FUNDACIN NUESTRAS MANOS Salud mental

HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

FORMATO PRE-ESTABLECIDO H.C.Ps.No.

Entrevistador: Consulta: I. Nombre:

Ap. Paterno Ap. Materno Nombres

Fecha 1ra

DATOS DE FILIACIN Edad:

Fecha y lugar de nacimiento:

Mes Dpto. Da Ao Dist. Prov.

Instruccin: Estado Civil: Nombre del conyugue: Hijos: Edades: Grado: Ciclo: Lugar de residencia: residencia: Procedencia: Emai l: II. PROBLEMA ACTUAL

Religin:

Ocupacin: Telf.

_ Centro de estudios y/o trabajo: Tiempo de Telfonos: Informante:

1. Motivo De consulta - Problema actual:

2. Inicio y Curso (sntomas):

3. Episodios previos (inicio y curso sntomas):

Cra 16 N 19-21. Edificio de la lotera del Quindo. Piso 9 - Oficina 903 Telf.: 3147955285 E-mail: fundacionnuestrasmanos@gmail.co m

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FUNDACIN NUESTRAS MANOS Salud mental

Tiempo del problema: Que le sucedi ese da: El da anterior:

Cra 16 N 19-21. Edificio de la lotera del Quindo. Piso 9 - Oficina 903 Telf.: 3147955285 E-mail: fundacionnuestrasmanos@gmail.co m

Que hizo: Como se calmo: Hablo con alguien del Problema:

4. Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusin en su vida social, riesgos para s o los dems):

5. ltimos Tratamientos Recibidos (fsicos y psicolgicos): Fecha: Tipo: Fecha: Tipo: Fecha: Tipo: Fecha: Tipo: 6. Auto descripcin de la Personalidad: Cmo podra describir su personalidad?

Cual se su filosofa de vida?

III.

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

1. Gestacin (pre natalidad): Edad de la madre al nacer: 2. Parto: Tipo de atencin: Eutcico: Distcico: Por qu?: Fue a trmino? SI ( ) NO ( ): Presentacin (utilizacin de Frceps, cesrea) Postnatalidad: Estatura al nacer: Peso: Permetro Ceflico: Torxico: Llor:

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Reflejos (...): 3. Desarrollo Psicomotor: Lenguaje: Juego: A QUE EDAD Camin: Control de esfnteres: ENCOPRESIS si ( ) no ( ) CONTROL A LOS ( ) aos ENURESIS si ( ) no ( ) CONTROL A LOS ( ) aos. Motricidad fina: Motricidad gruesa: Movimiento de pinza: 4. Alimentacin infancia:

5. Crianza por parte de los padres: Solo Madre: Solo Padre: Otros parientes (indicar): 6. Juego infantil: Juega solo o con otros nios: Amigos imaginarios.

7. Carcter y comportamiento en los primeros aos:

8. Relacin social (niez): Con los padres: Con los hermanos: Pgina

Otros familiares: Conocidos: Extraos de la misma edad o diferente edad: Grado de integracin a ellos: 9. Escolaridad: Ingreso a la escuela (se adapt?): Integracin con los condiscpulos: Comportamiento en el saln de clases: En las horas de esparcimiento: (recreo): Relacin con los dems: Aislamiento: Explique:

10. Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de conducta, indisciplina): Dificultades acadmicas (cmo enfrentaba los exmenes):

11. Experiencias durante la secundaria: recurso y apoyo, problemas conducta indisciplina): Dificultades acadmicas (cmo enfrentaba los exmenes):

12. Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de conducta, indisciplina): Dificultades acadmicas: Pgina

13. Problemas afectivos o conducta durante su niez:

14. Problemas afectivos en la Pubertad, desde la pubescencia cuando se dan los cambios fisiolgicos y aumento del Ritmo Maduracional (caractersticas Sexuales Primarias y Secundarias otras particularidades):

15. Particularidades de la adolescencia:

16. Problemas afectivos o de conducta en la Adolescencia:

17. Grado de armona entre la Madurez Biolgica y Psicolgica:

18. Desarrollo de la Voluntad (rapidez, decisin y ejecucin):

19. Grado de autonoma en la deliberacin y la accin: Pgina

20. Persistencia en el esfuerzo:

21. Jerarqua de valores (concepcin de la vida y el mundo): Estilo de vida: Sexualidad activa e inactiva:

22. Problemas legales: Norma a nivel familiar:

23. Servicio Militar Obligatorio: Preferencias en el SMO:

24. Hbitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.):

25. Enfermedad y accidentes (desde la niez hasta la actualidad): Pgina

26. Eleccin de profesin u Oficio (libre, influenciado o forzado):

27. Ambiente social Actual Trabajo (actual y anteriores): Vivienda: Economa: Relaciones con sus jefes, superiores, compaeros, subalternos: Crecimiento psicosocial: Ambiciones laborales: Cambios de profesin, oficios o trabajo (frecuentes, circunstanciales y sus causas): Cuadro Familiar:

Relaciones Interpersonales: Religin: Recreacin:

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28. Conducta sexual (inicio y vida sexual, desde los juegos infantiles a la actualidad) Relacin con las personas del mismo sexo y del sexo opuesto:

29. Eleccin de la pareja: Le cuesta trabajo elegir pareja?: Fiel y exigente?: Noviazgo (nmero y duracin de ellos) Matrimonio (edad del paciente y la pareja)

Qu opina del matrimonio?: Particularidades del da de la boda: Vida Matrimonial (armona o desarmona conyugal): Separacin: Divorcio (causas)

30. Problemas y periodos crticos particularidades del climaterio, menopausia y edad crtica: Sntesis de lo encontrado:

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IV.

ANTECEDENTES FAMILIARES

(Se sealan los datos correspondientes a la filiacin de toda la parentela del paciente, relaciones familiares, carcter y personalidad, antecedentes clnicos Psicolgicos y afines) ANTECEDENTES FAMILIARES 1. Rama Paterna: Abuelo: Abuela: Padre: Tos paternos: 2. Rama materna: Abuelo: Abuela: Padre: Tos maternos:

3. Hermanos (as):

4. Esposo (a):

5. Hijos:

6. Colaterales (de manera general los datos de algn pariente colateral que haya sufrido trastornos mentales u orgnicos, conducta delictiva, etc.)

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V.

SUMARIO DIAGNSTICO RESULTADOS DE EXAMEN TRATAMIENTO Y EVOLUCIN

1. SUMARIO DIAGNSTICO:
SIGNOS Y SNTOMAS PATLOGAS, SNDROMES. TRASTORNOS NIVEL DE AFECTACIN (LEVE, MODERADO, GRAVE)

Aproximacin diagnstica: Conclusin diagnstica:

2. EXAMEN CONDUCTUAL Y DE LAS FACULTADES PSQUICAS Sntesis de lo encontrado:

3. EVALUACIN PSICOLGICA:
BATERA RESULTADO

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BATERAS APLICADAS:

Sntesis de los hallazgos en las bateras:

4. PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO:

5. EVOLUCIN:

Firma responsable:

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Nombre: Cargo: Universidad: Telf.: E-mail: