cu comprese sterile umezite cu ser fiziologic pe timpul transportului. Se contraindic aplicarea alcoolului, a tincturii de iod a sulfamidelor i antibioticelor pe substana derebral, fiind iritante i genernd crize comitiale. Atenie! Este interzis ndeprtarea eschilelor osoase care nu sunt libere. Este interzis mesare sau ndesarea tampoanelor n plaga cranio cerebral dat fiind pericolul de compresiune. Accidentatul cranio-cerebral va fi ridicat de la locul rnirii cu deosebit grij, aezat pe o targ ct mai rigid i transportat cu mare grij i grab ntr-un serviciu care s beneficieze de serviciu A.T.I. 2. Tratamentul i supravegherea traumatizatului cranio cerebral pe timpul transportului Alegerea mijlocului de transport se prefer transportul cu durata cea mai scurt i ct mai puin traumatizant pentru bolnav. Traumatismele craniocerebrale minore vor fi transportate cu orice tip de autosanitar, pe cnd traumatismele cranio-cerebrale medii i grave numai cu ambulane dotate cu
23

tehnica de resuscitare i nsoitor medic de urgene. Calea de transport sol sau aer va fi aleas n funcie de disponibiliti i situaie individual. Traumatizaii cranio-cerebrali sunt foarte sensibili la mobilizare, dar mai ales la trepidaiile provocate de vehicul n timpul transportului (viteza de deplasare s nu depeasc 50 km/h). Mijlocul de transport pentru asemenea accidentai trebuie s fie bine dotat. Dotarea ambulanei ce transport traumatizai cranio-cerebrali va include: tensiometru, pulsoxi-metru, stetoscop, termometru, ventilator mecanic cu posibiliti de monitorizare (presiune n cile respiratorii, debit respirator, concentraie O2 n aerul inspirat). Traumatizaii cranio-cerebrali vor fi transportai direct la un staionar sau unitate spitaliceasc nzestrat cu mijloace de terapie intensiv. Important! Cadrul medical trebuie s tie s observe unele fenomene care apar pe parcursul transportului (instalarea unei rigiditi, moditi, modificrile T.A., pulsului, felul dispneei, modificrile pupilei, pareze), pe care le transmite cu contiinciozitate i exactitate medicului pentru interpretare, au mare importan pentru neurochirurgi: - Tensiunea arterial normal plus brahicardie indic o compresiune cerebral; - Tensiunea arterial plus tahipnee i hipertermie indic o leziune cerebral profund; - Tensiunea arterial normal cu starea de obnubiliare i cu midriaz unilateral plus parez indic un hematom extradural sau subdural; - Dac starea de com se accentueaz progresiv, se suspecteaz un hematom extradural sau subdural care difuzeaz rapid (evacuare chirurgical de urgen); Aceste manifestri patologice sunt uor de urmrit i o mare importan n evoluia unui traumatism cranio-cerebral deschis; de aceea trebuie urmrite frecvent i competent, orice alterare sau modificare a acestora trebuie s alarmeze pe medic. De asemenea pe timpul transportului vor fi observate i
24

reinute i alte tulburri deosebit de importante pentru neurochirurgi: instalarea unei afazii sau anartrii de la nceput indic o contuzie cerebral; afazia dup un interval liber indic un hematom; de asemenea pe timpul transportului vor fi observate i reinute unele tulburri psihice: sindromul confuziv, agitaie psihomotorie. Exist situaii cnd accidentaii i-au recptat cunotiina dup o com trectoare, dar o nou recdere este posibil ca rezultat al constituirii edemului cerebral posttraumatic. - Pentru scderea edemului cerebral instalat la indicaia medicului, chiar i pe timpul transportului se administreaz glucoza 33% n cantitate de 2 g/ kilocorp (maximum 120 g glucoz/24 ore). Pentru fiecare 4 grame de glucoz se adaug o unitate (U) de insulin. - Pentru reechilibrarea acido bazic se administreaz soluii tampon THAM n cantitade 1 ml/kilocorp. Pentru a evita apariia ocului sau atenuarea intensitii putem interveni: - Acionnd asupra cauzei nlturnd-o sau atenund-o; - Acionnd asupra S.N.C. (sistem nervos central) ajutnd funcia de auto aprare fa de agresiuni prin: blocarea ajungerii stimulilor dureroi cauzali, excitani ctre creier, o bun anestezie; n perioada n care acioneaz factorii de auto aprare este indicat s intervenim cu reechilibrarea general a organismului i o sedare a S.N.C. . 3. Faza de spital. Tratamentul n UPU Progresele actuale nregistrate n terapia intensiv au reuit s amelioreze prognosticul sindromului edematos traumatic. Metodele de terapie intensiv au urmtoarele obiective principale: eliberarea cilor respiratorii, ventilaie asistat obligatoriu la comatoii sub 8 pe scara Glasgow, monitorizarea cardiocirculatorie, corectarea hipertermiei, corectarea hipertensiunii arteriale, scderea
25

