Guia de Cirugia

Pg.
1
GuadeProcedimientos
enCiruga- Vol. I
Pg. 2
Arte de Tapa y Diseo interior: Jos Luis Chammah
Este libro se termin de imprimir en el mes de Agosto de 2006
en los Talleres Grficos Print Castel (Paunero 751, Morn - 4489-0871)
Pg. 3
GuadeProcedimientos
enCiruga- Vol. I
ColegiodeMdicosdela
ProvinciadeBuenosAires
DistritoIII
Fondo deResguardo Profesional
Pg. 4
Pg. 5
Comisin Directiva del Colegio
Mdico de la Provincia de Buenos Aires
Distrito III
Presidente: Dr. Mauricio Eskinazi
Vicepresidente: Dr. Enrique Laval
Secretario General: Dr. De Innocentis
Tesorero: Dr. Daniel Alonso
Prosecretario: Dr. Norberto Szurman
Protesorero: Dr. Alberto Diaz
Secretario de Actas: Dr. Francisco Di Mdica
Coordinador F.R.P.: Dr Alejandro Verger
Gua de Procedimientos en Ciruga Fondo de Resguardo Profesional
Pg. 6
AUTORES:
Dr. AlejandroPabloVerger
EgresadodelaFacultaddeMedicinadelaU.B.A.
SubJ efedel Servicio deCiruga del Hospital Municipal
deMorn.
Coordinador del Fondo deResguardo Profesional del Colegio de
MdicosdelaProvinciadeBuenosAiresDistritoIII.
Especialista enCiruga Gral.
Especialista en Medicina Legal
Miembro Titular delaAsociacinArgentina deCiruga
Dr. CarlosBernardoAyon Dejo
Mdico del Servicio deCiruga del Hospital Municipal deMorn.
Mdicodel ServiciodeCirugadel H.I.G.A. Prof. Dr. LuisGemes
(Haedo)
DocenteadscriptoacirugadelaU.B.A.
Dr. EduardoFernandoCaraballo
MiembrodelaComisinAsesoradel FondodeResguardo
Profesional del Colegio deMdicos delaProvincia
deBuenosAiresDistritoIII
Especialista en Medicina Legal
Dr. Rubn Daniel Algieri
Mdico del Servicio deCiruga del Hospital Municipal deMorn.
DocenteadscriptoaanatomahumanaycirugadelaU.B.A.
Pg. 7
COLABORADORES:
Dr. CarlosAlberto Casanovas
Medico anestesilogo del Hospital Municipal deMorn
MiembrodelaAsociacindeAnestesia, analgsiayreanimacin
deBuenosAires
Dr. Fernando Daniel Vzquez
Mdicocirujanodel serviciodeEmergenciasdel Hospital
Municipal deMorn
Miembro dela AsociacinArgentina deCiruga
Dr. EduardoParente
Mdicodel ServiciodeCirugadel H.I.G.A. Prof. Dr. LuisGemes
(Haedo)
Miembro dela AsociacinArgentina deCiruga
Agradecemoslaparticipacindelos
Dres. J uanTedesco, HernnPezzutti yAdrinToronchik
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Pg. 9
Fondo de Resguardo Profesional Fondo de Resguardo Profesional
Con el agradecimiento eterno a nuestros maestros
Dedicamos estetrabajo a nuestras esposas ehijos
Pg. 10
Fondo de Resguardo Profesional Gua de Procedimientos en Ciruga Fondo de Resguardo Profesional
Pg. 11
Enocasindeprologar lasguasdeprocedimientosenObstetri-
cia, unainocultablesatisfaccininvada, teniendoantem esamag-
nficaobradirigidaaloscolegasconmayor ndicedesiniestralidad,
tratando de orientarlos en la diaria actividad para paliar ese claro
objetivodeletradosinescrupulosos. Enestacircunstancialasensa-
cinesambivalente. Porunladosemixturael orgulloyel agradopor
laexcelentelabor delosautoresdeestasguasdeciruga, por el otro
lapenayel dolor por laprdidadel Dr. NorbertoSzurmanCirujano
Coordinador de nuestro ESEM, Pro-Secretario y Amigo, que a la
saznerael encargadodeescribir estaslneas; lamuertelosorpren-
dienplenatarea. Sinembargolavidadebetranscurrir y el mejor
homenajequeselepuedebrindar esestetrabajoquesindudaacom-
paaral desempeocotidianodelosmdicoscirujanos.
Habrnimaginado nuestros grandes maestros delacirugaar-
gentina, unporvenir tanpeligrosoparael ejercicioprofesional como
el actual?habrndiscernido, luegodeunateneocientfico, queenel
futurolacirugasepracticaraconunacecholegal ensusespaldas,
Prlogo
Pg. 12
queinfluirahastaenlosprocedimientosmsavaladospor lacien-
cia?. Sindudalarespuestaesno.
Nuestrarealidadimponecontar conherramientas quedisminu-
yanel riesgodelalitigiosidadpor responsabilidadprofesional. Este
trabajo se encuentra orientado en ese camino, no pretende ser un
libro acadmico ni un compendio de instruccin para el cirujano,
sino una gua prctica con recomendaciones sobre casos fcticos,
conrespuestasadecuadasal reconocimientocientficoy sobretodo
con la incidencia de los casos problemas, donde generalmente se
producenlas demandas.
Unavezinstaladalacausajudicial, denadavalenlascondiciones
detrabajo ni los dficit deinfraestructuray servicios, endondese
produjolaprcticaquemotivlademanda. Tambinresultainfruc-
tuosalaexcusadelacantidaddepacientesatendidosolacompleji-
daddelascirugasrealizadas. Amnquelaspericiasserealizancon
el hechoconsumadooseael resultadopuesto, conanatomapatol-
gicay estudiosanalticosdelacausadedeceso.
Pg. 13
Por lo expuesto, resultadeindubitablevalor lalecturadeestas
guas, a efectos decontar con un instrumento queorientenuestro
proceder.
Parafinalizarquieroagradecerlaactituddetrabajodelosautores
y sus colaboradores que ha hecho posible esta obra, con solo un
inters: laproteccindelaactividadprofesional del Colega, quere-
dundeenunbeneficioadicional parasuspacientes.
Por el Dr. Norberto Szurman
Dr. MauricioD.Eskinazi
Pg. 14
Pg. 15
INTRODUCCION:
Estaobrano pretendereemplazar los clsicos libros detexto o
lasprestigiosasobrasdeactualizacindepatologaotcnicaquirr-
gica.
BasadosenlaexcelenteacogidadelasGuasdeProcedimientos
enObstetricia, fuequeel FondodeResguardoProfesional decidi
encarar esteproyecto teniendo encuentaquecirugaes unadelas
tres especialidades ms expuestas desde el punto de vista medico
legal.
Por elloel enfoquequeseledioaestaprimeraguaenciruga,
surgedelaexperienciasiniestral acumuladaalolargodemsde10
aosdetrabajoenpost deladefensadel mdicoenjuiciospor res-
ponsabilidadprofesional, tantoenel mbitocivil comopenal.
Visto desdeestapticay conel objetivo detrabajar enpreven-
cin del riesgo, en primer lugar haremos consideraciones bsicas
sobreel ordenamientonormativoquerigenuestraprofesin. Poste-
riormentedesarrollaremos unanlisis delas causas ms frecuentes
quegeneranreclamos judiciales encirugay antes deabocarnos a
temas quirrgicos propios deestaguadeprocedimientos, nos ex-
tenderemos endos asuntos tancontroversiales eimportantes como
sonhistoriaclnicay consentimientoinformado.
Lostemaselegidosparaestaprimerapublicacindeciruga, fue-
ron seleccionados deacuerdo anuestro anlisis siniestral, en rela-
cinalosreclamosjudicialesy alaspatologasprevalentesenesta
especialidad.
Estapublicacin, desarrolladapor el Colegio deMdicos dela
ProvinciadeBuenosAiresDistritoIII, esdedistribucingratuita, y
pretendeacercar al mdico cirujano unaguaactualizadadediag-
nstico y tratamiento, que creemos es un importante aporte para
trabajar encontrol del riesgo, nosoloconel propsitodemejorar la
situacindel mdicofrentealajusticia, sinofundamentalmentecon
el fin social de evitar que se produzcan daos potencialmente
prevenibles.
FondodeResguardoProfesional
Pg. 16
INDICETEMATICO
Capitulo I
Aspectosmedicolegalesenlaprcticaquirrgica
I . A: AnlisisdeSituacin_____________________ Pg. 12
I . B: ResponsabilidadProfesional, Nocionesbsicas. Pg. 21
I . C: Evaluacindelasiniestralidadenciruga. ____ Pg. 28
I . D: HistoriaClnica. ________________________ Pg. 34
I . E: ConsentimientoInformadoenCiruga._______ Pg. 34
Captulo I I
EvaluacinPrequirrgica
II. A: GuaparalaEvaluacinprequirrgica. ______ Pg. 54
Captulo I I I
PatologaquirrgicadelasVasBiliares
III. A: SndromeColedociano ___________________ Pg. 70
III. B: ColecistitisAguda _______________________ Pg. 80
III. C: Colangitis. _____________________________ Pg. 87
III. D: LitiasisVesicular ________________________ Pg. 90
III. E: ColecistectomaLaparoscpica ____________ Pg. 100
III. F: Lesionesquirrgicasdelavabiliar _________ Pg. 113
III. G: PancreatitisAguda. ______________________ Pg. 128
III. H: Complicacionesdelacolecistectoma._______ Pg. 143
Captulo I V
AbdomenAgudo
IV. A: Generalidades __________________________ Pg. 166
IV. B: AbdomenAgudoObstructivo ______________ Pg. 193
IV. C: AbdomenAgudoPeritoneal ________________ Pg. 216
IV. D: ApendicitisAguda. ______________________ Pg. 240
Pg. 17
CaptuloV
Coloproctologa
V. A: PatologaOrificial. ______________________ Pg. 252
Hemorroides ___________________________ Pg. 254
Fstulaanal ____________________________ Pg. 261
Quistepilonidal _________________________ Pg. 264
Fisuraanal _____________________________ Pg. 267
Pruritoanal.____________________________ Pg. 270
V. B: Colon, Rectoy ano______________________ Pg. 273
Cncer decolony recto. _________________ Pg. 274
Cncer deano. _________________________ Pg. 288
Captulo VI
Hernias
VI. A: HerniasdelareginInguinal. ______________ Pg. 292
Captulo VI I
Oblitos.
VII. A: Oblitos________________________________ Pg. 305
Pg. 18
Pg. 19
Captulo I
AspctosMdico-Legales
enlaprcticaquirrgica
Pg. 20
A
Anlisis desituacin
Es indudablequeennuestropas, y enreferenciapuntual, enla
comunidadmdica, sehainstaladounanoxaquenonosfueexpli-
cadaclaramenteanuestropasopor la Universidad; esloquenoso-
trosentrminospopularesperoseguramenteentendiblesdenomina-
moslaindustriadel juiciopor malapraxis.
Los quepadecemos lamencionadapatologa somos casi ex-
clusivamentelosmdicos, ypor elloestaproblemticanofiguraen
ningn tratado dePatologaClnicao Quirrgica, apesar quehoy
por hoy por lomenos 1decada10profesionales ennuestromedio
estafectado. Y las repercusiones, tanto psquicas, como fsicas y
an morales suelen afectar ms quecualquier enfermedad clsica;
haymdicosquehanenfermado, haymdicosquehanaceleradoun
procesoqueloscondujoalamuerteeinclusivehaymdicosquese
han suicidado por el simplehecho deencontrarseinvolucrados en
unjuicioderesponsabilidadprofesional. Todoellosinentraraconsi-
derar siquierael enormegastoeconmicoquesignificaunproceso
judicial, anconsentenciafavorable
Dichanoxaqueamediadosdel siglopasadoseinsinuabatibia-
menteabarcandotansolocasosaislados, hoy tienecarcter dever-
daderaepidemia yloqueesaunpeor vaenaumento, adquiriendo
en ciertas localidades carcter endmico, como si el agenteagre-
sor al igual queunabacteriasupieradetectar cual es lapoblacin
msdbil,loqueennuestrocasosignificadetectarquienessonaquellos
queestnmsexpuestos, seapor riesgodelaactividad, deficiencias
de infraestructura, por falta de recurso humano, por documenta-
cindeficiente, por despersonalizacindelaatencinetc.
Lamentablemente el agente agresor de esta epidemia es
multifacticoypor endedifcil deneutralizar. Congranligerezaten-
demosaminimizar el problemaidentificndoloconlafiguradelos
abogados, como si la simple presencia de un letrado bastara para
Aspectos Mdico-Legales Fondo de Resguardo Profesional
CaptuloI
Pg. 21
conformar laorquestacindeestaproblemtica. Nadams alejado
delarealidad. Si bienesciertoquesindudadentrodelaindustria
del juicio existenabogadosinescrupulososquevanenbuscadela
litispor lalitisens misma, todavezquenadapierden, surgeclara-
mentequelagnesisdel conflictoenlamayoradeloscasosempie-
zamucho antes queun abogado tomeconocimiento del caso, y a
puntodepartidadeactososituacionesquemuchasvecesnadatie-
nenquever conel actomdicoens mismo, peromuchasotrasest
relacionadoconconductasmdicasquepuedenrevertirseconfaci-
lidad si se toma conciencia de la problemtica y existe verdadera
conviccindecambio.
Conocer cual es la realidad en la queestamos inmersos los
mdicos, noesunaformadesembrar pnico, sinounamanerade
tomar concienciadel problemaparapromover conductasdecam-
bioquemejorenesarealidad. Entrminosmdicos, algoas como
tener el diagnsticoparaimplementar untratamiento.
Estefenmenodelosjuiciospor malapraxis queseiniciaraa
principiodelosaossetentadel pasadosigloenlosEEUU, yquese
haextendidoampliamentepor todoel mundooccidental, esdeetio-
logavariada. Muchos son los motivos quesehan esgrimido para
explicarlo, algunosloexplicancomounfenmenosocial, comopar-
tedeuncambio, dondelagentesientelanecesidadyel derechode
reclamar por cualquier resultadoquenoseael esperado, exigiendo
reparaciones; respondiendotambinal contextodeuncambiocultu-
ral endondelaactitudylaactividaddel mdicoyotrosprofesionales
estn en permanente cuestionamiento , alentados por una prensa
sensacionalista; dondevendemsunpresuntoerror quelosmilesde
pacientes que son tratados correctamente todos los das. Tambin
estefenmeno , tienequever conel aluvindeinformacinsobre
avancescientficos, quehacencreer quelascienciasdelasaludyla
biologatienengarantizadoel xitodecualquiertratamiento, olvidan-
doqueenmedicinanuestraobligacinesdemediosynoderesulta-
dos.
Pg. 22
Perotambintenemosqueaceptar queexistenotrascausasque
estn relacionados directamente con nuestra profesin. Debemos
admitir quelaimagensocial del mdico sehadeteriorado notoria-
menteylarelacinmdicopacienteseencuentraencrisis, resultado
deuna atencinnopersonalizada; alimentadapor sistemasdesalud
quepriorizanlas leyes demercado, ms atento al rendimiento em-
presarioquealacalidaddelaprestacin, conmagrasremuneracio-
nespor nuestrasprcticas, queobliganaunaumentoenlaceleridad
y en la cantidad de las prestaciones para tratar de mantener un
ingresoeconmicodigno, restndoletambintiempoal perfecciona-
mientoyactualizacinprofesional.
Peroconsideramos, quesinlugar adudas, el factor fundamental
quealimentaestasituacinesel econmico, el fenmenodelamala
praxisesunnegocioformidablequemuevemillonesdedlaresen
todoel mundo.
Y nuestro pas, no es laexcepcin. Unestudio realizado por la
fundacinISALUD revelaqueenArgentinaentre1970y 2001, el
sector erogentrecondenas, honorarios, conciliacionesy gastosde
justicia, lasumade1088MILLONESdeDOLARES, queresultade
lasumade664millones encasos concondenadictadao probable,
ms de166millones encasos conciliados y unos 258millones de
dlaresgastadosencostasdejuiciosganados. Del total deestacifra,
890MILLONESDE DOLARESseconcentraronentre1991a2000
(enel escenarioprevioalapesificacin).
Estemismoestudiosealaqueel clculodel costodelosjuicios
por mala praxis, de seguir esta progresin, alcanzar para esta
dcada(2001a2010) los4380MILLONESDE PESOS. Por loque
el costoanual seradeaproximadamente400millonesdepesos. Es
importantedestacarqueenesteanlisisdelafundacinISALUD, no
sehatenido en cuentael costo delas primas delos seguros ni el
costodelallamadamedicinadefensiva, loqueelevaraconsidera-
blementelosvaloresdeestasyadesorbitadascifras.
Amododereflexincabecitarquedeacuerdoal anlisisanterior,
el costo por los reclamos demalapraxis enlapresentedcadaas-
cenderaproximadamentea400millonesdepesosal ao. Si toma-
Pg. 23
mosencuentael incrementodel presupuestoanual total desaludde
nacindel ao2005respectodel ao2004, vemosque, el aumento
deestepresupuesto es deapenas algo ms de$ 4.400.000 (cuatro
millones cuatrocientos mil pesos), que representa escasamente el
10%deloquesevaagastar enmalapraxis enesemismoao.
Peronosloespreocupantelascifrasquesemuevenentornoa
estefenmenodelosjuiciosdemalapraxis, sinotambinlaevolu-
cin en el crecimiento delacantidad delas demandas, queen los
ltimosaoshanaumentadoenformacasi exponencial.
Estadsticaspropiasdel FondodeResguardoProfesional (FRP)
del Colegio deMdicos delaProvinciadeBuenos Aires Dist.III,
realizadasen2005, muestran, comoseobservaenel grficoadjun-
to, queenlosltimos10aoslasdemandasaumentaronenaproxi-
madamente1000%.
Por lo observado en el grfico, parecera que en el ao 2005
hubomenosprocesoscivilesqueen2004, perodel anlisissiniestral
global, sedesprendequesi bienserecibieronmenosdemandas, au-
mentvertiginosamentelacantidaddemediacionesamsdel doble
de las del ao anterior. Lo que demuestra que el aumento de los
procesoscivilesmantienelatendenciaenalza deaosanteriores.
Pg. 24
De la evaluacin siniestral de estos ltimos 10 aos, como se
observarenel cuadro siguiente, tambinsurgequeexistenespe-
cialidadesmdicasmsdamnificadasqueotraspor estefenmeno
delamalapraxis, perotambinquedaclaroquenoexisteespeciali-
dadoprofesional queestexentodeser cuestionadojudicialmente.
Pg. 25
Lacirugageneral, juntoconobstetriciaytraumatologasonlas
especialidadesdemayorriesgomedicolegal segnlamayoradelas
estadsticas nacionales e internacionales, entendiendo por esto un
mayor riesgo paralos cirujanos desufrir unademandacivil o una
denunciapenal, aunenloscasosdondeel accionar medico estuvie-
ra deacuerdo alas normas cientficas imperantes.
Asimismo delaevaluacin detodos los procesos llevados por
nuestroFRP, tambinsurgeindubitablementequeexistenerroresy
conductas mdicas recurrentes pasibles deser modificadas, quese
repiten independientementedel tipo deespecialidad y del tipo de
reclamojudicial.
Losmotivosexpuestosprecedentementenosllevanareflexionar
en el sentido dequeanteestasituacin, algo debemos hacer. Para
muchas personas la solucin es dejar las cosas como estn, este
status-quoesel statuspreferido, pensandoquesi unopretendeque
el problemanoexiste, el problemadesaparecer, estanoesnuestra
posicin. Tampocolaactituddepreocupacinpor si misma aporta
soluciones, es necesario un cambio deactitud tratando demejorar
nuestraposicinfrentealajusticia. Esnecesarioidentificar yreco-
nocer nuestras falencias, como as tambin identificar motivos re-
currentes de reclamo judicial a fin de generar recomendaciones y
estrategias dirigidasnosoloadisminuirlasiniestralidadsinoamejo-
rarlacalidaddelaatencinmdica. Buscandoundoblepropsito, el
de disminuir los eventos adversos o resultados no deseados de la
prcticamdica potencialmenteevitables, yel deintentar evitar que
el mdicoseenfrenteaunduroprocesojudicial poniendoenjuego
supatrimonio, sulibertadpersonal ysuhabilitacinparatrabajar.
Siguiendo conel parangndeesaenfermedad quenuncanos
ensearon; paraesteflageloquesi biennodejainmunidadni tiene
vacuna alguna, existen mltiples medidas de prevencin que de
adoptarseactuarancomounasuertedeinmunizacintransitoria.
Inmunizacin que no evitar tal vez padecer el sndrome, pero s
seguramente evitar su agravamiento y contribuir a la curacin,
Pg. 26
queenestecasosehabrdetraducir ennosufrir undaopatrimo-
nial, no perder lapotestaddeejercer nuestraprofesiny lo quees
anpeor noperder lalibertad.
Como corolario deestas conclusiones creemos oportuno por lo
tantoremarcar lospuntosquehacenalareflexindenuestroanli-
sis:
Laindustriadel juiciodemalapraxis, debeincorporarseanues-
trointelectoconlamismafuerzaqueaquellaconlaqueperfecciona-
mos nuestros conocimientos acadmicos paratratar anuestros pa-
cientes. Y debeser as porqueen estecaso los enfermos seramos
nosotros, ysi partimosdelapremisaquehoypor hoy el mejor (por
no decir el nico) recurso concreto conquecontamos paraenfren-
tar esteproblemaunavez instalado, sonlosfondossolidarios, al no
tomarlasmedidasdeprevencinnosolo enfermael interesado, sino
quehaceextensivasuproblemticaal restodelacomunidadmdica,
toda vez que el fondo se constituye con el aporte solidario de
todos, delos quetratan deprevenir y delos queignoran o hacen
casoomisoalaprevencin. Del mismomodoconel quetomamosel
mximo deprecauciones parano lastimar anuestro ayudanteenel
transcursodeunaciruga, debemostratar deevitar lastimar atodoel
conjuntoconunalesinpatrimonial.
Y estosehabrdelograr deunasolamanera: previniendoocon-
trolandoel riesgo. Prevenir el riesgosignificaenprimer lugar tomar
conciencia deaquello quedenosotros depende. Abandonemos la
clsicaposicin devctimas, aunqueen cierto modo no es otrala
realidad; aceptemos que hay mucho en nosotros por hacer y que
muchas veces no hacemos.
Pg. 27
Consideramosqueparaalcanzar esteobjetivodeprevencin
en PraxisMdica debemostrabajar sobre6conceptosfunda-
mentalesqueson:
-perfeccionamientoconstanteparaacceder aunabuenapraxis,
-optimizar larelacinmdico/paciente/familia,
-confeccionar de un modo ptimo la documentacin
mdica(historiaclnica)
-cumplir estrictamenteconlaspautasdel consentimientoin-
formado,
-mantener entodomomentolaticaentrecolegas,
-normatizar o estandarizar las conductas teraputicas y
diagnsticas conformea las caractersticas y complejidad del
centrodondenostoqueactuar.
Otrotpicodestacableynomenosimportanteparatenerencuen-
ta, esquelosmdicosdebemostener presenteque desconocer la
ley no nos exime de culpa. Como en cualquier actividad de la
vida, todoindividuodebeconocer cual esel ordenamientonormati-
vobsicoenel cual sedesarrollasuactividad.
Estaobrapretendeacercar al mdicocirujanounaguaactualiza-
da de diagnstico y tratamiento, que creemos es un importante
aporteparatrabajar encontrol del riesgo. Enprimer lugar haremos
consideraciones bsicas sobreel ordenamiento normativo querige
nuestraprofesin, luegounanlisisdelascausasquegeneranrecla-
mos judiciales en ciruga. y antes dedesarrollar temas propios de
estaguadeprocedimientos, nos extenderemos endos asuntos tan
controversiales eimportantes comosonhistoriaclnicay consenti-
mientoinformadoenciruga. Lostemaselegidosparaestaprimera
publicacin deciruga, fueron seleccionados deacuerdo anuestro
anlisissiniestral, enrelacinalosreclamosjudicialesyalaspatolo-
gasprevalentesenestaespecialidad.
Pg. 28
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Gestin de Riesgo en la atencin de salud. Francisco Miranda Surez.
Cl.LasCondes.Vol.14.N4. Sgo. de Chile.
Pg. 29
B
Responsabilidad Profesional
-Nocionesbsicas-
Hoy el ejercicio dela profesin mdica requieretener conoci-
mientos queexceden los delamedicinatradicional. Creemos que
todos los mdicos deben incorporar asu intelecto conceptos bsi-
cosdel Derechoydel ordenamientonormativoparaguiar suprcti-
caprofesional. Conocer yacatar lasleyesquerigenlamedicinayel
derecho es uncomponenteimperativo del ejercicio profesional ac-
tual, pueslaleyesel mnimodemoral exigible. (1)
El mdico no puedeampararseenel desconocimiento delaley
parajustificar suincumplimiento.Al respectounrecienteyresonan-
tefallodelaSupremaCortedeJ usticiadelaPcia. deBuenosAires,
sobreuntemadepraxismdica, dice: Represeenqueunadelas
msgravesexteriorizacionesdeirresponsabilidadesnoconocer o
negarseareconocer losalcancesyloslmitesdelapropiarespon-
sabilidad. Si responsable es el sujeto obligado a cumplir, no se
entiendequedesconozcaloquedebecumplir ymenosqueampare
en tal desconocimiento su incumplir.
(SupremaCortedeJ usticia. Causa95464
C.P.d.P,AK/Autorizacin 2005)
Sin pretender hacer un tratado dederecho, ni entrar en terreno
ajeno, intentaremos transmitir algunas nociones bsicas denuestro
ordenamientolegal.
Responsabilidadprofesional Mdica:
Es unavariantedelaresponsabilidad general, por lacual todo
individuodeberesponder antelasociedady antelajusticiapor los
daosocasionadospor susactos, tantodeaccincomodeomisin.
CaptuloI
Pg. 30
Entonces:
laresponsabilidad profesional mdicaeslaobligacinque
tienetodapersonaqueejerceel artedecurar deresponder antela
justiciapor losdaosocasionadosconmotivodel ejerciciodesu
profesin.
Por lo tanto, laresponsabilidad mdicaserigepor los mismos
principiospropiosdelaresponsabilidadcivil ypenal engeneral.
Si bienlaresponsabilidadprofesional mdicaes unasolatiene
cuatro aspectos:
-penal
-civil
-administrativa
-colegial (colegiosprofesionales)
El mdicopor unmismohecho, puedeser juzgadoentodoses-
tos fueros.
El ordenamientolegal queregulalaactividadmdicaestdado
bsicamentepor loscdigosdefondo: CdigoPenal , CdigoCivil ,
laLey17132deejercicioprofesional, olaLeyprovincial deejercicio
profesional que corresponda; y por los cdigos de forma: Cdigo
procesal Penal yCivil, as comotambinpor otrasleyesquerigenel
ejercicio denuestraprofesincomo ser laley 24193deablaciny
transplante, ley 23798, para serologa deHIV, ley devacunacin,
etc.
Desconocer laleyno eximedeculpa, paralaJ usticialaLey
sepresumeconocida.
Las actitudes antijurdicas o los delitos, de acuerdo a su
intencionalidadseclasificanen: culpososydolosos.
Culposos: enellosnoexisteintencindeproducir dao. Aqu el
factor deimputacinoatribucinlegal deresponsabilidadeslacul-
pa.
Pg. 31
Dolosos: El autor tienelaintencindedaar.
Cuando sehabla deresponsabilidad mdica siemprees a
ttulo culposo.
El mdicopuedetambincometer delitosdolosos: Por ej.: efec-
tuar un aborto intencional no teraputico (criminal), pero en este
casonoseencuadracomoresponsabilidadmdica, sinocomodelito
comn.
Loscomponentesdel delitoculpososon:
I mpericia: Faltadeconocimientos endeterminadoarteopro-
fesin. Ej.: llevar acabo unacirugasin conocer los detalles del
procedimiento.
I mprudencia: Esel notomar precaucionesparaevitar unries-
go o actuar enformaprecipitada. Ej.:efectuar unatransfusinsin
conocer el grupo y factor dedonantey receptor.
Negligencia: Esloopuestoal sentidodel deber. Esel incumpli-
mientodelosprincipioselementalesinherentesal arteoprofesin.
Ej.: el anestesistaqueduranteunaanestesiaseretiradel quirfano
parahacer unallamadatelefnica.
I nobservancia dedeberes y reglamentos: Alcanzafundamen-
talmenteaDirectoresyJ efesdeServicio. Ej.: enel casodel Director
o del J efe a quin se le haya delegado la funcin, no controlar o
asegurar laprovisindeinsumosbsicos.
Aspecto penal:
Desdeestepuntodevistatodainfraccinaalgunodelosartcu-
los del Cdigo Penal es un delito, que es una conducta tpica,
antijurdicayculpable.
(2)
Enmateriapenal selesionael interssocial . El procesoeslleva-
doadelantepor el ministeriopblico.
Lasancin: enel fueropenal esdetipopunitiva, directayperso-
nal sobreel autor del ilcito, yconsisteen: Prisin, reclusin, inhabi-
litaciny/omulta.
Pg. 32
Losartculosdel CdigoPenal relacionadosconlaresponsabili-
dadprofesional mdicasonfundamentalmenteel:
Art. 84.(Homicidio culposo)
Serreprimidoconprisindeseismesesacincoaoseinhabi-
litacinespecial, ensucaso, por cincoadiezaosel quepor impru-
dencia, negligencia, impericiaensuarteoprofesinoinobservan-
cia delos reglamentos o los deberes a sucargo, causarea otro la
muerte.
El mnimodelapenaseelevaradosaossi fueranmsdeuna
las vctimas fatales....
Art.94.(Lesiones culposas)
Seimpondr prisin deun mes a tres aos o multa demil a
quincemil pesoseinhabilitacinespecial por unoacuatroaos, el
quepor imprudenciaonegligencia, por impericiaensuarteoprofe-
sin, opor inobservanciadelosreglamentosydeberesasucargo,
causareaotroundaoenel cuerpooenlasalud.
Si laslesionesfuerandelasdescriptasenlosartculos90o91y
concurriera alguna de las circunstancias previstas en el segundo
prrafo del artculo 84, el mnimo delapenaserdeseis meses o
multadetresmil pesoseinhabilitacinespecial por dieciochome-
ses.
Tambinhacenalaresponsabilidadprofesional mdicalosart-
culos 106y 108.
Art. 106. (Abandono depersona)
El quepusiereenpeligrolavidaosaluddeotro, seacolocn-
dolo ensituacindedesamparo, sea abandonndolo a susuertea
unapersonaincapazdevalerseyalaquedebamantener ocuidar o
alaqueel mismoautor hayaincapacitado, serreprimidoconpri-
sindedosaseisaos.
Lapenaserdereclusinoprisindetresadiezaos, si acon-
secuenciadel abandonoresultaregravedaoenel cuerpoolasalud
Pg. 33
delavctima. Si concurrierelamuertelapenaserdecincoaquin-
ceaosdereclusinoprisin.
Art. 108. (Omisin de auxilio).
Ser reprimido conmulta desetecientos cincuenta a docemil
quinientos pesos, el queencontrandoperdidoodesamparadoaun
menor oaunapersonaheridaoinvlidaoamenazadadeunpeligro
cualquiera, omitiereprestarleauxilionecesario, cuandopudiereha-
cerlosinriesgopersonal onodiereavisoinmediatamentealaauto-
ridad.
AspectoCivil:
Enel ilcitocivil selesionael intersindividual . El procesoen
granmedidalollevanadelantelaspartes.
Lasancinenmateriacivil esrelativasolamenteal resarcimiento
econmicodel daooperjuicio, sinningunaotraaccesoria.
Paralaconfiguracindelaresponsabilidadmdicasehabrde
requerir laconcurrenciadelosmismospresupuestosquesoncomu-
nesatodahiptesisreparatoria, valedecir: antijuricidad, dao, fac-
toresdeimputacinoatribucinlegal deresponsabilidadyrelacin
decausalidad. Por loquesehabrdeinferir quenoexisteunaculpa
profesional o mdicaconcaractersticas especiales, por lo cual los
casos demalapraxis habrndeser evaluados consujecinalos
mismoscriteriosqueformanlaculpaengeneral.(3)
Como directaderivacin delas premisas antes puntualizadas y
partiendodel principiodelaculpa, el plexonormativoaplicablea
los supuestos deresponsabilidad mdicaen general estarbsica-
menterepresentadopor losartculos512, 1109, 902y909del Cdi-
goCivil.
Art. 512:
Laculpadel deudor enel cumplimientodelaobligacincon-
sisteenlaomisindeaquellasdiligenciasqueexigierelanaturaleza
delaobligacinyquecorrespondiesena las circunstancias delas
Pg. 34
personasdel tiempoydel lugar
(El daoseproducepor omisin.)
Responsabilidaddel mdico=plomero
Art. 1109:
Todo el queejecuteun hecho quepor su culpa o negligencia
ocasioneundaoaotroestobligadoalareparacindeperjuicio
(El dao seproducepor accin)
Responsabilidaddel mdico=plomero
Art. 902.
Cuando mayor sea el deber deactuar con prudencia y pleno
conocimientodelascosas, mayor serlaresponsabilidadqueresulte
delasconsecuenciasposiblesdeloshechos
Responsabilidaddel mdico>plomero
El enfoquequedalajusticiaaestanormalegal haquedadopaten-
tizado en algunos pronunciamientos judiciales, como en el quese
sentlosiguiente: El art. 902del CdigoCivil sancionaunapre-
ciosa regla de conducta al imponer mayor previsibilidad que la
ordinariaaaquellossujetosaquieneslasociedadhaotorgadodebe-
resdeseguridadenvirtuddelasfuncionesasistenciales... CCiv. Y
Com. Morn, sala2da.30/03/93,SilvaElvioc/ SanatorioSanJ os
J A1998.
En relacin a los mdicos esta regla concurre a intensificar la
responsabilidadqueleespropia, todavez que, amsde laespecia-
lizacinqueposeen, resultanparticularmentevaliososlosintereses
comprometidos conel ejercicio profesional: laviday laintegridad
fsicadelas personas.
Finalmenteel art. 909expresa: Para la estimacindelos he-
chosvoluntarios, lasleyesnotomanencuentalacondicinespecial
o la facultadintelectual deuna persona determinada, a no ser en
loscontratosquesuponenunaconfianzaespecial entrelaspartes.
Enestoscasosseestimarel gradoderesponsabilidadpor lacondi-
cinespecial delosagentes
Aqu tambin:
Responsabilidaddel mdico >plomero
Delainterpretacindeesteartculo sehabrdeinferir quelos
Pg. 35
mdicosquehubierensidoconsultadosenatencinasusparticula-
res condiciones y mritos profesionales, tendrn unaresponsabili-
dadms acentuadapor sudesempeoalahoradeser juzgados.(3)
Enotroordendecosas, enestefueroparaquequedeconfigura-
daunamalapraxisesimprescindiblelapresenciasimultneadetres
elementos:
a-Queexistaevidenciadeunafaltamdica(negligencia, imperi-
ciaimprudencia, inobservanciadelosdeberesasucargo)
b-Queexistaevidenciadedaoen el paciente.
c-Queexistaevidenciadenexocausal entrelafaltay el dao
arribamencionados.
Porltimoesimportantedestacarqueparalajusticiacivil larela-
cinmedicopaciente, salvocasosexcepcionales, esconsideradade
tipocontractual (Contratodeasistenciamdica). Laimportanciade
esto radica, entreotras cosas, enel tiempo o plazo deprescripcin
(Lapsoenel cual unpresuntodamnificadopuedeiniciar unreclamo
judicial), quehastael momentoesde10aos.
Pg. 36
C
Evaluacindela SiniestralidadenCiruga
Hemosanalizado, condatosestadsticospropios, el impactoreal
delos incidentes jurdicos iniciados contracirujanos generales en
unampliombitodelaprovinciadeBuenosAiresydelaCiudadde
BuenosAires, conel objetivodeextraer informacinmdicadelas
actuacionesjudicialesafindedeterminar losmotivosmsfrecuen-
tes que generan los litigios en ciruga y detectar errores mdicos
recurrentes. Teniendoencuentalarelacinentreincidentesjudicia-
lesyespecialistasenciruga.
Para realizar este estudio analtico se efectu un relevamiento
retrospectivodetodoslosincidentesjudicialesyextrajudicialesini-
ciados alos mdicos matriculados enel Distrito III del Colegio de
MdicosdelaprovinciadeBuenosAiresyenparticular alosmdi-
cos condedicacinacirugageneral, reportados al FondodeRes-
guardoProfesional deesteColegiodeMdicos; desdejuniode1995
hasta junio de 2005. Para efectuar este anlisis, los incidentes se
dividieron en preventivos, demandas civiles y causas penales. Se
considera incidentes preventivos a las consultas realizadas a este
Fondosinquesehayaestablecidounalitisformal onoseencuentre
notificadooficialmenteel interesado, comoser: secuestrosdehisto-
riaclnica, solicituddedatosdefiliaciny/odomiciliodeprofesiona-
lespor partedejuzgadosofiscalas, pedidoformal deexplicaciones
por partedeautoridades, solicitud deresarcimiento econmico en
formaextrajudicial, muertes dudosas , casos conflictivos, etc., te-
niendo encuenta quemuchos deestos incidentes, terminanenun
procesojudicial.
Losprofesionalesconttulodeespecialistaencirugagral. ocl-
nicaquirrgicareconocidospor el ColegiodeMdicosdelaProvin-
ciadeBuenosAiresrepresentanel 9%del total demdicosmatricu-
lados.
CaptuloI
Pg. 37
Detodas las demandas civiles quesetramitanatravs deeste
Fondo , correspondeahechos decirugagral. el 12,5%.
Lascausaspenalesseguidasacirujanosrepresentanel 13,7%de
todas los hechos penales registrados en este Fondo. Haciendo un
anlisisglobal deincidentes, considerandoatodaslasespecialidades
involucradas, los hechos referentes acirugacorresponden apoco
msdel 12%compitiendocontraumatologapor el segundopuesto
enestelamentablerankingdeespecialidadesmsdemandadas, que
liderasinlugar adudasobstetriciaconel 26%.
Conrespectoalosquedenominamosincidentespreventivos, en
cirugagral., llamalaatencinquerepresentansolamenteel 3,5%
del total decasospreventivosregistrados, tambinllamalaatencin
el hecho, dequecasi todaslasconsultas preventivas, 80%, fueron
efectuadaspor cirujanosjvenesosinttulodeespecialista. Engral.
loscirujanosveteranossolicitanlosbeneficiosdel FondoSolidario
cuandoyatienentrabadalalitis.
Seevalu el tipo decirugaquems frecuentementemotivaron
lasquerellas, tantocivilescomopenales. Debemosdestacar que:
21% de los reclamos fueron por complicaciones de
colecistectomas videolaparoscpicas.
11 % por complicaciones o error diagnstico en apendicitis o
abdomenagudo.
8% por oblitos (engral.gasas).
6,5 % por complicaciones en hernioplastias, (una de ellas por
operar el ladoequivocado)
6% por complicaciones decolecistectomas convencionales.
6% relacionadas concirugacoloproctolgica.
2,5%por complicaciones decirugatorcica
yel restopor diversosmotivosytiposdeciruga, entreellos, 4%
por complicaciones anestsicas, donde se demanda al cirujano
por considerarloresponsableenlafiguradejefedeequipo.
Pg. 38
Enel cuadrosiguienteseobservaranlosporcentajescorrespon-
dientesal anlisisefectuadodeacuerdoalascausalesdeimputacin,
haciendo referenciatambin acomplicaciones decolecistectomas
videolaparoscpicas.
Deacuerdoaloobservado, esimportantedestacar quedetodas
las demandas civiles motivadas enhechos decirugagral. el 21%
correspondenacolecistectomasvideolaparoscpicas, solo2delas
cualesfueronrealizadasenunhospital pblico, esdecir quelasde-
mandassurgendeoperacionesrealizadaseninstitucionesprivadas.
Buscando antecedentes en distintas publicaciones observamos con
asombro, queyaenao1998untrabajotitulado: El cirujanoantela
justiciapublicadoenlaRev.Arg. deCiruga, revelabaunaestadsti-
cadeestaasociacin, apartir de1996, dondelas causas judiciales
relacionadasconlacirugavideoasistida, llegabanal 36,7%del total
Pg. 39
decausasdelaseriepresentada. Creemosqueestaaltaincidenciano
solosedebeal aumentodel porcentajedelesionesbiliaresycompli-
cacionespropiasdeestemtodo, sobretodoenel perododeapren-
dizaje, sinoqueestararelacionadofundamentalmenteconlaspers-
pectivasqueseledanalospacientesconrespectoalasbondadesde
estetipodeciruga, quecrean expectativasenpacientesyfamiliares
quenoadmitencomplicaciones.
Enotro ordendecosas, es importantsimo destacar, queel
consentimientoinformadonoestpresenteenel 35%delosca-
sos. El 90%delosconsentimientosexistentesestincompleto, y
el 70%deestos, sonconsentimientos informados genricos pre
impresos, deescaso valor jurdico.
CONSENTIMIENTOINFORMADO
Detodoslosincidentesjurdicosanalizadosel 68%corresponde
ainstitucionesprivadasyel 32%restanteainstitucionesuhospita-
lespblicos.
Sobre la situacin de cirujanos demandados por accidentes
anestsicos, creemos que es de mucha importancia dejar en claro
queestaresponsabilidadsoloseconfiguracuandoeste, tieneefecti-
Pg. 40
vamentelaposibilidaddeprevenirel actocuestionado, queel ciruja-
no no puede ser responsabilizado por las acciones efectuadas por
otrosprofesionales, conautonomatcnicayfuncionespropias, como
el casodel anestesista, quenopuedeser controladopor el cirujano,
porquecarecedelosconocimientosespecficos, oporquedehacer-
lonopodraatender supropialabor. Perosedebe destacar tambin,
que el jefe de equipo (cirujano), si es responsable, si permite a
sabiendasactitudesnegligentescomopor ejemploqueel anestesista
efectecirugassimultneasoseretiredel quirfanoaunqueseapor
brevelapsomientrasel pacientecontinaanestesiado.
Del anlisisdelainformacinextradadeestasactuacionesjudi-
ciales, se ha notado tambin que existen repetidas falencias en la
confeccindelashistoriasclnicasy enlaconfeccindelosproto-
colos operatorios: no siemprees el cirujano quienrealizael parte
quirrgico, se omiten escribir muchas circunstancias operatorias,
hallazgosycomplicacionestcnicas. Eshabitual quenoexistaenla
historiaclnicalaindicacinpor lacual serealizalaciruga. Nohay
unseguimientoestrictopor partedel cirujanoactuanteenlaevolu-
cin posterior del enfermo, parecera que el acto mdico culmina
conlaintervencinquirrgica.
Hemosnotadotambinqueladesconsideracinticaentreciru-
janos, anteladesconfianzageneradaenpacientesyfamiliaressobre
el profesional cuestionado, esfuentedereclamosylitigios.
Conclusin:
a) Existeunimportante porcentajedemdicoscondedicacina
cirugageneral quenoposeenttulodeespecialista.
b) Engral. loscirujanosno tienenencuentael aspectopreventi-
vodelaproblemticadelaresponsabilidadprofesional.
Loscirujanosexperimentadosconsultanconel pleitojudicial ini-
ciado.
c) No secumpleconlas normas deconsentimiento informado.
Pg. 41
d)Existen repetidas falencias en la confeccin de las historias
clnicas y enlaconfeccindelos protocolos operatorios.
e)No seefectaunaacabaday completainformacin alos pa-
cientes y familiares, antes de la intervencin y durante el post
operatorio.
Muchas veces se minimizan actos quirrgicos complejos que
puedentener seriascomplicaciones
( colecistectomias videolaparoscpicas).
d) Ladesconsideracin ticaentrecolegas es un factor impor-
tanteenlagnesisdelosreclamosjudiciales.
e)Creemosqueel conocimientodelosmotivospor loscualesse
inicianlosjuiciospermitirenel futuroevaluar lasmedidaspreven-
tivasquedebemostomar paratratar decontrarrestar estefenmeno
delosjuiciospor malapraxis .
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Pg. 42
D
Historia Clnica
Suimportanciaenjuicios
deresponsabilidadprofesional
Al margendelas distintas causales quehacenal incremento en
los juicios por mala praxis, algunas bien fundamentadas, otras
pasiblesdediscusincientficayotrasmuchassustentadasenrecla-
mosdisparatados, existeundenominador comnencasi todas: una
historia clnica deficiente.
Tengamosencuentaquequienesnosjuzganodemandannoson
mdicos, y loqueesparanosotrosclaroyentendible, paraaquellos
puedeserinexplicable.
Muchos aos atrs, cuando los juicios contralos mdicos eran
tansolocasosexcepcionales, sesostenaqueel mejor delossegu-
ros paralaprevencindedemandas sesustentabaentres pilares:
enprimer trminounaccionar acordealasreglasdel arte; ensegun-
dolugar unabuenarelacindel profesional consupacienteyfami-
liares; y por ltimo y no menos importante, una muy buena
historia clnica. Nunca como hoy aquello que se deca en forma
empricacobratantavigencia. Laexperienciay los resultados son
claros: sehanobtenidosentenciasjudicialesadversas, dentrodeun
marconodiscutibledesdeel puntodevistacientfico, por falencias
delahistoriaclnica
Lociertoesquealahoradejuzgar, el nicodocumentoconpeso
propioparavalorarlaresponsabilidaddeunprofesional eslahistoria
clnica. Podrndiscutirselosdichosdeuntestigo, podrnimpugnarse
las opiniones de un perito, podrn ofrecerse otro tipo de pruebas,
peroparaquienesevalanel casoalolargodetodoel procesojudi-
cial, nohayelementodemayor jerarquaqueloqueexisteconsigna-
do, oloquefaltaconsignar enlahistoriaclnica. Deall laimportan-
ciadesu correctay adecuadaconfeccin.
CaptuloI
Pg. 43
A la hora del juicio la historia clnica ser nuestro mxi-
mo aliado o nuestro ms encarnizado enemigo.
Por ellodecimosqueunahistoriaclnicadebeser:
Completa
Correlacionada,
Legible
Acordeal casoencuestin
HistoriaClnicacompleta:
Por completasedebeentender queel documentohabrdeconte-
ner todos y cada uno de los tems que la componen, por cierto
conocidos por todos los cirujanos: desde el motivo de consulta o
internacin, hastalaepicrisis.Todoslosmdicossabenacabadamente
cules sonlos componentes clsicos deunahistoriaclnica, por lo
queno habrdeinsistirseenel tema, pero es dedestacar quecasi
siempreolvidano dejanenmanos deterceros, engeneral personal
administrativo, laconfeccindeunelementoqueenlosltimosaos
hacobradofundamental yextraordinariaimportancia, alaluzdelas
demandasporresponsabilidadprofesional: el CONSENTIMIENTO
I NFORMADO, documentoqueporsucapital relevanciaseranali-
zadoendetalleenel prximocaptulo. Lonicoadestacar eneste
captuloesqueel ConsentimientoInformadoesparteintegrantede
laHistoriaClnica, del mismomodoqueloeslaAnamnesis, el Exa-
men Fsico, las hojas de evolucin, las hojas de Enfermera, etc.,
por loquenuncahabrdefaltar enunahistoriaclnica, sopenaque
sta sea catalogada de incompleta. Deber desterrarse tambin la
confeccin del consentimiento genrico comn a todos los enfer-
mos; cadapatologaotratamientoenparticular tienesuproblemti-
capropia, einclusivevariabledeunenfermoaotroparaunamisma
enfermedadoteraputicaaimplementar: nosernigualeslosriesgos
probablesdeunahernioplastiaenunajovende30aossinantece-
dentes, queenunancianodiabtico, hipertenso, obesoyconvrices;
por tal raznhabrdeadecuarseencadaservicio laconfeccinde
Pg. 44
tantos formulismos como sean necesarios paracadacaso en parti-
cular.
Consideracionessimilaresvalenparael casoenquesehagane-
cesariaunaderivacin: nobastarqueel cirujanoselimiteaconsig-
nar, por ejemplo, sederivaacentrodemayor complejidad; muy
por el contrario: enlahistoriaclnicahabrndeasentarselosmoti-
vos quehacen aladerivacin, seleinformarn los mismos al pa-
cientey/ofamiliaresyestosfirmarndeconformidad; seevitarde
estemodoenlaeventual demandael clsicoseloquisieronsacar
deencima
Granjerarquaadquiereparahablar deunahistoriaclnicacom-
pletael quelamismacuente, paraaquelloscasosdepacientescom-
plicados, conlafojadeJ UNTA MEDICA, esdecir detodoaquello
queconseguridadhacemosderutinajuntoal lechodel enfermooen
losateneos(consultasconcolegasdemayor experiencia, conel jefe
de servicio, con otros especialistas, discusin del caso, etc.); que
est formalizado y volcado en la Historia Clnica y suscripto por
todoslosactuantes, conclarodetalledelasconclusionesquesurgie-
rondelaJ unta.
Un prrafo especial acerca de la documental en ciruga, es la
correspondienteal protocolo operatorio. En nuestraexperienciael
90% de los protocolos quirrgicos analizados fueron deficientes,
seapor carenciadedatosrelevantesalahoradel juicio, seapor estar
incompletos, yal margendelascausas, concretamentepor noreve-
lar larealidaddelosucedidoenquirfano
El protocolooperatorio(partequirrgico) esel nicodo-
cumento queal momento detener queenfrentar a la J usti-
cia, podrponer enevidenciatodosycadaunodelossucesos
queacontecieron en quirfano al momento dela ciruga
Por elloseinsisteenfticamentequedebenreflejar absolutamen-
tetodaslascontingenciasinherentesalaoperacin.
Inexorablementedebecontenerel nombreyapellidodel paciente,
lafechadelaoperacin, suhoradecomienzoyfinalizacin, el diag-
Pg. 45
nsticopreypostoperatorio, nombreyapellidodetodoslosinte-
grantes del equipo quirrgico y el rol quedesempearon en la
intervencin. Enestepuntoesmenester destacar amododeejem-
plo, que en casi el 100% de los protocolos analizados en el tem
correspondienteal nombredelainstrumentista el mismoesconsig-
nado por su nombre de pila; cuando varios aos despus llega la
demanda no sepuedeidentificar alainstrumentistapor no haber
consignado suapellido; conesto y tambinamodo deejemplo, se
quiereexpresar queenunainstitucinnosocomial puedehaber mu-
chasSras. oStas. Marta, peroconseguridady enunadetermina-
dafechanodebahaber msdeunainstrumentadorallamadaMarta
Prez. Y hoy endaestoesimportante: existensentenciaspor he-
chosacaecidosenquirfano, enlasquelaatribucinderesponsabi-
lidadporhechosdisvaliososdevenidosdel actoquirrgico, lofueron
hacialainstrumentistadesligando laJ usticiaderesponsabilidadal
cirujano.
A posteriori habrdedescribirseen formaminuciosatodas las
contingencias inherentes alatcticaquirrgica: desdeconsignar el
antisptico con que se pint la zona a abordar, colocacin de los
campos, sitiodelaincisin, tcticaoperatoriayas hastael cierrede
piel; y la descripcin de la tctica en s misma debe contener el
correlatodetodoslosincidentesdelaciruga: si existanadherencias,
si seprodujeronsangradosexcesivos, si surgieronsituacionesanor-
males, etc. Solodeestemodosepodracreditar fehacientementea
lahoradel juiciolarealidaddeloshechosensuverdaderamagnitud.
Por lo expuesto se debe desterrar en forma absoluta y
categricael clsicosegn tcnica en unadeterminadain-
tervencin.
No habrformadeexplicarleal J uez llegado el caso, queuna
lesindelavabiliarprincipal duranteunacolecistectomaseprodu-
johabiendoactuadosegntcnica, y encambios sepodracre-
ditar a favor del cirujano si en el parte se asent la existencia de
adherencias, sangrados, fstulas, etc.
Pg. 46
Habr de consignarse asimismo si se envan o no piezas para
estudiohistopatolgico; sehardescripcindelamismaysedeber
contar conunregistro dondeconstequeel patlogo harecibido la
piezaaanalizar; parael caso quelapiezahayasido entregadaala
familia a los fines antedichos, en el mencionado registro se har
constar nombrey apellido, nmerodedocumento, gradodeparen-
tescoyfirmadel familiar queretiralapieza. Existenjuiciospor ex-
travo del material aanalizar tras unaintervencin, y lo nico que
documentalmenteestacreditadoes queel cirujanolaextirp, con
resultadoslegalesdesastrososparael profesional. Deah laimpor-
tanciadelomencionadoprecedentemente.
Otro factor a tener en cuenta es que los datos volcados en el
protocolo operatorio deben guardar coincidenciacon los quecon-
signael anestesilogoensupropioprotocolo.Amododeejemplo: es
inadmisiblequeel cirujanodecomienzoasuactoquirrgicoauna
determinadahora, y queel anestesilogo asientelo inherenteasu
prctica dndole inicio 45 minutos despus, lo que ha pasado; la
primerapreguntaqueel J uezoel Fiscal leharnal cirujanocuestio-
nado es: Dr. Ud. empez arealizar lagastrectomasin aneste-
sia? Y de all en ms la presuncin en su contra ser difcil de
revertir,cuandolarealidaddeloshechosfueunasimpledesinteligencia
alahoradeescribir.
HistoriaClnicacorrelacionada:
Al decir quelaHistoriadebeser correlacionadasepretendeex-
presar quelo volcado en lamismadebeguardar un ordenamiento
lgicoque, muchasveces, arrancayterminaenlafichadeconsulto-
rioexterno, pasandopor lahistoriadeinternacin. As escomouna
prescripcinvolcadaenlahojadeindicacionesdebetenersucorrelato
decumplimientoacordecronolgicamenteenlacorrespondientehoja
deenfermera. Del mismomodo, necesariamentehabrndecoinci-
dir lasconsignacionesdel mdicoconloscorrespondientesasientos
deenfermeraenloqueacontrolesserefiere; esinadmisibleyalta-
mentesospechoso paralaJ usticiaqueel mdico consigneamodo
deejemploEnfermoafebril, yquelaenfermeraasientetemperatu-
Pg. 47
ra 38 grados C. Ello puede suceder no por error sino porque las
evaluacionessehicieronenhorariosdistintos. Deall laimportancia
quetieneentodosloscasoslafechayhoraenqueel profesional ve
al enfermo. Lomismovaleenel marcodeunatareamultidisciplinaria
paralasconsignacionesefectuadaspor distintosprofesionalesenun
mismoda; lascontradiccionesentrelosdistintosmdicosqueasis-
tenal enfermo generansituaciones desospechaquesonaltamente
difciles de rebatir en el contexto de un proceso judicial.
Loideal seraqueentodaslashojasdelaHistoriaClnicasesiguiera
el hilo conductor quellevadesdelaadmisin hastael egreso, sin
discrepancias decorrelacinentodos los actos
El decir quelahistoriaclnicamuchasvecesarrancayterminaen
lafichadeconsultorio externo implicaentender, al margen delas
consideracionesantesexpuestas, quecuandounpacienteabandona
el centroenqueestuvierainternadonosignificanecesariamenteque
estcurado. As es como lamayoradelos enfermos, unavez que
cumplieron su etapa deinternacin, deben continuar su asistencia
porconsultorioexternohastasucuracindefinitiva. Deall quedebe
sustituirse en las historias clnicas de internacin la clsica frase
altaenlafecha por seexternaenlafecha y continacontrol
por consultorioexternodeciruga. Aunqueparezcaunanimiedad,
estotienesumaimportancia, puestoqueparalaJ usticia, altapue-
designificar queel enfermonorequieremsasistencia, ydeexistir
unacomplicacinunavez externado, podrainterpretarsecomo un
tratamiento deficienteo incompleto. Por otraparte, al requerirseo
secuestrarseunahistoriaclnica, raravez seadjuntalafichadecon-
sultorioexterno, laquemuchasvecescontieneel sustratoquehace
al buenaccionar ypor endealadefensadel mdico
HistoriaClnicalegible
Lahistoriadebeser legible. Debemos entender queen caso de
unademandalavaaleer unabogado, quenootracosaesunjuez, o
unperitooficial quesedispondrmuymal si dearranquenoentien-
deaquellosobreloqueselesolicitaexpedirse. Si bienlailegibilidad
delahistoriaens mismanoproducedao, existenfallosadversos
Pg. 48
enlosqueel Magistradohaceespecial mencinalasfalenciasdela
historiaclnica, oaladificultaddesuinterpretacin, hechoquepor
otro lado siempre argumentan los abogados demandantes, dando
muchas veces aentender quesi lahistoriafueconfeccionadacon
ligereza, deigual tenor habrsidolaasistenciabrindada; msdeuna
vezasistimosal interrogantequeseplanteanjuecesyfiscales: si as
escribe, cmooperar ytanfrecuenteesestehechoque, cuando
realmenteunahistoriahasidoadecuadamenteconfeccionada, quie-
nes accionan contra el mdico llegan al punto de sospecharlas de
fraguadas. Por lo tanto, y paraevitar controversias, habrdees-
cribirse con claridad, evitando las clsicas abreviaturas que todos
sabemoshacenal lenguajemdicoperoquepuedendar lugar acon-
fusiones a la hora de la discusin mdico legal (FUM, s/p, BEG,
Colelap, etc.); lastachadurasy/oenmiendashabrndeser salvadas
yentodosloscasosdeberobrar firmayselloaclaratoriodel profe-
sional. Parafacilitar sulecturaoevaluacin, esconvenientequelos
exmenescomplementariosestnagrupadosconformeasuscarac-
tersticas: los delaboratorio por unlado, los deimgenes por otro,
etc., siempre en orden cronolgico y no como es habitual verlos,
dispersosenformaanrquicadentrodelahistoriaclnica.
HistoriaClnicaacordeal casoencuestin
Al decir queunahistoriaclnicadebeguardar concordanciacon
lapatologaquirrgicaaresolver, no queremos expresar otracosa
quesituacionessurgidasdelaexperienciadel FRP antecasosenlos
quenos hatocadoactuar. Existenreclamos por cirugas efectuadas
apacientesquepensabanibanaser operadosdeotrapatologa, re-
clamosenlosqueel protocolooperatorioaparececomonicodocu-
mentodelahistoriaclnica, sinconsideracin algunaalasinstancias
o condiciones previas a la operacin, etc. En estos casos nada se
puedeobjetar hacialaprcticaquirrgicaens misma, perolareali-
dadesquedocumentalmentelaoperacinaparececomodescolga-
da oextemporizadaencuantoal contextogeneral delapatologa,
comoexpresandoqueel pacientepasabaporlacalleyselointrodujo
en unasaladeoperaciones. Por ello previo alaciruga, seaen la
Pg. 49
fichadeconsultorioexterno, seaenlahistoriadeinternaciny an
encasosdeurgencias, debenfigurar todaslassituacionesquelleva-
ronaqueel procesotermineenquirfano: motivodelaconsultao
internacin, estudios preoperatorios efectuados, medidas previas
adoptadasantesdelaciruga, etc. Enunapalabrayamododeejem-
plo: ser inadmisible para la J usticia que se lleve a cabo una
colecistectomasinquedocumentalmentequededebidamenteacre-
ditado queparatal finsecontabaconlacorrespondienteecografa
quejustificaralaprctica; puedesuceder quedeterminadosestudios
seandevueltosal pacienteunavezfinalizadalaconsulta, internacin
oprcticaquirrgica, yllegadoel momentodel juicioel demandante
hayaextraviadouoculteasufavor undeterminadoelementovlido
parael juicio; paraevitarestosedeberhacerconstarenlahistoriael
Ndeprotocolo, el sitio enqueel estudio fuerealizado, lafechay
obviamenteel contenido del mismo, y si es posibleasentar queel
pacienteretiralosestudiosconlafirmadeconformidaddel mismo.
Con todo lo expuesto, siempre decimos, que no pretendemos
quelalapicerareemplaceal bistur; simplementeaambosutensilios
le damos la misma jerarqua, y estas consideraciones, si bien no
garantizan indemnidad anteeventuales demandas antelas quepo-
dramos tener queresponder, ayudan sustancialmentealahorade
defendernos, y si cumplimos con estas premisas y actuamos del
mejor modo posible conforme a las reglas del arte, todo quedar
reducidoanteunresultadonoaceptadopor el enfermoosufamiliaa
una cuestin de materia opinable en el terreno cientfico, sin que
entrenenconsideracincuestiones deordensemntico queno ha-
cenmsquesobrecargar ofatigar el intelectodequienesnosjuzgan
onosdefienden.
Nobastacon haber actuadobien, yaqueen el transcurso
deunjuicioestohayquedemostrarlo. Por lotanto, unabue-
nahistoriaclnica, completa, correlacionada, legibley acor-
deal caso en cuestin, es la mejor prevencin para estever-
dadero flagelo quehoy nos toca enfrentar.
Pg. 50
Bibliografa:
El cirujano ante la justicia Rodriguez Martn J,Minetti A,Beraudo M,
Lumi C: Rev. Arg. Ciruga 1998;74:138-148.
Ferreres A : Aspectos Medico Legales de la prctica quirrgica.
Cdigo de derecho mdico - Oscar E. Garay.
Derecho de los pacientes Ghersi y otros.
Defender a los Mdicos Novellino Sanchez.
Derecho Mdico y Mala Praxis Vazquez Ferreira
Pg. 51
E
Consentimiento Informado enCiruga
El informar yel requerir el consentimiento, sonpartedeuncon-
junto dedeberes quetenemos los mdicos paracon los pacientes,
estasdosobligacionesmencionadas, sinlugar adudas, sonlasms
violadasypolmicas, bastaconver losresultadosdel estudioanal-
tico efectuado por los autores en el captulo deanlisis siniestral.
Esto sucede a veces por desconocimiento, otras por desidia, pero
generalmentedebido a la concepcin paternalista del mdico y la
medicina. El actuar conel consentimientodel pacienteluegodeha-
berleofrecidounainformacinveraz, comprensibleysuficiente, no
esundeberexclusivodel cirujano, peroadquiere relevadamagnitud
y sehaceinexcusable, por ser laprcticaquirrgicaunaactividad
netamenteinvasiva.
DefinenHigtonyWierzbaal consentimientoinformadocomouna
declaracindevoluntadefectuadapor unpacientepor lacual, luego
de brindrsele la suficiente informacin con respecto al procedi-
miento o intervencin quirrgica que se le propone como
mdicamenteaconsejable, estedecideprestar su consentimiento y
someterseatal procedimiento o intervencin. (Siemprequeel pa-
cientenoseencuentreincapacitadoparadar consentimientoencuyo
caso deberrequerirseel consentimiento alos representantes lega-
les, parientes o personas prximas)
Encuentrasubasamento filosfico y legal enel principio dela
autonomadel individuo, quesetraduce, hoyenda, enunrespeto
casi absolutodelavoluntaddelosmismos.
El principiodelaautonomasebasaenlaesencial libertadhuma-
na, conlaconviccinde queel hombreeslibreydebeser respetado
ensus decisiones vitales bsicas.(7)
Enlapracticadiariadelamedicinay delacirugaenparticular
observamosquelainformacinyposterior aceptacinpor el pacien-
tedel procedimiento queleser realizado es una exigencia legal,
CaptuloI
Pg. 52
tica y moral muchas veces ignorada y que tiene un incalculable
valor paraladefensadel medicoencasodeunreclamojudicial, su
ausenciapuedeser consideradapor si solocomounilcito.
Siguiendoel principiobsicodelaautonomapuedesostenerse
queel pacientetienederechoaser informado, ysuejercicioimplica
tambinel derechodeconsentir onoel tratamientopropuesto. Por
lotantoel mdiconopodractuar si nocuentaconel consenti-
miento del paciente, en caso de que as lo haga su conducta
debeconsiderarseen principio como ilcita, salvo expresas ex-
cepciones.(6) Siguiendo aLorenzetti, sepuedeafirmar la omi-
sindeconsentimiento...setratadeunaviolacindelalibertaddel
paciente, yessuficienteparaproducir responsabilidad; laslesiones
consiguientesderivadasdel tratamiento, buenoomalo, sonajenas
al tema.
Paraqueun actomdicosealegalmentecorrectoes pre-
ciso quesecumplan dos presupuestos:
1- queserealicedeacuerdo a lex artis
2- que se lleve a cabo con el consentimiento informado
del paciente.-
Enel contextohistricoel conceptodel consentimientomdico
havariadotambinnotablemente. Larelacinmdicopacientedesde
Hipcrates hastaentrados los aos 60enlos E.E.U.U. y los 70en
Europay nuestropas, estuvoreguladapor el principiopaternalista
debeneficencia: buscar el biendel enfermo. Deestemodo, lamedi-
cina se ejerca en beneficio del enfermo y su consentimiento era
irrelevante, porqueel enfermonopodaaportar nadaenunamateria
enlaqueeralego. El mdicoejercasuprofesincontroladoexclu-
sivamente por su propia conciencia, modulada por los cdigos
deontolgicos. Deestemodo al enfermo selehabaexpropiado su
capacidaddedecidir.
