TRASPLANTE RENAL Organizacin, Realizacin y Seguimiento

Autores Dr. Gerardo Borroto Daz Dr. Carlos Guerrero Daz Dr. Pedro Augusto Ponce Prez, Dra. Marta V. Gonzlez lvarez, Dr. Guillermo Guerra Bustillo, Dra Evangelina Barranco Hernndez Dr. Amaury Lorenzo Clemente, Dra. Famet Alfonso Sat, Dra. Miroslaba Dalas Guiber, Dra. Asela Infante Surez Nefrologa Trasplante, Ciruga General, Urologa, Anestesia, Cuidados Intensivos 5, Cuidados Intensivos 8, Laboratorio Clnico, Anatoma Patolgica, Microbiologa, Imagenologa, Administracin, Banco de Sangre, Psicologa

Colaboradores

Servicio Participan

INTRODUCCIN El trasplante renal (TR) constituye la modalidad teraputica que mayor calidad de vida ofrece a los pacientes afectos de insuficiencia renal crnica terminal. El implante de un nuevo rin funcionante abre para estos enfermos la expectativa de su reincorporacin a una vida prcticamente normal y el bienestar psicolgico de la no dependencia del rin artificial. No obstante constituye un tratamiento costoso, complejo y muy especializado, con carcter multidisciplinario, cuya realizacin involucra una gran cantidad de dismiles especialidades. Su xito depende de una perfecta organizacin, con el conocimiento y cumplimiento consciente de todos los participantes de cada paso normado y la conviccin de que solo un accionar perfecto, detallado y profesional, puede garantizar la evolucin satisfactoria del injerto y del paciente. En nuestro centro se realiza el TR desde el ao 1985, con resultados aceptables y una casustica que oscila entre 20 y 35 TR anuales, por lo que con el objetivo de poseer un documento de consulta que permita al medico de asistencia de forma simple, pero a su vez detallada, conocer cada uno de los aspectos involucrados en el trasplante renal, se confecciono este protocolo de actuacin asistencial, con el fin de mejorar la calidad de la atencin a estos enfermos en nuestro hospital y garantizar as una teraputica exitosa que les permita sus sueos de reinsercin al medio social y al medico de asistencia la satisfaccin del deber cumplido.

OBJETIVOS General Organizar y controlar la realizacin y seguimiento del trasplante renal en el hospital clnico quirrgico Hermanos Ameijeiras. Coordinar las acciones encaminadas a garantizar el aviso, recepcin y preparacin del receptor de un injerto renal, tanto de donante vivo como donante cadver. Garantizar el cumplimiento de las medidas clnicas necesarias para la realizacin exitosa del acto operatorio. Lograr el diagnostico correcto de las complicaciones que aparezcan en la evolucin clnica de los pacientes trasplantados. Orientar el accionar teraputico tanto profilctico (inmunosupresin, antibioticoterapia y profilaxis gstrica), como de las complicaciones clnicas que afloren en la etapa posterior al trasplante, a travs de la confeccin de protocolos alternativos que aborden las principales complicaciones que afecten a los enfermos con un injerto renal. Organizar el seguimiento medico en consulta externa de los enfermos portadores de un injerto renal. Mejorar la tasa de supervivencia (injerto y paciente), as como disminuir la frecuencia de las distintas complicaciones que se presenten.

Especficos

DESARROLLO Evaluacin del receptor Para la inclusin en lista de espera de trasplante de los posibles receptores debe definirse el estado de aptitud del mismo por el servicio de Nefrologa al cual pertenece y se encuentren en nuestro radio de accin, (Hospitales Miguel Enrquez, Calixto Garca y el nuestro); se realizar un anlisis trimestral, con la participacin del grupo de trasplante renal y los mdicos de las unidades de dilisis de las instituciones mencionadas, para definir el estado de aptitud basado en las contraindicaciones siguientes: Contraindicaciones absolutas Infeccin por VIH. Neoplasia activa. Enfermedad crnica con corta esperanza de vida. Consumo activo de alcohol o drogas. Psicosis no controlada.

