Protectores dentino pulpares

La proteccin dentino-pulpar involucra todas las maniobras, sustancias y materiales que se utilizan durante la preparacin y restauracin de la cavidad con la finalidad de proteger la vitalidad del rgano dentino-pulpar1. Es importante comprender que la dentina y la pulpa constituyen una misma entidad y que toda accin llevada a cabo sobre la dentina tendr su respectiva repercusin sobre la pulpa. Durante muchos aos, el uso de las bases ha sido parte integral del proceso de restauracin en odontologa operatoria, sin embargo, actualmente se cuestiona su utilizacin. Tradicionalmente, estos materiales colocados debajo de los materiales de restauracin buscaban ejercer diversos efectos, tales como, teraputicos, fsicos y mecnicos. Abate2 seala que adems de los criterios tradicionales, la proteccin dentinopulpar debe incluir el sellado de los mrgenes, al utilizar tecnologa adhesiva; la eliminacin de los microorganismos, al emplear sustancias o materiales con accin antisptica y la impermeabilizacin de la dentina, al sellar los tbulos dentinarios, colocando un material sobre la misma. Con el conocimiento actual acerca de la biologa pulpar y el desarrollo de las tcnicas adhesivas ha disminuido la necesidad de usar liners y bases cavitarias1. El objetivo de este artculo es revisar en la literatura los diferentes materiales utilizados actualmente para la proteccin del rgano dentino-pulpar y las situaciones clnicas en las que se les puede recomendar.

FACTORES A CONSIDERAR PARA DECIDIR QUE PROTECTOR DENTINO-PULPAR DEBE SER UTILIZADO.
Material restaurador. Durante aos se pens que la causa principal de la inflamacin pulpar era la toxicidad de los materiales, hasta que Cox3 demostr que materiales previamente descritos como txicos no causaban inflamacin o necrosis cuando eran colocados directamente sobre pulpas expuestas y dichos materiales eran sellados para evitar la infeccin microbiana. El autor refiere que la respuesta de la pulpa a los materiales de restauracin era leve y transitoria. Tambin, afirma que la presencia de bacterias entre el material restaurador y la estructura dentaria adyacente es la principal causa de inflamacin y necrosis pulpar. Kim y Trowbridge4 refieren que adems de la toxicidad qumica de los materiales, la acidez, la absorcin de agua, elcalor generado y la pobre adaptacin marginal podran producir lesin a nivel pulpar. Sin embargo, Brnnstrm y Nordenvall5 sealan que, probablemente, la dentina y el fluido dentinario neutralizan la acidez de los materiales. En un estudio en el que se utiliz fosfato de zinc en una cavidad profunda con 0,5 mm de dentina remanente se observ una reduccin moderada del flujosanguneo de la pulpa, pasado 30 minutos, el flujo de sangre se increment de nuevo, sugiriendo un efecto transitorio sobre la circulacin pulpar4. Plant y Jones6 observaron que el fosfato zinc es el material con mayor elevacin de temperatura en el proceso de fraguado, la cual fue de 2,14 C, este aumento de temperatura no es suficiente para producir dao tisular7. En cuanto a la absorcin de agua, esta se desestima como posible causa de dao pulpar, pues resulta insignificante, la contaminacin microbiana por falta de adaptado de los materiales restauradores pareciera ser la principal causa de las lesiones pulpares4 .

Las restauraciones de vidrio ionmero y de resina compuesta, por lo general, no requieren de la colocacin de ningn material de proteccin, debido a sus propiedades adhesivas que sellan bien la dentina, reducen la microfiltracin y la sensibilidad dentinaria, sin embargo, la amalgama si puede requerir la colocacin de algn protector dentino-pulpar2. Permeabilidad dentinaria. Los tbulos dentinarios son los canales principales para la difusin de los lquidos a travs de la dentina. La permeabilidad es directamente proporcional al nmero y dimetro de dichos tbulos8 y se relaciona en forma directa con la profundidad de la preparacin, mientras mayor sea la profundidad mayor ser el nmero y el dimetro de los tbulos (figura 1), mayor las vas de entrada de los irritantes hacia la pulpa y mayor la necesidad de proteger el rgano dentinopulpar 2. La permeabilidad puede ser modificada por algunos factores como: la presencia de los procesos odontoblsticos, la caries dental, la capa de desechos que se produce durante la preparacin cavitaria, la remocin de la capa de desechos con cidos, la edad del paciente, dientes con restauraciones o erosiones y abrasiones2 El paso de las bacterias a travs de los tbulos no es tan fcil, el estrechamiento e irregularidades de los tbulos, la presencia de los fluidos y procesos odontoblsticos y la presencia de anticuerpos podran detener u ofrecer cierta resistencia a las mismas8, sin embargo, se debe tomar en cuenta al momento de seleccionar el protector dentino-pulpar. Profundidad de la preparacin. La profundidad de la preparacin es uno de los factor ms importante al momento de seleccionar el protector dentino-pulpar. Una cavidad poco profunda que corta las prolongaciones odontoblsticas cerca del lmite amelodentinario slo causa una leve irritacin, sin embargo, a medida que aumenta la profundidad de la preparacin y aumenta la cercana a los ncleos odontoblsticos es mayor el riesgo de producir lesin pulpar2,4, adems aumenta la permeabilidad y se produce el debilitamiento del piso cavitario. Las preparaciones profundas son consideradas de alto riesgo por su cercana con la pulpa, por la posibilidad de microexposicin, invisible, que se comunica con el piso de la cavidad2. Espesor de dentina remanente. Es importante sealar que preparaciones con una misma profundidad cavitaria, no siempre corresponden al mismo espesor de dentina remanente, debido principalmente a la edad y la formacin de dentina reparadora1. El espesor de dentina remanente desde el piso pulpar de la cavidad hasta la pulpa, es otro de los factores ms importantes para decidir la proteccin de la pulpa, con 2 mm de dentina remanente es raro que se produzca alguna reaccin pulpar9. Abate2 seala que el espesor ideal de dentina remanente es aproximadamente de 1,5 a 2 mm hasta la pulpa, el cual sera el requerido para lograr una adecuada proteccin del rgano dentino-pulpar. Diagnstico pulpar. Es de gran importancia realizar un correcto diagnstico clnico y radiogrfico preoperatorio. Por ejemplo, en el caso de una pulpitis reversible que requiere una proteccin adecuada que impida que se transforme en irreversible, difiere de la proteccin requerida por un estado preoperatorio de pulpa normal. Adems ningn material de proteccin ser capaz de revertir un estado de pulpitis irreversible o necrosis pulpar1. En el caso donde se va a realizar un recubrimiento pulpar directo, autores como Baume y Holz10 y Lasala11 explican la importancia de la ausencia de inflamacin pulpar en elxito de dicho

