Sunteți pe pagina 1din 38

Suport de curs Cardiologie si Nursing in cardiologie

Modulul are alocate 120 de ore din care 72 de ore, invatamant clinic. Competentele specifice modulului: 1. Analizeaza semnele si simptomele specifice afectiunelor cardiovasculare 2. Identifica problemele de dependenta si stabileste diagnosticele de ingrijire (nursing) la pacientii cu afectiuni cardiovasculare 3. Elaboreaza planul de ingrijire (nursing) 4. Aplica interventiile proprii si delegate 5. Evalueaza rezultatele obtinute.

Cardiologia 1

Cardiologia este o specialitate medical care are ca subiect de studiu bolile inimii i ale vaselor de snge. Principalele afectiuni cadiovasculare: Endocarditile: bacteriene si nebacteriene Afectiunile valvulare: stenoza mitrala, insuficienta mitrala, insuficienta aortica, stenoza aortica, alte cardiopatii valvulare Bolile miocardului Bolile pericardului Bolile congenitale ale inimii: cardiopatii congenitale necianogene, cianogene Tulburarile ritmului cardiac: aritmiile sinuzale,ectopice, tulburari in conducerea stimulilor Bolile arterelor coronare: cardiopatiile ischemice, angina pectorala, infarctul miocardic, sindromul intermediar Insuficienta cardiaca: stanga acuta si cronica, insuficienta cardiaca dreapta acuta si cronica, cordul pulmonar cronic, insuficienta cardiaca globala Hipertensiunea arteriala Hipotensiunea arteriala esentiala, simptomatica, ortostatica Socul Sincopa si lesinul Moartea subita Ateroscleroza Anevrismele arteriale Bolile venelor: tromboflebita, varicele Nursing in cardiologie Notiuni de anatomie si fiziologie ale aparatului cardiovascular Aparatul cardiovascular/circulator este un sistem care cuprinde urmtoarele componente: inima, arterele mari i arteriole, ramnificndu-se n reeaua capilar prin care se irig esuturile i organele. Legtura dintre vene i artere se face prin capilare,care constituie sectorul circulator al schimburilor de gaze i substane nutritive dintre snge i esuturi. Inima este localizata n cavitatea toracic, n etajul inferior sau cardiac al mediastinului anterior. Inima este un organ in forma de para rasturnata, indreptata oblic in jos si spre stanga, invelit de un sac fibros, rezistent - pericardul (sacul pericardic). Pericardul este format din 2 straturi, pericardul fibros (la exterior) si pericardul seros (la interior). Endocardul este stratul intern al inimii i se continu cu intima vaselor ce vin sau pleac de la inim. Miocardul conine doua tipuri de celule musculare : detip adult (implicate n contracia inimii) i de tip embrionar (implicate n generarea automatismului cardiac). Inima este un organ musculo cavitar, este format din 4 compartimente 2

Atriul (AD) i ventriculul drept (VD) Atriul (AS) i ventriculul stng (VS Vascularizaia inimii se realizeaz prin arterele coronare dreapt i stng. Sngele venos al inimii este colectat de vene, i anume: vena mare a inimii, care urc prin anul interventricular anterior, vena mijlocie a inimii, care urc prin anul interventricular posterior i vena mic a inimii, care strbate anul coronar drept. Sngele colectat de aceste vene ajunge n colectorul venos principal al inimii, sinusul coronar, care se afl n anul atrioventricular stng. Sinusul coronar se deschide n atriul drept printr-un orificiu prevzut cu valvula Thebesius. Circulatia sangelui la om are doua circuite inchise: - marea circulatie sau sistemica : conduce sangele oxigenat din ventriculul stang al inimii prin aorta in tot organismul iar de acolo preia sangele sarac in oxigen, pentru a-l transporta inapoi in atriul drept si apoi in ventriculul drept - mica circulatie sau pulmonara: conduce sangele sarac in oxigen din ventriculul drept al inimii in plamani, iar din plamani conduce sangele oxigenat atriul stang si apoi in ventriculul stang. Educatia sanitara privind prevenirea afectiunilor cardiovasculare Asistentul medical se va adresa populatiei generale prin metode si mijloace diferentiate n functie de nivelul cultural sanitar al grupului socio-profesional caruia i se adreseaza, atragandu-le atentia asupra a trei factori esentiali: - factorii de risc CV, - debutul insidios si asimptomatic a celor mai multe boli cardiovasculare, - depistarea precoce a afectiunilor CV si instituirea de tratament corespunzator. Educatie privind factorii de risc CV Importanta unei alimentatii rationale n vederea evitarii supraponderabilitatii, a consumului excesiv de grasimi saturate si sare. Combaterea fumatului si a consumului de alcool si cafea in exces. Combaterea inactivitatii fizice efectuarea de exercitii fizice zilnic, plimbari in aer liber Evitarea stresului. Evitarea ortostatismului prelungit Folosirea mbrcmintei lejere, care s nu stnjeneasc circulaia. Asanarea focarelor de infectie din organism Respectarea cu strictete a tratamentului medicamentos si a regulilor igienico-dietetice indicate de medic. Control medical periodic al TA

Procesul de ingrijire in bolile aparatului cardiovascular Culegerea de date Se culeg date subiective si date obiective utilizand diverse metode. a. Interviul (direct indirect, cu intrebari inchise/ deschise)ne ajuta sa culegem date subiective despre: circumstantele de aparitie a afectiunii (ex. efort fizic intens, expunere la frig, mese copioase, prezenta focarelor de infectii) prezenta factorilor predispozanti (antecedente personale/heredocolaterale de boli CV) prezenta factorilor de risc (obezitate, dislipidemii, fumat, alcool, stres, diabet zaharat,etc)

b. Observatia ne poate oferi date obiective (pozitia pacientului, culoarea tegumentelor, aspectul fanerelor, prezenta edemelor, turgescenta venelor, etc) c. Cercetarea documentelor medicale: foaie de observatie clinica, bilete de iesire din spital, bilete de trimitere, scrisori medicale, carnet de sanatate, retete etc.) d. Discutii cu echipa de ingrijire si cu apartinatorii (date subiective si obiective) e. Masurarea functiilor vitale si vegetative (date obiective variabile: G., ., P., R., T., TA., eliminarile) Analiza sintetizarea si interpretarea datelor Analiza se face prin : examinarea datelor clasificarea lor in date de independenta si date de dependenta stabilirea problemelor de ingrijire recunoasterea problemelor si stabilirea prioritatilor de ingrijire Manifestari de independenta: pacient constient, mobilitate pastrata, tegumente intacte, culoarea tegumentelor normala, semene vitale (respiratie, puls,TA, temperatura) in limite normale, lipsa durerii, somn si odihna corespunzatoare, comunicare eficienta. Manifestari de dependenta: dificultate de deplasare, alterarea starii de confort, deficit de autoingrijire, risc de infectii, risc de complicatii, escara de

decubit, cianoza, modificari ale functiilor vitale, sentiment de inferioritate si de pierdere a imaginii de sine. Probleme de dependenta: discomfort determinat de durere acuta/cronica, dispnee, obstrucia cilor aeriene, imobilitate, , postura inadecvata, edeme ale membrelor, dispnee, circulatie inadecvata, vulnerabilitate fata de pericole, comunicare ineficienta la nivel senzorial, risc de infecie, tulburri de echilibru etc. Surse de dificultate: alterarea functiilor vitale si vegetative, tulburari de echilibru, de ordin psihologic (anxietate , stres), de ordin social (izolare, saracie), lipsa cunoasterii. Ierarhizarea prioritatilor de ingrijire: normalizarea functiilor vitale, monitorizarea functiilor vegetative, recuperarea starii de constienta, profilaxia infectiilor, prevenirea complicatiilor. Diagnostic de ingrijire (nursing) = problema + sursa de dificultate + manifestarea de dependenta). Formularea obiectivelor de ngrijire: SPIRO (cine?, ce, ce se poate face?, cum?, in ce masura?, cand?) obiective pe termen scurt, mediu, lung. Stabilirea interveniilor proprii i delegate Intervenii proprii: comunicare, monitorizarea funciilor vitale i vegetative, msurarea greutii, asigurarea condiiilor de mediu, de igena, alimentare, hidratare, regimuri specifice, asigurarea poziiilor, mobilizare, prevenirea complicaiilor, educaie etc. Intervenii delegate: pregatirea pentru investigaii si analize, recoltri de snge i urin, administrarea tratamentului general i local specific, administrarea cardiotonicelor, administrarea anticoagulantelor etc. Interventii specifice : msurarea tensiunii arteriale, msurarea pulsului central i periferic, dezobstruarea cilor aeriene, aspirarea secreiilor oro - faringiene, metode de respiraie artificial, masaj cardiac extern, recoltri biochimice, hematologice i bacteriologice (VSH, ASLO, fibrinogen, INR, timp Quick, Timp Howell, hemocultura, uree sanguina, creatinina, glicemie etc.) cateterism cardiac, oscilometria, msurarea presiunii venoase, determinarea timpului de circulaie, determinarea masei de sange circulant, puncia pericardic, examinarea radiologic toracic, 5

angiocardiografia aortografia arteriografia, flebografia, tomografia computerizata, rezonanta magnetic, scintigrafia miocardica electrocardiograma, fonocardiograma, apexogramna, ecocardiograma,

Semnele si simptomele prezente in afectiunile cardiovasculare: 1.1. Simptome functionale: - dispneea (cardiaca, de efort, decubit,paroxistica), - durere (precordiala, extracardiaca, cardiaca) - palpitatiile - cianoza, - pulsul (frecventa, ritm,amplitudine), - T.A, - febra. Simptome din partea altor aparate: Ap.respirator : tusea cardiaca ,hemoptizia, Ap.digestiv: greturi, varsaturi, balonare,ascita, hepatomegalie, Ap.nervos: cefalee, ameteli tulburari vizuale si auditive, tulburari de echilibru, accidente motorii trecatoare sau definitive (afazii, paralizii, hemiplegii). 1.2. Semne fizice: culoarea tegumentelor si mucoaselor (paloare sau cianoza), pozitia bolnavului (ortopnee, genu-pectorala), anorexie tisulara, astenie, anxietate, tulburari de diureza , dansul arterial, turgescenta venelor jugulare, bombarea abdomenului, socul apexian, freamatele, zgomotele, suflurile, 6

- tulburari de ritm.