Enlaactualidadlarelacinmdico-pacienteestpresididapor el
principiodelaautonoma, enqueel enfermorecuperasuderechoa
intervenirentodoaquello queserefiereasusalud. El consentimien-
Pg. 53
to ser siempre necesario y el enfermo tendr derecho a decidir
previainformacin.
As esquedeunamedicinapaternalista, enlaqueel profesional
era poco menos el dueo del paciente, pudiendo tomar cualquier
decisinsinconsultar aaquel, sehapasado aunanuevaformade
ejercicioendondeprimael principiodelaautonomadel paciente,
quesetraduceenunrespeto absolutodelavoluntaddelospacien-
tes.
Nobastaconpreguntarleal pacientesi deseaonoqueseaplique
tal ocual procedimientootratamiento, sedebersuministrar infor-
macin suficiente para que el mismo pueda ejercer su derecho a
optar. Debemos partir delabasedequeel pacientees un lego en
medicinaypor lotantonopuedeconsentir sobrealgoquenocono-
ce, deah el concepto de consentimiento informado o consenti-
miento con informacin suficiente. Bsicamente esta informacin
estarenrelacinal diagnsticoy tratamientos, paraellosedeber
utilizar un lenguajeclaro, simpley entendibleparael pacientede
acuerdo asucapacidadcomprensiva.
Lainformacinladebetransmitir el mdicoysolol, ydebe
estar basadaencuatropilares: diagnstico, pronstico, alterna-
tivas demedios y tratamientos, y los riesgos o complicaciones
esperables.
Laliteraturasealaquelainformacinadar al pacientedebein-
cluir:
a) Diagnsticoy pronosticodelaenfermedad
b) Descripcindel procedimientopropuesto, tantodesusobjeti-
voscomodelamaneraenquesellevaracabo.
c) Riesgos, molestias y efectos secundarios posibles.
d) Beneficiosdel procedimientoacorto, medianoylargoplazo.
e) Posibles procedimientos alternativos, sus riesgos y ventajas.
f) Efectosprevisiblesdelanorealizacindeningunodelospro-
cedimientosposibles.
Pg. 54
g) Comunicacinal pacientedeladisposicindel mdicoaam-
pliar todalainformacinsi lodeseayaresolver lasdudasquetenga.
h) Comunicacinal pacientedesulibertadparareconsiderar en
cualquier momentoladecisintomada.
i) Los costos econmicos del tratamiento.
El consentimiento informado, salvo casos especficos, no viene
impuesto enformaexpresapor normajurdicadecarcter general,
noobstanteello, puededecirsequeenlaactualidadlaexigenciadel
mismoformapartedelalexartis.
A pesar dequeel Consentimiento Informado, por lo expresado
anteriormente no es un acto formal, salvo que la ley exija alguna
formalidadparticular(ley24193deablacinytransplante, ley17132,
en caso de operaciones mutilantes y ley 23798, para serologa de
HIV, dondelaformaescritaesobligatoria) generalmentehabrali-
bertad de formay el consentimiento podra ser verbal, escrito o
tcito.
Peroteniendoencuentalagranimportanciamedicolegal del mismo
y queactualmentelos tribunales exigenquesecumplaconel con-
sentimientoinformado,
esimperiosoqueestedebainstrumentarsesiemprepor escri-
toyser incorporadoindefectiblementealahistoriaclnica,
Laformaescritaesfundamental paraqueestedocumentopueda
ser presentadocomopruebaenunjuicio.
De esta manera el profesional acredita que inform adecuada-
menteal paciente, evitndoseinfructuosasdisputasoconflictosso-
breel alcancedelaobligacindeinformar, enlosestradosjudiciales.
Suinstrumentacinotorgarmayor seguridadytranquilidadal m-
dico encaso deunposibleconflicto conel paciente, todavez que
esteresultarenunelementoprobatorioincuestionable.
Enestesentidoresultadefundamental importancialasanotacio-
nes registradas en las historias clnicas y fichas mdicas. Estas
Pg. 55
anotaciones formuladas de puo y letra tienen mucho ms valor
probatorio quelos extensos formularios preimpresos quesehacen
firmar al pacienteconcarcter genricoantecualquier internacin.
Siempreinsistimos enquevalemucho ms unas lneas manus-
critas enlahistoriaclnica, confeccionadas por el mdico tratante,
en las quesedejaconstanciadehaber informado delos riesgos y
ventajasdeuntratamiento, ysusalternativas, conlacorrespondien-
tefirmadel paciente, queunformulariopreimpreso, genrico, mu-
chasvecesnorelacionadoconlaprcticaquese varealizar, queel
pacienteoalgnallegadotuvoquefirmar, antepersonal administra-
tivoal ingresaral unestablecimiento. LosJ uecessuelenatribuirgran
importanciaaestas anotaciones, especialmentecuando las mismas
son progresivas y resulta claro que fueron efectuadas
contemporneamenterespectodeloshechos. El consentimientoin-
formadodebeser el corolariodel actomdico, guiadopor lamutua
confianzay presididopor el derechoquetieneel enfermoaDECI-
DIR y para ello a recibir informacin, por lo que no es correcto
transformar al consentimiento informado enunacto burocrtico.
Espor estoquemuchasvecesnoseledaimportanciajurdicaa
estos abusivos y extenssimos formularios genricos preimpresos
que se les hace firmar a los pacientes al ingreso a un hospital o
clnica, redactadosentrminosexcesivamentetcnicosoambiguos,
quenocontemplanni el diagnsticoni el tratamientoymuchome-
nos las complicaciones propias del procedimiento que se le va a
realizar al paciente. Por lo tanto insistimos que el consentimiento
debeser personalizadoypropiodecadapatologa, coninformacin
claray suficiente.
En cuanto a las excepciones, es decir a los supuestos en los
cualesel mdicoquedaeximidoderequerir el consentimientoinfor-
mado, seenumeranlas siguientes causas, quedebenser interpreta-
dasenformarestrictiva:
a)Gravepeligroparalasaludpblica.
b)Situacindeurgencia.
c)Incompetenciadel enfermo( encuyocasosedeberrecurrir a
unfamiliar cercano)
Pg. 56
d)Privilegio teraputico (derecurrir el profesional al privilegio
teraputicoesaconsejablequedejeconstanciafundadadeelloenla
historiaclnicadel pacienteysebrindelainformacindel casoalos
familiares, seentiendepor privilegioteraputicocuandoel ocultarle
lainformacinal pacienterespectodelosriesgosdel procedimiento
fueraevidente, yunreconocimientomdicopor unprofesional jui-
cioso demostraraquetal revelacin supondraunagraveamenaza
paralaintegridadpsicolgicadel paciente).
e)Rechazoexpresodetodainformacinpor partedel pacienteen
formavoluntaria. (tambindebequedar documentadoenlahistoria
clnica)
Encasodequeel pacientenoestcapacitadoparatomar decisio-
nes(causamdicaopsiquitrica, estadodeinconciencia, menor de
edad,etc.) el derechocorresponderasusfamiliares, tutoresoper-
sonasresponsablesal allegadas.
Esimportantedestacarquelaedadparaunconsentimientovlido
noesuntemaendondehayacoincidencia, ni desdeloticoni desde
lo legal. Si bien la Convencin Internacional delos Derechos del
Nio, considera nio a los menores de 18 aos, es importante
destacar que para un consentimiento es relevante la capacidad de
discernimiento, la ley presume que esta capacidad se adquiere a
partir de los 14 aos ( art. 921 del Cdigo Civil). No obstante
recomendamos queentrelos 14y los 18aos, siemprequelas cir-
cunstanciaslopermitan, el consentimientoseaobtenidoconlaanuen-
ciadelospadresomayoresresponsablesdel individuo.
Enlaurgenciaprimael conceptodequeel mdicodebeactuarde
acuerdoaLexArtisenbeneficiodelasaluddel paciente, loquehace
quelainstrumentacindel consentimientoseaalgosecundarioopueda
ser demorado.
Si bienenlaurgenciael conceptodeconsentimientoinforma-
dosediluye, enlacirugaprogramadaalcanzasumximaenti-
dad.
Pg. 57
Enresumenlaaceptacindelosderechosindividuales, laauto-
nomaylalibredeterminacindelaspersonasesunhechoinapela-
ble, ylaobligacinderealizar el consentimientoinformadoesinex-
cusable(salvoexcepcionescontempladaspor laLey)
Laobtencin del mismo con lainformacin necesariahaciael
paciente, esunactopropioyderesponsabilidaddel cirujano.
Siempredebeobtenersepor escritoconlafirmacorrespondiente
ydebeser indefectiblemente partedelahistoriaclnica.
Bibliografa:
Medicina legal y toxicologa - Gisbert Calabuig.
Cdigo de derecho mdico - Oscar E. Garay.
Derecho de los pacientes Ghersi y otros.
Defender a los Mdicos Novellino Sanchez.
Derecho Mdico y Mala Praxis Vazquez Ferreyra
Tallone
El Consentimiento Informado en Medicina Gramtica L.
Vezzaro D. Gramatica G.
Responsabilidad Civil de Los Mdicos.- Lorenzetti R.
Pg. 58
ANEXO:
El Siguientemodelo deconsentimiento informado, adaptado a
cadapatologaytipodeoperacin, contodoslositemscompletados
correctamente, sinomisiones y conlas firmas correspondientes, es
consideradocomomsrazonableenopinindelosautores.
CONSENTIMIENTOPARAINTERVENCIONESQUIRRGICAS
Lugar y fecha ............
1-El /laquesuscribe,.condocumentodeidentidad
N..................................,por la presente autorizo al
Dr....y al equipo mdico queel o la
institucindesigne, arealizar unaintervencinquirrgicaconocida
como........................................., queserealizarel da..........de
...................de 200....Como tratamiento de la patologa
que presento, que segn se me ha explicado
es.........................................................................................
2.-Laintervencinenunciadaenel punto1, mehasidototalmente
explicadapor el Cirujano, por loqueentiendolanaturalezayconse-
cuencias de dicha intervencin, y estoy en conocimiento de cada
uno delos eventuales riesgos quepudiesensobrevenir conmotivo
del tratamiento y/o intervencin mencionados. Se me ha dado la
oportunidaddehacer preguntasy todasellasmehansidocontesta-
das satisfactoriamente. Los siguientes puntos me han sido
especficamente aclarados.
2.a.- Enel lugar delaincisinsiemprequedarunacicatriz ,deca-
ractersticas variables segn circunstancias e idiosincrasia del pa-
ciente.
2.b.-Lascomplicacionesquepuedenoriginarseenestaintervencin
quirrgica,sonsimilaresalasdecualquier otrotipodeoperaciny
podrnser talescomo: inflamacin, decoloracindelapiel, hemato-
ma, seroma, trastornos delaconduccinnerviosaperifrica, tejido
cicatrizal anormal, infeccin, necrosis, hiperpigmentacin, hemo-
rragias, fstulas, eventraciones, rechazo del organismo aelementos
protsicos, etc., as comolas complicaciones propias delaaneste-
sia.
Pg. 59
Las complicaciones especficas ms comunes de esta operacin
son:........................
3.-Reconozco que durante el curso de la operacin, condiciones
imprevistas pueden necesitar condiciones extras, diferentes a las
acordadas anteriormente, por lo tanto, autorizo y requiero que el
Cirujanoantesnombrado, quienl designe, realicelasintervencio-
nes necesarias asu juicio profesional, incluyendo procedimientos
tales como: estudios anatomopatolgicos, radiografas, transfusio-
nesdesangre, etc. Laautorizacinconcedidabajoestepunto3, se
extender, pararemediar condicionesdesconocidaspor el Cirujano,
enel momentodecomenzar loscontrolesnecesariosenel perodo
post-operatorio. Dejo constancia que presto conformidad para el
supuesto dequeseanecesario parami asistencia,o realizacin de
estudioscomplementariosqueacriteriodel profesional interviniente,
seefectemi trasladooderivacinaotrocentroasistencial.
4.a.- Doyconsentimientoalaadministracindeanestesiaspor parte
deprofesionalesespecializadosendichadisciplina, atentolanecesi-
daddelamismaparaefectuar el actoquirrgico, asumiendoplena-
menteel conocimiento delas posibles complicaciones propias del
procedimientoexplicado.
4.b.- encaso deprcticas efectuadas conanestesialocal, tomo co-
nocimiento y acepto que la misma puede ser administrada por el
Cirujano actuante, valiendo las mismas consideraciones del punto
4.a.-
5.- SoyconscientequelaprcticadelaMedicinaylaCiruganoes
unacienciaexactayreconozcoquenosemepuedendar garantas,
seguridades , ni promesas enrelacinalos resultados delos trata-
mientos.
6.-Mecomprometo acooperar enel cuidado delaevolucindela
intervencinrealizada, cumpliendofielmentelasindicacioneshasta
que posea el alta mdica definitiva, as como informar en forma
inmediataal cirujano, sobrecualquier cambio queaparecieraenla
evolucin normal del post-operatorio, deacuerdoalasexplicacio-
nesquel mismomebrindsobre el particular.-
7.- Doy fe de no haber omitido alterado datos al exponer mis
Pg. 60
antecedentes clnico- quirrgicos, referentes ami estado previo de
salud, ni sobreanteriorestratamientosuoperaciones quemepudie-
ron haber sido realizadas anteriormente, por otros profesionales.
Manifiesto ser alrgico/a a.........................................
8.- Heledo detenidamenteesteconsentimiento y lo heentendido
totalmente, autorizando al Cirujano arealizarmelaintervencin
procedimientomencionado.
9.- Sedejaconstanciaquesemehaexplicadoqueel presentecon-
sentimiento puedeser revocado por el /lasuscripto/aen cualquier
momento.-
FIRMA DEL PACIENTE:.......................................
ACLARACIN:........................................
DOCUMENTO:......................................
DATOSDEL FAMILIAROACOMPAANTE
Nombre y Apellido : .................................................................
Documento : ...........................................................................
Domicilio : ................................................................................
FIRMA : .................................................................................
Parapadre,madre,tutor,curador,familiar, y/orepresentante: declaro
estar enejerciciodelapatriapotestady/oejercer larepresentacin
legal del paciente.-
FIRMA : .........................................................................
0
FIRMA DEL MEDICO:..................................................
ACLARACIN
N DE MATRCULA:.....................................................
Pg. 61
Captulo I I
EvaluacinPrequirrgica
Pg. 62
Evaluacin Prequirrgica Fondo de Resguardo Profesional
A
GuaparalaEvaluacinPrequirrgica
I ntroduccin
El objetivodeestetrabajoesdeterminarala luzdelosactualesla
importanciay oportunidad delaevaluacin prequirrgicay su rol
como modificador delas actitudes quirrgicas y anestsicas.
Tambin en base a esto su importancia en el contexto medico
legal como factor atener en cuentaen el momento dedecidir una
intervencinquirrgica.
Enestemarcodebemosdecidir laconductamasapropiadapara
el bienestar del pacienteenel peri operatorioconsiderandoasuvez
el aspectomedicolegal, ylaadministracinracional delosrecursos
anuestro alcance.
Setomacomomarcoreferencial paralograr dichosobjetivosala
Guadeevaluacinprequirrgica parael gobiernodelaCiudadde
BuenosAires - Cirugasprogramadaspacientesadultos, queforma
partedelaresolucin SSN1562/002BOCABA 1624. Publ. 06/
02/2003
Parapoder servir aestepropsitosehatratadoderesumir loms
posiblelabibliografaal respecto, parapoder contar conunaherra-
mientaprcticaalahoradetomar unaactitudcorrectaencadacir-
cunstancia.
Dada la gran cantidad de circunstancias a tener en cuenta con
respectoalaintervencinysuoportunidadenel contextodelapro-
blemticadel pacienteenunmomento determinado, laevaluacin
prequirrgicaseconstituyeenunalabor muy delicadacuyaespeci-
ficidady profundidadestaenintimarelacinconel procedimiento
quirrgicoarealizar ylascondicionespreviasdel paciente.
Vamosaconsiderar aspectosgeneralesquesepuedanextrapolar
alamayoradelasintervencionesperosinmeternosdellenoencada
subespecialidadloquenosllevaraauntrabajomuchomsextenso
queexcedelasintencionesdeestagua.
CaptuloI I
Pg. 63
Enprimerainstanciadebemos demistificar el valor delos estu-
diosprequirrgicospedidosenformarutinaria, alaluz deactuales
trabajosdeinvestigacinquenosindicanque:
1) El valor delosestudiosindicadosenformarutinariaapacien-
tesasintomticospuedenarrojar resultadosanormalescuyacorrela-
cinclnicaesincierta
2) Losresultadosalteradosqueconllevanuncambioenlaactitud
clnicason muy pocos, y estecambio en lapracticatienetambin
resultados inciertos
3) A pesar detener valor predictivo en poblaciones definidas,
tienenmuypocopoder parapredecir eventosadversosenpoblacin
asintomtica
Por lotantolaindicacindeestudiosenformarutinariasintener
encuentael estadodel pacientenosoloaumentael costodelasalud
engeneral, tantoengastosvisiblescomo placasdeRx, insumosde
laboratorioetc. Comoas tambinlos costos sociales queimplican
las horas no trabajadas por el pacientepor someterseaestos estu-
dios, gastosdetransportedel pacienteysufamilia, complicaciones
por larealizacinmismadel estudioetc.
A pesar deello esto no comprendealaindicacindeestudios
pautadosencondicionesespecificascongruposdepacientesdefini-
dos
Setratadeasistir al responsabledelaevaluacinprequirrgica
conunmarcoanalticoparalaevaluacindelospacientes
Demasestadecir queladecisinfinal estaenmanosdel medico
tratante ydel propiopacientealaluzdelosresultadosdelasevalua-
cionesrealizadas.
Aspectosadestacar enlaHistoriaClnica
Alergiasointoleranciaamedicamentosuotrosagentes
(aclarar cules)
Problemas mdicos
Pg. 64
Historiaquirrgica
Traumas
Medicacinactual (tantolaindicadacomoladeventalibre)
Interrogatorioorientadoal procedimiento
ytipodeanestesiaquerecibirel paciente
1) Estadoactual delosproblemasmdicos
2) Estado cardiaco
3) Estadopulmonar
4) Hemostasia(historiapersonal ofamiliar desangrados
anormales)
5) Posibilidaddeanemia
6) Posibilidaddeembarazo
7) Historiapersonal ofamiliar deproblemasanestsicos
8) Tabaquismo
9) Alcoholismo
10) Estadogeneral
Examen fsico
1) Peso
2) Talla
3) Signosvitales
4) Examencardiaco
5) Examenpulmonar
6) Otros
RxdeTrax
Laplacadetraxfue, yenmuchaspartessiguesiendo, partede
los estudios prequirrgicos de rutina a pesar de que ya desde la
dcadadel setenta, sevienecomprobandoel bajoporcentajedeanor-
malidadesobservables.
Y enlosochentanumerosostrabajosdeinvestigacinindicanla
Pg. 65
pobreincidenciadeesteestudiocomomodificador delaactitudqui-
rrgica
Latasadeestudiosanormalesestaentreel 1,3%al 3,0%segn
las fuentes, deestas menos dela mitad fueron significativas, y la
mayor parte poda ser prevista por el interrogatorio o el examen
fsico
Ms importanteaunfuelatasademodificaciones enlaactitud
quirrgica por los resultados de este examen que vario del 0%al
2%, sin que se pueda determinar la mejora en los resultados peri
operatorios
Noexisteevidenciacientficapublicada queindiqueunareduc-
cindel riesgoperi operatoriopor larealizacindeRx detrax en
formarutinariacomoestudioprequirrgico.
Enresumenlaplacadetraxnoesunbuenpredictor decompli-
cacionesrespiratoriasquepuedenser previstasconmayor precisin
evaluandoel estadoclnicodel paciente, el tipodeanestesiael estado
nutricional, yel tipodeciruga.
Puedeser deutilidadcuandoserequiereunacomparacinentre
el prey el post operatorioencondicionesclnicasespecificas.
Enlaconsultadebenser evaluadoslospacientescontosodisnea
paraidentificacindesuorigen, alosfumadoressedeberecomen-
dar dejar defumar 8semanasantesdelacirugapararecuperar los
mecanismos mucociliares de transporte, aunque hay estudios que
indicanqueestoaumentalatasadecomplicaciones
LospacientesasmticosoEPOCpuedencontinuar conlostrata-
mientostantodebroncodilatadorescomodecorticoidesinhalatorios
enel peri operatorioparamejorar sufuncinrespiratoria.
Las pruebas funcionales solo estn indicadas en los casos que
estoconduzcaaunamodificacindelaactitudquirrgica, anestsica,
o delos cuidados postoperatorios.
Lospacientesconsideradosparaoperacionesdeabdomensupe-
rior, neumonectomia, quepadezcanenfermedadpulmonar modera-
daosevera, disneadereposo, sibilancias, entreotrossoncandida-
tosalaspruebasdefuncionalesrespiratorias.
Detodos los trabajos publicados en Ingles, Espaol, y Francs
Pg. 66
enrelacinal pedidorutinariodeplacasdetraxenel contextodela
evaluacin prequirrgicaentreel ao 1966 y 1992 Archer y col.
hicieronunmetaanalisis quearrojolossiguientesresultados, soloel
10%mostr alteraciones, solo 1,3% fueroninesperadas y solo el
0,1%produjomodificacionesenlaconductaquirrgicaulterior
Algoritmoparalaindicacin deplacadetrax
Electrocardiograma
Algoparecidoconloqueocurreconlaplacadetraxseverifica
parael electrocardiograma(ECG), esunestudiomuy solicitadode
rutinadentrolosprequirrgicos.
Sinembargolatasadehallazgosanormalesvariaentreun3.1%y
un4.6%, modificandolaactitudquirrgicafinal soloen el 0.0%al
Pg. 67
2.2% deloscasos. El efectoqueestoscambiosdeactitudsobrela
saluddel pacientetampocohanpodidoestablecerse.
Suempleosehareducidonotoriamentealaluz deestosconoci-
mientos, quedando relegado aesegrupo depacientes quepor sus
caractersticasparticularespresentanmayor riesgodecomplicacio-
nes cardiovasculares. Estos son los pacientes con enfermedad
cardiovascular conocida, consignososntomasquelahagansospe-
char obienconfactoresderiesgosignificativos(dislipemias, taba-
quismo, obesidadetc.). Laedadavanzada(hombremayor de45, o
mujer mayor de55) como indicacinrutinariaes unfactor contro-
vertido, pero ya que esta demostrado que los problemas
cardiovasculares se incrementan con la edad no estara de mas,
correlacionar estaconlarealizacindeECG enausenciadeotros
factoresqueas loindiquen.
Pg. 68
EvaluacinCardiovascular
Enformaparalelaal aumentodelaedadseincrementalacantidad
deprocedimientosquirrgicosrealizadosapacientesquepotencial-
mentepuedenpadecer algntipodeafeccincardiovascular.
Las enfermedades cardiovasculares son una de las principales
causasdemuerteenlapoblacinengeneral, ademsdeser laafec-
cinperi operatoriamscomnquepuedeamenazar lavidadel pa-
cienteoprolongar suinteraccin.
CapacidadFuncional mayor de4METSubir unpisodeescaleras,
andar enbicicleta, nadar trabajar enjardineria
Evaluacin cardiovascular
Pacientes con predictores clnicos mayores
Posponer la ciruga interconsulta con cardiologa
y considerar angioplasta coronaria
Iniciar tratamiento y medidas para modificar factores de riesgo
Reevaluar estado cardiovascular
Pacientes con predictores clnicos intermedios o menores
Capacidad funcional
pobre, menos de 4 METS
o procedimiento de alto riesgo
Capacidad funcional moderada
a optima mayor a 4 METS o
procedimiento de riesgo bajo o intermedio
Prueba de stress no invasiva Proceder con ciruga
Predictores Clnicos
Mayores
- Infarto en las ltimas 6 semanas
- Angina intestable
- ICC despompensada
- Arritmias significativas con
inestabilidad hemodinmica
- Enfermedad vascular severa
Predictores Clnicos
Intermedios
- Angina de pecho moderada
- IAM ms all de 6 semanas
- ICC compensada
- Diabetes
- Insuficiencia renal crnica
Predictores Clnicos
Menores
- Edad avanzda
- ECG anormal
- Ritmo cardaco no sinusal
- Capacidad funcional pobre
- Historia de ACV
- HTA no controlada
Pg. 69
Sehanensayadodiversosndicesderiesgocardiovascular algu-
nadeellasexponemosacontinuacin
El consensoentreel ColegioNorteamericanodecirugaylaSo-
ciedadnorteamericanadecardiologaclasificaen3categoras
Categora1: episodiodeangor inestablerecienteacompaadode
IAM dentrodelos7daspreviosalaintervencin, IMdentrodelos
7dasyel mesprevioalaoperacin, anginainestablesevera, insufi-
ciencia cardiaca descompensada, arritmias graves, enfermedad
valvularsevera
Categora2: Angor pocograve, IM remotomasde1mesprevio
alacirugaprogramada, ICCcompensada, creatinemiapreoperatoria
mayor de2mg/dl diabetesmellitus
Categora 3: edad avanzada, un ECG anormal, ritmo cardiaco
distinto al sinusal, bajacapacidad funcional, historiadeunACV e
hipertensinarterial nocontrolada
EstudiosdeLaboratorio
De lamayoradelosestudiosdelaboratoriorealizadosderutina
solounpequeoporcentajearrojaunresultadoanormal nopredecible
por lascaractersticasdel paciente, yaunas dentrodeestegrupola
actitudperi operatoriaseveescasamenteafectada
Esta caracterstica fue observada en toda la gama de estudios
pedidosderutinaenlaetapaprequirrgica
Hemoglobina/Hematocrito
Losvaloresdehemoglobina, queseusanparapredecir el grado
deanemia, soloenun5% soninferioresa10g/dl enestudiosorde-
nadosenformarutinaria
Solo raramentesoninferiores a9g/dl. Estos resultados llevana
uncambioenlaconductaperioperatoriasoloen un0.1al 2.7%de
los casos
Tradicionalmentesedicequevalorespor debajode10g/dl obli-
Pg. 70
ganaconsiderar lasuspensinde lacirugaelectiva, sinembargo
hay marcadaevidenciaqueindicaqueel riesgo peri operatorio no
aumentaenformasignificativahastaqueestosvaloresnocaenpor
debajode8g/dl
Yaaestosvaloressepresentansignosdeanemiaodeotraenfer-
medadasociadapor loqueel estudiorutinarionotendrademasiado
sentido
Si biennohayrazonesquejustifiquensuusorutinario, ladosifi-
cacin dehemoglobinaes recomendableparapacientes quesern
sometidos aintervenciones deriesgo moderado o intermedio ade-
ms de las intervenciones que presuponen de por s un sangrado
predecible (Fx de cadera, Histerectoma, Amputacin
abdominoperineal deMiles, etc.)
EstudiosdeCoagulacin
Laintencindeestaspruebasesevaluarlacapacidaddel paciente
paradetener el sangrado
Dependiendodelascirugasestesangradopuedeser mal tolera-
do(neurociruga) ohastaciertosnivelestolerables(cirugaabdomi-
nal otraumatolgica)
Lamayor partedeestos estudios estadestinadaadetectar pro-
blemas congnitos por lo cual estaran indicadas en pacientes
peditricosenloscualespuedenohaber ocurridoningnaccidente
quelopongademanifiesto
Enel pacienteadultobastaraconunabuenaanamnesisparaevi-
denciar cualquier trastorno.
El porcentajedeanormalidadesnosospechadasenestosestudios
indicados en formarutinariavario entreel 3,8%y el 4,8%delos
casos, deestos solo el 0.8%provocaronuncambio enlaconducta
peri operatoria.
Estos estudios estaranrecomendados solo enpacientes quese-
rnsometidosaprocedimientodealtoriesgooconhistoriapersonal
ofamiliar queas loindique
Ademscabeagregar alospacientesqueestnsometidosame-
Pg. 71
dicacinquedirectaoindirectamentealterenestosvalores
Delaspruebasdecoagulacinposiblesel tiempodesangrade-
bera desecharse por no tener un valor real como modificador de
conductas, debiendofocalizarseel KPTT y el TP.
El KPTT enpresenciadecoagulopatiastieneunasensibilidadde
92%yunaespecificidaddel 72%
Enlaurgenciael resultado deestas pruebas decoagulacin, no
debenser unmotivoexcluyenteparadiferir unaconductaquirrgi-
ca.
Recuentodeglbulosblancos/ recuentodeplaquetas
Losrecuentosdeglbulosblancosyplaquetasarrojanresultados
anormalesenel 1%deloscasosenlosqueseindicaderutina, estos
valoresnomodificanprcticamentelaconductaperi operatoria
Su uso rutinario no esta recomendado y solo se justificara en
casos especficos dealteracin sospechadao en condiciones clni-
cas especificas del paciente
Conrespectoalasplaquetas, si superanlas100.000nosemodi-
ficael sangradoespontneoni el quirrgico, entre100.000y50.000
puedeaparecer sangrado tras cirugamayor o grantraumatismo
Por debajode50.000sangraracontraumatismosmenoresy por
debajode20.000enformaespontnea
LosAINESinhibiranlafuncinplaquetariadeformareversible
por loqueserecomienda24horasdesuspensinantesdelaciruga,
peroencambioel AASlainhibedeformairreversiblepor loquese
recomiendaunasuspensinde7dasantesdelacirugaelectiva
Anlisis deorina
No hay evidencias queun valor anormal deorinaen pacientes
por otraparteasintomticosaumentelatasadecomplicacionesperi
operatorias por lo quesedebereservar esteestudio parapacientes
quelojustifiquenespecficamente(pacienteconsintomatologaes-
pecificaoquevaaser objetodeinstrumentacinenlavaurinaria)
Pg. 72
Estudiosbioqumicos
Lafrecuenciaderesultadosanormalesestambinmuy bajasen
estos, 1,4%paraionograma2,5%paraureay creatinina5,2%para
glucemia y las alteraciones encontradas provocan cambios en la
conductaenmenos del 1%delos casos
Latendenciaactual esladesolicitar losanlisisyestudiosperti-
nentessolosi lasituacinclnicadel pacientelojustificare.
Por otrapartesi secuentaconvaloresprevios, dentrode limites
normales, quenosuperenlos3o4meses(dependiendodelosauto-
res), ylascondicionesclnicasnosehanmodificado, noserianece-
sariorepetirlos.
Si losestudiospreviosarrojanresultadosanormalessi esdebue-
napracticarepetirlosantelainminenciadelaintervencin.
Conrespecto al test deembarazo, por supuesto enmujeres en
edad frtil, la tendencia seria a sistematizarlo sobre todo por la
influenciaquetendraenlaconductaanestsica frentealaciruga
electiva. Teniendoencuentalapotencialidadteratorgenicadealgu-
nasdrogasy delasradiaciones.
Actitudfrenteatratamientosmdicosespecficos
1) Debeinterrogarseprofundamenteal pacienteconrespectoala
medicacinqueingierehabitualmente, haciendohincapienlaque
seingieresincontrol medico, analgsicos, tranquilizantes, laxantes
etc., buscar y corregir los efectos delaxantes quealteranel medio
interno
2) Lamedicacininnecesariadeberetirarsepor lomenos5vidas
mediasantesdel procedimiento
3) Los medicamentos con interacciones potencialmente letales
(IMAO) debenser suspendidosybuscarseunaalternativateraputi-
caLosIMAOdebenser retirados2o3semanasantes, salvoquese
tratedelosnuevosselectivosparaloscualesbasta48horasdesus-
pensin.
Pg. 73
4) Losanticomicialesdebenser dosadosparaevitar efectostxi-
cos, los antidepresivos triciclicos hacen necesaria una evaluacin
detalladadel ECG.
5) Losfrmacoscardiovascularesdebenmantenersedurantetodo
el proceso(betabloqueantes, IECA, antagonistasclcicosetc.) enel
caso delaamiodaronasedebesolicitar estudio simpledefuncin
tiroidea
6) Ante tratamientos con dosis suprafisiologicas de esteroides
por un periodo superior a 14 das en el ao anterior, seaportaran
dosissuplementariasquegaranticenunbuennivel decortisol por ej.
300mg. de hidrocortisonael dadelaciruga, eninfusincontinua
oenbolos durante24hs.
7) Con respecto a los hipoglucemiantes se suspendern las
biguanidasysulfonilureasdeaccinlenta48hs. antespor el riesgo
dehipoglucemia(lahiperglucemiasepuedecontrolarconinsulinade
ser necesario)
8) Los antiagregantes como el AAS o la ticoplidina deben
suspenderse 10 das antes de la ciruga, lo mismo con los
anticoagulantes orales quedebern ser reemplazados por heparina
debajopesomolecular, esrecomendablenoadministrarAINES24o
48hs. antesdel procedimiento.
Normas generales para el Ayuno preoperatorio
Laingestindeslidos debeser evitadacomo es tradicional, 6
horasantesdelaintervencin
Laingestadelquidosclaroshasta2horasantesdelaoperacin
noafectani laacidez ni el volumendel contenidogstricotantoen
internados como en ambulatorios programados para intervencin
electiva. Loslquidosclarosserianagua, tjugosdemanzanaona-
ranjasinresiduoscomopulpaetc. El volumenmximoaingerir es
de250cc. Algomenos deunvasocomn
Seaceptaquelamedicacinhabitual del pacientepuedaseracom-
paadapor un sorbo deliquido claro 60 a90 minutos antes dela
operacin
Pg. 74
Si estaendudalacapacidaddecompresindel pacientehayque
atenersealoscriteriostradicionales(ayuno6horasantes)
Noseincluyenlospacientesquetienenalgnretardodelaeva-
cuacingstricacomopor ejemplo: embarazadas, politraumatizado,
conobstruccinmecanicao neurolgica(DBT) incontineneciadel
esfnter esofgico inferior (hernia de hiato), los medicados con
opiodes.
NormasdelasociedadAmericanadeAnestesilogos(ASA)
Clase1: Pacientesanosinperturbaciones, orgnicas, fisiolgica
ni siquitricas. Laenfermedadquirrgicaeslocalizadaynoproduce
ningunaalteracinsistmicaogeneralizada(por ejemplocataratas)
Clase2: Enfermedadsistmicalevesinlimitacinfuncional cau-
sada por la afeccin que debe ser tratada quirrgicamente o por
otrosprocesospatolgicosasociados(por ejemploDBT moderada,
hipertensino anemiamoderada)Enestacategoraseincluyetam-
binalos pacientes deedades extremas (ancianos y neonatos) aun
quenopadecierenningunaenfermedadreconocidafsicamente
Clase 3: Enfermedad sistmica grave con limitacin funcional
definidaperoquenoconstituyeunaamenazaconstanteparalavida
del paciente( por ejemploinsuficienciacardiacacompensada, IAM
cicatrizado, diabetesseverahipertensinsevera, insuficienciarespi-
ratoriamoderadaaseveraetc.)
Clase4: Enfermedadsistmicagrave, amenazaconstanteparala
vida (enfermedad coronaria con angina inestable, insuficiencia
cardiacagrave,ACV porcrisishipertensiva, aneurismadeaortaetc.)
Clase5: Pacientemoribundoconpocasposibilidadesdesupervi-
venciaenlas prximas 24hs. sinintervenciny cuyanicaespe-
ranzadesobrevivir esunaintervencinmedicaoquirrgicaagresi-
va.
Clase6: Pacienteconmuertecerebral comopor ejemplounda-
dor derganos (hay quemantenerlos)
Clase7: El pacienterequiereunaintervencindeurgenciaestase
agregaacualquieradelasclasesprecedentes
Pg. 75
Quin debeevaluar?
Dadalasespecialescaractersticasdeestaevaluacinlosquese
encuentranenmejor posicinencuantoalacomprensindetodoel
accionar peri operatorio son el cirujano y el anestesilogo, yaque
sonlos dos profesionales quedebenimplementar unaestrategiade
abordajedel pacienteen funcin devariaciones personales y sus
implicanciasenel devenir peri operatorio
El mejor predictor delamorbimortalidadperioperatoriaeslasi-
tuacinclnicapreoperatoria, evaluadapor: 1) Criterios deevalua-
cinderiesgocardiovasculardelasociedaddeCardiologadeNueva
York 2) Laescalamultifactorial deGoldmanycol.
Debemos considerar estaevaluacin con ciertaantelacin para
conocer y modificar sus condiciones clnicas.
Laevaluacinpreanestsicadebeser completaconel anlisisde
lahistoriaclnicaydelosdatosdelaboratoriopedidosenfuncinde
lacondicin del paciente(no delaboratorio derutina) y eventual-
mentesuexamenfsico, fundamentalmentelascondicionesquein-
teresanenel actoanestsico, por ejemplo: predictores dedificulta-
desenlavaarea, alteracionesanatmicasenlacolumnavertebral.
Debemosconsiderar queningnestudiorealizadoenformaruti-
naria, previoal interrogatorioyexamenclnicodel pacientereempla-
zaaunaconsultamdicabienrealizada.
El consultoriodeevaluacinpreanestsicaformaparteindisolu-
bledeloscuidadosanestsicos, yaqueel pacienteevaluadoenfor-
ma superficial o rutinaria, llega al acto quirrgico con un mayor
nivel deansiedad, porsentirsedesplazadodel centrodeatencindel
profesional encargadode efectuar el procedimiento.
Ademsel consultoriodeevaluacinpreanestsicaconstituyeun
reasegurodesdelomedicolegal, yaquedacuentadel esmeroenla
atencinentodoel periodoperi operatorio.
Comentario Medico Legal:
No obstante lo precedentemente expuesto, teniendo en cuenta
Pg. 76
quelosdictmenesdelosperitosoficialeslosonsiemprealaluzdel
resultadofinal conocido, yanteellohemosvistoqueeventualmente
objetanlanorealizacindealgnestudioprequirrgicoquesi bien
cientficamentenoseraimprescindible, enrazndequepor usosy
costumbreslarutinaprequirrgicaessolicitadaenformasistemti-
ca, aconsejamosfundamentar enlahistoriaclnicalanorealizacin
de estos.
Bibliografa:
Millers Anestesia. 6ta. Edicin.
Torres Mikhail Anestesiology 3ra. Edicin.
Revista Argentina de Anestesiologa, volumen 62, N3 (suplemento)
Mayo-Junio 2004.
Resolucin SS N1562/002 BOCABA 1624. Publ. 06/02/2003
Abu-Hajir M, Mazzeo A Datos Farmacolgicos de antitrombticos
y antiplaquetarios. Mc Graw-Hill Interamenicana. Clinicas de anestesiologa
de Norteamrica 1999;vol 4 pag. 771-805
Pg. 77
Captulo I I I
PatologaQuirrgica
delasVasBiliares
Pg. 78
A
SndromeColedociano
ORGANIZACIN
Definiciones
Manejodel pacienteconictericia
Diagnsticodiferencial delacoloracincutnea
Clasificacindelahiperbilirrubinemia
Exploracionescomplementarias
Criteriosdeingreso
Tratamiento
Interpretacinclnica del hepatograma
Consideracionesmdico-legales
DEFINICIONES:
Quesel sndromecoledociano?
Sedenominasndromecoledociano alapresenciadeictericia,
coluriaehipocolia. Avecessepuedeasociar aprurito. Clnicamente
sedetectacuando los valores debilirrubinaen sangresuperan los
2,5mg/dl.
Sndromecoledocianoocolestasis?
Es ms apropiado el trmino colestasis, cuando se hace men-
cinalaexistenciadeunainterferenciaenlaformacin, secrecino
drenajebiliar (desdesuproduccinenel hgado hastasudescarga
enel intestino), queprovocaalteracionesmorfolgicas, fisiolgicas
y clnicas. As, la colestasis puede ser clasificada en colestasis
intraheptica(lalesinestenel hepatocitooenlosconductosbiliares
microscpicos) ycolestasisextraheptica(originadaenlosconduc-
tos biliares macroscpicos).
Patologa Quirrgica de las Vas Biliares Fondo de Resguardo Profesional
CaptuloI I I
Pg. 79
MANEJ ODEL PACIENTE CONICTERICIA:
Anteunenfermoqueconsultapor coloracinamarillentadepiel,
el procesodiagnsticoabarcalassiguientesfases:
Descartar otras causas depigmentacin amarillentadelapiel
NOrelacionadasconlahiperbilirrubinemia.
Confirmadalaictericiaporaumentodelabilirrubina, sernece-
sariodeterminar si lamismaesaexpensasdesufraccinindirectao
directa.
Realizar ecografaabdominal paraconfirmar colestasis (como
estudioinicial parael diagnsticodiferencial)
Confeccionar unahistoriaclnicadetallada.
Determinar la posible causa de la ictericia a travs de la
anamnesis, exploracinfsicay estudios complementarios (labora-
torioeimgenes).
Establecer el criteriodeinternaciny laposibilidaddeterapia
urgente.
Informar afamiliaresdelosposiblesdiagnsticosylospasosa
seguir.
DIAGNSTICODIFERENCIAL
DE LACOLORACINCUTNEA
Mientras se esperan los resultados que confirmen la
hiperbilirrubinemia, se deber descartar otras causas que pueden
presentar coloracinamarillentadepiel yqueNOseacompaande
aumentodebilirrubinayTAMPOCOdeconjuntivasictricas, como:
- Ingesta abundante de carotenos (Zanahorias, remolachas, to-
matesonaranjas)
- Insuficienciarenal
CLASIFICACINDE LAHIPERBILIRRUBINEMIA
a) HiperbilirrubinemiaapredominioI NDI RECTO:
Esaquellaenlaquemsdel 85%delabilirrubinatotal esaexpen-
sasdelaformanoconjugada.Ejemplos: hemlisis,hematomas,sepsis,
insuficienciacardiaca, ayuno, etc.
Pg. 80
b) HiperbilirrubinemiaapredominioDI RECTO:
Sucedeciando labilirrubinaconjugadao directasuperael 50%
delabilirrubinatotal. Lascausasson:
- Alteracinenlaexcrecinheptica: hepatitisagudasocrnicas,
cirrosis, sndrome de Rotor, Dubin-J ohnson y frmacos como
anticonceptivos .
- Alteracinenlaexcrecinbiliar:
Colestasis extraheptica
Clculos
Tumores
Estenosisbiliares
Compresiones
Fstulas
Colestasis intraheptica
Cirrosisbiliarprimaria
Colangitisesclerosante
Colestasisdel embarazo
Origenmedicamentoso
EnfermedaddeCaroli
EXPLORACIONESCOMPLEMENTARIAS:
En laconsultadeurgenciasepodrn pedir los siguientes estu-
dios:
1. Laboratoriodeguardia: Durantelahipertensinbiliar, el labo-
ratorio puede mostrar un patrn caracterstico de colestasis, con
hiperbilirrubinemiaapredominio directo, elevacin marcadadela
fosfatasa alcalina, aumento de gammaglutamiltranspeptidasa,
5nucleotidasa, cidosbiliaresycolesterol. Por otraparte, seobser-
vamnimaelevacindelastransaminasasyalbmina normal
Si enel mediodondeseencuentra, NOcuentaconlaposibili-
dadderealizar por guardiaconlamayoradeestaspruebas, ini-
cialmentepodrorientarseel manejodel pacienteconladetermi-
nacindebilirrubina, transaminasasyfosfatasaalcalina
Datosdel laboratoriodeinters:
Anemia normoctica normocrmica sin leucopenia ni
trombopenia: sospechar hemlisis. Paraconfirmar sedebersolici-
tar el nmero dereticulocitos y concentracindehaptoglobina(en
hemlisisreticulocitosisydisminucindehaptoglobina)
Pg. 81
Anemiamacroctica: Sugerirhepatopatacrnica
Anemiaconleucopeniay/otrombopenia: pensar enhiperes-
plenismopor hipertensinportal
Leucocitosisoleucocitosnormalesconneutrofilia: sedeber
descartar colangitis
Leucocitosis con linfocitosis: pensar en hepatitis agudade
origenviral
Transaminasasaumentadaspor diezyFAL hastael dobledel
valor normal: pensar enhepatitis
FAL y gammaGT aumentadas por tres y discretaoninguna
elevacindetransaminasas: descartar colestasisextraheptica. Pue-
dehaberhiperbilirrubinemiaapredominiodirecto
Hiperbilirrubinemiaaisladaconnormalidaddel restodel hepato-
grama: sospecharhemlisisoenfermedadhereditariadelabilirrubina
(Gilbert, Crigle-Najjarr, Dubin-J ohnson)
Cuando los niveles debilirrubinasuperan los 30 mg/dL se
debersospechar laasociacinconotraspatologascomoinsufi-
cienciarenal ohemlisis
2. Ecografaabdominal: Cobragranvalor cuandolaictericiase
debaahiperbilirrubinemiadirectaylasenzimassugierancolestasis
extraheptica. Es unatcnicarpida, repetible, inocuaconms del
95%desensibilidadparapacientesconictericiaobstructiva. El estu-
diocomomnimo, deberinformar sobre:
- Hgado: homogneooheterogneo, y presenciademetstasis
- Vesculabiliar: contenidolitisicoono, ypresenciadecolecistitis
aguda
- Vabiliar: dilatadaono, ylasposiblescausasdelaobstruccin
Valoresmximosnormales: Hepatocoldoco: hasta7mmdedi-
metro.
Coldocoretropancretico: hasta6mmdedimetro
Conductoshepticos: noseobservansi nohay dilatacin
Pg. 82
El coldoco puedeestar dilatado demanerafisiolgicaenel
pacientecolecistectomizado(porquepasaaequilibrar lapresin
biliar, funcinquecumplalavescula) ytambinenalgunospa-
cientes aosos hasta9mmm.
- Pncreas: tamao y formaconservadao no.
Laecografaesel primer estudioparael diagnsticodiferen-
cial del pacienteictrico, yaque puedemostrar ladilatacinde
los conductos biliares (signo caracterstico de la colestasis
extrahepticas).
Si sedecidelainternacindel paciente(vermsadelantecriterios
deinternacin) ylaclnicaylosestudiosnopuedenser concluyen-
tesconel diagnstico(enpacientesincolangitis), sepuedensolicitar
lassiguientesprcticas:
3. Laboratorio especfico: (si no pudo ser solicitado por guar-
dia)
Serologa para hepatitis, fosfatasa alcalina, gammalutamil
transpeptidasa(GGT), 5nucleotidasa, alfafetoproteina, anticuerpos
anti mitocondriales, anti msculoliso, etc.
4. TAC dinmicadeabdomen (condoblecontraste)
Deber ser solicitada, cuando el estudio ecogrfico no resulte
claroogenerecontradiccionesentrelaclnicayel laboratorio, oalta
sospechadepatologaneoplsica. Esunestudioradiante, mscom-
plejo, demenor accesibilidady mscostosoquelaecografa.
5. Resonancia Magntica Nuclear (Colangiorresonancia)
Sesolicitacuandosequiereobtener unmapeodelavabiliar a
maneradeunacolangiografa, conlaventajadeno exponer al pa-
cienteaun estudio cruento. Por lo tanto lacolangiorresonanciaes
preferibleantesquelaendoscoparetrgrada, si tieneunfinnetamente
DIAGNSTICO, yaqueestaltimaposeeporcentajesmayoresde
morbimortalidad.
Pg. 83
Losequiposmodernospuedenbrindar muybuenasimgenesde
lavabiliar, perolamentablementenoesutilizadademanerarutinaria
por sus altos costos y faltadedisponibilidad en lamayoradelos
centrosasistenciales. Ademsesunestudiosupeditadoalacalidad
del resonador y lafaltadecontundencia, haceenmuchas situacio-
nes obligar al cirujano a requerir de una colangiografa por va
endoscpicao percutnea.
6. Colangiografaendoscpica(CPRE)
Esunprocedimientoinvasivoquedebesolicitarsecuandosepre-
tendeunfinnoslodiagnsticosinotambinTERAPUTICO. Pre-
sentaunamorbilidadymortalidaddocumentadapor centrosdegran
experiencia (pancreatitis, perforaciones duodenales, colangitis,
colecistitis, hemorragias, sepsis, etc.)
Est indicado cuando se sospecha tumores periampulares sin
chance quirrgica, litiasis coledociana en pacientes
colecistectomizados, en algunas LQVB o para la confirmacin
diagnsticadeaquellos casos concoldocodilatadosincausaapa-
rente. Es degranutilidadparaladescompresinbiliar y posibilita
adems, laextraccindelitos, colocacindeendoprtesis, drenaje
decolangitis encasos crticos, etc. Como contrapartidaes unpro-
cedimiento oneroso, que requiere de personal entrenado y actual-
mentededifcil disponibilidadenlamayoradecentrosasistenciales.
7. Colangiografa transparietoheptica
Seindicaantelaimposibilidadderealizarcolangioresonancia. Se
reserva para pacientes con va biliar intraheptica dilatada y
extrahepticanormal. Puedeser utilizadaparadrenar lavabiliar en
lacolangitis. Presentariesgosdesangrado, coleperitoneoy sepsis.
Puede ser un recurso vlido ante la falta o fracaso de la va
endoscpica, yaseaenobstruccionesaltasobajasdelavabiliar.
8. Punciones Biopsia
Lasindicacionesactualesdelabiopsiahepticasonlassiguien-
tes:
1. Diagnstico, gradodecompromisoyestadificacindeenfer-
medadhepticaalcohlica, esteatohepatitisnoalcohlica, ohepatitis
autoinmune. / 2. Gradodecompromisoyestadificacindehepatitis
Pg. 84
crnicaB oC. / 3. Diagnsticodehemocromatosis, conestimacin
cuantitativadel nivel dehierro. / 4. Diagnsticodelaenfermedadde
Wilson, conestimacincuantitativadel nivel decobre. / 5. Evalua-
cindeenfermedadeshepticascolestsicas, cirrosisbiliar primaria
y colangitis esclerosante primaria. / 6. Evaluacin de pruebas
bioqumicas hepticas anormales en asociacin con serologas ne-
gativas o indeterminadas. / 7. Evaluacin delaeficaciao efectos
adversos dedeterminadas drogas (por ej. metotrexate). / 8. Diag-
nstico de masas hepticas. / 9. Evaluacin del estado heptico
despusdel transplanteodel hgadodel donanteantesdel transplante.
/ 10. Evaluacindefiebredeorigendesconocido, concultivotisular.
CRITERIOSDE INGRESO.
En todo paciente que se interna es til realizar los estudios
prequirrgicos (Rx. Trax, riesgo quirrgico, completar los bsi-
cos y coagulagramadel laboratorio) y dejar pedidas las rdenes de
todos los estudios que se crean convenientes, a fin de NO perder
mayortiempoentrmitesadministrativosolejanosturnos. Sonindi-
cacionesdeinternacin:
Hepatitisagudaconunaactividaddeprotrombinainferioral 40%
Hepatopatacrnicacon insuficienciarenal, hemorragiadi-
gestivaoperitonitisbacteriana.
Encefalopataheptica.
Tumor hepticoprimarioometasttico
Colestasisextraheptica
Colangitis(Ictericia+dolor +fiebre)
Sepsisdecualquierlocalizacin
Hemlisis
TRATAMIENTO.
Lahiperbilirrubinemiaenel adultonorequieretratamientoperse,
a excepcin de los casos de bilirrubinas sostenidas mayores a 15
mg%quepuedenafectarlafuncinrenal, hepticaohemodinmica.
En la mayora de los casos la actitud teraputica depender de la
patologadebase.
Pg. 85
CONSIDERACIONESMDICO-LEGALES:
El diagnsticoytratamientodelospacientesconictericia, puede
ser unadelosproblemasmsintrincadosydesafiantesquelosciru-
janos podemos enfrentar.
Uno delos puntos ms importantes queobservamos relaciona-
dosaestapatologa, esel tiempodedemoraenllegar al diagnsti-
co. Algunas veces las observaciones obedecen a la limitacin de
recursosparael estudioadecuadoenel lugar deinternacin, yotras
por laaparicindecomplicacionesnoprevistasduranteel estudioo
tratamiento.
Esfundamental quefigureenlahistoriaclnicalosestudiossoli-
citadosdemaneradetallada, inclusivelostrmitesrealizadosatal fin
(negativasdeloscentroscontactados, justificaciones delosrecha-
zos oprofesionales involucrados).
Denopoder conseguir losestudiosrequeridosy anteevolucin
desfavorableseintentarderivaracentrodemayorcomplejidad, ysi
estoresultaimposible, sedeberinformar al pacienteyfamiliaresde
lasituacin, ysedecidirporel mtodooprocedimientoquedispon-
galainstitucinafindepreservar lavida.
El hechodeNOcontar conlainfraestructuranecesaria, insumos
especficos o especialistas altamentecalificados paraun estudio o
procedimiento ideal, NO eximederesponsabilidad al cirujano ac-
tuante, quedeberdemostrar entodomomentoresponsabilidad, di-
ligenciaysensatez.
Bibliografa:
Doherty G.; Lowney J. Washinton Ciruga. Edit. Marbn. 2005
Jimenez Murillo L.; Montero Prez F. Medicina de urgencia: gua
diagnstica y protocolos de actuacin. 2 edicin. Edit. Harcourt 1994
Perera S.; Garca H. Ciruga de Urgencia Edit. Panamericana. 1997
Ferraina P.; Ora A. Ciruga de Michans. Edit. El Ateneo. 1997
Zinner M.; Schwartz S. Maingot Operaciones Abdominales 10 edicin.
Edit. Panamericana 1998
Pg. 86
ANEXO YALGORITMOS
* I nterpretacin del hepatograma:
Bilirrubina directa: (V.N=0-0,2mg/dl)
Puedeaumentar durantelaobstruccin del rbol biliar odao
hepatocelular (hepatopatas). Tambinpuedeincrementarseen
lainsuficienciacardacapor congestinhepticayenlasepsis.
Bilirrubina indirecta: (V.N=0,8-1mg/dl)
Aumentaenlas hemlisis, policitemia, paludismo, septicemias,
yreabsorcindesangrepor hematomasoinfartos.
Fosfatasa alcalina: (V.N =38-126UI/ l)
Esel indicador mssensibledeobstruccinbiliar extraheptica.
Puede haber aumentosfisiolgicosenniosenedadde
crecimiento( por osteosntesis), oduranteel tercer trimestredel
embarazo(sintetizadapor laplacenta). Ademspuedeaumentar
enlanefropata, enfermedadsea, tumoresmalignos, cuadros
mieloproliferativosoinfartos(miocardio, pulmonar orenal).
5Nucleotidasa: (V.N=15U/l)
Puedeser solicitadacuandolosvaloresdelafosfatasaalcalina
soninciertos. Suelevacinsiempreapuntaaunaetiologa
hepatobiliar. EstaenzimaesmsespecficaquelaFAL yaqueno
incrementasuvalor enlaenfermedadsea, enel crecimientoo
metabolismodelamucosaintestinal.
Aspartato-aminotransferasa (AST, TGO, GOT):
(V.N =11-47IU/l )
Alanino-aminotransferasa (ALT, TGP, GPT): (V.N =7-53 IU/l )
Ambastransaminasasseencuentranmarcadamenteaumentadas
(msde10veces) enlaslesioneshepatocelulares(hepatitis).
Por otrolado, puedeobservarsediscretoaumentoenlas
enfermedadesbiliaresobstructivas.
Gamaglutamil-transpeptidasa: (V.N=8-38u/l )
Esmuysensibleperopocoespecfica. AdiferenciadelaFAL no
seelevaenlasenfermedadesseas. Puedeaumentar en
alcohlicos, neuropatas, cirrosis, metstasishepticas, virosis,etc.
Pg. 87
COLESTASIS
ECO / Laboratorio
Va biliar dilatada Va biliar NO dilatada
Extraheptica Extraheptica +
intraheptica
Intraheptica
Manejo clnico
y humoral
Colangitis Colangitis
No Si No Si
Patologa NO
litisica o duda
Litiasis
coledociana
TAC dinmica /
Colangiorresonancia
Drenaje
Endoscpico
Eventualmente ciruga o percutneo
Drenaje
Percutneo
Eventualmente ciruga
o endoscopa
Colangioresonancia
CTPH / TAC
Tratamiento
nico o
combinado
- Ciruga
- Endoscopa
- Percutneo
Pg. 88
B
Colecistitis Aguda
1)DEFINICIONES
Queslacolecistitisaguda?
Es lainflamacin agudadelavesculabiliar, causadageneral-
mentepor laimpactacindelitosenel conductocstico.
El dolor enel hipocondrioderechoesel sntomaprincipal, aso-
ciado aunavesculaquepor ecografa, muestrapresenciadelitos,
aumento detamao vesicular y paredes engrosadas.
Debeser tratado como uncuadro infeccioso
Quesel clicobiliar?
Es la presencia de dolor agudo en hipocondrio derecho por
impactacindeunclculo enel conducto cstico.
El dolor agudo es el sntomaprincipal aveces acompaado de
nuseasyvmitos, perosinfiebreni leucocitosis. Laecografamues-
tralavesculaconlitos, deparedesfinasy detamaonormal.
El cuadro clnico cede antes de las dos horas mediante
antiespasmdicos.
Noesconsideradocomocuadroinfecciosoydebeser tratadode
manerasintomtica.
Quesel clicobiliar prolongado?
Esel clicobiliar quepersistepor msdeseishorasapesar del
tratamientomdicoinstaurado. Si bienNOmuestrasignosecogrficos
decolecistitis(engrosamientooedemadepared, aumentodetama-
ovesicular), deberser consideradacomouncuadroinfecciosoy
tratado como tal.
CaptuloI I I
Pg. 89
Existelacolecistopancreatitis?
Es un trmino polmico, utilizado para cuadros de colecistitis
conelevacindelaamilasa. Algunoscirujanoslaconsideraninexis-
tente, yaquedesdelabaseetiopatognicaresultarapocoprobablela
impactacinsimultneadeunlitoenel conductocsticoyotroenla
papila, paragenerarunacolecistitisypancreatitisrespectivamente, y
enrealidadestecuadrosetrataradeunapancreatitisagudaasociada
aunacolecistitis crnicaconcomitante.
Tambinseladenominacolecistitiscontoquepancretico. Sin
embargosostenemos queel concepto decolecistopancreatitisdebe
abandonarsepor el decolecistitisopancreatitis.
Queslacolecistitisalitisica?
Es un cuadro grave que puede observarse en pacientes
inmunodeprimidos, spticos o en mal estado general. El sntoma
dominanteesel dolormarcadoenhipocondrioderechoconecografa
queconfirmalacolecistitisenausenciadelitos. El tratamientopuede
ser la colecistectoma, aunque por el estado del paciente es ms
aconsejablelacolcistostomapercutnea, quepuedellevarseacabo
conanestesialocal yhastaenlacamadel paciente.
2) DI AGNSTI CO
El diagnsticosebasaentrespilares, laclnica, lasimgenesyel
laboratorio.
Clnica: Dolor enhipocondrioderechoy/oepigastrio, pudiendo
aparecer nuseas, vmitos y fiebre. La ictericia es una situacin
inusual. Confrecuenciaantecedentedelitiasisvesicularsintomtica.
Imgenes: Ecografa: es el estudio ms importanteparaconfir-
mar el diagnstico; muestraunavesculalitisica, aumentadadeta-
maoyconengrosamientooedemaparietal.
Frenteauncuadrodecolecistitisagudalapresenciadeunsigno
mayor y uno menor o detres signos menores confirmanel cuadro
enun98%
Pg. 90
Signos ecogrficos decolecistitis aguda
Signosmayores: a) presenciadeedema, gasohaloparietal
b) dimetro transverso mximo >4,5cm
Signosmenores: a) grosor parietal >3mm
b) litiasisvesicular
c) barrobiliar
Laboratorio: Los datos delaboratorio pueden mostrar con fre-
cuencialeucocitosis. Ademsseobservahiperbilirrubinemiaapre-
dominiodirectoenel 20%delospacientes(porlitiasiscoledocianao
sepsis).
3)MANEJ O
a) Enlaguardia
(consospechadecolecistitisperosindiagnstico)
Anamnesisyexamenfsico
Obtencindesangreparalaboratorioycolocacindevenoclisis
Tramitarecografaalabrevedad(si noesposiblerealizarlade
urgencia, yvalorandolaclnicayel laboratorio, sesugiere
iniciar el tratamientomdicocomounacolecistitisaguda.)
b) Enlaguardia
(conel diagnsticodecolecistitisagudaconfirmado)
Si seconfirmael diagnsticomediantelaecografa, sedeber
iniciar lostrmitesdeinternacinhospitalaria.
Informar al pacienteyfamiliaresdel cuadroytratamientoa
realizar.
Confeccionar historiaclnicaeindicaciones.
1. Suspensindedietaoral
2. Hidratacinparenteral amplia(56frascosalternados)
3. Colocacindesondanasogstrica
(segnvmitosodistensin)
Pg. 91
4. Antibiticos: hay variosesquemas. Losmsusadosson:
- Cefalotina+Gentamicina
- Ampicilina+Gentamicina+Metronidazol
- Ciprofloxacina+Metronidazol
5. Ranitidina150mgcada8horasEV
6. AnalgsicosadosishabitualesEV
7. Control designosvitales
El tratamientomdicoeseficazenel 80%delascolecistitisagu-
daslitisicas, aunqueel tratamientodeeleccineslacolecistectoma.
c) Enlaguardia/ saladeinternacin/ habitacin
Realizarcontrol evolutivo
Valoracindeposibilidadquirrgica
4)TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin de la colecistitis aguda litisica
debeser lacolecistectoma, seaconvencional olaparoscpica(se-
gnladisponibilidaddeaparatologayentrenamientodelosciruja-
nos).
A pesar deesta recomendacin, esta indicacin es un tema de
controversia. Existendostendenciasrespectoalaoportunidadqui-
rrgica:
a) Tratamiento quirrgico encaliente, realizado dentro delas
48 a 72 horas de la internacin y deber ser urgencia si existe
peritonismoosospechadenecrosisparietal por ecografa, ofaltade
respuesta al tratamiento mdico inicial. El abordaje puede ser
laparoscpico o convencional. En esta situacin el abordaje
laparoscpico tiene un porcentaje elevado de conversin (slo el
80%puedenser completadas). Lacirugapretendeevitar complica-
ciones infecciosas o recidivadel cuadro (20%).
b) Tratamientoquirrgicoenfro, quepretendelamejoradel
cuadro con el tratamiento mdico, externar al pacientey diferir la
ciruga por lo menos 6 semanas ms tarde
Strasberg-Vollmer-Targarona
defor-
Pg. 92
maelectivaenunasegundainternacin, argumentandomayorfacili-
dadtcnicaparalacolecistectoma.
Existeconsensoqueel peor momentoparalacirugarondaentre
el da 7 y 20 del ataque inicial, debido a la evolucin del gran
procesoinflamatorioquemuestralavesculaylavabiliar(colecistitis
subaguda) convirtiendo a la colecistectoma, en un procedimiento
tcnicamentemucho ms dificultoso y por endeconms riesgo de
lesiones. Lamentablementeexisteunimportantenmerodepacien-
tes queingresanpor las guardias enestedelicado perodo, aveces
por consultastardas, orecadadel cuadroqueobliganal cirujanoa
intervenir quirrgicamente una patologa, que puede ser de muy
difcil yangustiosaresolucin
Lacolecistostomapuedeser unrecurso vlido enaquellos pa-
cientesconcolecistitisagudaosubagudaenlosquefracasael trata-
mientosistmicoyenlosquenoestindicadalacolecistectomapor
sugravedadoporotraspatologasconcomitantes. Lacolecistostoma
se puede realizar quirrgicamente o de forma percutnea. Esto es
menos invasivo y permiteel drenajedelavesculacon resultados
razonables. Una vez resuelto el episodio agudo el paciente ser
colecistectomizadoobienseextraenlosclculosdeformapercutnea,
retirandoposteriormenteel catter delacolecistostoma
Strasberg-Vollmer
.
I ndicaciones de colecistectoma en la colecistitis aguda:
Colecistitisconhalo, edemaocoleccinperivesicular
Colecistitisconnecrosisogasparietal por eco
Colecistitisconsignosperitoneales
Colecistitisquenocedenal tratamientomdicoinicial
Colecistitisenpacientesinmunodeprimidos, diabticos
(enrevisin)
Pg. 93
5)CONSIDERACIONESMEDICO-LEGALES
Unodelospuntoslgidosenel manejodelacolecistitisagudaes
sindudalademoraenel diagnsticoylaestrategiautilizadaparala
ciruga.
El estudioclaveenel diagnsticoeslaecografa, prcticaqueen
algunasoportunidadesapesar desuimportancia, serealizasinapu-
ro, unos das despus del ingreso y enotros casos ni sesolicita.
