Vejiga neurgena.

Conceptos bsicos
EDUARDO MARTNEZ-AGULL, JUAN PABLO BURGUS GASIN, Jos MIGUEL ALAPONT AIAcanu Unidad Urodhimica. Hospital La Fe. Valencia

INTRODUCCIN
La alteracin de la dinmica miccional cuyo origen est en el sistema nervioso, excluyendo el psicgeno, recibe el nombre de vejiga neurgena. Las disfunciones del tracto urinario inferior de causa neurolgica constituyen una de las patologas urolgicas ms frecuentes, sin embargo, la visin organicista esttica clsica del aparato urinario evidente an hoy en los programas de las Facultades de Medicina, fue la causa de que hasta hace dos dcadas no se les prestara la importancia que merecen. En este cambio de actitud son bsicos los avances en el conocimiento de la neurofisiologa de la miccin, los aportes de la urofarmacologa y, muy especialmente, el desarrollo de nuevas tcnicas diagnsticas a partir del gran impulso de la fsica y la informtica; as, con los estudios urodinrnicos se establece cules son las caractersticas de la disfuncin, el pronstico, qu actitud teraputica es la adecuada y sus resultados. Durante muchos aos el urlogo ha unido el concepto vejiga neurgena al de lesin medular Este hecho ha constituido un importante equvoco en cuanto a la incidencia de vejiga neurgena en la poblacin afecta de dao neurolgico, y en cuanto a la importancia que para esta poblacin con dficits, discapacidades y minusvalas tiene la sintomatologa miccwnal, al relegarles a una marginacin social. Muchos de estos pacientes subsidiarios de ser tratados por otros especialistas mdicos (rehabilitadores, neurlogos, ortopedas, etc.), no demandan la asistencia del urlogo por desconocer que su problema miccional tiene solucin a pesar de que su dao neurolgico sea irreversible.
Cnicas Urddgiccs de la cotuplutense, 8, 283-347, Servicio de Publicaciones. 11CM, Madcid2000

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La incidencia de vejiga neurgena en nuestra poblacin, frecuente en un gran nmero de enfermedades neurolgicas, es difcil de conocer, incluso de dar valores aproximados con margen de fiabilidad. A pesar de su impacto sanitario y social, hay escasos estudios epidemiolgicos y, de stos, la mayora son hospitalarios en los que slo se han codificado a los enfermos que han sido ingresados en el hospital, escapndose toda la poblacin ambulatoria con vejiga neurgena. Como dato aproximativo podemos decir que las personas afectas en Espaa de accidentes vasculocerebrales, esclerosis mltiple, enfermedad de Parkinson, mielomeningocele y lesionados medulares, superan el nmero de doscientas mil, a las que habra que aadir un nmero muy superior de pacientes seniles con hiperreflexia del detrusor, diabticos con vejiga neurgena, amputados de recto, etc. El mdico probablemente no es suficientemente consciente de la demanda asistencial que conleva este problema urolgico y del protagonismo que tiene en la salud de estos enfermos. Las disfunciones vesicoesfinterianas por su alta incidencia, posible repercusin sobre el tracto urinario superior y alto grado de marginacin social, han centrado el inters de los profesionales, que han desarrollado nuevas orientaciones teraputicas entre las que destacan, por un lado las quirrgicas, capaces de prestar soluciones impensables hasta hace slo pocos aos, y por otro lado la gran aportacin que para el futuro de estos pacientes suponen los anticolinrgicos.

CLASIFICACIN
Se han realizado mltiples clasificaciones segn la etiologa de la vejiga neurgena9. Posiblemente, desde un punto de vista urodinmico, la ms prctica sea la descrita a continuacin (Figura 1), debido a que tiene en cuenta la localizacin del dao neurolgico, con un patrn de alteracin miccional bastante comn para cada una de las localizaciones0 ~:

Lesiones cerebrales. Lesiones medulares: altas y bajas. Lesiones de los nervios perifricos.

LESIONES CEREBRALES Las lesiones cerebrales producen la interrupcin de las vas que conectan el crtex cerebral con el ncleo pontino y, consecuentemente,

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cran o
T~UMATISMOS CRANEOENCEIFALICOS ACCIDENTES VASCULOCERESSALES (embolia y trombosis cerebral> TUMORES CEREBRALES ESCLEROSIS MULTIPLE SENILIDAD

a-, e.-,

a
e-

ARTERIOESCLEROSIS
PARKIN SON

MEDULA

TETRARLEJIA PARAPLEJA - MIELOMENINCOCELE ESCLEROSIS MULTIPLE

LOS NERVIOS

acm ti ca

a
FiIPOGASTRICO

e-

a,

ESRNTER EXTERNO

a
ANO

Figura 1. clasifIcacin de la vejiga neurgena atendiendo al nivel lesional: lesiones cerebrales, lesiones medulares altas, lesiones medulares bajas y lesiones en los nervios perifricos.

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la prdida del control voluntario. Cuando la vejiga est llena, se contraer por accin de su arco reflejo parasimptico medular, sin que el sujeto pueda evitarlo, aunque tenga preservado el deseo miccional y sea consciente de que va a orinarse. En las lesiones cerebrales se produce el dao sobre los centros y vas nerviosas responsables del control voluntario y consciente de la miccin. El paciente es, casi siempre, consciente del deseo miccional y de la miccin pero no puede evitarla ya que las vas nerviosas responsables de inhibir la miccin estn interrumpidas. Como cl arco reflejo estar ntegro en los tres ncleos medulares (pudendo, simptico y parasimptico), cuando la vejiga est llena, los estmulos que llegan por el nervio plvico a su ncleo parasimptico, harn que ste se dispare y d la orden de contraccin del detrusor, que el paciente no puede inhibir. Esta hiperactividad del detrusor se denomina iperrejlexia. Como el centro pontino coordinador de los tres ncleos medulares no esta daado habr una coordinacin perfecta, por lo que cuando el detrusor se contrae, los esfnteres estn abiertos ~sincrgia).La miccin es normal en todos los aspectos a excepcin de que no es controlada por la voluntad (Figura 2). La incontinencia es de urgencia, estando presente un fuerte deseo de orinar que el paciente no es capaz de controlar Este tipo de incontinencia con miccin coordinada no suele acompaarse de complicaciones renales, ya que la dinmica de la vejiga y uret-a es normal y coordinada. En e~te grupo quedan englobadas diversas patologas (Tabla nY 1), de las cuales merecen ser resaltadas por su frecuencia los accidentes cerebrovasculares, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis mltiple y la incontinencia de urgencia senil. LESIONES MEDULARES Las caractersticas de la incontinencia por lesin medular van a depender de que sta sea completa o incompleta y, fundamentalmente, del nivel en que se produzca el dao medular: Lesiones medulares altas (suprasacras) Se localizan entre el ncleo pontino y los tres ncleos medulares de la miccin. Van a afectar a la mdula cervical y torcica. Los ncleos medulares de la miccin quedan indemnes, conservando, por tanto, sus

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LESIONES CEREBRALES

a1

4. e-

DETRUSOR HIPERACTIVO

SINERGIA
Figura 2. Las lesiones cerebrales producen la interrupcin de las vas nerviosas que conectan el crtex cerebral con el ncleo pontino y, consecuentemente la prdida del control voluntario. El detrusor es hiperreflxico por liberacin de los centros superiores y existe sinergia con la accin de la uretra, es decir, esta se relaja mientras el detrusor se contrae.
0 1 TABLA N. Enfermedades enceflicas causantes de vejiga neurgena

Enfermedades enceflicas

Patologas

Accidentes vascalocerebrales. Esclerosis mltiple. Enfermedad de Parkinson. Tumores medulares. Traumatismos craneoenceflicos. Senilidad.

Dao neurolgico: Clnica:

Lesin de vas y/o centros corticorreguladores del circito 1 dc Bradley, entre el crtex y el Ncleo Pontino. Sndrome miccional irritativo: Urgencia ruiccional. Frecuencia aumentada. Incontinencia urinaria. Alteracin de la fase de llenado vesical. Hiperreflexia del detrusor con coordinacin de esfinter

Fisiopatologa: Lirodinmica:

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E. Martnez-Aguij, iR Burgus Gasin, f.M. Alapont Alacren

arcos reflejos. El dao afecta a las vas nerviosas que, procedentes del ncleo pontino, son las responsables de coordinar a los ncleos de la miccin y, por lo tanto, lograr la accin sincrnica de la vejiga y de la uretra. Las vas nerviosas moduladoras estn interrumpidas y los arcos reflejos medulares estn liberados de su control. Si la lesin es completa, la vejiga se comporta de forma automtica de manera que cuando se llena, se vaca, sin que el sujeto sea consciente de ello, a diferencia de lo que ocurra en las lesiones neurolgicas cerebrales. Otra importante diferencia con las lesiones cerebrales es que al no estar modulada la coordinacin parasimptico-simptico-pudendo por el ncleo pontino, los arcos reflejos liberados producirn acciones en vejiga y uretra no coordinadas; esta alteracin recibe el nombre de disinergia. Esta falta de coordinacin de los ncleos medulares de la miccin va a suponer que la vejiga inicie la fase de vaciado por contraccin del detrusor estando el cuello vesical y el esfnter externo de la uretra cerrados, impidiendo o dificultando la salida de orina. Por el contrario, durante la fase de llenado se pueden relajar los esfnteres dndose la incontinencia sin contraccin del detrusor (Figura 3).

LESIONES ALTAS
4/
E-

DETRUSOR HIPERREFLEXICO URETRA HIPERACTIVA

DISINERGIA
Figura 3 En las lesiones medulares altas el dao afecta a las vas nerviosas que, procedentes del ncleo pontino, son las responsables de coordinar a los ncleos de la miccin. El detrusor es hiperreflxico y adems las acciones de la vejiga y la utetra no estn coordinadas, es decir, existe disinergia.

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En las lesiones medulares altas la incontinencia se va a producir por contracciones del detrusor no controladas por la corteza cerebral ni por el ncleo pontino. El arco reflejo parasimptico se disparar sin control, por lo que el detrusor se comporta como hiperreflxico. Esta hiperreflexia sumada a la disinergia va a producir una miccin incompleta, con residuo vesical, en la que se desarrollan altas presiones dentro de la vejiga, y que puede tener importantes consecuencias sobre el tracto urinario superior. Lesiones medulares bojas (sacras) Se localizan sobre los ncleos medulares de la miccin, por lo que el arco reflejo estar interrumpido. Si la lesin es completa, tanto la vejiga como la uretra quedarn completamente desconectadas del sistema nervioso, comportndose de forma autnoma. El detrusor es arreflxico y la uretra hipoactiva. La vejiga se vaca cuando est llena sin contracciones del detrusor, al no haber ninguna resistencia uretral que se oponga a la salida de la orina. La incontinencia urinaria en las lesiones medulares bajas sucede por falta de actividad de los mecanismos uretrales (Figura 4).

LESIONES BAJAS

$1

DETRUSOR Y ESFINTERES HIPOACTIVOS

[ura 4.

En las lesiones medulares bajas la lesin se localiza sobre los ncleos medulares de la miccin. EJ detrusor es arrtlxico y la uretra hipoactiva.

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Ocurre con cierta frecuencia en las lesiones bajas de la mdula, que no haya afectacin del ncleo simptico y del nervio hipogstrico, por estar situados en las ltimas metmeras torcicas y primeras lumbares. Al no estar presentes las contracciones del detrusor y existir resistencia uretral por la actividad del esfnter interno, la existencia de orina residual es la norma. Sin embargo, aun en estos casos, si el paciente consigue un buen vaciado vesical por medidas alternativas, el riesgo de tener complicaciones renales es menor que en las lesiones altas. En la Tabla nY 2 se resume la etiologa, fisiopatologa y consecuencias clnicas de las lesiones medulares. LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFRICOS Neuropatas de diversa etiologa, de ellas la ms frecuente la producida por la Diabetes Mellitus, son causa de lesin de los nervios pudendo, plvico e hipogstrico (Tabla nY 3). Las consecuencias dependern del nervio afecto en cada caso:

Lesin del nervio plvico: produce arreflexia y/o hipoactividad del detruson Lesin del nervio pudendo: produce hipoactividad del esfnter externo. Lesin del nervio hipogstrico: origina incompetencia del esfnter interno.

DIAGNSTICO
El diagnstico de vejiga neurgena comporta la evidencia de la etiologa neurolgica causante de la disfuncin, que en muchas ocasiones es difcil, pues a pesar de las importantes aportaciones de la tomografia axial computerizada TAC) y la resonancia magntica (RNM) en este campo, an se nos escapan displasias neuronales localizadas y que sin duda, son causa de vejiga neurgena. Por otro lado, son relativamente frecuentes los casos de patologa medular que hasta la segunda dcada de vida, o incluso en adultos, no debutan con sintomatologa urinaria como incontinencia, enuresis, retencin o urgencia. Tras el inicio de los sntomas, en especial la enuresis, son tratados por psiclogos u otros especialistas y hasta que ha transcurrido un tiempo variable, no acude a un servicio de urologa. El diagns-

Vejiga ne,wgeaa. Conceptos bsicos

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TABLA NY 2

Enfermedades medulares causantes de vejiga neurgena

Enfermedades medulares Patologas Accidentes vasculocerebrales. Traumatismo cerebral. Esclerosis mltiple. Estenosis de canal medular Hernia de disco. Tumores medulares. Mdula trabada. Espondilosis. Aracuolditis. Tabes dorsal. TBC vertebral. Lesiones por encima de los centros medulares de la miccin ms ncleos y arcos reflejos de la miccin estn indemnes Lesiones que afectan a los centros de la miccin.

