UNIDAD N 1: EL PROCESO QUIRUGICO

POSTOPERATORIO CONCEPTO: Se entiende por postoperatorio al perodo que transcurre desde que termina la ciruga, hasta que se reanudan espontneamente las funciones fisiolgicas normales: 1-Alimentacin 2-Ruidos intestinales 3- Miccin 4-Defecacin, Deambulacin Y Sensacin de bienestar. Depende de varias circunstancias que pueden cambiar radicalmente su duracin, entre las que se puede mencionar: 1-El tipo de ciruga 2-La enfermedad que la condicion 3-La edad del paciente 4-Su estado general 5- enfermedades asociadas 6-y las complicaciones postoperatorias si es que las hubo.

El periodo postoperatorio se divide en: Inmediato que comprende las primeras 24-48 hs despus de la operacin Mediato que se extiende hasta la recuperacin del paciente. OBJETIVOS DE LA ATENCION ENFERMERIA
Los objetivos de la atencin de enfermera en el postoperatorio estarn dirigidos a establecer el equilibrio fisiolgico del paciente y la prevencin de complicaciones. La valoracin cuidadosa y la intervencin inmediata ayudarn al paciente a recuperar su funcin normal con tanta rapidez, seguridad y comodidad como sea posible. POSTOPERATORIO INMEDIATO Sala de recuperacin: El objetivo de la sala de recuperacin es lograr una observacin muy estrecha y un cuidado adecuado del paciente hasta la recuperacin de los efectos del anestsico. La unidad estar inmediatamente vecina a la sala de operacin. 1- bien iluminada, 2-provista de oxgeno y aspiradores, 3- tomas elctricas 4- soportes para soluciones intravenosas y lquidos I.V 5- equipo para administracin de oxgeno 6- equipo de urgencia disponible para efectuar intubacin traqueal, desfibrilacin, tratar un paro cardaco, ventilacin mecnica, transfusiones de sangre, etc.

Traslado a la unidad de internacin: El traslado del paciente debe ser cuidadoso ya que la movilizacin brusca puede ocasionar hipotensin. Durante el mismo deben cuidarse particularmente los drenajes y catetteres, sobre todo si se trata de un drenaje pleural bajo agua. El paciente puede ser trasladado a su unidad cuando ha recuperado la funcin respiratoria y se ha podido extraer el tubo endotraqueal usado durante la anestesia. Adems sus signos vitales son estables y est presente el reflejo de deglucin. Posicin en la cama: Si el tipo de ciruga lo permite, conviene mantenerlo en decbito lateral, posicin que evita la obstruccin de la va area y disminuye el peligro de aspiracin ante la eventualidad de vmitos. Desde que el paciente regresa a su cama hasta que desaparecen totalmente los efectos de las drogas anestsicas y llega a tener pleno dominio y conciencia de su situacin puede pasar un tiempo variable, entre pocos minutos y algunas horas. Este intervalo depende de la duracin y del tipo de anestesia y de las caractersticas de la ciruga.

Valoracin del estado postoperatorio: controles. Registros.

1 Sistema neurolgico: -Valore el nivel de conciencia del paciente. Para ello llmelo por su nombre. -Intente despertarlo tocndolo suavemente. -Formlele preguntas sencillas como: Cmo se llama?, Dnde est?, Qu da es hoy? -Al despertarse algunos pacientes pueden presentar cuadros similares al delirio (gemido, llanto, agitacin). Puede deberse a hipoxia, por ello se deben examinar el estado de las vas areas y el movimiento respiratorio. - Adems los pacientes jvenes, sanos, activos que son sometidos a operaciones que prevean dolorosas o mutilantes, presentan reacciones delirantes ms frecuentes. - La inquietud puede deberse tambin al dolor, distensin abdominal o vesical, vendaje apretado, etc. -Observar las pupilas, ante la luz se contraen. La dilatacin es signo de dao neurolgico. - Al despertar de la anestesia el primer sentido que se recupera es la audicin y luego la orientacin temporo-espacial. Tenga cuidado con lo que dice aunque parezca semiconsciente. 2 Temperatura: Debe ser controlada frecuentemente.

Postoperatorio inmediato

Hipotermia en el 80%. Es frecuente que en los 1ros dos das del postoperatorio haya un aumento de la T que raramente llega a los 38 C. Una T elevada durante los 1ros das puede indicar deshidratacin o complicaciones tales como atelectasia o neumona. Puede tener su origen en tubuladuras, catteres o sonda vesical lo que obliga al cambio de ellas. Despus de los tres a cinco 1ros das puede ser provocada por una infeccin de la herida.