hipertensiunii intracraniene, combaterea edemului cerebral (Manitol 20%, 1,5g/ kilocorp n bolus, cu posibila repetare la 4-6 ore), reechilibrare hidrolitic i acido-bazic, tratamentul crizelor convulsive. Monitorizarea continu a activitii cerebrale implic mbuntirea fluxului cerebral cu oxigenarea adecvat a esutului neuronal, ceea ce se poate realiza numai prin hiperventilaie asistat cu injectare intermitent, n bolus, de manitol. La multiplele msuri terapeutice de mai sus adugm corectarea tuturor dezechilebrelor organice existente. De multe ori, leziunile traumatice pleuropulmonare sau abdominale pot domina i agrava tabloul clinic, necesitnd o terapie de urgen. Desigur c n cadrul tratamentului sunt incluse i evacuarea chirurgical a hematoamelor intracraniene, care au fost diagnosticate imediat dup internare, la primul CT-scan de screening obligator, n aceast direcie, hematomul extradural i subdural acut, trebuie imediat ndeprtate. Hematomul intraparechimatos poate fi temporizat n condiiile n care nu este perfect colectat i nu reprezint un efect de mas asupra structurilor liniei mediane. De aceea, starea clinic trebuie corelat cu o monitorizare continu, prin CT-scan, a structurilor intracraniene). Valoarea CT-scan n dinamic este esenial n contuziile cerebrale. n contuziile minore i medii, CT-scan poate depista un hematom intracranian. n contuziile cerebrale grave, CT-scan realizeaz inventarul tuturor leziunilor cerebro-ventriculare i diagnosticul rapid al hematoamelor intracraniene. CTscan are valoare imediat i precum am amintit, n dinamic, ntruct leziunile sunt evolutive, i posibil compresive n timp. Starea clinic i ntreg tratamentul trebuie corelat cu datele obinute pe baza CT-scan repetat. Indicaiile operatorii n cazul fracturilor craniene sunt: a) Fracturile multieschiloase se opereaz doar atunci cnd sunt nfundate n endocraniu (intruzive). Operaia urmrete ndeprtarea eschilelor i cura per primam a focarului de dilacerare dural este durocerebral direct. n
26

continuare, se va efectua debridarea plgii scalpului cu expunerea larg a focarului de fractur, ndeprtarea eschilelor libere, cu atenie deosebit pentru cele ncastrate n structurile subiacente, dura-mater i encefal avnd n vedere posibilitatea declanrii unei eventuale hemoragii importante n cazul lezrii unei structuri vasculare importante (artera meningee, sinus nos durai); se vor ndeprta toi corpii strini restani, aspirarea ramolismentului cerebral rezultat dn dilacerare este obligatorie pentru a diminua posibilitile de dezvoltare ulterioar a unei cicatrici cerebrale cu potenial epileptogen i asigurarea hemostazei atente i nchiderea durei reprezint msuri obligatorii pentru evitarea producerii ulterioare a unui hematom sau fongus cerebral. Orice plag cranio-cerebral necesit un tratament pre i postoperator antibiotic i depletiv (diuretice, puncii lombare repetate). Momentul optim de intervenie este la a 3-a 7-a zi de la traumatism cu obligaia ca n cazul existenei unei plgi supraadiacente, aceasta s fi fost suturat n condiii aseptice perfecte n primele 6 ore post-traumatic, cu ndeprtarea atent a tuturor corpilor strini. Mobilizarea eschilelor se face la 37 zile pentru a permite delimitarea spontan a esutului cerebral compromis i a se putea realiza nchiderea durei mater dup remanierea marginilor acesteia. Acest interval de expectaie este deosebit de util n tratamentul fracturilor ce intereseaz structurile venoase durale (sinusurile venoase). Mobilizarea mai precoce a eventualelor eschile nfipte n aceste structuri sculare, poate declana o hemoragie intraoperatorie masiv, adesea foarte greu de stpnit i cu efecte uneori rapid letale. b) Intervenia pentru eschilectomie trebuie fcut ct mai precoce n prezena unui hematom intra sau extracerebral sau n suspectarea unei evoluii supurative n focar. c) Fracturile craniene nsoite de fistule LCR care nu au tendina de oprire spontan sau la puncii lombare repetate.
27

