CAPTULO 7:

ANALGSICOS ANTIPIRTICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINEs)

DROGAS TIPO ASPIRINA Valsecia -Malgor

INTRODUCCIN Las drogas analgsicas antipirticas antii nflamatorias no esteroides (AINEs) son un grupo de agentes de estructura qumica diferente que tienen como efecto primario inhibir la sntesis de prostaglandinas, a travs de la inhibicin de la enzima cicloxigenasa. Estas drogas comparten acciones farmacolgicas y efectos indeseables semejantes. La aspirina es el prototipo del grupo y es la droga con la cual los distintos agentes son comparados. Debido a esto tambin son llamadas drogas tipo aspirina; otra denominacin comn para este grupo de agentes es el de AINEs (antiin flamatorios no estero i- deos) o drogas ant icicloxigenasa debido a que inhiben esta enzima, responsable de la sntesis de pros taglandinas, las cuales son mediadoras de la produccin de fiebre, dolor e inflam acin.

alta prevalencia de enfe rmedades reumticas en el mundo. Aprox imadamente un 8% de la poblacin tiene un sndrome reumtico alguna vez. Sin emba rgo se sabe poco sobre cuales AINEs son realmente necesarios para un ptimo trat amiento de estas afecciones. En un estudio reciente (Brooks P., Day R., Non esteroidal antiinflammatory drugs, diff erences and similarities. N Engl J Med, vol: 324, Nro. 24, 1717-1726, 1991) fue observado que ocho AINEs son utilizados en el 70% de las prescripciones y 14 son us ados en el 90% de los pacientes. Se piensa que solo 10 o 15 AINEs son neces arios para proveer una eleccin razon able. Aunque los AINEs difieren qumicamente y farmacocinticamente se cuestiona si estas diferencias tienen alguna consecuencia. Hasta la fecha se sigue buscando el ana lgsico ideal, es decir que posee gran potencia y m nimos efectos indeseables. Esta familia de drogas est compuesta por innumerables agentes, cuya sntesis e inc orporacin al mercado farmacolgico se realiza permanentemente. Existe una gran variacin interindividual en la respuesta a estos agentes a los efectos adversos y txicos que aparecen en un porcentaje de pacientes. La potencia analgsica, antiinflamatoria, antitrmica y antiagregante plaquetaria, es vari ables con los distintos agentes. En el arsenal teraputico actual los AINEs ocupan un lugar de gran importancia. Son agentes que en muchas patologas se utilizan crnicamente y a veces de por vida, como por ejemplo en la artritis reumatoidea, osteoartritis, espondilitis anquilosante, entre otras, por lo que la relacin costo-riesgo -

En farmacologa existen dos grupos importantes de agentes antiinflamatorios: -a) Los antiinflamatorios esteroides o gluc ocorticoides, que son los ms potentes antiinflamatorios (Volumen 2, captulo 23) -b) Los analgsicos, antipirticos, antiinfl a- matorios no esteroides (AINEs) o drogas tipo aspirina. Tambin existen dos grupos importantes y bien diferenciados de analgsicos: Los opi odes como la morfina, meperidina, fentanilo, que sern descriptos en el siguiente captulo de este volumen y los no opiceos o AINEs o drogas tipo aspirina . Las drogas tipo aspirina son los agentes ms vendidos en el mundo, son muy c omnmente utilizadas por prescripcin o automedicacin. Se expenden toneladas por ao. Existe una

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beneficio, debe ser considerada siempre po r el prescriptor, ms an cuando los agentes ms nuevos son generalmente mas costosos, con frecuencia no ofrecen grandes ventajas teraputicas y no estn bien estudiados sus efectos a largo plazo. El nuevo conocimiento de que existen 2 isoenzimas ciclooxigenasas y que se han desarrollado inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX2) como el meloxicam, salicilato y nimesulida, abre un cam ino pata la teraputica ms segura en pacientes con riesgos de hemorragia gastroi ntestinal o de- terioro de la funcin renal. Adems seran de utlidad en pacientes con trastornos de la coagulacin, que reciben anticoagulantes o estn programados para ciruga, es decir cuando se necesita la fu ncin plaquetaria intacta. La aspirina, indometacina, piroxicam, diclofenac e ibuprofeno, son inhibidores no selectivos de COX1 y COX2, aunque algunas como el piroxicam y la indometacina poseen afinidad alta in vitro por COX1, pudiendo se ms txicas a nivel GI y renal.

Dipirona (Novalgina, Novemina, Lisalgil) Fenilbutazona (se retir por su toxicidad hematolgica) Oxifenbutazona (Tanderil) Gamacetofenilbutazona (Butalysen) Pirazinobutazona o feprazona o prenaz o- na (Analud, Carudol, Clavezona) Clofenazona (Perclusona) Bumadizona (Bumaflex) Suxibuzona (Danalon) Azapropazona (Debelex) Las pirazolonas son inhibidores competitivos de la cicloxigenasa. Poseen accin analgsica y antipirtica en forma semejante a la aspirina y sus acciones antiinflam atorias son mayores. Este grupo de agentes puede producir una mayor incidencia de trastornos hematolgicos, leucopenia, agr anulocitosis, aplasia medular, y sus efectos adversos GI son menores que los de la aspirina. Son utilizados como antiinflamatorios y antireumticos.

CLASIFICACIN

PARAMINOFENOL Fenacetina (se retir por ser txica a nivel renal) Acetaminofeno o paracetamol (Dirox, Termofren, Causaln, Tempra) El paracetamol es predominantemente antipirtico, aparentemente inhibira ms selectivamente la cicloxigenasa de rea pr eptica del hipotlamo (COX3 ?), tambin posee acciones analgsicas, las acciones antii nflamatorias son ms dbiles que las de la aspirina. Puede producir menos irritacin gstrica, debido a su escasa unin a protenas plasmticas interacciona poco con otros agentes, siendo de utilidad en pacientes anticoagulados. En dosis altas puede producir trastornos hepticos severos .

SALICILATOS cido acetilsaliclico (AAS, Ecotrin) cido salicilico Acetilsalicilato de lisina (Egalgic) Diflunisal (Dualid) Sulfazalacina o salicilazo sulfapiridina (Azulfidine) Salicilato de sodio (Rumisedan) (inhibicin >COX2que COX1) Salicilamida (Algiamida) (inhibicin >COX2que COX1 Producen inhibicin irreversible de la ciclox i- genasa plaquetaria por medio de la acetil a- cin, la aspirina es de eleccin como anti a- gregante, en dosis bajas. Los salicil atos poseen accin analgsica, antipirtica y antiinflamatoria, pueden producir trastornos gastrointestinales y nefritis.

PIRAZOLONAS Antipirina o fenasona y aminopirina (se retiraron del comercio, pueden ser mutagnicas y carcinognicas)

INDOLES Indometacina (IM75, Indocid, Contumax, Indosmos, Agilex) (alta afinidad por COX1) Benzidamina (Meterex, Tams) Sulindac (Clinoril) Puede producir colestasis, se puede usar en enfermos renales. Acemetacina (Sportix, Analgel) Proglumetacina (Bruxel) Talmetacina La indometacina es uno de los AINEs ms potentes, pero tambin ms txicos. Es til en ataques agudos de gota, espondilitis an-

quilosante, enfermedad de Barther, cierre del ductus permeable, prolongacin del parto, aunque en este caso pueden producir cierre temprano del ductus e hipertensin pulmonar en el recin nacido. La indometacina junto con el piroxicam se une e inhibe preferentememnte a COX1, pudiendo producir efectos adversos renales y gastrointestinales con mayor frecuencia.

Flufenamato de aluminio (Alfenamin) Talniflumato (Somalgen) Floctafenina (Idarac ) Glafenina (Glifanan) Meclofenamato cido tolfenmico cido meclofenmico Tolfenmico (Flocur) Los fenamatos son inhibidores reversibles y competitivos de la cicloxigenasa. In vitro pueden inhibir prostaglandinas formadas. Son ms antiinflamatorios que analgsicos y antipirticos.

DERIVADOS DEL CIDO ACTICO

1) ARILACTICOS o FENILACTICOS Diclofenac sdico (Voltarn) oral e i.m Diclofenac potsico (Cataflam) Aceclofenac (Bristaflam, Berlofen) Alclofenac (Desinflam) puede producir nefropatas, nefritis intersticial cido metiazinico (Ambrumate) Fenclofenac (Flenac) se acumula en mdula sea, puede producir toxicidad medular Fentiazaco (Ragiln) Este grupo es semejante en sus acciones a las pirazolonas, los agentes pueden prod ucir toxicidad renal, hematolgica y reacciones de hipers ensibilidad.

2) PIRROLACTICO Ketorolac (Dolten) (emparentado con indoles y propinicos) Tolmetina (Safitex) puede producir hiper- sensibilidad grave. El ketorolac es uno de los analgsicos ms potentes recientemente introducido en el mercado, aprobado para uso en analgesia postoperatoria o por traumas. Se han comunicado casos de insuficiencia renal ag uda en pacientes que recibieron este agente por va i.m. para analgesia postoperatoria y tambin severos casos de hemorragias digestivas.

DERIVADOS DEL CIDO PROPIONICO Ibuprofeno (Ibupirac, Druisel) oral e i.m. Ketoprofeno (Lertus, Alreumun, Helenil, Profenid, Orudis) Naproxeno (Alidase, Pirval) til en dism enorrea y odontalgias) Indoprofeno (Flosint) Procetofeno (Procetofeno) Fenbufen (Yicam, Apam) Piroprofeno (Seflenil) Suprofeno (Suprol, Procofen) Flurbiprofeno (Sinartrol) Fenilpropionato de lisina (Sulprofen) Oral y parenteral. Fenoprofeno (Fenprorex) cido tiaprofnico Los derivados del cido propinico poseen efectos analgsicos similares a la aspirina, aunque sus efectos antiinflamatorios y antipirticos son inferiores.

