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Protocolo Referencia y Contrarreferencia Hipotiroidismo Primario del Adulto SSMO

Septiembre 2010

Departamento de Coordinacin de la Red Asistencial

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Grupo de Trabajo:

Prof. Dr. Nelson Wohllk G., Endocrinlogo, Servicio de Medicina Interna, Jefe Seccin de Endocrinologa, Hospital del Salvador. Universidad de Chile, Divisin Oriente. Prof. Dr. Jess Veliz, Endocrinlogo, Servicio de Medicina Interna, Seccin de Endocrinologa, Hospital del Salvador. Universidad de Chile, Divisin Oriente. Dra. Mnica Herrera, Endocrinlogo, Servicio de Medicina Interna, Seccin de Endocrinologa, Hospital del Salvador. Dra. Ana Garca Mdico Familiar, Jefe de Programa del Adulto Mayor, Encargada PSCV, CESFAM Ossandn. Dra. Leonor Romn Mdico Familiar, Mdico Asesor del DECOR-SSMO. Dra. Paulina Seplveda Mdico Familiar, Mdico Asesor del DECOR-SSMO. Dra. Natalia Vivallo Mdico Familiar, Mdico Asesor del DECOR-SSMO.

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Objetivo Entregar recomendaciones al equipo de salud, mdicos generales, especialistas clnicos, profesionales de colaboracin mdica y prestadores, con el fin de lograr que la persona con Hipotiroidismo Primario del Adulto tenga un diagnstico y tratamiento oportuno, vlido y confiable de su enfermedad, de acuerdo a su nivel de complejidad. Alcance Este Protocolo de Referencia y Contrarreferencia entrega recomendaciones al equipo de salud, profesionales, mdicos, enfermeras, tcnicos, administrativos y personal de servicios de apoyo de los establecimientos del SSMO con el propsito de: Mejorar la deteccin oportuna en una etapa temprana de la historia natural de la enfermedad en poblacin en riesgo Contribuir al manejo apropiado de las co-morbilidades y otros factores que afectan la progresin de la enfermedad. - Entregar recomendaciones a los usuarios de estos Protocolos en prevencin primaria, tamizaje, sospecha diagnstica, diagnostico y manejo en el nivel primario de atencin. Definir las caractersticas y la oportunidad en que un determinado paciente debe ser evaluado y eventualmente manejado por el mdico especialista. - Definir la contrarreferencia de los pacientes a su Centro de Atencin Primaria una vez resuelta o compensada la patologa o problema de salud que motivo su derivacin.

Hipotiroidismo Primario del Adulto

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Definicin Es una enfermedad provocada por la disminucin de las hormonas tiroideas y por sus efectos a nivel tisular. Se puede producir por una alteracin a cualquier nivel del eje Hipotlamo - Hipfisis Tiroides, clasificndose en: Hipotiroidismo Primario: Representa el 95% de todos los casos de hipotiroidismo. Se debe a una afectacin primaria de la glndula tiroidea. Hipotiroidismo Secundario y Terciario: Representan el 5% restante de las causas. Se debe a una alteracin hipofisaria (Secundario) hipotalmica (Terciario). Nos podemos referir a l en conjunto como Hipotiroidismo Central.

De acuerdo a los niveles de hormonas tiroideas, el hipotiroidismo primario (siempre con TSH sobre el valor normal) se clasifica en: - Subclnico: valor de T4 libre normal. - Clnico: valor de T4 libre bajo. Fundamentos clnicos de sospecha en APS Anamnesis: Las manifestaciones clnicas son variables, dependiendo de la edad del paciente y de la velocidad de progresin de la enfermedad, incluso un porcentaje significativo de los pacientes afectados pueden ser asintomticos. Sntomas sugerentes de hipotiroidismo: - Intolerancia al fro persistente - Astenia orgnica - Somnolencia persistente - Bradipsiquia - Mialgias - Constipacin - Hipermenorrea - Aumento de peso leve - Depresin - Sndrome tnel carpiano