2. Afectiuni 2.1. Endocarditile: bacteriene si nebacteriene


Endocarditele sunt boli inflamatorii evolutive ale endocardului, afectnd n principal endocardul valvular. Se cunosc: Endocarditele bacteriene:

- endocardita bacterian subacut (lent) - endocardita bacterian acut (malign acut). Endocardite nebacteriene: Endocardite reumatismale; - bolile valvulare cronice (stenoza mitral, insuficiena aortic), Consecine obinuite ale endocarditelor reumatismale, nu se ncadreaz n grupul endocartidelor dect dac leziunile sunt active, evolutive. Endocardita trombozant simpl - apare la bolnavii cu afeciuni caectizante cronice (cancer, tuberculoz, leucemii) i se caracterizeaz prin ulceraii i vegetaii ale endocardului i embolii n sistemul marii circulaii. 1. ENDOCARDITA INFECRIOASA (BACTERIANA)

Definiie: proces inflamator endocardic care apare n cadrul unor infecii generale cu diveri germeni. Se caracterizeaz prin manifestri de septicemie, embolii periferice i leziuni ulcero-vegetante ale endocardului valvular parietal. Anatomie patologic: leziunile caracteristice constau n vegetaii localizate pe valvele mitrale sau aortice, alctuite din hematii, leucocite i fibrin. Vegetaiile conin microbi, sunt friabile, se desprind uor i provoac embolii septice n circulaia mare (splin, rinichi, creier). Desprinderea vegetaiilor duce la ulceraii i perforaii, cu accentuarea deformrilor valvulare. 7

Cel mai frecvent agent etiologic este Streptococul viridans (aproximativ 75%), mai rar enterococul, stafilococul alb sau auriu, gonococul, pneumococul etc. Existena unei cardiopatii anterioare, de obicei reumatismale (stenoz mitral sau insuficien aortic), mai rar congenital, se ntlnete aproape totdeauna la aceast categorie de bolnavi. Se cunosc i forme clinice n care infecia se grefeaz pe un cord sntos. Apariia bolii este favorizat de o serie de factori declanatori, ca extracii dentare, amigdalectomii, investigaii genito-urinare (cateterism vezical, cistoscopie), bronhoscopii, avorturi etc., care fac ca germenii existeni n diferite focare de infecie (dentare, amigdaliene, genito-urinare, cutanate, pulmonare etc.) s ptrund n snge i s se grefeze pe valva lezat. n producerea bolii joac un rol important raportul dintre virulena germenilor i puterea de aprare a organismului. Cnd puterea de aprare este sczut i germenii sunt foarte viruleni, apare endocardita malign acut; cnd forele de aprare ale organismului sunt mari i virulena germenilor sczut apar endocarditele abacteriene, iar cnd forele de aprare i virulen sunt n echilibru, apare endocardita lent. Manifestrile clinice ale pacientului cu endocardita infectioasa La suspecii de endocardita infecioasa - temperatura trebuie msurat la fiecare 3 ore. febr: hectic sau ondulant, asociat cu frisoane, transpitaii nocturne (Febra hectica se caracterizeaza prin oscilatii mari, de 3 5 grade si scaderi bruste ale temperaturii la normal sau sub normal. Se intalneste in septicemie si in tuberculoza) subfebrilitate (la vrstnici, la persoanele imunocompromise, la pacienii cu insuficien cardiac congestiv, cu insuficien renal) alterarea strii generale, cefalee, mialgii, artralgii, dorsalgii joase, astenie, inapeten, scdere ponderal Trebuie examinate minuios tegumentele i mucoasele pacientului paloarea pielii cafea cu lapte peteii (n spaiu supraclavicular, pe mucoasa jugal i conjunctival) hemoragii subunghiale liniare n achie (rou inchis) noduli Osler (noduli mici roii, de dimensiunile unui bob de mazre, situai la nivelul pulpei 8

degetelor, care persist cteva ore sau zile) leziuni Janeway (noduli hemoragici nedureroi care apar la nivelul palmelor i plantelor) degete hipocratice Auscultaia cordului relev apariia de sufluri noi sau modificarea celor preexistente: suflurile cardiace sunt prezente aproape totdeauna, cu exepia perioadei precoce sau la utilizatorii de droguri intravenoase (n afectarea valvei tricuspide) Parametrii hemodinamici : tensiunea arterial diastolic sever sczut indic regurgitare aortic manifest n EI cu afectarea valvei aortice frecvena contraciilor cardiace deseori tahicardie Semne extracardiace: splenomegalie moderat manifestri oculare pete Roth (hemoragii retiniene ovale cu centrul clar, pal); nevrit optic; episoade embolice (embolii cerebrale n EI cauzat de Staphylococcus aureus cu vegetaii pe valva aortal, emboli aa. femurale deseori rezultatul EI fungice, embolie pulmonar n EI de cord drept la UDIV); manifestri renale (insuficien renal datorat embolilor renali sau glomerulonefritei cu complexe imune) Simptomatologie in evolutie: Perioada de debut - este aproape totdeauna insidios i se caracterizeaz prin febr neregulat, astenie, paloare, anorexie i transpiraii - semne care apar la un vechi valvular. - semnul revelator este febra - care persist un timp ndelungat - sptmni i chiar luni - pn ce diagnosticul se precizeaz. Perioada de stare : 9

- simptome generale toxiinfecioase: febr neregulat, cu frisoane i transpiraii, astenie marcat, anorexie cu pierdere n greutate, splin moderat mrit i dureroas, dureri musculare i articulare; - simptome cardiace: semnele leziunii valvulare pe care s-a grefat boala; uneori, semne de atingere miocardic (galop, tulburri de ritm) sau coronarian (crize de angor sau infarct miocardic), hipotensiune arterial i agravare sau instalarea insuficienei cardiace; - manifestri cutanate: paliditate de un galben-murdar, peteii, erupii hemoragice pe membre, nodoziti mici i dureroase roii-violacee care apar n pulpa degetelor (noduli Osler), hipocratism digital; - semne de embolie n arterele membrelor (durere, paloare, hipotermie i dispariia pulsului), n arterele cerebrale (hemiplegie), n artera pulmonar (infarct pulmonar) etc.; - semne renale constnd n embolii renale (colici violente i hematurie) sau leziuni de glomerulonefrit (hematurie, albuminurie etc.). Examen de laborator: hemocultura este examenul capital. Sngele se recolteaz pe mai multe tipuri de medii de cultur, n apogeul febrei i dup frison (n special seara). Se recolteaz mai multe hemoculturi (3 - 8 n primele 24 - 48 de ore), nainte ca bolnavul s fi nceput tratamentul cu antibiotice. Dac acesta a fost instituit, se sisteaz i se recolteaz hemoculturi la 24 - 36 de ore de la suprimare. n cazul unor hemoculturi negative, se practic arterioculturi. Exist i cazuri cu hemocultur constant negativ cu prognostic sever. Examene paraclinice: ECG modificri nespecifice ale undei T, segmentului ST, ale intervalului QT, tahicardie, bloc AV, extrasistole, etc. Ecocardiografia transtoracic i transesofagian evideniaz prezena vegetaiilor iar prin Doppler, leziuni valvulare. Hemoculturi n puseu febril evideniaz agentul patogen Exudat faringian cu prezena streptococului beta hemolitic ASLO crescut Proteina C reactiv, VSH, LDH crescute sau pozitive Hipergamaglobulinemie Factor reumatoid posibil pozitiv Creatinin crescut Leucocitoz cu neutrofilie Examen de urin cu proteinurie, hematurie microscopic, cilindri hematici 10

Diagnosticul pozitiv de endocardit lent este sugerat de o stare febril sau subfebril - uneori evideniat doar prin termometrizare din 2 n 2 ore - asociat cu paloare, sufluri organice cardiace microembolii septice cutanate (noduli Osler), pulmonare (spute hemoptoice) sau renale (hematurie microscopic), nsoit de splenomegalie. Evoluie: astzi, datorit antibioticelor, evoluia este mult mai bun dect n trecut. Totui, boala - chiar vindecat - afecteaz sever, n timp, starea bolnavului datorit sechelelor renale (nefrita cronic), arteriale (hemiplegii, tromboze), insuficienelor cardiace i recidivelor. Prognosticul este n general rezervat; mai grav la btrni, n formele cu hemoculturi negative, cu leziuni renale severe sau embolii grave. Profilaxie: deoarece endocardita lent se grefeaz de obicei pe o cardiopatie valvular sau congenital, se recomand ca asanarea focarelor de infecie (extracii dentare, amigdalectomie, intervenii uro-genitale i investigaiile intracavitare) s se fac sub protecie de antibiotice: Penicilin, Ampicilina, Eritromicin, dup caz. Tratamentul trebuie s fie precoce, masiv i asociat. Tratamentul igieno-dietetic const n repaus la pat, regim hipercaloric, bogat n proteine i vitamine (C i A), diet srac n sare (n insuficien cardiac). Tratamentul etiolgic se bazeaz pe antibiotice alese dup antibiogram. Se asociaz antibiotice bactericide: Penicilin G, (8 - 16 milioane u/zi), perenteral sau n perfuzie venoas continu, Oxacilin (6 g/zi), Cefalotin (8 g/zi), cu Streptomicin (1-2 g/zi), Kanamicin sulfat (1 - 1,5 g/zi), Gentamicin (240 mg/zi), Colistin (12 000 000 u/zi). Se ncepe cu un tratament de atac timp de 2 3 sptmni. De obicei se folosesc 2 antibiotice, dar n situaii grave, se asociaz chiar 3. Pentru Str. viridans, stafilococul alb, streptococul -hemolitic, pneumococ, se asociaz Penicilina G cu Streptomicin sau Kanamicin sulfat pentru enterococ - Ampicilina cu Gentamicin (Kanamicin sulfat sau Streptomicin); pentru stafilococul auriu Oxacilin (Meticilin sau Cloxacilin) cu Kanamicin sulfat (sau Lincomicin). n cazul hemoculturilor negative se ncepe tratamentul cu Penicilin + Streptomicin. Cnd poarta de intrare este rinofaringian, se administreaz Penicilin + Kanamicin sulfat; cnd este biliar, urinar sau uterin - Ampicilina + Gentamicin. n formele grave din cursul septicemiilor cu germeni neidentificai se asociaz Penicilina G + Oxacilin + Gentamicin. Cnd diagnosticul de endocardita este incert (reumatic sau bacterian), se instituie timp de 7 zile un tratament antireumatic. Dac nu se obin rezultate, se consider endocardita ca fiind bacterian i se aplic tratamentul adecvat. n formele reumo-septice, tratamentul este mixt (reumatismal i bacterian). Concluzii

11

Endocardita infectioasa trebuie suspectat atunci cnd este prezent un suflu cardiac cu febra inexplicabila de cel puin o saptamn la un pacient cu maladii cardiace preexistente, sau subfebrilitate la vrstnici, ct i n caz de febr la persoane ce administreaz droguri intravenos. * n consecin pacientul va fi investigat eco-cardiografic, i se vor recolta hemoculturi din 3 vene periferice i se va ndrepta la consultaia cardiologului. * Nu se vor indica antibiotice pacienilor febrili nainte de a fi stabilit un diagnostic definit i n deosebi nainte de a fi recoltate hemoculturi

2.2 Afectiunile valvulare (valvulopatii):


stenoza mitrala, insuficienta mitrala, stenoza aortica, insuficienta aortica, alte cardiopatii valvulare

Prezentarea pe scurt a valvulopatiilor Stenoza mitral Se caracterizeaz prin ngustarea orificiului valvular mitral ca urmare a ngrorii i fuzionrii valvelor. In evoluie determin suprancrcarea presional a atriului stng care se dilat, hipertensiune arterial pulmonar i insuficien cardiac dreapt. Etiologia cea mai frecvent este postreumatismal. Pacientul poate acuza oboseal, palpitaii (mai ales n prezena fibrilaiei atriale), disfonie (prin compresia nervului laringian recurent de ctre atriul stng dilatat) hemoptizii ( n hipertensiunea pulmonar), dispnee i astenie. Ascultaia cordului relev accentuarea Z1,clacment de deschidere a valvei mitrale i uruitur diastolic care se aude cel mai bine la apex (focarul mitral) cu pacientul poziionat n decubit lateral stng. Insuficiena mitral Valva nu se nchide complet n timpul sistolei ventriculare, astfel o cantitate de snge regurgiteaz napoi din ventriculul stng n atriul stng. In evoluie determin dilatarea cavitilor stngi ale inimii i iniial insuficien cardiac stng, apoi global. Cauze: valvulita reumatic, prolapsul valvei, deficiene ale aparatului subvalvular (cordaje, pilieri) n infarctul miocardic, endocardita sau afectarea traumatic. Clinic pot fi prezente semne i simptome de insuficien cardiac, aritmii; la ascultaia cordului se aude Z1 diminuat, un suflu sistolic (pansistolic n insuficiena uoar) la apex care iradiaz infrascapular stnga. Stenoza aortic Orificiul valvular aortic este ngustat ca urmare a inflamaiei i/sau degenerrii valvelor aortice. Debitul sistolic este sczut, presiunea crescut din ventriculul stng determin n evoluie hipertrofia i dilatarea acestuia; gradientul presional se transmite retrograd n atriul stng i apoi mai departe n circulaia pulmonar i la inima dreapt, astfel n evoluie apare insuficien cardiac stng, hipertensiune pulmonar i apoi insuficien cardiac dreapt. Valvulita reumatic, endocardita, malformaiile valvulare congenitale i calcificrile reprezint cele mai frecvente cauze de stenoz aortic. Clinic pot fi prezente semne i simptome de insuficien cardiac, hipotensiune arterial, sincop, angin pectoral. La ascultaia cordului se poate auzi un suflu mezosistolic aspru n focarul Erb i focarul aortic, zgomot de galop, tril la palpare. 12