3) PIRANOACTICO Etodolac (Arflogn) (inhibicin >COX2 que COX1 4) OTROS Clometacina FENAMATOS O ARILANTRANILICOS cido mefenmico (Ponstil) Flufenamico (Parlef) Niflmico (Flogovital)

OXICAMES Piroxicam (afinidad in vitro alta por COX1) (Pironal, Oxa, Feldene, Solocalm, Truxa, Axis, Piroalgin, Piroxicam) Tenoxicam (Tilatil) Sudoxicam Isoxicam (Xicane) Meloxicam (Mobic) (Inhibicin selectiva COX2) El efecto antiinflamatorio es semejante al de las pirazolonas, efecto analgsico menor que la aspirina, la nica ventaja: su larga vida media que permite una sola toma diaria. Dentro de este grupo el meloxicam es un inhibidor selectivo de COX2 y tendra menores efectos adversos gastrointestinales y renales.

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DERIVADOS DEL CIDO NICOTNICO Clonixinato de lisina (Dorixina, Dolnot) Isonixina

-Ketorolac trometamida (Ketopharm, Poenk erat) (gotas oftlmicas, analgsico tpico, postoperatorio o traumatismo) -cido saliclico (Desconphar) descongestivo oftlmico

DERIVADOS DE LA NAFTILALCANONAS Nabumetona (Flambate) (inhibe ms COX2 que COX1) Es una prodroga de origen bsico que se transforma en un metabolito activo con ac- ciones analgsicas, antipirticas antii nflam a- torias no esteroideas.

FARMACODINAMIA ANALGSICOS, ANTIPIRTICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES

1)MECANISMO DE ACCIN DERIVADOS DE CIDOS HETEROCCLICOS Oxaprozin Mecanismo de accin: Inhibicin de la enzima cicloxigenasa Este mecanismo de accin de los analgsicos antiinflamatorios no esteroides ya fue analizado en el capitulo 6 de este volumen (Prostaglandinas). Muchos de los AINEs poseen otros efectos bioqumicos no del todo aclarados, sin embargo la inhibicin de la cicloxigenasa o pr ostaglandin sintetasa, parece ser el principal mecanismo de accin de estos agentes y por lo tanto la inhibicin de la sntesis de prost aglandinas. El orden de potencia como inhibidores de la sntesis de prostaglandinas in vitro refleja su poder antiinflamatorio in vivo. La mayora de los AINEs son inhibidores reversibles y competitivos de la cicloxigenasa, mientras que el cido acetil saliclico es un inhibidor irreversible, acetila la enzima en el sitio activo, por ello es uno de los agentes ms tiles como antiagregante plaquetario ya que inhibe la enzima cicloxigenasa plaquetaria (COX1) por toda la vida de la pl aqueta (7-11 das), como las plaquetas son fragmentos celulares son incapaces de sintetizar nueva enzima. Algunos estudios sugieren que existen otros mecanismos de accin , sobre todo para sus acciones antiinflamatorias. De acuerdo a estas teoras se vio que algunos AINEs inhiben la enzima lipoxigenasa in vitro y en algunos modelos animales utilizando diclofenac e indometacina, estos 2 agentes disminuyen los leucotrienes y prostaglandinas de leucocitos y clulas sinoviales por estimular la reincorporacin de cido ar aquidnico libre en los triglicridos de las membranas.

DERIVADOS DE LA SULFONANILIDA Nimesulida (Aulin, Metaflex, Flogovital) (inhibicin >COX2 que COX1) Menores efectso adversos GI DERIVADOS DE LAS BENZOXAZOCINAS Nefopam Es un analgsico miscelneo, no opiceo de accin central, se sabe poco de su mec a- nismo de accin.Se han comunicado una serie de efectos colaterales como naseas, vmitos, dolor epigstrico, sequedad bucal, retencin urinaria, mareos, confusin, taqui- cardia.
AINEs DE USO TPICO -Bufexamac (Parfenac) -Etofenamato (Bayrogel, Flogol -gel, C on tour- gel) -Niflmico (Flogovital, crema) -Piroxicam (Pironal, crema) -Ketoprofen (Lertus, pomada) -Indometacina (IM75) -Flurbiprofen (gel tpico para mucosa oral y enfermedad periodontal donde se produce au mento de PgsE2, productoras de infla macin y reabsorcin sea) -Aceclofenac -Diclofenac (Dioxaflex - gel; Oxa - gel, Deltafe nac - gel , Damixa - gel) -Diclofenac (Dicloflanac, colirio y pomada oft lmica)

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Los AINEs interfieren en muchos procesos asociados a la membrana ce lular como la activacin de fosfolipasa C en los neutrfilos, la de NADPH oxidasa de los macrfagos. El piroxicam, ibuprofeno, indometacina y salic ilatos inhiben algunas funciones de neutrfilos como por ejemplo la agregacin clulaclula. Otras acciones son producidas en diferentes grado, por ejemplo el pirox icam,inhibe la generacin de perxido de hidrgeno en neutrfilos, sin embargo el ibuprofeno no produce este efecto. Tambin se piensa que los AINEs pueden inhibir algunos procesos celulares por de sacoplar las interacciones protena-protena dentro de la bicapa lipdica de la membrana celular, incluyendo los procesos regulados por protena G. El descubrimiento de la existencia de por lo menos dos isoformas de la enzima cicloox igenasa : La cicloxigenasa 1 (COX1) y la cicloxigenasa 2 (COX2). La COX1 es una enzima constitutiva y est presente en la mayora de las clulas del organismo en cambio la COX2 no est normalmente presente, es una enzima inducida por citok inas, factores de crecimiento, factores sricos. Se postula que la COX 1 sera la re sponsable de las funciones basales dependientes de prostanoides , encargada de la sntesis de prostaglandinas para la regul acin fisiolgica como la citoproteccin g strica y, renal, la regulacin de flujos sanguneos, la funcin renal y plaquetaria. La COX2, que se expresa en respuesta a procesos inflamatorios (inducida) y otros mediadores y estimula la sntesis de prostaglandinas que producirn fiebre, dolor o inflamacin puede ser inhibida por glucocorticoides como la dexametasona y por inhibidores selectivos como meloxicam. Se piensa que la COX2 estara en el cerebro como enzima constitutiva. (Ver captulo 6, de este vol umen) La aspirina inhibe muy efectivamente la COX1, a bajas dosis es utilizada en medi cina cardiovascular como un inhibidor sele ctivo e irreversible de COX1 plaquetaria. A dosis ms altas la inhibicin de COX1 es general i- zada y puede producir dao gas trointestinal. A estas dosis el metabolito de la aspirina, el salicilato es capaz de inhibir la COX2, agre- gando efectos antiinflamat orios. Fue obser- vado que el saliciclato de Na es una inhibidor de COX2, con propiedades antiinflamtorias y

que carece de efectos antiagregantes plaquetarios y no produce efectos adversos gastrointestinales, p udiendo ser un agente til en pacientes que padecen asma inducido por aspirina.. Inhibidores no selectivos de COX : Es tas drogas inhiben tanto COX1 como COX2 : aspirina, indometacina, piroxicam, diclof enac, ibuprofeno. Tambin inhiben la agregacin plaque taria, y producen efectos G-I y renales. Esta categora puede subdividirse en drogas que muestran alguna preferencia por COX1 in vitro y que tambin tienen partic ular alto riesgo de producir efectos adversos GI como la indometacina y el piroxicam. Las dr ogas con baja afinidad por COX1 in vitro seran ibuprofeno, naproxeno, etodolac, diclofenac. inhibidores selectivos de COX2 : El me- loxicam es un inhibidor selectivo de COX2, los salicilatos, la nimesulida, la nabumetona y el etodolac son inhibidores selectivos de COX2 (pero no exclusivos), con una ap arente baja incidencia de efectos adversos renales y GI.

2)EFECTOS FARMACOLGICOS

Efecto analgsico: Los AINEs son leves a moderados analg sicos. Como vimos, el efecto analgsico parece depender la inhibicin de la sntesis de las prostaglandinas. Las prostaglandinas parecen sensibilizar los receptores del dolor a la estimulacin mecnica o a otros mediadores qumicos (ej: bradiquinina, histamina). Las prostaglandinas producen hiperalgesia, es decir se produce dolor con maniobras como la estimulacin mecnica que comunmente no lo produce. Los ana lgsicos antipirticos no modifican el umbral del dolor y no previenen el dolor causado por prostagland inas exgenas o ya form adas, estas drogas pueden producir analgesia por prevenir la sntesis de prostaglandinas involucradas en el dolor. Parecera que los efe ctos analgs icos son principalmente perifricos, aunque estas drogas pueden tener actividad sem ejante u otro mecani s mo de accin similar en el SNC, posibl emente en el hipotlamo. Adems su mec anismo de ac cin antiinfl a- matorio puede contribuir a sus efectos ana l- gsicos. No existen evidencias que durante

el uso crnico de los AINEs se desarrolle dependencia psquica o fsica a estos age ntes.

Efectos antiinfl amatorios: Debido a la complejidad de la respuesta inflamatoria, el mecanismo exacto de los efectos antiinflamatorios no est totalmente aclarado. (Ver acciones no dependientes de prostaglandinas de los AINEs). Las pros taglan- dinas parecen mediar muchos efectos infl a- matorios y han mostrado producir dire cta- mente muchos de los sntomas y signos de la inflamacin, los efectos antiinflamatorios pueden deberse en parte a la inh ibicin de la sntesis y liberacin de estos autacoides durante la inflamacin. Sin embargo parec e- ran existir, como vimos, otros mecanismos que contribuyen a este efecto. La patologa inflamatoria es atenuada por los AINEs, aunque en los procesos reumt icos no se evitan las lesiones de los tejidos (art iculares) ni se detiene el progreso de la enfermedad.

plaquetaria y prolongan el tiempo de sangra debido a una inhibicin de la sntesis de tromboxano A2 en las plaquetas. En general, el agente de eleccin para este efecto es la aspirina por ser inhibidor irr eversible de la cicloxigenasa, es decir, que acetila la enz ima. Como las plaquetas son fragmen tos celulares, la cicloxigenasa queda inhibida por el resto de la vida de esas plaquetas (7-11 das) hasta que nuevas plaquetas son form adas, sin embargo la PGI2 o prostaciclina que se sintetiza en el endotelio vascular puede seguir liberandose y produciendo su efecto antiagregante y vasodilatador, sobre todo cuando se utilizan dosis bajas de aspirina (350 y hasta 100 mg/da). Numerosos ens ayos clnicos han aportado evidencias que la aspirina reduce la incidencia de trombosis arterial coronaria; en un prolongado estudio multicntrico fue observado que 325 mg de aspirina por da redujeron en un 40% la inc idencia de infarto en mdicos varones. Esta accin de los AINEs como antiagregantes, muchas veces puede ser un efecto colateral sobre todo cuando los pacien tes deben ser sometidos a ciruga. Efectos a nivel vascular: Los AINEs inhiben la sntesis de prostaciclina (PGI2) PGE2 que poseen propiedades vasodilatadoras, pudiendo de este modo disminuir el efecto hipotensor de bloqueadores beta, inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina (IECA), diurticos, entre otros.