Contraindicaciones relativas (requieren medidas diagnosticas y teraputicas previas a la inclusin en lista de espera): Infeccin activa.

Enfermedad coronaria isqumica. Enfermedad vascular perifrica severa. Enfermedad cerebrovascular. Hepatitis en actividad. Ulcera pptica activa. No adherencia al tratamiento demostrado.

TRASPLANTE RENAL DONANTE CADVER Primer paso

Aviso de trasplante (Ver Organigrama 1)

La informacin de un posible trasplante renal llegara del Centro Coordinador de Trasplante Renal (Instituto de Nefrologa), al piso 7B, sala de nefrologa, a travs del nefrlogo de guardia, pudiendo existir dos posibilidades de receptor: No es de la lista de espera del hospital, sino de otro centro (que pudiera ser o no de nuestra rea de atencin) En este caso la localizacin y traslado al hospital Ameijeiras, dependen y son responsabilidad de las otras instituciones involucradas. Pertenece a la lista de espera del hospital Ameijeiras. En esta situacin el nefrlogo de guardia debe: Revisar el estado de aptitud del posible candidato, en el listado confeccionado y actualizado mensualmente del Banco de Receptores, (nombre, direccin y grado de aptitud), que estar situado en el servicio de hemodilisis, con copia en el bur de enfermera de la sala de nefrologa. De estar el posible receptor apto, se le comunicara al Centro Coordinador e inmediatamente al Jefe del Puesto de Mando del hospital el cual debe garantizar, la bsqueda y traslado del enfermo al centro, (previa informacin del nefrlogo de guardia de la direccin del mismo), a travs de la ambulancia de la institucin o el SIUM, en un periodo de tiempo que no debe exceder las

2 horas. (T0 2H)

ORGANIGRAMA 1: ORGANIZACIN DEL TRASPLANTE RENAL DONANTE DE CADAVER. LOCALIZACIN.

Aviso de trasplante

Nefrlogo de guardia

Posible receptor hospitalario

Posible receptor extra hospitalario

Puesto de Mando

Localizacin del paciente por su hospital de base

Localizacin del paciente

Segundo paso Recepcin y preparacin del posible receptor (Ver Organigrama 2)
A la llegada al hospital Ameijeiras el posible receptor y los retenes (estatus establecidos por el centro coordinador), sern conducidos por el personal que los traslado al hospital (ambulancia), a la sala de Nefrologa, (7B) y entregados al nefrlogo de guardia, el cual comenzara a desencadenar las acciones siguientes: Definir el estado de aptitud actual (destacar fundamentalmente contraindicaciones relativas) por: Interrogatorio Examen fsico completo Exmenes complementarios: Hemograma con diferencial, ionograma, gasometra arterial, coagulograma, glicemia, transaminasa glutmico pirvica (TGP), electrocardiograma, Rx de trax Opcionales: urea y creatinina

ORGANIGRAMA 2: ORGANIZACIN DE LA RECEPCIN Y PREPARACIN DEL PACIENTE Recepcin del paciente Definir estado de aptitud No apto Apto

Retorno a su domicilio

Confeccin de la HC, Ingreso Tto inmunosupresor Avisar equipo trasplante

Definir el estado de aptitud en un periodo de tiempo no mayor de 1 hora. (T 2-3 H) por nefrlogo de guardia
De estar no apto: se coordinara con el puesto de mando para la transportacin del paciente de regreso a su casa. De estar apto: Coordinar con el puesto de mando para la localizacin de cirujanos, urlogos y anestesistas de trasplante. Informara al saln de operaciones y banco de sangre de la realizacin del trasplante (anuncio de operacin y orden de transfusin) Comunicara a la unidad de cuidados intensivos de la realizacin del trasplante. Enviar al familiar o se le comunicara al departamento de admisin para el ingreso del receptor. Confeccionara la historia clnica. Definir si es necesario o no la realizacin de dilisis de urgencia.

