Sunteți pe pagina 1din 36

MINISTERUL EDUCAIEI NATIONALE

COALA POSTLICEAL SANITAR FUNDENI

PARTICULARITI DE NGRIJIRE A BOLNAVULUI CU COLECISTIT ACUT

Coordonator ZAHARESCU CORDELIA

Absolvent DURBALA IONEL

BUCURETI

-2013CUPRINS
INTRODUCERE I ISTORIC. MOTIVAIE ......5 CAPITOLUL I ANATOMIA I FIZIOLOGIA VEZICULEI BILIARE ..6 I.1. Situaia veziculei biliare ..6 I.2. Configuraia veziculei biliare ..6 I.3. Vascularizaia colecistului ...6 I.4. Inervaia veziculei biliare ....6 I.5. Compoziia bilei ..6 CAPITOLUL II COLECISTITA CALCULOAS ..8 II.1. Definiie ..8 II.2. Etiopatogenie ..8 II.3. Anatomia patologic ..8 II.4. Distribuia topografic a calculilor biliari ..9 II.5. Simptomatologie ....9 II.5.1. Tablou clinic .9 II.5.2. Caracteristicile durerii .....10 II.5.3. Simptome asociate durerii ...11 II.5.4. Examen obiectiv ..11 II.5.5. Examene de laborator ..11 II.6. Diagnostic ....12 II.6.1. Diagnostic pozitiv ....12 II.6.2. Explorare paraclinic ...12 II.6.3. Diagnostic diferenial ......13 4 II.7. Evoluie .......13 II.8. Complicaii ..13 II.9. Prognostic ....14 II.10. Tratament 14 II.11. Profilaxie ............................................................................................................17 CAPITOLUL III ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVILOR CU COLECISTIT CALCULOAS ...................................18 III.1. Colecistita calculoas privit din punct de vedere al procesului de ngrijire sau bio-psiho-social .................................................18 III.2. Rolul asistentei medicale n asigurarea condiiilor de mediu .............................19 III.3. Rolul asistentei medicale n stabilirea diagnosticului ........................................19 III.4. Rolul asistentei medicale n aplicarea tratamentelor ..........................................26 III.5. Pregtirile preoperatorii pentru tratamentul chirurgical .....................................33 2

III.6. ngrijirea bolnavului dup intervenia chirurgical n vederea recuperrii acestuia ................................................................................34 III.7. Rehidratarea i alimentarea pacientului .............................................................36 III.8. Interveniile nursing n combaterea complicaiilor postoperatorii .....................36 III.9. ngrijirile nursing n combaterea durerilor postoperatorii ..................................37 III.10. Aspecte etice ale ngrijirii pacientului cu colecistit calculoas ......................37 CAPITOLUL IV PREZENTAREA CAZURILOR CAZUL 1 ....................................................................................................................38 CAZUL II ...................................................................................................................41 CAZULUI ..................................................................................................................44 BIBLIOGRAFIE .......................................................................................................48

INTRODUCERE I ISTORIC
Litiaza vezicular a provocat suferina omului nc din vechime, cu mii de ani n urm. Una din mumiile egiptene de acum 4500-5000 de ani, expus n Muzeul Colegiului Regal al Chirurgiei din Londra, are o vezicul biliar plin cu pietre negre strlucitoare, de forme variate, dimensiuni inegale i suprafaa roas. Primele date scrise aparin florentinului Benevenii, care la sfritul secolului XV publica dou lucrri despre calculii veziculei biliare. Considerat iniial ca o boal rar, s-a dovedit ulterior c este una din bolile cele mai frecvente ntlnite la omul civilizat. Litiaza biliar este o boal proprie omului. Bila joac rol de digestie i anume: emulsioneaz grsimile care frmiate pot fi descompuse de fermenii digestivi. Secreia biliar ndeplinete i rol de funcie de meninere a unui echilibru al florei intestinale, excita ficatul de a fabrica o nou cantitate de bil, neutralizeaz sucul gastric i are rol laxativ indirect. MOTIVAIE n urma statisticilor efectuate s-a constatat c "litiaza biliar" afecteaz o mare parte a populaiei. Frecvena mare a litiazei biliare m-a determinat s-mi mbogesc cunotinele privitoare la aceast boal, fiind astfel capabil s-i lmuresc pe cei din jur si s le acord asistena medical necesar n caz de suferin. 6 CAPITOLUL I I. ANATOMIA I FIZIOLOGIA VEZICULEI BILIARE I.1. SITUAIA VEZICULEI BILIARE Pe faa visceral a ficatului se gsete un organ n form de par care poart denumirea de vezicul biliar. Ea este situat n partea anterioar a antului antero-posterior drept, ntr-o scobitur a acestuia - foseta biliar. Vine n contact cu peretele abdominal la nivelul cartilajului coastei a IX-a, n partea dreapt. I.2. CONFIGURAIA VEZICULEI BILIARE Veziculei biliare i deosebim un fund, un corp, un col. Are o lungime de circa 10 cm., grosime 3-4 cm. i o capacitate de circa 30 ml. Vezicula biliar este nvelit parial de peritoneul visceral, care o menine n poziie. Sub peritoneu se afl tunica muscular, iar n interior tunica mucoas. Submucoasa lipsete. Colul veziculei biliare se continu cu canalul cistic. ntre ele se afl sfincterul veziculei. Canalul cistic se unete cu canalul hepatic i formeaz un canal mai gros canalul coledoc, care mpreun cu canalul pancreatic Wirsung se deschide n duoden prin ampula Vater care prezint sfincterul ampular Oddi. Vezicula biliar face parte din cile extrahepatice i funcioneaz ca un rezervor de depozit i concentrare a bilei n repaosul digestiv. I.3. VASCULARIZAIA COLECISTULUI Este arterial i venoas. Cea arterial este realizat de artera cistic care se desprinde din artera hepatic la nivelul nilului hepatic. Venele colecistului confluiaz n 4

vena cistic care se vars n vena porta tot n hil. I.4. INERVAIA VEZICULEI BILIARE Inervaia veziculei biliare este simpatic i parasimpatic. I.5. COMPOZIIA BILEI 7 Bila este format din celulele hepatice i celulele Kupffer, avnd urmtoarea compoziie: - ap 95-97% - sruri biliare 1% - pigmeni biliari 0,5% - colesterol 1 % - lecitina 0,1% - mucina - substane minerale SRURILE BILIARE - sunt constituenii cei mai importani ai bilei, fiind reprezentai de glicolat i taurocolatul de sodiu i avnd rol emulsionant, formnd cu grsimile compleci coleinici solubili n ap, care permite absoria grsimilor i a vitaminelor A , D , E, F , K . PIGMENTII BILIARI ( bilirubina i biliverdina ) - iau natere din hemoglobina pus n libertate prin distrugerea globulelor roii btrne, n ficat i splin. COLESTEROLUL - n snge ajunge din alimentele bogate n colesterol, iar n ficat este sintetizat de acesta din acidul acetic i din grsimi degresate. Cantitatea de colesterol creste n timpul sarcinii, precum i n alimentaia bogat n lipoizi; ea scade n lipsa acestora sau n cazul unor leziuni grave ale ficatului. Meninerea raportului colesterol - sruri biliare ( 1/20 - 1/30 ) este foarte importanta. Scderea sub 1/13 favorizeaz formarea calculilor biliari prin precipitarea colesterolului. O parte a colesterolului se degradeaz i se elimin, iar cealalt parte se sintetizeaz n diferii hormoni, acizi biliari, vitamina D, substane minerale: cloruri fosfai, carbonai de sodiu, acizi grai, acid uric, uree. Celulele hepatice i celulele Kupffer formeaz bila n mod continu ( 800 ml/zi ), aceasta, trecnd prin canalele biliare, canalele biliare perilobare, canalele biliare lobare i canalul hepatic, i ia fie calea directa prin canalul coledoc spre duoden, n timpul digestiei; fie calea veziculei biliare, prin canalul cistic, n perioada dintre digestii, unde se acumuleaz. Tinnd seama de acestea, deosebim dou feluri de bil: Hepatica - care trece din ficat n duoden ( celule Kupffer, canalicule biliare, canale biliare perilobare, canale biliare lobare, canalul hepatic, coledoc); Vezicular - care se vars n duoden din vezicul numai n timpul alimentaiei. Bila vezicular este mai vscoasa datorita absorbiei apei prin pereii veziculei biliare n intervalul dintre mese. Eliminarea n duoden se face pe cale reflexa i umoral (hormon colecistichinina). 8 CAPITOLUL II II. COLECISTITA CALCULOAS

II.1. DEFINIIE Colecistita calculoas grupeaz totalitatea simptomelor funcionale i inflamatorii care se datoresc prezenei calculilor n cile biliare - intra i extra hepatice. n ultimul timp specialitii nclin s acorde suferinei locale un ecou mai mare n economia general a corpului nostru. Ea este cunoscut i sub denumirea de litiaz-biliar colelitiaz, calculoza biliar. II. 2. ETIOPATOGENIE n general, n geneza calculilor ctig teren teoria endogen care susine c ar fi vorba de tulburri metabolice ce modific componenta bilei nct aceasta permite precipitarea particulelor de colesterol i a celor de bilirubinat de calciu odat cu diminuarea cantitii de sruri biliare. Mai sunt de incriminat staza vezicular ( n cile biliare colecistopatii ); malformaii congenitale - factori genetici, infecii, alimentaie iraional, copioas, bogat n zaharoz ceea ce duce la suprasaturarea bilei n colesterol; la cei cu hiperlipoproteinemie ; distanarea meselor favorizeaz suprasaturarea bilei n colesterol, o via sedentar; parazii n caile biliare, obezitatea, femei cu sarcini multiple. Litiaza biliar se ntlnete frecvent la femeile peste 30 de ani. Obezitatea, femeile cu sarcini multiple i diabetul constituie terenul cel mai propice pentru formarea calculitor. II.3. ANATOMIA PATOLOGIC Din punct de vedere al structurii fizico-chimice se poate face o clasificare morfologic a calculilor biliari: Calculi biliari puri: Calculi de colesterol - solitari, rotunzi, mari i radiotranspareni. Calculi de bilirubinat de calciu - pigmentri - negri, multipli, mici, aspri, duri, grei i radioopaci. Calculi biliari de carbonat de calciu - albi, cenuii, cu suprafee netede i dimensiuni variabile. 9 Calculi biliari micti: sunt frecveni i apar obinuit n prezena inflamaiei colecistului. Calculi combinai: sunt solidari, prezeni doar n colecistul inflamat. II.4. DISTRIBUIA TOPOGRAFIC A CALCULILOR BILIARI Marea majoritate a calculilor biliari se formeaz n vezicula biliar, de unde pot migra n calea biliar principal, inclavndu-se aici sau eliminndu-se n duoden. Mai rar calculii se formeaz la nivelul acesteia sau n cile biliare interhepatice. Prezena acestor calculi duce la leziuni inflamatorii acute sau cronice: catarale, supurative,ulcerative, gangrenoase ale cilor biliare extrahepatice i intrahepatice. Calculul inclavat n canalul cistic poate s funcioneze ca o supap permind intrarea bilei i mpiedicnd evacuarea ei. n acest caz se poate acumula o cantitate mare de bil cauznd dilatarea vezicii. Dac obstrucia canalului cistic este complet, vezicula biliar se exclude din circuitul bilei, coninutul ei pierzandu-i coloraia galben, devenind alba. Se produce hidropsul propriu-zis al vezicii. II.5. SIMPTOMATOLOGIE Se prezint ca o durere localizat n epigastru i hipocondrul drept.