Por otrolado, lacolecistectomapuedeser realizadapor vacon-
vencional olaparoscpica, segnlacomplejidaddel medioylaexpe-
rienciadeloscirujanos. Enamboscasosesindispensableinformar
al pacienteyhacer firmar el consentimientoquirrgico, dondecons-
teel cuadroquepresenta, lacirugaarealizar, lasposiblescomplica-
ciones, (comohemorragia, infeccin, sepsis, bilirragia, litiasisresi-
dual, etc). ysi eslaparoscpica, laposibilidaddeconversin.
Si UD. debeoperar unpacienteconfuertesospechaclnicade
colecistitisagudaynocuentaconestudioecogrficoqueconfir-
mesu diagnstico, es preferiblerotular el caso como abdomen
agudo, yrealizar enconsecuenciaunalaparotomaolaparoscopia
exploradora.
Bibliografa:
Parrilla P.; Jaurrieta E. Ciruga AEC Manual de la Asociacin Espaola
de Cirujanos. Edit. Panamericana. 2005
Zuidema G.; Yeo Ch.: Ciruga del Aparato digestivo.
Edit. Panamericana. 2005
Zinner M.; Schwartz S. Maingot Operaciones Abdominales
10 edicin. Edit. Panamericana 1998
Pg. 94
Colecistitis aguda
- Clnica
- Ecografa
- Laboratorio
{
Paciente con bajo
riesgo quirrgico
Paciente con alto
riesgo quirrgico
Sin necrosis
parietal
Con necrosis
parietal
Drenaje
percutneo
Ciruga diferida
(en fro)
Ciruga de urgencia
(en caliente)
Tratamiento
definitivo
percutneo o
quirrgico
Ciruga en la
misma internacin
Sin respuesta
al tratamiento
Pg. 95
DEFINICIONES:
Lacolangitis agudaes unainfeccinbacterianadelavabiliar,
cuyo mecanismo desencadenante es el aumento de la presin por
arribadelos10cmH
2
O.
Lascausasmsfrecuentessonlasobstruccioneslitisicas, este-
nosispostoperatoria, losprocedimientosendoscpicosypercutneos
sobrelavabiliar yenmenor medidalaobstruccinneoplsica.
SedenominatradadeCharcot alapresenciadeictericia, fiebre
y dolor enhipocondrio derecho (slo seobservaenel 50%depa-
cientes concolangitis).
SeconocecomopentadadeReynolsalaasociacindeshocky
deteriorodel sensorioalatriadadeCharcot. Estasituacinseobser-
vaen los casos muy graves y obedeceaun brusco aumento dela
presindenlosconductosbiliares.
*Laausenciadepusdentrodelavabiliar Nodescartalacolangitis
DIAGNSTICO:
Clnica: Debesospecharselapresenciadecolangitisenel pacien-
teictrico, queseacompaadefiebreodolor enhipocondriodere-
chocondeterioroneurolgicoohemodinmico.
Laboratorio: Seobservaleucocitosis y parmetros decolestasis
en el hepatograma (aumento de la fosfatasa alcalina e
hiperbilirrubinemiaapredominiodirecto). Enalgunassituacionesde
obstruccin brusca de la va biliar puede observarse aumento de
transaminasas.
Imgenes: laecografaes el estudiopor imgenes ms orienta-
dor ypuedemostrar ladilatacindelavabiliar, abscesoshepticos
y enocasiones lacausadelaobstruccin.
* Encuadrosdecolangitisarepeticin, por el gradodefibrosis
quepuedeproducir, esprobablenoencontrar dilatadalavabiliar.
C
Colangitis
CaptuloI I I
Pg. 96
TRATAMIENTO:
Enlaactualidadexistenvarias alternativas teraputicas enfun-
cindelagravedaddelacolangitis:
TratamientoMdico: Internaral pacienteysuspenderingestaoral.
Administracindeantibiticosparenterales(ciprofloxacina800mg
da+metronidazol 1,5grdaolaasociacindecefalotina, gentamicina
ymetronidazol adosishabituales). Ademssedeberconseguir una
adecuada hidratacin endovenosa, proteccin gstrica, analgesia,
antiemticos y colocacindeSNG deser necesaria.
Esimportanteinformar yhacer firmar el consentimientoal pa-
cienteylosfamiliarespor lascaractersticasdelapatologaydelas
complicaciones potencialmente mortales; adems es conveniente
aclarar queexisteposibilidadderequerir otros procedimientos de
riesgo anteel fracaso inicial del tratamiento mdico (endoscopa,
percutneaoquirrgica) yquesuperadoel cuadrodesucolangitis,
podrasometerseaotrasprcticasparalaresolucindefinitivade
lapatologadebase.
Porlogeneral el 90%delospacientespresentancolangitisleve, y
evolucionan favorablementecon estetratamiento. Sin embargo en
los casos graves (que se asocian a disfuncin orgnica) o ante el
fracasodel tratamientomdicoseimponeel drenajedelavabiliar.
Las alternativas teraputicas son las siguientes, dependiendo dela
disponibilidadderecursoseinfraestructuradel medioasistencial:
a) Tratamientoendoscpico: Tieneindicacinporlogeneral en
las obstrucciones biliares distales, pudiendo realizar papilotomay
colocacindeundrenajenasobiliar oendoprtesis. Enalgunospa-
cientes portadores de litiasis coledociana puede constituirse en el
tratamientodefinitivo.
b) Tratamiento percutneo: Seindicaenlos procesos deobs-
truccinaltadelavabiliarypretendeel drenajemediantelacoloca-
cindeuncatter por puncintransheptica. Serealizaconaneste-
sialocal ytieneunaeficaciasuperior al 85%.
c) Tratamiento quirrgico: La ciruga de urgencia tiene una
mortalidad elevada (60%) y se indica ante el fracaso del manejo
Pg. 97
endoscpicoopercutneo. Laestrategiadeberser el drenajedela
vabiliar delaformamssegura yrpidaposible, siendounabuena
opcinparaello, lasimplecolocacindeuntubodeKehr.
El tratamientodefinitivodel problemabenignoomalignodelava
biliar debeposponerseaunsegundotiempoenunpacienteenmejo-
res condiciones.
En el caso de necesitar drenaje biliar y no disponer de
endoscopaointervencionismoenel lugar dondeseencuentra, es
recomendableinformar al pacienteytramitar laderivacin(que
debequedar documentada enla historia clnica) a uncentrode
mayor complejidad. De no conseguirla, se deber intervenir
quirrgicamentesegnlomencionadoanteriormente.
Bibliografa:
Zinner M.; Schwartz S. Maingot Operaciones Abdominales
10 edicin. Edit. Panamericana 1998
Pg. 98
D
Litiasis Vesicular
DEFINICIONES
- Litiasis Vesicular: Es lapresenciadelitos en el interior dela
vesculabiliar. El hallazgo(pacienteasintomtico) NOsuponetrata-
mientoquirrgico.
- Litiasisvesicular sintomtica: esaquellaqueseasociaconcli-
cos biliares, intoleranciaalos colecistokinticos, antecedentes de
ictericiaopancreatitis
- Clicobiliar: eslaaparicindedolor enHCDpor impactacin
delitoenel csticoobacinete.
- Clicobiliarprolongado: esel dolorquepersistepormsdeseis
horas; deberser tratadocomolacolecistitisaguda
- Colecistitisaguda: Esel cuadroinfecciosodelavesculabiliar,
caracterizadopor dolor yecografaquemuestravesculalitisicade
paredesengrosadasyaumentadadetamao. Sueleacompaarsede
uncortejosintomticomsacentuado, dolor exquisitoenHCDcon
signodeMurphypositivo(el pacientecortalainspiracinal presio-
nar el reavesicular), avecesfiebre, vmitosyleucocitosismarca-
da.
Lacolelitiasispuededividirseenasintomtica, sintomticaycom-
plicada(colecistitisaguda, coledocolitiasis, colangitis, pancreatitisy
colecistitis crnica).
DIAGNSTICO
El diagnstico delalitiasis vesicular sintomticasebasaen la
clnicapresentadapor el pacienteylaecografaabdominal quecon-
firmelapresenciadeclculosvesiculares.
Clsicamenteel pacientetieneantecedentesdeclicosbiliaresa
repeticin, queselocalizanenHCDconirradiacinadorsoaveces
acompaadosdevmitos. Calmaespontneamenteal cabodehoras
omediantelaadministracindeantiespasmdicos.
CaptuloI I I
Pg. 99
Es muy importantetener presentequecuadros deepigastralgia,
pirosis, reflujo, regurgitacin, flatulencia, meteorismo, diarreas, cons-
tipacin o cuadros de impregnacin, NO son causados exclusiva-
mente por la litiasis vesicular. En estos casos ser conveniente el
estudio deotros aparatos o patologas, y diferir lacolecistectoma,
ya que la misma no solucionar los sntomas antes mencionados.
Esto evitar inquietud y desconfianza del paciente, que luego de
haber sidosometidoaunacirugapersisteconlasintomatologaque
origin su consulta inicial. Algunas frases de pacientes en el pos
operatorioson:
laverdaddoctor, sientoexactamentelomismoqueantesdela
operacin..
despusdelaoperacinmesientopeor..
dgamedoctor, cundosemeirel dolor?..
al final, mesac la vescula?, porqueno noto mejora..
TRATAMIENTO:
Enlamayoradeloscasos,el tratamientoideal delalitiasisvesicular
sintomtica y de sus complicaciones es la colecistectoma
laparoscpica, sinembargoantelafaltadeaparatologaocirujanos
capacesderealizarla, sedeberinformar al pacientedeestaimposi-
bilidad, y ofrecer lacirugapor vaconvencional. Antelanegativa
del mismo seprocederagestionar laderivacin aotro centro de
mayorcomplejidad.
Es muy importantequetodas las decisiones y trmites consten
enlahistoriaclnica.
INDICIACIONESY CONTRAINDICACIONESDE
COLECISTECTOMA
1. INDICACIONES
a) Litiasisvesicularsintomtica
(clicobiliar, colecistitiscrnica)
b) Litiasisvesicularcomplicada
(colecistitisaguda, coledocolitiasis, pancreatitisaguda)
Pg. 100
NOSEDEBEindicarlacolecistectomaenlalitiasisvesicular
ASINTOMTICA, excepto:
a) Vesculaenporcelana(25%seasociaacncer)
b) Plipovesicular mayor de1cm
(Mayorposibilidaddeneoplasia)
c) Clculomayor de2cm.
d) Colelitiasisennios
Clculosasociadosapliposvesiculares
Enalgunaspersonasquepresentandolor abdominal atpico,
dispepsia, flatulenciao, distensin(apesar delacoexistenciade
lalitiasisvesicular )sedebersolicitar estudioscomplementarios
como FEDA, trnsito gastroduodenal, etc. a fin de descartar
otras patologas como lcera pptica, reflujo gastroesofgico,
esofagitis, gastritis, colonirritable, etc.yaque lacolecistectoma
NOsolucionarlasintomatologadeestospacientes.
2. CONTRAINDICACIONES
a) Sospechadecncerdevescula(requiereestadificacinyeven-
tualmente realizacin de cirugas radicales). Por otro lado se des-
aconsejael abordajelaparoscpicoenestetipodepacientes.
b) Contraindicacionesparaanestesiageneral
CASOS ESPECFICOS: AunqueNO constituyencontraindica-
cionesabsolutas, esimportanteevaluar cadacasoenparticular.
- Litiasis coledociana(cono sincolestasis): actualmentepuede
ser resuelta por dos vas: la primera, efectuando una endoscopa
retrgrada con papilotoma, para extraer los litos del coldoco y
posterior colecistectomalaparoscpica24a48ms tarde; otraal-
ternativaes el manejo totalmentelaparoscpico con extraccin de
los litos a travs del conducto cstico (previa dilatacin) o por
coledocotoma. Denocontar conlos recursos ni laexperienciaen
estetipode procedimientos, informepreviamenteal enfermoquela
exploracinbiliar serealizarmediantecirugaconvencional. Haga
Pg. 101
constar la autorizacin en la historia clnica con la firma del pa-
ciente.
- Cirugas previas: no es ms una contraindicacin formal. Se
sugiererealizar el neumoperitoneo con tcnicaabierta(Hasson) y
evitar el usodeagujadeVeresspor laposibilidaddeadherenciasa
nivel umbilical.
- Patologarespiratoria: en pacientes con ama, enfisema, bron-
quitiscrnicaosecuelasdepatologaspulmonares, sedebersolici-
tar unexamenfuncional respiratorioyvaloracinpor neumonlogo
paracontrarrestar losefectosdel dixidodecarbonoydel aumento
delapresinintraabdominal quedificultalaexpansindel trax.
- Diabetesmellitus: serecomiendalacirugaINMEDIATAenlos
pacientesSINTOMTICOS, ypor el contrario, noexisteevidencia
paraoperarlos cuandoannopresentanclnica.
- Embarazo: seprefierediferir lacirugahastadespusdel parto.
Sin embargo en casos de extrema necesidad podr recurrirse a la
ciruga, obienalacolecistostomapercutnea.
- Obesidad: nolaconsideramoscontraindicacin, por el contra-
rio, setransformaenunaherramientavaliosa, msansi contamos
conel instrumental del largoadecuado.
- Edad: no constituye una contraindicacin, si existen buenas
condiciones fsicas o mentales
- Cirrosis: aumentael riesgodesangrado, avecesincontrolable
ESTUDIOSPREQUIRRGICOS:
Losestudiospreoperatoriosparalacolecistectomaincluyen:
a) Historiaclnicacompletaquejustifiquelaciruga
b) Ecografa abdominal (aportar informacin valiosa sobre el
estadodelavescula, si esuncuadroagudoocrnicoy si coexiste
conlitiasisenel coldocoodilatacindelavabiliar).
c) Laboratorio bsico con coagulogramay hepatograma(espe-
cialmentelos marcadores decolestasis como lafosfatasaalcalina,
bilirrubinaogammaGT, quehagansospecharlaposibilidaddelitiasis
coledocianauobstruccindelavabiliar).
d) Radiografadetrax frente
Pg. 102
e) Valoracincardiolgicaparalaciruga(riesgoquirrgico).
f) Tipificacindel grupoy factor desangre
g) Consentimientoquirrgico, dondeseexpliquenlascomplica-
cionesprobablesdelaoperacin.
h) Otros estudios especficos acordealos antecedentes del pa-
ciente.
Esdebuenaprcticapreviaalacolecistectomalaparoscpica,
informar adecuadamenteal pacientedelosriesgosinherentesal
procedimiento y la posible conversin a ciruga convencional.
Estehechodebercorroborarsesiempre conlafirmadel consen-
timientoquirrgico.
La colecistectoma: consideraciones tcticas y tcnicas:
- Qudebesaber el pacienteantesdelacolecistectoma?
Entender queserintervenido paralaextraccindelavescula
enferma, y que dicho procedimiento (sea convencional o
laparoscpico) no estexento deriesgos o complicaciones, siendo
lashemorragias, infeccionesy bilirragiaslasmscomunes.
- Cul esel mejor momentoparalacirugaenel clicobiliar?
En base a los resultados y el desarrollo de la colecistectoma,
parecemsaccesiblelacirugaprogramada. Sinembargoenel cli-
cobiliar prolongadoolacolecistitisaguda, lacolecistectomaest
plenamentejustificada.
- Neumoperitoneo con aguja de Veress o con tcnica abierta
Hasson?
Enpacientessinantecedentesquirrgicosestsujetoalaprefe-
renciadel cirujano. Pareceraser ms seguralaabiertaenaquellos
casosdecicatricesanivel umbilical oantecedentesdeperitonitis.
- Enqupacientesexistenmsposibilidadesdepresentarlitiasis
coledociana?
En aquellos con antecedentes deictericia, coluria, pancreatitis,
laboratorio confosfatasaalcalinao bilirrubinaelevaday ecografa
convesculalitisicaycoldocodilatado(ansinlaobjetivacindel
clculo)
Pg. 103
- Colecistectomalaparoscpicaoconvencional?
Si bienlacolecistectomalaparoscpicaesel mtododeeleccin
(tanto en el agudo como el crnico), lafaltadedisponibilidad del
equipo o laausenciadecirujanos entrenados condicionasu ejecu-
cin. As, denopoder realizar lalaparoscopasedeberobtener el
consentimientodel pacienteparalaconvencional. Caso contrariose
debergestionar suderivacin.
- Sepuedeprever unacolecistectomadifcil?
Clsicamenteexistendosgrupos, unoenlacolecistitisaguda, y
el otro en la colecistitis crnica, en especial cuando son
escleroatrficas, muy pequeas, de paredes engrosadas y escaso
fluido(vesculaecogrficatipoCradeII).
- Quhacer enunacolecistectomadificultosa?
Si seinicipor laparoscoparealizar unacolecistectomaparcial
(Pribram) ounacolecistostoma, yencasodenecesidadconvertir a
cirugaconvencional. Si seinicipor cirugaabierta, si biennore-
sultamuy tcnicopracticar lacolecistostomaparatodosloscasos,
esunaoperacinquepuedebrindar al pacienteunanuevaoportuni-
daddecirugaenmejores condiciones locales y generales y evitar
unalesinpor faltadereparos anatmicos oaccidentes por el cua-
droinflamatorio.
- Quhacerantelasospechadelesinquirrgicadelavabiliar?
Conservar lacalma, realizar lacolangiografaparareparoanat-
mico. Unavez hechoel diagnsticovalorar sureparacindeacuer-
doal tipodelesinyexperienciadel equipoquirrgico(ver captulo
delesinquirrgicadelavabiliar)
- Colangiografa, selectivaosistemtica?
Es un tema controvertido; Muchos cirujanos la hacen siempre
quesepueda(enfuncinalaexistenciadesospechaclnica, sumada
aladisponibilidaddeaparatosderadiologaenquirfano, factibilidad
derevelado inmediato, tcnicos derayos existentes, posibilidadde
canulacindel cstico, etc.). Nosotrosal igual quemuchosautores,
consideramos que debe ser realizada de forma sistemtica, por la
objetivacindelitiasis coledocianainsospechada(7-14%) y detec-
cinprecoz delalesinquirrgicadelavabiliar, quesi biennola
Pg. 104
evita, disminuyesuseveridadybrindaunenfoquemsclaroparasu
reparacin.
- Cundoconvertir lacirugalaparoscpica?
Cuando continuar con el procedimiento conllevemayor riesgo
que el esperado en la prctica corriente del cirujano actuante. El
convertir el procedimientoesunaconductasaludablecuandoel caso
lo ameritay jams debeser consideradacomo complicacin dela
ciruga.
- Colocacindedrenajeacavidad, sistemticooselectivo?
Existenlasdosescuelasencontroversia. Nosotrosdejamosdre-
najesdeformasistemtica, yaqueconsideramosque, noencarece
el procedimiento, nospuedemostrarconanticipacinlaaparicinde
sangreo bilis, permitiendo uncontrol evolutivo ms estricto, y no
aumentalamorbilidadni laestadahospitalaria.
- Qudebesaber lafamiliaenel postoperatorioinmediato?
QuelacirugaNOfuefcilni tipotrmiteyqueapesardeno
haber tenidoinconvenientestcnicosenlaciruga, lasposibilidades
deaparicindecomplicacionessonunhechoreal
- CundoNOdebeindicarselaexternacindel paciente?
Cuandoenel post operatoriodeunacolecistectopmanormal
deunacirugaprogramadael pacienterefieredolor progresivo, dis-
tensin, vmitos, taquicardia, disneaodbitonohabitual por el dre-
naje(sangreobilis)
- Cundoespreferiblelacolecistostomapercutnea?
EnpacientesspticosenUTI concolecistitisalitisicasoenaque-
llosquepor suestadogeneral oriesgoquirrgicoNOseanpasibles
detratamientoquirrgico.
Complicaciones dela colecistitis crnica:
SndromedeMirizzi: Esuncuadrodeictericiaprovocadopor la
obstruccin delavabiliar por compresin vesicular (duranteuna
colecistitisaguda) opor lamigracindeungranlito(atravsdeuna
fstulacolecisto-coledociana). Enlaactualidadseclasificanencua-
trotipos (Csendes y col. 1989):
Pg. 105
Corte transversal
Mirizzi tipo I:
- Resultadelacompresindel
coldoco por colecistitis aguda
- No existefstula
- El tratamientodeeleccinesla
colecistectoma(sealaparoscpicao
convencional)
- Al extirpar lavescula, lavabiliar
recobrasudimetrohabitual.
Compromisodelaluz afectadaenel coldocopor la fstula
Enlos Mirizzi tipo II, III y IV existenfstulas colecistobiliares
constituidas, sobreprocesosvesicularescrnicosdelargadata, donde
ungranlitoseimpactayhoradaconel tiempolapareddel coldoco,
provocandosegnel gradodecompromisosobrelapareddelava
biliar el tipo II (afecta menos de la tercera parte), tipo III (afecta
menosdelosdostercios) ytipoIV (cuandocomprometemsdelas
dos terceras partes).
El tratamientodeestas fstulas planteanungrandesafoparael
cirujano,quedeberresolversegnsucriteriodesdelacolecistectoma
Compromisodelaluz afectadaenel coldocopor la fstula
Mirizzi tipo II Mirizzi tipo III Mirizzi tipoIV
Pg. 106
parcial, la coledocoplastia, la colecistostoma, y en los casos ms
dramticoslasderivacionesbiliodigestivas.
- leo biliar: Es laobstruccinintestinal por lapresenciadeun
granlitoquemigrdesdelavesculaatravsdeunafstula al duo-
deno y quepas por todo el intestino hastaimpactarseen el leon
terminal.Al momentodelapresentacinNOpresentasintomatologa
deenfermedadvesicular activa, exceptoaerobiliaenel 20%delos
pacientes. El clculoimpactadonecesitadeunaenterotomaparala
extraccin. Noseaconsejaresecar intestino(si lavscera estvital)
y tampoco la exploracin biliar o colecistectoma en este mismo
procedimiento, pues est demostrado que puede aumentar la
morbimortalidadsinofrecer mayores beneficios. Por ltimo sesu-
giereinvestigarlapresenciadeotrosclculosalojadosenel intestino
(5%)quepodranprovocarunanuevaobstruccinenel postoperatorio
inmediato.
- Fstulabiliar: Es lacomunicacin anormal entrelas distintas
partes del rbol biliar entre s u otra parte del tracto digestivo o
respiratorio. Lasmsfrecuentessonlascolecistoduodenales(60%)
ycolecistocolnicas(30%). Sepuedeobservar aerobiliaenalgunos
pacientes o la presencia del material de contraste en los estudios
contrastadosdel tubodigestivo. Noexisteuntratamientogeneral, el
mismodeberajustarsepor unlado, acadacasoenparticular ypor
el otro, enrelacinalapericiay experienciadel equipoquirrgico
actuante.
Repercusiones mdicolegales
Denuestracasusticadel FondodeResguardoProfesional (FRP),
sedesprendequedel manejoytratamientodelalitiasisvesicular se
originanlamayor cantidaddedemandasencirugageneral. Estose
debeprobablementeal aumentodecasosenpatologabiliarobserva-
da en los ltimos aos, y a la masificacin de la colecistectoma
laparoscpica.
Pg. 107
Algunoscasossurgendeproblemasderivadosenel diagnstico
otratamiento, y enotrasserelacionanconlafaltadeconocimiento
por partedel pacientey familiaresdel lascaractersticaspropiasde
lapatologay laseventualescomplicaciones, quienesconsideranal
procedimientosimple, rpidoyexentodeproblemas(especialmente
el laparoscpico). Por esta razn conviene informar y obtener el
consentimiento del pacientedondeespecifiqueel tipo decirugaa
realizar ydeser laparoscpica, laposibilidaddeconversinaciru-
gaabierta, sinqueestosugieracomplicacin.
Es importante desmitificar el concepto mgico, inocuo y
minimizador de la laparoscopa, y recalcar que es una ciruga, y
comotal, pasibledeefectosadversos(queanecdticamentepueden
ser catastrficos) delamismamaneraquelaconvencional.
Bibliografa
Torres R. Enfermedades de la Vescula y la Va Biliar
Edit. McGrawHill 2004
Protocolos de Actuacin: Vas Biliares y Pncreas 2004. Servicio de
Ciruga General Dr. Ivn Goi Moreno. Hospital Luis Gemes de Haedo.
Prov. Bs.As.
Pg. 108
E
La Colecistectoma Laparoscpica
1. INTRODUCCION
Lacolecistectomalaparoscpicaesunadelascirugasmsrea-
lizadas por los cirujanos generales. Seestimaquepuedeocupar en
algunos servicios deciruga, ms del 50%del total desus procedi-
mientos.
El impacto social quealcanz latcnicaenlos ltimos aos la
hizotanpopular, queenlaactualidadesconsideradadeeleccinen
institucionesprivadasyhospitalespblicos.
Lamentablementeestegranavancevino acompaado deunau-
mento decomplicaciones y delesiones quirrgicas delavabiliar,
quelaubicaronrpidamenteenlacimadelascausasdelitigiospor
malapraxis.
Deall queesdecrucial importancia, tomar concienciadeeste
problema evitando considerar a esta ciruga como simple o de
rutina y desmitificar enlospacientesel carcter inocuoomgi-
co deestaoperacin.
Estecaptulo tienecomo objetivo, difundir algunos reparos, re-
comendaciones y tcnicas quirrgicas deutilidadenlaprevencin
delesionesdelavabiliar, ocomplicacionesduranteel cursodela
colecistectoma laparoscpica.
2. INDICACIONES
El abordajelaparoscpiconocambialasindicacionesquirrgicas
y sonlasmismasqueparalacolecistectomaconvencional:
a) Litiasisvesicularsintomtica
(clicobiliar, colecistitiscrnica)
b) Litiasisvesicular complicada(colecistitisaguda,
coledocolitiasis, pancreatitisaguda)
NOSEDEBEindicarlacolecistectomaenlalitiasisvesicular
ASINTOMTICA, excepto:
CaptuloI I I
Pg. 109
a) Vesculaenporcelana(25%seasociaacncer)
b) Plipovesicular mayor de1cm
(Mayorposibilidaddeneoplasia)
c) Clculomayor de2cm.
d) Colelitiasisennios
Clculosasociadosapliposvesiculares
Enalgunaspersonasquepresentandolor abdominal atpico,
dispepsia, flatulenciao, distensin(apesar delacoexistenciade
lalitiasisvesicular )sedebersolicitar estudioscomplementarios
como FEDA, trnsito gastroduodenal, etc. a fin de descartar
otras patologas como lcera pptica, reflujo gastroesofgico,
gastritis, colonirritable, etc.yaque lacolecistectomaNOsolu-
cionarlasintomatologadeestospacientes.
3. CONTRAINDICACIONES
a) Sospechadecncer devescula
b) Contraindicacionesparaanestesiageneral
CASOS ESPECFICOS: AunqueNO constituyencontraindica-
cionesabsolutas, esimportanteevaluar cadacasoenparticular.
- Litiasiscoledociana(Colestasis): actualmentepuedeser resuel-
tapor dos vas: laprimera, efectuando unaendoscoparetrgrada
con papilotoma, para extraer los litos del coldoco y posterior
colecistectomalaparoscpica24a48mstarde; otraalternativaes
el manejototalmentelaparoscpicoconextraccindeloslitosatra-
vs del conducto cstico (previa dilatacin) o por coledocotoma.
Denocontar conlosrecursosni laexperienciaenestetipode pro-
cedimientos, informepreviamenteal pacientequela exploracin
biliar serealizarmediantecirugaconvencional.
- Cirugas previas: no es ms una contraindicacin formal. Se
sugiererealizar el neumoperitoneo con tcnicaabierta(Hasson) y
evitar el usodeagujadeVeresspor laposibilidaddeadherenciasa
nivel umbilical.
- Patologarespiratoria: en pacientes con ama, enfisema, bron-
quitiscrnicaosecuelasdepatologaspulmonares, sedebersolici-
Pg. 110
tar unexamenfuncional respiratorioyvaloracinpor neumonlogo
paracontrarrestar losefectosdel dixidodecarbonoydel aumento
delapresinintraabdominal quedificultalaexpansindel trax.
- Diabetesmellitus: serecomiendalacirugaINMEDIATAenlos
pacientesSINTOMTICOS, ypor el contrario, noexisteevidencia
paraoperarlos cuandoannopresentanclnica.
- Embarazo: seprefierediferir lacirugahastadespusdel parto.
Sin embargo en casos de extrema necesidad podr recurrirse a la
ciruga, obienalacolecistostomapercutnea.
- Obesidad: nolaconsideramoscontraindicacin, por el contra-
rio, setransformaenunaherramientavaliosa, msansi contamos
conel instrumental del largoadecuado.
- Edad: no constituye una contraindicacin, si existen buenas
condiciones fsicas o mentales
- Cirrosis: aumentael riesgodesangrado, avecesincontrolable
ESTUDIOSPREQUIRRGICOS:
Losestudiospreoperatoriosparalacolecistectomalaparoscpica
incluyen:
a) Historiaclnicacompletaquejustifiquelaciruga
b) Ecografa abdominal (aportar informacin valiosa sobre el
estadodelavescula, si esuncuadroagudoocrnicoy si coexiste
conlitiasisenel coldocoodilatacindelavabiliar).
c) Laboratorio bsico con coagulogramay hepatograma(espe-
cialmentelos marcadores decolestasis como lafosfatasaalcalina,
bilirrubinaogammaGT, quehagansospecharlaposibilidaddelitiasis
coledocianauobstruccindelavabiliar).
d) Radiografadetrax frente
e) Valoracincardiolgicoparalaciruga(riesgoquirrgico).
f) Tipificacindel grupoy factor desangre
g) Consentimientoquirrgico, dondeseexpliquenlascomplica-
ciones probables delaoperacin y quelaconversin del procedi-
mientoaunalaparotomaNOdebeser interpretadocomounacom-
plicacin.
Pg. 111
h) Estudios especficos segn antecedentes patolgicos del pa-
ciente
Esdebuenaprcticapreviaalacolecistectomalaparoscpica,
informar adecuadamenteal pacientedelosriesgosinherentesal
procedimiento y la posible conversin a ciruga convencional.
Estehechodebercorroborarsesiempre conlafirmadel consen-
timientoquirrgico.
LATECNICAQUIRRGICA:
1.- Posicin del paciente: existen dos maneras de colocar al
pacienteenlamesadeoperaciones, laamericanaylafrancesa. Esta
posicines indistintay dependerbsicamentedelacomodidado
preferenciapor el cirujano.
2. Realizacin del neumoperitoneo: se conocen dos tcnicas
diferentes: laprimeradenominadacerradaconel empleodelaaguja
deVeress y lasegundallamadaabiertao deHasson, quehaciendo
unamini-incisinatraviesalostejidosaponeurticosacieloabierto
hasta el ingreso a cavidad peritoneal. Pueden utilizarseindistinta-
mente segn preferencias, a excepcin de pacientes con cirugas
previasdondelatcnicaabiertapareceser msseguraporquedismi-
nuye el riesgodeperforacin intestinal por eventualesadherencias
alaparedperiumbilical. Lapresinabdominal nodebesuperarlos12
Posicinfrancesa
Pg. 112
mmHg. Cerciresedehaber conectadoel neumoperitoneoal tubode
CO2(Siempreesdecolor gris)
3.- Colocacin delostrcares: Seconocendosformasdeubi-
car lostrcaresutilizandocuatropuertos(dosdecincoy dosde10
mm). Nohayestudiosquedemuestrenventajasdeunosobreel otro
ydependeexclusivamentedelapreferenciadel cirujano.
Tcnica Americana Tcnica Francesa
Perforacin intestinal por
adherencias del intestino a la pared
abdominal por cirugas previas
Lesin de grandes vasos
Pg. 113
4. Diseccin del pedculo vesicular: es unpaso claveparala
interpretacincorrectadelavabiliar, puntocentral enlaprevencin
delesionesquirrgicas. El pedculovesicularesunplieguetriangular
deperitoneoquecontieneel conductocstico, laarteriacsticay el
gangliocsticoconpequeascantidadesdetejidograsolaxo. Tiene
unahojaperitoneal anterior y otraposterior. Paraunaadecuadadi-
seccinserecomiendalossiguientespasos:
a. Traccinceflicamxima(llevandoconunapinzadeagarreel
fondovesicular ensentidodelacabezadel paciente) permitiendola
visinptimadel pedculo
b.Aperturadel tringulodeCalot(traccionar conlaotrapinzade
agarreel bacinetehacialaespinailiacaderechadel paciente) para
abrir el nguloentreel csticoylavabiliar dandoinicioaladisec-
cin delahojaanterior del pedculo. ES UNA DE LAS MANIO-
BRAS MS IMPORTANTES, QUE EVITA CONFUNDIR EL
COLDOCOPOREL CONDUCTOCSTICO
c. Maniobra de la bandera (llevar el bacinete hacia el hombro
izquierdo del paciente) para permitir una adecuada observacin y
seccindelahojaposterior del pedculo
Visincrticadeseguridad: disecar el conductocsticodesdesu
uninconlavesculay visualizar laarteriaheptica. Seobservar
slo dos estructuras tubulares casi paralelas que unen la vescula
conel pedculo portal (conducto cstico y arteriacstica).
4a. Traccin ceflica mxima 4b. Exposicin del Tringulo de Calot
Pg. 114
5. Colangiografaintraoperatoria: Hastalafechasiguesiendo
untemadecontroversiaentrequieneslarealizansistemticamente,
frenteaaquellosquelaempleannicamentedeformaselectiva. Los
criteriosdeseleccindelospacientesparalacolangiografaselecti-
vason:
a. Antecedentedeictericia, coluriaopancreatitisbiliar
b. Hepatograma alterado (en especial la bilirrubina y fosfatasa
alcalina)
c. Ecografacondilatacindelavabiliar opresenciadelitosen
suinterior
d. Conducto cstico dilatado (mayor a5mm)
Sin embargo muchos autores (entrelos quenos incluimos) de-
fiendenlacolangiografaconfluoroscopa(ArcoenC) rutinariapor
lassiguientesrazones:
a. Detectalitiasis coledocianainsospechada(5 a7%delos ca-
sos)
Patio,Targarona
b. Visualizalaanatoma(considerar quepuedenocurrir hastaun
20%devariacionesanatmicasenlavabiliar)
Testut, Latarjet
c. Identificalesiones intraoperatorias (si bienla colangiografa
NOevitalaaparicindelesiones, parecedemostrar quedisminuye
sugravedad, yluegodesuconfirmacin, permitesureparacinin-
mediata, quees unfactor debuenpronsticoevolutivo)
d. Tieneimportanciadocumental antedemandasmdico-legales
4c. Maniobra de la bandera 4d. Visin crticadeseguridad
Pg. 115
7.- Diseccindel lechovesicular: Asegurequeel electrocauterio
(Hook) no tengalacoberturaaislantedeteriorada, yaquesectores
sinproteccinpuedenlesionar inadvertidamenteotrosrganosveci-
noscuandoloaccione. Laperforacininvoluntariadelavesculaes
unhecho frecuente(hastaenel 15%)
Targarona
. Serecomiendalavado
abundantehastaobtener unlquidotransparentey extraer todoslos
litos observados, quesi bienNO es motivo deconversin, pueden
ser lacausadeabscesosintraperitonealestardos(0,3%). Otropun-
to importanteduranteladiseccines lahemostasiasistemticadel
lecho vesicular, ya que su sangrado es la principal causa de
hemoperitoneopostcolecistectoma. (dedicar 10segundosal lecho
Colocar los clips cerca de la vescula
y lejos del coldoco
No seccionar el cstico
con electrobistur.
PELIGRO DE LESIN TRMICA
6. Clipado y seccin delos elementos del hilio: El conducto
cstico puede ser ligado o clipado, luego de haber confirmado la
visincrticadeseguridad. Serecomiendaabrirel tringulodeCalot
y colocar los clips lo ms cercaposibledelavesculay lejos del
coldoco, realizandolaseccincontijeraynuncaconelectrobistur
por el riesgodequemar lavabiliar por el contactoconel clipmet-
lico. Esfundamental NOrealizar unatraccinexcesivadelavescu-
laal momentodeclipar el csticoparaevitar el riesgodeclipar tam-
bin el coldoco al hacer efecto de carpa (segunda causa ms
frecuentedelesinbiliar)
Pg. 116
8. Extraccin dela vescula: seaconsejaretirar con bolsaen
los casos de pared vesicular enferma o altas sospechas de cncer
(puedeser dramticalarecidivaenel lugar del trocar). Algunosau-
toresNOdejansistemticamentedrenajesyslolohacenen aque-
lloscasosmuy laboriosososangrantes. Sinembargo, otrosautores
(conlosquecoincidimos) losdejandemanerasistemtica, basados
enel hecho deno aumentar morbilidad, costos, tiempo deinterna-
cin y en algunas oportunidades pueden informar de bilirragias o
hemorragias precoces (anenlas colecistectomas sencillas)
LAMAYORADELESIONESDELAVABILIARSEPRODU-
CENPORUNAMALAINTERPRETACINDELTRINGULODE
CALOT, AL CONFUNDIR EL CONDUCTO CSTICO CON EL
HEPATOCOLDOCO.
LASDOSLESIONESBILIARESMSOBSERVADASDURAN-
TE LA COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA SON LAS SI-
GUIENTES:
Controle el aislamiento del
electrobistur. Evite lesiones
intestinales inadvertidas
Cuidado al hacer hemostasia en el tercio
inferior del lecho vesicular, por su
proximidad con la va biliar
no es mala inversin, si nos permiteevitar una nueva exploracin
por sangrado). Seaprudentecon laelectrofulguracin del tercio
inferior del lecho vesicular, yaquepor contigidad, puedeocurrir
unalesintrmicadelavabiliar
Pg. 117
Interpretacin: Situacin real:
Es importante horizontalizar el conducto cstico para separar-
lo delavabiliar (exposicin adecuadadel Calot) y clipar despus
de observar la Visin crtica de seguridad.
Prevencin:
Es importante evitar la traccin exagerada de la vescula para no
producir el efecto carpa de la va biliar. Siempre es aconsejable
clipar ms cerca de la vescula que del coldoco.
Prevencin:
En un trabajo publicado por laLahey Clinic, seanalizaron los
mecanismosdelesindelavabiliar, llegandoalaconclusinquela
mayor partedelasmismassepodranhaber evitadopracticandolos
siguientesnuevepasos:
1) Traccinceflicamximaqueexponeel tringulodeCaolt y
evitaqueel infundbulosesobreponga
2) Ejercer traccinlateral einferior sobreel infundbulo y crea
un ngulo ms acentuado entreel conducto cstico y el coldoco,
evitandosualineamientoenel mismoplano.
Pg. 118
3) Comenzar ladiseccinenel cuellodelavesculay nodonde
seestimaqueseencuentrael conducto cstico
4) Desplazar labolsadeHartmannhacialalneamediaparacon-
tinuar la diseccin de la cara posterolateral de la serosa vesicular
(caraquirrgica), parapoder visualizar conclaridadlaunindela
vesculaconel cstico
5) Liberar el cuellodelavesculaentodosupermetroconuna
ventanaampliaquemuestreconclaridadlaunindelavesculacon
el cstico. Es innecesario y hastacontraproducentecontinuar hacia
abajo con la diseccin, para ver la insercin del cstico con el
coldoco, yaquelaexploracinextensapuedesercausadeiatrogenia.
6) Aplicar losclipsobservandosusdosramaslomscercaposi-
blealavescula, ysinejercerdemasiadatraccinlateral conel grasper
del bacinete(paraevitar el clipadodel coldocopor el efectocarpa)
7) Practicar colangiografa intraoperatoria: detecta clculos
coledocianos, definelaanatomay previene, reconocey disminuye
lagravedaddelalesindelavabiliar
8) Eviteel usoexcesivodel electrocauteriocercadel hliohepti-
co. A veceslalesionestrmicas(demal pronstico) sonproducidas
por disecar el pedculoconelectrobistur orealizar lahemostasiadel
lecho cercadel conducto heptico
9) Convertir acirugaabierta, si el gradodedificultadoincerti-
dumbreestal quetornenel procedimientoinseguro.
LACOLECISTECTOMADIFCIL
Dossituacionesrelacionadasal paciente, puedendeterminar que
la colecistectoma laparoscpica se torne muy dificultosa, la
colecistitisagudaylacrnica(especialmentesi estaes escleroatrfica)
por ladificultaddereconocer las estructuras anatmicas del trin-
gulodeCalot. As, laausenciadeplanosy reparospor lapresencia
del componente inflamatorio, sumada a la dificultad de prensin
vesicular por el engrosamientoydeformacinparietal, puedenhacer
confundir laanatomabiliar encualquier cirujano. Si seconsiderada
que la colecistectoma se torna insegura, se puede recurrir a la
conversin laparotmica para completar la colecistectoma, y si
Pg. 119
esta no fuese posible, la colecistectoma parcial (Pribram) o la
colecistostoma; puedenser preferibles antelamnimaposibilidad
delesindelavabiliar
La colecistectoma parcial yla colecistostoma son procedi-
mientosquepuedenser tilesencasosdramticos, quepermiteal
pacientecontinuar convida yuna va biliar intacta ybrinda al
cirujano la oportunidad de poder completar el tratamiento en
mejorescondicioneslocalesyestadogenerasdel paciente.
Cuandosetomaladecisindeconvertir acirugaabierta, stano
debeconsiderarsecomocomplicacinofracasosinocomounade-
cisinestratgica, ysedeberentender comouncambiodeabordaje
ounaampliacindecualquier incisin, paralaadecuadaresolucin
deunproblemaquirrgicograve. Esimportanterecordar quelatasa
de conversin de las colecistitis en algunas series vara del 20 al
40%
Graves, Ballinger, Bailey, Zucker
RECOMENDACIONESY MANEJ ODEL POSTOPERATORIO
Terminadalacirugay aunqueparezcanpuntos elementales, se
deberntener presenteslossiguientesreparos, quetienenunALTO
IMPACTOMDICO-LEGAL:
- Controlar queel pacienteNO QUEDE SOLO en lamesade
quirfano durante e inmediatamente despus de la recuperacin
anestsica, por peligro dedescompensacino cada.
- Confeccionar el partequirrgicodeformaprolijaydetallada
- Enviar sistemticamentelapiezaparaestudio histopatolgico
(yaqueel riesgodecncer siempreexiste).
- Solicitar losestudiosdecultivo(si fueronobtenidosenlaciruga).
- ConfeccionarlaHOJA DEINDICACIONES, cerciorndoseque
el pacienteNOseaalrgicoalasdrogasprescritas.
- Hablar conlosfamiliaresunavezqueel anestesistadespiertaal
pacientey dasuconsentimiento. Ensuinforme, No minimicela
cirugacalificndoladefcil, Noasegureel altadel pacienteen24
horas, ni tampocolainexistenciadeposiblescomplicacionesevolu-
Pg. 120
tivas. Seaprudentey mesurado consus expresiones.
- CONTROLARAL PACIENTE enlahabitacinparalavalora-
cindel postoperatorioINMEDIATO, por riesgodedeterioroclni-
co, hemorragiaobilirragia(si dejdrenaje).
- NOescribalasindicacionesdeformaanticipada(asignar dietas
del dasiguienteuotorgar altas, sinhaber evaluadoal paciente, pue-
denocasionar seriosproblemasparael cirujano).
- EVOLUCIONE siempreasuspacientesydepautasdealarma
al momentodelaexternacin. Dejeconstanciaenlahistoriaclnica
(Loquenoseescribeaunquesehaga, siempreesmsdifcil dedemostrar)
- No minimice potenciales complicaciones (Ej. Si se observa
bilirragiao hemorragianodescarteningunacomplicacinsinantes
estudiarla)
Si al dasiguientedeunacolecistectomaprogramadafcil ysin
problemas, el pacientepresentadolor exacerbado, vmitos, disten-
sin marcada, taquicardia o taquipnea, SUSPENDA LA
EXTERNACIN, ydescarteenprimer lugar unacomplicacinqui-
rrgica.
Bibliografa
Baker R.; Fisher J.: El Dominio de la Ciruga Edit. Panamericana.
4 edic. 2004
Torres R. Enfermedades de la Vescula y la Va Biliar
Edit. McGrawHill 2004
Prov. Bs.As.
Pg. 121
F
Lesiones Quirrgicas delaVaBiliar
1. INTRODUCCIN
Sinlugar adudas, unodelosmomentosmssombrosenlavida
cirujanogeneral esenfrentarseaunalesinquirrgicadelavabiliar
(LQVB), noslopor suinexorabledesenlacemdico, sinotambin
por sucrudoimpactolegal.
Noexistendudasdeestarfrenteaunnmerocrecientedelesiones
quirrgicas, como producto del auge de la colecistectoma
laparoscpica, que lejos de disminuir con la esperada curva de
aprendizaje, semantienemuypor encimadelosvaloresaceptados
paralacirugaconvencional (segnlasseriesde2a10vecesms).
Deall queesdecrucial importancianominimizarel procedimiento
laparoscpico al paciente, informando las complicaciones y
desmitificandoel cursomgico einocuodeestetipodeciruga.
El desarrollo del captulo no pretende ser un tratado de esta
patologa, sinopor el contrario, unaherramientatil yoportunapara
laadecuadatomadedecisionesymanejodeestaangustiosasituacin.
2. DI AGNSTI CO
Seestablecebajolasospechaclnica, laorientacindelosvalores
delaboratorioylaconfirmacindealgntipodeestudioporimagen.
A) Clnica
Bilirragia: yaseaatravsdel drenajeodirectamenteporlaherida
Ictericia: puedeaparecerdesdelaprimerasemanahastael quinto
ao; sinembargo enel 82%deloscasosocurreantesdel primero.
(PittHA. Factorsinfluencingoutcomeinpatientswithpostoperative
biliary strictures. AmJ Surg1982;144:14)
Semanifiestaprontoencasodeclipadodelavabiliarprincipal o
bien entre dos a cuatro semanas de la operacin, cuando es
consecuenciadelaisquemia(LpezAcosta)
Abdomenagudo: por distensinabdominal, dolor localizadopor
colecciones(bilomas), operitonitis(coleperitoneo)
CaptuloI I I
Pg. 122
Fiebre: por colangitis, sepsis ocolecciones abscedadas.
Evolucintrpida: atodopacientesometidoaunacolecistectoma
laparoscpicaelectivaqueluegodelas48horaspresentedistensin
marcada, dolor abdominal exacerbado, nuseas, vmitos o faltade
energa, se deber descartar lesin de los conductos biliares o
extravasacinbiliar (Yeo, Lillemoe, Pitt, enShackelfordCirugadel
aparato digestivo, edit. Panamericana5edic. vol III pag. 305-306
ao2005)
Si bienexistelapresindel paciente, sufamilia, laprepagay
la institucin por una rpida externacin, es preferible
prolongar lainternacindel pacienteconsospechadeLQVB, y
solicitar los estudios correspondientes que la descarten,
manteniendounestrictocontrol evolutivoquedeberconstar por
escritoenlahistoriaclnica.
B) Laboratorio
Fosfatasaalcalina: el aumentoesmarcadoenlaLQVB.Adems
es utilizada como parmetro de seguimiento de estenosis en las
reparacionesbiliares.
Bilirrubinadirecta: presentaunaumentosignificativo,sinembargo
puedenoalterarseenloscasosdebilirragiaofstulasbiliaresinternas
o externas.
* El aumentodelafosfatasaalacalinaylabilirrubinaa
predominiodirecto, sonlosparmetrosmsimportantesde
orientacin.
Transaminasas: por logeneral nomuestranalteraciones
Leucocitos: puedenelevarsedentrodel contextodecolecciones
intraabdominalesosepsis.
C) Imgenes
Ecografa: es unestudio derpido acceso, inocuo y barato que
permitevalorarel estadodelavabiliar, dilatacionesyprobablecausa
Pg. 123
de la misma. Adems puede informar acerca de colecciones
intraabdominales y servir de gua para drenajes percutneos. Sin
embargoNOpuededetallar conexactitudlaexistenciadeunaLQ,
por loqueesimprescindibledelinear el rbol biliar atravsdeuna
colangiografa. Fistulografa: puede ser de extraordinario valor
cuandoexisteunafstulaconstituida; esunestudiosimple, rpidoy
barato. Lamentablementepocoscasossonidealesparalarealizacin
deesteestudio.
Colangiografaretrgradaendoscpica(CRE): Puedeserdegran
utilidadenlasbilirragiasoenlasestenosisparcialesdelavabiliar.
Ademsesfactiblelacolocacindeendoprtesisduranteel mismo
procedimiento. Noesdeutilidadcuandoexisteamputacinoestenosis
completadelavaextraheptica, yaqueno arrojainformacindel
sectorproximal alalesin(el msimportanteparalareparacin) por
lafaltadepasajedecontraste.
Colangiografa transheptica percutnea (CTP): Es de gran
utilidad en especial cuando existe dilatacin de la va biliar
intraheptica. Delineaconclaridadlaanatomaporencimadelalesin
y permite la colocacin de catteres para la descompresin en la
colangitis. Es el estudio clave y el ms utilizado para definir el
tratamiento quirrgico arealizar (deSantibez, Pekolj, Gimnez,
Blumgart, Perera)
Colangiopancreatografapor resonanciamagntica(CPRM): Es
unestudioNOinvasivocondefinicinexcelentedelavabiliar. Sin
embargolosresultadosdependendelacalidaddel resonador, queen
lamayoradelasvecesennuestromedioresultainsuficiente, tornando
al estudioimpreciso, depocanitidez ypor lotanto, deescasovalor
paralatomadedecisiones.
CentellografaconHIDA (cidoiminoacticohepatobiliar): Se
observalacaptacinhepticaysuexcrecinbiliar. Permiteevaluar
una extravasacin extraheptica o una estenosis completa. Carece
dedatosanatmicosprecisosyseutilizaenel seguimientodepacientes
despusdeunareparacinquirrgicaoenaquelloscasosenlosque
senecesitedescartar unaenfermedadhepatocelular comoverdadero
responsabledelos sntomas.
Pg. 124
3. MANEJ O.
El manejodelaLQVB dependedel momentoenel diagnostico,
mecanismo, formade presentacin, magnitud, nivel y por ltimo,
del estadogeneral del paciente.
Laslesionespuedenmanifestarsedelasiguientemanera:
Lesin advertida
en el intraoperatorio:
- Fuga de bilis
- Conducto biliar seccionado
- Sospecha de
anatoma ductal aberrante
- Colangiografa sin relleno
proximal
- Ectoma vesicular que incluye
un segmento biliar
- realizar colangiografa
- Conversin a ciruga abierta
(de confirmar la lesin)
- Cambio de cirujano (si existe uno de
mayor experiencia)
- Drenar la va biliar proximal con tubo
de goma con lazo externo y derivar
(si no se cuenta con cirujanos
entrenados o medios suficientes)
- Si el cirujano est entrenado, la podr
resolver por va laparoscpica o abierta
en el mismo acto
Lesin advertida en el P.O
inmediato:
- Bilirragia asintomtica
de bajo dbito
- Bilirragia asintomtica
de alto dbito
- Bilirragia persistente
asintomtica
- Sepsis con coleccin
- Coleperitoneo
- Ictericia
- Colangitis
- Suspender alta o tramitar reinternacin
(segn el caso)
- Controlar clnicamente, solicitar
ecografa abdominal, laboratorio bsico
con hepatograma completo y
coagulograma
- Indicar NVO / PHP / ATB (cocos(+),
bacilos(-) y anaerobios)
- Informar a paciente y familiares
- Intentar fistulografa
(de acuerdo al caso)
- Si existe fuga biliar, posibilidad de
estenosis parcial, sospecha de litiasis
residual de coldoco, o falta de
dilatacin de la va intraheptica, est
indicada la ERCP.
- Si existe colangitis, deber drenarse la
va biliar de forma percutnea o
endoscpica, con la posibilidad de
colocacin de endoprtesis. De NO
contar en el lugar, con estos
procedimientos y ante la imposibilidad
de derivacin a centro de mayor
(contina en pg. siguiente)
Pg. 125
complejidad, se puede intentar el
drenaje quirrgico. Sera prudente dejar
sentada esta situacin en la historia
clnica.
- Si se observan colecciones, debern
ser resueltas por va percutnea o
quirrgica (Yeo,Lillimoe, Pitt). Se
reserva la ciruga ante el fracaso,
contraindicacin o la falta de
disponibilidad de la misma.
- Si existe coleperitoneo se indicar
drenaje percutneo, relaparoscopa o
laparotoma (segn el caso). Cassone,
Sonzini
- Si la lesin es muy alta (cercana a la
bifurcacin de los hepticos), o existe
una estenosis completa, est indicada
la colangiografa transheptica
percutnea, que adems de mostrar la
anatoma, puede servir de drenaje o
gua para facilitar la localizacin de los
conductos al momento de la
reparacin quirrgica.
- Si se dispone de resonador adecuado,
puede ser de utilidad la realizacin de
la colangirresonancia
- Hemorragia de bajo dbito
- Hemorragia de alto dbito
- Sndrome anmico /
hemoperitoneo
- Suspender alta o tramitar reinternacin
(segn el caso)
- Controlar el estado hemodinmico y
dbito del drenaje, realizar ecografa y
solicitar hematocrito seriados.
- Informacin a paciente y familiares
- IC hemoterapia por posible
hemotransfusin
- Consignar evolucin en la historia
clnica.
- Si hay descompensacin
hemodinmica, ecografa con lquido
en los recesos peritoneales o
descenso marcado del Hto. es
preferible la exploracin quirrgica
por va laparoscpica o convencional.
(independiente del dbito obtenido por
el drenaje)
Pg. 126
Lesin advertida en el P.O
alejado
- Ictericia
- Colangitis a repeticin
- Confirmar colestasis extraheptica
(ecografa con dilatacin biliar y
laboratorio con FAL y BD elevada)
- Solicitar internacin e informar a
paciente y familiares
- Pedir HC de internacin previa y
antecedentes de cirugas
- Tramitar Colangiorresonancia
- Completar estudios prequirrgicos y
cubrir con ATB
- Valorar estado nutricional,
infectolgico, funcin heptica y
ausencia de hipertensin portal
- Si presenta colangitis, drenaje biliar
percutneo o endoscpico (segn el
caso)
Esmuyimportanteevitar comentariosinoportunosconlosfa-
miliares, quecalifiquenal cirujanoprevioquelaintervinooins-
titucin de procedencia, como negligentes o incompetentes, ya
quecomodijoGrayen1944, lalesinpuedetener lugar hasta
inclusoenmanosdel cirujanomscapazyexperimentado.
Confrecuenciaestasacotacionesdesmesuradassondetonan-
tes, avecesinnecesariasdelasdemandaspor supuestaslesiones
quirrgicas.
5.TRATAMIENTO
El tratamiento pretende el restablecimiento de la continuidad
bilioentrica en forma precisa y de primera intencin, porque las
operaciones repetidas seasocian aresultados menos satisfactorios
(Matthews, Blumgart). Actualmente se sabe que para obtener los
mejores pronsticos, los pacientes NO deben ser sometidos inme-
diatamenteaciruga, sintratar previamentelascoleccionesabdomi-
nales,sepsis,desnutricin,colangitis,hemorragiadigestiva,disfuncin
hepticayperitonitis(Targarona, Gimnez, Perera, Blumgart).As la
reparacindefinitivapodrarealizarseenmejorescondicionesluego
dealgunos meses. (Strasberg, Vollmer)
Lesiones advertidas en laciruga: Si al momentodedetectar
lalesin, el cirujanocarecedeexperienciaencirugalaparoscpica
Pg. 127
de avanzada, deber convertir el procedimiento a una incisin de
Kochersubcostal yrealizarlacolangiografa(Ferraina, deSantibaes,
Pitt, Yeo, Lillimoe). Enel casodenotener entrenamientoenrepara-
cionesdelavabiliar ysi seconsideradedifcil resolucin, esprefe-
ribleDRENARlavabiliaral exteriormedianteundrenajeintralumninal
confijacinexternayotroalacavidad(subheptico) einiciar inme-
diatamenteladerivacinauncentrodemayor complejidad (Pekolj,
deSantibaes, Pitt,Yeo, Lillimoe). Si noselograubicarel lugardela
fugaoresultaimposiblecolocar untubodentrodel rbol biliar, con-
vieneofrecervariosdrenajesabdominalesenel hiatodeWinslow, en
el Morrison, subfrnico, prietoclicoderecho(Pekolj, deSantibaes),
y otro muy cercano al lugar de la prdida (a manera de Pezzer
descabezada) (Galindo,Alejandre).
- Seccin parcial puntiforme
- Seccin lateral (afecta menos
de 180 de la circunferencia)
- Desgarro de la unin
cistocoledociana
Sutura con material delicado (6/0
monofilamento) (slo para las
puntiformes). Reparacin sobre
tubo de Kehr insertado en un si-
tio alejado (que se retira a la 6-8
semanas)
- Lesin biliar en cirujano sin
experiencia, o situacin que
supere las posibilidades inme-
diatas de reparacin segura
(cirujano en condiciones
subptimas, instrumental inade-
cuado, falta de equipamientos o
insumos, personal o ayudante
inexperto, anatoma muy
distorsionada, etc)
Nota: Algunos cirujanos aconsejan NO
ligar el catter
Drenaje biliar externo y deriva-
cin a centro de referencia
Pg. 128
Seccin transversal
(afecta ms de 180
de la circunferencia)
Seccin total sin prdida
se sustancia (NO por
electrocauterio)
Segmento mortificado por
clip o ligadura o menor
a 1 cm
Anastomosis terminoterminal
sin tensin sobre un tubo
de Kehr insertado en un sitio
alejado.
Tiene alta tasa de estenosis 50-100%
(Perera, Keith, Lillimoe)
Hepaticoyeyunoanastomosis
en Y de Roux
No conviene realizar anastomosis con el
duodeno (coledocoduodenoanastomosis) por
mayor tasa de estenosis y porque la eventual
complicacin duodenal por una fstula puede
ser ms compleja (Pekolj, Svori)
Seccin total sin prdida de
sustancia (Transaccin)
Seccin total con prdida
de sustancia (Reseccin)
Segmento mortificado
por clip o ligadura mayor
de 1 cm
Lesin por electrocauterio
Avulsin completa de la
unin cistocoledociana
Lesiones advertidas en el posoperatorio
Existendoscorrientesmarcadasparael tratamientodefinitivo, la
quirrgicay laendoscpica. Sinembargo enel 2002, CharlesYeo
(profesor de ciruga de la universidad J ohns Hopkins) seal que
lamentablemente no se cuenta con ensayos prospectivos
aleatorizadosquecomparenel manejoquirrgicoconel noquirrgi-
codelasestrchecesposoperatoriasdelavabiliar.
Pg. 129
Hemoperitoneo
Si bien NO constituye una
LQVB, la consideramos en el
captulo dada su vinculacin
con la operacin primaria, y la
ntima relacin anatmica con la
va biliar que la expone a lesio-
nes concomitantes.
Tratamiento quirrgico: por
va abierta o laparoscpica.
Hay que descartar:
sangrado en napa del lecho
vesicular
desgarro heptico,
desapercibido o durante la
liberacin de adherencias
hepatoepiplicas
sangrado por el orificio
de los trcares
sangrado de arteria cstica
sangrado de la porta o a.
heptica
(importante descartar
en este caso lesin biliar
asociada)
En algunas situaciones pese a
la bsqueda, NO se logra
determinar con exactitud la
causa del sangrado
Bilirragia menor
(primeros das)
Paciente en buen estado
sin fiebre
Sin dolor abdominal
Ecografa sin lquido libre
Laboratorio con parmetros
normales
Dbito bilioso inferior a 200
ml / da por drenaje
(Lpez Acosta,
Fernndez Castro)
Tratamiento expectante:
causados por:
Mun del conducto cstico
(ms comn) por ligadura o
clipado incompleto (Lpez
Acosta)
Conductos de Luschka o
hepatocstico, que se
seccionan luego de la
colecistectoma. Suelen
agotarse de forma
espontnea y se
recomienda un perodo de
observacin de 2 a 3
semanas
(Matthews, Blumgart)
Bilirragia con:
Sintomatologa
Alto dbito (mayor a 200 ml
por drenaje)
Persistencia luego de 2-3
semanas
Fuga por la herida
Tratamiento endoscpico:
Colangiografa retrgrada
endoscpica con papilotoma y
eventual colocacin de prtesis
(Strasberg, Vollmer, Torres
Cisneros).
Es el estudio de eleccin y
puede resolver obtrucciones
distales, ya que el 31% de
fstulas se acompaan de litia-
sis coledociana no diagnostica-
das (Lpez Acosta)
Pg. 130
Estenosis parcial
Tratamiento endoscpico:
sesiones
1 Dilatacin de la estenosis y
colocacin de prtesis 10F por
6 a 8 semanas
2 Extraccin de prtesis de
10F y recolocacin de 2 3
prtesis 10F (juntas para lograr
mayor dimetro)
3 Recambio de las prtesis
cada 3 meses para evitar su
obstruccin
4 Se contina la teraputica
por 1 a 2 aos
Tasa de xito: 71 a 79% (Lpez
Acosta, Ferndez Castro)
Tratamiento quirrgico:
Hepticoyeyunoanastomosis en
Y de Roux
- Reparacin mucosa a mucosa
T-L (biliar y yeyunal)
- Evitar tensin de los cabos y
resecar fibrosis
- Tutorizar previamente las
lesiones altas con catteres
para facilitar el reconocimiento
intraoperatorio
- La tutorizacin de las anasto-
mosis y el tiempo de permanen-
cia sigue siendo un tema con-
trovertido
Tasa de xito: 80 a 90% (Yeo,
Pellegrini, Lillimoe, Pitt)
Estenosis total
Estenosis por causa trmica
Fracaso endoscpico
Fracaso percutneo
* Descartar previa a la
ciruga, colecciones, fugas,
compromiso vascular e
hipertensin portal con
fibrosis heptica.
Hepticoyeyunoanastomosis
en Y de Roux (Lesiones
bajas Bismuth 1 y 2)
Operacin de Hepp-Coinoud
(sinistrohepaticoyeyunoanastomosis)
Colangioyeyunoanastomosis
intraheptica
Pg. 131
PREVENCIN
Muchosautoresconsultadoscoincidenquelacausamscomn
deLQVBfuelainterpretacinerrneadelaanatomabiliar.
Ferrainacorrobora estasituacin y resumeladinmicadelas
lesionesbiliaresdelasiguientemanera:
A) Seccindel coldocodistal, mal interpretadocomoconducto
cstico (43,7%del total)
B) Colocacindeclipsenlauninentreel conductocsticoyel
coldoco, conangulaciny obstruccindel coldoco
C) Lesinpor agentestrmicosdel conductohepticodurantela
diseccin del conducto cstico
D) Colocacin aciegas declips paracohibir hemorragiadela
arteria cstica.
Algunasalternativasparaevitarestascomplicacionespodranser:
Realizarcolangiografasistemticadurantelacolecistectoma
(convencional olaparoscpica):
Pekolj, deSantibnes
Detectalitiasiscoledocianainsospechada(3-5%)
Permitedelinear laanatomabiliar ylaeventual deteccin
devariacionesyanomalasquesepresentanenunalto
porcentajedepacientes. (Blumgart afirmaqueenel 25%
delospacientesel conductohepticoderechonoexiste
comotal, Couinaudregistraunconductosectorial
derechounindoseconel coldocoen20%deloscasos).
Puedeadvertir deunalesinacontecida, evitandodaos
mayoresypermitiendosureparacininmediata
Aportadatossobreel conductocstico(longitud,
desembocadura)
Traccinlateral del bacineteyexposicinadecuadadel trin-
gulodeCalot.
Strasberg
Evitar diseccionesohemostasiaconelectrobistur cercadela
vabiliar.
Rossi, Hepp
Colocar clipssiempreperpendicular al conductocstico
Ferraina
yproximal alavescula.
Lamejorhemostasiaselogra, noperdiendolacalma, compri-
miendoconunagasade5x5cm, irrigandoyaspirandoloscogulos,
hacer latomaselectivaidentificandoel vasoyfinalmente
clipado.
Katkhouda
Si noselograreconocer loselementosdel tringulodeCalot
Pg. 132
enlaprimerahora, lareglaesconvertir acirugaabierta.
Katkhouda
CONSIDERACIONES FINALES:
UnaLQVBesunacontingenciaquepuedeaparecerencual-
quiercirujanogeneral, inclusiveentrelosmshbilesoexperimenta-
dos.
Sonmltipleslosfactoresqueintervienenensuaparicin,
siendo ladificultadenreconocer las estructuras anatmicas lams
importante.
Si sesospechaunaLQVB,tratederealizarunacolangiografa
comopasoinicial.
Deser necesario, pidaayudaacirujanosmsexperimenta-
dos, ointentederivar al pacienteauncentrodemayor complejidad.