Criterios para la realizacin de dilisis de urgencia:

Signos clnicos, radiogrficos y electrocardiogrficos de expansin de volumen. Hiperpotasemia mayor de 6.5 meq/L Acidosis metablica con pH menor de 7.25 Hipertensin arterial severa Los parmetros dialticos de ser necesaria la realizacin de la misma sern individualizados, teniendo como premisa obligatoria el no uso de heparinizacin. Posteriormente se proceder, una vez culminada esta etapa por parte de la enfermera de la sala de Nefrologa al bao del paciente y rasurado de la regin abdominal e inguinal.

Protocolo de inmunosupresin
Se determinara el protocolo de inmunosupresin a utilizar y se le administrara pre trasplante de acuerdo al protocolo escogido: Tratamiento con tres (3) drogas

Fase
Pre

Droga
Ciclosporina A

Dosificacin
100 mg/mL

Dosis
4 mg/kg

Observacines
Con leche o jugo en

operatorio Trans operatorio

Azatioprina

Micofenolato mofetil Metil prednisolona Metil prednisolona

(suspensin) 50 mg (Tableta) 500 mg (Tableta) 500 mg (Bulbo) 500 mg (Bulbo) 5,10 y 20 mg (Tabletas)

vaso de cristal 2,5 mg/kg 1g No pasar de 250 mg -

Prednisona

Post operatorio
Ciclosporina A

100 mg/mL (suspensin)

Azatioprina

50 mg (Tableta)

500 mg en Va EV, a pasar 500 mL durante la operacin D5% 500 mg en A 12 h del Tx, va 500 mL EV, en 3 horas D5% T1 T6 25 mg 20 mg T7 T21 15 mg T22 T30 10 mg T31 8 mg/kg/da T1* Ajustar dosis a estos niveles (ng/mL) 150 250 T1 - T30 150 200 2 a 6 mes Tx 100 150 6 a 1 ao Tx 100 Post 1 ao Tx 2,5 mg/kg/d T1T3 (No ms de 250 mg) 2 mg/kg/d A partir de T4 si funcin 1,25 mg/kg/d A partir de T4si no funcin

(*) Si no existe posibilidad de determinar ciclosporinemia, aplicar esta variante: T1 T3: 8 mg/kg/ da. A partir de T4:

Si existe funcin**: 8 mg/kg/da. Si ni existe funcin**: 6 mg/kg/da.

(**) Funcin = descenso de la creatinina srica a valores 300 moles/L

Seguimiento Cuando se recupere la funcin del injerto pasar a la dosis anterior. Vigilancia estrecha transaminasas: del conteo de leucocitos y cifras de

Si leucocitos en 3.9-2.0: disminuir dosis azatioprina a la mitad. Si leucocitos < 2.0: suspender la azatioprina. Si elevacin de las transaminasas por encima de 2 veces su valor normal, suspender azatioprina. Reintroducir la droga una vez resuelta estas situaciones. Alternativa a la azatioprina: micofenolato mofetil 1 g c/12 horas Tratamiento inmunosupresor con dos (2) drogas

Indicaciones
Pacientes con antecedentes de:

 Antgeno de superficie positivo. Anticuerpo contra virus C positivo. Elevacin de transaminasas.

Fase
Pre operatorio Trans operatorio

Droga
Ciclosporina A Metil prednisolona

Dosificacin
100 mg/mL (suspensin) 500 mg (Bulbo) 5,10 y 20 mg (Tabletas)

Dosis
5 mg/kg

Observacines
Con leche o jugo en vaso de cristal

Prednisona

Post operatorio
Ciclosporina A

100 mg/mL (suspensin)

500 mg en Va EV, a pasar 500 mL durante la operacin D5% 1 mg/kg/da T1 T30 Reducir semanal A partir de T31 has0,25 mg/kg/d ta el 3er mes 10 mg/da De mantenimiento 8 mg/kg/da T1* Ajustar dosis a estos niveles (ng/mL) 150 250 T1 - T30 150 200 2 a 6 mes Tx 100 150 6 a 1 ao Tx 100 Post 1 ao Tx

(*) Si no existe posibilidad de determinar ciclosporinemia, aplicar esta variante: T1 T3: 8 mg/kg/ da. A partir de T4:

Si existe funcin**: 8 mg/kg/da. Si ni existe funcin**: 6 mg/kg/da.