tratamiento, sealando que solamente las pulpas sanas o con leves cambios vasculares logran cicatrizar y formar un puente de dentina. Sensibilidad trmica. La sensibilidad trmica postoperatoria que se produce despus de colocar una restauracin se ha tratado de evitar con la colocacin de bases debajo de las mismas. Existen dos teoras que explican la causa de la sensibilidad trmica, la primera teora explica que la sensibilidad es el resultado del choque trmico a la pulpa desde la boca al material restaurador, por lo que se debe proteger con un material aislante. En el caso de restauraciones de resina que tienen una baja difusividad trmica se hace innecesaria la aplicacin de una base, por lo que la proteccin trmica siempre quedar limitada amateriales metlicos9. Para disminuir efectivamente la difusividad trmica de la amalgama solo se necesita un espesor de 0,5 a 0,75 mm de material de base12. La segunda teora explica que la sensibilidad trmica se basa en el mecanismo hidrodinmico. Brnnstrm13 seala que la brecha entre la preparacin y el material de restauracin permite el lento movimiento del fluido dentinario hacia el exterior. El fro causa una repentina contraccin de este fluido lo que causa un inmediato incremento del flujo de fluido, lo que causa la estimulacin de las terminaciones nerviosas de la pulpa y se percibe por el paciente como dolor. Si los tbulos pueden ocluirse, el flujo de fluido se evita y el fro no puede causar dolor. Por tanto la reduccin de la sensibilidad viene dada ms que por el espesor de la base, por un sellado adecuado de los tbulos dentinarios13. Grabado cido. El grabado cido de las paredes cavitarias est diseado especialmente para mejorar la adhesin de los materiales de restauracin. La aplicacin de cido sobre la dentina aumenta la apertura de los tbulos dentinarios y desmineralizan la dentina intertubular (figura 3), aumentando as la permeabilidad y la posibilidad de penetracin de agentes irritantes hacia la pulpa1, 4. La tcnica del grabado total no es inocua, sino que resulta un factor irritativo ms, as como los estmulos provocados durante la preparacin cavitaria, sin embargo, su accin no es tan nociva como se pensaba.

MATERIALES DE PROTECCIN DENTINO-PULPAR.

Antes de colocar el material de restauracin, se recomienda eliminar los restos dentarios adheridos a las paredes cavitarias, para lograr un correcto adaptado del material restaurador y como consecuencia reducir la filtracin marginal. Tambin es necesario tratar la dentina con alguna sustancia antisptica que acte sobre los microorganismos que permanezcan en la preparacin1. De esta forma se cumple con uno de los objetivos de la proteccin dentino-pulpar propuesta por Abate2 que es la eliminacin de los microorganismos. El lavado con agua a presin permite eliminar la mayor parte de los restos de las paredes, para eliminar los ms adheridos se deben utilizar sustancias qumicas como el cido ctrico al 50%, el cido etileno-diamino-tetractico (EDTA), el hipoclorito de sodio al 5%, aplicados por 15 o 20 segundos. El agua oxigenada al 3% puede usarse por 20 segundos y luego lavarse con agua1. Geddes1 refiere que lo mejor es utilizar soluciones detergentes y microbicidas como el Tubulicid (Dental Therapeutics, Ektorp, Sweden) que adems de remover parcialmente la capa de desechos dentinarios ejercen una probada accin microbicida. Otros productos comerciales como el Consepsis (Ultradent Products Inc., South Jordan, Utah USA) que es clorhexidina al 2% utilizado para la limpieza y desinfeccin de cavidades o el limpia barro dentinario2.Cuando se realiza el grabado total, el cido elimina la capa de

