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Dermatologa en la Farmacia: Micosis

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Las micosis superficiales son infecciones cutneas debidas a hongos que invaden las capas superficiales de la epidermis, y pueden afectar piel, pelos, uas y/o mucosas. Son contagiosas, de evolucin crnica y benigna, y motivo de consulta muy frecuente en el consultorio dermatolgico y en la farmacia. Clasificacin etiolgica Dermatofitos: Cndida: Malassezia Furfur:

TIAS CANDIDIASIS PITIRIASIS VERSICOLOR

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CASO 1

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En el mes de febrero un cliente de 30 aos lo consulta en su farmacia porque refiere que tras broncearse durante las vacaciones en la playa, noto la presencia de manchas hipopigmentadas, con escamas finas, diseminadas en el tronco, asintomticas. Es el primer episodio.

Cul es su orientacin diagnstica? Qu diagnsticos diferenciales se plantea? Cul es su orientacin teraputica? Qu le comentara a su cliente respecto del curso habitual de su afeccin? Qu consejos le dara?

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???

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RESPUESTA

Cul es su orientacin diagnstica? PITIRIASIS VERSICOLOR

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RESPUESTA

Diagnstico Clnica: manchas hipocrmicas, escamas finas Luz de Wood: fluorescencia amarilloverdosa Examen micolgico - Malassezia furfur (Pyitrosporum ovale: levadura) - Imagen de espaguetti con albndigas (hifas y levaduras)

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RESPUESTA

Qu diagnsticos diferenciales se plantea? Variante acromiante - Pitiriasis Alba - Vitiligo

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Variante pigmentada - Tia - Dermatitis seborreica - Eccema numular

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RESPUESTA

Cul es su orientacin teraputica? 1) Terapia local - Bao con jabn de azufre, zinc piritona, champ con ketoconazol, octopiroxolamina, sulfuro de selenio (friccin con esponja vegetal),
Dejar 10 a 15 minutos antes de enjuagar. Lavado diario 2 semanas, 1 o 2 veces/ semana mantenimiento

- Antimicticos: ketoconazol al 2 % emulsin o crema, terbinafina, ciclopiroxolamina, imidazlicos, en crema o aerosol - Antimicticos inespecficos: Propilenglicol...60 % Agua bidestilada csp 100 ml
Aplicar 1 vez/da 15 das a 1 mes; mantenimiento 2 veces/semana

2) Terapia sistmica Formas extensas, recidivas - Itraconazol: 200 mg/da,1 semana - Fluconazol: 400 mg monodosis o 1 vez/semana, 3 a 4 semanas

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RESPUESTA

Qu le comentara a su cliente respecto del curso habitual de su afeccin? - Micosis recidivante - Se manifiesta tras la exposicin solar ya que el hongo interfiere en la melanognesis - Factores predisponentes: transpiracin, piel seborreica, caspa, falta de higiene, infeccin por Hiv

Lo primero que mejora es la descamacin. Las manchas hipopigmentadas se repigmentan lentamente con la exposicin solar .

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Consejo farmacutico - Bao con jabn de azufre o champ con ketoconazol 2 % (caspa), 1 a 2 veces por semana, especialmente a partir de la poca estival (esponja vegetal) - Bao diario - Control de la transpiracin - Profilaxis con Fluconazol 300 mg o Itraconazol, 400 mg, 1 toma al mes durante el verano

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Derivar al dermatlogo.

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CASO 2

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Un cliente de 50 aos le comenta que tiene gran prurito en ambos pliegues inguinales, donde presenta manchas eritematosas desde hace 10 das. Refiere haberse aplicado una pomada con sulfadiazina de plata sin resultados, por lo cual la suspendi. El seor le pide que lo examine en su gabinete y Ud. observa manchas eritematosas de bordes netos vesiculosos y centro menos inflamatorio.

Cul es su orientacin diagnstica? Qu diagnsticos diferenciales se plantea? Cul es su orientacin teraputica? Qu preguntas le hara en relacin a los factores predisponentes para su dermatosis? Qu consejos le dara?

