E.P.O.C.

UNIVERSIDAD DE VALLADOLID YUCATAN

LICENCIATURA EN ENFERMERIA GRAL.

PROCESO ENFERMERO

PROCESO ENFERMERO DE E.P.O.C.

BR. NOE ABDIEL DIAZ AVILEZ

DOCENTE: L.E. WENDY NOEMI PACHECO JIMENEZ

VALLADOLID YUC. A 7 DE JULIO DEL 2012

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E.P.O.C. INDICE

Introduccin------------------------------------------------------------------3 Justificacin--------------------------------------------------------------4 Marco terico -------------------------------------------------------5 Caso clnico------------------------------------------------------7 Gua de valoracin-----------------------------------------8 Cuadro de razonamiento-----------------------------15 Jerarquizacin de DX-----------------------------17 Plan de cuidados-------------------------------18 Bibliografa.-------------------------------26

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INTRODUCCIN

Es importante contar con un instrumento de trabajo que nos ayude a organizar nuestras actividades diarias en el mbito de la enfermera, contamos con un mtodo llamado Proceso Atencin Enfermero en el cual guiamos nuestras acciones hacia el usuario, en la cual realizamos una valoracin basada en la Terica Marjory Gordon, a cada individuos con el propsito de conocer sus necesidades tomando en cuenta su esfera Bio-psicoSocial y espiritual, posteriormente crear Diagnsticos Enfermeros y con base a ellos planear las intervenciones que ayuden a mitigar sus necesidades, brindando cuidados especficos, ejecutando cada una de ellas y al final evaluar si fueron satisfactorias las actividades realizadas. La importancia de estar a la vanguardia en cada una de nuestros que haceres como profesionistas de la salud obliga a conocer libros de apoyo para fundamentar cada actividad y contar con informacin ms fidedigna y con base cientfica, en este caso la relacin NANDA- NIC- NOC nos ayudas a conocer nuestras intervenciones y resultados de una manera ms rpida.

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JUSTIFICACION

El proceso de atencin de enfermera se basa en la idea de que el xito de los cuidados se mide por su eficacia, satisfaccin y progreso del paciente. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, y tiene un carcter metodolgico. El proceso enfermero consta de 5 etapas interrelacionadas que son: valoracin del paciente, diagnostico, planeacin, ejecucin y evaluacin. .Valoracin: es la primera fase del proceso de atencin de enfermera, consiste en la recoleccin y organizacin de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno, de sta etapa se derivan los diagnsticos de enfermera. Diagnstico de enfermera. Es el enunciado de un juicio clnico sobre las reacciones a los problemas de salud reales o potenciales, a los procesos vitales de la persona, sirven de base para elegir las intervenciones de cuidados encaminadas a la consecucin de los resultados que son responsabilidad de la enfermera. Planificacin. Es pesar y organizar una estrategia de cuidados bien definida para minimizar, corregir y prevenir los problemas, as como para promocionar la salud. Ejecucin. Es la etapa de la realizacin del plan de cuidados elaborado por la enfermera. Se centra en la realizacin de las intervenciones que figuran en el plan de cuidados y que tienen como finalidad ayudar a la persona a alcanzar sus objetivos. Evaluacin. Es un juicio comparativo sistemtico sobre el estado de la persona, emitido en el momento de finalizar el plazo fijado en los objetivos, al medir el progreso realizado, la enfermera puede darse cuenta de los resultados obtenidos y de la eficacia de sus actuaciones.

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MARCO TEORICO

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) DEFINICIN: Obstruccin crnica al flujo areo adems de una hipercapmia. Se produce una importante alteracin de la relacin ventilacin/perfusin (llega el aire a los pulmones pero no existe intercambio gaseoso y se retiene CO2). Incluye: Enfisema pulmonar (obstruccin alveolar). Bronquitis crnica (inflamacin bronquial). Bronquiectasias. En ocasiones neumoconiosis