(**) Funcin = descenso de la creatinina srica a valores 300 moles/L

Tratamiento inmunosupresor con cuatro (4) drogas

Indicaciones Retrasplantes
Hipersensibilizados Edad del receptor > 60 aos. Edad del donante > 60 aos. Tiempo de isquemia fra superior a 24 horas. Donante en asistolia

Fase
Pre operatorio Trans

Droga
Azatioprina Micofenolato mofetil Metil

Dosificacin
50 mg (Tableta) 500 mg (Tableta) 500 mg

Dosis
2,5 mg/kg 1 g/da 500 mg en

Observacines
No pasar de 250 mg Va EV, a pasar

operatorio

prednisolona Metil prednisolona

(Bulbo) 500 mg (Bulbo) 5,10 y 20 mg (Tabletas) 50 mg (Tableta)

Prednisona

Azatioprina

Post operatorio

Globulina anti linfoctica

Ciclosporina A

T1T3 (No ms de 250 mg) A partir de T4 si funcin A partir de T4si no funcin IORT3 T1T10 Va EV, medi 5 mg monoclonal cacin 1 h antes* GAL 10-15 T1T10 Va EV, medi globulina antilinfoctica mg/kg/d cacin 1 h antes* GAT 5-10 T1T10 Va EV, medi globulina antitimoctica mg/kg/d cacin 1 h antes* 8 mg/kg/da 72 h antes de suspender globulina antilinfoctica 100 mg/mL Ajustar dosis a estos niveles (ng/mL) (suspensin) 150 250 T3 - T30 150 200 2 a 6 mes Tx 100 150 6 a 1 ao Tx 100 Post 1 ao Tx

500 mL D5% 500 mg en 500 mL D5% 25 mg 20 mg 15 mg 10 mg 2,5 mg/kg/d 2 mg/kg/d 1,25 mg/kg/d

durante la operacin A 12 h del Tx, va EV, en 3 horas T1 T6 T7 T21 T22 T30 T31

(*) Dipirona 1 g, va EV; Benadrilina 25 mg, va EV; Hidrocortisona 100 mg, va EVGAL

Tratamiento inmunosupresor con cuatro drogas: ciclosporina A,

prednisona, inmuran o micofenolato y zenapax Indicaciones Retrasplantes

Hipersensibilizados Edad del receptor > 60 aos. Edad del donante > 60 aos. Tiempo de isquemia fra superior a 24 horas. Donante en asistolia

Fase
Pre operatorio Trans operatorio

Droga
Azatioprina Micofenolato mofetil Metil prednisolona

Dosificacin
50 mg (Tableta) 500 mg (Tableta) 500 mg (Bulbo)

Dosis
2,5 mg/kg 1 g/da 500 mg en 500 mL

Observacines
No pasar de 250 mg Va EV, a pasar durante la operacin

Metil prednisolona

500 mg (Bulbo) 5,10 y 20 mg (Tabletas) 50 mg (Tableta)