d) Fracturile progresive ntlnite la copii (0-3 ani) sunt datorate interpunerii unei poriuni de dura mater (mult mai aderent la endocraniu la aceast vrst) ntre marginile diastatice ale fracturii. e) Fractura depresi simpl la sugar (n minge de ping-pong) sau la copil, care necesit un procedeu de ridicare cu eletor printr-o gaur de trepan adiacent. Restul fracturilor craniene nu au indicaie operatorie, dar orice fractur trebuie urmrit prin CT-scan, pentru reevaluarea leziunilor subiacente. Referitor la intervenia neurochirurgical, aceasta trebuie s realizeze ridicarea fragmentelor craniene din focarul de fractur i refacerea integritii durale dup rezolvarea focarului de dilacerare meningo-cerebral. h. Complicaii. Complicaii septice ale traumatismelor cranio-cerebrale deschise: Principalele complicaii constau n persistena focarului infecios cu dezvoltarea unei complicaii septice-fongus cerebral sau abces intra-cranian i meningo encefalia traumatic. Oricum, parenchimul cerebral lezat prin aceste afeciuni, necesit o supraveghere continu, clinic. EEG i CT-scan, cu tratarea crizelor de epilepsie i a deficitelor neurologice. Meningo-encefalite traumatice Meningo-encefalitele traumatice (MET) reprezint complicaii rare, dar n acelai timp foarte grave i cu o mortalitate crescut la copil chiar n epoca antibioterapic actual. Gravitatea acestor infecii este datorat faptului c, odat rupte sistemele de barier, amploarea infeciei este rapid maximal. Tratamentul se bazeaz pe aceleai principii ca i n meningoencefalitele netraumatice: antibioterapie masiv, puncii rahidiene zilnice, meninerea echilibrului hidro-electrolitic, combaterea hipertermiei. Controlul principalelor constante biologice se va efectua dup regulile terapiei intensive.
28

Abcesele cerebrale posttraumatice constituie o grup aparte din punct de vedere patogenetic de vreme ce ele survin dup traumatisme cranio-cerebrale deschise, cu posibila includere a unor corpi strini intracerebral. Fongusul cerebral Fongusul cerebral reprezint o faz evolutiv a unei plgi craniocerebrale a crei particulariti const n hernierea substanei cerebrale infectate la exterior, printr-un defect a tuturor structurilor extracerebrale: meninge, craniu, scalp. Fongusul cerebral este consecina unui tratament incorect al unei plgi cranio-cerebrale i este posibili a fi constatat la copil. Fongusul constituit are indicaie chirurgical absolut, dar nu imediat, deoarece n prealabil trebuie aplicat un tratament ale crui scopuri principale sunt: combaterea infeciei (antibioterapie) i controlul tensiunii intracraniene (deshidratare). Momentul operator se fixeaz n funcie de ntrunirea a trei condiii: ameliorarea strii generale i neurologice, diminuarea lumului fongusului i asanarea infeciei plgii. Tehnica operatorie este complex: excizia i debridarea plgii scalpului; eschilectomie pn la os sntos; regularizarea prin excizie a marginilro breei durale; extirparea fongusului care adesea ptrunde ca un con pn la peretele ventricular, plastie dural, sutur ferm a scalpului. Tratamentul postoperator const din puncii rahidiene zilnice, antibiotice, deshidratarea moderat i urmrirea evoluiei prin CT-scan repetat.

29

Concluzii Cu toate msurile efectuate, diagnostice i terapeutice, din ce n ce mai complexe, prognosticul traumatismelor cranio-cerebrale la copii rmne nc grav n principal n contuziile cerebrale grave (GCS sub 7). Marile achiziii n traumatologia cranio-cerebral (investigarea rapid i seriat prin CT-scan, monitorizarea presiunii intracraniene, efectuarea eficient a msurilor de ventilaie artificial, combaterea edemului cerebral, reechilibrarea hidro-electrolitic corect), au dus n mod evident la mbuntirea prognosticului n toate contuziile cerebrale. Contuziile cerebrale de form minor i medie au un prognostic extrem de favorabil, cu reinserie perfect social, colar i familial. Contuzia cerebral grav rmne o problem de terapie intensiv major, mai ales n formele cu afectarea structurilor trunchiului cerebral. ntreg efortul clinic, diagnostic i terapeutic, trebuie efectuat ct mai rapid i eficient, ntr-un centru perfecionat de tratament complex al traumatizailor cranio-cerebrali, cu unitate CT-scan disponibil continuu i cu posibilitate de consult medical n echip. n condiiile actuale, mortalitatea n contuziile cerebrale grave pe serii largi a sczut sub 10% prin eforturile conjugate care ncep nc de la locul accidentului, continund cu transportul asistat perfect terapeutic, camera de gard dotat cu elemente de terapie de urgen i desigur serviciul de terapie intensiv echipat cu toate elementele de susinere a funciilor tale.

30

Obiectivul 3: Rolul autonom i delegat al asistentului medical n ngrijirea bolnavului cu traumatism cranio-cerebral deschis.

