Sunteți pe pagina 1din 90

CUPRINS

1.
SCHELETUL MEMBRULUI SUPERIOR ............................. 3
SCHELETUL CENTURII SCAPULARE...................................................... 3
SCAPULA ..................................................................................................... 3 CLAVICULA................................................................................................. 7 HUMERUSUL ............................................................................................... 9 RADIUSUL.................................................................................................. 13 ULNA .......................................................................................................... 15 CARPUL...................................................................................................... 17 METACARPUL ........................................................................................... 19 FALANGELE .............................................................................................. 19 1.1.1. 1.1.2.

1.1. 1.2.

SCHELETUL MEMBRULUI SUPERIOR LIBER ...................................... 9

1.2.1. 1.2.2. 1.2.3. 1.2.4. 1.2.5. 1.2.6.

1.3.

NOTE, COMENTARII PRIVIND SCHELETUL MEMBRULUI

SUPERIOR ....................................................................................................................... 20

2.

REGIUNI TOPOGRAFICE ALE MEMBRULUI SUPERIOR .................................................................................................................. 22


2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9. AXILA (FOSA AXILAR) .......................................................................... 22
Delimitarea axilei ......................................................................................... 22 Coninutul axilei ........................................................................................... 26 Comunicrile axilei....................................................................................... 28 2.1.1. 2.1.2. 2.1.3.

REGIUNEA DELTOIDIAN ....................................................................... 30 REGIUNEA ANTERIOAR A BRAULUI ............................................. 31 REGIUNEA POSTERIOAR A BRAULUI ............................................ 35 FOSA CUBITAL .......................................................................................... 36
anul bicipital medial .................................................................................. 38 anul bicipital lateral ................................................................................... 39 anul pulsului.............................................................................................. 47

2.5.1. 2.5.2. 2.6.1.

REGIUNEA ANTERIOAR A ANTEBRAULUI .................................. 42 CANALUL CARPIAN ................................................................................... 47 TABACHERA ANATOMIC (FOSA RADIAL).................................. 50 NOTE, COMENTARII PRIVIND TOPOGRAFIA MEMBRULUI

SUPERIOR ....................................................................................................................... 52

3.

VASELE DE SNGE ALE MEMBRULUI SUPERIOR


.................................................................................................................................... 55

3.1. 3.2. 3.3.

ARTERA AXILAR ...................................................................................... 55 ARTERA BRAHIAL ................................................................................... 58 ARTERA RADIAL ...................................................................................... 60

3.4. 3.5. 3.6. 3.7.

ARTERA ULNAR ....................................................................................... 62 VASCULARIZAIA ARTERIAL A MINII ......................................... 67 VENELE MEMBRULUI SUPERIOR.......................................................... 68
Vena cefalic ................................................................................................ 69 Vena bazilic ................................................................................................ 69

3.6.1. 3.6.2.

LIMFATICELE MEMBRULUI SUPERIOR .............................................. 70


GANGLIONII LIMFATICI AXILARI ....................................................... 70

4.

NERVII MEMBRULUI SUPERIOR.......................................... 72


PLEXUL BRAHIAL ....................................................................................... 72
Formarea plexului brahial ............................................................................. 72 Ramurile colaterale ale plexului brahial ........................................................ 74 Ramurile terminale ale plexului brahial......................................................... 75 4.1.1. 4.1.2. 4.1.3.

4.1.

4.1.3.1. 4.1.3.2. 4.1.3.3. 4.1.3.4. 4.1.3.5. 4.1.3.6. 4.1.3.7.


4.1.4.

Nervul axilar ................................................................................... 75 Nervul musculocutan ............................................................... 76 Nervul cutanat brahial medial ............................................. 76 Nervul cutanat antebrahial medial ................................... 77 Nervul median .............................................................................. 78 Nervul ulnar .................................................................................... 81 Nervul radial................................................................................... 83

Note i comentarii privind nervii membrului superior ................................... 87

BIBLIOGRAFIE SELECTIV ...................................................................... 90

1. Scheletul membrului superior


Scheletul membrului superior legat este alctuit din scheletul centurii scapulare i scheletul membrului superior liber. Centura scapular (a umrului), este format din scapule i clavicule i este completat anterior prin manubriul sternal (cu care se articuleaz extremitile mediale ale claviculelor). Posterior, scapulele sunt separate una de alta i la distan ntre ele. Sunt unite la trunchi numai prin legturi musculare ceea ce confer o mai mare mobilitate centurii scapulare fa de cea pelvin. Scheletul membrului superior liber este format astfel: 1. scheletul braului = osul humerus 2. scheletul antebraului: osul radius osul ulna 3. scheletul minii: scheletul gtului minii = oasele carpului scheletul palmei = oasele metacarpului scheletul degetelor = falangele
1.1.

Scheletul centurii scapulare SCAPULA

1.1.1.

mpreun cu clavicula alctuiete scheletul centurii scapulare ce leag membrul superior de trunchi; este un os lat, de form triunghiular, aezat pe partea postero-lateral a toracelui, din dreptul coastei a doua pn la nivelul coastei a aptea. Scapula prezint 2 fee (anterioar sau costal i posterioar), 3 margini (medial sau vertebral, lateral sau axilar i superioar), 3 unghiuri (superior, lateral i inferior sau vrful scapulei) i 3 prelungiri (procesul coracoid, spina scapulei i acromionul ce continu lateral spina scapulei). Faa costal (anterioar) este ndreptat anterior i medial, spre coaste, cnd braul este n poziie anatomic; prezint o concavitate numit fosa
3

subscapular, la nivelul creia are origine m.subscapular. Acest muchi aparine peretelui posterior al axilei; el va trece pe dinaintea articulaiei scapulohumerale pentru a se insera pe tuberculul mic al humerusului.

Faa dorsal (posterioar) este mprit de ctre spina scapulei n 2 poriuni:


deasupra spinei scapulei este fosa supraspinoas unde are origine m.supraspinos; sub spina scapulei este fosa infraspinoas unde are origine m.infraspinos.

Pe marginea medial (vertebral) a scapulei se prind 3 muchi:


dinat anterior (serratus anterior) se prinde pe aspectul anterior al acestei margini; acoper i se inser prin fascicule pe faa extern a coastelor, la nivelul axilei, participnd astfel la alctuirea peretelui medial al axilei; romboid mic; romboid mare mm.romboizi trec de la marginea medial a scapulei la coloana vertebral.

Pe marginea lateral (axilar) a scapulei au origine 2 muchi: rotund mic acoperit de m.subscapular, trece la inseria de pe tuberculul mare humeral; rotund mare inferior de precedentul, se inser pe aspectul anterior al humerusului, pe creasta tuberculului mic. Tendonul puternic al muchiului latissimus dorsi l ocolete i se aeaz pe dinaintea lui. Marginea superioar a scapulei: a/ prezint incizura scapulei:
peste incizur trece lig.scapular transvers i o transform ntr-un orificiu osteofibros; pe sub lig.scapular transvers trece nervul suprascapular care provine din trunchiul superior al plexului brahial; pe deasupra lig.scapular transvers trec vasele suprascapulare.

b/ pe marginea superioar a scapulei, medial de incizura scapulei, se inser m.omohioidian (pntecele inferior). Pe unghiul superior al scapulei se inser m.ridictor al scapulei (levator scapulae).
5

Unghiul lateral al scapulei:


prezint cavitatea glenoid aceasta este suprafaa articular a scapulei pentru articulaia scapulohumeral (art.umrului) = corespunde capului humeral (suprafeele articulare sunt incongruente iar aceast incongruen este rezolvat de un fibrocartilaj de mrire LABRUL GLENOIDAL ce se prinde pe marginea cavitii glenoide). La baza cavitii glenoide este o poriune ngust numit colul scapulei. superior de cavitatea glenoid se afl tuberculul supraglenoidian pe care are origine capul lung (capul glenoidian) al m. biceps brahial; inferior de cavitatea glenoid se afl tuberculul infraglenoidian pe care are origine capul lung al m.triceps brahial.

Unghiul inferior al scapulei (vrful scapulei) ocazional d inserie unui fascicul al m.dorsal mare (latissimus dorsi). PRELUNGIRILE SCAPULEI: Spina scapulei prezint dou fee i dou margini: faa superioar d inserie muchiului supraspinos; faa inferioar d inserie muchiului infraspinos; prin marginea anterioar spina scapulei este aderent pe faa posterioar a scapulei; marginea posterioar, liber, a spinei scapulei (creasta scapulei) d inserie, pe buza superioar, muchiului trapez iar pe buza inferioar muchiului deltoid. La nivelul marginii laterale spina scapulei se continu cu o prelungire numit acromion, cu care face un unghi deschis antero-medial, numit unghi acromial; marginea lateral i vrful acromionului dau inserie muchiului deltoid; pe vrful acromionului se inser de asemenea ligamentul coracoaromial; la partea anterioar a marginii mediale a acromionului este faa articular clavicular, pentru articularea cu extremitatea lateral a claviculei (art.acromioclavicular); posterior de faa articular acromial, pe marginea medial a acromionului i au origine fibre ale muchiului trapez.

Procesul coracoid se proiecteaz anterior i lateral din extremitatea lateral a marginii superioare, la 2-3 cm. inferior de clavicul (vrful coracoidei este palpabil pe viu); pe procesul coracoid se prind : 3 muchi: coracobrahial, capul scurt al m.biceps brahial (mm.coracobrahial i capul scurt al bicepsului brahial coboar fuzionai de la coracoid sub forma m.coracobiceps) i pectoral mic; 3 ligamente: coracoacromial, coracoclavicular (alctuit din mai multe componente individuale fibroase) i coracohumeral.

1.1.2.

CLAVICULA

Este un os lung, situat aproape orizontal la rdcina gtului, subcutanat pe toata ntinderea sa. Are forma literei "S" italic culcat. Clavicula alctuiete scheletul centurii scapulare mpreun cu scapula.
Prezint: 2 extremiti: extremitatea medial (sternal) i extremitatea lateral (acromial); 2 fee: faa superioar i faa inferioar 2 margini: marginea anterioar (convex medial i concav lateral) marginea posterioar (invers conformat). Extremitatea medial (sternal), mai voluminoas, prezint suprafaa articular sternal care se articuleaz cu manubriul sternal la nivelul articulaiei sternoclaviculare ( singura legtur ferm a centurii scapulare cu trunchiul, n rest legturile acesteia cu trunchiul fiind musculare). Extremitatea lateral (acromial) prezint suprafaa articular acromial prin care clavicula se articuleaz cu acromionul formnd articulaia acromioclavicular. CORPUL CLAVICULEI prezint urmtoarele caracteristici: 1/3 lateral a corpului claviculei: marginea anterioar este concav i d inserie fibrelor m.deltoid marginea posterioar este convex i d inserie fibrelor m.trapez 7

faa inferioar prezint: postero-medial = TUBERCULUL CONOID (aici se prinde poriunea conoid a lig.coracoclavicular) 8

antero-lateral = LINIA TRAPEZOID (aici se prinde poriunea trapezoid a lig.coracoclavicular) 2/3 mediale ale corpului claviculei: pe faa superioar se inser: fasciculul clavicular al m.pectoral mare; m.sternocleidomastoidian (fasciculul clavicular); posterior se inser m.sternohioidian (fasciculul clavicular). faa inferioar prezint: impresiunea lig.costoclavicular anul subclavicular (m.subclavicular) pe buzele acestui an se prinde superior fascia clavipectoral a lui Richet

1.2.

Scheletul membrului superior liber HUMERUSUL

1.2.1.