Prednisona

T1T3 (No ms de 250 mg) A partir de T4 si funcin A partir de T4si no funcin Post T1 y repetir cada 14 Daclizumab operatorio 1 mg/kg/da das hasta 5 dosis. (Zenapax) Otras dosis segn evolucione 4 mg/kg/da T1* Ajustar dosis a estos niveles (ng/mL) y evolucin de la funcin del 100 mg/mL injerto Ciclosporina A (suspensin) 150 250 T1 - T30 150 200 2 a 6 mes Tx 100 150 6 a 1 ao Tx 100 Post 1 ao Tx (*) Si no existe posibilidad de determinar ciclosporinemia, aplicar esta variante: T1 T3: 8 mg/kg/ da. A partir de T4: Si existe funcin**: 8 mg/kg/da. Si ni existe funcin**: 6 mg/kg/da. (**) Funcin = descenso de la creatinina srica a valores 300 moles/L Azatioprina

D5% 500 mg en 500 mL D5% 25 mg 20 mg 15 mg 10 mg 2,5 mg/kg/d 2 mg/kg/d 1,25 mg/kg/d

A 12 h del Tx, va EV, en 3 horas T1 T6 T7 T21 T22 T30 T31

Esta primera fase no debe durar ms de 8 horas, desde el conocimiento de la posible realizacin del trasplante renal al acto operatorio.

Tercer paso

Acto operatorio

Es de inters del nefrlogo clnico durante la realizacin el acto quirrgico las condicionales siguientes: Mantener la buena conservacin del rgano para su implante (condiciones de refrigeracin, esterilidad, etc.) Supervisar el cumplimiento por anestesia del: Mantenimiento de estado optimo de volumen. (PVC: 12-16 cm H20, PAM mayor de 90 mm Hg) Administracin de la profilaxis antibitica durante la incisin cutnea. (cefazolina 1 g EV) Administracin de la teraputica inmunosupresora. (Ver protocolo de inmunosupresin) Metilprednisolona 500 mg disueltos en 250 mL dextrosa 5 %.

 Administracin de furosemida 100 mg EV, 20 minutos antes del desclampaje. Recogida de datos de importancia para la posible evolucin posterior del injerto como: Necesidad de ciruga de banco, tipo de la misma y tiempo de duracin. Tiempo de isquemia fra: periodo que va desde el fin de la perfusin al final de la extraccin, hasta que se realiza la reperfusin del rin con sangre en el implante (horas) Tiempo de sutura venosa: periodo que media desde que se inicia hasta que finaliza la sutura venosa (minutos) Tiempo de sutura arterial: tiempo que media desde el inicio de la sutura arterial hasta el desclampaje y la reperfusin del rgano con sangre (minutos) Tiempo de isquemia caliente secundaria: dado por la suma de la sutura venosa ms la arterial (minutos) Si existi sangramiento despus del desclampaje y si fueron necesarios, (contabilizarlos) puntos adicionales en la vena o la arteria. Calidad y homogeneidad de la perfusin. Tipo de anastomosis arterial: Trmino lateral a la Ilaca externa Trmino terminal a hipogstrica Tipo de anastomosis venosa Trmino lateral a la Ilaca externa. Tipo de anastomosis ureteral y si se utilizo o no tutor ureteral.

Cuarto paso

Post trasplante inmediato

Una vez finalizado el acto quirrgico, el paciente ser trasladado a la unidad de cuidados intensivos donde permanecer por espacio de 24 a 72 horas o ms segn evolucin del mismo. Ser responsabilidad su atencin de forma conjunta por l medico intensivista y el nefrlogo de trasplante, cumplimentndose el protocolo teraputico que se detalla:

Protocolo teraputico en UCI

Reporte de grave. Signos vitales horarios. PVC cada 4 horas. Diuresis horaria.

