INSTITUTO SUPERIOR TECNOLGICO CRUZ ROJA ECUATORIANA

ANATOMA II Y FISIOLOGA II

Fractura De Base De Crneo

Gonzlez Diana Llumiquinga Nelly Macas David Navarrete Cristina Segundo C

Dr. Edgar Vsconez

26 De Noviembre Del 2012

INDICE Introduccin Resumen Objetivos Marco terico TRAUMA CRNEO ENCEFLICO Qu Es Un TCE? Clasificacin Del TCE GENERALIDADES DEL TCE ANATOMA DE LA BASE DEL CRNEO Superficie Endocraneal Superficie Exocraneal: Signos De Una Fractura De La Base Del Crneo MANEJO PREHOSPITALARIO DEL TCE Valoracin Primaria Del Paciente Con TCE Valoracin Secundaria Del Paciente Con TCE Traslado Y Transporte Del Paciente Con TCE 11 14 8 9 10 7 6 3 4 5

Recomendaciones Conclusiones

15 16

Bibliografa Anexos 17 18 -19

INTRODUCCION

Los traumas son la primera causa de muerte entre 1 a 45 aos de edad. El trauma es la
principal causa de muerte en las primera cuatro dcadas de la vida. Aproximadamente un 50% de toda las muertes estn asociada al trauma crneo enceflico (TCE) y aumenta a 60% cuando es por un accidente vehicular. La fractura de base de crneo, cuando es del piso anterior, puede acompaarse de epistaxis y rinorraquia, con frecuencia se encontrar equimosis periorbitaria u ojos de mapache. Cuando la fractura se localiza en el piso medio puede encontrarse hemotmpano, otorragia u otorraquia, as como una zona de equimosis retroauricular o Signo de Battle. Las fracturas de base de crneo en el piso anterior o medio generalmente son expuestas. Una fractura expuesta es aquella que se acompaa de prdida de la continuidad de la piel o mucosa sobre el sitio de la fractura. Son especialmente importantes porque suelen asociarse a lesin de pares craneales y a apertura de la duramadre, en cuyo caso seran fracturas abiertas. Las fracturas de la fosa craneal anterior pueden asociarse a anosmia por lesin del I par craneal (olfatorio). Los nervios pticos y los oculomotores pueden lesionarse por fracturas del rea selar. Las fracturas de peasco suelen asociarse a lesiones del nervio facial o del estatoacstico. Las fracturas de peasco pueden ser longitudinales o transversales: - Fracturas longitudinales de peasco: Suelen afectar al odo medio, al tmpano y al conducto auditivo externo, por lo que suelen asociarse a otorragia y en ocasiones a otolicuorrea. Son las ms frecuentes. Provocan un hipoacusia de transmisin y no suelen asociarse a parlisis facial. - Fracturas transversales de peasco: Suelen afectar al odo interno, al conducto auditivo interno y al agujero rasgado posterior. No suelen presentar otorragia ni otolicuorrea, ya que el tmpano suele estar indemne; en todo caso se apreciara hemotmpano. Son menos frecuentes. Suelen asociarse a parlisis facial permanente, a hipoacusia de percepcin y a vrtigo severo. Las localizaciones ms frecuente de las fracturas de la base del crneo son la regin Fronto-etmoidal y el peasco. Las fracturas de la fosa craneal anterior suelen presentar rinolicuorrea (salida de LCR por las fosas nasales) o epistaxis (hemorragia), habitualmente por lesin de la lmina cribosa del etmoides.