Fia tehnic nr. 1: transportul accidentatului

31

Definiie: - Transportul accidentailor reprezint deplasarea victimei de la locul accidentului la unitatea medical. Etapele transportului victimei: - Scoaterea victimei de la locul accidentului; - Ridicarea victimei de la sol; - Aezarea victimei pe targ; - Transportul victimei; - Aezarea victimei pe pat. Mijloace de transport al victimei accidentului: - Brancarda (targa) susinut de 1-5 persoane. - Pe brae susinute de 1-4 persoane. - Cu autosanitara. - Cu helicopterul. - Cu trenul, avionul sau vaporul. - Cu mijloace improvizate. Cu helicopterul. - Cu trenul, avionul sau vaporul. - Cu mijloace improvizate. Condiii pentru transportul unei victime: - Transportul cu autosanitara numai dup acordarea primului ajutor pentru susinerea funciilor vitale - Poziia victimei adaptat naturii i topografiei leziunilor, strii de contien sau de incontien - Transportul se face supravegheat de ctre o persoan competent care poate interveni la orice modificare a funciilor vitale (puls, respiraie, tensiune arterial) ale victimei
32

- Se evit n timpul transportului viteza excesiv, virajele, frnrile sau accelerrile brute - Predarea victimei se face medicului de gard pe baza unui protocol al evenimentelor petrecute de la producerea accidentului i pn la internare. Asigurarea transportului pe 4 urgene: - Cazuri de prim urgen: o Stop cardio-respirator. o Hemoragii mari ce nu pot fi oprite prin garou. o Stare de oc. - Cazuri de urgen a II-a: o Hemoragii arteriale oprite prin garou o Plgi abdominale o Amputaii de membre o Distrugeri osoase i musculare o Accidentat incontient. - Cazuri de urgen a III-a: o Traumatisme craniene, vertebrale, medulare, traumatisme de bazin o Fracturi o Leziuni de organe o Plgi profunde o Hemoragii de tot felul. - Urgene obinuite. TRANSPORTUL CU BRANCARDA (TARGA)
33

- Transportul cu targa se recomand ori de cte ori se poate realiza, chiar dac starea victimei nu pare ngrijortoare! - Transportul cu targa se face de ctre 2-4-5 persoane (2 persoane la capete i 2-3 persoane lateral de targ). Pentru uurarea transportului, targa se leag cu o ching trecut pe dup gtul persoanelor de la cele dou capete. - Pacientul este aezat pe targ dup acordarea primelor ngrijiri de urgen. - Targa clasic este confecionat din dou bare de lemn sau metal, cu pnz rezistent ntins ntre ele i prevzut cu patru picioare metalice. - Targa modern este confecionat din tuburi metalice articulate, prevzute cu picioare pliabile i sistem de culisare pe enilele din vehiculele de transport motorizat. - Se pregtete targa cu ptur, cearaf, muama i alez. Pentru victimele ce prezint arsuri se pregtete i o folie termoizolant din aluminiu. - La cap se poate pune o pern subire. - Se ridic bolnavul de 3 persoane i se aeaz pe targ: o Cele 3 persoane care vor aeza pacientul pe targ se aeaz n genunchi i-l mbrieaz. o Prima persoan susine bolnavul din regiunea cefalic, sprijinindu-i capul, regiunea spatelui i membre superioare. o A doua persoan susine pacientul din regiunea lombo-sacrat. o A treia persoan susine membrele inferioare. - Brancardierii aduc targa n poziie orizontal, sub bolnav. - Dac victima prezint i leziuni de coloan vertebral sau este un politraumatizat, se recomand ridicarea prin procedeul puntea olandez (salvatorii iau victima ntre picioare i-l ridic n timp ce targa este introdus sub victim).
34

- Asistentele ridic pacientul la comand i-l aeaz pe targ acoperindu-l cu pturi. - Poziia victimei n timpul transportului: o Transport obinuit decubit dorsal, cu sau fr pern. o n anumite cazuri se respect poziia abordat de ctre pacient: coco de puc (meningit), poziia pentru rugciunea mahomedan (pericardit). o Pacientul cu hemoragie abundent (care prezint tahicardie, paloare, sete, mucoase palide) poziie procliv (Trendelenburg). o Pacienii cu traumatisme cu edeme, cu fracturi, arsuri, alte boli care dau edem, boli care dau compresii pe drenajul venos la nivelul membrelor superioare poziie cu membrul superior ridicat. o Pacieni cu suspiciune de traumatisme de bazin poziie decubit dorsal imobilizat de targ rigid. o Pacienii cu insuficien circulatorie periferic se coboar capul i se ridic membrele inferioare pentru a se asigura un aport mai mare de snge la nivel cefalic. o Pacieni incontieni, comatoi se transport n poziia care favorizeaz drenajul postural (decubit lateral sau semilateral, cu capul ntr-o parte) pentru a preveni cderea limbii sau aspirarea secreiilor. o Pentru pacienii comatoi, dar neintubai, cu accident vascular cerebral, n com cu traumatism toracic, cu stare general foarte grav, cu pleurezie poziie decubit lateral o Pacieni cu traumatisme toracice, traumatisme toracice cu dispnee, insuficien cardiac strng sau global, edem pulmonar acut, insuficien respiratorie, traumatisme ale regiunii cervicale