Si es factible, mantengacontacto con el cirujano delainstitucin
queseocupar del caso.
Trate de tener buena comunicacin y relacin con el pa-
cientey sus familiares, mostrando confianza, preocupacin y dili-
gencia.
Anteuncasodilemtico, podrconsultar al FondodeRes-
guardoProfesional del ColegiodeMdicosdel DistritoIII
Si Ud. esuncirujanoconexperienciaencirugabiliar, yrecibela
derivacin para la reparacin de una LQVB, SEA MESURADO,
CONCILIADOR Y CRITERIOSOensusinformes, yaqueenmu-
chasoportunidadessonel puntodepartidadelitigiosal cuestionar o
descalificar innecesariamente, al primer cirujano actuanteo centro
mdico deprocedencia.
estimado seor,
sucirujano
esunanimal!
Ledestroz
lavabiliar!!
..enmislargosaosde
especialista nunca vi
unacosaas,
la verdad,
locompadezco...
Pg. 133
BIBLIOGRAFA
Yeo Ch, Lillimoe K, Pitt H: Manejo quirrgico de las estrecheces y los
transtornos obstructivos benignos de la va biliar en Shackelford
Operaciones del aparato digestivo. Edit. Panmericana 2005. Argentina
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Interamericana 1999. Mxico
Strasberg S, Vollmer Ch. Enfermedad hepatobiliar en Washington
Ciruga. Edit. Marbn. 2005. Espaa
Gimnez M, Berkowski D. Lesin quirrgica de la va biliaren Saad E,
Perissat J. Ciruga videoasistida y percutnea para cirujanos generales
Edit. La prensa mdica Argentina. 2004. Argentina
Cassone E, Sonzini Astudillo P: Injurias quirrgicas de la va biliar Relato
Oficial 1999. Congreso Argentino de Ciruga. Buenos Aires 1999.
Targarona Soler E, Ciruga endoscpica Guas clnicas de la Asociacin
espaola de cirujanos. Edit. Arn. 2003. Espaa
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Cervantes J, Patio J: Ciruga laparoscpica y toracoscpica. Edit.
McGraw-Hill. 1997. Mxico
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Matthews J, Blumgart L Estenosis biliares benignas, en Maingot
Operaciones abdominales Edit. Panamericana 10 edicin 1998. Espaa
De Santibez E, Pekolj J, Svori J Lesiones quirrgicas de la va biliar en
Perera-Garca Ciruga de Urgencia. Edit. Panamericana. 1998. Argentina
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Meinero M, Melotti G, Ciruga laparoscpica. Edit. Panamericana 1996.
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endoscpica en la enfermedad biliopancretica en Torres Cisneros
Enfermedades de la vescula y va biliar. Edit McGraw-Hill 2004. Mxico
Perera S Estenosis biliares posoperatorias en Ferraina P, Ora A.
Ciruga de Michans. Edit. El Ateneo. 5 edic. 1997. Argentina
Prov. Bs.As.
Pg. 134
ANEXO
CLASIFICACIN DE
LAS LESIONES BILIARES
(Strasberg)
J AmColl Surg 180: 101,
1995
A. Escapesdel conductocs-
tico o delos pequeos conduc-
tosdel lechoheptico
B. Conducto heptico dere-
cho aberranteligado o clipado,
que representa un segmento
ocluido
C. Conducto heptico dere-
choaberranteseccionadoabier-
toacavidad
D. Lesiones laterales de los
conductosbiliaresextrahepticos
E. Representan lesiones circunferenciales (transacciones u
oclusionesadiversosnivelesdelavabiliar) yderivandelaclasifica-
cindeBismuth(I aV).
Pg. 135
w
w
w w
w w
Sospecha
LQVB
Fistula
(Bilirragia)
Estenosis
Abdomen
agudo
Hemorragia
Fistulografa
Estenosis
parcial
Estenosis
total
Biloma
Coleperitoneo
Alto dbito
- Inestabil. hemod.
- Hto.
- ECO con lquido
Bajo dbito
- Estabil. hemod.
- Hto. estable
- ECO sin lquido
Control
Manejo
Endoscpico
(CRE)
Manejo
Percutneo
Control
Mala evolucin
Ciruga
(Abierta
laparoscpica)
Resolver patologas asociadas
(infecciones, desnutricin,
HTP, hepatopata, etc.)
Control alejado
- Clnico: (colangitis)
- Lab.: (F. alcalina y Bili D)
- Imagen: (ECO, HIDA,
Colangioresonancia)
Tratamiento
Quirrgico
Manejo de las lesiones
quirrgicas de la va biliar
Eco / Laboratorio
w w w w
w
w
w
w
w w
Colangio
Resonancia
w w
w
w
w
w
w w
w
w
w w
w
w
w
Pg. 136
G
Pancreatitis Aguda
1. DEFI NI CI N
Es un proceso inflamatorio agudo del pncreas que puede
comprometer por contigidad otros tejidos u rganos vecinos, o
inclusodesencadenar disfuncinderganososistemasadistancia.
Esunaentidadpotencialmenteletal porsuscomplicacionestempranas
(sistmicas) o por sus complicaciones tardas (locales).
En la pancreatitis aguda grave, las complicaciones tempranas
(Disfunciones ofallos orgnicos) las manejael terapista, mientras
quelastardas(Necrosisinfectada, abscesos, pseudoquiste)requieren
tambinlaparticipacindel cirujanogeneral.
2. ETIOLOGA
a) Litiasis Biliar (80%)
b) Alcohol (10%)
c) Otras (10%) - Dislipidemias(triglicridos>500),
drogas, trauma, anomalas
congnitas, tumores, procedimientos
endoscpicosbiliares,
hipercalcemia, infeccionesvirales, etc.
3. DI AGNSTI CO
Sebasaen un trpodecaracterstico, cuyos puntos claves son:
A- CLNICA
(Interrogatorio +Examenfsico)
B- LABORATORIO C- IMGENES
(Amilasemia) (Ecografa, tomografa, ciruga)
CaptuloI I I
Pg. 137
Algunos autores consideranquees suficientecumplir 2de3
loscriterios
A Clnica
- Dolor en epigastrio con irradiacin adorso o en barra; otras
veces el dolor no es caracterstico.
- Vmitos biliosos (muchas veces son intensos y frecuentes)
- Antecedentedeingestacopiosaoingestapreviadealcohol.
- Distensinsupraumbilical porel leoregional del colontranverso
y estmago.
- Laictericiano es unsigno usual (menos del 25%) apesar de
queunodelosfactoresdelapancraetitiseslacolelitiasis.
- Fiebre, taquicardia, taquipneaehipotensin.
- SignodeCullen: (menosdel 3%) hematomaperiumbilical porel
infiltradohemticoatravsdel ligamentoredondodel ombligo.
- Signo de Grey Turner: hematoma en los flancos y dorso
producidopor ladifusindesangreatravsdel espaciopararenal.
BLaboratorio:
- Amilasemia: aumento3vecespor encimadesuvalor normal,
sinembargoesunaenzimaquenoalcanzael 90%deespecificidadni
sensibilidad. Ademspuedenoelevarsecuandoel cuadrosuperalas
48hsdeevolucinoel sueroeslechosopor hiperlipidemia.
Esinespecficayaquepuedeelevarseen: parotiditis, colangitis
aguda, colecistitisaguda, lceraperforada, obstruccinintestinal,
pseudoquistedepncreas, peritonitis, IAM, insuficienciaheptica
yrenal,trombosismesentrica, apendicitisaguda, embarazoectpico,
aneurisma deaortaroto, administracindeopiceos, alcoholismo
crnicoetc.
Valoressuperioresa800UI/l correspondencasi invariablemente
aunapancreatitisaguda. Por tal raznalgunoscasosmal llamados
colecistopancreatitis son en realidad pancreatitis agudas en el
contextodeunalitiasisvesicular.
- Lipasa: esunaenzimamsespecficaquelaamilasaypersiste
Pg. 138
elevadapor mstiempo(unasemana); sinembargotambinpuede
presentarfalsospositivosenpatologabiliaraguda, lceraperforada,
obstruccinintestinal, apendicitisaguda, etc.
ValoresnormalesdeamilasaNUNCA excluyenlaposibilidad
deunapancreatitisaguda. Por otrolado, dosajesmuyelevadosde
amilasemiaylipasemiaNOdebenserconsideradoscomocriterios
degravedado mal pronstico.
C Mtodos por imgenes:
- Ecografa: esel estudioinicial deeleccinenel diagnsticode
lapancreatitisaguda; essimple,baratayaccesibleconaltasensibilidad
y especificidad (mayor al 95%), sin embargo en el 30% de los
pacientes, los resultados obtenidos por la ecografa resultan
insuficientes por aire intestinal interpuesto que imposibilita la
observacin adecuada del pncreas. Evidencia la litiasis vesicular
como probableagentecausal delapancreatitis, as como el estado
general de la glndula (aumento de tamao, cambios en la
ecogenicidad, compresindelavenaesplnica, edema, colecciones,
etc.)
- Tomografacomputada: Deberrealizarseconcontrasteoral
y endovenoso EN BOLO (TC dinmica). Constituye el gold
estndar paraevaluar lascomplicacioneslocalesdelapancreatitis
aguda
LaTACdepncreasdebeserrealizadadeformaDINMICA, ya
que es de poca utilidad la TAC con contraste oral y endovenoso
convencional, porque esta ltima no siempre puede proporcionar
buenas imgenes en necrosis, colecciones, hemorragias,
pseudoquistes, etc. LaTAC dinmicarequieregrandes volmenes
decontraste(2mg/kg) quesevaninyectandoenboloconlafinalidad
de perfundir permanentemente la glndula pancretica cuando se
realiza el corte tomogrfico (se reconoce observando la aorta de
color blanco) obteniendo distintos valores densitomtricos de las
estructurasaevaluar, lasquesemidenenunidadesHoundsfield(u.H).
As porejemplo:
Pg. 139
Laaortapasade30a120u.H, mostrndoseahoraconel
contrastehiperdensa(blanca)
El parnquimapancreticonormal serefuerzapor lagran
vascularizacin(sehaceligeramentemsblanco) pasando
de50a100u.H
Lanecrosis por el contrario, no captacontraste, y se
evidenciacomounaimagenhipodensa(negra) por debajo
delas50u.H
Contraindicacionesparael usodecontrasteendovenoso:
- Creatininamayor a2mg%
- Presinsistlicamenor de80mmHg
Enlaspancreatitisagudasleves, debeser solicitadaanteladuda
diagnsticaomalaevolucin. Enlaspancreatitisseverasserealizaa
lasemanaparadescartar, colecciones, edemas o necrosis:
- Necrosis: reas hipodensas queno captancontraste
- Edema: reas irregulares que captan contraste en forma
homognea
- Colecciones: fluido que se extravasa del pncreas al
retroperitoneo o directamente al peritoneo. Suele desaparecer
espontneamenteyno requieretratamiento
En la actualidad se preconiza que el estudio inicial de la
pancreatitisagudasedebeser laecografa, yladudadiagnstica
o el estudio de sus complicaciones deben valorarse con la
tomografadinmica.
- Resonancia magntica nuclear: est destinada a pacientes
coninsuficienciarenal oalergiaalassolucionesyodadas.
- Radiografa de abdomen: presenta leo regional de tipo
funcional (asacentinela) ocalcificacionesenlaspancreatitiscrnicas
- Radiografa de trax: puede observarse derrame pleural,
atelectasias osignos dedistrs.
Anhoy, contodoel arsenal deestudiosdisponiblesenel mundo,
Pg. 140
ladudadiagnsticapuedellevaralaindicacindeciruga.Laconducta
sugerida ante el hallazgo de pancreatitis es la colecistectoma sin
realizar otras maniobras sobre la va biliar. En pacientes ms
comprometidos puede ser suficiente la colecistostoma y lavado
peritoneal.
4CRI TERI OSPRONSTI COS
Sonpocaslasentidadesclnicasquenecesitencontantaceleridad
larealizacindeunpronsticoevolutivo; lapancreatitisagudaesuna
patologaquepuedecuraradintegrumopuedegenerarcomplicaciones
tempranasotardasque terminenconlavidadel paciente. Por esta
razn se necesita un sistema pronstico confiable, para saber que
pacientes merecen ser internados en UTI para prevenir o tratar
rpidamentelascomplicacionessistmicastempranas.
Enlaactualidadlossistemaspronsticosmsdifundidosson:
a) Ranson(pancreatitisalcohlica)
b) GlasgowoImrie(pancreatitisbiliar)
c)APACHEII (AcutePhisiologyandChronicHealthEvaluation)
d) Balthazar (criteriotomogrfico)
Criterios de Ranson:
Al ingreso: a) Edadmayor de55aos
b) Leucocitosis >16000
c) Glucemia>11mmol/l (200mg/dl)
d) LDH>350 (VN 225UI/L)
e) TGO>250(VN 40UI/L)
Durantelas48horas: f) Descensodel Hto. mayor al 10%
g) Aumentodelaurea>a2mg%
h) PO2arterial <60mmHg(*)
i) Dficit debases>4mEq
j) Secuestrodelquidos> 6litros
k) Calcemia<a8mg%
Gravedad: G0-2criterios: Mortalidad<1,5%
G 3 criterios:Mortalidad 6%
G4-5criterios :Mortalidad 20%
Pg. 141
Importante: Setomacomoparmetroquetodopacientequepresenta3
mscriteriosdeRansondebeingresar inmediatamenteaUTI ,puessenecesita
monitoreoymanejodel mediointernoantelaaltaposibilidaddecomplicar con
sndromedefallomultiorgnico(SFMO)
Criterios deGlasgow (I mrie):
1) GB >15000
2) Glucemia>10mmmol/l (180mg/dl)
3) BUN >16mmol/l (0,45gr/lt)
4) TGO>200U/L (VN 40UI/L)
5) LDH>600U/L (VN250Ui/L)
6) Calcio<2mmol/l (8mg/dl)
7) PO2<60mmHg
8) Albmina<32g/l
Estos criterios fueronideados enreemplazo delos Criterios de
Ranson, yaquelosltimosse utilizabanparapatologaalcohlica.
Sondestinadosapacientesdemayor edadconpatologadel tracto
biliar, ytienelaventajaadicional depoder categorizar alospacientes
al ingreso, sinquetener queesperar el tercer dadeinternacin.
Criterios tomogrficos deBalthazar:
Pncreas normal (A) 0 punto
Pncreaspatolgico:
- Aumentodel tamao(focal odifuso) (B) 1 punto
- Edemaperipancretico (C) 2 puntos
- Unacoleccinlquidaoflemn (D) 3 puntos
- Dosomscoleccioneslquidasoaire
enlavecindaddel pncreas (E) 4 puntos
readenecrosis pancretica:
<30% 2 puntos
31-50% 4 puntos
>50% 6 puntos
El puntajemximoesde10puntos, determinandoel pronstico
degravedadaquellosquepresentanpuntuacinpor arribade 7.
Pg. 142
SistemaAPACHE I I :
Tomando diversos criterios de suficiencia orgnica evla los
siguientessistemas:
-Fallarespiratoria -Fallarenal
-Fallacardiaca -Fallaneurolgica
-Fallaabdominal -Fallahemtica
aEstesistematieneunaeficaciapronsticasimilar al deRanson
ysurepeticinduranteel cursodelaenfermedadpermitemonitorear
larecuperacinoel deterioroclnico. Lapresenciade8omscriterios
positivos durante el ingreso identifican los ataques graves. Es el
preferidopor muchosautoresparael control diariodelaenfermedad
y detectar tempranamentelas complicaciones.
Puncin y lavado peritoneal:
McMahonen1990,postulquelaaspiracindel lquidoabdominal
poda indicar la gravedad de la pancreatitis aguda, a travs de la
comparacinobtenidaenunatablacolorimtrica. Seconsideragrave
cuandoseobtiene20ml deascitisolquidorojooscurodecualquier
volumen. Se cree que cuanto ms oscuro el color del lquido es
mayor la gravedad del cuadro. Este mtodo sin embargo, est
contraindicado encaso deleo o laparotomas previas o distensin
abdominal por el peligrodeperforacinintestinal.
En nuestro medio en la actualidad, seutilizan los signos de
Ranson parapronosticar lagravedadtempranadel ataque. (Se
decidesi internacinenUTI antelapresenciade3omscriterios).
En cambio la tomografa dinmica, se realiza despus de los
primeros siete das, siendo el mtodo ms adecuado para el
pronsticotardo.
5 CLASI FI CACI N
Sedebedefinir unapancreatitisagudacomoleveogravesegn
el cuadro clnico, los criterios pronsticos (Ranson, APACHE II,
Imrie), el dosaje de protena C reactiva, el lavado peritoneal y la
tomografacomputadadinmica.
Pg. 143
- Pancreatitisagudaleve: (menoroigual a2criteriosdeRanson),
sin fallasorgnicas(sistmicas) ocomplicacioneslocales.
- Pancreatitis agudagrave: (Ranson>3, Imrie>3, APACHE II>
8, TAC con necrosis, McMahon +), o con fallas orgnicas
(sistmicas) o complicaciones locales.
6. COMPLICACIONES
Sistmicas: Insuficienciarespiratoiria,
insuficienciarenal, alteraciones
hemodinmicas, transtornos cardacos
Locales: (sonlas tpicas lesiones pancreticas
y peripancreticas)
TEMPRANAS
- Coleccin: fluidopancreticoextravasadofueradel
pncreas. Carecedeparedytienelmitesirregulares. La
mitadsereabsorbey laotraevolucionaal abscesoo
pseudoquiste
- Necrosis: reasdetejidopancreticoyperipancreticono
viable. EsimportanteremarcarqueesESTRIL, yquepuede
evolucionar alacuracinadintegrumoalainfeccin
TARDAS
- Absceso: formacin circunscriptadepus. Tieneescasa
necrosis (seformaapartir dela3semana)
- Necrosis infectada: Es lanecrosis queseinfecta
(luegodela2sem)
- Pseudoquisteagudo (coleccindejugo pancretico
rodeadopor pareddeGranulacin, puedetener porcentajes
variablesdenecrosis, y requierepor lomenosdecuatro
semanas parasuformacin. Es ESTRIL)
El tratamiento electivo en aquellos mayores de 5 cmes la
anastomosis cistodigestivaasociadaanecrosectomasi lanecrosis
essignificativa. El drenajepercutneoestcontraindicadoporlaalta
tasa de fstulas externas e infeccin. Sin embargo estos enfoques
siguensiendomotivodecontroversia.
Pg. 144
PseudoquisteagudoinfectadoSedebertratar conciruga
odrenajepercutneosegnlapresenciaoausenciade
necrosisasociaday el estadodel paciente.
Si alrededor del 14 da de una pancreatitis aguda grave, el
pacientepresentadesmejoradesu evolucin, con aparicin de
fiebre, leucocitosis o deterioro hemodinmico, soliciteunaTAC
dinmica,paradescartarposibilidaddeCOMPLICACINLOCAL
(necrosis infectadas o abscesos)
7. HISTORIANATURAL
Lagravedad deun ataquedepancraetitis agudadependedela
presencia temprana de las llamadas complicaciones sistmicas
(Insuficienciamltipledeorganosysistemas) ydelaaparcintarda
de complicaciones locales como la necrosis pancretica o
peripancretica(infeccin, pseudoquiste)
CURACIN
Complicaciones tempranas (sistmicas)
Insuficienciaderganos y sistemas
PANCREATITISAGUDA OBITO
Complicacionestardas (locales)
Necrosis - Abscesos - Necrosis infectadas
Seudoquistes- hemorragia
Evolucinsinsecuelas CURACION
Encuantoalaseveridaddelosataquesseconsideraque:
70%sonleves (pancreatitisedematosas) Mortalidad: 2%
25%songraves (pancraetitisnecrtica) Mortalidad: 20%
5%sonfulminantes: Mortalidad95%
Esimportantemencionar quelaformafulminantenodepende
del montodelanecrosis; dehechoel 40%delasformas
fiulminantessonedematosas, asocindosepor logeneral a
etiologaalcohlica.
Pg. 145
TRATAMIENTO
Pancreatitisagudaleve:
1. Plandehidratacinparenteral amplio(42a49gotas/ minuto)
2. Analgsicos: antinflamatorios no esteroides ms opiodes
(Klosidol) unaampollacada8horas el primer da, unaampolla
cada12horasel segundodayluegosi el pacienterequiere.
3. Suspensindealimentacinoral (NPO). Colocar SNGencaso
devmitosincoerciblesoleo. Reiniciaralimentacinoral cuandoel
pacienteestasintomticoyconvalores normalesdeamilasa.
4. Antibiticos: en caso de presentar va biliar dilatada en la
ecografa. Ciprofloxacina200mgev cada12hs. por 7a10das.
5. Proteccingstrica: Ranitidinaev 50mgcada8horas.
6. Tratamiento de la causa subyacente: colecistectoma en las
pancreatitisdecausabiliar(litiasisvesicularocoledociana), duarante
lamismainternacin. Encasodeotraetiologa, luegodelaremisin
del cuadro, seguimiento por consultorios externos.
Pancreatitisagudasevera:
Segn el estado clnico de la enfermedad el tratamiento se
encaminaentrestiempos:
a) Tratamiento temprano de la inflamacin pancretica (Ej:
Insuficienciarenal)
b) Tratamientotardodelascomplicacioneslocales(Ej: necrosis
pancreticainfectada)
c) Tratamiento delaenfermedaddebasequeorigin el ataque
(Ej: litiasisvesicular)
El TRATAMIENTOINICIAL delapancreatitisaguadadebe
ser CLNICO. La ciruga debe reservarse para casos de duda
diagnsticaomanejodelascomplicacioneslocales
A) Tratamientotempranodelainflamacinpancretica:
- Ingreso aUTI
- Supresindelaingestaoral: SNG- alimentacinenteral /
parenteral
Pg. 146
- analgesia: meperidina
- prevencinytratamientodelascomplicacionessistmicas:
monitoreos
- antibioticoterapiaselectiva: quinolonaseimipenem
Enesteestadoestncontrainicadacualquiertipodeintervencin
quirrgica, pues la ciruga agravara el cuadro hemodinmico,
metablicoyaumentael riesgodeinfeccindelaslesionesnecrticas.
Lanicaposibilidadquirrgicaselimitaaladudadiagnsticaoante
complicacionesmuyrarascomolaperforacinvisceral (porlogeneral
del colon) ylahemorragiafulminante.
Se sugiere realizar TAC con contraste oral y endovenoso
DINMICA (para diferenciar entre pancreatitis edematosa o
necrtizante)
Pancreatitis edematosa: continuar con tratamiento mdico y
conducta expectante.
Pancreatitisnecrotizante: coberturaantibiticaprofilcticapor
2semanasconimipenemociprofloxacina+metronidazol
Encasodemalaevolucinclnica, osi luegodeunatransitoria
mejora clnica aparecen signos detoxicidad, sedeber sospechar
infeccindelanecrosisysernecesariorealizar puncinaspiracin
guiadapor ecooTACparadirectoycultivo. Encasodeser positiva
se indicar necrosectoma.
CPRE deurgencia: slosi sospechocolangitis
CPRE programada: en litiasis coledociana en pacientes
colecistectomizadosopancreatitisidiopticarecurrente.
B) Tratamientodelascomplicacioneslocales:
Seclasificanentresformasanatomopatolgicas: (Sonlascausas
msfrecuentesdemuertealejadapor pancreatitisaguda)
- necrosis infectada
- absceso
- seudoquisteagudoinfectado
La necrosis infectada: son tejidos necrticos, pancreticos o
extrapancreticos conbacteriologapositiva, conpus o sineste.
El diagnsticopre-operatorioseobtienemediantetomademuestra
Pg. 147
por puncinguiadapor TAC yel tratamientoesquirrgicoconuna
altatasademorbimortalidad. Sedeberealizar necrosectoma, que
consisteenremover manualmentetodomaterial necrticopresente
respetandoel tejidosanoyvascularizado. Muchasvecesserequieren
de varias cirugas para su manejo a travs de laparostomas. Otra
posibilidadquirrgicaeslaremocindenecrosisy posterior cierre
del abdomenconlacolocacindemltiplestubosconlafinalidadde
realizar lavados posteriores. Ambos procedimientos se asocian a
complicaciones frecuentes como la hemorragia, fstulas, sepsis,
eventraciones, etc.
El absceso sedefinecomo unacoleccinbiencircunscriptade
pus con mnima o ninguna necrosis asociada. El diagnstico es
confirmadopor laclnicaylaimagen. El tratamientodeeleccines
el drenajepercutneo o lacirugaantefracaso o imposibilidad de
realizacin.
Seudoquisteagudo infectado:
Son colecciones lquidas con contenidos variables denecrosis,
queaparecenluegodeunapancreatitisaguday queposteriormente
sonrodeadaspor unaparedfibrosa(despusdel mes) yquecarecen
de una cubierta epitelial. Cuando un seudoquiste se infecta, se
comportacomo unanecrosis infectadao unabsceso (dependiendo
del porcentaje de necrosis dentro del pseudoquiste). Otras
complicaciones son la perforacin y la hemorragia. Acorde a las
caractersticasdel seudoquistesepodrrealizardrenajespercutneos
(cuandosecontemplaunprocedimientocontemporizador por el mal
estado del paciente), endoscpicos, o bien ciruga, convencional o
laparoscpica(realizandounaanastomosisentrelapartemsdeclive
del pseudoquiste y el estmago o a un asa desfuncionalizada de
yeyunoenY deRoux).
C) Tratamientodelapatologacausal:
~Etiololganoquirrgica: corregirlascausaseinvestigarcristales
por colesterol
~Etiologaquirrgica: (litiasisbiliar, tumoresdepapila, anomalas
ductales): seeligeel momentoquirrgicocuandolaevolucincursa
Pg. 148
sincomplicaciones, laamilasaesnormal yel pacienteseencuentra
asintomtico. Se prefiere realizar la colecistectoma con
exploracin biliar durantela misma internacin a partir dela
primera semana del episodio agudo, argumentando que el
porcentaje de litiasis coledociana en este perodo disminuye
considerablemente(sloseencuentranlitosenel 10%) y laciruga
no ofrecemayores dificultades tcnicas. Actualmentelas opciones
msutilizadasson: el tratamientoenteramentelaparoscpico
Chiappetta
Porras
(con extraccin transcstica o por coledocotoma) o la
endoscoparetrgraday posterior colecistectomaen24horas.
Bibliografa
Ora A: Adelantos en el Diagnstico y Tratamiento de la patologa
pancretica Benigna: Relato Oficial del LX Congreso Argentino de Ciruga.
Rev. Arg de Cir. Nmero extraordinario 1989. pag. 45-83
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Parrilla P.; Jaurrieta E. Ciruga AEC Manual de la Asociacin Espaola de
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Zuidema G.; Yeo Ch.: Ciruga del Aparato digestivo. Edit. Panamericana.
2005
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Chiappetta Porras L.; Hernndez N.: Aplicabilidad y Efectividad de la
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Protocolos de Actuacin: Vas Biliares y Pncreas 2004. Servicio
de Ciruga General Dr. Ivn Goi Moreno. Hospital Luis Gemes de Haedo.
Prov. Bs.As.
Pg. 149
Pancreatitis Aguda Leve
Internacin
en sala
Buena
Evolucin
Mala
Evolucin
Patologa NO
litisica
Patologa
litisica
Complicaciones
Sistmicas
Estudio
y tratamiento
mdico
CIRUGIA
en la misma
internacin
Despus del
da 7
UTI **
Parmetros (Ref.)
* Clnicos: Px asintomtico / No SIRS
* Laboratorio: Amilasa normal
* Imagen: NO complicacin locales
Tratamiento definitivo:
1) Colecistectoma + instrumentacin biliar laparoscpica
2) ERCP + colecistectoma laparoscpica en 24 horas
3) Colecistectoma + exploracin biliar por ciruga abierta
Pg. 150
Pancreatitis Aguda Grave
Internacin
en UTI
Mala
Evolucin
Buena
Evolucin
Complicaciones
Sin complicaciones
Sistmicas / loca-
les infectadas*
Sistmicas
u orgnicas
Locales
infectadas
Pasa a sala
Necrosis Infectada:
Debridamiento quirrgico
Absceso: Drenaje percutneo
Pseudoquiste agudo infectado:
Segn porcentaje de necrosis,
ubicacin y estado del paciente:
- Ciruga (abierta, laparoscpica
o asistida)
- Percutneo
- Endoscopa
Nota:
La ERCP est indicada en los casos de pancreatitis con
signos evidentes de hipertensin biliar grave (ej. Colangitis)
Disfunciones
orgnicas
Obito Recupera
Pg. 151
H
Complicaciones dela Colecistectoma
1. INTRODUCCIN
Conlaaparicindelacolecistectomalaparoscpica, losciruja-
nosempezaronaoperar conestanuevatcnica, hastaconvertirlaen
pocos aos enel tratamiento deeleccin. Deformaparalelaaeste
adelanto, seobservtambinunnotableaumentodesuscomplica-
ciones(enespecial delaslesionesdelavabiliar), atribuidasinicial-
menteal perododeentrenamientoesperadodel mtodo. Sinembar-
go, varios aos ms tarde y luego de haber superado la curva de
aprendizaje, las complicaciones siguen siendo mayores en la
laparoscpicaenrelacinalaconvencional.
Sin embargo, los incidentes ocurridos en el transcurso de una
colecistectoma, son eventualidades que pueden observarse en el
quirfano mejor equipado o enlas manos del cirujano ms experi-
mentado. Esto quiere decir que an tomando todos los recaudos
pertinentes, las complicaciones delas colecistectomas (tanto con-
vencional comolaparoscpica) puedenaparecer; ydehecholalite-
raturareporta unporcentajequevaradel 2al 14%.
Laintencindeestecaptuloesponernfasisenlascomplicacio-
nes deestatcnica, con lafinalidad dedisminuir su impacto y su
morbimortalidad.
Reiteramos: Esimportantedesmitificar enlospacientes, laidea
quelacirugalaparoscpicaes unaoperacin rpida, simpley sin
complicaciones. Por estaraznesconvenienteinformar previamen-
tedelaseventualidadesdel procedimientoal pacientey familiares,
hacer firmar el consentimientoinformadoyremarcar quelaconver-
sinNOsignificacomplicacin.
2. CLASI FI CACI N
Paramejor organizacindel tema, hemosdivididolascomplica-
ciones enbiliares y extrabiliares; las primeras sondesarrolladas en
uncaptuloapartedadasufrecuenciaeimportancia, ylassegundas
CaptuloI I I
Pg. 152
sonrevisadaspor separadoparapoder agregar laspautasdepreven-
cin correspondientes.
Complicaciones:
Lesionespor colocacindeagujadeVeressy trcares
o Injuriadevasosmayores
o Lesionesviscerales
o Hematomasdelapared
Complicacionesduranteel neumoperitoneo
Complicacionesduranteladiseccin
o Hemorragias
o Rupturadevescula
o Desgarro del cstico
o Lesionesviscerales
Lesionesdelavabiliar (ver cap. delesionesdelavabiliar)
o Seccinparcial delavabiliar
o Seccincompletadelavabiliar
o Estenosisdelavabiliar
(por clipado, ligaduraolesintrmica)
o Reseccindeunsector delavabiliar
o Lesinquecomprometeel hepticoderecho
Complicacionesduranteel postoperatorioinmediato
o Hemorragia
o Billirragia (ver captulodelesionesdelavabiliar)
o Ictericia (ver captulodelesionesdelavabiliar)
o Extraccinaccidental dedrenajesbiliares
(Kehr, transcstico, colecistostoma, etc)
o Dolor abdominal importante, vmitos, distensinmarcada
o Obstruccinintestinal
o Enfisemasubcutneo
o Omalgiaderecha
Complicacionesalejadas
o Clculosresiduales
o Eventraciones
o Cncer devescula
Pg. 153
3. LESIONESPORCOLOCACINDEAGUJ ADEVERESS
Y TRCARES
Esimportantetenerlaspresentes, yaquesi biensondeaparicin
infrecuente, cuandoaparecen, representanlacausamsaltademor-
talidad(hasta15%cuandoselesionanlosvasosmayores).
Seproducenpor injurias desdelaparedavasos degrancalibre
comolaaortaolosvasosiliacosderechos, por sucercanaal ombli-
go. Paraevitar estacomplicacin sehapropuesto otratcnicade
neumoperitoneodenominadaabiertao Hasson, queconsisteenco-
locar el primer trocar umbilical atravsdeunorificioformadopor
diseccinyaperturadelaparedbajovisindirecta. Obviamente, no
empleaagujadeVeressynopareceaumentar lostiemposdelaciru-
ga. Muchos centros quirrgicos del mundo la realizan de forma
rutinaria.
Respectoalaslesionesintestinales, soninjuriasquepuedenapa-
recer por el ingresodel primer trocar aciegasodurantelarealiza-
cindel neumoperitoneoconagujadeVeress. Muchasvecessepro-
vocalaperforacin, por lapresenciadefirmes adherencias delas
vscerasalaparedanterior del abdomen, comoresultadodecirugas
abdominalesprevias. Laslesionespor agujaspuedenpasar desaper-
cibidas, a veces sin generar mayores complicaciones y en otras,
desencadenandocuadrosperitoneales, queobliguenaunare-explo-
racin o drenaje percutneo en das posteriores. El pronstico se
ensombreceenfuncindel tiempotranscurridoparasudiagnstico.
Lesin de grandes vasos
Perforacin intestinal por
adherencias del intestino a la pared
abdominal por cirugas previas
Pg. 154
RECOMENDACIONES:
Mantenga afiladas las puntas de los trcares. Muchos de los
accidentes por introduccin de trcares, ocurren por el esfuerzo
desmedidodepenetracin, por el usodematerialesdesafilados.
Tener especial cuidado en pacientes delgados cuando se usa
aguja de Veress o trcares, ya que la distancia entre la piel y el
retroperitoneo es menor.
Tratar derealizar neumoperitoneoHassoncuandoexistencica-
tricesprevias, oantecedentesdecirugadeabdomenpor peritonitis
(posibilidaddemltiplesadhereciasviscero-parietales).
Ingresar todos los trcares bajo permanente visin del
laparoscopio.
Sospechar lesin vascular, antelaaparicin dehipotensin o
cambiosenlacapnografa(por ingresodeCO
2
al torrentevascular a
travsdelaagujadeVeress).
Realizar las incisiones de los trcares laterales de 5mmbajo
transiluminacindelaluzdel laparoscopioatravsdelapared, evi-
tando lesionar vasos quepueden provocar hematomas, sangrados,
transfusiones o reoperaciones.
4. COMPLICACIONESDURANTEEL NEUMOPERITONEO
Las complicaciones ms frecuentes en relacin aesteprocedi-
miento son, la disminucin de la capacidad respiratoria, la
hipercapnea, laemboliadeCO
2
yel enfisemasubcutneo.
Por estaraznresultamuytil queel anestesilogomonitoreela
curvadecapnografadurantetodalaoperacin, pudiendo prevenir
complicaciones graves como laemboliadeCO
2
, quesemanifiesta
por desaparicindelacurvadecapnografa, hipotensiny shock.
RECOMENDACIONES:
Corroborequeel equipo deneumoperitoneo estconectado a
un tubo de anhdrido carbnico (CO
2
). La conexin con otro gas
podradesencadenar lesiones gravsimas.
Nuncainsufleapresionesmayoresde15mmHg, yaqueinduce
alteraciones hemodinmicas y reducelaperfusinsangunea. Ade-
msnomejorael espaciodetrabajo.
Pg. 155
Soliciteunapruebafuncional respiratoriaolaevaluacinpor el
neumonlogo en los pacientes con antecedentes de enfermedad
pulmonar crnica
El enfisemasubcutneopor logeneral NOrequieretratamiento.
Soliciteal anestesilogoel monitoreodelacapnografa
Si sospecha en embolia por CO
2
, descarte inmediatamente la
lesinvascular.
Si el anestesilogotieneproblemasconlacapnografaoel pa-
cientepresentaneumotraxatensin, espreferiblelaconversindel
procedimiento.
5. COMPLICACIONESDURANTE LADISECCIN
* Lesiones viscerales
Lalesinintestinal eslaterceracausademuerteenrelacinalos
procedimientos laparoscpicos, precedida por la injuria vascular
mayor y los accidentes anestsicos. Larazn deestaubicacin se
atribuyealatardanzaenel diagnsticoytratamiento. Deall quees
decapital importancia, queel cirujanoestatentoantelaaparicin
precoz deestagravecomplicacin.
La tercera parte de los casos obedecen a la colocacin de los
trcares, en especial del primero. Pero los dos tercios restantes se
producenduranteladiseccin.
En general, durante el desarrollo de la colecistectoma
Pg. 156
laparoscpica al comenzar la diseccin se puede utilizar hook
(gancho laparoscpico) o pinza disectora (Maryland). Cuando se
empleael hookconelectricidadmonopolar puedeocurrir unaperfo-
racin, quemadurao escaradeelectrocoagulaciny enconsecuen-
cia, unalesindeduodeno, estmago, intestinodelgado, colon, etc.
Estacomplicacinpodrser detectadaenel mismoactooperatorio,
o peor an, pasar inadvertida, manifestndoseclnicamentepor la
aparicindeunabdomenagudoendasposteriores. (Dolor abdomi-
nal generalizado,abdomenentabla,abdomenperitoneal,tumoracin
palpabledolorosa, presenciadematerial bilioentricoporel drenaje,
etc.)
El uso de pinzas de diseccin tendra menos riesgo ya que no
utilizaenergaelctrica; pero tampoco estexentadecomplicacio-
nes, por laposibilidaddedesgarrosviscerales, laceracinyenoca-
sionessangradosenel hgadooenlosmesos, quepuedenser causa
dehemoperitoneoenel postoperatorio.
Las lesiones diagnosticadas en el intraoperatorio deben ser re-
sueltasenel mismoactopor valaparoscpicaopor cirugaabierta,
yaque lamortalidadglobal delaslesionesadvertidasesdel 5%y
la delasinadvertidas21%.
Antelasospechadelesin inadvertidaen el postoperatorio, se
sugierelarelaparoscopaolaparotomaexploradora, afindecorro-
borar el diagnstico y efectuar el tratamiento correspondiente
(suturas, resecciones, ostomas, drenajes, etc.).
RECOMENDACIONES
Colocar sondanasogstricaparadisminuir el volumendevsce-
ras huecas y mejorar el campooperatorio.
Asegresequelacubiertatermocontraibledel hook seencuen-
treencorrectoestadoy cubriendolatotalidaddelavainametlica,
yaquedeexistir sectoresdeterioradossinel aislantecorrespondien-
te, podran generar lesiones inadvertidas durante el corte o la
electrocoagulacin.
Verifiquequelaplanchadel electrobistur estcolocadayfun-
cioneadecuadamente. Evitereclamos por quemaduras depiel. Es
una situacin muy incmoda y no tan infrecuente, que genera no
Pg. 157
slodeterioroestticosinotambindolor exacerbadoytardanzaen
la cicatrizacin, empaando una operacinquedesdeel punto de
vistadelacolecistectomafueexitosa.
En CL todo instrumento queingreseo seretiredelacavidad
abdominal debehacersebajovisinvideoscpica.
Apoyar el hook enel rganoantesdepisar el electrobistur.
Elegir potencias detrabajobajas eir subiendopaulatinamente
(empezar a25-30watios).
Enprocesosagudosoadherencialesesrecomendableladisec-
cinpor maniobrasromas, otraccinentredospinzasparaevitar el
desagarro deserosas o despulimientos extensos.
No utilizar el hook paraseccionar el conducto cstico, arteria
csticani controlar hemorragias del hiliobiliar, yaqueel riesgo de
lesintrmicasobrelavabiliar esalto, seapor conveccinocon-
duccin del calor. Las lesiones de causa trmica, ensombrecen el
pronsticodelasinjuriasenlavabiliar.
Recordar quelaelectricidadsepuedetrasmitir alosclipsconla
consecuentelesintrmicadel conductohepticoocoldoco
No seccionar el cstico con
electrobistur:
PELIGRO DE LESIN TRMICA
Controle el aislamiento del
electrobistur. Evite lesiones
intestinales inadvertidas
* Hemorragias
Durantelacolecistectomalossangradospuedenoriginarseapartir
de:
1) Sitiosdepuncindelostrcares
Pg. 158
2) Adherencias, mesos, epiplnmayor, cpsulaheptica,
peritoneo, etc. luegodesuliberacin.
3) Pedculo vascular, arteriacsticao hepticaderecha, etc..
4) Lechovesicular
Lapresenciadehemorragiaduranteel actoquirrgicosepresen-
ta en un 2,3% de los casos, y si bien puede no ser de gravedad,
dificultaen general el desarrollo delatcnicaposterior, yaquela
presenciadesangre, cogulos y hematomas reducenconsiderable-
mentelavisinoperatoria(oscureciendolaimagen), dificultandola
diseccindelosmesos, salpicandoyensuciandolapticaytensionan
al equipoquirrgicopor lasituacindeemergenciaquepuedades-
encadenar.
Es conveniente clipar los elementos por separado, conducto y
arteriacsticay luego proceder asuseccincontijeras.
Sesugiereunacorrectahemostasiadel lechovesicular (perosin
acercarsedemasiadoal pedculobiliar), yaqueconstituyelaprinci-
pal causadesangrado.
RECOMENDACIONES
Anteunahemorragia, mantener lacalma, retirar lacmaraunos
centmetros, centralizar la imagen en el sitio desangrado para no
perder devistael origenyevitar quesemanchelaptica.
Si noencuentrainicialmenteel lugar del sangrado, laveyaspire
correctamentesangrey cogulos, hastaindividualizar conclaridad
el vaso seccionado.
Realicelahemostasiaenformaselectivademaneratransitoria
conunapinzay posteriormentecoloqueunclip, ligadurao punto.
NUNCACOLOQUE CLIPSDE MANERAINDISCRIMINADAY
PORINTUICINSOBREUNLAGODESANGRE. (Riesgoele-
vadodeclipar ylesionar lavabiliar, arteriahepticaovenaporta.).
Losclipspuedenretirarse, lasquemadurasNO, evitar el usode
hook.
Lapinzabipolar esmssegura.
Anteunahemorragiadel pedculo es convenienterealizar una
colangiografaintraoperatoria.
Pg. 159
Evitedisecar lasadherenciasencontactoconel hgadoqueNO
alteranel desarrollodelacolecistectoma. Enmuchasoportunidades
generan sangrados innecesarios por desgarros hepticos, quepue-
denser lacausadehemoperitoneosenel postoperatorio.
Si noencuentrael lugar del sangrado, conviertael procedimien-
toacirugaabierta
* Desagarro del conducto cstico
Acontecimientodesafortunadosi lalesinalcanzael coldocoo
se desinserta del mismo. En general ocurre en procesos agudos,
tejidosfriables, faltadediseccindel csticooenmaniobrasdedila-
tacinconbalnparainstrumentacindelavabiliar pudiendoapa-
recer inclusive, comolaceraciones inadvertidas enel P.O. Enestos
casos sedebeasegurar laligadurao clipeo completo del conducto
cstico, yaqueesposiblelaaparicindebilirragiapor oclusinpar-
cial del mismo. A amucindel conducto cstico enlauninconel
coldoco puedeser solucionadacon lacolocacin deun punto o
mediantelaautorizacincontubodeKehr, dependiendodel gradode
lalesinycalibredelavabiliar. (verLesionesQuirrgicasdelaVa
Biliar)
RECOMENDACIONES
Desperitonizacindelicadadel conductocstico.
Colangiografaintraoperatoria
Antecsticosdilatadosespreferiblerealizar laligaduradel mis-
mo, asegurandonoincluir enlalazadaalavabiliar (evitar traccin
lateral exagerada).
* Ruptura dela vescula
Duranteel desarrollodelacolecistectomalaparoscpicapor li-
tiasisvesicular ocolecistitisagudaesfrecuentelarupturadelaves-
culayel derramedebilisoclculosenlacavidadperitoneal. Como
consecuenciadeesto, al perder tensinvesicular, sedificultaladi-
seccindel pedculo; el riesgodecoleccionesabdominales aumenta
ymsandeclculosolvidadosenperitoneo, deloscualesun20%
aproximadamentepresentancomplicacionespostoperatorias. Lain-
Pg. 160
feccin en los orificios de los trocar, la migracin de clculos a
sacosherniarios, hiatodiafragmticos, subfrnicosconsuempiema
consecuente, obstruccin intestinal o perforacin devsceracom-
portndosecomo verdaderos oblitos.
Esta situacin obliga al cirujano a lavar profusamente, aspirar
todalabilis y extraer los clculos derramados, yaseaconpinzas o
conlaayudadeunabolsaintroducidaalacavidadabdominal.
EsimportanteNOdejar restosdebilis, puestiecongranfacili-
dad, circunstanciaquepuedeconfundir al cirujano, cuando seob-
servaunlquidobiliosoporel drenaje, yesimposiblepoderdetermi-
nar si setratadel remanentedebilisnoaspiradoodeunabilirragia
real.
RECOMENDACIONES
Vesculasatensinocolecistitisagudaevaluar laposibilidadde
puncinyevacuacindel contenidovesicular paramejorar laapre-
hensin.
Antelarupturavesicular colocar unabolsadeespcimenyreti-
rar losclculosparaevitar sudiseminacinperitoneal. Puedeser til
lacolocacindeunpuntooligarlabrechaconunlazoextracorpreo.
Aspiracindebilisderramadayextraccindelosclculos; lavar
yaspirar hastalaobtencindelquidoclaro.
Colocacindedrenajesenlacavidadabdominal.
Larupturavesicular conel consecuentederramedesuconteni-
do alacavidad abdominal no constituyeper seunaindicacin de
conversinacirugaabierta, ni tampocoprolongael tiempodeinter-
nacin.
3. LESIONESDE LA VA BILIAR
Ver captulodelesionesdelavabiliar
4. COMPLICACIONESDURANTEEL POSTOPERATORIO
INMEDIATO
* Dolor abdominal exacerbado, distensin marcada, vmitos
Laevolucin esperadadeunacolecistectomaprogramadapor
Pg. 161
litiasisvesicular supone, unaprontarecuperacinalas24horasdel
postoperatorio, con escaso dolor, buena tolerancia a la dieta y
parmetrosclnicosaceptablesqueorientanlaexternacin. Sinem-
bargolaaparicindesignosysntomassutilespuedenorientarnosa
lapresenciadeunacomplicacinpostoperatoria.
La presencia de distensin abdominal, nuseas, vmitos,
taquicardia, taquipnea, dolor enaumento, dbitos inusuales por los
drenajes, suponenlapreocupacindel cirujanoquedeberestudiar
al pacienteafindedescartar unaLQVB.
RECOMENDACIONES
Si enel 1daP.O deunacolecistectomaprogramada, seob-
serva dolor abdominal persistente, nuseas, vmitos, taquicardia,
taquipneao dbitos positivos por los drenajes, SE DEBER SUS-
PENDERLA EXTERNACIN, einiciarlosestudioscorrespondien-
tesparadescartar unaposibleLQVB
Anteevolucintrpida, soliciteunaecografaabdominal ylabo-
ratoriocompletoporguardia. Evolucionedetalladamenteal paciente
einformealosfamiliares, manteniendounaconductaactiva.
Si unpacientequefuedadodealtaenlasltimas96Hs. con-
sultapor laguardiarefiriendosntomasinusualesparasuevolucin,
EVALE LA REINTERNACIN y soliciteestudios conel finde
pesquisar posiblecomplicacinpostoperatoria.
* Omalgia derecha
Enel postoperatorioinmediatolapresenciadedolor endorsou
hombroapredominioderechoestrelacionado, engeneral, alavelo-
cidaddeinsuflado durantelarealizacindel neumoperitoneo o la
persistenciadel gasluegodelaoperacin. Por tal motivosesugiere
por unlado, comenzar lainsuflacinabajoflujohastalograr el cam-
po operatorio deseado, pudiendo posteriormenteaumentar el volu-
men, ypor otrolado, unavezconcluidalaectomavesicular, extraer
todoel CO
2
antesdel cierredelasheridas.
Dichos sntomas desaparecen en el transcurso de las horas sin
consecuencias parael paciente.
Pg. 162
RECOMENDACIONES
Insuflacininicial lenta.
Retirartodoel neumoperitoneoresidual delacavidadabdominal
* Enfisema subcutneo
Si laagujadeVeressnoestintroducidaenlacavidadperitoneal
enel momentodelainsuflacin, el CO2puededifundirhacialaparte
altadel abdomen, traxyanhastael cuelloohaciaabajopidiendo
llegaralaregininguinal yangenitales. Habitualmentelapresencia
de CO2 en el celular subcutneo produce aumento en los niveles
sanguneos del CO2 que es conveniente corregir. Tambin puede
ocurrir el paso del gas desdelacavidadperitoneal haciael celular
subcutneopor filtracinatravsdealgunodelosorificiosdepun-
cin. Dichoenfisema puedecomprometer mediastino, trax, cuello
y cara. En general se reabsorbe en 24 horas sin secuelas para el
paciente.
* Hemorragias
Clasificamoslashemorragiasabdominalespostoperatoriasentem-
pranasytardas. Lasprimerasocurridasdentrodelas72horasylas
segundasluegodedichoperodo.
Trataremos las prdidas hemticas delacavidadperitoneal ola
paredabdominal lascualessepresentanconunafrecuenciadel 1,8%
al 2,5%delasCL.
Lashemorragiasdelapared abdominal sonlasmsfrecuen-
tes y serelacionanconel orificio delos trocares de10mmanivel
umbilical yepigastrio, estaltimademayor significacinpor lale-
sindel ligamentoredondo. Serecomiendael cierredeestos orifi-
cios y lahemostasiacorrespondiente.
Las hemorragias internas se relacionan con cuatro posibles
causas: a) sangradoacavidadprovenientedel orificiodelostrcares,
b) hemorragiadel lecho vesicular, c) prdidadel clip delaarteria
cstica o de alguna colateral del pedculo biliar y d) sangrado del
hgado, peritoneoomesodurantelaliberacindeadherencias.
Estoscuatropuntosdebernser tomadosencuentaalahorade
Pg. 163
reexplorar aunpacienteconsospechadehemoperitoneo. Si sehace
por valaparoscpicaes INDISPENSABLE queel enfermoseen-
cuentrecompensadohemodinmicamente, queel equipoquirrgico
tengaexperienciaen laparoscopiay queel sistemadeaspiracin-
irrigacinfuncioneadecuadamente. Enmuchasoportunidadeslue-
godelaremocindesangreycogulos, sepodrobjetivar lacausa
del sangrado, procediendoalatomaselectivayclipadosi setratade
unvaso, olaelectrocoagulacinopuntohemostticoenel casode
parnquimalesionado. SinembargoNOresultainfrecuentequelue-
godelaexploracinnoseencuentreel sitiodelaprdida, por loque
bastar en estos casos, con el correcto lavado y la colocacin de
drenajesparalaevaluacinposterior ensalageneral oUTI.
Lashemorragiastardassedebenalaroturadeseudoaneurisma
queocurrenpor clipadosparcialesdelosvasosopor loshematomas
traumticos, decbitosdedrenajesoescarasdeelectrocoagulacin.
Son muy poco frecuentes y estn asociados a pacientes spticos,
coagulopticosopostoperatorioscomplicados, enlosquesepuede
observarhemobilia. Estindicadalaangiografaconfinesdiagnsti-
cos y teraputicos.
Diagnstico: Laevaluacinclnicadel postoperatoriodebehacer
sospechar laexistenciadeunahemorragia. Lataquicardia, palidez,
el dolor localizado, latendenciaalahipotensin, etc. debenalertar
de una complicacin hemorrgica. Los dbitos hemticos de los
drenajes y el descenso posterior del hematocrito, confirmarn la
sospecha.
Manejo: Depender del estado hemodinmica, el monitoreo
ecogrfico y el dbito del drenaje. Los pacientes que estn
hemodinmicamenteestables, con lquido libreen laecografaen
losespaciosderechosyundbitohemticomoderadopor el drena-
je, puedenenprincipiomanejarsedeformaconservadora, concon-
troles horarios. Si la estabilidad hemodinmica se mantiene pero
ecogrficamenteseconstataaumento del lquido libre, o el dbito
por el drenajenocesa, debeplantearselareoperacin. Si el equipo
quirrgicoestentrenadopodrser realizadopor valaparoscpica.
Porel contrario, si existeinestabilidadhemodinmica, lareoperacin
Pg. 164
deberealizarsepor valaparotmica. Si durantelareoperacinnose
lograunahemostasiadefinitiva, y el pacientepresentamal estado
por acidosis, coagulopata, hipovolemia, hipotermia, disfuncin
multiorgnica, etcestindicadalasuspensindelacirugaycontro-
lar el daomediantepaking (taponamientocongasassobrelazona
del sangrado), difiriendoel tratamientodefinitivoenmejorescondi-
ciones endas posteriores.
RECOMENDACIONES
Ingresodelos trcares por transiluminacinafindeevitar le-
sionar losvasosdelapared.
Diseccineidentificacindetodosloselementosdel pedculobiliar.
Observacindelospuertosdeentradapor lacaraperitoneal de
lostrcaresal finalizar lalaparoscopa. .
Colocardosclipstransversalesycompletossobrelaarteriacstica.
Coagulacinbipolar obistur deArgn.
Hemostasiacuidadosadel lecho, teniendocuidadodeNOacer-
carsedemasiadoal pedculobiliar
Revisingeneral unavezfinalizadalacolecistectoma. Muchos
autores recomiendan la colocacin sistemtica de drenaje en el
subheptico (gesto quecompartimos, al no aumentar el tiempo de
operacinni internacin, nogeneramayoresgastosylamorbilidad
es prcticamenteescasa, pudiendo servir deparmetro parael se-
guimientodepacientesconcomplicacionesP.Odelacolecistectoma).
Controleasupacienteenel P.Oinmediato, yanotelaevolucin
correspondiente(estado hemodinmico, signos vitales y dbito del
drenaje).Recuerdequelamayoradelascomplicacioneshemorrgicas
yasemanifiestanenlasprimerashorasdelaciruga.
Esdebuenaprcticaantesderetirarsedel nosocomio, reali-
zar el control sistemticodelosposoperados, yconsignar laevo-
lucincorrespondienteenlahistoriaclnica.
RecuerdequelaaparicindeunacomplicacinNOesunhe-
chocondenablepor si mismo, peros loes, lafaltadeseguimien-
tooel retrasoinjustificadoenel diagnsticoytratamientodelas
complicaciones
Pg. 165
* Extraccin accidental del tubodeKehr
Laextraccinaccidental del tubo deKehr, es unaeventualidad
quepuedeocurrir enlosprimerosdasdel P.Ooconposterioridada
laexternacin. Esunacomplicacinpocofrecuente, perocuandose
produce genera tensin en el equipo quirrgico, que deber optar
segnel caso, desdelaobservacin(Ej. pacienteconfstulaconsti-
tuida, sin litiasis residual y buen pasaje a duodeno) hasta una
laparotomaexploradoradeurgencia(Ej.Abdomenagudoperitoneal).
Laeleccinteraputicaprobablemente estenrelacinacuatro
parmetros: Clnicadel paciente, tiempotranscurridodesdelaope-
racin, ecografay colangiografa. Deestamanerasepuedepropo-
nerel siguientealgoritmo:
Pg. 166
RECOMENDACIONES
Fijar conpuntoydemaneraadecuadael tubodeKehr
Tratar deexteriorizarlopor el trayectoms rectoy cortoposi-
ble
Supervisey/oalerteal personal deinstrumentacin, enfermera
y camilleros de NO traccionar del drenaje durante el traslado del
paciente.
Educar al pacienteenel autocuidado del tubodeKehr. Delas
pautasdemanejo, control del dbitoysealesdealarmaal momen-
todelaexternacin. Noesinfrecuentequeel mismoconcurra, va-
rios das ms tardedelaextraccin del tubo, refiriendo NO haber
sido informado de esta contingencia. Piense que a mayor tiempo
transcurrido, podrser msdificultosalarecanulacin.
Sugerimosexteriorizarlopor contraabertura, aunquehay auto-
resquelohacensistemticamenteatravsdelaherida.
Tratedeefectuar losprocedimientosderecanulacindelafs-
tulaalabrevedad y bajo control fluoroscpico. Deestamanera
evitarfalsas vas o rupturas del trayecto.
* Obstruccin intestinal
Se han reportado casos de obstruccin intestinal en el
postoperatoriotempranoporenteroceleparcial oHerniasdeRichter,
ocurridos por el encarcelamiento agudo deunavsceraatravs de
los orificios delos trcares.
Otracomplicacin gravesedaen las asas intestinales, cuando
accidentalmentesonincluidasenlospuntosdecierredelasbrechas
aponeurticas delos trcares, provocando cuadros deobstruccin
o perforacinintestinal. Puedenser cuadros graves dedifcil diag-
nsticoquerequierendeunaexploracinquirrgicainmediata.
Ileos mecnicos postoperatorios (tardos) pueden ocurrir por
adherencias, bridasviscerovisceralesovisceroparitalesensitiosde
despulimientoperitoneal osalidasdedrenajes. Suincidenciaesbaja
y semanejancomocualquier obstruccinintestinal.
RECOMENDACIONES
Retirarlostrocaresluegodeextraerel neumoperitoneoporcompleto.
Pg. 167
Cierre con puntos los orificios de los trcares mayores de
10mm. Enpediatracierredetodoslosorificiosdetrocar.
Tenga la precaucin durante el cierre de los orificios de los
trcares, denopellizcar unavscera. Paraelloesdevital importan-
ciaquecuandorealicelospuntos, el pacienteseencuentretotalmen-
terelajado. Muchasvecesestepuntocoincideconel despertaranes-
tsico queaumentalapresinabdominal, incrementandoel riesgo
deprovocar estacomplicacin.
3. COMPLICACIONESALEJ ADAS
* Eventraciones
El reporteactual delaseventracionesesde1%aun3%, siendo
la herida del trocar umbilical el sitio ms frecuente. El consenso
general esquedebesuturarsetodoslosorificiosde10mmencual-
quier cirugalaparoscpica.
* Cncer deVescula
Enlos pacientes confuertesospechadecncer devescula(en-
fermos aosos, vesculadeparedes irregulares, cuadro deimpreg-
nacin, posibilidaddeinfiltracinheptica, etc) serecomiendaNO
realizar lacolecistectomapor valaparoscpica, yaquepodraapa-
recer recidivadel tumor enlossitiosdelostrcaresyfavorecerala
diseminacinperitoneal.
Si existesospechadecncer vesicular, informeal pacientey
familiaresdedichaposibilidadyOPTEPORLA CIRUGA CON-
VENCIONAL
Otrasituacinesel hallazgointraoperatoriodeunavesculaque
por sus caractersticas podra tratarse de un cuadro neoplsico. Si
secompletalaectomavesicular, deberser extradadelacavidad
abdominal atravs deunabolsadeespcimeno delo contrario se
podroptar por lacirugaacieloabierto.
Si esimposiblelacolecistectomaohaysignosdeirresecabilidad,
Pg. 168
bastarlatomadebiopsiadeunaporcindel tumor odesusmets-
tasis.
RECOMENDACIONES
Anteel diagnosticopresuntivodecncer devesculadebereali-
zarsecirugaacieloabierto.
Utilizarunabolsadeespcimenantelasospechaintraoperatoria
decncer devescula.
Tratar deser diligenteenel resultadodelabiopsiaeinsistir al
patlogoparasuagilizacin. Deconfirmar el diagnsticociteloan-
tes posible al paciente y resuelva el tratamiento a seguir segn
estadificacin oncolgica (Ciruga, oncologa, intervencionismo,
cuidadospaliativos, etc.)
* Litiasis residual decoldoco
Seestimaqueel 5%delospacientesconcirugabiliar presenta-
rnestacomplicacin. Lapresenciadelitiasisenlavabiliarluegode
unacolecistectoma(seaconvencional olaparoscpica) puedepro-
vocar ictericia, trastornosdigestivos, bilirragias, coleperitoneo, abs-
cesos, pancreatitis, colangitis, dolor abdominal, etc.
Es importanteremarcar quelapresenciadelitos residuales NO
constituyeunamalapraxis si setomarontodoslosrecaudosqui-
rrgicos paraevitarla, sinosetratadeunacomplicacinoperatoria
queaparececonporcentajessimilaresentodaslascasusticasmun-
diales.
El estudio inicial ante la sospecha de esta compilacin es la
ecografa, procedimientorpido, sencilloy baratoquepuedeponer
enevidencialapresenciadelitosenlavabiliar. Sinembargoenun
nmeroimportantedecasos, nopuedediagnosticarlos, por loquese
deber solicitar una colangiografa por resonancia
(colangiorresonancia) parasuconfirmacin. Estees preferibleala
ERCP, porqueesunestudionoinasivo, rpido, degrandefinicin,
norequiereanestesiani usodecontrastes, sinmorbilidadni mortali-
dad, pero como contrapartida es una prctica costosa y de difcil
accesoenlamayoradelos centros hospitalarios.
Pg. 169
Si losestudiosanterioresnosonconcluyentes, sepuedesolicitar
unaERCP coneventual papilotoma, quenosloconfirmarlaper-
sistenciadeclculos, sinoquetambinseconstituirenel tratamien-
to deeleccinparasuextraccin.
Las alternativas teraputicas queserecomiendan, estnenrela-
cinal tiempo transcurrido desdelaoperacin, laexistenciadeun
trayectofistuloso(tubodeKehr, colecistostoma, drenajetranscstico,
etc.), el estadoclnicodel enfermo, nmeroy caractersticasdelos
litos, aceptacindel pacientey recursosmdicosotecnolgicosde
lainstitucin.
En la actualidad el tratamiento de eleccin para el paciente
colecistectomizadoconlitiasisresidual eslaextraccinendoscpica
conpapilotoma, relegandoel tratamientopercutneooquirrgi-
coparaaquelloscasosdefracasodel mtodo, oantelaimposibi-
lidadderealizacin. Resultadesumovalor, consignar estasitua-
cinenlahistoriaclnicaeinformar adecuadamenteal paciente.
De existir un acceso a la va biliar (tubo de Kehr,
colecistostoma, drenajetranscstico, etc.) sesugiereenprimera
instancia, laextraccinconpinzasdeMazzariello ocanastillasde
Dormiaapartirdelacuartasemanadelaciruga, tiemposuficien-
teparalageneracindel trayectofistuloso. Tienelaventajadeno
requerir anestesia, escasa morbimortalidad, costos reducidos y
altatasadexitos. Sinembargo, tienecomoinconvenientelane-
cesidaddemltiplessesionesparalalimpiezatotal delosclculos
residualesylaincomodidaddel pacientequedeberesperar ms
deunmesparael iniciodel tratamiento, por loqueotrosautores
directamenteindicanlosprocedimientosendoscpicos, argumen-
tandosimilar tasadexitos y resolucininmediata, aunquecon
mayorescostosycomplejidad, sumadasacomplicacionesobser-
vadasenel 7%, y mortalidadcercanaal 1%.
Si bienlosdosmtodosmencionados(endoscpicoytransfistular)
constituyenlos procedimientos deeleccinfrentealalitiasis resi-
Pg. 170
dual, es esperable que segn cada caso en particular, puedan em-
plearse o asociarse otras alternativas teraputicas, como la va
percutneay laciruga, yaseaconvencional olaparoscpica.
RECOMENDACIONES
Procuresiemprerealizar lacolangiografaintraoperatoriaento-
daslascolecistectomas(laparoscpicasoconvencionales). Recuerde
queexisteun10%aproximadamentedelitiasiscoledocianasinsos-
pechadas, y casi un 20% en los casos con antecedentes o signos
indirectos decolestasis.
Recuerdeescribir enel protocoloquirrgicoel resultadodela
colangiografa. Si es factible, archivelas placas radiogrficas, im-
presiones en papel o grabacin del estudio queayuden alamejor
interpretacinposterior anteunaeventual complicacin.
Antelafaltadedisponibilidaddeestudiosensucentrodetrabajo
(ERCP, drenaje percutneo, colangiorresonancia, etc), gestione su
derivacin, yescribaenlahistoriaclnicaofichadel consultorioel
desarrollodelamisma. Deobtener resultadosnegativos, informeal
pacientey deser unaurgencia(colangitis, bilomas, coleperitoneo,
etc) ofrezcael mejortratamientoposible, acordealosrecursosdel
lugar dondesedesempea.
Explicar quelos procedimientos endoscpicos enlavabiliar
NOsonestudiosinocuos, yquepresentancomplicacionesquepue-
denserdeconsideracin(hemorragias, pancreatitisaguda, colangitis
y perforacinduodenal), querequierendeanestesiageneral y pre-
sentanunamortalidaddel 1%.
