Charcot, Jean-Martin (1825-1893). Leons du mardi la Salptrire, professeur Charcot. Policlinique 1887-1888. Notes de cours de MM.

. Blin, Charcot et H. Colin,... Tome Ier. 2e dition,... (avec une prface de J. Babinski.). 1892.

1/ Les contenus accessibles sur le site Gallica sont pour la plupart des reproductions numriques d'oeuvres tombes dans le domaine public provenant des collections de la BnF.Leur rutilisation s'inscrit dans le cadre de la loi n78-753 du 17 juillet 1978 : *La rutilisation non commerciale de ces contenus est libre et gratuite dans le respect de la lgislation en vigueur et notamment du maintien de la mention de source. *La rutilisation commerciale de ces contenus est payante et fait l'objet d'une licence. Est entendue par rutilisation commerciale la revente de contenus sous forme de produits labors ou de fourniture de service. Cliquer ici pour accder aux tarifs et la licence

2/ Les contenus de Gallica sont la proprit de la BnF au sens de l'article L.2112-1 du code gnral de la proprit des personnes publiques. 3/ Quelques contenus sont soumis un rgime de rutilisation particulier. Il s'agit : *des reproductions de documents protgs par un droit d'auteur appartenant un tiers. Ces documents ne peuvent tre rutiliss, sauf dans le cadre de la copie prive, sans l'autorisation pralable du titulaire des droits. *des reproductions de documents conservs dans les bibliothques ou autres institutions partenaires. Ceux-ci sont signals par la mention Source gallica.BnF.fr / Bibliothque municipale de ... (ou autre partenaire). L'utilisateur est invit s'informer auprs de ces bibliothques de leurs conditions de rutilisation.

4/ Gallica constitue une base de donnes, dont la BnF est le producteur, protge au sens des articles L341-1 et suivants du code de la proprit intellectuelle. 5/ Les prsentes conditions d'utilisation des contenus de Gallica sont rgies par la loi franaise. En cas de rutilisation prvue dans un autre pays, il appartient chaque utilisateur de vrifier la conformit de son projet avec le droit de ce pays. 6/ L'utilisateur s'engage respecter les prsentes conditions d'utilisation ainsi que la lgislation en vigueur, notamment en matire de proprit intellectuelle. En cas de non respect de ces dispositions, il est notamment passible d'une amende prvue par la loi du 17 juillet 1978. 7/ Pour obtenir un document de Gallica en haute dfinition, contacter reutilisation@bnf.fr.

LEONS

DU

MARDI

PUBLICATIONS

DU PROGRS

MDICAL

LEONS

DO

MARDI Professeur

LA

SALPtTNRl

C H ARGOT

POLICLINIQUE 1887-1888

Notas

de

Cours

de MM. BLIN,

CHARGOT

et

H. COLIN

LVES DU SERVICE

TOME

2e DITION AiVEG101 FIGURES PARIS AUX OUPROGRS MDICAL BUREAUX 14,rue desCavvnes, VVE BAB ET G'E LIBRAIRES-DITEURS, Placede l'cole-de-Mdecine.

1892 Tousd-roils rservs.

PRFACE

L'enseignement dont l'utilit

de notre matre, depuis

M. CHRCOT, . la Salptrire, de longues annes par l'assi-

a t proclame

duit et le nombre, des auditeurs, pects de partialit

auquel les trangers

les moins suset

notre gard sont obligs de rendre hommage singulirement a t soumis, maintenir depuis quelques

dont l'clat a contribu la mdecine Professeur franaise,

au premier rang annes, par le

certaines modifications doivent

qui l'ont encore perfectionn'. tre divises actuellement en

Les leons de M. Charcot deux catgories bien distinctes, jour de la semaine, Les vendredis, le mardi

chacune desquelles et le vendredi.

est con sacr un

le professeur tudis

prsente

ses auditeurs

des malades

qu'il a pralablement quels il a longuement

grand soin et sur lesmdit le plus souvent. Le but qu'il se prode montrer lucide ses lves des sujets dont le diagnostic

avec le plus

pose n'est pas exclusivement l'histoire clinique soit bien

et chez lesquels

puisse tre port avec certitude sistants au courant

: il s'efforce surtout nouvelles. pensons-nous,

de mettre les as-

de ses tudes

Nous ferons suffisamment Leons, en faisant remarquer

ressortir,

la porte de^ees dernires

que les auditeurs

de ces trois

II annes ont pu assister ainsi la rnovation l'expression n'est certes pas exagre que le matre a fait subir par ses travaux si importants sur l'hystrie, dcouverte la neuropathologie de l'ataxie dont l'aspect, par depuis la de

mmorable Boulogne,

locomotrice

Duchenne modifi.