Efectos antipirticos: La aspirina y los agentes AINEs reducen la temperatura elevada, mientras que la temperatura corporal normal es solo suavemente afectada. La disminucin de la temperatura generalmente se relaciona por un incremento en la disipacin causado por vasodilatacin de vasos sanguneos superficiales y puede acompaarse de sudoracin profusa. El me- canismo de accin antipirtico es por inhibi- cin de sntesis y liberacin de prostagland i- nas en el hipotlamo (ver Captulo 6, Prost aglandinas y fiebre de este Volmen). Casi todas las prostaglandinas con excepcin de la I2 son piretgenas.

FARMACOCINTICA Existen similitudes y diferencias entre los AINEs, aunque en general estos agentes se absorben completamente por va oral. Ti enen escasa dependencia del aclaramiento heptico y del metabolismo de primer paso heptico. Se unen con alta afinidad a la albmina (el de menor unin es el parac etamol) y ti e- nen volumen de distribucin pequeo. Fue observado que el naproxeno y el ibuprofeno tienen acciones antiinflamatorias semejantes, dependiendo de la dosis y la concentracin plasmtica, en la artritis reumatoidea, sin embargo, esto no explica la variacin individual en la respuesta a estos y otros agentes. No se puede demostrar an una diferencia farmacocintica entre los pacientes que responden a AINEs y los que no responden.

Paradjicamente la intoxicacin con salicilatos puede producir elevacin de la temperatura corporal, por aumento del consumo de xigeno y de la tasa metablica, aparentemente por desacople de la fosforilacin ox idativa.

Efectos antiagregantes plaquetarios: La aspirina y los dems agentes antiinflamatorios no esteroides inhiben la agregacin

Con respecto a la vida media de estos agentes, podemos dividirlos en dos grupos de acuerdo a su vida media de eliminacin. Los de vida media corta (menos de 6 horas) y los de vida media larga (ms de 10 horas)

La absorcin rectal de salicilatos es generalmente mas lenta, incompleta e insegura. El cido saliclico y el metilsalicilato se absorben rpidamente por piel intacta, luego de administracin tpica. En general los efectos analgsicos y antipirticos de una dosis oral de salicilatos ap arecen dentro de los 30 minutos, el pico plasmtico mximo ocurre entre 1-3 horas y persiste aproximadam ente 3-6 horas. El efecto antiinflamatorio en general comienza 1-4 das de dosis continuadas. El tiempo requerido para una adecuada accin antiinflamatoria depende del mantenimiento de concentraci ones plasmticas durante varias semanas. Estos agentes se distribuyen a travs del lquido extracelular en todos los tejidos y liquidos del organismo. Pasan la barrera hematoenceflica y la barrera placentaria y la concentracin de salicilatos en el plasma fetal suele exceder a la materna, en administraciones c rnicas los salicilatos pueden acumularse en tejidos fetales y adquirir mayores concentraciones que la materna. Un 80 a 90 % de salicilatos se unen a protenas plasmticas, en especial a la albmina.

Vida media corta aspirina diclofenac etodolac flufenmico ibuprofen indometacina ketoprofen tolmetina

Vida media larga diflunisal naproxeno nabumetona fenilbutazona sulindac tenoxicam piroxicam oxaprozin

La indometacina y el sulindac sufren excrecin biliar.

ASPIRINA Y OTROS SALICILATOS La aspirina es el nico de todos los AINEs que acetila en forma irreversible la ciclox igenasa. Los otros AINEs son todos inhibidores reversibles de la cicloxigenasa. La aspirina es rpidamente desacetilada por esterasa en el cuerpo produciendo salicilato, el cual por si mismo tiene propiedades ana lgsicas, antipirticas y antiinflamatorias. El cido saliclico es tan irritante, que solo se usa externamente y por ello se han sintetizado derivados de este cido para el uso sistmico.

Farmacocintica: Los salicilatos se absorben rpidamente en el tracto gastrointest inal (20-60 minutos), en parte en el estmago, pero principalmente en la primera porcin del intestino delgado por difusin pasiva de las molculas no ionizadas. La absorcin depende de la forma farmacutica, el pH gstrico, el tiempo de vaciamiento gs trico, la tasa de disolucin. Cuando la droga es admini strada con anticidos o con leche se dificulta la absorcin. La tasa de absorcin generalmente es ms rpida con soluciones ya sea efervescentes o no y es ms lenta en tabletas con cubierta entrica.

Los salicilatos se metabolizan principalmente en el hgado, por el sistema enzimtico microsomal heptico. El salicilato es conjugado con glicina para formar cido salicil rico y con cido glucurnico formando salicilato acil glucurnico. Pequeas cantidades son hidroxiladas formando cido gent sico, de todos los metabolitos, el cido gentsico parece tener actividad inhibitoria de la sntesis de prostaglandinas, aunque contribuye escasamente a los efectos de la aspirina por su escasa cantidad. Los salic ilatos y sus metabolitos son rpida y totalmente excretados por orina. Pequeas cantidades tambin se eliminan por sudor, saliva y heces. La eliminacin es por filtracin glomerular y secrecin tubular. La eliminacin renal aumenta hasta 4 veces cuando el pH urinario es igual o mayor que 8. A ese pH el salicilato se ioniza y no puede reabsorbe rse. Propiedades farmacolgicas Analgesia : alivian el dolor de moderada a baja intensidad, sobre todo el de origen tegumentario (mial gias, artralgias, cefaleas).

Accin antipiretica : disminuyen con rap idez la temperatura corporal elevada. El tratamiento de la fiebre debe realizarse cua ndo incomoda al paciente o cuando hay rie sgo de convulsiones febriles, sobre todo en nios pequeos. Los salicilatos y compuestos relacionados son efectivos antipirticos, analgsicos y antiinflamatorios. La asociacin de aspirina con sndrome de Reye cuando se utiliza en infecciones vir ales (principalmente varicela e influenza) ha reducido las indicaciones de la aspirina en pediatra, es ms prudente utilizar paracetamol o ibuprofeno en este grupo etario para tratamiento de la fiebre. El sndrome de Reye es una enfermedad grave, predominantemente infantil con una tasa de mortalidad de aproximadamente el 25%, que se desarrolla tras la aparente recuperacin de varicela o gripe. Se caracteriza por una encefalopata acompaada de infi ltracin grasa de vsceras, principa lmente el hgado. Es tpico que un nio se est recuperando de una virosis y apare zcan vmitos y alteracin de la conciencia, puede haber hepatomegalia y una importante elevacin de las transaminasas (por lo menos 3 veces los niveles normales), sin ictericia. Casi todas las vctimas de esta afeccin haban recibido salicilatos como tratamiento de una enfermedad vrica, una serie de estudios de casos y controles confirmaron la relacin entre el uso de salicilato y la enfermedad. Puede afectar a nios y adolescentes de todas las edades, con una incidencia mx ima entre los 5 y 15 aos, tambin fueron descripto casos en adultos. Aunque varicela y gripe son los virosis ms descriptas, tambin fueron comunicados casos despus de gastroenteritis y en nios con enfermedades inflamatorias crnicas. Cuando ceden los sntomas de la virosis se produce una alteracin aguda del estado de conciencia, de intensidad variable y sin signos neurolgicos focales. Son frecuentes los vmitos y puede haber letargia, confusin, agresividad o irritabilidad. Aproximadamente el 50% de los casos presenta hepatomegalia, aumento de tra nsam i- nasas, hiperamoniemia y prolongacin del tiempo de protrombina. En nios men ores de un ao puede haber hiperventilacin o episodios de apnea y convulsiones con mayor frecuencia que en nios mayores. Puede haber hipoglucemia, aunque en mayores de 4

aos la glucosa est normal. La puncin lumbar revela menos de 8 clulas por mm3 en LCR y los niveles de protenas y glucosa son normales. Tambin puede haber hipotensin, ditesis hemorrgica e insuficiencia renal. La gr avedad de la enfermedad se suele delimitar mediante estados que tienen en cuenta el nivel de conciencia. En la histopatologa se revela una infiltracin microvesicular heptica grave con desorgan izacin mitocondrial. Debido a los sntomas inespecficos y las manifestaciones clnicas variables, en num erosas oportunidades se han confundido con otras patolog as como alteraciones congnitas del ciclo de Krebs o de la oxidacin de cidos grasos, u otras intoxicaciones; por ello debe hacerse diagnstico diferencial con la intoxicacin por salicilatos. Los criterios clnicos para la definicin de un caso de snd rome de Reye propuesto por Centers for Disease Control (CDC) de Atlanta son: a) Encefalopata no inflamatoria aguda con metamorfosis grasa microvesicular heptica confirmada por biopsia o autopsia o GPT, GOT o amonemia 3 veces mayor a su nivel normal. b) Si se obtiene una muestra de LCR debe tener < de 8 mm3 . c) No debe haber otra explicacin ms raz onable de las alteraciones neurolgicas o hepticas. Del 34 a 61 % de los pacientes que sobreviven quedan secuelas neurolgicas psiquitricas. El mecanismo de produccin de s. de Reye cuando se utiliza aspirina en las virosis es todavia desconocido, tampoco se ha identificado algn factor predisponente caracterst ico del apciente o alguna enfermedad prodrmica. Es posible que la predispos icin gen - tica jueg ue un rol, ya que se ha descrito un caso de Reye en dos hermanos gemelos, sera una interaccin virus -husped en indivi- duos susceptibles, modificado por un agente xgeno como el AAS. El sndrome de Reye es una enfermedad poco frecuente pero grave.

