Hepatitis

La hepatitis es una afeccin o enfermedad inflamatoria que afecta al hgado. Su causa puede ser infecciosa (viral, bacteriana, etc.), inmunitaria (por autoanticuerpos, hepatitis autoinmune) o txica (por ejemplo por alcohol, venenos o frmacos). Tambin es considerada, dependiendo de su etiologa, una enfermedad de transmisin sexual. Hay virus especficos para la hepatitis (virus hepatotropos), es decir, aquellos que slo provocan hepatitis. Existen muchos: virus A, virus B, C, D, E, F, G. Los ms importantes son los virus A, B, C y, en menor medida, el D y el E, siendo los ltimos, F y G los ltimos descritos y los menos estudiados. Otros virus no especficos son:

Virus de Epstein-Barr (EBV): causante de la mononucleosis infecciosa y de amigdalitis. Citomegalovirus (CMV): tiene tropismo heptico aunque puede causar encefalitis.

Causas
Hepatitis vrales
Vas de transmisin

Virus A (HAV) y E (HEV): fecal-oral. La forma de transmisin ms frecuente es por el agua contaminada: verduras lavadas con esta agua, mariscos de aguas pantanosas, etc., por lo que la higiene es fundamental para una buena prevencin. Tambin lo puede contagiar un familiar infectado por el virus. Virus B (HBV), D (HDV). Por va parenteral: por transfusiones, heridas, jeringas contaminadas; por contacto sexual al estar presente los virus en los distintos fluidos corporales como esperma, saliva, o por relaciones sexuales traumticas con heridas. Virus C (HCV); Por va parenteral, contaminacin con sangre infectada, se ha encontrado presencia del virus en algunos fluidos aunque no puede considerarse en cantidad como para producir la trasmisin del virus.

El contagio por va sexual es muy poco frecuente, estara vinculado a la trasmisin por va parenteral en relaciones sexuales de riesgo donde exista un sangrado. Epidemiologa Hepatitis A: es una enfermedad del hgado causada por el virus de la hepatitis A (VHA). Se transmite por el contacto con deposiciones de otro enfermo, por falta de higiene en el hogar o bien el consumo de alimentos contaminados y deficientemente lavados (como verduras

regadas con aguas no tratadas o en contacto con vectores, como moscas o cucarachas). Puede afectar a cualquier individuo y tener carcter epidmico en aquellos lugares que no cuenten con tratamiento adecuado de sus aguas servidas. En pases ms desarrollados la hepatitis A afecta principalmente a casos aislados de individuos, aunque han ocurrido epidemias que han llegado a cubrir grandes reas en el pasado. Si bien hoy en da existen vacunas que pueden prevenirla, las condiciones de saneamiento ambiental y las normas de higiene al interior del hogar son la forma ms eficaz de evitar su desarrollo.

Hepatitis B: es una enfermedad grave causada por un virus que se transmite por la sangre o por va sexual desde un enfermo con hepatitis activa o de un portador sano del virus de la hepatitis B (VHB). Puede causar una infeccin aguda o crnica y as persistir en la sangre, causando cirrosis (cicatrizacin) del hgado, cncer del hgado, insuficiencia heptica y la muerte. Tambin existe una vacuna para su prevencin. Hepatitis C: es una enfermedad del hgado causada por el virus hepatitis C (VHC) que se encuentra en la sangre de las personas que tienen la enfermedad. La infeccin del VHC tambin es transmitida mediante el contacto con la sangre de una persona infectada (en etapa de actividad o portacin del virus) y tambin es causa de hepatitis crnica, cirrosis, cncer de hgado, insuficiencia heptica y muerte. Hepatitis D: es un virus defectuoso que necesita el virus de hepatitis B para existir. El virus de la hepatitis D (VHD) se encuentra en la sangre de las personas infectadas con el virus. Hepatitis E: es un virus (VHE) que se transmite en forma muy similar al virus de hepatitis A. Se disemina a travs de agua contaminada. Hepatitis F: de aparicin reciente, puede ser el mismo conocido como G. Hepatitis G: es el virus ms nuevo, se conoce poco. Se cree que se transmite a travs de la sangre sobre todo en personas que usan drogas endovenosas, y se supone que con otras enfermedades y tratamientos relacionados con la coagulacin.

