Agulhadas aliviam queixas das grvidas

ANA PAULA DE OLIVEIRA da Folha de S.Paulo compreensvel que uma grvida se assuste com a idia de ter espetadas agulhas na sua barriga. Mas o uso da acupuntura durante a gestao reconhecido pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e pelos Institutos Nacionais de Sade dos Estados Unidos. Uma opo aos medicamentos alopticos para aliviar sintomas comuns gestao, como nuseas e dor nas costas. Segundo o mdico Hong Jin Pai, chefe da equipe de acupuntura do Centro de Dor do Hospital das Clnicas (HC), de So Paulo, e presidente da Sociedade Mdica de Acupuntura de So Paulo, a tcnica milenar " um tratamento complementar destitudo de efeitos colaterais, seguro e efetivo para os desconfortos da gravidez". A professora Sarah Steinmetz, 36, foi uma me que, superado o medo, comprovou a eficcia da tcnica, qual aderiu nas suas duas ltimas gestaes (Steinmetz tem cinco filhos). "Eu tinha medo das espetadas doerem, aflio de ver as agulhas entrando", confessa a professora. Mas a acupuntura amenizou as dores lombares que estavam atrapalhando sua rotina em casa e no trabalho. Dores nas costas so os sintomas que mais levam as gestantes aos consultrios especializados. Segundo Hong Jin Pai, as lombalgias afetam mais de 50% das grvidas, "causando um grau elevado de faltas no trabalho". Foi o que aconteceu com a bancria Lcia Costa, 33, que est no stimo ms de gravidez e faz acupuntura desde os trs meses de gestao. As fortes dores que sentia afetaram sua produtividade no trabalho. Ela sofria com dores de cabea e nuseas.
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"Nunca gostei de tomar remdio. Quando fiquei grvida, senti muito enjo e enxaqueca, mas meu mdico disse que eu no podia tomar nenhum medicamento. Aguentava firme para no prejudicar o beb. Como j tinha ouvido falar que a acupuntura podia ajudar, pedi a opinio do meu obstetra, que achou a idia excelente." O enjo, diz ela, passou quase imediatamente. As sesses de acupuntura devem ser feitas de acordo com a intensidade dos sintomas apresentados. Em geral, variam de uma a duas vezes por semana. Durante e aps a gravidez O obstetra Ricardo Barini, professor de obstetrcia da Unicamp (Universidade Estadual de Campinas), indica para suas pacientes a aplicao das agulhas como segunda opo ao tratamento convencional. "Primeiro, tento solucionar o problema a partir das vias tradicionais, indicando remdios que no tenham efeito colateral. Se, mesmo assim, no surtirem efeito, peo que ela procure um bom acupunturista", diz Barini. A indicao especfica da OMS quanto ao uso da tcnica durante a gravidez para o alvio de lombalgias e, no ps-parto, como estmulo lactao. A infectologista Erika Maria do Nascimento Kalmar, 31, disse que se beneficiou das agulhas para se proteger de contraes uterinas precoces na segunda gestao. "Meu mdico me mandou procurar um acupunturista. No parou completamente, mas melhorou muito", diz a mdica. As agulhas tambm so muito teis para as mes com dificuldade de amamentar. Um estudo da Organizao Mundial da Sade comprovou que o uso da tcnica em lactantes aumenta o nvel de prolactina no sangue. Esta substncia responsvel pela produo
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do leite materno. "H mulheres que, por alguma razo, no podem tomar medicamento aps o parto e recorrem acupuntura. Mas sua grande aplicao mesmo durante a gravidez", afirma a obstetra Rosa Maria Ruocco, chefe do ambulatrio de pr-natal do Hospital das Clnicas (HC), de So Paulo, que utiliza a tcnica desde os anos 90. Ruocco conta que mesmo as gestantes mais "incrdulas" acabam aderindo tcnica para tratar sintomas, principalmente as dores lombares. "A dor que elas sentem tanta que, depois que vem que as agulhas fazem efeito, adotam o tratamento, divulgando-o para outras grvidas." Para as mais temerosas As agulhas utilizadas na acupuntura, que medem cerca de 0,25 mm de espessura, so --e no podem deixar de ser-- descartveis ou esterilizadas, e sua aplicao quase indolor. Mesmo sabendo disso, algumas gestantes no conseguem superar o medo das agulhas. Estas podem se beneficiar das verses alternativas da tcnica. No lugar das agulhas, so usadas pequenas ventosas que provocam suco ou adesivos ligados a eletrodos que produzem estmulos semelhantes s agulhadas. Risco de aborto H uma crena, no comprovada, de que a acupuntura pode provocar aborto. Hong Jin Pai participou, na China (onde o aborto permitido por lei), de pesquisas que buscavam verificar se as agulhas poderiam induzir interrupo da gravidez. "Mas isso no ficou comprovado com os estudos", afirma o mdico. "Acredito que esse boato [sobre o aborto] se deu porque a tcnica consegue provocar a induo do parto, mas somente na hora de o
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beb nascer, e no antes. A acupuntura no trabalha contra a natureza, somente a favor dela", diz Wu Tu Hsing, chefe do ambulatrio de acupuntura da diviso de medicina fsica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas, de So Paulo. Como medida de precauo, para evitar que qualquer complicao na gravidez seja creditada acupuntura, Wu Tu Hsing e Hong Jin Pai desaconselham a introduo das agulhas na regio do baixoventre. "Exceto essa restrio, a acupuntura realizada em gestantes feita da mesma maneira que em outras situaes", diz Hong, afirmando que as agulhadas no doem mais pelo fato de a mulher estar grvida --nem menos. A medicina tradicional chinesa aponta outra restrio. Segundo a viso clssica, em alguns perodos da gestao (na primeira e na ltima quinzena), a acupuntura no deve ser aplicada em nenhuma regio do corpo.

Sintomas da gravidez so tratados com agulhas

Ansiedade e depresso Podem ser atenuadas com a associao de pontos tranqilizantes e sedativos. Contraes precoces Podem ser amenizadas com a ao das agulhas. Desnutrio As aplicaes nos pontos correspondentes ao bao/pncreas melhoram a absoro de nutrientes pela me e pelo feto, ajudando a prevenir o nascimento de bebs com baixo peso. Enjo e vmito Sintomas clssicos da gestao, que podem ter causas emocionais ou fsicas, so atenuados; boa alternativa para quem no pode ou evita tomar medicamentos nessa fase. Enxaqueca Alivia a dor e o desconforto. Como no caso do enjo, uma opo para quem no pode ou no quer tomar medicamentos. Lombalgia o principal sintoma de gravidez tratado com acupuntura, alm de o seu uso ser reconhecido e indicado pela OMS. Sonolncia Pode reduzir o sono excessivo comum s gestantes, principalmente nos trs primeiros meses. Amamentao Estudo da Organizao Mundial da Sade mostrou a eficcia da acupuntura para estimular a produo de leite de mes com dificuldade de amamentar. Fontes Hong Jin Pai e OMS

Conhea a viso clssica chinesa

Segundo a medicina tradicional chinesa, a energia vital do organismo dividida na gestao entre a me e o beb. Se alguns rgos da me apresentavam alterao energtica antes, na gestao ficam sobrecarregados. "Se o corpo no est dando conta de manter o equilbrio de um, vai se sobrecarregar para dar conta de dois", diz a acupunturista e fisioterapeuta carioca Michele Dorfman. Pela viso tradicional da acupuntura, as agulhas no devem ser utilizadas nos ltimos 15 dias da gravidez. A mdica-geral e acupunturista Angela Tabosa, do setor de Medicina Tradicional Chinesa/Acupuntura da Unifesp, explica que esse um perodo de ruptura da energia da me com a do filho que "deve acontecer naturalmente, sem o estmulo da acupuntura". A mdica acrescenta que a tcnica tambm contra-indicada na primeira quinzena da gestao. Fontes Hong Jin Pai e OMS