FISIOPATOLOGA Y EPIDEMIOLOGA: Sus principales causas son: Tabaco y factores ambientales. Resfriados, gripes e infecciones intercurrentes (se empeoran las condiciones ventilatorias, aumentan las secreciones, insuficiencia de la tos, fiebre). Factores medicamentosos: uso de sedantes y barbitricos prolongado. Son pacientes con larga historia de broncopata crnica en los que el funcionalismo pulmonar presenta una alteracin ventilatoria obstructiva con FEV menor a 1 litro. La retencin de aire en los pulmones se traduce en un aumento de la capacidad residual funcional (FRC). Es la afeccin ms corriente en los varones despus de los 50 aos. SIGNOS Y SINTOMAS: Los sntomas pueden ser: RESPIRATORIOS: Dificultad en la exhalacin debido al colapso de la va area, que se nota sobre todo en el esfuerzo (Cheyne-Stoks). Cianosis. Tos y dificultad para manejar las secreciones. CIRCULATORIOS: Taquicardia. HTA. Sudoracin. NEUROPSQUICOS: Cefaleas y somnolencia diurna. Ideacin lenta, cambio de carcter y ansiedad.

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OTROS SNTOMAS: Pequeas contracciones de los msculos de las manos. Meteorismo. Poliglobulia y disminucin de la hemoglobina. Urea elevada por oliguria o poliaquiuria.

DX: PRUEBAS DE LABORATORIO: Hematimetra, bioqumica, gasometra, baciloscopia. EXPLORACIN FSICA: Rx de trax, espirometra, pruebas funcionales respiratorias y fibrobroncoscopia. TX: Abandonar el hbito del tabaco y luchar contra la polucin atmosfrica. Fomentar las vacunas antigripales como medio profilctico. Teraputica mejorada de la ventilacin pulmonar: broncodilatadores, expectorantes, glucocorticoides, fisioterapia respiratoria. Teraputica de la infeccin bronquial: antibiticos. Teraputica de la insuficiencia respiratoria: oxigenoterapia, aerosolterapia. COMPLICACIONES: Insuficiencia respiratoria aguda. Disritmias cardacas. Neumona. Neumotrax. Lesin de otros rganos. Ca pulmonale.

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CASO CLINICO

NOMBRE. G. G. J. Fecha de ingreso: 10-06 2012 Fecha de egreso: 12-06-2012 Edad: 61 aos Estado: civil casado Escolaridad: Secundaria completa Ocupacin: Servidor pblico taxista. Hospitalizado en el servicio de urgencias cama 10 Hospital General de Cancn. Se trata de paciente masculino de 61 aos de edad, actualmente vive en la ciudad de dicha unidad, estado civil casado, servidor pblico maneja un taxi, aproximadamente 10 horas diarias, religin catlica. Antecedentes patolgicos familiares: 1 hermana diabtica, Antecedentes Personales Fumador desde los 15 aos de edad fumando de 10 a 12 cigarros diarios hasta hace 2 aos Actualmente fuma espordicamente de 1 a 2 cigarros y expresa desea dejar de fumar, Alcoholismo negativo. Actualmente su familia, es una familia nuclear, integrada por su esposa que se dedica al hogar, una hija y 1 nieto. Dias anteriores refiere con presencia de tos productiva seca, adinamia y refiere falta de aire a las actividades cotidianas. Actualmente ingresa al servicio de Urgencias el da 10-06 2012 presentando , dificultad respiratoria, tos productiva verdosa sin expulsion de esputo, dolor en el torax al respirar profundo, bronco espasmo, irritabilidad, alteracin de la capacidad para continuar con las actividades por fatiga y falta de energa a realizar las mismas y disnea por el esfuerzo. Signos vitales: FC: 90x FR: 26x PULSO: 92x T/A: 140/80 mm/hg Temp.: 36.4C SO2: 87% Los estudios de laboratorio discreta leucocitosis, Es los RX de trax muestra datos compatibles con EPOC. EXPLORACIN FISICA: Paciente masculino de 61 aos de edad, orientado en tiempo y espacio, con ansiedad ya que llego slo y no estn enterados sus familiares, se observa con facies de angustia, discreta dificultada para respirar, tos productiva blanca, crneonormo encfalo adecuada implantacin del cabello refiere ligero dolor en pecho, refiere ser alrgico, hidratado, ligera palidez de tegumentos, discretos tiros intercostales, venoclisis permeable en miembro superior derecho.