desechos y ejerce cierta accin antimicrobiana al igual que algunos sistemasadhesivos, pero no la suficiente como para prescindir de las soluciones antispticas1, 2. Los materiales de proteccin dentinopulpar se pueden clasificar en selladores dentinarios, liners o forros cavitarios y bases cavitarias. Selladores dentinarios. Los selladores dentinarios estn representados por los barnices y sistemas adhesivos1,9, con ellos se logra una pelcula protectora de poco espesor, por lo que no actan como aislante trmico, previenen la penetracin de irritantes, actan como una barrera, reducen la sensibilidad dentinaria y la microfiltracin marginal17. EL barniz cavitario es una goma de resina natural o sinttica disuelta en un solvente orgnico, como acetona, cloroformo o ter. La resina natural ms utilizada es copal disuelta en acetona9,17. Es de importancia obtener una capa uniforme, a travs de la colocacin de dos capas de barniz, en una consistencia lquida puesto que demasiadas capas y en una consistencia viscosa va a interferir con el adaptado del material restaurador. Los barnices cavitarios convencionales no se utilizan debajo de resinas, el solvente del barniz puede reaccionar con la resina o puede ablandarla adems impedira su adhesin a la estructura dentaria. Asimismo, no est indicado cuando se utilice vidrio ionmero, la pelcula de barniz eliminara la posibilidad de adhesin del cemento a la estructura dentaria17. Hilton9 refiere que su utilizacin ms frecuente es bajo restauraciones de amalgama y antes del cemento fosfato de zinc. Los barnices cavitarios reducen la microfiltracin solo por un periodo corto de tiempo, los fluidos bucales disuelven los barnices cavitarios, sin embargo estos previenen la microfiltracin hasta que se producen los productos de corrosin de la amalgama. Geddes1 seala que la funcin principal del barniz es reducir la filtracin marginal en restauraciones de amalgama y su uso clnico est disminuyendo, al ser reemplazado por los sistemas adhesivos. Los sistemas adhesivos son resinas de bajo peso molecular en conjunto con un vehculo que puede ser acetona, alcohol o agua. Por su bajo peso molecular difunden fcilmente a travs de los tbulos dentinarios y en la dentina intertubular19 y se forma la capa hbrida (figura 4). La hibridizacin es el proceso en el cual la superficie de la dentina es desmineralizada por la accin de un agente cido y luego impregnada por un sistema adhesivo, que polimeriza entrelazndose con la red de fibras colgenas expuestas por la descalcificacin16, 20. La capa hbrida que se forma es una mezcla de componentes dentinarios y resina polimerizada que acta como una proteccin pulpar que sella la superficie dentaria y reduce la microfiltracin y la sensibilidad postoperatoria1, 16. Los beneficios de estos materiales para unir las resinas compuestas al diente estn bien documentados y se considera un procedimiento aceptado. Sin embargo, su empleo en restauraciones de amalgama es ms controversial. Dentro de los beneficios que se han propuesto para justificar el uso de adhesivos bajo las restauraciones de amalgama estn, la reduccin de la microfiltracin marginal, reduccin de la sensibilidad trmica, para mejorar la retencin y reforzar a la estructura dentaria9. Berry et al.21 seala a los adhesivos dentinarios como una alternativa para reducir la microfiltracin marginal en las restauraciones de amalgama. En cuanto a la reduccin de la microfiltracin, Tarim22 observ que la integridad marginal de las restauraciones de amalgama al usar sistemas adhesivos aumenta significativamente. Por otro lado un estudio realizado por Edgren23, en el cual utiliz Amalgabond (Parkell, Farming Dale, NY USA), se redujo significativamente la microfiltracin comparada con el barniz cavitario. Es

importante sealar que muchas de las investigaciones in vitro de los adhesivos utilizados con restauraciones de amalgama son realizadas a corto plazo y al ser evaluados por un perodo ms largo, el sellado a nivel de la interfase y a nivel de los tbulos se deteriora significativamente. Adems la presencia de la capa insoluble del adhesivo puede actuar como una barrera que impide que los productos de corrosin sellen la interfase en forma definitiva9. En cuanto a la reduccin de la sensibilidad postoperatoria, estudios como el de Browning et al.24 demuestran que la utilizacin de un sistema adhesivo debajo de restauraciones de amalgama no reduce la sensibilidad postoperatoria al fro cuando se compara con el barniz de copal. El mejoramiento en la retencin y refuerzo de la estructura dentaria parece no ser tan cierta, debido a la prdida de la unin entre el adhesivo y la amalgama y el adhesivo y el diente a medida que pasa el tiempo, adems la posibilidad de que la incorporacin del adhesivo a la amalgama pueda debilitar la restauracin, estas son razones por las que se plantea dudas respecto a su eficacia clnica a largo plazo9. Liners o forros cavitarios. Los liners o forros cavitarios son recubrimientos que se colocan en espesores delgados no mayores de 0,5mm y de consistencia fluida. Ellos inducen la formacin de dentina de reparacin, actan como aislantes qumico y elctrico, reduce la sensibilidad dentinaria, reducen el galvanismo, acta como una barrera, pueden tener accin germicida y bacteriosttica1, 2. Estn representados por el hidrxido de calcio, el vidrio ionmero y las resinas fluidas. Hidrxido de calcioes un material altamente alcalino, es soluble en los lquidos bucales y puede llegar a disolverse, promueve la formacin de dentina de reparacin, presenta poca rigidez, poca resistencia compresiva y traccional, no es adhesivo17. Con el desarrollo de los sistemas adhesivos y los cementos de vidrio ionmero, los cementos a base de hidrxido de calcio actualmente no tienen mucha aplicacin como material para la proteccin indirecta2. Abate2 refiere que en la actualidad los cementos de hidrxido de calcio pueden seleccionarse en las siguientes situaciones clnicas: exposicin franca, con sangrado pulpar; exposicin microscpica, se ve de color rosado y exposicin prxima, a menos de 0,5 a 1mm de la pulpa. En la tercera situacin podra evitarse el uso de hidrxido de calcio y seleccionar un sistema adhesivo o un cemento de vidrio ionmero por las caractersticas adhesivas, de proteccin y de sellado marginal que presentan estos materiales. Cemento de vidrio ionmeropuede ser utilizado como liner o como base cavitaria, segn el espesor en que se coloque1. Mount25 refiere que la principal diferencia entre un cemento liner y un cemento de base (sustituto de dentina) es la proporcin polvo lquido, es decir un cemento con bajo contenido de polvo puede ser usado como liner, sin embargo, para ser utilizado como base debe tener mayor contenido de polvo lo que lo har ms resistente. Cuando el cemento de vidrio ionmero se emplea como liner se utilizan materiales con los que se obtenga una mezcla fluida de consistencia de gota con la que se obtiene una delgada capa de menos de 0,5 mm aproximadamente y puede ser colocado de forma puntual, no cumple requisitos mecnicos, se logra un efecto teraputico y algo de aislamiento trmico2. El vidrio ionmero es un cemento que se adhiere qumicamente a la estructura dentaria, libera fluoruros, es biocompatible, presenta baja solubilidad, baja contraccin al endurecer y produce un buen sellado de la dentina1, 25. La necesidad de utilizar un liner, actualmente, solo tiene vigencia en restauraciones metlicas realizadas sin tecnologa adhesiva.