Patogenia En circunstancias normales, no hay constancia de que ninguno de los virus de la hepatitis sea directamente citoptico para los hepatocitos. Los datos disponibles sugieren que las manifestaciones clnicas y la evolucin que siguen a la lesin heptica aguda propia de una hepatitis vrica son determinadas por las respuestas inmunitarias del paciente. Todas las infecciones por virus de la hepatitis tienen un periodo de incubacin largo:

Virus A y E: entre 15 y 30 das. Virus B, C y D: puede llegar hasta 2 meses.

Hepatitis A (HAV) Se transmite por va entrica o fecal-oral (aguas residuales) y tiene un periodo de incubacin de unas 4 semanas. El HAV slo se reproduce en el hgado pero est presente adems en bilis, heces y sangre al final del periodo de incubacin. Su infecciosidad disminuye rpidamente una vez que la ictericia se hace evidente.

Durante la fase aguda, hasta 6 meses o incluso ms, se detectan anticuerpos anti HAV de tipo IgM. En cambio, en la fase de convalecencia predominan y se detectan anticuerpos antiHAV de tipo IgG, que confieren proteccin frente a la re infeccin por este virus.

Hepatitis B (HBV) La hepatitis B es causada por un virus de ADN que logra replicarse gracias a su ADN polimerasa con actividad adicional como transcriptasa inversa, y se transmite por va parenteral. Se multiplica en el hgado pero puede estar presente fuera de l. Sus partculas vricas son:

HBsAg o Antgeno de Superficie del HBV, que es una protena de envoltura que se expresa en la superficie del virin. Es producto del gen S, que puede tener varios genotipos. HBcAg o Antgeno Central (CORE) del HBV. Se expresa en la superficie de la nucleocpside y es codificado por el gen C en su regin central. No lo encontramos en suero porque carece de pptido sealizador para hacerse soluble. HBeAg o Antgeno E del HBV, que es una protena soluble de la nucleocpside. Es tambin producto del gen C, pero esta vez es codificado desde su regin precentral. El gen es el mismo que en el HBcAg pero la regin en la que se inicia la transcripcin es distinta, ya que el gen posee dos codones de iniciacin. Dependiendo de por cual se empiece se producir una u otra protena. El HBeAg puede encontrarse en suero porque tras su sntesis se asocia a un pptido sealizador que lo fija al retculo endoplsmico liso.

Tras la infeccin por el HBV el primer marcador que se encuentra en suero es el HBsAg, que se eleva antes de que la infeccin tenga expresin clnica (ictericia y otros sntomas) y disminuye y desaparece al cabo de 1 o 2 meses de la aparicin de la ictericia, al tiempo que aumenta el anticuerpo contra el antgeno S (anti-HBs), que persiste indefinidamente y protege frente a la reinfeccin por el HBV. Durante el intervalo en el que HBsAg est disminuyendo y el anti-HBs est aumentando, puede que las serologas den negativas por no alcanzar los umbrales necesarios para la deteccin. Este periodo se denomina ventana ciega y para no incurrir en un falso negativo podemos ayudarnos con la deteccin en suero del anticuerpo contra el HBcAg (anti-HBc), que se eleva tras 1 o 2 semanas desde la aparicin de HBsAg. Hay que tener en cuenta que no podemos encontrar en suero el propio antgeno HBcAg por carecer de pptido de sealizacin para hacerse soluble y estar por tanto integrado en la nucleocpside viral. Hay que resear que gracias a la sensibilidad de las nuevas tcnicas la ventana ciega se ha disminuido considerablemente.