35

anterioare, traumatisme ale viscerocraniului, infarctul miocardic acut poziie eznd sau semieznd. o Pacieni cu leziuni la nivelul gtului poziie eznd, cu capul flectat pe torace. o Pacieni cu traumatisme abdominale > poziie decubit dorsal, cu genunchii flectai i cu un sul de susinere sub regiunea poplitee. o Pacieni cu leziuni sau afeciuni la nivelul membrelor inferioare se transport n poziia decubit dorsal cu membrul lezat fixat i imobilizat. o Pacieni cu leziuni faciale, traumatisme la nivelul spatelui sau la nivelul regiunii fesiere se transport n poziie decubit ventral cu faa ridicat i fruntea sprijinit. o Pacieni cu leziuni ale coloanei vertebrale se transport n poziie decubit ventral pe plan rigid. o Pacieni agitai psihic > se transport fie dup calmarea psihic indus medicamentos, fie dup imobilizare pe targa cu ajutorul chingilor. o Transportul gravidei se va face n decubit dorsal (cnd sarcina este mic) sau decubit lateral stng (cnd sarcina este n lun mare). - Pe tot timpul transportului targa va fi meninut n poziie orizontal. - n timpul transportului, targa nu se scutur i nu se leagn. - Din timp n timp brancardierii i schimb locul la capetele trgii.

Principiile transportului cu targa:

36

Capul victimei se aeaz ntotdeauna ctre direcia de mers pentru a Poziia trgii va fi meninut orizontal, indiferent de obstacole sau Mersul va fi lin, fr balans, cu pai schimbai. Salvatorul din spate va face pasul invers fa de salvatorul din fa

putea fi permanent supravegheat de ctre salvatorul din spate. denivelri.

(unul pornete cu stngul, cellalt pornete cu dreptul). Transportul n pant - pe scri: n timpul transportului n pant - urcare sau coborre - privirea bolnavului va fi nainte pentru a-i da sentimentul de siguran n timpul transportului. Transportul cu mijloace improvizate: o Mijloace de transport improvizate pot fi: - Scaune cu sptar. - Trgi improvizate din pturi, covoare, paltoane fixate pe bare de lemn, scnduri, ui etc. o n lipsa oricror mijloace transportul victimei se poate face: o Trt pe o coast. o Legat n spate. o Sprijinit de sub axile. o Pe brae sau pe umr. Transportul victimei pe brae: o Victima susinut de ctre 1 sau 2 persoane victim contient care poate pi sau susinut pe un scaun fcut din mpreunarea a 3-4 mini. o Victim susinut de ctre 1 persoan pe spate cu ajutorul unui cordon.

37

o Victima transportat de 2 salvatori cu ajutorul unei pturi transformat n scaun. Mijloacele improvizate se recomand pentru distane mici. Victima transportat pe un scaun va fi susinut pe prile laterale.

Transportul cu autosanitara sau helicopterul: o Este transportul recomandat pentru distane mari. o Aceste mijloace de transport sunt dotate cu aparatur pentru respiraie artificial, oxigenoterapie, reechilibrarea funciilor vitale, reechilibrare volemic etc. o Viteza de deplasare va fi adaptat strii pacientului. o Este obligatoriu transportul lin pentru victima n stare de oc, pentru victimele cu leziuni cerebrale sau vertebrale. o Transportul se face strict supravegheat pe toat durata lui pentru a se putea interveni la nevoie. o Brancarda se poziioneaz n mijloc, la o nlime corespunztoare care s permit acordare ngrijirilor necesare pe tot timpul transportului. o Pe timpul transportului se continu tratamentul, ngrijirea i monitorizarea pacientului, iar interveniile aplicate sunt notate n raport. o Maniera de conducere a ambulan ei: Fr accelerri sau decelerri brute prin folosirea frnei de motor, prin pstrarea distanei reglementare fa de maina din fa, diminuarea pe ct posibil a forelor centrifuge n curbe, alegerea traseului cel mai descongestionat, utilizarea girofarului i sirenei pentru trecerea prin intersecii pe rou etc.

38

 Ambulana va fi insonorizat pe ct posibil, va avea o stare termic bun, suspensii bune, cauciucuri bine umflate i echilibrate. Brancarda va fi solidarizat cu ambulana. Monitorizarea pe timpul transportului: o Respiraia frecven, saturaia sngelui n oxigen, amplitudinea i simetria micrilor hemitoracelui drept i stng. o Circulaia frecvena cardiac, pulsul periferic, tensiunea arterial, monitorizarea electrocardiografic. o Starea de contient prin determinarea scorului GLASGOW (normal 15-4). o Temperatura pacieni febrili, hipotermici, cu frison, prematuri, nou nscui. o Aspectul leziunilor. Aezarea victimei n pat: o Coborrea de pe targa se face prin executarea manevrelor n sens invers aezrii pe targa. o 2 salvatori ridic targa cu victima la nivelul patului. o Ali 3 salvatori ridic victima pe mini n bloc rigid- pstrnd poziia de pe targa. o Primii 2 salvatori las targa jos. o Ceilali 3 salvatori aeaz victima pe pat.