Debido a las caractersticas adhesivas, de proteccin y de sellado marginal que presentan los materiales de restauracin estticos como las resinas compuestas y los vidrio ionmero. La utilizacin de liners slo sera justificada en casos de extrema cercana a la pulpa o de exposicin pulpar2. Resinas fluidasson resinas compuestas de baja viscosidad, indicadas para ser utilizadas como material intermedio entre el adhesivo y la resina compuesta. Por sus caractersticas de color, textura, bajo mdulo de elasticidad y fcil manipulacin, estn indicadas como el material intermedio de eleccin en cavidades con un espesor de dentina remanente hasta de 1mm, adems son una alternativa en cavidades clase II sin esmalte en el cajn proximal. Debido a su bajo mdulo de elasticidad y alta fluidez se contraen con poca fuerza permitiendo que la unin con el adhesivo soporte la contraccin, manteniendo bajos valores de filtracin al ser comparados con resinas compuestas como material nico19. Sarmiento26 refiere que existe la posibilidad de mejorar el adaptado de las restauraciones de resina compuesta utilizando resinas fluidas en capas delgadas tipo liners y mejorar los resultados. El autor realiz un estudio piloto en el que pudo evidenciar el mejor adaptado de las resinas compuestas cuando se utilizaba una resina fluida como liners, recomienda la realizacin de otros estudios. Bases cavitarias. Abate2 seala que el concepto de base est representado por un material que restituya las caractersticas mecnicas del tejido dentario, es decir el material debe ser capaz de devolverle al diente la rigidez perdida, adems deber ser biocompatible. Otra de sus funciones consiste en fortalecer el recubrimiento de la pulpa y protegerla contra los diferentes tipos de agresin17. Geddes1 seala que al tener mayor espesor que los liners proveen aislamiento trmico y actan como sustitutos de dentina. El material de base deber tener una consistencia espesa y un espesor de pelcula superior a 0,5mm. Hilton9 refiere que las bases cavitarias son materiales para reemplazar la dentina, que permiten un menor espesor de material restaurador y bloquean las retenciones cuando se realizan restauraciones indirectas. El material de base de eleccin es el cemento de vidrio ionmero1, 2,19.

Adhesin a dentina:
Aspectos prcticos de la adhesin a dentina Esta evolucin ha venido impulsada por un gran nmero de cientficos que se han dedicado intensamente al estudio de todos los aspectos de esteproceso. A partir de los estudios de la composicin y microanatoma de los tejidos duros as como de la fisiologa del complejo dentino-pulpar se han podido desarrollar nuevas tcnicas y nuevos adhesivos que han ido perfeccionando la unin del material restaurador al diente, A pesar de ello losobjetivos de los nuevos adhesivos siguen siendo los mismos que persegua Buonocuore en los aos cincuenta y que podemos resumir fundamentalmente en dos: 1.- Conseguir una unin suficientemente resistente y duradera del material restaurador al diente.

2.- Conseguir una interfase diente restauracin cerrada con un sellado correcto de esta interfase. En lo que respecta a la unin del diente al material restaurador, si atendemos a lo propuesto por Assmussen en 1988 los avances han sido muy significativos, ya que este autor consideraba que una adecuada resistencia para la interfase adherida sometida a fuerzas tangenciales una tensin de 10-12 MPa ya que fuerzas superiores segn pueden producir un fallo cohesivo y no adhesivo. Las fuerzas de adhesin que estamos manejando con los sistemas adhesivos superan con garantas los 20 MPa en dentina, que siempre a sido el sustrato dental de ms difcil adhesin, llegando algunas a alcanzar los 43-45 MPa. Parece pues que el primer objetivo est ms que superado con los nuevos adhesivos, lo que no parece estar tan clara es la duracin de esa unin con el tiempo y es esta inquietud la que est abriendo nuevos campos deinvestigacin en estos temas. En cuanto al segundo objetivo parece mucho ms lejano de alcanzar pus prcticamente en todos los estudios de filtracin de un cierto nivel cientfico que podemos leer, los autores llegan a la conclusin de que independientemente del adhesivo que estn estudiando en cada momento, el anular totalmente la filtracin bien sea micro o nanofiltracin es hoy por hoy imposible . Y es que la evolucin de las tcnicas adhesivas aunque espectacular en estos aos no ha estado exenta de dificultades que podramos enumerar resumidamente en 4 fundamentales: a) La superficie a adherir: Los tejidos duros una vez terminada la eliminacin de la caries con la ayuda de instrumental rotatorio, y en concreto la superficie dentinaria que es la que nos ocupa en este trabajo, quedan cubiertas de un barrillo que cubre toda la superficie expuesta tapando el acceso del adhesivo tanto a la dentina peritubular como la intratubular y dificultando as de manera importante la adhesin. Es lo que se ha dado en llamar en la literatura el "barrillo dentinario" o "Smear layer". b) La humedad de la dentina: es otro factor que dificultaba en los primeros aos de perfeccionamiento de las tcnicas adhesivas las mismas ya que las primeras resinas que se de que se dispuso tenan un marcado carcter hidrofbico. c) Naturaleza hidrofbica de las primeras resinas: Tanto los primeros adhesivos como los composites de entonces e incluso la mayora de las resinas compuestas actuales se basan en resinas hidrofbicas altamente incompatibles con la humedad del sustrato dentinario. d) Contraccin de polimerizacin de las resinas compuestas: este sigue siendo uno de los mayores enemigos de la integridad de nuestras interfases. A lo largo de la historia de las tcnicas adhesivas, los investigadores han ido planteando distintas soluciones a estos cuatro aspectos principales que vamos a esbozar ahora para describir ms detenidamente a lo largo de este trabajo: a) Preparacin de la superficie dentinaria y del esmalte para eliminar el "barrillo dentinario". b) Desarrollo de nuevas tcnicas adhesivas que toleran e incluso "aprovechan" la humedad dentinaria. c) Desarrollo de nuevas resinas hidroflicas para los adhesivos.

