Distrbios Hemodinmicos, Trombose e Choque------Cerca de 60% do corpo constitudo por gua sendo 40% localizado no espao intracelular e 20%

% no extracelular, destes 15% esto no interstcio e 5% nos vasos Edema pulmonar quase sempre o evento terminal nas doenas cardacas. Hemorragias e choques so importantes nos eventos de emergncia e traumas Trombose, embolia e infarto so importantes e prevalentes em naes industrializadas. EDEMA Acmulo anormal de lquido nos espaos intersticiais ou nas cavidades corporais, por exemplo, derrame pericrdico, pleural, peritoneal (ascite). Pode ser: Inflamatrio, relacionado permeabilidade vascular aumentada com escape de exsudato rico em protenas (previamente discutido) No-inflamatrio ou hemodinmico, relacionado ao desequilbrio das foras de Starling com perda de transsudato podbre em protenas Linfedema, secundrio drenagem linftica diminuda.O edema pode ser localizado, como na obstruo do retorno venoso em uma extremidade ou bloqueio de um grupo regional de linfonodos ou linfticos, ou sistmico, denominado anasarca quando grave. As colees edematosas nas cavidades corporais so denominadas hidrotrax, hidropericrdio e hidroperitnio (mais comumente, ascite).O fluido do edema noinflamatrio um transudato contendo poucas protenas e outros colides e com uma densidade menor que 1.012. J o exsudato, fluido do edema inflamatrio, apresenta grande teor protico, com uma densidade maior que 1.012.Na patognese dos edemas, os principais fatores envolvidos so a presso hidrosttica capilar e a presso coloidosmtica do capilar. Os valores normais de referncia so Phc = 35 mmHg que cai a 12-15 mmHg nas vnulas e a pc = 20-25 mmHg e sobe na vnula.Nem todo o fluido filtrado do capilar retorna a ele diretamente. Parte desse fluido captado pelo sistema linftico voltando circulao de maneira indireta. Principais causas de Edema no-inflamatrio Aparecero sempre que houver: Um aumento da presso hidrosttica intravascular Uma queda na presso coloidosmtica Comprometimento do fluxo dos linfticos Reteno renal de sal e gua, quando existe doena renal subjacente. Tambm pode contribuir para o edema de outras causas. O Quadro 1 relaciona vrias categorias de edema no-inflamatrio.

Principais situaes clnicas com edema sistmico: A insuficincia cardaca congestiva a causa mais comum de edema sistmico. Embora o aumento da presso hidrosttica seja o principal fator, o dbito cardaco e o fluxo renal reduzidos levam ativao do eixo renina-angiotensina-aldosterona, resultando em reteno renal de sdio e gua (aldosteronismo secundrio), que por sua vez, expande o volume hdrico e a carga do corao, levando a posterior insuficincia cardaca e a aumento adicional na presso hidrosttica. A presso onctica reduzida do plasma ocorre em vrias condies, mas a mais importante a proteinria da sndrome nefrtica. A sntese comprometida de protenas plasmticas na cirrose heptica uma outra cuasa importante de presso onctica reduzida. O movimento de lquido do compartimento intravascular para o intersticial contrai o volume plasmtico, ativando o eixo renina-angiotensina-aldosterona com reteno de sal e gua, mas a presso onctica plasmtica bsica reduzida persiste, assim como o movimento de gua para fora do compartimento intravascular, provocando o edema no inflamatrio.Importante lembrar da

desnutrio nos edemas generalizados por hipoproteinemia. Principais situaes clnicas com edema localizado Edema de membros inferiores bilateral Obstruo ou estenose da veia cava por trombose ou presso externa, por exemplo, gestao, tumor, ascite. Edema de membros inferiores unilateral Obstruo das principais veias de efluxo de uma perna, por exemplo, trombose das veias femoral ou ilaca. Veias varicosas nas pernas com retorno venoso comprometido. Causas incomuns de edema localizado Destruio ou bloqueio dos linfonodos inguinais ou linfticos, por exemplo, filarase, exciso cirrgica, linfonodos, radiao, tumor. Linfedema por obstruo inflamatria ou neoplsica do sistem linftico. A reteno de sdio e gua primariamente est envolvido na glomerulonefrite streptoccica e na Insuficincia renal aguda por aumento do componente intravascular com aumento da presso hidrosttica. Normalmente esse aumento secundrio a outras doenas, mas nos dois casos referidos a afeco causa primariamente essa reteno. Morfologia Edema subcutneo mais evidente nos ps, tornozelos e parte inferior das pernas edema gravitacional. Edema generalizado anasarca caracterizada por edema facial, sobretudo, periorbitrio. Edema de rgos slidos discreto aumento no tamanho e no peso, separao dos elementos parenquimatosos e compresso da microcirculao.

Pulmes pesados, subcrepitantes e midos. Septos alargados e lquido pobre em protenas nos espaos alveolares. Em geral, tambm ocorrem alteraes congestivas, descritas adiante, mas pode ocorrer edema puro com reaes de hipersensibilidade e precoces na pneumonia HIPEREMIA E CONGESTO Os dos termos significam aumento do volume sanguneo no tecido ou na parte afetada. Hiperemia ativa refere-se dilatao arteriolar de origem simptica ou humoral. Promove-se assim aumento do fluxo nos leitos capilares com abertura de leitos inativos. Trata-se de uma resposta fisiolgica (exerccio) ou patolgica (inflamao) ativa como a que ocorre na pele e no msculo aps exerccios ou na inflamao aguda. Congesto o resultado de drenagem venosa comprometida com distenso passiva das veias distais, vnulas e capilares. A parte afetada adquire uma colorao vermelho-azulada devido desoxigenao dos eritrcitos represados cianose. Pode ser localizada, como na obstruo venosa, ou sistmcia, como na insuficincia cardaca. Na insuficincia ventricular esquerda, os pulmes esto principalmente afetados; na insuficincia cardaca direita, os rgos sistmicos so afetados, por exemplo, fgado, bao, com preservao dos pulmes. Normalmente a congesto e o edema esto associados.

Morfologia Caractersticas gerais em geral, associada a edema. Quando agudas os vasos esto distendidos e os rgos ou teciods esto incomumente sanguinolentos. Quando crnicas, podem levar atrofia hipxica ou a morte das clulas parenquimatosas, ou a micro-hemorragias com deposio de hemossiderina e fibrose. rgos mais afetados: PULMES Congesto e edema visualizados principalmente com insuficincia ventricular esquerda, como por exemplo, no infarto do miocrdio, miocardite, miocardiopatia; cardiopatia reumtica com estenose mitral; vlvula mitral insuficiente com regurgitao capilares alveolares ingurgitados e tortuosos edema intra-septal ao redor dos capilares alveolares com alargamento dos septos lquido proteinceo rseo nos espaos areos rotura dos capilares com macrfagos intraalveolares carregados com hemossiderina (clulas da insuficincia cardaca) com o decorrer do tempo, os septos edemaciados e impregnados com hemossiderina tornam-se fibrticos indurao parda dos pulmes. FGADO Congesto aguda e crnica, com insuficincia cardaca direita, raramente com obstruo da veia heptica ou da veia cava inferior.