 Hidratacin segn diuresis: Si diuresis menor de 50 mL/hora: Dextrosa 5 % a 7 gotas/min. a mantener vena. Si diuresis entre 50 y 200 mL/hora: Reponer igual cantidad a razn de: de dextrosa 5 % de solucin salina 0.9 % Si diuresis mayor de 200 mL/hora: Reponer las 4/5 partes a razn de: de dextrosa 5 % de solucin salina 0.9 % Aadir 1 mpula de gluconato de potasio (polisal) por cada 1000 mL de solucin administrada si el paciente orina. Si diuresis menor de 50 mL/hora: Furosemida 100 mg c/6horas va EV Inmunosupresion: segn protocolo de inmunosupresin Antibiticoterapia: Cefazolina: 1 bbo va EV, diario. Sulfaprin (480mg): 1 mp va EV, a las 9 P.M. Nistatin: 30 mL cada 8 horas. Cimetidina (300 mg): 1 amp EV cada 12 horas. Cura de la herida quirrgica y los drenajes. Complementarios segn protocolo de seguimiento. Se tendr especial atencin en el mantenimiento de parmetros vitales como: diuresis, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presin venosa central. Se pretender mantener un estado ptimo de volumen dado por PVC entre 12 y 14 cm H20, tensin arterial y frecuencia cardiaca normales. Se realizaran los exmenes complementarios siguientes: Cada 6 horas: Ionograma, gasometria arterial, glicemia. Diarios: Hemoglobina, hematocrito, leucograma con diferencial, conteo de plaquetas, creatinina, urea, TGP, protenas totales, albmina, ciclosporinemia (si se usa esta droga) A 24 horas de realizado el trasplante: Ultrasonido Doppler del injerto.

 Debe prestarse atencin a las complicaciones que aparecen en esta etapa y que se detallan en el protocolo alternativo de disfuncin del injerto

Quinto paso

Post trasplante inmediato. Evolucin en sala

Durante los primeros siete das el receptor permanecer en la sala de trasplante, en caso de presentarse una complicacin quirrgica, su estancia en la misma se prolongar hasta su solucin por el grupo quirrgico, despus de los cuales pasara a sala de Nefrologa en este tiempo se tomaran las medidas siguientes: Aislamiento relativo en las camas destinadas al post trasplante inmediato Se realizar pase de visita diario por los mdicos de trasplante. Confeccin y actualizacin de la pancarta de trasplante renal. Se cumplimentar el protocolo de seguimiento que a continuacin se detalla: Diariamente (primeros 14 das) Sangre: Hemograma con diferencial, glicemia, creatinina, urea, TGP, transaminasa glutmico oxalactica (TGO), niveles de inmunosupresores, calcio, fsforo, fosfatasa alcalina (FAL), cido rico, albmina, protenas totales, colesterol, triglicridos, sodio, potasio, bicarbonato, cloro, LDH Orina: Conteo de Addis de 2 horas, excrecin de sodio y potasio en 24 horas, proteinuria de 24 horas, filtrado glomerular, urocultivo. A las 72 horas y posteriormente al 7, 10 y da 14 del trasplante: Ultrasonido doppler del injerto, haciendo nfasis en: Tamao renal. Delimitacin crtico-medular. Ecogenicidad de la corteza, medula y pirmides Estado y homogeneidad de la perfusin. ndices de resistencias Velocidad y patrn de flujos sistlicos y diastlicos. Gammagrafa del injerto (en caso de ausencia de US doppler) con Tc MAG 3, o en su defecto Tc DMSA o DTPA, teniendo en cuenta: Homogeneidad, intensidad y velocidad de la captacin del radio frmaco. Excrecin del radio frmaco.

Despus del da 14 los exmenes complementarios tendrn la periodicidad segn criterios de los mdicos de asistencia basados en la evolucin clnica del enfermo.

Se velar por el cumplimiento del protocolo de inmunosupresin aplicado, de acuerdo al tiempo de vida del injerto, de la funcin renal y la variante utilizada. (Ver Protocolo de Inmunosupresin) Se completar el protocolo de antibioticoterapia (Ver 2 paso) Cefazolina (Bb 1 g): 1 g/da por 10 das. Sulfaprin (Tab 480 mg): 1 tableta/da 9:00 PM por 3 meses. Nistatina: 30 mL c/8 horas por 30 das.

Imposicin de profilaxis gstrica: (segn disponibilidad) Cimetidina (Tab. 200 mg): 1 tableta c/12 horas por 30 das. Omeprazol (Tab. 20 mg): 1 tableta/da durante los primeros 15 das.