3 Tensin arterial: TA comparar los valores pre y postoperatorios. Cuando la presin sangunea sistlica 100 mm Hg hipotensin. 80 mm Hg seala colapso vascular, caracterstico de shock. Uso de anestsicos Una dosis excesiva de algn medicamento. Ventilacin pulmonar insuficiente Cambios bruscos de posicin Dolor. Prdida de sangre o lquidos.

Hipotensin postoperatoria

Sin embargo, la intervencin quirrgica produce por s misma vasoconstriccin simptica. El equilibrio entre vasoconstriccin y vasodilatacin durante la operacin mantiene la presin en lmites normales, an, as la presin sangunea despus de la intervencin suele descender. Si la presin sangunea se reduce en ms de 20 mm Hg o decrece ms o menos 10 mm Hg en cada lectura - informar. 4 Pulso: Deben tenerse en cuenta todas sus caractersticas. FC de hasta 100 x min. generalmente no tiene mayor significado en el postoperatorio inmediato, excepto que se trate de un pulso saltn, caso en el que se sospecha la existencia de fiebre. FC 100 x min. Posibilidad de una trombosis venosa. Si se acompaa de signos respiratorios se debe pensar en una atelectasia. Causas emocionales. Las arritmias obligan a descartar un compromiso cardaco. El pulso parvo es tpico del shock, no hace falta que sea taquisfgmico.

5 Presin venosa central (PVC): Su valor normal es de 8-12 cm de H2O. Es importante para el control de reposicin lquida. Su descenso (hemorragia o deshidratacin). La elevacin (falla central) se hacen rpidamente evidentes. Para valorar el estado circulatorio determine la (PVC). Ejemplo: si la PVC en el quirfano es baja, puede seguir siendo baja, pero debe preocupar si desciende.

6 Respiracin: Se deben controlar las caractersticas de la respiracin. Alteraciones como atelectasia. Obstrucciones bronquiales. Tromboembolismo.

Este parmetro revela

 Asegrese que la va area est permeable.

Depresin respiratoria postanestsica o medicamentosa. Modificaciones el medio interno

Aspire si es necesario. Fluidifique las secreciones.

La ciruga obliga a los pacientes a cierto estado de rigidez y les impide toser y respirar profundamente. Por otra parte la morfina y ciertos analgsicos son depresores del centro respiratorio. Por ello, deber recordarle con frecuencia a su paciente que tosa y respire profundamente. La movilizacin y la deambulacin temprana son efectivas, si no estn contraindicadas. 7 Examen de la mucosa y de la piel: Observe el estado y color de la piel, lechos ungueales y labios. Labios. Lechos ungueales. Color La piel. Son fieles indicadores de la cianosis. Reflejan el grado de perfusin hstica.

Mucosas bucales.

Plida, oscura, enrojecida o moteada o estar templada y seca, caliente y hmeda o fra y hmeda. La lengua permite apreciar el estado de hidratacin (no olvidar que los pacientes que respiran por la boca Se observa la palidez tienen la lengua seca). caracterstica de la anemia. La uremia aparece la lengua seca, roja lisa, depapilada.

Conjuntivas. La circulacin perifrica se controla presionando sobre los lechos ungueales (llenado capilar) los que debern palidecer y luego enrojecer rpidamente. Los exudados blanquecinos son caractersticos del muguet provocado por el hongo Cndida albicans que suele presentarse cuando se administran antibiticos. 8 Facies: La facie da una impresin generalizada de la marcha del postoperatorio. Son signos de una evolucin desfavorable Palidez. Cianosis de los labios. Extremo de la nariz. Los pabellones auriculares. Los ojos hundidos y la nariz afilada.

