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Normalmente el aparato genital est colonizado por grmenes que pueden ser: endgenos (en equilibrio) o exgenos (que son los que originan la infeccin) como el gonococo, la sfilis, la clamidia, etc.

Tema 23: INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR

Importancia de las ITG:

Las ITG tienen gran repercusin social y econmica. La importancia de las infecciones del tracto genital radica en: 1. Gran parte son debidas a ETS, no slo se trata de infeccin. stas, adems de poder originar importantes secuelas en la mujer (obstruccin tubrica, irritacin peritoneal), son un importante problema social; debiendo tratar al compaero sexual y detener as la epidemia. Pero en la mayora de los casos son infecciones banales, pero que alteran el bienestar de la mujer (leucorrea, olor ftido, prurito, esterilidad, etc). 2. Son un motivo frecuente de consulta. Aunque se ven todos los das, son grandes desconocidas para el mdico, tanto de familia, como el gineclogo, y muchas veces no son bien diagnosticadas, ni tratadas. Tienen una sintomatologa muy variada, presentndose a veces como una infeccin urinaria (disuria por uretritis) y otras, con clnica especfica, como veremos. Se ha llegado a decir que todas las mujeres las han tenido a lo largo de su vida. 3. Si no se tratan correctamente pueden dar lugar a problemas de esterilidad, como consecuencia de una obstruccin tubrica, que tambin puede ser la causa de embarazos ectpicos (EE), o de algias plvicas crnicas, que alteran el estado y calidad de vida de la mujer. 4. Se relaciona con la perinatologa, ya que en mujeres gestantes, se encuentran en estrecha relacin con la prematuridad del beb o la rotura prematura de las membranas. 5. Pueden causar infecciones postcesrea o postlegrado, o corioamnionitis. 6. Pueden llegar a causar peritonitis, shock sptico. 7. Tienen estrecha relacin con la oncologa, debido a que casi en el 100% de las lesiones preinvasoras y carcinomas de cuello existe una infeccin previa por el virus del papiloma humano (VPH).

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Flora vaginal normal (ecosistema vaginal):

Para comprender mejor la patogenia de las infecciones genitales, hemos de tener en cuenta que la vagina es una cavidad sptica donde existe:

a. Secrecin vaginal normal:

Se encuentra formada por: Moco cervical: que tiene variaciones a lo largo del ciclo. Clulas descamadas: Contienen glucgeno, el cual se transforma en cido lctico por accin del lactobacillus. Flora saprofita normal: La vagina es una cavidad abierta al exterior, con una secrecin rica en nutrientes y colonizada por grmenes, por lo que es una cavidad sptica. Estas bacterias se encuentran, en la mujer, tanto si mantienen relaciones sexuales como si conservan el himen ntegro. Para que no exista patologa, estos grmenes tienen que encontrarse en las proporciones adecuadas; en el momento en que este equilibrio se rompe, aparece la patologa infecciosa. As, si aumenta un determinado germen, ste pasar de ser saprfito a ser patgeno. En un estudio realizado en mujeres sin actividad sexual, se encontraron ms de 20 especies: BACTERIAS RESIDENTES EN LA V En la tabla podemos observar como el ms abundante es el bacilo de Dderlain o Lactobacillus y como, en una flora vaginal normal, puede llegar a haber incluso Cndida, por lo que no todas las candidiasis son patolgicas (slo se tratan las sintomticas).

b. PH cido :
El pH normal de la vagina es de 35 a 45. Las clulas del estrato superficial de la mucosa vaginal y ectocervical contienen abundante glucgeno. Los estrgenos son responsables del incremento de clulas superficiales y, en consecuencia, del aumento del glucgeno. A medida que estas clulas se van descamando, liberan ese glucgeno en la secrecin vaginal. El lactobacillus acidophilus o bacilo de Dderlein utiliza el glucgeno, como sustrato energtico, y produce cido lctico, responsable del pH cido de la secrecin vaginal normal, la cual impide la proliferacin de grmenes patgenos.

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Importancia de la flora vaginal

Algunas veces, la flora vaginal normal es difcil de diferenciar de la infecciosa, por: La variedad de grmenes. La dificultad para aislarlos en laboratorio. Las diferencias existentes entre mujeres. La flora vaginal normal tiene importancia en las infecciones postoperatorias, ya que muchas veces son las causantes de stas, y en la EIP, porque el ascenso de grmenes de la flora vaginal causa esta patologa.