1. formeaz scheletul braului. 2. prezint: extremitatea (epifiza) superioar (proximal), corpul (diafiza) humerusului i extremitatea (epifiza) inferioar (distal) Extremitatea superioar a humerusului prezint:
CAPUL HUMERUSULUI = ct 1/3 dintr-o sfer, ndreptat superior, medial i posterior; se articuleaz cu cavitatea glenoid a scapulei la nivelul articulaiei scapulohumerale (a umrului). COLUL ANATOMIC al humerusului = poriunea ngust de la baza capului humeral TUBERCULUL MIC = localizat pe faa anterioar a epifizei proximale, imediat distal de colul anatomic; loc de inserie pentru m.subscapular CREASTA TUBERCULULUI MIC = continu inferior tuberculul mic; aici se inser m.rotund mare. TUBERCULUL MARE: situat la partea postero-lateral a epifizei proximale; este punctul osos cel mai lateral din regiunea umrului; o pe faa lui posterioar se inser 3 muchi ai umrului: m.supraspinos, m.infraspinos i m.rotund mic CREASTA TUBERCULULUI MARE: prelungete inferior tuberculul mare, pe faa anterioar a epifizei proximale a humerusului; aici se inser m.pectoral mare. 9

ANUL INTERTUBERCULAR (BICIPITAL): este situat ntre cei 2 tuberculi i se continu inferior ntre crestele acestora; prin an coboar tendonul capului lung (glenoidian) al m.biceps brahial; la partea inferioar a anului intertubercular se inser tendonul m.dorsal mare. COLUL CHIRURGICAL al humerusului este poriunea ngust a humerusului care se gsete inferior de cei doi tuberculi; aici se produc frecvent fracturi humerale (nervul axilar fiind dispus posterior la nivelul colului chirurgical poate fi afectat n fracturile la acest nivel).

Corpul humerusului:
are 3 fee: antero-medial, antero-lateral i posterioar.

pe faa antero-medial: n 1/3 mijlocie se inser m.coracobrahial iar n 1/3 inferioar au origine fibre din m.brahial pe faa antero-lateral: n 1/3 mijlocie se afl tuberozitatea deltoidian ("V"-ul deltoidian ) unde se inser m.deltoid iar n 1/3 inferioar au origine fibre din m.brahial
pe faa posterioar se descriu: anul nervului radial, oblic spre inferior i lateral; aici trec: nervul radial (poate fi nglobat n calusuri vicioase ceea ce determin apariia paraliziei de nerv radial) vasele brahiale profunde (acestea i nervul radial ajung n anul n.radial traversnd spaiul humero-rondo-tricipital). superior de anul nervului radial are origine capul lateral al m.triceps brahial inferior de anul nervului radial are origine capul medial al m.triceps brahial

Extremitatea inferioar a humerusului prezint:


2 suprafee articulare: capitulul humeral: situat lateral; se articuleaz cu capul radiusului (art.humero-radial) trohleea humeral: este medial; corespunde incizurii trohleare a ulnei (art.humero-ulnar) 10

11

12

2 epicondili: epicondilul lateral loc de origine pentru muchii epicondilieni laterali (extensori i supinatori ai antebraului); epicondilul medial loc de origine pentru muchii epicondilieni mediali( flexori i pronatori ai antebraului) pe faa posterioar a epicondilului medial este anul nervului ulnar n care trec: nervul ulnar i a.colateral ulnar superioar 2 fosete anterioare: foseta radial = deasupra capitulului humeral; aici intr, n flexia antebraului pe bra, capul radiusului; fosa coronoid = deasupra trohleei humerale; aici intr, n flexia antebraului pe bra, procesul coronoid al ulnei. 1 fos posterioar: fosa olecranian = deasupra trohleei humerale; aici intr, n micarea de extensie a antebraului, olecranul ulnei.

1.2.2.

RADIUSUL

Este osul lateral al antebraului. Prezint de studiat: (1) extremitatea (epifiza) superioar (proximal); (2) corpul (diafiza) radiusului i (3) extremitatea (epifiza) inferioar (distal).

Extremitatea superioar a radiusului prezint:


a) capul radiusului - are superior foveea articular a capului radial (se articuleaz cu capitulul humeral) prezint circumferina articular a capului radial; partea medial a acestei suprafee inelare se articuleaz cu incizura radial a ulnei formnd art.radio-ulnar proximal b) colul radiusului - este poriunea ngust dintre cap i tuberozitatea radial c) tuberozitatea radiusului (tuberozitatea bicipital) - situat anteromedial; aici se inser tendonul m.biceps brahial.

Corpul radiusului prezint:


a/ 3 fee: anterioar, posterioar i lateral (aceasta are n mijloc o rugozitate pentru inseria m.rotund pronator) b/ 3 margini: anterioar, posterioar i medial sau interosoas

13

14

Extremitatea inferioar a radiusului are form de piramid patrulater, cu 5 fee:


faa anterioar = aici coboar artera radial ea poate fi comprimat direct pe os pentru aflarea pulsului periferic la acest nivel (aceast localizare a arterei radiale corespunde "anului pulsului") faa posterioar prezint un tubercul dorsal; pe partea lateral a acestui tubercul se gsete un an larg mprit n dou printr-o creast vertical slab reliefat. Medial de tuberculul dorsal se gsete un alt an. n anurile de pe aceast fa trec o serie de tendoane ale mm.din loja posterioar a antebraului (vezi schema). faa lateral = se continu inferior cu procesul stiloid al radiusului; pe baza procesului stiloid radial se inser m.brahioradial; faa medial = prezint incizura ulnar, pentru articulaia cu ulna (art.radio-ulnar distal); faa inferioar (bazal) prezint 2 faete articulare: una lateral, pentru osul scafoid (navicular); una medial, pentru osul semilunar (lunat).

1.2.3.

ULNA

Este osul medial al antebraului. Prezint: extremitatea (epifiza) superioar (proximal), corpul (diafiza) ulnei i extremitatea (epifiza) inferioar (distal). Extremitatea superioar, mai voluminoas:, prezint: 2 procese: olecranul i procesul coronoid 2 poriuni articulare: incizura trohlear i incizura radial b/ olecranul: este poriunea vertical proximal a ulnei o pe faa lui superioar se inser tendonul m.triceps brahial c/ procesul coronoid: orizontal, proemin la nivelul feei anterioare a extremitii superioare a ulnei; o faa lui lateral prezint incizura radial, pentru articulare cu capul radiusului; o faa lui anterioar prezint la limita cu corpul ulnei o proeminen numit tuberozitatea ulnei; aici se inser m.brahial. d/ incizura trohlear: o este deschis anterior i se articuleaz cu trohleea humeral o este delimitat de ctre: faa anterioar a olecranului i faa superioar a procesului coronoid
15

Corpul ulnei prezint: 3 fee: anterioar, posterioar i medial (aceasta se continu inferior cu procesul stiloid al ulnei) i 3 margini: anterioar, posterioar i lateral sau interosoas.
16

Extremitatea inferioar a ulnei este mai puin voluminoas i prezint: capul ulnei circumferina articular a capului ulnei (se articuleaz lateral cu extremitatea inferioar a radiusului) procesul stiloid al ulnei (mai ridicat fa de procesul stiloid al radiusului, astfel nct pe radiografii linia bistiloidian este oblic n mod normal dar devine orizontal n cazul fracturilor de stiloid radial)

SCHELETUL MINII este format din 27 de oase, aezate n 3 grupe: CARP, METACARP, FALANGE.

1.2.4.

CARPUL

Reprezint scheletul gtului mnii; este alctuit din 8 oase carpiene, aezate pe 2 rnduri a cte 4 oase: a. rndul proximal de oase carpiene este alctuit, dinspre lateral spre medial, de: osul scafoid (navicular) osul semilunar (lunat) osul piramidal (triquetrum) osul pisiform b. rndul distal de oase carpiene este alctuit, dinspre lateral spre medial, de: osul trapez osul trapezoid osul mare (capitat) osul cu crlig (hamat) Cele 2 rnduri de oase carpiene constituie un arc convex proximal i concav distal.

17

18

Faa palmar a carpului este de asemenea concav i se numete an carpian; peste anul carpian trece o band fibroas (retinaculul flexorilor) care l transform n canal (canalul carpian). Prin canalul carpian trec, din loja anterioar a antebraului n regiunea palmar:
nervul median tendonul m. flexor lung al policelui tendoanele m. flexor superficial al degetelor tendoanele m. flexor profund al degetelor o tendoanele musculare sunt nvelite n teci sinoviale.

Oasele scafoid i trapez reprezint scheletul tabacherei anatomice (fosa radial); aceasta este o zon situat postero-lateral de gtul minii la nivelul creia, profund, are traiect artera radial.

1.2.5.

METACARPUL

Este reprezentat de 5 oase metacarpiene, numerotate de la 1 la 5, dinspre lateral spre medial. Cele 5 metacarpiene formeaz scheletul minii; ntre ele se gsesc 4 spaii interosoase, ocupate de muchi interosoi. Proximal metacarpienele se articuleaz cu carpul i distal cu falanga proximal a degetului corespunztor. Fiecare metacarpian prezint: baz (extremitate sau epifiz proximal) corp (diafiz) cap (extremitate sau epifiz distal)

1.2.6.

FALANGELE

Sunt oasele degetelor minii; cu excepia policelui (degetul I), care are 2 falange (proximal i distal), celelalte degete au cte 3 falange: proximal, medie i distal. Fiecare falang prezint: baz, corp i cap sau trohlee

19

1.3.

Note, comentarii privind scheletul membrului

superior

20

21

2. Regiuni topografice ale membrului superior


2.1. Axila (fosa axilar)

Axila este regiunea situat la rdcina membrului superior, ntre peretele toracelui i partea proximal a braului; are forma unui trunchi de piramid patrulater, cu baza inferior i vrful trunchiat situat superior.

2.1.1.

Delimitarea axilei

Axila prezint: 4 perei: anterior, posterior, medial i lateral, baza axilei i vrful axilei. Prin vrf axila comunic cu fosa supraclavicular.

22

b/ peretele anterior1 al axilei este format de 3 muchi i 2 fascii, cu dispoziie n planuri: n plan superficial : m.pectoral mare fascia pectoral = nvelete muchiul pectoral mare n plan profund: m.subclavicular m.pectoral mic fascia clavipectoral (clavi-coraco-pectoro-axilar2) formeaz fascii muchilor subclavicular i pectoral mic este perforat la nivelul triunghiului deltopectoral3 de ctre: a.toracoacromial (ram al arterei axilare), v.cefalic i n.pectoral lateral. c/ peretele posterior al axilei este format de 3 muchi: m.subscapular (ocup fosa subscapular) m.rotund mare m.dorsal mare (tendonul acestuia trece pe sub m.rotund mare i se aeaz pe dinaintea acestuia) d/ peretele medial al axilei este format de: primele 7 coaste; spaiile intercostale respective, cu coninutul lor reprezentat de muchii intercostali i mnunchiurile vasculonervoase intercostale; m.dinat anterior (pe m.dinat anterior coboar n.toracic lung i l inerveaz; anterior fa de n.toracic lung pe muchiul dinat anterior ajung vasele toracice laterale)
1
2

limita medial a peretelui anterior al axilei corespunde unei linii convenionale cobort de la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 lateral a claviculei

delimitat astfel: superior: clavicula, medial: fasciculul clavicular al m.pectoral mare, lateral: m.deltoid; inferior, triunghiul deltopectoral se continu cu anul deltopectoral n care au traiect vena cefalic i ramura deltoidian a arterei toracacromiale.

3este

fascia clavi-coraco-pectoro-axilar a lui Richet este o fascie puternic, acoperit de ctre fasciculul clavicular al m.pectoral mare; superior se dedubleaz pentru a nveli m.subclavicular (foita profund la acest nivel ade-r la teaca vaselor axilare); medial fuzioneaz cu fascia primelor 2 spatii intercostale i se fixeaz pe prima coast; lateral se fixeaz la procesul coracoid al scapulei fuzionnd cu lig.coracoclavicular (portiunea ntins ntre procesul coracoid i prima coast este denumit ligament costo-coracoidian); inferior se dedubleaz i nveleste m.pectoral mic.