9 Drenajes: Obtenga de la historia clnica o del cirujano informacin sobre caractersticas de la operacin, qu tipos de drenajes se dejaron, frmacos administrados e indicados, si hubo alguna complicacin (hemorragia, paro respiratorio, etc.). Localice e identifique todos los sistemas de drenajes. Si hay varios tubos de drenaje identifique etiquetando cada uno de acuerdo a su origen. Compruebe la permeabilidad de cada tubo. Conecte el tubo de drenaje a una bolsa colectora o aspirador segn el drenaje se realice por gravedad o por aspiracin. Controle la ubicacin y correcto funcionamiento de todos los drenajes y tubos. Asegrese que no estn acodados o pnzados y que drenen convenientemente en sus respectivas bolsas. Observe y registre otras caractersticas y cantidad de las secreciones y comprelas con los registros anteriores. Si no hay sonda vesical controle que no aparezca distensin vesical. Si por el contrario hay sonda vesical notifique cualquier produccin de orina que no supere los 30 ml por hora. Examine todos los vendajes. En caso de aparecer manchas, anote el color, tipo, olor y cantidad de las secreciones. Anote la cantidad en trminos mensurables (ejemplo: mancha de un apsito de 5 cm.). Si detecta un drenaje abundante o sangre color rojo brillante informe inmediatamente. El valor del hematocrito y de la hemoglobina debe controlarse a fin de detectar indicios de hemorragias. 10 Aparato digestivo: Ausculte el abdomen del paciente en busca de ruidos intestinales, indicativo de actividad peristltica. Los anestsicos generales. Narcticos. La ciruga abdominal Reducen el peristaltismo intestinal durante las 24 horas.

El retorno de la funcin peristltica normal est indicado por la existencia de ruidos sordos y gorgoteantes que son ms fuertes y prolongados en el intestino grueso. El intestino delgado es el primero en recuperar un peristaltismo normal lo que fundamenta el aporte nutricional precoz mediante yeyunostomas.

Si el paciente lleva insertada una sonda nasogstrica: Controle su permeabilidad al menos una vez cada dos horas. La recuperacin del peristaltismo se acompaa por disminucin del drenaje nasogstrico por debajo de 500 ml/dia y cambio de color verde oscuro a amarillo claro. Si vomita colquelo en decbito lateral y aspire si es necesario boca, nariz o trquea. Indique al paciente que se sujete la zona de incisin con las manos para evitar el dolor y la distensin de la herida. Registre la cantidad, color y consistencia.

Verifique la correcta ubicacin de la sonda nasogstrica, podra haberse desplazado durante el vmito. Reinicie la ingesta oral una vez que los vmitos hayan desaparecido comenzando por pequeas cantidades de lquido. Observe y palpe el abdomen del paciente por si existe distensin o incremento de la sensibilidad. Una distensin rgida con aumento de la sensibilidad puede indicar disfuncin del tracto gastrointestinal o hemorragia intrabdominal. En caso de ciruga abdominal, la distensin rgida tambin puede ser una respuesta al dolor. La recuperacin de los hbitos dietticos normales es beneficiosa para el paciente, que mejora la funcin gastrointestinal y lo anima sicolgicamente. Habitualmente se prueba tolerancia a los lquidos unas 8 hs. despus de la intervencin quirrgica, si el paciente est conciente, no presenta nuseas ni vmitos y ha recuperado el reflejo de deglucin. La alimentacin oral se inicia habitualmente en el curso de los tres primeros das en los casos de ciruga mayor. La aparicin de ruidos intestinales y la desaparicin o ausencia de meteorismo son los mejores indicios de que el peristaltismo intestinal se ha reanudado y por consiguiente es de esperar una buena tolerancia.

El primer da debe ser lquida: caldo, t, agua mineral y aguas de frutas azucaradas cocidas. Se evitan los ctricos exprimidos por la posibilidad que produzcan meteorismo. Se administran lquidos siempre que haya un buen peristaltismo (ausencia de vmitos, ruidos intestinales, abdomen agudo, evacuacin intestinal). Al da siguiente se puede agregar sopas, pur y frutas hervidas y as sucesivamente. Recuerde que el peristaltismo se reanuda al 2 o 3 da, si vuelve a desaparecer con nuevo silencio abdominal sospechar la dehiscencia

11 Aparato genitourinario: Observe y palpe el abdomen en busca de distensin vesical consecutiva a retencin urinaria. Tanto la anestesia como el traumatismo de la manipulacin quirrgica pueden causar retencin urinaria. Para prevenir una sobrecarga de lquidos controle su diuresis. Diuresis: La diuresis normal es de 800 a 1500 cc, pero el lmite inferior desciende cuando hace calor y se transpira. Una orina escasa. Concentrada. Hipercoloreada Caracterstica de aporte lquido insuficiente. Sobrehidratacin.

La poliuria con orina clara. Transparente.

Si el paciente tiene colocada una sonda de Foley

Diuresis es menor de 30 cc/hs. informe inmediatamente. Si no hay dficit de aporte o exceso de prdidas de agua hay que pensar en una lesin renal. El 1er paso para estudiar una anuria es comprobar la permeabilidad de aquella, manifestacin de una complicacin a nivel del aparato urinario.

