HISTORIA CLNICA

Fecha: ______________________________
No. Expediente: __________________

1. DATOS GENERALES
Nombre: _____________________________________________________________________________
Edad: ___________

Fecha de Nacimiento: ________________________________________________

Direccin: ___________________________________________________________________________
Telfono: ______________________________________________________________________________
Escuela:______________________________________________ Grado: ________________________
Estado civil de los padres:________________________ Religin: _______________________________
Nombre de la Madre:___________________________________________________________________
Edad:_______________ Escolaridad: _______________________________________________________
Ocupacin: _________________________________________ Mvil: ___________________________
Nombre del Padre:____________________________________________________________________
Edad: ______________ Escolaridad: _______________________________________________________
Ocupacin:_________________________________________ Mvil: ___________________________
Tienes hermanos, cuantos?____________________________________________________________
REFERIDO

POR:

_____________________________________________________________________________
2. MOTIVO DE CONSULTA

3. HISTORIA DEL PADECIMIENTO

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
4. ANTECEDENTES HEREDITARIOS
Salud general de la madre:_______________________________________________________________
Salud general del padre: ______________________________________________________________
Salud general de los hermanos: ___________________________________________________________
MADRE
PADRE
Alcoholismo
Drogadiccin
Tabaquismo
Frmacos Psiquitricos
Algn padecimiento importante en algn miembro de la familia?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

SI ES NI@ SE HACEN ESTAS PREGUNTAS:

6. HISTORIA DEL DESARROLLO
6.1.

Embarazo y Concepcin

Embarazos: __________________________________Abortos: __________________________________

Edad de los padres en el embarazo: _____________________________________________________
Fue planeado, momento, sexo deseado? ________________________________________________
Cmo fue la situacin familiar? ________________________________________________________
Duracin del embarazo? ______________________________________________________________
Aumento de peso? ____________________________________________________________________
Salud de la madre? ____________________________________________________________________
La madre us medicamentos? __________________________________________________________
Hubo complicaciones? ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
6.2.

Nacimiento

Tipo de parto:

Espontneo:

____________

Inducido:

____________

Cesrea:

________________
Psicoprofilctico: ________ Frceps: ________ Anestesia: ___________

Tipo:

Duracin del parto? _________________________________________________________________

APGAR ( ______________ )
Frecuencia cardaca: ________________ _____ Frecuencia

Respiratoria:

_______________________
Respuesta a estmulos: ____________________ Coloracin: ___________________________________
Tono muscular: _______________________
Hubo complicaciones durante la cesrea? ____________________________________________
________________________________________________________________________________________
Peso:_____________________________________Talla:_______________________________________
Respir pronto?___________________ Llor al nacer? _______________Incubadora?__________
Motivo? _______________________________________ Tiempo? ________________________________
Lugar de nacimiento?____________________________________________________________________
Tuvo participacin el padre durante el parto? ____________________________________________
6.3.

Alimentacin

Recibi pecho? _______________________________________________________________________

Hasta que edad? ____________________________________________________________________
Motivo: _______________________________________________________________________________
Succion bien?__________________________________________________________________________
Bibern? _____________________________________________________________________________
Hasta que edad? _________________________________________________________________________

Qu mtodo utiliz para quitarle el bibern?_____________________________________________

Cul fue la reaccin? ________________________________________________________________
Chupn? ___________________________________________________________________________
Hasta que edad? ______________________________________________________________________
Qu

mtodo

utiliz

para

quitarle

el

chupn?

_______________________________________________
Cul fue la reaccin? ___________________________________________________________________
Alergias a alimentos: _________________________________________________________________
Ha tenido problemas para comer? _______________________________________________________
6.4.

Control de esfnteres

A qu edad control la miccin? __________________________________________________________

Y la defecacin? _________________________________________________________________________
6.5.

Patrones de sueo

Ha

sido

inquieto

al

dormir?

_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Ha sido sonmbulo?_____________________________________________________________________
Habla dormido? _______________________________________________________________________
Tiene pesadillas? _____________________________________________________________________
A qu edad dej de dormir con los padres? ________________________________________________
Tiene bruxismo (rechina los dientes)?_____________________________________________________

6.6.

Desarrollo Motor

A qu edad sostuvo la cabeza? __________________________________________________________

A qu edad logr voltearse solo? _______________________________________________________
A qu edad se sent? _________________________________________________________________
A qu edad gate?____________________________________________________________________
A qu edad se par solo? ____________________________________________________________
A qu edad camin sin apoyo?
____________________________________________________________________________________________
Movimientos en general:
Lentos________

Torpes________

Seguros

_______Firmes

_______

Bruscos_________

Rpidos_________ Imprecisos________ Precisos _____________Fuertes_________ Dbiles_________

Coordinados_________ Descoordinados__________ Rgidos__________ Elsticos__________

Ha tenido actividades fsicas importantes?

Tiene nociones de derecha-izquierda?_____________________________________________________
Ha tenido algn problema o complicacin en relacin al control voluntario de sus
movimientos? ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
6.7.

Lenguaje

A qu edad balbuce? ___________________________________________________________________

A qu edad dijo sus primeras palabras?__________________________________________________
A qu edad entendi el significado de las palabras? ____________________________________
A qu edad se dio a entender perfectamente?____________________________________________
Ha tenido alguna complicacin del lenguaje? ____________________________________________
6.8.

Audicin

Oye bien?_____________________________________________________________________________
Ha tenido alguna infeccin? _____________________________________________________________
Se

le

han

realizado

estudios

auditivos?