Insuficiena aortic Se caracterizeaz prin suprancrcarea de volum a inimii stngi. Valva insuficient face ca sngele s regurgiteze din aort napoi n ventriculul stng n timpul diastolei. Cauzele insuficienei aortice sunt : cardita reumatic, endocardita, malformaiile congenitale, afeciuni care determin dilatarea rdcinii i inelului aortic (sindrom Marfan, anevrismul disecant al aortei), .a. Scderea presiunii diastolice n aort poate determina angin prin scderea perfuziei arterelor coronare. Pulsaiile arteriale sunt ample, vizibile la nivelul arterelor carotide (dans arterial), puls altus et celer. Dup zgomotul 2 se poate auzi un suflu diastolic cu intensitate descrescnd pe marginea stng a sternului, accentuat de nclinarea anterioar a trunchiului i la sfritul expirului. Stenoza tricuspidian Rar se ntlnete izolat, frecvent se asociaz leziunii postreumatice de valv mitral i cauzeaz insuficien cardiac dreapt. La ascultaia cordului se poate auzi un suflu diastolic n focarul tricuspidian (la nivelul apendicelui xifoid) accentuat n inspir. Insuficiena tricuspidian Rar ntlnit ca i leziune valvular izolat, apare ca urmare a dilatrii ventriculului drept, carditei reumatice; determin scderea debitului sistolic pulmonar i n evoluie poate determina insuficien cardiac dreapt. Clinic, prezena unui zgomot 3 accentuat n inspir i un suflu pansistolic poate fi auzit n focarul tricuspidian. Evaluarea paraclinica Electrocardiograma poate evidenia prezena aritmiilor. Ecocardiografia este esenial n evaluarea leziunii valvulare i consecinelor morfologice i funcionale asupra cordului. Radiografia toracic evideniaz cardiomegalia i accentuarea desenului vascular pulmonar. Cateterismul cardiac confirm diagnosticul i permite aprecierea severitii leziunii valvulare.

Interveniile nursei n colaborare cu ali membri ai echipei medicale Interveniile farmacologice cuprin administrarea antibioticelor pentru profilaxia endocarditei bacteriene n caz de manevre invazive (de. ex. cateterism cardiac) i administrarea medicaiei specifice tratamentului insuficienei cardiace (vasodilatatoare, diuretice, inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei, digital n funcie de prescripia medicului. Adresarea pacientului pentru tratament chirurgical necesit msuri specifice de nursing pre i postoperator. Diagnosticele de nursing 1. Intoleran la efort. 2. Scderea debitului cardiac. 3. Pregtirea pacientului pentru instituirea msurilor specifice de tratament. 4. Risc de infecie. Interveniile nursei 13

Monitorizarea pacientului: 1.Urmrirea funciilor vitale i evoluiei clinice a sindromului de insuficien cardiac: greutate, diurez, dispneea, edemele, aportul i eliminrile zilnice, respectarea dietei hiposodate. 2. Ascultaia cordului: raportai medicului schimbarea caracterului unui suflu sau apariia unui suflu cardiac nou, aritmii. 3. Monitorizarea ECG la recomandarea medicului cnd exist risc crescut de aritmie. 4. Monitorizarea rspunsului la tratamentul medicamentos; atenie la efectele adverse ale medicaiei. 5. Dup efectuarea cateterismului cardiac: - pacientul rmne n clinostatism n medie 24 de ore (nu dac abordul arterial s-a efectuat la artera radial). - asigurarea satisfacerii necesitilor bazale n condiiile imobilizrii la pat. - monitorizarea TA, temperaturii i pulsului periferic la extremitatea la care s-a efectuat abordul arterial. - inspecia frecvent a locului de inserie a cateterului (risc de hematom local). - asigurai-v c pacientul v informeaz imediat despre apariia durerii indiferent de localizarea acesteia. Ingrijiri acordate de nurs pacientului spitalizat cu vavulopatie 1. Asigurarea satisfacerii necesitilor bazale (igiena, alimentaie) n condiiile imobilizrii la pat: pacientul cu insuficien cardiac sever, dup cateterism cardiac. 2. Asigurai odihna n condiii optime ntre interveniile diagnostice sau terapeutice. 3. Reluarea activitii dup o perioad de repaus la pat se face progresiv (de exemplu odihna n fotoliu pentru perioade scurte) n funcie de recomandarea medicului i a kinetoterapeutului. 4. Oferii pacientului informaii despre boala sa i tratamentul acesteia.

Educaia pacientului la externarea din spital i la fiecare consult medical 1. Pacientul trebuie s cunoasc care sunt restriciile de activitate n funcie de severitatea bolii. 2. S fie instruit s recunoasc semnele clinice ale decompensrii insuficienei cardiace (agravarea dispneei, edemelor, oboselii) i modul de solicitare a serviciilor medicale n aceste caz. 3. S fie instruit cum s-i supravegheze balana hidric zilnic, greutatea corporal i dieta hiposodat (vezi insuficiena cardiac). 4. Reevaluai mpreun cu pacientul schema terapeutic: preparate, doza, ritm de administrare, care sunt efectele adverse posibile care trebuie raportate imediat medicului. 5. Frecvent pacienii valvulari sunt sub terapie anticoagulant permanent: reevaluai cunotinele pacientului despre msurile specifice de ngrijire necesare n aceast situaie. 6. Profilaxia cu antibiotic n caz de manevre invazive i tratament stomatologic este obligatorie; medicul stabilete schema terapeutic, rolul nursei este de a explica pacientului necesitatea acesteia, de a administra antibioticele dac pacientul este spitalizat i de a instrui pacientul cum s-i ia antibioticul n condiii de ambulator. 14

7. In situaii particulare nursa trebuie s faciliteze accesul pacientului la servicii comunitare servicii de asisten social, de ngrijire la domiciliu, de recuperare cardiovascular.

2.3 Bolile miocardului


Definiie: bolile miocardului sunt afeciuni inflamatorii i neinflamatorii ale muchiului cardiac. Afeciunile inflamatorii se numesc miocardite, iar cele neinflmatorii -miocardiopatii. Etiopatogenie: miocarditele apar n R.A.A., difterie, febra tifoid, scarlatina, angine, tifosul exantematic,viroze, alergii. O form clinic special este miocardita acut primar sau idiopatic, descris de Friedler, cu febr, insuficien cardiac i sfrit letal n cteva sptmni; miocardiopatiile reunesc numeroase cauze.
Cardiomiopatiile (CM) reprezint un grup heterogen de boli n care este afectat muchiul cardiac. In funcie de anomaliile structurale i funcionale care apar se disting trei forme clinice: Cardiomiopatia dilatativ (CMD), n care tabloul clinic este de insuficien cardiac global; poate fi secundar consumului de alcool, expuneri la unele medicamente sau chimicale (de exemplu ageni chemoterapici),infeciilor (mai ales virale), poate aprea n ultimul trimestru de sarcin sau postpartum, dar o mare parte sunt de cauz genetic sau necunoscut. Cardiomiopatia hipertrofic (CMH) se caracterizeaz prin ngroarea anormal a septului interventricular, fibroza miocardic i microcirculaie deficitar la nivelul miocardului. Clinic, semnele i simptomele sunt de angin, stenoz subaortic care mpiedic golirea eficient a ventriculului stng, sincop, aritmii. Frecvent sunt afeciuni detrminate genetic. Cardiomiopatia restrictiv (CMR) este caracterizat de infiltrarea miocardului cu diverse substane (amiloid, fier, .a) ceea ce duce la fibroz sever, rigiditate cu reducerea capacitii de umplere a cordului; clinic semnele sunt de staz sistemic i pulmonar concomitent cu sindrom de debit cardiac sczut.

Tromboza intracavitar, insuficiena cardiac sever pn la edem pulmonar acut, aritmiile, embolia pulmonar i moartea subit sunt complicaii posibile n evoluia acestor afeciuni.

Evaluarea clinic este polimorf. Pot aprea: dispnee la efort/repaus, angin pectoral, aritmii , zgomot de galop ventricular, edeme periferice, ascit, raluri de staz pulmonar, sufluri valvulare cardiace sau sincope. Evaluarea diagnostic Electrocardiograma i monitorizarea Holter ECG/24 ore sunt utile n depistarea aritmiilor. Radiografia toracic evideniaz cardiomegalia.

15

Ecocardiografia identific tulburrile de contractilitate i de relaxare a cordului, cauza suflurilor valvulare. Investigaiile imagistice (CT, RMN, angio- CT) evalueaz funcia ventricular i uneori permit stabilirea diagnosticului etiologic. Angiocoronarografia i cateterismul cardiac permit stabilirea cauzei ischemice a CM.

Interveniile nursei n colaborare cu ali mebri ai echipei medicale Intervenii terapeutice 1. In CMD terapia este aceeai ca n insuficiena cardiac; anticoagularea permanent poate fi necesar mai ales n prezena fibrilaiei atriale. Pacienii cu CMD sunt la risc crescut de toxicitate digitalic de aceea necesit monitorizarea semnelor clinice ale acesteia: apariia de greuri, vrsturi, tulburri vizuale, aritmii. Transplantul cardiac asigur supravieuirea n fazele terminale ale bolii. 2. In CMH terapia de baza este cu betablocant care are un efect inotrop negativ i reduce astfel consumul de oxigen al miocardului. Blocantele canalelor de calciu de tip verapamil, diltiazem sunt utile atunci cnd betablocantele sunt contraindicate sau netolerate. Amiodarona se administreaz pentru a preveni aritmiile majore posibile. Nitroglicerina nu este indicat pentru controlul anginei pectorale ce poate aprea ca simptom dominant la pacienii cu CMH deoarece scade ntoarcerea venoas i agraveaz obstrucia fluxului sanguin intracardiac. In prezena anginei pacientul va fi poziionat n decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate pentru a crete ntoarcerea venoas a sngelui la inim. Agenii inotropi pozitivi (digoxin, dopamina, dobutamina) sunt contraindicate din aceleai considerente cresc fora de contracie a miocardului i agraveaz obstrucia tractului de ejecie a ventriculului stng. Tehnici chirurgicale (miotomie septal, ablaia percutan transluminal a miocardului septal) sunt recomandate pentru a reduce hipertrofia septului interventricular i obstrucia tractului de ejecie a ventriculului stng. 3. CMR beneficiaz numai de terapie paleativ n absena stabilirii cauzei bolii; restricia aportului de lichide i diuretice pentru controlul reteniei hidrosaline din insuficiena cardiac, digoxin cu efect tonicardiac i pentru controlul fibrilaiei atriale, anticoagulante pentru a preveni accidentele embolice. 4. Toate formele de cardiomiopatie pot necesita la un moment dat n evoluia bolii implant de pacemaker sau defibrilator intern pentru controlul bradiaritmiilor sau a aritmiilor maligne. Diagnostice de nursing (vezi insuficiena cadiac) 1. Oboseal 2. Sindrom de debit cardiac sczut 3. Risc de retenie hidro-salin 4. Anxietate

