Sunteți pe pagina 1din 4

FISA DE TRATAMENT STOMATOLOGIC

Sntatea dvs este foarte important pentru noi. Cu cat tim mai multe despre dvs cu att mai bine va putem trata. Va rugm s completati intrebarile din paginile urmtoare ct mai complet posibil.

I.

DATE PERSONALE
PRENUME: ADRESA : PROFESIE :

NUME: DATA NASTERII : TELEFON :

II.

EVALUAREA DE SANATATII GENERALE


INALTIME : Da Da Da Da Nu Nu Nu Nu

GREUTATE : 1. Ati fost internat in ultimii 2 ani?

2. Ati fost sub observatie medicala in ultimii 2 ani? 3. Ati efectuat in ultimii 2 ani analize medicale de rutina? 4. Beneficiati de tratamente medicamentoase ?

In cazul n care luati medicamente, specificati numele acestora: . 5. Sunteti alergic? Da Nu Specificati tipul alergiei alimentara nealimentara ( praf, polen, intepaturi insecte, latex) medicamentoasa Penicilina Aspirina Eritromicina Codeina 6. Suferiti de epilepsie? Nevralgii Da Nu astm rinita Da Psihoza Da Nu TBC Da adenita Nu Nevroza Da Da Nu pneumonie Nu amigdalita Nu Nu Schizofrenie Da Nu Sulfamide Alte antibiotice Anestezice (Xiloc.,Novoc.) Alte substante..................................................

7. Ati suferit sau suferiti de afectiuni precum :

8. Ati suferit sau suferiti de boli respiratorii? bronsita sinuzita

9. Ati suferit sau suferiti de afectiuni ORL?

10. Aveti probleme de coagulare a sangelui? Da

11. Suferiti de diabet? Da anemie hemofilie

Nu

Ce tip?................ Da Nu leucemie Da trombocitopenie Nu

12. Ati suferit sau suferiti de boli hematologice?

agranulocitoza angina pectorala

13. Ati suferit sau suferiti de boli cardiace sau afectiuni circulatorii? insuficienta cardiaca Pace-Maker Hipertensiune arteriala Hepatita tip A Da Nu SIDA Da Nu Ati efectuat testul HIV n ultimele 6 luni? 15. Ati suferit sau suferiti de boli hepatice? ciroza gastrita icter Da Da Nu colita nefrita Nu Nu Nu Nu Nu ulcer dializa colecistita cistita Da Da Da Da Da Da Nu Nu infarct Malformatii cardiace congenitale Hipotensiune arteriala Nu tip B Da Nu

tulburari de ritm cardiac Proteza valvulara Ischemie cerebrala-AVC tip C Da Nu

14. Ati suferit sau suferiti de boli infectioase? Da

16. Ati avut sau aveti probleme digestive?

pancreatita boli cu transmitere sexuala

17. Ati suferit sau suferiti de afectiuni uro-genitale? insuficienta renala

Nu

18. Ati suferit sau suferiti de osteoporoza?

19. Ati suferit sau suferiti de artrita reumatoida? Da 20. Ati avut sau aveti probleme hormonale?

Daca da, de ce fel?...................................................... 21. Ati avut sau aveti afectiuni tumorale?

Daca da, de ce fel?...................................................... 22. Ati beneficiat de tratamente chirurgicale? Daca da, de ce fel?..................................... 23. Ati urmat sau urmati tratament radioterapeutic? Da Nu 24. Ati urmat sau urmati tratament chimioterapeutic? Da Nu 25. Pentru femei - Sunteti nsarcinata? Da Nu Daca da, in ce luna.............. Nu

Cte nasteri ati avut?................................. Sunteti la menopauza? Da Anul instalarii acesteia............... Nu 26.Sunteti sau ati fost dependent de droguri/ alcool? Da Daca da, ce fel?..........................................................

III.
1. 2.

EVALUREA SANATATII DENTARE


Sunteti multumit de zambetul dvs ? Da Da Nu Nu

Ati mai urmat tratamente stomatologice?

Cand?.................................................Din ce motiv?.................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 3. 4. 5. Aveti dureri dentare in acest moment? Va este teama de tratamentul stomatologic? Ati avut experiente neplacute in cabinetul dentar? Da Nu Da Nu Da Nu

Daca da, in ce au constat acestea?..............................................................................................................................

6.

Aprecierea statusului oral: Sangerare, durere la periaj Dinti mobili, gingii inflamate Dinti lipsa, edentatii multiple Durere orala/ faciala Discomfort in masticatie Lucrari protetice nesatisfacatoare Estetica nesatisfacatoare ( dinti nealiniati, modificari de culoare, carii/ fracturi ale dintilor frontali, etc.) Tesuturi orale modificate (ulceratii, afte, abcese, hiperplazii, etc.) Carii/ oburatii vechi, dureroase Proteza mobila nesatisfacatoare Gust, miros neplacut al gurii Senzatie de uscaciune/ arsura a gurii Nu

7.

Fumati in mod curent sau ati fumat vreodata ? Da Daca da, de cat timp? ....... Cate tigari pe zi ?...... Da Nu

8.

Sunteti multumiti de igiena dvs orala ?

De cate ori pe zi va spalati pe dinti ? Folositi ata dentara, apa de gura, dusul bucal, periuta electrica ? Pe care din ele ?........... 9. Considerati ca dieta dvs este suficient de buna pentru sanatatea dintilor ? ? De ce ? 10. Ati dori sa mai adaugati altceva ce nu a fost trecut in chestionar ? Da Nu Da Nu

Declar ca toate aceste date stomatologic.

corespund realitatii si sunt de acord cu efectuarea tratamentului

In caz ca apar modificari in privinta starii mele de sanatate sau a medicatiei ma oblig sa informez medicul stomatolog. Semnatura pacient Data

V mulumim c ai acordat timp completrii acestui formular.

Status dentar

18 48

17 47

16 46

15 45

14 44

13 43

12 42

11 41

21 31

22 32

23 33

24 34

25 35

26 36

27 37

28 38

Data

Diagnostic

Tratament