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GUA DE VALORACIN
1.- IDENTIFICACIN PERSONAL

FECHA: 10-JUNIO-2012 Nombre G. G. J. Sexo MASCULINO Edad 51 AOS Lugar de procedencia DISTRITO FEDERAL Escolaridad SECUNDARIA COMPLETA Fecha de Ingreso 10 JULIO-2012 Servicio Urgencia Enfermedad actual Diagnstico de ingreso PROB. NEUMONIA Razones para el ingreso DIFICULTAD RESPIRATORIA Tratamiento antes del ingreso SALBUTAMOL + AMBROXOL Inicio de la enfermedad 1 DE JUNIO PRESENTE AO El enfermo conoce su diagnstico? Si Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento No Diagnostico actual EPOC Tratamiento actual

Dominio 1 Promocin de la Salud

Clases: Toma de Conciencia y Manejo de la Salud Conocimiento sobre actividades para manejar su salud Si Mantenimiento de los sntomas de enfermedad dentro de los limites esperado Si Actividades que se realiza para mantener su salud Comer en la casa, lavado de manos cares y seguimiento correcto de su tratamiento actual. Consume: Alcohol Cigarros X Desde cuando 15 AOS Con que frecuencia Una cajetilla semanal Conocimiento del dao que ocasiona SI Hbitos higinicos personales Buena higiene personal Inmunizaciones Esquema completo de vacunas. Vivienda: Vive en Casa Propia x Como es en el entorno donde se encuentra Convive con algn animal Si, 2 perros Rentada Prestada x Limpio, iluminado, buen ambiente

Dominio 2 Nutricin
Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin Hbitos alimenticios Equilibrada Dieta especial Ninguna Tipo de dieta Comida completa Numero de comidas al da 2-3 veces Apetito Actualmente disminuida Aumento/Prdida de peso 0 kg. Estado de la mucosa oral Deshidratacion leve Estado dental Presencia de caries en el esmalte Dentadura Imcompleta x molares Encas Buena coloracin Lengua Deshidratacion leve rojisa Labios Normales Piel hidratada Presencia de: Anorexia Polifagia Vmitos Disfagia Nauseas Polidipsia

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Dolos gastrointestinal Problemas cutneos (descripcin y localizacin Edema Apsitos Vas intravenosas x Cantidad de lquidos que toma al da Heridas Drenajes 2 litros de agua al da

Dominio 3 Eliminacin
Clase 1: Sistema Urinario Caractersticas de la orina: Color : amarillo Olor : Caracterstico Cantidad Aprox. 2000 ml En 24 horas. Hbitos de eliminacin urinaria Maana y en la noche Medidas para facilitar la miccin ninguna Presencia de: Urgencias para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria Incontinencia urinaria Globo vesical Obstruccin Glucosuria Infecciones vasurinaria Nicturia Goteo x Clase 2: Sistema Gastrointestinal Caractersticas de las evacuaciones: Color: cafe Olor: Fetido Consistencia: Semiblanda Hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas Actualmente 1-2 veces x dia Medidas para facilitar la defecacin Presencia de: Peristaltismo Distensin Abdominal Incontinencia x Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras Hemorroides Halitosis Ostomas Actividad fsica insuficiente Si Debilidad de los msculos abdominales Si Malos hbitos alimenticios Comer en la calle. Clase 3: Sistema Integumentario Temperatura 36.4 C Clase 4: Sistema pulmonar Presencia de: Esputo Rinorrea x

Perdidas insensibles (sudoracin)

268ml x 8Hrs.

Funcin respiratoria

Secrecin pulmonar

Dominio 4 Actividad y Reposo

Clase 1: Reposo y sueo Cuantas horas duerme al da 4 horas Tiempo que tarda en conciliar el sueo Despierta durante el sueo Si Frecuencia 4 veces x la noche Como se encuentra al despertar Cansado con fatiga Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo Ninguna

Lo suficiente

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Presencia de: Insomnio Alucinaciones Terrores nocturnos Bostezos Ojeras x

