C O N D U C TA S E N G A S T R O E N T E R O L O G A

Cncer de Pncreas
Autores: Nelson Condado, Ivn Mosca

Clasificacin

Tumores slidos de pncreas excrino: adenocarcinoma, carcinoma acinar y pancreatoblastoma Tumores qusticos del pncreas excrino: neoplasia mucinosa qustica, neoplasia mucinosa papilar intraductal (TMPI*), neoplasia serosa qustica, neoplasia slida seudopapilar. Tumores del pncreas endcrino (de los islotes): insulinomas, gastrinomas, glucagonomas, somatotatinomas, VIPomas, PPomas, carcinoides. Mesenquimticos y hematopoyticos: liposarcoma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma, linfoma Secundarios: metstasis de carcinoma de mama, pulmn, renal y melanoma. *diagnstico diferencial con pancreatitis crnica, es una lesin premaligna: 20-50% de cncer invasivo en la pieza de reseccin.

Cuadro Clnico

Puede presentar uno o ms de: Dolor Prdida de peso Colestasis; anorexia Nauseas, vmitos Depresin Esteatorrea; Diabetes en pacientes sin antecedentes familiares ni factores de riesgo. Distensin abdominal, dispepsia, tromboflebitis inexplicable. La mayora de los signos y sntomas ocurren dentro de los tres aos previos al diagnstico y son no especficos.

Examen fsico
Ictericia, lesiones por rascado, masa abdominal, hepatomegalia, atrofia de los temporales, vescula palpable. Enfermedad diseminada: ascitis, Mts. hepticas palpable, adenopata supraclavicular izquierda- periumbilical, Mts. en pelvis que comprimen regin perirrectal (resalto de Blumer palpable en pared anterior de recto), necrosis grasa nodular en TCS (paniculitis pancretica).

Laboratorio
Colestasis, elevacin moderada de transaminasas, anemia normocrmica, leve hipoalbuminemia, aumento del tiempo de protrombina (disminucin de absorcin de vitaminas liposolubles). No comn: hiperamilasemia/lipasemia (+ en TMPI).

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Diagnstico

La TAC helicoidal es el mtodo de eleccin para el diagnstico y estadificacin. Se debe pedir con protocolo para pncreas (contraste oral y EV con fase arterial a los 40 y venosa a los 70). * Se ve una masa hipodensa que no capta contraste, detecta tumores mayores de 2 cm. Tiene 100 % de exactitud para el diagnstico de tumor irresecable, pero cuando un tumor es resecable por TAC, el 25 al 50 % es irresecable en la laparoscopa exploradora. La laparoscopa exploradora busca metstasis peritoneal y sobre la superficie heptica no visibles por otros mtodos. * El lavado peritoneal detecta por citologa un 10 % de mts. no diagnosticadas por laparoscopa. La ecoendoscopa es mas sensible y especfica que la TAC para tumores menores de 2 cm. Muestra una masa hipoecoica heterognea. Permite realizar PAAF sin riesgo de diseminacin peritoneal. Indicaciones: - 1) Cuando se sospecha de cncer de pncreas no diagnosticado por TAC; - 2) Cuando existen dudas sobre la resecabilidad del tumor. CPRE: til si ecografa y TC no revelan masa y si la pancreatitis crnica es el diagnstico diferencial, tambin cuando hay colangitis de inicio y para desobstruir la VB con intencin paliativa o por demora quirrgica. Las anormalidades en el parnquima son inferidas, necesita inyeccin de contraste y se pueden perder tumores del proceso uncinado y cola. Se puede obtener citologa por cepillado del conducto pancretico o biopsia. RMN: no ventajas sobre TC (til si contraindicacin al contraste, o si en TC se visualiza agrandamiento indeterminado de la cabeza del pncreas). Imagen hipointensa en T1- realce disminuido con el contraste. Colangiopancreatografa magntica: podra ser el mtodo de eleccin por recrear en 3-D el rbol pancreatobiliar (recrea por arriba y debajo de una estenosis), el parnquima heptico y la estructura vascular. Se evita la endoscopa y el contraste. De eleccin en obstruccin antroduodenal, obstruccin en pancreatitis aguda y antecedente de ciruga de la VB. PAAF: no debe realizarse cuando el tumor es resecable ya que el resultado no cambia la conducta teraputica. Esta indicada cuando el tumor es irresecable por dos motivos: - La confirmacin histolgica es necesaria para el tratamiento oncolgico. - Permite detectar un 10 % de neoplasias pancreticas que no son adenocarcinomas (linfoma, TNE, etc) los cuales tienen mejor pronstico y tratamiento especfico. Tambin estara indicada en: Tumores borderline resecables que se beneficiaran de un protocolo de neoadyuvancia. En aquellos casos en los cuales no es posible realizar el diagnstico diferencial entre cncer de pncreas y pancreatitis crnica ya que en este caso la histologa permite evitar una ciruga mayor de una lesin benigna. * CA 19.9: Puede aumentar en cncer de pncreas, pancreatitis crnica, colestasis, tumores de va biliar,

