Dlivrance de linformation la personne sur son tat de sant

Mai 2012

Prambule

Le contenu et les qualits de linformation

Les modalits de la dlivrance de linformation

Linformation du mineur, du majeur protg et du majeur qui nest pas en mesure de recevoir linformation

valuation de linformation donne

Prambule

La loi du 4 mars 2002 reconnat un droit gnral pour toute personne dtre informe sur son tat de sant par les professionnels de sant1. Ce droit dtre inform est identique quels que soient le professionnel qui dlivre linformation, son mode et son lieu dexercice (priv et/ou public), quelles que soient les circonstances et quil sagisse de prvention ou de soins. Linformation dlivre par le professionnel de sant la personne est destine lclairer sur son tat de sant et lui permettre, si ncessaire, de prendre en connaissance de cause les dcisions concernant sa sant en fonction de ce quelle estime tre son intrt. Cette information permet notamment la personne daccepter ou de refuser les actes vise prventive, diagnostique ou thrapeutique qui lui sont proposs. Pour ce faire, linformation porte sur lobjectif, la nature et le droulement des actes et du suivi envisags. Linformation est un lment essentiel dans la relation de confiance rciproque entre le professionnel de sant et la personne. ce titre, elle sinscrit dans un dialogue. Cette recommandation de bonne pratique actualise celle sur Information des patients - Recommandations destines aux mdecins de mars 2000. Les recommandations abordent de faon concrte la dmarche dinformation. Elles visent aider les professionnels de sant satisfaire leur obligation dinformation. Actualisation des recommandations Les modifications relatives cette actualisation portent sur :

le contenu et les qualits de linformation dlivrer, ainsi que sur les modalits de sa dlivrance, sa cohrence et
lvaluation de linformation donne ;

lajout des paragraphes sur les situations complexes des mineurs et des majeurs protgs, ainsi que les situations
de fait o linformation nest pas dlivre la personne, parce que les circonstances ne le permettent pas. Elles abordent galement le cas o la personne exprime la volont de ne pas recevoir linformation. Elles comportent des moyens dapporter, si besoin, la preuve que linformation a t dlivre la personne. Par ailleurs, elles ne concernent plus uniquement les mdecins mais lensemble des professionnels de sant, cest--dire, selon le Code de la sant publique, les professions mdicales, les professions de la pharmacie, les auxiliaires mdicaux, aides-soignants, auxiliaires de puriculture et ambulanciers. Consulter la liste des professions de sant telles que dfinies par le Code de la sant publique. Exclusions du champ des recommandations Ces recommandations nabordent pas :

linformation concernant les risques inconnus au moment de la ralisation des investigations, traitements ou actions
de prvention, et dont la connaissance scientifique est acquise postrieurement ;

linformation donner la personne sur les circonstances et les causes dun dommage associ aux soins2 ; linformation dlivre la personne en fin de vie qui est rgie par les rgles issues de la loi n 2005-370 du 22 avril
2005 ;

les pratiques mdicales relevant de la biothique, cest--dire lensemble des pratiques rgies par les rgles spcifiques issues tant de la loi n 88-1138 du 20 dcembre 1988 relative la protection des personnes qui se prtent des recherches biomdicales que des lois dites de biothique3.
1 Article L. 1111-2 al. 1 du Code de la sant publique : Toute personne a le droit dtre informe sur son tat de sant. Article L. 1142-4 du Code de la sant publique : Toute personne victime ou sestimant victime dun dommage imputable une activit de prvention, de diagnostic ou de soins ou ses ayants droit, si la personne est dcde, ou, le cas chant, son reprsentant lgal, doit tre informe par le professionnel, ltablissement de sant, les services de sant ou lorganisme concern sur les circonstances et les causes de ce dommage. Cette information lui est dlivre au plus tard dans les quinze jours suivant la dcouverte du dommage ou sa demande expresse, lors dun entretien au cours duquel la personne peut se faire assister par un mdecin ou une autre personne de son choix. Loi n 94-548 du 1er juillet 1994 relative au traitement de donnes nominatives ayant pour fin la recherche dans le domaine de la sant et modifiant la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, loi n 94-653 du 29 juillet 1994 relative au corps humain, et loi n 2011-814 du 7 juillet 2011 relative la biothique.