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RESPUESTA

Cul es su orientacin diagnstica? - TIA CRURIS Diagnstico Clnica: manchas eritematosas, borde neto, policclico, ms activo, centro menos rojo, aspecto agamuzado Examen micolgico: dermatofitos - T rubrum - E floccosum

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RESPUESTA

Qu diagnsticos diferenciales se plantea? - Intertrigo candidisico - Eccema por contacto - Psoriasis invertida

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RESPUESTA

Cul es su orientacin teraputica? 1) Terapia local - Antimicticos: imidazlicos, terbinafina, ciclopiroxolamina

Crema de noche, aerosol o polvo de da, 15 das; polvo mantenimiento. Extender la aplicacin por fuera del contorno de las lesiones y en todos los pliegues.

2) Terapia sistmica Formas rebeldes o recalcitrantes - Itraconazol 200 mg/da, 7 das, o 100 mg/da 15 das -Terbinafina 250 mg/da, 7 a 15 das - Fluconazol 150 mg/1 vez por semana, 1 mes

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RESPUESTA

Qu preguntas le hara en relacin a los factores predisponentes para su dermatosis? Trabaja sentado? Hace deportes? Transpira mucho? Se seca con cuidado las ingles despus del bao? Usa pantalones muy abrigados? Tiene pie de atleta u onicomicosis? Es diabtico? Tiene antecedentes de psoriasis? Se aplic perfumes u otras sustancias en pliegues?

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Consejo farmacutico - Secar bien los pliegues despus del bao y uso de bidet - Usar ropa fresca, calzoncillos de algodn - Aplicar talco antifngico preventivo - Tratar el pie de atleta

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Derivar al dermatlogo.

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CASO 3

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Paciente cliente varn de 38 aos lo consulta en su farmacia porque refiere la presencia de manchas eritematoescamosas en dorso de ambos pies, que le pican. El paciente calza ojotas y acepta ser examinado. Ud. observa adems descamacin plantar, y en el 3er y 4to espacio interdigital, que el cliente refiere que tambin le pican. Las uas estn sanas. Desde hace 3 das se coloca una crema con clobetasol que calm algo el prurito pero sin mejora de las lesiones. No toma frmacos Cul es su orientacin diagnstica? Qu diagnsticos diferenciales se plantea? Qu preguntas le hara a su cliente en relacin a los factores predisponentes de su dermatosis? Cules es su orientacin teraputica? Qu consejos le dara a su cliente en cuanto a la prevencin ?

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??????

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RESPUESTA Cul es su orientacin diagnstica? - TIA PEDIS, PIE DE ATLETA Diagnstico Clnica: manchas rojas, borde neto, ms activo, decamacin plantar difusa e interdigital, fisurada Examen micolgico: dermatofitos - T rubrum - T mentagrophytes

Concurrir al examen micolgico con medias, calzado cerrado y sin talco. Suspender das previos pomadas, polvos antifngicos y talco.

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RESPUESTA Qu diagnsticos diferenciales se plantea? - Pie de atleta candidisico (clara de huevo cocida) - Dishidrosis - Eccema por contacto

TIA PLANTAR

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RESPUESTA Qu preguntas le hara a su cliente en relacin a los factores predisponentes de su dermatosis? Se seca bien los pies despus de la ducha ? Practica natacin, otros deportes? Anda descalzo? Se baa en baos pblicos descalzo? Transpira los pies? Cambia las medias con frecuencia, usa medias de algodn? Usa talcos preventivos?

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RESPUESTA Cul es su orientacin teraputica? 1) Terapia tpica - Antifngicos: imidazlicos, terbinafina, ciclopiroxolamina
Crema de noche, polvo o aerosol de da. Aplicar en plantas y dorso de pies, y entre los dedos. Asociar con esteroides los primeros das. Talcos antifngicos para el mantenimiento.

