Rev Cubana Cir 2007;46(4)

Fstulas externas del tubo digestivo: clasificacin, diagnstico y tratamiento

Dr. Ignacio Morales Daz1

1. CLASIFICACIN 1.1. Segn su topografa: 1.1.1. Esfago 1.1.2. Estmago 1.1.3. Duodeno: 1.1.4. Intestino Delgado 1.1.5. Intestino Grueso 1.1.6. Mixtas 1.2. Segn su nmero: 1.2.1. nicas 1.2.2. Mltiples 1.3. Segn su origen 1.3.1. Congnitas 1.3.1.1. Asociadas a anomalas Ano rectales 1.3.1.2. Fstulas del conducto Onfalomesentrico 1.3.2. Adquiridas 1.3.2.1. Postoperatorias 1.3.2.2. Traumticas 1.3.2.3. Teraputicas: Esofagostoma, gastrostoma, iliostoma, cecostoma, colostoma. 1.3.2.4. Secundarias: a. A radiaciones ionizantes b. A inflamaciones del tubo digestivo c. A enteritis regional d. A colitis ulcerativa idiopatica e. A diverticulitis 1.4. Segn su gasto:

1.4.1. De alto gasto: Ms de 500 ml en 24 horas. Fstulas proximales, requieren mayor precocidad en la intervencin quirrgica. 1.4.2. De bajo gasto: Menos de 500 ml en 24 horas. Generalmente de Ileon distal o Colon y requieren menos de la intervencin quirrgica para su cierre. 1.5. Segn la parte del rgano que comunica con el exterior: 1.5.1. Laterales 1.5.2 Terminales 2. DIAGNSTICO 2.1 Sntomas y signos. 2.1.1 Secrecin: El tipo de secrecin, su olor sui generis y su aspecto precisarn, no solo el diagnstico en sentido genrico, sino adems el topogrfico aproximado. Las fstulas de intestino delgado tienen un olor distinto al de las heces fecales de las fstulas bajas. El aspecto bilioso y el carcter liquido sugieren el diagnstico de fstula intestinal alta. 2.1.2. Prdida de lquidos: Las fstulas proximales suelen asociarse a grandes prdidas de agua y electrolitos. 2.1.3. Dficit nutritivo: Por privacin de protenas y caloras. 2.1.4. Alteraciones cutneas: Por maceracin o digestin de la piel. Generalmente las fstulas gastrointestinales altas producen erosin de la piel, mientras que las bajas provocan menos irritacin. 2.1.5. Infeccin: a. La infeccin peritoneal es mnima en las fstulas aisladas de la cavidad peritoneal. b. Colecciones localizadas c. Peritonitis generalizada. 2.2. Exmenes de diagnostico para identificar nivel de la fstula, presencia o no de obstruccin distal o cuerpo extrao y excluir colecciones intraperitoneales: 2.2.1. Ingestin de sustancias colorantes como el azul de metileno y su posterior eliminacin por la fstula; en las bajas puede usarse en enema con igual fin. 2.2.2. Examen del material excretado por la fstula, comprobando los elementos propios de la secrecin intestinal y los productos intermedios o finales de la elaboracin digestiva. 2.2.3. Examen radiolgico que comprobar la fstula y la permeabilidad distal del tracto digestivo: 2.2.3.1. La fistulografia 2.2.3.2. Radiografas del esfago, estomago, duodeno y trnsito ntestinal 2.2.3.3. Radiograta del colon por enema