Si el pacientefueoperado inicialmenteen otrainstitucin, sea
criterioso y cauto consus informes. A veces sus declaraciones po-
drnser el puntodepartidadeunanuevademanda, al descalificar al
cirujano inicial o a la institucin de procedencia. Piense que una
litiasisresidual NOesnecesariamentesinnimodemalapraxis, que
lepuedeocurrir al cirujano ms experimentado, y queel prximo
puedeser UD.
Pg. 171
Bibliografa
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Torres R. Enfermedades de la Vescula y la Va Biliar Edit. McGrawHill
2004
Prov. Bs.As.
Pg. 172
Pg. 173
Captulo I V
AbdomenAgudo
Pg. 174
A
AbdomenAgudo
1. INTRODUCCIN
De acuerdo al anlisis siniestral efectuado por los autores, las
causasdelosreclamosjudicialesenel abdomenagudo, sebasaron
enel diagnsticoerrneoytardo. Por locual nosextenderemosen
estecaptuloenlafisiopatologay clnicadel abdomenagudoafin
que el lector extreme los recaudos necesarios para el diagnstico
temprano y sucerteraresolucin.
Abdomen agudo: sndromecaracterizadopor dolor abdomi-
nal deaparicinrelativamentebruscay querequieretratamiento
deurgencia. Seexcluyenlashemorragiasdigestivasy el sndro-
medehipertensinportal.
El abdomenagudoseclasificaendosgrupossegnlaconducta
teraputica: mdicayquirrgica.
El abdomen agudo mdico son procesos patolgicos con
sintomatologaabdominal quesimulanunaemergenciaoperatoria.
El abdomenagudo quirrgico es unsndromeacompaante(en
lamayoradeloscasos) del dolor abdominal, (visceral operitoneal),
de aparicin brusca, gradual o lenta, que requiere un tratamiento
clnicotempranodereanimaciny quirrgicocomoresolucin.
Enestadefinicinel sntomaaconsiderar esel dolor, quepuede
ser visceral (ocasionado por el estiramiento y/o contracturadeuna
vscerahueca) operitoneal (producidopor lairritacindel peritoneo
parietal) y su aparicin puede ser brusca ( perforacin ulcerosa),
gradual (apendicitis, colecistitis) olenta(obstruccinintestinal baja
por cncer del colonizquierdo). Requiereuntratamientotemprano
(quecondicionael tiempopararesolverlo) y primariamenteclnico
(desostno reanimacin), basado enlahidratacin, el control del
medio interno, la evaluacin cardiorrespiratoria y, quirrgica para
tratar suetiologa.
Abdomen Agudo Fondo de Resguardo Profesional
CaptuloI V
Pg. 175
Cuadro1. Clasificacin del abdomen agudo:
a. Abdomenagudomdico:
1. Por accin sobre centros nerviosos (acidosis diabtica,
uremia, tabes),
2. Por accin sobretroncos nerviosos (herpes, frcturadeco-
lumna),
3. Por accin sobremeninges (meningitis),
4. Por accin sobre el peritoneo (adenitis mesentrica,
mononucleosis infecciosas),
5. Hemticos (prpuradeSchonlein- Henoch)
6. I ntoxicaciones (saturnismo, arsenismo)
7. Por contigidad pleuropulmonar (neumona de base dere-
cha, pleuresas)
8. Por contigidadcardiovascular (infartoagudodemiocardio
decaradiafragmtica)
b. Abdomenagudoquirrgico
1. Simple:
-Peritoneal (apendicitis, colecistitis, diverticulitis, perforacinde
unaviscerahueca),
-Obstructivo:
intesino delgado (bridas, hernias complicadas, cuerpos extra-
os),
intestino grueso (tumores, vlvulos),
-Hemorrgico (traumatismos de viscera macizas, embarazo
ectpico, rupturafolicular).
2. Complejo:
-Torsional (trompas-ovario, epipln),
-Vascular (oclusin de los vasos mesentricos superiores,
emboliasdel mismoterritorio),
-Retroperitoneal (pancreatitis aguda, aneurismadeaortaabdo-
minal).
Pg. 176
2. FISIOPATOGENIA
A- Anatomay fisiologadelacavidad abdominal:
El peritoneo es unacapalisaformadapor clulas mesoteliales,
conunasuperficiesimilaralasuperficiecutnea. Normalmentecon-
tienemenosde50cc. delquido: estril, amarilloclaro, densidad<
1016, <3gr. deprotenas/dl. (principalmentealbmina) yclulas<
3000 celulas/mm
3 (
50% macrfagos, 40% linfocitos, algunos
eosinfilosyclulasmesoteliales).
El aclaramientodepartculasybacteriasenel peritoneoserealiza
atravsdepequeoscanalesentrelasclulasmesotelialesdel perito-
neo diafragmtico, quesefavorecepor los movimientos respirato-
riosdel diafragma. Durantelaespiracinseproducelaentradaenlos
linfticosy conlacontraccindel diafragmaseproduceel ascenso
haciacanales linfticos ms altos, proceso garantizado por lapre-
senciadevlvulasunidireccionales. Diversosprocesoscomolaven-
tilacinmecnicaconPEEPolaposicinconlacabeceraelevadaen
45, dificultanladepuracinintraperitoneal.
B- Respuesta frente a la infeccin del peritoneo:
El principal mediador sonlasclulasmesoteliales, queanteuna
agresinperitoneal, sedesprendenliberandosustanciasvasoactivas
y tromboplastina, que transforma el fibringeno en fibrina. Los
inhibidoresdeesteproceso(activador del plasmingeno) presentes
enlasuperficieperitoneal soninactivadospor accindelacontami-
nacinperitoneal. El ileoylaadherenciadel epiplnfavorecelaloca-
lizacin de la infeccin. La eliminacin mecnica a travs de los
linfticos diafragmticos: es el primer mecanismo que interviene.
Cuando lacargabacterianaes alta, dalugar abacteriemia. Lades-
truccinpor las clulas fagocticas, estdadapor macrofagos pre-
sentesenel peritoneoy posteriormentepor neutrfilos, queconsti-
tuyenlasprincipalesclulasfagocticas. El secuestroyaislamiento,
sefavorecepor el alto contenido enfibrinadel exudado peritoneal
queprovocalaadherenciaentreasas. Enel exudadofibrinosopue-
den quedar bacterias que tras su proliferacin provocan abscesos.
El exudadoinflamatorioesricoenprotenasycontienecomplemen-
Pg. 177
to, opsoninasyfibringeno. El aumentodelapresinoncticafavo-
recelacreacindeuntercer espacioencavidadperitoneal ydismi-
nuyelapresinoncticaensangre. Enel peritoneoel altocontenido
lquidoproducedilucindelasopsoninasdificultandolafagocitosis.
Lapresenciadesangre, favorecelaproliferacinbacteriana(el hie-
rrodelahemoglobinafavorecelaproliferacindeE. Coli) ylafibrina
produceunsecuestro debacterias, quedando aisladas delos meca-
nismosdedefensa. Otrassustanciastambinfavorecenlaprolifera-
cin bacteriana: sales biliares, contrastes, tejidos necrticos, cuer-
pos extraos (drenajes, agentes hemostticos), etc.
C- Dolor abdominal
Es un sntoma subjetivo, donde participan factores orgnicos
(seccionesmedularesaltas, simpaticectoma) yquepuedenoriginar
prdidadelacapacidaddesufrir dolor procedentedeprocesos ab-
dominales. Tambinsereducepor experienciapreviadesituaciones
similares, edadavanzada, ciertaspsicosisotipodedependencia(al-
coholismocrnico, dependenciaadrogas). El umbral dolorosose
influyepor lapersonalidad, analgsicos previos, ansiedady ladis-
traccinenel examen.
a- Tiposdedolor abdominal:
-Parietal o somtico, es lamanifestacintpicadelos cuadros
peritoneales(el dolor esenel lugar delaafeccin) concontractura
delosmsculosdelaparedabdominal.
-Visceral o clico, seoriginaen el peritoneo visceral por trac-
cindemesosodistensindelasparedesdeunrgano. Intervieneel
sistemaneurovegetativo y su localizacin es menos precisa(oclu-
sinintestinal, clicobiliar).
-Referidoovisceroparietal, originadoenotraszonasdel orga-
nismo, seiniciapor compromiso visceral y sepercibeen distintas
zonas conrelacinaunmismo segmento medular (neumopatade
base derecha).
b- Origendel dolor abdominal
I ntraabdominal: Puededebersea:
-I nflamacin peritoneal: puede ser 1 (ascitis) o 2 (lesin
Pg. 178
vsceral intraabdominal o plvica). El dolor tiene caractersticas
somticas.
-Obstruccin de una vscera hueca: tiene caractersticas
viscerales(clico), asociadoanuseayvmito, esmasintensocon
afeccinproximal del delgado.
-Alteraciones vasculares: la isquemia-infarto intestinal suele
diagnosticarsetardamente(edadavanzada, patologacardiovascular).
Escasossignosal examenfsicoenrelacinconlossntomas, rpi-
daevolucinhaciael deteriorosistmico, acidosismetablicayshock.
El aneurismadeaortaabdominal, semanifiestacondolor abdominal
irradiadoal dorso, flancosoregingenital, asociadoahipotensiny/
oshock hipovolmico, siendosimilar al cliconefrtico.
Extraabdominal: Laslesionesdelaparedabdominal (desgarros,
hematomas, traumas) se caracterizan porque el dolor aumenta al
contraer la musculatura abdominal. Patologa intratorcica, puede
manifestarsecon sntomas abdominales (neumona, sobretodo en
nios). La isquemia miocrdica aguda puede desencadenar dolor
epigstrico,nauseas/vmitosylacetoacidosisdiabticaconfrecuencia
produce dolor abdominal. Entre las alteraciones neurolgicas las
msfrecuentessonel herpeszoster ylasalteracionessecundariasa
lapatologadel discointervertebral.
Cuadro2. Relacinentrelairradiacindel dolor yel origen.
El dolor queseirradiaaciertasreaspuedesugerir undiag-
nstico:
-Reginsubescapular derecha: enfermedadbiliar.
-Regindel hombroderecho: lceraperforada, abscesosubfrnico.
-Regingenital: enfermedadurogenital, apendicitis, enfermedad
del recto.
-Reginsacra: enfermedaddelosgenitales, enfermedaddel recto.
-Regindel hombro izquierdo: pleuresaizquierda, pancreatitis
aguda, lesinesplnica.
Pg. 179
c- Caractersticas del dolor abdominal:
I - Antecedentesoaparicin: el dolor agudopuedeser por: en-
fermedadreciente(apendicitisaguda) opor exacerbacinsbitade
un cuadro crnico (perforacin ulcerosa). El comienzo del dolor
abdominal sueledividirseen: sbito(seg/min.), gradual (min/hs.) e
insidioso (das/semanas).
Cuadro 3. Patrones diagnsticos decomienzo del dolor
Cuadro4. Tiposdecomienzodedolor abdominal.
Dolor brusco Dolor gradual Dolor lento
Progresindel dolor: Enabdomenagudoyparticularmente
en el quirrgico, no es correcto suponer quela disminucin
de la intensidad de la clnica indique remisin ( S.N.G. y la
hidratacinparenteral enlaobstruccindedelgado, por bridaso
adherencias).
I I - Caractersticas del dolor
- Dolor clico: esunepisodiobreve, repetitivoymal localizado
del malestar. Ensusformasleves, sepresentaentodaslasedadesy
carecedesignificado quirrgico. Las formas severas indicancom-
Comienza
Recuerdos sobre el
comienzo del dolor
Mxima intensidad
Ejemplos
Descripcin en
relacin con
Segundos o minutos
Perfectos
Desde el inicio
Ulcera perforada
Ruptura esofgica,
diverticular, de
anurisma. Apendicitis
Colecistitis
Un hecho preciso
Min., horas o un da
Buenos
Luego de breve lapso
Apendicitis
Colecistitis
Pancreatitis
Trombosis mesentrica
Actividad realizada
durante el comienzo
Das a semanas
Vagos
Luego de lapso en hs. o das
Enf. inflamatorias cr.
Neoplasias viscerales
Complic. postoperatorias
Detalla el lapso
transcurrido.
Pg. 180
promiso temprano deunavscerahueca(obstruccinintestinal).
- Dolor clicocontinuo: similar al anterior, sinintervaloslibres
dedolor (migracincalculosarenal).
- Dolor peritoneal: bienlocalizado, intenso, productodeirrita-
cindel peritoneo.
Cuadro5. Tiposdedolor abdominal
I I - Localizacin del dolor abdominal
Cuadro6. Ubicacindel dolor abdominal ycausasproba-
bles.
DOLOR EN SOSPECHAR DE
Cuadrante superior derecho clico biliar, colecistitis, infec. urinaria,
enf. ulceropptica, patol. pleural o parenquimatosa
derecha, apendicitis subheptica, absceso heptico.
Cuadrante superior izquierdo perforacin gstrica, enf. ulceropptica, pancreatitis,
infarto de miocardio cara diafragmtica, neumona o
pleuresa izquierda, hernia hiatal complicada,
patologa renal izquierda
Cuadrante inferior derecho apendicitis aguda, divertculo de Meckel complicado,
diverticulitis, enf. pelviana inflamatoria,
embarazo ectpico complicado, carcinoma de ciego,
patologa urinaria.
Cuadrante inferior izquierdo cncer de colon, enf. diverticular complicada,
enf. pelviana inflamatoria, litiasis renoureteral,
cistitis aguda o retencin urinaria aguda.
I V- I rradiacin del dolor
El dolor del clico heptico seirradiahacialaderechay el del
clicorenal al testculohomolateral oalosgrandeslabiosenlamu-
jer. Ladescripcindel cuadroapendicularesel dolorenel epigastrio
quemigraalafosailacaderecha. Seestableceunadiferenciaentre
migracineirradiacin. El primeroimplica, movilizacindelaloca-
Tipo de dolor abdominal
Visceral o clico
Peritoneal somtico
Referido o
extraabdominal
Origen
Peritoneo
visceral
Peritoneo
parietal
Otras zonas
del organismo
Causas ms comunes
Obstruccin
intestinal
Peritonitis
Neumopata de
base derecha
Caracteres propios
Tipo retorcijones. Poco
definido. Mal localizado
Se localiza en el lugar de la
lesin. Aumenta con el
movimiento. Es intenso y
sostenido.
La semiologa abdominal y/o
el diagnstico por imgenes no
coincide con el cuadro clnico.
Pg. 181
lizacin del dolor a un sitio diferente de donde se inici, aunque
prximoal (migracindel dolor epigstricoinicial alafosailaca
derechaenlaapendicitisaguda). Cuandoel malestarcomienzaenun
sitioyaparentementeremiteyluegoseproduceundolor msinten-
soenlazonacontigua, seconsideramigracin. Encambio, irradia-
cinimplicaqueel dolor inicial escontinuoyseasociacondolor de
igual omenor intensidadenotralocalizacin. Por lotanto, implica
queel cuadro inicial (no muy severo) es continuo, y seasociacon
dolor deigual omenor intensidadenunalocalizacinsecundariano
contigua(dolor del hombroizquierdopor irritacindel diafragma).
V- I ntensidad del dolor
Dadoqueel dolor esunasensacinsubjetiva, hayqueevaluar su
percepcin o respuesta. Es dependientedelacausaqueorigineel
cuadro, dondepequeas cantidades decido clorhdrico producen
una reaccin peritoneal intensa (lcera perforada) y cantidades
moderadasdesangreobilisocasionanunarespuestamenosseve-
ra. Factoresquelomodifican: edad, analgsicosy/opsicotrpicos,
alcoholismo y drogadiccin, hemiparesias, coma, otras enf.
neurolgicas(Parkinson, demenciasenil), experienciaprevia(haber
tenidoel mismocuadro), culturales, socialesoreligiosos.
VI - Sntomas concomitantes queacompaan al dolor
-Relacinconlarespiracin: enprocesosperitoneales, el dolor
producerespiracinsuperficial ytorcica. Si el doloraumentaconla
respiracinprofunda, sospecharunapatologaprximaal diafragma.
Lapresenciadedistensin abdominal no origina, por lo menos al
inicio, alteracindelamecnicarespiratoria. Conel transcursodel
tiempo y lapersistenciadel cuadro oclusivo seelevael diafragma.
Encuadros peritoneales, seinmovilizanlos msculos abdominales
como efecto antlgico (respiracin torcica).
-Relacin con laansiedad, lapersonalidadesimportante, cier-
tos casos cursan con una ansiedad especial (infarto agudo de
miocardio, pancreatitisagudagrave, aneurismadeaortaroto).
Pg. 182
Los signos y sntomas acompaantes del dolor incluyen:
*Vmito: puedepresentarseasociadoal dolor abdominal osolo.
Lacantidadytipoestil paraevaluardatosdeimportanciadiagnstica
(enobstrucciones hay relacinentrelacausa, alturadelaobstruc-
ciny las complicaciones).
Cuadro 7. Relacin entre causas, altura de la obstruccin
intestinal y la aparicin delos vmitos
Aparicin Altura de la obstruccin Causa
temprana contenido gstrico pilorismo
intermedia (2hs.) contenido intestinal obstruccin del intestino
delgado
tarda contenido de materia fecal obstruccin colnica
o leon terminal
Los vmitos del abdomen agudo mdico son poco abun-
dantes o estn ausentes, excepcin de la cetoacidosis diab-
ticaylacrisisgstricatabtica. Enlasobstruccionesdel urter
y del coldoco o en las estrangulaciones intestinales los v-
mitos son tempranos y violentos.
Tipos y causas devmitos:
Vmitos no biliosos: implican obstruccin proximal al ploro.
Puedeser: importantes en cantidad, con restos dealimentos o sin
ellos y ocurrir en forma precipitada (estenosis pilrica); vmitos
conalimentos sindigerir (obstruccinesofgica) o tras unadilata-
cingstricaaguda(pancreatitis odespus deunaesplenectoma).
Vmitos biliosos: al comienzo con contenido gstrico y luego
bilioso(obstruccinintestinal alta). Deiniciobiliosoyluegoftido
(obstruccinintestinal baja).
Vmitos fecaloides: Desde el inicio del cuadro (fstulas
gastroclicas) o tardos (en las obstrucciones colnicas).
Lascausas:- Irritacindel S.N.C. - Detencindel trnsitointes-
tinal (mecnica o paraltica) o incluso de cualquier vscera hueca
(urter o conducto cstico).- Inflamacinlocalizadao generalizada
del peritoneo.
Pg. 183
*Cambios del trnsito intestinal:
Ladiarreaesinfrecuenteenperitonitisagudasyacompaaalas
gastroenteritisoalaenteritisregional. Ladiarreaparadjica, aparece
anteuncncer decolonconobstruccinparcial y laconstipacin
puedeexpresar unprocesoperitoneal ounaobstruccinbajaoalta.
En ancianos, el fecaloma es causa frecuente de obstruc-
cin. El tenesmohacepensar en coleccin pelviana, carcino-
ma rectal, o ser sntoma especfico (cncer deano).
Se considera diarrea al incremento del agua fecal manifestado
por disminucindelaconsistenciadelashecesy/ounaumentodel
nmerodedeposiciones. Sonagudas, si tienenunaevolucinmenor
a30das. Pseudodiarreasseconsideranalasmltiplesdeposiciones
depocovolumenconstituidascasi siemprepor moco, pusosangre
eincluso, materiafecal duradepequeotamao(escbalos) yesca-
saqueexpresanunairritabilidadrectocolnica(abscesospelvianos
y/odel sacodeDouglas).
Enel estreimientoel rangodenormalidadevacuatorioesam-
plio(entretresdeposicionesdiariasatressemanales) por loquehay
queevaluar lafaltadeeliminacindemateriafecal ygasesenforma
individual. Enel sndromeobstructivo, el dolor clico, seacompa-
aderuidosdelucha, borborigmosyfaltadeeliminacindemateria
fecal ygases, conlaconsiguientedistensinabdominal. Seconside-
ra suboclusin intestinal cuando el cuadro est presente y an
eliminagases. El 90%delasdetencionesdel trnsitointestinal tiene
origen mecnico, las ms comunes del delgado son hernias y las
bridas y/o adherencias; siendo en el colon, el cncer y la enf.
diverticular. La pseudoobstruccin intestinal es un sndrome
caracterizado por unapropulsin intestinal inefectivay seexpresa
comounaobstruccinmecnica, sinlesinobstructivaluminal.
*Sntomasurogenitales: El tipodeorina(hematrica, colrica,
talasmica) orientaal diagnstico. Losleucocitosenlaorinaindican
proceso inflamatorio urinario y si hay piocitos, infeccin urinaria.
Pg. 184
Lapresenciadesntomas en estos rganos involucrasu participa-
cin. La observacin de una orina oscura permite sospechar una
enfermedadbiliar oheptica. Lapolaquiuria(sobretodonocturna)
esindicativadehipertrofiaprostticaymuchasvecesacompaaala
apendicitis, el embarazoectpicoolaenf. inflamatoriapelviana. La
retencin urinaria puede ser aguda (globo vesical) o crnica
(divertculo vesical), en ambos casos, es un fenmeno mecnico
queobstruyeel vaciamientodelavejiga. Enagudo, lascausasfre-
cuentessonhipertrofiaprosttica, postoperatoriosdecirugarectal /
ginecolgicay lautilizacin deanticolinrgicos, alcohol y ciertos
narcticos.
Ante una distensin vesical, el dolor hipogstrico o
periumbilical puedesimular peritonitis o un tumor abdomi-
nal.
El clicorenal presentadolor lumbar irradiadoal flancoyal tes-
tculohomolateral. Cursaconleoyhematuriayexisteantecedente
del cuadro. Laausenciadehematurianoexcluyeel clicorenal.
Laenfermedadinflamatoriapelvinapuedeclasificarseengra-
dos, segnlaextensin:
1. Salpingitis: casi siempreNeisseriagonorrhoeaeyChlamydia
trachomatis, infectanel endocervix despus deunarelacinsexual
contagiante. El cuellouterinorepresentael primerlugardeinfeccin
y la cervicitis por exudado endocervical purulento. Los sntomas
soninespecficos y en50%el diagnsticoclnicoes acertadoenla
primera consulta. El diagnstico diferencial es con la apendicitis
aguda. Sutratamientoes mdico.
2. Pelviperitonitis: esunapropagacindelaanterior atravsde
latrompahaciael peritoneo. Presentadolor intensoenhipogastrioy
fosas iliacas. El abdomenestblando, condolor alapalpacinen
hipogastrioyexacerbacinal descomprimir. Lamovilizacinuterina
causadoloryesdifcil delimitarlosgenitalesinternos. Enocasiones,
la puncin del saco de Douglas es (+). A diferencia del estadio
Pg. 185
previo, hay leucocitosis. El tratamiento es mdico y se basa en
antibiticosyreposo. El diagnsticodiferencial esconlaperitonitis
apendicular.
3. Masaanexial y abscesopelviano: formacindecolecciones
purulentas, localizadasenlosanexosuterinos, constituyendopioslpix
oabscesostubricospor logeneral, bilaterales. Laevolucinaeste
estadioesmuchomsrpidaeninmunodeprimidas. Cuandoel abs-
cesoselocalizaenel peritoneopelviano, lohaceenel fondodesaco
rectovaginal; el intestinodelgado, el colon, el mesenterioy/oel epi-
pln tienden abloquearlo, conformando un plastrn. Deterioro
del estadogeneral, conastenia, adinamia, fiebre, persisteel abdomen
blando, conpalpacindolorosaenhemiabdomeninferior. Dolor, ori-
ginadopor lamovilizacindel cuellouterinoy esposiblepalpar la
masaanexial. Laleucocitosisesmarcadaylaeritrosedimentacin,
elevada. LaecografaylaT.C. ayudanal diagnstico. Losabscesos
pelvianos pueden evolucionar en forma subaguda, cuando fueron
deficientementetratados con antibiticos. Deben internarsey tra-
tarse con plan antibitico, evaluando la evolucin de las masas
pelvianas. Los abscesos del saco deDouglas puedendrenarsepor
colpotomaposterior. Lamasaanexial queestencontacto conla
paredabdominal yquenoremitainicialmenteconantibiticospuede
ser sometidas a un drenaje percutneo con control ecogrfico. En
masas anexiales altas, quepresentanlainterposicindeasas o que
noresuelvenconel tratamientodebidoaunprobabletabicamiento
desuinterior, requierenconductaquirrgica.
4. Absceso pelviano roto: su expresin clnica es la de una
peritonitisgeneralizada, evolucionanhaciael shocksptico. El trata-
mientoesquirrgico.
*Temperatura: raravez sealteradeinicio. Latemperaturapro-
medio estpor debajo de37 C. Si aumentaes un signo tardo y
puede acompaar cualquier cuadro inflamatorio. El tipo de fiebre
permitesospechar ciertoscuadros. Laevolucinenpicosnocturna,
hace pensar en abscesos.
Pg. 186
Las variaciones trmicas no deben excluir ni incluir nin-
gn diagnstico.
La hipotermia tiene pronstico ms severo que la fiebre
en un pacientesptico.
VI I - Factores quealivian o exacerban el dolor:
El dolor peritoneal aumentaconlatos, el estornudo, losvmitos,
los movimientos del tronco y conotras causas deaumento depre-
sinabdominal (sacudidasal viajar, etc.). Enel clicorenal, noen-
cuentraposicinyestenpermanentemovimiento. Lasbebidasfras
aumentanel dolor clico. Laingestadealimentoscalmael dolor del
ulceroso, peroloexacerbaenlaobstruccinintestinal.
D. Alteracin del peristaltismo
El leooalteracindel trnsitointestinal, sedebeadosgrandes
mecanismos:
Cuadro 8. Clasificacin deleo.
1- leo mecnico 2- leo funcional o dinmico
a- Simple a- Con alteracin
motora localizada
b- Por estrangulacin b- Con alteracin
motora difusa
El leoporobstruccinobedecea: oclusinintraluminal (cuerpos
extraos, leo biliar), obstruccin mural (estenosis progresiva,
inflamatoria, maligna) ycompresinextrnseca(adenopatas). El leo
por estrangulacin ocurreen laincarcelacin herniaria(internas o
externas), el vlvulo(torsindeunasaintestinal sobresueje.) y la
invaginacinointususcepcin(el intestinoserepliegaaxialmentesobre
s ). Lascausasdel leofuncional sondiversasypresentanunaalte-
racin motora difusa o localizada. La peritonitis generalizada, los
traumatismosvertebromedulares, laenterocolitisyel postoperatorio
normal soncausasdeleofuncional difusopudiendoafectar simul-
tneamenteestmago, delgadoy colon(enel leopostoperatoriola
Pg. 187
alteracin motora se limita al estmago y colon). En la
seudoobstruccinintestinal, el leoregional inflamatorioproduceuna
alteracinmotoralocalizadaaunsegmentointestinal.
1- Fenmenos locales
- Fasedelucha:hiperperistaltismo,violentodeinicioyluego menos
intenso. Ondulacinvisibleypalpableconrigidez peridicadel asa
involucrada. Seescuchanborborigmos y ruidos hidroareos.
- Fasedeparesia: fatigadespusdeluchaintil. Hayacumulacin
delquidosy gases.
- Fasedegangrena: presenteenestrangulacinoisquemiaarterial.
- Fasedeparlisisdifusa: abombamientoabdominal ymeteorismo
difuso.
- Repercusin antergraday retrgrada: distal alaobstruccin
hayescasosgasesyhacenqueseeliminenpor reflujo, proximal ala
obstruccinhay distensincontendenciaal vmito.
2- Fenmenos generales
- Factor reflejo: el asadistendidaespuntodepartidadereflejos
vasomotores. Ocasionanhipotensinarterial, perocuandoaumenta
lahipotonavascular, llegaal colapso.
- Factor dedeplecin: ladeshidratacinpor vmitosylasprdi-
das delquido en intestino y/o peritoneo origina hipovolemia con
hipotensin arterial. Ladeplecin salinaexageralatendenciaala
hipotensinconaumentodelaurea.
- Factor txico: dado por lauremia, los productos deputrefac-
cin dentro del asa comprometida y la absorcin de toxinas
bacterianas.
- Repercusinregional: enlareginsupraestenticadelapared
intestinal hayestasisenlacirculacinyextravasacindeplasmacon
aumentodeladifusindebacterias.
3- HI STORI A CLI NI CA
Enel proceso diagnstico deunabdomenagudo es importante
unaanamnesisdetallada, prevaleciendosobrelaaltatecnologaylos
Pg. 188
medios sofisticados. El diagnsticoclnicotieneunaexactituddel
65%ydadoqueundiagnsticoincorrectopuedellevar al altahospi-
talariao unainadecuadaintervencinquirrgicaes imprescindible
prestar el mximointers.
Unaadecuaday estructuradahistoriaclnicapuedeaumentar en
un 10% la exactitud diagnstica (1/3 presentan formas clnicas
atpicas), por ello estudiar el dolor como sntomaguaseguido de
otros frecuentementeasociados, y por ltimo los antecedentes del
paciente.
-Datosgenerales: edad. raza, sexo. relacionessexuales.
-Dolor: sitiodeinicioyactual, irradiacin, factoresagravantesy
los quemejoran, progresin, duracin, formadeinicio, formaac-
tual, episodiossimilaresprevios.
-Otros sntomas: abdominales (anorexia, nauseas, vmitos
(hematemesis), ictericia), intestinales (diarrea, estreimiento, hbi-
to, hematoquecia, melena), miccionales (frecuencia, disuria, rela-
cinconel dolor).
-Antecedentes: cirugaabdominal previa, adiccinadrogas, his-
toriamenstrual/obsttrica, medicacinprevia, hipertensinarterial,
cardiopatia, diabetesmellitus, tuberculosis..
4- EXAMENFISICO
Antesdeevaluar el abdomen, proceder aunanlisisgeneral, con
atencin a funciones vitales: conciencia, temperatura, nutricin e
hidratacin, coloracin, perfusinperifrica, respiracinypulso. El
examenabdominal realizarloenunambientetranquiloy conel pa-
cienteendecbitosupino. Bajoestascircunstanciasdetranquilidad
yconfianza, proceder deformasistemticayordenadaala: inspec-
cin, palpacin, percusin, auscultacin, examenrectal y genital.
-I NSPECCI ON: Es el primer paso de un examen abdominal.
Presenciadecicatrices (laparotomas previas), distensin abdomi-
nal, inspeccinperineal ygenital.
-AUSCULTACI ON: Esel segundopasoyantesdelapalpacin
paramejorar su sensibilidad diagnstica. Patologas especficas se
asocianconlosruidosintestinales(frecuencia, amplitudynaturale-
Pg. 189
za), hiperactividad delos ruidos tienecorrelacin con obstruccin
intestinal y ladisminucin o ausenciaderuidos estasociado con
perforacin y otros procesos inflamatorios.
- PERCUSI ON: El toqueproducidopor lapercusinpuedeori-
ginar el signoderebote. Enlapercusinapreciamoslapresenciade
timpanismoomatidez. Lamatidezsuelerelacionarseconascitis, por
el contrarioel timpanismosueleencontrarseenlaobstrucciny en
la perforacin. Sugestivo de perforacin es timpanismo sobre la
zonahepticaestandoendecbitolateral izquierdo.
- PALPACI ON: Cuarto paso del examen abdominal y el ms
informativo(solo1/3presentadolor sobrelazonadel rganolesio-
nado). Iniciar laexploracindistal alalocalizacindel dolor yacer-
carseal deformaprogresiva. Laintensidaddelasensibilidades
poco til dado su subjetividad. La presencia de dolor de rebote o
signodeBlumberg, indicainflamacinperitoneal, peronoindefecti-
blemente patologa quirrgica (hasta un 20% de la patologa
intrabdominal noquirrgicapresentasignoderebotepositivo). La
defensamuscular y contractura(diferenciarladelacontracturavo-
luntariaquerealizael enfermo)involuntariapositiva,indicaperitonitis.
El signodeMurphy, consisteenrealizar lapalpacinpor debajodel
rebordecostal derechoy produceaumentodel dolor al realizar una
inspiracinprofunda. Explorarlosmovimientosdelaparedabdomi-
nal y orificiosherniariosparadescartar otraspatologas.
- EXAMEN RECTAL: explorar recto-ano-perin, enbuscade
dolor excesivo no atribuible a la propia exploracin, as como la
presencia de puntos dolorosos, tumefacciones o zonas de supura-
cin. Laprostatitisylainflamacindelasvesculasseminalespue-
densimular abdomenagudo. Inspeccionar el guanteunavezrealiza-
doel tactorectal enbuscadesangre, mocouotrosproductospato-
lgicos.
-EXAMENGENI TAL: Imprescindibleentodaexploracinab-
dominal.
5- ESTUDI OSDE LABORATORI O
Lastcnicascomplementariasmejoranenun10%lasensibilidad
Pg. 190
diagnstica, por lotantolaanamnesisylaexploracinfsicasonlas
herramientasdevaloracindel abdomenagudo. Losestudiosdela-
boratorio ayudanal diagnstico y enmuchos casos al tratamiento.
Anteunabdomenagudosesolicitaengeneral: hemogramaconre-
cuentoyfrmulaleucocitaria, electrolitos, glucosa, urea, creatinina,
amilasa, coagulacin, gasometra, anlisisdeorinaytestdeembara-
zo.
A- Hemograma: Laleucocitosisacompaaalaapendicitisagu-
daenlamayoradeloscasos, algomenosencolecistitisyaproxima-
damenteenlamitaddecasosdeobstruccin, frenteagastroenteritis
enun43%ydolorabdominal inespecficoenun31%. Laapendicitis
al inicio puede cursar con frmula normal y por otra parte gran
variedad de procesos abdominales cursan con leucocitosis. Otra
determinacines el hematocrito, pacientes consospechadehemo-
rragiapuederequerir determinaciones seriadas cada20 30 min.,
dado que el hematocrito tarda en descender en las hemorragias
agudas.(noolvidar al aneurismadisecantedeaorta). Otradetermina-
cineslacoagulacin, quenosproporcionael diagnsticoyevolu-
cindeunaposiblecoagulopatadeconsumoyunodelosindicadores
deinsuficienciaheptica.
B- Bioqumica: Ladeterminacindeelectrolitosesdeimpor-
tanciacuando aparecenvmitos o diarrea, as como enlaacidosis
metablica. Ureaycreatininainformandelafuncinrenal ypueden
aumentar por deshidratacin, hemorragia gastrointestinal y otros
procesos con deshidratacin, mientras quevan adescender en en-
fermedades hepticas. Ladeterminacin deglucemia, formaparte
delaevolucindelacetoacidosisdiabtica, queesunadelasprinci-
palescausasdeabdomenagudoyfactorpronsticodelapancreatitis
aguda. El hallazgodeacidosismetablica, orientaasepsis, shock,
ingestin detxicos, cetoacidosis, fallo renal o patologavascular
mesentrica. La hiperamilasemia no es exclusivo de patologa
pancretica, peroamedidaqueel valor aumentaesprobablequese
trate(unacifradeamilasanormal nolaexcluye). Existenmltiples
Pg. 191
patologasquecursanconincrementosdelacifradeamilasa(lcera
ppticaperforada, obstruccindel delgado, trombosis mesentrica,
peritonitis, hepatitisvrica, embarazoectpico, anemiaintensa, toma
deopiceos, inflamacindeglndulassalivares, etc).
C- Orina: Lamuestradebeser tomadacorrectamente, paraello
desechar laporcininicial yfinal, obteniendolamuestradel chorro
medioyprocediendorpidamenteasuprocesamiento. Proporciona
informacin sobre el estado hidroelectroltico y la concentracin
urinaria. Buscar lapresenciade: sangre, protenas, bilirrubina, clu-
las, reaccinpositivaahem(mioglobinuriaohemlisis).
Signoscompatiblescon patologaurinaria, nodescartala
laparotoma en pacientes con signos deperitonitis
6- ELECTROCARDIOGRAMA: El dolorabdominal puedeser
manifestacindeenfermedadcoronariayasuvez el dolor torcico
deunapatologaabdominal. Lasobrecargamiocrdicaqueproduce
unaenfermedadabdominal concardiopataisqumicapuedeincre-
mentar el trabajo miocrdico, y conducir a un cuadro isqumico.
Los pacientes condisfuncinmiocrdicapuedenpadecer isquemia
intestinal. El infartoagudodemiocardiodebeser excluidoanteun
abdomenagudo
7- EXAMENRADIOLGICO
Existecontroversiasobrelarealizacinrutinariaderadiografa
simpledeabdomenenel abdomenagudo(laincidenciadehallazgos
diagnsticosesbaja). Laradiografadeurgenciaabdominal presenta
anormalidadenun38%y en1/3ofrecierondiagnstico especfico
(ningncaso alter el diagnstico clnico). Enpacientes condolor
abdominal inespecfico, el 98%delasRx. deabdomenerannegati-
vas. Si el diagnsticoquerequiereintervencinquirrgicaestcla-
ro, laevaluacinradiolgicanoesnecesariaeinclusoretrasalaciru-
gay lareanimacin. Noobstantesi el diagnsticonoestclarola
radiologapuedeser til (obstruccinintestinal, perforacindevs-
Pg. 192
cera hueca, colecistopatas, clico renal, peritonitis, isquemia
mesentrica, traumatismoabdominal).
Enlaplacadel trax, descartar patologapleuropulmonar (que
produzcadolorabdominal),atelectasiapostoperatoria,derramepleural
secundario a pancreatitis aguda o absceso subfrnico,
neumoperitoneo y la existencia de gas subdiafragmtico (vsceras
desplazadas o absceso subfrnico).
Enlaplacadel abdomendepie, encondicinnormal, losadul-
tos tienen aire en el colon y los nios menores de 2 aos aire en
delgado, sinquesignifiquepatologa. Enlosadultos, lapresenciade
aire en el yeyunoleon debe considerarse patolgica. La
gastroenterocolitiscomoladiarreaprovocadapor purgantespueden
ocasionar gasendelgado. Lasasasobstruidasdanimagenentubo
dergano. Laaerobiliahacesospechar fstulabiliodigestiva(pato-
lgica, endoscpicao quirrgica) y al acompaarsedeobstruccin
intestinal, orientaal leobiliar, laevidenciadel clculo(33%delos
casos) completa la trada diagnstica. El leo regional (niveles
hidroareossobreunadeterminadaregin), puedeindicar unproce-
soinflamatorioyel signoderevoque, edemadelaparedintestinal,
por igual proceso. El dimetrotransversal del ciego(ente9-11cm)
denotaunposibleestallidocecal. Todadistensinlquido-gaseosaes
siempresupraestentica. Laplaca deabdomen dedecbito dor-
sal, reconoceestructuras seas y musculares, el retroperitoneo por
el psoas, masas tumorales slidas (lipomas, liposarcomas) y topo-
grafadeorigendelaobstruccin.
Aunque no estn estandarizadas, se realizan tres proyecciones
abdominales(decbitosupino, bipedestacinydecbitolateral) yse
incluyeradiografadetrax, (8%depacientesconabdomenagudo
tienen asociadas causas de origen torcico y hasta en un 30%las
Rx. detrax sonanormales). LaeliminacindelaRx. deabdomen
enbipedestacinocasionaunadisminucindel costo, tiempoy ex-
posicinradiolgica, sindisminucindel aciertodiagnstico(noes
Pg. 193
admitidouniversalmente). EsmssensiblelaRxdetraxlateral en
bipedestacin queunaposteroanterior. Cuando existesospechade
perforacindevscerahueca, indicarlateral detraxenbipedestacin,
ya que el neumoperitoneo puede pasar desapercibido en la
posteroanterior detrax. Anteladudadiagnsticasepuederecurrir
a la proyeccin en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal
(visualizacindeaireentrelaparedabdominal yel bordeheptico).
Si serequiereradiologa deurgencias las placas a solici-
tar son: Abdomenendecbitosupinoytraxenbipedestacin
(ante neumoperitoneo, se indicar lateral de trax en
bipedestacin).
El usodecontrasteradiolgico(sulfatodebario), enlavalora-
cindel abdomenagudohasidolimitada. Encasos deobstruccin
dedelgadonoexisteinconveniente, inclusocondudadiagnsticay
queno requierenunaintervencinquirrgicainmediatasontiles.
Tras laintroduccin delos contrastes hidrosolubles yodados, este
tipodetcnicashanalcanzadomayor difusinenurgencias. Suindi-
cacin fundamental es la diferenciacin del leo mecnico del
adinmico. Encolonseprefierelarealizacindeunenemaopaco.
Lasindicacionesparalarealizacindeunenemaopacodeurgencias
son antedudadiagnsticade: sospechadeinvaginacin intestinal,
vlvulo, obstruccin intestinal, apendicitis (ausencia de visualiza-
cindel apndiceal rellenar el colondecontraste).
Anteunaradiografasimpledeabdomen, evaluar: Altera-
cionesdel patrnareo:
Aireintraluminal: leomecnicouobstructivo- leoparaltico
o no obstructivo.
Aireextraluminal: Abscesos-Perforacin-Gasenlocalizacin
anmalas(porta)-Masasy Calcificaciones
Pg. 194
- I leo mecnico: Asas distendidas proximales por retencin
delquido y gas (niveles hidroareos), reduccin o ausenciade
gasy materiafecal encolon(gasencolondescartaunaobstruc-
cindedelgado). El diagnstico diferencial radiolgico entrela
estrangulacin y la obstruccin simple, se basa en signos
inespecficos(ausenciadevlvulasconniventesenlaestrangula-
cin). leobiliar, presenciadeaerobiliayclculoenclavadoenla
luz intestinal. En colon obstruccin por carcinomas, vlvulos o
diverticulitis, apredominio izquierdo. Laradiologaenobstruc-
cincolnicadependedelavlvulaileocecal (vlvulacompetente:
dilatacin del colon, en especial ciego con ausencia de gas en
delgado; vlvulaincompetente: distensindecolonydelgadocon
escasadilatacincecal).
- leoparaltico: presenciadegasylquidoendelgadoyco-
lon, con asas uniformemente dilatadas, siendo caracterstica la
dilatacin gstrica Laformalocalizada(asa centinela), consis-
tenteen unadilatacin por unainflamacin devecindad. En el
colon, originael megacolonno obstructivo, queconsisteenuna
distensindel derechoy transverso(enespecial ciego) conpoco
aireanivel derectosigma, (suelerequerir enemaopacaparasu
diferenciacindelaobstruccincolnica).
Vlvulo cecal: ciego distendido, localizndoseen cualquier
posicinintraabdominal (muytpicalaepigstrica), conausencia
degasdistal (enemaopacoconfirmael diagnstico).
Vlvulodesigma: Imagenengranodecafpor encimade
lapelvis.
Abscesos: gas fuera del tracto digestivo y nivel hidroareo.
SuelerequerirECOoTC. Colecistitisenfisematosa, dadaporgr-
menes productores degas, conaireenel interior vesicular y en
sus paredes.
Pg. 195
Gas en el rbol vascular: gas dentro del sistemaportal. En
lactantes, enterocolitisnecrotizantey enadultos, oclusindelos
vasos mesentricos u obstruccin intestinal. Denominador co-
mnes lasepsis.
Neumoperitoneo: el airelibreen lacavidad peritoneal, de-
mostrableenunaRx. detraxenbipedestacin(mejor si eslate-
ral), seevidenciapor debajodelascpulasdiafragmticas. Si no
puedeponerseenbipedestacinlaproyeccinesendecbitolate-
ral izquierdo conrayo horizontal, quemanifiestael aireentreel
bordelateral del hgadoylaparedabdominal. El abdomenende-
cbitosupinocarecedeutilidad(el airesedisipaentrelasasas).
Enniossemanifiestapor unaradiotrasparenciageneralizadaen
el abdomen, conocidocomosignodelapelotaderugby.
Neumatosisintestinal: gasenlapareddel intestinoenforma
deburbujasparalelasalaluz. Puedeasociarseaneumoperitoneo.
Aparte de formas primarias, su presencia hace sospechar
enterocolitisnecrotizanteenlactantesyenfermedadesvasculares
intestinalesenadultos.
Masasintrabdominales: enlaRx. simple, imgenesdeden-
sidadaguaquepuedeocasionar desplazamientoy/oborramiento
del contornodelasestructurasadyacentes. Secomplementacon
ECOy/oTC. El teratomaovrico, puedeestablecersepor placa
simpleconunaimagendedensidadgrasay calcificaciones con
aspectodedienteensuinterior. Estructurascomoel fundusgs-
tricoolavejiga(llenosdelquido) puedensimular masas, como
as lahepatoy/oesplenomegalia.
Calcificaciones: suelencarecer designificacinclnica, pero
enocasiones sonpatolgicas, sobretodosi aparecenenrganos
intrabdominales(hgado, bazoypncreas). Generalmentecorres-
pondenagranulomasyenel pncreassuelenindicar pancreatitis
crnica.
Pg. 196
8- ECOGRAFIAABDOMINAL
Laecografaes deayuda(apendicitis, patologaginecolgicae
invaginacinintestinal). Laprincipal ventajaesser inocuayrealiza-
bleinclusoenel embarazo, aunquerequiereunoperador experto.
Ecografa de urgencia en: colecciones lquidas
intraperitoneales, masasyabscesos, aneurismaartico, patologa
nefrourolgica, pancretico biliar, ginecolgicas y traumatismo
abdominal.
* Colecistitis Aguda (precisin diagnostica 95-99%). Demos-
tracindelitiasis biliar obarrobiliar, engrosamientodepared(>4
mm), distensin vesicular, colecciones lquidas pericolecsticas,
Murphyecogrfico(dolor conel trasductor situadosobrelavescu-
la). Ausenciadevisualizacindelavescula(8-18%) seacompaa
decolelitiasisenun88-100%deloscasos.
*Pancreatitis Aguda. Agrandamiento con disminucin de la
ecogenicidadpancretica, contornos suaves y aumento detransmi-
sin. Puederesultar normal hastaen29-40%delaspancreatitispor
ECO. LainflamacinesvisibleporECOenel 62%mientrasquepor
TC en el 98%, pero cercadelatercerapartedelos pacientes con
pancreatitisagudanomanifiestananomalasenTC.
*Traumatismo Abdominal. Los hematomas
intraparenquimatosos y la rotura de vsceras (hgado y bazo) con
hemoperitoneo, sondetectablespor ECO.
*Masas. Puedenser liquidas(contornosdefinidosconausencia
de ecos en su interior y presencia de refuerzo posterior), slidas
(contornos bien o mal definidos, ecos en su interior, ausencia de
refuerzoposterior) y complejas(mezcladelosanteriores).
9- TOMOGRAFIACOMPUTARIZADA
Aportagraninformacin, puedeindicarseenfuncindelasos-
pecha clnica o de los hallazgos por tcnicas ms sencillas. Para
incrementarsucapacidaddiagnsticaseusancontrastesradiolgicos,
orales paraopacificidad delaluz intestinal o intravenosos parael
Pg. 197
estudio delos vasos intrabdominales y lavaurinaria. El paciente
precisa ser transportado hasta la sala de TAC y si se trata de un
paciente crtico, la reanimacin puede resultar dificultosa. No es
demasiadosensibleparaanormalidadesdel tractogastrointestinal ya
vecesnopermitedetectar causasdeperitonitis. Considerar laexpo-
sicinaradiacinionizante, sucostoylanecesidaddeunradilogo
experto. Seindicasurealizacindeurgenciaentraumatismoabdo-
minal, estudiodel retroperitoneoy dudasanteotraspruebas(eco).
Entidadesabdominalesqueenurgenciasvanarequerir de
TC:
- TraumatismoAbdominal: permitevalorar vsceras (hgado
y bazo) y facilita el tratamiento conservador. Los hallazgos son
variables: ruptura hgado y/o bazo, hematomas subcapsulares e
intraparenquimatosos. Lesindel pncreasytractointestinal (mar-
co duodenal).
- Pancreatitis Aguda: til en evaluacin y evolucin, duda
diagnstica, valoracindelagravedad, deteccindecomplicacio-
nes con aquellas demal pronstico ( >3 criterios deRamson) y
comoguaparadrenajedecolecciones. Losprincipaleshallazgos:
pncreas normal (30%), alteraciones morfolgicas (tamao, con-
tornos, densidad, borramiento y presenciadecolecciones), colec-
cioneslquidasextraglandulares, calcificacionespancreticas, litia-
sis biliar, dilataciones delavabiliar, complicaciones (abscesos,
pseudoquistes) y lesiones vasculares (aneurismas).
- Abscesos y Colecciones: Lamayoradelas colecciones res-
pondenaabscesos postquirrgicos o secundarios aenfermedades
inflamatoriasintestinales. LaTCpermiteestablecer el diagnstico,
lalocalizacinyel tratamientomedianteel drenajepercutneo.
- I squemiaI ntestinal: antesospecha, valorar: signosparietales
(dilatacindeasas, engrosamientoparietal condoblecontornode
la pared intestinal y presencia de aire mural), signos vasculares
(obstrucciny/ocalcificacindeart. mesentricasuperior, aireen
portay vasos mesentricos) y signos mesentricos (isquemiapor
vlvulos, imagenintestinal).
Pg. 198
10.OTROSEXAMENESENLAEVALUACINDELABDO-
MENAGUDO
A- PARACENTESIS: aplicaciones: determinarlaetiologa, exis-
tenciadeinfeccin y evacuar grandesvolmenesascticos(menor
relevanciapor el usodediurticos, perodisminuyeladistensinab-
dominal y mejoralafuncin pulmonar). En el lquido asctico, se
solicitasegnel cuadro del paciente: cultivo, recuento celular, test
degestacin, amilasa, bilirrubina, pH, LDH, triglicridosyalbmina
eidentificacindebacilosAAR. Complicaciones: sangrado, persis-
tenciadeascitis, perforacinintestinal y/ovejiga, shockhipovolmico
pordrenajedecantidadesexcesivas(norealizarel procedimientosin
tener unavaparaadministrar lquidoy/odrogas).
B- LAVADO PERI TONEAL DI AGNOSTI CO: Indicaciones:
evaluacin del traumatismo abdominal asociado a hipotensin o
inconciencia,evaluacindeunpolitraumatizado,evaluacindel trauma
abdominal penetrante por arma blanca (por arma de fuego, no es
necesario, puesloindicadoeslalaparotomaexploradorainmedia-
ta), evaluacin deunaposibleperitonitis o perforacin devscera
huecaconalteracindelaconcienciayconfinesteraputicos(reca-
lentamientoenhipotermia). Soncontraindicacionesrelativas, el em-
barazo, lacirugaabdominal previa, lasmasaspulstilesyladisten-
sin abdominal. Tiene como desventajas, la excesiva sensibilidad
(detectalesiones irrelevantes) y lafaltadeespecificidaddergano
(noexplorael retroperitoneoni el diafragma).
-Positivo:
- Reflujoinmediatodesangreolquidointestinal porel catter.
- Aspiracinde10cc. desangrenocoagulada.
- Aspiracindelquidodelavadopor sondavesical odrenaje
torcico.
- Determinacionesenlquidodelavado: Hemates>100.000/
ml.(si es traumapenetranteseconsiderapositivo >10.000/ml).
Leucocitos >5.000/ml.(si es traumapenetranteseconsiderapo-
sitivo>100/ml.). Amilasa>175UI/100ml.
Pg. 199
-Negativo:
- Hemates<50.000/ml.(encasodetraumapenetrantesecon-
sidera<2.000/ml.).
- Leucocitos<100/ml. Amilasa<75UI/100ml.
C- LAPAROSCOPI A
Es una tcnica de utilizacin variable en diversos centros. En
patologaginecolgicatieneprecisindiagnsticaydeterminalase-
veridadmejorandoel pronsticorespectoalafertilidadfutura. Enla
evaluacin de ancianos evita laparotomas innecesarias. La
laparoscopiapermiteaclarar hastaun86%dediagnsticosdudosos
yprevienelaparotomasinnecesariashastaenun57%. Enel abdo-
men agudo, facilita el diagnstico y tratamiento de: enfermedad
hepatobiliar, dolor crnicoabdominal, diagnsticoinciertopor otras
tcnicas, abdomen agudo de origen ginecolgico, evaluacin de
traumatismosabdominales. Requierepersonal expertoyseprocede
alaintroduccindegasenabdomenqueproducedistensinypuede
comprometer lafuncincardiorrespiratoria.
D- LAPAROTOMI A
Lalaparotomatempranaesesencial paraunpacientecondolor
abdominal querequiereintervencinquirrgicadeurgencias, aun-
que en muchas ocasiones es preferible proceder a un tratamiento
preoperatorio dereanimacin. El retraso es variabley contradicto-
rio, yentodocasodebeser individualizado, yaqueunretrasoexce-
sivo produceun aumento detiempo dehemorragia, obstruccin o
infeccin, mientras queunaintervencinquirrgicasindemasiada
demorapuededisminuir lamortalidadoperatoria. Desdeunpunto
de vista puramente quirrgico, los trastornos abdominales agudos
puedenclasificarseentresgrandesgrupos: losquerequierenciruga
tempranaconreanimacinloantesposible(traumaabdominal, rotu-
radeaneurismaartico, necrosismesentrica, rupturadeembarazo
ectpico, obstruccin intestinal, perforacin de vscera hueca y
megacolontxico), losquesebeneficiarandeunperiododetrata-
miento mdico preoperatorio intensivo (enfermedades subyacentes
Pg. 200
importantes, nios/ ancianosypacientesconperitonitisgeneraliza-
da, obstruccinintestinal oabscesosintrabdominalesenestadocr-
tico) yaquellospacientesquesetratanmejorsinciruga(pancreatitis
aguda, obstruccinnomecnicadeintestinodelgadoylosquepre-
sentanunapatologanosubsidiariadeciruga).
En ocasiones existen dudas sobrela naturaleza quirrgica
del proceso y si la laparotoma exploradora puede aclarar el
diagnstico, seencuentraindicada.
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Pg. 201
B
AbdomenAgudo- Obstructivo
DESARROLLO
1- DEFI NI CI N: Sedenominaobstruccinintestinal oleoala
detencinparcial ototal del trnsitodel contenidointestinal.
2.-CLASI FI CACI N:
Segnsupatogenia, el leopuedeser mecnico, si provienede
unaobstruccinintestinal orgnica, ofuncional, cuandoesel resul-
tadodeunaalteracindelamotilidadintestinal, sinobstruccinor-
gnica.
Cuadro1.Clasificacinsegnsupatogenia
-Mecnico -Simple o no estrangulante
*Parietales o murales:
estenosis congnitas
oadquiridas
*I ntraluminales: Bolo fecal, leo biliar,
intususcepcin
*Extrnsecas: masas ganglionares,
bridas.
-Estrangulante *I ncarcelacin herniaria,
vlvulo, invaginacin
-Funcional -Alteracin motora difusa
-Alteracin motora localizada
Segnel nivel delaobstruccin, el leopuedeser alto, cuando
el sitiodelaobstruccinasientaenel duodenoy primerasasasdel
yeyunoleon, o baj o, cuando asienta en las ltimas asas del
yeyunoleonoel colon(convlvulaileocecal continenteoinconti-
nente).
Segn su forma clnica evolutiva, la obstruccin es aguda
cuandoseinstalabruscamenteocrnicasi seinstalaenformapro-
gresiva.
CaptuloI V
Pg. 202
3- ETIOPATOGENIA
a- leo mecnico: puede ser secundario a patologa intrnseca
delaparedintestinal, extrnsecaoalaobturacindelaluzintestinal.
El aspectopatognicoeslaausenciaopresenciadeestrangulacin,
quelo definecomo simpleo estrangulado.
La estrangulacin es una obstruccin intestinal asociada con
isquemia, adiferenciadel mecnicosimple, enqueel sitiodeobs-
truccinesnico; enlaestrangulacinel intestinoestporlogeneral
obstruido endos lugares diferentes, aunqueadyacentes. Secreaal
comienzounasacerradaoincarceradaquesedistiendeprogresiva-
mente. Esteasapuedeluegogirar enel ejemayor debidoasupeso,
yensutorsinovlvulosecundarioocluir el pedculovascular. La
anoxia y la interrupcin del retorno venoso comprometen rpida-
mentelavitalidad del intestino, y deno mediar ladesvolvulacin
sobrevienen el infarto y laperforacin. A veces, el leo mecnico
simple puede desencadenar isquemia intestinal, ocurre cuando la
sobredistensin del asa proximal a la obstruccin compromete su
circulacinparietal.Asuvez, laobstruccindecolonasociadaauna
vlvulaileocecal continentecreatambinunasacerrada, aunqueno
incarcerada, en esta situacin no ocurre estrangulamiento, pero la
distensincolnicapuedeprovocarel estallidodel ciegoolaisquemia
desupared, seguidadenecrosis y perforacin.
Cuadro 2. Causas deobstruccin mecnica del intestino.
1. Estrechez intrnseca de la luz intestinal:
-Congnitas: atresias, estenosis, ano imperforado, otras mal-
formaciones.
-Adquiridas: enteritis especficas o inespecfica, actnica,
diverticulitis, tumoresbenignosymalignos.
-Traumticas.
-Vasculares.
2. Lesiones extrnsecas del intestino:
-Adherenciasobridas(inflamatorias, congnitas, neoplsicas)-
Hernias internas oexternas-Vlvulo-Intususcepcin-Otras lesio-
Pg. 203
nes (quistes y tumores, abscesos, hematomas, embarazo,
endometriosis, otras).
3. Obstruccin dela luz del intestino: clculos biliares, cuer-
pos extraos, bezoares, parsitos, fecalomas.
b- leo funcional
Lamotilidadintestinal esunfenmenocomplejoquedependede
factores neurales, humorales y metablicos. Las causas son diver-
sas. Supatogeniaesengranpartedesconocida. El leofuncional ha
sido separado enparaltico o espasmdico, segnquelaobstruc-
cinseael resultadodeunaactividadmotoradisminuidaoaumenta-
da. Es ms prctico, diferenciar alos leos funcionales segnpre-
sentenunaalteracinmotoradifusaolocalizada. Laperitonitisgene-
ralizada, los traumatismos vertebromedulares, laenterocolitis y el
postoperatorionormal soncausasdeleofuncional difusoquepuede
afectar simultneamenteal estmago, delgadoycolon, aunqueenel
caso del leo postoperatorio selimitaal estmago y colon. En la
seudoobstruccinintestinal comoel leoregional inflamatoriosepro-
duceunaalteracinmotoralocalizadaaunsegmentointestinal. Mien-
trasqueenel leoregional inflamatoriolaactividadmotoradel intes-
tino proximal es normal o estdisminuida, enlaseudoobstruccin
intestinal sehallaaumentada.
Cuadro 3. Causas deleo funcional.
postop. normal en abdomen, peritonitis generalizada,
enterocolitis aguda, trauma
vertebromedular, trastornos hidroelectrolticos
(hiponatremia, hipopotasemia),
frmacos (opiceos, colinergicos, fenotiazinas),
isquemia intestinal, sepsis
a) Pseudoobstruccin de int. grueso (enf. neurolgica,
postop. urolgico, ginecolgico y neuroquirrgico).
b) leo regional inflamatorio: procesos abdominales
(peritonitis localizada, perforacin,
diverticulitis), hemorragia retroperitoneal (rupt. de aneurisma ),
inflamacin retroperitoneal (pancreatitis aguda, pielonefritis),
enf. torcica (neumona, I.A.M.).
1) Alteracin
Motora
Difusa
2) Alteracin
Motora
Localizada
Pg. 204
4- EPIDEMIOLOGA
Laobstruccinintestinal mecnicaesindicacincomnenciru-
ga abdominal de urgencia. En delgado, causas frecuentes son
adherenciasobridas, seguidaspor herniasinternasoexternasy tu-
mores. En colon, causas frecuentes son carcinoma, seguido por
diverticulitis, fecalomay vlvulosigmoideo. Causacomndeobs-
truccinestranguladadel delgadoeslahernia, seguidaporadherencias
obridas, yencolon, el vlvulosigmoideo. Causafrecuentedeleo
funcional es el postoperatorio normal, seguido por peritonitis. La
seudoobstruccin de delgado es de observacin excepcional. La
seudoobstruccincolnica(sndromedeOgilvie) secompruebacon
frecuenciaenhospitalizadospor mltiplescausas.
5- FI SI OPATOLOG A
Laconsecuenciainicial del leomecnicoesladilatacindel in-
testinoproximal alaobstruccin, por acumulacindelquidointes-
tinal yairedeglutido. Lamucosaintestinal dilatadapierdesucapaci-
dadparaabsorber lquidoy aumentasusecrecinintraluminal, que
conduceaunadilatacinintestinal progresivaconprdidascadavez
mayoresdelquidoextracelular.Al secuestrodelquidointraluminal
seagrega, en oclusiones altas, prdidas abundantes delquido por
vmitos. Las consecuencias son deshidratacin, trastornos
metablicosdiversos, hipovolemiay eventualmenteshock. Lagra-
vedaddeestascomplicacionesdependedel gradodeobstrucciny
delarapidezdesuinstalacin.Alas24hs. deunaobstruccinaguda
completadel leon, ms del 50%del volumenplasmtico hasido
secuestradoenel intestinooperdidopor vmitos. Segnel nivel de
laobstruccin, lasprdidasdifierenensuvolumeny ensucompo-
sicinelectroltica. Laobstruccinduodenal por encimadelapapila
originaunaprdidadelquidogstricoricoencloroypotasio(alcalosis
hipoclormicaehipopotasmica). Enoclusionesmsbajastambin
ocurrenprdidasextensasdeagua, sodioy cloro; pero, sepierdeal
mismotiemposecrecionesalcalinasdel duodenoy el desequilibrio
cido-basepuedenoser significativo. Laestrangulacinylaperfo-
racin, agravan el desequilibrio hemodinmico y metablico dela
Pg. 205
obstruccin intestinal. Laperitonitis resultanteagregaprdidas de
lquido en la cavidad peritoneal, y ms tarde, la respuesta sptica
produceunsecuestro lquido masivo endistintos tejidos por filtra-
cinendotelial.
6-ANATOMAPATOLGICA.
Cuando es aguda y completa, el intestino aparece dilatado, de
paredesfinascasi translcidas, ypuedeexistirexudadointraperitoneal
encantidadmoderada. Enlaobstruccincrnica, laparedesten-
grosadapor hipertrofiadelacapamuscular. Laobstruccinestran-
guladasecaracterizapor lacoloracinazuladadelapared, lades-
aparicindeloslatidosenel mesoyeventualmentelesionesdeinfar-
to. Enel leofuncional, el aspectodel intestinovarasegnlaetiolo-
ga. Enel peritonticoapareceenrojecidoy cubiertopor abundante
exudadoseroso, fibrinosoopurulento.. Enel noperitontico, el as-
pectoexterior escasi siemprenormal yel exudadodeescasacanti-
dad. Lanecrosisylaperforacinsonrarasenel funcional ypueden
ocurrir enlaseudoobstruccinintestinal, sobretodoenel sndrome
deOgilvie.
7- DI AGNSTI CO
Sebasaenel interrogatorioyexamenfsico, incluidotactorec-
tal. La sospecha clnica puede ser confirmada por radiologa o
ecografa, yeventualmentepor tomografacomputada. El laborato-
rionotieneutilidaddiagnstica, peroestil parael tratamiento.
8- PRESENTACINCLNICA
Su expresin clnica
sebasaen : Dolor abdo-
minal clico-Distensin
abdominal-Nuseas/vmi-
tos-Falta de eliminacin
degasesy materiafecal.
Pg. 206
Los clicos seproducen con una frecuencia decada 4o 5
min. en las obstrucciones del delgado y menor en las
colnicas.
Los vmitos son ms tempranos en las oclusiones del del-
gado y pueden estar ausentes en las colnicas.
Lafaltadeeliminacin degasesy materiafecal seprodu-
ce en las obstrucciones completas, cuando se evacu el in-
testino distal al obstculo.
Examen fsico: la inspeccin permite evidenciar tumores
herniarios, asimetraslateralesdel abdomen(obstruccionescolnicas)
o centroabdominales (obstrucciones del delgado), cicatrices y
eventraciones. Laauscultacinabdominal puedebrindar: ruidosde
luchaintensos (coincidentes con los clicos) o silencio abdominal
(por peritonitis, frmacos (excesivos anticolinrgicos) o abdomen
vencidopor muchashorasdeluchadel intestinocontrael obst-
culo). El tacto rectal y unarectosigmoideoscopia, pueden brindar
datossobreel intestinoterminal.
SndromedeOgilvieoseudoobstruccinintestinal: cua-
drodeetiologapococonocida(desequilibriohidroelectroltico,
inmunodepresin, postop. de cesrea y fractura de cadera)
con distensin colnica segmentaria (cecal) con tendencia a
la perforacin y sin causa obstructiva evidenciable.
Enlaobstruccinbajaanalizar lacontinenciadelavlvu-
laileocecal: si existeunaobstruccintotal, el ciegosedistiende
y dado laimposibilidaddeevacuar sucontenido al leon, puede
estallar (ciegoentre9y11cmdedimetroenRx. simpledepie,
es convenientelaresolucin quirrgicaopercutnea). Si ladis-
tensin se debe a una seudoobstruccin intestinal, intentar
descompresin bajo control endoscpico.
