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MANEJO DEL DOLOR NO OBSTETRICO EN LA EMBARAZADA

DRA. ARIZBE RIVERA ORDÓÑEZ

ANESTESIOLOGA – ALGOLOGA

MEDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA DEL HOSPITAL GENERAL DR RUBEN LEÑERO

MANEJO DEL DOLOR NO OBSTETRICO EN LA EMBARAZADA

El dolor durante el embarazo tiene múltiples causas, y se puede presentar a lo largo de toda la gestación, el origen de este puede ser de estructuras: ginecológicas, generales y/o obstétricas.

Podemos dividir las causas de dolor en la embarazada en antes de las primeras 22 semanas de gestación y las causas de dolor después de las 22 semanas de la gestación. 1

CAUSAS DE DOLOR EN LAS PRIMERAS 22 SEMANAS DE GESTACIÓN

1. Apendicitis: esta se presenta comúnmente en el primer trimestre del embarazo y es la primera causa de diagnóstico diferencial ya que se puede confundir la presentación clínica con los cambios fisiológicos propios del embarazo, la incidencia es del 0.1% en las embarazadas y de estas el 75% es una urgencias quirúrgica.

2. Embarazo ectópico no roto. Tiene una incidencia en México de 1 en 100 embarazos., el 99% de localización tubaría, 0.5% ovárica y 0.3% abdominal.

3. Torsión o rotura de quiste de ovario.

4. Cistitis y pielonefritis.

5. Migraña: el 10% de las embarazadas debutan en el 1er trimestre del embarazo con migrañas. 1

CAUSAS DE DOLOR DESPUÉS DE LA SEMANA 22 DE GESTACIÓN.

1. Cistitis y Pielonefritis.

2. Colecistitis crónica litiasica (CCL): 4.5 de las embarazadas cursan con colecistitis asintomática, 0.05 presenta CCL aguda y de estas el 40% requiere manejo quirúrgico.

3. Migraña: de todas las embarazadas con migraña previa el 4-8% empeora en el 2do y 3er trimestre, y el 10% de los caos debutan durante el embarazo.

4. Lumbalgias. 1

CONSIDERACIONES GENERALES PARA INICIAR TRATAMIENTO EN LA PACIENTE EMBARAZADA

VARIACIONES FISIOLÓGICAS EN EL CURSO DEL EMBARAZO

El embarazo y el parto alteran la fisiología materna en respuesta para satisfacer las necesidades del feto en desarrollo y preparar a la madre para el parto. A nivel cardiovascular aumenta el volumen sanguíneo total en 25-40% por aumento del volumen plasmático (40-50%) y aumento de masa eritrocitaria (20%); el gasto cardiaco aumenta en 30-50% por aumento de la frecuencia cardiaca en l5% y el volumen latido y disminución de la resistencia periférica. El flujo uterino aumenta de 50 mililitros por minuto a 500 a 700 mililitros por minuto y la placenta recibe el 80% de este flujo y el miometrio solo el 20%.

El aumento del volumen plasmático ocasiona dilución de las proteínas totales, la albúmina disminuye en 20-30% lo que ocasiona aumento de la fracción libre del fármaco circulando en la sangre materna y con mayor disposición para pasar fácilmente al feto.

En el sistema nervioso el flujo sanguíneo cerebral permanece intacto pero el aumento de niveles plasmáticos de progesterona y endorfinas hace que aumente la neurosensibilidad a algunos fármacos como los opióides. 2

TIPO DE FÁRMACO A EMPLEAR

Para los fármacos debemos de tomar encuenta las características físico-químicas de este. Los fármacos con un peso molécular menor de 500 daltons cruzan fácilmente la placenta, los de peso molécular entre 500 a 1000 tiene paso restringida y llegan al feto con una velocidad relativamente lenta, y los de peso molécular de 1000 o más no cruzan la placenta.

Los fármacos liposolubles cruzan las membranas biológicas fácil y rápidamente. El grado de ionización del fármaco es muy importante ya que la fracción no ionizada es más lipofílica atravesando rápido la placenta. 3

LA PLACENTA COMO ELEMENTO ACTIVO O PASIVO EN EL METABOLISMO DE LOS FARMACOS

La velocidad de transferencia de los fármacos se aumenta con el área de transferencia y disminuye a medida que la distancia de difusión aumenta. La maduración de la placenta afecta la velocidad de transferencia del fármaco al feto, a medida que disminuye el espesor del epitelio se facilita el paso de los fármacos. No existe evidencia de que la placenta metabolice fármacos. 3

EL FETO COMO RECEPTOR PASIVO DE FARMACOS

Más del 50% de la sangre fetal circula por la vena umbilical, pasa a través de la circulación portal y se filtra por el hígado fetal antes de entrar a la circulación sistémica. El resto pasa a través de los ductos venosos. Por esta razón una cantidad de los fármacos se retira de la circulación fetal y se secuestra en el hígado. 3