Control estricto de la presin arterial, para mantenerla a valores inferiores de 140/90 mm Hg, con el uso de la medicacin necesaria para esto, prefiriendo el empleo de anticlcicos como la nifedipina para proteccin contra la nefrotoxicidad por ciclosporina A; otras variantes en orden podran ser, a las dosis necesarias para lograr la normotensin:

Inhibidores de la ECA Antagonista de los receptores de angiostensina 2 Bloqueadores alfa adrenrgicos Otros
Mantener ciclosporinemia entre Niveles valles C2 150 - 250 ng/mL 1500 - 1700 ng/mL

Retirada del catter centrovenoso a las 24 horas (otra alternativa de acuerdo a criterio medico) Retirada de la sonda vesical a los 7 das (otra variante segn criterio urolgico) Cura diaria de la herida quirrgica y retirada de los puntos de sutura entre 14 y 21 das (otra conducta segn estimacin de ciruga) Poner nfasis en l diagnostico y solucin precoz de las complicaciones que se presentan en esta etapa de las cuales la ms frecuente es la disfuncin del injerto (ver protocolo alternativo de disfuncin del injerto). El alta ser dada de acuerdo a la evolucin del enfermo en un tiempo no menor de 14 das, bajo las circunstancias de situacin clnica y humoral satisfactoria y estable.

Sexto paso

Atencin ambulatoria

El paciente se atender en consulta externa de trasplante renal, en el rea de la policlnica del hospital, mircoles 10:30 AM, con la periodicidad siguiente:

Primer al tercer mes: Tercer al sexto mes: A partir del sexto mes del alta Despus del primer ao

semanalmente quincenal atencin mensual hasta el ao atencin trimestral

En cada caso esta periodicidad ser individualizada con posibilidad de disminucin de la frecuencia segn evolucin del enfermo y criterio del medico. En cada consulta se realizar: Examen fsico completo, peso y talla, haciendo nfasis en: Tensin arterial, frecuencia cardiaca, exploracin, palpacin y auscultacin del injerto, TCS. Exmenes complementarios: Hemograma con diferencial, creatinina, glicemia, urea, TGP, TGO, protenas totales, albmina, colesterol, triglicridos, calcio, fsforo, FAL, cido rico, conteo de Addis, urocultivo, dosificacin de inmunosupresores. Se evaluar el tratamiento, haciendo nfasis en el cumplimiento del protocolo de inmunosupresin profilctico de acuerdo al tiempo de trasplante, tratamiento hipotensor, etc. Todos los medicamentos se le darn para su tratamiento de forma gratuita en la farmacia del hospital.

TRASPLANTE RENAL DONANTE VIVO

Indicaciones (receptor) Paciente con Insuficiencia Enfermedad Renal Crnica y: Edad: 15 60 aos Que potencialmente tenga un donante vivo emparentado (ver criterios para la aceptacin del donante), es decir familiar de primer orden: madre, padre, hijos, y hermanos (HLA idnticos o haploidnticos) Evaluacin del donante

Criterios para su aceptacin

Ser familiar de primer orden del receptor: Madre, padre, hijos, hermanos (HLA idnticos o haploidnticos) Edad HLA ABO Donacin 18 60 aos idntico o haploidntico Compatible libre, espontnea, altruista

Criterios para no aceptacin

Presencia de patologa que pueda agravarse con la realizacin de la nefrectoma. Presencia de enfermedad que pueda presuponer un dao renal existente como: Hipertensin arterial Trastornos de la va urinaria Nefrolitiasis Enfermedad metablica sistmica con posible afectacin renal