ne s'tait encore jamais est la nature

aussi profondment

On voit quelle pourrait

de renseignement du vendredi qui relever du Collge de France. On tudie l, non pas la

science faite, mais la science qui se fait. Ces leons ne sont donc pas la continuation tr depuis longtemps t publie. de celles qui ont illusa dj

notre matre et dont une grande partie

Les Leons du Mardi vons dit plus haut,

sont de date plus rcente, et comme nous l'aessentiellement lui-mme, des prcdentes. de faon

elles diffrent

Elles sont, comme le dit le Professeur

organises

donner plus spcialement l'image de la clinique journalire, de la po" liclinique imaginent, belU" avec toutes ses surprises, toute sa com Ces malades sont inconnus du Professeur plexit. qui cherche tablir sance tenante dont ils le diagnostic, le pronostic et le traitement de sont atteints. M. Charcot fait assister ainsi qu'il accomplit pour lucider ces diverses

l'affection ses auditeurs questions.

au travail

On voit comment,

dans tel cas, la simple

vue d'un

malade,

un

geste, sa parole, sa marche suffisent rant de son tat, comment,

pour mettre

le.mdecin

au courigou-

dans un autre cas, une analyse

reuse des symptmes

et de la marche de l'affection est indispensable intimes l'occasion dem'instruire,

chaque instant dans ses causeries

 III pour arriver au diagnostic, et enfin comment parfois, malgr un exail est impossible peuvent apprendre de se prononcer de cette faon des malades, immla met ils

men des plus approfondis, diatement. Les auditeurs

thode que le clinicien

doit suivre dans l'examen

peuvent voir dans le courant des maladies nerveuses.

d'une anne les spcimens

de la plupart

Mais il y a plus. Le matre originales, prsente

met souvent

dans ces leons des ides des bauches de travaux

des aperus nouveaux,

qu'il ne juge pas encore en tat d'tre exposs d'une faon magistrale dans ses leons du vendredi exercer dj une heureuse ticulirement rations nous et dont la connaissance peut pourtant parexploQu'il

influence sur l'esprit

de ses auditeurs,

de ceux qui ont l'ambition si attrayant

de faire de nouvelles de la neuropathologie.

dans le domaine

soit permis de rapporter

ce propos ce passage

d'une conversade

tion que nous avons eue un jour Vienne.

avec un mdecin trs distingu

Comme nous lui demandions tranger

son opinion sur la valeur d'un et cela avec jus-

neuropathologiste

qui jouit en Allemagne,

tice, du reste, de la plus grande notorit, vi son service pendant plusieurs

il nous rpondit : J'ai suienten-

mois et je ne lui ai jamais

du noncer une ide originale qu'il a publi sur les maladies

qui ne ft contenue nerveuses

dans l'ouvrage son li-

: si vous avez lu

ft vre, vous en savez

sur lui autant

Il n'en est que moi. pas de

mme, ajoutait-il, de votre matre, j'ai lu et relu ses ouvrages, je les connais dans leurs moindres dtails, et pourtant, je trouve d'largir mes ides,-de modifier ma mthode de travail ; la lecture de ses livres ne suffit pas pour le connatre et l'apprcier.

 IV C'est pour ces diffrents du service, motifs que MM. Blin, Charcot fils suivant

et Colin, lves

ont pens avec juste

raison,

nous, que la publication

des Leons du Mardi rendrait

service un

grand nombre de mdecins. Elles seront accueillies sans doute avec la plus grande satisfaction

par ceux qui, y ayant assist, seront heureux de pouvoir se les remmorer, comme aussi par ceux, et leur nombre doit tre grand, qui regrettent de ne pouvoir suivre cet enseignement. La lecture de ces nouvelles leons sans suppler professeur la parole du

permettra tous, nous l'esprons, de mieux connatre les les leurs, comme le pensait le mdecin

ides du matre et d'largir viennois.

Les lves qui ont pris l'initiative leurs efforts l'accomplir ont fait oeuvre minemment

de ce-travail et qui mettent

tous

scrupuleusement utile.

pourront donc dire qu'ils

J. BABINSKI.

Policlinique

du

Mardi

15

Novembre

1887.