La historia familiar de disfuncin tiroidea es importante al igual que el antecedente de frmacos (amiodarona, litio), ciruga, radioterapia cervical y radioyodo. Los sntomas sugerentes de hipotiroidismo previamente descritos tienen una baja especificidad para el diagnstico, por lo cual el interrogatorio debe ser dirigido a pesquisar sntomas que el paciente puede no referir en forma espontnea. Examen fsico general: debe focalizarse en las caractersticas de la fascie (vultuosa), piel (plida, fra, reseca, infiltrada, vitligo), fanreos (perdida de cola de la ceja y cada de cabello), temperatura (hipotermia), frecuencia cardiaca (bradicardia) y presin arterial (hipertensin diastlica). Examen segmentario: es fundamental la palpacin tiroidea (tamao, consistencia, nodularidad), la deteccin de signos de infiltracin por mixedema (edema palpebral, macroglosia, voz ronca, derrame pleural o pericrdico, ascitis, edema EEII), galactorrea y las alteraciones neurolgicas (fase relajacin reflejos enlentecida, sndrome del tnel

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carpiano). Cabe hacer notar que el examen fsico puede ser completamente normal en pacientes con hipotiroidismo. Adems se debe realizar tamizaje a grupos de alto riesgo de hipotiroidismo. Ver Tabla 1. Tabla 1: Grupos de alto riesgo de hipotiroidismo. - Antecedentes de ciruga tiroidea, terapia con radioyodo o radioterapia cervical. - Disfuncin tiroidea previa conocida. - Presencia de anticuerpos antitiroideos (+). - Infertilidad. - Embarazadas (durante el primer trimestre). - Hallazgo de bocio al examen fsico. - Uso crnico de amiodarona o litio. - < de 65 aos con Depresin confirmada. - de 65 aos con sospecha de depresin o trastornos cognitivos. - Sndrome de Down. - Sndrome de Turner. - Antecedente personal de otras enfermedades autoinmunes: Diabetes Mellitus 1, Sndrome Sjgren, Esclerosis sistmica progresiva, Artritis reumatoide, Enfermedad de Addison, Enfermedad celaca, Vitligo. Exmenes de laboratorio: TSH como examen inicial. Con respecto a las condiciones de toma de muestra, dado el ritmo circadiano de TSH, la muestra debe tomarse temprano en la maana. Si el paciente ya estaba tomando levotiroxina, la muestra debe tomarse antes de la toma de dicha droga. Manejo a) En Atencin Primaria. Frente a un paciente con sospecha clnica o de alto riesgo de hipotiroidismo se solicitar TSH y se controlar con examen. - Si TSH > 10 uUl/ml se iniciar tratamiento con levotiroxina segn el nivel de TSH (Ver Tabla 2) y se controlar al paciente en APS con TSH en 6 a 8 semanas, haciendo ajuste en dosis de levotiroxina con el objetivo de alcanzar un rango ptimo de TSH entre 1 -3 uUI/ml. Este objetivo debe ser ajustado en el adulto mayor, para un rango de TSH entre 46 uUI/ml para evitar la sobresustitucin. Tabla 2: Dosis Levotiroxina segn TSH Nivel de TSH Dosis de levotiroxina 4,5 10 uUI/ml 25 50 ug/da 10- 20 uUI/ml 50 100 ug/da > 20 uUI/ml 1,0 1,7 ug/kg/da Observaciones En paciente adulto mayor partir con la dosis ms baja sugerida y en paciente ms joven partir con dosis mayor.