Le contenu et les qualits de linformation

Le contenu de linformation

Les qualits de linformation

Le contenu de linformation
Linformation porte sur ltat de sant de la personne. Lorsque des investigations, traitements ou actions de prvention sont envisags, le professionnel de sant dlivre la personne, dans le cadre de ses comptences, les informations permettant cette dernire de prendre ses dcisions en connaissance de cause. Il dcrit le suivi propos et rpond aux questions poses. Linformation prend en compte la situation de la personne dans ses dimensions psychologique, sociale et culturelle. Elle porte tant sur des lments gnraux que sur des lments spcifiques, tenant compte des connaissances mdicales avres :

ltat de sant de la personne et son volution le plus souvent observe. En cas de maladie, elle porte sur ses
caractristiques et son volution habituelle avec et sans traitement, y compris en ce qui concerne la qualit de vie ;

la description, le droulement et lorganisation des investigations, des soins, des actes envisags et lexistence ou non dune alternative ; leurs objectifs, leur utilit, leur degr durgence ; les bnfices escompts ; les suites, les inconvnients, les complications et les risques frquents ou graves habituellement prvisibles ; les conseils la personne et les prcautions qui lui sont recommandes ;

le suivi et ses modalits en fonction des solutions envisages.

Il est essentiel de prsenter les diffrents choix possibles, pour permettre la personne de se reprsenter les enjeux de sa dcision quelle quelle soit : accord ou refus.

Les qualits de linformation

Quelle soit donne exclusivement de faon orale ou accompagne dun document crit, elle rpond aux mmes critres de qualit :

tre synthtique, hirarchise, comprhensible par la personne et personnalise ; prsenter, quand elles existent, les alternatives possibles ; prsenter les bnfices attendus des actes ou soins envisags, puis leurs inconvnients et leurs risques
ventuels. Linformation porte sur les risques frquents et, pour les risques normalement prvisibles, sur les risques graves, cest--dire ceux qui mettent en jeu le pronostic vital ou fonctionnel. Linformation porte galement sur les risques spcifiques la personne et les prcautions particulires prendre pour les viter. Au cours de cette dmarche, le professionnel de sant sassure que la personne a compris linformation qui lui a t dlivre, par exemple en lui demandant de dire ce quelle a compris. Le professionnel de sant indique la proposition qui a sa prfrence, en expliquant ses raisons. Il invite la personne sexprimer et poser des questions sur les informations donnes. Il lui propose de revenir pour un autre entretien dans le cas o elle se poserait des questions nouvelles. Il lui propose galement, si ncessaire, de recourir un second avis.

Les modalits de la dlivrance de linformation

Lentretien individuel

Lentretien en prsence dun accompagnant

Lentretien en prsence dune personne de confiance

Lusage de documents crits

Linformation en cas dintervention de plusieurs professionnels de sant

La traabilit de linformation

Lentretien individuel
La dlivrance de linformation, qui implique un dialogue, se fait toujours dans le cadre dun entretien individuel. Celui-ci permet dajouter aux informations gnriques des lments adapts la situation de la personne, ainsi que de rpondre aux questions quelle se pose, et de lui permettre dexprimer ses prfrences. La dlivrance de linformation requiert du tact, du temps et de la disponibilit, ainsi quun environnement adapt. Elle sinscrit dans un climat relationnel alliant coute et prise en compte des attentes de la personne. Il est souvent ncessaire de dlivrer linformation de faon progressive et en plusieurs fois. Elle est ritre chaque fois que cela est ncessaire et elle est rgulirement actualise. Lorsque la personne exprime la volont de ne pas tre informe, cette volont est respecte par le professionnel de sant, sauf lorsque des tiers sont exposs un risque de transmission. Dans ce dernier cas, seule la personne concerne est destinataire de linformation.

Lentretien en prsence dun accompagnant

Lorsque la personne est accompagne, il convient de sassurer de son souhait que laccompagnant soit prsent lorsque linformation est dlivre. Il est important de lui proposer que lentretien soit en partie singulier, sauf si la personne sy oppose. Lorsque la personne est trangre, il est recommand de faire appel, si possible, un interprte. De mme, lorsque la personne est en situation de handicap sensoriel (surdit) ou moteur (dysarthries) en dehors de toute altration cognitive, il est recommand de faire appel un assistant de communication.

Lentretien en prsence dune personne de confiance

Lorsque la personne malade a dsign une personne de confiance (au sens de larticle L. 1111-6 du Code de la sant publique4) et a choisi de se faire assister par elle lors de lentretien, ce dernier a lieu en prsence de la personne de confiance. Il est important de proposer quune partie de cet entretien se fasse en tte tte, sauf si la personne sy oppose.