Diretrizes da Prtica da Acupuntura na Preveno e Tratamento de Nusea e Vmito

Norton Moritz Carneiro Associao Mdica Brasileira / Colgio Mdico de Acupuntura - 2002

Essa Diretriz se refere utilizao da Acupuntura Mdica no tratamento de pacientes com nusea e vmitos da gravidez, do ps-operatrio, e induzida por drogas. Reflete o estado do conhecimento na poca da sua concluso. Revises peridicas, atualizaes e correes devero ser feitas futuramente, contemplando as mudanas decorrentes dos avanos cientficos e tecnolgicos. Objetivos Gerais

Subsidiar as decises mdicas e dos pacientes [1], na preveno e tratamento de nusea e vmitos (NV) da gravidez/hiperemese gravdica (NVG), ps-operatria (NVPO), ou induzida por drogas/relacionada com quimioterapia (NVID). Determinar as aplicaes apropriadas dos procedimentos da Acupuntura Mdica; promover a utilizao cientfica do mtodo de estimulao neural perifrica (Acupuntura Mdica) no tratamento das nuseas e vmitos da gravidez, ps-operatrios, e associados quimioterapia. Reduzir a incidncia e a gravidade das nuseas e vmitos da gravidez, ps-operatrios, e associados quimioterapia, com o uso da Acupuntura. Contribuir para reduzir as possveis complicaes do ps-operatrio, da gravidez e do tratamento com quimioterapia, na ocorrncia de hiperemese. Aumentar o conforto do paciente nas condies descritas.

Objetivos Especficos

Mtodo Busca extensiva na literatura cientfica publicada, com nfase para as revises sistemticas e as meta-anlises de grandes estudos clnicos controlados e aleatorizados. O Problema Nusea e vmitos so problemas comuns, que muitas vezes acompanham doenas neurolgicas, distrbios endcrinos, intoxicaes, doenas do aparelho digestivo, apresentando-se como problemas de maior gravidade quando colocam em risco a integridade do organismo, ou afetam de modo importante o bem-estar do paciente.
Nusea e vmitos, comuns na gravidez, representam um problema significativo [3], principalmente entre a sexta e a vigsima semana de gestao. As nuseas afetam cerca de 70% de todas as gestantes, e os vmitos 25 a 55%. Enquanto as nuseas tm poucas conseqncias fsicas srias, os vmitos prolongados podem levar a depleo hdrica e eletroltica, distrbios cido/base, desnutrio, aspirao pulmonar, ruptura do esfago e hemorragia gastrintestinal por ruptura da mucosa na juno gastro-esofgica.

A incidncia de nusea e vmitos do ps-operatrio (NVPO) de cerca de 30%. Pesquisas mostraram que 78% dos cirurgies consideram NVPO um problema relevante e 82% gostariam de dispor de melhores tratamentos, mas somente 28% dos pacientes cirrgicos com NVPO estudados receberam tratamento antiemtico suficiente [4]. Embora a morbidade associada com nusea e vmitos seja relativamente baixa em pacientes cirrgicos saudveis de modo geral, esse problema no deve ser considerado como uma parte inevitvel do perodo ps-operatrio, e melhores solues devem trazer importantes conseqncias para os pacientes cirrgicos, principalmente depois de cirurgias ambulatoriais [5]. Os efeitos adversos da NVID no caso do tratamento do cncer, incidindo sobre o 7

estado nutricional j comprometido pela doena, podem ser seriamente agravados, com a fadiga, a reduo da massa muscular, e o aumento da suscetibilidade a infeces, com conseqncias potencialmente fatais [6].

O Tratamento Farmacolgico Diversos antiemticos tm sido usados, com eficcia razovel, como os bloqueadores de dopamina, que inibem os neurnios da rea postrema, e agem na periferia aumentando a motilidade gstrica. Os anti-histamnicos atuam na rea postrema e no centro emtico do sonolncia como efeito colateral. Fenotiazinas agem na rea postrema, e causam distrbios do movimento [7]. Metilprednisolona por prazo curto tem sido empregada para hiperemese resistente aos outros medicamentos [8]. Antagonistas seletivos de receptores de serotonina 5-HT3 no so recomendveis na gravidez [9]. Definies Nusea - manifestao totalmente subjetiva, comumente descrita como a sensao que precede imediatamente ao vmito. Vmito - evento especfico, em que o contedo do estomago esvaziado retrogradamente, pela boca. Nesse caso, a nusea seguida por contraes ativas e repetitivas da musculatura abdominal. Esses movimentos podem ocorrer sem que o contedo do estomago seja projetado para fora. Os vmitos podem ocorrer na ausncia de nusea, e devem ser distinguidos de regurgitao, que passiva. nsias de vmito se referem aos movimentos do vmito, sem expulso do contedo gstrico. Hiperemese situao associada com conseqncias potencialmente graves, em que as nuseas e vmitos so problemas clnicos especficos, e no manifestao de doena gastrintestinal.

Nusea e Vmitos da Gravidez (NVG)

Nusea e vmitos so eventos comuns na gravidez, afetando mais de 70% das gestantes. Embora seja limitada ao primeiro trimestre na maioria das mulheres, NVG podem continuar ao longo da gravidez em 20% das grvidas. A designao hiperemese gravdica (HG) indica a manifestao mais grave, no espectro das nuseas e vmitos da gravidez. A sua incidncia uma complicao que aparece em at 2% de todas as gestaes, e representa muitas vezes um dilema para o mdico, quanto ao diagnstico e ao tratamento [10]. HG pode causar consumo metablico, perda de peso, desidratao e cetose prolongada. Associa-se com elevao rpida dos nveis de estrgenos e de HCG. Um aumento na incidncia de infeco por Helicobacter pylori tem sido relatado em pacientes com hiperemese gravdica. A fosfatase alcalina e a bilirrubina podem estar levemente aumentadas, retornando ao normal depois do parto.

Fatores de risco
Excesso de peso corporal, gestaes mltiplas, doena trofoblstica gestacional, histria de HG em gestao anterior. No se encontrou correlao entre HG e hipertenso induzida pela gravidez nem pr-eclampsia.[10]

Sinais de alerta
Vmitos intratveis complicam 5 em cada 1000 gestaes [11], e devem acionar a busca por causas que podem incluir gastrenterite, lcera pptica, apendicite, refluxo gastro-esofgico grave, distrbio da motilidade gstrica, colecistite, nefropatia, hepatite e pancreatite. O reconhecimento da causa primria, entre as quais so comuns infeco entrica aguda, ou toxina exgena, conduz diretamente escolha da teraputica. Deve-se considerar as possibilidades de pr-eclampsia, sndrome HELLP (hemlise, elevao de enzimas hepticas e plaquetopenia), e leso do sistema nervoso central, incluindo meningite. Um diagnstico diferencial para identificar as causas das nuseas e vmitos deve ser efetuado, considerando as possibilidades de intoxicao, de processo patolgico do trato gastrintestinal ou dos rgos relacionados, ou do sistema nervoso central. Uma ateno cuidadosa histria do paciente, o exame fsico e algumas investigaes relativamente simples em geral so suficientes [12]. Vmitos depois da vigsima semana de gestao so raros, e requerem identificao do fator causal. O manejo da hiperemese gravdica pode requerer re-hidratao endovenosa [13].

