DCI CLINICA-IV SEMANA 3 TEMA: Cetoacidosis Diabtica.

Participantes: Estudiantes de 3er ao, estudiantes de 6to ao que se encuentren en la estancia, otros estudiantes, residentes y profesores. Paso 1: Presentacin de Caso. (Se les debe presentar este problema a los estudiantes y profesores, para su discusin). Entregar desde das antes para su preparacin adecuada, dndoles slo el problema, bibliografa y las preguntas, estas ltimas sin las respuestas. Paciente diabtica tipo-I, de 19 aos de edad, que lleva tratamiento con insulina y es trada a servicio de urgencia el lunes en la maana, por presentar somnolencia, gran astenia, respiracin extraa, vmitos y epigastralgia de horas de evolucin. La familia informa transgresin de la dieta y violacin de dos dosis de insulina durante el fin de semana. Al examen fsico se detecta depresin sensorial, tendencia al sueo, aliento con olor a manzanas, respiracin de Kussmaul, sequedad de piel y mucosa. Tonos cardacos rtmicos. Frec. Card. 100 x mto. TA. 110/70 mmHg. Temp. 36 0c Abdomen plano, blando, depresible, con dolor espontneo en epigastrio que no se modifica con la palpacin. En los exmenes complementarios que se le realizan de inmediato se observan los siguientes resultados: - glicemia = 28 mmol/L. - Ionograma: Na= 140 mEq/L. k= 5.5 mEq/L CL= 110 mEq/L HCO3= 12 mEq/L - Cuerpos cetnicos en sangre: elevados - Hemogasometra en sangre capilar pH: 7,20; excesos de base y estndar base disminuidas. - Hemograma -- hematocrito 50 % - Radiografa de trax- normal. - Urea- discretamente elevada - Osmolaridad plasmtica: 330 mosm/L. - Electrocardiograma -Taquicardia sinusal. Tratamiento inicial: - Observacin contnua. - Monitoreo cardiovascular continuo. -Glicemia, cetonemia y hemogasometra horaria. -Ionograma y osmolaridad plasmtica cada 3 horas. -Diuresis cada 3 hrs. Avisar cuando tenga la primera diuresis. -Solucin salina isotnica a razn de 3 ml/kg/hora/ 24 hrs, a aplicar en las primeras 6 horas el 50% y despus segn evolucin clnica y humoral -Insulina simple 0,3 U/kg de peso + 0,5 ml de solucin salina fisiolgica IM como dosis de ataque y seguir a razn de 0,1 unidades/kg + 0,5 ml de solucin salina fisiolgica IM, cada 1 hora, hasta que la glicemia descienda a 13,9 mmol/L, despus segn evolucin clnica y humoral..

Paso 2: Discusin clnica del caso. (Se abre a debate el caso, desde el punto de vista clnico en primer lugar, comenzando por los estudiantes de 3er ao y luego escalonadamente a estudiantes de aos superiores de encontrarse presentes, luego a residentes y por ltimo a especialistas) 1. Identifique los sndromes presentes y las manifestaciones clnicas que le permite plantearlos. 2. Identifique entidad nosolgica que puede explicar todos los sndromes. 3. Explique de forma breve por qu aparece disnea de Kussmaul. Referirse a la fisiopatologa. 4. Explique por qu aparece aliento a manzana. Referirse a la fisiopatologa. 5. Interprete los resultados de laboratorio clnico. 6. Valore la teraputica instituida. 7. Explique cmo es el seguimiento de este paciente una vez que se ha iniciado el tratamiento. Segn orientaciones metodolgicas, en la DCI, los profesores tienen mayor protagonismo, por lo que deben revisar el tema a profundidad. Para motivar inicio de la actividad se sugiere referirse a la importancia de la DM en la morbimortalidad de la poblacin y particularizar en la DM tipo-I en nios y jvenes. Debe hacerse referencia a la cetoacidosis diabtica como debut o complicacin aguda de los diabticos Tipo-I, a diferencia del coma hiperosmolar no cetsico ms frecuente en la DM tipo-2 y la necesidad del seguimiento y a educacin diabetolgica para evitar, en lo posible, estas complicaciones metablicas. Recordar que los estudiantes de 3er ao, ni los internos, tienen conocimientos suficientes para valorar la teraputica en detalle, en un caso como este, por lo que esas preguntas deben responderlas los especialistas que participen en la actividad. Mencionar como se evoluciona la cetoacidosis en horas posteriores despus del inicio del tratamiento, referirse a los niveles de K y la necesidad de reponerlos y los riesgos de hipoglicemia cuando se ha avanzado en el tratamiento, conveniencia de agregar insulina lenta de base, apertura de va oral, etc. En general deben completar las preguntas cuyas respuestas sean inconclusas. Si desean, pueden preparar algn esquema o cuadro sinptico en papel o digital, segn posibilidades. Paso 3. Al finalizar, el profesor que dirige la actividad, har un resumen del caso, dndole a cada estudiante que particip, la calificacin alcanzada y el porqu de la misma, sealando y aclarando los errores. Tambin har una motivacin de la prxima actividad. Bibliografa. Harrison. 2006 cap. 323. Complicaciones agudas dela DM. Versin on line o en CD del profesor. En bibliografa complementaria: urgencias metablicas. Dr. Espinosa. En bibliografa bsica. Laboratorio Clnico. Cap. 11, 14, 15 MGI. Tomo-II. Cap. 29 Roca Goderich Temas de M I. Tomo III pag 234. Disponible en CD bibliografa bsica.