23

e/ peretele lateral al axilei este format de: partea medial a capsulei articulaiei scapulohumerale (art.umrului), m.coracobrahial i m.biceps brahial (capul scurt)4

f/ baza axilei este format de: tegument, esut subcutanat i fascia axilar:
de la marginea inferioar a muchiului pectoral mare, fascia acestuia (fascia pectoral) se continu la nivelul bazei axilei, spre m.dorsal mare, cu fascia axilar; sub marginea inferioar a m.pectoral mare din fascia axilar se desprinde o foi care urc profund de m.pectoral mare i se dedubleaz nvelind m.pectoral mic - devine la nivelul marginii superioare a acestuia fascie clavipectoral -, formnd fascie i muchiului subclavicular;

4 mm.coracobrahial i biceps brahial (capul scurt) la origine formeaz un corp comun, numit muchi coracobiceps

24

25

ntre tegumentul bazei axilei i fascia axilar se ntind fascicule

fibroconjunctive cunoscute ca ligament suspensor al axilei (Gerdy). Acestea trag tegumentul spre fosa axilar, realiznd forma boltit a bazei axilei.

g/ vrful axilei: vrful axilei reprezint comunicarea supraclavicular5 i este delimitat astfel:

axilei

cu

fosa

anterior - clavicula medial - marginea extern a primei coaste lateral versantul medial al procesului coracoid lig.coracoclavicular posterior - marginea superioar a scapulei n rezumat, vrful axilei corespunde unghiului dintre clavicul i prima coast. o antero-medial (veno-limfatic): aici trec: vena axilar (se continu cu vena subclavie) vase limfatice o postero-lateral (arterio-nervos): aici trec: artera axilar (continund artera subclavie de la marginea extern a primei coaste) plexul brahial

este mprit de tendonul m.scalen anterior n 2 pasaje:

2.1.2.

Coninutul axilei

Este reprezentat de: artera axilar i ramurile ei, vena axilar cu afluenii si, fasciculele plexului brahial, ramuri colaterale i terminale ale plexului brahial, nervii intercostobrahiali, limfaticele axilei: plexul limfatic axilar i ganglionii limfatici axilari i esut celuloadipos.
Elementele de coninut ale axilei sunt organizate n MNUNCHIURI VASCULONERVOASE AXILARE.
REGIUNEA CERVICOTORACICA cuprinde, median, regiunea cervicomediastinal i, pe flancurile acesteia, regiunile cervicopulmonare, corespondente domurilor pleurale. Extern de regiunea cervicopulmonar se afl regiunea cervicoaxilar unde, prin vrful axilei, se realizeaz comunicarea fosei supraclaviculare mari cu fosa axilar.
5

26

27

MNUNCHIUL VASCULONERVOS AXILAR PRINCIPAL: o artera axilar o vena axilar o cele trei fascicule ale plexului brahial (fasciculul medial, fasciculul lateral i fasciculul posterior) cu ramurile lor terminale: nn.median, ulnar, cutanai brahial i antebrahial mediali, musculocutan, axilar i radial. o ganglionii axilari centrali i apicali MNUNCHIURI VASCULONERVOASE AXILARE SECUNDARE:
medial, format din:

lateral, format din:

vasele toracice supreme (superioare) vasele toracice laterale vasele toracoacromiale nn.pectorali i ansa pectoralilor n.toracic lung (nervul lui Charles Bell) gg.axilari pectorali

posterior, format din:

vasele circumflexe humerale nervul axilar nervul musculocutan vasele toracodorsale vasele subscapulare nn.subscapulari n.toracodorsal gg.axilari subscapulari

2.1.3.

Comunicrile axilei

Axila are 3 comunicri posterioare reprezentate de pasajele printre mm.rotunzi i capul lung al tricepsului brahial; superior comunic cu gtul prin vrful axilei (apex axilae) iar antero-infero-lateral comunic cu canalul brahial de la nivelul lojei anterioare a braului.
28

SPAIUL HUMERO-BIRONDO-TRICIPITAL (ptratul lui Velpeau) - este comunicarea axilei cu regiunea posterioar a umrului.
delimitarea: lateral = humerusul, medial = capul lung al m.triceps brahial, superior = m.rotund mic, inferior = m.rotund mare conine: nervul axilar i vasele circumflexe humerale posterioare (la nivelul ptratului lui Velpeau nervul axilar se gsete inferior de articulaia umrului deci poate fi lezat n luxaii ale acestei articulaii)

SPAIUL BIRONDO-TRICIPITAL - este comunicarea axilei cu regiunea scapular dorsal (fosa infraspinoas)
delimitarea: lateral = capul lung al m.triceps brahial, superior = m.rotund mic, inferior = m.rotund mare conine vasele circumflexe ale scapulei

SPAIUL HUMERO-RONDO-TRICIPITAL este comunicarea axilei cu regiunea (loja) posterioar a braului (la nivelul anului nervului radial de pe faa posterioar a diafizei humerale)
delimitarea: lateral = humerusul, medial = capul lung al tricepsului brahial, superior = m.rotund mare coninut: nervul radial nsoit de vasele brahiale profunde.
VRFUL AXILEI - reprezint

comunicarea axilei cu fosa supraclavicular a

gtului (vezi mai sus)

COMUNICAREA CU LOJA ANTERIOAR A BRAULUI - la nivelul bazei axilei, ntre marginea lateral liber a fasciei axilare (ngroat sub forma ligamentului axilar) i humerus rmne un pasaj prin care elemenete vasculonervoase trec din axil n canalul brahial, medial de m.biceps brahial. Aceasta este comunicarea axilei cu loja anterioar a braului i conine: vasele brahiale, nervii median, ulnar, cutanat antebrahial medial i cutanat brahial medial.
29

2.2.

Regiunea deltoidian

Regiunea deltoidian este regiunea umrului; relieful acestei regiuni este dat de muchiul deltoid. Limite: a/ superior = partea lateral a claviculei i acromionul; b/ inferior = marginea inferioar a m.deltoid; c/ posterior = linia convenional dintre acromion i marginea posterioar a tuberozitii deltoidiene; d/ anterior = marginea anterioar a m.deltoid. Profund aceast regiune corespunde articulaiei umrului.

Planurile anatomice: tegumentul esutul subcutanat cu vase i nervi superficiali: o vasele sunt ramuri ale vaselor toracoacromiale i circumflexe humerale posterioare; o nervii superficiali provin din nn.supraclaviculari (plexul cervical) i n.axilar (n.cutanat brahial lateral superior este ramul terminal al n.axilar) o sensibilitatea nervului axilar se investigheaz la nivelul marginii posterioare a deltoidului. fascia deltoidian inferior se continu cu fascia braului m.deltoid alctuit din trei fascicule: anterior (clavicular), mijlociu (acromial) i posterior (de la spina scapulei). planul muscular profund: o m.supraspinos o m.infraspinos o mm.rotunzi mic i mare n ptratul lui Velpeau are traiect, inferior de art.umrului, nervul axilar; acest nerv poate fi afectat n luxaiile art.umrului. o m.subscapular planul osteoarticular: o art.umrului o epifiza proximal humeral n anul intertubercular coboar tendonul capului lung al m.biceps brahial, pe dinaintea colului chirurgical trec vasele circumflexe humerale anterioare, pe dinapoia colului chirurgical are traiect nervul axilar ce poate fi lezat n fracturi de col chirurgical humeral. Posterior de colul anatomic gsim vasele circumflexe humerale posterioare.
30

2.3.

Regiunea anterioar a braului

Limitele regiunii: superior marginea inferioar a m.pectoral mare inferior linia orizontal dus la 2-3 cm.superior de linia biepicondilian posterior humerusul i septurile intermusculare medial i lateral ce se prind pe marginile medial i lateral ale diafizei humerale Planurile regiunii anterioare a braului:

1. tegumentul 2. esutul subcutanat ce conine elemente vasculonervoase superficiale: a. rr.ale nn.cutanai (cutanai brahiali laterali superior i inferior i cutanat brahial medial); b. v.cefalic (n partea lateral); c. v.bazilic (medial, n 1/3 distal a braului).
31

3. fascia brahial acoper muchii i delimiteaz lojile musculare ale braului; trimite n profunzime septurile intermusculare ale braului ce separ cele dou loji musculare, anterioar i posterioar.
o infero-medial prezint hiatusul v. bazilice prin care v. bazilic urc i devine subfascial n timp ce n.cutanat antebrahial medial iese de sub fascie, devenind subcutanat.

32

4. pturile musculare ale lojei anterioare a braului: a. superficial = m.biceps brahial ce rezult n 1/3 proximal a braului prin unirea capetelor sale, lung (dispus lateral) i scurt (dispus medial); b. profund: o proximal i medial m.coracobrahial
33

o distal, cu origine pe feele anterioare ale humerusului precum i pe septurile intermusculare ale braului, se gsete m.brahial o distal i lateral, avnd origine pe creasta supracondilian lateral, se gsesc mm.brahioradial i lung extensor radial al carpului (profund de precedentul) aceti doi muchi aparin lojei laterale a antebraului. 5. ntre cele dou pturi musculare, superficial i profund, coboar nervul musculocutan; el d ramuri musculare la cei trei muchi ai
lojei anterioare a braului (biceps brahial, coracobrahial i brahial) dar i un ram senzitiv articulaiei cotului. Distal i lateral iese dintre muchii brahial i biceps brahial i se continu n fosa cubital ca nerv cutanat antebrahial lateral, perfornd fascia brahial la acest nivel.

6. profund de marginea medial a bicepsului brahial, ntr-un canal subfascial numit canal brahial, se gsete PACHETUL VASCULONERVOS AL BRAULUI: a. alctuire i raporturi intrinseci; i. artera brahial (n traiectul la bra, emite o serie de ramuri colaterale: a.brahial profund, a.nutritiv humeral, rr.musculare la mm.lojei anterioare a braului, aa.colaterale ulnare superioar i inferioar); ii. nervul median ncrucieaz artera brahial, mai frecvent pe dinainte, trecnd dinspre lateral spre medial fa de aceasta. Raportul nervului median = important, explic de ce n anevrismele arterei brahiale apar sindroame dureroase n teritoriul nervului median. iii. venele brahiale de regul dou vene, una lateral continund venele antebraului i una medial ce este continuarea venei bazilice; venele brahiale se anastomozeaz mai frecvent pe dinaintea arterei brahiale, prin anastomoze transversale sau oblice, dispuse scalariform. b. raporturi extrinseci: i. raporturi mediale, n partea proximal a braului, n ordine cu: nervul ulnar i nervul cutanat antebrahial medial; nervul ulnar, nsoit de a.colateral ulnar superioar, prsete canalul brahial, perforeaz septul
34

intermuscular medial i trec n loja posterioar a braului (vor ajunge pe faa posterioar a epicondilului medial humeral). Nervul cutanat antebrahial medial prsete i el canalul brahial, devenind subcutanat prin hiatusul fascial al venei bazilice. ii. proximal are raport lateral cu m.coracobrahial iii. raport anterolateral cu marginea medial a bicepsului brahial iv. distal la bra, pachetul vasculonervos se aeaz pe m.brahial.

2.4.

Regiunea posterioar a braului

Limitele regiunii: 1. superior marginea inferioar a m.pectoral mare 2. inferior linia orizontal dus la 2-3 cm.superior de linia biepicondilian 3. anterior humerusul i septurile intermusculare medial i lateral Planurile regiunii posterioare a braului:
1. tegumentul 2. esutul subcutanat ce conine elemente vasculonervoase superficiale: rr.ale nn.cutanai (cutanai brahiali laterali superior i inferior, cutanat brahial posterior). 3. fascia brahial acoper muchii i delimiteaz lojile musculare ale braului; trimite n profunzime septurile intermusculare ale braului ce separ cele dou loji musculare, anterioar i posterioar. 4. planul muscular al acestei loji este reprezentat de muchiul triceps brahial cu cele trei capete ale sale (lung, lateral, medial). ntre capetele lateral i medial, n anul n.radial de pe faa posterioar a diafizei humerale se gsete pachetul vasculonervos al lojei posterioare a braului alctuit de n.radial i vasele brahiale profunde. Artera brahial profund emite o serie de ramuri: la muchi (r.deltoidian, rr.tricipitale), la humerus (a.nutritiv) i la articulaia cotului (aa.colateral medie i colateral radial). N.radial emite rr.musculare destinate tricepsului brahial dar i n.cutanat brahial lateral inferior, cu distribuie cutanat. Nervul radial poate fi afectat fie imediat fie prin nglobare n calus vicios n cursul fracturilor de diafiz humeral. 5. n afar de pachetul vasculonervos al lojei posterioare a braului, n partea inferomedial a acestei loji ajunge, dup ce a traversat septul intermuscular medial al braului, nervul ulnar, nsoit de vasele

35

colaterale ulnare superioare. Acest nerv continu napoia epicondilului medial humeral i deci poate fi afectat n traumatismele epicondiliene mediale (compresiuni, fracturi).