RESUMEN El trauma es la principal causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, sobre todo entre la tercera y quinta dcada de la vida. Para entender las lesiones asociadas que involucran la parte sea del crneo, tejido cerebral o toda la cabeza es necesario tomar en cuenta los aspectos clnicos que son siempre de relevancia. Clnicamente encontramos signos al momento de la exploracin que hablaran de fracturas de base y lineales de crneo y que resultan importantes para determinar la ruta de abordaje teraputico. stos incluyen: 1. Signo de ojos de mapache. Se caracteriza por la presencia de equimosis periorbitaria bilateral. Es resultado de un acmulo de sangre despus de una fractura de base anterior de crneo o de fosa facial media 2. El signo de Battle (Signo de batalla). Se refiere a la equimosis retroauricular sobre la mastoides, que indica fractura de la base media del crneo. Este signo tpicamente aparece de uno a tres das despus de ocurrir la fractura. 3. Hemotmpano. Detectado por otoscopia. Se caracteriza por la presencia de sangre dentro de la cavidad de odo medio y equimosis de la membrana timpnica. Se presenta por lo general en las primeras horas de la lesin. Se asocia a fractura longitudinal del hueso temporal.

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Describir las caractersticas del manejo en Sala de Emergencia y Ambulancia del Trauma Craneoenceflico (TEC) enfocado en la Fractura de la Base del Crneo.

OBJETIVOS ESPECIFICOS Determinar los conocimientos anatmicos y fisiolgicos de la base del crneo. Describir los procedimientos utilizados por el personal de Sala de Emergencia y Ambulancia, frente a una Fractura de la Base del Crneo en cuanto al manejo inicial, transporte y traslado del paciente. Determinar los conocimientos anatmicos y fisiolgicos de la base del crneo. Reconocer un TCE: Fractura Base de crneo Saber el procedimiento que un ETEM debe realizar en este trauma.

MARCO TEORICO TRAUMA CRANEO ENCEFLICO QU ES UN TCE? Traumatismo o lesin asociada a accidentes de trnsito, cadas, agresiones, traumas deportivos o conflictos armados. El riesgo de sufrir trauma craneoenceflico es igual para hombres y mujeres, segn la edad se puede determinar el tipo de lesin cerebral, que vara de acuerdo al tipo de paciente, menores de 30 aos al lesionarse en accidentes automovilsticos tienen mayor tendencia a presentar un cuadro de dao difuso, mientras que los pacientes mayores de 60 aos lesionados en cadas, tienen mayor tendencia a presentar hematomas. Estos pacientes son muy susceptibles a la hipoxia, por perdida de la autorregulacin del flujo sanguneo; igualmente la poblacin peditrica se encuentra en riesgo similar a la poblacin adulta de sufrir un traumatismo craneoenceflico. CLASIFICACIN DEL TCE El Trauma Craneoenceflico se puede clasificar de acuerdo al grado de severidad del trauma. Severidad Del Trauma: Trauma Craneoenceflico Mnimo

Glasgow 15 sin prdida del conocimiento ni amnesia, estado de alerta normal sin dficit neurolgico focal y sin fractura de crneo deprimida palpable. Trauma Craneoenceflico Leve

Glasgow 14 o 15, tras un golpe en la cabeza, los pacientes con TEC leve manifiestan desde ausencia de sntomas hasta confusin, perdida corta de la conciencia, alteracin del estado de alerta, amnesia o fractura de crneo deprimida palpable. Trauma Craneoenceflico Moderado

Glasgow 9 13 con prdida del conocimiento mayor o igual a 5 minutos o dficit neurolgico focal.

Trauma Craneoenceflico Severo

Glasgow 5 8 la mortalidad en esta lesin es cerca del 40% y la muerte suele ocurrir en las primeras 48 horas. Es comn que sufran de discapacidad a largo plazo y menos del 10% se recuperan incluso en forma moderada. Trauma Craneoenceflico Critico Glasgow 3 4, paciente no recuperable. GENERALIDADES DEL TRAUMA Qu Es Un Trauma? Dao intencional o no intencional causado al organismo por una brusca exposicin a una fuente de energa mecnica, qumica, elctrica, trmica o radiante que sobrepasa su margen de tolerancia, o factores que interfieren con intercambios de energa en el organismo que pueden ser la ausencia de elementos esenciales para la vida como oxigeno o calor. La cantidad de la fuerza y la direccin del impacto inciden directamente en el pronstico, donde se produce dolor, sufrimiento y reduccin en la calidad de vida. Los traumas producen mayor impacto en la economa de un pas que el producido por la atencin de enfermedades cardiovasculares y el cncer. Es la primera causa de muerte entre 1 a 45 aos de edad. Mecanismos Del Trauma.- Existen dos tipos de trauma: Trauma penetrante o abierto. Trauma cerrado o contuso.