Nusea e Vmitos do Ps-Operatrio (NVPO)

Em geral associada com dor do ps-operatrio, NVPO costuma comprometer mais o bem-estar dos pacientes do que a dor. As intercorrncias circulatrias trans-operatrias [14] fazem aumentar a incidncia de NVPO. Na presena de indicadores de maior possibilidade de ocorrncia de NVPO (como histria prvia de nusea de locomoo ou de vertigem ortosttica [15]), recomenda-se o uso profiltico de medidas antiemticas. O uso de terapias antiemticas combinadas pode controlar a manifestao de NVPO em at 96% dos casos [4].

Nusea e Vmitos Induzidos por Drogas (NVID)

Drogas so uma das causas principais de nusea e vmitos. Muitas drogas atuam na zona de gatilho da quimioterapia na rea postrema, no assoalho do 4o ventrculo, induzindo nusea e vmitos. Os principais agentes emticos desse tipo so os agonistas da dopamina, os analgsicos opiides, as preparaes digitlicas, e os quimioterpicos do cncer. Algumas drogas lesam a mucosa gstrica, como os antiinflamatrios no hormonais, induzindo nusea e vmitos por ativao de reflexos ascendentes para o centro do vmito a partir do tubo digestivo. O lcool atua dessa forma, e tambm sobre a zona de gatilho da quimioterapia. Alguns agentes quimioterpicos tambm estimulam uma grande liberao de serotonina no intestino, ativando o centro do vmito tambm pela via vagal aferente. A NVID ocorre com maior freqncia em pacientes com histria de nusea e vmitos de viagem. [7]

Acupuntura As origens da acupuntura como mtodo teraputico se encontram na histria da medicina tradicional chinesa. Estudos recentes do sustentao cientfica para antigas descobertas empricas [16]. Os avanos nos conhecimentos em Neurofisiologia permitiram definir a Acupuntura como um Mtodo de Estimulao Neural Perifrica, cujo objetivo promover mudanas nas funes sensoriais, motoras e autonmicas, viscerais, hormonais, imunitrias e cerebrais, com resultados teraputicos. Os mecanismos de ao da Acupuntura esto consolidados a partir do paradigma da resposta fisiolgica da estimulao neural [17]. A Acupuntura Mdica, resultado de uma evoluo histrica [18] [19] [20], fundamenta-se na comprovao da eficcia clnica e no reconhecimento dos mecanismos biolgicos [21] [22], sinteticamente definidos como neuromodulao. Os objetivos teraputicos so definidos como promoo de analgesia, recuperao motora, 10

normalizao das funes orgnicas, modulao da imunidade, das funes endcrinas, autonmicas e mentais, e ativao de processos regenerativos [23]. Os diversos alvos da estimulao perifrica neuromoduladora [24] incluem: Nervos [25]; Receptores e vias das diferentes modalidades sensoriais [26] (propriocepo, os sentidos do tato e da temperatura, dor); Inervao motora dos msculos [27]; Fibras autonmicas aferentes e eferentes [28]. Os efeitos se distinguem em: locais, segmentares (perifricos e axiais) e supraspinais (tronco cerebral e diencfalo, e cerebrais). Registros de cerca de 2000 anos relatam o uso da Acupuntura no tratamento de nusea e vmito [29], e uma quantidade considervel de estudos clnicos e revises sistemticas tm demonstrado a sua eficcia e a aplicabilidade no tratamento dessas condies [30]. Sob a denominao Acupuntura agrupam-se diferentes mtodos de estimulao neural perifrica. No contexto dessa diretriz, o termo inclui: acupuntura manual, eletroacupuntura, acupresso e eletroestimulao transcutnea (TENS) de ponto de acupuntura. Evidncias da Eficcia da Acupuntura no Tratamento de Nusea e Vmitos A mais importante reviso sistemtica de estudos clnicos controlados e aleatorizados em tratamento de NV por Acupuntura foi empreendida por Andrew Vickers [35] em 1996, abrangendo 33 pesquisas clnicas que avaliaram a eficcia da estimulao do nervo mediano prximo ao punho. Foram includos estudos em que o sitio de neuroestimulao recebeu presso manual ou eltrica, comparadas com placebo, nenhuma interveno, ou acupuntura falsa. Os principais desfechos considerados foram o nmero e a durao dos episdios de vmito, dias livres de sintomas/paciente, e escore de nusea. Dos 33 estudos avaliados, quatro mostravam ineficcia da estimulao de P6 para NV em pacientes anestesiados. Nesses quatro estudos a estimulao do nervo mediano foi aplicada em pacientes sob anestesia. Dos 29 restantes, 27 so favorveis Acupuntura. Considerando somente os estudos de mais alto nvel de qualidade metodolgica, um total de 11 entre 12 estudos, representando cerca de 2000 pacientes, mostraram resultados positivos. Conclui Vickers que exceto quando administrada sob anestesia, a estimulao do ponto de acupuntura P6 aparenta ser uma tcnica antiemtica eficaz. Um estudo [36] envolvendo 111 crianas mostrou que a estimulao do nervo mediano no ponto P6 sem manipulao ou estimulao eltrica no apresenta resultados satisfatrios na NVPO, enquanto um estudo mais recente [37], envolvendo o mesmo tipo de cirurgia peditrica, mostrou que a injeo de soluo salina no ponto P6 resulta em controle das NVPO. Por outro lado, a eficcia da eletroestimulao em NVID ficou bem demonstrada [31]. Em maio de 2002, Roscoe J.A. et al [38] publicaram uma reviso sistemtica de 16 estudos clnicos que confirmaram a eficcia da acupresso sobre o ponto P6 no controle de nusea e vmitos de diversas causas. Os resultados positivos so notavelmente consistentes, sendo que os estudos de alta qualidade representam diferentes investigadores e pacientes, e avaliem vrios modos diferentes de estimulao neural perifrica. Esses achados foram resumidos pelo Painel do Consenso em Acupuntura dos Institutos Nacionais de Sade dos EUA (NIH/USA, 1997) [39] [40], na declarao de que h evidncias claras de que a Acupuntura eficaz para as nuseas e vmitos de adultos em ps-operatrio e sob tratamento por quimioterapia, e provavelmente para a hiperemese gravdica. Uma reviso mais recente [41] confirmou as evidncias da eficcia da Acupuntura no tratamento de NVPO, NVID e NVG, enquanto a reviso do Cochrane Database Systematic Reviews [42] declara no haver estudos conclusivos sobre a eficcia da Acupuntura no tratamento da condio especfica da hiperemese gravdica. Recomendaes Tecnicamente simples e indolor, livre de efeitos adversos, de eficcia comprovada, a Acupuntura reduz ansiedade e dor, diminui a necessidade de opiides e outros analgsicos, assim como reduz os efeitos adversos induzidos pelas drogas, como nusea e vmitos. Entretanto, atualmente esse recurso importante especialmente no manejo de pacientes com dor crnica, que demandam intervenes freqentes, ainda pouco utilizado em nosso meio. Os motivos incluem a necessidade de pessoal mdico treinado e a falta de divulgao dos benefcios e da aplicabilidade do mtodo. A incluso da 11