COURS

DE

M.

CHARCOT

Anne

1887-1888

PREMIRE OBJET:

LEON

1 Syphilis, ataxie locomotrice progressive, forme 2 Monoplgie brachiale hystrique, lepsie partielle.

faciale. paralysie douloureuse ; pi-

1er MAIADE.

MESSIEURS, Je connais un peu, pour l'avoir examin dj une fois le malade que je vous prsente aujourd'hui. Il s'agit d'un cas complexe qui me permettra de discuter devant vous plusieurs points controverss. Le diagnostic n'est pas bien difficile. Ce qui est plus difficile, c'est d'arriver la connaissance des diffrents lments, qui tablissent l'tat pathologique du malade. Je vais l'interroger. Au malade : Vous avez t atteint de la syphilis ? A quelle poque ? Le malade : En 1880. M. GHAHCOT : La chose n'est pas douteuse. Il a t soign par M. le Professeur Fournier. En 1880, il a eu une ruption sur tout le corps. Le malade : M. Fournier m'a dit quand je suis all le trouver : votre maladie remonte trois ou quatre mois. 'Voil donc cet homme atteint de Syphilis, c'est une affaire entendue, je puis le garantir. Je veux maintenant appeler votre attention sur ls phnomnes nerveux CHARCOT. Leons du Mardi, t. i, 2edition. 1

- . =

qui ont paru dans la suite. (S'adressani au malade) : Quand avez-vous commenc avoir une paupire tombante ? Le malade: Trois mois aprs l'ruption. : Remarquez bien cette date: trois mois aprs l'ruption. M. FourM. CHARCOT nier vous a dit que vous tiez malade depuis quatre mois? Le malade : Depuis trois ou quatre mois. : Et voil, trois mois aprs, une paupire qui tombe. Autrefois, M. CHARCOT quand on voyait ainsi chez un individu une paupire rester tombante, on disait : c'est un syphilitique, il gurira ; et en effet la gurison survenait le plus souvent la suite du traitement spcial. Eh bien ! rencontrant il y a quelques mois M. Ricord, qui est toujours vaillant comme vous savez, je lui disais: Que sont devenues aujourd'hui ces paralysies oculaires que nous connaissions dans le temps sous le nom de paralysies oculaires syphilitiques et qu'on gurissait cette poque: il me rpondit d'un air narquois : Aujourd'hui on a chang tout cela, c'est devenu de l'ataxie locomotrice. Et en effet, je ne voudrais pas dire tant s'en faut qu'il n'y a pas de paralysie oculaire syphilitique, mais je suis convaincu . qu'il y en a beaucoup moins qu'autrefois. Autrefois, quand on reconnaissait mie de ces paralysies oculaires rputes syphilitiques, et qui appartiennent l'ataxie locomotrice,"on donnait au malade de l'iodure de potassium et peut-tre aussi du mercure et on croyait l'avoir guri. C'tait une illusion, la vrit est que la maladie gurissait d'elle-mme. Mais vous allez voir ce qui arrive quelquefois. {S'adressani au malade) : Au bout de combien de temps la paupire s'est-elle releve? Le malade : Elle ne s'est jamais releve compltement. : Vous avez la vue double ? M. CHARCOT Le malade : Je l'ai eue partir de cette poque. : Mais quand vous releviezvotre paupire ? M. CHARCOT Le malade : Alors je voyais trs bien. M. CJfcuico : Eh bien ! en vous rendant un compte exact de la situation o tait le malxt l'poque ou a eu lieu la chute de la paupire, voil ce que vous devez avoir dans l'esprit : Est-ce syphilitique? Ne serait-ce pas le commencement d'une affection bien plus grave et indpendante de la syphilis? (S'adressani au malade) .'Que vous est-il arriv ensuite ? Le malade: J'ai eu des douleurs dans la cuisse. : Quand avez-vous commenc les prouver ? M. CHARGOT Le malade : En 1884. : Je tiens ce que vous remarquiez cette date : Vous vous rappelez M. CHARCOT que la chute de la paupire s'est produite trois mois aprs la constatation del syphilis. (S'adressant au malade) : Ainsi vous voil avec des douleurs, voulezvous les dcrire ? Le malade: Ces douleurs me prennent plusieurs fois dans la journe. M. CHARCOT : Sont-elles aujourd'hui ce qu'elles taient l'origine? Le malade : Autrefois, on aurait dit-un jet d'tincelles lectriques, partant du centre de la cuisse et rayonnant la superficie. Celadurait deux ou trois secondes et se renouvelait quelque fois cinq, dix et mme vingt fois par jour, et beaucoup plus souvent l'hiver que l't.

