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eMedicine Specialties > Infectious Diseases > Parasitic Infections Amebiasis Author: Alexandre Lacasse, MD, MSc, Fellow

in Infectious Diseases, University of Tennessee Updated: Feb 9, 2009

Amebiasis
Introduccin
Antecedentes La amebiasis es causada por Entamoeba histolytica, un protozoario encontrado en todo el mundo. La mayor prevalencia de amebiasis se encuentra en pases en desarrollo, donde las barreras entre las heces humanas y los suministros de agua y alimentos son inadecuados. Aunque la mayora de casos de amebiasis son asintomticos, pueden presentarse disentera y enfermedad extraintestinal invasiva. El absceso heptico amebiano es la manifestacin ms comn de la amebiasis invasiva, pero otros rganos pueden verse comprometidos, incluyendo los sitios pleuropulmonar, cardiaco, cerebral, renal, genitourinario, y cutneo. EN pases desarrollados, la amebiasis primariamente afecta a migrantes desde y viajeros hacia regiones endmicas, hombres que tienen sexo con hombres, e individuos inmunosuprimidos o recluidos. E histolytica se transmite mediante la ingestin de la forma qustica (estadio infectivo) del protozoario. Los quistes, que permanecen viables en el ambiente durante semanas o meses, pueden encontrarse en suelos fertilizados fecalmente, el fertilizante, o el agua o las manos contaminadas de los manipuladores de alimentos. Puede presentarse una transmisin fecal-oral en el contexto de la prctica sexual anal o una inoculacin rectal directa mediante dispositivos de irrigacin colnica. La ex-quistacin ocurre entonces en el leo terminal o el colon, produciendo trofozotos (forma invasiva). Los trofozotos pueden penetrar e invadir la barrera mucosa colnica, produciendo destruccin tisular, diarrea secretoria sanguinolenta, y colitis que asemeja una enfermedad intestinal inflamatoria. Adems, los trofozotos se pueden diseminar por va hematgena mediante la circulacin portal hacia el hgado u rganos ms distantes. La infeccin amebiana fue descrita inicialmente por Fedor Losch en 1875 en San Petersburgo, Rusia. En 1890, Sir William Osler report el primer caso norteamericano de amebiasis, cuando observ amebas en las heces y el lquido de absceso de un mdico que previamente vivi en Panam. El nombre E histolytica fue acuado por Fritz Schaudin en 1903. En 1913, en las Filipinas, Walker y Sellards documentaron el quiste como la forma infecciosa de E histolytica. Su ciclo vital fue descrito por Dobell en 1925. Fisiopatologa E histolytica es un parsito protozoario formador de pseudpodos, no flagelado, que causa protelisis y lisis tisular (de all su nombre) y que puede inducir apoptosis de las clulas del husped. Los humanos y quiz los primates no humanos son los nicos huspedes naturales. La ingestin de quistes de E histolytica en el ambiente, es seguida por la exquistacin en el leo terminal o colon ara formar trofozotos altamente mviles. Tras la colonizacin de la mucosa colnica, el trofozoto puede enquistarse y entonces es excretado en las heces, o puede invadir la barrera mucosa intestinal y obtener acceso al torrente sanguneo y diseminarse al hgado, pulmn, y otros sitios. Los quistes excretados llegan al ambiente, completando as el ciclo. La enfermedad puede ser causada por un pequeo nmero de quistes, pero el proceso de enquistacin y exquistacin es pobremente comprendido. La adherencia de los trofozotos a las clulas epiteliales colnicas parece estar mediada por una lectina especfica galactosa/Nacetilgalactosamina (GAL/GalNAc). La produccin de inmunoglobulina A (IgA) mucosa contra esta lectina puede producir una disminucin de las infecciones recurrentes. Se han descrito vas lticas y apoptticas. La citlisis puede ser realizada por las amebasporas, una familia de pptidos capaces de formar poros en las bicapas lipdicas. Adems, en modelos animales de absceso heptico, los trofozotos inducen apoptosis mediante una va no-Fas y no asociada al receptor