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HCC, gstrico, ovario, CCR, pulmn, mama y tero. Se utiliza en el seguimiento de tumores resecados, para detectar recidiva tumoral en forma precoz y como monitoreo de la efectividad del tratamiento oncoespecfico paliativo en tumores avanzados. Valores elevados no deben ser tomados como criterios de irresecabilidad. Est relacionado con el tamao tumoral. Aumento importante en obstruccin biliar con colangitis. En 10% de cncer de pncreas no aumenta por ser Ag. de Lewis negativo.

Estadificacin

Se utiliza el TNM de la AJCC/UICC

Tumor primario
Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 el tumor no puede ser evaluado. sin evidencia del tumor primario. carcinoma in situ (PanIN 3). tumor limitado al pncreas, 2 cm. o menos en su dimensin mximo. tumor limitado al pncreas mayor a 2 cm. tumor que se extiende ms all del pncreas pero que no compromete el tronco celaco ni la arteria mesentrica superior. tumor que compromete el tronco celaco o la arteria mesentrica superior.

Ganglios linfticos regionales

Nx N0 N1 no evaluables. no evidencian compromiso. metstasis en los ganglios linfticos regionales.

Metstasis a distancia
Mx M0 M1 no pueden ser evaluadas. ausentes. presentes.

Estados
0 I II III IV Tis. A T1 A T3 T4. M1. B T2. B N1 (T1-3).

Adems es fundamental para planificar el tratamiento y definir el pronstico:

Reseccin oncolgica
0 sin enfermedad residual macro ni microscpica. 1 mrgenes positivos. 2 residuo tumoral macroscpico.

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Grado histolgico
1 2 3 4 bien diferenciado. moderadamente diferenciado. pobremente diferenciado. indiferenciado.

Una forma prctica de estadificar el cncer de pncreas consiste en dividirlo en 3 grupos: 1- Enfermedad resecable o borderline resecable: (menos del 20 %) incluye tumor intrapancretico, sin Mts. a distancia, sin invasin de vasos sanguneos, sin infiltracin de rganos adyacentes. Borderline: afectacin de un segmento corto de vena mesentrica superior o vena cava inferior sin afectar las ramas colaterales y que comprometa menos del 50 % de la circunferencia del vaso. Tumor intrapancretico de cuerpo y/o cola con mts. de ganglios linfticos peripancreticos. 2- Enfermedad irresecable localmente avanzada: Invasin de vasos sanguneos mayores como ser vena cava inferior, aorta, vena porta, arteria y vena mesentrica superior, arteria heptica y tronco celaco, adenopatas que no sean incluidas en la DPC convencional. Cuando el compromiso por contigidad de vasos mayores afecta menos del 25-50% de la circunferencia se los considera bordeline resecables. NO ES CRITERIO DE IRRESECABILIDAD LA INVASIN DE RGANOS ADYACENTES (EXCEPTO INVASIN DE COSTILLA EN TUMORES DE COLA), EN TODO CASO SON BORDERLINE RESECABLE (EJ: INVASIN DE ADRENALES, COLON O RIN EN TUMORES DE LA COLA). 3- Enfermedad diseminada.