2) Terapia sistmica - Terbinafina 250 mg/da, 15 a 30 das - Itraconazol 400 mg/da 7 das o 200 mg/da, 15 das - Fluconazol 150 mg/ 1 vez por semana, 1 mes

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Consejo farmacutico

Mantener pies secos, control de la hiperhidrosis plantar Higiene de pies, secado cuidadoso Polvo antifngico preventivo Calzado absorbente del sudor (cuero), evitar calzado de plstico y suela de goma Medias de algodn o hilo Usar sandalias en baos pblicos Evitar andar descalzo

EVITAR LA MACERACIN

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CASO 4

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Una joven de 34 aos lo consulta por una lesin en la mejilla derecha de 2 aos de evolucin. Se trata de ppulas eritematosas que confluyen formando una placa infiltrada.Consult a dermatlogos quienes le indicaron a lo largo del tiempo, cremas con metronidazol, antibiticos y corticoides tpicos potentes, y ciclos con minociclina 100 mg/da va oral con temporarias mejoras. Refiere que le pica ocasionalmente. Cul es su orientacin diagnstica? Qu diagnsticos diferenciales se plantea? Cmo se confirma el diagnstico? Qu preguntas le hara a su cliente en relacin a factores predisponentes para su dermatosis? Cules es su orientacin teraputica?

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RESPUESTA Cul es su orientacin diagnstica? TIA INCGNITA Cmo se confirma el diagnstico? - Biopsia de piel para histopatologa y cultivo para hongos, micobacterias

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RESPUESTA Qu diagnsticos diferenciales se plantea? - Roscea: (-) unilateral, ausencia de eritema y telangiectasias faciales - Acn: (-) ausencia de comedones, localizado - Sarcoidosis cutnea

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RESPUESTA Otros diagnsticos diferenciales Dermatitis atpica Psoriasis - Dermatitis seborreica

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RESPUESTA Qu preguntas le hara a su cliente en relacin a factores predisponentes para su dermatosis? Usa esteroides tpicos actualmente? Cul? Toma alguno de los siguientes frmacos: corticoides, inmunosupresores? Tiene sntomas generales?

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RESPUESTA Cules es su orientacin teraputica? 1) Terapia sistmica - Antimicticos orales: Terbinafina 250 mg/da, 4 a 8 semanas Itraconazol 200 mg/da, 4 a 8 semanas 2) Terapia local - Antifngicos: imidazlicos, terbinafina, ciclopiroxolamina
Crema, 3 a 4 semanas. Si aplica esteroides tpicos potentes, reducir la potencia del esteroide gradualmente (hidrocortisona)

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CASO 5

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Una clienta trae a su beb de 6 meses a la farmacia y lo consulta porque presenta una dermatitis del paal desde hace 2 semanas. Refiere que le coloca una pomada con hidrocortisona y neomicina 1 vez al da. Al examinar al beb Ud. observa adems placas blanquecinas en la mucosa oral que se desprenden con una gasa. Cul es su orientacin diagnstica? Qu diagnsticos diferenciales se plantea? Qu preguntas le hara a su cliente en relacin a factores predisponentes de la dermatitis del beb? Cules es su orientacin teraputica? Consejos

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????

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RESPUESTA Cul es su orientacin diagnstica? DERMATITIS DEL PAAL CANDIDISICA- MUGUET Diagnstico Clnica: eritema rojo intenso, compromete pliegues, lesiones satlites con collarete escamoso

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RESPUESTA Qu diagnsticos diferenciales se plantea? - Dermatitis irritativa amoniacal (orina, heces) - Dermatitis seborreica - Dermatitis atpica - Sfilis papuloerosiva - Psoriasis del paal

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Qu preguntas le hara a su cliente en relacin a factores predisponentes de la dermatitis del beb? Cambia con frecuencia el paal? El beb recibi antibiticos orales recientemente? Duerme con los padres? La mam tiene flujo? Tiene el beb antecedentes de diabetes, inmunodeficiencias?

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RESPUESTA Cules es su orientacin teraputica? 1) Terapia sistmica Nistatina oral: 1 gotero de 100000 U cada 6 horas 2) Terapia local - Talco xido de zinc Glicerina a /a 25 gr Agua Micomazol 2 % (pasta al agua)

xido de zinc Almidn a /a 10 gr Vaselina Micomazol 2 % (pasta lassar)

- Imidazlicos: crema (clotrimazol, miconazol)

Evitar esteroides tpicos potentes por la oclusin del paal!!