Cinemtica Del Trauma.- La cinemtica es el proceso de analizar un accidente y determinar que daos podran concebiblemente haber resultado de las fuerzas y movimientos involucrados. Entender lo que ocurre durante un suceso, que origina el trauma, es de vital importancia para establecer puntos de tratamiento y proveer una asistencia adecuada por personal adecuado, equipos adecuados, con traslado al sitio adecuado. Debemos tomaren cuenta que una Fractura De Base De Crneo es sin tan solo un tipo de un Trauma Craneoceflico (TEC);

ANATOMIA DE LA BASE DEL CRNEO SUPERFICIE ENDOCRANEAL: En la base del crneo se distinguen tres regiones o fosas craneales: Fosa Craneal Anterior.- Se distingue en ella una zona en la lnea media formada por la lmina cribosa del etmoides con su apfisis crista galli, una parte externa constituida por la porcin horizontal u orbitaria del hueso frontal que ser el techo de la rbita y una parte posterior formada por el ala menor del esfenoides. El borde posterior, cortante, de esta ala menor es el lmite de las fosas craneales anterior y media. Esta fosa se relaciona con los senos paranasales. La fosa anterior tiene relacin con dos rganos sensoriales, el olfato y la vista. La regin olfatoria est situada en el techo de las fosas y comunica, a travs de la lmina cribosa, con el bulbo olfatorio y tanto el globo ocular como el nervio ptico, en su trayecto hacia el endocrneo se acerca ms a los senos, etmoidales y esfenoidal. Fosa Craneal Media.- Conocida tambin como la FOSA ESFENOTEMPORAL, formada por las alas mayores del esfenoides y de los dos temporales. Presenta en la lnea media la silla turca, limitada por delante por las apfisis clinoides anteriores y los agujeros pticos y por detrs por las clinoides posteriores a las que siguen la lmina cuadriltera del esfenoides. Tiene un vrtice interno formado por la punta del peasco temporal con el agujero rasgado anterior cerrado. Aqu se encuentra el nervio vidiano y escasas venas, ramas de la arteria farngea ascendente y la arteria cartidea interna. Presenta un contenido vascular (cartida interna) y nervioso (nervios oculomotores y 2 rama del trigmino). En esta zona y en forma de arco aparecen los agujeros del ala mayor del esfenoides, el agujero redondo mayor (nervio maxilar superior), agujero oval (nervio maxilar inferior) y el agujero redondo menor (arteria menngea media). En la parte ms anterior aparece la hendidura esfenoidal por la que atraviesan los nervios oculomotores. El lmite posterior de la fosa media es el borde superior del peasco, surcado por una depresin donde se alberga el seno petroso superior. La superficie del peasco presentar en su parte ms interna una fosita para el ganglio de Gasser y, ms externamente, dos pequeos orificios, hiatos de Falopio y hiato accesorio, donde emergern los nervios petrosos superficial y profundo. Fosa Craneal Posterior.- Conocida tambin como la FOSA OCCIPITO-TEMPORAL Es la de mayor superficie de las tres. Se extiende desde el borde superior del peasco hasta la parte posterior de la regin cervical. En la lnea media aparece, el cuerpo del esfenoides y la apfisis basilar del occipital. Esta regin es casi vertical y forma la separacin del crneo con la faringe. Es la zona llamada CLIVUS, Por detrs de este se encuentra el agujero occipital ocupado por el bulbo raqudeo, las arterias vertebrales