10

Hipersomnio Sonambulismo

Pesadillas Ronquidos

Enuresis Falta de aire

Factores interrumpan sus descanso y sueo

Clase 2: Actividad y Ejercicio Hbitos de actividad y ejercicio Jugar softbol Realiza algn ejercicio Juega softbol Actividades recreativas Leer o ver tele Limitaciones para el movimiento Aparentemente sin ningn dato Actividades que realiza para su auto cuidado Buena higiene Presencia de reflejos Cules? Clase 3: equilibrio de energa Presencia de: Disnea Estertores x Cianosis Fatiga

x X

Arritmias Espasmos

Clase 4: Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias Cifras Caractersticas Frecuencia cardiaca 90x mucha fuerza Frecuencia respiratoria 26x Con poca expansin del torax y dificultad Pulso 92x Latidos constantes Llenado capilar normal Llenado de 2-3 seg. Tensin arterial 140/80 Alterado x patologia Pulsos perifricos Normales Correctamente

Dominio 5 Percepcin / cognicin

Clase 1: Atencin Falta de atencin a los estmulos No Alteracin de las capacidades perceptuales Presencia de: Hemiplejia Enfermedad Neurolgica

No Ceguera unilateral Traumatismo

Clase 2: Orientacin Interpretacin del entorno Buena Falta de orientacin respecto a: Tiempo Espacio Desorientacin en ambiente conocidos Presencia de: Cefalea Vrtigos Paresias Dolor Alteracin en la atencin

Persona Desconocidos Alteracin en el lenguaje Movimientos coordinados

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Clase 3: Sensacin / percepcin Ojos/ Visuales Disminucin de la agudeza visual al leer. Odos/ Auditivos Sin datos aparentemente Nariz/ Olfatorios Sin datos aparentemente Lengua/ Gustativos Sin datos aparentemente Piel/ Tacto Sin datos aparentemente Entumecimiento Sin datos aparentemente Observar si presenta: Falta de concentracin No Cambios en el patrn de No conductas Alteracin de los patrones de comunicacin

Ayuda Ayuda Ayuda Ayuda Ayuda Ayuda

Lentes Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Agitacin si Irritabilidad No No

Clase 4: Cognicin Observar si existen: Confusin aguda No Actitud psicomotora No Incapacidad para aprender No Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos Seguimiento inexacto de las instrucciones No Interpretacin inexacta del entorno No Clase 5: Comunicacin Atencin a mensajes verbales Si Percepcin correcta de mensajes verbales Incapacidad para hablar No Expresin de mensajes: Claros Concisos x

Cambios transitorios Escala de Glasgow Retener No No

No 14 Recordar No

Facilidad para distraerse

No

Si Negativa voluntaria para hablar x Comprensivos No x

Dominio 6 Auto percepcin

Auto descripcin Sociable y mantiene una comunicacin en su entorno Opinin de s mismo Feliz, alto autoestima, seguro y sentimiento de ser protegida por parte de su familia Factores que afecten su autoestima Ninguno Alteraciones sensoperceptivas No Estado de animo Autoconcepto bueno Como se siente en el ambiente hospitalario Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado Adecuadamente Habilidad emocional: Llanto Tristeza Emocin Conductas de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo No

Dominio 7 Rol / Relaciones

Personas con las que convive diariamente Esposa, nueras e hijos Descripcin del ambiente Apoyo mutuo

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familiar Lugar que ocupa en la familia jefe de casa Ayuda que la enfermera puede darle Ocupacin (rol) Taxista Coherencia entre actitud cronolgica: Edad Si x No Sexo Si x No Peso Si x No Crecimiento y desarrollo Si x No

Nmero de hermanos

Escolaridad Comportamiento Talla

Si Si Si

x x

No No No

Dominio 8 Sexualidad
Mujer Menarquia Das por ciclo Telarqua Pubarqua Prcticas sexuales IVSA Practica algn mtodo de Planificacin familiar Cul? Fecha de la ltima toma de Papanicolau Autoexploracin de mamas No. de Embarazos Partos Cesreas Presencia de dismenorrea Hombre Desarrollo de los genitales externos Si Pubarqua 13 aos Cambios en el timbre de voz Prcticas sexuales 1 vez a la semana Problemas de identidad sexual No FUM No. de parejas