16

Interveniile nursei Monitorizarea pacientului: 1. Urmrirea funciilor vitale la fiecare 4 ore sau mai frecvent n funcie de starea clinic i recomandarea medicului. 2. Observ i raporteaz modificri ce reflect scderea debitului cardiac scderea TA, tahicardie, scderea debitului urinar, alterarea statusului mental. 3. Urmrete modificrile ECG ce apar la monitorizarea continu a pacientului i raporteaz apariia aritmiilor. 4. Urmrete valorile parametrilor de coagulare a sngelui n dinamic (aPTT, INR, .a) i apariia hemoragiilor sub tratament anticoagulant. 5. Urmrete evoluia bolii i rspunsul la tratament prin evaluarea presiunii venoase centrale(PVC), presiunea n artera pulmonar i n capilarul pulmonar dac pacientul este monitorizat invaziv (cateter Swan-Ganz). 6. Monitorizarea pacientului dup cateterism cardiac (vezi cardiopatia ischemic). Ingrijiri acordate de nurs pacientului spitalizat cu cardiomiopatie 1. Asigurarea necesitilor de baz. 2. Explicarea manevrelor diagnostice i terapeutice, care este rolul echipamentului medical utilizat. 3. Incurajeaz pacientul s-i exprime temerile i neclaritile legate de starea lui. 4. Asigurai odihna pacientului i susineti i supravegheai pacientul dac se deplaseaz. 5. Limitai numrul vizitelor i durata acestora. Cerei pacientului s numeasc una, dou persoane de contact crora s li se furnizeze informaii despre evoluia lui. 6. Evitai manevrele i situaiile stresante care pot agrava situaia pacientului. 7. Recomandai pacientului s utilizeze tehnici de relaxare i oferii activiti de recreere n limita permis de starea clinic a acestuia. Educaia pacientului pentru meninerea sntii Instruii pacientul s anune imediat apariia semnelor i simptomelor de decompensare cardiac (sau agravarea acestora): cretere n greutate, edeme, dispnee, accentuarea oboselii. Recomandai respectarea unui regim alimentar hiposodat i nvai pacientul cum s citeasc etichetele produselor alimentare ca s poat calcula aportul zilnic de sare. Instruii pacientul despre modul de administrare a medicamentelor: ritm, doz, efect, posibile reacii adverse; dac pacientul este pe tratament cu digoxin trebuie instruit s verifice pulsul nainte de a lua medicamentul (dac pulsul este < 60 bti/minut va anuna medicul sau nursa nainte de administrare), s raporteze imediat dac apar semne de intoxicaie digitalic 17

( anorexie, grea, vrsturi, palpitaii, vedere colorat n galben); de asemenea trebuie avizat c periodic se va verifica nivelul seric al digoxinemiei. Asigurai-v c membrii familiei cunosc manevrele de resuscitare cardiopulmonar deoarece aceti pacieni au risc de stop cardiac.

Ingrijirea pacientului cu cardiopatie ischemica Ateroscleroza reprezint acumularea de lipide si esut fibros in peretele arterial. In ateroscleroza coronarian se produce ingustarea si blocarea fluxului sanguin in arterele coronare ce irig miocardul. n ara noastr bolile cardiovasculare reprezint vrf de morbiditate si mortalitate. CI (cardiopatia ischemica) are alturi de hipertensiunea arterial (HTA) o prevalen crescut in patologia cardiovasculara a adultului. Ischemia miocardic poate fi silenioas (evideniat numai pe electrocardiogram unde apare subdenivelare de 1 mm sau mai mult n cel puin dou derivaii adiacente) sau se poate manifesta prin durere toracic angina pectoral. Anumii indivizi pot fi asimptomatici sau pot prezenta simptome atipice ca i slbiciune, dispnee i grea. Simptome atipice apar mai frecvent la femei, vrstnici si la cei cu istoric indelungat de insuficien cardiac sau diabet zaharat. Factorii de risc pentru CI sunt: Dislipidemia Fumatul Hipertensiunea arterial Obezitatea Diabetul zaharat Sindromul metabolic Stresul Sedentarismul Istoricul familial de boal cardiovascular Vrsta naintat Sexul masculin Prezena la un individ a 3 sau mai muli factori de risc cardiovasculari l ncadreaz n categoria de risc cardiovascular nalt (riscul de a deceda sau de a suferi un eveniment cardiovascular major n urmtorii 10 ani). Controlul i eliminarea factorilor de risc modificabili reprezint un obiectiv major al ngrijirii pacientului coronarian. Sindromul coronarian acut este consecina absenei oxigenrii unei pri a miocardului prin ocluzia arterei coronare care-l irig; cuprinde trei entiti clinice: angina instabil, infarctul miocardic acut fr supradenivelare de segment ST i infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST. Evaluarea pacientului cu cardiopatie ischemic
18

Angina pectoral este declanat de efort fizic sau de stres i este ameliorat de repaus i administrarea de nitroglicerin. Caracteristici: Senzaie de durere, apsare, greutate, arsur retrosternal. Poate iradia n gt, umr, mandibul, mn sau interscapular. Durat 2-15 minute.Nitroglicerina administrat sublingual cupeaz durerea n 1-5 minute. Declanat de efort fizic, enervare, expunere la temperaturi extreme, dup o mas copioas sau n cursul unui act sexual. nsoit uneori de anxietate, transpiraii, senzaie de grea, dispnee, tahicardie i creterea TA. ! Angina cu debut sub 30 de zile( angina de novo) se ncadreaz la angina instabil necesit supraveghere n condiii de spitalizare i tratament anticoagulant fiind cu risc crescut de infarct miocardic; Angina instabil se caracterizeaz prin modificarea frecvenei, duratei ( mai mult de 10 minute) i intensitatea durerii; poate apare i n repaus i nu cedeaz la administrarea de Nitroglicerin. Se spitalizeaz obligatoriu datorit riscului de evoluie spre infarct miocardic acut sau moarte subit. Evaluarea diagnostic Electrocardiograma de repaus poate releva prezena modificrilor segmentului ST i a undei T (subdenivelare/supradenivelare ST cu unda T negativ n minim dou derivaii adiacente) hipertrofie ventricular stng ( deviaie axial stng cu suma undei S n V2 + R n V5 > 35 mV), aritmii, unda Q de necroz miocadic. Test de efort sub monitorizare electrocardiografic sau scintigrafic. Angiocoronarografie cu substan de contrast identific localizarea i severitatea stenozelor coronariene; permite n acelai timp terapia nechirurgical a stenozelor (dilatri ale zonelor stenozate, plasare de proteze endoluminale stent-). Angiograma computerizat cu substan de contrast (angio- CT) permite vizualizarea stenozelor. Tomografia cu emisie de pozitroni permite identificarea defectelor mici de perfuzie miocardic. Ventriculografia permite stabilirea fraciei de ejecie ventriculare i identificarea tulburrilor de contractilitate. Ecocardiografia permite stabilirea fraciei de ejecie ventriculare i identificarea tulburrilor de contractilitate dac sunt utilizate substane inotrope ( ex: dobutamin). Investigaii de laborator: glicemia, lipidograma, hemograma, proteina C reactiv, transaminazele serice, creatinkinaza MB, troponinele, studii de coagulare, homocisteina seric .a n funcie de recomandarea medicului, unele se efectueaz n dinamic. Interveniile nursei n colaborare cu ali mebri ai echipei medicale Intervenii terapeutice: 1. Renunarea la fumat. 2. Terapie igieno-dietetic i medicamentoas pentru controlul HTA (meninerea valorilor tensionale < 140/90 mmHg). 3. Dieta echilibrat cu foarte puine grsimi saturate. 4. Antrenament fizic regulat. 5. Controlul i monitorizarea evoluiei diabetului zaharat i dislipidemiei.
19

Intervenii farmacologice: 1. Medicamente antianginoase nitroglicerin, blocante ale sistemului nervos simpatic (beta-blocante), blocante ale canalelor de calciu, inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA); beta-blocantele scad frecvena cardiac i TA, incetinesc conducerea atrioventricular i reduc contractilitatea miocardic cu scopul de a reduce consumul de oxigen al inimii. 2. Medicamente care normalizeaz valorile crescute ale grsimilor serice: hipocolesterolemiante ( ex: statine) i hipotrigliceridemiante (ex. fibrai, rezine). 3. Medicamente antiagregante plachetare care mpiedic formarea trombusului. 4. Acid folic i vitamine de grup B n hiperhomocisteinemie. Angioplastia coronarian percutan (PTCA) cu/fr plasare de stent este o tehnic invaziv care se efectueaz prin introducerea unui cateter via artera radial sau artera femural pn n sistemul coronarian pentru dilatarea zonei obstruate. Unele stenturi sunt impregnate cu substane ce ncetinesc procesul de restenoz intrastent. In situaia stenozelor multiple poate fi necesar by-passul aorto-coronarian. Revascularizaia transmiocadic cu laser permite efectuarea unor canale n miocard cu scopul de a stimula dezvoltarea de noi vase de snge. Educaia pacientului: autoadministrarea nitroglicerinei la nevoie: - Tableta sau puful de spray se administreaz sublingual. Mucoasa bucal s nu fie uscat dar s nu existe nici saliv in exces (s nu inghit saliva dupa administrarea nitroglicerinei). - Tableta poate fi zdrobit n dini pentru a facilita absorbia substanei. - Tabletele se pastreaz n sticlu de culoare maronie (ambalaj original), nu n recipiente de plastic/metal. Verific periodic data de expirare. Se vor afla permanent la ndemn. - Instruiete pacientul s-i administreze nitroglicerina preventiv dac tie c urmeaz s fac o activitate ce poate s declaneze apariia anginei (exerciiu fizic, urcat de scri, act sexual). - Instruiete pacientul s observe la ct timp dup administrarea nitroglicerinei dispare durerea. Dac durerea persist dup administrarea a 3 tablete de nitroglicerin sublingual la interval de 5 minute anun imediat serviciul de urgen -112. - Instruiete pacientul s nu-i administreze niciodat nitroglicerin n ortostatism: poate apare hipotensiune ortostatic i sincop. Explic-i efectele secundare posibile: hipotensiune arterial, cefalee intens, roea i senzaie de cldur , tahicardie. Efecte adverse i contraindicaii ale medicamentelor frecvent utilizate n tratamentul cardiopatiei ischemice: Nitroglicerina: hipotensiune arterial, cefalee intens, tahicardie. Beta- blocantele contraindicate n: ! formul memotehnic DURABIA = diabet zaharat decompensat,ulcer gastric acut, sindrom Raynaud, astm bronic,bloc de conducere sinusal sau atrio-ventricular, insuficiena cardiac decompensat, arteriopatia periferic. Blocante ale canalelor de calciu pot determina: hipotensiune arterial, tahicardie/bradicardie,constipaie/epigastralgii. Antiagregante plachetare si anticoagulante: Aspirina: hemoragie digestiv/epigastralgii, reacii alergice. Clopidogrel si ticlopidina: tulburri. Gastrointestinale, hematologice. Inhibitorii glicoproteinelor IIB/IIIa: risc hemoragic Heparina: risc de hemoragie, trombocitopenie.
20

Diagnostice de nursing 1. Durere acut. 2. Anxietate. 3. Scderea debitului cardiac. 4. Pregtirea pacientului pentru iniierea msurilor terapeutice.