Acupuntura na lista de procedimentos reembolsveis por seguros e planos de sade representa um fator importante para a sua adoo como procedimento corrente [2]. Preveno melhor do que tratamento [32]. Os melhores resultados no tratamento de nusea e vmitos psoperatrios induzidos por drogas so obtidos quando os procedimentos so efetuados preventivamente, antes da aplicao da anestesia ou da quimioterapia [33]. Dundee et al. relataram que para ser eficaz, a acupuntura deve ser realizada antes da estimulao emtica pela anestesia [34]. Os efeitos mais importantes para o tratamento de NVPO e NVID so obtidos pela eletroacupuntura ou injeo de ponto. No estudo conduzido por Shen et al [31], o procedimento em que as agulhas foram conectadas a aparelho de eletroestimulao que no produzia corrente eltrica, apesar de emitir sinais sonoros idnticos ao do procedimento verdadeiro, no foi suficiente para evitar NVID. Padro adotado para a eletroestimulao: aplicao, por 20 minutos, de corrente direta, de forma de onda quadrada, polaridade alternada, de intensidade menor que 26 mA, voltagem mxima 15 V, freqncia regulada entre 2 a 10 Hz, 0.5 a 0.7 milissegundos de amplitude [31]. No caso de nusea e vmitos da gravidez, o mtodo de acupresso deve ser ensinado s gestante, que devem aplicar presso digital continua no ponto P6, durante 5 minutos, pelo menos quatro vezes ao dia. No estudo de Dundee [34], as gestantes foram orientadas a efetuar a estimulao a cada 2-3 horas. A freqncia e a durao da estimulao deve ser adaptada para o caso tratado, podendo ser intensificadas de acordo com a intensidade dos sintomas. O uso de TENS tambm pode ser auto-aplicado, sobre o mesmo stio de neuroestimulao, durante 20 minutos, duas ou trs vezes ao dia. Precaues / efeitos adversos A aplicao dos mtodos do tipo invasivo deve ser efetuada por mdicos treinados, evitando-se assim a possibilidade de leses iatrognicas. No tratamento de nusea e vmitos da gravidez, recomenda-se ateno ao fato de que a estimulao neural perifrica pode induzir contraes uterinas [68]. O uso de eletroestimulao est contra-indicado em portadores de marca-passo.

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Anexo 1 Qualificao dos Estudos Clnicos Controlados e Aleatorizados Tipos de Evidncia (TE) No contexto desta Diretriz, foi adotada uma categorizao dos tipos de evidncia segundo a qualidade da fonte da informao [32]. 1A - Evidncia obtida de meta-anlises de estudos controlados aleatorizados. 1B - Evidncia obtida de no mnimo um estudo controlado aleatorizado. 2A - Evidncia obtida de pelo menos um estudo controlado bem desenhado, sem aleatorizao. 2B - Evidncia obtida de no mnimo um outro tipo de estudo bem desenhado, quase-experimental. 3 - Evidncia obtida de estudos no-experimentais bem desenhados, como estudos comparativos, correlacionais e estudo de casos. 4 - Evidncia obtida de comits de especialistas ou opinies e/ou experincia clnica de autoridades respeitadas. Mtodos A = acupuntura manual; Ap = acupresso; EA = eletroacupuntura; TENS = eletro-neuro-estimulao transcutnea; IJ = injeo de ponto (soluo salina).
N/V+ = resultado positivo para nusea ou vmito; N/V- resultado negativo para nusea ou vmito; N/V+/- = resultado relativo.

Nusea e vmitos Meta-anlises / Revises sistemticas de estudos clnicos controlados e aleatorizados Autor
Roscoe J.A. [38] Lee A. [42] Vickers A.J. [35]

TE
1A 1A 1A

Mtodo
Ap A, TENS, EA, Ap A, TENS, EA, Ap

N
16 estudos 19 estudos 33 estudos

Tipo
NV NVPO NV

Desfecho
N+ V+ N+ V+ N+ V+

Regio
N mediano N mediano N mediano

Ano
2002 1999 1996

Nusea e vmitos induzidos por drogas / quimioterapia - NVID Autor

Ozgr T.M. [44] Dibble S.L. [45] Shen J. [31] Shen J. [45] Dundee J. [33]

TE Mtodo
1B 1B 1B 1B 1B TENS Ap EA EA EA

N
25 17 pacientes 104 pacientes 30 pacientes 130 pacientes

Desfecho
N+ V+ N+ V+ N+ V+ N+ V+ N+ V+

Regio
N mediano N mediano N mediano N mediano N mediano

Ano
2001 2000 2000 1997 1989

Nusea e Vmitos da Gravidez Autor

Smith C. [46] Knight B. [47]

T E
1B 1B IB

Mtodo
A A Ap

N
593 pacientes 55 pacientes 97 pacientes

Desfecho
N+ nsia+ N+ N+

Regio
N mediano N mediano N mediano

Ano
2002 2001 2001

Norheim A.J. [48] Werntoft E.[49]

Carlsson C. [50]

1B 1B

Ap A

60 pacientes 33 pacientes

N+ V+ Hiperemese+

N mediano N mediano

2001 2000

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O'Brien B.M. [3] Evans A.T. [51]

1B 1B

Ap TENS

149 pacientes 23 pacientes

N+/- V+/N+ V+

N mediano N mediano

1996 1993

Nusea e vmitos do ps-operatrio - NVPO Autor

Wang S.M. [37] Boehler M. [52] Rusy L.M. [53] Kotani N. [54] Zarate E. [55] Windle P.E. [56] Somri M. [57] Pusch F. [58] Harmon D. [59] Fan C.F. [60] Al-Sadi M. [61] Ferrara-Love [62]

T E
1B 1B 1B 1B 1B 1B 1B 1B 1B 1B 1B 1B 1B

Mtod N o
IP Ap EA A TENS Ap A TENS Ap Ap Ap Ap TENS 187 pac 80 pac 120 pac 107 pac 221 pac 157 pac 90 pac 70 pac 94 pac 200 pac 81 pac 90 pac 103 pac

Cirurgia
Peditrica Laparosc. Ginec. Amigdalectomia Abdominal Laparosc. abdom Ginec./urol. Dent. peditrica Ginecolgica Cesareana Ambulatorial Laparosc. Ginec. Geral Histerectomia

Desfech Regio o
N+ V+ N+ V+ N+ V+/N+ V+ N+ VN+ V+ N+ V+ N+ V+ N+ V+ N+ V+ N+ V+ N+ V+ N+ V+ N mediano 4 quirodctilo N mediano Para-espinal N mediano N mediano N+ V+ Mastide N mediano N mediano N mediano N mediano N mediano
o

Ano
2002 2002 2002 2001 2001 2001 2001 2000 2000 1997 1997 1996 1993

Fassoulaki A. [63]
Barsoum G. [64]

1B

Ap

162 pac

Geral

N+ V-

N mediano

1990

Anexo 2
Os Stios de Neuroestimulao

Os mais importantes efeitos antiemticos das diversas modalidades de Acupuntura so obtidos a partir da estimulao neural perifrica, conforme demonstrado em estudos em que foram utilizados bloqueios anestsicos do nervo correspondente [65]. A estimulao mecnica ou eltrica efetuada em diversos pontos descritos na medicina tradicional chinesa tem sido utilizada para o tratamento de nusea e vmitos.
Pontos situados sobre nervos perifricos

P6 sobre o nervo mediano, na regio situada entre os tendes dos msculos flexor radial do carpo e palmar longo, a um sexto da distncia entre a prega distal transversa do punho e a prega cubital [31]; E36 sobre o msculo tibial anterior, nervo tibial abaixo do joelho (ntero-lateral) [51]; IG4, situado na mo, lateralmente ao osso metacarpiano do dedo indicador, regio que recebe inervao proveniente dos nervos mediano, radial e ulnar [66].

Pontos situados na parede abdominal

Ren 12, situado na linha mdia ventral, a meia-distncia entre o processo xifide e o umbigo, sobre a linha Alba do msculo reto do abdome. E21, situado marginalmente regio de insero do msculo reto do abdome no rebordo costal, aproximadamente na mesma altura do ponto Ren 12. E25, situado na margem do msculo reto do abdome, altura do umbigo.

Pontos situados na musculatura para-vertebral 14

B17 a B21 situados lateralmente linha mdica dorsal, na altura da margem superior dos processos transversos das vrtebras.