Dao neurolgico:

El dao implica a los ncleos y arcos reflejos de la miccion.

Lesin de los circuitos II y IV de Bradley y del haz reticuloespinal. Clnica: Dependiendo de que la lesin sea completa o incompleta.
Sndrome irritativo

Lesin de los circuitos II, III y IV de Bradley. Sndrome miccional. Obstructivo.

miccional.
Sndrome miccional

obstructivo. Fisiopatologa:

Alteracin de la fase de
llenado y vaciado vesical,

Alteracin de la fase de vaciado vesical Arreflexia del detrusor e hipoactividad de esfnteres.

lJrodinmica:

1-liperreflexia del detrusor y disinergia de esfnteres.

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TABLA NY 3 Enfermedades de los nervios perifricos causantes de vejiga neurgena

En!erm edades de los nervios perifricos: Neuropatas metablicas Patologas Endocrinas: Diabetes Mellitus. Uremia. Txicas: Alcoholismo crnico. Metales pesados. Enf del colgeno: Lupus eriteniatoso sistrnico. Poliarteritis. Enfermedades vasculares: Arterioesclerosis. Yatrognicas: Farmacolgica. Quirrgica. Malformaciones: Agenesia sacra.

Infecciones: Remes zoster. Sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Dao neurolgico: Nervios pudendos, plvico e hipogstrico. Clnica: Dependiente del nervio o nervios afectados:
N. Plvico: Alteracin vaciado vesical. N N. Pudendo: Incontinencia. Incontinencia.

1-fpogstrico:

Fisiopatologa:

Dependiente del nervio o nervios afectados: N. Plvico: Alteracin vaciado vesical.

N. N. Pudendo: Hipogstrico: Alteracin Alteracin (le llenado llenado vesical. vesical.

lJrodinmica:

Dependiente del nervio o nervios afectados:

N. N. N. Plvico: Pudendo: Hipogstrico: Arreflexia Esfinter y/o hipoactividad. hipoactivo. incompetente externo

Esfinter

interno

Vejiga neurgeno. Conceptos bsicos

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tico precoz, por falta de sistematizacin, no es frecuente que se haga, lo que lleva a hipotecar los resultados terapeticos en situaciones como atrapamiento medular en nios, o de tumores en adultos. La razn fundamental de ello estriba en la escasa sintomatologa extraurolgica acompaante de los trastornos urinarios (hipoestesia de miembros inferiores, alteraciones cutneas lumbosacras). Ello impone sistematizar la bsqueda de un diagnstico etiolgico ante cualquier disfuncin vesicoesfinteriana sin antecedentes o hallazgos que la justifiquen2 13 ANAMNESIS Con el objeto de conocer cules son las condiciones del paciente, determinar la existencia de factores externos y caracterizar la disfuncin miccional, la valoracin debe iniciarse con anamnesis detallada. Actualmente, los avances en los mtodos diagnsticos hacen olvidar con frecuencia que la semiologa clsica y su inteligente valoracin, sigue conservando todo su valor en la medicina moderna. Esta circunstancia es especialmente verdadera en la incontinencia urinaria. Una vez determinado el motivo de consulta o sntoma principal se investigar acerca de aquellos antecedentes personales y enfermedades concomitantes cuyo conocimiento nos pueda ser de inters: Patologa neurolgica. Preguntaremos sobre la existencia de accidente vasculocerebrales, enfermedad de Parkinson, enfermedades desmielinizantes, etc. Incluso en ausencia de antecedentes de este tipo es necesario sistematizar la bsqueda ante cualquier disfuncin vsico-esfinteriana sin antecedentes o hallazgos que la justifiquen. Para ello, la respuesta a preguntas que evidencien la existencia de alteraciones neurolgicas ser de gran utilidad:

Cambios en la visin. Dolor de cabeza. Inestabilidad. Mareos y vrtigos Parestesias. Temblor y torpeza de movimientos. Debilidad en las extremidades. Neuralgias. Alteraciones de la motricidad y sensibilidad.

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E. Martnez-Agull, ji? Burgus Casin, JA!. Alapont Alacreu

Alteraciones intestinales. La inervacin simptica y parasimptica del intestino as como la pudenda del esfnter anal pueden verse afectadas porla misma causa que provoca la vejiga neurgena, por ello se preguntar sobre el ritmo defecatorio, el control voluntario del esfnter anal, y la sensibilidad diferenciada entre gases y heces tanto para su deseo de expulsin como durante la misma. Anamnesis sexual. El tracto urinario inferior y los genitales externos poseen la misma inervacin. Alteraciones de la dinmica vesicoesfinteriana pueden por tanto asociarse a disfunciones en la esfera sexual. Enfermedades sistmicas. Numerosas enfermedades sistmicas pueden tener repercusin sobre el sistema nervioso central o el perifrico y, por tanto, sobre la correcta funcin del aparato urinario: diabetes mellitus, alcoholismo, carencias vitamnicas, alteraciones del equilibrio hidro-electroltico, etc. Alteraciones del aparato locomotor Producen torpeza y lentitud en los movimientos, lo cual incidir de forma negativa en los pacientes con incontinencia de urgencia por hiperactividad del detrusor. Intervenciones quirrgicas. Es necesario recoger la mxima informacin sobre intervenciones previas sobre el tracto urinario inferior (reseccin transuretral de prstata, uretrotomias, esfinterotomas), ciruga abdomino-plvica (reseccin anterior de colon, amputacin abdomino-perineal de recto, histerectomas) y ciruga sobre la columna vertebral (descompresiones, laminectomas). Medicacin tomada por el paciente. Es importante tambin investigar sobre la toma de frmacos por otras indicaciones que acten sobre los neurotransmisores del tracto urinario. Todos los frmacos psicotropos tienen accin en mayor o menor grado sobre la funcin vesicoesfinteriana. Los diurticos pueden agravar la incontinencia del anciano, dada la incapacidad fsica que tienen para alcanzar el bao a tiempo. Los frmacos beta-bloqueantes (propanolol) disminuyen el umbral para la contraccin del detrusor. Anamnesis urolgica. Segn las caractersticas de la disfuncin vsico-esfmteriana, el paciente referir molestias que se sistematizarn segn sean propias de la fase de llenado, de la fase de vaciado o de ambas. Los sntomas caractersticos de la alteracin

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de la fase de llenado constituyen el sndrome irritativo miccional y los de la de vaciado el sndrome obstructivo. Sntomas de la fase de llenado (irritativos): Aumento de la frecuencia miccional. Urgencia o imperiosidad. Deseo miccional constante. Incontinencia. Molestias uretrales. Molestias suprapbicas Nicturia.

Sntomas de la fase de vaciado (obstructivos): Chorro dbil. Dificultad de la miccin. Retencin urinaria. Goteo postmiccional. Interrupcin de la miccin. Nicturia.

En ocasiones es posible encontrarnos ante pacientes sin antecedentes urolgicos y que presentan, por causa de su vejiga neurgena, un importante deterioro del tracto urinario superior. En ellos el dao neurolgico se localiza exclusivamente en los centros y/o vas perifricas de la miccin sin afectacin del aparato locomotor, y adems tienen alterada la sensibilidad vsico-uretral. Este hecho explica, por ausencia de dolor, las importantes complicaciones uretro-renales que presentan y por las que nos son remitidos a la consulta. La mayora de las lesiones son congnitas, por lo que el afectado no tiene referencia de la normalidad previa, como ocurre con las estenosis de canal medular lumbar, malformaciones sacras, mdula trabada, y tumores que afectan al cono medular o a la cola de caballo.

EXPLORACIN NEUROLGICA
EXPLORACIN NEUROLGICA METAMRICA Semiologa sensitiva Es orientador explorar la sensibilidad superficial, bsicamente la dolorosa, de los dermatomas cutneos (Figura 5). Nos interesan aquellos

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SI

si
Figura 5. Distribucin de los dermatomas cutneos lumbares y sacros.

que corresponden a las metmeras medulares donde se sitan los diferentes centros miccionales. La exploracin de los dermatomas toracolumbares aporta informacin en lesiones situadas en centros simpticos ~T11-L2), pero son las metmeras sacras las que se explorarn de un modo sistemtico:

S~: abarca la cara lateroexterna del quinto dedo, borde externo y planta del pie. 52: est representada bsicamente en la cara posterior de la pantorrilla y muslos, alcanzando hasta los glteos. 53: se entremezca con S2 a nivel del muslo, alcanzando tambin los glteos en una zona ms interna que ~

En el hombre es muy selectiva la representacin de S~ a nivel del glande y surco balanoprepucial, mientras que en la mtjer los labios y el cltoris corresponden a ~2 Los dermatomas correspondientes a 5~, ~4Y 55 se encuentran representados en crculos concntricos alrededor de los mrgenes del ano en ambos sexos.

Pkfiga neurgena. Conceptos bsicos

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Semiologa motriz La exploracin de la motilidad est basada en el balance de aquellos msculos cuya inervacin es fundamentalmente sacra (Tabla nY 4). TABlA NY 4 Msculos con inervacin fundamentalmente sacra
A dnclor dedo gordo Flexor largo dedo gordo Cuadrado plantar Lumbricales Interseos Sleo Gemelos Semitendinoso Semin2embranoso Bceps femoral Glteo mayor Msculos perineales y esfinteres
~I

5-S 1-~2

~1 ~2

L5 S~S~

L~I5-S1-S2 L5-51 ~ 1M~1=5

La exploracin de los msculos perineales y esfinterianos con inervacin dependiente del segmento espinal 5 2-S3-S4 ofrece una respuesta ms especfica que todos los grupos musculares de la Tabla nY 2. Para su exploracin realizamos un tacto rectal al paciente y le indicamos que cierre el esfnter; notaremos el aumento de la presin de ste sobre el dedo explorador si hay integridad del ncleo y nervio pudendo, incluido el circuito IV de ?Bradley. Reflejos Exploramos aquellos cuyos centros medulares coinciden con reas en las que se ubican los centros miccionales.
REFLEJOS SUPERFICIALES O UJTANEOS:

Abdominal inferior se explora en ambos lados, consistiendo en el tensado de los msculos abdominales con la frotacin del rea cutnea suprayacente. Usualmente se hace que el ombligo se

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E. Martnez-Agull, fE Burgus Gasin, f.M. Alapont Alocreu

mueva en direccin al rea estimulada. Sus aferencas y eferencias discurren por las races D~-D12. Cremastrico: produce la elevacin del testculo homolateral al frotar la cara interna del muslo. La aferencia y eferencia viaja por el nervio crural y su metmera es la L1. Plantar: se consigue una flexin plantar de los dedos del pie al frotar el borde externo de la planta. Su aferencia discurre por el nervio tibial, y el centro medular est situado en Anal: produce la contraccin del esfnter anal, al frotar el rea perineal o al insertar un dedo en el recto; sus aferencias y eferencias discurren a travs de los nervios pudendos, encontrndose el centro medular en S3-S4.

REFLEJOS PROFUNDOS:

Aquileo: consiste en la flexin plantar del pie al percutir con un martillo en el tendn de Aquiles. Sus vas aferentes y eferentes caminan por el nervio tibial, situndose el centro en

REFLEJOS VIScERALES:

Bulbo-cavernoso (Figura 6): realizando la compresin del glande, pnzamiento del cltoris o traccin mediante una sonda de Foley, se nota una contraccin espstica del esfnter anal detectable con un dedo introducido en el recto. Las aferencias y eferencias son conducidas por los nervios pudendos a su centro somtico sacro en S3-S4, por lo que su positividad nos indicar integridad de dicho nervio y dicho centro. Este reflejo puede objetivarse grficamente recogiendo la respuesta electromiogrfica del esfnter externo uretral u observando un incremento de las presiones en el perfil de presin uretral utilizando los mismos estmulos. Aprovecharemos la realizacin de este reflejo para explorar el tono del esfnter anal y su contraccin voluntaria. Su integridad nos confirma el control voluntario del esfnter externo de la uretra y la capacidad para interrumpir la miccin. Reflejo de la tos (Figura 7): se introduce un dedo en el ano, se hace toser al paciente y la contraccin del esfnter anal, sincronizada con la tos, indica indemnidad medular D0-D12, aceptando que el centro sacro se encuentra intacto.

Vejiga neurgena. Conceptos bsicos

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siexi~ioo.

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OEFLEJO IIIJUffMONOSO

Figura 6. Reflejo bulbocavernoso, con la compresin del glande, pinzamiento del cltoris o fraccin mediante una sonda de Foley, se nota una contraccin espstica del esfnter anal detectable con un dedo introducido en el redo. Las aferencias y eferencias son conducidas por los nervios pudendos a su centro somtico sacro en S 3-S4.

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puwir. fi lA fl

Figura 7. Reflejo de la tos. Al hacer toser al paciente se produce una confraccin del esfnter anal detectable con el dedo introducido en el ano. La positividad de este reflejo indica indemnidad medular D6-D ,~.