Evaluacin clnica
Examen fsico completo Antecedentes personales y familiares

Exmenes complementarios
Inmunolgicos Grupo sanguneo (ABO) Cross match Tipaje HLA (A B Dr) Hematolgicos Hemoglobina; hematocrito (Hto), leucograma con diferencial Estudio de la coagulacin Hemoqumica Glicemia, creatinina, urea, uratos Protenas totales, albmina Lipidograma FAL, calcio, fsforo, TGP, TGO Orina Urocultivo, conteo de addis (2h) Protenuria de 24h Filtrado glomerular (aclaramiento de creatinina) Marcadores de infeccin Serologa (VDRL) Antgeno de superficie, anticuerpo para virus C HIV Serologa para citomegalovirus. Imagenologa Ultrasonido (US) abdominal, US prosttico (hombre > 40 anos),

 Urograma descendente Arteriografa renal Rx de trax Otros: ECG Anticuerpos anti insulina Anticuerpos anti islote sobre todo en diabticos tipo I (mandatario) hermanos HLA idnticos de

Establecimiento de la pareja donante receptor aptos

Compatibilidad HLA Compatibilidad ABO Cross match

Idntifica o haploidntica Presente Negativo

Preparacin pre trasplante Receptor: Igual a TRDC Donante: Aseo, enema evacuante, rasurar abdomen Inmunosupresin:

esquema que se detalla en el Protocolo de Inmunosupresin de este protocolo. Profilaxis antimicrobiana (Protocolo de tratamiento antibitico)

tratamiento triple: ciclosporina A, pednisona y azatioprina (inmurn) siguiendo el

se realizar con

Trans operatorio
Cefazolina (Bbo 1g): 1 bulbo, va EV, durante la incisin.

Post operatorio
Cefazolina: 1g/da por 5 das va EV o IM. Sulfaprin: 480 mg/da va oral, por 3 meses. Nistatin: 30 mL cada 8 horas, va oral, durante el primer mes. Seguimiento en el post trasplante inmediato: Igual a TRDC Diagnstico y manejo de las complicaciones en esta etapa: Igual al TRDC Seguimiento al alta hospitalaria Igual al TRDC

EVALUACIN Y CONTROL

Indicadores de Estructura
Recursos humanos Personal mdico y paramdico a los diferentes niveles atencin segn lo expuesto en el PA Aseguramiento instrumental y equipos mdicos segn PA Disponer de los medicamentos expuestos en el PA Disponer de los recursos para la aplicacin de investigaciones Disponibilidad diseo organizativo para aplicar el PA Planilla recogida datos del PA Base de datos electrnica

Plan % Bueno Regular

95-100 95 95 95 95 100 100 <8 h 80 90-100 80-100 95-100 95 95 95 95 100 100 <8 h 80 90-100 80-100 90-94 ----8-12 60-80 70-89 60-79

Malo
< 90 < 80 < 80 < 80 < 80 <100 <100

Recursos materiales

Organizativos

Indicadores de Proceso
% pacientes con cumplimiento de los tiempos de preparacin del trasplante: % pacientes con complementarios y acciones establecias por el PA para diagstico precoz de las complicacions pos trasplante. % pacientes que recibieron inmunosupresin, antibioticoterapia y profilaxis gstrica segn indicaciones y dosis establecidas % pacientes con atencin en consulta externa con la periodicidad establecida

Plan % Bueno Regular

Malo
>12 < 60 < 70 < 60

Indicadores de Resultados
% pacientes con trasplante de donante vivo con supervivencia del injerto al ao % pacientes con trasplante de donante cad ver supervivencia del injerto al ao % Tasa de supervivencia del paciente al ao donante vivo % Tasa de supervivencia del paciente al ao donante cadver

Plan % Bueno Regular

>90 >70 >90 >80 >90 >70 >90 >80 69-89 55-69 70-89 60-79

Malo
< 69 < 55 < 70 < 60

Informacin a pacientes y familiares A todo paciente o familiar se le informar sobre el tratamiento a realizar y los cuidados que debe tener antes y despus del tratamiento. En los casos de los pacientes que llevan tratamiento se le har el consentimiento informado por escrito, el cual se adjuntar a la historia clnica del paciente. Bibliografa

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