En el adulto mayor de 75 aos no se recomienda iniciar tratamiento con estos niveles de TSH, ya que aumenta el riesgo de sobretratar e inducir osteopenia y arritmias supraventriculares (fibrilacin auricular). Consideraciones especficas uso levotiroxina:
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- Ingesta en ayuno de 30 minutos o ms. - Separar de otros frmacos (hidrxido aluminio, Fe, Ca, omeprazol, colestiramina), al menos por 2 horas. - Aumento dosis en embarazo o estrgenos orales (ACO, THR) - Evitar cambios de marca. - Dosis menores y progresivas en adulto mayor. - Si TSH entre 4,5 - 10 uUI/ml y la paciente est embarazada se debe iniciar de inmediato tratamiento con levotiroxina 50 ug en APS y realizar la derivacin a endocrinologa con prioridad, idealmente debe ser vista por endocrinlogo durante el primer trimestre del embarazo. Esto pues el hipotiroidismo durante el embarazo se asocia a numerosas complicaciones incluyendo aborto espontneo, pre-eclampsia, mortinato, parto prematuro y hemorragia posparto. Una funcin tiroidea normal en la madre, es crtica para el desarrollo cerebral en el feto y posterior desarrollo neuro-psico-intelectual en el nio. Durante el primer y segundo trimestre que es cuando se produce mayoritariamente el desarrollo y maduracin del Sistema Nervioso Central, las hormonas tiroideas derivan exclusivamente de la madre. - Si el paciente presenta TSH entre 4,5 10 uUl/ml y no est cursando con un embarazo se controlar en tres meses con TSH e idealmente T4 libre. Segn el resultado de estos exmenes se decidir manejo: Si TSH y T4 libre son normales se mantendr control en APS cada 1 a 3 aos. Si TSH persiste entre 4,5 10 y T4 libre normal se mantendr en control semestral en APS. Se debe considerar iniciar tratamiento en pacientes de riesgo de progresin o morbilidad asociada: Anticuerpos Anti TPO + (si los tiene), Bocio, Mujer con deseo de embarazo, Infertilidad, Depresin, LDL elevado, Trastornos cognitivos no demenciales. Si TSH persiste entre 4,5 10 y T4 libre baja se inicia tratamiento en APS con Levotiroxina 25-50 ug y se controla con TSH en 6 a 8 semanas para ajustar dosis hasta lograr TSH 1-3 mlU/L. Si TSH > 10 se considera hipotiroidismo e iniciar tratamiento con levotiroxina segn lo expuesto previamente.

Seguimiento de hipotiroidismo primario del adulto en APS El tratamiento generalmente es permanente y si el paciente se mantiene con niveles normales de TSH y su condicin fisiolgica es estable, sus controles deben ser anuales. Ante algunos cambios fisiolgicos, (embarazo, aumento o baja de peso importante; 10% peso corporal en ltimos 2 meses) o uso de anticonvulsivantes o rifampicina debe medirse antes los niveles de TSH y T4L para ajustar la dosis y derivar a endocrinlogo si es necesario. b) En endocrinologa (nivel secundario) Una vez realizado el diagnstico de hipotiroidismo en APS la gran mayora de los pacientes podrn ser manejados y controlados en su Centro de salud, con excepcin de

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aqullos que por su condicin clnica o factores asociados resultan de una complejidad mayor que excede al manejo en la APS. Ver tabla 3. Tabla 3: Criterios de derivacin a especialista - Adulto > 75 aos. - Embarazo (con o sin tratamiento previo). - < 15 aos. - Antecedentes cncer tiroideo. - Cardiopata coronaria. - Insuficiencia cardaca. - Sospecha hipotiroidismo secundario. - Mantencin TSH elevada pese a terapia adecuada, en 2 controles. - Sospecha clnica o de laboratorio de hipotiroidismo severo. - Ndulo palpable. - Bocio persistente. - Uso de amiodarona o litio.