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E. Martnez-Agull, ji? Burgus Gasin, f.M. Alapont Alacren

TEST DEL AGUA HELADA

(Figura 8):

Se introduce en la vejiga 50 cm3 de agua a 5W mediante una embolada a travs de una sonda vesical; se retira la sonda y, antes de un minuto, se produce la miccin del lquido introducido, indicando su positividad. La prueba se valora grficamente dejando la sonda alojada en vejiga y conectndola a un cistomanmetro. El test del agua helada positivo es siempre patolgico, siendo negativo en un sujeto normal donde slo da lugar a una sensacin de frialdad suprapbica. En la mayora de pacientes con lesin medular suprasacra, con vejiga neurgena hiperrefixica, el reflejo es positivo, mientras que ser negativo en vejigas inestables de origen no neurognico. Por tanto, la utilidad clnica del test est en el diagnstico diferencial entre la inestabilidad vesical y la vejiga neurgena hiperrefixica.

lI$lQfl&SH1O Figura 8. Test del agua helada, cuando se introduce agua a? c a travs de una sonda vesical en el interior de la vejiga el tcst es positivo si antes de un minuto se produce la miccin del lquido introducido. En un sujeto normal el test es siempre negativo, mientras que en sujetos con lesin medular suprasacra casi siempre es negativo. En la prctica clnica la utilidad del tcst es la diferenciacin entre una hiperactividad vesical de origen neurgeno o no neurgelto.

Vejiga neurgana. Conceptos bsicos

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Las vas aferentes y eferentes de este reflejo discurren a travs de los nervios plvicos, encontrndose el centro reflexgeno a nivel 52-S3-S4. La positividad del test indica integridad del arco reflejo sacro y desconexin de este de la influencia inhibitoria supramedular. En las personas mayores de 65 aos con incontinencia urinaria, el test del agua helada es positivo en ms del 60% de los casos. Este mismo test, pero utilizando contraste yodado (test de Rovira Rosel), nos proporciona al mismo tiempo una cistouretrografia miccional, difcil de conseguir de otra forma en las vejigas neurgenas hiperactivas sin control voluntario. EXPLORACIN NEUROUROLGICA ESPECFICA Sensibilidad uretrovesical El estado de la sensibilidad uretrovesical podemos conocerlo mediante una adecuada anamnesis. As, valoraremos:

Deseo miccional: se origina en las terminaciones propioceptivas del detruso~ cuando la presin intravesical ha sobrepasado el umbral de reposo, o ha sido incrementada por la iniciacin voluntaria de la miccin. Los impulsos llegan a la mdula y centros superiores a travs de los nervios plvicos y de los hipogstricos (en denervaciones bilaterales de una sola de estas vas no se suprime el deseo miccional). La sensacin cesa durante la contraccin vesical. Sensacin de miccin inminente: est probablemente originada por la estimulacin de los propioceptores del suelo plvico, que se transmite hasta la mdula por los nervios pudendos, alcanzando posteriormente a travs de los cordones posteriores, el tlamo y el crtex sensitivo. Tambin deriva de las contracciones vesicales vehiculadas por los nervios plvicos. Sensacin de paso de orina por la uretra: el aumento de presin en la uretra posterior o el contacto de las primeras gotas de orina con la mucosa uretral posterior, junto con la sensacin trmica, es registrado por los receptores uretrales, que va nervio pudendo, transmiten la sensacin al centro sacro de la miccin a la vez que informan a los centros superiores. Sensacin de dolor: es captada por los aferentes de ambas cadenas vegetativas, ascendiendo por los tractos de conexin intersegmentaria medular y los haces espinotalmicos hacia la esfera consciente.

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Exploracin de los circuitos neurolgicos miccionales

CIRCUITO O LOO?

1:

Su integridad nos la va a definir el inicio y supresin voluntaria de la contraccin del detrusor, controlada cistomanomtricamente. Para ello, las reas corticales detrusorianas y sus conexiones con el rea lmbica, ganglios de la base y tlamo deben estar indemnes. De no ser as, aparecer la respuesta denominada hiperactividad del detrusor a bajo umbral, que adems no es inhibida. Se altera este circuito en tumores cerebrales, enfermedad de Parkinson, esclerosis mltiple, accidentes vasculares cerebrales, traumatismos crancoenceflicos, demencias y otras afecciones enceflicas. Cacurro O II, y iop FEED-I3ACK POSITIVO

LOO?

Clnicamente determinamos su componente inhibitorio con el test del agua helada ya descrito. Es negativo si el centro sacro de la miccin est bajo gobierno del ncleo pontino y del crtex, que lo inhibir. Su componente coordinador del vaciado completo exige dos exploraciones individuales y complementarias:

Flujometra: se requiere un volumen no inferior a 200 cc que nos descarte, por sus caracteristicas, obstruccin orgnica del tracto de salida uretral. Cistomanometra (con toma de presin abdominal): se introduce en la vejiga un volumen conocido de agua destilada, que al final de las pruebas cistomanomtricas se evaca totalmente por una miccin normal. En sta no debe utilizarse prensa abdominal por parte del paciente, lo cual podremos verificarlo con el registro de la presin intraabdominal. A pesar de todo, sta aumentar ligeramente por la fijacin de los msculos abdominales y dinfragma, previa a toda miccin voluntaria. Posteriormente comprobamos el vaciado completo midiendo la orina residual, que debe ser nula.

Este circuito est interrumpido en lesiones medulares suprasacrales completas e incompletas por tumores medulares, esclerosis mltiples y otras afecciones medulares.

Vejiga neurgena. Conceptos bsicos CIRCUITO O LOOP

303

III:

El correcto funcionamiento del mismo obliga a que la contraccin detrusoriana vaya precedida de la relajacin premiccional volitiva del esfnter estriado, y a que esta relajacin se mantenga durante toda la contraccin. Lo controlaremos con cistomanometra y electromiografa del esfnter estriado. Su alteracin se presenta en lesiones medulares bajas e incompletas, aracnoiditis, siringomielia vascular sacra y neuropata diabtica sensitiva. C~curro O
LOO? IV:

Clinicamente valoramos la integridad de su componente suprasegmental con la interrupcin del chorro miccional a mitad del vaciado. Esto se consigue por la brusca contraccin voluntaria de la musculatura del suelo de la pelvis, lo que exige indemnidad de los tractos corticoespinales. El nivel segmental es valorado con la realizacin del reflejo bulbocavernoso, anteriormente expuesto. La objetivacin ms precisa de este circuito la obtendremos con electromiografa del esfnter. As, la lesin suprasegmental origina espasticidad esfinteriana por liberacin del control corticoespinal, con potenciales mximos y repetidos, mientras que la lesin a nivel segmentario producir flaccidez y anulacin motora, con potenciales mnimos. Se altera en los lesionados medulares suprasacros y sacros respectivamente y en las mielitis transversas. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ANALTICA Realizaremos un estudio analtico general en sangre: hemograma, frmua leucocitaria y bioqumica. Se tomar muestra estril de orina para descartar una infeccin urinaria asociada. RADIOLOGIA Dependiendo de la historia clnica y de la exploracin fsica se llevarn a cabo las exploraciones complementarias para llegar a un diagnstico rpido y con las mnimas molestias para el paciente.

304

E. Martnez-Agull, fE Burgus Gasin, f.M. Alapont Alacreu

Radiografa simple de abdomen: til para el diagnstico de litiasis vesical, frecuente en vejigas retencionistas de origen neurgeno. Urografa intravenosa: es la exploracin ms adecuada para valorar la morfologa y funcin de las vas urinarias altas, donde la hiperreflexia ha podido crear dao retrgrado. Uretrocistografa retrgrada y miccional: permite la valoracin del tracto urinario inferior. Ecografa: la ecografa vsico-prosttica permite diagnosticar litiasis vesical y calcular el volumen de orina residual postmiccional; la ecografia abdomino-plvica aporta informacin sobre la integridad o la afectacin de la va urinaria alta.

IJRODINAMICA Dada su relevancia en el diagnstico de la vejiga neurgena, la veremos con detalle en un apartado independiente. OTRAS Adems de la analtica, las pruebas radiolgicas sealadas y el estudio urodinmico, es preciso en mltiples ocasiones demandar exploraciones con las que el propio urlogo est menos familiarizado, como son:

Estudios radiolgicos de columna vertebral. Tomografa axial computerizada. Resonancia magntica. Anlisis del liquido cefalorraquideo. Mielografa. Electroencefalografa. Potenciales evocados. Angiografa cerebral y medular Neumoencefalografa. Electromiografa de los msculos en cuya inervacin intervienen las metmeras sacras.

La resonancia nuclear magntica y la electromiografa aportan informacin especfica y fundamental sobre la existencia de dao neurolgico. Estas aportaciones han supuesto un refuerzo importante a los diagnsticos urodinmicos de disfuncin neurolgica.

Vejiga neurgena. Conceptos bsicos

305

URODINMICA
La urodinmica estudia la actividad funcional del tracto urinario inferior en sus dos fases, fase de llenado y fase de vaciado, utilizando una metodologa cuyos conceptos, parmetros y trminos estn definidos y homologados2Q Tiene como objetivo el diagnstico de la alteracin, funcional u orgnica, del tracto urinario inferior. Se debe valorar cuidadosa e individualmente la realizacin de este tipo de estudio, ya que no se trata de una exploracin rutinaria y, aunque no es agresiva, s es invasiva. Las tcnicas desarrolladas en un laboratorio de urodinmica son:

Flujometra. Cistomanometria. Electromiografa. Perfil de presin uretral. Estudios combinados (estudios de presin-flujo, flujo-electromiografa, ecovideocistomanometra, videocistouretrografa y pruebas farmacolgicas).

FLUJOMETRIA La flujometria es la medida del volumen de orina expulsado por la uretra por unidad de tiempo, expresado en mililitros por segundo (ml/sg). Aunque su fiabilidad diagnstica es discutida, estadsticamente su validez aumenta si se establece la relacin entre el ndice de flujo y el volumen miccional. Es la exploracin urodinmica de ms simple realizacin, sin embargo su interpretacin no est exenta de problemas, que surgen en la mayora de los casos por inhibicin o precipitacin por parte del paciente. El flujo miccional es la resultante de la presin con que la orina es impulsada desde la vejiga, a travs de la uretra. En l, por tanto, incidirn directamente la presin intravesical y la resistencia que la uretra oponga a su paso. La flujometria se expresa grficamente por una curva que nos da la continuidad de los flujos instantneos sucesivos (Figura 9). Tipos de curvas de flujo Aunque con la flujometra no podamos afirmar con certeza si existe una obstruccin del flujo urinario o una alteracin de la contractilidad del

306

E. Ma rtnez-Aguit, IR Burgus Gasin, f.M. Alapon Aiacreu

TIEMPO FLUJO
MAXIMO FLUJO MAXIMO

mus FLUJO MEDIO

TIEMPO DE FLUJO

Figura 9: Parmetros que se determinan en la flujometra.

detrusor, el patrn de la curva flujomtrica nos puede orientar acerca de una patologa u otra. Abrams y Torrens7 clasifican las curvas de flujo segn los parmetros de las mismas en: Curva normal: presenta un rpido incremento de flujo alcanzando el mximo al tercio del tiempo de flujo. El 45% del volumen se vaca antes de alcanzar el flujo mximo (en menos del tercio del tiempo de vaciado). Curva obstructiva: el tiempo de flujo mximo se alarga (Figura 10), aunque en algunos casos aparece relativamente pronto, sobre todo en relacin con el tiempo total de vaciado. La relacin del tiempo de flujo mximo/tiempo de flujo disminuye por debajo de un tercio. Si la obstruccin coexiste con un vejiga inestable, el flujo mximo aparece entre dos o cuatro segundos, en algunos casos; esto ocurre porque la contraccin inestable abre el cuello vesical y se inicia la miccin con la uretra proximal dilatada y el esfnter relajado. Habitualmente, sin embargo, el tiempo para alcanzar el flujo mximo se alarga. En las grficas obstructivas se aprecia un largo y lento descenso del flujo tras el flujo mximo, lo cual evidencia una descompensacin vesical, aunque esto no es totalmente cierto, puesto que puede ocurrir con una contraccin mantenida del detrusor.

Vejiga neurgeno. Conceptos bsicos

30?

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6 ni s 30 60 90

Volumen total Flujo mximo Volumen al Quia Tiempo al Qmax Tiempo flujo Flujo medio Tiempo vaciado Figura

346 9 20 1.9 64.0 5.4 65.1

ml ml/a tul 3 s mus 8

10.

Flujo obstructivo: incremento del tiempo de flujo con disminucin del flujo medio.

Curva de obstruccin severa: se agudizan las alteraciones del caso anterior, disminuye el flujo mximo y se alarga el tiempo de flujo. Las causas ms comunes son la estenosis uretral, estenosis de meato y obstruccin prosttica. Curva de flujo irregular: los picos de la curva son debidos a que la presin vesical est prcticamente constituida por la presin abdominal, siendo el componente detrusoriano de presin prcticamente nulo. Si por el contrario, la prensa se suma a una conti-accin del detrusor aunque dbil, obtendremos un flujo continuo con picos irregulares (Figura 11). La curva flujomtrica con picos irregulares, es la imagen tpica de la disinergia detrusoesfinteriana, en la cual el esfnter externo no

308

E. Martnez-Agull, JI? Burgus Gasin, f.M Alapont Alacreu

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itl 50 ni.. 30 60

Volumen total Flujo mximo Volumen al Qma Tiempo al Qmax Tiempo flujo Flujo medio Tiempo vaciado Figura 11.

311 9 198

ml ml/u ml

52 5 68.2 u 3 ml/u 70.3 u

Flujo continuo con picos irregulares: la presin de flujo se obtiene por prensa y por una contraccin del detrusor dbil.

se relaja cuando se produce una contraccin del detrusor. Este tipo de flujo lo vemos con frecuencia en los pacientes lesionados medulares, con conservacin de las metmeras sacras. Tambin podemos encontrar este patrn flujomtrico en sujetos con ansiedad, en los que no se ha demostrado ninguna alteracin de causa neurognica, y que es atribuible a un esfnter externo inestable. Curvas de flujo discontinuo: aparecen cuando el flujo miccional est ligado a contracciones de la prensa abdominal sin contracciones del detrusor, en la disinergia, si el detrusor presenta contracciones sucesivas poco mantenidas, y en los pacientes con obstruccin orgnica que slo es vencida por la prensa abdominal (Figura 12).