Como en algunas personas el anti-HBc puede persistir en sangre ms all de lo que lo hace el anti-HBs, una deteccin que slo muestra el anti-HBc como positivo no implica una replicacin activa del virus, siendo lo ms frecuente que sea un signo de una infeccin antigua por el HBV; Para determinar si la infeccin es reciente o antigua se debe determinar el tipo de Ig del anticuerpo, siendo una infeccin antigua la que los presenta de tipo IgG y reciente si se trata de IgM. En cuanto al tercer marcador serolgico, el HBeAg, aparece al mismo tiempo o poco despus del HBsAg y cuando la actividad replicativa del virus es mxima. Disminuye poco despus del aumento de actividad de las aminotransferasas y antes de que desaparezca HBsAg. Tras su desaparicin comienzan a detectarse los anticuerpos anti HBeAg (antiHBe). La capacidad del paciente de dar una respuesta a la infeccin es la que produce el dao sobre el hgado. Hay personas que no se defienden bien del virus, no producen niveles efectivos de anticuerpos y mantienen los antgenos S como positivos durante mucho tiempo con transaminasas normales y casi sin sintomatologa. Si albergan virus completos y no slo HBsAg, estos individuos son portadores asintomticos capaces de contagiar la infeccin a otra persona. Menos de un 5% de las Hepatitis Agudas por virus B llegan a cronifica Hepatitis C (HCV) Es un virus de RNA que se trasmite por va parenteral. Expresa el antgeno HCAg (con mayscula. No confundir con el HBcAg o antgeno core del virus B). Puede cronificar en aproximadamente el 80% de los casos. Se ha demostrado la existencia de anticuerpos neutralizadores del HCV pero suelen ser de duracin breve y no se ha comprobado que la infeccin por el HCV induzca inmunidad duradera frente a la reinfeccin. Estos anticuerpos se elevan durante la fase aguda y se detectan antes o despus, dependiendo de la tcnica empleada. Para detectar el HCV se utiliza la deteccin del RNA del HCV por PCR. Detecta la presencia del RNA del virus C a pocos das de haber sufrido la exposicin y mucho antes de que aumenten los niveles de anticuerpos anti-HCV. Hepatitis D (HDV) Es un virus de RNA que se transmite por va parenteral y necesita de la presencia del HBV u otro hepadnavirus para multiplicarse y expresarse. Si HBV es negativo, HDV ser tambin negativo. Por el contrario, si HBV resulta positivo, puede o no haber infeccin por HDV. Al depender por completo del HBV la duracin de la infeccin por el virus D est completamente determinada por la del virus B, no pudiendo sobrepasarla.

Su nucleocpside expresa el antgeno D (HDAg), que es difcil de encontrar en suero. El anticuerpo neutralizador del HDAg se eleva de 30 a 40 das tras la aparicin de los sntomas. Pueden darse dos tipos de infeccin junto al HBV:

Coinfeccin: si tanto los marcadores del HBV como los anticuerpos anti-HDV son positivos y de fase aguda, es decir, anticuerpos de tipo IgM para cada uno de los virus. Sobreinfeccin: si los marcadores del HBV son positivos pero con anticuerpos de tipo IgG y los anticuerpos contra el HDV son positivos y de tipo IgM.

Hepatitis E (HEV) Se transmiten al igual que los HAV por va enteral. Se detectan anticuerpos tipo IgM e IgG anti-HEV pero disminuyen muy rpido tras la infeccin aguda. No disponemos en clnica de marcadores serolgicos. Como los HAV, nunca cronifican. Hepatitis G (HGV) El virus de hepatitis G es un virus RNA de la familia flavivirus con una homologa aminoacdica de 29% con el virus de hepatitis C. El virus G se transmite por va parenteral, en forma similar a los virus de hepatitis B y C. Se diagnostica mediante la deteccin del RNA viral en suero. A pesar de su nombre, no hay clara evidencia de que este virus cause enfermedad heptica. Es posible que sea un agente asociado infrecuentemente a hepatitis aguda post-transfusional leve. No se ha demostrado asociacin con hepatitis crnica, cirrosis heptica ni carcinoma hepatocelular.

