SUMARIO

Medicina General
HABILIDADES EN PATOLOGA INFECCIOSA RESPIRATORIA

onceptos fisiopatolgicos bsicos

C. MELERO MORENO Grupo de Habilidades en Patologa Infecciosa Respiratoria de la SEMG.

a funcin primordial del aparato respiratorio es proporcionar oxgeno (O2) a la sangre arterial y eliminar anhdrido carbnico (CO2) de la sangre venosa mixta contenida en la arteria pulmonar (intercambio gaseoso). Esto depende del funcionamiento integrado de cuatro eslabones diferentes: Ventilacin alveolar (VA). Difusin alveolocapilar (membrana alveolocapilar). Perfusin capilar. Dependiente del gasto cardaco (Q). Relacin Ventilacin/Perfusin (VA/Q). Adems, hay dos componentes adicionales que influyen sobre la respiracin, entendida como el mecanismo que permite el intercambio de gases entre los diferentes componentes celulares y su medio ambiente: Control de la ventilacin. Adecuacin de la ventilacin a las necesidades metablicas. Sistema de transporte de oxgeno, que depende a su vez del sistema transporte (contenido de oxgeno) y del elemento transportador Q. Analizaremos los aspectos de estos seis eslabones desde la relacin anatmico-funcional.

las resistencias del propio parnquima pulmonar y de la caja torcica (mecnica ventilatoria), que se oponen a su paso. A) rbol traqueobronquial Es un sistema de tubos, de dimetro progresivamente menguante segn se ramifica, que comienza en la trquea y se divide sucesivamente hasta los bronquiolos terminales (BT), vas an carentes de alveolos y por tanto sin participacin en el intercambio de gases (espacio muerto anatmico o zona de conduccin (figura 1), cuyo volumen es de unos 150 ml). A partir de los BT aumenta el nmero de ramificaciones y con ello la superficie aumenta de modo exponencial (figura 2). Los BT dan origen a los bronquiolos respiratorios (BR), donde ya se pueden encontrar estructuras alveolares, y finalmente a los sacos alveolares. La zona situada ms all del BT se denomina acino o lobulillo pulmonar. Aqu se produce el intercambio de gases y por ello a todo su conjunto se le conoce como zona respiratoria. B) Mecnica ventilatoria Durante la inspiracin, y como consecuencia de la contraccin de los msculos respiratorios (principalmente el diafragma), aumenta el volumen de la caja torcica, la presin alveolar (PAV) se hace inferior a la atmosfrica y se produce el flujo inspiratorio, que es decreciente hasta BT; a partir de aqu la ventilacin alveolar es dependiente de la difusin pasiva. La relajacin de los msculos inspiratorios y las pro-

s VENTILACIN ALVEOLAR
Determina la renovacin cclica del gas alveolar, para lo cual necesita: A) un sistema conductor (el rbol traqueobronquial) y B) un sistema de fuerza motriz capaz de generar un flujo inspiratorio y vencer

48
MEDICINA GENERAL 2001; 30: 48-52

HABILIDADES EN PATOLOGA INFECCIOSA RESPIRATORIA

CONCEPTOS FISIOPATOLGICOS BSICOS

Fig. 1. Representacin esquemtica de las vas areas de conduccin y de las unidades respiratorias terminales. A la izquierda se indica la nomenclatura y en el margen derecho de la figura el nmero de generacin dentro del rbol bronquial; la trquea corresponde a la generacin 0 y los bronquios principales a la generacin 1.

Fig. 3. Esquema de los factores determinantes del flujo espiratorio. El crculo corresponde a un alveolo (en lnea discontinua durante la inspiracin y en lnea continua al final de la espiracin). Ppl: incremento de la presin pleural generado por la caja torcica durante la expiracin. Pst: fuerza de retraccin elstica del pulmn. V: volumen pulmonar. Raw: resistencia de las vas areas. La Ppl y la Pst constituyen las fuerzas que incrementan la presin intraalveolar y general del flujo espiratorio que ser mayor cuanto mayor sea el volumen pulmonar. La resistencia de la vas areas depende del dimetro de las mismas y es un factor que disminuye el flujo espiratorio.

piedades elsticas del propio pulmn provocan un retorno pasivo, y con ello se crea el flujo espiratorio (figura 3). Volmenes y capacidades pulmonares (figura 4) VT-Volumen corriente o tidal volumen. Corresponde al volumen de aire que entra en los pulmones con cada inspiracin (500 ml aproximadamente). TLC-Capacidad pulmonar total. La cantidad de aire que contienen los pulmones cuando se encuentran totalmente distentidos.