Se instaleaz intolerana la alimentele bogate n lipide, greuri, balonari, stare de rau postprandial, gust amar, disconfort ( manifestri dispeptice biliare). Apar colici biliare urmate de stri subicterice sau icterice. Febra si frison. II.5.1. Tabloul clinic: n 40 - 50% din cazuri litiaza biliar este asimptomatic. Boala se descoper ntmpltor prin radiografie simpl abdominal cnd se evideniaz calculi radioopaci n zona veziculei biliare sau n timpul explorrilor fcute pentru boli asociate. Tabloul clinic al litiazei biliare este extrem de polimorf din cauza localizrii diferite a calculilor, a reaciilor funcionale neuniforme a complicaiilor acute/cronice i a bolilor asociate. Simptomatologia litiazei biliare mbrac de obicei dou forme, evolund sub aspectul colicii biliare sau, realiznd sindromul mai puin caracteristic al dispepsiei litiazice, manifestat prin dureri sau numai o jen dureroas sau senzaia de plenitudine, care pot fi ritmate de alimentaie. Colica biliar este singurul sindrom reprezentativ pentru litiaza vezicular necomplicat. Momentele declanatoare ale colicii biliare sunt foarte variate. De cele mai multe ori se reine ingestia unor alimente zise "colecistokinetice", ca: grsimi, tocturi, prjeli, ou, maionez, mezeluri, conserve, etc. 10 Pot fi incriminate i produse celulozice ca: fasole, mazre, varz. Nu rare ori intervin sau concura, n mod auxiliar, influentele psihice negative, emoiile, perioada catamenial la femei (" colici premenstruale ", " colici menstruale "), graviditatea (" colici gravidice "). Mai rar este vorba de trepidaii ale corpului produse prin transport, srituri scuturturi i efort fizic. Ocazional, declanarea este iatrogen: administrarea de substane iodate n vederea colecistografiei, proba Maltzer-Lyon cu sulfat de magneziu, medicamente colecistokinetice, chiar i palparea intempestiv cu prilejul unui consult medical. II.5.2. Caracteristicile durerii: ntruct majoritatea crizelor sunt declanate alimentar, relaia cronologic cu masa este de mare valoare diagnostic. Sediul reprezentativ al durerii corespunde zonei veziculare i, n msur apropiat, subxifoidiene. De multe ori durerea ncepe n epigastru, unde poate avea un caracter discret, continundu-se apoi cu violen n dreapta, n hipocondrul drept. Iradierea durerii este neuniform. Colica biliar iradiaz n dreapta, urcnd spre vrful omoplatului uneori, mai rar cobornd n zona lombar. Tot att de caracteristic este i iradierea n umrul drept: 4-6 ore n litiaza necomplicat i 12-24 ore n litiaza complicat nsoit de grea, vrsaturi incoercibile alimentare. Este posibil i o propagare descendent spre flancul i fosa iliac dreapt, rar, extrem de periculoas prin confuzia de diagnostic la care poate duce. Intensitatea durerii este extrem de inegal, de la colica frusta la colica atroce, de violen extrem. Bolnavul devine atunci agitat, anxios; ncercnd fr succes poziii antalgice din cele mai felurite. Uneori se obin ameliorri n "cocos de puc" sau pe spate (sugestiv pentru colecistita acut), alteori n "poziie genupectoral" ,"de mahomedan" (sugestiv pentru

pancreativa asociat). Respiraia este blocat, fiecare micare, chiar i vorbirea exacerbeaz durerile. Caracterul durerii este prin excelen contractil. Bolnavii folosesc descrierii din cele mai colorate: cramp, torsiune, sfiere, ferestruire, mpunstur, lovitur de pumnal, presiune (" pare c se sparge ficatul"), etc. Modul de instalare este dese ori brusc, surprinzndu-l pe bolnav noaptea, trezindu-l din somn. Alteori este ns progresiv. Pot preexista prodroame dispeptice, balonri, greuri, senzaia de plenitudine. Durata durerii este i ea variabil. Unele colici sunt trectoare, de ordinul minutelor pn la 1/2 - 1 ora , relevnd patogeneza pur funcional. Altele se menin n schimb mai multe ore, mai obinuit 2-5 ore. Mai frecvent durerea este paroxistic, n crescendo i descrescendo, cu ritm deseori rapid. Poate fi ns ondulant, cu paroxism grefate pe un fond dureros permanent. Este posibil i succesiunea de colici"n serie". 11 Ingestia de alimente accentueaz totdeauna durerea, chiar dac este vorba de un simplu ceai. De altfel, intolerana gastric este uzual n cursul colicii, nct bolnavii se abin pe durata ei de la orice mncare i chiar de la ingestia de lichide. Dup ncetarea durerii persist o jen discret, accentuat de palpare i de succesiunea abdomenului pentru cteva zile. II.5.3. Simptome asociate durerii: Concomitent bolnavul prezint greuri i vrsturi care sunt aproape constante. Se elimin iniial alimentele consumate, stagnate obinuit intragastric, dup care apare coninutul bilios, uneori n cantiti mari. Starea de disconfort abdominal se amplific printr-o senzaie de balonare epigastric sau chiar difuz, datorit parezei intestinale. Constipaia este aproape regul. Dac ns sfincterul oddian i cisticul se relaxeaz, se poate produce diaree biliara de culoare verde, caracteristic. Simptomele generale sunt nelipsite: cefaleea, starea de agitaie - apare secundar durerilor violente, reacia subfebril i chiar febrila de peste 38C este obinuit n acest tip de colici, cednd la antibiotice, odat cu durerea. Febra apare n cazul infeciilor bilei stagnate n vezic prin obstrucia canalului cistic. Prezena calculilor n canalul coledoc este indicat de triada: durere, icter (retentie biliara), febr cu frison. II.5.4. Examen obiectiv: Se poate pune n eviden o uoar contractur muscular n hipocondrul drept i epigastru ntre crize. n timpul colicilor, palparea regiunii veziculare este n general imposibil datorit aprrii musculare i hiperesteziei. Se prezint: - puls accelerat, - respiraie polipneic i superficial, - stare de agitaie,

- abdomen meteoristic, - stare subicteric (prin icter mecanic datorit obstruciei cilor biliare, evideniat dup 2-3 zile i nsoindu-se de decolorarea scaunelor i coloraia caracteristic a urinii), - uneori prurit. 12 II.5.5. Examene de laborator: a) Examenul sngelui: - hipercalcemie, - hipercolesterolemie, - electroforeza proteinelor plasmatice - cnd se adaug o infecie cresc alfaglobulinele, - leucocitoza normala sau uor crescut, - bilirubinemia de obicei normal, - fosfatazele alcaline sunt crescute n obstruciile litiazice ale cii biliare principale, obstrucii asociate cu colecstaza i icter, - VSH - ul are valori crescute cnd se asociaz cu infecia cilor biliare, - n afectrile pancreatice crete amilaza. b) Examenul urinii: nu aduce elemente pentru diagnostic dect dac litiaza coexista cu icterul obstructiv. Urina poate fi nchis la culoare denotnd prezena pigmenilor i a srurilor biliare. II.6. DIAGNOSTIC II.6.1. Diagnostic pozitiv: Diagnosticul este pus pe baza: examenelor radiologice (colecisto i colangiografii i ecografii), tubaj duodenal, simptomatologie clinic. Examenul de radiologie evideniaz prezena calculilor n vezicul. Absena timpului vezicular la tubajul duodenal i/sau descoperirea cristalelor de colesterol, bilirubinat de calciu, leucocite alterate la sedimentul biliar sunt dovezi n plus pentru diagnostic . II.6.2. Explorare paraclinic: Identificarea sau excluderea prezenei calculilor biliari este una dintre cele mai acute probleme ridicate de pacienii digestivi. Colicile biliare, dispepsia biliar sau complicaiile litiazei biliare sunt numai orientative pentru diagnostic. Certitudinea o aduce vizualizarea calculiior. ECOGRAFIA Reprezint una din tehnicile de explorare a cilor biliare cu avantajul neinvazivitii i inofensivitii. Examinarea poate fi efectuat " n urgen __________", nu necesit pregtire prealabil i nici administrarea unei substane de contrast. Nu se impune o alt pregtire dect un post prealabil de cteva ore, pentru a asigura distensia 13 veziculei i o vizualizare mai bun a calculiior. Aspectul ecografic cel mai frecvent ntlnit este cel de imagine reflectogen mobil, cu con de umbr acustic. Calculii veziculari mari sunt evideniai la ecograf n 90% din cazuri, ei sunt hiperecogeni. Calcuiii mici spre deosebire de cei mari nu au umbr acustic. TOMOGRAFIA GOMPUTERIZAT Este metoda de investigare morfologic cea mai evoluat introdus n clinic,

neinvaziv, inofensiv , de maxim sensibilitate i precizie. Ea ofer informaii asupra tractului biliar independent de starea funcional a cilor biliare i a ficatului. Calculii biliari sunt evideniai cu uurin cnd conin sruri de calciu, dar si cei de colesterol. Se poate detecta dilatrile cilor biliare, contribuind la diagnosticul diferenial n icterul obstructiv. n majoritatea cazurilor se poate preciza i sediul i cauza obstruciei. II.6.3. Diagnostic diferenial: n timpul crizelor dureroase (colicilor) diagnosticul diferenial trebuie fcut cu: A pendicita acut; Colica renal sau ureteral dreapt; Pancreatita acut; Pleurezia diafragmatic; U lcer perforat (avnd n vedere c reacia peritoneal i aprarea muscular pot fi intense n colecistita calculoas). n dispepsia litiazic diagnosticul diferenial se face cu o boal ulceroas. II.7. EVOLUIE Poate fi cronic. Pe lang formele latente care rmn asimptomatice toat viaa, un numr considerabil de calculi produc complicaii cauznd invaliditatea bolnavului i pot amenina chiar viaa lor. II.8. COMPLICAII Litiaza biliar este i rmne o boal cu un prognostic imprevizibil grefat pe posibilitatea apariiei a numeroase i redutabile complicaii, i anume: icter mecanic prelungit, fistule biliointestinale, perforaii n peritoneu (coleperitoneu), tromboflebite ale venei porte, infecia vezicii i a cilor biliare prin obstrucia canalului cistic i infectarea hidropsului cu microbi de o mare virulen, hemacolecist ( hemoragii n cavitatea vezicular ), 14 pancreatit acut, hepatit, cancerul veziculei biliare. II.9. PROGNOSTIC Se pune n funcie de gravitatea leziunilor inflamatorii. n formele uoare bolnavul poate muncii cu condiia respectrii regimului dietetic corespunztor i fr a face eforturi fizice ndelungate. n cazurile cu crize frecvente i lungi, bolnavii vor efectua munci uoare, de preferin stnd acas sau n aproprierea casei. Invaliditatea poate fi nlturat prin colecistectomie. II.10. TRATAMENT Strategia terapeutic difer mult de la caz la caz, dup problemele care cer rezolvate. n ceea ce privete calculii, ei au un singur tratament - ndeprtarea lor prin metoda chirurgical. Ceea ce tratam nechirurgical sunt manifestrile clinice i complicaiile bolii. De aceea conduita se adapteaz la situaia concret. Tratamentul se mparte n : Tratamentul colicii biliare; Tratamentul de fond al litiazei biliare.