Aguda: vermelho-escuro, tenso, ligeiramente pesado; perda de sangue das veias centrais quando seccionadas. Crnica: vermelho-azulado, centros dos lbulos congestionados com bordas de parnquima acastanhado, algumas vezes gorduroso (hipxico) fgado em noz moscada .Alteraes congestivas graves, necrose hipxica dos hepatcitos centrais necrose centrilobular. Se ocorrer rotura de sinusides centrais, verifica-se necrose hemorrgica central. Quando persistente, o espessamento fibroso das paredes das veias e dos sinusides centrais leva esclerose cardaca (algumas vezes denominada cirrose cardaca). BAO Congesto aguda com infeces hematognicas. Crnica com cirrose heptica. Aguda: discretamente aumentado, ciantico; aos cortes, exsudao de sangue e colapso. Crnica: esplenomegalia congestiva (500 a 700g), fibrose perissinusoidal; a organizao de microhemorragias leva fibrose. HEMORRAGIA Implica na ruptura de vasos sanguneos. Os grandes vasos so afetados especialmente em traumas, aterosclerose, eroses inflamatiras e neoplsicas. Quando o sangue fica aprisionado nos tecidos forma-se o hematoma (por exemplo ruptura da Artria Menngea Mdia edema extradural (epidural) VIVA A CINCIA MAIOR NOVAMENTE... DESTA VEZ, SEU COMPONENTE CIRRGICO!!! Tambm pode ocorrer nos casos de disseco de aneurismas da aorta.Quando o sangramento se acumula nas cavidades, pode haver formao de: hemotrax, hemopericrdio, hemoperitnio ou hemoartrose.Pequenas hemorragias levam formao de petquias acmulos subcutneos com menos de 1 mm de dimetro.Hemorragias mdias levam formao de prpura acmulos subcutneos com at 1 cm de dimetro. Grandes hemorragias levam formao de equimoses que apresentam acmulos maiores de 1 cm atingindo at 2 cm de dimetro.A hemoglobina convertida a bilirrubina e, eventualmente hemossiderina Assim pode haver ictercia quanod o paciente fica com a hemorragia por muito tempo, devido grande quebra de hemoglobina das hemcias.A significnica da hemorragia depende de: (1) volume perdido e (2) local da hemorragia.Perdas sbitas de at 20% da volemia ou perdas lentas de at grandes quantidades de sangue podem seguir sem caractersticas clnicas relevantes, porm, perdas maiores ou mais agudas podem induzir choque hipovolmico. Em todos os processos hemorrgicos devemos sempre considerar a perda de ferro que pode cursar com anemia: HAS pode levar a AVC hemorrgico / amolecimento cerebral hemorrgico. Cirrose heptica pode levar a hemorragia digestiva atravs da hipertenso porta que levam a varizes esofagianas. Posteriormente pode haver problemas por diminuio de ferro e de fatores de coagulao. lcera pptica tambm hemorragias digestivas. Nos dois casos, o acmulo de sangue irritativo para o estmago e provoca vmito com sangue digerido = hematmese. Infarto do Miocrdio hemopericrdio quando o infarto to grande que rompe a parede morte por tamponamento cardaco .Disseco da aorta ruptura da parede da aorta. Na maioria das vezes no h acompanhamento por aneurisma. Quando h, chama-se aneurisma dissecante. Pela localizao pode levar a hemopericrdio (quando ocorre na poro artica intrapericrdica). Tuberculose hemoptise ou ento pelas fossas nasais.Se uma neoplasia leva a hemorragia digestiva baixa sangue oculto nas fezes melena. HEMOSTASIA E TROMBOSE Os dois processos esto intimamente relacionados. A hemostasia vital para o controle normal do sangramento, ocorre atravs da formao de um cogulo slido no local da leso no vaso, mas a trombose um processo patolgico, com formao de uma massa coagulada de sangue no sistema vascular sem rotura.A trombose tem o potencial de:diminuir ou obstruir o fluxo vascular para as estruturas crticas, por exemplo, corao, crebro.Deslocar-se ou fragmentar-se criando mbolos obstrutivos. Produzir infarto, conforme discutido adiante.Existem trs fatores contribuintes importantes para a hemostasia e a trombose: 1A parde vascular com seu revestimento de endotlio e tecidos conjuntivos subendote-liais adjacentes 2 Plaquetas, essenciais para a hemostasia e para a formao de trombos 3 sistema de coagulao fibrina. Hemostasia Normal

As condies essenciais na formao de um tampo hemosttico so: Um breve perodo de vasoconstrico neurognica, possivelmente aumentado pelos fatores humorais, como endotelina (um potente vasoconstritor derivado do endotlio); - mais importante em vasos musculares para diminuir a perda de sangue. Agresso qs clulas endoteliais expostas a colgeno subendoteliais trombognico, ao qual as plaquetas aderem e sofrem ativao, com liberao de difosfato de adenosina (ADP), tromboxano A2 e serotonina que recrutam plaquetas adicionais que aderem para formar um tampo temporrio a HEMOSTASIA PRIMRIA ocorre em minutos. Liberao de fatores teciduais no local da leso, combinados a fatores plaquetrios, ativa a seqncia de coagulao convertendo fibrinognio em fibrina, estimula o recrutamento de plaquetas e liberao de produtos HEMOSTASIA SECUNDRIA demora mais para ocorrer. Desta forma, produz-se um tampo permanente, constitudo de fibrina polimerizada e agregados plaquetrios. A seguir, os trs principais contribuintes para hemostasia e trombose. Entodlio Por um lado, as clulas endoteliais possuem propriedades antiplaquetrias, anticoagulantes e fibrinolticas, mas, por outro lado, quando lesadas ou ativadas exercem funes pr-coagulantes. Propriedades anti-trombocticas: Efeitos antiplaquetrios: impede a adeso plaquetria atua separando o sangue dos estmulos trombognicos do colgeno subendotelial caracterstico da membrana plasmtica do endotlio. Quando as plaquetas so ativadas elas so inibidas de se agregar perto do endotlio normal pela ao da PGI2 e do NO poderosos inibidores da agregao plaquetria e vasodilatadores. Propriedades anticoagulantes: mediado por protenas da membrana semelhantes heparina (agem indiretamente catalizando a ao da antitrombina III que inativa a trombina e outros fatores de coagulao) e trombomodulina (um receptor especfico de trombina que tambm tem ao indireta ligando-se trombina e convertendo-a em anticoagulante. Ativa protena C que inibr a agregao por clivagem proteoltica dos fatotres Va e VIIIa. A protena S funciona como cofator. Propriedades fibrinolticas: ativador tecidual de plasminognio (Apt) aumenta a atividade fibrinoltica e diminui o depsito de fibrina Propriedades pr-trombocticas O endotlio sintetiza e secreta fator de von Willebrand (vWF) essencial para a adeso das plaqutas ao colgeno e outras superfcies.O endotlio pode ser induzido por IL-1 e TNF ou endotoxinas a sintetizar fator tecidual que ativa a via extrnseca da coagulao.Tem stios de ligao para fator IX e X ativados que so mais funcionais quando ligados do que quando em soluo.Produz inibidor de APt que diminui a fibrinliseA Ativao endotelial favorece a trombose, mas estimula as duas vias. Anti-tromboctico Pr-tromboctico Inibio da agregao plaquetria. PGI2 NO ADPase Estmulo da agregao plaquetria e adeso Fator de von Willebrand Fator ativador de plaquetas (PAF) Anticoagulante-ligao e inibio de trombina Acelerao de antitrombina III por molculas semelhantes a heparina Ativao da protena C/S pela trombomodulina Fatores pr-coagulao Fator tecidual Fatores de ligao IXa e Xa Fator V Fibrinlise Ativador do plasminognio tecidual (AP-t) Inibio da fibrinlise Plaquetas ------As plaquetas so estruturas celulares que tem aproximadamente 2 micrmetros de dimetro apresentando receptores da famlia das integrinas e com dois tipos principais de grnulos:Granulos alfa contm fibrinognio, fibronectina, fatores V e VIII, fatores de crescimento (PDGF e TGF-beta), fator plaquetrio 4 e P selectina na membrana. Granulos eletron-densos contm ADP, ATP, Clcio inico, histamina, serotonina e epinefrina.Desempenham um papel central na hemostasia e na trombose. Quando ocorre leso de um vaso, as plaquetas so expostas ao colgeno subendotelial e a outras glicoprotenas do tecido conjuntivo. A seguir, so submetidas a: (1) adeso (onde as plaquetas ligam-se s paredes dos vasos) e alterao em sua forma, (2) secreo (reao de liberao) e, (3) agregao, coletivamente referica como ativao plaquetria onde as plaquetas ligam-se umas s outras. Adeso refere-se insero nos locais de leso endotelial atravs do fator de von Willebrand (vWF), pontes moleculares e dos receptores glicoproticos no colgeno e em outros elementos do tecido conjuntivo (principalmente Gp1b). A deficincia gentica da doena de vom Willebrand causa distrbio hemorrgico.

