Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sntatea dvs este foarte important pentru noi. Cu cat tim mai multe despre dvs cu att mai bine va putem trata. Va rugm s completati intrebarile din paginile urmtoare ct mai complet posibil.
I.
DATE PERSONALE
PRENUME: ADRESA : PROFESIE :
II.
2. Ati fost sub observatie medicala in ultimii 2 ani? 3. Ati efectuat in ultimii 2 ani analize medicale de rutina? 4. Beneficiati de tratamente medicamentoase ?
In cazul n care luati medicamente, specificati numele acestora: . 5. Sunteti alergic? Da Nu Specificati tipul alergiei alimentara nealimentara ( praf, polen, intepaturi insecte, latex) medicamentoasa Penicilina Aspirina Eritromicina Codeina 6. Suferiti de epilepsie? Nevralgii Da Nu astm rinita Da Psihoza Da Nu TBC Da adenita Nu Nevroza Da Da Nu pneumonie Nu amigdalita Nu Nu Schizofrenie Da Nu Sulfamide Alte antibiotice Anestezice (Xiloc.,Novoc.) Alte substante..................................................
Nu
13. Ati suferit sau suferiti de boli cardiace sau afectiuni circulatorii? insuficienta cardiaca Pace-Maker Hipertensiune arteriala Hepatita tip A Da Nu SIDA Da Nu Ati efectuat testul HIV n ultimele 6 luni? 15. Ati suferit sau suferiti de boli hepatice? ciroza gastrita icter Da Da Nu colita nefrita Nu Nu Nu Nu Nu ulcer dializa colecistita cistita Da Da Da Da Da Da Nu Nu infarct Malformatii cardiace congenitale Hipotensiune arteriala Nu tip B Da Nu
Nu
19. Ati suferit sau suferiti de artrita reumatoida? Da 20. Ati avut sau aveti probleme hormonale?
Daca da, de ce fel?...................................................... 21. Ati avut sau aveti afectiuni tumorale?
Daca da, de ce fel?...................................................... 22. Ati beneficiat de tratamente chirurgicale? Daca da, de ce fel?..................................... 23. Ati urmat sau urmati tratament radioterapeutic? Da Nu 24. Ati urmat sau urmati tratament chimioterapeutic? Da Nu 25. Pentru femei - Sunteti nsarcinata? Da Nu Daca da, in ce luna.............. Nu
Cte nasteri ati avut?................................. Sunteti la menopauza? Da Anul instalarii acesteia............... Nu 26.Sunteti sau ati fost dependent de droguri/ alcool? Da Daca da, ce fel?..........................................................
III.
1. 2.
Cand?.................................................Din ce motiv?.................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 3. 4. 5. Aveti dureri dentare in acest moment? Va este teama de tratamentul stomatologic? Ati avut experiente neplacute in cabinetul dentar? Da Nu Da Nu Da Nu
6.
Aprecierea statusului oral: Sangerare, durere la periaj Dinti mobili, gingii inflamate Dinti lipsa, edentatii multiple Durere orala/ faciala Discomfort in masticatie Lucrari protetice nesatisfacatoare Estetica nesatisfacatoare ( dinti nealiniati, modificari de culoare, carii/ fracturi ale dintilor frontali, etc.) Tesuturi orale modificate (ulceratii, afte, abcese, hiperplazii, etc.) Carii/ oburatii vechi, dureroase Proteza mobila nesatisfacatoare Gust, miros neplacut al gurii Senzatie de uscaciune/ arsura a gurii Nu
7.
Fumati in mod curent sau ati fumat vreodata ? Da Daca da, de cat timp? ....... Cate tigari pe zi ?...... Da Nu
8.
De cate ori pe zi va spalati pe dinti ? Folositi ata dentara, apa de gura, dusul bucal, periuta electrica ? Pe care din ele ?........... 9. Considerati ca dieta dvs este suficient de buna pentru sanatatea dintilor ? ? De ce ? 10. Ati dori sa mai adaugati altceva ce nu a fost trecut in chestionar ? Da Nu Da Nu
In caz ca apar modificari in privinta starii mele de sanatate sau a medicatiei ma oblig sa informez medicul stomatolog. Semnatura pacient Data
Status dentar
18 48
17 47
16 46
15 45
14 44
13 43
12 42
11 41
21 31
22 32
23 33
24 34
25 35
26 36
27 37
28 38
Data
Diagnostic
Tratament