Vejiga neurgena. Conceptos bsicos

21

309

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Figura 12.

Flujo en picos: la presin de flujo se obtiene nicamente por prensa, con ausencia total de confraccin del detrusor.

Parmetros

Volumen vaciado: es el volumen total expelido por la uretra. Flujo mximo: es el valor mximo de flujo alcanzado. Flujo medio: es el volumen de vaciado dividido por el tiempo de flujo. Es til nicamente si el flujo es continuo y sin goteo terminal. Tiempo deflujo: es el tiempo durante el cual se puede medir el flujo. Tiempo de flujo mximo: es el tiempo transcurrido hasta alcanzar el flujo mximo. Tiempo de vaciado: es el tiempo total de miccin. Cuando el flujo es continuo, el tiempo de miccin es igual al tiempo de flujo. Orina residual: se define como el volumen de orina que queda en la vejiga inmediatamente despus de una miccin completa.

El patrn de flujo es descrito segn el tiempo de flujo y el flujo medio. En el flujo intermitente se aplican los mismos parmetros que se usan para el flujo continuo, siempre que los inervalos de tiempo entre los episodios de flujo sean descontados al contabilizar el tiempo de flujo. CISTOMANOMETRIA Mediante la cistomanometra se evala la conducta del detrusor tanto durante el llenado como durante el vaciado vesical, cuantificando y expresando grficamente la relacin entre las variaciones de presin intravesical y el volumen de llenado. Para ello se utiliza un catter uretral, que nos

310

E. Martnez-Agult, E Burgus Gasin, jM Alapont Alacreu

permite el llenado progresivo de la vejiga con un lquido y al mismo tiempo el registro de la presin intravesical, y un catter rectal para registrar la presin abdominal. De la sustraccin entre la presin intravesical e intraabdominal resulta la presin del detrusor, que refleja la presin producida tanto por las propiedades activas como las pasivas de la pared vesical. A continuacin se exponen los datos que se registran durante el estudio cistomanomtrico y la interpretacin de la funcin vesical durante la fase de llenado y durante la fase de vaciado. Parmetros

Presin intravesical: es la que existe dentro de la vejiga. Presin abdominal: es la presin existente en el abdomen. En la prctica habitual se obtiene recogiendo la presin rectal. Presin del detrusor: es el componente de presin intravesical que es creado por fuerzas pasivas y activas en la pared vesical. Se determina sustrayendo la presin abdominal de la presin intravesical. La determinacin simultnea de la presin abdominal es esencial para la interpretacin de los trazados de presin intravesical. Hay que tener en cuenta que las contracciones intrnsecas del recto producen artefactos sobre el trazado del detruson Primer deseo miccional: es el volumen de llenado al cual el paciente experimenta el primer deseo de orinar. Habitualmente aparece entre los 150 y los 250 cc. Deseo miccional normal: se define como el volumen de llenado al cual el paciente desea orinar aunque la miccin puede retrasarse si es necesario. Fuerte deseo miccional: es e] deseo persistente de orinar sin que exista miedo o temor a fuga de orina. Urgencia: fuerte deseo de orinar acompaado de temor a la fuga de orina o al dolor Dolor su localizacin y tipos deben ser especificados. El dolor durante el llenado vesical o durante la miccin siempre es anormal. Capacidad cistomanomtrica mxima: es el volumen de llenado al cual el paciente siente que no puede retrasar ms la miccin (en pacientes con sensacin normal). En aquellos que no tienen sensacin, la capacidad cistomanomtrica mxima es el volumen al cual el investigador decide terminar el llenado. Si existe incompe-

Vejiga neurgena. Conceptos bsicos

311

tencia esfinteriana, la capacidad cistomanomtrica mxima se puede incrementar significativamente ocluyendo el cuello vesical con un catter de Foley. Capacidad vesical Ikncional o volumen de orina vaciado: es la ms importante y se determina con la hoja de frecuencia/volumen. Capacidad vesical mxima (anestsica): es el volumen medido despus de llenar la vejiga con el paciente bajo anestesia general o espinal, especificando la temperatura del fluidode llenado, la velocidad y la presin de llenado. Acomodacin: indica los cambios de volumen de llenado en relacin a los cambios de presin. Se calcula dividiendo el cambio de volumen (y) por el cambio de presin del detrusor (1) en cualquier momento del llenado vesical (A V/Pdet). La acomodacin se expresa en ml por cm de agua.
=

INTERPRETACIN a) Fase de llenado Al introducir lquido en una vejiga vaca observamos en la grfica una subida inicial de la presin de la vejiga vaca en reposo (T). Incrementando el volumen, la pared vesical se distiende sin apenas incremento de la presin intravesical CI2), gracias al tono vesical ya la capacidad de acomodacin que confieren las fibras elsticas del detrusor. Si distendemos la vejiga al lmite fisiolgico hay un fuerte incremento en la inclinacin de la curva (T3), por estiramiento de las fibras colgenas (Figura 13). Coincidiendo con B se presenta el deseo miccional normal que, dependiendo del lugar y momento, puede ser retrasado. De no ser as finalizar la fase de llenado y se realizar la miccin. La funcin vesical durante la fase de llenado se valora a travs de: Sensacin vesical: se clasifica en trminos cualitativos y por medidas objetivas en normal, aumentada (hipersensitiva), disminuida (hiposensitiva) y ausente. Capacidad vesical: fcilmente medible. Acomodacin: cambia durante la cistomanometra, y su variabilidad depende de la velocidad de llenado, de la parte de la curva empleada para calcularla y del volumen al que se calcula, de la geometra o forma de la vejiga, del espesor de la pared vesical y sus propiedades mecnicas, y de la capacidad contrctil y de rea-

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E. Martinez-Agult, JI? Burgus Gasin, f.M. Atapont Alacreu

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FASE DE
PRESIN

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LLENADO

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FIBRAS ELAS~CAS

e e e

VOLUMEN

FIBRAS CCLAGEUAS

Figura 13. Esquema grfico del comportamiento de la pared vesical durante el llenado. Al introducir lquido en una vejiga vaca se produce una subida inicial de la presin CF). Incrementando el volumen de llenado la pared vesical se distiende sin apenas aumento de la presin intravesical (11), gracias al tono vesical y a la capacidad de acomodacin que confieren las fibras elsticas del detrusor. Si distendemos la vejiga al lmite fisiolgico hay un fuerte incremento de la inclinacin de la curva CF). por estiramiento de las fibras colgenas.

jacin del detrusor. La acomodacin normal se define cuando durante el llenado de la vejiga no ocurren cambios significativos de presin, sin embargo, en el momento actual no existen datos suficientes que nos permitan discriminar de una forma objetiva entre una acomodacin normal, aumentada o disminuida. Actividad del detrusor: se interpreta por la medida de la presin del detrusor en la cistomanometra.

FuNcIN NORMAL DEL DETRUSOR

Atendiendo a los parmetros anteriores, una cistomanometra de llenado normal presenta una capacidad vesical entre 300 y 500 m, una presin del detrusor que se mantiene baja con el llenado (por debajo de 30 cm de agua para la mxima capacidad) con una acomodacin entre 30-55 ml/cm de agua, una sensacin de llenado presente, y una ausencia de actividad durante la fase de llenado vesical, es decir, no hay contracciones involuntarias a pesar de la provocacin.

Vejiga neurgena. Conceptos bsicos FUNcIN HIPERAcflVA DEL DETRUSOR

313

Se caracteriza por contracciones involuntarias durante la fase de lenado, espontneas o provocadas, que el paciente no puede impedir. Las contracciones involuntarias del detrusor pueden ser provocadas por el llenado rpido, cambios posturales, tos, valsalva, saltos y otros procedimientos precipitadores. Se han propuesto varios trminos para estos hallazgos:

Detrusor inestable: es aquel que objetivamente se contrae espontneamente o bajo provocacin durante la fase de llenado, mientras el paciente intenta inhibir la miccin. Las contracciones del detrusor son asintomticas o interpretadas por el paciente como deseo miccional normal. La presencia de estas contracciones no implica necesariamente un trastorno neurolgico. Las contracciones involuntarias son generalmente de tipo fsico; un incremento gradual de la presin del detrusor sin el consiguiente descenso es mejor considerado como una disminucin de la acomodacin. Hiperreflexia del detrusor: se define como hiperactividad por alteracin de los mecanismos de control neurolgico. Este trmino se emplea solamente cuando hay un trastorno neurolgico evidente (Figura 14). El uso de trminos conceptuales indefinidos tales como hipertnico, sistlico, no inhibido, espstico y automtico deben ser evitados.
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Figura 14.

Hiperreflexia del detrusor con ondas de presin intrnseca vesical (no se modifica la presin abdominal).

314

E. Martnez-Agufl, JI? Burgus Gasin, JM. Alapont Atacren

1V Fase de vaciado El detrusor posee la caracteristica de vaciar completamente su contenido, gracias a la contractilidad de los elementos que constituyen su pared. La facultad de contraerse depende de la integridad de las vas y centros nerviosos que regulan esta actividad. La funcin del detrusor durante el vaciado puede ser normal, hipoactiva o acontrctil:

Contractilidad normal del detrusor: el vaciamiento normal se logra por medio de una contraccin del detrusor iniciada voluntariamente, sostenida, y suprimida voluntariamente. Una contraccin normal del detrusor tendr el efecto de vaciar completamente la vejiga, si no existe obstruccin. Para una contraccin determinada del detrusor, la magnitud de la presin alcanzada depender del grado de resistencia uretral. Detrusor hipoactivo: es aquel cuyas contracciones son de inadecuada magnitud y/o duracin para efectuar el vaciamiento vesical en una extensin de tiempo normal. Los pacientes pueden tener hipoactividad durante la miccin e hiperactividad en el llenado. Detrusor acontrctil: es aquel que no se contrae durante la realizacin del estudio urodinmico. El detrusor arrejixico es el acontrctil por anormalidad del sistema nervioso y denota la ausencia completa de contraccin centralmente coordinada (Figura 15). En la arreflexia del detrusor por lesin del cono medular o de la salida de los nervios sacros, el detrusor se denomina descentralizado o no denervado, ya que la neurona perifrica persiste. Estas vejigas presentan fluctuaciones de presin de baja amplitud autnomas. El uso de trminos tales como atona, hipotonia, autonmico y flccido debe ser evitado.

La alteracin de la contractilidad de origen neurognico, tiene su origen tanto en la a]teracin de las vas sensitivas como en la de las vas motrices. En la actualidad definimos la situacin de las vejigas neurgenas por la contractilidad de su detrusor durante el llenado y el vaciado, la conducta de la regin de salida y su sensibilidad8 19 La influencia supraespinal facilita o inhibe el umbral de contraccin. Las lesiones medulares de nivel superior a las metmeras sacras facilitan la contraccin a un bajo umbral de excitacin, mientras que las de nivel sacro la abolen. Con frecuencia, en las cistomanometras normales no aparecen contracciones del detrusor. Cuando ello ocurre, habr que diferenciar si se

Vejiga neurgena. Conceptos bsicos

315

pura

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aura

Uinf

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Figura 15. Arrefiexia vesical con ausencia total de actividad del detrusor. Al final del trazado, intento de miccin por prensa abdominal.

trata de una arreflexia por inhibicin psquica o neurolgica. Merril y cols.20 21 han demostrado que slo el 60% de las mujeres y un 95% de los hombres normales, presentan una contraccin del detrusor durante la cistomanometra. Antes de terminar la exploracin, si pensamos que es un detrusor arreflxico, intentaremos que se desinhiba por relajacin, o facilitar que se desencadene la miccin con maniobras que incrementen la presin abdominal. Bradley y cols.1822 sugieren cambiar la posicin del paciente (algunos enfermos slo muestran el reflejo detrusoriano mientras permanecen de pie) o hacer los tests del betanecol y del agua helada. Una maniobra sencilla pero efectiva para desencadenar la contraccin del detrusor es la distesin uretral. La arreflexia del detrusor es el resultado de la interrupcin de las vas motoras o sensitivas, de una miopata vesical, del fallo de la transmisin neuromuscular o por uso de determinados frmacos. La etiologa neurogena podemos diagnosticara con EMG o con algunos tests como el del agua helada o el del betanecol9 2325, actualmente discutidos por algunos autores26 27 En ocasiones, para realizar un diagnstico preciso de denervacin perifrica, es aconsejable practicar biopsia vesical28. Cuando la anamnesis y el examen nos sugieran la posible existencia de hiperactividad del detrusor, la cistomanometra permite reproducir con rapidez esta evidencia. Cuantificaremos la hiperreflexia por la conducta del detrusor referida a los parmetros de presin/volumen.

316

E. Martnez-Agull, iR Burgus Gasin, JM. Alapont Alacreu

MEDICIN DE LA PRESIN URETRAL La presin uretral y la presin uretral de cierre son conceptos figurativos que representan la capacidad de la uretra para mantener la continencia e impedir el escape de orna. La presin intraluminal es medida en reposo, durante el ejercicio (tos, valsalva, prensa abdominal) y durante la fase de vaciado. La presin uretral se recoge en un punto concreto de la uretra durante un perodo de tiempo o bien en varios puntos a lo largo de la misma obtenindose un perfil de presiones uretrales (PPU) (Figura 17).
LNEA DE CONTINENCIA PRESION MAXIMA DE CIERRE

PRESION INTRAURETRAL

cm H~O
PRESION URETRAL MAXIMA

LONGITUD FUNCIONAL DE LA URETRA

Figura 17 Parmetros que se determinan en el perfil de presin uretral.