Hepatitis inducida por drogas

Paracetamol: es hepatotxico cuando se lo ingiere en cantidades importantes que saturan su metabolismo por el citocromo P450 (10-15 g al da, o consumo por ms de cuatro das continuos). Estas cantidades a partir de las que se produce toxicidad son menores en pacientes con hepatopatas e ingesta de alcohol, por lo que deben extremarse precauciones. Por mecanismo de hipersensibilidad: Isoniacida: que se utiliza para el tratamiento de la tuberculosis. -metil-dopa, que es un frmaco hipotensor. Antifolnicos: metotrexato. Antibiticos: ampicilina, eritromicina. Estrgenos: provoca colestasis. Halotano, que es un frmaco anestsico.

Por tanto, ante un paciente con hepatitis aguda habr que hacer una detallada historia de la ingesta de frmacos.

Hepatitis por toxinas

Entre los txicos se encuentran:

Amanita phalloides, que es muy hepatotxica, pudiendo causar necrosis masiva y fallo heptico. Tetracloruro de carbono, cloroformo, tricloroetileno y todos los organoclorados producen esteatohepatitis. Cilindrospermopsina, una toxina de la cianobacteria cylindrospermopsina raciborskii y otras bacterias del mismo gnero Fosfatos blancos, toxina industrial tambin usada en la guerra qumica.

Hepatitis de causa autoinmune

Artculo principal: Hepatitis autoinmune

Anormalidad en el HLA tipo II de la superficie de los heptocitos o alteracin en el sistema inmune post infecciones virales, pueden provocar una reaccin autoinmune del tipo celular en contra del tejido heptico.

Desrdenes metablicos
Algunas alteraciones metablicas pueden provocar dao por acumulacin de sustancias a nivel de los diversos tejidos del organismo, entre ellos, el hgado. La hemocromatosis y la enfermedad de Wilson se caracterizan por provocar hepatitis.

Obstructiva
La obstruccin prolongada por clculos, cncer o parsitos (fasciola heptica) puede provocar dao e inflamacin a nivel del hgado.

Hepatitis alcohlica
Artculo principal: Hepatitis alcohlica

Producido por la ingesta de alcohol. Resulta en el dao directo debido al estres oxidativo a nivel de los hepatocitos. Su pronstico es variable, yendo desde casos autolimitados hasta situaciones ms severas.

Hepatitis isqumica
Artculo principal: Hepatitis isqumica

La hepatitis isqumica es causada por la disminucin en el flujo sanguneo hacia los hepatocitos. usualmente es debido a la disminucin en la presin sangunea (shock) conocido tambin como shock heptico. Los pacientes con hepatitis isqumicas generalmente se encuentran en mal estado debido a la causa subyacente al shock (que pude ser de origen heptico, sangrado masivo o falla del corazn). Raramente, la hepatitis isqumica puede ser causada por problemas locales en los vasos sanguneos (tales como trombosis o estenosis de la arteria heptica, la cual es la responsable de la llegada de los nutrientes al tejido heptico). En el perfil heptico se puede observar un aumento transitorio (hasta 10 das de duracin) de las GOT y GPT, las cuales exceden los 1000U/L. Es raro que exista insuficiencia heptica crnica secundaria a hepatitis isqumica.

Dficit de 1-alfa-antitripsina
En algunos casos, la deficiencia de alfa-1 antitripsina provoca acumulacin de protenas en el retculo endoplasmtico provocando dao inflamatorio a nivel de los hepatocitos

Esteatohepatitis no alcohlica

Clnica
Primera semana (periodo preictrico de sntomas prodrmicos). Este cuadro se presenta durante los primeros 5-6 das de la infeccin y en los que el paciente no suele estar diagnosticado:

Sndrome General: astenia, anorexia y falta de concentracin. Artralgias, mialgias, cefaleas, fotofobia, Febrcula o no. A veces puede desencadenar fiebre de 39 C con escalofros. Sntomas Digestivos o no por distensin de la cpsula de Glisson que origina dispepsia. Nuseas, vmitos. Sntomas Respiratorios: faringitis, tos y coriza.