10

Tratamentul colicii biliare: Colica reprezint prin violena sa una din principalele urgene ale medicinei interne. Ea impune intervenie prompt i eficace. Imobilizarea la pat este necesar pe toat durata i deseori se prelungete n zilele urmtoare. Alimentaia este contraindicat n cursul durerii. Se asigur doar necesarul de lichide (ceaiuri de mueel , suntoare , tei , menta; zeama de compot , lapte , supe de zarzavat fara grsime) la temperatur cldu i n cantiti fractionate. Intolerana manifest prin vrsturi impune, daca se prelungete, perfuzii pentru reechilibrare hidroelectrolitic. n timpul colicilor biliare pentru combaterea durerilor un bun efect calmant l au: Antispasticile (sub forma de preparate injectabile sau supozitoare): - Papaverina, - Scobutil compus, 15 - Lizadon, - Foladon, i Antialgice: - Piafen, - Antidoren, - Fortral, - Algocalmin. Un sedativ le poteneaz aciunea: - Barbiturice, - Romergan, - Diazepam. Cu acest grup de preparate se continu cura timp de 2 - 4 sptmni. Crizele majore, violente pot fi controlate doar prin produse injectabile, precum i perfuzii litice cu: - Papaverina, - Scobutil, - Algocalmin, - Xilina introduse ntr-un lichid de perfuzie, spre exemplu: ser glucozat 5% sau ser fiziologic (care calmeaz aproape ntotdeauna bolnavul). Compresele uor cldue sau alcoolizate plasate pe hipocondrul drept sunt de asemenea calmante, ns numai n colicile simple. Apariia febrei i a semmelor locale de colecistit sau pancreatit reclam n schimb aplicaii reci (punga cu ghea). Se mai poate administra i nitroglicerina sublingual sau injectabil care reduce spasmul sfincterului Oddi i contraciile hipertone ale veziculei biliare. Dac colica nu cedeaz se recurge la Mialgin 100-150 mg la 6 - 8 ore, medicament care are avantajul de a nu produce spasmul musculaturii netede. ATENIE ! Nu se administreaz morfin deoarece accentueaz spasmul cilor biliare. Se mai poate administra i sedative pentru calmarea strii de agitaie: Hidroxizin , bromuri, barbiturice. Calmarea vrsaturilor se realizeaz obinuit prin injecii de atropin. Poate fi necesar i asocierea de:

11

- Torecan, - Clordelazin, - Supozitoare de Emetiral, - Plegomazin. 16 Imobilizarea, restriciile alimentare, deshidratarea, medicaia prescris, toate favorizeaz constipaia simptomatic. Dup linitirea durerii se pot recomanda supozitoare de glicerin, ulei de parafin, microclisme. Realimentarea se face printr-o alimentaie riguroas "de cruare biliar", testndu-se tolerana prin cantiti mici, n mese repetate. Se recomand mai nti finoase fierte (paste, gri, orez), supe dulci de zarzavat, piure de legume, franzel, biscuii, compot slab ndulcit, apoi iaurt, brnz dulce, piure de cartofi, fructe. n zilele urmtoare se introduce carne slab fiart, sfecl, salat verde, etc. precum i preparate de patiserie s-au mici cantiti de unt. Se revine treptat la regimul de fond al bolnavului litiazic . n cazurile de infecii supraadugate se vor administra antibiotice: - Ampicilina , - Tetraciclin im. 2-3 gr./zi, - Penicilina 6-10 milioane U/zi. Tratamentul de fond al litiazei biliare, are doua componente: a) Tratamentul dietetic; b) Tratamentul chirurgical. a) Tratamentul dietetic: - presupune un regim de cruare vezicular att pentru prevenirea formrii calculilor ct i pentru evitarea declanrii crizelor dureroase dup ce calculii s-au format. Evitarea consumului excesiv de lichide se face prin excluderea alimentelor: - grase: crnai, ficat, - bogate n colesterol (glbenuuri de ou, creier, ficat), - indigeste: slnin, untur , seu, - prjite: rntauri, - buturi reci, iritante, cafea, alcool, - ciocolat , condimente , conserve. Pinea se va administra mai veche sau prjit. Bolnavii obezi vor urma un regim hipocaloric cu doua zile pe sptmn regim de fructe, ceai i biscuii. Curele hidrominerale sunt uneori necesare, dintre acestea se prescriu apele alcaline sulfatate (sodice sau magnezice), precum: Olanesti, Caciulata, SlanicMoldova. Cnd calculii coexist cu staza biliar i cu reflux, tulburri care induc gustul amar, senzaia de greutate n hipocondrul drept, bila vezicular concentrat, atunci sunt utile preparate slab coleretice ca: extractele vegetale (ceaiuri "hepatice", ceai de suntoare sau de anghinare, Anghirol, Boldacolin , bicarbonat de sodiu). b) Tratamentul chirurgical - colecistectomia - se face att pentru a feri bolnavul de suferina adeseori permanent, ct i pentru a preveni apariia complicaiilor ca: colecistita acuta, 17 migrarea unui calcul din colecist n coledoc i obstrucia coledocului urmat de icter mecanic i degenerarea malign a colecistului.

12

Tratamentul chirurgical se recomanda n: colecistit acut litiazic cu evoluie ctre piocolecist i semne de interesare peritoneal, litiaze orificiale - calculi inclavati - pentru c dau accidente dureroase icterice i febrile, litiaza vezicular cu calculi mici i multipli din cauza pericolului de mobilizare i inclavare, litiaza coledocian, litiaze latente (linitite), litiaze la btrni cu crize rare, colecistite cu calcul vezicular mare, colecistit acut forma uoar sau medie n care nu sunt semne de agravare sau complicaii. n colecistita acut (litiazic) cel mai indicat este operaia "la cald" sub protecia antibioticelor. II.11. PROFILAXIA Se va avea n vedere: - Respectarea igienei alimentaiei; - Dozarea raional a activitii corporale pentru combaterea consecinelor vieii sedentare; - evitarea mbrcmintei care produce compresiuni n regiunea hepatic; - combaterea constipaiei i a infeciei alimentare; - evitarea emoiilor. 18 CAPITOLUL III III. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVILOR CU COLECISTIT CALCULOAS III.1. COLECISTITA CALCAROAS PRIVIT DIN PUNCT DE VEDERE AL PROCESULUI DE INGRIJIRE SAU BIO-PSIHO-SOCIAL Colecistita calculoas produce modificri: a) Biologice; b) Psihice; c) Sociale. a) Modificri biologice: - Respiraia: blocat, superficial, modificat din cauza durerilor vii la nivelul hipocondrului drept, iradiind n spate i umrul drept. - Mncare si butura: intoleran la alimente, inapeten datorat vrsturilor. - Eliminare: pacientul prezint vrsturi bilioase. - Micare i mobilizare: dificultate n micare datorat durerilor colicative. Odat cu mobilizarea, durerile se produc i se accentueaz. - Odihn i somn: somn agitat i neodihnitor. - Igiena corporal: nu-i poate asigura singur o igien adecvat. b) Modificri psihologice: pacientul cu colecistita calculoas este anxios, agitat din cauza durerilor cu caracter colicativ, nelinitit. i este afectat somnul, acesta nefiind satisfcut att din punct de vedere calitativ ct i cantitativ, i va scdea afectivitatea i se va simi deprimat. c) Modificri sociale: pacientul cu colecistit calculoas nu va mai putea depune efort fizic mare. Regimul su de via, trebuie s se bazeze pe nevoile celui

13

interesat. n realizarea regimului de via se va ine cont de posibilitile de ntreinere ale pacientului. Bolnavul colecistic va beneficia de un program de lucru redus, va duce o via linitit, fr depunere de efort fizic mare i de durat mare. n familie bolnavul va trebui susinut moral, ca s nu se simt izolat i s i se ofere un climat afectiv echilibrat. 19 III.2. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N ASIGURAREA CONDIIILOR DE MEDIU Rolul asistentei medicale este de: aerisire permanenta a ncperii, umezire a aerului din ncpere cu ap alcoolizat, asigurare a unei temperaturi adecvate n salon, nlturarea obiceiurilor duntoare (tabagism, mese copioase, mbrcminte strampt), asigurarea unui climat de calm i securitate, reducerea zgomotului n mediul spitalicesc, diminuarea surselor de iritaie fizic, amenajarea camerei de recreere pentru vizionri de filme, programe TV, audiii muzicale, etc, asigurarea unei bune igiene corporale, asigurarea mbrcmintei lejere i confortabile, asigurarea lenjeriei de pat curat i uscat, asigurarea unor activiti distractive, la alegerea bolnavului, nclzirea bolnavului n caz de frison, servirea bolnavului cu cantiti mari de lichide, aplicri de comprese reci - pung de ghea n caz de dureri n hipocondrul drept la apariia colicilor biliare, asigurarea poziiilor antalgice n cazul apariiei durerii, stabilirea unui orar de somn i odihn, nvarea bolnavului s fac gimnastic abdominal. III.3. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N STABILIREA DIAGNOSTICULUI Asistenta medicale: A. execut tehnica tubajului duodenal, B. execut tehnica recoltrii urinei, C. pregtete i nsoete bolnavul sau particip la examenele radiologice (colecistografie, colangiografie i ecografie), D. execut tehnica recoltrii sngelui pentru HLG i VSH. A. TUBAJUL DUODENAL Reprezint introducerea unei sonde Einhorn dincolo de pilor, realiznd o comunicare ntre duoden i mediul exterior. Tubajul duodenal cu scop explorator se execut pentru extragerea coninutului duodenal format din coninutul gastric ptruns n duoden, bil, suc pancreatic, secreia mucoasei duodenale. 20 Tubajul duodenal permite o apreciere a funciilor cilor biliare extrahepatice i a puterii de concentrare a veziculei biliare precum i descoperirea unor aspecte anatomopatologice ale unor organe care modific aspectul, compoziia chimic sau morfologic

14

a sucurilor obinute prin tubaj. Materialul necesar: - sonda sterila Einhorn, - 2 seringi de 20 ml, - tvi renal, - un stativ cu 10 eprubete curate i uscate. naintea examenului se va ndeprta proteza dentar (dac este cazul). Se d bolnavului o tvi renal pentru a o ine n mn. Se va cere bolnavului s deschid gura i s respire adnc. Se introduce sonda pn la peretele posterior al faringelui ct mai aproape de rdcina limbii i se invit bolnavul s nghit. Prin actul deglutiiei sonda se angajeaz pe calea natural a alimentelor, ptrunde n esofag i sub influenta micrilor foarte atente de mpingere a sondei, aceasta nainteaz spre stomac. Greaa i necesitatea de vom aprut la un bolnav, se vor nltura prin respiraii profunde, ntruct activitatea centrului respirator inhiba centrul bulbar al vomei. Dup ce sonda a ajuns n stomac, bolnavul este culcat n decubit lateral drept cu trunchiul uor ridicat i capul lsat n jos i coapsele flectate pe bazin. Sub partea dreapt a bolnavului se poate aeza o ptur rulat. n aceast poziie sonda se adapteaz curburii mici a stomacului si ninteaz cu 1-2 cm la 3-5 minute. naintarea ei poate fi favorizata prin mpingerea sondei cu 1-2 cm la intervalele respective. Cnd diviziunea 65 se gsete n faa arcadei dentare, oliva sondei se gsete n faa pilorului. De aici introducerea sondei necesit precauii mari. Cam peste 1 1/2 ore de la ptrunderea olivei n stomac, diviziunea 70-75 va ajunge la arcada dentar, iar oliva n a doua poriune a duodenului. Dac sonda a ptruns n duoden, dup cteva minute ncepe s curg prin ea sucul duodenal. Acesta se recunoate dup culoarea galben aurie i dup reacia alcalin. Dac sonda s-a ncolcit n stomac se va retrage uor i se va ncerca din nou trecerea prin pilor. Dac sucul duodenal este lipsit de bila, el va fi incolor asemntor cu sucul gastric. Dac bila curge n cantitate redus, sau dac nu conine deloc bila sau nu curge nimic prin sond se presupune c sonda nu a ajuns n duoden. Pentru a verifica se insufl circa 60 ml aer. Daca pilorul nu permite ptrunderea olivei se vor administra 20-40 ml bicarbonat de sodiu 10%. Se poate ntmpla ca rezultatul tubajului s fie negativ, adic nu se poate recolta bil. Lipsa curgerii bilei se poate datora : unui obstacol funcionar n caile biliare extrahepatice: o spasmul sfincterului Oddi. unui obstacol anatomic n cile biliare extrahepatice: o calcul inctavat n coledoc, 21 o cancer papilar Vater, o compresiune prin cancerul capului pancreatic. coagulrii bilei vscoase. lipsa secreiei biliare n cazul hepatitelor grave. Bila A , B , C (coledocian, vezicular, hepatic) va fi captat i trimis la laborator. Sondajul nu trebuie s dureze mai mult de 3 - 3 1/2 ore, cci bolnavul obosete. Extragerea sondei se face comprimnd cu o mana captul exterior i cu cealalt extrgndu-o rapid.