Interveniile nursei Monitorizarea pacientului: 1. In criza anginoas se va monitoriza TA, frecvena cardiac i respiratorie la fiecare 5 minute. 2. Monitorizarea continu a electrocardiogrameni pentru depistarea aritmiilor sau supradenivelrii segmentului ST. 3. Evaluarea rspunsului la administrarea de nitroglicerin i repaus. 4. Evaluarea apariiei semnelor de insuficien cardiac: raluri de staz la ascultaia pulmonar; edeme, cretere n greutate. Monitorizarea pacientului supus unei intervenii invazive cardio5. Monitorizarea pacientului dup efectuarea cateterismului cardiac tabelul 1. vasculare Inainte de intervenie:
1. Asigurai-v c pacientul nu a consumat alimente/buturi nainte de intervenie minim 6 ore. 2. Evaluai existena n antecedente a reaciilor alergice la medicamente. 3. Evaluai i notai care este medicaia curent i dac s-au ntrerupt medicamentele care pot determina hipocoagulabilitate (de exemplu aspirina). 4. Explicai pacientului necesitatea i modul de desfurare a interveniei posibilitatea apariiei tusei sau a senzaiei de cald la injectarea substanei de contrast. 5. Obine-i consinmntul scris al pacientului. 6. Verificai rezultatele radiografiei toracice, hemogramei, parametrilor de coagulare a sngelui, electrocardiograma i altor teste solicitate de medic nainte de intervenie. 7. Evaluai i notai prezena pulsului la arterele periferice pentru comparaie cu evaluarea postintervenie. 1. Monitorizai: semnele vitale, diureza, starea de contien la fiecare 15 minute n prima or dup intervenie, apoi la fiecare 30 minute n a-2-a or apoi la 60 de minute pe durata de timp specificat de medic. 2. Repausul la pat cu imobilizarea membrului inferior la care s-a efectuat abordul arterial timp de 24 de ore. 3. La 4-6 ore dup ndeprtarea cateterului poate aprea reacie vasovagal hipotensiune, bradicardie, transpiraii. Plaseaz pacientul n poziie Trendelenburg i anun medicul dac aceast msur nu este suficient pentru cuparea simptomelor. 4. Raporteaz imediat medicului apariia unei dureri toracice sau a aritmiei/semnelor de ischemie pe ECG. 5. Urmrii aspectul locului de incizie21 pentru inseria cateterului arterial: pansamentul, formarea unui hematom, serom. 6. Evaluai frecvent pulsul periferic i aspectul membrului la care s-a efectuat abordul arterial (paloarea sau cianoza, rceala tegumentului, durerea sunt semnele ischemiei acute periferice).

Dup intervenie:

Ingrijiri acordate de nurs pacientului spitalizat cu angin pectoral 1. Asigurai pacientului o poziie confortabil; vor fi permise numai activitile uzuale care nu provoac durere anginoas. 2. Apariia ameelilor ca urmare a administrrii vasodilatatoarelor (ex. nitroglicerinei) impune repaus n clinostatism i precauie la ridicarea n ortostatism pentru a preveni cderea. 3. Administrai oxigen n funcie de prescripia medicului. 4. Pentru prevenirea toleranei la nitrai asigurai un interval de 6-8 ore ntre administrrile de nitrat; ndeprtai cu grij plasturele cu nitroglicerin n administrare transdermic i curai bine zona de aplicare nainte de a utiliza un nou plasture. 5. Instruii pacientul s anune personalul medical imediat ce apare durere anginoas. 6. Instruii pacientul s nu ntrerup brusc medicamentele beta-blocante sau blocante ale canalelor de calciu datorit riscului de agravare a simptomelor: creterea intensitii durerii, tahicardie, hipertensiune arterial. Educaia pacientului pentru meninerea sntii Explic pacientului procesul bolii Importana modificrii stilului de via i reducerii factorilor de risc cardiovasculari: Informeaz pacientul despre metodele de reducere a stresului (tehnici i activiti de relaxare) Ofer informaii despre necesitatea unei diete hipolipidice i ofer serviciile unui specialist nutriionist. Instruiete pacientul despre necesitatea i metodele de renunare la fumat; l ndrum spre servicii de consiliere antifumat. Recomand evitarea consumului excesiv de cafea, cola sau alte energizante care cresc frecvena cardiac i pot determina angin. S consume alcool cu moderaie (alcoolul poate potena efectul hipotensor al medicaiei antianginoase). Incurajai pacientul s urmreasc controlul valorilor tensionale i s menin glicemia n limite normale prin respectarea tratamentului prescris. Evalueaz, recunoate i adapteaz activitile curente i comportamentul pacientului pentru a reduce incidena episoadelor de ischemie: alterneaz activitile cu perioade de odihn pentru a preveni declanarea durerii anginoase: activitile vor fi limitate de simptome: de angin,dispnee, oboseal; evit efortul izometric; Informeaz pacientul despre necesitatea iniierii unui program de reabilitare cardiovascular prin antrenament fizic ntr-o clinic de recuperare cardiovascular i importana continurii exerciiilor fizice la domiciliu; recomandai pacientului evitarea angajarrii ntr-o activitate fizic susinut n primele 2 ore dup mas.
22

Evit temperaturile extreme, altitudinea ridicat. Atunci cnd este frig s se mbrace mai gros, s poarte un fular peste nas i gur i s mearg mai ncet. S respecte planul de tratament medicamentos, s tie cnd i cum s utilizeze nitroglicerina la nevoie, s cunoasc efectele adverse posibile ale medicaiei.De asemenea este instruit s nu foloseasc nici un fel de medicament sau produse naturiste fr avizul medicului. Nursa va verifica dac pacientul tie cum i cnd s obin reeta de medicamente; explic pacientului riscul de agravare a simptomelor la ntreruperea brusc a medicamentelor.

Sindromul coronarian acut angina instabil i infarctul miocardic (IM) Ruptura unei plci de aterom i ocluzia vasului prin tromb determin distrucia definitiv a zonei din miocard irigat de artera obstruata. n angina instabil placa de aterom este rupt dar artera nu este complet obstruat. Angina instabil i infarctul miocardic sunt considerate dou etape consecutive ale unui continuum patologic.Termenul de sindrom coronarian acut se refer la angina instabil i infarctul miocardic.

Efectele ischemiei, leziunii i necrozei asupra ECG: zona de ischemie este la risc de extindere a infarctului; zona de leziune cuprinde esut inflamat care poate fi recuperat (nc viabil); zona de necroz reprezint esut miocardic mort, nerecuperabil.Atunci cnd necroza cuprinde miocardul n toat grosimea apare unda Q i se numete IM transmural; atunci cnd necroza se limiteaz la startul subendocardic nu apare unda Q i se numete IM nontransmural (subendocardic). Clinic, IM se clasific n funcie de localizarea necrozei miocardului ventriculului stng n : anterior, lateral, posterior i inferior; infarctul miocardic al ventriculului drept este mai rar i se nsoete de afectarea peretelui infero-lateral al ventriculului stng. Evaluarea pacientului cu sindrom coronarian acut: Semne i simptome cardiovasculare:

23

Durerea toracic anterioar cu durata mai mare de 15 minute, care poate fi sever, nu cedeaz la repaus sau administrarea de nitroglicerin, poate iradia n brae, umr, mandibul sau n spate. Palpitatii, bradicardie sau tahicardie, aritmie extrasistolic, zgomot de galop sau sufluri valvulare la ascultaia cordului. Hipertensiune arterial prin stimularea sistemului nervos simpatic sau hipotensiune arterial prin insuficien de pomp, oc cardiogen sau secundar administrrii medicaiei vasodilatatoare. Deficit de puls in fibrilaia atrial. Turgescena jugular. Respirator: dispnee, raluri de staz, edem pulmonar. Gastrointestinal: grea/vrsturi, sughi Renourinar: scderea diurezei pn la oligoanurie n oc. Tegumente: reci, umede, transpiraii excesive; paloare n oc. Neurologic: ameeli, anxietate, nelinite, oboseal extrem. Pacienii diabetici dar nu numai pot prezenta forme silenioase de infarct miocardic. Pacienii vrstnici pot prezenta simptome atipice confuzie mental, ameeli, discomfort toracic sau abdominal, hipotensiune arterial. Factorii de risc pentru sindrom coronarian acut sunt stresul, sedentarismul, vrsta > 45 ani la brbai i > 55 ani la femei, sexul masculin, antecedente de cardiopatie ischemic, diabetul zaharat, fumatul, dislipidemia, hipertensiunea arterial i obezitatea. Evaluarea diagnostic 1. Electrocardiograma de repaus se va efectua n dinamic sau de preferat monitorizare ECG continuu; poate releva prezena modificrilor segmentului ST i a undei T (subdenivelare ST cu unda T negativ n minim dou derivaii adiacente semnific ischemia; supradenivelarea ST semnific leziunea; unda Q semnific necroza i este ireversibil). Modificrile ECG apar la 2-12 ore de la debut, dar uneori pot fi tardive la 72 de ore; n prezena suspiciunii clinice prezena unui ECG de repaus normal nu exclude posibilitatea unui IM n evoluie. 2. Teste de laborator biomarkeri CK-MB (creatinkinaza specific miocardului: enzim eliberat n circulaia sanguin prin necroza miocardului. Troponine T sau I: cresc att n angina instabil ct i n IM la aproximativ 3-4 ore de la debut i se menin la un nivel plasmatic crescut pn la 2 sptmni. Mioglobina, transaminazele serice, lactatdehidrogenaza sunt alte enzime nespecifice care pot fi utile n diagnosticul IM. 3. Investigaii imagistice ecocardiografie, angio CT, tomografia computerizat pot fi recomandate pentru evaluarea miocardului. Interveniile nursei n colaborare cu ali mebri ai echipei medicale Intervenii terapeutice:
24

1. Obtine testele diagnostice inclusiv ECG in primele 10 minute de la primirea pacientului in unitatea coronarian. 2. Administreaz oxigen pe sonda nazal. 3. Asigur pacientului repausul obligatoriu la pat pentru a reduce travaliul cardiac. 4. Asigur 2 linii iv pentru administrarea medicaiei de urgen; dup stabilizarea clinic o linie iv se menine pentru tratamentul injectabil i perfuzabil. Intervenii farmacologice Orice medicament se administreaza la recomandarea medicului. 1. Controlul durerii se realizeaz prin administrarea de: analgezice opioide: morfin ( cupeaz durerea, reduce anxietatea). Meperidina se poate utiliza le cei care prezint risc de depresie respiratorie sau intoleran la morfin. - Nitroglicerina: se administreaz sublingual, transdermal (patch) sau intravenos n cazurile cu durere persistent. La doze mici dilat venele, la doze mari dilat arterele inclusiv arterele coronare; reduce consumul de oxigen al miocardului prin efectul antalgic. - Anxiolitice se administreaz uneori cu pruden n combinaie cu analgeticele pentru reducerea anxietii. 2. Terapia trombolitic se administreaz intravenos sau direct intracoronarian n primele 6 ore de la debutul IM cu scopul de a dizolva trombusul; poate determina reacii alergice, accidente hemoragice, aritmii de reperfuzie. 3. Terapia anticoagulant i antiagregant se continu dup tromboliz pentru a preveni extinderea i formarea de noi trombi intravasculari. 5. Beta-blocantele i inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei se administreaz n primele 24 de ore de la debutul IM: reduc consumul de oxigen al miocardului, au efect antiaritmic i reduc mortalitatea post -IM. 6. Antiaritmice (ex. lidocain, amiodaron) pot fi necesare pentru controlul aritmiilor ventriculare. 7. Evaluarea posibilitii de revascularizare prin angioplastie coronarian percutan cu/fr plasare de stent intravascular sau necesitii efecturii revascularizrii chirurgicale prin by-pass aorto-coronarian la pacienii care nu rspund la terapia medicamentoas corect instituit i prezint evoluie nefavorabil. Revascularizarea invaziv poate fi o opiune terapeutic de prim intenie. Diagnostice de nursing 1. Durere acut. 2. Scderea debitului cardiac. 3. Perfuzie miocardic insuficient. 4. Risc de retenie hidric prin insuficien cadiac. 5. Intoleran la efort. 6. Anxietate extrem. 7. Incapacitatea de adaptare la condiia de boal. 8. Cunotine insuficiente despre boal i tratamentul acesteia. Interveniile nursei Monitorizarea
1. Evalueaz atent toate simptomele i le compar cu cele anterioare pentru a obine o

baz de informaii clinice de la care se urmrete evoluia bolii i apariia complicaiilor.