El tra tamiento de la fiebre en nios, en casos que convenga bajar la temperatura, no debe hacerse con aspirina, los agentes de eleccin en este grupo etario seran parac etamol o ibuprofeno. Accin antiinflamatoria : por su accin sobre la sntesis de prostaglandinas y sobre otros procesos celulares e inmunologicos en el tejido conectivo, estas drogas tienen efectos antiinflamatorios, como ya fuera descripto anteriormente. Accin sobre las plaquetas: la ingestin de aspirina por individuos normales prolo nga el tiempo de sangra, aun con dosis de 100 mg. Este efecto se debe a la acetilacin de la ciclooxigenasa plaquetaria, que queda inhib ida toda la vida de la plaqueta (aprox imada- mente 12 das) porque sta no posee ncleo para poder sintetizar nueva enzima y no se produce el Tromboxano A2 que es un potente agregante plaquetario. Esta es la base de la utilizacin de la aspirina en la prevencin del infarto agudo de miocardio. Efectos adversos El efecto adverso ms comn que ocurre con dosis teraputicas de aspirina es a nivel ga strointestinal, puede producir trastornos como nuseas, vmitos, dispepsia. Tambin puede producir irritacin de la mucosa gstrica con erosin, ulceracin, hemat emesis y melena. Antagonistas del receptor H2 de la histamina o anlogos de Prostaglandina E como el misoprostol pueden utilizarse para tratar el dao mucoso induc ido por drogas tipo aspirina. En un 70% de los pacientes puede ocurrir prdida oculta de sangre por las heces, la prdida de sangre suave en general carece de importancia clnica, pero en tratamientos prolongados puede producir anemia por deficiecia de hierro. Tambin puede producir hemorragia digestiva pero con menor frecuencia. Algunas personas, con asma o urticaria crnica o rinitis crnica pueden tener mayor incidencia de hipersensibilidad a aspirina, y puede provocar urticaria, otras lesiones de piel, angioedema, rinitis y severo broncoespasmo y disnea. Las personas sensibles a aspirina pueden demostrar hipersensibilidad cruzada con otros AINEs. La aspirina incrementa el tiempo de sangra, dism inuye la adhesividad y agregacin pl aquetaria y altas dosis pueden producir hipoprotrombinemia. La aspirina y otros AINEs pueden

producir hepatotoxic idad, sobre todo en pacientes con artritis u otros tra s tornos del tejido conectivo. En nios el uso de aspirina ha sido implicado en el sndr ome de Reye, teniendo en la actualidad severas restricciones en pediatra, sobre todo en casos de infecciones virales. Usada por va rectal puede causar irritacin.

Intoxicacin crnica Puede producirse cuando se usan dosis altas y por tiempo prolongado. Se denomina salicilismo, los sntomas son mareos, tinitus, sordera, sudoracin, nuseas y vmitos, cefalea y confusin mental. Pueden controlarse, reduciendo la dosis.

Intoxicacin aguda Los sntomas son hiperventilacin, fiebre, cetosis, alcalosis respiratoria, acidosis metablica. Depresin del SNC, que puede ll evar al coma; colapso cardiovascular e insuficiencia respiratoria. En chicos puede ocurrir somnolencia, acidosis metablica e hipogl ucemia severa. En intoxicacin aguda severa, puede intentarse el lavado gstrico, el salic ilato remanente puede ser adsorbido por carbn activado. El manejo de fluidos y electrol itos debe ser inmediato con la correcin de la acidosis, fiebre, hipokalemia y deshidratacin. Se debe alcalinizar la orina, hacer hemodialisis o hemoperfusion para removerel salicilato del plasma.

Efectos sobre la sangre . Adems de los efectos benficos de la aspirina sobre las plaquetas, los salicilatos pueden produc ir efectos adversos sobre la sangre como trombocitopenia, anemia aplst ica, agranulocitosis o pancitopenia. La aspirina tambin puede producir anemia hemol tica en pacientes con deficiencia de gluc osa 6 fosfato deshidrogenasa. Efectos sobre el tracto gastro-intestinal . Los datos sugieren que la aspirina puede inducir lcera gstrica, pero la frecuencia no es clara y no estara relacionada con la dosis. Todos los AINEs pueden potencia lmente causar dao de la mucosa gastroi ntestinal. Efectos sobre la audicin

Muchos estudios indican que los salicilatos pueden producir tinitus cuando estn en concentraciones de 200 mcg por ml, aunque existen variaciones interindividuales y a ve- ces puede ocurrir con dosis bajas. Los pa- cientes con disminucin preexistente de la audicin pueden no experimentar tinitus a pesar de altas concentraciones del age nte. Efectos en los riones Aunque el abuso de combinaciones de AINEs ha sido implicado en la nefropata por analgsicos, el dao renal por aspirina sola es raro. (1. New Zealand Rheumatism Ass ociation Study. Aspirin and the kidney. Br Med J 1974; 1: 593 -6., 2. Walker BR, et al. Aspirin and renal function. N Engl J Med 1977; 297: 1405., 3. Akyol SM, et al. Renal function after prolonged consumption of aspirin. Br Med J 1982; 284: 631-2.; 4. Bonney SL, et al. Renal safety of two analgesics used over the counter: ibuprofen and aspirin. Clin Pharmacol Ther 1986; 40: 373-7.) Efectos en el hgado La aspirina puede inducir elevaciones moderadas de transaminasas, generalmente es reversible al retirar la droga. (Lewis JH. Hepatic toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs. Clin Pharm 1984; 3: 128 38. 2. Freeland GR, et al. Hepatic safety of two analgesics used over the counter: ibuprofen and aspirin. Clin Pharmacol Ther 1988; 43: 473-9.) Hipersensibilidad. Las reacciones de hipersensibilidad de aspirina tienen reaccin cruzada con otros ana lgsicos en general la sensibilidad, es ms frecuente en sexo femenino, asma, rinitis, atopa o polipos nasales, alergia a alimentos o colorantes como tartrazina (Kwoh CK, Feinstein AR. Rates of sensitivity reactions to aspirin: problems in inte rpreting the data. Clin PharmacolTher 1986; 40: 494-505.) Desensibilizacin . La desensibilizacin se ha realizado con diferentes protocolos con aspirina oral, nI cremendo las dosis de aspirina (30 mg) hasta que se obtiene una respuesta alrg ica, luego la aspirina es readministrada y se van incrementando las dosis hasta que fina lmente una dosis de 650-mg es tolerada.

Despus de la desensibilizacin, la interrupcin de la administracin continua hace que reaparezca la sensibilizacin. (Asad SI, et al. Effect of aspirin in "aspirin sensitive" patients. Br Med J 1984; 288: 745-8.; 2. Stevenson DD. Desensitization of aspirinsensitive asthmatics: a therapeutic alternative? J Asthma 1983; 20: 31 -8. Embarazo y neonato . Los salicilatos cruzan la placenta. Aunque algunos reportes incriminan a la aspirina en la formacin de anomalas congnitas no se ha encontrado alguna evidencia de teratogenicidad . El analisis de los datos del Slone Epidemiology Unit Birth Defects Study sugiere que el uso de aspirina durante los pr imeros meses del embarazo cuando el corazn fetal se est desarrollando no est as ociado con un aumento de defectos cardacos, aunque la capacidad de asprina de producir desagregacin plaquetaria puede ser un riesgo potencial de alterar las plaquetas y producir trastornos hemorrgicos en neonatos cuyas madres tomaron aspirina durante el embarazo y complicaciones hemorrgicas de la madre. Sin embargo no hay efectos de significacin clnica de hemorragias fetales o neonatales. (1. Slone D, et al. Aspirin and congenital malformations. Lancet 1976; 1: 1373-5. 2. Shapiro S, et al. Perinatal mortality and birth-weight in relation to aspirin taken during pregnancy. Lancet 1976; i:)Martindale - The Extra Pharmacopoeia, 1993

Estenosis rectal Se ha descripto un caso de estenosis rectal asociado al uso de supositorios que cont enan aspirina, cod ena y paracetamolz (PuyMontbrun et al, 1990). Los supositorios fu eron usados diariamente por 14 das, la estenosis fue acompaada de ulceracin de la mucosa y sangrado. El intestino delgado y colon resultaron normales en los diferentes examenes. Trasto rnos del gusto La aspirina y otros AINEs pueden producir aunque ms raramente ulceras orales. La exacerbacin de lceras orales se ha com u- nicado en una paciente de sexo femen ino luego de la administracin de estos agentes. La discontinuacin del agente ha permitido la

curacin de las lceras buc ales. (Kaziro, 1980).Todos los AINEs pueden producir estomatisis, glositis o ulceracin lingual. Puede ser debido a una reaccin generalizada como el exantema o la hepatitis del sndrome de S. Johnson o eritema multiforme que afecta piel y mucosa. Ta m bin puede ser debida a la agranulocitosis farm acoinducida. Pueden producir boca seca e inhibicin de la secrecin salival. El mecanismo de dao en estas reacciones orales aisladas no est claro, aunque puede deberse a una inhibicin de la sntesis de prostaglandinas, como en el caso de la produccin de lceras gs tricas o duodenales. Tambin se puede producir un dao importante si el paciente retiene el frmaco en la boca antes de tragarlo (ulcer a- cin), por el efecto qumico directo. Las lceras orales pueden ser ilquenoides, es raro que estas lceras pongan en peligro la vida del pacientes, sin embargo causan considerables molestias. Los AINEs pueden producir sabor amargo, sabor cido y halitosis en numerosos pacie ntes.. Rabdomiolisis.

NEs includos en los ensayos clnicos fu eron: indometacina, sulindac, ibuprofeno, flurbiprofeno, naproxeno, piroxicam, diclofena y tiaprofnico. Comparados con pac ebo los AINEs producen un incremento medio de las cifras presin arterial diastlica y sistlica de 5mmm de Hg. El efecto es ms evidente en hipertensos tratados con antihipertensivos que en los no tratados o en normotensos. Los resultados an no son concluyentes. Los AIES disminuir an el efecto antihipertensivo de todos los agentes utilizados en el tratamieto de la hipe rtensin arterial, aunque el efecto es ms notable con los bloqueadores beta adrenrgicos y los vasodilatadores que con los diurticos. Parecera que todos los AINEs aumetaran la presin arterial en decbito. Los que producen este efecto con mayor intensidad son indometacina, ibuprofeno, y piroxicam, mientras que el AAS y el sulindac seran los que menos efecto hipertens ivo poseen. Estos resultados tampoco son definit ivos, se necesitan ms estudios. Se cree que adems del efecto renal de los AINEs intervendran otros factores (por eje mplo sobre la resistencia vascular) pero aun no fueron identificados Sensibilidad cruzada:

Se ha comunicado rabdomiolisis despus de una intoxicacin con salicilatos, una mujer de 40 aos tom 40 g de aspirina intentando suicidarse. Tuvo alcalosis respiratoria con acidosis metablica y se le hi zo hemodilisis para reducir los niveles de salicilatos, se chequearon los niveles fos fokinasa por dolor muscular. Se diagnostic rabdomiol isis.