Perfil de presiones uretrales durante la fase de llenado Se realizan dos tipos de perfil de presiones uretrales:

Perfil de presin uretral esttico: con la vejiga y el paciente en reposo; y perfil de presin uretral dinmico: con un ejercicio definido (tos, valsalva, prensa abdominal).

En la fase de llenado el perfil de presiones uretrales denota la presin intraluminal a lo largo de la longitud de la uretra. Mediremos la presin

Vejiga neurgena. Conceptos bsicos

317

intravesical para excluir una contraccin simultnea del detrusor. La substraccin de la presin intravesical de la presin uretral define la presin uretral de cierre. Los parmetros referidos al perfil obtenido durante la fase de llenado son los siguientes:

Presin uretral mxima: mxima presin recogida en el perfil. Presin uretral de cierre mxima: mxima diferencia entre la presin uretral y la presin intravesical. Longitud funcional del perfil dinmico: longitud en la cual, bajo esfuerzo, la presin uretral supera a la vesical. Indice de transmisin de presin: incremento en la presin uretral bajo esfuerzo, medido como porcentaje de la presin intravesical simultnea. En el perfil dinmico el indice de transmisin se obtiene en cualquier punto a lo largo de la uretra. Si se dan valores sencillos especificaremos el lugar de la uretra en que se recogen. Si el ndice de transmisin es definido a lo largo de la uretra se obtiene un perfil de transmisin de presin. Si se emplea la tos como estmulo para el perfil dinmico, haremos constar la amplitud de la misma, si es posible. El trmino transmisin implica un proceso completamente pasivo y no se excluye la posibilidad de que la actividad muscular juegue cierto papel. Longitud total del perfil: no es valorada como un parmetro til.

La informacin obtenida mediante el perfil de presiones uretrales durante la fase de llenado, es de valor limitado en la evaluacin de los tratornos de la miccin. El perfil uretral del individuo normal revela un ligero aumento de la presin al pasar a la uretra posterior, cerca del cuello vesical, correspondiendo a la zona del esfinter liso, seguido (conforme el catter se va retirando) de un aumento progresivo de la presin uretral. El punto en el que se alcanza la presin mxima, es en la uretra membranosa en los varones (1 a 2 cm de la unin uretrovesical en las mujeres), con presiones que oscilan entre 60 y 116 cm de agua y que corresponde a la zona del esfnter estriado. Al sobrepasar este punto, hay una cada de presin, coincidiendo con la salida del medio de infusin hacia el meato uretral. En el perfil dinmico, cuando la presin abdominal aumenta se elevan la presin intravesical y la de la uretra proximal en una intensidad equiparable, por pura transmisin mecnica de la presin abdominal sobre vejiga y uretra.

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E. Martnez-Agu116, JI? Burgus Gasin, JM. Alapont Alacreu

Perfil de presin uretral durante la fase de vaciado Durante el vaciado, la presin intrauretral es mucho ms baja que la presin intravesical. Al final del vaciado, el msculo detrusor se relaja y la presin intravesical decae; simultneamente hay una rpida subida de la presin intrauretral, siendo esta elevacin mucho ms marcada en el esfnter externo. ELECTROMIOGRAFIA (EMG) El objetivo de esta exploracin y el fundamento de su incorporacin a los estudios urodinmicos es la determinacin de actividad del esfnter externo uretral, as como su coordinacin con respecto a la conducta del detrusor. En muchos centros, la electromiografa del esfnter externo de la uretra se ha convertido en una exploracin habitual, junto a los estudios urodinmicos. Los urlogos que utilizan la investigacin electromiogrfica para estudiar la disfuncin del esfnter externo, necesitan tener unos conocimientos bsicos de EMG29 y, en especial, relacionados con los otros elementos de interpretacin diagnstica. La electrodiagnosis del esfnter externo comprende la EMG para evaluar la actividad intrnseca en reposo, la valoracin del potencial de accin, los parmetros voluntarios y la cuantificacin del reclutamiento al esfuerzo mximo. Adems, los fundamentos kinesiolgicos son realizables sincrnicamente a los estudios urodinmicos: cistomanometra, perfil de presin uretral y flujometra, con lo que hacemos una valoracin funcional completa del tracto urinario inferior Observaremos:

Actividad Actividad Actividad Actividad

esfinteriana en reposo. esfinteriana durante el llenado vesical. esfinteriana durante el vaciado vesical. esfinteriana como respuesta al reflejo bulbocavernoso.

La estimulacin elctrica del bulbocavernoso se ha introducido recientemente por algunos autores para cuantificar el estmulo y valorar el tiempo de trnsito del reflejo30. Otros monitorizan la actividad esfintenana en las maniobras de rehabilitacin vesical31. La actividad elctrica del esfnter anal generalmente es paralela a la del esfnter externo uretral. En los individuos normales, la musculatura estriada del suelo plvico, incluyendo el esfnter externo y el esfnter

Vejiga neurgena. Conceptos bsicos

319

anal, se relaja (disminuye su actividad motora) de forma coordinada al contraerse el detrusor. Por tanto, durante el vaciado vesical obtendremos un electromiograma de silencio o de una lenta y dbil actividad, de nuy pocas unidades motoras. Al contrario, la actividad electromiogrfica aumenta con las maniobras de Valsalva o con el reflejo bulbocavernoso. La progresiva distensin durante el llenado vesical conleva un aumento progresivo en el nmero y actividad de las unidades motoras hasta que se alcanza la capacidad vesical, momento en el que el esfnter tiene su actividad maxima. Con el vaciado se produce un cese inmediato de actividad EMG32-36. La EMG alcanza su mxima utilidad en el diagnstico de las denominadas disinergias37-39. En estos casos la obstruccin por hiperactividad uretral ocurre cuando el mecanismo de cierre uretral se contrae contra una contraccin del detrusor, o no se abre en el momento de intentar la miccin (Figura 18). El diagnstico incluir la localizacin y el tipo de msculo (estriado o liso) que estn implicados. La terminologa utilizada en ocasiones es confusa:

Disinergia detrusor-esfinter externo o disinergia detrusoesfinteriana: describe una contraccin del detrusor coincidente con una contraccin involuntaria de la uretra o de los msculos estriados periuretrales. En el adulto, el trmino disinergia detrusor-esfnter implica trastornos neurolgicos del vaciamiento y en ausencia de stos, el diagnstico ser cuestionado. Disinergia detrusor-cuello vesical: supone una contraccin del detrusor que ocurre simultneamente con un fallo en la apertura del cuello vesical objetivamente demostrado.

La hiperactividad del esfnter estriado en ausencia de contraccin del detrusor impide el vaciado pero no es disinergia detrusor-esfnten A este trastorno, en ausencia de patologa neurolgica, se le denomina vaciamiento disffincional. El uso de trminos tales como neuropata oculta debe ser evitado. ESTUDIOS COMBINADOS La tecnologa actual nos permite diagnosticar con gran precisin la causa de la disfuncin vesicoesfinteriana realizando estudios simultneos de la vejiga y de la regin de salida (cuello vesical, esfnter externo y uretra funcional comprendida entre ambos). Las tcnicas diagnsticas por ima-

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Figura 18. Disinergia detrusoresfnter confraccin vesical esnteriana simultnea. A: Electromiografia. E: Presin intravesical. c: Presin abdominal.

gen (fluoroscopia y ecografa) combinadas con los estudios urodinmicos aportan la objetivacin funcional y orgnica del tracto urinario inferior. Medida de la presin vesical durante la miccin Se utilizan los siguientes parmetros, aplicados a cada una de las curvas de presin registradas: intravesical, abdominal y diferencial (substraida o presin del detrusor).

Tiempo de apertura: es el que transcurre desde que se produce el incremento inicial de presin del detrusor hasta que se detecta el flujo. Se corresponde con el periodo de contraccin isovolumtrica inicial. Hay que tener en cuenta los retrasos que se producen en la mayora de los aparatos de urodinmica. El tiempo de retraso es igual al tiempo que tarda la orina en ir desde el punto de medida de presin hasta el transductor del flujmetro. Presin premiccional: es la registrada inmediatamente antes de la contraccin isovolumtrica inicial. Presin de apertura: es la registrada en el momento de detectar el inicio del flujo.

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Presin mxima: es el mximo valor de presin registrado. Presin al flujo mximo: es la presin registrada en el momento de detectarse el flujo mximo. Presin de contraccin al flujo mximo: es la diferencia entre la presin al flujo mximo y la presin premiccional.

Los cambios de presin postmiccionales no son bien comprendidos en la actualidad y por lo tanto todava no bien definidos. Flujo-electromiografa Es una exploracin combinada, no invasiva, de gran utilidad para el diagnstico de disinergia del esfnter estriado de la uretra. Con su interpretacin se descartarn las pseudodisinergias provocadas por el paciente al ayudarse de prensa abdominal, ya que con ella se activan los msculos del suelo plvico, actividad que puede ser errneamente interpretada. Ecovideocistomanonietra La cistomanometra realizada con perfusin de soluciones coloidales permite la identificacin con ecografa simultnea en pantalla y grabacin en vdeo, no slo de vejiga, cuello vesical y uretra funcional, sino tambin del flujo, gracias a que las soluciones coloidales dan seal ecogrfica. Este mtodo nos informa de la conducta del cuello vesical y de la uretra funcional, durante la fase de llenado y vaciado vesical. En esta exploracin se suma la incomodidad de la cistomanometria a la de la ecografa transrectal, por ello es importante la colaboracin del paciente y el poder de conviccin del explorado. Nuestra experiencia personal demuestra que es bien tolerada y permite adems de la valoracin funcional del tracto urinario inferior, obtener unas imgenes que nos acercan a la comprensin de la disfuncin, tanto como las curvas urodinmicas (Figura 19). Videocistouretrografa En esta exploracin el medio de perfusin de la cistomanometra est contrastado para objetivarse por fluoroscopia. Aporta al igual que la ecovideocistomanometria la imagen del tracto urinario inferior, permitiendo adems la demostracin de reflujo vesicoureteral y una mayor nitidez de imagen.

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Figura 19: Ecovideourodinmica. Hipoactividad esfinteriajia, con escape de lquido a uretra con mnima onda de presin vesical.

Esta tcnica urodinmica combinada tiene como inconveniente principal la alta radiacin que produce para el urodinamista y el paciente, adems de mayor coste en recursos materiales y estructurales. Pruebasfarmacolgicas Son de gran utilidad en el diagnstico de las disfunciones vesicoesfinterianas, permitindonos adems hacer una valoracin pronstica de respuesta al tratamiento40. Hoy tienen inters la respuesta a los alfa-bloqueantes y a los anticolinrgicos en uretra y vejiga respectivamente, ya que la valoracin de estos frmacos con estudios urodinmicos nos permitir precisar sus indicaciones teraputicas. PATOLOGAS FRECUENTES CAUSANTES DE VEJIGA NEURGENA ACCIDENTES VSCULO-CEREBRALES Como accidente vascular cerebral (AVC) entendemos la isquemia cerebral (embolia y trombosis) y la hemorragia intracraneal. La primera

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supone casi el 90% de los AVC, y puede tener naturaleza difusa o focal, segn la causa y extensin de la lesin. Con ms frecuencia son focales, por embolismos o arteriosclerosis, y suelen afectar un vaso de forma aislada, con la consiguiente falta de riego sanguneo y la clnica neurolgica que ello provoca. Las hemorragias son el otro tipo de AVC, menos frecuentes (10-15%), y suelen ser consecuencia de traumatismos crneoenceflicos. En los AVC, adems de la clsica clnica neurolgica aguda propia del proceso isqumico cerebral de hemiparesia e hipoestesia contralateral, hemianopsia, afasia, etc., la retencin y/o incontinencia urinaria puede ser un signo ms dentro del cuadro clnico. En estos casos el estudio urodinmico muestra contracciones vesicales durante la fase de llenado, que el enfermo no es capaz de inhibir, y que en la mayora de los casos se acompaa de una relajacin normal y coordinada del esfnter interno, que se traduce en incontinencia de urgencia. Sin embargo, en la dcima parte de los enfermos podemos encontrar un detrusor hipo o arreflxico, propio de la afectacin cerebral difusa, con o sin atrofia cortical asociada 41-44 La localizacin carotdea del AVC es la que da con mayor frecuencia clnica miccional. Se sabe tambin que la mayora de los AVC que afectan al hemisferio cerebral dominante presentan alteraciones de la miccin, por lo cual se deduce que el control central de la miccin se encuentra en dicho hemisferio42. Las vejigas neurgenas de estos pacientes no suelen presentar complicaciones urolgicas sobre el tracto urinario superior, dado que la funcin vsico-esfinteriana est coordinada y no hay orina residual postmiccional. Por tanto, el pronstico es bueno si se controlan con frmacos de accin anticolinrgica. Son personas que requieren un extremado cuidado por su disfuncin neurolgica as como por la necesidad de terapia rehabilitadora. En el caso de los varones de edad avanzada, y en la fase aguda, el colector sera el tratamiento ideal como solucin a la incontinencia. En las mujeres, adems de los anticolinrgicos, es el absorbente el que manda como tratamiento frente a la incontinencia. Tambin en el enfermo encamado, sin distincin de sexos, es de eleccin el absorbente, puesto que la humedad facilita la formacin de ulceraciones drmicas. Hemos de tener siempre en cuenta que estos pacientes, normalmente mayores de 65 aos, pueden tener un importante dficit motor, dependencia de terceras personas, labilidad afectiva, depresin y afectacin de la conciencia, factores que agudizan ms su incontinencia, que deber ser siempre tratada, y al paciente y/o sus familiares informados adecuadamente. Hoy, las personas afectas de AVC, con tratamiento rehabilitador