y la raz medular del nervio espinal. A los lados del agujero occipital estn los cuatro agujeros condleos, los dos anteriores atravesados por el nervio hipogloso mayor y los posteriores que llevan las venas condleas posterior. En la unin del peasco con el occipital se encuentra el agujero rasgado posterior. Constituye una abertura en la base del crneo formada por el borde anterior del occipital y el borde posterior del peasco del temporal. Su contorno es irregular presentando dos pequeas apfisis seas, desprendidas la primera del borde del peasco y la segunda del occipital. Estas se aproximan entres s y dividen a este agujero en dos porciones, una interna o anterior, destinada al nervio glosofaringeo, y otra porcin externa o posterior por la que pasarn, ms o menos juntos, el neumogstrico, el espinal y la vena yugular interna. SUPERFICIE EXOCRANEAL: puede dividirse en dos porciones: una anterior, que esta articulada con el Macizo Facial y que se denomina porcin facial y otra posterior y libre constituida sobre todopor los huesos temporal y occipital y que puede denominarse porcin temporoccipital. Porcin Facial.- Esta constituida por el hueso etmoides, por la porcin orbitonasal del hueso frontal y del esfenoides. Presenta en la zona media y de anterior a posterior; el borde nasal y la espina nasal del hueso frontal, la cara inferior del hueso etmoides, la cara anterior del cuerpo del hueso esfenoides y los orificios de los senos esfenoidales y la cara inferior del cuerpo del hueso esfenoides. A los lados en cambio vamos a encontrar las caras orbitarias del hueso frontal la car inferior de las alas menores del esfenoides, la cara exocraneal de las alas mayores del esfenoides, separada de las alas menores por la fisura orbitaria superior y por ultimo en la unin de la as alas mayores y el cuerpo del esfenoides, las apfisis pterigoides. La porcin medial del ala mayor del esfenoides esta atravesada por el agujero redondo anteriormente y por los agujeros oval y espinoso posteriormente, as como por los agujeros venoso y petroso. Porcin Temporoccipital.- en la lnea media y de anterior a posterior se encuentran; la porcin basilar del occipital con su tubrculo farngeo y fosita navicular, el agujero magno y la cresta occipital externa. Las pociones laterales pueden dividirse en dos regiones triangulares, una anterolateral o temporal y posteromedial u occipital, por medio de una lnea que va, del borde posterior de la lmina medial de la apfisis pterigoides hasta el borde posterior de la apfisis mastoides, pasa por la fisura petroccipital y por el agujero yugular

SIGNOS DE UNA FRACTURA DE LA BASE DEL CRNEO Se pueden sospechar en la radiografa de crneo por la presencia de aire dentro del crneo o por un seno esfenoidal opaco. Los principales signos clnicos que permiten el diagnstico son:

Otorrea o rinorrea: cuando el lquido cefalorraqudeo est mezclado con sangre puede ser difcil de detectar y se debe buscar el signo del doble halo, colocando una gota de sangre en un papel filtro; si el lquido cefalorraqudeo se encuentra mezclado con sangre, sta permanecer en el centro y se formarn uno o ms anillo concntricos ms claros alrededor de la sangre. Signo de Battle: equimosis en la regin mastoidea Hemotmpano Ojos de mapache: equimosis periorbitarias El tratamiento es conservador. No se recomienda el uso de antibticos profilcticos Si se sospecha fractura de base de crneo est contraindicada la colocacin de sonda nasogstrica y sta debe insertarse a travs de la boca.

MANEJO PREHOSPITALARIO DEL TCE Medidas Iniciales Y De Soporte En TCE El manejo Prehospitalario en la escena tiene como primera instancia asegurar el rea, identificar los factores de riesgo asociados al evento y solucionarlos, proceder a