Ha sido demostrada sesnsibilidad cruzada c on aspirina y otros AINEs. El ibuprofeno caus un rash urticarial, edema laringeo en un paciente de sexo masculino, asmtico y sensible a aspirina. Contraindicaciones La aspirina est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a los salicilato s. Precauciones Se debe usar con cuidado en pacientes con asma, plipos nasales, carditis severa, hemofilia o telangectasias.Tambin en pacientes con hipoprotrombinemia y deficiencia de vitamina K, en disfuncin heptica o renal o en pacientes que reciben anticoagulantes. Tambin se debe tener precaucin en el primer trimestre del embarazo. Puede ocurrir hemlisis en pacientes con deficiencia gentica de G -6-fosfato deshidrogen asa. Ferraris et al (1988) reportaron que la administracin preopratoria de aspirina puede incrementar la perdida de sangre posquirrgi-

Presin arterial Algunos ensayos clnicos han mostrado que los antiinflamatorios no esteroides pueden incrementar la presin arterial de personas normales y depacientes con hipertensin leve tratada o no con frmacos. Se ha sugerido que podra deberse a inhibicin de la sntesis de prostaglandinas renales, lo que determinara una ms intensa reabsorcin tubular de sodio y agua. Recientemente se public un metanlsis de varios ensayos clnicos (769 participantes) con AINEs en los que se media la presin arterial para valorar el efecto de estos agentes sobre la presin y los posibles fa ctores de riesgo. 9Johnson A., Nguyen T., Day R. Ann Inern Med 1994 1221:289-300). Los AI-

ca por lo que debe discontinuarse la aspirina 5-7 das antes de la ciruga. La aspirina en dosis altas puede agravar el espasmo coronario en angina de Prinzmeta (Miwa et al, 1983). Cncer de colon: El uso regular de aspirina est asociado con un riesgo reducido de cncer de colon. Thun et al (1991) han evaluado 662.424 pacientes adultos y fueron seguidos por 6 aos. En 4 personas que usaban aspirina 16 o ms veces por mes por un ao o ms, el riego relativo de contraer cncer de colon disminuy. Sin embargo, la dieta, obesidad , ejercicios , historia familiar o uso de paracetamol no cambiaron el riego de cncer. El uso de 2 aspirinas por da reduce el riesgo de desarrollar cncer de colon (60%) o plipos colnicos en un 70%. La aspirina tambin se asocia a una reduc cin del riesgo de contraer cncer colorectal ,Logan et al (1993), y Peleg et al (1994). En otro estudio Gann et al (1993) no hall aron asociacin entre la ingesta de aspirina y el cncer colorectal. Usando datos de Phys i- cians Health Study, donde la aspirina fue usada en dosis 325 mg por da, no hubo diferencias entre el riesgo de desarrollar cncer de colon comparado con placebo en un seguimiento de 5 aos. Es decir que se necesitan mayores estudios para confirmar estos hallazgos.

La aspirina en dosis de 100 mg /da por va oral fue efectiva para prevenir la oclusin de bypass aortocoronario luego de la ciruga. Este agente fue administrado durante 4 meses y la permeabilidad fue mantenida en un 90% de los injertos contra 68% de los tratados con placebo (Lorenz et al, 1984). Ataques de isquemia transito rios (TIA) El dipiridamol en dosis de 75 mg en com bi- nacin aspirina 325 mg 3 v/da fue efec tivo para prevenir el infarto primario y mue rte en un estudio controlado de 24 meses de dura- cin, con 2500 con pacientes con diagnst i- co de un reciente accidente cerebrovascular de origen aterotrombtico (Anon, 1987a). La dosis para ataques isqumicos transitorios es de 650 mg 2 v/da o 325 mg 4 v/da (Boyd, 1985). Infarto de miocardio Varios estudios indican la eficacia de la as pirina en pacientes con infarto previo, para la profilaxis, prevencin o recurrencia del mi smo. La aspirina tambin parece ser efectiva en la prevencin secundaria del infarto (IAM) y del infarto de miocardio en pacientes con angina inestable en dosis de 300 a 1500 mg/da, aunque la dosis ptima y la duracin del tratamiento an es controvertida. La FDA recomienda un solo comprimido por da (325 mg) en pacientes con infarto previo y angina inestable para reducir el riesgo de muerte y/o de infarto de miocardio no fatal. Muchos estudios siguieron a los pacientes por 1 y 2 aos. Los efe c tos profilcticos parecen ser mayores en el primer ao pocas semanas postinfarto. Los datos sugieren que la aspiri- na puede adm inistrarse con betabloqueantes en estos casos. (Rumore & Goldstein, 1987). La aspirina en dosis de 325 miligramos por da fue efectiva para prevenir infarto fatal y no fatal en varones sanos sin historia previa de infarto de miocardio (Anon, 1988; Anon, 1989). Toxemia del embarazo Diferentes estudios indican que dosis baj asa de aspirina son efectivas para la preve ncin de la toxemia del embarazo, en mujeres con riesgo de desarrollar toxemia. Las dosis efe ctivas fueron de 60 a 150 mg/d. Aunque algunos trabajos demuestran que dosis de 20 mg/da pueden ser efectivas para inhibir la cicloxigenasa plaquetaria y evitar el tromboxano que estara en desequilibrio en esta patologa.

Usos teraputicos de los salicilatos Los salicilatos son analgsicos antipirticos y antiinflamatorios. Son tiles en la artritis reumatoidea, osteoa rtritis, tendinitis, cefa- leas, dismenorrea, mialgias y ne uralgias. En la fiebre reumatica aguda suprimen la inflamacin aguda, pero no el proceso de la enfermedad, ni la inflamacin granulomat osa, ni las cicatrices. Son tiles en la profilaxis de las enfermedades asociadas a agregabilidad plaquet aria (coronariopatias, infarto agudo de miocardio, isquemia cerebral transitoria etc.) siendo un nuevo uso de estos agentes la prevencin del riesgo de infarto primario del miocardio en hombre. El U.S. Preventive Services Task Force recomienda bajas dosis de aspirina en hombres de 40 aos de edad con factores de riesgo para infarto de miocardio. Permeabilidad de bypass aortocorona rio

En la fiebre reumtica aguda los salicilatos disminuyen el proceso inflamatorio agudo, pero no afectan la progresin de la enfermedad, ni la inflamacin granulomatosa posterior. Sin embargo, si el paciente tiene insuficiencia cardaca o carditis grave los AINEs o los corticoides por sus efectos antiinflamatorios inespecficos pueden reducir la sobr e- carga cardaca. En la fiebre re umtica aguda suelen utilizarse dosis de 5-8 g/da en adu l- tos y en nios 100mg/k/da cada 4-6 hs, durante una semana, luego se reduce a 60 75 mg/kg/da durante el tiempo que sea necesario. En la artritis reumatoidea los salicilatos son las drogas prototipos para esta afec cin, producen analgesia, efecto antiinflamatorio que permite

en la fiebre reumtica. Las dosis peditricas antiagregantes plaquetarias son de 1 a 2 mg/kg /24 hr, aunque un nio con trombocitopenia idioptica de 5 aos re cibi 2,5 mg/kg/una sola vz al da

PARACETAMOL El uso de paracetamol como antipirtico increment cuando la fenacetina fue sacada del mercado y ms recientemente cuando se acept ampliamente a la aspirina como agente etiolgico del sndrome de Reye, lo cual hizo que este agente (la aspirina) se restri nja en su utilizacin en nios sobre todo en fiebre y enfermedades virales. Es un agente con pocos efectos colaterales, pero tambin pobres efectos antiinflamat orios y efectos analgsicos y antipir ticos semejantes a la aspirina. Por ser bien tolerado y carecer de muchos de los efectos colaterales de la aspirina ha ganado un lugar como analgsico casero, aunque las sobredosis agudas de este agente pueden causar daio heptico fatal, en los ltimos aos ha aumentado el nmero de intoxicaciones por automedicacin. En general, se debe dejar bien claro que el parac etamol posee dbiles acciones antiinflamat orias, por ms que se aumenten las dosis. Farmacocintica El paracetamol es un agente que se absorbe rpido y completamente en el tracto ga s troi ntestinal. Su vida media es de aproximadamente 2 horas despus de dosis teraput icas. La unin a protenas plasmticas es escasa. Cerca de un 60% de la drogas se conjuga con cido glucurnico, el 35% con cido sulfrico y cerca del 3% con cistena, tambimn se producen metabolitos hidrox ilados y desacetilados. Los nios poseen menor capacidad para la glucuronoconjug acin. Una pequea proporcin sufre N-hidroxilacin por el citocromo P450 y forma un metabolito intermedio de alta reactividad, en condiciones normales este metabolito reacciona con los grupos sul fhifrilos del glutatin pero en so- bredosis se agota el glutatin heptico y los metabolitos reaccionas con los sulfhidrilos de otras protenas hepticas y se puede prod u- cir necrosis hepticas.

Adems, pueden utilizarse como antipirt icos o como analgesicos en dolores leves o moderados como cefalea, artritis, dismen orrea, mialgias, neuralgias, antiagregantes plaquetarios. Usos locales: el cido salicilico se usa topicamente como queratolitico. INTERACCIONES : los AINEs pueden de splazar del sitio de unin a protenas a otras drogas. Clnicamente es importante con anticoagulantes orales, hipoglucemiantes orales, metotrexato y antidepresivos tricclicos. Se vio que los AINEs pueden interaccionar con agentes antihipertensivos e ni crementar la presin arterial sobre todo en pacientes hipertensos.