Mecanismos de defensa vaginal

Cuando alguno de los siguientes mecanismos de defensa se altera, aumentan las posibilidades de que aparezca una infeccin. Los mecanismos de defensa son: Flora lctica vaginal: el bacilo de Dderlein impide la proliferacin de patgenos oportunistas, no slo por la acidificacin vaginal, sino tambin, gracias a la produccin de perxido de hidrgeno y a sus micropili. Mecanismos de defensa mecnico: estos mecanismos son: Adosamiento de los labios a la vulva. El moco cervical, que forma un tapn mucoso que ocluye el canal cervical. El himen, siempre y cuando no est perforado.

Defensa inmunitaria: Tanto humoral, por medio de la IgA, como celular, por medio de los PMN o los monocitos. Actividad antibacteriana: Estas bacterias liberan enzimas como las lisozimas, lactoferrina, zinc o fibronectina.

Cambios de la flora vaginal en relacin a la edad

La composicin de la secrecin vaginal vara a lo largo de la vida de la mujer: Recin nacidas: La accin de los estrgenos y el epitelio vaginal, que es alto, son iguales a los de una mujer adulta, ya que la recin nacida ha estado sometida al influjo estrognico de la madre. La presencia de glucgeno y del bacilo de Dderlein son los responsables de la acidez vaginal; existe adems, abundante secrecin de moco. Tienen pocas infecciones. Infancia: Disminuye la actividad estrognica. La mucosa vaginal es atrfica, con bajo contenido en glucgeno y ausencia de bacilo de Dderlein, por lo que el pH vaginal es menos cido. La concentracin bacteriana de la vagina disminuye (es flora coccea sobre todo), pero tambin existe pobreza en bacilo de Dderlein y secreciones, lo que la hace ms susceptible a infecciones oportunistas.

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Pubertad y madurez: Hay un aumento de estrgenos. Las capas del epitelio vaginal se incrementan, asciende el nmero de bacilos de Dderlein y, por lo tanto, la vagina adquiere un pH cido. Postmenopausia: Existe una vagina atrfica, cuyo pH es neutro o alcalino. Hay pocas secreciones. La vagina es sensible a infecciones. En esta situacin la mucosa, que no tiene estas caractersticas, presenta bacilo de Dderlein. A continuacin se presenta una tabla resumen de las caractersticas descritas (nivel de estrgenos, cantidad de glucgeno, pH y flora presente) en cada etapa de la vida de la mujer:

Infecciones del tracto genital inferior

En este tipo de infecciones encontramos: Vulvitis Vaginitis Cervicitis Estas infecciones no se dan de forma pura, sino combinndose entre ellas, como: vulvovaginitis, por ejemplo.

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VULVITIS:

Generalidades
Debido al origen ectodrmico de la vulva, el cual comparte con la piel, va a presentar la misma estructura que sta; es decir: folculos pilosos, glndulas sudorparas y sebceas. Por ello, ms que tratarse de una patologa ginecolgica, se trata de una enfermedad dermatolgica.

Clnica
a. Sntomas: Los sntomas ms importantes son: Prurito vulvar: es el sntoma fundamental (picor, escozor, desazn). Prurito que aumenta por la noche, existiendo un rascado intenso, que puede llegar a causar lesiones vulvares. Dolor: slo se presenta en bartholinitis. b. Signos: Enrojecimiento: es el signo fundamental; la vulva se encuentra ms hipermica. Este, puede afectar a la vulva de forma generalizada o a partes limitadas (labios mayores o menores). Ulceraciones: que aparecen en muchos casos, como en los chancros sifilticos. Vesculas: como las que aparecen en el herpes simple.

Diagnstico
a. Anamnesis: En muchas ocasiones la aparicin de prurito se asocia a las relaciones sexuales, al lavado excesivo, o a un jabn diferente; por lo que la anamnesis es muy importante. b. Exploracin fsica: Para ver los signos, como el enrojecimiento vulvar o las vesculas. c. Laboratorio: Es importante la microbiologa; pero, para hacer el diagnstico de la enfermedad, basta con los sntomas. Lo realizamos mediante un rascado vulvar. Tambin se usa muchas veces la biopsia, para el diagnstico anatomopatolgico de casos difciles, como descartar si se trata de una distrofia o de un carcinoma.