del factor de necrosis tumoral a1. Las amebasporas, a concentraciones sublticas, tambin pueden inducir apoptosis. Las cisten-proteinasas se han implicado directamente en la invasin e inflamacin del intestino y pueden amplificar la inflamacin mediada por interleucina (IL)-1 al imitar la accin de la enzima convertidora de IL-1 humana, que cliva el precursor de IL-1 hacia su forma activa. Las cisten-proteinasas tambin pueden clivar e inactivar las anafilotoxinas C3a y C5a, as como IgA e IgG. Las clulas epiteliales tambin producen varios mediadores inflamatorios, incluyendo IL-1B, IL-8, y ciclooxigenasa-2, provocando atraccin de neutrfilos y macrfagos. Se conoce que la terapia con corticosteroides empeora el resultado clnico, posiblemente debido a su efecto nocivo sobre la respuesta inmune innata. Otras defensas adicionales del husped, incluyendo el sistema del complemento, pueden ser inhibidas directamente por los trofozotos; esto fue sugerido por el hallazgo de que una regin de la lectina GAL-GalNAc especfica demostr reactividad antignica cruzada con CD59, un inhibidor de membrana del complejo de ataque C5b-9 en eritrocitos humanos. Los trofozotos que llegan al hgado crean abscesos nicos con regiones bien circunscritas de hepatocitos muertos rodeadas por pocas clulas inflamatorias y trofozotos y hepatocitos no afectos, lo que sugiere que E histolytica puede matar a los hepatocitos sin precisar contacto directo. El genus Entamoeba contiene muchas especies, algunas de las cuales (por ej. E histolytica, E dispar, E moshkovskii, E polecki, E coli, E hartmanni) pueden residir en el lumen intestinal humano. E histolytica es, hasta ahora, la nica especie de Entamoeba asociada con enfermedad; las otras se consideran no patognicas. Estudios ms recientes han recuperado E dispar y E moshkovskii de pacientes con sntomas gastrointestinales, pero no se ha establecido una relacin causal. E dispar y E histolytica no se pueden diferenciar mediante el examen directo, pero recientes tcnicas moleculares establecieron que son dos especies diferentes, siendo E dispar un comensal (incluso en pacientes con infeccin por VIH) y E histolytica patognica. De hecho, actualmente se estima que muchos individuos con infeccin por Entamoeba estn colonizados con E dispar, la cual parece ser hasta 10 veces ms comn que E histolytica. Sin embargo, en ciertas regiones (por ej. Brasil, Egipto), las infecciones asintomticas por E dispar y E histolytica son igualmente prevalentes. En pases occidentales, aproximadamente el 20%-30% de los hombres que tienen sexo con hombres estn colonizados con E dispar. Frecuencia Estados Unidos. La prevalencia general de amebiasis es de aproximadamente 4%. Sin embargo, ciertos grupos estn predispuestos a la colitis amebiana, incluyendo los pacientes muy jvenes, mujeres embarazadas, pacientes tratados con corticosteroides, e individuos desnutridos. En 1993, un total de 2979 casos de amebiasis se reportaron en el Centro para el Control y Prevencin de las Enfermedades (CDC); 33% de los casos se reportaron en inmigrantes hispanos y 17% en inmigrantes de Asia o islas del Pacfico. Los viajeros hacia reas endmicas tienen riesgo de infeccin; el 10% de los individuos que regresaron con diarrea tuvo amebiasis. Se ha reportado la presencia de absceso heptico amebiano en viajes tan cortos como 4 d (promedio 3 meses), mientras que la colitis amebiana es rara en viajeros de corta duracin. Internacional. Las especies de Entamoeba infectan a aproximadamente el 10% de la poblacin mundial. La prevalencia de infeccin por Entamoeba es de hasta el 50% en reas de Amrica Central y del Sur, frica, y Asia. En Egipto, se encontr que el 38% de los pacientes atendidos por consulta externa con diarrea aguda tenan colitis amebiana. Los estudios de seroprevalencia de E histolytica en Mxico revelaron que ms del 8% de la poblacin es positiva. Las infecciones asintomticas por E histolytica parecen ser dependientes de la regin, hasta del 11% en Brasil. Desde la introduccin de las tcnicas moleculares, se ha estimado que 500 millones de individuos con infeccin por Entamoeba estn colonizados por E dispar.