d) Mejoras en las tcnicas de aplicacin y polimerizacin de las reinas compuestas destinadas a minimizar el efecto de la contraccin. Preparacin del sustrato Este supuso el primer gran avance y quiz hasta el da de hoy el ms importante en las tcnicas de adhesin a dentina. Basta con leer artculo de Dorfer y cols. Para constatar su importancia an en nuestros das. Esta tcnica de grabado o preparacin de la superficie dental no se perfeccion hasta que en 1987 Fusayama no describi su tcnica de grabado total con cido ortofosfrico al 37%. Antes de Fusayama, a los dentistas nos daba pnico tratar la dentina de dienter vitales con cidos tan agresivos como el ortofosfrico y reservbamos este para el muy mineralizado esmalte, tratando el "barrillo dentinrio" con cidos ms dbiles que no comprometieran la vitalidad de los odontoblastos y la pulpa subyacentes a nuestra zona de adhesin. Se saba que si aplicbamos un cido fuerte a ambas superficies, esmalte y dentina, durante 40 segundos se consegua una perfecta adhesin a esmalte (que siempre ha sido buena) y una mediocre adhesin a dentina ya que la superficie dentinaria quedaba limpia de barrillo dentinario , con la entrada a los tbulos despejada pero la superficie intertubular e intra tubular totalmente lisa. La aplicacin de un cido fuerte en esmalte y uno debil en dentina consegua la misma perfecta unin a esmalte y una unin mejor a dentina ya que esta se demineralizaba y dejaba al descubierto una densa alfombra de colgeno sin hidrolizar que cubra la dentina intertubular y la dentina de la entrada a los tbulos dentinarios que mejoraba la adhesin. Fusayama consigui demostrar que se podia grabar con acidos fuertes durante un tiempo de tan solo 15 segundos y conseguir una adecuada unin del adhesivo al esmalte y una superficie idntica a la de los cidos dbiles en dentina. La reduccin del tiempo de grabado es uno de los factores ms importantes en una correcta adhesin como se ha demostrado desde entonces hasta trabajos recientes. Una vez que conocemos como debemos preparar el sustrato a adherir vamos a ver de que adhesivos disponemos en nuestros das para conseguir una interfase adecuada. Adhesivos Una definicin de adhesivo dental til para entender de que estamos hablando sera la siguiente: "Material que colocado en capa fina sirve para adherir el material restaurador al diente, tanto a esmalte como a dentina." No obstante esta definicin est obsoleta pues hoy en da es imposible pensar en una correcta adhesin utilizando un solo material, es por ello por lo que parece ms correcto que hablemos de Sistemas adhesivos. Un sistema adhesivo es el conjunto de materiales que nos permiten realizar todos los pasos de la adhesin, es decir, nos permiten preparar la superficie dental para mejorar el sustrato para la adhesin , tambin nos permiten la adhesin qumica y micromecnica al diente y por ltimo se unen adecuadamente al material restaurador. La composicin de los adhesivos que encontramos a nuestra disposicin en el mercado odontolgico, es muy variada y difcil de simplificar, si entrramos en composiciones particulares de cada compuesto del mercado este trabajo se hara eterno y probablemente incompleto pues en ocasiones es difcil obtener datos de la composicin cualitativa y cuantitativa de estos productos de las casas comerciales. Adems existen magnficos artculos en la literatura con listas interminables de los distintos adhesivos, su composicin y distintas clasificaciones. Es por ello que he tratado de resumir y describir la composicin tipo de un adhesivo para matizarla despus cuando hablemos de las presentaciones que aparecen en el mercado.

Vamos a ver los componentes fundamentales que forman un sistema adhesivo moderno si bien las pequeas variaciones en composicin pueden tener importancia en el resultado final y conviene conocer a fondo el adhesivo que estemos utilizando.

mecanismos de adhesion a esmalte y dentina - Presentation Transcript

1. 2. MECANISMOS DE ADHESION A ESMALTE Y DENTINA MECANISMO DE ADHESION A ESMALTE

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GRABADO CIDO DEL ESMALTE. Adhesin micromecnica creando retenciones micromecnica en el esmalte. Es el metido ms efectivo para lograr un sellado marginal; es la base del uso de resinas en operatoria (proporciona una unin fuerte entre resina y esmalte).

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3.

Objetivos del grabado cido: Limpiar la superficie, eliminando la capa superficial del esmalte. Proporciona una superficie porosa, ya que la desmineralizacin forma microporos de 25 a 30 micrones. Tcnica de grabado cido

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Lavar y limpiar con pmez para eliminar la placa bacteriana Hacer bisel en la cavidad: plano, cncavo o convexo;. Poner cido. Antes hay que proteger al diente vecino (banda): cido fosfrico al 30-37%. Se recomienda usar cidos comerciales como gel, para controlar el lugar y la cantidad.

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4.