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Clasificacin:
Bartholinitis. Infecciones pigenas: estafiloccicas (foliculitis, furunculosis, hidradenitis supurativa) o estreptoccicas (imptigo o erisipela). Vulvitis adhesiva: aparece en muchas nias al nacer. Se caracteriza porque los labios se adhieren (vulva cerrada), debido a la falta de estrgenos. Esta alteracin de la vulva no tiene importancia y tampoco se deben separar los labios, ya que estos lo harn por s solos cuando llegue la pubertad, por la influencia estrognica. Vulvitis en las vaginitis: candidiasis, trichomoniasis La secrecin vaginal infectada por uno de estos grmenes puede pasar a la vulva originando un prurito intenso. Parasitosis: piojos, sarna (ETS) u oxiuriasis (enteroviasis; infeccin por el parsito Enterobius Vermicularis. Los helmintos infectan el colon, y las hembras depositan sus huevos en la zona perianal, produciendo prurito e insomnio), que pasa del ano a la vagina. Viriasis: Virus del herpes simple: Origina vesculas muy dolorosas. Virus del papiloma humano (VPH): Serotipos 6 y 11: originan el condiloma acuminado. Serotipos 16 y 18: originan el cncer de crvix. Virus de la varicela zoster.

lceras vulvares: sifilticas, originadas por el Treponema pallidum, y no infecciosas, originadas por el Crohn o por el Behet. Patologa inflamatoria no infecciosa: la dermatitis, por ejemplo. Patologa infrecuente: filariasis, equinococos, tuberculosis.

Bartholinitis:
Concepto/generalidades Nos referimos a la infeccin de la glndula vestibular mayor o glndula de Bartholino. sta es de tipo mucoso, del tamao de un guisante, que est situada en la parte posterior del diafragma urogenital y desemboca en el tercio inferior del vestbulo, entre el labio menor y el himen o en las carnculas himenales. La funcin de esta glndula es lubricar la vulva, aumentando la secrecin durante la relacin sexual. La inflamacin se produce porque el conducto de secrecin de la glndula se obstruye. Esto produce la infeccin de sus secreciones, originando abscesos que podrn ser de diferentes tamaos. La zona estar inflamada, roja y caliente, adems de ser muy dolorosa; tanto, que le puede llegar a molestar para caminar o para sentarse. Normalmente la barholinitis es ms frecuente en mujeres que mantienen relaciones sexuales y tienen tendencia a recidivar. Copiservicio Galera 6

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Normalmente, en la Bartholinitis, se observa un labio aumentando de tamao que duele a la palpacin y que suele ser unilateral. El diagnstico diferencial se realizar con tres procesos menos frecuentes: Hernias del conducto de Nuck: se origina un saco herniario peritoneo-vaginal que acompaa a los ligamentos redondos del tero, por el conducto inguinal, hasta el labio mayor. Al toser aumenta de tamao. Quistes benignos de los restos embrionarios: los del conducto de Wolf o el de Gardner; en este caso slo va a aparecer un tumor, pero la zona no tiene por qu estar roja ni caliente. Estos no aumentan con el aumento de la presin abdominal. Neoplasias: muy importante es hacer el diagnstico diferencial con el adenocarcinoma de las glndulas de Bartholino, sobre todo si se trata de mujeres aosas. El carcinoma est duro y el contenido no flucta a la palpacin. Tratamiento Si el quiste es pequeo, es decir, mide menos de 1 cm 1,5 cm, y es asintomtico, no necesita que pongamos tratamiento; bastar con la revisin de la glndula cada ao o cada dos aos. En este caso, deberemos advertirle a la mujer que si el quiste se pone rojo, caliente o aumenta de tamao deber acudir al gineclogo. Si se trata de una inflamacin aguda, independientemente del tamao, tendremos dos posibilidades: Con absceso: Entonces, se realiza un drenaje del absceso y la marsupializacin con anestesia local (fijamos la periferia del saco de pus para evitar que se cierre el conducto y recidive. Sin absceso: Trataremos con antibiticos de amplio espectro y con antiinflamatorios. La inflamacin podr: Resolverse: Aunque este tratamiento tienen ms posibilidades de recidiva que el drenaje. Cronificarse: Dando lugar a recidivas u originando un quiste grande (mayor de 15 cm) y que adems origina sntomas (duele al sentarse). En este caso, se extirpar la gl. de Bartholino. No se aconseja nunca, de entrada, la extirpacin de la glndula, ya que es un rgano fisiolgico y necesario.

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VAGINITIS:

Introduccin:
Hemos de diferenciar varios trminos: Vaginitis: Infeccin de la vagina por grmenes externos o saprfitos, que cursa con el proceso inflamatorio de la misma. Se tratara, pues, de una infeccin ms una inflamacin. Es un trmino clnico. Colpitis: Visin, a travs de colposcopia, de una inflamacin vaginal. Vaginosis: (antes se llamaban vaginitis inespecficas) infeccin vaginal que cursa sin respuesta inflamatoria, siendo esto lo que la diferencia de la vaginitis.