3 _

: La description est d'une clart extrme. On remplacerait le mot M. CHARCOT " " le mot par "fulgurante qu'elle serait tout--lait scientifique. "lectrique Ces douleurs ont-elles chang de place? Le malade : Pendant longtemps je n'en ai ressenti qu' la cuisse droite. Depuis une poque assez rapproche, j'en- ai eu dans l cuisse gauche, mais cela n'a pas dur longtemps, une huitaine de jours. : En avez-vousressenti ailleurs ? M. CHARCOT Le malade : J'en aieu quelque temps seulement dans les bras. M. CHARCOT : Avez-vouseu des engourdissements dans les deux derniers doigts de la main? _ Le malade : Oui. : Il y a un lieu de -prdilection pour les douleurs fulgurantes 1dans M. CHARCOT les membres suprieurs, c'est le domaine du cubital. Le malade eu une-sorte d'engourdissement dans les deux derniers doigts de la main. Cela est considrer, parce que tel peut tre, dans certains cas, le dbut du tabs. Combinez dans certains cas avec le signe d'Argylt Roberlson, les douleurs cubitales dont il s'agit et cela pourra suffire quelquefois pour asseoir le diagnostic. (S'adressani au malade) : Votre peau n'est-elle pas trs sensible au toucher, au frlement dans les points ou sigent les douleurs fulgurantes ? Le malade: Non! Elle perdrait au contraire de sa sensibilit. M. CHARCOT : A cet gard, il y a plusieurs choses signaler : C'est d'abord le cas trs vulgaire o les douleurs fulgurantes laissent aprs elles des plaques d'hypresthsie : alors la peau est extrmement douloureuse au toucher; il y a lieu ensuite de signaler des malades atteints d'ataxie locomotrice qui n'ont pas de douleurs fulgurantes, mais qui de temps en temps, ont cette sensibilit exquise de la peau. Dliez-vous des sujets qui vous disent qu'ils ''ont de temps en temps, comme par accs, la peau tellement sensible que le moindre frlement du pantalon leur est insupportable ;/c'est la reprsentation et comme l'quivalent de la douleur fulgurante. Eh bien ! chez notre malade, mais allie quelque chose de;particulier, c'est une anesthsie qui se produit sur le lieu mme o la douleur est apparue. Ces douleurs fulgurantes dont le malade a fait une description si nette sont peu prs caractristiques de l'ataxie. Mais dans le diabte, vous avez des imitations, de douleurs fulgurantes qui peuvent vous tromper, et cela d'autant plus facilement que dans le diabte, il y a quelquefois absence de rflexes. Eh bien! n'allez pas prendre un diabtique pour un tabtique, ce n'est pas du tout la mme chose; si chez un malade, vous avez quelque ehose: qui ressemble des douleurs fulgurantes, vous devez vous dire: Est-ce un ataxique? Ce pourrait bien tre un diabtique;, il y a un autre tat morbide o les douleurs fulgurantes sont trs importantes. C'est le cas de la paralysie alcoolique qui est entr dans la clinique depuis huit ou dix ans peu prs. Auparavant, on ne la connaissait pas. On la connat aujourd'hui, et la difficult du diagnostic est d'autant plus grande que la dmarche de l'alcoolique ressemble' quelquefois :cel de Tataxiqn. Elle en diffre cependant par des particularitssur lesquelles j'appelle votre attention. Vous savez que l'ataxique lance les jambes et les pieds en avant; l'alcoolique au contraire, dans les cas vulgaires, flchit le