Pg. 207
Realizar tactorectal, juntoalasemiologaabdominal. Pue-
dedescartar tumor, fecaloma, masapelvianaondulospalpables
atravsdel fondodesacodeDouglas.
A-Dolor
Es caracterstico deobstrucciones mecnicas y estausenteen
la mayora de las funcionales. Se presenta intermitente con ca-
ractersticas declico. El clico indicaobstruccin mecnicasim-
ple, mientrasquesi sehacecontinuooseagregadefensahacesos-
pechar estrangulacin (ms del 60 %deobstrucciones estrangula-
das el dolor no es continuo). Otra caracterstica del clico es la
presenciasincrnicaderuidosintestinalesoborborigmos. Estaaso-
ciacin es tan frecuente que la ausencia de borborigmos pone en
dudael diagnsticodeobstruccinmecnica. A veces, el dolor ylos
ruidos se asocian con un tumor que desaparece (tumor fantasma)
juntoconel dolor ylosborborigmos, dadopor el vaciamientobrus-
codeunaomsasasdilatadas. El clicoylosborborigmospueden
estar ausentes en laobstruccin mecnicaaguda y completa, por-
quelasobredistensinintestinal eliminalaactividadperistltica.
Cuadro4. Caractersticasdel dolor abdominal
Dolor clico----------------------Pensar en leo mecnico simple
Dolor contino+Signosperitoneales----Pensar enleomecnico
estranguladooenleoparaltico
Tabla 1. Elementos semiolgicos diferenciales en cuatro ti-
pos patognico deleo.
Pg. 208
El diagnstico diferencial entre leo mecnico y funcio-
nal, basado en la semiologa, puede ser errneo cuando la
peristalsis ha sido vencida por la sobredistensin. El leo
funcional segmentario (seudoobstruccin intestinal) secom-
porta clnicamente como un leo mecnico.
B- Vmitos
Lasobstruccionesaltassecaracterizanpor vmitosfrecuentesy
abundantesdetipobilioso; enlasobstruccionesbajasdedelgadoel
color del vmitoesamarillentooscuroomarrn(vmitofecaloide).
Enlas obstrucciones colnicas, sonfecaloides o estnausentes.
C- Distensin abdominal
El gradodedistensinabdominal tambinvarasegnel sitiode
obstruccin. Esmnimaonoexisteenlasobstruccionesmuy altas,
debidoaqueel cortosegmentointestinal proximal alaobstruccin
noessuficiente, paradistender el abdomen. Puedeser considerable
en las obstrucciones bajas, sobre todo en las de origen colnico.
Existen diferencias en la palpacin y percusin de la oclusin de
delgadoydel colon. Dadoel predominiodel lquidosobreel aire, la
distensindel delgadoesmsfirmealapalpacinquelaobstruccin
colnica, dondeel airepredominasobreel lquidoy. lapercusines
menostimpnicaenladedelgadoqueenlacolnica. Notienenvalor
enlasobstruccionesqueafectanaambossegmentosdel tubodiges-
tivo.
D- Alteraciones en el ritmo evacuatorio habitual
Lafaltadeeliminacindegasy materiafecal sonsntomasfre-
cuentesal ingresoenlasobstruccionescrnicas. Enlasobstruccio-
nesagudas, laeliminacindegasy materiafecal puedenohaberse
interrumpidoal ingresodebidoasupersistenciaenel intestinodistal
alaobstruccin. El antecedentedeepisodios diarreicos alternados
conperodos deconstipacines comnenlas obstrucciones crni-
cas.
Pg. 209
Tabla2. Manifestacionesclnicasdetipospatognicosdeleo.
9- LABORATORI O
Lasalteracionesdel ionogramasonconstantesenlaobstruccin
intestinal. El potasioestaumentadoenel 50%ydisminuidoenel 50
%restantepor prdidasenobstruccionesaltas. El cloroestdismi-
nuido, cualquiera sea el sitio de obstruccin y en el 24 % de las
obstruccionesexistehipernatremia. El descensodel bicarbonatos-
rico, laleucocitosisylahiperamilasemiasonfrecuentesenel mec-
nicoestrangulado.
Ningn datodelaboratorioesespecficoy su ausenciano
descarta estrangulamiento.
10- RADIOLOGACONVENCIONAL
A- Radiografassimples: LasRx. simplesdedecbitodorsal y
depie, debenincluirdiafragmaypelvis; buscandogasintraintestinal
en decbito y niveles hidroareos de pie (tambin en la de trax
frenteyperfil) Lasasasyeyunalesdilatadaspresentanbandasareas
queseextiendendeunoaotroladodelapared(enpilademonedas),
sonel resaltointraluminal delasvlvulasconniventesynoseapre-
cian en la dilatacin del leon (son poco pronunciadas). El colon
dilatadoseubicaenlaperiferia, presentaplieguesparietalespor las
haustras(sedisponenirregularmenteynoatraviesanlapared) yuno
odos grandes niveles lquidos. Laobstruccinmecnicasecarac-
terizapor dilatacinproximal al sitiodeoclusinyenlosleosfun-
cionalesdifusospor unadilatacinsimultneadel yeyunoleonyco-
lon. El leofuncional segmentariosepresentaradiolgicamentecomo
obstruccinmecnica. Las Rx. simples sontiles paramonitorear
Pg. 210
laevolucin. El asacerrada, cono sinvlvulo, puedeno presentar
gas en su interior y ocurre porque su contenido es predominante-
mentelquido. LapresenciadeunamasaopacaenRx. simplehace
sospecharasacerrada, enestoscasoslaecografaestil paraestable-
cer el diagnstico. Enobstruccionesbajasanalizar lacontinenciade
lavlvulaileocecal.
Conobstruccindeyeyunomedioodistal, hayasasagran-
dadas alineadas en paralelo (imagen en escalera en posicin
supina) y se orientan en forma oblicua desde el cuadrante
inferior derecho hacia el superior izquierdo. La obstruccin
siempreestpor debajodel nivel msbajodel lquidoobser-
vadoen laplacadepie.
Cuando la obstruccin intestinal es alta, puedeno obser-
varseaireen el intestino delgado, puesto quees regurgitado
al estmago. Coexistencia de obstruccin de delgado con
aerobilia presuponeleo biliar.
La distribucin del aireen colon y delgado permitedife-
renciar entreleoparalticoy mecnico. En losleosparalti-
cos, hay dilatacin y aire intraluminal en delgado y colon.
Seacumula lquido, aparece interfaseaire-lquido en pocas
hs. y estn a un mismo nivel en el segmento, originando
imgenes en U inversa en la radiografa depie.
B- Radiografas por contraste: En obstrucciones de delgado
hasidocomnadministrarbariodiluidoocontrastehidrosolublepor
bocaosondanasogstrica, paralocalizar laobstruccin(lautilidad
es limitada y restringida a obstrucciones altas). En obstrucciones
ms bajas, la lenta progresin del contraste y la opacificacin de
mltiples asas dilatadas entorpecenel estudio y dificultansuinter-
pretacin. LacombinacindeRx. simpley ecografaes suficiente
paradeterminar lapresenciadeobstruccinypresumir suorigen. El
Pg. 211
valordiagnsticodel contrasteporenemaenobstruccionescolnicas
esincuestionable.
El colon por enema es til cuando las placas simples su-
gieran oclusin colnica. Sepuederealizar sin preparacin,
bajovisin radioscpicay con contrastehidrosoluble.
La seriada dedelgado no es til en agudo, contribuyeen
cambio en oclusiones incompletas.
11- ECOGRAFA
LaeficienciadiagnsticadelaRx. simplenosuperael 70%, pero
cuandolasospechaclnicanopuedeconfirmarseporRx., laecografa
esdeeleccin. Permiteidentificar, asasdilatadasconabundantel-
quidoyreconocer el patrndelaobstruccin. Estil enel diagns-
ticodeobstruccionesaltaseidentificacindeasasincarceladas(con
vlvuloono). Esrpido, sencilloymanifiestapatologasrelaciona-
dasconlaobstruccin, (masastumoralesoinflamatorias, bezoares,
intususcepcionesyaireenlasvasbiliares).
12- TOMOGRAFIACOMPUTADA
Igual quelaecografa, identificaasasincarceladasyvlvulo.
Signosdevlvuloson: distribucinradiadadeasasintestinales,
engrosamientodel mesoconpliegueshaciael sitiodetorsinypre-
senciadehalohipodensoenel interiordelaparedintestinal engrosa-
da. El hallazgodel halohipodensoesespecficodeisquemiaintesti-
nal.El infartohemorrgicointestinal porvlvulopuedeaparecercomo
unamasabiendefinidaconaltadensidadradiolgica. Latomografa
es de eleccin en el leon mecnico por carcinomatosis, dada su
capacidadparaestadificar laextensindel tumor.
Pg. 212
Tabla3. SignostomogrficosdeObstruccinIntestinal endife-
rentes patologas.
Etiologa Signos
Adherencias Asas proximales distendidas y distales
colapsadas. Zona de transicin.
Sin causa especfica de OI.
Adenocarcinoma Engrosamiento mural excntrico,
estrechez luminal y dilatacin proximal.
Causa mas frecuente de obstruccin colorrectal
Carcinoide Masa mesentrica retrctil con aglutinacin
de asas y engrosamiento de sus paredes
Hernia externa Saco que sale de la cavidad con asas
en su interior. Dilatacin proximal y colapso
del distal.
Diverticulitis Proceso inflamatorio en FII o pelviano,
plastrn y/o coleccin. Dilatacin proximal.
Aumento de densidad de la grasa periclica.
Apendicitis Proceso inflamatorio en FID o hipogastrio,
plastrn y/o coleccin.
Dilatacin proximal (delgado).
Mal rotacin intestinal Delgado en hemiabdomen derecho
y colon a la izquierda. Alteracin de la relacin
entre la vena mesentrica superior y la arteria
homnima. La vena normalmente se ubica
a la derecha.
Enf. de Crohn Engrosamiento parietal del leon distal,
dilatacin proximal. Inflamacin de la grasa
mesentrica.
Tuberculosis Engrosamiento pared cecal e leon distal.
Dilatacin proximal (delgado). Compromiso
de la grasa adyacente. Linfoadenopatas
(centro hipodenso por necrosis caseosa)
Invaginacin Signo :tiro al blancooTarget.Masa en forma
de :salchicha, con tejido adiposo y vasos.
Radiacin Engrosamiento mural. Fibrosis mesentrica.
Estrechamiento del lumen.
Hemorragia intramural Generalmente duodeno o yeyuno. Densidad
de imagen depender del tiempo de evolucin del
hematoma (denso en etapa aguda).
Linfoma Linfoadenopatas. Masas mesentricas con
infiltracin de asas. Engrosamiento
parietal excntrico.
leo biliar Fstula colecisto-entrica; clculo impactado.
Pg. 213
13- ESTUDI OSENDOSCPI COS
Larectosigmoideoscopiargidarealizarlaparadescartar plipos,
neoplasias u otra patologa rectal que pueda cambiar la estrategia
teraputica. Lavideosigmoidoscopaolacolonoscopatienenindi-
cacinenvlvulooseudoobstruccin, perolainsuflacindebeser
mnima para reducir el riesgo de perforacin (su indicacin es
controversial).
Los estudios endoscpicos tienen mayor utilidad en obs-
truccin colnica
14-TRATAMIENTO
Lasmedidasinicialessoncomunesatodaobstruccineincluyen
larestitucinelectroltica, lacorreccindel equilibriocido-baseyla
descompresin intestinal por sonda. La implementacin de estas
medidasesinmediataensituacionesquerequierancirugaurgente.
Cuandonoexisteindicacinquirrgicainmediata, lacorreccindel
mediointernopuedeser gradual al estadoy respuestadel paciente.
Lareposicindelasprdidasexigelacolocacindeunavacentral y
unasondavesical paracontrolar ladiuresishoraria. Cualquieraque
sealagravedaddelaobstruccinolaurgenciaquirrgica, corregir
lavolemia, el desequilibriohidroelectrolticoyel estadocido-base.
El shock y el paro cardaco son consecuencias de un manejo
preoperatorioinsatisfactorio. Laantibioticoterapiaestindicadaen
lasobstruccionesasociadasconisquemia, necrosisoperitonitis. En
obstruccinmecnicasimpley funcional no peritontica, el uso de
antibiticos es controvertido, no as la profilaxis antibitica en el
preoperatoriodeobstruccinintestinal.
Oportunidadytcticaquirrgicas
Lacirugadeurgenciatieneindicacinenobstruccionesmecni-
cas con asacerrada, incarceradao volvulada, sobretodo anteevi-
dencia clnica de estrangulacin, as como en mecnicas simples,
cuandoseinstalanenformaaguda. El tratamientoinicial noquirrgi-
codeunaobstruccinmecnicadebeimplantarsecuandosesospe-
chaadherenciaobridacomocausadeobstruccinynoexisteindica-
Pg. 214
cindecirugaurgente. Lasmecnicassimplesdeinstalacincrni-
capuedentratarsedeinicioconservadoramentey estopermiterea-
lizar procedimientosdiagnsticos, mejorar laclnicaylacirugaen
formacasi electiva. Enausenciadeperitonitis, lasfuncionalesdifu-
sassontratadasmdicamente, esperandosuresolucinespontnea.
Laincisinmedianaesdeeleccinenlasobstruccionesmecnicas
del delgado, sobretodo si sedesconocelaetiologa. Latransicin
entreel intestinodilatadoy el colapsadosealalazonadeobstruc-
cin.Aunquelaevisceracinparcial ocompletadel intestinoproximal
facilitalaexploracin, el pesodelas asas puededesgarrar mesos e
inclusolaparedintestinal. Ladescompresinintraoperatoriadel in-
testinodilatadoselogramedianteunaenterotomaaspirativa(posibi-
lidaddefstula) oaspiracinpor lasondanasogstrica(el balndel
tuboendotraqueal debebloquear lafiltracindelquidogstricoal
pulmn). Unasaintestinal esconsideradaviablecuandodespusde
suliberacin, retornalacoloracinnormal yrecuperael peristaltismo
(envolver 10min. el asadevitalidaddudosaconcompresasensolu-
cinfisiolgicatibia); si nomejora, esprudenteresecar el segmento
comprometido. Para la determinacin intraoperatoria de isquemia
intestinal sehautilizadoeco-Doppler ofluorometra; perosuaplica-
cin se limita a pocos centros. En obstruccin colnica es dife-
rente, el diagnstico etiolgico es realizado en general en el
preoperatoriomediantecolonpor enemaoendoscopiayel abordaje
dependedelalocalizacindel procesoolatcticaquirrgicaelegida.
15- ETI OLOG ASESPEC FI CASDE OBSTRUCCI NI N-
TESTINAL
Existenpatologasquesemanifiestanclnicamentepor obstruc-
cinintestinal. Lasadherencias, bridasylaseudoobstruccinintes-
tinal sonimportantesyfrecuentes(vlvuloprimarioybezoaresson
menos comunes) enel adulto.
a- Adherenciasy bridas: (60%delasobstruccionesdel delga-
do) lainflamacinperitoneal evolucionaencuatroetapas: exudacin
inflamatoria, depsito defibrina, invasinfibroblsticaconforma-
Pg. 215
cin de colgeno y fibrosis por maduracin del colgeno. Las
adherenciasybridassonsecuelasdeunainflamacinperitoneal.
Adherencia: cohesindeunaovariasasasentres, aotros
rganosoacualquier sector delacavidadypuedenser laxas
ofirmeseinvolucrar segmentoscortosoaglutinar gran par-
te del intestino.
Brida: adherenciaen formadebandas fibrosas queunen
estructuras vecinas a manera de puente.
El traumatismo quirrgico y la infeccin bacteriana son causa
frecuente, otras sonlaisquemia, el dao por radiaciones o agentes
qumicos y las reacciones alrgicas. En los ltimos 30 aos, han
desplazado alas hernias como lacausams frecuentedeobstruc-
cinmecnicadel delgado. Peseaqueentodalaparotomasefor-
man en el postoperatorio adherencias o bridas, la obstruccin se-
cundariaaestacausaocurreenmenosdel 3%delasintervenciones
quirrgicas. La indicacin quirrgica puede plantearse en el
postoperatorioinmediatooalejadodecualquierlaparotoma, pudien-
do tratarse del primer episodio obstructivo o de una obstruccin
recidivantequeharequeridodosomsintervencionesprevias.Cuando
ocurreenel postoperatorioinmediato, el tratamientoesinicialmente
conservador, dadoquesonal principiofibrinosas, sepuedeesperar
unaresolucinespontneaenmsdel 50%. Enestasituacinclni-
ca deben tenerse en cuenta otras causas de obstruccin del
postoperatorio inmediato (dehiscencia anastomtica, oblito o
atrapamientointestinal por herniasinternasopuntosdesutura). La
ciruga est indicada ante la obstruccin persistente, la evidencia
clnicadeisquemiaoladificultadparahacer el diagnsticodiferen-
cial. El tratamiento quirrgico consiste en liberar las adherencias,
procedimientosencillodebidoasuconsistencialaxa. Cuandolaobs-
truccin ocurre en el postoperatorio alejado, la oportunidad de la
cirugadependedel riesgo quirrgico y delaformadelaobstruc-
cin. Lacirugatempranaestindicadaenpacientesconriesgoacep-
table y obstruccin aguda, sobre todo si existen evidencias de
Pg. 216
isquemia. Enlaobstruccinsubagudaocrnica, oconelevadories-
go quirrgico y sin evidencias deisquemia, puedeindicarsetrata-
miento consonda. Enlaobstruccinrecidivantepor adherencias o
bridas su morbimortalidad aumenta en relacin directa con las
reoperaciones(sehapropuesto, dirigir laadherenciapostoperatoria
delasasasmediantesuturasoplicaturasqueinmovilizanal intestino
enunaposicinquepermitael trnsito, perosuvalor nohasidobien
establecido). Otratcnica, es laintubacindetodo el delgado me-
dianteunasondanasoileal. Lainstalacinintraperitoneal dedextrn
70 pudo reducir la formacin de adherencias despus de la
laparotoma, abrasindel peritoneooanastomosisintestinales, pero
aumentaralaincidenciadeperitonitispostoperatoria.
b- Herniascomplicadas: (2causadeobstruccindel delgado)
las zonas herniarias que deben explorarse al examen fsico son:
epigstrica, umbilical, deSpiegel, inguinal, obturatrizyfemoral.
c- Obstruccindedelgadopor patologamalignaadyacente:
aexcepcindel cncer del ovario, enel restodelapatologatumoral
adyacente que invade el delgado, las teraputicas quirrgicas han
sidodesalentadoras. Seimponeunateraputicamdicainicial yante
ladudadiagnsticaolaimposibilidaddeunaresolucinnoquirrgi-
caduranteuntiempoprudencial, debeevaluarselaposibilidadquela
cirugabrinderespuestapor medio debypass intestinal o resec-
cinparcial.
d- Obstrucciones de delgado por hernia interna:(es excep-
cional) zonasdeherniacininterna: paraduodenal derechaeizquier-
da, pericecal, hiato de Winslow, transmesentrica, supravesical y
transmesosigmoidea.
e- leobiliar: provocadapor laprogresinenlaluzintestinal de
un clculo biliar (1% al 4% de las obstrucciones y frecuentes en
edadavanzadaconpredominiofemenino). Por ulceradedecbitose
producelaeliminacin delaescaray lainstalacin deunafstula
Pg. 217
biliodigestiva(colecisto o coldoco-gstrica, colecisto o coldoco-
duodenal ycolecisto-colnica, msrarassonlascolecistoyeyunales)
yatravsdelaperforacinsevuelcael clculoal tubodigestivo, la
vesculaseretraey lafstulapuedecerrarseespontneamente. Los
clculos puedenpasar sindar sintomatologay ser expulsados con
los vmitos olas deposiciones. El clculodeacuerdoconsuvolu-
meny formaprogresao sedetieney sueleevolucionar por etapas,
lasobstruccionesserepiteny ceden(por lamigracindel clculo),
hasta que impacta en forma definitiva generalmente a nivel de la
vlvulaileocecal.
f- Parasitarias: laAscaridiasis, sepresentasobretodoenlani-
ez(2a9aos), excepcionalmenteen>16aos. Afectaniosdbi-
les, desnutridos, anmicos, portadores deotras parasitosis y puede
producirsela obstruccin por espasmo, invaginacin, vlvulo, es-
trangulacinherniariayexcepcionalmentepor infartointestinal.
g- Seudoobstruccinintestinal: puedepresentarseenformaagu-
da (sndrome de Ogilvie) o crnica. Es una obstruccin funcional
agudadel colon,transitoriayreversible,cuandoel tratamientoesopor-
tunoyadecuado.Apareceenpacientesconaccidentecerebrovascular,
insuficienciacardiaca, postoperatorioneuroquirrgico, cesreayfrac-
turadecadera. Semanifiestapordistensinabdominal, dolorclicoy
faltadeeliminacindegases. Losruidoshidroareosestnpresentesy
el abdomennoesdoloroso, inicialmente. LaRx. simplemuestradis-
tensin del colon derecho y transverso, en contraste con el colon
izquierdonormal. El colonporenemademuestraausenciadeobstruc-
cinorgnica(si haydilatacinacentuadadel ciego, debeevitarsepor
el riesgo de perforacin). La descompresin por colonoscopa del
colonderechoestil comotratamiento. Cuandolacolonoscopafra-
casayel ciegomidemsde11cm, lacecostomapercutnea, guiada
porecografaotomografa, estindicada. Si existeperforacincolnica,
lacirugaseempleaparatratar laperitonitisconcecostomaoreseccin.
Lamorbimortalidadesmnima, peroconperforacinoscilaentreel 40y
el 60%.
Pg. 218
h- Vlvuloprimario: rotacinentornodesuejedeunsegmen-
to dedelgado, enausenciadepatologaextrnsecaqueactecomo
piedevlvulo. Lamayorasonsecundariosapatologasextrnsecas
(bridas, hernias internas, tumores, divertculo de Meckel y
malrotaciones congnitas). Selo relacionaconanomalas congni-
tasdelalongitudyalturadel mesenterioyconparticularidadesdela
dieta. Se presenta como un leo mecnico y la ecografa o la
tomografatienenvalor. Lacirugaestindicadaantelasospechade
vlvuloprimarioosecundario. Enel primario, aunsinisquemiairre-
versible, laextirpacindel segmentovolvuladoprevienerecurrencias.
Si el segmentoesextenso, espreferiblelarecurrenciaantesqueun
sndromedeintestinocorto. Si existeisquemiairreversibleonecrosis,
lareseccinesindispensable.
i- Bezoares: son masas compactas originadas por la acumula-
cinderesiduosnodigeriblesdemateriaorgnica. Lasmsfrecuen-
tessondeorigenvegetal (fitobezoares) yluegopor ingestadecabe-
llos(tricobezoares). Lascausaspredisponentesdel fitobezoar sonla
imposibilidaddetriturar odigerir losalimentos, ingestaapresurada,
dentadura insuficiente o gastrectoma previa. Por su parte, al
tricobezoar seobservaasociadoatrastornosneuropsiquitricos. El
tricobezoar obstruyeel estmagoysemanifiestapor dolor abdomi-
nal, vmitos y masa palpable. La seriada gastroduodenal y la
endoscopiaconfirmanel diagnstico. El fitobezoar puedeobstruir el
estmago, aunqueengeneral ocluyeel delgadoy sepresentacomo
un leo mecnico no caracterstico. Lacirugaestindicadaen la
obstruccinirreversiblepor fitobezoar. El bezoar puedeser expulsa-
doal colon, siendoinnecesarialaenterotoma.
j- I nvaginacin-I ntususcepcin: penetracin de un segmento
intestinal enotroadyacente. Enlahabitual descendenteoantergrada,
laporcinproximal del intestinopenetraenlaporcindistal. Enla
retrogradaoascendenteseproducelainvaginacindeunaporcin
inferior del intestinoenotrasuperior (delgadodentrodel estmago).
Raro enadultos y es causadapor plipo uotralesinintraluminal.
Pg. 219
Frecuenteenniosynorequierelesinorgnica(sndromededolor
clico, sangreenrectoymasapalpableabdominal).
k- Sndromedel comps aortomesentrico: obstruccindela
3porcinduodenal secundariaasucompresinentrelaaortay la
arteria mesentrica superior. La frecuencia es baja cuando se em-
pleancriteriosestrictosparasudiagnstico(disminucindel ngulo
entrelaarteriamesentricasuperior ylaaorta, quepuedeobedecer a
causas congnitas o adquiridas). Las causas congnitas incluyenla
fijacinaltadel nguloduodenoyeyunal y el nacimientobajodela
arteriamesentricasuperior. Entrelasadquiridas, cuentael descen-
so depeso conprdidadegrasamesentrica, lavisceroptosis y las
deformidadesdecolumna. Sepresentacondolor abdominal, ruidos
hidroareosaumentadosyvmitosbiliosos. Laseriadamuestradila-
tacin de2 y 3 porcin, obstruccin abrupta y oblicua dela luz
duodenal y movimientos antiperistlticos del bario en 3 porcin,
con retardo del pasaje. Laduodenoscopiadela3 porcin, es til
para descartar otra causa. Mejorar el vaciamiento duodenal
postprandial, queselogracolocandoal pacienteendecbitolateral
izquierdoyfraccionandosuscomidas. Lacirugaestindicadacuando
los tratamientos son ineficaces (bypass de la 3 porcin mediante
duodenoyeyunoanastomosis, gastroyeyunoanastomosis ms
vagotomaparaprevenir lalceradeneobocaoseccindel ligamen-
todeTreitz ylamovilizacindela3y4porcin).
16- ETI OLOG AS ESPEC FI CAS DE OBSTRUCCI N
COLNICA
Laobstruccinmecnicadel colonesmenosfrecuentequeladel
delgado. Las causas comunes son las neoplasias, vlvulos y con
menor asiduidad, diverticulitiseintususcepcin.
a- Vlvulos: ocurren en segmentos con mesenterios largos y
mviles.(sigmoidey, enmenormedida, el ciego). Vlvulosigmoideo,
existeunadistensin masivaquesedesplazaaladerecha, lacon-
vexidaddel asasigmoideaenrolladaseubicalejosdel puntodeobs-
Pg. 220
truccinyunplieguemesentricoenlalneamediaapuntahaciael
sitiodetorsinenlapelvis; hayausenciadeaireenrectoyengrosa-
mientodel mesocolonrodeadodel airedel asavolvulada(aspasde
molinootiralneas). Enel colonpor enemaaparecelaimagenen
pico de pjaro, cabeza de serpiente o en llama de vela, debida al
pasajedel contrasteporlazonadetorsin. LaRSCpuedeeliminarel
contenidogaseosoy demateriafecal. Lacolocacindeunasonda
puedemejorar el cuadro.
Vlvuloscecales, haydesplazamientodel colonderecho(ciegoy
ascendente) haciael epigastrioyel hipocondrioizquierdo.
b- Esclerolipoma: producidapor diverticulitisydesencadenada
por hipertrofia muscular, edema, abscesos intramurales y
pericolnicosconfibrosisperoconlamucosaindemne. Laobstruc-
cines parcial y sepresentaradiolgicamenteconestenosis larga,
conservacindelamucosay divertculos colnicos.
c- Cncer del colon: el cncer decolon izquierdo tienecreci-
miento circunferencial y mayor posibilidad deobstruir laluz (Rx.
marcocolnicodistendido). Si lavlvulaileocecal esincontinente,
losvmitossonmstempranos(Rx. niveleshidroareosendelgado
y colon), pero si es continente, hay obstruccinenasacerradacon
riesgodeisquemiay perforacin(Rx. hay distensindel ciegocon
riesgodeperforarse). Efectuar colonoscopaconbiopsia. Laubica-
cin del cncer colorrectal es: colon sigmoide 25%, colon ascen-
dente/ciego25%, recto20%, colontransverso15%, rectosigma10%
y colondescendente5%.
Cuadro 5. Diagnsticos diferenciales en cncer colorrectal
*Lesin tipo masa ocupante: Tumores benignos (mucosos y
submucosos), diverticulosis, masas ocupantes inflamatorias,
diverticulitis, enf. inflamatoria, isquemia, infecciones(tuberculo-
sis, amebiasis, micosis)
*Estrecheces: enfermedadinflamatoriaintestinal, isquemia, ra-
diacin(secuelas tardas)
*Sangradorectal: diverticulosis, colitisulcerosa/ Crohn, colitis
Pg. 221
infecciosa, colitisisqumica, lcerarectal
solitaria, sangradohemorroidal
*Dolor abdominal: isquemia, diverticulitis, enf. inflamatoriain-
testinal, snd. intestinoirritable
*Cambio hbito intestinal: enf. inflamatoria, diarreainfeccio-
sa, medicamentos, snd. intestinoirritable
Enel colonpor enema, si laobstruccinesparcial, puedeobser-
varseunaestenosis cortaconalteracindelamucosay si es total,
haydetencindel bario.Larectosigmoideoscopiayfibrocolonoscopa,
permitenunacercamientodiagnstico(observacin, biopsia) yrea-
lizar tratamiento (sndromedeOgilvie, vlvulo). Lacolonoscopa
virtual, permiteunseguimientodelosadenomascolnicos, laseste-
nosisolaslesionespremalignas; norequieresedacinyserealizaen
corto tiempo; pero tienecomo limitaciones el ser operador depen-
diente, subestimar lesionesulceradas, nodetectar cambiosdecolo-
racindelasmucosasyladisponibilidad.
Lavadointraoperatoriodel colon: serealizaapendicectoma
yseinsertasondaFoleyconjaretadesostn, selavalaluz intes-
tinal con sol. fisiolgica que se recoge por un tubo corrugado
(anestsico) enlazonadel colonproximal, unavez movilizaday
extradalazonaobstruida.
Cuadro 6. Tratamientos probables en obstrucciones agudas
del intestino grueso
Pg. 222
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Pg. 224
C
AbdomenAgudo- Peritoneal
1- DEFI NI CI N: Correspondealainflamacinagudadel peri-
toneo, independientementedesuetiologa.
2- FI SI OPATOLOG A: Lapresinintraabdominal dependedel
tonoparietal ydel contenidocavitario. Losregistrosson(+)(10mm
Hg.) salvo en los espacios subfrnicos, donde es (-) como conse-
cuenciadelosmovimientosdel diafragmaydel hgadoy bazoque
creanvaco. Estegradientees responsabledelacirculacindelos
fluidoslibres, determinandoquelosacmulosubicadospor encima
del mesocolon transverso sean conducidos hacia los espacios
subfrnicoy lascoleccionesinframesocolnicassedirijanalapel-
vis, dondepermanecendadalaescasareabsorcinaesenivel. Los
epiplones y el mesenterio intervienen en procesos defensivos y su
actividadinmunitariaderivasobretododel aportedemacrfagos. El
epiplnmayorsetrasladahaciael focoinflamatorioporel peristaltismo
intestinal ylafuerzadegravedad, bloqueandolazona. Lafisiologa
del peritoneo es alterada por focos inflamatorios o infecciosos y
existenal menostresmecanismosparadestruir lasbacterias:
a) Circulacinintraperitoneal defluidos(absorcinporlinfticos
subdiafragmticos, ingresobacterianoalacirculacinyaccionar de
mecanismos dedefensa).
b) Actividadfagocticaybacteriolticadeclulasmediadorasde
inflamacin(macrfagosy P.M.N.) que, secundadaspor opsoninas
y por la cascada del complemento, contribuyen a la destruccin
bacterianalocal.
c) Liberacin por el peritoneo de sustancias vasodilatadoras y
favorecedorasdelapermeabilidadvascular quecoadyuvanenlase-
crecin de un exudado rico en fibringeno que, junto con la
tromboplastinadelasclulasmesotelialesy losmacrfagosactiva-
CaptuloI V
Pg. 225
dos, conducenal bloqueo delainfecciny al secuestro bacteriano
enunamalladefibrina.
Losprimerosdosmecanismosactanrpidamenteyexplicanla
repercusingeneral delaperitonitis. El ltimofavorecelacreacin
deunvalladoformadopor asasintestinalesqueseadhierenentres,
al epiplnyalapared(plastrn) aislandolainfeccindel restodela
cavidad y favoreciendo la formacin de abscesos. La defensa del
peritoneosedificultapor lapresenciadehemoglobina, restosvege-
tales, bilis, fibrina, plaquetas, mucinagstrica, sulfatodebario, teji-
do necrtico, heces, cuerpos extraos o lquido quereducenlaca-
pacidaddebloquear losprocesosinflamatorios.
Lapresincavitaria, seincrementapor coleccioneslquidas, dis-
tensin intestinal o hipertonaparietal, y si laperfusin renal y el
filtradoglomerular sevenreducidos, seincrementalasecrecinde
hormona antidiurtica y se observan efectos sobre la circulacin
esplcnicaconcadadel volumenminutocardacopor disminucin
del retornovenoso. Estaalteracindeladinmicacirculatoriaorigi-
nahipoperfusin esplcnicaeinducetrastornos microcirculatorios
capacesdeprovocar isquemiadelamucosa, lapermeacindetoxi-
nasylatranslocacindegrmenescomoconsecuenciadeunadefi-
cientefuncindebarreradel intestino.
Cuadro1. Factoresqueintervienenenlaremocindepart-
culasdelacavidadabdominal
Factores favorecedores
Movimiento respiratorio
Aumento presin intraabdominal
Presin negativa torcica
Inflamacin peritoneal
Factores obstaculizadores
Posicin semisentado
Hipoventilacin: anestsicos,
analgsicos, dolor, frenotoma
Ventilacin mecnica, con presin
defin deespiracin (+)
leo
Derrame abundante
Laparostoma
Efecto
Movilizalquido haciael subfrnico. Abren y cierran los estomas.
Movilizalquido haciael subfrnico. Aumentael gradientetensional.
Disminuye presin del conducto torcico, (+) sistema valvular linftico.
Atrae cl., fac. y mediadores de inflamacin. Aumenta lq. en cavidad
Efecto
Desplazaloslquidoshacialapelvis.
Altera la bomba diafragmtica.
Reduce la presin negativa intratorcica.
Disminuye la peristalsis y la circulacin intraperitoneal de fluidos.
Produce taponamiento linftico.
Reduce presin intraabdominal y altera circulacin peritoneal de fluidos.
Pg. 226
Cuadro 2. Factores que influyen en el desarrollo de la
peritonitis
3- FACTORESDEMOGRFICOS
Edad(prevalenciaenjvenesygerontes, conevolucinmsbe-
nignaentrelos primeros, dondeel cuadro secontienepor barreras
inmunitariasynutricionalesyporrespuestasadecuadasquefacilitan
larecuperacin) ysexo(relacionadoconinfeccionesginecolgicas).
4- ETIOLOGA
Infecciones (bacterias, hongos u otro tipo de grmenes). Sus-
tanciasqumicasirritantes. Cuerposextraos. Antgenosendgenos
o exgenos. Agentes fsicos (radiaciones).
Cuadro3. Etiologadelaperitonitis
Laperitonitis primaria registragrmen nico (Mycobacterium
tuberculosis, virus, estreptococo, neumococo) yenlosltimosaos
rotdelosgram(+) alos(-). Enlasperitonitissecundariaslaflora
es polimicrobiana, conpredominio degram(-), coincideconladel
rgano responsable y son E. Coli (favorece el shock sptico y la
mortalidad) o Bacteroidesfragilis(formacindeabscesos). En30
%delos casos existebacteriemia. Laperitonitis terciaria incluye
Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Candida y
enterococos.
Pg. 227

5- CLASI FI CACI N
A- Clinicoquirrgica.
a-Peritonitis spticas. Desde el comienzo existe participacin
degrmenes. Lacontaminacinpuedeser espontneaoprovocada.
Lasespontneas,sonpormicroorganismosdel tubodigestivoymenos
del aparatourogenital. La provocadaestenrelacinconmaniobras
quirrgicas, traumatismosabiertos, introduccindesustanciasenla
cavidad(estudios radiolgicos), maniobras abortivas, etc.
Vas de contaminacin. Se describen cinco vas de conta-
minacinbacteriana:
*Directaolocal: por perforacin, a) perforacinoruptura
deunavscera; b) estallidodeunacoleccininfectada; c) traumatis-
moconcompromisoperitoneal ovisceral (incluidalaciruga).
*Hemticaoadistancia: focoprimarioextraabdominal.
*Linftica: adenitisolinfangitisretroperitonea!.
*Canalicular: endometritis, salpingitis.
*Por difusin: causadaspor: a) translocacinbacterianay
b) necrosisdelaparedintestinal sinperforacin(por isquemia, es-
trangulacinopor excesivadistensin).
b-Peritonitis aspticas. Responde al contacto de la serosa con
agentesirritantes(qumicos). Todaslasperitonitisaspticastienden
aser secundariamentespticas (contaminacinbacteriana).
Pg. 228
Cuadro 4. Clasificacin clnico quirrgica deperitonitis
B- Segn la extensin: Sediferenciandos grandes grupos: las
peritonitisdifusasogeneralizadasylascircunscriptasolocaliza-
das. Enlasprimerassehallaafectadatodalacavidad, mientrasque
enlassegundasel compromisoesparcial, conindemnidadabsoluta
delamayor partedelamisma.
C- Segn el origen: se agrupan en primarias, secundarias y
terciaria.
a) Peritonitisagudaprimaria
Diseminacin debacteriasuotrosorganismosenel peritoneo,
sin participacin del aparato digestivo. Poco frecuente. La va
deinfeccin es hematgena. Frecuentes en nios (antecedentes de
infeccin respiratoria, otitis, cirrosis postnecrtica o sndrome
nefrtico); cocos gram (+) (Streptococcus pneumoniae) y
Tipo
SEP
TI
CA
A
SEP
TI
CA
Grupo
Noperforativa
Por perforacin
de vscera hueca
Por perforacinde
rganosmacizos
Traumtica
Vascular
Metasttica
Por propagacin
Por inmunodepresin
Postoperatoria
Derramelq. naturales/ patolgicos
Sustanciasantispicas., custicas
oirritantes
Aireuotrosgases
Cuerpos extraos
Isquemia
Traumtica
Postoperatoria
Ejemplo
Apendicitis; anexitis; colecistitis; peridiverticul. colnica; diverticulitis
deMeckel.
Ulceragastroduodental; apendicitis; colecistitis; diverticullitis
sigmoidea; cncer; hernia estrangulada; piosalpinx.
Abscesos o quistes hepticos, esplnicos, pancreticos, ovricos;
abscesos y adenopatas supuradas retroperitoneales.
Herida armas de fuego; contusin y estallido visceral;
cuerpos extraos.
Ileo estrangulante, vlvulo, trombosis mesentrica.
Sepsis; peritonitis secundarias a enfermedades infecciosas.
Salpingitis, prostatitis; procesossupuradosdel esqueleto.
Transplantados. SIDA.
Coleccin; persistenciadeperitonitis; deshiscenciadeanastomosis.
Bilis, orina, sangre. Quistedeovario, hidattico,
linfangioma.
Aplicadas en ciruga(yodo, talco) / vagenital. Contraste
radiolgico.
Neumoperitoneo pre o intraoperatorio.
Oblitos. suturas, polvodeguantes.
Infarto deepipln. Torsin ovrica.
Vlvulo sin perforacin.
Hemoperitoneo.
Abrasin dela serosa con separadores o gasas.
Pg. 229
estreptococosdel grupoA. Enadultoslacirrosisalcohlica, conE.
coli y raramente anaerobios. Lasegundacausaen el adulto es la
tuberculosis. Mayor riesgo enpacientes con: cirrosis, insuficiencia
renal enplandedilisisperitoneal yenfermedadqueoriginaascitis.
Aislar el microorganismo y constatar la ausencia de un origen
intraabdominal.
Las peritonitis primarias responden a infeccin del lquido
asctico, hay cinco categoras, tres son espontneas.
Cuadro 5.Clasificacin dela infeccin del lquido asctico
b) Peritonitis aguda secundaria
Consecuenciadelaperforacindeunsector del tubodiges-
tivoenlacavidadperitoneal. Eslacausamscomndeperitonitis
ylademayor consulta. Origenvariado: grmenes(bacterias,
hongos u otromicroorganismo); sustanciasqumicas( cido
clorhdrico); cuerpos extraos (oblitos, bario); antgenos
(endgenos o exgenos) y agentes fsicos (radiaciones).
Entre48%y 85%delos pac. pueden fallecer en internacin al tratar de
establecerlo. Dgo: paracentesis y anlisis del lquido. Adoptar estaconducta
inmediatamente al sospechar ascitis al internarse.
Lams comn. Dgo: cultivo (+) enlq. asctico; recuento dePMN enel lquido
(>=250 clulas/mm3) (0,25 x 10 9/L) es elevado, no hay origen
intraabdominal evidente y quirrgicamente tratable.
Dgo: sindesarrolloencultivos del lq., recuentos dePMN enel lquido(=o>de
250 clulas/ mm3), sin administrar atb. y no hay otra explicacin para el
aumento de PMN (carcinomatosis, tuberculosis, pancreatitis, etc.).
Diagnostico: cultivo del lquido (+) paraunsolo germen, recuento dePMN en
el lquido (<250 clulas/mm3) y ausencia de foco abdominal
Dgo: cultivo del lq.(+) (mltiples germenes), recuento PMN (250cl./ mm3o
>) coninfeccinprimariaintraabdominal identificadayesderesolucin
quirrgica.
Dgo: mltiplesmicroorganismosvisiblesconGramenel lquidoodesarrolloen
sucultivo, recuento dePMN <250clulas/mm3y sospecharlaanteuna
paracentesis traumtica.
I nfeccin espontnea
del lquidoasctico
Peritonitis bacteriana
espontnea
Ascitis neutrocticacon
cultivosnegativos
Ascitis bacteriana no
neutroctica monomicrobiana
Peritonitis bacteriana
secundaria
Ascitis bacteriana
Polimicrobiana (perforacin
intestinal con aguja).
Pg. 230
c) Peritonitis aguda terciaria
Esconsecuenciadelasepsisabdominal crnica. Suorigen:
peritonitis postoperatoria, abscesos interasas y las fallas
multiorgnicas. Se produce por deterioro del sistema
inmunitarioconfallamultiorgnicadeiniciosolapado, enpostop.
alejadoabdominal y seasociaconunainfeccinperitoneal resi-
dual eincontrolada.
Cuadro 6. Clasificacin delas peritonitis deacuerdo con su
origen
6- PATOGENIA
Laperitonitis producecambios locales y generales, quepueden
llevar alamuertepor fallamultiorgnica.
1- Compromiso local
Lacontaminaciny lairritacindel peritoneodanorigenauna
respuestainflamatoria(aumento delapermeabilidadcapilar), oca-
sionando edema subperitoneal, exudacin de protenas, cambios
metablicoslocales(hipoxia) ynecrosisdelaserosa. Laexudacin
es acompaadapor activacindel complemento, liberacindefac-
toresquimiotcticosy deopsoninas, y grancantidaddeneutrfilos
ymacrfagosquejuntoconlafibrinacontribuyenaladetencindel
proceso(el cogulopuedereblandecerseyreabsorverseocolonizarse
por bacterias y originaunaseudomembranapigenay pus). Puede
continuar el procesoconel bloqueodelainfeccin(peritonitisloca-
lizadaounabscesoconproliferacinbacteriana), pasar aunestado
inflamatoriocrnicoodesbordar lasdefensas(peritonitisgenerali-
zada o difusa conderramepurulento).
Tipo
Primaria
Secundaria
Terciaria
Caractersticas
Origen extraabdominal
Secundariaasepsis abdominal
aguda
Secundariaasepsis abdominal
crnica
Ejemplos
Infeccin respiratoria, otitis, cirrosis,
sndromenefrtico.
Perforacin gastroduodenal, apendicitis
aguda, diverticulitis aguda.
Peritonitis postoperatoria, abscesos entre asas,
trastornos delainmunidad, fallamultiorgnica.
Pg. 231
2- Compromiso general
Enperitonitisdifusas, lapermeabilidadcapilar favoreceel pasoa
la circulacin de bacterias y productos txicos. Los macrfagos,
estimuladospor lipoprotenasdebacteriasgram(-) liberancitocinas
ycomponentesdel complemento. Seliberancatecolaminas, corticos-
teroides, aldosteronayh. antidiurtica, seactivalacascadadel cido
araquidnicoylacoagulacin. Hayagresindeparnquimas(respi-
ratorio, riones, hgado, etc.) y si el sostnnoesapropiado, osi se
demora, sedesarrollarel sndromedefallamultiorgnica. Otrores-
ponsabledelarepercusingeneral esel secuestrodelquido, el de-
rrame peritoneal es til como defensa al aportar fibringeno y
opsoninas, pero generatercer espacio quederivaenunadeplecin
hidroelectroltica/proteicaycomoconsecuenciashockhipovolmico,
cadadel gastocardaco, elevacindelaresistenciavascularperifrica
yaumentodelaextraccinperifricadeoxgeno. Conreanimacin
serevierte, perosi lapatologalocal persiste, sellegaaundficit de
perfusin tisular por agotamiento o insuficiencia de mecanismos
compensadores que termina con acidosis lctica. La insuficiencia
renal ylainsuficienciapulmonarcontribuyenalaacidosis. Lamuer-
teaparececomoculminacindeunasecuenciadefallas orgnicas.
Enperitonitisaspticas, al faltar el componentebacteriano, lascom-
plicaciones locales y la repercusin metablica son menores pero
persistenlashemodinmicas.
7-ANATOMAPATOLGICA
A. Congestivo-edematosa: hiperemiaeinfiltracinserosa, con
lesiones reversibles (adherencias) parabloquear el proceso. Derra-
mesintraperitonealesdifusosolocalizados. Apareceninfiltradosde
clulasinflamatorias.
B. Flemonosa: los infiltrados inflamatorios sehacenconfluen-
tes, senecrosanensusenoy setransformanenndulossupurados.
C. Evolucionada: si el procesonoseinterrumpeespontneamente
opor intervencinteraputicaysi el enfermosuperalasetapasini-
ciales, sepasaaunaresolucinquepuedeculminar en:
a) Fibrosis: el procesoinflamatorioagudosetransformaencr-
Pg. 232
nico, indurado; son reemplazadas las clulas inflamatorias por
fibrocitos y el estromapor fibras colgenas.
b) Abscedacin: laconfluenciadenidosinflamatoriosllevaala
formacin de microabscesos que generan abscesos (colecciones
supuradascontenidasdentrodeunacavidadcuyaparedestforma-
dapor fibrina).
c) Plastronamiento: lasadherenciasprecariasalosrganosve-
cinossehacenfirmesconstituyendoplastrn(conglomeradodeasas
intestinales, epiplnymesosquepuedencontenerncleossupurados
yquesemantienenencapsuladospor unareaccininflamatoriaque
losasla).
D. Secuelar: superado el episodio agudo puede acontecer leo
mecnico, por angulacindeasasdilatadas, por estenosisdebidasa
bridasocoleccioneslquidas. Lassecuelasalejadascomprendenbri-
das, adherencias (peritonitis plstica, responsable de fenmenos
crnicos desuboclusin) y esclerolipomatosis.
8- DI AGNSTI CO
Determinar el cuadro desde lo general: abdomen agudo,
hasta lo particular: diagnstico genrico de peritonitis, para
continuar luego con lo especfico: diagnstico etiolgico.
Losantecedentes, laformadepresentacin, el examenfsicoyla
evolucinsuelenestablecer el diagnstico. Setieneencuenta: ciru-
gasprevias, herniasexternas, traumaypatologaabdominal. Proce-
sos extrabdominales (torcicos o sistmicos) y enfermedadasocia-
daoconcomitantesernevaluados.
El cuadroclnicogeneral sebasadeuntrpodesintomti-
co junto con un grupo desntomas.
Dolor abdominal continuo
Defensa muscular Descompresin abdominal dolorosa
Pg. 233
Dolor progresivo o diIuso y/ o en pualada onraura de los sulos
adoinales DeIensa usular eain perioneal ueneau de ussy
ios onsipain leo paralio ipo
aies iere Disoiain ria ailorreal ulso
Presentacinclnicadelaperitonitisdifusa: Enetapaspreco-
ces actuar para obtener resultados favorables. Los signos y snto-
mas pueden ser clasificados en locales (abdominales) y generales;
habitualmente los primeros son tempranos y los ltimos tardos;
pudiendoestar influidospor patologapreviaoconcomitante.
* Signosintomatologatemprana
El diagnsticosebasaenlahistoriaclnica, exmenfsicoy los
datosdelosexmenescomplementarios
Cuadro 8. Historia clnica, examen fsico y exmenes com-
plementarios en la peritonitis
El sntomafundamental einfaltabledelaperitonitisesel dolor. Es
decomienzobrusco(sbitoytransfictivoanteperforacindel tubo
digestivo o rupturadeabsceso), intensidad progresiva, continuo y
sinrespuestaaantiespasmdicos; exacerbado por latos, los movi-
mientosylarespiracinprofunda, llegandoaprovocar fijezarespi-
ratoria. Si el proceso es por progresin de un foco originado en
abdomen,el dolorselocalizainicialmenteenlaproyeccinmetamrica
del rganoresponsabledel cuadro. Laubicacindel dolorsemodifi-
caenformapaulatina, por migracinoirradiacin. Laprimeraest
relacionadaconel derramelquidopor lasgoterasabdominales. La
irradiacineslasensacindolorosaalejadadel focoinicial yreferida
aunareginaparentementeapartadadel procesointraperitoneal, aun-
que vinculada metamricamente (omalgia al irritarse la serosa
Cuadro 7. Sntomas caractersticos deperitonitis
Pg. 234
subfrnica, debidaal estimulo del plexo cervical por las races del
frnico).
El sitio deiniciacin del dolor y su migracin tienen im-
portanciaparael diagnstico.
Cuadro 9. Significado del dolor en la peritonitis
El hipo puede explicarse por la presencia de colecciones
subdiafragmticas o distensin gstrica.
Lafaciesesvariable. Nosepresentademanerasimilar enesta-
dosinicialesqueencuadrosfinales. Enlasprimerasetapasespoco
expresiva, peroenlasfinales, comoproductodelatoxemia, lades-
hidrataciny las alteraciones delaperfusintisular, aparecelafa-
cies hipocrtica.
Lafaciesexpresadolor ylainquietudquestesntomaocasio-
naal paciente. Adopta decbitodorsal preferencial ypermane-
ce inmvil, con piernas extendidas o levemente encogidas.
El cuadro trmico en las etapas tempranas muestra registros
ascendentes, peroquedifcilmentesuperanlos39Canivel perifri-
co(axilar). A nivel central excedenel gradodediferenciarespectoa
losperifricos(disociacinaxilorrectal) y esmsconstanteencua-
drosdel hemiabdomeninferior.
Los vmitos son uno de los sntomas ms frecuentes. Al
inicio el vmito es alimentario, luego gstrico o bilioso y por
ltimo, entrico. Si no se resuelve el cuadro, en los perodos
terminales los vmitos son causa de descompensacin o de
broncoaspiracin.
Pg. 235
La anorexia, est presente desde un comienzo. La constipa-
cin, as comoladiarreapuedepresentarseono. Ladiarreanoes
habitual enel iniciodeunaperitonitisgeneralizada, aunquesupre-
senciano laexcluye. Puedeexistir en formaconstantey desdeel
comienzoenel leoadinmico. Enperitonitislocalizadas(abscesos
del Douglas) sepuedeobservar deposiciones pequeas y frecuen-
tes.
Los trastornos de los movimientos respiratorios tienen ori-
genenunreflejoqueinmovilizaal diafragmadebidoacontractura.
Estacontracturadiafragmticasemanifiestapor lainversindel
ritmoyladisminucindelosmovimientosrespiratorios, sobretodo,
del hemiabdomensuperior.
Semiologaabdominal. Pilar del diagnstico. Ladistensinab-
dominal, esinicialmentelocalizadaycercanaal focodesencadenante
delaperitonitis(leoadinmicoregional) peroseextiendeprogresi-
vamente, al dilatarselatotalidaddel intestino. Alainspeccinsead-
viertedesdeuncomienzo fijeza respiratoria abdominal, delacual
sonresponsablesel dolor ylacontracturareflejaparietal. Si segene-
raliza, larespiracinpasaaser costal superior, taquipneicay poco
amplia. Losdatosarrojadospor lapalpacinson, juntoalasemiolo-
gadel dolor, lomsorientador.
Cuadro 10. Semiologia dela peritonitis
Maniobra Signo
Inspeccin Distensin-Fijezarespiratoria
Palpacin Hipersensibilidad-Defensa-Contractura-Dolorala
descompresin(Blumberg)
Percusin Timpanismo
Auscultacin Silencio
El tacto rectal y lapalpacinbimanual sondeimportanciaenel
estudiodeestos pacientes
Lapalpacinsuperficial puedeevidenciarhipersensibilidadcut-
Pg. 236
nea en la regin vecina al foco. La compresin provoca dolor y
aumentodelaresistencia; primerotemporariaydesencadenadapor
las mismas maniobras (defensa muscular: es unacontractura, en
partevoluntariayenpartedebidaal reflejoprovocadopor lapalpa-
cin, lacualidaddeser provocadaesloquepermitequeseamodifi-
cadapor lavoluntad) y luegoconstante, espontneaeimposiblede
vencerconlapalpacin(contractura: eslagranmanifestacindela
peritonitis, no se debe esperar a que sea completa , su punto de
partidaes el reflejo peritoneovisceral o visceromotor) Laduracin
delacontracturaoscilaentre10y20hs., esreemplazadapor disten-
sinycontracturaprovocadapor lapalpacin. Lacontracturapuede
faltarenperitonitisdepacientesquepresentanshocksptico, ingesta
depsicofrmacosoalucingenos, coma, enfermedadesneurolgicas
o sonancianos.
Larigidez parietal estenrelacinconlacausayel momento
evolutivo: sumayorintensidadsedaenlasperitonitisperforativas
con compromiso irritativo (agresin qumica), por ej. la lcera
gastroduodenal perforada, en cuyo caso se habla de vientre en
tabla.
El signo palpatorio ms caracterstico es el dolor a la
descompresin(peritonismo,signodel rebote,reaccinperitoneal
o signodeBlumberg). Sedebeal contactodedosserosasinfla-
madas(peritoneoparietal yvisceral), por loqueesmsmanifies-
to en las proximidades del foco inflamatorio. Sueleser tan im-
portantecomo la contractura pero ms constante, slo des-
apareceenlaetapafinal del shock. Al igual quelacontractura
y el dolor, la reaccin peritoneal selocaliza prxima al foco.
Pg. 237
La percusin delimita las reas de dolor provocado y registra
timpanismogeneralizado. Puedeaparecer reasdematidez, enflan-
cos cuando existe derrame. Ante una perforacin gastrointestinal
suele estar ausente la matidez heptica (signo de J obert) por
neumoperitoneo, siendoconstanteenlaperforacingastroduodenal
peroraravez enlacolnica.
La auscultacin revela silencio abdominal con algunos ruidos
hidroareoslevesyocasionales.
El tacto rectal, informasobrelaampolla, depatologarectal y
perirrectal extraabdominal o intraabdominal (absceso del F. S.
Douglas). LamaniobradeYdice-Sanmartino, permitefocalizar
el dolor abdominal enlavsceraafectaday minimizarloenel resto
del abdomen.
El tactovaginal descartapatologagenital y obtienedatosdela
pelvisydel fondodesacoperitoneal.
*Signosintomatologa tarda.
Noesperar lapresenciadesignososntomastardospara
efectuar el diagnstico de peritonitis, expresan progresin
de la enfermedad, muchas veces en etapa irreversible.
El cuadrogeneral incluyedepresindelaconciencia, hipotensin,
taquicardia, taquipnea, respiracinsuperficial y oliguria, seagrega
sepsis con fallaorgnica: hiperdinamiainicial, seguidadedistress
respiratorio, hipotensin, fallacardiovascular, insuficienciahepti-
ca, coagulacinintravascular diseminadayshock. El dolor, ladeshi-
dratacin, el desequilibriohidroelectroltico, laalteracindelaperfu-
sin tisular (livideces en miembros inferiores), lahipotensin y la
sepsisllevanalafacieshipocrtica(rasgosafilados, ojoshundidos,
ojeras, sequedaddemucosas, sudor froenlafrentey expresinde
angustia/dolor). Enetapatardalatemperaturacaeanivel perifrico
(por vasoconstriccinytrastornosdelaperfusin), mientrasquese
mantienealtaanivel central (disociacinaxilorrectal, quepuedesu-
perar los 2 C). El desequilibrio hemodinmico, con hipovolemia
(tercer espacio), seagravapor vmitosprofusos(entrico, einclu-
Pg. 238
sofecal, densos y deolor nauseabundo). Instaladalafalladel tubo
digestivo, seagrega hemorragia digestiva alta (vmito porrceo o
hematemesisfranca), pudiendoobservarsediarreaacuosayftidao
melena.
La distensin aumenta al mantenerse la replecin hidroarea
enterocolnicaeincrementar el derrameperitoneal, al tiempoquese
venceel tonomuscular delapared. Larespiracinescortaysuper-
ficial. El dolor, enciertos casos seexacerba, aunquecursaconpe-
rodos deacalmiay enotros desapareceamedidaqueel cuadrose
agrava(sospechar necrosisoperforacindel rganoinvolucradoen
un plastrn), comprobndose ausencia del signo de Blumberg. El
tactorectal puederevelar ocupacindel fondodesacodeDouglas,
condolor y abombamiento.
Cuadro11. Signosysntomastardosenlaperitonitisaguda
9- EXMENESDE LABORATORIO
Nosonimprescindiblesparael diagnstico. Puedencontribuir al
diagnstico diferencial y son tiles en el seguimiento clnico. La
leucocitosisconneutrofiliaesconstante(15.000leucocitospormm3),
engerontes einmunocomprometidos puedevariar. El hematcrito
estaumentadoporhemoconcentracin(salvoanemiaohemorragia).
El ionogramapresentahipokalemiaehiponatremia. Laamilasemia
puede aumentar y no indicar patologa pancretica. Elevacin de
PO2venosao descenso dePO2arterial harnsospechar ensepsis.
El examendeorinadescartapatologarenal (pielonefritis, clicore-
nal). En el seguimiento clnico, evaluar en sangre: hemograma,
coagulograma, glucemia, ionograma, estadocidobase, uremia, ga-
sesensangre, creatinina, hepatograma, proteinogramayamilasa. En
Pg. 239
etapatarda, laleucocitosisseincrementa(leucopeniapuedeindicar
sepsis y depresin inmunitaria), la prdida de la funcin renal es
insidiosa (la recuperacin se asocia al control de la infeccin), la
fallahepticasemanifiestapor ictericiay larespiratoriacomouna
cadadelaPO2arterial, conrequerimientodeventilacinmecnica
oaumentodelafraccininspiradadeO2. El diagnsticobacteriol-
gicoseefectaenmaterial abdominal opancultivos(sangre, orina,
secrecionesbronquiales, bilis).
10- DIAGNSTICOPORIMGENES
A- Radiologa. Laradiologasimplesueleser suficienteparael
planteo teraputico y la indicacin quirrgica, consta de trax de
frentedepie, abdomendefrenteendecbito dorsal y abdomende
frente de pie (cuando no pueda adoptar esta postura, se la puede
reemplazar por decbito dorsal con rayo horizontal y lateral, o en
decbitolateral izquierdo, conincidenciahorizontal anteroposterior).
Rx. de trax. til en colecciones subdiafragmticas o
neumoperitoneo(signodePopper).
Rx. deabdomen. Colaboranenlaevaluacindel contenidoabdo-
minal, aunqueno todos los signos son aparentes en unaposicin.
Signos del leo adinmico: asas dilatadas y particas (sin niveles
hidroareososi loshayconpocolquidoymuchogas) conparedes
lisasyadelgazadas. El leopuedeser localizado(leoregionalen
F.I.D. hace pensar en peritonitis apendicular), o generalizado
(peritonitis generalizada). Derramelibreenabdomen, seevidencia
porlaimagendevidrioesmerilado(opacidaduniformequeoculta
lasestructurasseas), opor el signodel revoque( bandasoregio-
nesopacasqueseparanasasvecinasyquepuededebersetambina
la existencia de edema de la pared intestinal o de los mesos). El
edema inflamatorio pre y retroperitoneal se manifiesta por el
borramiento del psoas y delas fascias parietales. Anteun absceso
constituido, alaimagendeleoregional seagregaunazonademayor
densidad radiolgica (con burbujas gaseosas indicadoras de
anaerobios), quedesplazaal intestinodesuubicacinhabitual.
Pg. 240
En laradiologaconvencional nohay signosinequvo-
cos o especficos deperitonitis
Cuadro12. Signosradiolgicosdel abdomen
B- Ecografa convencional. Es sensible, aunqueno especfica,
paramasastumoralesycoleccioneslquidas(derramesoabscesos),
til en peritonitis postoperatoriay enlabsquedadefoco sptico
abdominal, coneventual drenajepercutneo. En apendicitis, tiene
especificidaddel 73%al 100%y sensibilidaddel 68%a93%, con
dependencia del operador. Es de eleccin en cuadros biliares y
ginecolgicos.
Cuadro 13. Signos ecogrficos en peritonitis aguda
C- Tomografa computada. til, en colecciones y abscesos,
permitiendodiagnosticarlaenfermedaddebase(tumor, pancreatitis)
ocomplicacionesalejadasdelaperitonitis(abscesoheptico). Alta
sensibilidadenperitonitis postoperatorias y enfocospticooculto.
Lasimgenesconsistenenzonasdedensidadanormal, quedespla-
zanrganosvecinosyestnseparadaspor unafranjacompacta, que
contieneburbujasgaseosas. El estudioseefectaconcontrasteyes
deeleccinparael retroperitoneo. LaTChelicoidal estil paraobte-
ner imgenesconmenor tiempodeexposicin.
Pg. 241
Cuadro 14. Signo tomogrficos en peritonitis aguda.
D- Estudios con radioistopos. Las colecciones supuradas se
puedenmarcar congalio67, queseincorporaalosabscesospor su
afinidadcon protenas ligadas al hierro (lactoferrina, o indio 111),
quesefijaalosgranulocitos. Ningunodeestosmtodospuedecon-
siderarsedealtaresolucin.
11- PUNCINABDOMINAL OPARACENTESIS
Permiteobtener unamuestradeunderrameevidenciadoyreali-
zar fisicoqumico, bacteriolgico, micolgicoycitolgicodel lqui-
do. Es til en el pre y postoperatorio. Si se efecta sin ecografa
previa, deeleccinesenlafosailacaizquierdaypuedevariarantela
existenciademasaspalpablesodistensinintestinal. Enlasperitonitis
pelvianas, si el tacto vaginal revelaabombamiento doloroso delos
fondos de saco, la puncin puede realizarse por dicha va
(culdocentesis). Enel lquidosebuscanyrecuentanleucocitosyse
dosapH, glucosa, lactato, protenasy lacticodehidrogenasa(LDH).
Lapresenciadeglucosa<de50mg/dl, LDH>queel lmitesuperior
admitidoensangreyunatasadeprotenas>del g/dl, indicaproba-
bilidad deperitonitis secundaria; controlar alas 48 hs., yaqueen
estas peritonitis el recuento celular permanece estable o aumenta,
mientrasqueenlasprimariassuelereducirserpidamente.
12- LAVADOPERITONEAL DIAGNSTICO
Criterios(+) deperitonitisaguda, recuento>500leucocitos/mm3
ohallazgodepiocitos. til enel diag. diferencial conpancreatitis, en
cuyo caso se evidencia un aumento de amilasa y, segn la forma
anatomopatolgica, laexistenciadesangre.
13- LAPAROSCOPI A
Permiteel diagnsticomediantelavisindelaslesiones, efectuar
biopsias, tomas dematerial, lavado delacavidad, tratamiento del
Pg. 242
focoy colocar avenamientosparael drenajedelosderramesrema-
nentes
14- PACIENTESEMBARAZADAS
Lacausanoginecolgicamsfrecuentedeabdomen agu-
does laapendicitis aguda
Puedeocurrir en cualquier momento del embarazo, es ms co-
mn durante los dos primeros trimestres. El crecimiento uterino,
juntoconel desplazamientodel apndice, dificultael diagnstico. La
ecografapuedeser til parael diagnstico. No demorar el trata-
mientoquirrgico. Loscambioshormonalesproducidosduranteel
embarazopredisponenalaformacindeclculosbiliaresaunqueno
sehanotadounaumentosignificativodesuscomplicaciones(por la
progesterona relajante del msculo liso e inhibidora de la
colecistocinina- hayunadisminucindel vaciamientodelavescula
biliar que, junto con los estrgenos, aumenta la saturacin del
colesterol biliar). Existenentre1y6casosdecolecistitisagudacada
10000embarazosdetrmino.