2.5.

Fosa cubital

Este regiunea topografic situat anterior de articulaia cotului. Este o regiune de pasaj ntre bra i antebra. Conine importante elemente vasculonervoase ce pot fi lezate la acest nivel prin traumatism direct. Superficial sunt vene folosite pentru punciile venoase din clinic.

36

DELIMITAREA FOSEI CUBITALE: a/superior = linia biepicondilian (prin epicondilii humerusului) b/lateral = muchiul brahioradial c/infero-medial = muchiul rotund pronator d/posterior (podeaua fosei cubitale) = m.brahial i m.supinator 37

MPRIREA FOSEI CUBITALE:

Tendonul muchiului biceps brahial se inser pe tuberozitatea radiusului i mparte fosa cubital n dou anuri bicipitale: anul bicipital medial i anul bicipital lateral. Din tendonul bicipital pornete aponevroza bicipital (lacertus fibrosus) ce trece peste elementele anului bicipital medial i se prinde n partea superomedial a fasciei antebraului.

2.5.1.

anul bicipital medial

Delimitare: lateral : tendonul m.biceps brahial medial : m.rotund pronator limita superioar corespunde liniei biepicondiliene anterior, pe deasupra anului bicipital medial, trece aponevroza bicipital (lacertus fibrosus) posterior : m.brahial Coninutul anului bicipital medial este reprezentat de elemente dispuse fie superficial (suprafascial), fie profund (subfascial): N PLAN PROFUND SE GSESC: a.brahial i originile ramurilor sale terminale, arterele radial i ulnar; artera ulnar trece inferomedial, ptrunznd profund de m.rotund pronator (n profunzimea acestui muchi emite a.interosoas comun) iar artera radial se continu imediat dup origine n anul bicipital lateral; din a.ulnar pornesc la articulaia cotului una sau dou aa.recurente ulnare - acestea trec ctre medial, profund de n.median. vv.profunde satelite arterelor (vv.radiale, ulnare, brahial) n.median - se ndeprteaz medial de artera brahial i va trece printre capetele m.rotund pronator; nainte de a ptrunde n muchi d ramuri musculare pentru m.rotund pronator, m.flexor radial al carpului i m.palmar lung.
38

N PLAN SUPERFICIAL, LA ACEST NIVEL AU TRAIECT: n.cutanat antebrahial medial (provine din fasciculul medial al plexului brahial) vena bazilic (vena superficial medial a antebraului ) - vena bazilic are originea din reeaua venoas dorsal a minii, n partea postero-medial a minii; proximal la antebra urc posterior fa de uln dar n 1/3 medie a antebraului trece pe partea ei anterioar, ctre anul bicipital medial. Chiar sub epicondilul medial poate forma una din urmtoarele dou variante anastomotice: - fie se anastomozeaz cu vena medie a antebraului prin vena intermediobazilic n acest caz venele fosei cubitale deseneaz un M venos; - fie se anastomozeaz cu vena cefalic prin vena cubital median.
- flebotomia sau puncia venoas se realizeaz cu uurin la nivelul venelor superficiale ale fosei cubitale. Trebuie totui atenie ca acul s nu ptrund profund de aponevroza bicipital pentru a evita leziunile arterei brahiale. Un garou va efectua o compresie moderat pentru a permite venodilataia la acest nivel; dac garoul este prea strns va comprima i artera brahial, caz n care returul venos devine insuficient.

gg.limfatici cubitali n raport cu vena bazilic i ramurile n.cutanat antebrahial medial.

2.5.2.
Delimitare:

anul bicipital lateral


medial : tendonul m.biceps brahial lateral : m.brahioradial limita superioar corespunde liniei biepicondiliene posterior : mm.brahial i supinator, capul radiusului i art.humeroradial.

39

Coninutul anului bicipital lateral este reprezentat de elemente dispuse fie superficial (suprafascial), fie profund (subfascial): CONINUTUL PROFUND AL ANULUI BICIPITAL LATERAL a.radial la partea inferioar a anului bicipital lateral, unde ajunge trecnd peste tendonul m.biceps brahial; n.radial coboar anterior de art.humeroradial i se mparte n cele dou ramuri terminale ale sale: r.superficial senzitiv, coboar lateral de artera radial; r.profund motorie, ptrunde sub arcada lui Frohse i strbate, la nivelul colului radial, un pasaj intramuscular (n m.supinator) numit canalul radial; nainte de a se termina prin cele dou ramuri nervul radial d colaterale musculare la m.brahioradial i la m.lung extensor radial al carpului. a.colateral radial (ramur din a.brahial profund, nsoete n partea superioar a anului bicipital lateral nervul radial; se va anastomoza cu a.recurent radial) a.recurent radial (ramur din a.radial, se anastomozeaz cu precedenta) vene profunde, satelite arterelor de la acest nivel. CONINUTUL SUPERFICIAL AL ANULUI BICIPITAL LATERAL: n.cutanat antebrahial lateral (continuarea nervului musculocutan la antebra) vena cefalic (e vena superficial lateral a membrului superior) - vena cefalic are originea din reeaua venoas dorsal a minii, la nivelul tabacherei anatomice. La nivelul anului bicipital lateral:
o fie se anastomozeaz cu vena medie a antebraului prin vena intermedio-cefalic = n acest caz venele fosei cubitale deseneaz un M venos; o fie se anastomozeaz cu vena bazilic prin vena cubital median

40

o importana practic a venelor superficiale


ale fosei cubitale pentru realizarea flebotomiilor.

41

2.6.

Regiunea anterioar a antebraului

Este regiunea topografic situat anterior de radius + ulna + membrana interosoas a antebraului. Planuri anatomice: tegument esut subcutanat conine vene i nervi superficiali: a) medial = v.bazilic i rr.n.cutanat antebrahial medial b) lateral v.cefalic i rr.n.cutanat antebrahial lateral; c) anterior v.medie (median) a antebraului. fascia antebraului proximal i medial primete la inserie aponevroza bicipital (lacertus fibrosus) prin care m.biceps brahial acioneaz ca tensor al fasciei antebrahiale. planurile musculare 4 planuri n alctuirea crora sunt 8 muchi ai lojei anterioare a antebraului:
o planul muscular superficial cuprinde, dinspre lateral spre medial, 4 muchi: rotund pronator, flexor radial al carpului, palmar lung (poate lipsi la unii indivizi) i flexor ulnar al carpului; aceti muchi sunt muchi epicondilieni mediali. m.rotund pronator este compus din dou capete, humeral (epicondilian medial) i ulnar (coronoidian) printre care trece nervul median; m.flexor ulnar al carpului curpinde de asemenea dou capete, humeral (epicondilian medial) i ulnar (olecranian) printre care traverseaz nervul ulnar. o al doilea plan muscular este format dintr-un singur muchi muchiul flexor superficial al degetelor; acesta are un cap humeroulnar (epicondilian medial i coronoidian) i un cap radial ntre cele dou capete de origine se gsete arcada fibroas a m.flexor superficial al degetelor pe sub care trec: nervul median, a.ulnar, a.interosoas anterioar i venele satelite acestor artere. o al treilea plan muscular cuprinde doi muchi: lateral m.flexor lung al policelui i medial m.flexor profund al degetelor. o planul muscular profund este reprezentat n partea distal a acestei loji de ctre muchiul ptrat pronator, ntins de la radius la ulna.

42

INERVAIA MM.LOJEI ANTERIOARE A ANTEBRAULUI ESTE REALIZAT ASTFEL:


mm.rotund pronator, flexor radial al carpului, palmar lung i flexor superficial al degetelor primesc ramuri musculare ale nervului median; m.flexor lung al policelui, lateral a m.flexor profund al degetelor i m.ptrat pronator primesc ramuri din n.interosos anterior (ram motor provenit de asemenea din nervul median) m.flexor ulnar al carpului i medial a m.flexor profund al degetelor primesc rr.musculare din n.ulnar.

43

deci, dintre cei 8 muchi, singurul inervat deopotriv de nn.median i ulnar este m.flexor profund al degetelor astfel, paralizia doar a unuia dintre cei doi nervi, nu abolete flexia degetelor asupra crora va aciona cealalt poriune, neafectat, a muchiului.

44

45

ELEMENTELE VASCULONERVOASE ALE LOJEI ANTERIOARE A ANTEBRAULUI 1. pachetul vasculonervos radial, compus de artera radial, dou vene radiale satelite arterei i, pe partea lateral a vaselor, ramura superficial a nervului radial, se gsete extern de flexorul radial al carpului, satelit m.brahioradial; n partea distal a lojei, ramura superficial a n.radial trece profund de tendonul m.brahioradial, spre tabachera anatomic iar vasele radiale continu anterior de epifiza distal radial n anul pulsului. 2. pachetul vasculonervos ulnar se constituie n 1/3 medie a antebraului; pn la acest nivel:
nervul ulnar coboar napoia epicondilului medial printre capetele m.flexor ulnar al carpului i apoi devine satelit acestui muchi, profund de el; artera ulnar, nsoit de dou vene ulnare satelite, coboar mai nti profund de m.rotund pronator, apoi pe sub arcada flexorului superficial al degetelor; ajunge ntre flexorul superficial i cel profund al degetelor, cu un traiect inferomedial. n 1/3 medie sau cea distal a antebraului, vasele ulnare se altur pe lartea lateral a n.ulnar, ntre mm.flexor profund al degetelor i flexor ulnar al carpului (acesta din urm devine muchiul satelit al acestui pachet vasculonervos).

3. pachetul vasculonervos interosos anterior cuprinde nervul i vasele respective i se dispune pe faa anterioar a membranei interosoase a antebraului, ntre flexorul lung al policelui (extern) i flexorul profund al degetelor (intern). 4. n.median, nsoit uneori de a.comitant a n.median (din a.interosoas anterioar) coboar ntre capetele m.rotund pronator, apoi pe sub arcada flexorului superficial al degetelor i se continu ntre flexorii superficial i profund ai degetelor; distal la antebra, iese de sub marginea lateral a flexorului
46

superficial al degetelor i se recunoate ntre tendonul m.palmar lung i cel al m.flexor radial al carpului.
2.6.1. anul pulsului

1.distal la antebra, la nivelul lojei anterioare, artera radial poate fi comprimat direct pe planul osos al radiusului pentru a se lua pulsul periferic al acestei artere. 2.anul pulsului (anul a.radiale) este delimitat astfel: o lateral - tendonul m.brahioradial o medial - tendonul m.flexor radial al carpului o posterior (profund) faa anterioar a epifizei distale radiale i m.ptrat pronator o anterior (superficial) fascia antebrahial i tegumentul.

2.7.

Canalul carpian

Canalul sau tunelul carpian este un pasaj anatomic, osteofibros, situat pe faa anterioar a carpului. Delimitarea: a) posterior carpul, a crui concavitate primete numele de an carpian; b) anterior retinaculul flexorilor (fascia antebrahial se condenseaz n partea anterioar a gtului minii formnd retinaculul flexorilor i apoi se continu cu fascia palmar profund); peste retinaculul flexorilor trece tendonul m.palmar lung, continuat de la acest nivel cu aponevroza palmar. Prin canalul carpian trec nervul median i o serie de tendoane musculare, cuprinse n teci sinoviale:
- tendonul m.flexor lung al policelui nvelit de bursa radial - cele 4 tendoane ale m.flexor superficial al degetelor i cele 4 tendoane ale m.flexor profund al degetelor, cuprinse n bursa ulnar.
- tecile sinoviale acoper tendoanele mm.flexori i ajut alunecarea acestora; ele au structur seroas, compuse fiind dintr-o foi visceral, una parietal iar ntre foie un spaiu virtual cu lichid cu rol lubrefiant;
47

- tendonul m.flexor lung al policelui are o teac digitocarpian (bursa radial) - tendoanele flexoare ale degetului mic sunt cuprinse de asemenea ntr-o teac digitocarpian (bursa ulnar) care, la nivelul canalului carpian nvelete i tendoanele flexoare ale degetelor II IV - celelalte degete au doar teci digitale (vezi schema) - inflamaia, de natur infecioas mai frecvent, a tecilor sinoviale este tenosinovita

- infeciile (flegmoanele) tecilor sinoviale ale policelui i degetului mic se pot propaga de la o teac sinovial la alta cnd acestea comunic la nivelul carpului; astfel se produce un abces n potcoav
48

- tenosinovita la nivelul canalului carpian determin apariia SINDROMULUI DE CANAL

CARPIAN:
- se produce compresia nervului median urmat de
deficitul mm.tenari i primilor doi lumbricali i pierderea sensibilitii la nivelul degetelor radiale ale minii; datorit deficitului muscular mna schieaz semnul binecuvntrii.

