I.

ANAMNESIS Anamnesis Directa Confiable

Fecha: 28/03/2012 Hora : 10:30 pm 1. Filiacin Nombres y Apellidos:Eva Acata de Vargas Edad: 53 aos Sexo: Femenino Raza: Mestiza Estado Civil: Casada Religin: Adventista Grado de instruccin: Primaria incompleta

Ocupacin: Ama de casa Fecha y Lugar de Nacimiento:22/05/ Cajamarca Procedencia: Provincia Bolivar,ditrito Condormarca,caserio Huasepan. Direccin: Provincia Bolivar,ditrito Condormarca,caserio Huasepan Fecha de Ingreso: 23/03/2012

2. Perfil del paciente 2.1 Datos biogrficos

2.2 Modo de Vida Actual 3. Molestia Principal -Disnea en reposo -Palpitaciones -Dolor torcico atpico 4. Enfermedad Actual TE: 15 dias FC: Insidioso C: Progresivo

Paciente mujer de 53 aos de edad con HTA no controlada y ateroesclerosis diagnosticado hace 1 ao.

15 d.a.i: La paciente presento disnea a pequeos esfuerzos con dolor precordial que se irradiaba a espalda y cuello acompaado de palitaciones audibles y visibles adems de nauseas. 12 d.a.i.: Persistien los sntomas mencionados. Adems Refiere que durante el sueo presentaba ortopnea y disnea paroxstica nocturna. 10 d.a.i Los sintomas continuan con mayor intensidad agregndosele edema de miembros inferiores y sudoracin, paciente no recibe tratamiento por falta de asistencia medica. 6 d.a.i el dolor torcico se agrava refiriendo un valor de 10/10 para el que su hija menor le da isorbide sublingual sin mitigar los sintomas por lo que es llevada al hospital de Huamachuco entrando por emergecia donde se le administra diclofenaco. El dia de ingreso por emergencia del HRDT presento disnea en reposo, dolor torcico, fatiga,cansancio y palpitaciones a lo que se le solicita un EKG

FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito disminuido, sed aumentada, deposicin disminuidas, diuresis disminiuda. 5. Antecedentes a) Patolgicos - HTA - Ateroesclerosis - Paralisis facial - EDEMA AGUDO DE PULMON de curso reciente b) Familiares - Madre muri de paro cardiaco a los 80 aos. - Tio falleci de infarto a los 55 - Tia falleci de epilepsias a los 27 aos - Hermano muere por paro cardiaco a los 50 aos .

I.

Examen fsico:

1. Examen general

Signos vitales :

FR: 24 X MINUTO FC :59 PA: 88/60 mmHg T: 37C Talla :1, 53 m Peso: 62 Kg IMC: 26.4 Kg/m2

Aspecto general:

Edad aparente 65 aos, Edad cronolgica 53. OTEP, con facies hipocratica, actitud: de cbito dorsal, AMEG, AMEM, con dificultad respiratoria, no halitosis, vestimenta adecuada, lenguaje pausado y atenuado. Piel triguea, normotrmica, elstica, de humedad normal. Rosadas, convexos, simtricas, de consistencia dura, sin depresiones, o onicomicosis. Cabello color negro sin alopecia, bien implantado, no quebradizo. No linfadenopatas.

Piel: Uas:

Sistema Piloso: Linfticos:

6. Regional CABEZA Crneo: Normocfalo, simtrico, no presenta dolor a la palpacin.

Ojos:

PPM, motilidad conservada, no estrabismos Prpados : simtricos, hendidura parpebral simtrica (9mm), no ptosis, no edema. Esclertica : hiperemia Conjuntivas : Rosadas, bien vascularizada, no petequias. Crneas : Transparente, sin lesiones. Pupilas : Circulares, de 2 mm aprox, simtricos, con respuesta fotomotora, con reflejo de acomodacin. Aguilea, mediana, simtrica, sin aleteo nasal, mucosa nasal rojo vinosa. Sin congestin, sin presencia de secrecin mucosa, no hemorragias, no plipos, no desviaciones, no perforacin del tabique, buena permeabilidad. Sin dolor en los senos paranasales. Pabelln auricular sin deformacin. CAE sin secrecin, sin puntos dolorosos preauriculares ni mastoides, no dolor a la traccin.

Nariz:

Odos:

Boca Garganta: no halitosis, regular higiene, no presencia de masas. Labios : rosados, simtricos, hmedos, no queilosis ni queilitis. Dientes: Con 3 incisivos inferiores, 1 superior y dos 2 molares superiores derechos. Mucosa y encas: Rosadas, sin ulceraciones, ni pigmentacin, no enantema, no tumefaccin, no supuracin, no sangrado. Lengua: mvil, no dolorosa, hmeda, con saburra. Faringe y amgdalas no congestivas, faringe rosada, no congestionada.

CUELLO Regurgutacion yugular visible TRAX Y PULMONES Inspeccin: simtrico, taquipnea: 24 resp/min, amplitud y ritmo normales. Palpacin: Frmito aumentado, no hay presencia de masas ni dolor. Percusin: Matidez acentudas en bases pulmonares. Auscultacin: ruidos respiratorios normales.

CARDIOVASCULAR Inspeccin: Choque de punta visibles. Palpacin: Choque de la punta aumentado y palpable. Percusin: rea de matidez cardiaca normal. Auscultacion: Soplos en focos cardiacos : Sistotolico y Diastolico en foco artico y soplo sistlico en foco mitral, latidos R1 y R2 aumentados de intensidad..

ABDOMEN Inspeccin : Normal, sin cicatrices, sin circulacin colateral, movimientos peristlticos normales. Auscultacin: Ruidos intestinales normales: 25/min. Percusin: Sonoridad normal. Palpacin: Normal, sin puntos dolorosos ni contracturas musculares. No se encuentran hernias., reflejo hepato=yugular positivo

BASE DE DATOS
FR: 24 X MINUTO FC :59 PA: 88/60 mmHg hipotensin T: 37C IMC: 26.4 Kg/m2

HTA no controlada Ateroesclerosis Parlisis facial

Ortopnea Disnea paroxstica nocturna Palpitaciones Dolor torcico atpico Regurgitacin yugular positivo Reflujo hepato yugular positivo

Soplos sistlicos y diastlicos en foco artico Soplos sistlico en insuficiencia mitral Latidos R1 y R2 aumentados de intensidad y asincrnicos Choque de punta palpable y visible Fatiga cansancio Disnea al reposo

PROBLEMA DE SALUD .ICC GRADO 4 (ortopnea , DPN , reflujo yugular y reflujo hepato yugular positivos y disnea en reposo ) . Insuficiencia y estenosis aortica (Soplos sistlico y diastlico en foco artico) . Insuficiencia mitral (Soplo sistlico mitral) .Palpitaciones y R1=R2 aumentados de intensidad y asincrnicos Choque de punta palpable y visible Hipotension . HIPTESIS DIGNOSTICA Falla cardiaca aguda por valvulapatias aortica ICC agudizada por infarto del lado derecho complicada con taquicardia supraventricular Posible shock cardiogenico cursado con distress respiratorio severo por descompensacin por valvulopatia aortica severa

Plan diagnostico OXIGENO VENTURI 50% 12L CFV ASPIRINA CROPIDOGREL FUROSEMIDA MORFINA