15-DIAGNSTICOSDIFERENCIALESMSFRECUENTES
Debe hacerse con afecciones que pueden requerir o no trata-
mientoquirrgico.
Cuadro 15. Diagnstico diferencial
Pg. 243
Cuadro 16. Diagnstico diferenciales segn sndromes
16-TRATAMIENTO
Enlasperitonitisprimarias, laspelviperitonitisginecolgicasylas
peritonitisterciarias, tratamientomdicobasadoenantibioticoterapia
(sospechafirme, fundadaenlahistoriaclnicayexmenescomple-
mentarios). Enlasterciarias, ademsdeesterecurso, puedeser ne-
cesariociruga, perosiemprecomplementadapor medidastendien-
tes a reducir la translocacin bacteriana, evitar la liberacin de
citoquinas y disminuir su efecto sobre rganos distantes. En las
peritonitissecundariasestindicadoel tratamientoquirrgico.
A- Manejopreoperatorio
Considerar dosinstancias: lareanimacin hidroelectrolticayel
tratamientoantibitico. Realizadalasemiologa, calmar el dolor sin
antitrmicos, evaluar la repercusin hemodinmica, considerar un
acceso venoso parapresin venosacentral y expandir lavolemia.
Evaluar los resultados delareposicin, controlar laP.V.C., colocar
sonda vesical para diuresis horaria y descomprimir el estmago a
travs de una sonda nasogstrica. Efectuar proteccin antitetnica
de requerirlo y determinar grupo sanguneo/factor. En la eleccin
antibitica, determinar peritonitis primariao secundariay el trata-
Etiologa
Embarazo ectpico-Enf. inflamatoria
pelviana- Endometriosis - Roturaquiste.
Infec. urinaria - Clico ureterovesical.
Gastroenterolocolitis - Adenitis mesentrica.
Divertculo deMeckel.
Abscesos perirrenales - Infeccin urinaria.
Cncer de colon perforado
Enfermedad inflamatoria pelviana.
Clico biliar - Cncer devescula
Pancreatitis aguda
Bolsa pionefrtica
Crisis ulcerosa
Pancreatitis aguda grave
Cncer de colon perforado
Enfermedad renoureteral
Cncer de colon complicado
Divertculo de Meckel complicado
Diag. diferencial
Ginecolgicos
Urinarios
Infecciosos
Congnitos
Urolgicos
Colon
Ginecolgicos
Vesiculares
Pancreticos
Renales
Gastroduodenales
Pancreticos
Colon
Renales
Colon
Congnitas
Diag. a establecer
Apendicitis aguda
Enf. diverticular
complicada
(perforacin o absceso)
Colecistitisaguda
Epigastrio: lcera
gastroduodenal
perforada.
FII.: Enf. diverticular
y ca. colon perforado
FID: Apendicits ag.
Sndrome
Fosailiaca
derecha
Fosailiaca
izquierda
Hipoconfrio
derecho
Perforacin
no
traumtica
de vscera
hueca
Pg. 244
mientoantibiticodebecomenzar al efectuar el diagnsticoclnico,
siendoempricoenel tipodemicroorganismo. Enlaperitonitisse-
cundarialainfeccinespolimicrobianay el tratamientodebereali-
zarse con medicacin contra bacterias aerobias entricas gram(-
)(E. coli) y anaerobias (Bacteroides fragilis). La presencia de
enterococos hay quetenerlaencuentaeninmunocomprometidos o
si eshalladoenhemocultivooenfocoabdominal. Puededescubrirse
Candidaencultivosy si laevolucinesbuenanodebetomarseen
cuentaalos fines teraputicos.
B- Tratamientoquirrgico
*Momentoquirrgico: Evaluadoel pacienteydecididalaciru-
gadebedeterminarselaoportunidad:
a) Peritonitisperforativastempranas(<12hs. deevolucin): ci-
rugainmediata.
b) Peritonitisperforativastardasynoperforativas: compensar
el estadogeneral, sinsuperar las12hs. apartir delahospitalizacin.
*Procedimientos quirrgicos: Considerar el compromiso
peritoneal yel focodesencadenante.
-Tratamiento del compromiso peritoneal. Lavado profuso de
lacavidadyrecoleccindepusparacultivo. El lavadoincluye: eli-
minacin de tejidos esfacelados o necrticos y de membranas
pigenas. Serealizacon solucin decloruro desodio al 0,45%(8
litros), aspirarel lquidoremanente(losfluidosfavorecenel desarro-
llodepatgenosal disminuirlafagocitosisylamigracinleucocitaria)
y eliminar cuerpos extraos y cogulos. El lavado postoperatorio
continuomediantecatteresinstaladosenlaintervencinprimariao
conel abdomencerrado, es decontroversia.
-Tratamiento del foco desencadenante. En procesos
isqumicosonecrticosextirparlostejidosafectados; eninflamatorios
o perforativos, ideal es la reseccin, pero en algunos casos (por
razonesanatmicas) avenamientodel foco(plastrones, pancreatitis).
Enperitonitisperforativa, varaentrelasuturadelaperforacin, la
reseccinolaexteriorizacindel sector perforado, segn: a) el rga-
Pg. 245
noafectadoylaimportanciadesulesin; b) el tipoylacantidadde
material contaminanteyc) el tiempoquemediaentreel comienzodel
cuadroy laciruga.
-I ncisiones. Dependerdelapatologa. El abordajeseramplio
enlasperitonitisgeneralizadasycircunscriptoenlaslocalizadas. Si
el diagnsticoesincierto, lavamedianaesrpidadeejecutar ycasi
exange. Antelapresenciadenecrosis, gangrenaosupuracingra-
veparietal, tener cuidadoconel accesoparanoabrir unazonasp-
tica; siendoprobablelaextirpacinenblockdelapared. Enel absce-
so subfrnico el abordajepuedeser abdominal, torcico o lumbar,
segnsulocalizacin, siendofactibleextraperitoneal. Enperitonitis
postoperatoriasel accesodependerdelacomplicacinquepresen-
telaheridaylapatologaquemotivalareoperacin.
-Exploracin. Enprocesoslocalizadosserreducidaparaevitar
la contaminacin del resto de la cavidad. En las peritonitis gene-
ralizadas, laexploracinserexhaustiva(el hallazgodeunfocono
invalidaotros). Descartar otras complicaciones o patologaconco-
mitante, realizar cultivos de secreciones o membranas, biopsias y
recoleccindelquidoparaexamenqumico. Labiopsiahepticaes
til ensepsisoalimentacinparenteral prolongada. Controlaranasto-
mosis, vitalidadvisceral y estadodemesos.
-Maniobras complementarias. Puede ser til realizar aspira-
cin del contenido yeyunoileal, gastrostoma, yeyunostoma,
ileostomaoenteropoliptiquia.
-Avenamientos. Los avenamientos peritoneales en peritonitis
generalizadasescuestionable, resultaimposibledrenarporcompleto
lacavidadpormstubosquesecoloquen. Hayacuerdoenlautilidad
del drenajedeunacoleccinodeunabscesobiendefinido.
-Cierredelalaparotoma. Denomediar contraindicacionesla
laparotoma se cierra. Diversas circunstancias determinan que se
adopten conductas especiales.
Pg. 246
Cuadro 17. Conductas particulares en el cierre de la
laparotoma
-Laparostoma. Estatcnicapuedeser consideradaundrenaje
peritoneal abierto y sesustentaen ladecisin detratar lacavidad
comosi fueraungranabsceso. Enlugar deefectuar uncierreabdo-
minal convencional, sedejaexpuestoal exterior(protegidasporap-
sito): laparostomaabierta, obiencontenidasmedianteunaprte-
sis temporaria (no cubierta por ninguna estructura anatmica):
laparostoma contenida.
Cuadro 18. Laparostoma. I ndicaciones, beneficios eincon-
venientes.
! !
Peritonitis Iecal . e. . cci. n . e co. . licaciones . arietales. . ane. o . osto. . . . s . iI. cil.
Peritonitis . iI. sa . ra. e . e. . cci. n . e co. . licaciones . entilatorias
. . e asistencia res. iratoria . ec. nica.
. asi. a . . r. i. a . e l. . . i. os.
. ecesi. a. . e a. o. o . entilatorio.
. ecrosis . ancre.tica
inIecta. a
. e. . cci. n . e . resi. n a. . o. inal . . e
translocaci. n . e . . r. enes.
. ist. li. aci. n es. ot. nea. Ii. rosis.
a. . erencias. estenosis
. el. litis necroti. ante.
. .st. las intestinales.
. ee. . loraci. n sin n. e. a incisi. n .
eli. inaci. n . e ni. os . acterianos.
. . isceraci. n.
Prolon. aci. n . e esta. . a.
. istensi. n intestinal
e. a.era. a.
Posi. ili. a. . e la. a. os . eritoneales
re. eti. os.
. nIecci. n sec. n. aria.
-Drenajepercutneodecolecciones supuradas. Paralos abs-
cesosabdominales, laT.C. ylaecografa permitenrealizar puncio-
nesdirigidas. Esdeeleccinparael tratamientodeabscesosnicos,
biendefinidos, conbuenos resultados (85%) y paradrenar absce-
sos mltiples o multiloculados. Est contraindicada en
neumoperitoneo, peritonitis generalizada, o anteextensos focos de
Circunstancia
Prdidadepared
Eventracin, prdida
de domicilio
Gran distensin intestinal.
Peritonitis difusa grave.
Concomitanciadeinfeccin
graveparietal y peritoneal.
Conducta
Malla polipropileno
o poliglactina.
Malla polipropileno
o poliglactina
Malla polipropileno
o poliglactina
Laparostoma.
Laparostoma.
Objetivo
Reemplazarparedabdominal faltante.
Reemplazarlaparedabdominal.
Aumentar lacapacidaddel abdomen.
Dejar el abdomenabierto.
Resecar laparedabdominal pasando
adistanciadel focosptico.
Pg. 247
necrosisquerequierenciruga. Lavelocidaddel drenajeylaexacti-
tuddel diagnsticopreoperatorioinfluyenenlaevolucin.
-Resultados. Laevolucindelaperitonitis y supronstico son
variables, seveninfluidaspor laedad, patologaasociada, enferme-
daddesencadenante, tiempodeevolucinantesiniciarel tratamiento
yladisponibilidaddealtacomplejidadparael manejodel enfermo. La
mortalidaddelaperitonitis generalizadapuedeestimarseen40%.
Losndicespronsticos, queutilizanvariablesclnicas, delaborato-
rioyestudioscomplementariosfuncionales, permitenevaluarlapro-
babilidaddesobrevidadeundeterminadopaciente. Enesesentido,
sondeusouniversal el ndiceAPACHE 1I (AcutePhysiologic and
ChronicHealthEvaluation),el TISS(TherapeuticInterventionScoring
System),el SAPS(SimplifiedAcutePhysiologyScore),el MAPUCHE
yel IPM (IndicePredictivodeMortalidad).
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Pg. 248
D
AbdomenAgudo- ApendicitisAguda
1- DEFI NI CI N: es un cuadro deabdomen agudo, con infla-
macin del apndice cecal, cuya etiologa especfica no se puede
establecer enlamayoradelos casos.
2- I NCI DENCI A: consultafrecuenteenjvenes, conrepresen-
tacinclnicavariada, quepuedeconfundir al mdicotratanteylle-
varloatomar unaconductainadecuada. Cercadel 60%sondesexo
masculino. El promedio deedad es 19 aos y casi lamitad delos
pacientestienenentre10y20aos. Esrarapor debajodelos3aos.
De los cuadros de abdomen agudo, ms del 50% corresponden a
apendicitisaguda.
3- ETI OPATOGENI A: Laobstruccin(fecalito, parsitoocuer-
poextrao) produceedemay conellams obstruccin, paracerrar
un crculo vicioso. La posicin es retrocecal y retroileal en 65%,
descendentey plvicaen30%y retroperitoneal en5%. Laobstruc-
cinoriginaunprocesoquesedivideentresetapas:
A- Inicialmentelaobstruccin comprimelos linfticos, genera
isquemia, edemay acumulacin democo, quees transformado en
pus por las bacterias y aparecen lceras en lamucosa(apendicitis
focal). Lossntomasseinterpretancomoindigestin. El dolor en
epigastriocomomanifestacintempranaesunafasetpicaenlaevo-
lucin. Mas tarde, las bacterias colonizan y destruyen la pared
apendicular, lainflamacinalcanzalaserosay el peritoneoparietal
(apendicitis aguda supurada); desencadenado dolor en fosa ilaca
derecha.
B- Latrombosisdelosvasossanguneosproducenecrosisdela
paredygangrena(apendicitisagudagangrenosa). Laparedcongan-
grenapermitelamigracindebacterias, quecontaminael peritoneo,
CaptuloI V
Pg. 249
pese a no existir perforacin visible. Presenta signos de irritacin
peritoneal localizadaeinclusogeneralizada.
C- Finalmente, seperforadondelaparedresultamsdbil, esca-
pael contenidopurulentoyoriginaperitonitis. Si lasasascercanasy
el epiplnmantienenaisladoel foco, persistecomoperitonitislocali-
zada, formando un plastrn o un absceso apendicular. Cuando el
apndiceesretroperitoneal, el procesosemantienelocalizado. Si el
apndiceesintraperitoneal, ylaperforacinnoesselladapor asaso
epipln, seproduceunaperitonitisgeneralizada.
4- DI AGNSTI CO
A- Clnica: Lasecuenciaclnicaclsicaesprimerodolor, luego
vmito y por ltimofiebre.
El dolor seiniciaenepigastrio o periumbilical y despus enla
fosailacaderecha. Existeanorexia(si tieneapetito, el diagnsticose
poneenduda). El vmitosepresentaenmsdel 75%ylafiebrees
de38 a38.5C.(enneonatos y ancianos puedeestar ausenteo in-
clusoconhipotermia). Ladiarreaestpresenteen20%yserelacio-
naconlaposicinpelviana. Cuando sesospechaapendicitis, antes
deiniciarlapalpacinsepidequetosaeindiqueconundedoel punto
ms doloroso; si sehallaen fosailacaderecha, sedebebuscar el
signodeRovsing(aparicindedolor enFIDal comprimir FII), que
indicapresenciadeunprocesoinflamatorioenFID(aunquenosea
especficodeapendicitis). Lapalpacinsecomienzasobreloscua-
drantesmenosdolorososyseavanzaalosmsdolorosos, yendode
superficial a profundo. Encuadrosinicialesseencuentradolor ala
palpacinprofundaenFID y mstardepuedeaparecer contractura
delaparedabdominal (defensainvoluntaria), queesmsintensasi
se encuentra cerca el proceso inflamatorio de la pared abdominal
anterior. Anteunaperitonitis localizadao generalizada, es posible
encontrar dolor de rebote, a la descompresin brusca (signo de
Blumberg), Lapalpacinpuededescubrir tambinunamasa(plas-
trnoabsceso). Cuandoel apndiceseperfora, el pacienteempeora
de inmediato, se torna ms febril, aumentan el pulso y el estado
general desmejora. Si el procesonosebloqueaconepiplnoasas,
Pg. 250
sedistiendepor compromisodifusoperitoneal (peritonitisgenerali-
zada). En el 80% se perfora antes de las 36 hs. de iniciados los
sntomas. Conperitonitis, semantienequietoparanodespertar do-
lor, ya que la tos y los movimientos agravan el dolor (al toser se
sostienelafosailacamientrassequejadedolor).
El diagnstico deapendicitis aguda es esencialmentecl-
nico basado en sntomas y signos.
Es el dolor el principal elemento clnico deesta patologa
El dolor seubicapreferentementeenel cuadranteinferior dere-
cho, opuedemanifestarsecomodolor migratorio(iniciaenepigas-
trio, sordo y se localiza en FID despus de algunas hs.) o dolor
focal (enFIDconvariableintensidad). Enpacientesaososel dolor
puedeser vagoy menosintenso. A veces, el comienzodel dolor es
detipo clico, pero sehaceconstanteen lamayoradelos casos.
Cuandoel dolor seiniciaenlaFID bruscamente, espocoprobable
quesetratedeunaapendicitisaguda.
Generalmenteel pacientecon apendicitis aguda tiendea
quedarsequieto, ya quelos movimientos, ejercicios o la tos,
exacerban el dolor.
Laanorexia, nauseasovmitosacompaanel cuadroenmsdel
50%delos casos, sinembargo estos sntomas tambinseencuen-
tran en otros cuadros (pancreatitis, clico biliar, etc.). El vmito
cuandoestpresentees posterior al dolor.
Si el vmitoprecedeal dolor abdominal sedebedudar del
diagnstico deapendicitis aguda.
El cambio del hbito intestinal, no es determinanteen el
diagnstico deapendicitis aguda.
B-Signos: Sehadado importanciaal pulso y temperatura, pero
cualquier cuadrodeirritacinperitoneal puededar unpulsoacelera-
Pg. 251
doodiscretadiferenciaentrelatemperaturaaxilar y rectal. El exa-
men abdominal es primordial y sedeben consignar dos signos: la
sensibilidaddolorosadel abdomen (ubicadoenel cuadranteinfe-
rior derecho es casi inequvoco deunaapendicitis agudasimpleo
perforada) y el dolor y defensamuscular, quesehayanenprcti-
camentetodas las apendicitis aguda. Si al presionar el abdomen y
soltar lamano(signoderebote) provocadolor, estamosfrenteauna
irritacinperitoneal, enestamaniobraobservar laexpresinfacial
quevaaacusar el dolor. El tactorectal puededemostrar dolor loca-
lizado aladerechadel recto enun20%, no hay queolvidar quela
mayora son jvenes y sedefienden deesta maniobra, siendo por
ellobajo, el rendimientodel examen. Engrannmerodepacientes
estossignossonpococlarosyfrentealadudadiagnsticaesprefe-
riblehospitalizarlo parasuobservacin. Es aconsejableno utilizar
analgsicosafindenoenmascarar el cuadroclnico. Estaobserva-
ciny reevaluacines convenientequesearealizadapor el mismo
profesional querecibial paciente.
5- ESTUDIOSCOMPLEMENTARIOS
Examen delaboratorio: seutilizan el hemograma(leucocitos
>15.000/mm
3
, sehallanenun70%, perononecesariamenteimplica
apendicitisagudaylaausenciadeleucocitosisnoladescarta), rutina
bsica, test de embarazo y el anlisis de orina (leucocitos puede
observarsesi lainflamacin apendicular seencuentraen vecindad
del urterolavejigayesdeutilidadenlalitiasisuretral olainfeccin
urinaria)
I mgenes diagnsticas: laRx. simpledeabdomen(utilidadli-
mitadaenel diagnsticoespecficodelaapendicitisaguda, perocon
valor enel patrngaseosodel intestino, impactacinfecal yclculo
urinario), laecografaabdominal (tienevalorcuandolasintomatologa
esequvoca, especialmenteennios; colaboraenel diagnsticodi-
ferencial delasenfermedadesplvicasenlamujer; noesinvasor y
sus resultados dependendel operador) y laTAC (demuestraabsce-
so, plastrnymasainflamatoriaperiapendicular). Estosestudiostie-
nenunasensitividady especificidadquenoalcanzaal 100%, exis-
Pg. 252
tiendofalsospositivosynegativos.
Laparoscopadiagnsticadebeser realizadaenpacientesselec-
cionados, especialmenteenmujeresjvenesenlascualespersistela
dudadiagnsticadespusdehaber efectuadounacompletaevalua-
cinclnica.
6- DIAGNOSTICODIFERENCIAL
El diagnsticodiferencial enlaapendicitisagudarevistegranim-
portancia, por tratarsedeunaentidad frecuentey cuyo error diag-
nsticoimplicamorbilidadymortalidad. Cuandopersisteladudade
undiagnstico certero, es el cirujano quiendebetomar ladecisin
quirrgica. Muchasveces, lossignosabdominalessonpococlaros,
comoenlasembarazadas(dondepor el crecimientouterino, el ciego
y el apndice son desplazados y el dolor se ubica en el flanco o
hipocondrio derecho) y en pacientes aosos. Mujeres en perodo
puerperal presentanunabdomenflcido, dondelossignosabdomi-
nalesdolorosossonmenosrelevantes, situacinqueseobservatam-
bin en diabticos y en inmunodeprimidos. En los obesos resulta
dificultosoel examenpor el engrosamientodelaparedabdominal.
En algunos la posicin del apndice (retrocecal o retroperitoneal)
hacequelos signos abdominales no seancaractersticos y el dolor
se irradie a la fosa lumbar. Dado que existe diferencia en la
morbimortalidad, entreunapndiceperforadomsperitonitisyuno
noperforado, resultapreferibleabrir el abdomenparaver, queespe-
rar aver.
7- CUADROATI PI CO
Edad: enel lactante, esrara, semanifiestacondiarreayexpresa
mal los sntomas. Por ello, enunlactantecondiarreaqueseinici
condolor abdominal oenquienaparecedistensinabdominal, debe
descartarseunaapendicitis. Enel neonatoyel preescolar, el epipln
es corto y no alcanza a obliterar la zona de inflamacin, por eso
sufrenperitonitisgeneralizadaprecozmente. Enel anciano, el apn-
dicetambin seperforaprecozmentedebido aquelairrigacin es
deficiente, adems, cursaconosinfiebreyescasaonuladefensa, el
Pg. 253
hecho queevolucionems rpido y conmenos sntomas, haceque
el pronstico seareservado.
Pacientescon tratamientoprevio: enel interrogatorioinvesti-
garsi recibianalgsicos, porqueenmascaranel dolor; si losrecibi,
esperar hastaquepaseel efectoparavalorarlodenuevo. Averiguar
porlaadministracindeantibiticos, puessi losrecibipuedevariar
los sntomas y es preferible esperar unas horas a que se aclare el
cuadro. Si seplantealadudaqueexistaapendicitis, nodeberecibir
antibiticos.
Apndicedelocalizacin atpica: laposicinretrocecal puede
dar sntomasurinariospor laproximidadconel urter (lapatologa
urolgica no da signos de irritacin peritoneal) y aunque sea
retrocecal, siemprehaysignosdeprocesoinflamatorio. El apndice
retrocecal, tiende a bloquearse y a formar un absceso en el sitio,
dandoorigenalossignosdel psoasy/odel obturador; enlahistoria
sevanaencontrar antecedentes parapensar enapendicitis; y enel
examen fsico signos deabsceso del psoas, adems delos deuna
apendicitisaguda. El apndiceenposicinplvicasemanifiestapor
dolor enel reaplvica, ms queenFID, pero los signos y suse-
cuenciasemantieneninalterables. Enlalocalizacinretroileal, el leon
impideel contactoconel peritoneoparietal, queretrasalacontractura
delapared y del signo deBlumberg, el diagnstico sebasaen la
anamnesis, debido a la ausencia de signos fsicos. En el plastrn
apendicular, evolucionaconuncuadrodeapendicitisagudaconsn-
tomas poco relevantes y no consultao lo hacetardamente(5 a7
das); al examinarlosecompruebasensibilidady masapalpableen
FID, mas fiebre; laecografay larespuestaal tratamiento (reposo
digestivoyantibitico), nosorientanal diagnstico.
Pacientedesexo femenino: seplanteadiagnstico diferencial
con patologaginecolgica. Descartar estas entidades con un exa-
menvaginal si noesvirgen, orectal si loes. El diagnsticodife-
rencial sehacecon: anexitis(flujopurulento, menstruacinreciente
y dolor alapalpacindelos anexos o movilizacindel tero y no
existelahistoriaclnicadeapendicitis aguda), embarazo ectpico
(amenorreay masapalpableenel anexoy si estroto, por palidez,
Pg. 254
lipotimiayculdocentesispositivaparasangre),quistetorcidodeovario
(el dolor es parecido al deapendicitis aguda, pero no seacompaa
inicialmentedefiebreyel examenginecolgicopuedemostrar una
masaenlosanexos), rupturadeovario(el msfrecuenteeslaruptu-
radefolculodespusdel da14del cicloyel diagnsticoseestable-
ceconlaculdocentesis) yembarazo(el crecimientodel terorecha-
zael apndicearribaylateralmenteapartir del tercer mes, al quinto
mes, seencuentraen el flanco alaalturadelacicatriz umbilical,
sobrelaprolongacindelalneamedioaxilar, porel tipodelocaliza-
cin si seperforavaaproducir peritonitis generalizadaporqueel
epiplnno alcanzaaocluir laperforaciny atodo esto seagrega,
tensindelaparedabdominal por lapresenciadel teroaumentado
detamao; el diagnstico diferencial seplanteaconpielonefritis y
tieneunamortalidad5vecesmayor, conaltaincidenciadeabortoo
parto prematuro).
8-TRATAMIENTO
a) Manej o preoperatorio: se debe administrar lquidos
endovenososencantidadsuficienteparareemplazar losquedejde
ingerir operdiantesdeconsultar (vmito, diarrea, fiebreotercer
espacio). Administrar antibiticosparacubrir grmenesgram(-) y
anaerobios, porlomenosmediahoraantesdelaciruga(enapendicitis
noperforada, suspenderlosluegodelaciruga). Lascombinaciones
son abasedemetronidazol, clindamicinao cloranfenicol paradar
coberturaalos(-) ytambinsepuedeutilizar sulbactam-ampicilina
ocefoxitinasdica, conlaventajadenoser nefrotxicos. Lacombi-
nacinmetronidazol ygentamicinapresentamenor costo. Enquien
sehayadecidido ciruga, administrar analgsico no opiceo, dado
queunavez tomadaladecisin, noresultaindispensableconservar
el dolor. Si presentasignos deperitonitis generalizadaodistensin
abdominal, agregar: catter central (medir lapresinvenosa), sonda
vesical (control de diuresis) y sonda nasogstrica (descomprimir
antesdelacirugayevitar unadistensindespusdeella).
b) Manejooperatorio: laincisinpuedeserhorizontal uoblicua
si el procesoseencuentralocalizadoyvertical si sesospechaperitonitis
Pg. 255
generalizadaoel diagnsticonoesseguro. Siemprequeseaposible
sedeberealizar laapendicectoma, pero encaso deabsceso y des-
truccintotal del apndice, drenar el absceso, dejando untubo por
contraberturadebido alaposibilidad deun fstulacecal. Si seen-
cuentraunaapendicitis perforadaconperitonitis generalizada, una
vezrealizadalaapendicectomaseprocedealavarlacavidadperitoneal
con solucin salina normal hasta queel lquido deretorno sea de
aspectoclaroy nosedejadrenaje. Tener precaucinenqueel mu-
napendicular quedebienasegurado, siendoindicacinparadre-
naje, lainseguridadenel cierredel mun.Alaheridaquirrgica, se
lerealizanprofusoslavadosconsolucinsalinaysecierrasi el apn-
dicenoestabaperforado, puessetratadeunaheridalimpiacontami-
nada. En caso de perforacin, peritonitis o absceso, se cierran el
peritoneoylafasciayseafrontaapenaslapiel.
c) Manejopostoperatorio:.lasondanasogstricasepuedeman-
tener hastalaaparicindel peristaltismoy lasondavesical hastala
estabilizacindeladiuresis. Cuandoel apndicenoestabaperforado
sesuspendenlosantibiticosyseesperael peristaltismoparainicial
vaoral (el peristaltismoapareceentrelas6o12hs. depostoperatorio).
Si estabaperforado con peritonitis generalizada, mantener control
horario de presin venosa central y diuresis, controlar los signos
vitalesenformacontinuahastaqueseestabilizanyluegocada4hs.,
juntoconlatemperatura; estopermiteajustarel manejodelquidosy
detectar en forma oportuna cualquier complicacin. Administrar
analgsicos segnlas necesidades y rangos teraputicos.
d) Apendicitis laparoscopia: el mtodo haprobado ser eficaz,
con las ventajas de los procedimientos mnimamente invasores y
adems, permiteestablecer el diagnsticoencasosequvocos, espe-
cialmenteenel sexofemenino. Debidoaquelaapendicectomausual-
menteesunprocedimientosencilloquesepuedepracticar fcilmen-
teatravs deunaincisinpequea, el mtodo laparoscpico, para
algunosmscomplejoydemayor costo, nohasuplantadoalaope-
racinconvencional enlamayoradeloscentros.
Pg. 256
9- PRONOSTI CO
Con estemanejo lamortalidad promedio es 0.46%en algunos
centros, siendoestaciframayor enancianos, apendicitisdemsde
48hs. deevolucin, embarazadasy lactantes. Laapendicitisaguda
es deresortequirrgico y el momento deefectuarladependedela
certezadiagnsticaclnica. Lamortalidaddelaapendicectomaes
baja, peroseelevacuandoel apndiceestperforado, porquesurgen
complicacionesspticas. Latcnicaquirrgicamsempleadaesci-
rugaabierta, existencentrosdondeseemplealalaparoscopia, pero
suusodebeser selectivoyrealizadapor cirujanosentrenados. Fren-
te a una apendicitis aguda con apndice perforado o absceso
apendicular lacirugaesabierta. El plastrnapendicular setratacon
reposofsico, digestivoyantibiticos; si existebuenarespuestacomo
enlamayoradeloscasos, realizarunaapendicectomaelectivaden-
tro de 2 meses del episodio. Al realizar ciruga con el plastrn
apendicular, seobservamayor morbilidad, yaqueresultamsdifcil
realizar la apendicectoma. Una complicacin frecuente de la
apendicectomaes lainfeccindelaheridaoperatoria, paradismi-
nuir la incidencia de sta, realizar una tcnica muy rigurosa, usar
profilaxisantibiticaylavar lamisma.
Pg. 257
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Pg. 258
Pg. 259
Captulo V
Coloproctologa
Pg. 260
DESARROLLO
CONSIDERACIONESMEDICOLEGALES
Lascirugasdelaspatologasorificialesbenignassonconsidera-
das por el comn delagenteprcticas sencillas, en laequivocada
creenciadequeentrminosgeneralesnorevistenriesgoalgunopara
el enfermo.
Suampliadifusinconllevaaquelamayoradeloslegosconoz-
canensuentorno familiar o social aalguienquesehaoperado de
hemorroides, fstula o fisura anal, etc., en general con resultados
satisfactorios; alosumosehablardelasmolestiaspostoperatorias,
tales como dolor, secreciones y dems eventualidades propias de
estasprcticas. Loconcretoesqueexisteunaminimizacingenera-
lizadaenreferenciaalosriesgosintrnsecosdeestetipodecirugas.
Enlaexperienciadel FondodeResguardoProfesional del Cole-
giodeMdicosDistritoIII lasdemandascivilesoquerellaspenales
devenidasdeestasprcticasencierranbsicamenteensuespritu, el
desconocimiento que el enfermo posea acerca de las eventuales
complicacionesdeaquellas.
Valgacomo ejemplo algo quelos cirujanos no ignoramos: una
intervencinquirrgicaenproximidadesdel aparatoesfinteriano(al
margendelaidoneidadconquesehayaactuado) puedetraer apare-
jadaunaincontinenciafecal, deresultadosominososparael enfermo
y recprocamenteparael cirujano actuante, todavez quealahora
del juiciolaexpresinsermefui aoperar deunasimplehemorroi-
desquedevezencuandomesangrabayhoymeveoobligadoausar
paales. Sedeberconsiderar adems laposibilidaddeestenosis,
anohmedoocualquier contingenciaqueinclusivepuedadesembo-
car en colostoma.
Por ello entendemos quees precisamenteenestas prcticas su-
puestamentems banales dondemayor nfasis habrdeponerse
A
Patologa Orificial
Coloproctologa Fondo de Resguardo Profesional
CaptuloV
Pg. 261
enel deber deinformacinycuidadodel paciente. Unainformacin
adecuada, si biencomosiempredecimosnohabrdelegitimar una
conductanegligente, serunaexcelenteherramientadedefensapro-
batoria. Esporlotantodesdenuestraptica, imprescindibleyprevio
aestetipodecirugasinformar acabadamente, yrealizar ademsun
consentimientoinformadoadecuadoespecficamentealaoperacin
arealizar, setratedeunahemorroides, unafisura, unafstulaocual-
quier otrapatologaorificial.
Por logeneral cuandoel pacientevaaenfrentar estetipodeciru-
gassabequelaoperacinnomarcarladiferenciaentrelavidaola
muertepor lapatologaens mismaatratar; dichodeotromodo, de
operarseo no, piensaquesu vida(salvo hemorragias masivas) no
correr peligro si no se opera; y tambin lo saben magistrados y
peritos oficiales; por ellosermuy difcil hacer entender aquienes
nosjuzganlosmotivospor loscualesnocumplimosconlaobliga-
cin ineludibledeinformar las eventuales complicaciones, parael
caso dequeestas sepresenten; y recordemos siempre, considera-
ciones semnticas aparte(encuanto aquehay quienes respetable-
mentesostienenquenoesnecesarioel consentimientofirmado, sal-
vosetratedeoperacionesmutilantesporqueenestecasolaleyas lo
prescribe): la nica forma concreta quetenemos deprobar que
hemosinformado adecuadamentees atravs deun documento
escrito y firmado por el enfermo. Tenemos sobradas pruebas en
nuestraexperienciaquealahoradel juicio alas palabras selas ha
llevadoel viento.... Y nuncacomoenestasdenominadasoperacio-
nessencillas esteaforismohacobradotantovigor.
Pg. 262
HEMORROIDES
* El 50%enpersonasdemasde50aos
* Mas frecuenteenhombres
HEMORROIDESINTERNAS:
Seoriginanenlos2/3superioresdel canal anal ytienenepitelio
cilndrico.
Anatoma patolgica
- Varicocidades del plexo venoso del canal anal y parteinferior
del recto(plexosubmucosodelaV.H.S.)
- Se acompaan de una pequea rama arterial (terminal de la
A.H.S.)
- En jvenes: hemorroides vasculares (predominan vasos); en
viejos: hemorroidesmucosas(predominamucosahipertrofiada)
- 3 paquetes principales: 2 derechas (anterior y posterior) y 1
izquierda.
Grados
1. Protruyenal esfuerzosobrelaluz del canal
2. Protruyeny desciendenpor el canal al esfuerzo
3. Permanecenprolapsadas, seintroducenmanualmente
4. Delargaevolucin, tienenrevestimiento cutneo, no pue-
denser reintegradasal canal
Pg. 263
Etiologa
* Obstruccin del sistema portal con disminucin del retorno
venosodesdelasV.H.S.
Causa: cirrosis heptica
trombosisdelavenaporta
embarazo
tumoresabdominales
* Idiomtica: herencia
anatomayfisiologa
constipacinodiarreas
posicindepi
relajacinoalteracinenel esfnter
Sntomas
- Hemorragia: al evacuar-gotas-estrasocontinua
- Prolapso: endiferentesgrados
- Secrecin: ms intenso cuando ms prolapsan
- Irritacin: por lasecrecin, sevemasenlasde3
- Sntomasdeanemia
Exploracin
I nspeccin: 1gradonoseven
2grado no hay proyeccindemucosapero
lapartedehemorroidecubiertapor piel semuestra
comotumefaccionesaisladasenlas3posiciones
tpicas
3grado: laparteexternaestcubiertapor piel
y lainternapor mucosa.
Palpacin: inicialmentesonblandas y colapsables, cuando tie-
nen mucha evolucin por fibrosis submucosa se tornan pliegues
longitudinalesblandos
Anoscopa: permitever el gradoyeventualmenteel sitiodesan-
grado
Rectosigmoideoscopa
Examenabdominal
Pg. 264
Complicacionesyposibilidadesevolutivas
Trombosis(enlasde2y3gradopor pellizacamiento)
Resolucinespontneaconretraccinporfibrosis(masfrecuente)
Masafibrosaenorificioanal (algomenosfrecuente)
Necrosis, ulceracin (menos frecuente)
Absceso 8algo menos frecuente)
Tratamiento
1. Paliativo:
Enaquellospacientesqueselasdescubreenexmenesderutina,
quenotienesntomas. Seindicancremasastringentes, dietaylaxan-
tes. Si tienensntomas: inyeccionesociruga.
2. I nyecciones:
Seinyectaen el tejido areolar submucoso, lo queproduceuna
fibrosisquerodeayconstrielasvenasyarteriasyfijalahemorroi-
dealacapamuscular yevitael prolapso.
Indicadoenlasde1gradoo2gradopequeas, noenlasde3
grado.
Contraindicado en las que tienen componente drmico, en las
lesiones anales asociadas (fisuras), enlatrombosis delahemorroi-
desinternayenlostratamientospreviosconinyeccionesmltiples.
Pg. 265
Comoposiblecomplicaciones: necrosisy lceras, por loquese
debeser muy cuidadoso, evitando laextravasacindelasustancia
esclerosante.
3. Ciruga:
1. Ligadura y escisin
1 Ligadura de toda la hemorroide: con piel y mucosa, y
seccionandoalgodelahemorroidelejosdelaligadura. Muydoloro-
sa
2TcnicadeSalmon: corteenlauninmucocutneayresecala
porcinencubiertademucosahastaloaltodel canal, dondeseliga;
luegosereseca(ligaduraalta). Necrosisy lcerascomocomplica-
ciones
3TcnicadeLockhart-Mummery: loscaboslargosdelaligadu-
rahemorroidal sefijan al bordecutneo, produciendo el descenso
del pedculo. Seevitanlaszonascruentasenel canal.
4TcnicadeMiles: secortaenlapiel perianal ysefijael pedculo
alaunin mucocutnea(ligadurabaja). No resecalahemorroide
sinoquedejaquesenecrosey sedesprendasolo.
5TcnicadeMilliganyMorgan: similaraMiles. Esunaligadura
baja.
Pg. 266
6TcnicadeParks: hemorroidectomasubmucosaconligadura
alta
7TcnicadeBarron: ligaduraconanillodegoma. Usoambula-
torio. Poco dolor.
2. Escisin con sutura
1Escisinconsuturassobrepinzas: Mitchell. Setomalahemo-
rroidey setirahaciaabajo. Secolocaensubaseunapinzafuerte.
Seresecalahemorroidepor arribadelapinza. Suturacontinuacon
catgut desdeel extremo superior. Seapoyalapinzay seajustael
surget.
2 Escisin con sutura inmediata sin pinzas: Ferguson.
Hemorroidectomacompletaconligaduraalta. Secierralaherida
consurget decatgut fino.
3Extirpacindelazonahemorroidariaconsutura: Whitehead.
Incisincircular por arribadelalneadentada. Seseparalamucosa
anal por arribadelashemorroides, queseliganseparadamente. Se
bajalamucosasuturndolaalapiel delalneapectnea.
Pg. 267
3. Pinzas y cauterio
TcnicadeFarquharson: seresecalahemorroides por arribade
lapinzahomnimayluegosecauteriza
4. Dilatacin enrgica del ano
Bajoanestesia, condilatacincon8dedos
5. Criociruga
Actapor necrosisgradual por trombosisdelamicrocirculacin
6. TcnicadeLongo:
Reseccinconanastomosismucomucosaa6cmpor arribadela
lneapectnea, consuturamecnicaPPH
Sedebeexplicaralospacientesel inconvenientedequelosagrafes
quedenenlamucosarectal.
Nota:
Desdeel puntodevistamdicolegal, el advenimientodenuevas
tcnicasintroducidasal arsenal quirrgicoaprincipiosdel siglo21
tal como la denominadaanopexiagrapadau operacin deLongo
parael tratamiento delos prolapsos hemorroidales, mereceun co-
mentario especial. Si bien su fundamento fisiopatolgico es cohe-
rentey desdelo cientfico no mereceobjeciones significativas, no
existen por el momento suficientes estudios retrospectivos o
prospectivosquepermitanafirmarfehacientementesusventajas, tanto
parabeneficiodel pacientecomoparalaecuacincosto- beneficio,
Pg. 268
encomparacinconlastcnicasclsicas. Quizenunfuturotodos
loscirujanosadoptemosesteprocedimientoparalaresolucindelos
prolapsos hemorroidales pero, sinnimo decrticaalguno haciael
mtodoens mismo, creemosdesdelapticamdicolegal quehoy
por hoysedebeprofundizar laexperiencia, seleccionar el pacientey
por sobretodaslascosasinformar adecuadamente; recordemos
siemprequelotentador delatcnicaparalaaceptacindel enfermo
y satisfaccin del cirujano es la propuesta de un menor dolor
postoperatorioyunamsrpidareinsercinalaactividad. Cualquier
contingenciaqueseapartedetalesresultadostienealtasposibilida-
desdeser el germendeunrequerimientopor responsabilidadprofe-
sional.
HEMORROIDESEXTERNAS
Seoriginanenel 1/3inferior cubiertasdepiel del canal.
- Seformanenel orificioanal ofueradel
- Estnsiemprecubiertaspor pile(duelen)
Hemorroides externas trombosadas o hematomas anales
Por trombosisvenosaenel plexohemorroidal externoopor ro-
turapor esfuerzo. Luegoseformauncogulo(hematomaanal)
Sepresentacomounbultodolorosoqueaumentael defecar yal
sentarse, y puededar hemorragiapor rotura.
Puedeevolucionar espontneamenteconremisinydisminucin
progresivodel dolor; puedesufrir rupturaconsalidadel cogulo; o
puedeinfectarse, con formacin deabsceso.
Tratamiento: expectante (reabsorcin)
Ciruga: evacuacindel cogulo
Apndices cutneos anales
Sonmuy corrientes. Puedenser:
1. Idiopticos: por hematomasresueltos. Piel blandanormal ple-
gada. Hay quediferenciarlos deverrugas, cncer, condilomas. Si
sonchicos no sehacenada, si songrandes: ciruga.
Pg. 269
2. Secundarios: con fisura o prurito. Son pliegues con edema
engrosados. Setratalafisura.
Papilas anales hipertrficas
Sonfinaspuntasdelapartemsaltadepiel del canal anal enla
unin muco-cutnea. Dan el aspecto desierraalalneapectnea.
Puedenhipertrofiarsey sealarganformandounplipofibroso. Se
puedeacompaar deunafisuraanal crnica. Tratamiento: ciruga
Criptitas-papilitis
Lapapilasetumefactay hay pusenlacripta. Sepuedeformar
un absceso.
El tratamientoesconlaxantesyantibiticos.
FISTULA ANAL
Esuntrayectoqueconectadossuperficiesrevestidasdeepitelio
(cutneas o mucosas). El orificio externo en la piel de la regin
perianal y el orificio interno en lapiel o mucosadel canal anal o
recto. Puedenexistir variosorificiosexternosperolosinternosge-
neralmentesonnicos.
ETIOLOGIA
1. Abscesopigenoprevio: tiendenalacronicidad
2. TBC: 6%deincidenciaenpacientesconTBC pulmonar
3. Rectocolitisulcerosaintestinal (RCUI): haypredisposicin
paraabscesos y fstulas
4. Crohn: 16%tienenabscesosy 20%tienenfstulas
5. Linfogranulomavenreo
6. Actinomicosisdelareginanorrectal
7. Cirugas rectales, ginecolgicas uobsttricas.
Pg. 270
CLASIFICACION
Verticales
Fstulassubcutneas: trayectopor debajodelapiel perianal odel
revestimientocutneodel canal anal por debajodelalneapectnea.
Fstulasanalesbajas: seextiendenpor encimadelascriptasyse
abrenanivel del canal anal.
Fstulasanalesaltas: sutrayectovahastaunnivel masalto.
Fstulasanorrectales: losconductosseextiendenpor encimadel
anilloanorrectal.
Longitudinales
Losorificiosqueseencuentranpor delantedelalneahorizontal
del ano, corresponden a trayectos que van directamente hacia el
canal anal, ylosorificiosqueestnpor detrsdeesalneaterminan
enlalneamediadelaparedposterior del canal anal.
INTERESFINTERIANA
TRANSESFINTERIANA
SUPRAESFINTERIANA EXTRAESFINTERIANA
Pg. 271
CLINICA
Antecedentedeunabscesoquereventoquesupuraintermiten-
temente; oantecedentesdecirugasdeabscesosofstulas. Esindo-
lora.
EXPLORACION
I nspeccin: unoovariosorificiosexternos. Puedeaparecer un
ndulodetejidodegranulacinpordebajodel orificio. Evaluarcica-
trices deoperaciones anteriores.
Palpacin: sepalpael conducto como unainduracin, y por el
orificiosalepusalacompresin.
Pasodesonda: sincrear falsastrayectorias, seexploraenbusca
deladireccindelafstula.
Anoscopa: setratadever el orificio.
RSC: permitever el estadodelamucosaanal yrectal.
Fistulografa: permitever el curso. Complementar con Rx de
trax(Tuberculosis), Rx. decolon(RCUI), yRxdedelgado(Crohn).
DIAGNOSTICODIFERENCIAL
Las fstulas anteriores hay quediferenciarlas enel hombrecon
fstulas uretrales; y en la mujer con glndulas de Bartolino
crnicamente infectadas. Las fstulas posteriores hay que diferen-
ciarlasdefstulaspilonidalesydehidradenitissupurativa.
Se deben excluir fstulas secundarias: RCUI, linfogranuloma,
actinomicosis o carcinoma.
PRONOSTICODE LASFISTULASSINTRATAMIENTO
Es raro queremitanespontneamente. Lacuracinespontnea
esexcepcional.
Existelaposibilidaddemalignizacinporirritacincrnica.
Pg. 272
TRATAMIENTO
1. Tratamiento por inyecciones en la fstula: seinyectanso-
lucionesdenitratodeplataopastadebismutoparaproducir uncese
temporal delasecrecin.
2. Tratamiento quirrgico
1. Apertura de la fstula y cicatrizacin por granulacin. Se
pasaunasondaacanaladaatravsdeambosextremosdelafstula.
Seincidesobrelasonda, seccionandolasfibrasdelaparteinferior
del esfnter interno, y a veces el externo. Se raspa la superficie
internaexpuestadelafstula. Sedejalaheridaabierta.
2. Apertura dela fstula coninjerto cutneo inmediato. Luego
deabrirlafstula, setomaninjertosdeThierschdelacarainternadel
musloy seaplicansobrelasuperficiecruentasuturndolos.
3. Apertura dela fstula, reseccinysutura primaria. Es para
fstulas directas simples. Se reseca el conducto fistuloso dejando
superficies cruentas sin granulaciones o tejido fibroso. Luego se
sutura, reconstruyendolaheridadesdelomasprofundoencapasde
sutura.
4. Operacinconservadora. Seresecalafstulayel revestimien-
todelamitadinferior del canal paraextirpar laglndulaanal.
QUISTE PILONIDAL (FISTULAPILONIDAL)
Esunafstulaosenoacortadistanciapor detrsdel anoy con-
teniendopelos.
INCIDENCIA
Edad: 21-22aos
Sexo: masculino
Raza: raroennegros
Tipocorporal: morenosy peludos
Trauma: viajes
Defectoscongnitosasociados: espinabfida
Pg. 273
OTRASLOCALIZACIONES
Perineo, axila, suprapbica, ombligo.
CLINICA
Esraroquesepresentesinquehayaunainfeccinprevia. Apa-
receun absceso en labasedelacolumnaqueseabreespontnea-
mente.
Al examen, justo enlalneamedia, aunos 5cmpor detrs del
anosevenunoovariosorificios. 2a5cmpor encimacasi siempre
auno u otro lado delalneamediaseveotro orificio. Sepuede
palpar unazonainduradaqueconectaambosorificios.
ANATOMIAPATOLOGICA
1. Conductoprimario: seoriginaenel orificioolosorificiosre-
vestidosdepiel yseextiendepor el celular endireccinascendente
por 2a5cmterminandoenunacavidad.
2. Pelos.
3. Conductos secundarios: conectael conducto primario conel
orificiodel senosituadoaunouotroladodelneamedia. Lapiel no
penetraenl.
ETIOLOGIA
Hay5teoras:
1. teoradelaglndulacoccgea: habraunresabiodelaglndula
coccgea, como en los pjaros.
2. teoradel vestigiodel canal medular: restoscaudalesdel canal
medular.
3. teoradel dermoidedetraccin: lapiel seraretradahacialos
tejidos subcutneos paraformar unseno.
4. teoradel dermoidedeinclusin: sondermoidespor secuestro.
5. teorapor lacual seraunprocesoadquirido: seexplicarapor
larecidivaluegodesuextirpacin.
Pg. 274
TRATAMIENTO
1. Reseccincompleta: Esunatcnicasencilla, lasdificultades
surgendelagranheridaquequeda. Lacirugasedeberealizar fuera
del perododeinflamacin. Seusaanestesiageneral. Endecbito
prono, setensalapiel intergluteayserealizaunaincisinelpticaque
incluyatodoslosorificiosfistulosos, yseprofundizahastallegarala
fasciaquecubreel cccix y el sacro. El tratamiento delaherida
resultanteofrecevariasposibilidades:
- Suturaprimaria: Puntosprofundostomandopartedelafasciay
secierralapiel tratando deno dejar unacavidad. Sefinalizacon
puntosdecelular ypiel. Securacongasafurasinadaysecierranlos
puntos totales por encima. El pacientepermaneceencama9o 10
das, y producepoco dolor.
- Cierrecon plstica: Serelajalatensin sobrelas suturas con
unaincisinrectadedescargaenlapiel ygrasadelanalga. Tambin
sepuedehacer uncolgajorotatorio.
- Dejarlaheridaabiertaparaquegranule: secubrelaheridaabier-
tacongasayodoformada. Tarda8a10semanas encicatrizar. Es
mas sencilloy ms seguro.
2. I ncisinsimple: Secolocaunasondaenel orificioprimarioy
seincideporarribadelasondaacanalada. Seeliminanlospelosyse
raspalapareddelacavidadconcucharilladeVolkmann. Seabren
todaslasbolsasyconductossubsidiarios. Setaponalacavidadcon
gasa yodoformada.
Cicatrizaen10a14das.
LatcnicadeBuiconsisteen lamarsupializacin del quiste.
Los bordes delaheridacutneasonsuturados alrededor del borde
delapareddel seno, disminuyendoas lasuperficiecruenta.
3. Tratamientocon inyeccin defenol: Esparadestruir el epi-
telioyesterilizarlacavidad.
Pg. 275
FISURAANAL
Esunagrietaqueapareceenel canal anal enlazonacubiertapor
piel.
Selocalizaenlaparedposterior, enlalneamedia, enel ejeverti-
cal. El bordeinferior del esfnter esmsdbil quelapartemsalta.
Seextiendesobrelapiel del canal, desdelas vlvulas hastael
orificioanal. Estseparadadel esfnter internopor lamusculatura
longitudinal, peropuedeprofundizarseexponiendolasfibrascircula-
res del esfnter interno.
COMPONENTES
- Hemorroidescentinela: apndicecutneoqueseformapor ede-
malinfticoy tumefaccin.
- Papilahipertrfica: por edemay fibrosis anivel delavlvula
anal
- Induracinenlos bordes delafisuracuandosecronifica
- Puedeoriginar unafstulay unabsceso
- Espasmodel esfnter interno
ETIOLOGIA
Primariaoidioptica
- Constipacin
- Espasmo del esfnter
Pg. 276
Secundaria
- Luegodehemorroidectomaoaperturadefstula
sobrecanal
- RCUI
- Crohn
SINTOMAS
1. Dolor: durantey luegodeevacuar (4a6hs.)
2. Hemorragia: gotasoestrassobrelasheces
3. Tumefaccin: por edema, congranhemorroidecentinela
4. Secrecinyprurito: pruritopor lquidoenlazona
5. Disuria, retencinotenesmo.
EXPLORACION
1. Inspeccin: Seveasimplevista
Espasmointenso
Hemorroidecentinela
Papilahipertrfica
Enel fondodelafisurahaytejido
conectivo o msculo
Lafisurasevecomountringulo
Enel fondopuedehaber unafstulao
un absceso
2. Palpacin: Espasmos
Bordesfisurariosinduradospor fibrosis
Papilahipertrfica
3. Anoscopa
4. RSC
Pg. 277
DIAGNOSTICODIFERENCIAL
- RCUI: anchas, noenlalneamedia, ymltiples. Consupura-
ciny abscesos. Diarreas frecuentes y otros sntomas deRCUI
- Crohnconulceracinanal: sonlesionesmsgrandes.
- Carcinomadeclulasescamosasoadenocarcinomaqueinva-
deel canal anal: msinduracin.
- Fisurassifilticas: chancrosprimariosocondilomas
- lceradeTBC
TRATAMIENTO
Lasfisurasagudassonlesionessuperficiales, quegeneral-
mentecurancontratamiento conservador:
evitar laconstipacin
pomadasanestsicasantiinflamatorias
usodedilatador anal (nomuyusado)
Las fisuras crnicas sonmuy resistentes al tratamiento con-
servador ytiendenarecidivar. Unafisuracontratamientomdico
de20das y sincuracinpasaaser unafisuracrnica: hemo-
rroidecentinela
bordes fisurarios indurados
esfnter internoenel suelodelafisura
Opcionesquirrgicas:
1. Dilatacindelosesfnteresanales: sehaceconanestesia
general. Seintroducenambosdedosndicesy luegolosdedos
medios. Setraccionahorizontalmenteenlamujer yverticalmente
enel hombredurante4minutos. Sedesgarranfibras musculares.
Puededejar incontinenciadedasa1semana, equimosispor rup-
turadevasosy aumentodetamaodelafisurapor desgarrodela
misma.
Resultados: aliviael dolor. Nohacer cuandohayhemorroides
internas grandes o trombosadas.
2. Reseccindelafisura: TcnicadeGabriel. Sesacaun
tringulo(de4cm. dealtura) depiel juntoconlafisura. Curacin
Pg. 278
congasavaselinaza.
3. Reseccindelafisura+injertodepiel inmediato: Tcnica
deHugles. Modificalatcnicaanterior colocandouncolgajode
piel enlaherida.
4. seccindel esfnter interno. Esfinterotoma:
- Esfinterotomainternaposterior abierta: seinci-
dentodaslasfibrascircularesdel esfnter interno. Altafrecuencia
deincontinencia
- Esfinterotomainternasubcutnealateral: tcni-
cadeNotaras. Seincidelapiel perineal justopor fueradel borde
del esfnter interno.
PRURITOANAL
Es unadelas dolencias ms comunes. Puedepresentarseen
formaaisladaoser partedeotraenfermedad.
CLINICA
1. Desasosiegooligerapicaznenlareginperianal, escroto, o
vulva. Denocheodurantetodoel da. Comofactores
desencadenantes: latensinmental, ansiedad, excesodetrabajo,
ciertosalimentosybebidasocambiosdeclima(generalmenteem-
peoraenverano por sudoracin).
2. Exploracin: desdeunapiel normal hastapiel desollada, roja,
rezumante, conengrosamientoyaumentodelosplieguesradiales
normalesquedanimgenesdeapndicescutneosanales.
3. Deberealizarseunaexploracinrectal completa.
ETIOLOGIA
Secundario:
Lesionesanorrectaleslocales: fstula, fisura, condilomas, he-
morroides, prolapsorectal, incontinencia, anodeWhitehead, car-
cinoma, etc.
Faltadelimpiezaanal
Pg. 279
Sudoracinexcesiva
Parsitos
Micosis
Bacterias: eritrasma
Ginecolgicas: flujovaginal, mujeresmenopasicas
ATB
I dioptico: noexisteunacausaobvia. Hayvariasteoras:
Materiafecal contaminadaconproductos
qumicos producidos por bacterias
Fuertealcalinidaddelamateriafecal queirrita
lareginperianal.
Alergiaaelementosdeladieta, asociadoal asmao
laurticaria
Fenmeno psicgeno
ANATOMIAPATOLOGICA
Sonlesionesnoespecficas:
1. Hidropesadeladermis
2. Proliferacinirregular del extractomucoso
3. Proliferacindefolculospilosos
4. Hiperqueratosis
5. Atrofiadeglndulassebceas
6. Dilatacindevasossanguneosylinfticossuperficiales.
TRATAMIENTO
Es eficaz cuando seencuentraunacausa. Sepuedeasegurar
tratamiento sintomtico conbuenos resultados. Pasos:
1. Bsquedadeunacausaprimariaysueliminacin
2. Atencinalahigieneanal
3. Medidasdietticas: evitar picantesylaconstipacin
4. Aplicacioneslocales: locionesconantialrgicos
5. Sedantes y atarxicos
Pg. 280
6. Tratamientopor inyecciones:
escleroterapiaconcido clorhdrico
Anestesialocal conalcohol etlicoocon
anestsicosliposolubles
Tratamientoquirrgico: parasocavar odesnervar lapiel, o
bienresecarla.
1. Socavado: OperacindeBall. Incisioneselpticasaambos
ladosa5cmdel ano, dejandounpuentepor delantey otropor
detrsdel ano. Sellegaconladiseccinhastael esfnter externoy
luegohastael interno. Seunelapiel demodoquequedenambos
esfnteres expuestos.
Reseccin: seresecanlaspapilasylapiel del canal, suturando
lamucosaalapiel del perianal.
Pg. 281
B
Colon, RectoyAno
CONSIDERACIONESMEDICOLEGALES
Lacirugadeestostumoresllevaimplcitalosriesgosgeneraleso
complicacionespropiasdetodacirugaabdominal, conlasalvedad
queconllevanel convencimientodequesetratadeoperacionesim-
prescindiblesparalograr lasobrevidaocuracindel paciente, yque
de no operarse (tratamientos alternativos aparte si los hubiere) el
precioinexorableserlamuertedel enfermo; as escomoenestas
prcticassepodrnpresentarhemorragias, infecciones, dehiscencias,
etc., contingenciastodasquepodrntener suexplicacinojustifica-
tivoenel contextodelapatologaens. Demodotal que, si fueron
adecuadamenteinformados, tanto los familiares como el propio
enfermosabrncomprender oal menoscontemporizar alahorade
pensar en un reclamo y difcilmente se genere una litis en estos
supuestos, habidacuentaquesehabrdebalancear riesgo/compli-
cacinversusvalor vida, siemprequesobreaquellosriesgosocom-
plicacionesseagotelaobligacindemedios.
Por ello, yvistodesdelaexperienciadelosjuiciospor responsa-
bilidadprofesional quenostocallevaradelantedesdelacomisindel
FondodeResguardoProfesional, tantomdicoslegistascomoabo-
gadoscoincidimosenunpunto: enmateriadepatologamalignael
sustratoprevalentequehaceal reclamojudicial es laalusinala
prdidadechanceaconsecuenciadeundiagnstico tardo.
Y el cncer decolonorectonoescapaaestageneralidad. Y tal
vez enel cncer decolonorectolaexigenciaseaanmayor, dado
que desde la ptica de los peritos oficiales o de oficio a quienes
siempreysinnimodecriticalestocaactuar alaluz delosresulta-
dosconocidos, entrminosgeneralesnosetratadetumoressolapa-
dosquepuedanpasarfcilmenteinadvertidos: puedenestaral alcan-
cedel dedoquetacta, ovisiblesenel lmenal estudioendoscpico.
Deall queesnecesarioextremar lasprecaucionesparallegar al
CaptuloV
Pg. 282
diagnsticodecertezay documentar adecuadamentetodoloactua-
doenprocuradellegar aesediagnstico, obiendescartarlo.
Por ello recomendamos, siempre atento a nuestra experiencia,
quenoseconformeconel diagnsticoinicial si lossntomas persis-
ten ms delo esperado, o si el rango etario, los antecedentes o la
evolucinobliganadescartar el cncer.
Esreal queenciertasocasionesel diagnsticosuelenoser fcil;
pequeos tumores pueden pasar inadvertidos y lasituacin seen-
sombreceanmscuando anteundeterminadosignoosntomase
encuentraunapatologabenignasobreagregadaquelosjustifique.
Por ellonodebemosconformarnos: si laexteriorizacinclnica,
seapor alteracionesdel trnsito, por episodiosoclusivos, por dolor
abdominal, por mocoy sangreenmateriafecal, etc., estpresente,
piensesiemprequesupacientepuedeser portador deuncncer de
colon o recto.
Pienseademsqueanivel del colonpuedehaber msdeuntu-
mor, loqueobligaaextremar lasprecaucionesdiagnsticas.
POR EL BIEN DEL ENFERMO INSISTA EN REPETIR O ADECUAR LOS
ESTUDIOS O INTERCONSULTAS. . POR SU PROPIO BIEN
DOCUMENTE PERFECTAMENTE TODO LO ACTUADO.
CANCERDE COLONY RECTO
INCIDENCIA
Es uno delos tres o cuatro cnceres ms frecuentes luego del
depulmn, el debronquios, seguidopor estmagoy mama.
Lafrecuenciadel cncer colorrectal varanotablementeenlas
distintas poblaciones. Si bienlaincidenciadel cncer decolony
del recto sonparalelas soncasi paralelas, lavariacingeogrfica
del primeroessensiblementemayor.
Pg. 283
Lastasasdeincidenciadecncer decolonsonmsaltasparalos
residentesdereasurbanasqueparalosdereasrurales, yestatasa
aumentaenaquellospobladoresquemigrarondezonasdebajories-
goaotrasdealtoriesgo. Deestosepuedeinferir laimportanciade
losfactoresambientales. Larazablancayel sexofemeninoparecen
ser los ms afectados.
Sepresentaconmayor frecuenciaentrelos 50y los 75aos.
Distribucin:
Cncer decolon:
Enel sigmoidesestcasi lamitaddelostumores
Enel colonascendentey ciegolacuartaparte
Colontransverso
nguloesplnico
nguloheptico
TRANSVERSO 15%
DESCENDENTE
5%
SIGMOIDES 25%
RECTO 20%
UNION
RECTOSIGMOIDEA
10 %
CIEGO
25%
ASCENDENTE
25%
Pg. 284
Cncer derecto:
30%enel terciosuperior
32%enel terciomedio
36%enel tercioinferior
Asimismo, conrespecto alacircunferenciarectal, los carcinomas
puedenser:
Anular enel 31%
Paredanterior 22%
Paredposterior 25%
Paredeslaterales22%
ETIOLOGA
Existenposiblesfactorespredisponentes:
1. pliposintestinales: papel muyimportantedelosadenomasy
papilomasvellosos.
2. enfermedadesinflamatorias:
a). Colitisulcerosa: predisponeal desarrollodel cncer. Esms
discutiblesi el Crohnlohace.
b). Diverticulosis: coexistenmuchas veces.
c). Irradiacin: aparicindecncer derectoenpacientessome-
tidasaradioterapiadecervix.
Pg. 285
3. Factoresquepuedenpotenciar lacarcinognesis:
Granconsumodegrasasdeorigenanimal
Dietapobreenselenio
Carcingenosymutgenosambientales
Fecapentanos delas bacterias colnicas
Aminas heterocclicas (carnes y pescados asados o fritos).
Protectores contralacarcinognesis:
Dietaricaenfibras
Vegetales crucferos
Calcio
VitaminasA - C D
ANATOMIAPATOLGICA
Macroscopa:
Inicialmente el cncer de colon toma la forma de un engrosa-
miento localizado delamucosanormal o deunndulo duro enun
adenomapreexistente. Hay 5tiposmacroscpicos:
Polipoide o en coliflor: gran masa fungosa en la luz. No se
acompaademuchainfiltracinenlapared.
Ulcerativo: esunalceramalignatpicaconbordeslevantados
irregulares con eversin y baseengrosada. Dagran deformidady
estenosis.
Anularoestenosante: apartirdeunalceramaligna, seextiende
alrededor de la pared, y sus bordes se renen en el polo opuesto,
dandounatumoracinulcerativaanular.
Difusamenteinfiltrante: esel equivalentealalinitisplsticadel
estmago. Produce un engrosamiento difuso de la pared cubierta
por mucosaintacta. Existeulceracinenalgnpunto. Sedaenlos
pacientes concolitis ulcerosa.
Coloide: esuntumor voluminosoconaspectogelatinoso.
El tipodecoliflor tiendeapredominar enel colonderechoenel
colon derecho, mientras que los de tipo estenosante son ms fre-
cuentesenel colonizquierdo. El cncer derectosueleser ulcerativo
oanular, aunqueenlaampollapuedeser polipoide.
Pg. 286
Microscopa:
Existendiferentesgradosdediferenciacintumoral. Lostumo-
respapilferostiendenaestarmejordiferenciadosquelosulcerativos
oinfiltrantes.
Dukes (1946) los clasificaentres grados:
Gradobajodemalignidad(6,7%)
Gradomediodemalignidad( 56,7%)
Gradoaltodemalignidad(13,8%)
Carcinomacoloide.
MODOSDE DISEMINACION
1. Por continuidaddirectaenlaparedintestinal yasutravs:
Ladiseminacin en el plano delapared intestinal es partedel
proceso de expansin del tumor. Ocurre en todas las direcciones
peroesmsrpidoenel ejetransversal queenel longitudinal.
Ladiseminacinatravsdelaparedintestinal esunprocesode
penetracin, siendogeneralmentemsavanzadaenel centrooparte
msantiguadel tumor.