15

B. RECOLTAREA URINEI Recoltarea urinei cuprinde dou categorii: a) Examenele biochimice. b) Examenele bacteriologice. a) Recoltarea urinei pentru examenele biochimice - informeaz asupra strii funcionale a rinichilor si a ntregului organism: - Examen fizic: volumul, aspectul, culoarea, mirosul, densitatea i pH-ul. - Examen biochimic: albumina , glucoza, puroiul, urobilirunogenul, pigmeni biliari, amilaza, acetona, ionograma. Se adaug examenul sedimentului urinar. Principii : - recoltarea urinei n urinar, plosca; - se face educaia sistematic a bolnavului, personalului auxiliar privind utilizarea bazinetului; - bazinetul trebuie s fie gol i uscat; - s urineze fr defecaie; - s verse imediat urina n borcanul colector de urin; - s nu urineze n timpul toaletei efectuat pe bazinet. b) Recoltarea urinei pentru examene bacteriologice (urocultura) - cerceteaz prezena bacteriilor n urin, de aceea se impune ca recoltarea urinei s se realizeze n condiii de asepsie, ntr-o eprubet steril cu dop de vat. Urocultura ajuta la depistarea: bacilului Koch , tific, colibacil, etc. Recoltarea urinei se face: Direct din mijlocul jetului urinar (10 - 20 ml urina). Sondaj vezical - dup ce se arunc primele picturi de urin, din sonda se introduc 10 -20 ml urin n eprubeta steril. 22 Observaie : Nu se administreaz antibiotice 10 zile nainte de recoltare. Bolnavul nu consum lichide timp de 12 ore (nainte de recoltare). Bolnavul nu va urina 6 ore nainte de recoltare. Recoltarea se face dimineaa, la sculare. C. EXAMENELE RADIOLOGICE COLECISTOGRAFIA - Reprezint umplerea vezicii biliare cu substan de contrast n vederea examinrii radiologice, pe cale oral sau intravenoas, utiliznd substane cu coninut iodat. Opacifierea vezicii biliare pe cale oral se face cu Razebil, care umple vezicula biliar la 14-16 ore sau acid iopanoic care opacifiaz vezicula la 10-14 ore dup administrare. Substana opac administrat per os se resoarbe pe calea venei porte i ajunge la ficat care o excret mpreun cu bila ajungnd astfel n vezicul. Cu 1-2 zile naintea examenului se d bolnavului un regim dietetic uor digerabil evitndu-se alimentele cu un coninut bogat n celuloz, n hidrocarbonate concentrate pentru a preveni aerocolia. Cu o zi naintea examenului, vezicula trebuie golit. n acest scop se va da bolnavului la ora 12.00 un prnz compus din ou, smntn i unt cu pine care provoac contracii puternice, adic golirea veziculei. Acest prnz nu-i atinge ntotdeauna scopul, putnd provoca accese dureroase. El poate fi nlocuit cu administrarea de 50 gr. ciocolat sau cu sondaj evacuator. Evacuarea veziculei de coninutul ei nu este obligatorie, fiind fcut mai ales cnd se suspecteaz o staz vezicular. Pentru evacuarea gazelor din colon, bolnavul va

16

face dup mas o clism evacuatoare cu ser fiziologic sau ceai de mueel cldu. Dup masa de la orele 16.00 se va administra Razebil 4 tablete. Iniial, bolnavului i se administreaz o jumtate de tableta care se va dizolva pe limba. Dac apar: rosea, senzaie de arsur, furnicturi, tahicardie, ameeli, se renun la continuarea probei. Dac ns, bolnavul suport bine iodul, peste 20-30 minute bolnavului i se va administra i restul tabletelor. Dup aceasta va fi aezat n decubit lateral drept timp de 30-60 de minute. Acidul iopanoic se va administra ntre orele 18-20 (4-6 tablete ) din 10 n 10 minute, cu puin ap, fr a le sfrma. Bolnavul se aseaz apoi n decubit lateral drept 30-60 minute. De la administrarea substanei de contrast pn la terminarea examenului, bolnavului nu i se va mai administra nici mncare, nici butur, medicamente sau purgative. 23 naintea radiografiei se va putea face bolnavului nc o clism evacuatoare. n caz de neumplere a veziculei biliare cu substan de contrast se vor putea administra nc 4 tablete Razebil sau 6 tablete Acid iopanoic, repetndu-se examinarea a treia zi. COLANGIOGRAFIA - Reprezint opacifierea ntregului sistem al cilor biliare n vederea radiografiei, ceea ce se poate obine numai prin administrarea intravenoas a unei substane opace speciale, de obicei Pobilan, un precipitat concentrat puin toxic, care conine iod n proporie de 30-50% . Administrarea se face n preajma examinrii, bolnavul neavnd nevoie de un regim dietetic special. n dimineaa zilei examenului, se evacueaz coninutul intestinului gros prin clism. nainte de administrarea Pobilanului bolnavului i se testeaz sensibilitatea la iod. Pentru aceasta se instila o pictur de Pobilan din fiola de prob n sacul conjunctival al unui ochi. Dac timp de 5 minute nu apare hiperemia ochiului respectiv, se trece la injectarea fiolei de Pobilan. n caz de reacie hiperergic se va combate urgent cu desensibilizante de tipul antihistaminicelor. De asemenea, trebuie avut la ndemna: Acid aminocaproic, HHC, Romergan, Noratrinal, soluie de glucoz pentru perfuzii, aparat de oxigenoterapie. n cazul bolnavilor cu toleran se administreaz Pobilan 20 ml soluie, 30-50% injectat lent. Cile intra i extrahepatice se opacifiaz n 15-30 minute, timp n care se fac radiografiile. Indiferent de calea utilizat pentru opacifierea veziculei biliare, dup executarea radiografiei se va face proba Boydan (dou glbenuuri crude de ou amestecate eventual cu zahr sau 50 gr. de ciocolata). Prnzul Boydan are scopul de a provoca contracia veziculei biliare. Pentru aprecierea funcie acesteia se vor face radiografii asupra regiunii respective la 30, 60, 90 minute. Se renuna la prnzul Boydan la colecistectomizai, n cazul colangiografiilor executate cu codeina sau morfina, precum i n cazul n care primele cliee au pus n eviden o calculoz biliar. Colecistografia este contraindicata n boala Basedow, insuficiena renal acut, icter grav, hipertermie i debilitate la vrstnici. n stenoza piloric metoda peroral nu d rezultate. Rolul asistentei medicale: pregtirea psihic a bolnavului (i se va explica acestuia necesitatea examenului i condiiile n care se realizeaz),

17

nsoirea bolnavului la serviciul de radiologie, unde va fi ajutat la dezbrcare, mbracare, susinere, etc., completarea biletului de trimitere pentru examenul radiologic cu datele personale i de spitalizare din anamnez sau bolnavul va fi transportat cu foaia de observaie, pregtirea fizic a bolnavului (poziionarea lui), ndeprtarea obiectelor de mbrcminte radioopace, care pot cauza greeli de interpretare a imaginii radiologice (nasturi, mrgele, medalioane), asigurarea unei temperaturi optime n camera de examinare radiologic 24 protejarea propriei persoane fa de sursa de raze Roentgen i de bolnav (devine surs cnd este sub influena razelor Roentgen) cu or i mnui speciale, folosirea de ochelari fumurii cu 10 - 15 minute nainte pentru realizarea unei acomodri la semiobscuritatea din serviciul de radiologie, acolo unde condiia de dotare o cere. D. RECOLTAREA SNGELUI pentru VSH i HLG Recoltarea VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) se face prin: Pregtirea materialelor: sering de 2 ml steril, garou, soluie citrat de sodiu 3,8%, tavi renal, tampon de vat, alcool; Pregtirea bolnavului: o psihica - i se explic cu 24 ore naintea efectuarii examenului, o fizic - este anunat s nu mnnce i s pstreze repausul fizic. Pregtirea tehnic: dup ce asistenta medical se spal pe mini cu ap i spun i pune mnui sterile de cauciuc, aspir 0,4 ml citrat de Na 3,8% cu seringa i apoi puncioneaz vena fr garou i aspir snge pn la 2 ml ( 1,6 ml snge ). Retrage acul i aplic tamponul cu alcool. Recoltarea HLG (hemoleucograma) se face: prin recoltarea sngelui care se poate face prin puncie venoas sau prin neparea pulpei degetului, pe EDTA. Puncia venoas - manevra de ptrundere cu un ac montat la o sering ntr-o ven. Scopul poate fi: a) Explorator - de stabilire a constantelor biologice care se determin n snge: - hemoglobina, - hematocrit, - uree, - creatinina, - acid uric, - glicemie. b) Terapeutic - afeciuni care necesit scoaterea unei cantiti de snge la bolnavii cu HTA, cu poliglobulie, cu EPA. Manevra se mai numete i exanghinare (sange-rare). 25 Materiale necesare: - seriga cu ac special, - garou,

18

- tampoane de vat, - alcool, - comprese sterile, - leucoplast, - muama pentru protecia patului, - pernia elastic, - tav steril pe care se pregtesc materialele care se transport lng bolnav. Pregtirea bolnavului: - Psihic: lmurirea asupra tehnicii i necesitii ei, - Fizic: inclus n cadrul tehnicii (local) - constnd n dezinfectia locului care urmeaz a fi puncionat i poziionarea bolnavului n decubit dorsal (cnd puncia se execut la pat), seznd pe un scaun cu braul sprijinit pe speteaza scaunului. Tehnica: Dup splarea pe mini, se dezvelete braul, se aplic garoul, se evideniaz vena i se palpeaz. Se dezinfecteaz i se fixeaz vena. Se face puncionarea venei cu bizoul acului, se aspir n sering dup care se scoate acul i se tamponeaz brusc. Incidentele i accidentele care pot aprea in cadrul acestei operatiuni sunt: nfundarea acului, perforarea venei sau hematom. neparea pulpei degetului: Sngele capilar se obine prin neparea cu un ac a pulpei degetului n cazul recoltrii HLG ( i prin neparea lobului urechii sau a clciului - la sugar). Locul respectiv se dezinfecteaz cu alcool, se neap pielea profund cu un ac gros, se terge prima pictur de snge cu un tampon de vat i apoi se recolteaz sngele. HLG cuprinde: Elementele figurate: eritrocite - la brbat: 4,5 - 55,5 mil / mm3 - la femeie: 4,2 - 4,8 mil /mm3 reticulocite: 10-15 hematocrit - la brbat: 46 +/- 6% - la femeie: 41 +/- 5% hemoglobina - la brbat: 15 +/- 2 g /100 ml - la femeie : 13 +/- 2 g /100 ml leucocite : 4200 - 8000 / mm3 limfocite : 2500 / mm3 (20 - 40% ) monocite : 300 / mm3 (4 - 8% ) trombocite : 150 - 400000 / mm3 26 constante eritrocitare : HEM: 25-33 g VEM : 83 - 973 CHEM: 32-37g%. III.4. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N APLICAREA TRATAMENTULUI A. Efectuarea tehnicilor injeciilor intramuscular (I.M.) i intravenoas (I.V.); B. Hidratarea organismului prin perfuzie; C. ngrijirea bolnavilor cu vrsaturi; D. Msurarea funciilor vitale: puls, T.A., respiraie. A. Aplicarea tehnicilor injeciilor I.M. i I.V. Injecia intramuscular const n introducerea unei substane