 4 chevaux qui ont trop de feu. C'est ce que nous avons genou l'excs comme les " " " " la dmarche du mot anglais Slepper ). appel Steppeur (du Voil divers cas auxquels il faudrait penser, si vous vous trouviez en prsence d'un malade atteint de douleurs fulgurantes. Sont-ce des douleurs fulgurantes de l'ataxique, du diabtique, de l'alcoolique? C'est d'autant plus difficile distinguer par soi que le tabs et le diabte peuvent se combiner et tout l'heure, je vous dirai par quel concours de circonstances. C'est qu'en dfinitive, le tabs ou ataxie locomotrice progressive appartient suivant moi la famille neuropathologique. Vous savez que jveritends par l l'ensemble des maladies du sylme nerveux qui se transmettent rciproquement par voie d'hrdit similaire ou dissimilaire. Cette famille nosographique est en quelque sorte l'allie intime de la famille arthritique qui elle, comprend entre autre les migraines, certaines migraines du moins, le diabte, la gravelle, la goutte, le rhumatisme articulaire, etc., etc. Eh bien ! ces deux familles se combinent trs souvent ; et prcisment, le malade qui est devant nous est un exemple du genre. Il a, de plus, la syphilis. Quand on se trouve en face d'un malade qui a la syphilis, on se frotte les mains, on se dit qu'avec des frictions mercurielles et de l'iodure de potassium, on en viendra bout; il sera nettoy. Vous allez voir tout l'heure qu'il ne faut pas prendre l'ombre pour la proie. Rappelez-vous notre diagnostic. Nous avons constat chez notre malade la chute de la paupire, les douleurs fulgurantes, mais il y a autre chose encore signaler. (S'adressant au malade) : A la fin de l'hiver dernier, vous avez eu des perles d'urine involontaires ? Et depuis cette poque ? Le malade : Cela a disparu compltement mais aux premiers froids, cela a recommenc. M. CHARCOT : Le voil donc qui se met uriner involontairement. Tout de suite cela fait penser au tabs. Ce n'est pas l en effet un symptme de paralysie alcoolique dont le caractre peu prs gnral est de ne pas attaquer la vessie ; ce n'est pas non plus un symptme du diabte. Puis vers le 21 septembre, il recommence voir double. Voil la diplopie. Cette maladie a dur une huitaine de jours et cette poque, a commenc la paralysie faciale. Arrtons-nous un instant sur ce point, parce que la paralysie faciale est ici en quelque sorte une complication. Je vous ai prvenu que le malade est trs intressant, il l'est par sa complexit mme, c'est un vrai malade de clinique. La clinique est faite surtout pour tudier les aspects particuliers et les complexits des maladies. Quand un client vous appelle, il n'est pas forc d'avoir un cas simple pour vous faire plaisir. Son cas peut se prsenter sous une forme trs complexe. Voil un homme qui a t synhlitique, le voil atteint de diplopie, de douleurs fulgurantes et de paralysie faciale. 11n'a pas perdu ses rflexes rotuliens.Mais ce propos, je dois vous le dire, de ce qu'un individu ayant les symptmes tabtiques a conservses rflexes rotuliens, il ne faut pas conclure qu'il n'est point un tabtique. Ce serait une erreur profonde. Quand, chez un malade il y a absence de rflexes rotuliens, sans doute,