Concepto:
Hemos de diferenciar entre la vaginitis y la vaginosis. Como ya hemos dicho, sta ltima se caracteriza por la inexistencia de inflamacin vaginal. Dentro de las vaginitis nos encontramos: Vaginitis infecciosas: Causadas por los grmenes. Vaginitis no infecciosas: Causadas por sustancias no adecuadas (irritativas) o por la exposicin a cremas de limpieza, por ejemplo al cambiar de gel. Se han dado casos mujeres que se introducen sustancias para abortar.

Importancia:
La importancia de esta patologa radica en que, con alta frecuencia, es motivo de consulta; y en que es la puerta entrada para las enfermedades plvicas inflamatorias, por infeccin del tracto genital superior (trompas, anexitis).

Etiologa:
Pueden ser originadas por: Alteraciones cualitativas: Aquellas infecciones producidas por grmenes no habituales de la vagina, como podra ser el Gonococo, clamidia, tricomonas, etc. Alteraciones cuantitativas: Que se originan por prdida del equilibrio de la flora habitual normal. Ejemplo: si tratamos a la mujer con un antibitico, para curar una faringitis, se podra alterar la flora vaginal; matando a las bacterias gram positivas y negativas, originando una proliferacin de los hongos y dando lugar a una Candidiasis.

En Estados Unidos, las infecciones ms frecuentes son las originadas por el Haemophilus vaginalis, es la Gardnerella vaginalis. Este germen saprfito origina vaginosis por desequilibrio de la flora, dndose en un 33% de los casos. Hay que tener en cuenta que un 10% de los Haemophilus vaginalis concomitan con la Trichomona. En segundo lugar encontramos la originada por el hongo Cndida, en un 20%. A continuacin, las secundarias a cervicitis originadas por Gonococo, Chlamydia, Trichomona o por el herpes simple, que en su conjunto suman un 20%. Copiservicio Galera 8

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La vaginitis originada, exclusivamente, por Trichomona, representa un 6% (un 45% de las Trichomonas van acompaadas de otros agentes infecciosos). La vaginitis que van a cursar con un aumento de la secrecin, constituyen un 10%. En Europa, las vaginitis son causadas por Cndidas, como primer germen. En segundo lugar, por Haemophilus vaginalis y en el tercero, por la Trichomona.

Clasificacin:
Vaginitis especficas: Micosis Trichomoniasis

Vaginosis. Otras infecciosas: Secundarias a infecciones cervicales, vulvares y enfermedades de transmisin sexual (ETS). Formas raras como amebiasis o TBC Sndrome del shock txico (por ej.: en transexuales, por estafilococos)

Vaginitis no infecciosas: Pueden ser qumicas o alrgicas. Vaginitis hormonales: En las ancianas, la atrofia vaginal favorece las infecciones; y en las nias aparece principalmente por candidiasis o por los oxiuros.

Anatoma patolgica:
Aparece una hiperemia, con una mucosa enrojecida por el aumento de la vascularizacion, y leucocitos; predominio de macrfagos, etc.

Diagnstico:
1. Clnica: A veces es insuficiente, aunque slo viendo las caractersticas del flujo vaginal producido, se puede decir, en muchas ocasiones, cul es el germen patgeno. 2. Estudio bacteriolgico: Secrecin vaginal en fresco: Se puede tomar una muestra de moco, aadirle solucin salina de hidrxido potsico y analizarlo al microscopio ptico, o hacer una tincin de Gram. Cultivo: Para averiguar los grmenes de manera ms exacta. 3. Estudio serolgico. 4. Citologa vaginal: Muy til en la infeccin por Cndidas.

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a. Vulvovaginitis por Tricomonas

Frecuencia:
Las vulvovaginitis originadas por Trichomona representan el 25% de las leucorreas patolgicas, que se originan en la mujer. La mayora de las veces es una ETS. Tambin afecta al varn.

Etiopatogenia e importancia:
Trichomonas son protozoos unicelulares, flagelados y muy resistentes, pudiendo vivir hasta 6 horas, en una superficie lisa. La especie de trichomonas que afecta a la vagina es la Trichomona vaginalis. La transmisin de la Trichomona es habitualmente sexual, apareciendo, raramente, otras formas de contagio, como en urinarios pblicos (se ha demostrado que puede permanecer hasta 6 horas en baos pblicos). La infeccin por Trichomonas puede asociarse a otras patologas de transmisin sexual, como el Gonococo o la Chlamydia, y a otras no sexuales, como la vaginosis. Un 5% de las pacientes afectadas son asintomticas, pero portadoras, lo que dificulta su tratamiento y diagnstico.