Mortalidad/morbilidad La amebiasis es la segunda enfermedad relacionada a protozoarios con mayor mortalidad, despus nicamente de la malaria. La prevalencia combinada de colitis amebiana y absceso heptico amebiano se estima en 40-50 millones de casos anuales a nivel mundial, produciendo 40000-100000 muertes. La amebiasis intestinal asintomtica se presenta en el 90% de individuos afectados. Sin embargo, slo el 4%-10% de los individuos con amebiasis asintomtica monitorizados por un ao eventualmente desarrollaron colitis o enfermedad extraintestinal. Las tasas de fatalidad asociadas con la colitis amebiana varan entre el 1,9-9,1%. La colitis amebiana evoluciona hacia una colitis necrotizante fulminante o ruptura en aproximadamente el 0,5% de casos; en dichos casos, la mortalidad se incrementa a ms del 40%. La tasa de mortalidad causada por abscesos hepticos amebianos ha cado al 1-3% en el ltimo siglo debido a la disponibilidad de tratamiento mdico efectivo. Sin embargo, el absceso heptico amebiano se complica con ruptura intraperitoneal sbita en el 2-7% de pacientes, provocando una mayor tasa de mortalidad. Raza

En Japn y Taiwn, la seropositividad para VIH es un factor de riesgo para amebiasis extraintestinal invasiva. Este hallazgo no se ha confirmado en otros lugares.

Sexo

La colitis amebiana afecta por igual a ambos sexos. El absceso heptico amebiano es 7-12 veces ms comn en hombres que en mujeres, con una predominancia en hombres de 18-50 aos. La razn para esta disparidad sexual se desconoce, aunque pueden estar implicados ciertos efectos hormonales, ya que la prevalencia de abscesos hepticos amebianos es tambin mayor en mujeres postmenopusicas. El alcohol tambin podra ser un importante factor de riesgo. En nios, la incidencia es similar en ambos sexos.

Edad Los nios muy pequeos parecen estar predispuestos a la colitis fulminante.

Hallazgos clnicos
Historia Colitis amebiana o La presentacin ms comn de la colitis amebiana consiste en el inicio gradual de diarrea sanguinolenta, dolor abdominal, y sensibilidad abdominal, en el lapso de varias semanas. o Puede presentarse sangrado rectal sin diarrea, especialmente en nios. o Slo aproximadamente el 10-30% de pacientes con colitis amebiana desarrollan fiebre. o Puede presentarse prdida de peso y anorexia. o La colitis fulminante o necrotizante usualmente se manifiesta como una diarrea sanguinolenta severa y dolor abdominal generalizado con evidencia de peritonitis y fiebre. o Los factores predisponentes para colitis fulminante incluyen una pobre nutricin, embarazo, uso de corticosteroides, y edades tempranas. Absceso heptico amebiano o La presentacin ms tpica del absceso heptico amebiano consiste en fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho, y sensibilidad abdominal de menos de 10 das de duracin.

o A diferencia de la colitis amebiana, el absceso heptico amebiano se asocia con fiebre en el 85-90% de casos. o Se puede presentar una presentacin subaguda, con prdida de peso y anorexia concomitantes. o Puede presentarse tos. La ictericia es inusual. o Los sntomas y signos abdominales agudos deben instarnos a realizar una investigacin rpida de ruptura intraperitoneal. o El 60-70% de pacientes con absceso heptico amebiano no tienen colitis concomitante, aunque por lo general presentan antecedentes de disentera en el ao pasado. o El absceso heptico amebiano puede manifestarse aos despus de viajar a o vivir en un rea endmica. o Es frecuente encontrar antecedentes de abuso de alcohol, aunque no est clara la existencia de una relacin causal. Amebiasis pleuropulmonar: Tos, dolor torcico pleurtico, y distrs respiratorio pueden ser signos de ruptura trans-diafragmtica, una complicacin rara pero seria del absceso heptico amebiano. Amebiasis cerebral: o Se presenta en el 0,6% de casos de absceso heptico amebiano, con inicio sbito de nusea, vmito, cefalea, y cambio del estado mental, lo que nos debe llevar a investigar rpidamente el compromiso del SNC. o La progresin puede ser muy rpida.