No. de hijos

14 aos

Dominio 9 Afrontamiento / Tolerancia al estrs

Clase 1: Respuestas Postraumtica Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico: Falta de atencin Hipervigilancia Culpa Respuestas fsicas: Deterioro funcional Cambio del rol social Agresin Vergenza Temor Dermatitis Cansancio x Alteracin del estado de humor Desesperanza Negatividad

Clase 2: Respuestas de Afrontamiento Afrontamiento: Inefectivo Defensivo Inadaptacin Negacin Ansiedad Familiar: Aceptacin familiar Integracin familiar x Clase 3: Estrs Neurocomportamental Presencia de: Irritabilidad Temblores Contracciones

Duelo

Movimientos exagerados Movimientos descoordinados

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Bradicardia Bradipnea Color plido Cefalea

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Taquicardia Taquipnea x Ciantico Escalofros

Arritmias Apnea Moteado Enrojecido Sabor metlico en la boca

Dominio 10 Principios Vitales

Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento Relaciona su enfermedad con alguna creencia Ninguna Ninguna Ninguna

Dominio 11Seguridad / Proteccin

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesin o dao en : Mucosa oral Aparentemente no Integridad cutnea Aparentemente no Denticin Aparentemente no Integridad tisular Aparentemente no Presencia de riesgos de sufrir: Asfixia No Limpieza de vas areas si Cada Si Traumatismo No Proteccin: Efectiva Correctamente Inefectiva

Dominio 12 Confort
Clase 1: Confort Fsico Dolor Agudo x Localizacin: Dolor abd. Tipo colico Caractersticas Presencia de: Diaforesis Agitacin x x Palidez Aumento de la salivacin Posicin antialgica para evitar el dolor Clase 2: Confort Ambiental Caractersticas: Opinin del usuario Ventilacin Adecuada Iluminacin Buena Amplitud Adecuada Privacidad Inadecuada Clase 3: Confort Social Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) Retraimiento Mutismo

Crnico

Gemidos

Llantos Taquicardia Dilatacin pupilar X

Opinin del entrevistador Correcta Correcta Adecuado en el traslado Respeto ante todo

Si x Bsqueda de soledad

No

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Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo

Dominio 13 Crecimiento / Desarrollo Confort

Clase 1: Crecimiento Peso Congruencia entre edad, peso y talla Aumento/ prdida de peso Trastornos congnitos o genticos Enfermedades crnicas Prematuridad

Talla Si Si Si Si Si No No No No No

Edad Desnutricin Anemia Obesidad Anorexia Si Si Si Si No No No No

Clase 2: Desarrollo Alteracin del crecimiento fsico Si No Retraso o dificultad para realizar las actividades: Motores Sociales Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado:

Desnutricin

Si

No

Expresiones Si Si No No x x

Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad: Estado Nutricional: Normal Presencia de: Violencia Pobreza

Leve

Moderado

Severo

Malos tratos

Enfermedad Mental

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CUADRO DE RAZONAMIENTO DATOS SIGNIFICATIVOS ANALISIS DEDUCTIVO DEFINICION PROBLEMA (P) ETIOLOGIA RIESGO DE ESTREIMIENTO DEPRIVACION DEL SUEO FATIGA FACTOR RELACIONADO (E) ACTIVIDAD FISICA INSUFICIENTE MALESTAR PROLONGADO ANSIEDAD Y ESTADOS DE LA ENFERMEDAD AGITACION, ANSIEDAD Y FATIGA FALTA DE ENERGIA E INCAPACIDAD PARA MANTENER LAS ACTIVIDADES HABITALES MALESTAR DEBIDO AL ESFUERZO Y DISNEA DE ESFUERZO
USO DE LOS MUSCULOS ACCESORIOS PARA RESPIRAR Y DISNEA

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (S)

Falta de actividad fsica por cansancio y falta de aire Presenta agitacin y fatiga ala y falta de aire No poder hacer sus actividades normalmente por malestar prolongado

DOMINIO 3

Presencia de disnea ala actividad y malestar

DOMINIO 4

INTOLERANCIA ALA ACTIVIDAD

DESEQUILIBRIO ENTRE APORTES Y DEMANDAS DE OXIGENO

DISMINUCIN DE ENERGA, DOLOR Y FATIGA DE LOS MSCULOS RESPIRATORIOS

Dolor al respirar y adinamia en estado gral.

PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ DOMINIO 9 ANSIEDAD

Refiere por verbalizacin la ansiedad Adinamia y intolerancia ala actividad Presencia de esputo sin poder expulsar el mismo y ruidos pulmonares

NECESIDADES NO SATISFECHAS ENFERMEDAD RESPIRATORIA TABAQUISMO, ESPASMO DE LAS VIAS RESPIRATORIAS

FATIGA Y DIFICULTADES RESPIRATORIAS

RIESGO DE CAIDA DOMINIO 11 LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS

TOS INEFECTIVA, AGITACION Y DISNEA

15

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Refiere dolor al respirar mas al inspiracin a nivel torcico DOMINIO 12 DOLOR AGUDO Y EPOC AGENTE LESIVOS (FISICOS) MASCARA FACIAL Y CONDUCTA EXPRESIVA

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JERARQUIZACION DE DX

LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS

INTOLERANCIA ALA ACTIVIDAD

FATIGA

PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ

RIESGO DE CAIDAS

DEPRIVACION DEL SUEO

DOLOR AGUDO

ANSIEDAD

RIESGO DE ESTREIMIENTO

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DOMINIO:11 CLASE: 2 DX: 00031.- Limpieza ineficaz de las vas areas R/C EPOC, retencin de secreciones y tabaquismo M/P cambios de la FR, disnea y sonidos respiratorios adventicios. OBJETIVO: El paciente mejorar la limpieza de las vas areas de su condicin actual mediante las intervenciones de enfermera, evitando los episodios de cambios en la FR y, evitando la disnea

INTERVENCIONES

ACTIVIDADES
1.- Ayudar a identificar las preferencias de actividades. 2.- Ayudar al paciente/ ser querido a establecer metas realistas de actividades. 3.- Ayudar en las actividades fsicas normales (deambulacin, traslados, giros y cuidado personal), si resulta necesario. 4.- Controlar la respuesta de oxigeno del paciente (frecuencia y ritmo cardiaco y frecuencia respiratoria) a los autocuidados o actividades de cuidados por parte de otros. 5.- Determinar la percepcin de la causa de fatiga por parte del paciente/ ser querido. 1.- Administrar aire u oxigeno humidificados, si procede. 2.- Administrar broncodilatadores, si procede. 3.- Administrar tratamientos con aerosol, si esta indicado. 4.- Auscultar sonidos respiratorios, observando las reas de disminucin o ausencia de ventilacin y la presencia de sonidos adventicios. 5.- Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succin 1.- Animar al paciente a que realice una respiracion profunda, la mantenga durante dos segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva. 2.- Animar al paciente a que realice varias respiraciones profundas. 3.- Ayudar al paciente a sentarse con la cabeza

FUNDAMENTO

0180. Manejo de la energa

3140. manejo de las vas areas

3250. Mejorar la tos

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ligeramente flexionada, los hombros relajados y las rodillas flexionadas. 4.- Ensear al paciente a que inspire profundamente varias veces, expire lentamente y a que tosa al final de la exhalacin.

NOC 0403 ESTADO RESPIRATORIO Escala Nunca demostrado Siempre Demostrado 040305 FACILIDAD DE RESPIRACION
G 1 S 2 M 3 L 4 N 5

NOC 0410 ESTADO RESPIRATORIO Escala Grave Ninguno 041002 ANSIEDAD G S M L N 1 2 3 4 5 041004 FRECUENCIA RESP. G 1 S 2 M 3 L 4 N 5 G 1 S 2

RESULTADO: 94%

041006 MOVILIZACION DE ESPUTO M 3 L 4 N 5

040307 TRECUENCIA RESPIRATORIA G S M L N 1 2 3 4 5

RESULTADO: 90%

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DOMINIO:4 CLASE: 4 DX: 00032.-Patrn respiratorio ineficaz R/C disminucin de energa, dolor y fatiga de los msculos respiratorios M/P uso de los musculos accesorios para respirar y disnea. OBJETIVO: El paciente mejorar su patrn respiratorio de su condicin actual mediante las intervenciones de enfermera, evitando la disnea y/o complicaciones que conlleve a esto.