Lusage de documents crits

Linformation, qui est toujours orale, est primordiale. En complment de cette information, lorsque des documents crits existent, il est recommand de les remettre la personne pour lui permettre de sy reporter et/ou den discuter avec toute personne de son choix. Ces documents ont aussi vocation susciter des questions auxquelles le professionnel de sant rpond. Le document dinformation est exclusivement destin donner la personne des renseignements par crit. Ce document na pas tre sign par la personne et ne contient aucune formule linvitant y apposer une signature. Pour assurer la qualit de linformation contenue dans les documents crits diffuss la personne, cette information est :

hirarchise, repose sur des donnes valides, et prsente les bnfices attendus des actes ou des soins
envisags avant lnonc des inconvnients et des risques ventuels. Elle prcise les risques frquents, et pour les risques normalement prvisibles, les risques graves. Elle indique les moyens mis en uvre pour faire face aux complications ventuelles, ainsi que les signes dalerte dtectables par la personne ;

synthtique, claire et courte ; comprhensible par le plus grand nombre.

Il est souhaitable que des documents dinformation soient disponibles dans les principales langues trangres parles en France ainsi que des supports adapts notamment aux personnes malvoyantes ou aveugles, aux personnes souffrant de troubles envahissants du dveloppement, etc. Lutilisation de supports multimdias peut ventuellement complter linformation orale et crite, sans sy substituer. Des adresses de sites Internet sont communiques la personne qui souhaite sy rfrer. Llaboration des documents repose sur une mthode dfinie et transparente associant notamment des reprsentants des destinataires de linformation. La date de publication des documents est prcise.

Linformation en cas dintervention de plusieurs professionnels de sant

Lorsque plusieurs professionnels de sant interviennent, chacun informe la personne des lments relevant de son domaine de comptences en les situant dans la dmarche gnrale de soin. Chaque professionnel de sant na pas prsumer que linformation relevant de ses comptences a t donne par dautres. Toutefois, il senquiert des informations dj dlivres et en tient compte pour celles quil donne. Un rfrent unique, professionnel de sant, remet la personne une synthse des donnes mdicales la concernant, et cela aux diffrentes tapes du processus de soin. Le choix du rfrent tient compte des souhaits exprims par la personne.

Article L. 1111-6 du Code de la sant publique : Toute personne majeure peut dsigner une personne de confiance qui peut tre un parent, un proche ou le mdecin traitant, et qui sera consulte au cas o elle-mme serait hors dtat dexprimer sa volont et de recevoir linformation ncessaire cette fin. Cette dsignation est faite par crit. Elle est rvocable tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance laccompagne dans ses dmarches et assiste aux entretiens mdicaux afin de laider dans ses dcisions ().

La traabilit de linformation
Le dossier contenant les informations de sant relatives la personne mentionne les informations majeures qui lui ont t dlivres, par qui et quelle date, ainsi que les difficults ventuellement rencontres lors de leur dlivrance. Il mentionne le cas chant les dmarches entreprises lorsque la personne ne matrise pas suffisamment la langue franaise ou prsente des difficults de communication ou de comprhension. Ces mentions permettent aux autres professionnels de sant den prendre connaissance dans le but de favoriser la cohrence de linformation. Parce que ces mentions suffisent servir de moyen de preuve en cas de litige, il ny a pas lieu de demander la personne une confirmation signe de la dlivrance de linformation.

Linformation du mineur, du majeur protg et du majeur qui nest pas en mesure de recevoir linformation

Le mineur

Le majeur protg

Le majeur qui nest pas en mesure de recevoir linformation

Le mineur
Comme toute personne, le mineur a le droit dtre inform. Mais ce droit est exerc par les titulaires de lautorit parentale5 dans lintrt de lenfant. Le professionnel de sant leur dlivre cette information. En outre, le mineur reoit lui-mme une information adapte son degr de maturit. Lobjectif de cette information spcifique est de lassocier la prise de dcision le concernant, sachant quen principe6 la dcision est prise par les titulaires de lautorit parentale7. Le dossier mdical porte la trace de linformation donne tant aux titulaires de lautorit parentale quau mineur. Le mineur accompagn des deux titulaires de lautorit parentale Le professionnel de sant dlivre linformation ces accompagnants aprs avoir vrifi, en cas de doute, sils sont titulaires de lautorit parentale. Le professionnel de sant dlivre galement au mineur une information adapte son degr de maturit. Il pourra tre propos, en fonction de lge de lenfant, que lentretien soit en partie singulier avec ce dernier. Le mineur accompagn dun seul titulaire de lautorit parentale Lorsque la personne qui accompagne le mineur est seule titulaire de lautorit parentale (par exemple, enfant non reconnu par le pre, parent dcd, enfant dont les parents sont spars, mais pour lequel le juge a confi lexercice de lautorit parentale lun des deux parents, dchance de lautorit parentale, etc.), le professionnel de sant dlivre linformation cette dernire. Lorsquil existe deux titulaires de lautorit parentale, dont un seul est prsent, le professionnel de sant expose celui-ci la ncessit dinformer lautre titulaire de cette autorit, en particulier lorsque le couple est spar8. Dans certains cas, tel celui du diagnostic de maladies pronostic grave, il propose un entretien avec les deux parents.
Cest--dire, les pre et mre sils sont vivants (article 371-1 du Code civil) ou le tuteur lorsque les parents sont tous deux dcds ou se trouvent privs de lexercice de lautorit parentale (article 390 du Code civil). Il existe cependant des exceptions : lorsque le mineur qui soppose linformation des titulaires de lautorit parentale pour garder le secret sur son tat de sant ; en cas dinterruption volontaire de grossesse et de contraception (articles L. 5134-1 et L. 2212-7 du Code de la sant publique). En cas de dsaccord entre le mineur et les titulaires de lautorit parentale ou bien lorsque le choix de ces derniers est contraire lintrt du mineur, le conflit peut tre rsolu par une mesure dassistance ducative prononce par le juge des enfants (articles 375 et 375-1 du Code civil). La sparation des parents est sans incidence sur lexercice de lautorit parentale (article 373-2 du Code civil).