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adecuado y una correcta orientacin teraputica respecto a su incontinencia, pueden reinsertarse socialmente. ENFERMEDAD DE PARKINSON La enfermedad de Parkinson presenta una prevalencia del 1 por mil en la poblacin general, que aumenta al 5 por mil en las personas mayores de 60 aos. Se trata de una enfermedad neurolgica de origen incierto, descrita por James Parkinson en 1917. Bioquimicamente se caracteriza por un dficit de dopamina en algunas reas del cerebro, sustancia bsica en el funcionamiento del sistema nervioso. La enfermedad de Parkinson cursa con temblor, rigidez, lentitud y torpeza de movimientos, el ms invalidante de los sntomas. Todo sto se acompaa de una sintomatologa miccional clara en el 80% de los pacientes. El patrn de vejiga neurgena que solemos encontrar es el de una vejiga hiperactiva consecuente a la afectacin de los ganglios de la base en el cerebro, los cueles regulan la excitabilidad del detrusor. Como consecuencia, la urgencia e incontinencia son los signos principales en la clnica miccional del parkinsonismo, por contracciones involuntarias del detruson Junto a la clnica dominante de sntomas irritativos es muy frecuente que estn asociados sntomas de obstruccin que deberemos tener en cuenta en los varones con hipertrofia benigna de prstata, coincidente en edad de presentacin con la enfermedad de Parkinson, y que va a mediatizar las pautas teraputicas45. Es fcil comprender que para los enfermos de Parkinson con temblor, rigidez y bradicenesia, la clnica de disfuncin miccional que se sobreaade no hace ms que incidir negativamente en la ya mala calidad de vida del enfermo, la cual, junto con la ansiedad que el hecho de no poder orinar en el lugar adecuado genere, hace que adems de sufrir las molestias de la frecuencia, incontinencia y urgencia urinaria, no puedan conciliar el sueo por la noche, por miedo a la incontinencia y dependencia de la familia. ESCLEROSIS MTIPLE La esclerosis mltiple es una enfermedad del sistema nervioso central de causa desconocida, ms frecuente en pases anglosajones. Es una enfermedad desmielinizante que sabemos que suele afectar a los hombres y mujeres jvenes de mediana edad. La afectacin de la mielina provoca una alteracin en la conduccin nerviosa consecuencia de lo cual las

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rdenes emitidas en niveles cerebrales no llegan a las estaciones medulares. La zona de la mdula espinal ms frecuentemente afectada es la mdula cervical. El curso evolutivo de esta enfermedad es tender a aumentar y remitir con el tiempo. Estas exacerbaciones y remisiones neurolgicas clasifican a la enfermedad, de menor a mayor gravedad, en: benigna, reincidenteremitente, reincidente-progresiva y progresiva. Sabemos que el 10% de los enfermos con esclerosis mltiple van a presentar alteraciones miccionales formando parte del cuadro inicial. El 70% presentarn alteraciones de la miccin durante la evolucion de la enfermedad, pero sta no forma parte de la clnica inicial. Esta sintomatologa miccional no slo condiciona fuertemente el pronstico del paciente, sino que interfiere en la calidad de vida del mismo, as como en sus relaciones personales, sociales y laborales, todo ello con importantes repercusiones psicolgicas4~52. La posible multiplicidad de focos de lesin y su diversa localizacin, hace que la sintomatologa pueda ser muy variada, confusa, y en ocasiones contradictoria. Ello quiere decir que no podemos hablar de unos sintomas urinarios caractersticos para cada tipo de lesin, sino que en la mayora de los casos coexisten los sntomas irritativos con los obstructivos: los sntomas irritativos se traducen en incontinencia con o sin sensacin previa de ganas de orinar segn el grado y localizacin de la lesin, frecuencia, deseo miccional constante, y molestias supravesicales y/o uretrales; durante la fase de vaciado vesical, y motivados por la arreflexia del detrusor (si la placa asienta sobre los ncleos medulares de la miccin), pueden aparecer una serie de sntomas obstructivos como dificultad para iniciar la miccin, disminucin del calibre y fuerza del chorro, nicturia, goteo postmiccional, interrupciones del chorro y retencin urinaria53 ~t Es condicin indispensable el estudio neurolgico y urodinmico de estos pacienres previo al tratamiento, puesto que el tratamiento emprico no slo puede ser irresolutivo, sino tambin peligroso. En el arsenal teraputico entraran a formar parte el autosondaje, los anticolinrgicos, alfabloqueantes. colector, absorbentes, sonda permanente, ampliacin vesical y derivaciones urinarias continentes. En la esclerosis mltiple, la incontinencia supone un importante factor desestabilizador para la persona que la sufre, ya que limita todas sus situaciones: laboral, educacional, familiar y social, ms an cuando la edad de presentacin puede ser muy temprana. Tiene especial relevancia solucionar el problema de la incontinencia y conseguir un vaciado vesical efectivo.

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LESIONADOS MEDULARES En los ltimos aos estamos asistiendo a un considerable aumento, en nmero, de accidentes de trfico y a una disminucin de la edad media de los pacientes en el momento de produccin del traumatismo, lo cual supone un notable incremento de lesionados traumticos medulares. El lesionado medular, al igual que el mielomeningocele, suele tener al urlogo como al mdico que con mayor frecuencia consulta a lo largo de su vida; esto es debido al riesgo a que est expuesto cl tracto urinario superior que abocara en insuficiencia renal, s no se prevee un correcto vaciado vesical. Hoy los avances diagnsticos y teraputicos aseguran unas perspectivas de vida a las personas con lesin medular equiparable a la de la poblacin general siempre que el sujeto se corresponsabilice de su propio tratamiento. Las caractersticas de la incontinencia en el lesionado medular van a depender fundamentalmente de la extensin de la lesin y del nivel al que afecte el dao. Es pues importante, saber que el nivel lesional alto o bajo condiciona la conducta vesical y uretral, y que la extensin del dao har que le lesin sea completa o incompleta, dando as lugar a mltiples posibilidades graduales de alteracin en la dinmica vesicouretral, desde una mnima disfuncin apenas perceptible hasta una alteracin completa. Pero adems, el tipo de disfuncin vsico-esfinteriana depende no slo del nivel y la extensin del dao neurolgico, sino tambin de la causa (le la lesin y el momento evolutivo de la misma10 Mencin diferenciada hacemos de las disfunciones vsico-esfnterianas con disinergia y de aquellas que cursan con arreflexia del detrusor y uretra activa, que no se relaja en los intentos de vaciado. En ambos casos se generan altas presiones vesicales y orina residual, que traen consigo peligrosas consecuencias: infecciones tirinarias, ureterohidronefrosis, reflujo vesicoureteral e insuficiencia renal. Adems, otro dato que no debemos olvidar es que las personas con dao neurolgico pueden tener, y de hecho tienen, en gran nmero de casos, la sensibilidad comprometida. Esta es causa, a su vez, de ausencia de dolor, quedando el sujeto privado de su principal mecanismo de defensa y le deja ajeno a los daos que en su organismo pueden producirse. En cualquier caso, la incontinencia est presente prcticamente en todas las personas que sufren lesin medular completa, suponindoles su disfuncin miccional el principal dao que sufren sobre todas las dems situaciones. Una persona obligada a desplazarse en silla de ruedas podr tener acceso a puestos de trabajo adecuados, a la escolarizacin y a in~

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tegrarse socialmente, sin embargo, la incontinencia de esfnteres, si no se soluciona, relegar al individuo al aislamiento. MIELOMENINGOCELE El mielomeningocele es una enfermedad congnita que afecta al tubo neural, caracterizada por una falta de fusin de los cuerpos vertebrales y por la protusin a travs del escote seo de la mdula, que ser displsica y tendr sus funciones alteradas. La clnica depende del nivel y extensin de la displasia. A efectos clnicos, el mielomeningocele se coruporta como el lesionado medular, aunque existen algunas diferencias. As, por ejempo, la displasia medular al ser de localizacin ms imprecisa, suele tener una clnica menos definida y no podemos clasificar de forma tan rotunda en lesiones traumticas altas y bajas. Adems, como la displasia medular aparece desde el nacimiento, el paciente afecto de mielomeningocele no conoce las funciones miccionales y genitales al no tener referencia previa de normalidad, hecho que si est presente en los lesionados medulares traumticos. Las personas afectas de mielomeningocele en Espaa superan el nmero de seis mil, siendo el porcentaje de varones (52,9%), discretamente superior al de mujeres. Los avances en el tratamiento han permitido que el pronstico de vida haya mejorado considerablemente en los ltimos aos; ello explica que slo el 1% tiene ms de treinta aos, mientras que los menores de quince aos agrupan al 74%. Estos porcentajes se modilicarn en el futuro gracias a la eficacia de las nuevas tcnicas y criterios teraputicos. El mielomeningocele conleva siempre implicada la alteracin funcional del tracto urinario inferior, presentando con frecuencia complicaciones que afectan a la funcin renal. Las alteraciones de la dinmica mccional se traducen en dos signos, la retencin urinaria y la incontinencia, ambos suelen estar presentes. La retencin es consecuencia de un mal vaciado vesical por falta de eficacia de la vejiga y/o por mala relajacin de la uretra, y ser la principal responsable de las complicaciones orgnicas severas. La incontinencia resulta del fallo del cierre uretral durante el llenado vesical y/o la anormal actividad de la vejiga que se contrae Supone en este grupo un procon frecuencia mayor a la habitual57 blema social grave, ms al tratarse de una poblacin joven que ver limitada su integracin y daada su propia imagen corporal. Ello tiene una clara incidencia sobre los niveles de autoestima y estructuracin de la personalidad.
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Con la atencin adecuada, el 14% consigue evitar la incontinencia, el 55% utiliza absorbentes, el 19% sigue pauta de autosondaje, el 9% lleva colector, el 5% sonda permanente y el 6% es portador de derivacin urinaria. Si a los porcentajes anteriores aadimos que el 66% presentan complicaciones <le su aparato urinario (33% reflujo, 10% insuficiencia renal,9% ureterohidronefrosis, 5% clculos), es fcil comprender la importancia en evitar el deterioro renal59. La mejora en la calidad de los absorbentes y dispositivos, la implantacin del autosondaje, los avances de la farmacologa, la aparicin del esfnter artificial y el desarrollo de nuevas tcnicas quirrgicas ofrecen hoy resultados insospechados hace slo una dcada. Es de esperar que en el futuro aparezcan ms y mejores soluciones que permitan incrementar la calidad de vida de estas personas, sin embargo, es importante saber que aunque el defecto congnito es el mismo para todos los pacientes, el grado de afectacin es diferente y tambin lo es el nivel donde asienta, por lo que cada persona debe ser valorada individualmente porque las posibilidades resultantes a la lesin neurolgica son mltiples, y ello obliga a tener en cuenta unos principios generales y urolgicos bsicos con el fin de indicar el tratamiento adecuado. Con los tratamientos modernos, mdicos y quirrgicos, el nio afecto de mielomeningocele puede ser rehabilitado para integrarse a una vida familiar, social y escolar casi normal siempre que se encuentre con el apoyo de personal mdico y de enfermera para educar supervisar y efectuar los tratamientos indicados. En esta posibilidad de integracin de las personas afectas de mielomenngocele se hace fundamental que stas sean sujetos activos y responsables de su propio tratamiento, responsabilidad que han de saber transmitir los padres al nio tan pronto como sea posible, logrando con ello la ruptura de dependencia y facilitndole as la maduracin de su personalidad. DIABETES MELLITUS Segn Frimodt, el 43-87% de los diebticos insulinodependientes y el 25% de los diabticos controlados con antidiabticos orales presentan algn signo de vejiga neurgena de causa diabtica. El grado de afeccin neurgena vesical, como es lgico, es directamente proporcional al tiempo de evolucin de la diabetes. Debemos conocer que el 83% de los diabticos con neuropata perifrica conocida presentan clnica de vejiga neurgena como una afectacin ms dentro del cuadro general de la neuropata perifrica que la hiperglucenia produce.