INTERVENCIONES 0840. Cambio de posicion

ACTIVIDADES
1.- Animar al paciente a participar en los cambios de posicin, si procede. 2.- Colocar en la posicin teraputica indicada. 3.- Colocar un respaldo, si procede. 4.- Vigilar el estado de oxigenacin antes y despus del cambio de posicin. 1.- Administrar oxigeno suplementario, segn ordenes. 2.- Asegurar la recolocacin de la mascara/ canula de oxigeno cada vez que se extrae el dispositivo. 3.- Comprobar la posicin del dispositivo de aporte de oxigeno. 4.- Comprobar peridicamente el dispositivo de aporte de oxigeno para asegurar que se administra la concentracin prescrita. 5.- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia ( pulsioximetro, gasometra en sangre arterial), si procede. 6.- Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede. 7.- Vigilar el flujo de litro de oxigeno. 1.- Anotar los cambios de Sao2, SvO2 y CO2 corriente final y los cambios de los valores de gases en sangre arterial, si procede. 2.- Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente. 3.- Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire. 4.- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. 5.- Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

FUNDAMENTO

3320. Oxigenoterapia

3350. Monitorizacin respiratoria

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NOC 0403 ESTADO RESPIRATORIO Escala Nunca demostrado Siempre Demostrado 040301 FRECUENCIA RESPIRATORIA
G 1 S 2 M 3 L 4 N 5

NOC 0410 ESTADO RESPIRATORIO Escala Grave Ninguno 041006 MOVILIZACION DE ESPUTO G 1 S 2 M 3 L 4 N 5

RESULTADO: 100%

040305 FACILIDAD DE LA RESPIRACION G S M L N 1 2 3 4 5

041007 RUIDOS RESPIRATORIOS PATOLOGICOS G 1 RESULTADO: 90% S 2 M 3 L 4 N 5

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DOMINIO XII CONFORT CLASE 1 CONFORT FSICO DX 00132 Dolor agudo r/c agente lesivo biolgico (infeccin e inflamacin bronquial) mp manifestacin verbal y mscara facial OBJETIVO: El paciente no manifestar dolor en el servicio de urgencias peditricas mediante las intervenciones de enfermera. INTERVENCION ACTIVIDADES
1. Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. 2. Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgsico prescrito. 3. Comprobar el historial de alergias a medicamentos. 4. Elegir el analgsico o combinacin de analgsicos adecuados cuando se prescriba ms de uno. 5. Atender las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajacin para facilitar la respuesta a la analgesia. 6. Administrar los analgsicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo. 7. Administrar analgsicos y/o frmacos complemetarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia. 8. Instruir precauciones de seguridad para los que reciban analgsicos narcticos, si procede. 9. Registrar la respuesta al analgsico y cualquier otro efecto adverso. 1. Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin/duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. 2. Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. 3. Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondiente. 4. Utilizar estrategias de comunicacin teraputica para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptacin de la respuesta del paciente al dolor. 5. Seleccionar y desarrollar aquellas medidas

FUNDAMENTO
Los mtodos farmacolgicos consisten en la administracin de analgsicos, realizados segn los enfoques de la OMS: 1. Esquema analgsico segn la intensidad del dolor:

2210 Administration de analgsicos

Los tratamientos no farmacolgicos son simples, pero debe haber aceptacin del paciente a realizarlos. Tienen el fin de disminuir el dolor y potenciar los recursos saludables del nio enfermo. Ellos son: 1. Distraccin: Se desva la atencin hacia aquello que es agradable o positivo, por medio de imgenes, msica, televisin. 2. Estimulacin cutnea: masaje superficial, presin con o sin masaje, calor o fro superficial, etc.

1400

Manejo del dolor.

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(farmacolgicas, no farmacolgicas e interpersonales) que faciliten el alivio del dolor, si procede. 6. Monitorizar el grado de satisfaccin del paciente con el control del dolor a intervalos especficos. 1.Asegurarse de que el PTE no es alrgico al analgsico que ha de admistrarse. 2.- Colaborar con los mdicos, el paciente y la familia en la seleccin del tipo de narctico que ha de utilizarse. 3.- Consultar con el paciente, la familia y el mdico para ajustar el intervalo de desactivacin, la frecuencia basal y la dosis de demanda, de acuerdo con la capacidad de respuesta del paciente 4.- Explicar al paciente y a la familia la accin y los efectos secundarios de los analgsicos.