19

medicamentoase sub form lichid n esutul muscular cu ajutorul unei seringi montate n condiii de igien i asepsie optime. Scopul este terapeutic. Locul de electie: - regiunea fesier, n ptratul supero-extern, - n muchiul deltoid, n treimea antero-posterioar a coapsei, - uneori i n muchi abdominali. Materiale necesare: - seringa cu ace de 7 cm., cu bizoul lung, - soluia de injectat, pila, tampoane de vat, - soluia de dezinfectat, tavia renal. Poziia bolnavului: - decubit dorsal, - poziia seznd cnd injecia i.m se face n regiunea fesier extern deasupra liniei de sprijin, - rar n ortostatism. Tehnica: - dup transportul materialelor lng bolnav, se ncarc seringa, se schimb acul, se scoate aerul, se aseptizeaz locul de electie, - se introduce acul perpendicular pe pianul de electie i profund, - se aspir i se injecteaz soluia lent i n totalitate, - se aplic tamponul i se trage acul printr-o manevr brusc, - se maseaz locul de electie, 27 - se observ n permanen faciesul bolnavului i se vorbete n permanen cu el. Incidente si accidente: - Alegerea greit a locului de elecie ducnd la paralizie pasager prin lezarea nervului sciatic. - neparea unui vas de snge producnd hematom sau embolie uleioas cnd se introduce o soluie uleioas (sau deces). - Introducerea acului superficial producnd noduli. - Apariia flegmonului prin nerespectarea regulilor de asepsie. - Ruperea acului. Injecia ntravenoas const n introducerea unei soluii medicamentoase ntr-o ven cu o sering montat n condiii optime de igien i asepsie. Scopul este explorator i terapeutic. Locul de electie: venele superficiale i cele mai accesibile de la plic cotuuli, antebraului, de pe faa dorsal a minii sau piciorului. Poziia bolnavului: decubit dorsal. Materiale necesare: - sering cu 2 ace, - soluie de injectat, - soluie pentru dezinfectare, - pila, - tampoane de vat, - garou, - muama, - tvi renal. Tehnica:

20

- dup splatul minilor i transportul materialelor lng bolnav, se ncarc seringa, se schimb acul, se scoate aerul i se aseptizeaz locul de electie; - se aplic garoul deasupra zonei de elecie, se evideniaz vena, se palpeaz, se neap i se strbate pielea sub un unghi ascuit, se ncarc vena pe ac, se aspir, se desface garoul i se intoduc substanele medicamentoase foarte lent; - n timpul injectrii substanei, se aspira tot timpul, pentru verificarea acului daca este n ven; - dup injectare se aplic tamponul de vat la baza acului i se retrage acul rapid; - tomponul se menine apsat 5 minute, pentru evitarea scurgerii sngelui. 28 Incidente si accidente: - Hematom prin perforarea venei. - Apariia flebalgiei datorit injectrii rapide a substanei iritante. - Necroza esuturilor prin injectare paravenoas. - Apariia flebitei. - Injectarea aerului i.v ducnd la embolie gazoas i chiar moartea pacientului. B. Hidratarea organismului prin perfuzie Perfuzia - introducerea pe cale parenteral ( i.v ) pictur cu pictur, de soluie medicamentoas pentru reechilibrarea hidroionic i volemic a organismului. Scop: - Hidratarea i mineralizarea organismului. - Administrarea medicamentelor la care se urmrete un efect prelungit depurativ - dilund i favoriznd excreia din organism a produilor toxici, completarea proteinelor sau altor componente sangvine. - Alimentare pe cale parenterala. Materiale necesare: - tava medical acoperit cu un cmp steril - trusa pentru perfuzat soluia - flacoane cu soluii hidratante - garou, seringi, ace pentru injecii i.v. sterile - stativ, pensa hemostatic, casolet cu comprese sterile - tavi renal, rompiast, alcool, vat, foarfece Poziia bolnavului: decubit dorsal , cu antebraul n extensie i pronaie. Tehnica: - se pregtesc instrumentele i materialele necesare; - se desface flaconul i se dezinfecteaz dopul; - sub bra se aeaz o pern tare cu muama i cmp steril; - se aplica garoul, se dezinfecteaz plica cotului cu alcool; - se nchide pumnul bolnavului; - se efectueaz puncia venoas; - se ndeprteaz garoul; - se adapteaz amboul aparatului de perfuzie la ac, se deschide prestubul, se regleaz viteza de scurgere a lichidului 60 picturi/minut (n funcie de necesitai) ; - se fixeaz cu benzi de leucoplast amboul acului si poriunea de tub si apoi se supravegheaz; 29 - pentru scoatere se nchide prestubul, se exercit o presiune asupra venei cu

21

un tampon de vat, se scoate acul brusc, se dezinfecteaz locul de elecie, se aplic un pansament steril. Accidentele pot fi: Locale: nfundarea acului, edem local, hematom, necroz, scleroza venei. Generale: - hiperhidratarea prin perfuzie n exces la cardiaci, poate determina EPA, transpiraie, polipnee, HTA o Se reduce ritmul perfuziei sau se ntrerupe complet. o Se administreaz cardiotonice. - embolie gazoasa (prin introducerea aerului pe ven); - infecie i frisoane (prin nerespectarea regulilor de asepsie). C. Rolul asistentei medicale n cazul vrsaturilor: n funcie de starea bolnavului, asistenta medical l aeaz n poziie semiseznd, eznd sau decubit dorsal cu capul ntr-o parte, aproape de marginea patului; asistenta medical linitete bolnavul din punct de vedere psihic; asistenta medical ajut bolnavul n timpul vrsturii i pstreaz produsul eliminat; asistenta medical ofer un pahar cu ap bolnavului s-i clteasc gura dup vrstur; la indicaia medicului administreaz medicaia simptomatic; asistenta medical suprim alimentaia pe gur i alimenteaz bolnavul parenteral prin perfuzii cu glucoza hiperton, hidrolizate proteice, amestecuri de aminoacizi, vitamine i electrolii; asistenta medical corecteaz tulburrile electrolitice i rezerva alcalin; asistenta medical va ncepe rehidratarea oral a bolnavului, ncet, cu cantiti mici de lichide reci oferite cu linguria; asistenta medical face bilanul lichidelor intrate i eliminate; asistenta medical monitorizeaz funciile vitale i vegetative. D. Msurarea funciilor vitale: respiraie, puls, T.A. Msurarea respiraiei Obiectivele procedurii sunt de: - Determinare a ratei respiratorii la internare pentru a servi ca baz de comparare cu msurtorile ulterioare. - Monitorizare a efectelor bolii, traumatismului sau stressului asupra sistemului respirator. 30 Materiale necesare: - ceas cu secundar, de mn sau cronometru; - creion, pix sau carioca; - foaie de temperatur (F.T.); - carnet de adnotri personale. Pregtirea pacientului: se face prin pregtirea psihica a pacientului ntruct acesta i poate modifica ritmul obinuit n momentul n care contientizeaz propria respiraie; Efectuarea procedurii: - se observ micrile de ridicare sau de coborre ale toracelui cu fiecare inspiraie sau expiraie; - se menine, n continuare, degetele pe locul de msurare a pulsului n timp ce observm toracele pacientului; - se numrm micrile de ridicare a toracelui (inspiraiile) timp de minimum 30 de

22

secunde i nmulim cu 2 numrul obinut pentru a afla rata pe minut; - numrm timp de 1 minut inspiraiile dac respiraia este neregulat; - nregistrm rata respiratorie n carnetul personal notnd: numele pacientului, data nregistrrii, rata respiratorie. Rezultate dorite: Rata respiraiei, n repaus, este n limitele normale caracteristice vrstei; Respiraia se face pe nas, este linitit, fr zgomote, fr efort; Tegumentele i mucoasele sunt normal colorate, pacientul este contient. Rezultate nedorite: Rata respiratorie este mai mic sau mai mare fa de valorile normale caracteristice vrstei; Pacientul trece printr-o respiratie manifestat prin: zgomote respiratorii anormale, efort respirator, ortopnee, piele palid sau cianotic, pierdere de cunotin. Msurarea pulsului Obiectivele procedurii sunt : - Determinarea numrului de bti cardiace pe minut; - Obinerea de informaii despre activitatea inimii i starea arterelor; - Aprecierea rspunsului inimii la medicaia cardiac, activitate sau stres. Materiale necesare: - Ceas de mn cu secundar sau cronometru; - Creion, pix sau carioc; - Carnet de adnotri personale. 31 Pregtirea pacientului: PSIHIC: o Se explic pacientului procedura pentru a reduce emoiile, teama i a obine colaborarea; o Se asigur un repaus psihic de cel puin 5 minute nainte de msurare; A. FIZIC: o Se aeaz pacientul n poziie ct mai confortabil n funcie de starea general: decubit dorsal cu membrul superior ntins pe lng corp, articulaia minii n extensie, mna n supinaie (palma orientat n sus); poziie semieznd (n pat sau n fotoliu) antebraul n unghi drept sprijinit pe suprafaa patului, mna n supinaie i extensie. Etapele procedurii: - Dup splarea minilor se repereaz artera radial; - Plasm degetele index, mediu i inelar (2,3,4) deasupra arterei radiale reperate; - Se exercit o presiune uoar asupra arterei pe osul radius, astfel nct s percepem sub degete pulsaiile sngelui; - Fixm un punct de reper pe cadranul ceasului de mn; - Numrm timp de 1 minut pulsaiile percepute cu degete, sau 30 secunde i nmuliim cu doi numrul pentru a obine rata pulsului pe minut; - Apreciem ritmul, amplitudinea i elasticitatea peretelui arterial n timp ce msurm frecvena; - nregistrm frecvena pulsului n carnetul personal notnd: numele pacientului, salonul, data nregistrrii i rata dup care ne splm pe mini.