Clnica:
Los sntomas dependen del tamao del inculo y de los factores inmunolgicos. Se pueden encontrar desde mujeres asintomticas hasta pacientes con una clnica florida, en las que encontramos: Leucorrea espumosa, verdosa y maloliente: aparece en 60-75% de pacientes. Prurito vulvar y vaginal: en un 75%. Disuria y polaquiuria. La infeccin por Trichomonas se relaciona, adems, con un mayor riesgo de presentar enfermedad inflamatoria plvica (EIP), esterilidad e infecciones saprfitas.

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Diagnstico:
1. Clnica: No nos sirve, porque es demasiado inespecfica: aumento de la secrecin vaginal (leucorrea), aparece la imagen de vaginitis en la exploracin, durante la colposcopia aparece un punteado rojo y no aumenta la secrecin cervical. 2. Estudio del exudado vaginal en fresco en solucin salina: Se puede ver el parsito, con su movilidad caracterstica. Esta prueba tiene una sensibilidad del 80%, y a esto se le suma que es muy sencilla de realizar. 3. PH vaginal: Es mayor de 45. Este descenso del pH se puede ver en un 90% de los casos. 4. Citologa vaginal: Es menos sensible y especfica que el estudio en fresco. 5. Cultivo: Es bastante fiable, pero esta prueba no se realiza de forma rutinaria debido a que se necesitan varios das (de 2 a 3) para obtener los resultados. El cultivo de la Trichomona se hace en medio Diamond. Siempre hay que descartar la presencia de otras enfermedades de transmisin sexual: Gonoccica, Sfilis, Chlamydias y VIH.

Tratamiento:
1. Indicaciones: Debemos tratar la infeccin aunque sta sea asintomtica, ya que la Trichomona vaginalis no es un germen habitual de la flora vaginal. Siempre tratar a la pareja. Normalmente los tratamientos son cortos, de 3 a 7 das. Ante recidivas frecuentes, se deben dar dosis altas de antibiticos (dosis algo mayores y ms continuadas).

2. Frmacos: El tratamiento es muy fcil: farmacolgico. Si se aplica bien, la mujer se cura; incluso despus de haber estado muy dolorida por el fuerte picor, a las 12 horas de tratamiento, ya nota la mejora. Estos frmacos son: Metronidazol (Flagyl): Es el antibitico de eleccin. Cuenta con 2 vas posibles de administracin: Va oral: Tiene dos posibles pautas: Intensiva: 500 mg (2 cp16) / 6 h / 1 da. Se usa en mujeres que no van a poder cumplir las otras pautas, asegurando as el tratamiento. Normal: 250 mg (1 cp) / 8 h / 7 das. Es mejor que la intensiva, pero tarda ms el tratamiento. La v.o. se utiliza para tratar a la pareja. Va local: 500 mg (1 vulo) / 24 horas / 10 das. Esta va se usa para aumentar la concentracin del frmaco en mujeres con infeccin grande o en recidivas. 11

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Tinidazol (Tricolam): Para alrgicos al metronidazol, de la siguiente forma: Dosis nica: 2 g (4 cp de 500 mg) Dos dosis: 1 g (2 cp / 12 h)

Clotrimazol (Gine-Canesten): En mujeres embarazadas, en forma de: Dosis nica: 500 mg (1 vulo) / 24 h / 2 d

Este tratamiento tiene una eficacia del 80 90%, incluso cuando la mujer se encuentra asintomtica, para evitar el contagio del varn. Si el hombre est sintomtico, debe ser tratado con una dosis nica. Si existen recidivas frecuentes podemos utilizar dosis dobles.

b. Vulvovaginitis por Hongos (Cndidas)

Frecuencia:
La vulvovaginitis candidisica va a suponer el 20% de todas las vaginitis en nuestro medio. Un 80 un 85% de las mujeres sufrirn un episodio de candidiasis en su vida y un 45% de ellas llegan a tener dos o ms. Un 7-10% de las mujeres tienen ms de 4 episodios en un ao.

Etiopatogenia:
El 90% de las vulvovaginitis por hongos estn relacionadas con Candida albicans. El 10% restante son causadas, ms frecuentemente, por Candida glabrata (Hoy da se la conoce por Torulopsis Glabrata.) y por Candidas tropicales; stas ltimas suelen ser ms resistentes a los ATB. Se clasifican en: Origen saprofito-endgeno: Debido a la alteracin cuantitativa de Cndidas en la flora vaginal normal. No es considerada una ETS. Puede ser consecuencia de una infeccin de orina, donde se haya dado tratamiento con ampicilina (elimina la flora, menos las Cndidas, y el desequilibrio causa infeccin). Origen exgeno-patgeno: Considerada una ETS. Aunque incluirla dentro de este tipo de transmisin es difcil, ya que puede presentarse en mujeres vrgenes y nias, sin olvidar el porcentaje de Cndidas que colonizan el tracto digestivo.