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Clnicamente, la disfuncin vesical diabtica se caracteriza por un comienzo insidioso y progresin hacia una vejiga arreflxica con retencin de orina, aunque en muchas ocasiones el cuadro inicial es de hiperactividad del detrusor. El intervalo entre micciones se va alargando cada vez mas, hasta el punto de tener nicamente una o dos micciones diarias, en las cuales el paciente necesita hacer prensa abdominal para iniciar la miccin, el chorro es caractersticamente dbil, gotea despus de orinar y especialmente nota sensacin de vaciado incompleto de su vejiga. La principal complicacin es la infeccin urinaria no slo de vas bajas, sino tambin del tracto urinario superior. La afectacin en el diabtico es del nervio perifrico, pero se comporta clnica y urodinmicamente como la afectacin neurgena de los centros medulares de la miccin. El pilar fundamental del tratamiento de estas vejigas es la educacin del diabtico para vaciar su vejiga cada tres o cuatro horas, ayudndose de le presin sobre el bajo vientre o con autocateterismo intermitente. En casos severos de distensin vesical est indicada la colocacin de un catter vesical de forma permanente, para controles posteriores de la recuperacin del detrusor. Los alfa-bloqueantes pueden ser muy tiles para facilitar el vaciado, y los antibiticos sern necesarios para el tratamiento de eventuales infecciones urinarias. Es importante saber que no es rara la afectacin del tracto cortcoespinal que regula los centros medulares de la miccin. En este caso el comportamiento clnico y urodinmico sera el de una vejiga hiperreflxica con incontinencia de urgencia, situacin tambin frecuente en las fases iniciales de la neuropata perifrica y cuando a la diabetes se asocian otras alteraciones como la senectud o la prdida de tono en los musculos del suelo plvico. TRATAMIENTO La vejiga neurgena es una patologa que encierra un trasfondo fisiopatolgico complejo y que incluye comportamientos muy diversos del binomio vejiga-uretra (vejiga hiperreflxica o arreflxica, uretra hiperactiva o hipoactiva), que a su vez precisan de tratamientos muy distintos. Por tanto, antes de comenzar el tratamiento es necesario haber caracterizado perfectamente la alteracin de la dinmica miccional mediante un estudio urodinmico. Adems, al plantear el tratamiento idneo de la alteracin miccional (mdico, quirrgico y/o paliativo), que asegure la continencia y/o facilite

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el vaciado completo de la vejiga, es preciso tener en cuenta una serie de circunstancias particulares de cada paciente o de su entorno: Limitaciones fsicas del paciente. En un paciente afecto de mielomeningocele y obligado a permanecer en una silla de ruedas, el esfnter artificialva a aportar muy poco ms de lo que le aporta un colector de orina, mientras que la situacin es mucho ms favorable si el enfermo no precisa para su marcha de una silla de ruedas. Por otra parte, la propia limitacin puede impedir el tratamiento idneo, como por ejemplo es el caso del tetrapljico, en el cual no se puede indicar el autosondaje. Motivacin del paciente. Si el paciente no colabora porque est deprimido o porque est habituado al problema no podremos indicar un cateterismo intermitente si sabemos que no lo va a utilizar, sino que tendremos que buscar otra solucin. Inteligencia. Puede verse afectada por la enfermedad que origina la vejiga neurgena, como ocurre en pacientes con demencia senil y en personas que han sufrido dao cerebral. En estos casos es imposible contar con la colaboracin del paciente, dependiendo sus cuidados de la familia y de las instituciones. Posibilidades de colaboracin familiar En ocasiones muy limitadas por las obligaciones laborales, viviendas alejadas, escaso inters, etc. Recursos econmicos. El factor econmico puede ser determinante. Cuando se ha de seguir un tratamiento paliativo con dispositivos como sondas, colectores, absorbentes, etc., el coste puede ser muy elevado para pacientes con una economa limitada. Sin embargo, no es frecuente que el paciente encuentre serias trabas para conseguir el material necesario para paliar su incontinencia, en aras de la verdad hay que decir que Sanidad se hace cargo de estos tratamientos. Nivel de informacin. Es preciso que el paciente est bien informado y colabore con sus mdicos a la hora de decidir cul es la solucin que mejor se adapte a su problema. Desde el punto de vista urolgico, los objetivos que deben considerarse prioritarios en el momento de la eleccin de tratamiento son60:

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Preservar de dao a los riones para evitar que se llegue a la insuficiencia renal. Conseguir la ausencia o control de la infeccin urinaria. Conseguir que el vaciado vesical se produzca a baja presin. Conseguir una adecuada capacidad de almacenamiento vesical. Evitar la sobredistensin vesical que conducir al dao muscular del detrusor y a otras complicaciones. Eliminar la orina residual. Evitar en lo posible catteres o estomas a permanencia.

La meta final de todo tratamiento de la disfuncin vsico-esfinteriana es restablecer la miccin peridica, completa, espontnea y voluntaria con intervalos secos entre micciones. Aunque este ideal sea alcanzable en algunos casos, principalmente cuando el compromiso neurolgico es mnimo, en la mayora de los pacientes deberemos contentarnos con lograr que la vejiga almacene orina a baja presin durante cuatro horas o ms y que la evacuacin se efecte por medio de sondaje intermitente. As, lo que se busca es un equilibrio de presiones en el cual la resistencia uretral exceda la presin intravesical durante la fase de llenado. El primer escaln teraputico es el tratamiento mdico encaminado a mejorar la evacuacin vesical o a aumentar la capacidad vesical efectiva. Las ampliaciones vesicales, neurotomas, esfnter artificial y esfinterotomas quedan reservadas para casos en los que el tratamiento mdico no es eficaz y el tracto urinario superior est en peligro. En ltima instancia, cuando las medidas teraputicas anteriores fallan o no son aplicables por las condiciones del paciente, nos quedan las medidas paliativas como los colectores, los absorbentes o los catteres vesicales permanentes (Tabla n.0 5). Adems, en todos los casos podremos aplicar una serie de medidas higinico-dietticas encaminadas a la modificacin de hbitos que puedan facilitar la vida de estos pacientes, en muchas ocasiones con discapacidades mltiples. El apoyo psicolgico tambin es otra parte del tratamiento, de vital importancia para obtener la concienciacin y colaboracin del paciente, y conseguir su reinsercin social de un modo adecuado. El elevado consumo de tratamientos paliativos evidencia que no se ha resuelto el problema de la incontinencia, curable en ms del 60-80% de los casos. Esta circunstancia podemos explicarla porque la incontinencia es en muchos casos un sntoma ms dentro de un sndrome y no es considerada en toda su repercusin sanitaria, psicosocial, econmica, laboral y familias Existe adems una carencia de unidades de Neurourologa con personal especializado y de recursos materiales que den solucin al problema. El correcto tratamiento de las alteraciones de la miccin a travs

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E. Martnez-Agull. JI? Burgus Gasin, JM. Alapont Alacreu TAm NY 5 Modalidades de tratamiento para la vejiga neurgena

Tratamiento mdico: Medidas higinico-dietticas. Medidfas para facilitar el almacenamiento vesical: frmacos, estimulacin elctrica, bloqueos nerviosos. Medidas para facilitar el vaciamiento vesical: maniobras Walsalva, Cred, estimulacin de zonas reflexgenas), frmacos, cateterismo intermitente. Tratamiento quirrgico: Ampliaciones vesicales, neuromoias, esfnter artificial, esfinterotomias, otros. Tratamiento psicolgico. Tratamiento paliativo: Dispositivos para la incontinencia (colectores, absorbentes, sonda permanente).

de Unidades de Neurourologia y Urodinmica conllevara a la solucin del problema en muchos casos, a la disminucin del coste individual y social, a la prevencin de complicaciones graves que pueden derivar en la insuficiencia renal y que suponen una fuerte carga econmica, y a la reinsercin social del individuo. TRATAMIENTO MEDICO MEDIDAS HIGINICO-DIETETICAS La cantidad de lquidos que toma un individuo est en funcin de lo que pierde debido a la transpiracin y el sudor (mayor en individuos con actividad fsica marcada y en ambientes clidos y secos) y de las apetencias propias. Pero la diuresis depende no slo del volumen de lquido ingerido sino tambin del tipo de liquido, de modo que algunas aguas minerales, el alcohol, el caf, el t y otras infusiones tienen un efecto diurtico aadido. La forma en que se toman los alimentos tambin es importante, as los hervidos, sopas, caldos y guisos aportan, en general, mucho ms lquido que los asados y fritos. Las personas incontinentes deben tratar de controlar la cantidad y el tipo de lquidos que toman para no producir una formacin excesiva de orina que aumente los escapes6i

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Los espaoles solemos realizar tres comidas bsicas diarias: el desayuno, el almuerzo y la cena. El almuerzo suele ser la comida mas abundante y se realiza despus de las dos de la tarde, pero en muchas familias, dado el horario laboral de sus miembros, la cena es la ms importante de las comidas y no se suele tener antes de las nueve de la noche. Puede observarse que durante la maana se toman pocos lquidos y es por la tarde, a partir del almuerzo, cuando la formacin de orina aumenta y la sintomatologa miccional se agrava. Para evitar la excesiva formacin de orina a determinadas horas del da, se debe intentar distribuir mejor el horario de la toma de lquidos bebiendo ms durante la maana y disminuyendo los lquidos del almuerzo, con intencin de conseguir una formacin de orina con pocas oscilaciones. Especial relevancia puede tener el hecho de adelantar la cena a las 6 las 7 de la tarde y orinar antes de acostarse a la hora de controlar aquellos pacientes con sntomas nocturnos. Por otro lado, las personas que sufren incontinencia de urgencia deben tener en cuenta su horario laboral o cundo van a estar fuera de casa. As, se debe salir de casa con la vejiga vaca, procurando no tomar lquidos excesivos hasta que no regresen y evitando el caf, t y alcohol, sobre todo si en el trabajo no se tiene un acceso rpido y seguro a los servicios. Se debe tener presente el problema y orinar cuando prudentemente se crea necesario y se tenga ocasin. En las personas con limitaciones fsicas puede ser necesario que los servicios estn adaptados para poder manejarse con cierta facilidad. En los mayores con problemas para desplazarse o para quitarse la ropa, la familia o los cuidadores deben controlar la miccin y ayudarles a ir al servicio y liberarse de la ropa todas las veces que sea necesario. Toda esta serie de medidas sencillas y lgicas tropiezan a menudo con la oposicin o falta de colaboracin de la familia, prefiriendo mantener el problema antes de cambiar las costumbres familiares. Obviamente, el propio paciente debe ser plenamente consciente del tema y debe aceptar la necesidad de una pauta de conducta ordenada tanto en casa como en el trabajo. MEDIDAS PARA FACILITAR EL ALMACENAMIENTO VESICAL Frmacos que inhiben la contractilidad vesical El grupo de frmacos ms eficaz para disminuir la actividad del detrusor es el de los anticolinrgicos. Las sustancias anticolinrgicas disminu-

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yen la capacidad contrctil del detrusor y aumentan la tolerancia al llenado vesical y, por tanto, disminuyen la frecuencia miccional y los episodios de incontinencia. En los pacientes con vejiga neurgena, especialmente en aquellos con hiperreflexia asociada a disinergia, su uso es mandatorio para evitar que se desarrollen altas presiones intravesicales y se dae el tracto urinario superior. Los ms utilizados son la oxibutinina, el cloruro de trospio, el flavoxato, y la tolterodina, este ltimo de ms reciente comercializacin y que ha demostrado buena tolerancia. Dado que los receptores muscarinicos M:; parecen ser los ms implicados en la contraccin vesical, antagonistas selectivos para este subtipo de receptor estn siendo estudiados. En esta lnea, la darifenacina y otros frmacos (le pronta comercializacin, han demostrado ser eficaces y carecer al mismo tiempo de los efectos adversos sistmicos derivados del bloqueo de los receptores M~ y M265-<~7. En cuanto a la eficacia, el punto dc referencia sigue siendo la oxibutinina. Los efectos secundarios tpicos de los anticolinrgicos, como la visin borrosa o la sequedad de boca, limitan el nmero de pacientes que se tratan con xito, pero con el advenimiento de los nuevos anticolinrgicos se espera que dismnuya el nmero de enfermos que abandona el tratamiento. Este tipo de frmacos estn contraindicados en enfemedades como el glaucoma, el aganglionismo clico, la miastenia gravis o las taquicardias no filiadas. Existen otros anticolinrgicos corno la propantelina, la metantelina, el bromuro de emepromium o la diclomina, pero actualmente ya no se usan. Adems de los anticolinrgicos existen otros frmacos con efecto inhibitorio sobre la contractilidad vesical cono son los antagonistas del calcio (nifedipino, verapamilo, diltiazem), los antiinflamatorios no esteroideos, los inhibidores de las prostaglandinas, los antidepresivos tricclicos (imipramina) o los agonistas beta-adrenrgicos (terbutalina, salbutamol)0. Frmacos que aumentan la resistencia uretral Los frmacos alfa-adrenrgicos como la efedrina, pseudoefedrina, fenilefrina y fenilpropanolamina contraen el cuello vesical y esfnter interno de la uretra, facilitando as el almacenamiento vesical. Sin embargo, en la mayora de los estudios efectuados han demostrado una mejora sintomtica escasa y con efectos colaterales sistmicos importantes, por lo que en la prctica su uso es limitado. Por sus efectos cardiovasculares, estn contraindicados en hipertensos, cardipatas e hipertiroideos.

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MEDIDAS PARA FACILITAR EL VACIAMIENTO VESICAL Maniobras para aumentar la presin intravesical La maniobra de Cred (presin sobre el rea suprapbica con el paciente relajado, en decbito supino) es efectiva en aquellos pacientes con vejiga arreflxica y resistencia de salida disminuida68. Igual resultado se obtendr con esfuerzo abdominal (maniobra de Valsalva) si existe control voluntario de la pared del abdomen y del diafragma. El vaciado por estas maniobras no es fisiolgico, ya que se produce una contraccin refleja del perin para evitar la salida de orina, por lo que es necesario un cuidadoso seguimiento para vigilar el posible deterioro del aparato urinario superior. Estas maniobras pueden aplicarse en pacientes con lesiones medulares sacras, con vejiga arreflxica y denervacin de la regin de salida69. Otro tipo de maniobras son los estmulos manuales de las reas correspondientes a los dermatomas sacros y lumbares (pubis, escroto, cltoris, ano, pelos pbicos y muslos), que provocan en pacientes con hiperreflexia del detrusor el reflejo contrctil70. Sin embargo, muchos de estos enfermos tienen disinergia asociada, por lo que habr que aplicar otras medidas complementarias. Frmacos que estimulan la contractilidad vesical No existen datos urodinmicos que apoyen el uso de los frmacos colinrgicos (betanecol) en los pacientes con detrusor hipo o arreflxico. Adems, son frmacos con importantes efectos secundarios, estn contraindicados va intramuscular o intravenosa, y producen un aumento simultneo de la resistencia uretral, por lo que hay que administrarlos junto con agentes que la disminuyan7. Tambin es fcil de entender la dificultad que supone hacer coincidir la repleccin vesical y la necesidad de vaciado, con el momento en que el frmaco alcanza su mxima efectividad. La instilacin intravesical de prostaglandinas mejora la contraccin del detrusor siempre que el arco reflejo est intacto. Como efectos secundarios se han descrito broncoespasmo, hipotensin, taquicardia, arritmias, convulsiones, hipocalcemia y diarreas. Se ha sugerido que los alfa-bloqueantes, adems de disminuir la resistencia uretral, facilitan la transmisin ganglionar parasimptica plvica y mejoran la contractilidad vesical. Tambin la naloxona, antagonista opiceo, puede estimular la miccion.