Tratamiento
SIEMPRE QUE EST DISPONIBLE, DADO LOS PSIMOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO ESTNDAR, SE LE DEBE OFRECER AL PACIENTE SER INCLUIDO EN UN PROTOCOLO DE INVESTIGACIN.

Tumor Resecable
La ciruga resectiva es con intencin curativa. La sobrevida media despus de la ciruga 15-19 meses, y a los 5 aos: 20% . Tumor de cabeza de pncreas: Duodenopancreatectoma ceflica (DPC). Tumor de cuerpo y cola: Pancreatectoma izquierda. La ciruga debe ser realizada en centros con experiencia que realicen ms de 20 DPC al ao. El drenaje biliar prequirrgico con stent plstico en pacientes con colestasis no mejora los resultados y aumenta el riesgo de infecciones aunque se recomienda en pacientes spticos, muy sintomticos o pacientes que van a neoadyuvancia. Si la ciruga se va a retrasar mas de diez das es razonable drenar la va con stent plstico de 10 french por va endoscpica o transparietoheptica (TPH). Si la albmina es < 3 o la ciruga se va a retrasar se aconseja suplementar con alimentacin enteral. Tratamiento adyuvante (post-Quirrgico): 1- Quimiorradiacin con 5-FU +/- quimioterapia adicional con gencitabine sola. 2- Quimioterapia sola con 5-FU o gencitabine.

Tumor borderline resecable

Realizar laparoscopa, evaluar resecabilidad, tomar biopsia para confirmar histologa. Si no se detecta
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metstasis y la biopsia confirma el diagnstico de adenocarcinoma de pncreas, realizar quimiorradiacin neoadyuvante, (NO ES TRATAMIENTO ESTNDAR) reestadificar, y si es resecable, proceder de igual forma que tumor resecable.

Tumor localmente avanzado sin metstasis

Realizar biopsia guiada por ecografa, TAC o ecoendoscopa para confirmar el diagnstico de adenocarcinoma. Adenocarcinoma confirmado: evaluar perfomance status (PS). Si PS <= 2: Quimioterapia con gencitabine sola o quimiorradiacion con 5-FU +/- gencitabine. Si PS > 2: solo tratamiento paliativo.

Tumor localmente avanzado con metstasis

Se realiza biopsia para confirmar diagnstico: biopsiar la metstasis (estadifica al mismo tiempo). Si PS <= 2: gencitabine, sobrevida media de 6 meses y 20% al ao, es superior al mejor cuidado de soporte como modalidad nica (combinaciones de la anterior con capecitabina, oxaliplatino y erlotinib aportan escasos beneficios, ms bien marginales en respuestas y sobrevida con mas toxicidad y costo). Si PS > 2: tratamiento paliativo. Igualmente se debe individualizar el caso (Ej.: pacientes jvenes o reevaluar tras el tratamiento de los sntomas).

Tratamiento paliativo
Obstruccin biliar Obstruccin duodenal Dolor Esteatorrea

Obstruccin Biliar

1- Paciente en mal estado general, enfermedad localmente avanzada con metstasis, PS > 2 (sobrevida < 3 meses): - Colocar stent plstico de 10 french por va endoscpica - Si lo anterior no es posible realizar drenaje biliar percutaneo 2- Paciente en regular estado general, enfermedad irresecable sin metstasis, PS = 2 (sobrevida 4 a 6 meses): - Colocar stent metlico autoexpandible - Si no se puede conseguir, colocar stent plstico con recambio cada 3 meses para evitar que se tape - Si lo anterior no es posible, realizar drenaje biliar percutneo. 3- Paciente en buen estado general, enfermedad irresecable, PS <2, ( sobrevida > 6 meses): - Derivacin bilioentrica quirrgica, en mismo acto quirrgico realizar gastroenteroanastomosis profilctica - Como 2 opcin, colocar stent metlico autoexpandible - Como 3 opcin, si no se puede conseguir, colocar stent plstico con recambio cada 3 meses para evitar nueva obstruccin.