Clnica:
Puede presentarse de forma: Asintomtica: Un 20% de las candidiasis se presentan sin sntomas. Sintomticas: Se relacionan con la concentracin de hongos en la secrecin vaginal: Prurito y sensacin de quemazn en el rea vaginal. Leucorrea intensa: espesa, con grumos blancos, similar al requesn. Enrojecimiento e irritacin de la zona afectada.

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Factores predisponentes:
Aumento de la descamacin de las clulas cargadas de glucgeno, como ocurre en el embarazo o en mujeres que toman anticonceptivos orales; esto propicia el crecimiento de la Cndida endgena. El tratamiento antibitico, con corticoides o inmunosupresores, merma la flora bacteriana vaginal normal, pero sin afectar la de hongos. Lo que sucede es que, al alterar la flora saprfita, los hongos aprovechan para crecer, rompiendo entonces el equilibrio del ecosistema vaginal. Mujer con mal farmacolgica). estado general o inmunodeprimida (VIH, inmunosupresin

Aumento de la secrecin vaginal, junto con un aumento de la temperatura y de la humedad o falta de transpiracin; esto ocurre al llevar ropa muy ajustada. Diabetes (hiperglucemia). Obesidad, por aumento de la humedad, temperatura genital y disminucin de la transcripcin. Antecedentes de candidiasis previas. Balanitis candidisica en su compaero sexual.

Diagnstico:
1. Clnica: Se har la anamnesis teniendo en cuenta las posibles relaciones sexuales, la toma de anticonceptivos, anteriores episodios de candidiasis, es decir, se preguntar por los factores predisponentes. Tambin se llevar a cabo una exploracin cervical, donde apreciar la leucorrea blanca, espesa y con grumos, o la mucosa enrojecida. 2. Laboratorio: El examen de la secrecin vaginal en fresco tratada con KOH nos permite ver los micelos. Tiene una sensibilidad (S) del 50-85%. Tincin de Gram, S = 70-80%. Citologa, S = 70-80%. Se ven las esporas con el Papanicolau. 3. Microbiologa: Cultivo de hongos. Se realiza en los medios de Nickerson o de Sabouraud. 4. Serologa: No tiene valor diagnstico. Basta con el examen clnico para iniciar el tratamiento, el resto de pruebas son simplemente para confirmar.

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Tratamiento:
Indicado en las siguientes situaciones: Evitar factores de riesgo. Fases sintomticas, (las asintomticas no se tratan) Si la mujer est embarazada, dar tratamiento aunque se encuentre asintomtica, por el riesgo de corioamnionitis o de amenaza de parto prematuro. Hay diferentes formas de tratamiento; segn a quin se le indique el frmaco y la situacin en la que se encuentre, se asignar: Tratamiento simple: es tpico; es lo primero que utilizamos. Ms o menos durante una semana. Clotrimazol (Gine-Canesten): 1 vulo (100 mg) / 24 h / 7 das 1 vulo (500 mg) en dosis nica. Ketoconazol (Fungarest): 1 vulo (400 mg) / 24 h / 5 das. Nistatina (Mycostatin): 1 vulo (100U) / 12 h / 8 das. Fenticonazol (Lomexin): 1 vulo (200 mg) / 24 h /3 das 1 vulo (600 mg) en dosis nica. Tratamiento de las recurrencias: Se emplear un tratamiento oral (porque el reservorio est en el intestino), adems del local. Siempre se debe preguntar a la mujer por los factores predisponentes, para intentar controlarlos, en la media de lo posible, y asociar, este tratamiento, a uno tpico. El tratamiento es ms duradero, unas 3 semanas. Fluconazol (Diflucan): 150 mg en dosis nica. Nistatina (Mycostatin): 2 cp x 500000 U / 8 h / 8 das. Itraconazol (Sporanox): 2 cp 100 mg / 24 h / 3 das.

Tratamiento profilctico y de recidivas: Se deben controlar los factores predisponentes (no llevar ropa apretada, curar a la pareja) y asociar, a la medicacin oral, un tratamiento tpico vaginal. Fluconazol (Diflucan): 150 mg en dosis nica. Clotrimazol (Gine-Canesten): 1 vulo (500 mg) semanal.