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Si el paciente no ha iniciado an tratamiento este se iniciar con levotiroxina 25-50 ug en APS y luego se har la derivacin a endocrinologa. Si se trata de una paciente embarazada el inicio del tratamiento debe ser de inmediato una vez hecho el diagnstico y la derivacin a endocrinlogo tambin debe ser con prioridad. c) Contrarreferencia Se har contrarreferencia a la APS con indicaciones por escrito en los siguientes casos: - Paciente que fue referida por embarazo en curso, ser contrarreferida a APS una vez que haya finalizado el perodo de gestacin y se encuentre con TSH en rango objetivo. - Paciente que fue referido por sospecha de hipotiroidismo secundario, una vez descartadas causas secundarias ser contrarreferido a APS. - Paciente que fue referido por TSH elevada pese a terapia adecuada, una vez compensado ser contrarreferido a APS. - Paciente con sospecha clnica o de laboratorio de hipotiroidismo severo, una vez compensado ser contrarreferido a APS.

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FLUJOGRAMA MANEJO HIPOTIROIDISMO EN APS

Poblacin con sospecha o alto riesgo de Hipotiroidismo TSH

4,5 - 10 uUI/ml

> 10 uUI/ml

Embarazada

No embarazada

< 75 aos

Iniciar levotiroxina 50ug En APS

Ver flujograma hipotiroidismo subclnico

Manejo y control en APS

- 75 aos o ms - Embarazo (con o sin tratamiento previo) - < 15 aos - Antecedentes cncer tiroideo - Cardiopata coronaria - Insuficiencia cardaca - Sospecha hipotiroidismo secundario - Mantencin TSH elevada pese a terapia adecuada, en 2 controles - Sospecha clnica o de laboratorio de hipotiroidismo severo - Ndulo palpable - Bocio persistente - Uso de amiodarona o litio

Iniciar Levotiroxina segn nivel de TSH*

Iniciar Levotiroxina 25-50 ug En APS

Derivacin con prioridad a Endocrinologa HDS (durante primer trimestre)

10 20 uUI/ml

> 20 uUI/ml

Derivacin Endocrinologa HDS

Levotiroxina 50-100 ug

Levotiroxina 1,01,7 ug/Kg

Control con TSH en 6 a 8 semanas, ajustar dosis para lograr TSH 1 - 3 uUI/ml. En adultos mayores se ajusta dosis para lograr TSH entre 4-6 uUI/ml.

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FLUJOGRAMA MANEJO HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO EN APS

Poblacin con sospecha o alto riesgo de Hipotiroidismo

TSH Excepto embarazadas que deben iniciar tratamiento en APS y ser derivada precozmente.

4,5 - 10 uUI/ml

Control TSH y T4L en 3 meses

TSH y T4 libre normales

TSH 4,5 10 T4 libre normal

TSH 4,5 10 T4 libre baja

TSH > 10

Control en APS 1-3 aos

Control semestral en APS Considerar terapia en pacientes de riesgo de progresin o morbilidad asociada*

< 75 aos

75 aos o ms

Manejo y control en APS

Iniciar Levotiroxina 25-50 ug en APS

Ver flujograma manejo hipotiroidismo

Iniciar Levotiroxina 25-50 ug

Derivacin endocrinologa HDS

*Pacientes en riesgo de progresin o morbilidad asociada: - Anticuerpos Anti TPO + (si los tiene). - Bocio. - Mujer con deseo de embarazo. - Infertilidad. - Depresin. - LDL elevado. - Trastornos cognitivos no demenciales.

Control con TSH en 6 a 8 semanas ajustar dosis para lograr TSH 1-3 mlU/L

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Documentacin de Referencia Ministerio de Salud (Chile). Nelson Wohllk G., Pedro Pineda B. Preliminar Gua Clnica Hipotiroidismo Primario del Adulto. Santiago, Chile, 2008. 20p Wohllk N., Hipotiroidismo. Orientacin sobre futuras guas GES. Curso Satlite 2009 Motroo M., Hipotiroidismo subclnico [en lnea], Guas Clnicas 2009; 9 (28). <http://www.fisterra.com/guias2/hipotirsubclinic.asp>, [consulta: 28 abril 2010] Castro P., Isidro M., Cordido F., Hipotiroidismo [en lnea], Guas Clnicas 2009; 9 (7). <http://www.fisterra.com/guias2/hipotiroidismo.asp> , [consulta:28 abril 2010]

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