Examen fsico Colitis amebiana o Fiebre (10-30%) o Prdida de peso (40%) o Sensibilidad abdominal difusa (12-85%) o Heces positivas para presencia de sangre (70-100%) o Dolor abdominal, distensin, y sensibilidad de rebote son comunes en colitis fulminante Absceso heptico amebiano o Fiebre (85-90%) o Sensibilidad en el cuadrante abdominal superior derecho (84-90%) o Prdida de peso (33-50%) o Hepatomegalia (30-50%) o Ictericia (6-10%) Causas La amebiasis es una infeccin causada por el protozoario E histolytica, que puede causar colitis y otras manifestaciones extraintestinales, incluyendo absceso heptico (lo ms comn) y diseminacin pleuropulmonar, cardiaca, y cerebral. E histolytica se transmite primariamente por va fecal-oral. Los quistes infectantes se pueden encontrar en los alimentos y el agua contaminados con heces, y las manos contaminadas de los manipuladores de alimentos. La transmisin sexual es posible, especialmente en el contexto de las prcticas orales-anales.

Diagnstico diferencial
Absceso abdominal, malformaciones arteriovenosas, infecciones por Campylobacter, colecistitis, colitis isqumica, diverticulitis, equinococosis, infecciones por Escherichia coli, hepatitis A, hepatitis viral, adenoma hepatocelular, enfermedad intestinal inflamatoria, perforacin de vscera hueca, pericarditis, peritonitis, absceso heptico pigeno, neumona del lbulo inferior derecho, salmonellosis, shigellosis.

Investigaciones
Estudios de laboratorio Microscopa o El examen microscpico en busca de trofozotos en una sola muestra de heces con colitis amebiana tiene una sensibilidad de slo 33-50%. El examen de 3 muestras de heces en no ms de 10 das puede mejorar esta tasa de deteccin hasta un 85-95%. o Pueden encontrarse leucocitos en las heces, pero en menor cantidad que en la shigellosis. o Las heces usualmente son negativas para hallazgos en pacientes con absceso heptico amebiano. El examen seriado de muestras en pacientes con confirmacin de absceso heptico amebiano es positivo en el 8-40% de casos. La identificacin del parsito en el aspirado de un absceso heptico tiene una sensibilidad de slo 20%. o La presencia de eritrocitos intracitoplasmticos en trofozotos es diagnstica de infeccin por E histolytica, aunque recientes estudios han demostrado el mismo fenmeno con E dispar. o La Organizacin Mundial de la Salud (WHO) recomienda que la amebiasis intestinal se diagnostique con una prueba especfica para E histolytica, lo que vuelve obsoleto al examen clsico de huevos y parsitos en las heces. Cultivo o El cultivo xnico, introducido en 1925, se define como el crecimiento del parsito en la presencia de una flora indefinida. La tcnica se sigue usando hoy con medios modificados de Locke-huevo. o El cultivo axnico, logrado inicialmente en 1961, comprende el crecimiento del parsito en ausencia de otras clulas metabolizantes. Se ha reportado que slo unas pocas cepas de E dispar son viables en cultivos axnicos. o Se pueden realizar cultivos usando muestras de heces o de biopsia rectal y el aspirado del absceso. La tasa de xito es de entre 50-70%, pero la tcnica es difcil. En general, es menos sensible que la microscopa. Deteccin de antgenos o El ensayo de inmunosorbencia ligado a enzimas (ELISA) se usa para detectar antgenos de E histolytica en muestras de heces. Se dispone de varios kits comerciales. o Los kits de ELISA basados en antgenos usando anticuerpos monoclonales contra la lectina especfica GAL/GalNAc de E histolytica posee una sensibilidad general de 71-100% y especificidad de 93-100%. Un estudio mostr una sensibilidad mucho menor (14,2%) o En pacientes con absceso heptico amebiano, la deteccin de antgenos en suero y aspirado del absceso usando el mismo kit demostr una sensibilidad de 96% y 100%, respectivamente. o Otros kits de deteccin en heces usan anticuerpos monoclonales contra el antgeno rico en serina de E histolytica, o contra otros antgenos especficos. o No se dispone de pruebas de antgenos especficas para la deteccin de E dispar y E moshkovskii en muestras clnicas. Serologa o Se dispone de mltiples pruebas serolgicas para el diagnstico de amebiasis. o ELISA es el ensayo ms usado en todo el mundo, y se usa para medir la presencia de anticuerpos sricos (IgG) antilectina. La sensibilidad de la deteccin de anticuerpos para E histolytica en pacientes con abscesos hepticos amebiano es del 97,9%, mientras que su especificidad es 94,8%. Pueden presentarse resultados falso-negativos en los primeros 7-10 das tras la infeccin.