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Tratamiento en gestantes: Nunca dar el tratamiento va oral (suelen ser teratgenos), slo se usar Canestn tpico. Clotrimazol (Gine-Canesten): 1 vulo (500 mg) en dosis nica. La eficacia del tratamiento contra Cndida, es de un 90%. Sin embargo, para mejorar la efectividad del mismo, hay que: Evitar los factores predisponentes. Intentar la terapia tpica. Tratar los genitales externos.

c. Vaginosis por Gardnerella vaginalis

Clsicamente, se consideraba una vaginitis inespecfica y, despus, se atribuy sucesivamente a Corynebacteium, Haemophilus vaginalis y Gardnerella vaginalis. Ms que una autntica vaginitis (ya que no cursa con respuesta inflamatoria), se trata de un trastorno de la flora bacteriana normal, que ocasiona la prdida de Lactobacillus (bacilo de Dderlein) y la proliferacin de anaerobios.

Frecuencia:
Es la infeccin vaginal ms frecuente (50%) en mujeres sexualmente activas, entre los 15 y los 44 aos, en Estados Unidos. En nuestro medio, la candidiasis es la infeccin vaginal ms frecuente.

Etiologa:
No es una ETS. Su causa es poco conocida, pero se piensa que la alcalinizacin repetida de la vagina, por relaciones sexuales (el pH del semen es ms alcalino que el de la secrecin vaginal) o por lavados vaginales frecuentes, pueden ejercer un papel importante. Una vez alterada la flora vaginal, sta es difcil de restaurar y la recidiva de la vaginosis bacteriana resulta frecuente.

Enfermedades asociadas:
Ginecolgicas: o o o o o o Flujo vaginal anormal. Cervicitis mucopurulenta. Infecciones urinarias. Infecciones postoperatorias. Displasia cervical. Endometritis no puerperal. Obsttricas: o o o o Corioamnionitis. Parto prematuro. Rotura prematura de membranas. Endometritis puerperal.

El padecer una vaginosis por Gardenella vaginalis triplica el riesgo de padecer una EIP y tambin aumenta las infecciones postaborto o postlegrado.

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Clnica:
Aparece leucorrea ftida con olor a pescado, que aumenta con las relaciones sexuales; suele ser generalmente asintomtica. Algunos pacientes se quejan de prurito o de escozor vaginal. Pero, en estos casos, no aparecen signos de inflamacin vaginal.

Diagnstico:
Deben cumplirse al menos 3 de los criterios de Amsel y cols.: Secrecin: Flujo homogneo (blancogrisceo) y adherente. PH mayor de 45. Test de aminas o examen en fresco de la secrecin vaginal con KOH (se aaden 2 gotitas de hidrxido potsico al 10%): Aparece un olor ftido o a pescado en un 10% de los casos. Con suero salino: Presencia de clulas clave o clue cells (clulas del epitelio vaginal que aparecen recubiertas de bacterias, lo que les da un aspecto granular, como rebozadas). Debe existir al menos un 20% de clulas clave en el frotis (S95% y E90%). Los Lactobacillus son escasos o estn ausentes, y no hay leucocitos. El cultivo no es til para el diagnstico. No es una ETS, pero su prevalencia aumenta con las relaciones sexuales. Se asocia a otras enfermedades de transmisin sexual, al uso del DIU, a los lavados vaginales frecuentes y a la prematuridad. aumentado de volumen, de aspecto lechoso

Tratamiento:
Indicaciones No tratar en ausencia de sntomas. Tratar a la pareja slo si la vaginosis es recidivante o recurrente. Frmacos Metronidazol (Flagyl): tiene una efectividad aproximadamente del 95%. Se puede administrar: Va oral: Con dos pautas de eleccin: Intensiva: 2 g (8 cp) en dosis nica. Normal: 500 mg (2 cp) / 12 h / 7 das Va local: 500 mg (1 vulo) / 24 h / 10 das; o, crema o gel al 075% / 5 d por la noche.

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Clindamicina al 2% (Dalacn crema vaginal ): tiene una efectividad del 80%. 1 aplicacin (5g) / 24 h /7 das; o, Va oral: 300 mg / 6h / 7 das.

En gestantes se prefiere el tratamiento oral; no usndose, en el primer trimestre, el metronidazol. El tratamiento de eleccin, en este caso, es: amoxicilina-clavulnico 500mg /8h /7das.

CERVICITIS

Es la inflamacin del epitelio endocervical que como es sabido es el epitelio monoestratificado cilndrico que tapiza las criptas glandulares del canal cervical y slo se aparece localizado ms afuera del orificio cervical externo en los casos de ectopas. Casi todas son ETS. El gran problema es el reservorio, ya que se encuentra en el tracto urogenital de los portadores asintomticos, que llegan al 50%. La cervicitis es muy comn y afecta a ms de la mitad de las mujeres en algn momento de su vida adulta. Est relacionado con la promiscuidad sexual (nmero de parejas y relaciones sexuales).