25

2. Semnele vitale: TA, frecvena cardiac la fiecare 1-2 ore sau mai frecvent n funcie de

3. 4. 5.

6. 7.

8.

starea clinic; se recomnad monitorizarea continu a TA dac pacientul primete nitroglicerin intravenos. Temperatura se msoar la fiecare 4 ore; necroza miocardic poate determina febr n primele 24-48 de ore; diureza scderea sub 30 ml/or semnific hipoperfuzie renal. Culoarea i temperatura tegumentelor: tegumente umede,palide reci sunt consecina vasoconstriciei periferice secundare scderii debitului cardiac. Observai pacientul pentru semne de anxietate, confuzie, nelinite, dezorientare care semnific hipoxia cerebral. Monitorizai respiraia i ascultaia cardiopulmonar la fiecare 2-4 ore: pacientul cu IM este la risc de a evolua spre edem pulmonar. La ascultaia cordului se poate decela: aritmie, prezena galopului ventricular (S3- insuficien ventricular stng) frectur pericardic (pericardit), sufluri (disfuncie valvular sau de muchi papilar, ruptur de sept interventricular). Pulsul periferic poate fi slab ca urmare a scderii debitului cardiac sau neregulat n aritmii. Electrocardiograma se monitorizeaz continuu cel puin n primele 24 de ore de la debut cnd exist risc crescut de aritmii severe i pentru a urmri evoluia modificrilor segmentului ST i undei T. Atenie la apariia extrasistolelor ventriculare premature care pot amorsa tahicardia ventricular sau fibrilaia ventricular. Monitorizai presiunea venoas central, presiunea n artera pulmonar/capilarele pulmonare dac pacientul este urmrit hemodinamic prin aceste metode.

Ingrijiri acordate de nurs n cursul spitalizrii pacientului cu sindrom coronarian acut 1. Asigurarea liniei venoase, montarea electrozilor pentru ECG, evaluarea semnelor vitale i recoltarea sngelui pentru investigaii de laborator se face mobiliznd ct mai puin pacientul. 2. Nu se vor administra medicamente prin injecii intramusculare. 3. Se asigur prioritar analgezia; pacientul se poziioneaz n clinostatism pentru a preveni hipotensiunea care poate apare la administrarea acestora. Riscul de depresie respiratorie este mai mare la vstnici la administrarea de opioide. Se vor administra cu precauie sau se vor utiliza alte analgetice.pacientul este instruit s informeze imediat personalul medical dac reapare durere sau orice discomfort. 4. Se vor explica pacientului toate manevrele diagnostice i terapeutice pentru a asigura colaborarea acestuia i a reduce anxietatea. 5. Asigurai condiii optime de odihn n condiii de igien, linite, temperatur optim, evitnd mobilizarea inutil i frecvent. Masajul la pat, schimbarea frecvent a poziiei n pat, exerciii pasive i active n pat sunt necesare pn ce pacientul poate fi mobilizat. Cu acordul medicului se reia progresiv mobilizarea pentru a preveni decondionarea fizic. Supravegheai pacientul la ridicarea din clinostatism deoarece pot aprea ameeli, lipotimie prin hipotensiune. 6. Prevenia hemoragiilor sub terapie trombolitic: - Pe durata trombolizei se evalueaz semnele vitale la fiecare 15 minute apoi la fiecare or. Msurarea TA se va face manual ( nu cu dispozitive automate) la braul opus celui la care se administreaz medicamentul trombolitic. - Urmrii apariia sngerrii la locurile de puncie venoas la fiecare 15 minute apoi la fiecare or. Asigurai hemostaza local 30 de minute i aplicai pansament compresiv dac sngerarea este prezent.
26

Urmrii urina, scaunul, sputa, lichidul de vrstur pentru a depista precoce apariia hemoragiei.Apariia unei dureri la nivelul zonei lombare poate semnifica prezena unei hemoragii retroperitoneale.Contuzii, hematoame se pot forma la nivelul zonelor de sprijin: umeri, coate, spate, zona sacrat, glezne. Raportai medicului toate aceste modificri. Monitorizai hemograma, timpul de protrombin, timpul parial de tromboplastin la indicaia medicului. Determinai grupa sanguin i Rh necesare n cazul n care pacientul necesit transfuzie de snge pentru refacerea volemiei. Administrai inhibitori de pomp de protoni pentru prevenia ulcerului de stres la recomandarea medicului.

Educaia pacientului pentru controlul bolii i recuperarea cardiovascular 1. Explicai pacientului ce nseamn infarctul miocardic i c cicatrizarea miocardului necesit 6-8 sptmni. 2. Reluarea activitii trebuie s fie treptat: perioadele de activitate trebuie alternate cu perioade de odihn; somnul de noapte s fie de minim 7 ore, iar n cursul zilei se recomand cel puin dou perioade de 30 de minute o or de repaus preferabil dup mese. 3. Includerea ntr-un program de recuperare cardiovascular prin exerciii fizice cu respectarea urmtoarelor reguli: - exerciii cu durat i intensitate progresiv crescute sub pragul apariiei dispneei, anginei sau oboselii; mersul pe jos sau cu bicicleta sub controlul frecvenei cardiace (msurarea pulsului) care nu trebuie s depeasc 80% din frecvena cardiac maxim teoretic ( FMT = 220-vrsta pacientului). - evitarea efortului fizic izometric (ridicarea de greuti, exerciii fizice cu braele ridicate deasupra capului) - evitarea efortului la temperaturi extreme - includerea n programul de recuperare a exerciiilor de relaxare. 4. Recomandai pacientului s aib 3-4 mese/zi i s evite mesele copioase; consumul de alcool i cafea trebuie s fie moderat; dieta s fie srac n grsimi saturate i hiposodat. 5. Sofatul este permis numai cu avizul medicului. 6. dac pacientul poate urca 2 etaje fr s se opreasc sau poate merge n pas de mar poate avea relaii sexuale, dar preferabil cu un partener cu care este obinuit i nu dac este obosit, dup mas sau dac a consumat alcool. 7. Instruii pacientul despre efectele terapeutice i efectele adverse ale medicamentelor care trebuie administrate de cele mai multe ori toat viaa. 8. Instruii pacientul cum s solicite ajutor medical dac apare durere anginoas cu durata peste 15 minute ce nu cedeaz la administrarea de nitroglicerin sau la repaus, oboseal excesiv nejustificat de efortul depus, edeme declive, dispnee, palpitaii, ameeli sau pierdere acut a contienei. 9. Susinei pacientul n demersurile sale de reducere a riscului cardiovascular: renunarea la fumat, dieta hipolipidic, scderea n greutate, combaterea sedentarismului. Adresai pacientul serviciilor comunitare locale care-l pot ajuta n controlul factorilor de risc cardiovasculari.

27

2.4 Bolile pericardului : (pericardita acuta ,pericardita cronica constrictiva, mediastinopericardita, revarsatele pericardice neinflamatorii) Pericardita
Pericardita reprezint inflamaia pericardului. Frecvent cauza nu este decelabil, dar forme acute sau subacute pot aprea ca urmare a infeciilor virale, bacteriene, inclusiv tuberculozei, infeciilor fungice sau parazitozelor; alte cauze de pericardit sunt afeciuni ale esutului conjunctiv (lupus, periarterita nodoas) post infarct miocardic (la 24-72 de ore sau tardiv, la 7 zile pn la 2 ani, cunoscut ca sindrom Dressler), n uremie, boal canceroas, traumatisme toracice, iradiere, postmedicamentoase sau dup intervenii chirurgicale pe cord. Exist 2 forme clinice: pericardita exudativ (lichidian) n care se acumuleaz fluid n cavitatea pericardic i forma constrictiv n care pericardul este ngroat i comprim inima mpiedicnd relaxarea i umplerea normal a acesteia n diastol. Complicaiile posibile n evoluia pericarditei sunt tamponada cardiac, hemopericardul (mai ales postinfarct la pacieni sub tratament anticoagulant) i insuficiena cardiac hipodiastolic. Evaluarea Durere toracic n zona precordial, n regiunea gtului sau interscapular agravat de micrile toracelui i ameliorat n poziie eznd cu trunchiul aplecat nainte (semnul pernei) nsoit de dispnee i uneori de febr, frisoane, transpiraii. La ascultaia cordului: zgomote asurzite, posibil aritmice i poate fi prezent frectura pericardic.

Evaluarea diagnostic Radiografia toracic: silueta cardiac global mrit. Ecocardiografia evideniaz prezena lichidului pericardic i poate furniza informaii despre gradul insuficienei cardiace i despre cauza pericarditei. Electrocardiograma: exclude prezena infarctului miocardic. Hemoleucograma: leucocitoz n prezena infeciilor. Creatinina i ureea: crescute n insuficiena renal. Anticorpi antistreptolizin O i anticorpi antinucleari pentru diagnosticul febrei reumatice i a lupusului eritematos sistemic. Intradermoreacia la tuberculin. Examenul bacteriologic i citologic al lichidului pericardic obinut prin pericardiocentez; pericardiocenteza se face sub control ecocardiografic i ECG. Pacientul se poziioneaz n semidecubit (cu capul ridicat la 45 grade); datorit riscului de tamponad cardiac vom avea la ndemn obligatoriu, defibrilator, pacemaker temporar, trus de intubaie orotraheal.

28

Interveniile nursei n colaborare cu ali membri ai echipei medicale Intervenii terapeutice i chirurgicale 1. Administrarea medicaiei specifice: antibiotice n pericardita bacterian, antifungice, corticoizi n lupus sau pericardita reumatic, antituberculoase n pericardita TB, antineoplazice intrapericardic n pericardita neoplazic, antiinflamatoare nesteroidiene sau cortizon n sindromul Dressler i n alte pericardite pentru reducerea durerii i inflamaiei. 2. Dializa n pericardita uremic. 3. Radioterapie n pericardita neoplazic. 4. Pericardotomie n pericardita constrictiv. 5. Pericardocentez n tamponada cardiac urgen major. Diagnostice de nursing 1. Durere acut. 2. Scderea debitului cardiac.