Secreo ou reao de liberao libera contedo dos alfa-grnulos plaquetrios (protenas de coagulao, faotres de crescimento e enzimas) e corpsculos densos (contm ADP [agregao] e clcio ionizado [coagulao]), resultando no aparecimento de um complexo fosfolipdico da membrana (fator plaquetrio 3) na superfcie da plaqueta, ao qual os fatores de coagulao aderem. Agregao plaquetria implica na interaderncia , iniciada por ADP e TXA2, seguido pela gerao de trombina e, finalmente, fibrina. A ativao e secreo so iniciadas pela ligao de agonistas a receptores PLC e duas vias transdutores de sinal mediadas por PkA e PkC. H ento contrao plaquetria mediada por actomiosia nintraplaquetria formando uma messa que sofre metamorfose viscosa formando assim uma estrutura definitiva. A estrutura primria anterior a ela ocorre quando h agregao inicial das plaquetas pela ao do ADP e TXA2 e das suas reaes autocatalticas. A deficincia plaquetria provoca distrbios hemorrgicos graves. O fibrinognio um importante cofator na ativao plaquetria plaquetas ativadas por ADP ligam o fibrinognio que por sua vez liga-se a receptores de glicoprotenas (GP IIb-IIIa) nas plaquetas adjacentes aumentando a avidez da agregao.Na trombastenia h diminuio ou ausncia de GPIIb-IIIa.A relao PGI2 com TXA2 importante modulador da funo plaquetria.Os leuccitos aderem atravs de P-selectina e ICAM-1 contribuindo para a resposta inflamatria.A trombina estimula a adeso de neutrfilos e moncitos senod mitognica para fibroblastos. Estimula tambm a formao de fibrina e recrutamento de leuccitos indiretamente atravs da primeira. Sistema de Coagulao ----- Na essncia, consiste em uma srie de transformaes de pr-enzimas em enzimas ativadas, culminando na polimerizao de fibrinognio em fibrina. Apresenta como componentes princiapis as enzimas, substratos e cofatores. A presena de superfcies fosfolipdicas e clcio inico fundamental comum dividir-se a coagulao em uma via extrnseca e em uma via intrnseca, ambas convergindo para ativao do fator X. Na teoria, a via intrnseca ativada pelo fator de Hageman (fator XII) e a via extrnseca pelo fator tecidual. Entretanto, observe na figura abaixo que h muitos elos entre as vias intrnseca e extrnseca, e que o fator tecidual tambm pode ativar a via intrnseca. Os estudos in vivo indicam que a ativao do fator XI no importante. Mecanismos de Controle Existem mecanismos de controle e de equilbrio contra a disseminao descontrolada do processo de coagulao: A trombina (na presena de fibronectina e fibrinognio) induz a liberao pela clula endotelial de uroquinase e de ativadores do plasminognio do tipo tecidual (APt) para converter plasminognio em plasmina.Produtos da degradao de fibrina formados pela fibrinlise inibem a coagulao. Antitrombina III,, na presena de molculas semelhantes heparina nas clulas endoteliais, inibe a trombina e diminui os fatores XIIa, Xia, Xa e Ixa. Os fatores de coagulao ativados sofrem depleo por diluio nos locais de formao do cogulo.Os fatores ativados so depurados pelo fgado e pelo sistema fagoctico-mononuclear.A trombina expe os receptores das clulas endoteliais (trombomodulina) que fixam e ativam a protena C, que por sua vez, inativam os fatores Va e VIIIa. Tambm a protena S que cofator da C. As protenas S e C so dependentes de vitamina KPortanto, a hemostasia normal representa um mecanismo equilibrado envolvendo numerosas reaes pr- e anticoagulantes. TROMBOSE Representa a hemostasia no sistema vascular intacto. Na trombose atuam trs influncias (trade de Virchow). 1 leso endotelial (mais importante). Sozinha pode induzir trombose; 2 Alteraes no fluxo normal; 3 Hipercoagulabilidade. Quando as duas ltimas esto presentes, no h necessidade de leso endotelial. Leso Entodelial------ Particularmente importante nos trombos nas artrias e no corao. Exemplificada pela aterosclerose ulcerativa com, quase que invariavelmente, trombos subjacentes. Tambm ocorre com infarto transmural do miocrdio (trombose intraventricular mural), vasculite, traumatismo, radiao e com influncias mais sutir, como toxinas bacterianas.Quando ocorre leso, as clulas endoteliais so ativadas com liberao de fatores trombticos (e antitrombticos), o colgeno exposto e tem incio a srie de eventos plaquetrios e da coagulao. Tambm valvas artificiais, radiao, agentes qumicos e de origem exgena (produtos do cigarro por exemplo) Alteraes no Fluxo Sanguneo Normal-------- A tubulncia nas artrias ou no corao ou a estase nas veias interrompe o fluxo laminar e a lmina plasmtica que separa os elementos figurados da parede vascular. mais importante nas veias que nas artrias. Plaquetas ativadas pelo

contato com endotlio.Reduo do fluxo retarda a diluio dos fatores de coagulao ativados e a depurao heptica. Estase ou turbulncia retardam o influxo dos inibidores.A turbulncia pode induzir leso endotelial.A estase importante nos infartos do miocrdio, quando o miocrdio lesado incapaz de contrairse e, ao mesmo tempo, a leso endotelial tambm contribui para trombognese. Alm disso, esta seqncia importante nas cmaras cardacas dilatas, especialmente nos apndices atriais e nas veias anormalmente dilatadas (varicosas). o principal determinante de trombose nas veias profundas das pernas que no sofreram leso endotelial. responsvel pela freqncia da trombose nas sndromes de hiperviscosidade (policitemia, macroglobulinemia, crioglobulinemi), na anemia falciforme e nos hemangiomas cavernosos. Hipercoagulabilidade do Sangue ---------Trata-se de um fenmeno mal definido, que no est associado a achados laboratoriais compatveis ou significativos. Considerado como fator responsvel pela tendncia aumetnada trombose com deficincia de antitrombina III ou protena C; cncer disseminado;na sndrome nefrtica;aps traumatismo;com o uso de anticoncepcionais; no final da gravidez ou aps o parto. As condies de hipercoagulabilidade podem ser divididas em (1) primria ou gentica e (2) secundria ou adquirida. A base da hipercoagulabilidade s evidente em alguns casos, por exemplo, comprometimento gentico na sntese de antitrombina III, excreo urinria de antibrombina III na sndrome nefrtica, secreo de pr-coagulantes por clulas cancerosas, ou liberao de fator tecidual aps traumatismo, queimaduras ou parto. Na maioria das diteses trombticas, no existe uma base bvia para hipercoagulabilidade.A idade avanada um importante fator porque com o avanar da idade h: (1) aumento da agregabilidade, (2) diminuio da PGI2 e (3) diminuio da resposta fibrinoltica. Pacientes com aumento do ttulo de anticorpos contra fosfolipdios aninicos (cardiolipina) apresentam aumento da trombose arterial e venosa por aumento da agregabilidade plaquetria, diminuio da produo de PGI2 e NO e interferncia na gerao de protena C. Morfologia dos Trombos Os trombos podem formar-se em qualquer parte do sistema cardiovascular. Nas cmaras cardacas e na aorte, devido ao rpido fluxo so no oculivos (mural). No resto da rvore arterial e nas veias,k os trombos costumam ser oclusivos. Nos locais de origem, todos os trombos costumam estar firmemente fixados, mas nas extremidades ascendentes e descendentes podem propagar-se produzindo cabeas ou caudas frouxamente fixadas que podem fragmentar-se e embolizar. No lado arterial (incluindo o corao) os trombos tendem a cinza-avermelhados; camadas plidas de plaquetas e fibrina alternam com camadas mais escuras contendo mais hemcias (linhas de Zahn) Locais freqentes: O ventrculo esquerdo sobre infarto do miocrdio,Apndices articulares, sobretudo quando o fluxo lento (fibrilao atrial),A aorta (mural) sobre ateromas ulcerados e fissurados., Artrias aterosclerticas, por exemplo, coronrias, ilacas, cartidas (oclusivo).,Sacos aneurismticos.No lado venoso (flebotrombose), os trombos tendem a ser vermelho-azulados, lembrando sangue coagulado em um tubo de ensaio, mas algumas vezes delgados filamentos de fibrina so evidentes. Apenas raramente existem linhas de Zahn bem definidas.A fixao parede vascular ajuda a diferenciar entre os trombos venosos ante mortem e os cogulos post-mortem em gelia de groselha Locais freqentes: Veias varicosas superficiais dilatadas das pernas (raramente embolizam. Veias profundas da panturrilha e das coxas e veias musculares, mais ou menos na seguinte ordem profunda da panturrilha, femoral, popltea, ilaca. responsvel por cerca de 95% dos trombos venosos (em geral, clinicamente silenciosos e, amide, embolizando para os pulmes).Menos amide no plexo periprosttico e nas veias ovarianas e periuterinas (raramente fonte de mbolos). Formao de vegeraes valvulares: Endocardite infecciosa consiste em trombos repletos de bactrias ou fungos sobre folhetos valvulares ou endocrdio mural, complicando as infeces hematognicas. Endocardite trombtica no-bacteriana visualizada com pequenas vegetaes em qualquer vlvula dos pacientes com lpus eritematoso sistmico (endocardite lpica). Pequenas vegetaes semelhantes no cncer disseminado, ou em outras sndromes putativas de hipercoagulabilidade. Destino do Trombo Se o paciente sobreviver aos efeitos isqumicos imediatos de um trombo, pode ocorrer uma das seguintes seqncias: 1 - Propagao obstruindo um vaso ou um ramo crtico 2 Embolizao parcial ou total 3 Remoo atreavs de ao

fibrinoltica. 4 Organizao (resultante de inflamao e fibrose) e recanalizao (com presena de endotlio e invaso de capilares demora alguns dias)