Etiologa:
Muy frecuentemente, una infeccin es la causante de la cervicitis. La Neisseria gonorrhoeae y la Chlamydia trachomatis son las dos causas especficas ms impotantes de cervicitis mucopurulenta. Tambin puede producirse por un virus (VIH o VHS). Sin embargo, en unos pocos casos se puede deber a una exposicin qumica o a un dispositivo insertado en el rea plvica, como un pesario (un aparato que soporta el tero), un capuchn cervical (un dispositivo de control natal) o un diafragma. La presencia del objeto extrao puede hacer que el cuello uterino sea ms susceptible a la infeccin. La causa de esta afeccin tambin puede ser una alergia a espermicidas anticonceptivos o al ltex de los condones. Tambin hay que destacar las cervicitis crnicas inespecficas, en las que las pruebas diagnsticas no demuestran ningn agente etiolgico especfico. En las ectopias cervicales, que la mayora de las mujeres tienen en algn momento de su vida, y debido a que el epitelio monoestratificado protege mal frente al ambiente hostil de la vagina (secrecin cida y presencia de grmenes) y frente a los microtraumas repetidos de las relaciones sexuales, es habitual que exista una inflamacin crnica del estroma cervical debajo de esa zona. La mayora de las veces es asintomtica, pero en casos intensos la mujer se puede quejar de leucorrea de aspecto mucopurulento, dispareumia, coitorragias o incluso dolor plvico.

Factores predisponentes:
Coito a temprana edad. Copiservicio Galera 17

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Comportamiento sexual de alto riesgo; promiscuidad, no uso del preservativo. Mltiples parejas sexuales. Antecedentes de enfermedades de transmisin sexual.

Clnica:
La mayora son asintomticos. A continuacin estn los sntomas ms comunes de la cervicitis, sin embargo, cada individuo puede experimentarlos de una forma diferente. Los sntomas pueden incluir: Flujo purulento inodoro y no irritante. Dolor plvico. Dolor de espalda. Problemas urinarios

Ya que las infecciones de la vagina se pasan fcilmente al crvix, donde los organismos infecciosos se refugian, el tejido del crvix puede inflamarse y, formar una erosin cervical, o erosin (excavacin) abierta. Una de las primeras seales es un flujo de la vagina parecido al pus. Adems a medida que la erosin cervical empeora, puede desarrollarse una ulceracin cervical. Al comprimir el cuello con el espculo asoma el flujo endocervical. .: abscesos, elim

Diagnstico:
1. Clnica: diagnstico de sospecha. Cuello edematoso que sangra al contacto y a la compresin cervical. 2. Frotis en fresco: abundantes leucocitos. 3. Tincin de Gram de la secrecin (Gram+ teidos de azul, Gram- de rojo). Diplococo 6 normal intracelular. 4. Cultivo: por ejemplo cultivo de Thayer-Martin para Neisseria gonorroheae y McCoy en Chlamydia. 5. Debemos descartar otras ETS como sfilis, VIH, hepatitis. Esfin. El o los comp sex: y contesto.

Tratamiento:
Las causas infecciosas se tratan con medicamentos (antibiticos, antivricos o antimicticos) que pueden tomarse por va oral o ser aplicados en la vagina (crema o locin). El tratamiento de la etiologa ms frecuente sera: Chlamydia trachomatis Copiservicio Galera Neisseria Gonorrhoeae 18

Profesor Parrilla Tratamiento de eleccin

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Azitromicina 1g va oral dosis Cefixime 400 mg v.o. en dosis nica o nica. Ceftriaxona 125mg im Doxilicina 100mg vo/12h/7das Azitromicina 1g v.o. dosis nica o Ciprofloxacino 500 mg v.o. Doxicilina 100mg vo/12h/7d Efloxacino 400mg

Tratamiento alternativo

Eritromicina base 500mg vo/6h/7d

Espectinomicina 2g im en dosis nica

Tratamientos Eritromicina base 500mg v.o./6h/7d Cefixime 400mg v.o. en dosis nica + en o Eritromicina base 500mg v.o./6h/7das embarazadas Amoxicilina 500mg vo/8h/7d Amoxicilina 50mg v.o./8h/7d

La criociruga (uso de nitrgeno lquido), la electrocauterizacin y la terapia con lser son otras opciones teraputicas que se pueden tomar en cuenta si otros tratamientos no funcionan.

Complicaciones y secuelas:
Cronificacin. Estenosis del canal cervical. EIP (enfermedad inflamatoria plvica). Displasias (virus). Comisionista: Raquel Meseguer

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