o El ensayo de inmunofluorescencia (IFA) tambin es rpido, confiable, y reproducible. En el contexto de un absceso heptico amebiano, la sensibilidad y especificidad del IFA demostr ser del 93,6% y 96,7%, respectivamente. o La hemaglutinacin indirecta (IHA) es muy especfica (99,1%) pero menos sensible que el ELISA. o La inmunoelectroforesis, la contra-inmunoelectroforesis (CIE), y las pruebas de inmunodifusin aprovechan la propiedad de precipitacin de los compuestos antgeno-anticuerpo en agar. La CIE es demorosa pero ha demostrado una sensibilidad del 100% en amebiasis invasiva. o La fijacin del complemento (FC) es menos sensible que otras tcnicas. o La prevalencia de seropositividad es muy alta en reas endmicas, lo que limita el uso de pruebas basadas en anticuerpos para diagnosticar enfermedad actualmente activa, ya que los anticuerpos pueden persistir durante aos despus de la infeccin. Reaccin en cadena de la polimerasa o E histolytica puede identificarse en varios tipos de muestras clnicas, incluyendo heces, tejidos, y aspirado de absceso heptico. o Se dispone de varios mtodos de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) dirigidos contra diferentes genes, incluyendo un gen ARNr de pequeas subunidades (18S ADNr), un gen antignico de 30-kDa, un gen rico en serina, gen de la quitinasa, gen de la hemolisina, y ADN circular extracromosmico, para la deteccin y diferenciacin de E histolytica, E dispar, y E moshkovskii. o La sensibilidad vara de acuerdo al muestreo usado y la prueba antignica usada. Cuando se realiza en heces, el PCR provee de una sensibilidad similar a la obtenida con ensayos basados en antgenos en muestras de heces. o Las pruebas basadas en PCR son altamente recomendadas por la WHO. o La aplicacin rutinaria de estas pruebas es an muy limitada, ya que la generacin de fragmentos de ADN no especficos de muestras ambientales y clnicas produce con frecuencia resultados falso-positivos. Pruebas de laboratorio no especficas o Absceso heptico amebiano Leucocitosis sin eosinofilia (80%) Elevacin de la fosfatasa alcalina (80%) Elevacin leve de transaminasas Anemia leve Incremento de la tasa de eritrosedimentacin

Estudios de imagen Tanto la ultrasonografa como la tomografa son sensibles pero no especficas para diagnosticar absceso heptico amebiano. Las lesiones son usualmente solitarias y se localizan en el lbulo heptico derecho (70-80%), aunque es posible encontrar mltiples abscesos. En el ultrasonido, los abscesos hepticos amebianos usualmente aparecen como una lesin redondeada homognea hipoecognica. En las tomografas con contraste, los abscesos hepticos amebianos pueden aparecer como lesiones redondeadas hipodensas, con un borde hiperdenso. Adems, el absceso puede ser homogneo o septado, con o sin niveles lquidos observables. Procedimientos Aspiracin heptica o Se debe realizar una aspiracin con aguja guiada por ultrasonido o TAC cuando el diagnstico debe realizarse muy rpidamente, ya que el absceso heptico pigeno puede tener una presentacin similar.

o El lquido aspirado de un absceso heptico generalmente es un lquido inodoro espeso amarillo-caf, clsicamente conocido como pasta de anchoas. o El aspirado puede enviarse para microscopa, cultivo, deteccin de antgenos, y PCR, segn estn disponibles. Tambin debe realizarse una tincin Gram si se piensa en absceso pigeno. Colonoscopa o Se puede realizar una colonoscopa para obtener muestra de biopsia si los estudios en heces han sido negativo, incluyendo las pruebas antignicas. El tejido se puede someter a evaluacin microscpica, cultivo, y PCR, segn estn disponibles. o La colitis fulminante es una contraindicacin relativa para realizar colonoscopa, ya que el riesgo de perforacin intestinal est incrementado. o Se puede observar una mucosa friable y difusamente ulcerada que recuerda a la enfermedad intestinal inflamatoria. o Tambin puede observarse una lesin anular similar a un carcinoma, llamada ameboma, usualmente en el ciego y el colon ascendente.