USO DE FÁRMACOS DURANTE EL EMBARAZO

El uso de medicamentos durante el embarazo puede aumentar el riesgo de abortos espontáneos, teratogenicidad, anormalidades del crecimiento fetal y complicaciones perinatales, o producir tardíamente efectos pro-oncogénicos y cambios conductuales o funcionales. Estos efectos adversos dependen de la droga usada, dosis, vía de administración, asociación y periodo de exposición (en relación a los periodos de desarrollo). Es especialmente destacable que desde la implantación (día 7 post concepción) hasta el día 60, es decir, durante el periodo de organogénesis, se producen la gran mayoría de las malformaciones congénitas. Cierto grado de protección existiría durante las primeras 5 semanas, debido a un transporte placentario aún no bien desarrollado. Posterior al periodo de organogénesis también pueden producirse malformaciones en órganos previamente bien formados debido a fenómenos de necrosis y reabsorción. 4

Debido a estos riesgos, se aconseja en general limitar al máximo el uso de fármacos durante el embarazo, sin embargo su uso no está contraindicado si es que las condiciones clínicas de la paciente y las alternativas de tratamiento presentan una buena relación riesgo / beneficio. En algunos casos el riesgo de no tratar crisis severas que provocan dolor intenso, náuseas, vómitos y deshidratación, supera el riesgo potencial que podría tener el uso de algún tratamiento farmacológico. 5

Se han desarrollado diferentes categorías de riesgo asociado al uso de medicamentos en el embarazo, dos de ellas son la escala de riesgo de la FDA (orientación terapéutica) y el sistema de puntaje de teratogenicidad TERIS (orientado a indicar riesgo teratógeno), aunque en algunos casos con pobre correlación entre una y otra. 6 Para cada fármaco que se comentará en este trabajo se indicará su categoría FDA y TERIS (tabla 1).

PARACETAMOL

FDA: B

TERIS: N

Dada su seguridad durante el embarazo, se sugiere como tratamiento de primera línea para una crisis dolorosa y en dosis convencionales.

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Ibuprofeno y naproxeno:

FDA: B*

TERIS: N-Min

Indometacina:

FDA: B* TERIS: U

Aspirina:

FDA: C*

TERIS: N-Min

Otros AINEs:

FDA: C*

TERIS: U

*Todos los AINEs durante el tercer trimestre del embarazo cambian a categoría FDA: D, debido a efectos bien conocidos (prolongación del embarazo, inhibición del trabajo de parto, oligoamnios) y otros postulados (asociación a preeclampsia, hipertensión pulmonar o cierre prematuro del ducto arterioso).

La aspirina en las últimas semanas del embarazo se relaciona con alteraciones de la

hemostasia en el recién nacido y no se recomienda su uso.

OPIOIDES

Codeína:

FDA: C*

TERIS: N-Min

Morfina, metadona, meperidina:

FDA: B*

TERIS: N-Min

*Todos los narcóticos durante el tercer trimestre del embarazo cambian a categoría D de la

FDA, porque pueden producir adicción materna o neonatal. La codeína usada en el

primer y segundo trimestre se ha asociado a malformaciones congénitas mayores en

humanos. La morfina, metadona y meperidina probablemente no son teratogénicos. 7

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Sólo se mencionarán las distintas alternativas disponibles y las evidencias sobre su eficacia.

Los tratamientos no farmacológicos se pueden subdividir en conductuales y físicos. Entre

los primeros está el entrenamiento de relajación, , y el entrenamiento cognitivo-conductual

(manejo del stress). Las terapias físicas incluyen la acupuntura. Otros tratamientos no

clasificados son la hipnosis, la homeopatía y otras de las así llamadas naturoterapias.

CONCLUSIONES:

Durante el embarazo se dispone de un número más reducido de alternativas terapéuticas

para tratar los ataques de dolor, su elección deberá ser considerada en cada caso en

particular, en conjunto con su obstetra, según el trimestre del embarazo y tomando en

cuenta los potenciales efectos beneficiosos y deletéreos de cada opción.

TABLA 1 : Categorías para el uso de Fármacos en el embarazo

Categorías FDA

 

Riesgo TERIS

 

A:

estudios

controlados

en

humanos

no

N:

Ninguno;

N-Min:

demuestran riesgo

 

ninguno-mínimo

B: No

hay evidencias de riesgos en

Min: mínimo

 

humanos, pero no hay estudios controlados en humanos

 

C: Riesgo en humanos no establecido

 

U: indeterminado

D: Evidencia positiva de riesgo a humanos de estudios humanos o animales

Min-S:

mínimo-

pequeño

X: Contraindicado en embarazo

 

H: alto

 

Nota: No existe equivalencia FDA para los riesgos TERIS S:

pequeño, S-mod: pequeño-moderado y Mod: moderado.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: guía para obstetras. Departamento de Salud reproductiva e investigaciones conexas. Traducción 2002 por la Organización Panamericana de la Salud.

2. Conklin K. Maternal physiological adaptations during gestation labor and the puerperium. Semin Anesth 1991; 10: 221-234.

3. Cruz RR. Farmacología perinatal. En Canto SL. Anestesia Obstétrica. México D.F. El Manual Moderno. 2001: 23-38.

4. Szeto HH. Kinetics of drugs transfer to the fetus. Clin Obstet Gynecol. 1993.36: 246-254.

5. Silverstein SD. Migraine and pregnancy. Neurologic Clinics. 1997. 15(1):

209-231.

6. Friedman JM, et al. Potencial human teratogenicity of frecuently prescribed drugs. Obstet Gynecol. 1990; 75: 594.

7. Briggs GG, Freeman RK, et al. Drugs in pregnancy an lactation; ed. Baltimore, Williams and Wilkins. 1994.