39

Observaii: o n condiii nepotrivite, transportul poate constitui factor de agravare sau de deces. o Un accidentat grav se transport numai dup efectuarea manevrelor de resuscitare cardio-respiratorie sau manevre de hemostaz n hemoragiile mari. Odat ncepute manevrele de resuscitare cardio-respiratorie se vor continua i pe timpul transportului. o Victima decompensat circulator se transport numai dup reechilibrare. o Nu se schimb poziia unui ocat > se poate produce decesul. o n mod obinuit - pentru distane relativ mici se folosete transportul cu targa. o Transportul fr targa se poate face doar dac leziunile sunt simple, bolnavul este contient i nu sunt afectate organe de importan vital (inim, plmn, ficat, organele din bazin). o Cnd deplasarea trebuie fcut prin spaii foarte nguste, unde nu poate ptrunde targa, transportuI victimei se poate face de ctre 1-2-34 persoane, transport pe scaun, pe ptur etc. o Orice manevr de transport i transbordare traumatizeaz bolnavul, fapt pentru care se recomand pentru transport saltele din material plastic umplute cu bile mrunte de polistiren i aer. Dup aezarea bolnavului se pliaz n jurul lui, dup care se videaz salteaua care devine rigid, imobiliznd victima i totodat asigurndu-i protecia fa de traumatisme, trepidaii, variaii de temperatur etc. De menionat c acest tip de saltele sunt transparente ia raze x. Este o form ideal de transport.

40

Fia tehnic nr.2: pansamentul plgilor Definiie: o Actul chirurgical de aseptizare, tratare i protejare a plgilor. Scop: o Protecia plgii mecanic, termic, chimic, infecioas. o Absorbia secreiilor. o Prevenirea infeciilor. o Asigurarea repausului. o Favorizarea cicatrizrii.

Realizarea pansamentului se face n funcie de: o Agentul vulnerant mecanic, chimic, termic. o Regiunea anatomic interesat craniu, fa, gt, coloana vertebral, torace, abdomen, membre. o Profunzime plgi superficiale, plgi profunde. o Timpul scurs de la producerea plgii plag recent sau plag veche. o Forma anatomoclinic a plgii plag liniar, simpl, plag cu margini neregulate, plag complicat, plag hemoragic, plag infectat.

Principiile (obiectivele) fundamentale ale unui pansament: o Aseptic. o Absorbant. o Protector. o Compresiv. o S asigure punerea n repaus.
41

Materiale necesare: o Trus cu instrumente chirurgicale pense anatomice, chirurgicale, hemostatice, foarfece, bisturiu o Crucior pentru transportul materialelor. o Pens de servit. o Casolet cu comprese, tampoane, pernue de vat. o Fese. o Tvi renal. o Muama i alez. o Substane dezinfectante pentru plag i pentru tegumente: - Pentru plag: antiseptice oxidoreductoare (ap colorat, cloramin soluia Dakin, permanganat de potasiu 1/4000), soluii colorate (rivanol, albastru de metilen, violet de geniana 1%), antiseptice albumino-precipitante (sruri de argint: nitrat de argint, colargol, protargol,argirol; sruri de mercur: oxicianur de mercur, acid boric) - Pentru tegumente: alcool rectificat, alcool iodat, tinctur de iod, iodur de potasiu, fenolul, eterul, benzina, iodoformul, preparate tipizate (septozolul, metoseptul). Pregtirea bolnavului: o Se explic tehnica i necesitatea ei.

o Se aeaz bolnavul n poziie comod, funcie de regiunea de pansat n aa fel nct s fie uor accesibil pentru tehnic. o Se protejeaz lenjeria cu muama i aleza.

Execuia pansamentului: o Splarea i dezinfecia minilor, mbrcarea mnuilor de protecie. o Primul timp ndeprtarea vechiului pansament:
42

 Se ndeprteaz cu blndee vechiul pansament. Dac nu se desprinde, se nmoaie cu ap oxigenat i apoi se ridic. Se cur tegumentele din jurul plgii - cu benzin iodat, alcool iodat. o Al doilea timp - tratarea plgii: Se ndeprteaz din plag eventualele secreii - folosind la fiecare tergere cte o compres uscat. Se inspecteaz plaga. Se controleaz eventualele tuburi de dren. Se toarn n plag ap oxigenat - cu rol dezinfectant, hemostatic i de ndeprtare a secreiilor prin efervescena produs. tergerea se face spre periferie, schimbnd la fiecare tergere tamponul. Se terg uscat marginile plgii. Se dezinfecteaz tegumentele sntoase din jurul plgii cu alcool iodat 1%, tinctur de iod, alcool de 70. o Al treilea timp - acoperirea plgii: Se acoper plaga cu 2-3 comprese de tifon, uscate sau umede, care s depeasc marginile plgii i peste care se aeaz un strat subire de vat hidrofil cu rol absorbant. Se fixeaz pansamentul pe tegumentul din jur cu galifix, cu fa etc. ngrijirea bolnavului dup tehnic: o Se mbrac bolnavul. o Se aeaz n pat ntr-o poziie ct mai comod. o Regiunea lezat trebuie pus n repaus pentru a se reduce durerea i pentru a grbi vindecarea. o Se ndeprteaz materialele utilizate. o Se aerisete salonul > dac tehnica pansamentului s-a executat n salon.
43