23

Rezultate dorite: Pulsul este bine btut, regulat, iar frecvena se nscrie n limitele normale corespunztoare vrstei; Tegumentele i mucoasele sunt normal colorate; Pacientul este linitit. Rezultate nedorite: Rata pulsului este mai mare sau sub normalul caracteristic vrstei; Pulsul radial nu este perceptibil; Pulsul este aritmic; Amplitudinea este mic sau crescut; Pacientul este palid, anxios, acuz palpitaii, extrasistole; 32 Msurarea presiunii sngelui (T.A.) Obiectivele procedurii sunt de: Determinarea presiunii sistolice i diastolice. Evaluarea strii pacientului n ce privete volumul de snge, randamentul inimii i sistemul vascular. Materiale: - Stetoscop biauricular; - Tensiometru cu maneta adaptat vrstei - Comprese cu alcool medicinal; - Pix, carioc, creion; - Foaie de temperatur (F.T); - Carnet de adnotri personale. Pregtirea pacientului: a) PSIHIC: Explicm pacientului procedura pentru a reduce teama i a obine colaborarea; Asigurm un repaus psihic de cel puin 5 minute nainte de msurare ntruct emoiile influeneaz presiunea sngelui. b) FIZIC: Aezm pacientul n poziie confortabil de decubit dorsal ori semieznd sau n ortostatism conform indicaiei medicale. Etapele procedurii: Selectm un tensiometru cu maneta potrivit constituiei pacientului; Alegem braul potrivit pentru aplicarea manetei; Permitm pacientului s adopte poziia culcat sau aezat cu braul susinut la nivelul inimii i palma ndreptat n sus; Descoperm braul pacientului; Verificm dac maneta conine aer; Scoatem aerul din manet, la nevoie, deschiznd ventilul de siguran i comprimnd maneta n palme sau pe o suprafa dur; nchidem ventilul de siguran nainte de a umfla maneta; Aplicm maneta, circular, n jurul braului, bine ntins, la 2,5 -5 cm deasupra plicii cotului i o fixm; Palpm artera brahial sau radial exercitnd o presiune uoar cu degetele; Aezm membrana stetoscopului deasupra arterei reperate i introducm olivele n urechi; Umflm maneta tensiometrului pompnd aer cu para de cauciuc n timp ce privim acul manometrului; 33

24

Continum s pompm aer pn cnd presiunea se ridic cu 30 cm deasupra punctului n care pulsul a disprut (nu se mai aud bti n urechi); Decomprimm maneta, deschiznd uor ventilul de siguran i restabilind circulaia sngelui prin artere; nregistrm mental cifra indicat de acul manometrului n oscilaie n momentul n care, n urechi, auzim prima bataie clar (lup-dup). Aceast cifr reprezint presiunea (tensiunea) sistolic sau maxim; nregistrm numrul care corespunde btii de final n timp ce continum decomprimarea manetei. Acesta reprezint T.A. diastolic sau minim; ndeprtm maneta, curm i dezinfectm olivele stetoscopului; nregistrm valorile msurate n carnetul personal, notnd: numele bolnavului, data nregistrrii, valorile obinute (T.A. = 130/70 mmHg sau T.A.= 13/7 cmHg). Rezultate dorite: T.A. a pacientului este n limitele normale corespunztoare vrstei, nu acuz cefalee sau tulburri de echilibru; Rezultate nedorite: Presiunea sistolic sau diastolic este mai mare sau mai mic fa de rata normal a persoanelor de aceeai vrst. Sunetele obinute prin metoda KOROTKOPF nu sunt audibile sau suficient de distincte pentru a facilita o apreciere exact a T.A. III.5. PREGTIRILE PREOPERATORIE PENTRU TRATAMENTUL CHIRURGICAL Constau n: A. Menajarea bolnavului de traumatisme psihice i lmurirea lui asupra felului cum va decurge operaia cnd bolnavii trebuie ferii de traumatisme psihice. Majoritatea sunt obsedai de frica interveniei, ceea ce le scade rezistenta organismului fa de ocul operator. Pentru corectarea acestui neajuns se recurge la regimul de protecie prin nlturarea factorilor care au influenta negativa asupra analizatorilor , nlturnd suferinele fizice , nelinitea , senzaiile dureroase si prin asigurarea repaosului activ si pasiv , prelungirea somnului fiziologic si acordarea unei alimentaii corecte . Este recomandata plasarea n saloane a bolnavilor cu aceeai afeciune , pentru a se putea consulta ntre ei. B. Explorarea capacitii de operare a organismului, a gradului de reactivitate i de rezisten fa de ocul operator. Asistenta medical recolteaz n vederea explorrii capacitii de aprare i a gradului de rezisten a organului, examen complet de urin, hemogram complet, reacia VDRL, TS, TC, grup sanguin, se msoar TA i bolnavul se trimite la radioscopie pulmonar . 34 La bolnavii vrstnici se recolteaz snge pentru determinarea glicemiei i a ureei sanguine, se face EKG. Rezultatele se noteaz n foaia de observaie. C. ntrirea rezistentei organismului prin reechilibrarea hidroelectrolitic, normalizarea proteinemiei i vitaminizare. Alimentaia bolnavului trebuie s respecte regimul dietetic adecvat bolii, asigurnd caloriile necesare. Vor fi fcute, dac este cazul, reechilibrri hidroelectrolitice sau ale proteinemiei. Se face hidratarea i mineralizarea organismului. D. Stabilirea datei interveniei chirurgicale este n funcie de starea bolnavului. La femei, intervenia chirurgical nu se face n perioada menstrual. Se vor evita i perioadele de mbolnvire supraadaugate.

25

Capacitatea bolnavului de a suporta operaia este maxim atunci cnd rezultatele examenelor clinice i de laborator dau valori ct mai apropiate de cele normale . E. Golirea cavitilor naturale ale organismului: stomac, vezica urinar i colon, toaleta bolnavului se fac n seara zilei dinaintea operaiei cnd rmn nemncai pentru a preveni vrsaturile. Golirea intestinului gros se va face prin clisme evacuatoare sau splri intestinale. Tot n seara dinaintea zilei interveniei chirurgicale bolnavului i se golete vezica urinar sau este sondat de ctre asistenta medical. F. Pregtirea bolnavului n vederea introducerii n sala de operaie. Pacientul va fi pregtit conform standardelor de ngrijire de ctre personalul medical din punct de vedere igienic: ngrijire minuioas a corpului. La operaiile la nivel abdominal se va cura ombilicul. O radere netraumatic i mic n ziua operaiei. Cmaa curat de operaie. Haine de pat curate. III.6. NGRIJIREA BOLNAVULUI DUP INTERVENIA CHIRURGICAL N VEDEREA RECUPERRII ACESTUIA Perioada postoperatorie cuprinde intervalul dintre sfritul operaiei i completa vindecare a bolnavului. n aceast perioad bolnavul necesit o supraveghere i ngrijire foarte atent, de aceasta depinznd de cele mai multe ori nu numai rezultatul operaiei dar i viaa bolnavului. Pentru a proteja sistemul nervos al bolnavului el este transportat dup operaie ntr-o rezerv cu lumin redus i difuz. 35 n primele ore i se va pstra o stare de semiobscuritate, deoarece ajuta bolnavul sa treac de la starea narcotica la somnul fiziologic. Temperatura salonului va fi de 20o C, o temperatur redus sau prea ridicat produce transpiraii i uoar tahicardie, ceea ce contribuie la deshidratarea bolnavului. Lng patul bolnavului se va pregti sursa de oxigen cu umidificator, seringa i substane medicamentoase, calmante, cardiotonice, pansamente, garou, vat, alcool, punga cu ghea, tavia renal, plosca i urinar. De la sala de operaie bolnavul va fi transportat cu targa sau cu cruciorul porttarg. Bolnavul este nvelit cu grij. n perioada postnarcotic pn la revenirea complet a cunotinei, bolnavul va fi supravegheat. Nu va fi lsat singur, deoarece pot surveni complicaii: cderea napoi a limbii, tulburri de respiraie, circulaie, asfixie. Poziia bolnavului aflat nc sub influena anesteziei va fi cea orizontal, n decubit dorsal fr pern. Aceast poziie fiind obositoare, dup trezire, bolnavul este aezat ntr-o poziie pe care o suport mai uor. Este recomandat aezarea sub genunchi a unui sul pentru ca bolnavul s-i poat tine membrele inferioare flectate fr efort muscular. n primele zile dup intervenie va fi supravegheat activitatea tuturor organelor i aparatelor. Se urmrete aspectul general al bolnavului: culoarea feei, culoarea tegumentelor i mucoaselor. Se va msura temperatura de 2 ori pe zi. n primele zile dup operaie se ntlnesc des stri subfebrile cauzate de

26

resorbia detritusurilor din plag. Persistena febrei sau ridicarea ei treptat indic de cele mai multe ori o complicaie n evoluia postoperatorie i atunci creterea temperaturii este nsoit i de alte fenomene care permit interpretarea just a cauzei ce o produce ( dureri, fenomene inflamatorii locale, tuse, junghiuri, etc.). Datorit pierderii de snge i a narcozei frecvena pulsului crete, dar curnd dup intervenie devine normal. Se va urmri i timpul, frecvena i amplitudinea respiraiei. n caz de dispnee sau respiraie superficial se anun medicul i la indicaia lui se va administra oxigen sau medicamente adecvate. n primele ore dup operaie bolnavul nu urineaz. Urina din primele 24 de ore se colecteaz, notnd caracterele macrascopice. Se urmrete restabilirea funciei tubului digestiv, ntrzierea eliminrii gazelor provoac balonri i dureri abdominale. n cazurile acestea se introduce n rect tubul de gaze sterilizat i lubrefiat. Funciile digestive se restabilesc n a doua zi dup intervenie, n general manifestndu-se prin eliminri spontane de gaze. Primul scaun spontan are loc, n general, n a treia zi. Frecvena i caracterul scaunului se noteaz n foaia de observaie. Un rol important n restabilirea funciei tubului digestiv l are mobilizarea pacientului. Mobilizarea pacientului se face ct mai precoce, gradat, chiar din prima zi dup intervenia chirurgical. Cu ajutorul unor haturi se va efectua mobilizarea activ n pat, astfel nlturndu-se contractura peretelui abdominal. n a doua zi dup intervenia chirurgical pacientul va cobor din pat pentru a se plimba. 36 III.7. REHIDRATAREA I ALIMENTAREA PACIENTULUI Din cauza pierderii de lichide din timpul interveniei i restriciei alimentare, bolnavul prezint senzaie de sete. La ntocmirea regimului dietetic se va ine seama de starea general a bolnavului i de felul anesteziei. Regimul va fi constituit astfel: n primele dou zile bolnavul nu va ingera absolut nimic, administrndu-i-se pe cale parenteral soluii cu electrolii i proteine, n ziua a treia i se vor da bolnavului rare nghiituri de ceai nendulcit (1/2 litri n 24 ore), n zilele urmtoare i se vor da treptat bulion de carne, iaurt (n funcie de reluarea tranzitului intestinal). n primele 3 - 4 zile dup intervenie nu se vor da lichide ndulcite, lapte (care prin fermentaie produc fermentri). III.8. INTERVENIILE NURSING N COMBATEREA COMPLICAIILOR POSTOPERATORII Vrsturile cauzate de staza gastric se pot combate prin spltura gastric. Vrsturile rebele se pot calma prin administrare de medicamente antivomitive (emetiral, torecan) sau prin administrarea neurolepticelor. Balonrile datorate parezei intestinului i hipertoniei sfincterelor se combat prin introducerea tubului de gaze, prin administrarea intravenoas a soluiei de KCI. Sughiul se poate combate prin aplicarea pungii cu ghea n regiunea epigastric, prin administrarea per os de tinctur valerian ( 3 x 20 picaturi/zi),