2400 ASISTENCIA EN LA ANALGESIA CONTROLADA POR EL PTE.

Esta tcnica permite ajustar de manera continua la dosis de acuerdo a la intensidad del dolor y a las necesidades del paciente. La satisfaccin del paciente y del personal de enfermera son evidentes, proporciona autonoma al enfermo y elimina el retraso en la administracin de la analgesia

NOC 1605 CONTROL DEL DOLOR Escala Nunca demostrado Siempre Demostrado 160511 Refiere dolor controlado
G 1 S 2 M 3 L 4 N 5

NOC 2102 NIVEL DEL DOLOR Escala Grave Ninguno 210201 Dolor referido G S M L N 1 2 3 4 5 210217 Gemidos y Gritos G 1 S 2 M 3 L 4 N 5 G 1

RESULTADO: 94% 210206 Expresiones de dolor S 2 M 3 L 4 N 5

160513 Refiere cambios en los sntomas G S M L N 1 2 3 4 5

RESULTADO: 90%

EVALUACIN: EL DOLOR HA SIDO CONTROLADO EN EL PACIENTE CSDP AUSENCIA DE GEMIDOS Y GRITOS Y OTRAS EXPRESIONES DE DOLOR AS CMO POR LA VERBALIZACIN DEL PACIENTE O FAMILIAR DEL MISMO

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DOMINIO:4 CLASE: 4 DX: 00092.- Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno y debilidad generalizada M/P informes verbales de fatiga y disnea de esfuerzo. OBJETIVO:

INTERVENCIONES 0226. Terapia de ejercicios: control muscular

ACTIVIDADES 1.- Animar al paciente a hacer ejercicios de forma independiente, si esta indicado. 2.- Ayudara al paciente a colocarse en las posiciones de sentado / de pie para protocolo de ejercicios, si procede. 3.- Evaluar el progreso del paciente en mejora / restablecimiento del movimiento y la funcin corporal. 4.- Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta ejecucin. 5.- Proporcionar instrucciones paso a paso para cada actividad motora durante el ejercicio o actividades de la vida diaria. 6.- Volver a evaluar la necesidad de dispositivos de ayuda a intervalos regulares en colaboracin con fisoterapeuta, el terapeuta ocupacional o de recreacin.
1.- Comprobar la capacidad del paciente para realizar autocuidados independientes. 2.- Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidados. 3.- Establecer una rutina de actividades de autocuidados. 4.- Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos para la adaptacin para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse. 5.- Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabon de bao). 1.- Ayudar a elegir actividades coherentes con sus posibilidades fsicas, psicolgicas y sociales.

FUNDAMENTO

1800. Ayuda al autocuidado

4310. Terapia de actividad

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2.- Ayudar al paciente / familia a monitorizar el propio progreso den la consecucin de objetivos. 3.- Ayudar en las actividades fsicas regulares (p. ej. Deambulacin, transferencias, giros y cuidado personal), si es necesario. 4.- Ensear al paciente y/o familia, a realizar la actividad deseada o prescrita. 5.- Facilitar la sustitucin de actividades cuando el paciente tenga limitaciones de tiempo, energa o movimiento.

NOC 0005 TOLERANCIA DE LA ACTIVIDAD Escala Nunca demostrado Siempre Demostrado 000501 SATURACION DE OXIGENO
G 1 S 2 M 3 L 4 N 5

NOC0300 AUTOCUIDADO: (AVD) Escala Grave Ninguno 030001 COME G S M L N 1 2 3 4 5 030003 USO DE INODORO G 1 S 2 M 3 L 4 N 5 G 1

RESULTADO: 94% 030008 DEAMBULACION: CAMINAR S 2 M 3 L 4 N 5

000503 FRECUENCIA RESPIRATORIA G S M L N 1 2 3 4 5

RESULTADO: 90%

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BIBLIOGRAFA

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