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FORMULARIO DE NOTIFICACIN DE EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIDOS A VACUNACIN E INMUNIZACIN (ESAVI) O ERROR PROGRAMTICO.

INSTRUCTIVO DE LLENADO PARA EL FORMULARIO DE NOTIFICACIN DE EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIDOS A VACUNACIN E INMUNIZACIN (ESAVI) Y ERRORES PROGRAMATICOS. Lo primero a considerar en el llenado de este formulario es se trata de un documento oficializado, que se ha distribuido en formato Word para comodidad del usuario, por tanto se encarece que se completen los campos sin realizar modificacin de formato o eliminacin de secciones El notificador deber completar cada una de las secciones del formulario, si desconoce el dato sealar desconocido. 1.-EVENTO NOTIFICADO: marque con una cruz el evento a notificar segn corresponda a ESAVI 2.-DATOS GENERALES DEL PACIENTE: Nombre completo: Puede indicar el nombre con sus respectivos apellidos o iniciales del paciente. Se recuerda que la informacin es absolutamente confidencial. Rut, Direccin y Telfono: Datos del paciente, son importantes para confirmacin o seguimiento del caso. Comuna: Sealar la comuna en la que vive el paciente. Establecimiento donde recibi las vacunas: Indicar establecimiento donde se administr la vacuna al paciente. Ej. Hospital, Consultorio, CESFAM, CECOF, Colegio u otro. Establecimiento que notifica: Nombre del centro asistencial que est realizando la notificacin del ESAVI. Servicio de Salud: Indicar a que Servicio de salud corresponde el establecimiento que notificar. (Informacin necesaria para confirmar datos o hacer un seguimiento) Sexo: Indicar con una X femenino o masculino. Fecha de Nacimiento: Expresar en das/mes/aos. Edad: Utilizar aos (AA) y meses (MM). Si el paciente es menor de un mes indicar das (DD). Fecha de vacunacin: Indicar da (DD), Mes (MM) y Ao (AA) Tiempo transcurrido entre la vacunacin y el inicio de los sntomas: Indicar das, horas y minutos, segn corresponda.

3.-ERROR PROGRAMATICO: Relato del Error Programtico: Describir cual fue el evento presentado y las acciones tomadas 4.-TIPO DE ERROR PROGRAMTICO: Marque con una X el o los errores programticos que esta notificando. Si el error programtico no est incluido en el listado agrguelo en el tem Otros. 5.-DATOS DE VACUNAS ADMINISTRADAS Marque con una X la (s) vacuna (s) que est notificando. Si la vacuna no est incluida en el programa agrguela en el tem que indica: Otra, Cul?,

Departamento de Inmunizaciones-MINSAL Subdepartamento de Farmacovigilancia-ANAMED-ISP Red MINSAL 256450 Red MINSAL 255610 255469 Telfono 25756450 Telfono 25755610 Este formulario es un documento oficializado, se ha mantenido en formato Word para comodidad del usuario, se encarece que se completen los campos sin realizar modificacin de formato o eliminacin de secciones

FORMULARIO DE NOTIFICACIN DE EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIDOS A VACUNACIN E INMUNIZACIN (ESAVI) O ERROR PROGRAMTICO.

Marque con una X la dosis administrada y complete los antecedentes de: laboratorio productor, lote, fecha de vencimiento, sitio de la administracin de la vacuna (ej.: extremidad superior derecha o msculo deltoides derecho) y la va de administracin (ejemplo: intramuscular). Si las vacunas administradas en la misma sesin son dos o ms, complete los datos para cada vacuna administrada.

6.-EFECTOS EN EL PACIENTE En esta seccin es importante sealar si se han presentado manifestaciones en el paciente supuestamente atribuibles al error programtico o a la inmunizacin, marcar con una X segn corresponda 7.-TIPOS DE EFECTOS EN EL PACIENTE Marque con una X el casillero correspondiente segn sea una manifestacin local o sistmica. En caso de que la manifestacin no se encuentre detallada marque la opcin: Otras Cules? y describa brevemente, ya sea reaccin local o sistmica. Describa detalladamente cules fueron los signos o sntomas que considere puedan estar relacionados con la administracin de la vacuna. Describa el evento resumiendo toda la informacin clnica relevante. 8.- MEDICAMENTOS QUE ESTA RECIBIENDO EN FORMA CONCOMITANTE Describa que frmacos est recibiendo el paciente al momento de ser vacunado. Registre el nombre del frmaco, la dosis y la fecha de Inicio del tratamiento con ese medicamento. 9.- EVOLUCIN DEL PACIENTE Indique con una X si el paciente: Requiere de tratamiento para el manejo de su ESAVI y describa cul fue el tratamiento. Requiri hospitalizacin y seale el nombre del Establecimiento y el Nmero de ficha. En el caso que se le realizaran exmenes de laboratorio, adjunte los resultados relevantes Resultado del ESAVI, indique si el paciente est: recuperado, no recuperado o fallecido. En este ltimo caso indique la fecha. Diagnstico mdico de ingreso, diagnstico mdico actual y diagnstico de egreso. 10.-SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Seale tiempo transcurrido desde la notificacin inicial del evento y detalle cual es la condicin actual del paciente si se encuentra recuperado, no recuperado, con secuelas, si est bajo tratamiento o si requiere continuar bajo observacin. 11.-NOTIFICADO POR: Indique nombre, profesin, establecimiento al que pertenece, telfono y correo electrnico de quien realiza la notificacin del ESAVI, es importante en caso de requerir mayor informacin del paciente. (Esta informacin ser de gran utilidad para obtener informacin adicional en el caso que sea necesario).

Departamento de Inmunizaciones-MINSAL Subdepartamento de Farmacovigilancia-ANAMED-ISP Red MINSAL 256450 Red MINSAL 255610 255469 Telfono 25756450 Telfono 25755610 Este formulario es un documento oficializado, se ha mantenido en formato Word para comodidad del usuario, se encarece que se completen los campos sin realizar modificacin de formato o eliminacin de secciones