Hallazgos histolgicos La muestra para biopsia debe tomarse del borde de las lceras, y debe someterse a examen en busca de trofozotos mviles. Los hallazgos histopatolgicos pueden comprender un engrosamiento de la mucosa, lceras discretas mltiples separadas por regiones de mucosa colnica con apariencia normal, mucosa difusamente inflamada y edematosa, necrosis, o perforacin de la pared. La invasin amebiana a travs de la mucosa y hacia los tejidos submucosos es lo caracterstica de la colitis amebiana. La extensin lateral en los tejidos submucosos produce la clsica lcera en botn de la colitis amebiana. Se pueden usar distintas tinciones qumicas, incluyendo el cido peridico de Schiff, con la que E histolytica aparece de color magenta.

Tratamiento
Manejo mdico La mayora de pacientes con amebiasis pueden ser tratados de forma ambulatoria. Varias situaciones clnicas pueden ameritar manejo intrahospitalario, como las siguientes: Colitis severa e hipovolemia que requieren de reemplazo intravenoso de volumen Absceso heptico de etiologa incierta o que no responde a la terapia emprica Colitis fulminante que requiere de evaluacin quirrgica Peritonitis y sospecha de ruptura de absceso heptico amebiano Manejo quirrgico Una evaluacin quirrgica inmediata es necesaria en casos sospechosos de colitis fulminante, peritonitis, o perforacin de vscera hueca. La intervencin quirrgica generalmente est indicada en diferentes escenarios clnicos: diagnstico incierto (posibilidad de absceso heptico pigeno); riesgo de sobreinfeccin bacteriana en un absceso heptico amebiano; falta de respuesta al metronidazol tras 4 das de tratamiento; empiema despus de la ruptura de un absceso heptico amebiano; absceso heptico amebiano masivo en el lado izquierdo, que presenta riesgo de ruptura hacia el pericardio; y pacientes severamente enfermos con ruptura inminente del absceso. El drenaje quirrgico de un absceso heptico amebiano no complicado generalmente es innecesario y debe evitarse.

El drenaje con catter percutneo mejora el resultado en el tratamiento del empiema amebiano y es salvador en la pericarditis amebiana. El drenaje con catter percutneo debe usarse juiciosamente en el contexto de una coleccin lquida intraabdominal localiada. Aunque es controversial, puede usarse para aspirar grandes abscesos hepticos amebianos (>300 cm3).

Interconsultas Especialista en enfermedades infecciosas Cirujano general Especialista gastrointestinal

Medicamentos
La amebiasis asintomtica debe tratarse con un agente luminal (yodoquinol, paromomicina, diloxanida furoato) para erradicar la infeccin. Esta recomendacin se basa en dos argumentos: Primero, puede desarrollarse una enfermedad invasiva; segundo, la eliminacin de quistes de E histolytica en el ambiente es un problema de salud pblica. La infeccin asintomtica por E dispar no debe tratarse, pero se debe proveer educacin ya que es un marcador de contaminacin fecal-oral. La colitis amebiana se trata inicialmente con un derivado nitroimidazlico (metronidazol es el nico disponible en Estados Unidos), seguido de un agente luminal para erradicar la colonizacin. El absceso heptico amebiano se puede curar sin drenaje e incluso con una sola dosis de metronidazol. La defervescencia clnica debe ocurrir durante los primeros 3-4 das de tratamiento. El fracaso del metronidazol puede ser una indicacin para intervencin quirrgica. Posteriormente tambin se debe aplicar tratamiento con un agente luminal. La amebiasis diseminada se debe tratar con metronidazol, el cual puede cruzar la barrera hematoenceflica. Se deben usar antibacterianos empricos concomitantemente si se sospecha en una perforacin de vscera hueca.

Amebicidas Las vas bioqumicas del parsito son lo suficientemente diferentes de la del humano como para permitir interferir selectivamente sobre ellas con agentes quimioteraputicos en dosis relativamente pequeas. Iodoquinol (Yodoxin) Agente amebicida contra E histolytica. Considerado efectivo contra los trofozotos y quistes. Dosis Adultos: 650 mg VO TID por 20 d Peditrica: 10-13 mg/kg VO TID por 20 d Interacciones Ninguna reportada Contraindicaciones Hipersensibilidad documentada; disfuncin heptica Precauciones Embarazo: C Riesgo fetal revelado en estudios en animales pero no establecido o no estudiado en humanos; puede usarse si los beneficios superan a los riesgos para el feto.