Colocar cido 1ro en el bisel.Tiempo de grabado 15 a 20seg. Color del diente grabado: pierde brillo.. Lavar con agua por 20 seg,luego secar

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Secar perfectamente, por 5 seg., con aire presurizado perpendicular al esmalte, protegiendo la dentina. La superficie grabada debe mantenerse limpia y seca hasta usar la resina. El contacto con sangre o saliva evita que el adhesivo forme prolongaciones en el esmalte. Si hay contaminacin con sangre y saliva, se debe volver a lavar

Las resinas compuestas de obturacin son viscosas y no mojan el esmalte grabado, para ello se utilizan agentes de unin al esmalte por los llamados adhesivos dentinarios, que se unen a esmalte y dentina.

5.

ADHESIN A DENTINA

No se puede hacer grabado cido en dentina por tener un gran porcentaje de tejido orgnico, por lo que se deben hacer macroretensiones; erosiones en cervical y socavados van a lograr solamente la retencin del material, pero no un sellado marginal ni una interaccin entre el material y el diente por la enca cercana. As, en la interfase dentina y cemento ( o en ambas) se debe realizar adhesin especfica o qumica .

6.

MECANISMO DE ADHESIONA DENTINA

La dentina tallada con fresas y/o piedras no presenta los tbulos dentinarios abiertos como se crea sino que este cubierta por una capa muy especial de dentina deformada o estriada denominada smear layer conocida como dentinaria estirada o deformada o tambin conocida como barro dentario

7.

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8.

Para logra la adhesin a dentina es necesario efectuar la activacin superficial de la dentina mediante: Desmineralizacin y eliminacin del smear layer a travs del acido fosforico Capa de hibridizacin

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9.

Conservacin de la fase mineral por el uso de adhesivos autoacondicionados Capa de reaccin integracion Capa intermedia

Conservacin de la fase mineral y desproteinizacion parcial a travs de hipoclorito de sodio 10. RESTAURACIONES ESTTICAS 11. Dentro de las restauraciones estticas hay varios tratamientos que son importantes conocer: Coronas completas y Carillas en porcelana, Incrustaciones en cermeros y Obturaciones de Resina para dientes anteriores y posteriores" explica la Dra. Mara Gutirrez de Odontologa Integra. La Corona: Es el reemplazo completo en forma artificial de la corona del diente, es decir de la parte que vemos de cualquier pieza dentaria. Se realiza en diferentes materiales que se escogen dependiendo del diagnstico y de los objetivos del tratamiento. Las coronas se indican cuando hay gran perdida de estructura dentaria, lo que imposibilita la retencin de cualquier otra obturacin o el riesgo de fractura del diente por el poco remanente dentario. 12. "Para su realizacin se evalan ciertas condiciones dentales como la necesidad o no de tratamiento de conductos, necesidad de anclaje dentro del conducto dentario (pernos de fibra de vidrio) o necesidad de alguna ciruga previa en la enca" comenta el Dr. Jorge Bedoya de Odontologa Integra, quien para la realizacin de las coronas recomienda el sistema Procera de la Nobel Biocare. En este sistema el molde que se toma para hacer la corona se escanea por computador y se enva a la Nobel en Suiza, donde realizan la parte interna de la corona, despus de aprobada la prueba inicial se pide la terminacin de la corona en porcelana completa. El resultado es impecable en el aspecto esttico y funcional. Otro tratamiento esttico son Las Carillas. Estas son el recubrimiento de la superficie vestibular del diente por algn material esttico que puede ser Resina, Cermero o Porcelana; generalmente se usan para restaurar las piezas anteriores que estn afectas en su integridad, alineacin, color o forma. \"Para el xito de las carillas es necesario que la pieza tenga un tamao relativamente normal, que tenga suficiente cantidad y espesor de esmalte, que el paciente tenga buena higiene oral y en lo posible evitar hbitos como el bruxismo, comerse las uas, morder objetos etc.\" comenta la Dra. Gutirrez. Las Carillas de Porcelana requieren la toma de un molde que se enva al laboratorio donde se realizan las carillas; se deja un provisorio y en la siguiente cita se prueban y cementan. Para la unir la carilla al diente se usan agent es cementantes adhesivos de Resinas o Vidrio Ionmero. Otro tipo de restauracin esttica son Las Incrustaciones, que son obturaciones indirectas, es

decir se manda a hacer a un laboratorio, por lo que se requiere tomar un molde. En el laboratorio confeccionan la incrustacin del color escogido y en la siguiente cita se une a la pieza con agentes cementantes adhesivos. El proceso es ms lento y costoso pero ms preciso y duradero. \"Las incrustaciones en Artglass son resinas de laboratorio que contienen 2/3 de relleno y 1/3 de matriz orgnica y cuyo proceso de endurecimiento se realiza a travs de un tratamiento trmico y en ausencia de oxigeno, lo cual le entrega propiedades mecnicas cercanas a la estructura dental. Tienen buenas propiedades estticas y durabilidad\" comenta el facultativo de Odontologa Integra. Finalmente, dentro de las restauraciones estticas se encuentran Las Resina de Composite. Estas son materiales que vienen en distintas gamas de colores para realizarlos directamente sobre el diente, en capas pequeas y uniformes, que van endurecindose con una luz LED, la cual no genera calor evitando as la sensibilidad postoperatoria. Luego se pulen y se revisa la mordida, stas se unen al diente (esmalte y dentina) a travs de adhesin micro mecnica gracias a un acondicionamiento de la superficie del diente. Desde los aos 60 las resinas de composite han mejorado muchsimo en sus caractersticas de retencin, resistencia y esttica, logrando clasificarlas en varios tipos segn sus composicin e indicaciones. "Un ejemplo de stas en la resina Miris de la Cltene que es un composite fotopolimerizable, microhbrido de alto relleno, radiopaco que posibilita excelentes restauraciones satisfaciendo las mejores expectativas estticas, ste se usan en anteriores y posteriores" seala la Dra. Gutirrez. En la actualidad hay variados tratamientos y materiales que pueden devolverle su salud oral bajo parmetros de esttica y funcionalidad, para los dentistas su sonrisa es su principal compromiso. 13.