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Consejo farmacutico - Higiene con agua tibia y jabn ph neutro - Airear la zona - Mantener la zona bien seca, usar paales descartables - Evitar la maceracin por orina y heces - Evitar materiales de goma o plstico que aumentan la oclusin y humedad - Cambio del paal frecuente

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CASO 6

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Una clienta de 58 aos lo consulta porque presenta una inflamacin crnica que afecta la zona periungueal de los dedos ndice y medio de mano derecha. Las uas de esos dedos se presentan de color amarillento en su sectores distal y lateral. Refiere molestia leve. La evolucin es de 2 meses. Es ama de casa y trabaja como empleada domstica. Cul es su orientacin diagnstica? Qu diagnsticos diferenciales se plantea? Qu preguntas le hara a su cliente en relacin a factores predisponentes de su afeccin? Cules es su orientacin teraputica?

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RESPUESTAS Cul es su orientacin diagnstica? ONIXIS CON PERIONIXIS CANDIDISICA Qu diagnsticos diferenciales se plantea? - Panadizo estafilocccico - Onicomicosis por dermatofitos - Paroniquia crnica por gram (+)

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RESPUESTA Confirmacin diagnstica: exmen micolgico Qu preguntas le hara a su cliente en relacin a factores predisponentes de su afeccin? Lava las manos muy seguido? Usa guantes para lavar los platos? Tiene flujo? Es diabtica?

Introducir una tarjeta entre la cutcula y la ua: signo de la tarjeta

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RESPUESTA Cules es su orientacin teraputica? Qu consejos le dara a la seora? 1)Terapia tpica - Antifngicos: rea periungueal: crema con imidazoles, terbinafina, ciclopiroxolamina
1 a 2 veces/da masajear la zona (usar frmulas asociadas con corticoides los primeros das), 3 a 4 semanas Uas: laca con amorolfina 5 % 2 veces/semana, 2 meses ciclopiroxolamina 8 %, 1v/da, 2 meses

2) Terapia sistmica - Fluconazol 150 0 200 mg, 1 vez/semana, 2 meses - Itraconazol 400 mg/da, 1 semana al mes, 2 meses

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Consejo farmacutico - Minimizar el contacto con agua - Usar guantes de algodn y de goma (afelpados) - Control ginecolgico (flujo) - Control de glucemia

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CASO 7

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La mam de un nio de 5 aos lo lleva a su farmacia para consultarlo porque hace una semana le descubri una zona del cuero cabelludo donde se le cay el pelo. Ud. observa efectivamente un rea de 3 x 3 cm con pelos fracturados, muy cortos, y el cuero cabelludo se ve escamoso. El nio no se queja de prurito. No recibi ningn tratamiento. Cul es su orientacin diagnstica? Qu diagnsticos diferenciales se plantea? Qu preguntas le hara a su cliente en relacin a factores desencadenantes de su afeccin? Cules es su orientacin teraputica?

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RESPUESTA Cul es su orientacin diagnstica? TIA DE CUERO CABELLUDO Diagnstico Clnica: placa fondo sucio escamoso, pelos tronchados - Trichopyton - Mycrosporum

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RESPUESTA Qu diagnsticos diferenciales se plantea? - Alopecia areata - Falsa tia - Psoriasis - Tricotilomana

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RESPUESTA Qu preguntas le hara a su cliente en relacin a factores desencadenantes de su afeccin? - Conviven con mascotas (perro, gato, conejo)? - Estuvo el nio en contacto ocasional con gatos, perros, conejos? - Hay algn otro nio en la familia con lesin similar o manchas en la piel?