Precauciones: Cautela en enfermedad tiroidea; los niveles sricos de yodo unido a protenas pueden incrementarse durante el tratamiento con yodoquinol, interfiriendo con ciertas pruebas de funcin tiroidea. Paromomicina (Humatin) Aminoglucsido amebicida y antibacteriano obtenida de una cepa de Streptomyces rimosus, activo en la amebiasis intestinal contra los trofozotos y quistes de E histolytica. Recomendado para el tratamiento de Diphyllobothrium latum, Taenia saginata, Taenia solium, Dipylidium caninum, e Hymenolepis nana. Dosis Adultos: 25-35 mg/kg/d VO divididos TID por 7 d Peditrica: Administrar como en adultos Interacciones El potencial de nefrotoxicidad se incrementa con la administracin concurrente de otros aminoglucsidos, penicilinas, cefalosporinas, anfotericina B, y diurticos de asa; puede disminuir la concentracin srica de digoxina. Contraindicaciones Hipersensibilidad documentada; obstruccin intestinal Precauciones Embarazo: C Riesgo fetal revelado en estudios en animales pero no establecido o no estudiado en humanos; puede usarse si los beneficios superan a los riesgos para el feto. Precauciones: Debido a su estrecho ndice teraputico y los riesgos txicos asociados con la administracin prolongada, no debe usarse en terapia a largo plazo; cautela en insuficiencia renal, hipocalcemia, miastenia gravias, y condiciones que depriman la transmisin neuromuscular; ajustar la dosis en enfermedad renal; puede causar dolor abdominal, nusea, vmito y diarrea; pueden presentarse malabsorcin, ototoxicidad, y nefrotoxicidad si se administra en dosis altas o en la colitis ulcerativa. Diloxanida (Entamide, Furamide) Derivado dicloroacetamida. Amebicida contra trofozotos y quistes de E histolytica. No disponible en Estados Unidos. Dosis Adultos: 500 mg VO TID por 10 d Peditrica: <2 aos: no recomendado >2 aos: 20 mg/kg VO divididos TID por 10 d Interacciones Ninguna reportada Contraindicaciones Hipersensibilidad documentada Precauciones Embarazo: C Riesgo fetal revelado en estudios en animales pero no establecido o no estudiado en humanos; puede usarse si los beneficios superan a los riesgos para el feto. Precauciones: Pueden presentarse efectos adversos GI (por ej. flatulencia, dolor abdominal, nusea vmito, diarrea).

Metronidazol (Flagyl) Activo contra varias bacterias anaerobias y protozoarios. Parece ser absorbido hacia las clulas. Se degrada hacia compuestos intermedios que se unen con el ADN e inhiben la sntesis proteica, causando as muerte celular. El efecto antimicrobiano puede deberse a la produccin de radicales libres. Indicado para la amebiasis severa. Dosis Adultos: 500-750 mg VO TID por 10 d Peditrica: 35-50 mg/kg VO divididos TID por 10 d Interacciones La cimetidina puede incrementar la toxicidad de metronidazol; puede incrementar los efectos de los anticoagulantes; puede incrementar la toxicidad de litio y fenitona; la ingestin de etanol durante la terapia puede inducir una reaccin tipo disulfirm con dolor abdominal, nusea y vmito. Contraindicaciones Hipersensibilidad documentada Precauciones Embarazo: B Riesgo fetal no confirmado en estudios en humanos pero se ha demostrado en algunos estudios en animales. Precauciones: Ajustar la dosis en enfermedad heptica: controlar la aparicin de convulsiones y de neuropata perifrica; se deben evitar las bebidas alcohlicas durante la administracin y 3 das despus Tinidazol (Fasigyn) Derivado 5-nitroimidazol usado para las infecciones protozoarias susceptibles. Indicado para tratar la amebiasis intestinal y el absceso heptico amebiano causados por E histolytica en adultos y nios de 3 aos en adelante. Dosis Adultos: Amebiasis intestinal: 600 mg VO BID por 5 d; alternativamente, 2 g VO QD por 3 d con los alimentos Absceso heptico amebiano: 2 g VO QD por 3-5 d con los alimentos Peditrica: <3 aos: no establecida >3 aos: Amebiasis intestinal: 50 mg/kg/d VO por 3 d con los alimentos; no exceder de 2 g/dosis Absceso heptico amebiano: 50 mg/kg/d VO por 3-5 d con los alimentos; no exceder de 2 g/dosis, existen datos limitados sobre pacientes peditricos tratados >3 d (monitorizar cuidadosamente) Interacciones Existen datos limitados; la informacin sobre interaccin se basa en la experiencia con otros derivados de los nitroimidazoles (por ej. metronidazol); puede prolongar el TP cuando se coadministra con warfarina; evitar las bebidas alcohlicas y los preparados que contengan etanol o propilenglicol durante y 3 d despus de la administracin (puede causar reaccin disulfirm); puede incrementar los niveles sricos de litio, fenitona, ciclosporina, tacrolimus, y fluorouracilo; los inductores del CYP450 (por ej. fenobarbital, rifampina, fenitona) pueden incrementar su eliminacin; los inhibidores del CYP450 (por ej. cimetidina, ketoconazol) pueden disminuir su eliminacin; la administracin concurrente con colestiramina puede disminuir su biodisponibilidad oral; la oxitetraciclina puede antagonizar su efecto.