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Frmacos que disminuyen la resistencia uretral Los frmacos alfa-bloqueantes tienen una excelente respuesta clnica, por lo que hoy en da son muy utilizados para facilitar el vaciado vesical tanto en las disinergias, como en las vejigas arreflxicas o hipoactivas con uretra activa. La fentolamina, fenoxibenzamina, alfa-metildopa, clonidina, nicergolina72 y prazosn73 son frmacos que han sido muy usados para disminuir la resistencia uretral, pero hoy en da han dado paso a bloqueantes selectivos de los receptores alfal-adrenrgicos ~terazosina,doxazosina, alfuzosina), con accin ms especfica y menores efectos secundarios. Ms recientemente, la tamsulosina ha demostrado mayor selectividad sobre los receptores altai del cuello vesical y esfnter interno que sobre los del msculo liso vascular, con lo que se ha conseguido reducir la accin hipotensora propia de los alfal-bloqueantes74-78. A nivel del msculo estriado, el baclofn, las benzodiacepinas y el dantrolene han sido usados como relajantes del esfnter externo, sin embargo, el beneficio aportado por estos frmacos es escaso y sus efectos secundarios importantes, por lo que apenas se usan en la prctica clnica. Cateterismo intermitente La combinacin del cateterismo intermitente con otras tcnicas es a menudo la llave para conseguir los objetivos inicialmente expuestos79. El concepto de cateterismo intermitente, limpio no estril, fue introducido por Lapides y cols. en 197180, y desde entonces dicho mtodo ha transformado radicalmente la forma de manejar a la mayora de los pacientes con mielodisplasia o traumatismos medulares. El autosondaje intermitente limpio no estril, es un mtodo bien establecido para vaciar la vejiga. Es fcil de aprender y no tiene lmites de edad, indicndose en la frise de shock espinal, retenciones o vaciamiento vesical incompleto, incontinencia por incompetencia esfinteriana y mal vaciamiento vesical, programas combinados de tratamiento quirrgico y frmacos, al igual que en combinacin con medidas de reeducacin vesical70 8144 Sus ventajas son el adelanto en el retorno del relejo detrusoriano tras shock medular, la reduccin de la incidencia de infeccin urinaria, la disminucin de las complicaciones penoescrotales, la posibilidad de mantener actividad sexual, evitar en muchos casos la disreflexia autonmica, aportar beneficios psicolgicos para el paciente, y la posibilidad de su utilizacin a muy largo plazo con escasas complicaciones.

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Para poder indicarlo se exige instruir al paciente y a la familia no slo en la propia tcnica del cateterismo, sino tambin en el equilibrio en la ingesta hdrica, la regulacin del ritmo de sondajes para evitar la sobredistensin vesical, la valoracin de la diuresis y el residuo obtenido si previamente se realiz miccin, la identificacin de los sntomas de infeccin urinaria y la necesidad de practicar cultivos peridicos. Hasta en un 40% de los casos hay bacteriuria asintomtica que no es necesario tratar, mientras que en otros casos las infecciones sintomticas de repeticin son la norma y se requiere de una quimioprofilaxis con dosis nica nocturna. Es importante tambin un apoyo psicolgico peridico para que el paciente no abandone la tcnica por cansancio. El autocateterismo intermitente no es utilizable cuando existe patologa uretral intratable. Por otro lado, deber suspenderse en circunstancias que exigen la colocacin de un catter a permanencia de forma temporal: disfunciones miccionales neurgenas mal controladas con gran deterioro del aparato urinario superior y problemas spticos graves.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
El tratamiento quirrgico de la vejiga neurgena queda reservado para aquellos pacientes en los que han fracasado las medidas conservadoras. En unos casos estar encaminado a disminuir la presin intravescal y aumentar la capacidad de la vejiga (estimulacin elctrica, ciruga de interrupcin nerviosa, ampliacin vesical), en otros a incrementar la competencia esfintenana mediante tcnicas de suspensin cervicouretral o prtesis activas (esfnter artificial AMS 800), y en otros a facilitar el vaciamiento vesical, bien actuando sobre la vejiga (estimulacin elctrica, reduccin vesical), o bien sobre la uretra (reseccin transuretral del cuelo vesical, esfinterotoma, otros). CIRUGLX DE INTERRUPCIN NERVIOSA La seccin o el bloqueo de las vas nerviosas que desde la mdula vehiculizan las rdenes de contraccin de la vejiga puede efectuarse a nivel central, radicular o perifrico (Figura 20). El bloqueo subaraenoideo mediante alcoholizacin o fenolizacin se practic en el pasado pero se abandon por la falta de selectividad (prdida de la inervacin motora o sensorial extravesical), por la disfuncin erctil que originaba, y porque

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BLOUEO SUBARACNOIDEO

DENERVAC IN VESICAL PERIFRICA

Mx

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RADCULOTOMAS

era selectiva niai poskflor

Figura 2 ciruga de interrupcin nerviosa. Puede realizarse a nivel central (bloqueo subaracnoideo), a nivel radicular (radiculotomas sacra, sacra selectiva y dorsal posterior), y a nivel perifrico (denervacin vesical perifrica parasimptica mediante neurotoma de los nervios plvicos).

en muchos pacientes la vejiga desarrollaba a la larga una falta de distensibilidad tras la descentralizacin. La rizotoma sacra bilateral anterior y posterior convierte con xito una hiperreflexia vesical en una vejiga arreflxica que puede vaciarse con maniobras de evacuacin o con cateterismo intermintente. La rizotoma sacra selectiva85 practicada mediante ciruga abierta, radiofrecuencia o crioneurolisis, previo test de estimulacin elctrica para seleccionar las races que van a ser seccionadas, tiene la ventaja de la preservacin de las funciones esfinteriana y sexual, con tasas de xito de hasta un 81%. La rizotoma dorsal o posterior propugnada por algunos autores permite tambin un aumento de la capacidad vesical86. Por ltimo, la denervacin vesical perifrica mediante neurotoma de los nervios plvicos a nivel perivesical es otra opcin quirrgica con resultados dispares en la literatura. CISTOPLASTIAS En algunos enfermos neurolgicos, y a pesar del tratamiento mdico, la hiperactividad sostenida puede reducir a la larga la capacidad vesical,

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quedando los pacientes con la vejiga muy pequea, una disfuncin mccional severa, sntomas intratables y una acomodacin tan disminuida que pone en peligro la funcin del tracto urinario superior. En estos casos estarn indicadas las plastias de ampliacin vesical con intestino destubulizado. Aquellos que tengan la regin de salida competente sern continentes tras la ciruga, aunque sea preciso en ocasiones utilizar cateterismos intermitentes, mientras que otros necesitarn complementariamente tcnicas quirrgicas que mejoren la competencia esfinterianas< 87 Antes de plantearnos la ampliacin vesical es necesario practicar un estudio urodinmico que nos permita valorar la disfuncin vesical y la competencia uretral, realizar una cistoscopia para descartar otro tipo de patologas, un estudio del tracto urinario superior para poder evidenciar la mejora tras la ciruga, valorar la presencia ce alteraciones gastrointestinales que contraindiquen el uso de un segmento de intestino para la ciruga, y evaluar la destreza manual del paciente por la posible necesidad de cateterismo intermitente. Diferentes segmentos del tubo digestivo pueden usarse para la ampliacin vesical: el estmago (gastrocistoplastias antral y en cua), el intestino delgado (ileocistoplastia), el segmento ileocecal (ileocecocistoplastia) y el colon sigmoide (cistoplastia sigmoide). La autoampliacin o iniomectoma del detrusor consiste en hacer una incisin en la capa muscular vesical permitiendo la herniacin de la mucosa a modo de divertculo, con lo que se consigue un aumento importante de la capacidad de la vejiga y una disminucin de la presin intravescal y de las complicaciones en el tracto urinario superior Es una tcnica sencilla, con escasa morbilidad y con buenos resultados. El inconveniente es que una enterocistoplastia posterior puede ser ms dificultosa88. Las ampliaciones vesicales son tcnicas complejas y con muchas complicaciones como la formacin de tapones de moco, infecciones de repeticin, formacin de clculos, rotura del reservorio, complicaciones metablicas (acidosis, desmineralizacin sea) o carcinognesis, por lo que habr que seleccionar bien a los pacientes candidatos. En pacientes dbiles o con lesiones medulares altas con incapacidad para el cateterismo intermitente, puede estar indicada una derivacin no continente (ileovesicostoma) para asegurar el drenaje urinario a baja presin y evitar las complicaciones de la sonda permanente (erosiones uretrales, fistulas, clculos recidivantes o sepsis urinaria). En pacientes con indicacin de ampliacin vesical pero con uretra nativa no utilizable, puede practiarse un reservorio continente cateterizable.

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CIRUGIA DE LA INCOMPETENCIA URETRAL En pacientes con un cuello vesical abierto y fijo puede reconstruirse quirrgicamente la regin de salida mediante el procedimiento de YoungDees o las modificaciones posteriores de Leadbetter o Tanagho. Las tcnicas quirrgicas de cabestrillo con fascia lata, aponeurosis del musculo recto anterior o materiales sintticos obtienen resultados excelentes en los casos de incompetencia uretral86. El esfnter artificial comenz a usarse en 1972 y desde entonces ha ido perfeccionndose hasta el AMS-800 utilizado actualmente (Figura 22). Consta de un reservorio que se implanta en el espacio prevesical, de un manguito que se coloca rodeando la uretra y de una bomba que se implanta en el escroto en los varones y en un labio mayor en las mujeres. Pueden aparecer complicaciones importantes como la infeccin de la prtesis, las fistulas por erosin, el fallo del mecanismo, los cambios urodinmicos vesicales y la retencin urinaria. Los pacientes deben ser por tanto bien seleccionados siendo indispensables la capacidad para entender y manejar el mecanismo, la esterilidad de la orina, y una capacidad vesical mnima de 200 cc~. Una alternativa menos invasiva es la inyeccin periuretral de sustancias ocupantes de espacio para aumentar la resistencia uretral. Sin embargo, los resultados a largo pazo son discretos.

reservOrio

manguito

bomba

Figura 22. Esfnter artificial AMS-800. consta de un reservorio, una manguito y una bomba A) Situacin en la fase de vaciado: el lquido ha pasado desde el manguito oclusivo al reservorio o baln de presin. B) Situacin en la fase de llenado: el lquido ha pasado desde el bajn al manguito ocluyendo la regin de salida.

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CIRUGIA PARA DISMINUIR LA RESISTENCIA URETRAL La disinergia del esfnter liso o falta de apertura del cuello vesical puede ser tratada mediante reseccin transuretral del cuello vesical o mediante incisin del mismo a las 5 y/o a las 7 horas. La plastia Y-y del cuello vesical queda relegada a aquellos casos que precisan de ciruga abierta por otro motivo86. La utilizacin de la esfinterotomia transuretral90 91 del esfnter externo ha perdido vigencia desde la implantacin de los autosondajes, los tratamientos farmacolgicos y las plastias de ampliacin vesical, pero sigue estando indicada en algunos casos: lesionados medulares traumticos como alternativa o tras fallo de otros tratamientos, ante un sndrome de disreflexia autonmica con disnergia vesicoesfinteriana, hidronefrosis inexplicada, reflujo vesicoureteral, vejiga arreflxica sin eficacia de prensa abdominal o Valsalva, presiones intravesicales altas de forma mantenida e infecciones vesicales sintomticas de repeticin. Con la esfinterotoma se consigue facilitar el vaciamiento vesical a baja presin, pero origina incontinencia urinaria; otras complicaciones son la hemorragia, la extravasacin de orina o la disfuncin erctil. Como alternativa a la esfinterotoma se han planteado la inyeccin de toxina botulnica, la neurotoma unilateral del nervio pudendo o la sobredistensin uretral. ELECTROESTIMULACIN La electroestimulacin ha sido utilizada por numerosos autores para favorecer o inhibir las contracciones vesicales o para aumentar la resistencia uretral86 92 ~ Existen numerosas modalidades, pero todas exigen colaboracin del paciente, preservacin de la morfologa del tracto urinario y un bajo grado de denervacin vesical94. Para disminuir las contracciones vesicales se han usado electrodos anales, vaginales, perifricos95 e intravesicales96. Para la hipoactividad uretral los electrodos anales o vaginales que producen un estmulo crnico sobre el esfnter estriado han resultado eficaces segn algunos autores. En vejigas hipo o arreflxicas los electrodos vesicales, medulares o radiculares han conseguido buenos resultados para favorecer la contraccin vesical. En nuestra experiencia, la neuromodulacin de las races sacras ha tenido buen resultado para las disfunciones miccionales de origen no neurgeno, pero la respuesta ha sido pobre para los pacientes neurolgi-

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cos. Otros autores sin embargo, han obtenido mejores resultados con esta tcnica98.

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