49

2.8.

Tabachera anatomic (fosa radial)

Este regiunea situat postero-lateral la gtul minii i traversat profund de ctre artera radial. La acest nivel scafoidul se palpeaz cu relativ uurin iar pe os se poate comprima artera radial al crei puls poate fi perceput cu uurin. 1.delimitare: lateral: tendoanele muchilor lung abductor al policelui i scurt extensor al policelui medial: tendonul m.lung extensor al policelui podeaua: stiloida radial oasele scafoid i trapez, peste care trec tendoanele muchilor extensori radiali ai carpului baza primului metacarpian 2.coninut: profund: artera radial sosete din anul pulsului trecnd profund de tendoanele mm.lung abductor i scurt extensor ai policelui i trece n primul spaiu interosos, unde perforeaz primul m.interosos dorsal, trecnd n regiunea palmar. Din a.radial la acest nivel pornete ramura carpian dorsal i, uneori, prima arter metacarpian dorsal. Artera radial este nsoit de dou vene radiale subiri. superficial: ramura superficial a nervului radial trimite la acest nivel nn.cutanai dorsali ai minii; din reeaua venoas dorsal a minii are origine v.cefalic.
1.m.lung abductor al policelui; 2.ramura superficial a n.radial, cu traiect superficial la nivelul tabacherei anatomice unde d nn.digitali dorsali; 3.m.scurt extensor al policelui; 4.r.carpian dorsal a a.radiale; 5.vv.radiale; 6.a.radial; 7.m.lung extensor al policelui; 8.m.scurt extensor radial al carpului; 9.m.lung extensor radial al carpului; 10.v.cefalic are origine din reeaua venoas dorsal a minii; 11.nn.digitali dorsali laterali provin din ramura superficial a n.radial; 12.primul m.interosos dorsal pe care artera radial l strbate trecnd apoi n planul

50

retrotendinos al lojei palmare mijlocii unde va forma arcada arterial palmar profund.

Fig. 1 Disecia tabacherei anatomice

51

2.9.

Note, comentarii privind topografia membrului

superior

52

53

54

3. Vasele de snge ale membrului superior


3.1. Artera axilar continu artera subclavie de la nivelul marginii externe a coastei I marginea extern a coastei I marginea inferioar a m.pectoral mare

ORIGINE LIMITA PROXIMAL LIMITA DISTAL

- traiect = n axil (reprezint axul arterial al axilei); - intersecteaz pe faa profund m.pectoral mic i, fa de acest muchi, i definim 3 TRAIECT poriuni: o suprapectoral o retropectoral o infrapectoral 1. r.anterioar >> a.toracoacromial 2. rr.mediale a. a.toracic suprem b. a.toracic lateral RAMURI COLATERALE 3. rr.laterale a. a.circumflex humeral anterioar b. a.circumflex humeral posterioar 4. r.posterioar >> a.subscapular denumire improprie de terminal; artera axilar RAMURA TERMINAL se continu la bra cu numele de arter brahial RAPORTURILE ARTEREI AXILARE 1. raporturi cu pereii axilei: a. anterior: mm.pectorali, m.subclavicular b. posterior: mm.subscapular, latissimus dorsi, rotund mare
55

c. lateral: art.umrului, humerusul, m.biceps brahial, m.coracobrahial (acesta este muchiul satelit al arterei axilare) d. medial: peretele toracic, m.dinat anterior 2. raport cu vena axilar = vena axilar se gsete medial de artera axilar 3. raporturi cu plexul brahial: a. lateral de arter se gsete fasciculul lateral al plexului brahial din care pleac n.musculocutan b. medial de poriunea infrapectoral este fasciculul medial al plexului brahial ce trimite nn.cutanai mediali ai braului i antebraului i n.ulnar c. posterior fasciculul posterior al plexului brahial din care pleac nn.subscapulari i toracodorsal i rr.terminale (nn.axilar i radial) d. n.median se formeaz din 2 rdcini, antero-lateral de cea de-a 3-a poriune a a.axilare 4. raporturi cu limfonodulii axilari

Ramuri colaterale
A.TORACIC SUPREM

ram din poriunea prepectoral, satelit marginii superioare a m.pectoral mic; vascularizeaz peretele toracic
A.TORACOACROMIAL

pleac din poriunea prepectoral, la marginea superioar a m.pectoral mic; perforeaz fascia clavipectoral, n trigonul deltopectoral trimite 4 ramuri:

a) r.acromial = trece peste procesul coracoid si apoi profund de m.deltoid, spre acromion b) r.deltoidian = coboar n anul deltopectoral, n raport cu v.cefalic; vascularizeaz muchii ce delimiteaz acest an c) r.clavicular = vascularizeaz m.subclavicular i art. sternoclavicular d) r.pectoral = trece ntre mm. pectorali i i vascularizeaz; pot fi mai multe ramuri pectorale care formeaz mnunchiuri vasculonervoase cu nervii pectorali. 56

A.TORACIC LATERAL

pleac din poriunea retropectoral, la marginea inferioar a m.pectoral mic; trece pe m.dinat anterior; are posterior nervul toracic lung vascularizeaz mm.pectorali, dinat anterior i glanda mamar.

A.SUBSCAPULAR

pleac din poriunea lateropectoral, satelit marginii inferioare a m.subscapular. Trimite 2 ramuri: a.circumflexa scapulei: trece prin spaiul birondo-tricipital n fosa infraspinoas i particip la formarea reelei arteriale periscapulare a.toracodorsal: continu direcia arterei subscapulare trecnd ntre mm. dinat anterior i dorsal mare; are medial n.toracodorsal. Vascularizeaz muchii din peretele posterior al axilei
57

A.CIRCUMFLEX HUMERAL ANTERIOAR

pleac din poriunea infrapectoral; trece anterior de colul chirurgical al humerusului i vascularizeaz regiunea umrului
A.CIRCUMFLEX HUMERAL POSTERIOAR

pleac din porunea infrapectoral; trece prin spaiul humerobirondo-tricipital, cu nervul axilar i apoi urc posterior de colul anatomic al humerusului. Vascularizeaz regiunea umrului.

3.2.

Artera brahial

LIMITA PROXIMAL >> continu artera axilar de la nivelul marginii inferioare a m.pectoral mare LIMITA DISTAL >> se termin la aproximativ 1 LIMITE cm.distal de articulaia cotului, n dreptul colului radial, prin 2 ramuri terminale: artera radial i artera ulnar proximal se gsete medial fa de humerus dar, n mare parte datorit nclinrii acestuia, distal trece anterior fa de el ; n loja anterioar a braului, este superficial pe TRAIECT aproape tot parcursul, satelit marginii mediale a m.biceps brahial; n fosa cubital aparine anul bicipital medial (n plan profund) la bra: este medial de m.biceps brahial I ncrucieaz profund mm.coracobrahial i brahial alctuiete mnunchiul vasculonervos brahial mpreun cu vv.brahiale i n.median (n 1/3 mijlocie a braului acesta o ncrucieaz pe dinainte, dinspre RAPORTURI lateral spre medial); proximal la bra nn.ulnar i cutanat antebrahial medial coboar medial de mnunchiul vasculonervos n anul bicipital medial e acoperit de aponevroza bicipital ; se afl aezat pe m.brahial i are medial n.median din care pleac rr.musculare.
58

RAMURI

1. ramuri colaterale: artera brahial profund artera nutritiv a humerusului ramuri musculare (pt. muchii lojei anterioare a braului:BB, CB, B) artera colateral ulnar superioar artera colateral ulnar inferioar 2. ramuri terminale: artera radial artera ulnar

ARTERA BRAHIALA PROFUNDA se desprinde din poriunea iniial a arterei brahiale nsoete nervul radial trecnd prin spaiul humero-rondo-tricipital i apoi n loja posterioar a braului, n anul n.radial trimite o serie de ramuri: o a.nutritiv a humerusului o r.deltoidian o rr.musculare pt.mm.lojei posterioare a braului (a.brahial profund este pediculul arterial al lojei posterioare a braului) o a.colateral medie: coboar n reeaua arterial de la nivelul ar-ticulaiei cotului o a.colateral radial: trece cu n.radial n anul bicipital medial al fosei cubitale; particip la rete articularis cubiti
A.COLATERAL ULNAR SUPERIOAR

e ram fie din a.brahial (frecvent n 1/3 superioar a braului) fie din a.brahial profund (din poriunea proximal a ei), fie n trunchi colateral ulnar comun cu a.colateral ulnar inferioar se altur nervului ulnar mpreun cu care: perforeaz septul intermuscular medial trece n anul n.ulnar de pe faa posterioar a epicondilului medial i particip la alctuirea reelei arteriale a cotului
A.COLATERAL ULNAR INFERIOAR (a.supratrohlear)

pleac din a.brahial la aproximativ 5 cm. superior de articulaia cotului trece medial aezat pe m.brahial i trimite dou ramuri pentru rete articularis cubiti
59

3.3.

Artera radial

Artera radial e ramura terminal lateral a arterei brahiale.

LIMITE
ncepe n dreptul colului radial, la 1-2 cm. distal de articulaia cotului se termin n planul retrotendinos al lojei palmare mijlocii, participnd la alctuirea arcadei arteriale palmare profunde TRAIECT origine medial de tendonul m.biceps brahial, n anul bicipital medial RAPORTURI - la origine este posterior de aponevroza bicipital i are medial n.median

- e dispus ntre tendonul bicipital i trece peste tendonul bicipital m.brahioradial; lateral are ramura n anul bicipital lateral superficial a n.radial formeaz pachetul vasculonervos radial: o mpreun cu 2 vv.radiale coboar peste m.rotund o cu r.superficial a n.radial dispus lateral pronator n loja anterioar a de a.radial antebraului o pachetul vasculonervos radial este satelit pe partea medial a m.brahioradial - ntre tendonul m.brahioradial (pe partea lateral) i cel al m.flexor radial al carpului (pe partea ei medial) distal la antebra e cuprins - acoperit de piele i fascie, are profund n anul pulsului osul radius pe care poate fi comprimat pentru determinarea pulsului periferic la radial ptrunde pe sub tendoanele mm.lung abductor i scurt - traiect profund n tabachera anatomic, extensor al policelui n aezat pe oasele scafoid i trapez tabachera anatomic traverseaz primul spaiu - trece ntre capetele primului m.interosos interosos al minii dorsal ntre tendoanele m.flexor profund al se termin n planul retrodegetelor i metacarpiene poriunea ei terminal ia parte la tendinos al lojei palmare formarea arcadei arteriale palmare mijlocii profunde 60

RAMURILE A.RADIALE
n anul bicipital lateral n loja muscular anterioar a antebraului a.recurent radial vascularizeaz m.brahioradial, m.rotund pronator, m.lung extensor radial al carpului i articulaia cotului; se poate anastomoza cu a.colateral radial rr.musculare pentru mm.lojei anterioare a antebraului r.palmar superficial trece prin sau peste mm.tenari i ajunge pretendinos la palm unde se anastomozeaz cu poriunea terminal a a.ulnare formnd mpreun arcada arterial palmar superficial; din aceast arcad pleac aa.digitale palmare r.carpian palmar ia parte la formarea reelei carpiene palmare (pe faa anterioar a carpului, profund de tendoanele mm.flexori) r.carpian dorsal ia parte la formarea reelei carpiene dorsale; din aceast reea pleac aa.metacarpiene dorsale (prima a.metacarpian dorsal poate pleca direct din a.radial) a.principal a policelui aceasta trimite 2 aa.digitale palmare la police i una la index, ultima find numit a.radial a indexului poriunea terminal a a.radiale se anastomozeaz cu r.palmar profund a a.ulnare i formeaz arcada arterial palmar profund, ntre tendoanele m.flexor profund al degetelor i metacarpiene. Din aceast reea pleac: - aa.metacarpiene palmare 3 aa.n ultimele 3 spaii interosoase, se anastomozeaz cu aa.digitale palmare - rr.perforante trec prin spaiile interosoase i se anastomozeaz cu aa.metacarpiene dorsale - rr.recurente pentru reeaua carpian palmar

n anul pulsului

n tabachera anatomic n primul spaiu interosos al minii

n planul retrotendinos al lojei palmare mijlocii

61

3.4.