Dosis: La dosis oral recomendada para dolor leve es de 325 a 650 mg c/4h y en artritis reumatoidea es de 2.6 a 5.2 g/da; en la fi ebre reumtica aguda es de 6 a 8 g/d y para ataques de isquemia transitoria es de 650 mg 2 veces al da . 325 mg de aspirina por da puede diminuir el riesgo de infarto de miocardio en varones de 40 aos. Los pacientes obesos no requieren ajustes de las dosis. (Greenblatt et al, 1986). Las dosis peditricas son de 65 mg/kg/d como analgsico. Como antipirtico no se recomienda. Se usan dosis de 100 mg/kg/d

Efectos colaterales Respiratorios El paracetamol puede agravar el broncoespasmo en pacientes sensibles a la aspirina y otros analgsicos. En intoxicaciones severas con paracetamol se puede producir depresin respiratoria central. Endcrinos Se ha comunicado mente en nios.

los pacientes con compromiso de su funcin heptica. Existe un relativo margen entre la dosis mxima recomendada de 4 g y la dosis mnima txica de 6 g. En casos de sobr edosis la insuficiencia heptica puede continuar hacia la necrosis heptica, temprana, y ag uda. Si no se instituye rpidamente el tratamiento especfico, en un corto intervalo de tiempo de la ingestin de la droga, los daos son irreversibles y la tasa de mortalidad es alta. Los chicos parecen tener una relativa res istencia hacia la hepatotoxicidad del pa- racetamol, aunque pueden sufrir cambios enzimticos y metablicos revers ibles. Gastrointestinales A dosis normales, el paracetamol, a diferencia de aspirina y otros AINEs, es bien tolerado a nivel gastrointestinal. Se han comunicado pancreatitis, pero solamente relacionadas con sobredosis. Sistema urinario La necrosis tubular renal es generalmente asociada a la toxicidad heptica, aunque puede ocurrir sin dao heptico manifiesto. Se ha comunicado nefropata similar a la de la fenacetina con el uso prolongado del p aracetamol. Piel Se pueden producir reacciones alrgicas o rash en forma ocasional. Sobredosis Hay un estrecho margen entre la dosis di aria mxima normal y la que puede producir dao heptico e insuficiencia heptica aguda. Indudablemente existen personas ms susceptibles que otras a la toxicidad del parac etamol. (para algunas personas la dosis txica es de 6 g, en cambio otras tol eran 12 g) Sntomas y diagnsticos: Mientras el dao heptico ocurre en horas despus de la ingestin, las manifestaciones clnicas ap arecen en 24-48 hs. Cuando aparecen los signos primarios, ya est instalada la lesin heptica, por ejemplo tensin y dolor abdominal, seguidos por ictericia. El dao tubular renal ocurre junto al dao heptico, la hiperkalemia y la necrosis muscular. La necrosis muscular se ha demostrado en autopsias en casos fatales, por si misma acenta el des-

hipoglucemia especial-

PATRN DE REACCIONES ADVERSAS Reacciones txicas y generales: Aunque en las dosis habituales es un agente seguro, se ha comunicado que en pacientes con disfuncin heptica importante, o con agentes que modifican las enzimas hepticas (por ej. etanol), en las mismas dosis se puede agravar la disfuncin hasta incluso llevar a una insuficiencia heptica grave. Hipersensibilidad: Reacciones alrgicas incluyendo urticaria son raras, shock anafilctico ha sido comunicado en algunos casos. Efectos inductores de tumor: Los est udios en animales han demostrado que el parecetamol puede ser carcinognico cuando se utiliza en tiempos prolongados y en altas dosis, aunque no hay datos clnicos dispon ibles que avalen estos hallaz gos. Hematolgicos Se ha comunicado trombocitopenia asociada con anticuerpos circulantes, es muy ocas io- nal pero est bien documentada en los repor- tes. En Francia se han comunicado casos de agranulocitosis, aunque no parecera haber sido un problema clnico significativo, lo mismo se ha reporteado anemia hemoltica en pacientes con deficiencia gentica de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Hgado Induce dao heptico por la acumulacin de N-acetili benzoqui noneimina, un metabolito normal producido por la biotransformacin del glutatin. La saturacin de la va de detoxificacin puede producirse en casos de sobredosis, como se ha evidenciado en estos ltimos tiempos en tratamientos pr olongados, aunque las dosis fueran normales, en

equilibrio electroltico hiperkal emia.

particularmente

la DERIVADOS DE LA PIRAZOLONA: DIPIRONA La aminopirina e incluso la dipirona o metamizol se han retirado del mercado en num erosos pases, debido al riesgo de agranuloc itosis y anemia aplstica que presentan es tos agentes. La dipirona es un ana lgsico con amplia experiencia de utilizacin en nuestro pas. Ejerce potente efecto analgsico en dolor agudo, traumtico o de otro origen. El perfil de seguridad de la dipirona es diferente al de otros AINEs. Sus principales problemas son la agranulocitosis y la anafilaxia aguda. La incidencia de agranulocitosis por cualquier causa es de aproximadamente 4,7 por milln de habitantes por ao y el 0,8 por milln de habitantes por ao sera por dipirona, (un caso cada 3000 usuarios). Se calcula que en todo el mundo pueden producirse 7000 casos por ao de agranuloc itosis. La anafilaxia aguda grave por dipirona, shock anafilctico o broncoespasmo grave, tiene una incidencia de aproximadamente 1 cada 5000 usuarios. El riesgo de hemorragia disgestiva aguda por dipirona es bajo. El cuadro clnico de agranulocitosis comienza con fiebre y escalofrios. Si el paciente no muere por una infeccin y se sus pende rpi- damente la dipirona, el cuadro hematolgico se revierte en aproximadamente una semana, pero el paciente queda sensibilizado. Farmacocintica: La dipirona es una pr odroga, se hidroliza en el tracto GI a 4metilaminoantipirina (4-MAA) su metabolito activo, es metabolizado en el hgado a un segundo metabolito activo 4-aminoantipirina (4-AA). Los metabolitos activos son eliminados por orina dentro de las 3 a 5 horas. La dipirona ha sido asociada con agranul ocitosis, anemia hemoltica, anemia aplstica anemia, shock anafilctico y severas reacciones cutneas. Otros efectos adversos incluyen severo broncespasmo, hipotensin, nauseas, vomitos, mareos, cefalea y diaf oresis. Aplicaciones clnicas: La dipirona es un analgsico, antipirtico y antiinflamatorio. Sin

Tratamiento: Debido a que el mecanismo del dao parece ser por deplecin de grupos sulfidrilos del glutatin, el tratamiento cons is- te en el reemplazo temprano de estos grupos administrando metionina o mejor acetilciste- na, por va oral o i.v.. Es ms efectivo si se administra entre las 8-12 horas despus de la ingestin de la sobredosis. La nica alter- nativa, es la hemoperfusin con carbn act i- vado y dilisis renal, que puede ser efectiva despus de las 18 hs de la ingestin. Cuan- do ms se demore en el tratamiento, mas fatal ser el cuadro. Los niveles de paracetamol inferiores a 200 ug/ml son de buen pronstico. Acciones sobre el embarazo : El paracetamol cruza la placenta. No se han publicado evidencias de efectos teratogn icos, cuando se administra durante el embarazo. Se ha comunicado un caso de muerte fetal despus de una sobredosis materna de paracetamol (30g), aunque otro caso de sobredosis de 22,5g en un embarazo de 36 semanas el feto sobrevivi. Situaciones de riesgo No se recomienda el uso de paracetamol en pacientes con disfuncin heptica severa, en alcohlicos crnicos y en caquexia. La enfermedad heptica crnica estable, no es una contraindicacin. Interacciones A veces el diflunisal incrementa los niveles de paracetamol, mientras que los anticonceptivos orales incrementan su eliminacin renal. Las drogas inductoras enzimticas hepticas pueden disminuir el riesgo de tox icidad por el paracetamol. La administracin de AZT con paracetamol produce una inhibicin de la glucuronoconjugacin llevando a una potenciacin de la tox icidad heptica de cada droga individual. Usos Teraputicos paracetamol El paracetamol es un sustituto de la aspirina en las indicaciones como analgsico o antipirtico, o cuando la prolongacin del tiempo de sangra que produce la aspirina sera una desventaja.

embargo, no se recomienda como analgsico por el riesgo de efectos adversos graves, principalmente agranulocitosis. Su indicacin es solamente en el tratamiento de la fiebre severa o fiebre grave no controlada por otras mediadas. Debe administrarse por cortos perodos de tiempo. La dosis oral efectiva en pacientes con fi ebre es de 0.5 a 1 gr 3-4 veces al da con un mximo de dosis de 3 a 4 gramos di arios.(Reynolds, 1994; Sadusk, 1965). La dipirona no est indicada en el tratamiento del dolor, no ofrece ventajas con otros ana lgsicos. Se puede administrar por va i.m., s.c. o i.v. en aquellos pacientes que no toleran la va oral. Las dosis de 0.5 a 1 g. En nios se han usado 20 mg/k 4 veces al da cuando la fiebre pone en riesgo la vida del nio, otros autores recomiendan 10 a 12 mg /kg 3-4 veces al da. Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Historia de discrasias o presencia de depresin medular. Se debe tener precaucin en pacientes con anemia, asma, insuficiencia heptica o renal, hipertensin o insuficiencia cardaca, lcera pptica, porfiria. Dipirona fue retirada de USA en el ao 1979 debido a su toxicidad. Interacciones: El uso conjunto con clorpromazina puede producir severa hipotermia.

enzimtico microsomal, luego la deacilacion extramicrosomal y por ltimo glucuronoconjugacin, aproximadamente el 10 % de la droga es eliminada sin cambios en la orina. Aproximadamente el 21% - 42% se elimina por heces. Se excreta por la leche materna y no se recomienda en madres que amamantan. Se han comunicado casos de convulsiones generalizadas en lact antes cuyas madres recibieron indom etacina para analgesia. Se utiliza para el tratamiento del dolor o i nflamacin moderados a severos: artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante, osteoartritis, ataques agudos de gota. La indometacina por va i.v. suele utilizarse como una alternativa de la ciruga para producir el cierre ductus arteriosus, dentro de los 10 das del nacimiento.