Ladiseminacinporpropagacindirectadependedelaubicacin
del tumor:
Enel rectoenel planoposterior seextiendeatravsdelagrasa
perirrectal, lafasciapropia, lafasciadeWaldeyer, pudiendollegar al
plexo sacro, el sacro o el coxis.
En el recto extraperitoneal, cara anterior, hay poca grasa
perirrectal ylafasciadeDenonvillersesdelgada, porloqueel tumor
invaderpidamentelaprstata, vesculas seminales o vejigaen el
hombre; yvaginaocuellouterinoenlamujer.
Enel rectointraperitoneal, caraanterior, el tumor invadeel pe-
ritoneo pudiendo dar una diseminacin peritoneal (tero, asas de
delgado, sigmoides, vejiga).
En los carcinomas de colon con crecimiento en la cara
retroperitoneal pueden diseminarse en duodeno, urter, fascia
perirrenal, msculoiliacoopsoas.
Pg. 287
2. Diseminacinatravsdelacavidadperitoneal:
inicialmenteaparecenplacascarcinomatosasenel peritoneoprxi-
moal tumor. Luegolohacenenel peritoneoparietal, epiplnmayor,
vsceras; aparecenenformadendulos y seacompaadeascitis.
3. Diseminacinlinfticaextramural:
Los tumores decolonhacensuprimeraestacinmetastsicaen
losgangliosparaclicos. Luegoinvadenlosvasosclicosprincipa-
lesylleganalosgangliosquerodeanlamesentricainferior.
Lostumoresderectotienentresvasdediseminacin: ladisemi-
nacinascendentecomprendelosvasoshemorroidalessuperioresy
mesentricainferior y seconectan con los ganglios lateroarticos.
Eslaformadediseminacinmsfrecuente. Ladiseminacinlateral
correspondealoslinfticosquecorrenpor losligamentoslaterales
entreel peritoneoplvicoylosmsculoselevadores. Ladisemina-
cindescendentecomprendelos linfticos queatraviesanlos ms-
culosesfinterianos, drenandoenlosgangliosinguinales.
En el 50 % de los pacientes operados por cncer de recto, se
encuentranmetstasis linfticas, y enel 38%delos operados por
cncer de recto.
4. Diseminacinpor vasangunea:
Sonmenos frecuentes queenotros tumores malignos:
a) Hepticas: sevenenel terciooenlamitaddelosfallecidos.
Pulmonares: sevenenel 20%delosfallecidos.
Pg. 288
CLASIFICACIONSEGNLAEXTENSIN
Pg. 289
CLI NI CAY DI AGNOSTI CO
El 75% delospacientessepresentanconsntomascrnicosde
aparicininsidiosaqueafectalafuncinintestinal oel estadogene-
ral (son los casos no urgentes).
El 18 %de los pacientes pueden presentarse con obstruccin
intestinal yel 7%conperforacinintestinal. Sonloscasosurgen-
tes.
A). CASOSNOURGENTES:
Sntomas: Alteracindel hbitointestinal
Expulsindesangreomoco
Dolorabdominal
Dispepsia
Distensin
Borborismosaudibles
Masaabdominal palpable
Mal estadogeneral (anemia, decaimiento)
Colonderecho
msdiarreaqueconstipacin
faltanengeneral sntomasintestinales
mal estadogeneral. Anemia
dolor abdominal constante
sensacindeplenitud
masaabdominal palpable
sangreoculta
Colonizquierdootransverso
mayores trastornos delafuncin
intestinal
constipacinprogresiva
moco y sangre(ms frecuenteen
tumores de recto)
borborismos sonoros y molestos
dolores clicos
Pg. 290
Recto
hemorragia
constipacin creciente, pero es
msfrecuenteladiarrea
el dolor noestpico
cistitis, uretritis, fstulas rectovaginales.
Pg. 291
Diagnstico:
I -Examen general y abdominal
Estadodenutricin(prdidadepeso)
Coloracindemucosas(anemia)
Distensinabdominal (por obstruccinoascitis)
Masaabdominal palpable
Visualizacindel peristaltismo
Aumentodel tamaodel hgado
Gangliosinguinales, axilaresosupraclavicularespalpables.
I I -Tacto rectal
El 75 %delos tumores derecto, y el 35 %delos tumores de
colonsepalpanpor tactorectal. Lascaractersticascomunessonla
induracin y un borde elevado. Se debe establecer su situacin,
extensin, sumovilidad, ylaamplituddeladiseminacin.
Al retirar el dedoseversi hay mocoosangre.
I I I -Rectosigmoideoscopa:
Permitirver hemorroidesinternasover unalesinconposibili-
dadderealizar biopsia. Informaacercadel tipo, situaciny exten-
sindel tumor. Sedebesobrepasar lalesinenbuscadelesiones
secundariasoplipos.
I V-Colon por enema:
El signofundamental es undefectodereplecin, aunquepuede
presentarseconalteracindel relievemucoso, rigidezdelapareddel
colon, obstruccincolnicaofijacindel intestino.
Untumor muyvoluminosoenlaluz del ciegomuestraunborde
irregular. Cuandohayunaestenosisdaunaspectodeservilletero.
Estemtodo tieneun 0,8%defalsos positivos, y un 6,5%de
falsos negativos. Si los sntomas son sugerentes, secontinacon
videocolonoscopayeventual laparotoma.
El CEA essumamentetil enel seguimientodepacientessometi-
dosacirugaradical, paraver recidivadelaenfermedadometsta-
sis.
Pg. 292
B). CASOSURGENTES:
I - Cncer decolon con obstruccin aguda:
Seproduceenun20%delospacientes, msfrecuentementeen
lostumoresdecolonizquierdo.
A menudodecomienzoinsidioso, condificultadescrecientesen
laevacuacinenlasltimassemanasomeses. Laobstruccinagu-
dadeterminalaaparicindesntomascomo:
Constipacindedos oms das
Doloresclicos
Faltadeeliminacindegases
Distensinabdominal creciente
Nauseas y vmitos
Cuandolaobstruccinesdecolonderecho, lossntomasenge-
neral sonmsbruscosy el pacienteconsultarpidamente.
En general son pacientes en buen estado general, con plenitud
abdominal (enlosprecoces), peristaltismovisiblecondolorescli-
cos y borborismos sonoros.
EnlaRxdeabdomensediagnosticalapresenciadeunaobstruc-
cinysunivel. Lasombracolnicaproximal al tumor sedilata. En
laRxdepisevenniveles.
I I - Cncer decolon con perforacin:
Es ms frecuente en los tumores de colon derecho. Producen
unaperitonitisfecal generalizadaenlaqueel pacienteempeorarpi-
damentey presentahastaun99%demortalidad.
TRATAMIENTO
A. Evaluacin preoperatorio del enfermo:
Evaluar el estado general, lapresenciademetstasis hepticas,
pulmonares(si estassonmltiplespuedenhacer descartar laopera-
cin). Lapresenciadeascitisoungradodeobstruccin, lasaltera-
ciones cardiovasculares o respiratorias.
Pg. 293
B. Cuidadospreoperatorios:
Preparacindel intestino: serealizapreparacinmecnicapara
eliminar todoel contenidocolnicoprevioalaciruga. Serealizael
da previo a la ciruga con fosfato disdico-fosfato monosdico
(Fosfo-Dom
R
), oconpoplietilenglicol (Barex
R
). El usodeantisp-
ticos intestinales es discutido. Se realiza antibioticoterapia
preoperatorio.
C. Operacin:
1. Incisin: Lacolectomaparael cncer decolonpuedehacerse
por vaabiertaopor valaparoscpicaencasosseleccionados, sien-
do estaunatendenciaen aumento en todo el mundo, debido alos
trabajos queminimizanlaincidenciademetstasis enlos sitios de
trcar.
Paralacirugaabiertaseusalaincisinmedianaparatodoslos
casos. Sepuederealizarunaincisinparamedianaderecha(paracolon
derechootransverso) oizquierda(paracolonizquierdo, sigmoidesy
recto).
2. Exploracin dela cavidad: exploracin del hgado, pelvis y
epiplnmayor enbsquedademetstasis.
Palpacindel colony recto enbsquedadedos o ms tumores
primarios.
Examen del tumor para certificar tamao, fijeza, compromiso
peritoneal einvasinderganosvecinos.
3. Evaluar la posibilidadderesecar el tumor: es raro quesean
inextirpablespor adherenciasarganosofijacinlocal. Latasade
extirpabilidadesdel 95%. Sureseccindaunamejoradel estado
general apesar delapresenciademetstasis. Encasodequesean
inextirpables, laoperacindeeleccinesunaanastomosislateral o
unacolostomaproximal segnlalocalizacin.
Pg. 294
1. Reseccionesradicales:
HEMICOLECTOMIADERECHA:
Decolamientodel parietoclicoderechohastael ngulohepti-
co, y secontinahorizontalmente8a10cmproximales del colon
transverso.
Seabrelatranscavidadseccionandoel epiplnmayor. Sedebe
liberar concuidadoel urter, losvasosespermticosy el duodeno.
Se buscan los vasos ileocecales, los clicos derechos y los
mediosparaseccionarloscercadesuorigenenlosvasosmesentricos
superiores.
Seseccionanlasporcionesrestantesdelahojainternadel peri-
toneoyel mesocolontransverso, ysedisecanlosltimos10cm. del
ileonTerminal.
Sedivideel colonentrepinzas y sereestablecelacontinuidad
conanastomosisileo-transversotermino-terminal otermino-lateral.
COLECTOMIATRANSVERSA:
Sedivideel epiplnmayor por arribaypor debajodelaarcada
arterial gastroepiploicaalolargodelacurvaturadel estmagoenuna
distanciaquecorrespondealareseccin.
Seseccionael epiplnacadaladoparaalcanzar el colonenlos
sitios correspondientes a las extremidades proximal y distal de la
reseccin.
Sesecciona la arteria clica media en su origen en la arteria
mesentricasuperior.
Se secciona el mesocolon en V desde la ligadura vascular
hastaloslugaresescogidoscomolmitedelareseccinintestinal.
Sedivideel colonyserealizalaanastomosis.
HEMICOLECTOMIAIZQUIERDA:
Lamovilizacindel colonizquierdoescomoenlacolectoma
derecha. El nguloesplnicoal sermsaltopuedesermsdificulto-
sodeliberar.
Secortalahojaizquierdadel mesocolonsigmoides.
Pg. 295
Secortael epiplnmayor cercadelacurvaturamayor del est-
mago hacialaderechay despus seprolongalalneadereseccin
hastael colon.
Seseccionael peritoneorestantedel extremomssuperior del
canal parablico.
Seabreel peritoneo parietal posterior sobrelaaorta, desdeel
bordeinferior delaterceraporcin del duodeno hastaun punto a
nivel delabifurcacin ilaca. Seexponen los vasos mesentricos
inferioresyselosligaensunacimiento.
Sedivideel colonentrepinzasy7serealizalaanastomosisentre
el colontransversoyel sigmoides( oel rectoencasoderealizar una
sigmoidectoma).
RADIOTERAPIAENEL CANCERDE RECTO
Objetivos:
1. aumentar el control local
2. mejorar lasobrevida
3. conservar lafuncionalidadesfinteriana
Pg. 296
Seaplicaen:
1. pacientes con tumores resecables
2. pacientes contumores invasibles resecables
3. pacientescontumoresinvasibleslocalmenteirresecables
4. pacientesconrecidivastumorales
Radiacinpreoperatoria:
Larecurrencialocal enunacirugacurativaenrectoes:
T
1-2
N
0
M
0
menor al 10%
T
3
N
0
M
0
T
1
N
1
M
0
15 35%
T
3-4
N
1-2
M
0
45 65%
EnlospacientesT
3
conN
1-2
serealizaradioterapiapostoperatoria.
CANCERDEANO
CARCINOMADE CELULASESCAMOSAS
Msdel 50%delostumoresdeano
Cuadrantes superiores
Ulcerasoplipos
Sntomas:
Sangrado
Incontinencia
Fstula
Dolor(invasin)
Tratamiento:
Localizadoenel canal anal: implante
Localizadoenel canal anal coninfiltradoenreginperianal:
Reseccinlocal yvaciamientoinguinal
Localizadoenel canal anal coninvasinderecto:
Milesyvaciamientoinguinal
Pg. 297
CARCINOMABASOCELULAR
Incidencia: 2/3000.
Imagendelcera: ulcusrodens
Benigno
Buenpronstico
Tratamiento: reseccinlocal
MELANOMA
Poco frecuente
Algomsde100casosenlaliteratura
Mal pronstico
Clnicamentepuedesersemejanteaunahemorroidestrombosada
Tratamiento: noefectivo, reseccinyquimioterapia.
ADENOCARCINOMA
Puedecorresponder auntumor quedesciendepor el canal, ser
implantedeunooriginadoencolon, oser primariodelasglndulas
anales.
Puededar excemaenlapiel perianal. Seimponeel diagnstico
diferencial conlaEnfermedaddePager yCrohn.
Tratamiento:amputacinabdominoperineal yvaciamientoinguinal.
Pg. 298
Pg. 299
Captulo VI
Hernias
Pg. 300
1. INTRODUCCIN
Lasherniassonunapatologadeelevadafrecuenciaanivel uni-
versal. Lareparacinherniariaeslaoperacinmspracticadapor el
cirujanogeneral encualquier mbitoasistencial.
Enlosltimos20aosseprodujounavancesignificativoenel
conocimientosobrelaherniainguinal ylacirugadelaparedabdo-
minal, desdeunaconcepcinfisiopatognica.
Enlaactualidadhayunatendenciaporlareparacinconplsticas
anatmicas, por su concepto funcional, y por el uso demateriales
protsicos (mallas).
El propsitodeestecaptulo, espoder servir deguabsicapara
el tratamientodelaherniayel manejodesuscomplicaciones.
2. DEFI NI CI N
Hernia es la salida anormal, total o parcial de un rgano(s) o
visceraabdominoplvicaatravsdeunorificionatural odefectoen
laparedanterolateral del abdomen.
3. CL NI CAY DI AGNSTI CO
Laherniapuedeaparecer enformaagudaapartir deunesfuerzo
brusco o inusual o sepuededar enformainsidiosa, notando el pa-
cienteunatumoracinenlaregininguinal quepuedeacompaarse
onodedolor. Latumoracinaumentadetamaoconlosesfuerzos
oenlabipedestacinysereducemanualmenteoconel decbito. El
dolor tambinaumentaconlosesfuerzos.
Enms del 50%sonasintomticas opresentanescasodolor. El
dolor intensosepresentaenmenosdel 5%delospacientes.
El diagnsticoserealizaatravsdel interrogatorioy el examen
fsico; este ltimo debe ser completo, ordenado y meticuloso. Se
deberealizar conel pacientedepieyendecbito. Enel casodelas
hernias inguinales no hay queomitir revisar el lado contralateral y
A
HerniasdelaReginInguinal
Hernias Fondo de Resguardo Profesional
CaptuloVI
Pg. 301
otras regiones de la pared anterolateral del abdomen en busca de
hernias asociadas.
Lavaloracinintegral del pacienteconherniadelaparedabdomi-
nal, sebasaen:
- Historiaclnicayexamenfsico
- Estudios preoperatorios
- Consultasaespecialidades
Dentrodelosestudiospreoperatoriosincluimos: laboratoriocom-
pletoconcoagulograma, examendeorina, radiografadetorax, elec-
trocardiograma. Enalgunos pacientes ( EPOC, tabaquistacrnico)
sesolicitatambinexamenfuncional respiratorio.
Las consultas a distintos especialistas incluyen entre otros:
cardiologa para realizar el riesgo quirrgico, neumonologa para
evaluar el riesgorespiratorioyanestesiaparalavisitapreoperatoria.
Puedesolicitarselaevaluacin deotras especialidades en caso de
patologas concomitantes (ej. nutricin para la obesidad, urologa
paralas patologas prostticas, gastroenterologaparaconstipacin
crnica)
Losexmenescomplementariosayudanarealizarundiagnstico
deaproximacinmsexacto, peroenel casodelasherniassonms
bienutilizadospararealizarel diagnsticodiferencial conotrosdolo-
resinguinalesdeetiologaincierta.
Losmsutilizadossonlasradiografassimplesdepelvisycade-
ras. Laecografasirveparadeterminar lesionesenlostejidosblan-
dos y deficiencias enlaparedposterior del canal inguinal y segn
algunosautores, puedellegar aunaespecificidadysensibilidadcer-
canaal 100%.
LaTomografaaxial computada(TAC) es utilizadaigual quela
Ecogarfa para delimitar lesiones en los tejidos blandos y adems
Pg. 302
puedediagnosticar lesionesenestructurasosteocartilaginosasy r-
ganos intraabdominales, pero ltimamentefuereemplazadapor la
resonanciamagnticanuclear (RMN) debido asumayor sensibili-
dad y especificidad, convirtindosestaltimaen lamejor herra-
mienta diagnstica para diferenciar un dolor inguinal de etiologa
incierta.
3.TRATAMIENTO
Indicacionesparalaciruga
El tratamiento quirrgico no debe denegarse en pacientes con
problemasmdicos, puesel usodeanestesialocal encirugaprogra-
madahadisminuidolamortalidadcasi acero, por lotantotodaslas
herniasdeberanser intervenidasquirrgicamente.
Sinembargolareparacindeunatumoracinasintomticaenun
ancianonoaptoparalaciruganoesobligatoria, sobretodoenher-
nias directas con anillo ancho, pues el riesgo deestrangulacin es
bajo.
Enlaactualidadhaypocooningnlugar paralosbragueros, que
solosonunaopcin, si laherniapuedeser reducidafacil ycomple-
tamentey permanecein situ apesar delaobesidad o laactividad
fsicay debenser limitados apacientes inoperables por problemas
mdicosoenhombresmsjvenesparamejorar suactividadmien-
trasaguardanlaintervencin.
Factores queinfluyen en el xito o recidiva
Laexperienciadel cirujanoylaespecializacinenunadetermina-
datcnicaeslomsimportanteparadisminuir lasrecidivas.
Laascitisaumentalarecidiva.
Laactividadfsicaenel postoperatorionoinfluyeenlarecidiva
El tipodeanestesiaempleada, noinfluyeenlarecidiva.
Pg. 303
Tcnicasdereparacin herniaria
En laactualidad existen gran cantidad detcnicas quirrgicas.
Muchasvariantesfuerondescriptasenlosltimosaosyel cambio
ms importante fue introducido por Irving Lichtenstein en 1984,
cuandopubliclaverdaderahernioplastialibredetensinconmalla.
Otraimportantevariantefuereportadapor RalphGer, quienen
1982, realizlaprimer reparacindeherniapor laparoscopia.
Latcnicaquirrgicaideal decumplir conciertascondiciones:
El estadogeneral del pacienteylaedad, sedebentenerencuenta,
lospacientesjvenespresentanmayor proporcinderecidivas.
Las hernias con gran dficit delapared posterior o las hernias
directas presentanmayor cantidadderecidivas.
EnlaactualidadlatcnicadeLichtensteineslaquemspue-
decumplirconstascondiciones.
Sinembargo,lareparacinsistemticaconmallanoesnece-
sariaenlaherniainguinal primaria.Algunosautoreslograntasas
derecidivainferioresal 5%contcnicasnoprotsicas.Ejemplo
deesto,eslatcnicadeShouldicequehadescendidolatasade
recidivaamenosdel 1%.
Pg. 304
LatcnicadeShouldicerealizadaenunidadesnoespeciali-
zadashanmostradoquenopuedeserreproducidaconlasmis-
mastasasderecidiva.
Losserviciosdebenrevisar lastcnicasutilizadaspara
saber el porcentajederecidivas, loqueindicarlanecesi-
daddemodificar onolatcnica.
Solamentenosabocaremosalastcnicasmsfrecuentemente
utilizadasydemayorreconocimientomundial.
Brevedescripcin delas tcnicas
TcnicadeMarcy
Latcnicaconsisteenel cierresimpledel orificioinguinal pro-
fundo (OI P) con fascia transversales. La sutura toma
superomedialmenteel pilarmedial delafasciaeinferolateralmenteel
tractoileopbico.
Pg. 305
EstatcnicaestindicadaenpacientesconOIP dilatadoypared
posterior conservada.
TcnicadeBassini
Bassin abre la fascia transversales y sutura el oblicuo menor,
arcodel transversoy bordeseccionadodelafasciatransversalesal
ligamentoinguinal (arcadacrural) peroconlaagujaentrandodesde
elplanopreperitoneal englobandolacintillaileopubiana.
Seindicaestatcnicaparaherniasindirectasconparedposterior
debil yherniasdirectas.
Tcnica deShouldice
Luegodeabrir lafasciatransversalesrealizadoslneasdesutura
continua. Laprimeralneadesuturacomienzaenel pubisyunearco
del transversoacintillaileopubiana. Sedebereconstruir el OIP. La
suturadevueltatomalamismaestructuramedial al ligamentoinguinal.
Lasegundalneadesuturaaproximael oblicuomenor al ligamento
inguinal.
Tienelasmismasindicacionesquelatcnicaanterior.
TcnicadeLotheissen-McVay
Abre la fascia transversales. Sutura el arco del transverso
medialmenteal ligamentodeCooper y progresalateralmentereali-
zandopuntosdetransicindel transversoalavainafemoral. El OIP
sereconstruyeconsuturaalacintillaileopubiana.
SeindicaenherniasconOIPdilatado, herniasdirectasycrurales.
TcnicadeNyhus
Reparalaherniadesdeel espaciopreperitoneal, al cual sellegaa
travs deunaincisintransversa, dos traveses dededo por encima
delaespinadel pubisy dostravesesdededo delalneamedia. Se
puederealizar laplsticaconpuntosdesdeel arcodel transversoala
cintillaileopubianaomediantecolocacindeunamalla. Seindicaen
herniasindirectas, directasy crurales. Tambinsepuedeutilizar en
herniasrecidivadasconprevioabordajeanterior.
Pg. 306
Tcnica deLichtenstein
Estatcnicacolocaunamalladepolipropilenoadaptadaentama-
oal suelodel canal inguinal, quedandoel cordninguinal pordelan-
tedelamisma. Lamallasesuturaal bordedel transversoyal liga-

Tcnica deLichtenstein: Hernioplastiaanotmicasintensin(tensinfree) con

colocacin de malla de polipropileno
1. Apertura de piel 2. Identificacin de orificios inguinales
3. Apertura y diseccin
musculoaponeurtica
4. Reparo y diseccin del cordn
5. Exposicin del aponeurosis del
transverso y la cintilla iliopubiana
6. Fijacin inferior de la malla
a la cintilla iliopubiana
7. Presentacin de la malla por fuera
del orificio inguinal profundo
8. Fijacin superior a la aponeurosis
del msculo transverso
Pg. 307
TcnicadeGilbert
Colocacindeuntapndemallaenel orificioinguinal profundo
yunalminademallaquecubreel suelodel canal, estaltimanose
sutura. Sirveparahernias indirectas.
TcnicadeRives
Enestatcnica, secolocaunamalladepolipropilenoenposicin
preperitoneal, peroconabordajeanterior, sirveparaherniasinguinales
indirectas, directas y crurales.
TcnicadeStoppa
Consisteenlacolocacinenel espaciopreperitoneal deunagran
mallaqueenvuelvelabolsaperitoneal porcompleto. Lamallaqueda
entoncesenposicinpor presindelasviscerascontralapareddel
abdomen. Seutilizaparahernias bilaterales, recidivadas y degran
tamao.
5.MANEJ OPERIOPERATORIO
Losestudiossolicitadosenel preoperatoriodependendel estado
del pacientey enfermedades asociadas. Lanecesidaddeprofilaxis
antibiticanoreneevidenciasuficientepararecomendarlaenciru-
gaelectivadelaherniainguinal. Lamayoradelospacientespuede
seroperadomedianteunrgimendecirugaambulatoriasegncrite-
rios de seleccin o podrn ser dados de alta el 1 o 2 da
postoperatorio. Puedenprescribirseanalgsicos suaves.
Sedebealentar alamovilizacinprecoz yunaactividadnormal
en 2 a 10 das, nicamente restringido por las molestias
postoperatorias. El primer control serealizaalasemanay pueden
extraerseonolospuntosdependiendodel estadodecicatrizacin. El
altaserotorgadaalos 30 das, teniendo en cuentalos criterios y
manejodecadaservicio. Luegoseharnrevisionesespaciadas(se-
mestralmenteoanualmente) enbaseal intersdecadaserviciopara
ladeteccinderecidivas.
6. COMPLICACIONESPOSTOPERATORIAS
Complicacioneshemorrgicas
Son las ms frecuentes y pueden variar desdeequimosis hasta
Pg. 308
sangradosimportantespor lesionesvasculares. El sangradotienesu
origen frecuentemente en vasos superficiales o del cremaster. Se
debetener cuidado cuando sedisecael espacio preperitoneal o al
abrir lafasciatransversalesenlacercanadel OIP por laposibilidad
delesionar los vasos epigstricos internos. En general sedeben a
defectosenlatcnicaquirrgica. Loshematomassetratanmediante
compresin externa.
Neuralgias
Lasneuralgiaspostoperatoriassoncausadaspor el traumatismo
de los nervios de la ingle, ya sea por seccin o atrapamiento del
nervio.
Losnerviosmsfrecuentementelesionadossonel iliohipogstrico,
ilioinguinal ylaramagenital del genitocrural.
El sntomaprincipal esel dolor. Puedeexistir laformacindeun
neuroma, quedadolor exquisitosobrelazona. Paraubicar el nervio
afectado, sedeberealizar bloqueodel mismoconanestesialocal.
El tratamientoquirrgicoconsisteenexplorar el nervioafectado,
eliminar lacompresin, extirpar el neuromayseccionar el nervio.
Laprevencindelaneuralgiasehacereconociendolosner-
viossensitivosyevitar el atrapamientoolacontusin.
Algunosautoresseccionanintencionalmentelosnerviospara
prevenir lasneuralgias.
Lesionesviscerales
Lesionestesticulares
Las lesiones del testculo son las ms frecuentes luego de la
hernioplastiainguinal; puedeproducirseorquitisoatrofiatesticular.
Se producen por trombosis de las venas testiculares del cordn
espermtico. Ladiseccindelaporcindistal del saco, sobretodo
enherniasinguinoescrotales, producelesindel plexopampiniforme
yafectalacirculacintesticular, llevandoulteriormentealaatrofia.
Paraevitar stacomplicacin, sedebeevitar disecar el cordn
distal al tubrculopbicoyabandonar laporcindistal delossacos
inguinoescrotales.
Pg. 309
Evitar ladiseccinexageradadel cordnparanotraumatizarlo
Lesionesintestinales
Estaslesionessonpocofrecuentes, seproducenmayormenteen
lossacosconintestinodeslizado. Paraevitarlassedebereintroducir
el sacosinrealizar laaperturadel mismo. Sehavistounaumentode
sufrecuenciaconlaaplicacindelalaparoscopia, peroamedidaque
seganexperienciaoutilizandolatcnicatotalmenteextraperitoneal
(TEP), hadisminuidoel nmerodecomplicacionesdeestetipo.
Lesionesvesicales
Estetipodelesionesseproducecuandohaydeslizamientodela
vejigadentrodelahernia, generalmenteinguinal directaocrural. Las
lesionesadvertidasenel actoquirrgicodebeser reparadainmedia-
tamente.
Lesionesdel conductodeferente
Setraumatizaoseccionacuandosedisecael cordninguinal. Es
ms frecuente su lesin en las hernias recidivadas. La reparacin
debehacerseenel actoquirrgicosobreuntutor
La deteccin en el acto quirrgico de la seccin del conducto
deferenteobligaasureparacininmediataenlamismaintervencin.
Infecciones
Lainfeccinesunacomplicacininfrecuenteenlahernioplastia
ya que es considerada una ciruga limpia. Sin embargo debe ser
tenidaencuentaporquepuedeser causaderecidiva.
Entre los factores que influyen en la infeccin se encuentra la
edadmayor de70aos, tiempodecirugaprolongado, herniasatas-
cadas o incarceradas.
Laprofilaxisantibiticanoestindicadacuandolahernianoes
complicada.
Complicacionesrelacionadasconlasprtesis
El aumentodeusodeprtesisgenerunmayor nmerodecom-
plicacionesrelacionadosal usodelasmismas.
Pg. 310
Algunadeestascomplicacionesson:
- Migraciny desplazamiento: Espocofrecuente. Ocurrecuan-
do hay movimiento delapared. Estacomplicacin puedeevitarse
colocandolaprtesisentredossuperficiesmusculares, yutilizando
suturasnoabsorbiblesparafijarlas.
- Adherencias y fistulizacin: Todas las prtesis seadhierenen
mayor o menor grado alas vsceras. Incluso puedellegar aformar
unasolucindecontinuidad.
A largoplazosepuedenformar fstulasenterocutneasqueobli-
ganasureseccinquirrgicaconextirpacindelamallay el seg-
mento intestinal involucrado. Existen mallas como las de
politetrafluoretileno(PTFE) quetienenel menorgradodeadherencia
alas vsceras.
Serecomiendacolocar lamallaevitando el contacto con las
vsceras
- Infeccin: Eslacomplicacinmsgravecuandosecolocauna
prtesis. No ocurre frecuentemente.
Sedebeevitar quelaprtesis secolonicepor las bacterias que
contaminanlaherida, pero si estaocurrey seproducelainfeccin
debetratarselamismaconantibiticosytratamientolocal delahe-
rida. Encasodequenohayarespuestaal tratamientoylainfeccin
se haga crnica, se debe extirpar la prtesis junto con los tejidos
infectados, estaconductapuedetraer comoresultadolarecidivade
lahernia.
7.CONSIDERACIONESMEDICOLEGALES
Lacirugaherniariaseconstituyeenunadelasoperacionesms
realizadasporloscirujanosgenerales. Esllamativoqueapesardesu
dificultad parael reconocimiento delas estructuras anatmicas, la
difcil interpretacindesufisiopatologa, el riesgopotencial delesio-
nes vasculares, nerviosas o genitales, sumadas alaposibilidad de
recidivas, seaconsideradacomounacirugasimpley banal.
Por estarazn, esdevital importanciaqueel pacientesepa, que
lareparacindeunahernia, por mssimplequeparezca, puedepre-
Pg. 311
sentarcomplicacionespotencialmentegraves, sinqueellosignifique
malapraxis. Hematomas, neuralgias, recidivas, infecciones, atrofia
testicular, etc. constituyeneventualidades quepuedenaparecer du-
ranteel postoperatoriodecualquier herniainguinal.
Enlaexperienciadel FondoderesguardoProfesional losrequeri-
mientoslegalesoriginadosenlaprcticadeestacirugafueronpor:
Atrofiatesticular post operatoria
Neuralgias y compromisos motores por compresinnerviosa
Infeccinpost operatoriaconectomatesticular posterior.
Oblito(aguja)
Operacionesdel ladocontralateral
Dadolaseriedaddeestaltimacontingenciapor ser unhecho
prcticamenteindefendibledesdeel puntodevistamdicolegal,
insistimos enla importancia fundamental querevisterealizar el
examenpreoperatoriodel pacienteinmediatamenteantesdel acto
quirrgicoparatener certezaabsolutadel ladoaoperar.
Manejo en el preoperatorio
- Realizar personalmenteel examenfsicodel pacientey noba-
sarseexclusivamenteendatosdelahistoriaclnicarealizadaporotro
mdico.
- Recolectartodoslosdatospatolgicosdeinters. (alergias, otras
enfermedades)
- Solicitar y corroborar los estudios complementarios
preoperatorios
- Informar exhaustivamenteal pacientesobreresultadosespera-
dos, posibles tcnicas, tratamientos alternativos y complicaciones
posibles.
- Exigir al pacienteunconsentimientorealizadoenformaescrita.
Manejo en el intraoperatorio
- Dentro del quirfano el cirujano debecoordinar las tareas del
restodel personal yconsensuar conel anestesista, el tipodeaneste-
siamsadecuadasegnantecedentesdel paciente.
Pg. 312
- Conrespectoal actoquirrgico, sedebetener conocimientode
laanatoma, utilizar tcnicasadecuadasyactualizadas.
- Sedebetener cuidadoconlavascularizacineinervacindela
regin inguinal, as mismo con lairrigacin testicular, pues puede
llevar aunaatrofia.
Laseccindel conductodeferentedeberepararseenel mismo
actoquirrgico
Lasneuralgiasserelacionanconel atrapamientopor suturao
material protsico, siendorecomendablelaseccin, al riesgode
atrapamiento.
Manejo en el postoperatorio
- Sedebedescribir exhaustivamenteel procedimientoquirrgico
enel parte, desterrar el frecuente segntcnica.
- Informar siempresobrelaintervencinrealizadaal pacientey
losfamiliares.
Otorgar laexternacinconclaras indicaciones postoperatorias.
Bibliografa
Robert Fitzgibbons and A. Gerson Greenburg. Nyhus and Condons
HERNIA. Fifth edition. 2002.
J. Alvarez Caperochipi, Jos Luis Porrero Carro, David Dvila Dorta.
Ciruga de la pared abdominal. Seccin de pared abdominal y suturas.
2002
Kingsnorth A. LeBlanc K. Hernias: inguinal and incisional. Cet 2003 Nov 8;
362(9395): 1561-71.
Pg. 313
Captulo VI I
Oblitos
Pg. 314
INTRODUCCIN:
Esindudablequedesdetiemposlejanosel oblito hasido, esy
seruno delos motivos demayor preocupacindelaprcticaqui-
rrgica. Desdeunpuntodevistaetimolgicoresultaredundanteha-
blar deoblitoquirrgico; por definicinacadmicael oblitosiem-
preesquirrgicoy seentiendecomotal al cuerpoextraoolvida-
do odejadoaccidentalmenteenel cuerpodel pacientetrasunain-
tervencinquirrgica. As entendidolosoblitosrespondenalasca-
ractersticas ms variadas: gasas, compresas, campos, instrumental
quirrgico, agujas, material decirugavideoasistida, clculoslibres
enlacavidadtrascolecistectomas, etc., incluyendo, conformealos
antecedentes bibliogrficos sobreel tema, pertenencias personales
dealgnintegrantedel equipoquirrgico.
A todasluces, dentrodelosfracasosocomplicacionesquesue-
len enfrentar los cirujanos en su labor cotidiana, el oblito es sin
lugar adudasel factor mslamentableparaser aceptadoyreconoci-
docomotal; conformaunasuertedemanchauoprobioenlacarrera
del cirujanoyesalgodifcil deaceptar, queseniega, serechaza, se
oculta, setratadeolvidar, apuntotal quelaliteraturadehablainglesa
ledaladenominacindegossypiboma (tumor sobreel quetodos
murmuran o chismorrean). Tal vez sea por ello que existe un
subregistroenlareal incidenciadel oblito, tantoanivel nacional
comointernacional. Consideradaunasituacinvergonzante, yaten-
diendo al temor devenido de los crecientes reclamos judiciales es
muypocoprobablequeestacomplicacinsepublique; ysinembar-
go es algo que a todos los cirujanos les puede pasar. En nuestro
anlisis, enel perodocomprendidoentreJ uniode1995aMayode
2005, el 10%delosreclamosjudicialesencirugasecorresponden
aoblitos, predominantementegasasocompresasenunrangodel 99
%. Mucho se ha hablado del tema, por lo que el objetivo de este
captulo no es reemplazar lo que ya se ha dicho en los claustros
acadmicosyenlasdistintaspublicacionescientficas; el propsito
concreto es tratar de fijar, desdelaexperienciadel Fondo deRes-
guardoProfesional, algunaspautasafindeminimizar el riesgopara
el enfermoy tratar dereducir asimismolaposibilidaddetener que
enfrentar un reclamo civil o penal, en un temadondelasentencia
Oblitos Fondo de Resguardo Profesional
Pg. 315
adversaescasi laregla, habidacuentaqueel oblitoenmateriajurdi-
caformapartedelo queseconocecomo res ipsa loquitur, esto
es las cosas hablanpor s mismas, lo quetraducido atrminos
sencillos quieredecir que, confirmado queel cirujano ha teni-
do el infortunio deolvidar un cuerpo extrao, no ser necesa-
rio un largo proceso o una gran discusin jurdica o pericial
paracondenarlo: el cuerpoextraoen si mismoespruebams
que suficiente para ello.
Atento al propsito de este captulo, dividiremos entonces su
desarrollohaciendo referenciaalapatologaensi misma, estoesla
semiologadel oblito, yensegundainstancianosreferiremosalas
implicancias mdico legales y sugerencias para la prevencin del
riesgo.
Semiologa del oblito:
La forma de manifestarse un oblito suele ser absolutamente
inespecficay variada; no envano laliteraturamdicalo llamael
gran simulador; la bibliografa contempla que la sintomatologa
puedehacer sudebut enel postoperatorioinmediatooinclusomu-
chos aos despus delaoperacin.
Recordemos siempre que, aunque vergonzante y quiz
oprobiosa, el oblito es una complicacin quea cualquier ci-
rujanolepuedepasar.
I nvestigar la posibilidad del oblito ante el menor de los
sntomasquepuedahacer pensar enl contribuiraotorgar
al enfermo mayores beneficios y seguramente menor
morbimortalidad, a la par queposicionar mucho mejor al
cirujanoparael casoqueaconsecuenciadeestedesgraciado
incidentedeba enfrentar el estrado judicial.
Deall quelaprimerreflexinaextraeranteunpostoperatoriode
evolucininsidiosaesqueel cirujanodebevencer laresistenciana-
tural denegacinorechazoalaposibilidaddel oblito, yplanterselo
comodiagnsticodiferencial demximajerarquaentreotrosposi-
blescuadrosnosolgicosquepuedanhacer aunaevolucintrpida.
Lossignososntomasdependerndediversosfactores: tipo, ubica-
cinotamaodel oblito; ausenciaonodecomponenteinflamatorio
Pg. 316
enlasestructurasdevecindad; presenciaonodeinfeccinofstula,
etc. Obviamentequelasignosintomatologatendrasuvezcaracte-
rsticaspropias, conformealacavidadoespacioenquehayaqueda-
doalojadoel cuerpoextrao. Sepuedemanifestar atravsdedolo-
res inespecficos, alteraciones del trnsito intestinal, estados
nauseosos, vmitos, signos deoclusin intestinal, hemorragias di-
gestivas (altas o bajas), masas palpables, cuadros peritoneales, tra-
yectos fistulosos (ya sea que se trate de fstulas enterocutneas,
enterovaginales, enterovesicales, etc.), sndromefebril conosinfoco
aparente, doloresclicos. Por supartelossignososntomaspueden
presentarseenformaaisladaocombinada.
Antelasospechadeoblito serecurrirentonces alos mtodos
auxiliares de diagnstico, entre los cuales prevalecen los estudios
por imgenes. El laboratorioesinespecficoydeser patolgicosue-
le compadecerse con cualquier proceso inflamatorio o infeccioso,
por loquesuvalor esrelativo. Sernentonceslosestudiospor im-
genes los ms adecuados para tratar de llegar al diagnstico. La
radiografasimplepodrevidenciar lapresenciadeelementosmet-
licos (instrumental, agujas, etc.), desplazamientos estructurales o
efectos demasa. Laecografapodrevidenciar lapresenciadeco-
lecciones, zonas hipo o hiperecoicas conformealas caractersticas
del cuerpoextrao, presenciadeedemareaccional, eventualescalci-
ficaciones, etc. LaTomografiaComputadaylaResonanciaMagn-
ticapermitenponer enevidenciamasasdedistintascaractersticasy
el contrastecontribuiradetectar eventuales trayectos fistulosos.
Las endoscopas digestivas (altas obajas) permitenapreciar los
signosindirectosdeunacompresinextrnseca(estrechezdelaluz),
einclusivelavisindirectadel cuerpoextraosi stehahoradadola
pared delavscerahuecaevidencindoseatravs del lmen (fre-
cuente en el caso de oblitos textiles). El diagnstico no es fcil,
sobre todo para el caso de gasas o textilomas. Muchas veces el
pacientellegaalamesadeoperacionessindiagnsticodecertezay
sobretodo sin queel cirujano puedatener unaideaacabadadela
condicinquehabrdeencontrar al explorar lacavidad; laciruga
puedelimitarsealasimpleextraccindel cuerpoextraooser nece-
sariorealizarextensasreseccionesomltiplesanastomosis. Natural-
Pg. 317
mentequeestacondicinhabrdeconstituirseenel factorpredictivo
paralaevolucindel paciente. Enloquerespectaalasemiologadel
oblitoexisteexcelenteyprestigiosabibliografapor loqueserare-
dundanteinsistir en el tema. El propsito deestecaptulo apunta
bsicamentealaprevencin del riesgo y sus implicancias mdico
legales.
Recordemos siempre que cuando el oblito se exterioriza
por signos o sntomas avanzados (tumoracin palpable,
fstulas, horadacin de una vscera hueca, etc.) puede estar
yadecididalasuertedel enfermo, y por endeladel cirujano
para el caso detener queenfrentar al Tribunal.
Por lo expuesto se considera oportuno que el cirujano tenga
presente el siguiente algoritmo para el caso de una evolucin
postoperatorianoesperada, anpor lapresenciadepequeossignos
osntomasqueloapartendelanormalidad.
Rutina de laboratorio
POSTOPERATORI O I NSI DI OSO (Sntomas inespecficos)
Estudiospor imagen(Rxsimple, eco, TAC) Estudiosendoscpicos
Confirmanlasospecha Resultadoinespecfico
Resolucinalabrevedad Observacinconstante Reiteracindeestudios
Confirman la sospecha
Pensar enotrodiagnosticodiferencial Sospecha plenamentedescartada
PENSARSIEMPRE ENLAPOSIBILIDADDEL OBLITO. NO
DEBE SER UNA SI TUACI ON VERGONZANTE AL MAS EXPERI -
MENTADOLE PUEDE PASAR!!!
Normal
Patolgico(signosdeinfeccin/inflamacin)
Pg. 318
Como puede desprenderse del algoritmo precedente las pautas
diagnsticassonseguramentepor todosconocidas; por tal raznse
destacaenfticamenteel puntodeiniciodelacascadadediagnosis:
plantearlosiemprecomoposibilidad demxima jerarqua.
En cuanto a la resolucin una vez confirmada la sospecha, la
mismahabrdeadecuarseacadacasoenparticular. Noobstantees
necesariodestacar queanconlasimpleextraccindel oblitopor la
vaquecorrespondaantelaausenciade hallazgosqueameritenotra
conducta, el estadodealertayobservacinestrictaseimponensiem-
pre, habida cuenta que las caractersticas de una vscera sufriente
por el contacto con el cuerpo extrao puede no exteriorizarse al
momentoderetirar esteltimoypocodespusdar lugar aunaper-
foracin, seapor lapropiaaccindel decbitoobienpor lasmanio-
bras dedespegamiento; y esto tieneparticular relevanciadesdeel
puntodevistamdicolegal, dadoquedenoactuar adecuadamente
puedecomprometer antelajusticialasituacindel cirujanoqueex-
trajoel cuerpoextraoparael casoqueaquel fueraunterceroajeno
al queefectuaralaoperacinprimigeniayresponsabledel oblito.
I mplicancias Mdico Legales Prevencin.
Comosedijeraenlaintroduccin, el oblitoansiendounaposi-
bilidadciertadel actoquirrgico, noligadoinexorablementedesdeel
puntodevistamdicoaunactuar negligentepor partedel cirujanoy
tal vez propiodelafalibilidadhumana, esprimafacie vistopor
los juzgadores como un suceso imperdonableen el cual, al me-
nosdesdelapticadel FondodeResguardoProfesional, lasen-
tencia adversa ser casi la regla.
Ciertotiempotranscurriymuchocaminoserecorridesdeaque-
llanotanlejanapocaenqueenlosclaustrosacadmicossediscuta
librementeel temayprestigiososmaestrosdelacirugaexponany
publicaban sus propios casos, ms los ajenos sobreles quehaba
tocado actuar, sin censuras, sin crticas, con el sano propsito de
extremar lasmedidasparabeneficiar al enfermo.Aellossesumaban
asimismoyenigual sentidolasopinionesdemaestrosdelaMedicina
Legal enocasindeexpedirseensus experticias antelaautoridad
judicial requirente; basterecordar tansolo lo quedecael Profesor
Bonnet ensuTratadodeMedicinaLegal: Esperfectamentefacti-
bleque, como consecuenciadeunadelasdosintervencionescesreas
Pg. 319
cumplidasenlaactora, untapndegasahayaquedadoolvidadoen
lacavidaduterina. Esteolvidodebeconsiderarsecomounacontin-
genciaquirrgica, esdecir unhechoincidental desprovistodenegli-
gencia
Hoy lascosasnosonas. Prcticamenteningnestradojudicial
ennuestrosdasvaaconsiderar al oblitounacontingenciaquirrgi-
ca; muypor el contrario, enprincipioybajolapticajudicial (con-
formeadiversosfallosal respecto) serapreciadocomounanegli-
genciadel cirujanoenperjuiciodel pacienteypor lotantopasiblede
sancincondenatoria, tantoenel fuerocivil comopenal.
Indudablementelasanacrticadelos jueces valorarcadacaso
enparticular; seguramentenoserigual laapreciacinsi el oblitofue
consecuenciadeunaoperacinconsangrado masivo y enextrema
urgencia, que aquel devenido de una operacin reglada donde no
habamotivoalgunoquejustificareel olvido
Por lo expuesto se hace necesario e imprescindible adoptar
metodologas tendientes primeramenteaasegurar laintegridaddel
paciente(estoesminimizar el riesgodeoblito), yensegundolugar
(aunque no de menor jerarqua que las anteriores) medidas docu-
mentalesquedemuestrenacabadamenteyatodaslucesqueel ciru-
janoactucondiligencia.
Metodologaparaasegurar laintegridad fsicadel paciente:
El actoquirrgico, comoesbiensabidopor todos, esuntrabajo
deequipo. El cirujanocomotal esconsideradoel J efededichoequi-
po. Su funcin es operar, controlar y coordinar todo el proceso
operatorio, desdequeel enfermoingresaaquirfanohastaqueest
nuevamenteubicadoensucamadeinternacin.
El equipoasuvez estconformadopor el cirujano, el olosayu-
dantes, lainstrumentista, el personal circulante, el hemoterapeuta, el
anestesilogo, ycualquier otroprofesional oauxiliar queseanece-
sario paraunadeterminadaprctica. A ello seagrega, encuanto al
oblito, el personal responsabledel readeesterilizacinyempacado
dematerial. Cualquieradelosintegrantesdeesteequipopuedeseren
ltimainstanciael responsablentimodeunoblito, aunqueindefec-
tiblemente y prima facie, la responsabilidad recaer siem-
preencabezadel Cirujano. Por lotantoesimprescindibleadoptar
medidasdeseguridadparatratar deevitar estedesgraciadoinciden-
Pg. 320
Por lo tanto el cirujano debeentrenar a esepersonal en
la metodologa quecrea oportuna para optimizar la seguri-
daddel actoquirrgico.
La instrumentista y el personal circulante son los auxi-
liaresdel equipoquirrgico quetienen laenormeresponsa-
bilidad deentregar al cirujano y sus ayudantes todo aquello
que sea necesario para el normal desarrollo del acto
operatorio. Son a su vez los responsables depreservar todo
material que el cirujano o los ayudantes van devolviendo
conformeva progresando la ciruga, a efectos defacilitar el
recuento final.
te. Partiendodelapremisaquedejar onounoblitodependeenprin-
cipio deunsimplerecuento y clculo matemtico del material que
existaal principioyal finalizarlaintervencin, seimponeunriguro-
soydisciplinadoordenamientoenestesentido.
Esteprocesocomienzaenlasaladeesterilizacin, sitiodondese
disponeel material queserremitidoaquirfano; serenestembito
dondesedecidirconformealasnecesidadeseidiosincrasiadecada
centro asistencial, cuantas gasas chicas, medianas o compresas se
incluyenencadapaquete, queinstrumental correspondeacadacaja,
cuantoscamposencadatambor, etc. Estorequieredeunanormati-
vaespecficaquenopuedeser modificadaenmodoalgunosinque
medienotificacinexpresaaquirfano.
Esta condicin debe ser a su vez acabadamente conocida por
todoslosintegrantesdel equipo ybsicamenteporlainstrumentista
y el personal circulante.
Previoacomenzar lacirugala instrumentista debetener aca-
badaconcienciadeaquelloqueleentregel personal circulantepara
disponer sobresumesa.Anconociendopor lanormativadel centro
asistencial cuntasgasasestnpresentesderutinaencadapaquete,
debeproceder asuexhaustivoconteoindividual paraevitar errores
devenidosdeunempaqueviciadoenmsoenmenos. Y lomismo
contodoel material.
No es prudente, a los efectos de un eventual oblito, que la
instrumentistaentregueatercerosquenoseanel cirujanoolosayu-
Pg. 321
dantescualquier material presenteensumesa: por ejemplounagasa
al anestesilogo para que ste proceda a la asepsia de la regin
dorsolumbar, obienunapinzaparalosfinesqueesteltimoprofe-
sional requiera; loideal esquelosmaterialessolicitadosporterceros
provengandeotrafuentequenosealamesadeinstrumentacin, y
queasuvez seandesechadospor separadoenunlebrillodispuesto
al efecto, propio del anestesista, y ajeno a los de cirujanos e
instrumentista.
Unavez queel personal circulantehaentregadoel material ala
instrumentista, esatinadoqueunavez queestaltimahaprocedido
al conteoprevioalaciruga, laenfermeradequirfanoanoteymar-
quelacifracorrespondiente, puntualmenteenloqueagasasyotros
elementos textiles respecta. Unbuenmtodo es hacerlo sobreuna
telaadhesivaanchafijadaalapareddel quirfano.
Salvocircunstanciasextremas, loslebrillosjamshabrn
de ser vaciados antes del recuento final y cierre de la cavi-
dad; del mismo modo jams se volcar en ellos cualquier
material que no sea el proveniente de la mesa de instru-
mentacin, o campo quirrgico.
Sesuponequeel primer elementoquelainstrumentistahabrde
entregar al cirujanoeslapinzaygasacorrespondienteal hisopopara
laasepsia; unavezpintadalaparedamboselementosserndevueltos
alainstrumentistaydesechadosenel lebrillocorrespondiente. Esta
ser la primer gasa quesaledela mesa deinstrumentacin.
Resultaideal quecadacirujanonormaticelasgasasocompresas
queutiliza, conformeasuhbito, paracadaprcticaenparticular y
quecadaintegrantedel equipoconozcatal normatizacin; ejemplo:
paraunacolecistectomaconvencional dosgasasdeborde, unagasa
ocompresaparadeprimir el nguloheptico, unagasaparael hiato,
etc. Conformesevadesarrollando el acto operatorio y sevan ha-
ciendonecesariosnuevosinsumosenlamesadeinstrumentacin, la
instrumentistaprocederasuconteoyel personal circulanteloano-
tardeconformidad. A medidaquelainstrumentistavaentregando
el material al cirujanooayudantes, sobretodoenloquehaceaele-
mentos textiles, deberimplementar un sistemademarcado del
mismopararecordar fcilmenteloentregado.
Pg. 322
La instrumentista jams debepermitir queel cirujano o
los ayudantes tomen directamentedesu mesa cualquier ele-
mento, y los cirujanos a su vez deben tratar de desterrar
esta prctica. Solo as sepuedetrabajar con orden y delimi-
tando las funciones y responsabilidades decada integrante
del equipo.
Unavezfinalizadalaoperacin, yprevioal cierredelacavidadse
procederal minuciosorecuentodegasaseinstrumental queobvia-
mentedebercoincidir conlopresenteenel campo, loslebrillosyla
mesadeinstrumentacin.
Sehanutilizadoyenalgunoscentrosanseutilizan, gasasmar-
cadas con algn elemento radioopaco; en estos casos y previo al
cierre se toma una placa radiogrfica o radioscopa para verificar
quenohayaquedadonadaabandonadoenlacavidad; si bienesuna
metodologainteresanteatener encuenta, noencualquier quirfano
se disponeindefectiblementedeunequipoderayosy anas mu-
chas veces el cuerpo extrao puedeno exteriorizarsealos mismos
conlo queel procedimiento dejadeser confiable, independiente-
mentequemuchasvecesesinoportunoprolongar el tiempoanest-
sicopor causadeestemtodo, por loqueseconsideraqueconuna
concienzudametodologatal comoladescriptabastarparatratar de
evitarel oblito.
Naturalmentequeloanterior esreferidoacirugasregladas; dis-
tintaeslasituacincuandosetratadeunaemergenciahemorrgica
enlacual todalaatencinestvolcadaatratar depreservar lavida
del pacientequeseescapasegundoasegundo; esindudablequeel
cirujano en estos casos no estar en condiciones de llevar un re-
cuentoordenadoni muchomenos; todosuintelectoyentrenamiento
estarvolcadoaresolver laemergencia. Esenestepuntodondeel
personal auxiliar, instrumentista y circulantes, deben extre-
mar su atencin. Las gasas impregnadas con sangrey coloca-
dassucesivayalternadamenteparadetener lahemorragiades-
aparecen delavistadel observador. Es algoquetodos los ciru-
janos conocen. Quiz sea la situacin dondems debeexterio-
rizarse la profesionalidad de la instrumentista, en su rol de
asistir al cirujano; noobstante laresponsabilidad del cirujano
ante un oblito no desaparece por el solo hecho de tratarse de
Pg. 323
unahemorragiamasiva, por loquesedeben extremar ytal vez
ms importantehacer constar, todas las medidas queseadop-
taron para evitar el eventual infortunio.
Nohayningnmtodoinfalibleparaevitarel oblito; lacomplica-
cin existe y seguramente seguir existiendo, an extremando las
medidasdeseguridad.
Pero esta realidad no eximeal cirujano deresponsabilidad.
Enprincipiodebemosconsideraral oblitocomoel reydelapresun-
tamalapraxisantelosojosdequieneshabrndejuzgarnos, quienes
nosiendomdicosvenestarealidadcomoalgoabominable; desdeel
punto de vista mdico se puede discutir extensamente acerca de
cualquier complicacino contingenciaquirrgicaqueseapartede
los estndares de normalidad. Pero ante el oblito poco es lo que
tenemos quedecir; bsicamenteconcretar y lo quetal vez seaan
ms importantehacer constar todas las medidas deseguridadque
fueron adoptadas para demostrar que no se actu con ligereza o
negligencia.
Medidas documentales:
Lo primero a recordar es queno basta con haber hecho las
cosas bien y extremando el sentido del deber; adems hay
quedemostrarlo. Y la nica forma detratar dedemostrarlo
esatravsdel documentoconformadopor lahistoriaclnica.
Enlo querespectaal oblito el protocolo operatorio es el docu-
mentoquemsclaramentehabrdereflejar loacontecidoduranteel
actoquirrgico. Y lamentablementedesdelaexperienciadel Fondo
deResguardoProfesional vemosadiarioque, cirujanosdeindudable
idoneidad, entrenamientoycapacidadquesinlugaradudasactuaron
en un todo conforme a la buena prctica, llevados por cualquier
causaanteel estradojudicial hacenqueseaextremadamentedifcil
demostrarsufaltatotal deresponsabilidadenel hechoimputado, por
la pobreza literaria del parte quirrgico. Y esto, al tratarse de un
oblito puede marcar una diferencia sustancial en la evolucin del
proceso. Lo primero atener en cuentaes quelainstrumentistaes
unaprofesional deformacinterciariayeventualmenteuniversitaria;
son pocos los casos en quequin instrumentano seaunapersona
formadaenestadisciplina; por otrolado, ensus programas defor-
Pg. 324
macinacadmica, sonclaramenteinstruidasdelaresponsabilidad
quelescompeteenloquerespectaal deber decuidadoenrelacinal
material presenteensumesaduranteunactoquirrgico.
Por tal razn un primer punto a tener en cuenta es el de
consignar el nombreyapellidocompletodelainstrumentista
en el protocolo operatorio; lo ms frecuente de ver en este
documentoesquelainstrumentistaestconsignadatan solo
por su nombredepila, lo cual puedetraducirseen un enig-
ma el poder identificarla cuando llega la hora del juicio.
Ensegundolugarel protocoloquirrgicodebeserlomsdetalla-
do posible: deben constar en l todas las contingencias presentes
durantelaoperacin, mximecuando setrat dedisecciones com-
plejas o difciles, hemorragias o cualquier otra circunstancia que
hayaameritadounacirugadificultosa.
Sedebedesterrar en forma definitiva el clsico:
..segn tcnica.
NOHAY DOSOPERACI ONESI GUALES
Y el protocolooperatoriodeberatambincontar conunespacio
paralafirmadelainstrumentista, del mismo modo queexisteun
protocoloanestsicopropiodel anestesilogo. Enunapalabratodos
aquellosquepuedenllegaraintegrarlacadenaderesponsabilidaden
lo quehaceal oblito debenrefrendar el partequirrgico, o anexar
unopropio.
Entodoprotocolooperatoriodebecolocarseunafrasequede-
muestreconclaridadmeridianaqueseactuconcelo, prudenciay
sentidodel deber enloquerespectaalaprevencindel oblito. La
mismapodraser: Seprocedeal recuentodegasaseinstrumental;
lainstrumentista deconformidadautorizael cierredelacavidad
SI BIENESTACONSIGNACIONNOVAAEXIMIRINEXORABLE-
MENTE DE RESPONSABI LI DADAL CI RUJ ANO ANTE UN
OBLITO,REFLEJ ARAAL MENOSQUESEHAACTUADOCON
DILIGENCIAYSERAELMAGISTRADOQUIENENULTIMAINS-
TANCIADELIMITEQUEGRADODERESPONSABILIDADCOM-
PETEACADAUNO.
Pg. 325
Existenyafallosjurisprudencialesenrelacinalaresponsabili-
dadquepudocaberleauncirujanooasuinstrumentadorarespecto
aunfrmacoqueestaltimaentregaraal primeroparaunaprctica.
LaSalaJ uzgadorafueclaraal respectodiciendoqueel cirujanono
estabaencondicionesdepoder identificar loquehabasolicitadoa
sucolaboradorayqueellas podaefectuar tal verificacin, conde-
nandofinalmentealainstrumentistayal centroasistencial aindem-
nizar el daoyeximiendoal cirujanodelacuestin.
Y elloesas porquelainstrumentistaesunaprofesional concier-
taautonomadentrodel equipoquirrgico, enmuchasjurisdicciones
conexigenciadematriculacinparael ejercicio, ycomotal lecom-
peteresponsabilidad, por sobretodo enlo querespectaal material
obranteensumesa.
Uncomentarioapartemereceel seguimientopostoperatoriodel
enfermo, el que insidioso, demostr que a la postre la evolucin
trpida sedeba un oblito. Muchas veces la J usticia sanciona con
mayor rigor por nohaber llegadoal diagnstico, quepor el oblitoen
s mismo. A mayor abundamiento, todos sabemos que en ciertas
instituciones asistenciales, no necesariamenteel cirujano es el que
controla la evolucin una vez externado el enfermo. En nuestra
experienciahaquedadodemostradoquelajusticiahasidotan-
toomenosseveraconel responsabledirectodel oblito, quecon
aquel quetrassucesivasevaluacionespostoperatoriasnolodiag-
nostic o no agot los medios para diagnosticarlo. Demodo tal
quelosalcancesderesponsabilidadanteel oblitosehacenextensi-
vosanparaaquellosqueni siquieraestuvieronpresentesenel acto
operatorio. Lasituacin ms desgraciadasedatal vez cuando por
diversasrazones(cansanciodel enfermoantelafaltaderespuestaa
suproblematras reiteradas consultas, modalidaddeatencindela
obrasocial quemuchasvecesalejaal pacientedesucirujano, cierre
del centro asistencial primigenio, etc.), el paciente recurre a otro
centroasistencial dondelehacendiagnsticodecertezaopresuntivo
de oblito y proceden a su resolucin sea con resultado adverso o
favorable. Independientementedecual seael resultado, estacondi-
cin en nuestros das es prcticamentesinnimo dejuicio por
responsabilidad profesional hacia el mdico quedej el oblito.
Noesel objetivodeestecaptuloemitir juiciosdevalor sobrecues-
tionestico-morales, sobreel derechoindiscutibledel enfermoaser
Pg. 326
informado, sobre actitudes corporativistas o delatorias, o sobre si
quinresuelveointentaresolver el temadel oblitotrataderesguar-
dar su propiaresponsabilidad anteeventuales reclamos judiciales.
Como todo acto humano ello estenlaconcienciadecadauno, y
por suparteel derechodel enfermoaser informadoesalgoquehoy
en da no se discute. Lo que s se puede discutir es la forma de
informar, partiendodelapremisadequetodocirujanoqueejerzaen
formaactivalaespecialidad sabeperfectay acabadamentequeen
modoalgunoestexentodetener algndael infortuniodedejar un
cuerpo extrao, queel oblito es una contingencia absolutamen-
teposibleen un actooperatorioan tomandotodaslasprecau-
ciones derigor, y quetal vez ensucasoseatambinunterceroel
queprocedaasuresolucin. Desgraciadamentehemosvistomsde
unavezunainformacinexagerada, despectivayhastacondenatoria
por partedequinextrajoel oblito conrespectoaquinloolvid.
Recordemos siemprequea todo cirujano lepuedepasar algn
da.
Por loanterior y anattulodeser reiterativo, por laseguridad
del enfermoypor latranquilidaddel cirujano, seinsisteenlanece-
sidaddeextremar los recaudos, y estos recaudos no selimitantan
solo al quirfano sino quetambiny quizconmayor jerarquase
hacenextensivos atodas aquellas medidas tendientes adescartar o
confirmar un oblito en el transcurso deun postoperatorio trpido.
Sedebetratar por todoslosmediosdenootorgar jamsel altadefi-
nitivahastanotener certezaabsolutadequeel pacientenopresente
unoblito.
Si larelacincontractual mdico- pacienteseinterrumpierapor
cualquier circunstanciaajenaal cirujano, deberhacerseconstar la
situacinenlahistoriao fichadeconsultorio. Recordemos quesi
la continuidad de atencin se ve interrumpida por cuestiones
ajenas a la voluntad del cirujano, su responsabilidad se va a
extender tan solo hasta el momento en que por una u otra
razn se pierda el contacto con el paciente y que nadie est
obligado a responder por aquello en lo que est impedido de
influir en uno u otro sentido, pero la nica forma de demos-
trarlo es hacindolo constar documentalmente.
Deigual modo sedebesiemprerecordar queuncirujano ensu
diario accionar puede ser responsable de un oblito, pero tambin
Pg. 327
puedeser aquel queseveaenlanecesidaddetratar el cuerpoextra-
odejadopor untercero. Y quelosdaosquesepuedanimputar al
responsabledel oblitovanaencontrarsulmiteenaquellosdevenidos
deunaccionar negligentepor partedeaquel aquinletocresolver
el problema.
Conclusin: Comocorolariodeestecaptulosedeberecordar:
El oblitoesunarealidadposiblededarseencualquier actoquirrgico.
LaJ usticialotratar,enprincipio,comounapresuncindenegligen-
cianoconsiderndolounfactor deriesgopropiodelaciruga(resipsa
loquitur).
Nodebeser tomadopor loscirujanoscomounasituacinoprobiosa.
Nodebenegarsesuposibilidadanteunpostoperatoriodeevolucin
trpida.
Enquirfanosedebenextremar lasmedidasparaevitar suproduccin.
Elprotocolooperatoriodebedetallartodaslascontingenciasdelactoquirrgico.
El protocolooperatoriosiempredebedestacar quesehallevadoacabo
el recuentoyquelainstrumentistaautorizael cierredelacavidad.
Antelamsmnimamanifestacindepostoperatoriodeevolucin
trpida,debepensarseenlaposibilidaddeunoblito.
Si auncirujanoletocalaalternativadetratar el oblitodeuncolega,
debeser ticoyprudenteenlainformacinbrindadaal pacienteofami-
liares,recordandoentodomomentoqueatodocirujanolepuedepasar.
Nosetratadeocultar larealidadsinodeenmarcar estaltimaensu
justamedida.
Recordar quelaresponsabilidadpuedehacerseextensivaaquinextra-
joel oblito,parael supuestocasodedaosdevenidosdel procedimiento
adoptadoparalaresolucin.
Bibliografa:
Baldonedo Cernuda R.F. y cols. Gasas y compresas retenidas.
Cir.Esp. 1999;65:143/149
Bonnet E.F.P. Medicina Legal; 2da. Ed.:191/2
Ferreira Jorge A. Clnica del Oblito quirrgico Abdominal. Rev.Argent.
Ciruj., 49:68,1985
Ferreres Alberto R. Aspectos Mdico Legales de la prctica quirirgica.
PROACI; 1998; 2do/4: 113/130
Manrique Jorge Luis y cols. Oblito. PROACI; 2002; 6to/2:149/178
Siano Quirs Ruben y cols. Historia Natural de los oblitos quirrgicos.
Rev. Argent. Ciruj., 1995;68:45/58
Pg. 328

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