Outras regies tm sido usadas, como a extremidade do processo mastide [57]. Veroli e Astier [67] salientaram a importncia da escolha dos stios de estimulao, relatando que melhores efeitos so obtidos com a aplicao do estmulo em reas paravertebrais do que no nervo mediano, mas as mais praticveis so as situadas sobre nervos perifricos, especialmente durante cirurgia.

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Anexo 3 Os Mtodos de Estimulao Os resultados da aplicao do mtodo de estimulao neural perifrica variam de acordo com o mtodo utilizado. Os principais mtodos pesquisados de estimulao sensorial aferente podem ser classificados em invasivos (com estimulao manual ou eltrica, ou injeo de ponto) e no-invasivos (acupresso digital ou eletroestimulao transcutnea - TENS) [19]. O procedimento invasivo consiste a) na puno dos stios de neuroestimulao com agulha filiforme de ponta no-cortante, com dimetro variando entre 0.22 e 0.25 mm e comprimento entre 40 e 50 mm, atingindo profundidade maior do que o nvel subcutneo, interessando tecidos conjuntivo frouxo e celular organizado, e o complexo vsculo-nervoso subjacente. Movimentos de rotao e/ou pistonagem efetuam a estimulao manual; b) na variante eltrica, so utilizados aparelhos geradores de corrente pulsante, transmitida atravs de eletrodos acoplados s agulhas; c) injeo de ponto, conforme foi estudada no tratamento de nusea e vmitos, consiste em aplicar soluo salina soro fisiolgico no stio de estimulao. A injeo na regio do ponto P6 revelou-se segura e sem efeitos adversos, no alcanando o nvel da fscia subjacente ao ponto [37].

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Acupuntura Mdica Contempornea:

Origens, fundamentos, indicaes clnicas.

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Norton Moritz Carneiro

O que acupuntura?
A denominao Acupuntura designa um guarda-chuva sob o qual se renem tcnicas como acupuntura, acupuntura a laser, Ryodoraku, acupuntura escalpeana, auriculoterapia, acupuntura coreana das mos, eletroacupuntura e moxibusto i, todas geralmente baseadas em teorias carentes de um nexo objetivo com a realidade conhecida do organismo, e portanto vulnerveis a uma avaliao cientfica ii. Entretanto, as pesquisas dos ltimos 30 anos sobre os mecanismos de ao da Acupuntura, bem como os avanos da neurofisiologia, reuniram fatos suficientes para desenvolver os fundamentos e as tcnicas da Acupuntura baseada em princpios cientficos iii. As respostas s questes suscitadas pelos efeitos da Acupuntura devem preencher critrios de compatibilidade com as exigncias atuais de evidncias fisiolgicas e anatmicas, e de referncias a dados da pesquisa clnica, ou deixam de ser aceitas iv. A re-viso da acupuntura, luz dos conhecimentos atuais, ao mesmo tempo expe a fragilidade do modelo antigo, e leva consolidao de um novo paradigma, fundando o mtodo de teraputica por estimulao neural perifrica, atualizado e em atualizao permanente. Essa nova definio, alicerada nas comprovaes obtidas pelos estudos clnicos, levou adoo da expresso Acupuntura Mdica Contempornea para descrever o mtodo teraputico que utiliza os princpios fisiolgicos da estimulao neural perifrica. Fundamentada em dados biolgicos, e com uma prtica regida por evidncias, a Acupuntura Contempornea integra-se perfeitamente ao contexto mdico-cientfico atual, tornando-se imprpria a sua incluso na categoria das chamadas medicinas alternativas. No seu desenvolvimento atual, consiste na aplicao de estmulos indolores em locais especficos, que atravs da superfcie corporal do acesso rede do sistema nervoso perifrico. Esses estmulos, que determinam mudanas no estado funcional da rede neural, reduzem dor e inflamao, promovem a restaurao dos padres funcionais do sistema msculo-esqueltico, e uma normalizao da atividade do sistema nervoso autnomo, assim como dos sistemas imunitrio e endcrino, atravs de um reset dos dispositivos fisiolgicos de controle e regulao do organismo. Ativam recursos do prprio organismo, e podem ser associados ao uso de medicamentos, possibilitando a resoluo de muitas situaes clnicas, para as quais o mtodo est indicado. A amplitude de suas aplicaes se deve aos efeitos normalizadores que exerce sobre o sistema nervoso, responsvel pela manuteno do equilbrio em nosso organismo. Os seus principais objetivos so o tratamento da dor de diferentes naturezas e causas, assim como dos distrbios do funcionamento dos diversos sistemas orgnicos. As vantagens da sua utilizao tm sido demonstradas pelas pesquisas cientficas, e recomendada no tratamento de vrios problemas de sade, como as sndromes dolorosas, incluindo as dores musculares, neuralgias e cefalias, a sndrome de fibromialgia, as perturbaes do sono, os transtornos digestivos, urogenitais, respiratrios, circulatrios e imunitrios.

Origens da Acupuntura
A acupuntura mdica contempornea uma evoluo da acupuntura tradicional, mtodo de tratamento cujas origens remontam a mais de 2000 anos, na China antiga v. A medicina tradicional chinesa apresenta conceitos de grande valor heurstico, como a categorizao dos sintomas em grupos de patologias, concebidas segundo os padres culturais da antiga civilizao chinesa, em que todo e qualquer evento era passvel de ser classificado a partir dos mesmos critrios, de certa forma matemticos. Dos antigos mdicos chineses deve-se dizer que foram brilhantes em criar explicaes para os fenmenos clnicos e teraputicos que observavam, mesmo que essas explicaes tenham se mostrado incoerentes com a realidade anatmica e fisiolgica.
O corte epistemolgico proporcionado pelo emprego da metodologia cientfica para a resoluo dos problemas conceituais e operacionais relacionados com as teorias e a prtica da Acupuntura revela lacunas irrecuperveis da trama conceitual antiga.

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Idias como a da existncia de canais por onde circularia uma substncia misteriosa, se tornaram irrelevantes, diante das descobertas dos mecanismos biolgicos de ao da acupuntura. Um mito criado na dcada de 1930 supunha que o mtodo serviria para promover um hipottico equilbrio energtico, ainda hoje serve para justificar a sua utilizao sem critrios claros e ticos. Na verdade, depois de grandes investimentos de tempo e dinheiro, as pesquisas que tentavam comprovar a existncia de canais de energia (seja o que isso significasse) foram abandonadas. Hoje se procura esmiuar os efeitos neurais da estimulao neural perifrica, com suas conseqncias psquicas, hormonais, imunitrias, sensoriais, motoras e autonmicas, e o recurso tecnolgico que mais tem contribudo para revelar esses detalhes a ressonncia magntica funcional do sistema nervoso central. A investigao com esses recursos mostrou tambm que no h especificidade de pontos para a obteno de efeitos sistmicos - que tm origem em mudanas em comandos supra-segmentares vi. Na prtica tambm, essa inespecificidade reconhecida. Por exemplo, no tratamento da nusea, j foram testados com sucesso pontos sobre o nervo mediano, radial, ramos do tibial posterior, ramos nervosos do plexo cervical (sob o processo mastide), e pontos da musculatura para-vertebral. Entretanto, h uma outra especificidade, que se refere ao tipo de fibra nervosa estimulada, e modalidade do estmulo (mecnico, eltrico nas diferentes freqncias) aplicado, que no pode ser doloroso para que se obtenham os efeitos teraputicos vii.