27

prin administrarea intravenoas a soluiei de Na CI (20 -60 ml - 20%) sau administrarea de novocain (1% 20 ml). Complicaiile pulmonare se previn prin efectuarea gimnasticii respiratorii, masajul la nivelul toracelui, schimbarea poziiei, mobilizarea precoce, combaterea preoperator a infeciilor cilor respiratorii, prin administrarea de antibiotice , expectorante, aspirarea secreiilor din cile respiratorii. Evisceraia se poate produce la sfritul primei sptmni, dup intervenie, manifestndu-se printr-o durere vie aprut brusc la nivelul plgii, imediat dup un efort de tuse, strnut sau vrsaturi. Aceasta se previne printr-o comprimare moderat a plgii operatorii cu palmele ( n cazul n care s-a produs ) se impune refacerea imediat a tuturor suturilor chirurgicale. 37 Supravegherea pansamentului Supravegherea pansamentului va ncepe imediat ce bolnavul este adus din sala de operaie. Dac s-a lrgit ori s-a deplasat, el va fi ntrit cu o fa suprapus, dar nu se va desface cel fcut n sala de operaie. Se controleaz de mai multe ori pe zi, dac plaga nu sngereaz dac pansamentul nu s-a udat. Dac plaga supureaz, pansamentul se va schimba mai des. Evoluia procesului de vindecare a plgii se va nota n foaia de observaie. Asigurarea ngrijirilor speciale ntr-un vas plasat sub patul bolnavului se va introduce captul liber al drenului pentru evacuarea bilei, urmrindu-se ca drenul s nu se cudeze (opreste drenarea). Se vor msura i nregistra cantitatea i aspectul secreiei biliare (care devine limpede prin scderea fenomenelor inflamatorii, fr flacoane i puroi): la 2 - 3 zile postoperator se luxeaz drenul, la 2 - 3 zile se extrage drenul, la 12 zile se scoate din coledoc tubul Kehr. III.9. NGRIJIRILE NURSING N COMBATEREA DURERILOR POSTOPERATORII Datorit traumatismului postoperator, bolnavul sufer dureri postoperatorii. Durerile cele mai intense apar n primele 24 de ore dup intervenie ajungnd la intensitate maxim noaptea, dup care ele se atenueaz treptat i dispar dup 40 de ore. Pentru combaterea durerii asistenta medical va recurge la linitirea pacientului prin comunicare, la aezarea lui n poziii de menajare a parilor dureroase, prin administrarea de calmante. n primele zile cnd durerea postoperatorie este mai violent se poate administra morfin (1-2 cg ) asociat cu atropin ( 1 mg ) i mialgin. Administrarea medicamentelor hipnotice i calmante exclude insomnia postoperatorie att de frecvent n primele zile dup intervenie. Administrarea lor se ntrerupe ndat ce este posibil, pentru ca bolnavul s nu se obinuiasc cu ele. Prin ngrijirile pe care le acord bolnavului i prin totalitatea calitilor, asistenta medical va grbi reabilitarea bolnavului i redarea acestuia societii. III.10. Aspecte etice ale ngrijirii pacientului cu colecistit calcaroas Uznd de principiile etice asistenta medical informeaz nu numai pacientul asupra interveniei chirurgicale ci i familia determinnd o implicare a acesteia n ngrijirea i susinerea moral a bolnavului. Astfel bolnavul se va reintegra mai uor familiei (societii) fr a se considera alterat din punct de vedere a imaginii de sine.

28

Totodat asistenta medical va aplica n ngrijiri principiile beneficientei i consecinei prin respectarea cerinelor pacientului, asigurarea confortului, atmosferei din salon, efectuarea tratamentului. 38 CAPITOLUL IV PREZENTAREA CAZURILOR CAZUL I Bolnava A.C. n vrsta de 60 de ani, prezentnd un sindrom dispeptic, de tip biliar de apoximativ un an cu frecvente colici biliare n ultimele trei sptmni, se interneaz pe data de 27.04.2012 pentru dureri vii colicative n hipocondrul drept iradiate spre omoplatul drept, nsoite de grea i vrsaturi bilioase, n clinica medical a Spitalului Clinic Colentina. Dup calmarea durerilor, pacienta este transferat n clinica de chirurgie n vederea tratamentului chirurgical. Diagnosticul de internare este: colecistit litiazic cu colic biliar. Anamnez medical Antecedentele heredo-colaterale sunt fr semnificaie clinic. Din antecedentele personale fiziologice ale pacientei reinem: dou nateri, menopauz de 10 ani, iar din cele patologice: trei avorturi, hipertensiune arterial esenial n stadiul II ( n tratament cu Nifedipin ) i un uor sindrom nevrotic. Condiiile de via ale pacientei sunt corespunztoare - ea fiind pensionar. Comportamentul fa de mediu este corect i sociabil. Pacienta nu prezint alergii medicamentoase. Examenul clinic general prezint o bolnav deshidratat (n urma vrsaturilor), cu un facies palid, febril (temperatur de 37,5 C). Tegumentele i mucoasele sunt normal colorate, esutul adipos este bine reprezentat ( prezint obezitate de gradul II ), sistemul articular este integru morfo-funcional. Examenul pe aparate nu prezint modificri patologice cu excepia aparatului digestiv. Aparatul respirator: murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri patologice; 16 respiraii pe minut. Aparatul cardiovascular: matitate cardiac n limite normale; zgomote cardiace ritmice fr suprasufluri; tensiunea arterial 160 / 90 mm Hg. Aparatul digestiv: abdomen suplu, mobil cu respiraia, dureri n hipocondrul drept care iradiaz la baza hemitoracelui drept; greuri; vrsturi bilioase; tranzit intestinal prezent, semn Murphy pozitiv. Aparatul urinar: prezint loje renale libere, rinichi nepalpabili, miciuni fiziologice cu urini normocrome. Aparatul genital: organe genitale externe i interne normale clinic. Sistemul nervos central: prezint o pacient orientat temporo-spaial cu reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral. 39 La examenul local pacienta prezint un abdomen suplu, mobil cu respiraia, dureros spontan i la palpare superficial i profund n hipocondrul drept. Prezint punct cistic dureros cu manevra Murphy pozitiv. Ficatul i splina se prezint n limite normale .

29

Examenul ecografic pune n evidenta un colecist moderat destins cu perei hiperecogenici prezentnd infundibular un grup ecogen mare, cu diametrul de 13 mm i un altul mai mic cu diametrul de 9 mm. Cile biliare pricipale cu un calibru normal; ficat i splina cu dimensiuni normale i ecostructuri normale. Acest examen stabilete diagnosticul de colecistit litiazic. Investigaiile de laborator remarc o leucocitoz cu 9000 leucocite/mm3 i un VSH de 20 mm/h, restul constantelor meninndu-se n limite normale. Intervenia chirurgical (colecistectomie retrograd dup visceroliza prealabil) a avut loc pe 30 aprilie 2012. Se pregtete bolnava n seara precedent interveniei chirurgicale efectunduse o clism evacuatorie, toaleta bolnavei i preanestezie cu Luminal si Romergan. Se decide i se practic colecistectomie retrograd dup visceroliza prealabil, cu drenaj subhepatic (sub anestezie general). Postoperator se monteaz o perfuzie endovenoas cu ser fiziologic, vitamina C, Ca gluconic i sulfat de Mg. Se administreaz Algocalmin, Papaverin, Diazepam i Dipiridamol. Din a doua zi postoperator i se d bolnavei Clonidin pn la externare. Culegere de date - 2 mai 2012 Doamna A.C. este o persoan nu prea nalt, de talie mijlocie. Este foarte vorbrea i se acomodeaz destul de repede cu toat lumea. Respir cu dificultate pe nas, prezint dispnee de decubit, tuse uscat iritativ. Apetitul este normal. i place mncarea care i se d la spital i se hrnete fr ajutor. Bea lichide n cantitate medie (1L / zi). Eliminrile sunt normale, urina este normocrom, scaunele au consiten moale i are un scaun la dou zile. Nu se deplaseaz fr ajutor, st mai mult culcat n pat. Medicamentele i le ia singur. Are un somn agitat i se trezete n cursul nopii de mai multe ori Prezint febr i transpirati abundente. i face singur toaleta n fiecare diminea. Se mbrac normal, n funcie de mprejurri. Este o femeie credincioas, de religie catolic. Fiind pensionar are acum mai mult timp s se ocupe de propria casa i de nepoi. i place foarte mult s le citeasc povesti celor mici. Cunoate normele elementare de igien i tie cum trebuie s-i pstreze snttea. Tegumentele i mucoasele sunt normal colorate. 40 Dependena 1. Nevoia de a respira: Manifestri de dependen: respiraie dificil pe nas, greutate n respiraie, tuse. Sursa de dificultate: fizic - intoleran la efort. Problem de dependen: dispnee. Obiectiv: Pacienta va prezenta o respiraie liber pe nas n decurs de 2 zile. Intervenii: Autonome: o Aspirarea cilor respiratorii superioare cu ajutorul sondei Nelaton, conectat la un aparat de aspiraie. o Monotorizarea respiraiei i a funciilor vitale. o Calmarea tusei prin administrarea de antitusive, ceaiuri cldue, pentru fluidificarea secreiilor.

30

o Hidratarea cu lichide cldue. o nvarea bolnavului cum s aplice tehnicile de relaxare i adaptarea poziiei cea mai confortabil care-i favorizeaz respiraia. Delegate: o Administrarea i supravegherea tratamentului. o Codein 1 cp. de 2-3 ori /zi. o Algocalmin 2 tb /zi. o Rinofug 3-4 pic. /zi. o Calmotusin 15 pic. de 2 ori/zi. o Oxigenoterapie la nevoie. Evaluare: Dup 2 zile pacienta nu mai prezint dificultate n respiraie, deci obiectivul a fost atins. 2. Nevoia de a se mica: Manifestri de dependant: dificultate la mobilizare Sursa de dificultate: fizic - intervenia chirurgical Problem de dependen: diminuarea mobilitii Obiectiv: Bolnava se va mobiliza fr ajutor n 3 zile. Intervenii: o Schimbarea poziiei pacientei n pat i aezarea ntr-o poziie comod o Imobilizarea se face precoce pentru prevenirea contracturilor, escarelor de decubit, a complicaiilo respiratorii. Evaluare: Dup 3 zile s-a realizat activarea circulaiei sanguine i s-a evitat apariia complicaiilor tardive; obiectiv atins. 41 CAZUL II Pacienta T.L. s-a internat la Spitalul Clinic Colentina, secia chirurgie pe data de 30 aprilie 2012 din cauza urmtoarelor motive: ameeli, grea, stri lipolitice, drureri colicatile cu sediul n epigastru i hipocondrul drept. Diagnosticul de internare: litiaz biliar. Se interneaz pentru tratament chirurgical. Doamna T.L. relateaz c din februarie a observat apariia unor ameeli, nsoite de stri prelipotimice, grea, fr vrsturi alimentare. De asemenea a observat apariia unor dureri n epigastru i hipopcondrul drept, de intensitate medie, plus alternana constipaie diaree. Anamnez medical Antecedente hetero-colaterale: mam i tat hipertensivi. Antecedente personale-patologice: pacienta a avut menarha la 16 ani, la 19 ani a avut o hipocalcemie. A fcut urmtoarele investigaii: ecografie abdomen superior unde s-au constatat urmtoarele: colecist cu sept mediocorporal, reziduu biliar abundent, pancreas cu cap ce are dimensiuni normale, corp i coad uor mrite de volum, splina -11 cm. ax longitudinal. La endoscopie s-au constatat esofag, stomac, tub digestiv - normale endoscopic. La examenul local efectuat pe data de 30 aprilie 2012 pacienta a prezentat astenie, grea, dureri de intensitate medie, intermitente cu sediul n epigastru i hipocondrul drept. La examenul obiectiv efectuat pe 1 mai 2012, doamna T.L. a avut o stare general i nutriional bun, facies necaracterisic, mucoase i tegumente normal colorate, esut conjunctiv - adipos, bine reprezentat, ganglioni limfatici nepalpabili,