Quando o trombo persiste, sofre organizao pelos fibroblastos e capilares invasores. Algumas vezes, recanalizado por capilares. SIGNIFICADO CLNICO Os trombos arteriais podem obstyruir vasos crticos, por exemplo, coronrio, cerebral. Aqueles localizados nas cmaras cardacas podem embolizar para a perna, rins e bao.Os trombos venosos nas veias profundas das pernas so problemas comuns. Em geral so silenciosos, podem embolizar para os pulmes e tendem a ocorrem em certos quadros clnicos. Idade avanada: associada a aterosclerose e leso endotelial, hipercoagulabilidade e atividade fsica reduzida, com estase venosa. Repouso ao leito e imobilizao: por exemplo, de um membro aps fratura, associada a estave vascular e, possivelmente, a hipercoagulao. Cardiopatia: Infarto do miocrdio: Discinesia da parede ventricular afetada com estase e leso das clulas endocrdicas. Estenose mitral reumtica: umento atrial e auricular esquerdo, amide com fibrilao atrial, somado a elementeos de estase e turbulncia. Insuficincia cardacca congestiva: retorno venoso lento e estase nos vasos perifricos, notavelmente nas pernas. Leso vascular ou anomalia cardaca congnita: induzem correntes em jato, turbulncia e leso endocrdica, s vezes, levando a invaso bacteriana e a endocardite infecciosa. Leso tecidual (fraturas, queimaduras, leso de tecido mole, trabalho de parto e parto, estados ps-operatrios): liberao de fator tecidual pela leso endotelial, repouso ao leito e atividade fsica reduzida.Cncer visceral (em geral, disseminado). Amude, complicado por trombos venosos, assincrnicos e aleatrios (tromboeflebite migratria, fenmeno de Trousseau) mais comumente encontrado com carcinoma pancretico ou gastrointestinal. As clulas cancerosas vivas ou necrticas liberam anticoagulantes. Final da gestao e perodo ps-parto: esto associados a trombos, em geral nas veias da perna (perna de leite ou flegmasia alba dolens perna branca dolorosa). O tero gravdico comprime a veia cava inferior, provocando estase venosa nas pernas; tambm ocorre hipercoagulabilidade, reduo da atividade fibrinoltica e distensibilidade aumentada das veias. O parto envolve liberao de fator tecidual e de prcoagulantes. Anticoncepcionais orais (estrognio em altas doses): responsvel por um aumento de cinco vezes no ndice de morte por doenas circulatrias, principalmente infarto do miocrdio, AVC e embolia pulmonar nas mulheres com mais de 35 anos de idade. O tabagismo (cigarros) um fator associado importante. COAGULAO INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID) Aqui mencionada em virtude de ser caracterizada por inmeros trombos na microcirculao, em muitos casos logo acompanhada por fibrinlise ativa e por distrbio hemorrgico. H consumo rpido de plaquetas e fatores V, VIII e X e assim no sobre mais para novas coagulaes quando elas forem realmente necessrias levando a quadros hemorrgicos. A CID no uma doena primria.

EMBOLIA Representa uma massa intravascular slida, lquida ou gasosa transportada pelo sangue at um local distante de sua origem. Mais de 98% tm como origem os trombos. Entre os outros tipos possveis, os mais comuns so fragmentos de placas ateromatosas (aterombolos) e embolia gordurosa. A menos que seja classificada de outra forma, o termo embolia implica tromboembolia.Os mbolos que surgem nas veias impactam nos pulmes e podem ou no causar infarto (embolia pulmonar).Os mbolos que surgem no lado arterial da circulao, mais amide nos trombos intracardacos, costumam impactar para as pernas, crebro e vsceras e, em geral, causam infartos (embolia sistmica). EMBOLIA PULMONAR As ocluses das artrias pulmonares so quase sempre emblicas; tromboses in situ so raras, ocorrendo apenas com hipertenso pulmonar e aterosclerose pulmonar. Entretanto, a trombose pode completar uma ocluso emblica parcial.Mais de 95% dos casos de EP tm origem nas veias profundas das pernas. Tendem a

recorrer nor pacientes hospitalizados, sobretudo aps fratura dos quadris e cirurgia, e nos pacientes idosos confinados ao leito por perodos prolongados.As conseqncias potenciais so: Grandes mbolos (cerca de 5%) impcatam na(s) principal(is) artria(s) pulmonar(es) ou sobre a bifurcao da artria pulmonar (mbolo em sela).Pode causar morte instantnea quando mais de 60% da vasculatura pulmonar total ocluda.Pode causar colapso cardiovascular, por exemplo, cor pulmonale aguda (insuficincia cardaca direita). mbolos pequenos mltiplos ou repetidos podem Ter o mesmo efeito.O comprometimento hemodinmico secundrio no apenas obstruo vascular, mas tambm vasoconstrio reflexa causada por agentes como TXA2. mbolos pequenos (60 a 80%)Podem ser clinicamente silenciosos nos pacientes sem insuficincia caridovascular.Ocorre infarto em paenas 10 a 15% dos pacientes com circulao pulmonar comprometida (insuficincia cardaca). Esses mbolos so, em geral, pequenos.Entre os extremos dos mbolos grandes e pequenos esto os de tamanho mdio (cerca de 10 a 15%) que ocluem os ramos pulmonares perifricos de tamanho mdio.Amide, induzem hemorragias pulmonares.Raramente pequenos mbolos mltiplos, manifestados ou ocultos, provocam sobrecarga cardaca direita (cor pulmonale crnica) e, finalmente, hipertenso pulmonar e esclerose vascular. SIGNIFICADO CLNICO: O diagnstico de embolia pulmonar costuma ser difcil; quase dois teros dos casos de EP, mesmo quando fatais, no so diagnosticados antes da morte. Muitos so silenciosos, outros catastrficos, e mesmo quando provocam infarto podem no produzir manifestaes identificveis.Mesmo sem tratamento, costuma ocorrer melhora da perfuso no decorrer do primeiro dia, devido fibrinlise e contrao da massa trombtica. Como ocorre com o trombo, o mbolo pode tornar-se organizado, se no desaparecer, e incorporar-se parede do vaso como uma placa mural. Ocasionalmente, a organizao cria ramos fibrosos em ponte. EMBOLIA SISTMICA A maioria (80 a 85%) provm de trombos no interior do corao, secundrio a infarto do miocrdio.Cerca de 5 a 10% so provenientes de trombos auriculares (em geral, associados cardiopatia reumtica e fibrilao atrial).Cerca de 5% originam-se de trombos localizados nas cmaras cardacas dilatadas da miocardite/miocardiopatia.Fontes menos comuns incluem fragmentos de ateromas ulcerados ou trombos associados a aneurismas articos, endocardite infecciosa, prteses valvulares e mbolos paradoxais.Cerca de 15% dos mbolos so de origem desconhecida.Locais de Alojamento Membros inferiores (70 a 75%), crebro (10%), vsceras (10%), membros superiores (cerca de 5%).Nem todos os mbolos inevitavelmente provocam infarto (ver adiante), mas so uma causa importante de morbidade e mortalidade. INFUSO (EMBOLIA) POR LQUIDO AMNITICO -------Uma complicao rara (1 em 50000 partos) e grave do trabalho de parto e do parto, que surge sem qualquer aviso, e caractrizada por dificuldade respiratria, cianose e colapso vascular, s vezes progredindo para convulses, coma e morte. CID complicante pode introduzir uma ditese hemorrgica.Acredita-se que a patogenia envolva a lacerao das membranas placentrias e das veias uterina/cervical com a infuso de lquido amnitico. A fisiopatologia das caractersticas clnicas incerta, mas pode envolver:Embolizao para a microcirculao pulmonar de fragmentos particulados no lquido amnitico, por exemplo, escamas epiteliais fetais, plo de tipo lanugem.Liberao de agentes vasoconstritores, por exemplo, prostaglandinas reduzindo o fluxo sanguneo pulmonar.Intercorrncia de CID com bloqueio da circulao pulmonar por numerosos microtrombos.A caracterstica morfolgico-diagnstica reside nos fragmentos amniticos nos capilares pulmonares. EMBOLIA AREA OU GASOSA (MAL DOS CAIXES) -------Quando bolhas de ar ou gases na circulao obstruem o fluxo vascular, a leso resultante refereida como barotrauma. Ar ou gases entram na circulao:Durante o parto ou abortamento, quando forado nos seios venosos uterinos rompidos pelas contraes do tero.Durante realizao de pneumotrax, quando uma grande artria ou veia acidentalmente rompida ou penetrada.Quando a leso do pulmo ou da partede torcica abre uma grande veia, permitindo a entrada de ar durante a fase de presso negativa da inspirao.Em qualquer uma das condies mencionadas, provvel que sejam necessrios 100 ml de ar para torn-las clinicamente significativas.Uma forma especializada de embolia gasosa conhecida como mal dos caixes ou doena da descompresso ocorre com alteraes sbitas da presso atmosfrica, sobretudo entra mergulhadores de guas profundas e trabalhadores em construes subaquticas. Quando o oxignio (em geral misturado com hlio ou nitrognio) respirados sob presso aumentada, os gases dissolvem-se no sangue e nos lquidos teciduais. Com descompresso, saem da soluo como minsculas bolhas. O oxignio solvel, o nitrognio