Artera ulnar

Este ramura terminal medial a arterei brahiale. Originea n fosa cubital. LIMITE ncepe n dreptul colului radial, la aproximativ 1 cm. distal de articulaia cotului lateral de osul pisiform (n loja lui Guyon) se continu cu poriunea sa terminal care formeaz n planul pretendinos al lojei palmare mijlocii arcada arterial palmar superficial (singur sau prin anastomoza cu r.palmar superficial a arterei radiale). TRAIECT
la origine se gsete n anul bicipital medial n 1/3 proximal din loja anterioar a antebraului n 1/3 mijlocie loja anterioar a antebraului n 1/3 distal loja anterioar a antebraului la gtul minii

RAPORTURI
medial de tendonul m.biceps brahial i de tuberozitatea radial - trece profund de m.rotund pronator, cu direcie infero-medial - trece pe sub arcada fibroas dintre capetele de origine ale m.flexor superficial al degetelor >> aici peste a.ulnar trece n.median - coboar printre mm.flexori, superficial i profund, ai degetelor se altur pe partea lateral a: n.ulnar m.flexor ulnar al carpului compune pachetul vasculonervos ulnar, cu 2 vv.ulnare i n.ulnar pe partea medial a vaselor ulnare. Acest pachet vasculonervos e satelit muchiului flexor ulnar al carpului. pachetul vasculonervos ulnar se gsete lateral de osul pisiform, n loja lui Guyon (canalul ulnar). poriunea terminal a a.ulnare trece n planul pretendinos unde formeaz arcada arterial palmar superficial, singur sau prin anastomoz cu r.palmar superficial a a.radiale.

la palm

62

RAMURILE A.ULNARE
- a.recurent ulnar situat profund de n.median, n anul bicipital trimite 2 ramuri la articulaia cotului: un ram anterior medial anastomozat cu a.colateral ulnar inferioar i un ram posterior anastomozat cu a.colateral ulnar superioar. 63

- a.interosoas comun coboar i se bifurc:


o a.interosoas posterioar trimite a.recurent interosoas la reeaua cotului i apoi coboar pe faa posterioar a membranei interosoase spre reeaua carpian dorsal. Vascularizeaz mm.lojei posterioare a antebraului (este pediculul arterial al acestei loji musculare). o a.interosoas anterioar coboar pe faa anterioar a membranei interosoase, medial de n.interosos anterior, ntre mm.flexor lung al policelui i flexor profund al degetelor; vascularizeaz muchii i se termin cu un ram la reeaua carpian palmar i unul la cea dorsal. o la origine poate trimite a.comitant a nervului median, satelit acestui nerv

profund de m.rotund pronator, n loja anterioar a antebraului

n loja anterioar a antebraului n 1/3 distal loja anterioar a antebraului la gtul minii

> rr.musculare

> r.carpian dorsal la reeaua carpian dorsal > r.carpian palmar la reeaua carpian palmar 1. r.palmar profund strbate loja hipotenar spre planul retrotendinos al lojei palmare mijlocii unde se anastomozeaz cu a.radial formnd arcada arterial palmar profund 2. poriunea terminal a a.ulnare trece n planul pretendinos unde formeaz arcada arterial palmar superficial, singur sau prin anastomoz cu r.palmar superficial a a.radiale. o din arcada arterial palmar superficial pornesc aa.digitale palmare, n ultimele 3 spaii interosoase ale minii; aa. digitale palmare comune se bifurc n aa.digitale palmare proprii ce vascularizeaz degetele corespunztoare

la palm

64

Fig. 2 Disecia arcadei palmare superficiale. MUCHII INTRINSECI AI MINII se sistematizeaz:


1. Mm.tenari eminena tenar cuprinde muchi cu aciune asupra policelui (mm.intrinseci ai policelui); aciunile acestora sunt descrise n denumirea lor: m.scurt abductor al policelui (8), m.scurt flexor al policelui (10), m.opozant al policelui (dispus profund de scurtul abductor al policelui) i m.adductor al policelui (11) compus dintr-un cap oblic aezat proximal de un al doilea cap, transvers.

65

2. La nivelul eminenei hipotenare, n planul subcutanat, se gsete m.palmar scurt, ntins ntre aponevroza palmar i pielea eminenei hipotenare; n disecie acesta a fost ndeprtat parial dar se poate repera urmrind ramul su nervos (n.m.palmar scurt 20) provenit din r.superficial a n.ulnar (19). 3. Mm.hipotenari corespund eminenei hipotenare i sunt muchi intrinseci ai degetului mic: m.scurt flexor al degetului mic (21), m.opozant al degetului mic (23), m.abductor al degetului mic (25). 4. Mm.interosoi dorsali i palmari la nivelul spaiilor interosoase ale minii. 5. Mm.lumbricali au originea n palm de la nivelul tendoanelor m.flexor profound al degetelor (deci sunt 4 mm.lumbricali) iar inseria prin intermediul unor aponevroze extensoare pe falangele distale ale degetelor 2 5. Primul m.lumbrical lateral (27) ca i cel de-al doilea sunt inervai de nervul median. Cei doi mm.lumbricali mediali sunt inervai de r.profund a n.ulnar (18). Nervul median (3) i tendoanele extrinseci ale flexorilor degetelor traverseaz canalul carpian, profund de retinaculul flexorilor (6) care este secionat n imagine. Nervul median, proximal de intrarea n canalul carpian, se gsete relativ superficial la gtul minii, medial de tendonul m.flexor radial al carpului (1) la acest nivel, datorit dispoziiei superficiale, poate fi lezat n traumatisme locale. n canalul carpian nervul median vine n raport, profund, cu tendoanele flexorilor extrinseci ai degetelor (flexor lung al policelui 4 -, flexor superficial al degetelor 5 i flexor profund al degetelor, profund de precedentul). Tendoanele din canalul carpian sunt cuprinse n teci sinoviale, de aceea tenosinovita poate determina apariia sindromului de canal carpian (vezi pag.33). De asemenea, destul de frecvent, luxaiile de os lunat pot determina sindrom de canal carpian (osul lunat aparine peretelui profund al canalului carpian). Tendoanele flexorilor extrinseci ai degetelor trec n loja palmar mijlocie unde, n planul pretendinos, se gsete arcada arterial palmar superficial (24), mpreun cu nn.digitali palmari; nn.digitali palmari corespund spaiilor interosoase i provin din n.median (3) i din r.superficial a n.ulnar (19) (9 al doilea i al treilea n.digital palmar comun provenii din n.median). Nn. digitali palmari comuni trimit la rndul lor nn.digitali palmari proprii. Artera ulnar (15) ajunge, avnd pe partea sa medial n.ulnar (16), lateral de osul pisiform (pe acest os carpian se inser tendonul m.flexor ulnar al carpului 14 -); aici elementele traverseaz un pasaj osteofibros numit canalul ulnar (Guyon) i se continu n regiunea palmar. Poriunea terminal a arterei ulnare trece n planul pretendinos al lojei palmare mijlocii unde formeaz arcada arterial palmar superficial (24); la extremitatea lateral aceast arcad arterial poate primi r.palmar superficial (7) plecat din artera radial (2) n anul pulsului. Din arcada palmar superficial pornesc aa.digitale palmare (26) cu traiect la nivelul spaiilor interosoase. Din artera radial se desprinde la nivelul primului spaiu interosos artera principal a policelui (12); aceasta se poate anastomoza cu arcada palmar superficial, poate da aa.digitale ale policelui (dac acestea nu pleac din arcada palmar superficial) i trimite artera radial a indexului (13). La nivelul canalului ulnar, nervul ulnar (16) trimite un ram palmar (17) la pielea eminenei hipotenare i apoi se termin printr-un ram profund (18) care va trece n planul retrotendinos al lojei palmare mijlocii (acest ram al n.ulnar este un ram motor, destinat mm.hipotenari, celor doi muchi lumbricali mediali i mm.interosoi, palmari i dorsali ai minii) i un ram superficial (19). Ramul superficial al n.ulnar este mixt el d un filet la m.palmar scurt (20) i apoi d nn.digitali palmari prin care inerveaz pe faa palmar cele 1 degete mediale. Anastomoza Cannieu Riche (22) este anastomoza la palm a nn.median i ulnar.

66

3.5.

Vascularizaia arterial a minii reteaua (arcada) carpian palmar ramuri, teritoriu


vascularizeaz articulaiile gtului minii i pe cele ale carpului.

situaie

surse arteriale

r.carpian palmar a arterei pe faa radiale anterioar a r.carpian palmar a arterei carpului, ulnare profund de un ram din a.interosoas tendoanele mm. anterioar flexori ai rr.recurente din arcada arterial degetelor. palmar profund

situaie

reteaua carpian dorsal surse arteriale ramuri, teritoriu

trimite aa.metacarpiene r.carpian dorsal a dorsale care se pe faa a.radiale bifurc n aa.digitale posterioar a dorsale carpului, profund r.carpian dorsal a de tendoanele mm. a.ulnare se anastomozeaz cu ex-tensori ai arcada arterial aa.interosoase anterioar degetelor. palmar profund i i posterioar cu aa.digitale palmare

arcada arterial palmar superficial situaie surse arteriale ramuri, teritoriu


n planul pretendinos, la poriunea nivelul lojei palmare terminal a mijlocii, superficial de a.ulnare nervii digitali palmari proveniti din n.median; r.palmar ramura superficial a superficial a n.ulnar se gseste inferoa.radiale medial de arcad 67 trei artere digitale palmare comune (n ultimele 3 spaii interosoase); fiecare se mparte n cte o pereche de aa.digitale palmare proprii

arcada arterial palmar profund situaie surse arteriale ramuri, teritoriu


n planul poriunea retrotendinos, la terminal a nivelul lojei palmare a.radiale mijlocii, aezat pe r.palmar extremitile profund a proximale ale a.ulnare metacarpienelor trei aa.metacarpiene palmare cu traiect n spaiile interosoase; se unesc cu aa. digitale palmare; rr.perforante = anastomozate cu aa. metacarpiene dorsale rr.recurente la reeaua carpian palmar

3.6.

Venele membrului superior

La nivelul membrului superior sunt 2 reele venoase: superficial i profund; acestea se anastomozeaz ntre ele la diferite nivele. VENELE PROFUNDE ALE MEMBRULUI SUPERIOR cte 2 vene profunde satelite arterelor omonime (radial, ulnar, brahial) vv.radiale si ulnare continu arcurile venoase palmare superficial si profund vv.brahiale dreneaz n vena axilar (v.axilar este unic) VENELE SUPERFICIALE ALE MEMBRULUI SUPERIOR a/ unice, subcutanate, reprezint principalul sistem de drenaj venos al membrului superior b/ la mn: venele digitale dorsale dreneaz n venele metacarpiene dorsale acestea din urm formeaz reeaua venoas dorsal a minii arcadele venoase palmare sunt conectate cu sistemul venos dorsal al minii prin vene intercapitale care traverseaz spaiile interosoase prile lateral si medial ale reelei venoase dorsale a minii dreneaz n venele cefalic i, respectiv, bazilic
68

3.6.1.

Vena cefalic

Vena cefalic este vena superficial lateral a membrului superior: are origine din reeaua dorsal a minii, la nivelul tabacherei anatomice se continu n regiunea antero-lateral a antebraului >>> dispus suprafascial, n raport cu ramurile n.cutanat antebrahial lateral, avnd profund m.brahioradial trece la nivelul anului bicipital lateral: o n raport cu n.cutanat antebrahial lateral o suprafascial, avnd raport profund, prin intermediul fasciei, cu m.brahioradial urc n partea lateral a braului: o suprafascial, avnd raport profund cu m.biceps brahial trece n anul deltopectoral apoi perforeaz fascia clavipectoral n triunghiul deltopectoral (triunghiul dintre clavicul, m.deltoid i m.pectoral mare) se vars n vena axilar Anterior de articulaia cotului se formeaz anastomoze ntre vv.superficiale ale membrului superior: fie v.cefalic se anastomozeaz cu v.bazilic prin vena mediocubital fie v.cefalic se anastomozeaz cu v.medie a antebraului prin v.mediocefalic

3.6.2.