31

muchii normali dezvoltai, sistem osteoarticular integru, aparat respirator clinic normal, aparat digestiv - prezint un abdomen suplu la palpare, nedureros, tranzit intestinal prezent, iar la palpare profunda abdomenul devine dureros n fosa iliac dreapt. Ficatul si cile biliare n limite normale, aparatul urogenital prezint disurie i polakiurie, aparatul cardiovascular clinic normal. Intervenia chirurgical a avut loc pe data de 7 mai 2012 (colecistectomie laparoscopic). Medicaia preoperatorie: Fortans, sulfat de bariu i Cistenal. Ziua de operaie: Preanestezie Inducie: Atropin 0,5 mg., Miaigin 30 mg., Oxigen pe masc. M eninere: Miaigin 20 mg., Tracium 40 mg. 42 Trezire: Atropin 0,5 mg., Mistin 2,5 mg. Intrri: Cefobil 1 fiola, ser fiziologic 0,9% 500ml., glucoz 5% 500ml. HHC 100mg. H emodinamic: T.A.=100-140 / 80 mm Hg; A.V.=80 -100 batai/minut. Ventilaia: respiraie controlat. Durata anesteziei: 50 minute. D urata interveniei: 40 minute. Medicaie postoperatorie: Piafen, Fortral, Fortum, Glucoza 5%. Culegere de date Doamna T.L. mai tuete cteodat, are palpitaii din cauza emoiilor, nu fumeaz, nu expectoreaz. Are T.A -140/80 mmHg i pulsul 75. Tegumentele i mucoasele sunt normal colorate, organele de sim integre, cile respiratorii libere. Pacienta are miciuni normale ( 3 - 4 /zi), dar uneori are dureri din cauza anexitei de pe partea dreapt. Uneori are constipaie (are un scaun la patru zile), prezint polakiurie i disurie. Nu transpir abundent dect la eforturi fizice deosebite i mai ales pe timp de var. Se deplaseaz singur, fr ajutor. i schimb poziia n pat fr dificultate. Bolnava acuz insomnie. Nu doarme suficient i se trezete n timpul somnului. Este nervoas i prezint o iritabilitate ridicat. Doamna T.L. are un apetit meninut, nu are repulsie fa de alimente, mnnc 2-3 mese pe zi singur. Evit fructele crude, condimentele , grsimile, prjelile, tocturile care fac parte din regimul alimentar pe care l respect. Bea zilnic 1,5 - 2 L lichide, n special ceaiuri. Nu are probleme cu deglutiia i dentiia. Se mbrac i dezbrac fr ajutor. Este o persoan cochet, se mbrac adecvat anotimpului i mprejurrilor. Pacienta i face singur toaleta, tegumentele i mucoasele sunt normal colorate, pielea este curat i elastic. Este o persoan activ, sociabil, comunic intens cu cei din jur. Coopereaz foarte bine cu personalul medical. Dei muncete foarte mult acas, la muncile agrare, i face timp s se odihneasc, s-i plimbe copiii i s se uite la TV. La vrsta de 30 de ani, se consider realizat din punct de vedere familial, material i profesional.

32

43 Dependena Nevoia de a dormi i a se odihnii : Manifestri de dependenta: se trezete n timpul somnului; doarme insuficient, prezint nervozitate i iritabilitate. Sursa de dificultate: fizic. Problema de dependen : insomnie. Obiectiv: Pacienta s prezinte un somn bun calitativ i cantitativ n timp de 2 zile. Intervenii: Diminuarea oboselii prin sftuirea pacientei de a dormi n timpul zilei. Supravegherea i administrarea medicaiei (tranchilizante, sedative, hipnotice). Diminuarea anxietii i a disconfortului. Educarea pacientei n vederea practicrii metodelor de relaxare. Evaluare: Dup 2 zile s-a nregistrat o ameliorare a calitii i cantitii somnului, pacienta fiind mulumit de ngrijirile primite. Nevoia de a elimina: Manifestri de dependen: polakiurie, disurie, meteorism Surs de dificultate: fizic. Problem de ngrijire: constipaie, eliminare urinar inadecvat. Obiectiv: Pacienta s poat urina i elimina un scaun normal n 2 zile. Intervenii: Susinerea pacientului att fizic ct i psihic pentru rezolvarea problemei. Administrarea medicaiei urinare, laxative. Efectuarea clismei evacuatoare i sondajului vezical. Observarea i notarea tuturor modificrilor aprute la (nivelul eliminrilor de urin i fecale). Evaluare: Dup 2 zile pacienta elimin urin i fecale n mod normal, fr dificulti, deci obiectivul a fost atins. 44 CAZUL III Domnul P.I. n vrsta de 50 de ani, domiciliat n Bucureti, are talia 182 cm. i o greutate de 88 kg. Este cstorit, are un copil, este ortodox, de naionalitate romn i de profesie inginer. Domnul Pun Ion s-a internat la Spitalul Clinic Colentina secia chirurgie n data de 26 aprilie 2012 datorit urmtoarelor motive: grea, dureri colicative cu sediul n hipocondrul drept i epigastru. Diagnosticul de internare: colecistit acut. Se interneaz pentru tratament chirurgical. Istoricul bolii: Pacientul relateaz c din 28 februoarie a.c., a observat apariia unor dureri colicative cu sediul n hipocondrui drept, declaate de ingestia de alimente. A fost internat la Spitalul de Urgen Floreasca, unde sub tratament medicamentos mai face cteva episoade dureroase, dar cedeaz la medicaia antispastic i calmant. n urma ecografiei se evideniaz colecistita acut litiazic cu calculi multipli. Anamnez medical Antecedente hetero-colaterale: nesemnificative. Antecedente personale- patologice: n 1985 a suferit o apendicectomie, n 1995 a avut

33

o nefrit, pe la vrsta de 10-12 ani o operaie de polipi i de amigdale(amigdalectomie). A fcut urmtoarele investigaii: colonoscopie, n urma creia s-a constatat c pacientul are un esofag normal, o mic hernie gastric transhiatal; stomacul fr leziuni. I s-a recoltat snge pentru analize uzuale: - glicemia 97 mg %, - Hb 14% , - Ht 46%, - VSH - 7mm la 1 or, - Fibrinogen 2 +/- 5 mg. La examenul local, domnul P.I. acuz dureri cu caracter continuu, cu sediul n hipocondrul drept i epigastru, mai frecvente nocturn. Prezint un abdomen dureros la palpare n hipocondrul drept i epigastru. La examenul obiectiv, pacientul a prezentat o stare general i o stare de nutriie bun, tegumente normal colorate, esut conjunctiv-adipos bine reprezentat, ganglioni limfatici periferici nepalpabili, sistem osteoarticular integru, abdomen mobil cu modificrile respiratorii, dureros spontan i la palpare n epigastru i hipocondrul drept cu iradiere n umrul drept, marginea inferioara a ficatului la 3 cm. de sediul central. 45 Cardiovascular si uro-genital: clinic sntos. Intervenia chirurgical a avut loc n data de 30 aprilie 2012. Culegerea de date Pacientul nu tuete, nu expectoreaz, dar fumeaz de 25 de ani. Din aceast cauz respir mai greu, dar i la eforturi fizice deosebite. Tegumentele i mucoasele sunt colorate normal, are T.A. - 130 /70 mmHg, puls 80. Dei a fcut n copilrie o operaie de extirpare a polipilor, acetia au reaprut i i ngreuneaz respiraia. Domnul P.I. merge singur, fr ajutor i i schimb poziia n pat cu puin dificultate din cauza operaiei. Pacientul declar c are o diurez normal, n numr de 3 - 4 miciuni pe zi, urina este acid, culoare galben-pai, uor transparent, scaunele sunt normal fiziologice 1-2 pe zi. Domnul P.I. mnnc singur de 3-4 ori/zi. Nu este pretenios la mncare, are apetitul pstrat, evit grsimile, prjelile, condimentele care sunt incluse n regimul alimentar prescris de ctre medic. Prezint dentiie complet, nu are dificulti n deglutiie. Bea zilnic aproape 2 L de lichide, n special rcoritoare i ceaiuri. i place s ia masa la ore fixe, de regul n familie. Pacientul se mbrac i dezbrac singur. Prefer lucrurile lejere. Doarme n jur de 7 - 8 ore noaptea, nu se trezete n timpul somnului. Este o fire activ i este foarte vorbre. Faciesul este expresiv, tegumentele i mucoasele colorate n roz. Pacientul i face singur toaleta pn la talie (facies, membre superioare) i cu dificultate n restul corpului (membre inferioare). Devine vulnerabil n faa unui obstacol i caut s-l depeasc, de cele mai multe ori caut s-l evite.

34

Este o persoan credincioas , dar nu merge la biseric. n timpul liber, i plac plimbrile la iarb verde i s priveasc un meci de fotbal la T.V. Pn la vrsta de 50 de ani, domnul P.I. se considera un om realizat. tie cum trebuie s-i pstreze sntatea i cunoate normele elementare de igiena. 46 Dependena Nevoia de a respira: Manifestri de dependen: dispnee. Sursa de dificultate: sociologic, chimbarea mediului. Diagnostic de ngrijire: respiraie zgomotoas. Obiectiv: Pacientul s fie capabil s respire normal n timp de 3 zile. Intervenii: Aerisirea ncperii unde se afl pacientul. Realizarea unei hidratri corecte a bolnavului pentru a menine mucoasele umede. Interzicerea fumatului. Evaluare: Dup 3 zile pacientul respir fr dificultate, deci obiectivul a fost atins. Nevoia de a se mica: Manifestri de dependen: dificultate n schimbarea poziiei n pat. Sursa de dificultate: fizic. Problema de ngrijire: poziie inadecvat. Obiectiv: Pacientul s-si poat schimba singur poziia n pat n 2 zile. Intervenii: Educarea pacientului pentru practicarea exerciiilor fizice moderate, care s intereseze i efectuarea unor tehnici de relaxare i de destindere. Planificarea mpreuna cu pacientul a unor exerciii fizice (micri) n funcie de posibilitile sale fizice. Sftuirea bolnavului n a purta o lenjerie ct mai lejera pentru a nu-l incomoda n efectuarea micrilor. Evaluare: Pacientul dup 2 zile i schimb singur poziia n pat, obiectiv atins. Nevoia de a fi curat: Manifestri de dependen: dificultate n efectuarea toaletei la membrele inferioare. Sursa de dificultate: fizic. Problema de ngrijire: deficit de curenie. Obiectiv: Pacientul s-i poat realiza singur toaleta n 3zile. Intervenii: Explorarea obinuinelor de igien ale pacientului i stabilirea mpreun cu pacientul a unui program de igien. Evaluare: Dup 3 zile, pacientul a nceput s-i fac singur toaleta, astfel obiectivul a fost atins. 47 48 BIBLIOGRAFIE 1. ACALOVSCHI M., DUMITRACU D., GIGORESCU M. " Litiaza biliar " Editura Academiei, Bucureti, 1989. 2. CHIRU F., CHIRU G. " ngrijirea omului sntos i bolnav" Editura Cison, 2010 3. CHIRU F., MARCEAN C., " Urgene medicale " Editura RCR PRINT, 2003

35

4. ILIESCU I. " Tratat de clinic i patologie medical " Editura Didactic i Pedagogic R.A., Bucureti, 1993. 5. TITIRC LUCREIA " Urgene medico-chirugicale " Editura Medical, Bucureti, 1989. 6. TITIRC LUCREIA " Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenta medical " Editura Viaa Medical Romn, Bucureti, 1997. 7. TITIRC LUCREIA " Ghid de nursing " Editura Viaa Medical Romn, Bucureti, 1996. 8. VASILE D., GRIGORIU M. " Chirurgie i specialiti nrudite " Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1983. 9. VOICULESCU I. C., PETRICU I. C. " Anatomia i fiziologia omului " Editura Medical, Bucureti, 1967. 10. Profesor coordonator ZAHARESCU MIHAELA " Cursuri nursing ". __

36