Precauciones Embarazo: C Riesgo fetal revelado en estudios en animales pero no establecido o no estudiado en humanos; puede usarse si los beneficios superan a los riesgos para el feto. Precauciones: Se ha observado carcinogenicidad en ratones y ratas tratadas con metronidazol (otro imidazol) por largo plazo, aunque esto no se ha observado con tinidazol, usar con cautela; se han reportado convulsiones y neuropata perifrica; cautela con los antecedentes de discrasias sanguneas; puede causar sabor metlico/amargo, nusea, anorexia, vmito, debilidad, fatiga, mareo, o cefalea; si se administra el mismo da que la dilisis, se debe administrar una dosis adicional equivalente a la mitad de la dosis recomendada despus de la dilisis.

Seguimiento
Cuidado intrahospitalario adicional Los pacientes con sospecha de colitis fulminante, absceso heptico intratable mdicamente, o sospecha de ruptura de abscso heptico amebiano deben ser ingresados para pruebas adicionales. Cuidado ambulatorio adicional Se recomienda realizar un coproparasitario de seguimiento tras completar la terapia para comprobar la erradicacin intestinal. Disuasin/prevencin La amebiasis se previene al erradicar la contaminacin fecal de las aguas y los alimentos mediante mejoras de la sanidad, higiene, y tratamiento del agua. Los quistes de amebas no mueren con el jabn o cloro o yodo en concentraciones bajas; por tanto, el agua en reas endmicas debe ser hervida por ms de 1 minuto y los vegetales deben lavarse con un jabn detergente y remojados en cido actico o vinagre por 10-15 minutos antes de consumirse. Evitar las prcticas sexuales que comprendan contacto fetal oral puede reducir el riesgo de transmisin sexual de quistes. Se debe examinar a los miembros o contactos cercanos de un caso, ya que la reinfeccin es posible. Existen vacunas recombinantes basadas en antgenos efectivas que en animales previenen los abscesos hepticos amebianos y generan anticuerpos mucosos antiamebas. En humanas, la infeccin natural por E histolytica no produce una inmunidad a largo plazo, ya que los individuos con un absceso heptico amebiano previo tienen igual susceptibilidad para una nueva infeccin como otros miembros de la poblacin. Complicaciones Colitis amebiana o Colitis fulminante o necrotizante o Megacolon txico o Ameboma o Fstula rectovaginal Absceso heptico amebiano o Ruptura intraperitoneal, intratorcica, o intrapericrdica, con o sin infeccin bacteriana secundaria o Extensin directa a la pleura o el pericardio o Diseminacin y formacin de absceso cerebral

Pronstico Con tratamiento, la amebiasis invasiva tiene un buen pronstico. La colitis fulminante y la ruptura de un absceso heptico amebiano se asocian con mayores tasas de mortalidad. La infeccin previa y el tratamiento no protegen contra la colonizacin futura o una amebiasis invasiva recurrente. Educacin al paciente Los individuos que viajan hacia reas endmicas deben ser aconsejados sobre el manejo apropiado del agua y los alimentos. o Los vegetales no cocidos deben lavarse y remojarse en cido actico o vinagre por 10-15 minutos. o El agua local se debe hervir por ms de 1 minuto.

Miscelneos
Consideraciones mdico-legales El no reconocer los sntomas y signos de peritonitis o perforacin de vscera hueca puede retrasar la evaluacin quirrgica. El no realizar un coprolgico de seguimiento puede facilitar la colonizacin persistente, con persistencia del riesgo de enfermedad invasiva.