Indometacina tpica La indometacina aplicada tpicamente fue efectiva y redujo el dimetro de la articulacin interfalangeal en 20 pacientes con artritis reumatoidea. Los pacientes recibi eron indometacina gel 100 mg/da en 3 aplicaciones o spray 100 mg/da (2.5 ml/da) en 3 aplic aciones por una semana, y luego se entrecruzaron por una semana. Se encontr disconfort local en 1 paciente de cada gr upo. (Reginster et al, 1990). Pacientes geritricos Somerville et al (1986) hallaron una fuerte asociacin entre AINEs utilizados en pers onas mayores de 60 aos y hemorragias digestivas en un estudio caso-control con 406 pacientes hospitalizados por hemorr agia digestiva por 2 aos. Las drogas ms c omnmente utilizadas fueron INDOME TACI- NA, PIROXICAM, NAPROXENO e IBUPRO- FENO. Se sugiere que las dosis de indom e- tacina deben reducirse en un 25 % en pa- cientes geritricos, debido a que los estudios demuestran una disminucin en el clearance y un incremento de la vida media de indom e- tacina en personas de edad. Cierre del ductus La dosis para el cierre del ductus depende de la edad del infante. Un esquema es administrar dosis de 0.3 mg/kg/da 2 das. Controlar la funcin renal cada 12-24 horas y la funcin plaquetaria. Se puede administrar por

INDOMETACINA La indometacina es un potente analgsico, antipirtico y antiinflamatorio no esteroide, su toxicidad limita muchas veces sus indicaciones en tratamientos crnicos. La indometacina por va oral produce actividad antiinflamatoria dentro de los 30 minutos de su ingestin y los picos plasmt icos mximos ocurren en 3-4 horas. Se une en un 90% a protenas pl asmticas, se metabo- liza por O-demetilacion y Ndeacilacion a compuestos inactivos. La va ms importante es la demetilacion, realizada por el sistema

va nasogstrica o i.v., se debe evitar esta ltima va si hay oliguria o anuria. Si el ductus es cerrado o significativamente reducido a las 48 horas despus de la pr imer dosis no son necesarias dosis adicionales. Si el ductus se reabre se pueden dar 2 o 3 dosis como en se indica en el cuadro anterior. Si el infante no responde puede ser necesaria la ciruga. Si el peso es ms de un kg la dosis es de 0.2 mg/kg cada 12 hs. 3 dosis. Si el peso es menor de 1 kg administrar 0.1 mg/kg cada 12 horas 6 dosis. La tasa de infusin debe ser de 20 minutos o ms para evitar efectos adversos sobre todo la disminucin del flujo sanguneo cerebral. En la enfermedad de membrana hialina se ha comunicado la eficacia de la indometacina en una sola dosis i.v. de 0.2 mg/kg para prevenir los sntomas de ductus arterioso permeable en infantes prematuros. La iondometacina se utiliza en una enfermedad rara llamada sndrome de Barther que cursa con hiperreninemia, hiperaldost eronismo, hipokalemia, alcalosis hipoclor emica, hiperplasia de las clulas juxtaglomerulares y normotensin. Se ha notado marcada mejora clnica en estos pacientes con 100 mg/da de indometacina y suplementos de potasio. Varios autores han propuesto que existe una sobre produccin de prostaglandinas renales. Aunque existira un mal manejo del cloro que llevara a esta situacin. La indometacina est contraindicada en pacientes hipersensibles a la droga, que hayan tenido ataques asmticos, urticaria o rinitis precipitados por aspirina u otros AINE. Los supositorios de indometacina estn contraindicados en pacientes con proctitis o s angrado rectal reciente. Efectos adversos Un porcentaje elevado de pacientes (35-50%) que reciben indometacina en dosis habituales experimentan efectos indeseables y aproximadamente el 20% debe sus pender su utilizacin. Los efectos ms frecuentes so tras tornos de la coagulacin, cefalea, lcera gstrica, sangrado gastrointestinal y n efrotoxicidad. Puede agravar trastornos psiquitricos, ep ilepsia y parkinsonismo. Puede enmasc arar

signos y sntomas de infeccin. La i ndom e- tacina puede causar cefalea. Se han comunicado casos de pacientes que desarrollaron prpura no trombocitopnica. Enfermedad febril con leucopenia ( 2700 /mm 3 ) . Tambin puede producir trastornos de la coagulacin con petequias y equim osis. La indometacina puede causar vasoconstriccin cor onaria por bloqueo de la sntesis de prostaglandinas que son importantes regul adoras del flujo sanguneo coronario. Puede producir neuropatas con debilidad y parestesias en las manos y pies. Se han reportado casos de delusiones paranoides en pacientes tratados con dosis altas en artritis reum atoidea. Tambin fueron des criptos sntomas de ansiedad y desorientacin. Puede producir trastornos hepticos incluso hepatitis colestsica. Puede producir nefrotoxicidad como otros AINEs. Puede producir visin borros a. Se han com u- nicado casos de depsitos corneales y di s- minucin de la sensibilidad retinal, estos cambios son reversibles al suspender la indometacina. Embarazo: la indometacina estuvo indicada para producir prolongacin del parto en amenza de parto prematuro, ya que es potente inhibidor de las prostaglandinas que intervienen en el trabajo de parto, pero pu ede producir cierre temprano del ductus en el feto e hipertensin pulmonar del recin nacido. Se debe tener precaucin en el embarazo ya que se han comunicado casos de nios nacidos con disfuncin cardiova scular y respiratorios, hipertensin pulmonar peristente, hipertensin, cianosis, taquipnea, tambin se ha comunicado insuficiencia cardaca y cierre temprano del ductus. Tambin puede producir retraso en el crecimiento intrauterino. La mayora de los efectos adversos de la indometacina son dosis dependientes. Debido a la gran frecuencia de efectos adversos la indometacina no se debe indicar para tratamientos crnico, no se usa como antip irtico en forma rutinaria, pero ha sido til en el tratamiento de la fiebre en al enfermedad de Hodkin, cuando es refractaria a otros agentes.

IBUPROFENO El ibuprofeno es el prototipo de los derivados del cido propinico, se absorbe rpdo por

va gastrointestinal, alcanzando picos mx imos en 1-2 hs. El alimento afecta poco la biodisponibilidad de este agente. Se enlaza a protenas plasmticas en un 99%, por lo que puede interaccionar con drogas que tienen alta afinidad por estas protenas. Se metaboliza en el hga do, los metabolitos se excretan por orina (cerca del 1% de droga libre). Se administra cada 6-8 horas. Efectos colaterales: los efectos colaterales primarios son gastrointestinales (nausea, dolor epigastrico precordialgia). Otros efectos colaterales incluyen discrasias sanguineas, mareos, cefaleas, meningitis asptica, edema, sangrado GI, nefrotoxicidad, reacciones de piel y am bliopa txica. Usos clnicos: se utiliza en el manejo de la artritis reumatoidea, osteoartritis, di smen o- rrea primaria y sndromes dolorosos mod era- dos. Los pacientes que no responden a ibu- profeno pueden responder a otros AINEs. Dosis: en artritis reumatoidea la dosis usual es de 1200 a 3200 mg/da, en dolor mod era- do 400 mg cada 4 a 6 hs, en dismenorrea primaria 400 mg cada 4 horas. La dosis mxima es de 3200 mg/da . Dosis peditrica: 20 mg/kg/da en dosis divididas, no exceder los 500 mg/da en chicos con menos de 30 kg. En chicos con fiebre de 6 meses a 12 aos es de 5 mg/kg si la temperatura es menor a 38..5 C o 10 mg/kg si la temperatura es mayor. La dosis diaria mxima es de 40 mg/kg.

autorizacin para su produccin y venta, debido a comunicaciones de efectos adversos serios, como insuficiencia renal aguda en pacientes tratados postoperatoriamente, lceras, hemorragias digestivas, perforacin gstrica y duodenal. y reacciones de hipersensibilidad. El fabricante aunque no estuvo de acuerdo con esta op inin, discontinu la fabricacin del pr oducto en Alemania, lo que llama poderosamente la atencin. El Comit de Medicamentos de la Comun idad Econmica Europea en 1993, ha propuesto que la forma inyectab le (i.m. o i.v.) debe ser revisada precisando las indicaci ones, contraindicaciones y dosis mxima. Su indicacin debe hacerse por muy corto perodo de tiempo (2 das) en su administracin i.m. o i.v. en el dolor postoperatorio moderado o severo. A su vez contraindic su utilizacin en: Asma, hipovolemia, deshidratacin, antecedentes de lcera pptica o trastornos de la coagulacin, hipersensibilidad a los AINEs, en pacientes con plipos nasales, antecedentes de angioedema, broncoe s pasmos, tratamiento con litio, embarazo, lactancia, insuficiencia renal moderada o severa, prdida de sangre en el tracto gas trointestinal , antecede n- tes de ACV, ditesis hemorrgicas, riesgo de hemorragia pos toperatoria, administracin de anticoagula ntes. No debe usarse junto terapia anticoagulante lantes orales), ni con probenecid, tampoco aos. con otros AINEs, con (heparina, anticoagula pentoxifilina o el en menores de 12

PIROXICAM Este agente parece ser semejante a aspirina y al naproxeno en sus acciones. La nica ventaja es su vida media larga. Es un agente til para el tratamiento de la artritis reumatoidea, pero sus efectos colaterales que son frecuentes, muchas veces obligan a la suspensin del tratamiento. KETOROLAC El ketorolac es un potente analgsico, antipirtico y antiinflamatorio no esteroide, (AINEs) comparable a los opiceos, apare ntemente sin mayores efectos adversos que otros AINEs. Sin embargo, recientemente, la secretara de Salud de Alemania inform al fabr icante de Ketorolac la intencin de revocar la