Si el paciente no lleva colocada una sonda vesical Controle y anote la primera miccin que debera producirse en las primeras 6-8 horas del postoperatorio. Registre hora, cantidad y caractersticas de la orina, si el procedimiento quirrgico ha implicado el tracto urinario, el drenaje urinario puede ser hemtico durante las 12 a 24 horas siguientes. Si el paciente no orina, estimule la miccin colocndolo en la posicin ms cmoda posible, d le privacidad, vierta agua tibia en el perin. Se considera que un paciente presenta retencin urinaria cuando su funcin renal es normal y no ha orinado en las 8-10 hs. posteriores a la ciruga.

12 Balance hidroelectroltico: Tanto los anestsicos como la intervencin en s misma estimulan la secrecin de hormona antidiurtica (ADH). En el postoperatorio, en general, no reciben nada por va oral. A travs de la aspiracin nasogstrica pueden perder Na, K, cloruro y agua. Administracin parenteral de lquidos y electrolitos: En las operaciones de ciruga mayor, el enfermo por lo general no ingiere lquidos o alimentos por boca durante 24 a 72 horas. En este perodo es necesario administrar lquidos, electrolitos y caloras para mantener el equilibrio del medio interno. 1-Agua: Las prdidas de agua obligatorias son las que se eliminan con: La orina. Las Heces. Los pulmones. La Piel. En un adulto de 70 kg son aprox. 2500 ml en 24 hs. (5 frascos de 500 ml).

Se administra Dextrosa al 5%. Solucin de cloruro de sodio al 0,9%.

Generalmente la proporcin 1 SF x 2 Dx.

Puede haber prdidas agregadas: SNG. La gastrostoma. La cantidad es variable y debe calcularse en c/ caso en particular. Drenajes. Fstulas. 2-Sodio y cloro: normalmente se excretan con la orina. La transpiracin abundante puede provocar prdida. En condiciones normales el exceso de Na y cloro son eliminados por el rin. 3-Potasio: El exceso de K es eliminado por los riones excepto en los casos de insuficiencia renal. En los pacientes sometidos a hidratacin parenteral se prolonga por ms de 72 horas se debe recurrir al laboratorio para controlar las variaciones del medio interno.

4-Calorias: un enfermo sometido a una operacin de ciruga mayor, tiene una prdida de peso importante los dos o tres primeros das de 3 a 5 kg. Mientras reciba hidratacin parenteral debe recibir un mnimo valor calrico calculado en 400 caloras (4 Dx al 5%). Cada frasco de Dx al 5% aporta 25 grs de glucosa o sea 100 caloras. Si es necesario prolongar la va parenteral se recurrir a la alimentacin parenteral hipercalrica. 13 Administracin del tratamiento indicado: (analgsicos, ATB,

Soluciones parenterales, etc.)

Controle el lquido que se est perfundiendo, as como cualquier frmaco aadido. Para el paciente, el problema postoperatorio ms importante es el dolor. Los analgsicos. Las medidas de higiene. La posicin adecuada. Un buen apoyo. Vendaje.

Alivian el dolor.

Busque signos de infiltracin o inflamacin.

Edema. Frialdad. Calor. Enrojecimiento.

Compruebe la permeabilidad de la va intravenosa. Asegrese que en el apsito figure fecha y hora de insercin de la aguja catter utilizado. 14 Movilizacin del enfermo : Desde que el paciente ha pasado el perodo de recuperacin anestsica conviene invitarlo a movilizarse ya que es el mejor profilctico de las complicaciones pulmonares y de la flebitis. La ambulacin precoz favorece el retorno de las actividades fisiolgicas normales: Reduce las complicaciones respiratorias. Circulatorias. Mejora el tono muscular. La recuperacin del peristaltismo. Efecto psicolgico beneficioso para el paciente.

En cuanto se recupera de la anestesia y de acuerdo con la operacin a la cual fue sometido se le indicar que: Flexione y extienda las piernas peridicamente. Adopte la posicin decbito lateral. Que haga ejercicios respiratorios (respiraciones profundas). La posicin de semifowler facilita el descenso diafragmtico. Al da siguiente de la operacin la mayor parte de los pacientes deben levantarse, caminar algunos pasos y sentarse en una silla. Los pacientes sometidos a ciruga mediana pueden deambular desde el mismo da de la operacin.

Es conveniente que se levanten acompaados por la eventual posibilidad de una lipotimia.