Fig. 2. Esquema que refleja la disposicin en campana de las vas areas. Las pequeas vas areas (dimetro inferior a 2 mm) tienen una superficie global muy amplia por hallarse dispuestas en paralelo, a pesar de que su calibre individual sea menor que el de la trquea o el de las grandes vas areas (dimetro superior a 2 mm).

Fig. 4. Espirograma simple con indicaciones de los principales volmenes pulmonares estticos. Las capacidades corresponden a la suma de volmenes. Mediante esta maniobra no podremos conocer el volumen residual (RV) y, por tanto, no ser posible calcular la TLC ni la FRC.

49
MEDICINA GENERAL 2001; 30: 48-52

Medicina General

Fig. 5. Relacin presin-volumen (distensibilidad) para el parnquima pulmonar aislado (lnea verde), la caja torcica (lnea roja) y la combinacin de ambos (lnea azul).

RV-Volumen residual. Es el volumen de aire que queda atrapado en el pulmn tras una espiracin mxima partiendo desde TLC. VC-Capacidad vital. La cantidad de aire espirado en la maniobra anterior. FRC-Capacidad residual funcional. Es la cantidad de aire que queda atrapado en el pulmn despus de una espiracin normal; equivale a la suma del VR y el volumen de reserva espiratorio (VRE). Todos estos parmetros dependen de la edad, la talla, peso y sexo del individuo, por lo que suelen referirse en porcentajes con arreglo a valores tericos. Propiedades mecnicas de tipo esttico La caja torcica y el parnquima pulmonar son estructuras elsticas, es decir, cualquier variacin en la presin entraa un cambio volumtrico (distensibilidad pulmonar, torcica o respiratoria, respectivamente). En la figura 5 se manifiesta esta relacin para la caja torcica y el pulmn por separado y lo que representa el cambio funcionando como unidad (equilibrio funcional). En la prctica suele determinarse el valor de la distensibilidad pulmonar (Pst); corresponde a la diferencia entre la presin alveolar (PAV) y la presin pleural (Ppl). Dos ejemplos de distensibilidad pulmonar contrapuestos son la fibrosis pulmonar como disminuida, y el enfisema como aumentada. Propiedades mecnicas de tipo dinmico En su trnsito hacia los alveolos, el flujo areo debe vencer las resistencias de la va area (Raw). El hecho de que dependa del rea de la seccin global de las vas areas y que aumente exponencialmente

Fig. 6. Diferentes modelos de difusin de gases a travs de una membrana. El modelo ms simple, esttico, sigue la ley de Fick. d: constante de difusin del gas en la membrana, equivalente a la relacin entre el coeficiente de solubilidad de la membrana (sol) y gas: volumen la raz cuadrada del peso molecular (Pm) del gas. V de gas que difunde por unidad de tiempo; S: superficie de la membrana; e: espesor de la membrana; P1 y P2: presin parcial del gas a uno y otro lado de la membrana.

con cada nueva generacin bronquial, hace que la Raw disminuya en las zonas perifricas y que su mayor componente est en las vas areas de grueso calibre (80%) y el resto corresponda a las vas ms perifricas. La Raw aumenta con la disminucin del calibre de la va area y disminuye conforme aumenta el volumen pulmonar. Este hecho obliga siempre a corregir su clculo con el volumen pulmonar al que se ha calculado.

s DIFUSIN ALVEOLOCAPILAR DE OXGENO

El intercambio de O2 y CO2 entre el gas alveolar y luz capilar se produce por difusin pasiva y por tanto por simple diferencia de presin; se rige por la ley de Fick (figura 6): Vgas = (rea/grosor) x (P1-P2) x D (*) Cuando el tiempo de trnsito capilar del hemates es corto (ejercicio) y las condiciones del aire inspirado descienden en su proporcin de O2, la difusin puede verse modificada por alteracin en la relacin de presiones. Las enfermedades caracteriza* D = constante de difusin, que es directamente proporcional a la solubilidad del gas e inversamente proporcional a la raz cuadrada de su peso molecular.