2.2.3.4. Ultrasonografia y TAC: Definen y localizan colecciones intraperitoneales asociadas. 3. TRATAMIENTO 3.1. El tratamiento de la mayora de las fstulas intestinales externas consiste en drenaje externo adecuado, proteccin de la piel y tratamiento enrgico de sostn. 3.1.1. Valoracion preliminar : El pronstico depende de la duracin previa de la fstula, localizacin, volumen de las prdidas, grado y extensin de la contaminacin peritoneal y la edad y estado nutricional del paciente; Es necesario e imprescindible vigilar y reevaluar continuamente la evolucin y estar preparado para modificarla. 3.1.2. Reposicin de lquidos y electrolitos. Ver el presente manual. 3.1.3. Alimentacin : El catabolismo hstico debe reducirse al mnimo, aspecto crucial en la supervivencia de estos pacientes. 3.1.3.1 Alimentacin parenteral total si es necesaria. (Ver el presente manual). 3.1.3.2. Va oral : Cuando la prdida a partir de una fstula del intestino delgado no se eleve significativamente al administrar alimentos por va oral, puede ensayarse una dieta elemental relativamente alta en caloras y protenas. Puede contribuir al cierre la ingestin de lquidos astringentes y dietas con residuos, aunque la alimentacin oral con dieta baja en residuos no retardar de manera significativa la velocidad de cierre de la fstula. 3.1.3.3. Va yeyunal : En las fstulas gstricas es posible utilizar alimentacin por sonda yeyunal. La yeyunostoma de alimentacin es til en las fstulas proximales una vez que ha desaparecido la peritonitis y el lio asociado 3.1.3.4. Alimentacin mixta entero- parenteral. 3.1.4. Proteccin de la piel. Comenzar inmediatamente a la sospecha de una fstula externa del tracto digestivo: 3.1.4.1 Recogida, cuantificacin y proteccin de la piel utilizando bolsas de iliostoma sobre el orificio fistuloso. 3.1.4.2. Aspiracin continua cuando exista enrojecimiento o erosin de la piel protegindola con xido de zinc, pasta de aluminio, o un adhesivo pulverizado, entre otros. 3.1.5. Tratamiento de la infeccin : El factor mas importante a tener en cuenta es el drenaje externo ptimo y en algunos casos el drenaje de colecciones residuales intraperitoneales a distintos niveles. 3.1.5.1 Uso de los antibiticos adecuados por la va y dosis adecuadas. (Ver el presente manual). 3.1.6. En las fstulas del intestino delgado rebeldes al

tratamiento mdico, puede ser til la administracin de inyecciones de Somatostatina o de su anlogo sinttico (Octeotride). 3.2. Tratamiento quirrgico. 3.2.1 Indicaciones: a. Cuando el tratamiento conservador fuera inadecuado al cabo de 4-6 semanas. El cierre inadecuado de una fstula puede deberse a sepsis, obstruccin distal, cncer, enfermedad granulomatosa, cuerpos extraos o epitelizacin del trayecto fistuloso de drenaje, que requieren en cada caso particular una tctica quirrgica diferente. b. En pacientes con fstulas amplias y mltiples, tan pronto las condiciones del enfermo lo permitan. c. En fstulas nicas y pequeas, cuando no hay mejora local al cabo de 4 a 6 semanas. d. Cuando existen cavidades donde se acumula el lquido drenado. 3.2.2. Excepto en el post operatorio inmediato, cuando las dehiscencias intestinales pueden corregirse, la operacin definitiva no debe intentarse hasta transcurridas 4-6 semanas de establecida la fstula. 3.2.3. En ausencia de infeccin, la intervencin quirrgica puede acortar el periodo evolutivo de la afeccin, mientras que las anastomosis realizadas en presencia de infeccin van seguidas de un alto porcentaje de dehiscencias. 3.2.4. Detalles de tcnica quirrgica: a. En general la tcnica consiste en la exresis del o de los trayectos fistulosos y del segmento afectado del tracto digestivo, eliminacin del obstculo distal, si existe y restablecimiento de la continuidad del tubo digestivo. b. Particularidades segn el segmento afecto:

Esfago: Fistulectoma y sutura transversal, en dos planos, a puntos separados, para evitar la estenosis. Estomago: Por necrosis del remanente gstrico o por dehiscencia de sutura gastroduodenal o gastroyeyunal. (Ver el presente manual). Duodeno: o Terminales. Ver el presente manual. o Laterales: Yeyunostoma de alimentacin y drenaje. o Tambin puede realizarse triple ostoma o exclusin pilrica y gastro-yeyunostoma.

Intestino delgado: Reseccin de los segmentos intestinales afectados y anastomosis trminoterminal .En ocasiones es til la derivacin por entero-entero anastomosis ltero-lateral o seccin del intestino proximal a la fstula con cierre del mun distal y anastomosis trmino-lateral distal a la fstula, cuando se origina en una masa inflamatoria o en asas muy inflamadas, para una futura restauracin de la continuidad total del intestino. En fstulas de ileon puede ser necesaria la ileotransversotoma con o sin reseccin de la zona fistulizada. Colon: Debe hacerse su preparacin previa, siempre que sea posible. (Ver el presente manual). Una vez preparado, realizar exresis de la zona fistulosa y anastomosis trmino-terminal del colon, con dilatacin anal para proteger la sutura. Si no fuera posible la preparacin, debe hacerse colostoma proximal y drenaje de la zona fistulosa, exteriorizacin de la zona fistulosa, en forma de colostoma lateral, o reseccin de la fstula, colostoma terminal y cierre del colon distal (Hartmann).

1 Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular de Ciruga (Consultante), Facultad de Ciencias Mdicas Finlay-Albarrn, I.S.C.M.-H. Especialista de II Grado en Ciruga General, Hospital C. Q. Docente Joaqun Albarrn. Miembro del Grupo Nacional de Ciruga del MINSAP.