e o hlio persistem como mbolos gasosos.A doena da descompresso aguda acentuada pelo encurvamento proveninete da obstruo aguda dos pequenos vasos nas articulaes, e ao redor delas, e nos msculos esquelticos, ou por asfixia com bolhas nos pulmes e nos msculos respiratrios.A doena da descompresso crnica (mal dos caixes) acentuada por focos de necrose isqumica no sistema esqueltico, sobretudo as cabeas normalmente mal vascularizadas do fmur, tbia e mero.Na necrpsia necessria a abertura do corao e dos principais vasos pulmonares debaixo dgua para detectar-se o gs que est escapando. EMBOLIA GORDUROSA Depois do tromboembolismo, a forma mais comum de embolia.Os glbulos intravasculares de gordura podem ocorrer.Mais amide, nos pacientes com fraturas de grandes ossos que tm medula gordurosa.Com traumatismo extenso do tecido gorduroso.Raramente nas doenas no-traumticas, por exemplo diabetes melito, anemia falciforme, pancreatite.Dependendo do nmero e do tamanho dos microglbulos de gordura, pode no ocorrer sintomas ou pode ocorrer desenvolvimento de sndrome de embolia gordurosa trombocitopenia, petquias na pele e nas conjuntivas, dificuldade respiratria e obnubilao, algumas vezes coma e morte. Observe que a simples existncia de glbulos intravasculares de gordura no sinnimo de sndrome de embolia gordurosa. Embora a embolia gordurosa ocorra em 90% dos pacientes aps uma grande fratura, em apenas 1 a 2% dos casos clinicamente significativa. MORFOLOGIA O diagnstico baseia-se na identificao de glbulos intravasculares de gordura nos microvasos, em especial nos pulmes, rins e crebro. Exige a utilizao de corantes especiais para gordura (vermelho do congo), devendo-se evitar o uso de solventes de gordura.Os pulmes revelam edema acentuado e membranas hialinas nos espaos alveolares semelhantes aos encontrados na sndrome do desconforto respiratrio agudo do adulto. O crebro pode conter micrombolos de gordura com edema cerebral, micro-hemorragia e, s vezes, microinfartos.Os rins tambm revelam glbulos nos glomrulos.A pele pode apresentar petquias, que tambm podem ocorrer nas conjuntivas e nas membranas serosas. Esses achados refletem trombocitopenia secundria adeso das plaquetas aos micrombolos de gordura.PATOGENIA Ainda incerta, mas provvel que obstruo mecnica e leso qumica estejam envolvidas. Os prprios microagregados de gordura ocluem a microcirculao pulmonar ou cerebral. Alm disso, os cidos graxos livres podem provocar leso txica ao endotlio vascular com desenvolvimento de trombos; portanto, existe um componente da CID. INFARTO------- O infarto uma rea localizada de necrose isqumica em um rgo ou tecido, mais amide resultante de ocluso sbita de seu suprimento arterial (97%). Raramente causado por obstruo da drenagem venosa, em geral em rgos sem canais de desvio, como por exemplo, ovrios, testculos. As obstrues vasculares----- Na grande maioria dos casos tm origem trombtica ou emblica Raramente so provocados por tumores expansveis, espasmo (como nas artrias coronria), aprisionamento de uma vscera em um saco hernirio, toro de uma vscera mval (ala do intestino, ovrio) com compresso das veias de paredes delgadas e, s vezes, das artrias.Nem todas as ocluses vasculares levam a infarto. Os fatores que modificam o resultado incluem: Estado geral do sangue e do sistema cardiovascular (anemia, ICC aumentam a probabilidade de infarto) Padro anatmico do suprimento vascular suprimento sanguneo duplo; por exemplo, fgado, pulmes ou anastomosese interconectantes, como no intestino ou no polgono de Willis, protegem contra infarto.Velocidade do desenvolvimento da ocluso oportunidade para desenvolver colaterais quando o crescimento lento.Vulnerabilidade do tecido isquemia; os neurnios (3 a 4 minutos) e as clulas miocrdicas e epiteliais dos tbulos proximais dos rins so especialmente sensveis isquemia (hipxia). MORFOLOGIA os infartos so classificados como hemorrgicos (vermelhos) ou anmicos (brancos), e tambm como spticos ou moles.Os infartos hemorrgicos ocorrem com ocluso venosa (por exemplo, toro do ovrio) e nos tecidos que so frouxos (por exemplo, pulmes) ou que apresentam circulao dupla ou anastomtica (por exemplo, intestino delgado, pulmes) e tecidos previamente congestionados.Os infartos brancos ou plidos ocorrem nos rgos slidos com artrias terminais (com poucas anastomoses), como os rins e bao. Tambm com ocluses arteriaisIndependente de serem hemorrgicos ou plidos, a maioria dos infartos cuneiforme, com seu pice apontado para o foco da obstruo vascular, enquanto sua base encontra-se no lado externo do rgo. Todos tm em comum a necrose coagulativa isqumica com substituio final do infarto por tecido fibrtico.Os infartos do crebro encefalomalacia so exceo. Podem ser perifricos ou centrais, dependendo do vaso afetado e do fluxo colateral e so caracterizados por necrose de liquefao. SIGNIFICADO CLNICO O infarto uma causa dominanhte de morbidade e mortalidade nos pases desenvolvidos. Em seu conjunto, os infartos miocrdicos, cerebrais e pulmonares so responsveis por mais

da metade de todas as mortes. CHOQUE Na sua expresso bsica, o choque constitui uma hipopoerfuso disseminada das clulas e tecidos devido a volume sanguneo circulante inadequado. O dficit de perfuso resulta na liberao insuficiente de oxignio e nuytrientes para as clulas e tecidos, depurao inadequada de metablitos e um desvio hipxico proveninete do metabolismo aerbico para anaerbico, s vezes resultando em acidose lctiva. Patogenia A base para a hipoperfuso pode ser dividida em trs categorias principais. Choque cardiognico, isto , bomba deficiente devido leso miocrdica (infarto do miocrdio), arritmias, tamponamento ou obstruo do fluxo de sada. Choque hipovolmico ou hemorrgico, provocado por grandes perdas de plasma (queimaduras graves) ou de sangue total (leso traumtica).Choque sptico, causado por infeces bacterimicas, mais amide por microorganismos Gram-negativos (choque endotxico), mas tambm por microorganismos Gram-positivos e, raramente, por fungos.Raros tipos adicionais de choque: neurognico (dano medula com perda do componente simptico) e anafiltico (hipersensibilidade tipo I)O choque caridognico e o choque hipovolmico no exigem explicao adicional para a hipoperfuso. A fisiopatologia do choque sptico menos conhecida, mas a hipoperfuso atribuda seqestrao do volume sanguneo nos vasos perifricos de capacitncia. A base da dilatao dos vasos de capacitncia no bvia. A liberao de uma toxina bacteriana, como as endotoxinas (LPS) provenientes de microorganismos Gram-negativos (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteos sp., Pseudomonas aeruginosa, Serratias e Bacteroides), pode alterar diretamente a funo da parede vascular e das cluals parenquimatosas, mas o mais importante que podem atuar iniciando a sntese, a liberao e a ativao de mediadores derivados do plasma, dos leuccitos, das clulas endoteliais e outros. O LPS liga-se a uma protena srica que liga o CD14-R nos leuccitos, clulas endoteliais e outros tipos celulares. Existe uma grande lista de mediadores, incluindo:Citocinas IL-1, TNF, IL-6 e IL-8,PAF,NO,Complemento C3a e C5a,PGs,LTs,Cininas,Catecolaminas,Endorfinas,Outros.Por sua vez, os mediadores afetam muitos sistemas de rgos:Corao disfuno miocrdica,Sistema vascular dilatao e hipotenso,Pulmes causando SDRA,Rins insuficincia renal aguda,Fgado insuficincia heptica,Sistema de coagulao CID,Sistema Nervoso Central Coma,Outros Entre os mediadores acredita-se que IL-1 e TNF-alfa seja fundamentais para a patogenia do choque sptico. Provocam ativao endotelial e adeso leucocitria, e promovem coagulao intravascular. Alm disso, conforme mencionado, as toxinas bacterianas podem lesar diretamente as clulas, reduzindo sua capacidade de utilizar volumes mnimos de oxignio no suprimento sanguneo reduzido. MORFOLOGIA A hipxia sistmica causa leso do rgo. O crebro pode mostrar encefalopatia hipxica O corao mostra dois tipos de alteraes: 1 Hemorragia subpericrdicas e subendocrdicas acompanhadas por necrose individual das miofibras e/ou micro- (s vezes, macro-) infarto. 2 Bandas de contra transversais, opacas, espalhadas no interior dos micitos. Embora sejam caractersticas, essas alteraes no so patognomnicas de choque. Os pulmes no costuma ser morfologicamente afetados no choque hipovolmico puro, mas no choque cardiognico e sptico, o edema pulmonar grave pode progredir para SDRA, e para pulmo de choque.Os rins sofrem leso isqumica dos tbulos em todos os nveis do nfron necrose tubular aguda.Outros rgos podem ser afetados: supra-renais, hipfise, trato GI, fgado. CORRELAES CLNICAS existem trs estgios clssicos de choque: 1 Estgio compensado comea com hipotenso branda, taquicardia, palidez e membros frios e midos (no choque sptico, a dilatao perifrica pode resultar em membros e face quentes e ruborizados). Ao dos sistemas neurohumorais reflexos baroceptores, catecolaminas, SRAA e ADH. 2 Estgio descompensado se a insuficincia circulatria persistir, os mecanismos compensatrios so superados com declnio na presso sangunea, pulso rpido, dificuldade respiratria, acidose metablica e uma queda na funo renal, principalmente do dbito. 3 Choque irreversvel Se os fficits circulatrios e metablicos no forem corrigidos, pode sobrevir um estgio em que todos os esforos teraputicos no obtm xito, resultanto em coma e morte. Entretanto, se a causa subjacente do choque, por exemplo, sepse, puder ser controlada e os nveis hidroeletrolticos do paciente forem tratados de forma adequada, o choque at nos estgios terminais uma condio reversvel, com melhora nas funes pulmonar, renal e cerebral. A recuperao completa possvel, mas existe alta mortalidade com choque cardiognico (80 a 90%) devido cardiopatia subjacente, e com choque sptico (50%) devido dificuldade em controlar a infeco. Reaes farmacolgicas adversas As RFAs podem ser grosseiramente definidas como qualquer resposta no desejada dose habitual de uma