seleccionar en forma apropiada y proporcionar los primeros cuidados en cualquier paciente que manifieste un trauma. Para el manejo del paciente con TEC es necesaria una valoracin rpida de la fisiopatologa de la lesin (mecanismo del Trauma), combinada con una valoracin Primaria rpida, contribuye a identificar los problemas que provocan riesgos vitales. Categorizacin de los pacientes en funcin del riesgo: Lo ms importante del tratamiento de los pacientes con sospecha de TCE es clasificarlos en funcin del riesgo a desarrollar lesiones secundarias. Cualquier protocolo de atencin al paciente con TCE deber distinguir tres grupos de pacientes: - Pacientes con riesgo bajo: podrn ser dados de alta para realizar la observacin domiciliaria, es decir, ser valorados por algn familiar o acompaante y volver a urgencias en caso de deterioro. - Pacientes con riesgo moderado: requerirn la realizacin de TC cerebral o permanencia en Observacin en el Hospital, para descartar el desarrollo de lesiones cerebrales secundarias. - Pacientes con alto riesgo: deber ponerse en conocimiento del neurocirujano de guardia responsable y deber realizarse un TC cerebral. Valoracin Primaria Del Paciente Con Trauma Craneoenceflico A: VA EREA

El manejo de la Va Area del paciente con TEC es uno de los puntos crticos y claves para evitar complicaciones posteriores a nivel intrahospitalario. Es importante comprobar la permeabilidad de la Va Area del paciente e inmovilizar la columna cervical. En las personas inconscientes, la lengua puede obstruir por completo. Las ventilaciones ruidosas indican una obstruccin parcial por la lengua o por material extrao, lo que hace necesario despejar la Va Area. El vomito, la sangre y el edema por el traumatismo facial comprometen habitualmente la Va Area en estos pacientes.

B: RESPIRACIN

La evaluacin de la funcin respiratoria debe incluir una valoracin de la frecuencia, profundidad e idoneidad de la respiracin. El traumatismo Craneoenceflico puede ocasionar diferentes patrones respiratorios. Es necesario dar soporte ventilatorio con BVM (Bolsa Vlvula Mascara) si el paciente no tiene reflejo nauseoso, se debe adicionar una cnula oro farngea si aun existe

reflejo nauseoso. En pacientes con signos claros de fractura de base de crneo NO usar cnula nasofarngea. Los pacientes estables no deben ser hiperventilados, los rangos de ventilacin recomendados son los siguientes: Adultos: (10 Vpm) Nios: 1 8 aos (20 Vpm) 45 Neonatos: (25 Vpm)

Los nicos criterios para HIPERVENTILAR a un paciente son: El deterioro neurolgico con cada del Glasgow en 2 puntos durante el transporte o en el rea. Presencia de signos de herniacin en la valoracin primaria o secundaria. De presentarse esta situacin, el adulto puede llevarse a una frecuencia de 20 Vpm (ventilaciones por minuto), el nio hasta 30 y el neonato hasta 35 Vpm C: CIRCULACIN

El profesional de la asistencia Prehospitalaria debe observar y cuantificar los signos de hemorragia externa. El cerebro trata de compensar las presiones intracraneales altas a travs de mecanismos de contraccin vascular, esto aumenta el riesgo de isquemia cerebral. Si se permite que el paciente con TEC persista hipotenso, s esta empeorando el Trauma inicial asociado a lesiones secundarias por el mal manejo, se requiere establecer como mnimo 2 accesos intravenosos con el catter ms grande que se cuente y as corregir hemorragias e hipotensin, ya que esta aumenta considerablemente la mortalidad. La infusin del reemplazo debe calcularse de acuerdo al volumen perdido y al grado de Shock determinado. No se debe restringir la infusin, idealmente utilizar cristaloides como la Solucin Salina Normal o Lactato de Ringer. El uso de coloides o de soluciones hipertnicas se considera una segunda opcin en caso de que la hipotensin persista.