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A Revoluo da Acupuntura Mdica Contempornea

O movimento que levou ao aparecimento da Acupuntura Mdica Contempornea foi iniciado por praticantes e pesquisadores da Acupuntura Tradicional, que realizaram uma sntese entre o antigo e o novo. A resultante dessa fuso de tcnicas e conhecimentos desigual, tanto em relao ao modelo terico chins, quanto em relao ao da medicina moderna hegemnica at a segunda metade do sculo 20. Da mesma forma que a partir da observao das caractersticas dos elementos constituintes isolados oxignio e hidrognio, no se pode deduzir as propriedades da gua, assim tambm a Acupuntura Mdica Contempornea apresenta propriedades emergentes, que a diferencia tanto do modelo terico da Acupuntura Tradicional, quanto do modelo biomdico que j foi mais hegemnico num passado recente. A essncia desse novo formato a convergncia entre achados observacionais e investigativos realizados em pocas e lugares distantes. Na zona de congruncia das duas fontes se encontra a aplicabilidade mtua de descobertas realizadas em cada uma das vertentes. A Acupuntura Mdica, resultado de uma evoluo histrica viii, ix, x, fundamenta-se na comprovao da eficcia clnica e no reconhecimento dos mecanismos biolgicos xi, xii, sinteticamente definidos como neuromodulao. Os objetivos teraputicos so definidos como promoo de analgesia, recuperao motora, normalizao das funes orgnicas, modulao da imunidade, das funes endcrinas, autonmicas e mentais, e ativao de processos regenerativos xiii.

Mecanismos de ao elucidados, indicaes clnicas estabelecidas

Nas ltimas trs dcadas, a pesquisa cientfica produziu um volume considervel de dados, elucidando os mecanismos de ao, a eficcia clnica e a segurana do uso mdico da Acupuntura. As vantagens do mtodo, consagrado milenarmente, tm sido demonstradas no tratamento de diversas condies clnicas. Incluem custos mais baixos e menor ocorrncia de efeitos adversos, em comparao com outros meios teraputicos. Os resultados das pesquisas elucidaram as propriedades da estimulao de diversos tipos de stios corporais especficos, caracterizados pela propriedade da neuro-reatividade, como os pontos motores dos msculos e os pontos-gatilho miofasciais. Foram descritas respostas anti-nociceptivas e homeostticas gerados pela estimulao de fibras nervosas mielinizadas, os efeitos autonmicos normalizadores da estimulao neural perifrica, os efeitos neuro-endcrinos e neuro-imunitrios da eletroestimulao aplicada sobre ramos nervosos. Compreendido o sistema nervoso como rede de comunicao e controle, com seus receptores sensoriais, suas vias e estaes de transmisso, com propriedades de integrao da informao, e de gerao de resposta, envolvendo vias de sada e efetores, imediata a aplicabilidade de um mtodo de estimulao neural perifrica capaz de produzir neuromodulao, promovendo o retorno dessas funes normalidade.
Aplicar agulhas, transientes eltricos, anestsicos locais em doses minimalistas para tratar com eficcia diversos problemas de sade, representa uma revoluo na teraputica. Introduz um novo conceito de interveno mdica, aplicando procedimentos recentemente includos na LPM da AMB, a lista oficial de procedimentos mdicos, segundo critrios definidos anatmica e funcionalmente, utilizando propriedades fisiolgicas da rede neural.

Soluo de problemas mdicos atuais

O progresso da civilizao trouxe vrios benefcios, como o crescimento significativo da expectativa de vida hoje h um nmero muito maior de idosos, do em qualquer poca anterior, e as faixas etrias 22

mais elevadas so as mais vulnerveis dor crnica, assim como a diversos distrbios neurossomticos. Independente da faixa etria, os problemas mdicos de maior prevalncia na populao so as sndromes dolorosas causados por distrbios funcionais, como a lombalgia, a cefalia, a cervicalgia. Na maioria dos casos, no se detectam alteraes estruturais nem doena inflamatria crnica, e para a maioria dos casos, os tratamentos mais comumente utilizados no so satisfatrios. Mais do que nunca, hoje as pessoas esto expostas a altos nveis de stress crnico, e essas condies fazem com que haja, mais do que nunca, uma elevadssima incidncia dessas alteraes, que comprometem a sua qualidade de vida. Entretanto, o tratamento das disfunes, das condies crnicas, como as dores miofasciais, as sndromes de fibromialgia ou da fadiga crnica, dos distrbios chamados de psicossomticos ou neurossomticos, permanece insatisfatrio. A dor e os distrbios funcionais ainda so problemas a serem resolvidos, e todo recurso que se mostre eficaz, deve ser bem-vindo pela comunidade mdica, pelas autoridades sanitrias e pela populao em geral.
O mtodo da Acupuntura Mdica Contempornea um recurso teraputico de elevado grau de eficcia, que agrega as vantagens do baixo custo, e do baixo ndice de ocorrncias adversas.

Novas leituras da fisiopatologia

Uma corrente importante, nascida nos meios mdicos mais avanados, se desenvolveu paralelamente ao advento e ao progresso da investigao bsica em Neurocincia, assim como aconteceu com a acupuntura. Lanadas as bases fisiolgicas e patolgicas dos distrbios funcionais, definidos como perturbaes da funo normal do organismo (em termos de rgos, sistemas reguladores, integrao mente-corpo), chegou-se adoo de um modelo de diagnstico que contempla uma categorizao sindrmica, e que considera as patologias funcionais, como o caso das sndromes dolorosas miofasciais, da migrnia, dos distrbios do sono, que so causadas e sustentadas por distrbio funcional da rede neural. Assim, da interao dos resultados das investigaes biolgicas e clnicas contemporneas com tcnicas milenares, aparece a Acupuntura Mdica Contempornea, que deixa de ser oriental ou ocidental, para se tornar universal. Vale lembrar que o bom uso que se pode fazer dos conhecimentos e tcnicas gerados nos tempos atuais ou nos tempos antigos de diversas procedncias, no depende, obrigatoriamente, de vieses ideolgicos, de atitudes intelectuais ou filosficas, nem de pensamento religioso ou ateu, nem de modas comportamentais. Da perspectiva da Reumatologia e da Medicina Interna, foi proposto o termo distrbio de espectro disfuncional, que inclui as sndromes de fibromialgia e da fadiga crnica, sndrome do clon irritvel, dor facial atpica, entre outras xiv.
O reconhecimento das funes de integrao e de regulao do organismo, que dependem de um sistema de comunicao e de processamento de informaes, desempenhadas pela rede do SNC, abre um novo modo de compreender as variaes da normalidade do organismo, em que os modelos da patologia formalista, que pressupe sempre um substrato antomo-patolgico para a doena, e da causalidade linear que busca para um efeito determinado uma causa nica, so colocados em cheque. Os novos paradigmas ainda representam um conflito com as verdades mdicas estabelecidas na sociedade contempornea xv.

Distrbios neurossomticos so doenas neurolgicas, causadas por uma complexa interao de fatores genticos, do desenvolvimento e ambientais. O termo descreve condies que incluem alterao da funo lmbica, incluindo distrbios do humor, como ansiedade xvi. As disfunes da rede neural, com repercusses sistmicas, podem ser causadas por uma interao de fatores genticos, do 23

desenvolvimento e ambientais. Uma neurobiologia desses distrbios est disponvel, trazendo novas possibilidades teraputicas para essas condies.