La dosis inicial (i.v./i.m.) debe ser de 10 mg seguida de 10-30 mg cada 4-6 hs, segn necesidad. Dosis diaria mxima en adultos: 90 mg, 60 mg en ancianos. La duracin mxima del tratamiento pare nteral: (i.m./i.v.): dos das. En caso de ser transferido el tratamiento a la va oral el lmite mximo de 90 y 60 mg debe ser respetado y no debe administrarse crnicamente. Medidas adoptadas en relacin al Ketorolac en la Argentina En 1993 la Administracin Nacional de Medicamentos Alimentos y Tecnologa

mdica (ANMAT) recibi notificaciones de eventos adversos asociados al ketorolac: Se haba notificado un caso de ataxia por Ketorolac, y otro por Diclofenac en pacientes peditricos. Se debe destacar que la segur idad y eficacia del Ketorolac y el Diclofenac, no han sido an probadas en la poblacin peditrica, por lo que se rec omienda a md i- cos y odontlogos no pres cribir Ketorolac a dichos pacientes. Ese mismo ao se realiz un cambio de prospecto, por parte de todos los laboratorios que comercializan el agente. El Ketorolac constituye un ejemplo de las medidas de Regulacin y Control suscept ibles de ser implementadas con el acuerdo oficial y privado valorando el beneficio/riesgo de una medicacin. Prospecto Ketorolac Accin Teraputica: Analgsico del grupo de los antiinflamatorios no esteroides (AINE). Indicacin: Por va oral: tratamiento a corto plazo del dolor agudo de moderado a grave. Por va parenteral: tratamiento a corto plazo del dolor pos-operatorio agudo de moderado a grave. El Ketorolac no est indicado para el tratamiento de dolores crnicos. Posologa: La dosis diaria se adecuar a la intensidad del dolor aceptndose dosis di aria mxima 90 mg. Comprimidos: Dosis inicial 10 mg. Dosis de mantenimiento de 10 a 20 mg. cada 6 horas, no debiendo exceder la duracin del tratamiento los 5 das. Tratamientos ms prolongados han sido asociados con un aumentos de la incidencia de efectos adversos graves. Ampollas: uso por va intramuscular o endovenosa: Dosis inicial: 10 mg. Dosis subsiguientes: 10 a 30 mg. cada 8 horas. Duracin mxima del tratamiento: 2 das. En los pacientes que han recibidos el Ketorolac inyectable y que sean transferidos a comprimidos de 10 20 mg., la dosis diaria combinada no deber exceder los 90 mg. Uso por venoclisis: Se aconseja admini strar Ketorolac por va venoclisis utilizando una dilucin de 60 mg. en 500 ml. de solucin

fisiolgica o dextrosa al 5%. La dosis inicial deber ser de 10 mg. (equivalente a 83,33 ml. de la solucin), respetando las dosis diarias mximas especificadas ant eriormente. Reaccin adversas: Los efectos adversos, en general, son ms frecuentes con el uso prolongado y en altas dosis. Trastornos gastrointestinales, nuseas, di spepsia, epigastralgia, constipacin, diarrea, flatulencia, vmitos, estom atitis. Otros: edema, hipertensin, rash, prurito, somnolencia, mareos, cefalea, sudoracin. Se han observado con una frecuencia menor al 1% los siguientes efectos adversos: anafilaxia, broncoespasmo, edema lar ngeo, edema lingual, hipotensin, enrojecimiento facial, aumento de peso y fiebre. Tambin han sido observados cuadros tales como: urticaria, derm atitis exfoliativa, S ndrome de Lyell y de Steven Johnson. Otros efectos adversos graves con riesgo de mortalidad son: hemorragia gastrointes tinal, trombocitopenia, hemorragia de la herida post-operatoria, convulsiones, insuf icie ncia renal aguda. Precauciones y advertencias: En pacientes con insuficiencia renal, con creatinina plasmtica de 1,2 a 5 mg., se deber di s mi- nuir la dosis diaria a la mitad, y con val ores superiores a 5 mg. se contraindica el uso de Ketorolac. debe vigilarse atentamente la diu- resis y la funcin renal en pacientes con insuficiencia cardaca, cirrosis o nefropatas, as como en aquellos sometidos a interve n- ciones de ciruga mayor que pudieran haber presentado hipovolemia. No se recomienda su uso como soporte de la anestesia ya que inhibe la agregacin plaquetaria, prolonga el tiempo de sangra y no tiene efecto sedante. No se aconseja su uso en la analgesia obsttrica, ya que por su efecto inhibidor de sntesis de prostaglandinas, puede modificar las contracciones uterinas y la circulacin fetal. Se debe tener especial precaucin con el uso de Ketorolac pre o intra-operatorio, ya que puede producir hemat omas y sangrado de las heridas quir rgicas. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al Ketorolac. Embarazo, parto y lactancia. Menores de 16 aos de edad. Mayores de 65 aos de edad. Insuficiencia heptica severa

y/o insuficiencia renal moderada o severa. Ulcera gastroduodenal en evolucin o con antecedentes de lcera o de hemorragia digestiva. Pacientes con hemorragias gastrointestinales o cerebrovasculares sospechadas o confirmadas; de aquellos con di tesis hemorrgicas y con hipovolemia o deshidratacin aguda. Asma. Pacientes con antecedentes de alergia a otros antiinflamatorios no esteroides, y en particular en aquellos a quienes la aspirina u otros inhibidores de la sntesis de prostaglandina induzcan reacciones de tipo alrgico; como as tambin en aquellos que presenten sndrome completo o parcial de plipos nasales, angioedema y broncoespasmo. Interacciones: No administrar conjun tamente con otros antiinflamatorios no esteroides, anticoagulantes. Pentoxifilina. Sales de Litio. Probenecid. Metotrexato.
Advertencia: El MEDICO DEBE EVALUAR CUIDADOSAMENTE LOS RIESGOS POTENCIALES Y LOS BENEFICIOS DEL USO DE KETOROLAC ORAL A LARGO PLAZO (MAS DE 5 DAS). LOS PACIENTES DEBEN SER INSTRUIDOS CON RESPECTO A LA APARICIN DE SIGNOS RELACIONADOS CON EFECTOS ADVERSOS GASTROINTESTINALES SERIOS, Y DEBEN SER CONTROLADOS MAS CELOSAMENTE QUE SI SE USARAN OTROS AINEs.

En conclusin: como se trata de un agente AINE de elevada potencia analgsica, creemos debe aconsejarse su utilizacin solo en las siguientes condiciones (hasta que se clarifique la verdadera importancia de sus efectos adversos) Solo debe indicarse en dolores intensos agudos, no crnicos. En el postoperatorio solo debe indic arse si los pacientes tienen una fu ncin renal normal y si no hay alteraciones de la hemodinamia renal. An en estos casos debe monitorea rse la funcin renal y evaluar la hemodinamia renal. Debe administrarse por cortos perodos de tiempo (no ms de 5 das) El Ketorolac debe ser una droga de reserva, de uso limitado y estricto control. Los datos disponibles sobre su seguridad indican que probablemente tiene un margen teraputico ms estrecho que otros frm acos analgsicos antipirticos y antiinflamatorios no esteroides.

Anlisis cronolgico de los antecedente del Ketorolac

PAS MEDIDA ADOPTADA FECHA Espaa Cambio de prospecto. Marzo Mantener la labor de de 1993 Farmacovigilancia. Cana Recomendacin de los Mayo de d mdicos sobre los efe c- 1993 tos adve rsos del Ketoro lac Alema - Intencin de revocar la Junio de nia autorizacin para la co - 1993 mercializa cin del Ketoro lac para uso parenteral Alema - El laboratorio Syntex de - junio de nia cide retirar de la come r- 1993 cializacin el Ketoro lac en Alemania Organ i- La OMS procede el alerta Junio de zacin N 34 sobre lo sucedido 1993 Mundial en Alemania con el Keto de la rolac Salud (OMS)

Inglate rra Argen tina Com u nidad Eco nmica Euro pea (CEE)

Cambio de prospecto

Junio de 1993 Cambio de prospecto. Julio de Mantener labor de Fa r- 1993 macovigilancia Cambio de prospecto Diciembre de 1993

NABUMETONA NABUMETONA Se trata de una prodroga que se absorbe en el tubo diges tivo y en el hgado es rpidamente transformado en un metabolito activo que tiene una vida media plasmtica de 12 a 36 horas y se excreta por orina. Aunque la nabumetona es un inhibidor dbil de la sntesis de prostaglandinas , el metabolito activo tiene una estructura relacio-

nada con el naproxeno y es un potente inhibidor. Algunos estudios experimentales indican que inhibe la isoenzima de la cicloxigenasa relacionada con la respuesta inflamatoria (cicloxigenasa 2), pero que casi por el contrario, no inhibe la isoenzima que interviene en la sntesis de prostaglandinas citoprotectoras (cicloxigenasa 1) . A partir de esta observacin se ha sugerido que podra ser un AINE con menor toxicidad gastrointestinal. Sin embargo este posible espectro diferenciado de toxicidad no se ha confirmado en la prctica. En la base de datos del Centro Espaol de Farmacovigilancia hay 91 notificaciones de sospechas de reacciones adversas a nabumetona. El perfil de reacciones es semejante al del naproxeno, incluso en la proporcin de reac ciones digestivas. Las sospechas de reacciones digestivas notificadas para nabumetona incluyen dolor abdominal (26 reacciones), diarrea (6), hemorragia digestiva alta (5), naseas (5), vmitos (5) y flatulencia (3). Aparet del dolor abdominal, las reacciones ms notificadas para nabumetona son cefale (9) , areupciones cutneas leves (8) y urtic aria (8). De las 8 reacciones cardiovasculares 3 fueron edemas generalizados. Seis notificaciones describen reacciones graves que pusieron en peligro la vida el enfermo. Se trata de 2 hemorragias digestivas altas (en una de ellas el enfermo estaba tomando conjutamente cido acetil saliclico), 2 perforaciones gstricas notificadas al centro, una pancreatitis y una anemia hemoltica (en un paciente que tambn reciba piroxicam). No se puede descartar, ni confirmar, que debido a su accin aparentemente ms efectiva sobre la cicloxigenasa 2, la nabumetona produzca menos efec tos adversos gastrointestinales que otros AINEs. Es posible que este perfil farma- colgico, si tiene repercusiones clnicas, de lugar a reacciones adversas antes no descriptas. Por lo que hay que estar atentos a la aparicin de cualquier signo

o sntoma atpico en pacientes tratados con anbumetona y notificarlo.

KETOROLAC El ketorolac es un AINE que ha sido promovido como analgsico, para el tratamiento de dolor postoperatorio neoplsico, postraumtico y musculoesqueltico. Hace pocos meses fueron descriptas las sospechas de reac ciones adversas graves a ketorolac. Hasta ahora el Centro Espaol de Farmacovigilancia ha recibido 244 notificaciones que describen 441 reacciones. Las reacciones ms notificadas han sido hemorragias digestivas altas (69 reacciones, 15,6%), dolor abdominal 49 (11,1%) y erupciones cutneas leves 20 (4,5%) Doce de las 244 notificaciones frecuentes al ketorolac (4,9%) describen reacciones mortales: hem orragias digestivas altas (8 notificaciones de las que en 2 el paciente tambin tomaba otro AINE), shock anafilctico (2), insuficiencia renal aguda (1) y necrosis hep - tica (1, tambin tomaba diflunisal).