Si le titulaire de lautorit parentale est accompagn dune personne soccupant rgulirement du mineur9, linformation peut tre dlivre en prsence de cette dernire. Il convient cependant quune partie de lentretien se fasse en prsence du seul titulaire de lautorit parentale. Si la maturit du mineur le permet, son accord sur la prsence de cette personne est pralablement sollicit. Le professionnel de sant dlivre galement au mineur une information adapte son degr de maturit. Il pourra tre propos, en fonction de lge de lenfant, que lentretien soit en partie singulier. Dans tous les cas, seuls ceux qui sont titulaires de lautorit parentale prennent la dcision concernant le mineur. Le mineur accompagn dune personne non titulaire de lautorit parentale Le professionnel de sant dlivre au mineur une information adapte son degr de maturit. Il dlivre laccompagnant une information strictement utile et ncessaire et expose la ncessit de la complter en prsence du ou des titulaires de lautorit parentale. Il pourra tre propos, en fonction de lge de lenfant, que lentretien soit en partie singulier. Le mineur non accompagn Si la maturit du mineur et la situation clinique le permettent, le professionnel de sant dlivre au mineur linformation. Si besoin, le professionnel de sant lui indique quil est ncessaire quil la ritre ou la complte en prsence du ou des titulaires de lautorit parentale. Le mineur sopposant linformation des titulaires de lautorit parentale pour garder le secret sur son tat de sant Le mdecin sefforce de convaincre le mineur de mettre les titulaires de lautorit parentale au courant ; si le mineur refuse cette proposition, le mdecin met en uvre le traitement ou lintervention. Mais, il ne le peut que sil sagit de dcisions mdicales relatives aux traitements et interventions qui simposent pour sauvegarder la sant du mineur. Cette drogation aux rgles sur lautorit parentale ne concerne que le seul mdecin, et non tout professionnel de sant10. Elle le dispense dobtenir lautorisation des titulaires de lautorit parentale. Si le mineur maintient son opposition, il se fait accompagner dune personne majeure de son choix.

Le majeur protg
Les recommandations tiennent compte des modifications introduites par la loi du 5 mars 2007 relative la protection des majeurs11. La loi du 4 mars 2002 nenvisageait que la situation du majeur sous tutelle, tandis que celle du 5 mars 2007 concerne lensemble des personnes majeures protges (majeurs placs sous sauvegarde de justice, curatelle, tutelle, ou ayant rdig un mandat de protection future). Cette dernire loi affirme le principe dautonomie12 du majeur protg pour les dcisions relatives sa personne et donc de sa sant, quelle que soit la mesure de protection dont il bnficie.

Cette situation vise les familles recomposes.

10 Article L. 1111-5 du Code de la sant publique. 11 Loi n 2007-308 du 5 mars 2007 portant rforme de la protection juridique des majeurs. Larticle 459 alina 1 du Code civil applicable la curatelle, la tutelle et au mandat de protection future pose comme principe que la personne protge prend seule les dcisions relatives sa personne dans la mesure o son tat le permet .