Vena bazilic

Vena bazilic este vena superficial medial a membrului superior: se formeaz din poriunea medial a reelei venoase dorsale a minii urc suprafascial n partea medial a antebraului, n raport cu rr.n.cutanat antebrahial medial traiect superficial la nivelul anului bicipital medial n raport cu n.cutanat antebrahial medial i cu gg.limfatici cubitali n treimea mijlocie a braului perforeaz fascia brahial i: fie se vars ntr-o ven brahial, fie ea nsi devine una din cele 2 vene brahiale.
69

la plica cotului se anastomozeaz: o fie cu vena cefalic prin vena mediocubital o fie cu v.medie a antebraului prin v.mediobazilic VENA MEDIE A ANTEBRAULUI Frecvent, n regiunea anterioar a antebraului se formeaz v.medie a antebraului, plasat ntre v.cefalic (lateral) si v.bazilic ( medial): n apropierea cotului se anastomozeaz cu venele cefalic si bazilic prin vena mediocefalic i, respectiv, vena mediobazilic

3.7.

Limfaticele membrului superior


Majoritatea limfaticelor membrului superior dreneaz n grupurile ganglionare limfatice ale axilei.

Limfa membrului superior dreneaz prin dou reele limfatice: superficial i profund, anastomozate ntre ele i prezentnd ganglioni limfatici pe traiectul lor.

Gg.limfatici axilari cubitali (NA): limfoganglioni localizai n raport cu v.bazilic i n.cutanat antebrahial medial, deasupra plicii cotului, la nivelul anului bicipital medial; dreneaz limfa din prile mediale ale minii i antebraului Gg.limfatici brahiali axilari se gsesc la nivelul antului i triunghiului deltopectoral, n raport cu vena cefalic; acetia dreneaz limfa spre ganglionii axilari. GANGLIONII LIMFATICI AXILARI 1. 20-30 limfoganglioni interconectai, la nivelul axilei, prin plexul limfatic axilar. Topografia acestora precum i teritoriul pe care l dreneaz au importan n cursul diagnosticului tratamentului metastazelor ganglionare din cancerul de sn. 2. clasificai n 2 grupuri: superficiali i profunzi: ganglionii limfatici axilari superficiali dreneaz n gg.axilari profunzi i sunt:

gg.pectorali (grup medial)

la nivelul marginii inferioare a m.pectoral mare, n raport cu vasele toracice laterale dreneaz limfa de la glanda mamar i de la nivelul peretelui anterolateral toraco-abdominal supraombilical6

6sunt

i gg.interpectorali aezai ntre mm.pectorali; dreneaz limfa de la glanda mamar n grupul apical al gg.axilari.

70

gg.laterali (grup lateral) gg.subscapulari (grup posterior)

n raport cu vena axilar dreneaz limfa membrului superior la nivelul peretelui posterior al axilei, n raport cu vasele subscapulare dreneaz limfa de la nivelul peretelui posterior al trunchiului, umrului i cefei

ganglionii limfatici axilari profunzi: gg.centrali - profund de m.pectoral mic gg.apicali - posterior de clavicul, n vrful axilei

Ganglionii axilari profunzi primesc aferene de la celelalte grupuri i dreneaz n trunchiul limfatic subclavicular; acesta din urm dreneaz, n dreapta, n ductul limfatic drept i, n stnga, n canalul toracic.

71

4. Nervii membrului superior


4.1. Plexul brahial

4.1.1.

Formarea plexului brahial

Plexul brahial este o reea nervoas ce inerveaz membrul superior i, parial, centura scapular. Se formeaz din ramurile ventrale ale nervilor spinali C5 - T1; acestea se numesc rdcinile plexului brahial

72

(conin fibre motorii, senzitive si simpatice postganglionare). Are 2 pri: a/ partea supraclavicular >> situat la gt, e reprezentat de: r d c i n i l e p l e x u l u i b r a h i a l ; t r u n c h i u r i l e p l e x u l u i b r a h i a l : rezult din unirea rdcinilor, astfel: trunchiul superior din rdcinile C5 i C6 trunchiul mijlociu din rdcina C7 trunchiul inferior din rdcinile C8 i T1 b/ partea infraclavicular: n axil, este reprezentat de ctre f a s c i c u l e l e p l e x u l u i brahial FORMAREA FASCICULELOR PLEXULUI BRAHIAL : n vrful axilei (posterior de clavicul) fiecare trunchi al plexului brahial trimite cte dou ramuri : ventral i dorsal ; aceste ramuri formeaz fasciculele plexului brahial astfel : rr.ventrale ale trunchiurilor superior i mijlociu >>> fasciculul lateral r.ventral a trunchiului inferior >>> fasciculul medial rr.dorsale ale celor 3 trunchiuri >>> fasciculul posterior CLASIFICAREA RAMURILOR PLEXULUI BRAHIAL
ramuri colaterale rr.la mm.scaleni (C58) r.pt.m.lung al gtului r.comunicant cu n.frenic (C5) n.toracic lung (C5-7) n.dorsal al scapulei (C5) n.suprascapular n.subclavicular 73 ramuri terminale

RAMURI DIN PARTEA SUPRACLAVICULARA

din rdcinile plexului

din trunchiul superior

ramuri colaterale

ramuri terminale

RAMURI DIN PARTEA INFRACLAVICULARA

din fasciculele plexului brahial

din fasciculul lateral: din fasciculul n.musculocutan (MSC) lateral: rdcina lateral a n. n.pectoral median (MED) lateral. din fasciculul medial: din fasciculul n.cutanat brahial medial: medial (CBM) n.pectoral n.cutanat antebrahial medial. medial (CAM) din fasciculul n.ulnar (UL) posterior: rdcina medial a n. nn.subscapulari median (MED) superior si din fasciculul posterior: inferior n.axilar (AX) n.toracodorsal n.radial (RAD)

4.1.2.

Ramurile colaterale ale plexului brahial


m.ridictor al scapulei m.romboid mic m.romboid mare m.dinat anterior m.subclavicular m.supraspinos m.infraspinos m.pectoral mare m.pectoral mic m.pectoral mare m.pectoral mic m.subscapular m.rotund mare m.latissimus dorsi

N.DORSAL AL SCAPULEI (DS) N.TORACIC LUNG (AL LUI CHARLES BELL) (TL) N.SUBCLAVICULAR (SCL) N.SUPRASCAPULAR (SSC) N.PECTORAL LATERAL (PL) N.PECTORAL MEDIAL (PM) NN.SUBSCAPULARI SUPERIOR I INFERIOR (SBSC-SUP, SBSC-INF) N.TORACODORSAL (TD)

nn.pectorali schimb fibre pe dinaintea arterei axilare, inferior de a.toracoacromial, formnd astfel ansa pectoralilor. Aceast ans nervoas se afl anterior de artera axilar, imediat distal de originea arterei toracoacromiale.

74

4.1.3.

Ramurile terminale ale plexului brahial


Nervul axilar

4.1.3.1. DEFINIIE

- nerv mixt, ram terminal al plexului brahial, distribuit motor i senzitiv la umr - origine n axil, postero-lateral de artera axilar din ORIGINE fasciculul posterior al plexului brahial o originea i prima poriune n axil o traverseaz spaiul humero-birondo-tricipital, TRAIECT inferior de art.umrului o traiect profund de m.deltoid, unde se ramific n axil se gsete aezat pe m.subscapular, lateral de n.radial i postero-lateral de artera axilar; traverseaz ptratul lui Velpeau (spaiul humerobirondo-tricipital), nsoit de vasele circumflexe humerale posterioare; vine n raport cu mm.ce RAPORTURI delimiteaz acest spaiu (mm.rotunzi, m.triceps brahial) i cu humerusul. Raportul superior cu art.umrului justific posibilitatea de a fi lezat n luxaii ale umrului. Trimite un filet senzitiv la articulaia umrului. n spaiul humero-birondo-tricipital nervul axilar se divide ntr-un ram anterior i unul posterior. Ramura anterioar >>> mixt, nconjur colul chirurgical al humerusului, profund de m.deltoid pe care l inerveaz. Raportul cu colul chirurgical humeral RAMURI explic leziunile acestui nerv n fracturile humerale. Ramura posterioar >>> inerveaz m.rotund mic i fasciculul posterior al m.deltoid; apoi se continu cu nervul cutanat brahial lateral superior (ram terminal) ce ocolete marginea posterioar a deltoidului i inerveaz tegumentul posterior al regiunii deltoidiene. 1.teritoriu motor mm.rotund mic i deltoid, inervai prin rr.musculare TERITORIU 2.teritoriu senzitiv articulaia umrului (prin filetul articular) i tegumentul posterior al umrului (prin n.cutanat brahial lateral superior)
75

4.1.3.2.

Nervul musculocutan

Este ramur terminal mixt din fasciculul lateral al plexului brahial; s.n.nervul perforant al coracobrahialului (Casserius). TRAIECT, RAPORTURI: 1. la origine este n axil, lateral de artera axilar; se ndreapt infero-lateral i perforeaz muchiul coracobrahial; 2. n loja anterioar a braului este plasat ntre cele dou planuri musculare ale acestei loji: planul superficial >> muchiul biceps brahial i planul profund >> muchii coracobrahial i brahial 3. n partea infero-lateral a braului iese dintre mm.biceps brahial i brahial i devine superficial n anul bicipital lateral al fosei cubitale, cu numele de nerv cutanat antebrahial lateral, avnd raport cu vena cefalic.
RAMURI:: 1. ramuri musculare = motorii = pentru muchii lojei anterioare a braului >> m.biceps brahial, m. coracobrahial i m.brahial 2. ramuri articulare = senzitive, pentru articulaia cotului; 3. ramura terminal: se numete nerv cutanat antebrahial lateral coboar subcutanat n partea lateral a antebraului, n raport cu vena cefalic; inerveaz tegumentul antero-lateral al antebraului

4.1.3.3.

Nervul cutanat brahial medial

Este ramur terminal senzitiv din fasciculul medial al plexului brahial. TRAIECT, RAPORTURI: cea mai subire ramur a plexului brahial; originea nervului este n axil, medial i posterior de a.axilar; de la origine se ndreapt medial si inferior, ncrucind anterior sau posterior v.axilar; medial de vena axilar se anastomozeaz cu nn.intercostobrahiali (acetia provin din rr. perforante laterale ale nn.intercostali T1-T3);
76

devine superficial perfornd fascia brahial, n 1/3 superioar a braului. RAMURI: trimite ramuri superficale care inerveaz tegumentul de la baza axilei si tegumentul feei mediale a braului.

4.1.3.4.