substncia. A grande maioria das RFAs representam (1) exacerbao de um efeito farmacolgico prognosticvel ou (2) uma resposta no esperada a uma dosagem padro. Um exemplo da primeira categoria so os efeitos potencialmente perigosos na medula ssea dos poderosos agentes quimioterputicos utilizados no tratamento do cncer. Numa tentativa de destruir todas as clulas cancerosas, as clulas medulares em diviso so colocadas em risco, podendo ocorrer, s vezes, trombocitopenia ou neutropenia. Essas complicaes so prognosticveis e, em geral, reversveis,mas podem levar a sangramento grave ou a problemas infecciosos. A Segunda categoria de RFAs exemplicficada pela reao anafiltica alrgica totalmente no-prognosticada (potencialmente fatal) a uma dose padro, ou at mesmo dose de penicilina utilizada no teste cutneo.Embora em certas circunstncias qualquer agente teraputico possa provocar morte, as mais comumente implicadas so:Antidepressivos tricclicos amplamente utilizados. A dosagem excessiva pode causar depresso do sistema nervoso central, convulses, coma e morte. Consumo simultneo de lcool ou barbitricos aumenta seus efeitos. Acetaminofeno (Tylenol) o metablito ativo da fenacetina. Quando grandes volumes so ministrados, podem induzir necrose heptica. cido acetilsaliclico dosagens excessivas (2 a 4 gramas em crianas, 10 a 30 g em adultos) produzem desequilbrios hidroeletrolticos e acidose metablica; a exposio crnica a grandes doses (2 a 4 g) pode causar gastrite e tendncia para sangramento. A exposio prolongada s preparaes originais contendo AAS e fenacetina, assim como outros analgsicos, induziu necrose papilar renal.

Os estrognios naturais exgenos quando ministrados com progestinas, logo aps a menopausa, retardam e, possivelmente, evitam o desenvolvimento de osteoporose ps-menopausa e tambm reduzem, de forma significativa, o risco de infarto do miocrdio (risco relativo: 0,5). Entretanto, existem conseqnicas adversas potenciais, sobretudo com o uso prolongado de estrognios sintticos, por exemplo, dietilestilbestrol. Os riscos de efeitos adversos so reduzidos ou neutralizados com estrognios naturais, sobretudo quando conjugados a progestinas. As principais preocupaes so:Carcinoma endometrial com uso prolongado de estrognio sem oposio risco relativo: 1,7 a 2,0. O risco reduzido ou neutralizado quando combinado a progestinas, embora ocorra sangramento pseudomenstrual.Carcinoma de mama risco aumentado com altas doses de estrognio sinttico no oposto; mas baixas doses de esterides naturais, sobretudo progestinas cclicas, no aumentam o risco.Trombose venosa e embolia pulmonar probabilidade aumentada com o uso de estrognios sintticos, mas a utilizao de baixas doses de estrognios naturais no aumentaram o risco.Adenose vaginal nas adolescentes cujas mes utilizaram estilbestrol durante a gravidez (raramente utilizada hoje em dia). Raramente a adenose leva a adenocarcinoma vaginal de clulas claras.Outros efeitos os estrognios ps-menopausa aumentam o risco de colesterolose e de doena da vescula biliar. Outros agentes Teraputicos Como os agentes antineoplsicos visam as clulas em proliferao podem (1) lesar a medula ssea com anemia grave, leucopenia e trombocitopenia, conforme nmencionado, (2) lesar os linfcitos, levando imunossupresso com suas conseqncias e (3) induzir mutaes nas clulas e iniciar alguma forma de cncer, sobretudo leucamia mielide aguda. Os agentes antimicrobianos podem (1) induzir reaes de hipersensibilidade, (2) permitir a emergncia de cepas antibitico-resistentes e (3) erradicar a microflora normal, permitindo a emergncia de oportunistas, por exemplo, uma micose disseminada. Aterosclerose e outras formas de arteriosclerose---------- importante lembrar que o fgado produz VLDL que processado pelas lipases das clulas endoteliais dando LDL e HDL Arteriosclerose refer-se a um grupo de distrbios que apreesentam em comum o espessamento e da perda de elasticidade da parede das artrias. Existem trs varincias morfolgico: 1 aterosclerose caracterizada por espessamento da ntima e deposio lipdica; 2 esclerose calcificante de Monckebergs caracterizada pela calcificao da camada mdia (muscular) 3 arteriolosclerose caracterizada pela proliferao ou espessaemnto hialino da perede da pequenas artrias e arterolas.

ATEROSCLEROSE Apesar de qualquer artria poder ser afetada, a aorta, as coronrias e o sistema cerebral so os alvos principais levando a infarto do miocrdio, cerebral e aneurismas articos. Tem conseqncias tambm associadas diminuio da perfuso como gangrena nas pernas, ocluso mesentrica, doenas isqumica crnica do corao e encefalopatia isqumica. Definio uma doena primariamente das artrias elsticas e artrias musculares de mdio e grande calibre. A leso basica, o ateroma ou placa fibrogosdurosa consiste na presena de uma placa espessa na ntima contendo um ncleo lipdico e uma cpsula fibrosa envolvendo. Inicialmente apresentam-se dispersos e, com o desenvolvimento, atingem toda a circunferncia das artrias. Com o aumento de tamanho da placa ela comea a ocluir o lmen arterial e comprimir a mdia subjacente. Consequentemente, quanto menor a artrias mais rpido o desenvolvimento de isquemia local por diminuio do fluxo porque mais rpido o processo de ocluso. Porm em vasos maiores, o problema de isquemia pequeno, mas h grande ocorrncia de aneurismas e rupturas alm de favorecimento do processo de trombose podendo causar ocluso e embolia. Os ateromas tambm podem fragmentar-se devido sua friabilidade (principalmente os grandes) causando embolizao normalmente para os rins. Epidemiologia e Fatores de Risco Sexo masculino, idade avanada e certos fatores genticos contribuem para o aumento do risco de desenvolvimento de aterosclerose A predisposio familial mais primariamente devida a fatores gentico em especial hiperlipidemias por defeitos no metabolismo de lipoprotenas.Os fatores dietticos, de estilo de vida e hbitos pessoais so tambm importantes na determinao da patognese e progresso da doena.Dentre vrios fatores de risco, 4 so mais importantes a saber: (1) hiperlipidemia, (2) hipertenso, (3) fumo de cigarros, e (4) diabetes.HIPERLIPIDEMIA hipercolesterolemia e outras anomalias do metabolismo lipdico. Isso porque:As placas so ricas em colesterol e steres de colesterol derivados de lipoprotenas sanguneas,Leses aterosclerticas podem ser observadas na sobrecarda de lipdios na dieta,Alteraes geneticas causadoras de hipercolesterolemia (com ausncia de HDL-R) leva a aterosclerose prematura. Tambm doenas adquiridas como sndrome nefrtica e hipotireoidismo,O nvel de colesterol no sangue diretamente proporcional mortalidade por doena isqumica do corao (DIC),Tratamento com drogas que diminuem o colesterol reduzem a mortalidade por doenas cardiovasculares.O que importa no somente o nvel plasmtico de colesterol mas sim a asociao entre elevados nveis de LDL (rica em colesterol); hipertrigliceridemina com aumento da concentrao de VLDL. Os nveis de HDL so inversamente proporcionais, assim diminuio no ttulo de HDL implica em maior risco, ainda mais se estiver associado com aumento do VLDL e LDL O HDL o colesterol bom Alguns cidos graxos apresentam efeitos anti-aterogncios incluindo a diminuio do LDL,aumento do HDL e modificao da produo de mediadores que afetam a funo plaquetria pelo sangue e clulas vasculares. HIPERTENSO O mecanismo no completamente conhecido a hipertenso tanto sistlica como diastlica so deletrias. FUMO DE CIGARROS Causa dominante de DIC nas mulheres princpalmente na aorta e coronrias. DIABETES aumenta em especial o infarto do miocrdio e a tendncia para trombose cerebral e infarto cerebral. Aumenta muito a incidncia de gangrena nas extremidades baixas. Os diabticos apresentam diminuio da frao HDL e aumento da lipidemia, h tambm glicosilao no enzimtica do LDL que o torna mais facilmente reconhecvel pelo recebtor e tambm do HDL s que a o torna mais degradvel. Os diabticos tambm apresentam adesividade plaquetria aumentada e da facilita o processo que no diabtico caracterizado por vrias tromboses. A obesidade e hipertenso tambm podem estar associadas. Morfologia -----------A tpica placa ateromatosa (ateroma) uma leso amarelo-esbranquiada da camada ntima, com tamanho variando de 0,3 at 1,5 cm de dimetro que faz protruso para dentro da luz vascular.Do ponto de vista histolgico, caracteristicamente composta de uma capa fibrosa superficial, contendo clulas musculares lisas, leuccitos e densa matriz extracelular de tecido conjuntivo, que reveste um ncleo necrtico, que apresenta clulas mortas, lipdios, fendas de colesterol, clulas espumosas repletas de lipdios (macrfagos e clulas musculares lisas) e protenas plasmticas. Na periferia localizam-se pequenos vasos sanguneos em proliferao.A aorta abdominal est muito mais envolvida nesse processo do que a torcica e as leses articas tendem a ser mais proeminentes ao redor dos stios dos principais ramos. Depois da aorta abdominal o vaso mais afetado a circulao coronria especialmente nos 6 cm iniciais, depois as artrias poplteas, aorta torcica descendente, cartidas internas e polgono de Willis.A placa aterosclertica apresenta 3 componentes principais: (1) clulas, incluindo clulas musculares lisas, macrfagos e outros leuccitos; (2) tecido conectivo e matriz extracelular, incluindo colgeno, fibras elsticas e proteoglicanos; e (3) depsitos lipdicos intra e extracelulares. Esses trs componentes apresentam-se em