12

Le majeur protg reoit lui-mme linformation sur son tat de sant au mme titre que toute autre personne. Cette information est adapte ses facults de comprhension. Cependant, le juge des tutelles peut prvoir que le tuteur, le curateur, le mandataire de protection future reoit linformation en prsence du majeur protg13. Le juge peut prvoir, dans les cas o le majeur nest pas en tat de recevoir linformation, que le tuteur la reoit seul14. Il revient au professionnel de sant de vrifier la mesure de protection prise par le juge des tutelles. Le jugement prenant cette mesure peut tre demand au majeur protg, au protecteur du majeur15, sa famille, au greffe du tribunal dinstance du lieu de rsidence. Une personne bnficiant dune mesure de protection peut dsigner une personne de confiance, sauf si elle est place sous tutelle. Si avant dtre mise sous tutelle, elle avait dsign une personne de confiance, le juge des tutelles peut confirmer la mission de cette dernire ou la rvoquer16.

Le majeur qui nest pas en mesure de recevoir linformation17

Le professionnel de sant dlivre la personne une information adapte ses facults de comprhension. La personne de confiance est consulte si la personne qui la dsigne se trouve hors dtat dexprimer sa volont et de recevoir linformation ncessaire cette fin. Il revient au professionnel de sant de vrifier quune personne de confiance a bien t dsigne par la personne malade un moment o cette dernire disposait encore de ses facults de discernement. En labsence de personne de confiance, le professionnel de sant consulte les proches prsents. Il indique dans le dossier mdical pourquoi il sest trouv dans la ncessit de les consulter et le contenu de linformation donne.

13

Article 459 alina 2 du Code Civil : Lorsque ltat de la personne protge ne lui permet pas de prendre seule une dcision personnelle claire, le juge [des tutelles] ou le conseil de famille [] peut prvoir quelle bnficiera, pour lensemble des actes relatifs sa personne ou ceux dentre eux quil numre, de lassistance de la personne charge de sa protection. Article 459 alina 3 du Code civil : Au cas o cette assistance ne suffirait pas, [le juge des tutelles] peut, le cas chant aprs louverture dune mesure de tutelle, autoriser le tuteur reprsenter lintress.

14

Ce protecteur peut tre dsign par le juge des tutelles (membre de la famille du majeur ou un professionnel, appel mandataire judicaire la protection des majeurs [MJPM]), qui exerce 15 dans le cadre dune association, au sein dun tablissement sanitaire ou mdico-social, ou titre priv. La loi du 5 mars 2007 prvoit galement que ce protecteur puisse aussi tre dsign par le majeur dans le cadre du mandat de protection future : cest le mandataire de protection future (articles 477 494 du Code civil). Article L. 1111-6 alina 3 du Code de la sant publique : Les dispositions du prsent article ne sappliquent que lorsquune mesure de tutelle est ordonne. Toutefois, le juge des tutelles peut, dans cette hypothse, soit confirmer la mission de la personne de confiance antrieurement dsigne, soit rvoquer la dsignation de celle-ci.

16

17 Cest--dire notamment, coma, accident vasculaire crbral, maladie dAlzheimer et autres maladies apparentes, maladies psychiatriques, etc.

valuation de linformation donne

Gnralits

valuation de la satisfaction des personnes

valuation des pratiques

valuation de la qualit des documents crits daccompagnement de linformation

Gnralits
Comme pour tout acte de soins, linformation fait lobjet dune valuation :

valuation de la rception de cette information par les personnes ; valuation de la traabilit de cette information dans les dossiers comme dans les documents crits destins
accompagner linformation.

valuation de la satisfaction des personnes

Linformation donne aux personnes fait lobjet dune valuation. La satisfaction des personnes lgard de linformation orale et des documents crits fait lobjet dune valuation rtrospective par les tablissements de sant, notamment dans le rapport des commissions des relations avec les usagers et la qualit de la prise en charge.

valuation des pratiques

Une valuation rgulire des pratiques dinformation devrait tre mise en place. Elle devrait tre appuye :

sur des enqutes auprs des personnes afin de savoir si linformation leur a t donne et de quelle manire ; sur lanalyse rtrospective des dossiers mdicaux afin de vrifier que linformation y figure systmatiquement.

valuation de la qualit des documents crits daccompagnement de linformation

Lvaluation vrifie :

la mthode dlaboration (en particulier la mthode utilise pour apprcier la comprhension des documents
par les personnes) et le contenu scientifique des documents dinformation ;

que lidentit des auteurs du document est clairement identifiable et la date laquelle celle-ci a t tablie ; quaucune signature nest demande la personne.
Ces documents font lobjet dune analyse loccasion des visites de certification, de faon permettre la HAS de vrifier quils prennent en compte les critres prcdemment voqus.

La recommandation de bonne pratique est consultable sur www.has-sante.fr

www.has-sante.fr 2 avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis-La Plaine CEDEX Tl. : +33(0)1 55 93 70 00 - Fax : +33(0)1 55 93 74 00

Haute Autorit de Sant Juillet 2012