Observaii: o n plgile mari, tiate, buzele plgii se pot sutura sau se pot prinde cu agrafe chirurgicale Michel. o Materialul moale folosit la pansament se arde. o Instrumentarul metalic se sterilizeaz la etuv. o Se interzice apsarea, stoarcerea sau masalul plgii sau regiunilor nvecinate - pentru a nu disemina infecia. o Nu se introduc instrumentele folosite la toaleta plgii n casolet se folosete pensa de servit. o Soluiile dezinfectante se toarn peste tampoane nu se introduce tamponul n recipientul cu soluia dezinfectant!!! o Se administreaz sedative naintea unor pansamente dureroase. MIJLOACE DE FIXARE A PANSAMENTULUI Bandajarea pe regiuni: o o o o o o o o Capul capelin. Ochii monocular sau binocular - prin ture succesive oblice i orizontale. Nasul pratie. Brbia i buzele cpstru. Bandajarea gtului circular. Ceafa circular. Abdomenul circular cu fese late. Snii bandaj n spic.

o Membrul superior umrul i axila n 8, braul i antebraul n spiral, cotul n evantai, palma n 8, degetele n spic. o Membrul inferior coapsa i bazinul cu spic simpl sau dubl, genunchiul n evantai sau 8, glezna n 8.
44

Alte mijloace de fixare a pansamentului:

o

Basmaua dreptunghiular (pentru antebra, abdomen), triunghiular (pentru antebra, bra, umr, mn, laba piciorului, clci, bont de amputaie, cap, ochi, urechi), n patru coluri (pentru antebra, bra, earfa lui Petit, basmaua triunghiular simpl sau spicat (pentru sn).

o Earfa. o Bandajul n T (perineu). o esturi tubulare elastice din bumbac, material plastic (Surgifix, Retilax). Prezint avantajul unei aplicri bune, uoare, care nu stingherete circulaia, asigur mobilitatea circulaiei, sunt bine suportate de ctre bolnav. o Materiale adezive Galifix (Mastisol), Romplast. Pentru o bun aplicare este necesar raderea pilozitii, degresarea i uscarea perfect a regiunii interesate. ndeprtarea resturilor adezive de pe suprafaa pielii se face cu tampon mbibat n benzin sau eter.

45

Fia tehnic nr. 3:

Electroencefalograma (EEG)
Definiie EEG reprezint nregistrarea grafic a activitii electrice a creierului cu ajutorul unor electrozi plasai pe pielea capului. Biocurenii de la nivelul scoarei cerebrale sunt captai, apoi amplificai cu ajutorul aparatelor numite electroencefalografe i nregistrai pe o band de hrtie sub form de grafic. Psihic - se informeaz pacientul, se explic Fizic: se va sftui pacientul s se spele pe cap

Pregtirea bolnavului

faptul c explorarea este nedureroas, se ia consimmntul; cu o zi nainte de examen; - Medicul va recomanda ntreruperea tratamentului cu sedative sau hipnotice cu 2-3 zile nainte, dac pacientul urmeaz astfel de terapii; Poziia pacientului va sta eznd pe un scaun sau decubit dorsal cu capul uor ridicat; este necesar ca pacientul s fie relaxat i linitit; de aceea EEG se efectuaz n camere linitite fr zgomot; Se interzice deplasarea altor persoane prin camer; EEG este efectuat i nregistrat de un asistent medical. Se conecteaz pacientul n circuitul aparatului, se

Tehnica nregistrrii

efectueaz cu ajutorul cablurilor de pacient care au la capete electrozi; Se ndeprteaz prul sau se fixeaz cu agrafe pentru a se aeza electrozii pe pielea capului; - Se degreseaz pielea cu un tampon de vata mbibat cu alcool, eter i aceton; - Se aplic o past sau gel de contact, bun conductoare de electricitate pe locul unde vor fi aezai electrozii. Electrozii sunt nite plcue metalice care se aplic pe pielea capului,
46

dup ce s-a dat cu gel locul. Electrozii se fixeaz pe pielea capului cu ajutorul unor benzi de cauciuc sau nite reele elastice ca o plas din material plastic care acoper tot capul; - Electrozii pot fi n numr de 12, 18, 22, se aeaz perechi la distane aproximativ egale astfel: -2 n regiunea frontal unul la dreapta cellalt la stnga liniei mediene; -2 la mijlocul distanei dintre tragus i sutura cranian la nivelul zonei motorii; -2 deasupra regiunii parietale; 2 temporali; -2 deasupra regiunii occipitale; - Electrozii bazali au form alungit i se introduc unul n cavitatea nazal, altul n conductul auditiv extern; - Se sftuiete pacientul s nu mite n timpul nregistrrii. Interpretarea EEG unui om sntos nregistrat n condiii de repaus fizic i psihic este format dintr-o serie de unde care se definesc alfa, beta, teta ca fiind normale, unda delta apare normal numai n diferite faze a somnului. Apariia ei n stare de veghe este patologic. EEG se utilizeaz n diagnosticul diferenial al unor forme de epilepsie, infecii craniocerebrale, hematom neurologice, subdural, leziuni traumatisme vasculare

cerebrale, tumori cerebrale, encefalita, coree.