______________________________________________________
6.9.

Visin

Ve bien? __________ Usa lentes?______________

Padecimiento? ______________

________________________________________________________________________________

7. HISTORIA DE LA SALUD
Ha sido hospitalizado?_____________________________________________________________________
Motivo: ________________________________________________________________________________
Fue separado de los padres durante la hospitalizacin?____________________________________
ENFERMEDADES
Diarreas
Reflujo
Sarampin
Viruela
Varicela
Rubola
Paperas
Tifoidea
Hepatitis
Fiebres altas
Convulsiones

EDAD

COMPLICACIONES

Meningitis
Cefaleas
Problemas neurolgicos
Accidentes
Traumatismos
Asma
Respiratorias
De la piel
Cirugas
Fracturas
Alergias
Cardiovasculares
Digestivas
Tics
Epilepsias
Urinarias
Padece alguna enfermedad o situacin mdica que requiera atencin especial? _________

8. HISTORIA ESCOLAR
A qu edad inici su escolaridad? ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Cules

son

las

expectativas

de

los

padres

ante

la

formacin

de

su

hijo?

______________________
_______________________________________________________________________________________
Se le ha presionado para el estudio?___________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Se

le

han

formado

hbitos

de

estudio

disciplina?

__________________________________________
Se le ha castigado o golpeado por fracasos escolares? ___________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Se le ha comparado con

los hermanos en cuanto a su

rendimiento escolar?

________________
_____________________________________________________________________________________
Cmo es su lectura? ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Cmo es su escritura? ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Cmo es su manejo del clculo?___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Cunto

tarda

en

realizar

sus

tareas

escolares?

______________________________________________

Por qu?______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Complicaciones y problemas especficos: _________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Grado escolar ms difcil?________________________________________________________________
Por qu? ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Grado escolar ms fcil? __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Qu

materias

se

le

dificultan

ms?

_________________________________________________________
En

qu

materias

tiene

mejor

aprovechamiento?

____________________________________________
Cumple con sus tareas escolares? ___________________________________________________
Cmo lo hace?_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Tiene

algn

espacio

determinado

para

realizar

sus

tareas?

__________________________________
Cul? __________________________________________________________________________________
Ha tenido resistencia para el estudio? _____________________________________________________
Ha tenido clases especiales, apoyo docente? ___________________________________________
Cules?_______________________________________________________________________________
Tiene amigos en la escuela? ___________________________________________________________
Participa en actividades escolares? ____________________________________________________
Regresa fatigado de la escuela? _________________________________________________________
Le gusta la escuela en la que est?________________________________________________________
Ha tenido dificultades con maestros y/o compaeros?_____________________________________
Cul ha sido su promedio general en los diferentes grados? _______________________________
Cul ha sido la reaccin de los padres ante sus fracasos y/o xitos escolares?
___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
9. DISCIPLINA
En las diferentes edades, quin ha sido responsable en las conductas del menor?
____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Quin

da

las

instrucciones

permisos?

____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Cmo se hacen obedecer los padres? _________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
A quin percibe el menor como figura de autoridad?______________________________________
________________________________________________________________________________________
Utilizan castigos o golpes? ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Cmo reacciona el menor ante stos? ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Hay

alguna

otra

persona

que

conviva

con

su

hijo

nivel

de

disciplina?

______________________
___________________________________________________________________________________________
10. HISTORIA SOCIAL Y RELACIONES
Quin se relaciona con el menor de forma ms cercana? __________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Cmo se relaciona el menor con los padres? ______________________________________________
______________________________________________________________________________________
Y con los hermanos? ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Tiene amigos? ___________________________________________________________________________
Cmo se relaciona con ellos? ___________________________________________________________
Tiene un mejor amigo(a)? ______________________________________________________________
Describa un da del menor: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Un fin de semana: _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
11. PATRONES DE JUEGO
Cul ha sido su juguete o juego preferido en las diferentes edades?________________________
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Qu juguetes le llaman la atencin en la actualidad? _____________________________________
________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
A qu juega? __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Qu cosas o actividades le interesan? ____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Tiene animales en casa? ________________________________________________________________
Cmo trata a los animales? ___________________________________________________________
Cul es su reaccin al perder? __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
12. PERSONALIDAD
Es

expresivo

en

sus

emociones?

___________________________________________________________
Ha hecho berrinches? __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Cmo reaccionan los padres ante esta situacin? _________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Describa en general el carcter del menor: _________________________________________________
________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Cmo

ha

sido

su

educacin

desarrollo

emocional?

________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Ha habido cambios importantes en la personalidad del menor? ____________________________

______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
13. SEXUALIDAD
Cmo ha sido el desarrollo sexual de su hijo? ___________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Hablan con su hijo acerca de este tema? _______________________________________________
Su hijo hace preguntas?______________________________________________________________
Ustedes responden? ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
14. EVENTOS SIGNIFICATIVOS
Estn o han estado separados los padres? ________________________________________________
Durante cunto tiempo? ______________________________________________________________
Motivo: _______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Divorcio:_____________________________________________________________________________
Motivo:__________________________________________________________________________________
Ha habido defunciones en la familia?____________ De quin? _____________________________
Qu efecto tuvo en el menor?___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Qu

esperan

los

padres

del

tratamiento?

___________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Gracias por su atencin y confianza para la realizacin de la presente

10

ATENTAMENTE

_____________________________
PSIC. MARLEN DIAZ RODRIGUEZ.

11