Interveniile nursei Monitorizarea pacientului: 1. In faza acut se va evalua la fiecare or: frecvena cardiac, ritmul cardiac, TA, frecvena respiratorie; atenie la semnele clinice ce sugereaz apariia tamponadei cardiace: nelinite, tahicardie, hipotensiune arterial, puls paradoxal (scade TAS > 10 mmHg n inspir), turgescen jugular, agravarea dispneei, asurzirea zgomotelor cardiace. 2. Monitorizare ECG continu pentru depistarea aritmiilor. Ingrijiri acordate de nurs pacientului spitalizat cu pericardit 1. Asigurai pacientului o poziie confortabil eznd cu braele i capul sprijinite. 2. Administrai medicaia pentru durere n funcie de recomandarea medicului. 3. Reducei anxietatea determinat de durere; asigurai pacientul post infarct miocardic c durerea nu se datoreaz reinfarctizrii, explicai toate manevrele diagnostice i terapeutice efectuate. 4. Asigurai confortul fizic i psihic, repausul la pat dac pacientul are durere sau febr. Educaia pacientului La externarea din spital pacientul trebuie instruit asupra necesitii continurii tratamentului scopul terapiei, doza, ritmul de administrare, efectele adverse i asupra recunoaterii simptomelor de pericardit n caz de recidiv. De asemenea, cnd s se prezinte la controalele medicale, cnd i cum s solicite ajutor medical la nevoie.

.. 2.5. Hipertensiunea arteriala


29

Hipertensiunea arterial (HTA) este consecina creterii debitului cardiac sau/i a rezistenei vasculare periferice i este definit de creterea valorilor TA peste 140/90 mmHg. Este denumit i ucigaul silenios deoarece poate evolua timp ndelungat fr simptome. HTA esenial (primar) este idiopatic, reprezint 90% din cazurile de HTA i nu se vindec dar paote fi controlat prin medicaie hipotensoare. HTA secundar apare n contextul unor afeciuni renale, endocrine sau cardiovasculare (de. exemplu coarctaie de aort) debuteaz la vrste tinere i rezolvarea cauzei poate duce la dispariia HTA. Ambele forme de HTA pot evolua la un moment dat spre o form malign, accelerat care reprezint o urgen medical prin afectarea major a organelor int: creier, inim, rinichi. Factorii de risc pentru HTA sunt: - Obezitatea - Sedentarismul - Fumatul - Diabetul zaharat - Istoricul familial de HTA - Apneea n somn Controlul factorilor de risc modificabili prin schimbarea stilului de via este esenial n tratamentul HTA. Stadiile hipertensiunii arteriale la adult sunt: TA sistolic (mmHg) TA diastolic(mmHg) Normal <120 i <80 Prehipertensiune 120-139 i/sau 80-89 HTA stadiul 1 140-159 i/sau 90-99 HTA stadiul 2 160-179 i/sau 100-109 HTA stadiul 3 >180 i/sau >110 Evaluarea pacientului hipertensiv Msurarea valorilor tensionale se face dup ce pacientul a stat cel puin 5 minute n repaus, la ambele brae; o valoare >140/90 mmHg trebuie confirmat de cel puin nc o determinare n condiii similare; atunci cnd diagnosticul este incert se recomand monitorizarea ambulatorie a TA timp de 24 de ore. Manonul tensiometrului trebuie s fie suficient de lat i de lung pentru a cuprinde braul pacientului ( pentru adult 12-14 cm lime, 30 cm lungime); diferena dintre valorile msurate la brae s nu fie mai mare de 5 mmHg; utilizarea unui manon prea ngust poate duce la msurarea unor valori prea mari iar dac este prea lat TA poate fi subestimat. Ascultai i nregistrai valoarea TA sistolice i diastolice prima i ultima btaie audibil (zgomotele Korotkoff). Dac la o prim msurtoare valoarea TA este crescut recomandai pacientului s repete evaluarea deoarece exist riscul HTA. Manifestri clinice asociate: sufluri cardiace sau vasculare (determinate de existena obstruciei vasculare prin plci de aterom), cefalee, tulburri de vedere, ameeli care reflect suferina cerebral. Evaluarea diagnostic 1. Radiografia toracic poate evidenia hipertrofia ventriculului stng sau cardiomegalie.
30

2. Electrocardiograma poate evidenia hipertrofia ventriculului stng, ischemie, aritmie (ex: fibrilaia atrial este o complicaie frecvent a cardiopatiei hipertensive). 3. Examenul fundului de ochi: prezena spasmului arterelor retiniene, edem, exudate hemoragice reflect gradul de afectare a vaselor cerebrale de ctre HTA 4. Investigaii de laborator: - glicemia ( depistarea unui diabet zaharat), - ureea i creatinina seric (cresc n boli renale care pot cauza HTA secundar sau n evoluia HTA primare prin angioscleroza vaselor renale) - potasemia ( crete n hiperaldosteronism, hipercorticism ambele situaii fiind cauze de HTA secundar), - hemograma (anemie, policitemie?)i alte determinri serice n funcie de caz. 5. Examenul de urin poate evidenia prezena microalbuminuriei, a unui raport crescut albumin/creatinin urinar markeri ai afectrii renale; determinarea proteinuriei i a clearance-ului de creatinin din urina recoltat timp de 24 de ore evalueaz gradul de extensie a bolii renale; de asemenea se pot determina n urian de 24 de ore nivelul catecolaminelor, acidul vanil mandelic utile n diagnosticul feocromocitomului (tumor suprarenal secretant de catecolamine i cauz de HTA secundar). 6. Investigaii imagistice speciale pentru diagnosticul etiologic al unor forme de HTA secundar (tumori renale, suprarenale, stenoza de artera renal, tumori hipofizare, tiroidiene, .a).
Interveniile nursei n colaborare cu ali mebri ai echipei medicale Intervenii terapeutice

1. Schimbarea stilului de viaa este parte integrant a terapiei HTA. Pacientul hipertensiv trebuie instruit n acest sens pentru a nelege c numai medicamentele nu pot asigura controlul bolii pe termen lung. Recomandri vor fi fcute pentru a asigura: - scderea n greutate la pacienii obezi i supraponderali (ideal minim 10% din greutatea actual). - reducerea aportul de sare < 5 grame/zi. - limitarea consumului de alcool i cafea. - renunarea la fumat. - exerciii fizice sau mers pe jos minim 30 de minute/zi. - reducerea aportului alimentar de grsimi saturate. Individualizarea planului de intervenii nonfarmacologice poate fi realizat cu ajutorul unui nutriionist, kinetoterapeut, psiholog.
Intervenii farmacologice Medicul stabilete schema terapeutic, dar nursa are rolul de a instrui pacientul despre rolul medicamentelor administrate, dozele i ritmul de administrare, efectele adverse posibile, cnd s se prezinte la controalele medicale. Principalele clase de medicamente hipotensoare i efecte adverse posibile ale acestora Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei Tuse seac, edeme, hiperpotasemie, leucopenie, (captopril, enalapril, lisinopril) pierderea gustului. Inhibitori ai receptorilor AT1 ai angiotensinei Tuse seac, hiperpotasemie, rara angioedem, (valsartan, telmisartan, candesartan) ameeli Blocante ale canalelor de calciu Edeme declive, tahicardie/bradicardie, constipaie, (nifedipina, amlodipina, diltiazem, verapamil) hiperplazie gingival. Diuretice Creterea glicemiei, acidului uric, colesterolului (tiazidice: hidroclorotiazida, bumetanid seric; scderea potasemiei, natremiei, 31

antialdosteronice: spironolactona indapamida) Blocante ale receptorilor beta adrenergici (betablocante- metoprolol, cavedilor, nebivolol) Blocante alfa adrenergice moxonidina, rilmenidina, terazosin) Diagnostice de nursing (doxazosin,

magneziemiei (diureticele tiazidice). Hiperpotasemie, ginecomastie (spironolactona) Spasm bronic, bradicardie, agravarea unei insuficiene cardiace, oboseal, disfuncii sexuale, hipertrigliceridemie.pot masca tabloul clinic al hipoglicemiei. Hipotensiune ortostatic, ameeli, uscciunea gurii, oboseal, cefalee.

1. Cunotine insuficiente despre boal i tratamentul acesteia 2. Pregtirea pacientului pentru iniierea terapiei HTA Interveniile nursei Monitorizarea 1. Monitorizarea valorilor tensionale cu o frecven variabil n funcie de starea clinic. 2. Evaluarea prezenei hipotensiunii ortostatice secundare administrrii medicaiei sau hipovolemiei. TA se msoar n clinostatism dup 5 minute de repaus apoi n ortostatism. Scderea TAS > 20 mmHg la ridicarea n ortostatism nsoit de ameeli sau chiar sincop definete hipotensiunea ortostatic; este mai frecvent la vrstnic, agravat de administrera de hipotensoare (mai ales vasodilatatoare, beta blocante, diuretice). 3. Monitorizarea greutii i a modului n care pacientul respect regimul alimentar. 4. Evaluarea periodic n funcie de indicaiile medicului a funciei renale (uree, creatinin), ionogramei. 5. Monitorizarea apariiei semnelor i simptomelor de atingere a organelor int: angin pectoral, dispnee, aritmii, intoleran la efort (atingere cardiac), nicturie asociat cu valori crescute ale ureei i creatininei i proteinurie (atingere renal), cefalee, tulburri de vedere, de echilibru, vertij, accidente vasculare cerebrale (atingere cerebral). Educaia pacientului pentru controlul bolii 1. Pacientul trebuie avizat c tratamentul HTA primare chiar n absena simptomelor se face toat viaa, scopul su fiind de a asigura controlul TA i reducerea riscului de evenimente cardiovasculare majore cu cel mai redus numr de medicamente i utiliznd doza cea mai redus. 2. Evideniai cu ocazia fiecrei vizite importana terapiei non-farmacologice. 3. Instruii pacientul cum s msoare singur TA. 4. Avizai pacientul despre situaiile posibile care pot potena efectul medicamentelor hipotensoare: expunerea la cldur excesiv (de ex: sauna, bi fierbini) consumul de alcool (produc vasodilataie) sau situaii patologice ca febra, deshidratarea, hemoragii (produc hipovolemie); n ambele situaii este necesar administrarea de fluide per os sau parenteral.
Criza hipertensiv Creterea TA > 180/120 mmHg nsoit de simptome care atest suferina cerebral (cefalee, tulburri de vedere, confuzie, dezorientare convulsii, grea i vrsturi prin edem cerebral) sau cardiac ( angin, dispnee, edem pulmonar acut, aritmie sever). Terapia hipotensoare cu aciune rapid (vasodilatatoare directe nitroglicerin, nitroprusiat de sodiu, diazoxid, hidralazin- betablocante, diuretice )se administrez IV sub monitorizare strict a funciilor vitale. Scderea valorilor TA cu 32

25% n prima or, apoi pn la 160/100 n urmtoarele 6 ore este urmat de o reducere mai lent pn la 140/90 n cteva zile. Medicaia vasopresoare (ex: dopamin) trebuie s fie la ndemn n situaia scderii prea rapide a valorilor TA cu rspuns clinic nefavorabil. Rolul nursei n ngrijirea pacientului cu criz hipertensiv: - Monitorizare continu a TA i electrocardiogramei. - Monitorizarea diurezei. - Monitorizarea efectelor adverse ale medicaiei (ex: hipotensiune arterial, tahicardie) - Atenie la apariia convulsiilor - Observai apariia i raportai apariia complicaiilor cardiace i cerebrale. - Asigurai satisfacerea nevoilor bazale ale pacientului i un mediu optim de odihn.