Incrustaciones directas
Las resinas compuestas nos permiten realizar restauraciones directas e indirectas en el sector anterior y posterior. Cuando en las piezas del sector posterior se presentan situaciones clnicas con prdidas importantes de estructuras coronarias originadas por caries, por fractura de paredes y/o cspides o por desgaste de la superficie oclusal, la aplicacin de un material plstico por mtodo directo (amalgama o composite) para restituir la forma y la funcin se hacen tcnicamente imposible. Para resolver estas situaciones se hace necesario recurrir a la utilizacin de algn material que pueda ser aplicado en bloque, este tipo de restauraciones pueden ser: Restauraciones rgidas parciales (RRP) o incrustaciones Restauraciones rgidas totales (RRT) o coronas. La incrustacin es un bloque que repone parte de una corona dentaria que se fija a una cavidad preparada con anterioridad. Las incrustaciones metlicas en aleaciones nobles y no nobles fueron las primeras restauraciones parciales rgidas (RRP) que se utilizaron en la Operatoria Dental. Este tipo de estructuras protticas brinda una gran proteccin a la estructura coronal remante. Para poder ser instaladas requieren que la pieza dentaria sea tallada con determinados lineamientos de planimetra cavitaria. Esta clase de tallado lleva al operador a realizar un gran desgaste de tejido dentario sano. El bloque restaurador queda retenido a la estructura dentaria por adhesin mecnica macroscpica (anclaje). Las exigencias estticas por parte de los pacientes no solo se centra en los sectores anteriores, cada vez son mas los pedidos de restauraciones estticas (color diente) para reponer la perdida de estructura dentaria en los sectores posteriores. La odontologa hoy cuenta con distintas Cermicas y Resinas Compuestas para obtener restauraciones capaces de devolver la armona ptica y el aspecto natural a las piezas dentarias. La adhesin permite integrar bloques restauradores (Incrustaciones) de Resina compuesta y de Cer-mica a los tejidos dentarios, de esta manera el complejo diente restauracin se comporta como una sola estructura, devolvindole a la pieza dentaria la resistencia perdida. La capacidad adhesiva de estas restauraciones permite que no sea necesario desgastar tejido dentario sano, la restauracin se retiene por adhesin y no por anclaje como las incrustaciones metlicas. Al eliminar el tejido dentario infectado, si hay zonas de esmalte que quedan sin soporte dentinario, se realiza el relleno de los socavados (con algn material plstico: ionomero vtreo o composite) y se procede a tallar la preparacin. La forma de la preparacin va a estar dada por la forma y extensin de la lesin, la direccin de las paredes de las cajas oclusales y proximales van a ser ligeramente divergentes hacia oclusal para permitir la insercin del bloque restaurador. Existen distintos tipos de resinas compuestas que se pueden aplicar para la realizacin de incrustaciones estticas, por

ejemplo Resinas compuestas para uso directo, como son los Composite Micro hbridos o los Nano hbridos; composite para laboratorio (algunos denominados Cermeros, ceramic optimized polymer) y tambien composite reforzados por fibras (FRC o fiber reinforce composite). Durante la polimerizacin las resinas compuestas sufren una contraccin volumtrica propia del material. Al confeccionar las incrustaciones en resina compuesta, se obtiene un block polimerizado, ya contrado, que disminuye los inconvenientes que esto produce en las restauraciones directas. Existen distintos mtodos y tcnicas de confeccin de incrustaciones de composite: Directas, Semidirectas e Indirectas

RESTAURACIONES ESTETICAS INDIRECTAS

Si nosotros elegimos bien al paciente, bien los materiales, laboratorio y una buena tcnica, podemos lograr que las restauraciones estticas se vean tan natural como los dientes naturales. Las obturaciones estticas indirectas son aquellas restauraciones que son realizadas fuera de la boca, en modelos de trabajo, y son confeccionadas en el laboratorio para luego ser cementadas en la clnica, en el paciente. Principalmente los materiales utilizados en estas restauraciones son las resinas compuestas y las porcelanas. Resinas compuestas Varios tipos de resina: - Isosits, Artglass, Targis-vectris se diferencian en la molcula que estn confeccionadas. Hay distintos tipos de polimerizacin: - polimerizacin solo por luz - polimerizacin por luz con presin - polimerizacin por luz presin y calor. Porcelana Segn su calidad y dureza, vamos a tener distintos tipos: - feldesptica - aluminosa - zirconio Estas son molculas que cada vez son ms duras.

Segn la elaboracin, porcelanas que son trabajadas mediante: - pincel, se va poniendo capa a capa - coladas, como los metales - maquinadas, donde fresas le dan la forma de la restauracin.