50

MEDICINA GENERAL 2001; 30: 48-52

HABILIDADES EN PATOLOGA INFECCIOSA RESPIRATORIA

CONCEPTOS FISIOPATOLGICOS BSICOS

das por un aumento del espesor de la barrera (fibrosis pulmonar) la dificultaran incluso respirando aire ambiente (bloqueo alveolocapilar).

s PERFUSIN PULMONAR
En el pulmn existen dos sistemas circulatorios diferentes: la circulacin pulmonar propiamente dicha, que es la que ms nos interesa cuantitativa y cualitativamente desde el punto de vista de participacin en el intercambio de gases, y la circulacin bronquial, cuya funcin primordial es nutriente y cuya participacin en el gasto cardaco es mnima, salvo en insuficiencia cardaca izquierda muy grave y en bronquiectasias. Incluso la funcin pulmonar queda inalterada sin circulacin bronquial (trasplante pulmonar). Las caractersticas funcionales deben ser tales que debe adecuarse a cualquier gasto cardaco con el mnimo coste energtico; por ello su resistencia al flujo sanguneo es mnima (2 mmHg/l/min) y su rgimen de presiones es muy bajo (15 mmHg presin media de la arteria pulmonar). El flujo capilar pulmonar depende de dos fuerzas antagnicas, la PAV y la presin de perfusin pulmonar, cuya diferencia se conoce como presin transmural. Dado que la PAV se mantiene constante y la presin hidrosttica aumenta en direccin a las bases en bipedestacin, se determinan 3 zonas funcionales pulmonares (zonas de West), que varan con arreglo a la postura (figura 7). Adems, junto a factores mecnicos reguladores del flujo, la circulacin pulmonar posee un mecanismo de control activo frente a la hipoxia (vasoconstriccin hipxica), que acta cuando la presin alveolar de 02 es inferior a 70 mmHg, lo que evita la perfu-

Fig. 8. Control qumico de la respiracin (mecanismo de retroaccin).

sin de reas mal ventiladas y con ello el deterioro de la relacin (VA/Q).

s RELACIN VENTILACIN-PERFUSIN
La eficacia es mxima cuando la relacin equivale a la unidad. Control de la ventilacin La adaptacin a las necesidades metablicas del organismo (consumo de O2 y eliminacin de CO2) implica cambios hemodinmicos y ventilatorios; a diferencia del corazn, el pulmn no posee una actividad intrnseca propia, sino que se lleva a cabo a travs de un control automtico (patrn ventilatorio) (figuras 8 y 9).

Fig. 7. Esquema que ilustra la falta de homogeneidad de la distribucin de la perfusin pulmonar, basado en la relacin presin arterial-presin venosa.

Fig. 9. Control neurolgico de la respiracin.

51
MEDICINA GENERAL 2001; 30: 48-52

SUMARIO

Medicina General
blicas se produzcan en condiciones aerbicas hace necesario un transporte de O2 que permita un aporte energtico continuo. Dicho aporte depende de 2 factores: 1. La cantidad total de O2 transportada por unidad de volumen sanguneo (contenido arterial de O2, CaO2). 2. El volumen de sangre movilizado por unidad de tiempo (gasto cardaco, Qt). QO2 (vol % l/min) = CaO2 (vol %) x Qt (l/min). CaO2 = (PaO2 x 0,003) + (Hb x SaO2 x 1,39) Cuando las necesidades aumentan (ejercicio), los requerimientos metablicos se pueden satisfacer a partir de dos mecanismos: incrementando la extraccin perifrica de O2 y aumentando el gasto cardaco. Junto a estos dos mecanismos principales, existen otros mecanismos compensadores que contribuyen a mejorar el aporte perifrico de O2, pero que, bien por su lenta instauracin o sus efectos secundarios, revisten menor importancia (poliglobulia, cambios en la afinidad de la Hb por el O2: pH, PCO2, temperatura y concentracin de 2,3-difosfoglicerato) (figura 10).

Fig. 10. Curva de disociacin de la hemoglobina para el oxgeno, mostrando las variaciones en la disposicin espacial de dicha curva inducidas por modificaciones en el pH sanguneo (efecto Borh).

La relacin con la corteza cerebral en esta integracin permite el control voluntario del patrn ventilatorio y en ella reside la sensacin de disnea. Transporte de oxgeno El hecho de que la mayora de las reacciones meta-

52
MEDICINA GENERAL 2001; 30: 48-52