2.6.

Bolile arterelor si venelor periferice: arteriopatia periferica obliteranta, insuficienta venoas Arteriopatia periferic obliterant

Arteriopatia periferic obliterant reprezint o complicaie a aterosclerozei. Formarea plcilor ateromatoase la nivelul arterelor membrelor inferioare determin ocluzia parial sau complet a circulaiei sanguine la acest nivel. Factorii de risc majori sunt fumatul, diabetul zaharat i hipertensiunea arterial, de aceea un management terapeutic corect al acestor afeciuni este eficient pentru profilaxia bolii. Forma cronic, progresiv a bolii este mai frecvent dect ocluzia acut cauzat de tromboza sau embolia periferic. Pe lng arteriopatia aterosclerotic insuficiena circulatorie arterial poate fi determinat de procese inflamatorii cronice ale peretelui arterial aa cum se ntmpl n trombangeita obliterant la brbai mari fumtori, sau prin vasospasm arteriolar (boala Raynaud) ca urmare a unei hiperreactiviti la frig sau stres emoional. Insuficiena venoas este consecina incompetenei valvelor venoase i dilataiei venoase. Aceast combinaie patologic determin apariia varicelor membrelor inferioare, proces clinic ireversibil i progresiv. Iniial sunt afectate venele safene, apoi n evoluie este afectat sistemul venos profund al membrelor inferioare. Dilataii varicoase pot aprea i n alte sectoare ale circulaiei venoase (varice esofagiene, hemoroizi anali, circulaie colateral porto-cav) ca urmare a creterii cronice a presiunii hidrostatice n teritoriul venos afectat (de ex. n ciroza hepatic, constipaia cronic). Complicaiile bolii venoase periferice sunt ruptura venelor varicoase cu hemoragie consecutiv, ulcerul varicos, tromboflebita periferic superficial sau profund. Telangiectaziile sunt dilataii ale arteriolelor, venulelor i capilarelor subcutanate. Sunt inestetice dar nu determin insuficien circulatorie.

Evaluarea clinic Caracteristica Durere Puls Insuficiena arterial Claudicaie intermitent pn la durere in repaus Diminuat pn la absent 33 Insuficiena venoas Crampe, nepturi n molet Prezent, dificil de palpat datorit edemului

Modificri tegumentare Caracteristicile ulcerului Localizare Durere Adancimea ulcerului Forma Baza ulcerului

Roea/paloare , tegumenete reci, subiate, epilate, unghii ingroate si striate

Dermatita pigmentar mai ales in vecinatatea maleolelor, tegumente ingroate,uneori cianotice.

La nivelul zonelor de presiune (vrful degetelor, plantar, clci) Intens Adnc, frecvent afecteaz i articulaia Circular Albicioas sau negricioas i gangren uscat Minim pn cnd poziia decliv este cvasipermanent pentru a uura durerea

Deasupra maleolei tibiale, mai rar lateral sau anterior de tibie Durere minim dac este superficial, dar poate fi foarte dureros Superficial Margini neregulate Tesut de granulaie- aspect de carne crud, sau glbui n ulcerul cronic Moderat pn la sever

Edem

Zone de palpare a pulsului la membrele inferioare

34

A,B: Gangrena arteriopat C. Ulcer venos

Evaluarea diagnostic a arteriopatiei periferice Determinarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul membrelor superioare i inferioare nainte i dup efort; Indicele glezn-bra (raportul TAS glezn/bra) sub 0,9 semnific prezena ocluziei arteriale. La o valoare sub 0.5 pacientul prezint de obicei durere n repaus. Ecografia Doppler vascular poate demonstra prezena unui flux diminuat sau chiar absent la nivelul segmentelor arteriale examinate. Arteriografia invaziv sau prin RMN, CT spiral precizeaz cu acuratee localizarea i severitatea obstruciei vasculare.

Interveniile nursei n colaborare cu ali membri ai echipei medicale Interveniile terapeutice conservative pentru claudicaia intermitent constau n recuperare prin antrenament fizic (program de plimbare), scdere n greutate la pacienii obezi, oprirea fumatului, controlul diabetului zaharat i a hipertensiunii arteriale. Tratamentul medicamentos se administreaz la indicaia medicului; se pot administra vasodilatatoare, antiagregante plachetare, anticoagulante i chiar trombolitice pentru tratamentul ocluziei arteriale acute. Cunoaterea efectelor adverse posibile ale medicamentelor administrate este esenial; astfel de exemplu, pentoxifilina este contraindicat la pacienii care au suferit recent o intervenie chirurgical, au avut o hemoragie sau nu tolereaz cafeina sau metilxantinele; Aspirina poate determina hemoragie digestiv. Riscul hemoragic este i mai mare sub tratament anticoagulant care necesit o monitorizare clinic i paraclinic special. Pacientul trebuie avizat s ne informeze dac consum preparate naturiste pentru ameliorarea circulaiei deoarece acestea pot interfera cu terapia anticoagulant; de exemplu, sucul de grapefruit, suplimentele cu vitamina K reduc efectul anticoagulantelor orale de tip cumarinic, pe cnd preparatele cu ginkgo biloba, ginseng, usturoi poteneaz efectul anticoagulant al acestora. Terapia cu oxigen hiperbaric este accesibil numai n unele centre teriare i este util n cazurile de ulcer rezistent la tratament sau gangrena suprainfectat cu germeni anaerobi. Terapia 35

chirurgical poate fi iniiat uneori n caz de urgen major (de exemplu ocluzia arterei iliace necesit embolectomie n maxim 6-10 ore de la debut), sau cu scop reconstructiv (by-pass arterial). Angioplastia transluminal cu protezare endovascular (stent) reprezint o tehnic invaziv de restabilire a circulaiei arteriale cu risc intervenional mai redus dect intervenia chirurgical; amputaia poate fi necesar n prezena gangrenei extensive. In toate aceste situaii pacientul beneficiaz de ngrijiri specifice n servicii specializate de chirurgie. Diagnostice de nursing 1.Perfuzie tisular periferic ineficient. 2. Durere cronic prin hipoxie tisular. 3. Risc de ulceraie/ necroz i suprainfecie a tegumentelor ca urmare a circulaiei sanguine periferice deficitare. 4. Cunotine insuficiente despre boal i modalitile de autongrijire. 5. Pregtirea pacientului pentru instituirea msurilor specifice de tratament. ngrijirea pacientului cu afeciuni ale arterelor periferice Monitorizarea 1. Evaluarea repetitiv a aspectului extremitilor pentru depistarea precoce a infeciei, ulceraiei, leziunilor posttraumatice. 2. Sub tratament anticoagulant urmrirea clinic pentru depistarea semnelor de hemoragie (sngerare gingival, hematurie, hemoragii oculte n scaun) i monitorizarea parametrilor de laborator (aPTT, INR). 3. Dup embolectomie monitorizarea clinic pentru depistarea infeciei: febr, tahicardie i la nivelul plgii postoperatorii prezena durerii, edemului, eritemului, aspectul secreiei drenate . Un exemplu de plan de ngrijire a pacientului cu arteriopatie periferic este prezentat n tabelul 3. Educaia pacientului cu arteriopatie periferic 1 Suprimarea fumatului. 2 Evitarea frigului, umezelii. 3 Evitarea stresului psihic. 4 La pacienii diabetici meninerea echilibrului glicemic prin diet, activitate fizic i medicaie. 5 Igien riguroas a membrelor inferioare (splare zilnic, pudrarea zonelor interdigitale, tierea unghiilor, tratamentul chirurgical al unghiei ncarnate). 6 Evitarea traumatismelor locale. 7 Purtarea de nclminte de piele, comod, evitarea ciorapilor din material sintetic i a vestimentaiei strmte. 8 Evitarea bilor prea calde i a compreselor calde. Excepie fac bolnavii cu acrocianoz i boala Raynaud crora li se recomand bi calde ale extremitilor. 9 Recomandarea unui regim alimentar srac n grsimi, zaharuri concentrate, alcool i cafea. 10 Tratamentul precoce al infeciilor i micozelor cutanate. 11 Incurajarea mersului pe jos adaptat la pragul de claudicaie i includerea ntr-un program de recuperare prin antrenament fizic 12 Mofete: Covasna, Buzia.

Ischemia acut periferic


Tabloul clinic evolueaz n trei faze: In faza iniial: durere violent, permanent n teritoriul afectat, paloarea i rcirea tegumentelor, absena pulsului. In faza de agravare apare cianoza i edemul (la aproximativ 6 ore). 36

In faza ireversibil apare gangrena, precedat de cianoz rezistent la presiune digital i flictene cu coninut sero-hematic. Atitudine de urgen: 1. plasarea extremitii afectate n poziie decliv i protejarea ei mpotriva traumatismelor cu o atel nvelit n material moale. 2. Spitalizare de urgen, transport supravegheat sub monitorizarea funciilor vitale. 3. Oxigenoterapie. 4. Asigurarea unei linii venoase. 5. Combaterea durerii: Algocalmin f i.v, Mialgin f, Fortral f + Papaverin f. 6. Anticoagulare: Heparina 1f = 50 mg la 4 ore i.v, sau PEV/ perfuzomat n sol glucoz 5% + 2f Heparin. 7. PEV cu Dextran ( Rheomacrodex). 8. Tromboliza PEV cu Streptokinaz, Urokinaz, sau intervenia chirurgical (trombectomie) la indicaia medicului. La indicaia medicului nursa va recolta snge pentru analize laborator (ionograma, parametrii ASTRUP, creatinkinaza, timp de coagulare, timp de sngerare, timp Howell, glicemie, .a). ngrijirea pacientului cu afeciuni ale venelor Ingrijiri acordate de nurs pacientului spitalizat cu tromboflebit 1. Asigurarea repausului la pat n perioadele febrile i cu dureri, cu membrul inferior afectat ridicat la 45o fa de planul patului. 2. Mobilizarea activ se face la indicaia medicului. 3. Administrarea tratamentului medicamentos prescris. 4. Observarea semnelor clinice de complicaii- de exemplu hematuria, mai ales dac pacientul este sub tratament anticoagulant, embolia pulmonar. 5. Ajutarea pacientului s-i satisfac nevoile fundamentale n perioada imobilizrii i aplicarea msurilor de combatere a efectelor imobilizrii prelungite la pat (micri active i pasive ale membrelor inferioare n pat). Educaia pacientului cu insuficien venoas n caz de boal varicoas necomplicat rolul nursei este de a explica pacientului msurile igieno dietetice de profilaxie secundar a bolii: 1. Evitarea ortostatismului i a poziiei eznde prelungite. 2. Asigurarea pe parcursul zilei a perioadelor de odihn n clinostatism cu picioarele ridicate. 3. Incurajarea mersului pe jos. 4. Combaterea obezitii. 5. Suprimarea fumatului. 6. Renunarea la anticoncepionale orale la femei care au prezentat un episod de tromboflebit n antecedente. 7. Gimnastica medical i masaj local n sensul fluxului sanguin venos. 8. Ciorapi elastici, nclminte comod cu tocuri de 3-5 cm. 9. Evitarea bilor fierbini, a aplicaiilor de parafin cald, a epilrii cu cear cald. 10. Prezentarea la medic n cazul apariiei complicaiilor: durere pe traiectul venos, impoten funcional, edem, cldur i roea local +/- febr (tromboflebit).

37

Gravitaia

Presiunea sngelui

Fluxul sanguin venos i funcia valvelor venoase- incompetena valvular.

38