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Notas bibliogrficas

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Indicaes da Acupuntura segundo a Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade - CID-10 Captulos da CID 10

I Algumas doenas infecciosas e parasitrias (A00-B99) II Neoplasias [tumores] (C00-D48)

III Doenas do sangue e dos rgos hematopoticos e alguns transtornos imunitrios (D50D89) IV Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas (E00-E90) V Transtornos mentais e comportamentais (F00-F99) VI Doenas do sistema nervoso (G00-G99) VII Doenas do olho e anexos (H00-H59) VIII Doenas do ouvido e da apfise mastide (H60-H95) IX Doenas do aparelho circulatrio (I00-I99) X Doenas do aparelho respiratrio (J00-J99) XI Doenas do aparelho digestivo (K00-K93) XII Doenas da pele e do tecido subcutneo (L00-L99) XIII Doenas do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (M00-M99) XIV Doenas do aparelho geniturinrio (N00-N99) XV Gravidez, parto e puerprio (O00-O99) XVI Algumas afeces originadas no perodo perinatal (P00-P96) XVII Malformaes congnitas, deformidades e anomalias cromossmicas (Q00-Q99) XVIII Sintomas, sinais e achados anormais de exames clnicos e de laboratrio, no classificados em outra parte (R00-R99) XIX Leses, envenenamento e algumas outras conseqncias de causas externas (S00-T98) XX Causas externas de morbidade e de mortalidade (V01-Y98) XXI Fatores que influenciam o estado de sade e o contato com os servios de sade (Z00Z99)

Critrios de excluso Alguns itens da CID 10 foram suprimidos devido a uma incompatibilidade absoluta com as indicaes da Acupuntura. Outros, porque a aplicabilidade da Acupuntura duvidosa (Ex. A06 Amebase, A06.0 Disenteria amebiana aguda), e outros, em que os objetivos teraputicos da Acupuntura no atendem o problema em si, e cuja real indicao est em outro item, relacionado a outra manifestao clnica (Ex. M41 Escoliose e M54 Dorsalgia; K80 Colelitase e R10 Dor abdominal e plvica).

Critrios de incluso Foram includas as condies em que a dor e/ou os distrbios funcionais so aspectos proeminentes, e para cujo tratamento a Acupuntura representa recurso no mnimo comparvel a outros mtodos em uso, com os quais pode ser empregada em associao (Ex. M65 -Sinovite e tenossinovite), ou o mtodo de primeira escolha, como o caso do M79 Outros transtornos dos tecidos moles, no classificados em outra parte (inclui Mialgia). Graus de evidncia de eficcia Os nveis de aplicabilidade (como primeira escolha ou como integrante de um conjunto de medidas teraputicas) do mtodo no esto aqui discriminados, estando igualmente listadas condies em que aplicvel como tratamento de primeira linha, assim como condies em que se qualifica como coadjuvante, mas de relevncia suficiente para justificar a sua utilizao.

Indicaes Clnicas da Acupuntura Mdica

Apresentadas na ordem em que aparecem na CID 10
Captulo V
F32 F32.0 F32.1 F41 F41.2 F41.3 F45 F45.3 F45.4 F48 F48.0 F51 F51.0 F51.1 F51.2 F51.8

Transtornos mentais e comportamentais (F00-F99)

Episdios depressivos

Episdio depressivo leve Episdio depressivo moderado Outros transtornos ansiosos Transtorno misto ansioso e depressivo Outros transtornos ansiosos mistos Transtornos somatoformes Transtorno neurovegetativo somatoforme Transtorno doloroso somatoforme persistente Outros transtornos neurticos Neurastenia (Sndrome de fadiga) Transtornos no-orgnicos do sono devidos a fatores emocionais Insnia no-orgnica Hipersonia no-orgnica Transtorno do ciclo viglia-sono devido a fatores no-orgnicos Outros transtornos do sono devidos a fatores no-orgnicos

F51.9 F59 F98 F98.0

Transtorno do sono devido a fatores no-orgnicos no especificados Sndromes comportamentais associadas a transtornos das funes fisiolgicas e a fatores fsicos, no especificados (disfuno fisiolgica psicognica) Outros transtornos comportamentais e emocionais com incio habitualmente durante a infncia ou a adolescncia Enurese de origem no-orgnica

Captulo VI
G43

Doenas do sistema nervoso (G00-G99)

Enxaqueca

G43.0 Enxaqueca sem aura G43.1 Enxaqueca com aura G43.8 Outras formas de enxaqueca G43.9 Enxaqueca, sem especificao G44 Outras sndromes de algias ceflicas

G44.2 Cefalia tensional G44.3 Cefalia crnica ps-traumtica G44.4 Cefalia induzida por drogas, no classificada em outra parte G44.8 Outras sndromes de cefalia especificadas G47 Distrbios do sono

G47.0 Distrbios do incio e da manuteno do sono (insnias) G47.1 Distrbios do sono por sonolncia excessiva (hipersonia) G47.2 Distrbios do ciclo viglia-sono G47.8 Outros distrbios do sono G47.9 Distrbio do sono, no especificado G50 Transtornos do nervo trigmeo

G50.1 Dor facial atpica G50.9 Transtorno no especificado do nervo trigmeo G51 Transtornos do nervo facial

G51.0 Paralisia de Bell G53 Outros transtornos de nervos

G53.0 Nevralgia ps-zoster G54 Transtornos das razes e dos plexos nervosos

G54.0 Transtornos do plexo braquial G54.1 Transtornos do plexo lombossacral G54.2 Transtornos das razes cervicais no classificadas em outra parte

G54.3 Transtornos das razes torcicas no classificadas em outra parte G54.4 Transtornos das razes lombossacras no classificadas em outra parte G54.5 Amiotrofia nevrlgica G54.6 Sndrome dolorosa do membro fantasma G54.7 Sndrome do membro fantasma sem manifestao dolorosa G54.8 Outros transtornos das razes e dos plexos nervosos G54.9 Transtorno no especificado das razes e dos plexos nervosos G56 Mononeuropatias dos membros superiores

G56.0 Sndrome do tnel do carpo G56.1 Outras leses do nervo mediano G56.2 Leses do nervo ulnar G56.3 Leso do nervo radial G56.4 Causalgia G56.8 Outras mononeuropatias dos membros superiores G56.9 Mononeuropatia dos membros superiores, no especificada G57 G57.0 Mononeuropatias dos membros inferiores Leso do nervo citico (exclui citica atribuvel a transtorno de disco intervertebral - M51.1)

G57.1 Meralgia parestsica G57.2 Leso do nervo femoral G57.3 Leso do nervo poplteo lateral G57.4 Leso do nervo poplteo medial G57.5 Sndrome do tnel do tarso G57.6 Leso do nervo plantar G57.8 Outras mononeuropatias dos membros inferiores G57.9 Mononeuropatia dos membros inferiores, no especificada G58 Outras mononeuropatias

G58.0 Neuropatia intercostal G58.7 Mononeurite mltipla G58.8 Outras mononeuropatias especificadas G58.9 Mononeuropatia no especificada G64 G90 Outros transtornos do sistema nervoso perifrico Transtornos do sistema nervoso autnomo

G90.9 Transtorno no especificado do sistema nervoso autnomo

Captulo VIII
H81

Doenas do ouvido e da apfise mastide (H60-H95)

Transtornos da funo vestibular

Captulo X
J01 J01.9 J30 J30.0 J30.4 J32 J32.9 J45 J45.0 J45.1 J45.8
J45.9

Doenas do aparelho respiratrio (J00-J99)

Sinusite aguda

Sinusite aguda no especificada Rinite alrgica e vasomotora Rinite vasomotora Rinite alrgica no especificada Sinusite crnica Sinusite crnica no especificada Fatores psicolgicos ou comportamentais associados a doena ou a transtornos classificados em outra parte Asma predominantemente alrgica Asma no-alrgica Asma mista
Asma no especificada

Captulo XI
K21 K21.0 K21.9 K29 K29.1 K29.2 K29.3 K29.5 K29.6 K29.7 K29.8 K29.9 K58 K58.0 K58.9 K59 K59.0 K59.1 K59.2

Doenas do aparelho digestivo (K00-K93)