Nervul cutanat antebrahial medial

Nerv senzitiv, este ramur terminal din fasciculul medial al plexului brahial (C8 - T1). TRAIECT, RAPORTURI: a/ originea n axil; aici se gsete medial de a.axilar;
77

b/ coboar n loja anterioar a braului: se afl medial de elementele mnunchiului vasculonervos brahial; n treimea distal a braului strbate fascia brahial prin hiatusul venei bazilice i devine subcutanat, terimind dou ramuri terminale. RAMURI: 1. ramura anterioar >> ncrucieaz vena mediobazilic si coboar n partea medial a antebraului, pn la nivelul gtului minii; inerveaz tegumentul feei antero-mediale a antebraului; 2. ramura ulnar >> trece pe partea medial a v.bazilice; la antebra coboar pe partea postero-medial, pn la nivelul gtului minii; inerveaz pielea n 2/3 proximale ale feei postero-mediale a antebraului. 4.1.3.5. DEFINIIE Nervul median - nerv mixt al membrului superior, ram terminal al plexului brahial, distribuit motor la antebra i deopotriv senzitiv i motor la mn - origine n axil, anterolateral de artera axilar - are 2 rdcini de origine: lateral i medial ce sunt poriunile terminale ale fasciculelor lateral i medial ale plexului brahial 1. la origine i n prima poriune se gsete n axil 2. coboar la bra n loja anterioar n canalul brahial satelit marginii mediale a m.biceps brahial 3. trece prin anul bicipital medial al fosei cubitale 4. la antebra coboar n loja anterioar 5. traverseaz canalul carpian 6. se termin n regiunea palmar prin nervi digitali palmari comuni
n axil: are originea anterolateral de artera axilar; lateral vine n raport cu m.coracobiceps i n.musculocutan; medial are n.ulnar; posterolateral are n.radial. La bra: satelit marginii mediale a bicepsului brahial, n loja anterioar a braului. Face parte din pachetul vasculonervos brahial mpreun cu vasele 78

ORIGINE

TRAIECT

RAPORTURI

brahiale (ncrucieaz fie pe dinainte fie pe dinapoi a.brahial, trecnd din partea ei lateral proximal n partea ei medial distal -). n anul bicipital medial e medial de tendonul m.biceps brahial i de a.brahial; are profund m.brahial i are anterior lacertus fibrosus. La antebra: trece ntre capetele m.rotund pronator n loja anterioar a antebraului; apoi coboar pe sub arcada fibroas a m.flexor superficial al degetelor i continu profund de acesta n fascia muscular; distal iese de sub marginea lateral a m.flexor superficial al degetelor i se observ ntre tendoanele mm.flexor radial al carpului i palmar lung. La mn: trece n canalul carpian, profund de retinaculul flexorilor, mpreun cu tendoanele mm.flexori ai degetelor, superficial i profund, i tendonul m. flexor lung al policelui. ajunge n loja palmar mijlocie, sub aponevroza palmar, n planul pretendinos, unde se termin prin nervi digitali palmari comuni ce trec pe sub arcada arterial palmar superficial.

- n axil i la bra nu d ramuri - la antebra: o rr.musculare plecate din n.median n anul bicipital medial, inerveaz 4 muchi: rotund pronator, flexor radial al carpului, palmar lung, flexor superficial al degetelor o n.interosos anterior nerv motor, pleac din n.median distal de m.rotund pronator i RAMURI inerveaz: m.flexor lung al policelui, COLATERALE lateral a m.flexor profund al degetelor i m.ptrat pronator (acest nerv coboar pe membrana interosoas unde are medial vasele interosoase anterioare) o r.palmar superficial senzitiv, pleac proximal de gtul minii i trece i inerveaz pielea jumtii laterale a palmei minii
79

RAMURI TERMINALE

Pretendinos, la nivelul lojei palmare mijlocii, nervul median trimite 2 trunchiuri: - trunchiul lateral este mixt i trimite: o rr.musculare pentru mm.tenari (scurtul abductor al policelui, opozantul policelui i capul superficial al scurtului flexor al policelui) i primul m.lumbrical lateral o nn.digitali palmari proprii: 2 pentru police i 1 pentru lateral a indexului - trunchiul medial este de asemenea mixt i trimite: o 1 ram pentru al doilea m.lumbrical o 2 nn.digitali palmari comuni ce se bifurc n cte 2 nn.digitali palmari proprii i inerveaz: indexul medial mediusul inelarul lateral
NN.DIGITALI PALMARI INERVEAZ PE FAA PALMAR DEGETELE RESPECTIVE DAR I PE FAA DORSAL FALANGELE UNGHIALE ALE PRIMELOR 3,5 (SAU DOAR 2,5) DEGETE LATERALE

TERITORIUL SENZITIV

- tegumentul lateral al regiunii palmare (loja tenar) prin r.palmar superficial - 3,5 (sau doar 2,5) degete laterale pe faa palmar prin nn. digitali palmari (rr.terminale) - pe faa dorsal a celor 3,5 (sau doar 2,5) degete laterale tegumentul falangelor distale (unghiale)
1. mm.ai antebraului: a. prin rr.musculare >>> mm..RP, FRC, PL, FSD b. prin n.interosos anterior >>> mm.FLP, lat. FPD, PP 2. mm.ai minii: ABP, OP, capul superf. SFP, primii 2 MM.LUMBRICALI LATERALI 80

TERITORIUL MOTOR

4.1.3.6. DEFINIIE ORIGINE

Nervul ulnar

- este un nerv mixt al membrului superior, ram terminal al plexului brahial, distribuit motor la antebra i deopotriv senzitiv i motor la mn - origine n axil, posteromedial de artera axilar - e ram terminal din fasciculul medial al plexului brahial

TRAIECT

1. origine i prima poriune n axil 2. traiect la bra: a. proximal la bra e n loja anterioar b. distal n loja posterioar 3. trece pe faa posterioar a epicondilului medial humeral 4. traiect apoi n loja anterioar a antebraului, satelit m.flexor ulnar al carpului 5. ajunge lateral de pisiform, n loja lui Guyon, unde se termin cu un ram superficial i unul profund; primul trece pretendinos la palm, al doilea retrotendinos
n axil e posteromedial de a.axilar i de n.median; raport cu mm.peretelui posterior axilar: subscapular, latissimus dorsi i rotund mare. Are anteromedial v.axilar. la bra proximal e n loja anterioar medial de m.biceps brahial i de pachetul vasculonervos al braului distal la bra e n loja posterioar (posterior de septul intermuscular medial al braului) pe faa posterioar a epicondilului medial e nsoit de vasele colaterale ulnare superioare (C.U.S.) trece ntre capetele de origine ale m.flexor ulnar al carpului iar n loja anterioar a antebraului e satelit acestui muchi; distal la antebra i se altur pe partea lateral artera ulnar n loja lui Guyon pstreaz raportul lateral cu a.ulnar i se bifurc terminal 81

RAPORTURI

n axil i la bra nu d ramuri la antebra trimite: rr.musculare motorii pentru m.flexor ulnar al carpului i medial a m.flexor profund al degetelor RAMURI r.dorsalis manus (r.dorsal a minii) COLATERALE senzitiv, pentru: o medial a dorsului minii o 2,5 degete mediale, pe faa dorsal r.palmaris manus (r.palmar) senzitiv, pentru medial a palmei minii R.PROFUND R.SUPERFICIAL - ram motor, cu traiect n - ram mixt, se planul retrotendinos al ramific n palmei minii planul - inerveaz: pretendinos al o mm.interosoi ai palmei minii minii - inerveaz cu un o cei 2 RAMURI ram motor m. mm.lumbricali TERMINALE palmar scurt mediali - trimite 2 nn. o mm.degetului mic: opozant, digitali palmari ce inerveaz scurt flexor, senzitiv 1,5 abductor degete mediale, o mm.adductor i pe faa palmar scurt flexor ai policelui
1. mm.ai antebraului flexor ulnar al carpului i medial a m.flexor profund al degetelor 2. mm.ai minii: mm.interosoi, cei 2 mm.lumbricali mediali, m.palmar scurt, mm.eminenei hipotenare (opozant al degetului mic, scurt flexor al degetului mic, adductor al degetului mic) dar i mm.ai eminenei tenare (adductor i scurt flexor ai policelui) medial a feei dorsale a minii 2,5 degete mediale, pe faa dorsal 1,5 degete mediale, pe faa palmar

TERITORIUL MOTOR

TERITORIUL SENZITIV

82

4.1.3.7. DEFINIIE ORIGINE

Nervul radial - este un nerv mixt al membrului superior, ram terminal al plexului brahial, distribuit motor la bra i antebra i senzitiv la bra, antebra i mn - origine n axil, posterior de artera axilar - e ram terminal din fasciculul posterior al plexului brahial 1. originea i prima poriune n axil 2. traverseaz spaiul humero-rondo-tricipital 3. traiect oblic infero-lateral posterior de humerus, n loja posterioar a braului
83

TRAIECT

4. ajunge n anul bicipital lateral unde se termin printr-o ramur superficial i o ramur profund o n axil se gsete posterior de a.axilar i nn.median i musculocutan; coboar ncrucind mm.subscapular i latissimus dorsi i ptrunde n spaiul humero-rondo-tricipital unde e nsoit de vasele brahiale profunde; o pe faa posterioar a diafizei humerale e nsoit de vasele brahiale profunde n anul nervului radial; RAPORTURI pachetul vasculonervos al lojei posterioare a braului e dispus ntre capetele lateral i medial ale m.triceps brahial; o n poriunea superioar a anului bicipital lateral se gsete ntre mm.brahioradial i brahial; distal de interlinia articular se termin prin r. superficial i r.profund. n.cutanat brahial posterior senzitiv, pentru tegumentul posterior al braului n.cutanat brahial lateral inferior senzitiv pentru tegumentul infero-lateral al braului n.cutanat antebrahial posterior senzitiv, RAMURI pentru tegumentul posterior al antebraului COLATERALE rr.colaterale musculare pentru: i. m.triceps brahial ii. m.anconeu iii. m.brahioradial iv. m.lung extensor radial al carpului RAMURI TERMINALE RAMURA SUPERFICIAL senzitiv, ncepe la nivelul anului bicipital lateral de unde coboar n loja anterioar a antebraului, trecnd peste m.rotund pronator i dispus medial de m.brahioradial (m.satelit); cu vasele radiale, dispuse medial de nerv, alctuiete pachetul vasculonervos radial; - distal la antebra trece profund de tendonul m.brahioradial i se termin prin nn.digitali dorsali care traverseaz n plan superficial tabachera anatomic
84

teritoriul ramurii superficiale a n.radial la mn: pielea lateral a eminenei tenare pielea lateral a dorsului minii 3,5 (sau doar 2,5) degete laterale, pe faa dorsal, CU EXCEPIA FALANGELOR DISTALE CARE SUNT INERVATE DE N.MEDIAN RAMURA PROFUND - ramur motorie ce ncepe n anul bicipital lateral i va strbate m.supinator pe sub arcada fibroas a lui Frohse de la acest nivel (retraciile fibroase provoac sindroame paralitice ale r.profunde a n.radial); - strbate n continuare loja posterioar a antebraului, mai nti ntre pturile musculare apoi, distal, ajunge pe membrana interosoas lund numele de nerv interosos posterior - inerveaz: o m.scurt extensor radial al carpului o m.supinator o mm.extensori: al degetelor, al indexului, al degetului mic o m.extensor ulnar al carpului o m.lung abductor al policelui o m.scurt extensor al policelui O m.lung extensor al policelui
N.radial este nervul motor al lojilor posterioare ale braului i antebraului, inervnd mm.triceps i anconeu (la bra) i mm.lojilor posterioar dar i lateral, la antebra. n loja lateral > mm.brahioradial, lung i scurt extensori radiali ai carpului i supinator. n loja posterioar > mm.extensori ai degetelor, indexului, degetului mic, extensor ulnar al carpului, lung abductor al policelui, lung i scurt extensor ai policelui.

TERITORIUL MOTOR

TERITORIUL SENZITIV

- tegumentul posterior al braului - tegumentul infero-lateral al braului - tegumentul posterior al antebraului - tegumentul lateral al eminenei tenare - tegumentul lateral al dorsului minii - 3,5 (sau doar 2,5) degete mediale pe faa dorsal, cu excepia falangelor unghiale inervate de n.median 85

86

4.1.4.

Note i comentarii privind nervii membrului

superior

87

88

89

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Anatomia lui Gray descriptiv i aplicat. ed.27 vol.III Angiologie, neurologie - tradus i adaptat de Gr.T.Popa i Florica Gr.Popa Ed.Jean Leon, Bucureti, 1945 2. FENEIS, H., DAUBER, W. Pocket atlas of Human Anatomy, Georg Thieme Verlag, 2000 3. NETTER, F. Atlas of Human Anatomy, 2nd ed., Novartis, 1997 4. PATURET, G. Traite danatomie humaine - Masson et.C-ie. Editeurs, Paris, 1958 5. POIRIER, P., BAUMGARTNER, A. Precis de dissection, Masson et C.ie, Paris, 1909 6. RANGA, V., ZAHARIA, C., PANAITESCU, V., ISPAS, AL. Anatomia omului, vol.II 2.Membrele Facultatea de Medicin General, Catedra de Anatomie, Bucureti, 1979 1980 7. ROUVIERE, H. Anatomie humaine, descriptive, topographique et fonctionelle; Masson et.C-ie. Editeurs, Paris, 1974
8. BOUTILLIER, B., OUTREQUIN, G. Anatomie www.remede.org,

2001

90