Fia tehnic nr. 4: T.C. (tomografia computerizat) Tomografia computerizat Definiie Tomodensitometria cerebral (tomodesitometria cranio- encefalic) este un examen radiologic care are
47

Indicaii

drept scop studiul cutiei craniene i a creierului. depistarea malformaiilor cerebrale, vaselor de snge (malformaii arteriale hemoragii cerebrale, ischemie arterial); - depistarea tumorilor cerebrale;

ale

sau venoase,

- depistarea leziunilor cerebrale ca urmare a traumatismelor craniene; - studierea cu precizie a urechii interne i medii, a globilor oculari, a nervului optic, i a glandei hipofize care Tehnica se afl la baza creierului. Spre deosebire de radiografiile clasice, care folosesc fascicul stabil, la CT se folosete un fascicul de raze X mobil care se nvrte n jurul capului, cu ajutorul unui ordinator se obin imagini pe seciuni care se nregistreaz pe un film radiologie sub form de mici cliee radiologice, iar pentru o mai bun vizualizare a imaginilor tomografice se poate efectua i cu substan de contrast Pregtirea bolnavului administrat intravenos. Psihic - se informeaz se ia consimmntul, este interzis la femeile nsrcinate; Fizic: - pacientul este anunat s nu mnnce, s nu fumeze, s bea ap sau alte lichide cel puin cu 6 ore nainte de examen; se testeaz sensibilitatea pacientului la substana de contrast; ce se impun; se aeaz pacientul pe masa radiologic se pregtete numai locul, se dezinfecteaz
48

dac are stri alergice la

medicamente n general pentru a se lua msurile terapeutice

mobil n decubit dorsal, nu este necesar s fie dezbrcat;

tegumentul de la nivelul plicii cotului pentru injecia IV; se injecteaz substana de contrast de ctre asistent prin introducerea n ven a unei branule sau flexule sau cateter. timp; Pregtirea materialelor necesare pacientul este ntiinat c va simi o uoar cldur n momentul injectrii care este trectoare. - Substana de contrast fiole IOPAMIRO sau Ultravist; - Sering steril de unic folosin de 10 - 20 ml capacitate; - Canul venoas, tampoane de vat; - Alcool medicinal sau alcool iodat, garou; - Medicamente antialergice recomandate; Pregtirea pacientului - Mnui 2-3 perechi. Se introduce pacientul (capul) cu masa mobil n tunel, care are un inel cu o deschidere cu diametru 50 cm; n interior sunt aparate emitoare de raze X. Medicul stea radiolog recomand pacientului s nemicat n timpul nregistrrii, deoarece se 10 cliee radiologice la indicaia medicului, asistenta va injecta substana de contrast n cantiti mici la diferite intervale de

produc modificri ale imaginii dnd eroare de diagnostic. nainte de Se realizeaz introducerea substanei de contrast i dup Examenul dureaz 20 - 45 minute cel mult. Asistenta va retrage masa din tunel, cnd se termin examinarea i va extrage canula din ven, comprim locul
49

introducerea acesteia m vena.

ngrijiri dup

cteva minute i aplic un pansament steril (plasture). - TC nu este dureroas, nu exist risc mare de iradiere cu raze X, deoarece se folosete o mic cantitate; - Bolnavii pot avea dureri de spate de la statul n decubit dorsal pe masa dur mai mult timp. - Pacienii cu reacii alergice pot face investigaia numai dup ce medicul le recomand un tratament antialergic nainte, cteva zile i dup. - La bolnavii cu suferine renale se recomand consum mult de lichide cteva zile dup examen. Rezultatul se va da n 24 h.

BIBLIOGRAFIE BORUNDEL CORNELIU Medicin intern pentru cadre medii, Editura Medical, Bucureti, anul 2004 BUCTARU MIHAELA Abecedarul ngrijirilor medicale, Editura Performantica, anul 2009

50

 BUCTARU MIHAELA I RALUCA VIELARU Neurologie i nursing n neurologie, Editura Studis, Iai, 2010. DASCHIEVICI SILVIAN, MIHILESCU MIHAI CHIRURGIE, Editura Medical, Bucureti, anul 1999 MOZE CAROL Tehnica ngrijirii bolnavului, Editura Medical, Bucureti, anul 1993 RANGA V. ,TEODORESCU E. Anatomia i fiziologia omului, Editura Medical, Bucureti, anul 1970 SCORANU ELENA Tehnici de ngrijire i protocoale de pregtire a bolnavului, 2011 TITIRC LUCREIA URGENE MEDICO-CHIRURGICALE, Sinteze pentru cadre medii, Editura Medical, Bucureti, anul 1999

51