Doena de refluxo gastro-esofgico

Doena de refluxo gastro-esofgico com esofagite Doena de refluxo gastro-esofgico sem esofagite Gastrite e duodenite Outras gastrites agudas Gastrite alcolica Gastrite superficial crnica Gastrite crnica, sem outra especificao Outras gastrites Gastrite no especificada Duodenite Gastroduodenite, sem outra especificao Sndrome do clon irritvel Sndrome do clon irritvel com diarria Sndrome do clon irritvel sem diarria Outros transtornos funcionais do intestino Constipao Diarria funcional Clon neurognico no classificado em outra parte

K59.4 K59.8 K59.9

Espasmo anal Outros transtornos funcionais especificados do intestino Transtorno intestinal funcional, no especificado

Captulo XII
L29 L29.9 L50 Prurido

Doenas da pele e do tecido subcutneo (L00-L99)

Prurido no especificado Urticria

Captulo XIII
M10 M15 M16 M17 M18 M19 M35 Gota Poliartrose Coxartrose Gonartrose

Doenas do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (M00-M99)

Artrose da primeira articulao carpometacarpiana Outras artroses Outras afeces sistmicas do tecido conjuntivo

M35.0 Sndrome seca (Sjgren) M35.3 Polimialgia reumtica M43 M45 M46 Outras dorsopatias deformantes Espondilite anquilosante Outras espondilopatias inflamatrias

M46.0 Entesopatia vertebral M46.0 Entesopatia vertebral M46.1 Sacroilete no classificada em outra parte M46.9 Espondilopatia inflamatria no especificada M47 Espondilose

M47.2 Outras espondiloses com radiculopatias M48 M50 M51 M53 Outras espondilopatias Transtornos dos discos cervicais Outros transtornos de discos intervertebrais Outras dorsopatias no classificadas em outra parte

M54 M62

Dorsalgia Outros transtornos musculares

M62.4 Contratura de msculo M62.9 Transtorno muscular no especificado M62.6 Distenso muscular M65 Sinovite e tenossinovite

M65.2 Tendinite calcificada M65.3 Dedo em gatilho M65.4 Tenossinovite estilide radial (de Quervain) M65.8 Outras sinovites e tenossinovites M65.9 Sinovite e tenossinovite no especificadas M70 Transtornos dos tecidos moles relacionados com o uso, uso excessivo e presso

M70.0 Sinovite crepitante crnica da mo e do punho M70.1 Bursite da mo M70.2 Bursite do olecrano M70.3 Outras bursites do cotovelo M70.4 Bursite pr-patelar M70.5 Outras bursites do joelho M70.6 Bursite trocantrica M70.7 Outras bursites do quadril M70.8 M70.9 M75 Outros transtornos dos tecidos moles relacionados com o uso, uso excessivo e presso Transtorno no especificado dos tecidos moles relacionados com o uso, uso excessivo e presso Leses do ombro

M75.0 Capsulite adesiva do ombro M75.1 Sndrome do manguito rotador M75.2 Tendinite bicepital M75.3 Tendinite calcificante do ombro M75.4 Sndrome de coliso do ombro M75.5 Bursite do ombro M75.8 Outras leses do ombro M75.9 Leso no especificada do ombro M76 Entesopatias dos membros inferiores, excluindo p

M76.0 Tendinite gltea M76.1 Tendinite do psoas M76.0 Esporo da crista ilaca M76.3 Sndrome da faixa iliotibial

M76.4 Bursite tibial colateral (Pellegrini-Stieda) M76.5 Tendinite patelar M76.6 Tendinite aquileana M76.7 Tendinite do pernio M76.8 Outras entesopatias do membro inferior, excluindo o p M76.9 Entesopatia do membro inferior no especificada M77 Outras entesopatias

M77.0 Epicondilite medial M77.1 Epicondilite lateral M77.2 Periartrite do punho M77.3 Esporo do calcneo M77.4 Metatarsalgia M77.5 Outra entesopatia do p M77.8 Outras entesopatias no classificadas em outra parte M77.9 Entesopatia no especificada M79 Outros transtornos dos tecidos moles, no classificados em outra parte

M79.0 Reumatismo no especificado (inclui Fibromialgia) M79.1 Mialgia M99 Leses biomecnicas no classificadas em outra parte

M99.0 Disfuno segmentar e somtica M99.1 Complexo de subluxao (vertebral) M99.8 Outras leses biomecnicas M99 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. por regio:

Regio ceflica - occipitocervical Regio cervical - cervicotorcica Regio torcica - toracolombar Regio lombar - lombossacra Regio sacra - sacrococgea ou sacroilaca Regio plvica - quadril ou pbica Extremidade inferior Extremidade superior - acromioclavicular e esternoclavicular Caixa torcica - costocondral, costovertebral, esternocondral Abdome e outras

Captulo XIV Doenas do aparelho geniturinrio (N00-N99)

N23 N30 Clica nefrtica no especificada Cistite

N30.1 Cistite intersticial (crnica) N30.2 Outras cistites crnicas N31 Disfunes neuro-musculares da bexiga no classificados em outra parte

N31.1 Bexiga neuroptica reflexa no classificada em outra parte N31.8 Outra disfuno neuromuscular da bexiga N31.9 Disfuno neuromuscular no especificada da bexiga N39 Outros transtornos do trato urinrio

N39.3 Incontinncia urinria de tenso ("stress") N39.9 Transtornos no especificados do aparelho urinrio N60 Displasias mamrias benignas

N60.9 Displasia mamria benigna no especificada N94 Dor e outras afeces associadas com os rgos genitais femininos e com o ciclo menstrual

N94.0 Ovulao dolorosa N94.1 Dispareunia N94.3 Sndrome de tenso pr-menstrual N94.6 Dismenorria no especificada N94.8 N94.9 N97 Outras afeces especificadas associadas com os rgos genitais femininos e com o ciclo menstrual Afeces no especificadas associadas com os rgos genitais femininos e com o ciclo menstrual Infertilidade feminina

N97.0 Infertilidade feminina associada a anovulao

Captulo XV
021 021.0 021.2 021.8 021.9

Gravidez, parto e puerprio (O00-O99)

Vmitos excessivos na gravidez

Hiperemese gravdica leve Vmitos tardios da gravidez Outras formas de vmitos complicando a gravidez Vmitos da gravidez, no especificados

Captulo XVIII
R06 R06.6 Soluo R07

Sintomas, sinais e achados anormais de exames clnicos e de laboratrio, no classificados em outra parte (R00-R99)

Anormalidades da respirao

Dor de garganta e no peito

R07.1 Dor torcica ao respirar R07.2 Dor precordial R07.4 Dor torcica, no especificada R10 Dor abdominal e plvica

R10.1 Dor localizada no abdome superior R10.2 Dor plvica e perineal R10.3 Dor localizada em outras partes do abdome inferior R10.4 Outras dores abdominais e as no especificadas R11 R12 R13 R14 R25 Nusea e vmitos Pirose Disfagia Flatulncia e afeces correlatas Movimentos involuntrios anormais

R25.2 Cibras e espasmos R25.8 Outros movimentos involuntrios anormais e os no especificados R26 Anormalidades da marcha e da mobilidade

R26.2 Dificuldade para andar no classificada em outra parte R26.8 Outras anormalidades da marcha e da mobilidade e as no especificadas R29 R29.8 R30 R30.0 Disria R30.1 Tenesmo vesical R30.9 Mico dolorosa, no especificada R42 R51 R52 Tontura e instabilidade Cefalia (Dor facial sem outras especificaes) Dor no classificada em outra parte Outros sintomas e sinais relativos aos sistemas nervoso e osteomuscular Outros sintomas e sinais relativos aos sistemas nervoso e osteomuscular e os no especificados Dor associada mico

R29.4 Quadril estalante

R52.0 Dor aguda no classificada em outra parte R52.2 Outra dor crnica no classificada em outra parte R52.9 Dor no especificada (Dor generalizada sem outras especificaes) R53 Mal estar, fadiga