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Obstruccin duodenal

Paciente en regular a mal estado general, PS > 2 (sobrevida esperada < 3 meses), colocar prtesis enteral autoexpandible Paciente en buen estado general, PS <= 2, realizar by pass gstrico: - Gastroenteroanastomosis con magnetos por va endoscopica; - Gastroenteroanastomosis quirrgica por va laparoscpica o convencional.

Dolor (Manejo Multidisciplinario con Unidad de Cuidados Paliativos)

Tratamiento escalonado: 1- Paracetamol 2- Ibuprofeno, naproxeno, clonixilato de lisina 3- Combinaciones: AINE + Opiceos dbiles ( klosidol, supragesic, tramadol) 4- Opiceos fuertes: morfina, metadona (ms AINE). Coadyuvantes: antidepresivos, corticoides, gabapentn 5- Bloqueo del plexo celaco con alcohol. Puede ser durante ciruga paliativa; percutaneo guiado por TAC; o endoscpico guiado por ecoendoscopa 6- Considerar quimioradioterapia en el dolor severo y en el dolor que recurre luego del bloqueo del plexo celaco.

Esteatorrea

Enzimas pancreticas durante las comidas pedir esteatocrito de control intratratamiento y ajustar dosis si esta elevado. Seguimiento tras Ciruga con intencin curativa (muy discutible ya que no est demostrada la utilidad de diagnosticar la recada precozmente: no aumenta la sobrevida y desde ya nunca hay posibilidad de un tratamiento curativo de diagnosticarse una recada, salvo situaciones extremadamente puntuales) CA 19.9 y evaluacin clnica: cada 3 meses los tres primeros aos; cada 6 meses el 4 y 5 ao, y luego anualmente. TAC anual los tres primeros aos. Si aumenta el CA 19.9 o aparecen sntomas realizar TAC para buscar recidiva.

Prevencin y Diagnstico precoz

Se recomienda hacer Screening en: 1- Pancreatitis crnica hereditaria a partir de los 35 aos 2- Antecedente de cncer de pncreas en familiar de primer grado: comenzar 10 aos antes de la edad en la cual se hizo el diagnstico. 3- Diabetes tipo 2 que se inicia en mayores de 50 aos sin antecedentes familiares ni factores de riesgo para la misma. Screening: una vez al ao pedir CA 19.9, CEA, ms TAC o ecoendoscopa. Nota: no est demostrado que aumente la sobrevida o disminuya la mortalidad del cncer de pncreas que son los objetivos de un screening, el que adems debera ser con mtodos econmicos y no complejos.

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ALGORITMO DIAGSTICO Y TERAPUTICO A continuacin se prepone un algoritmo de manejo para Cncer de Pncreas.

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Bibliografa: 1. Guidelines for the management of patients with pancreatic cancer periampullary and ampullary carcinomas. Gut 2005; 54; 1-16. 2. J.F. Martnez Sempere y M. Prez-Mateo Regadera. Tumores del Pncreas. Asociacin Espaola de Gastroenterologa. Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas. Segunda edicin. 2006. 3. Oscar J. Hines and Howard A. Reber. Pancreatic neoplasms. Curr Opin Gastroenterol 20:452458. 2004. 4. Wichit Srikureja and Kenneth J. Chang. Endoscopic palliation of pancreatic adenocarcinoma. Curr Opin Gastroenterol 21:601605. 2005. 5. Pancreatic Adenocarcinoma. NCCN Practice guidelines in oncology-v.2.2007. 6. NCCN (National Comprehensive Cancer Network) Clinical Practice Guidelines in Oncology 2008. 7. UpToDate 2007. 8. Devita. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 7th edition (2005).