propores variadas de acordo com a placa dando margem a um grande espectro de leses.Normalmente a cpsula fibrosa composta de msculo liso com uns poucos leuccitos e um tecido conectivo relativamente denso; uma rea celular e, na regio lateral da cpsula, contm uma mistura de M, clulas musculares lisas e linfcitos T, e uma rea interna necrtica onde h uma massa lipdica desordenada com colesterol, restos celulares e clulas espumosas, fibrina e trombo em vrios estgios de organizao alm de outras protenas plasmticas. As clulas espumosas so predominantemente derivadas dos moncitos. Particularmente ao redor da leso, h evidncia de neovascularizao.As estrias gordurosas so colees de macrfagos repletos de lipdios e clulas musculares lisas na camada ntima, variam de 1 mm a 1 cm de comprimento quando coalescem., que ocorrem em pacientes com to pouca idade quanto 1 ano. Uma relao causal entre as estrias gordurosas e as subseqentes placas ateromatosas suspeitada, porm no foi comprovada.As placas complicadas so calcificadas e fissuradas ou ulceradas, exposio excessiva a fatores trombognicos ou descarga de restos na corrente sangunea, predispondo a trombose local, hemorragia, adelgaamento medial, formao de micrombolos de colesterol e dilatao aneurismtica. Patogenia ------ A maioria das teorias invoca alguma leso do endotlio ou da musculatura lisa subjacente, com migrao para a camada ntima e subseqente proliferao das clulas musculares lisas conseqente a tal leso.A hiptese de resposta injria comporta que a aterosclerose uma reao injria crnica ou repetida da clula endotelial, causada por certos insultos como hiperlipidemia, hipertenso (foras de cisalhamento aumentadas), fumo e/ou angioplastia diabtica. As leses endoteliais mais importantes na aterosclerose induzem alteraes estruturais e metablicas disfuncionais, sem perda real destas clulas. A disfuno endotelial acompanhada por permeabilidade aumentada aos constituintes plasmticos, inclusive lipdios, assim como por aderncia de moncitos e plaquetas ao endotlio. Os moncitos migram para dentro da camada ntima, englobam os lipdios (transformando-se em clulas espumosas) e tambm proliferam nesta camada. Os fatores oriundos de plaquetas ativadas e dos moncitos (por exemplo, fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF)) induzem a migrao muscular lisa da camada mdia para a ntima, seguida por proliferao e sntese de matriz extracelular (colgeno, fibras elsticas, proteoglicans). As clulas musculares lisas tambm acumulam lipdios (em especial colesterol), at se transformarem em clulas espumosas. A oxidao local do LDL o torna mais fcil de ser ingerido pelas clulas espumosas e, tambm, acelera a aterognese por outros mecanismos. Os macrfagos contribuem com enzimas, citocinas (IL-1 e TNF) e outros compostos que propagam a agresso.Danos endoteliais curtos e rpidos levam a restabelecimento da situao normal, ao contrrio de leses crnicas e repetitivas que resultam em desenvolvimento de placas ateromatosas, probabelmente por permitir o aumento contnuo da permeabilidade, influxo de moncitos, ou talvez, interaes de plaquetas. A seqncia de eventos na patogenia da aterosclerose sumarizada no esquema abaixo: Hiperlipidemia Hipertenso, fumo, fatores imunes e hemodinamicos PLACA ATEROMATOSA Diagrama esquemtico da seqncia hipottica de eventos e interaes celulares na aterosclerose. Acreditase que a hiperlipidemia assim como outros fatores de risco, provoque a injria endotelial, resultando na adeso de plaquetas e moncitos, alm da liberao de fatores de crescimento, indclusive do PDGF, que leva migrao e proliferao da clula muscular lisa. As clulas musculares lisas produzem grandes quantidades de colgeno e proteoglicans, contribuindo para a placa ateromatosa. As clulas espumosas da placa ateromatosa derivam de macrfagos e clulas musculares lisas dos macrfagos atravs do receptor betaVLDL e de modificaes do LDL reconhecidas pelos receptores de depuradores (por exemplo, LDL oxidado) e a partir das clulas musculares lisas por meio de mecanismos menos esclarecidos. O lipdio extracelular deriva da insudao a partir da luz, em particular na presena de hipercolesterolemia, e tambm a partir de clulas espumosas em degenerao. O acmulo de colesterol na placa dever ser visualizado como reflexo de um desequilbrio entre o influxo e o efluxo, sendo que possvel que o HDL ajude a depurar o colesterol destes acmulos. O diagrama tambm mostra outros mecanismos postulados para a proliferao da clula muscular lisa, desviando-se da injria endotelial primria; a ao de mutgenos, a perda do controle do crescimento, a injria indireta da clula muscular lisa (como por LDL oxidado). PAPEL DO DANO ENDOTELIAL: O dano endotelial o principal fator de aterognese. Trs manifestaes parecem ser importantes: (1) aumento da permeabilidade endotelial, (2) aumento da adeso de moncitos e (3) aumento da replicao endotelial. todos esses so eventos iniciais.A adeso dos moncitos provavelmente mediada pela induo de receptores de molculas de adeso no endotlio, ICAM-1 e VCAM1.Dano endotelial pela hipertenso pode explicar a freqncia de desenvolvimento de placas ateromatosas nas regies de bifurcao PAPEL DOS MACRFAGOS E OUTRAS CLULAS INFLAMATRIAS / MECANISMOS IMUNOLGICOS ------- Aps a