D: DFICIT NEUROLGICO

Los equipos Prehospitalarios que brinden atencin al paciente victima de TEC deben tener una experiencia importante en el proceso de valoracin neurolgica ya que se debe realizar una adecuada revisin de la respuesta pupilar, para valorar su tamao, reactividad y anisocoria, ya que esto dar una idea clara del aumento de la lesin. Toda pupila no reactiva o fija, unilateral o bilateral debe ser considerada como

un signo Prehospitalario de Hernia Cerebral siendo mejor la posibilidad de sobrevida en los pacientes con pupila unilateral que en los pacientes con fijacin bilateral. Es importante documentar el tiempo de duracin de la fijacin pupilar. La valoracin debe incluir la escala de coma Glasgow, esta escala permite tener una idea ms clara de la situacin del paciente, y si cae mas de 2 puntos durante la atencin inicial se considera igualmente Hernia cerebral en progreso. E: EXPOSICIN TOTAL

Una vez finalizado el proceso de estabilizacin, el paciente debe ser revisado nuevamente y cuidadosamente determinar la posibilidad o no de lesiones coexistentes que puedas alterar los procesos bsicos ya iniciados. Se debe proteger al paciente de la Hipotermia. El paciente con TEC tiene lesin de columna cervical hasta demostrar lo contrario. Factores Crticos

INTUBACIN OXIGENACION HIPOTENSIN DERIVACIN

Las intervenciones precoces a este nivel dan un mejor pronstico a estos pacientes. Evaluacin inmediata de: Permeabilidad Reflejos De Proteccin Cuerpos Extraos Secreciones Y Lesiones Y Proteccin De Columna Cervical.

Valoracin Secundaria Del Paciente Con Trauma Craneoenceflico Cuando ya se han identificado y tratado las lesiones con riesgo vital, debe realizarse una valoracin secundaria completa si las circunstancias lo permite. Hay que palpar con cuidado la cabeza y la cara del paciente para detectar heridas, hundimientos y crepitacin. Hay que explorar el cuello para detectar dolor a la palpacin y deformidades seas por la incidencia elevada de fracturas en la columna cervical. Traslado Y Transporte Del Paciente Con Trauma Craneoenceflico Paciente con trauma craneoenceflico y con un puntaje en la escala de coma Glasgow <9 debe ser llevado a una unidad que cuente y tenga disponible las siguientes capacidades: escanografa inmediatamente disponible, cuidados neuroquirrgicos rpidamente disponibles y la posibilidad de monitorizar presin intracraneal y tratar hipertensin intracraneal. Pacientes con puntaje en la escala de coma Glasgow de 9 a 13 potencialmente podran presentar lesiones intracraneales que requieran de intervenciones neuroquirrgicas y debern por lo tanto ser llevados a hospitales que cuenten con los recursos adecuados para su atencin, estas son las recomendaciones que sugieren las Guas para Manejo Prehospitalario del Trauma Craneoenceflico. El personal Prehospitalario puede hacer entrega adecuada de los pacientes en entidades capacitadas para tratar con pacientes con TEC, ya que son las preparadas para este tipo de lesin. Durante el traslado hacia el hospital existen ciertos factores que deben ser monitorizados y reevaluados peridicamente tales como: frecuencia cardiaca (FC), presin arterial (PA), saturacin de oxigeno (SaO), electrocardiograma y no se debe olvidar cubrir con una manta al paciente para evitar la hipotermia.

CONCLUSIONES Si se lograr una adecuada atencin primaria, manejo Prehospitalario y valoracin del paciente con Trauma Craneoenceflico (TEC), en los primeros minutos del llamado a la lnea de atencin de emergencias, se minimizara las secuelas secundarias, y se tendra un mejor pronstico al llegar al centro asistencial capacitado para el manejo de este trauma.

RECOMENDACIONES Se debera investigar acerca de las actuales condiciones de Atencin Prehospitalaria en el paciente con Trauma Craneoenceflico (TEC) constatar si este manejo es el adecuado.

ANEXOS

H.Rouvire, A.Delmas. Anatoma humana; descriptiva, topogrfica y funcional. Tomo I. Masson. 11va edicin. 2005 / pag; 88

H.Rouvire, A.Delmas. Anatoma humana; descriptiva, topogrfica y funcional. Tomo I. Masson. 11va edicin. 2005 / pag; 85

http://centros.uv.es/web/departamentos/D40/data/informacion/E125/PDF865.pdf