OBTURACIONES ESTTICAS POSTERIORES INDIRECTAS Indicaciones - caries o lesiones medianas - cuando la oclusin es favorable - espacios interdentarios muy grandes a nivel proximal - restauraciones mltiples en una misma pieza - reconstruccin de cspides fracturadas - cuando hay dificultad de manipulacin de un material de restauracin directa - galvanismo a nivel molar Contraindicaciones - cuando hay caries pequeas, por que si no podemos hacer una restauracin directa - cuando existen gran perdidas dentarias, en ese caso se hara una corona perifrica completa - si la carga masticatoria es muy intensa, y el punto donde cae el contacto dentario esta a nivel de la restauracin - si la pared gingival a nivel proximal o vestibular cae en cemento dentario, tampoco se podra hacer este tipo de restauracin por que la adhesin del cemento con el cemento dentario, va a ser de mala calidad - cuando la instrumentacin o tallado de la cavidad va a ser muy complicada 8 Ventajas - ajuste a nivel marginal bastante bueno

- menor contraccin de polimerizacin por que toda esta contraccin de polimerizacin se va a realizar en el laboratorio durante la contraccin en el caso que sea de resina - al utilizar molculas de mayor tamao y ms complejas que las resinas de restauracin directa, vamos a tener una variacin dimensional trmica bastante menor - a nivel proximal, los contornos que vamos a lograr van a ser bastante mejor que una restauracin directa que la estamos haciendo con matrices - la resistencia de este material va a ser bastante mejor - anatoma oclusal perfecta - Mejor contacto a nivel proximal en comparacin al contacto proximal que se logra si hacemos una restauracin directa. Desventajas - costo ms elevado, por el trabajo de laboratorio - se utilizan 2 o ms sesiones - el tallado de las cavidades exige ms cuidado - la preparacin es ms grande por lo tanto hay que desgastar ms diente - no se realizan biseles Hy 2 tipos de restauraciones posteriores: Inlay compromete solo la parte oclusal entre las cspides. Onlays comprometen 1 o ms cspides Preparacin intracoronaria Si vamos a hacer un inlay, se necesitan ciertas caractersticas: la cavidad tiene que tener paredes expulsivas hacia oclusal, de 5 a 10

las paredes bucal y lingual deben divergir hacia proximal, en los cajones proximales

 la pared gingival debe estar en el esmalte no lleva bisel ngulos internos de la cavidad deben estar redondeados ideal que a todo nivel de la obturacin debe tener un grosor or lo menos de 2 mm cualquier socavado ms profundo de la cavidad debe ser rellenado con vidrio ionmero Esta es una preparacin coronaria donde estn las paredes divergentes a oclusal y las paredes proximales, divergentes a proximal, pero debe ser divergente a oclusal. Esto va a permitir la salida del patrn con el cual se confecciona la incrustacin o el patrn de 9 cera en caso que esta sea de porcelana inyectada o para que salga el patrn de cera. Esto es en el laboratorio o en el caso del paciente, para permitir la entrada de la incrustacin. Preparacin extracoronaria las cspides muy delimitadas deben desgastarse para incluirlas en la preparacin en hombro de terminacin cervical de esta preparacin no debe invadir el margen gingival las paredes deben angulacin de 10 divergentes hacia oclusal todos los bordes internos y externos deben estar redondeados Ac vemos un premolar, tenemos las paredes oclusales divergentes, el cajn proximal divergente a oclusal y proximal, y aqu se desgasto una de las cspides dejando 2 vertientes, una interna y otra externa que simula una pequea cspide. Materiales de Impresin Pueden ser siliconas o poli teres. Dentro de las siliconas tenemos las de condensacin o por adicin. La impresin se puede hacer en un tiempo operatorio, utilizando 2 materiales, de 2 consistencias, una pesada, la cual va a llenar la cubeta y la va adaptar al paciente, y un

material liviano que va a captar todos los detalles finos del tallado. Lo podemos hacer en 2 tiempos operatorios, con 2 materiales tambin, de 2 consistencias, tomando primero la impresin con el material pesado y una vez endurecido, vaciamos en la zona de la incrustacin, luego preparamos un material liviano y tomar en un 2 momento, una impresin de la pieza tallada.

Provisorios Son generalmente de acrlico y van a mantener los tejidos periodontales en su sitio y evitar que estos puedan invadir la preparacin. Mantienen la oclusin y la esttica, y van a evitar la migracin dentaria. Aqu vemos 2 cavidades, de un molar y un premolar, que se ven bastantes extensas. En este caso se ha rellenado previamente con un material de base para disminuir la profundidad de esta cavidad. Se tom la impresin con una cubeta especial, que es una cubeta que toma una impresin de los dientes preparados y tambin de los antagonistas. Aqu estn los provisorios, cementados en forma temporal con cemento temporal. Ac tenemos los modelos de trabajo con las incrustaciones en su sitio. Pueden ver que el contacto proximal y el contorno es bastante bueno. Es complicado lograrlo con obturacin directa. Aqu vemos los modelos separados. Esta cubeta es de plstico con un mango, se pone un material pesado para tomar las impresiones de los dientes a tratar y otro material para los dientes antagonistas. Sirve tambin para registros intermaxilar. Se articulan en el mismo momento. Con las obturaciones directas no se puede lograr 10 una anatoma tan perfecta. Se aslan los dientes, se prueba el ajuste, se limpia la cavidad del cemento provisorio. Se aplica silano a la cara interna de las incrustaciones de porcelana, se graba con cido los dientes, se aplica el adhesivo, se cementa la incrustacin y se coloca en su sitio. Se hace una polimerizacin primaria de 10 segundos, para poder remover los excesos de cemento. Luego hacemos la polimerizacin final. Se chequea la oclusin para evitar que los puntos de contactos no

sean tan intensos como en el resto de las piezas, y que estn lejos de donde esta la incrustacin. Para pulir los mrgenes o aquellos puntos de contacto oclusal que hemos desgastado, se utilizan gomas o discos. Se termina la incrustacin en su sitio. Ya sea para pacientes que han sido tratados con carillas o incrustaciones, siempre es necesario hacer un buen diagnstico a ver si existe alguna patologa funcional y si es as confeccionar un plano de relajacin para poder asegurarnos que las restauraciones van a quedar en su sitio y para que no sufran un desprendimiento completo o alguna fractura.