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RESPUESTA Cules es su orientacin teraputica? 1) Terapia local - Depilacin de los pelos fracturados con pinza de depilar - Lavado con champ con azufre, ketoconazol - Imidazlicos en locin - Tpico iodado Iodo metaloide 1 gr cido. Benzoico..2 gr Alcohol csp.100 cc 2) Terapia sistmica - Griseofulvina: 15 mgr/kg/da, ingerir con comidas grasas (manteca, dulce de leche), 1 a 2 meses

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Consejo farmacutico

- No compartir peine, cepillo, toalla - Consulta al veterinario si hay mascotas - Recomendar realizar tratamiento antifngico oral ya que se trata de infeccin de la porcin intrafolicular del pelo - Aclarar que a las 48 horas de iniciado el tratamiento el nio puede volver al colegio porque no contagia

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No se vaya.hay ms........

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ANTIFNGICOS

En la pared celular de los hongos predomina el ergosterol Polienos, azoles y alilaminas inhiben la sntesis del ergosterol o se fijan al mismo alterando la permeabilidad de la membrana plasmtica: - Prdida de protenas, glcidos y cationes - Muerte celular

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ANTIFNGICOS AZOLES Imidazoles Bifonazol Clotrimazol Econazol Miconazol Ketoconazol*** Sertaconazol Isoconazol Triazoles Itraconazol** Fluconazol* Terconazol Triazoles 2da gen Variconazol Ravuconazol * Inhibidores de la citocromo P-450 INESPECFICOS Violeta de genciana Tintura de Castellani Permanganato de potasio Ioduro de potasio ALILAMINAS Naftifina Terbinafina POLIENOS MOROLFINA Nistatina Amorolfina MISCELNEA Ciclopiroxolamina Tolnaftoato Clioquinol Griseofulvina

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Inhibidores de la citocromo P-450

Todos los Azoles son inhibidores de la citocromo P-450 (CYP-450) Ketoconazol es el ms potente Itraconazol es 10 veces menos potente que el Ketoconazol Fluconazol es el inhibidor menos potente (in vitro) Cuando se administran conjuntamente frmacos que se metabolizan por la va de la CYP-450, la biodisponibilidad de las drogas, as como su toxicidad, aumentan Terbinafina no es inhibidor de la CYP-450, menos interacciones medicamentosas

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ANTIFNGICOS: espectro de accin Dermatofitos Nistatina Cndida ++ M furfur Mohos

Tofnaltato

++

++

Azoles

++

++

++

Terbinafina

++

Amorolfina

++

++

++

Ciclopirox.

++

++

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GRISEOFULVINA Activo frente a dermatofitos Terapia de eleccin en tias de cuero cabelludo Interacciones medicamentosas: anticoagulantes, anticonceptivos e hipoglucemiantes orales. Puede dar hepatitis, fotosensibilidad Ingerir con comidas grasas (dulce de leche) KETOCONAZOL Micosis sistmicas Droga de segunda eleccin por: - Menor selectividad de accin en la membrana plasmtica del hongo - Mayor toxicidad Efectos adversos: hepatitis 6%, ginecomastia (aumento del tamao de mamas en el varn)

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ITRACONAZOL Gran afinidad por la Citocromo p-450 Complejo frmaco-citocromo Itraconazol es el ms selectivo en la unin frmaco-citocromo p-450 del hongo y no de la clula humana Interacciones medicamentosas Amplio espectro Absorbe con acidez gstrica: dar con las comidas

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ITRACONAZOL Interacciones medicamentosas Reduce eliminacin y aumenta niveles de benzodiazepinas, ciclosporina A, warfarina Reducen biodisponibilidad y eficacia del Itraconazol: estatinas, fenitona, rifampicina, neutralizantes de acidez gtrica Arritmias si asocia con: terfenadina, loratadina, quinina, cisaprida Contraindicado con la simvastatina, midazolam Hepatograma pretratamiento Contraindicado en el embarazo

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FLUCONAZOL Activo frente a Cndida albicans y M. furfur Menos activo frente a dermatofitos No requiere acidez gstrica Contraindicado en el embarazo TERBINAFINA Funguicida activo para dermatofitos, poco activo para Cndida Absorcin no se afecta con la acidez gstrica Droga muy lipoflica y queratinoflica Ventaja principal: no inhibe la citocromo P-450, pocas interacciones medicamentosas Incrementan su eliminacin: rifampicina, estatinas y la cimetidina la disminuye Contraindicado en embarazo

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MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIN!!!!