A los 5-7 das:

Ictericia. Sntomas de colestasis como coluria (orina oscura del color de la Coca-Cola), acolia e hipocolia, heces teidas o decoloradas, ictericia o subictericia en la conjuntiva, prurito. El depsito de anticuerpos puede causar vasculitis como prpura. Crioglobulinemia en hepatitis por el virus C.

Hepatitis anictrica: un 1% de los casos es una hepatitis anictrica que no presenta ictericia y debe diagnosticarse por la sintomatologa inespecfica de anorexia y astenia junto con las pruebas complementarias. Algunas hepatitis agudas pueden cronificarse, algunas menos frecuentemente pueden producir un Fallo Heptico Agudo o Masivo y otras evolucionan hacia la curacin.

Fallo heptico agudo: en el que ocurren varios eventos. Uno de ellos es la disminucin en la produccin de albmina y otras protenas, lo que da lugar a una hipoalbuminemia, aunque se d con ms frecuencia en hepatitis crnicas y cirrosis. Si aumenta la bilirrubina hasta cifras superiores a 3 mg (siendo lo normal 1 mg), los canalculos biliares se cerrarn y el drenaje se ver dificultado dando lugar a una Hepatitis Aguda Colosttica. Si la bilirrubina aumenta hasta 10-12 mg la ictericia ser evidente. Debido a la necrosis todos los pigmentos del hgado saldrn a sangre. Tambin tendremos una alteracin en la coagulacin con un Tiempo de Protrombina alargado debido al dficit en la sntesis de los factores de coagulacin. Aparecen signos de encefalopata heptica con inversin del ritmo del sueo (duerme de da y no por la noche), signos sutiles de prdida de memoria, desorientacin, temblor aleteante de fases distales o flapping tremor, que puede desencadenarse en un paciente espontneamente con una maniobra de hiperextensin. Tambin da lugar a dismetras, en el que el paciente est aparentemente normal pero le fallan los sistemas de coordinacin. Se demuestra pidiendo al paciente que dibuje una estrella, obteniendo un dibujo amorfo como resultado.

Diagnstico

Historia Clnica con sintomatologa y detalle de la historia de ingesta de frmacos. Analtica: se produce un aumento de 10 a 20 veces de los niveles sricos de las transaminasas, que alcanzan valores que oscilan entre los 300 y los 1.000, debido a la rotura de los hepatocitos con salida al exterior de su contenido. TGO y TGP. Tambin se detecta un aumento de bilirrubina total, por incremento tanto de bilirrubina indirecta o no conjugada como de bilirrubina directa o conjugada, siendo el de esta ltima mayor.

Se incrementa tambin la fosfatasa alcalina por la colestasis por obstruccin biliar, aumenta la -glutamil-transpeptidasa (GGTP). Las transaminasas nos dan una idea del alcance de la necrosis heptica, y por tanto de la hepatitis, mientras que otros parmetros sealan el estado de la funcin heptica. Marcadores bioqumicos especficos: como la medida de la carga viral o de los anticuerpos generados por el organismo frente a ellos. Se detallarn en el estudio individual de cada tipo de virus.

Tratamiento
El tratamiento principal es sintomtico mientras que el especfico depende de la causa subyacente. Es as como en las hepatitis virales agudas se utilizar medidas de soporte e

hidratacin, reservandose el uso de antivirales (actualmente Interfern y Ribavirina) para casos por Virus hepatitis C (principalmente por el gran porcentaje de pacientes que evolucionan a hepatitis crnica) mientras que en otros casos como por ejemplo, en la intoxicacin por paracetamol se utiliza N-acetilcistena. En el caso de la hepatitis crnica que lleva a insuficiencia heptica, slamente se tratarn las complicaciones secundarias a sta (hemorragia digestiva alta, ascitis, infecciones etc...).