adeso, os moncitos emigram para a ntima e passam a acumular LDL. A migrao devido a gradiente de fatores quimiotticos da ntima incluindo lipdios oxidizados, fragmentos de matriz e citocinas inflamatrias como MCP-1 e M-CSF. Os M tambm proliferam na ntima. Os macrfagos ingerem lipdios formando as clulas espumosas. Eles podem captar uma forma modificada de LDL (no reconhecida pelo receptor LDL), o dano oxidativo induzido por clulas endoteliais, plaquetas e enzimas leucocitrias. O receptor especfico para LDL oxidado o receptor scavenger. As clulas espumosas so macrfagos especializados. Esto presentes em quantidades variadas em todos os estgios de desenvolvimento das placas.Citocinas, fatores quimiotticos e outras substncas auxiliam no recrutamento de leuccitos. Eles produzem espcies txicas de oxignio que causam oxidao do LDL nas leses e da ele reconhecido. Fatores estimuladores e inibidores do crescimento produzido por macrfagos podem modular a proliferao das clulas musculares lisas e a deposio de matriz extracelular nas leses. PAPEL DA PROLIFERAO DAS CLULAS MUSCULARES LISAS ------- A proliferao cas CMLs e deposio de matriz extracelular na ntima so os maiores processos que potencializam o crescimento progressivo das leses aterosclerticas. Ocorrem a partir de clulas que migraram da mdia para a ntima ou ento de clulas miointimais pr-existentes. As CML tambm podem elaborar e remodelar componentes extracelulares da placa ateromatosa e tambm podem acumular grandes quantidades de colesterol e seus esteres e, junto com os macrfagos infiltrantes, levar formao de clulas espumosas na placa. Estmulos so PDGF, IL-1, TGF-alfa PAPEL DA HIPERLIPIDEMIA Os lipdios circulam no sangue associados a protenas. As lipoprotenas plasmticas so complexos de lipdios e protenas que formam partculas globulares. O transporte controlado tambm por protenas processadoras de lipoprotenas (Lecitina-colesterol aciltranferase LCAT, lipase lipoprotica, lipase heptica, e protena de transferncia de esteres de colesterol) e por receptores de lipoprotenas que reconhecem e captam (LDL-R, receptor de quilomcron e receptor scavenger).O LDL oxidado pode acelerar a aterognese por: Ser quimiottico para moncitos circulantes ,Aumentar a adeso dos moncitos, Inibir a motilidade dos macrfagos favorecendo o recrutamento e reteno nas leses ,Estimulao de liberao de fatores de crescimento e citocinas ,Citotxico para clulas endoteliais e musculares lisas e imunogenico. PAPEL DA TROMBOSE Complicao da fase tardia da aterosclerose contribui para a fromao da placa e sua obstruo do lmen vascular.A lipoproteina a (lp[a]) uma forma alterada de LDL que contm apolipoprotena B-100 ligado apolipoprotena A tem grande homologia estrutural com o plasminognio. A Lp(a) pode ser aterognica por vrios mecanismos incluindo a interfer~encia com o metabolismo do LDL e do plasminognio ou por promoo da proliferao de CMLs. OUTRAS TEORIAS DE ATEROGNESE Pode ser explicada se a proliferao de CML forem, de fato, o evento primrio hipotese monoclonal da aterognese est baseada na observao de que algumas placas so monoclonais ou, no mximo, oligoclonais. Podem ser assim equivalentes a crescimentos neoplsticos monoclonais penignos, talvez induzidos por estmulos qumicos exgenos ou vrus oncognicos.Teoria de Virchow embebio exagerada aumento da permeabilidade das clulas endoteliaisTeoria de Rolitansky encrustao/trombose por leso do endotlio. O trombo encrusta e lesa de novo por dificuldade de nutrio.Teoria da reao e agresso h uma agresso primria s clulas endoteliais e h reao (primeiro no endotlio, depois no resto).Teoria da proliferao muscular tudo comea com a proliferao celular o interessante que as clulas proliferadas so monoclonais indica neoplasia.Dois processos patolgicos relacionados aterosclerose so a inflamao crnica destruio contnua que no cessa e a autoimunidade. Aspectos Clnicos A aterosclerose permanece assintomtica por dcadas, at que ela provoque doena atravs de:Estreitamento insidioso da luz vascular, como, por exemplo, gangrena dos membros inferiores por causa da aterosclerose estenosante da artria popltea.Ruptura da placa seguida por trombose superposta, gerando sbita ocluso da luz, como no infarto do miocrdio, precipitado por ocluso trombtica do ateroma fissurado da artria coronria.Proporcionar uma fonte de resduos emblicos, conhecida como ateroembolia, como no infarto renal resultante de mbolos de colesterol originrios de uma placa aterosclertica artica ulcerada.Enfraquecimento da parede de um vaso seguido por formao de aneurisma e possvel ruptura, por exemplo, aneurisma de aorta abdominal.Mais freqentemente, a doena aterosclertica sintomtica est

relacionada com o corao, crebro, rins, extremidades inferiores e intestino delgado. ARTERIOSCLEROSE DE MONCKEBERG (ESCLEROSE CALCIFICADA DA CAMADA MDIA) ------- Caracterizada por calcificaes focais na camada mdia das artrias musculares de pequeno e mdio calibres, sem inflamao associada, poupando, em grande parte, as camadas ntima e advent[cia. As artrias femora, tibila, radial e ulnar, alm das artrias dos rgos genitais, so afetadas de maneira tpica, acima de 50 anos de idade.O processo no est relacionado aterosclerose, porm pode ocorrer de modo concomitante. A patogenia desconhecida. Os depstios calcificados no so obstrutivos e, sob outros aspectos, de pouco significado clnico, mas eles podem ser visualizados como calcificaes vasculares em radiografias das extremidades de indivduos mais idosos. Pulmo ---Edema macio (agudo) do pulmo a presena de transudato na luz alveolar impede as trocas gasosas.Observa-se uma substncia hialina pouco densa (diferente do colgeno) na luz alveolar que distendo o alvolo o transudato.Est associado a insuficincia cardaca esquerda, choque, broncopneumonia.Ocorre por estase venosa e arterial.Os brnquios tambm apresentam-se edemaciados.H um pouco de antracose com hemorragia e congesto devido distenso dos vasos.Pode haver muco no interior do brnquio observvel por obstruo e infiltrado de PMN. Transudato no abdome = ascite Cirrose leva a hipertenso portal e aumento da presso hidrosttica com ascite. Edema Espessamento septal fibrose derivado de algum processo inflamatrio.Na luz alveolar existem clulas amarronzadas (hemossiderose coramos o ferro por azul da prssia) e negras (antracose).Congesto vascular com aumento da presso hidrostatica e edema que cronicamente leva a processo inflamatrio com espessamento septal e fibrose septal.Microhemorragias nos capilares septais levam a extravasamento de hemcias cuja degradao (da hemoglobina) promove a hemossiderose observada.Congesto passiva crnica est normalmente associada a insuficincia cardaca esquerda e estenose mitral no caso h dificuldade de drenagem um processo crnico devemos diferenciar dos processos agudos.No fgado os hepatcidos que mais sofrem so os situados na regio centro-lobular o sinuside alarga e empurra o cordo de hepatcitos o que leva a atrofia e da pode haver desenvolvimento de processo fibrtico centrolobular. Cor pulmonale hipertenso pulmonar e enfisema crnico uma congesto retrgrada.Edema na parede no chega ao centro do alvolo. Corao Msculo na poro central. Envolta dos feixes miocridos que formam trabculas h muitos PMN e substncia hialina densa fibrina e plaquetas.Trombose mural o trmbo se aloja na parede do ventrculo em rea danificada (infarto).A trombose mural no obstrui totalmente a luz ocorre em vasos grandes, placas de aterova e cavidade ventricular.Trombose oclusiva ocorre normalmente em vasos sanguneos menores. Diferenciao de trombo e embolia a embolia o trombo que se desgruda e se aloja em outro lugar tromboembolia.Diferenciao entre trombo e cogulo o cogulo requer descontinuidade do endotlio com exposio de tecido subendotelial ao sangue. No cogulo s entra a cascata da coagulao. O trombo j e mais complexo envolvendo clulas endoteliais, plaquetas e tambm a cascata da coagulao. O trombo est aderido regio de formao.A trombose pode Ter como consequncias a embolia a a isquemia necrosante secundria (por exemplo infarto do miocrdio ou infarto cerebral.Embolia pulmonar o problema nas veias profundas especialmente popltea e femoral. As superfciais no afetam relevantemente. Plasmina dissolve trombos Trombose predisposio: inclui fluxo turbulento aterosclerose, infarto do miocrdio e fumo alm de outros. Msculo cardaco Artrias coronrias no epicrdio a luz fica ocluda (diferente do trombo mural aqui mais clarinho) e h trombose organizada e recanalizada (forma peneira furinhos) Trombo fibrina, hemcias e plaquetas A partir da h deposio de fibroblastos e fibrose a organizao Plasminognio e plasmina fatores anti-coagulantesForma-se endotlio revascularizao e recanalizao Infarto pode ser branco ou vermelho caracteriza-se por necrose coagulativa com exceo do crebro que liquefativa Infarto branco h diminuio da circulao, a clula morre e h extravasamento de sangue. O tecido substitudo por fibrose. Infarto vermelho ou hemorrgico ocorre especialmente em rgos esponjosos deixa encher de sangue (pulmo e intestino) normalmente ocorre por obstruo venosa por dificuldade de drenagem.No ovrio pode ser por torso do pedculo e a extravasa.