cela doit faire penserai! tabs, mais il arrive aussi que dans le tabs, les rflexes rotuliens sont conservs ou exagrs. Notre malade n'a pas perdu les siens, et quand il est debout et qu'il a les yeux ferms, il n'oscille pas, il n'a pas la dmarche tabtique. il est.donc dans la priode prataxique. Aussi bien vous n'attendrez pas pour faire votre diagnostic, quand vous serez appels auprs des malades, qu'ils soient dans la seconde priode. 11n'a pas non plus le signe d'Argyll Robertson. En gnral, il y a des modifications pupillaires trs importantes qui peuvent contribuer caractriser le tabs. Les pupilles sont ingales, trs dilates ou au contraire trs contractes, mais ce qui est le principal phnomne, c'est l'absence de raction par l'action de la lumire, les pupilles ragissant cependant dans l'accommodation. C'est ce qu'on nomme le signe d'Argyll Robeiison. Vous ne voyez gure ce phnomne se produire que dans deux maladies qui sont du reste connexes : l'ataxie et la paralysie gnrale progressive. Etant donn le signe d'Argyll Roberslon. Vous n'avez peu de chose prs que deux alternatives : le malade est-il ataxique ou atteint de paralysie gnrale ? Ici c'est de tabs qu'il s'agit. Arrivons maintenant au troisime pisode. (S'adressa7ii au malade) : De quel ct avez-vous eu de la paralysie faciale ? Le malade : Du ct gauche. M. CHARCOT : Quel jour ? Le malade : Vers le 26 ou le 27 septembre. Mi.CHARCOT : Vers le 26 ou le 27 septembre, tout d'un coup, voil la face qui est tire du ct gauche, et l'oeil gauche ne peut se fermer. Le phnomne a presque disparu aujourd'hui. C'est bien d'une paralysie faciale priphrique qu'il s'agit. Voussavez tous que dans les cas ou elle relve d'unelsiondes hmisphres, la paralysie faciale n'atteint que la partie infrieure du visage, tandis .que la paralysie faciale priphrique atteint aussi la partie suprieure. 11y"a relativement la paralysie faciale priphrique une doctrine qui rgne depuis l'poque, pas bien loigne du reste, o elle a commenc tre observe, cela n'est pas bien vieux en dfinitive, cela remonte Charles Bell. , On se ligure en gnral que'la paralysie faciale est une maladie que l'on connat parfaitement dans tous ses dtails et ses origines. C'est une erreur. Naturellement, je laisse de ct les paralysies faciales qui peuvent tenir une carie du rocher ; nepachyinningite basilire, je parle de l paralysie faciale habituelle, vulgaire, a frigore, comme on dit quelquefois. Vous prenez froid un jour; ce froid se dirige sur la face, que nous supposerons en sueur ; il en rsulte une lsion du tronc nerveux, tous les muscles ou plusieurs des muscles qu'il innerve sont affects : Us le sont comme l nerf luimme plus ou moins profondment, suivant que la paralysie est g^ave ou lgre. Grave, le mal ne gurira pas ou ne gurira qu'incompltement ; lgre, la gurison pourra se faire en quelques semaines. Il semble que ce soit l toute l'histoire de la paralysie faciale. Eh bien ! pas du tout. Voil la clinique qui intervient et qui ditn Mais non, c'est souvent une invention que cette action du froid comme cause de paralysie faciale

 6 priphrique. Quand on demande un malade s'il a eu froid, souvent il rpond : On me l'a dit, cela doit tre; c'est ainsi que la lgende se fait, de mme que l'on dit souvent lorsqu'un enfant se trouve atteint d'pilepsie : C'est une peur qu'il a eue. Et si vous interrogez les parents quand il a prouv cette peur, ils Vous apprennent que c'est trois ou quatre ans auparavant. Cela veut dire en ralit, qu'il n'a pas eu peur ou que la peur n'y a t pour rien. Tout cela, je le rpte, c'est de la lgende. Je ne prtends pasqjue cette action du froid-,que cetteaction d la peur ne produisent quelquefois les effets qu'on leur attribue ; mais je dis que ce n'est pas aussi de gnral qu'on le pense et ou a remarqu (c'est une remarque trs importante M. Neumann), qu'il y a des cas o la paralysie faciale reconnat de tout autres causes; il est des cas, en particulier, o elle est en quelque sorte une maladie de famille. Ainsi, nous avions ici, notre dernire sance,, trois Smites, deux soeurs et un frre, qui tous taient atteints d'une paralysie faciale. Voyez-vousces trois membres de la mme famille tous atteints d'un coup de froid. Je connais une famille faite de la faon suivante : C'est encore une famille smite. Les Smites ont en effet ce privilge de prsenter un degr extrmement accentu tout ce qui peut se voir en matire d'arlhritisme, tout ce qu'on peut imaginer en fait d'affection nvropathique, et ce serait un travail fort intressant faire que d'tudier spcialement les maladies d'une race aussi originale que cette race des smites qui a jou un si grand rle dans le monde depuis l'antiquit jusqu' nos jours. Il y aurait l une trs belle source d'observation de pathologie compare. Dans cette famille laquelle je fais allusion et qui est, il est vrai,, une famille consanguine, compose de cousins germains qui se sont maris entre eux, on compte cinq cas de paralysie faciale. Croyez-vousque ce soient des coups de froid qui aient donn lieu toute ces paralysies ? Il y a l videmment une question d'hrdit, comme pour toutes les autres affections, du systme nerveux, appartenant la famille neuro-pathologique, la chore, par exemple, l'hystrie, l'pilepsie le tabs ataxique. C'est la conclusion laquelle j'aboutis. Si le malade qui estdevant vous est atteint la fois, il y a peut-tre une relation particulire entre les deux affections de paralysie faciale et d'ataxie locomotrice, ce n'est peut-tre pas un coup de froid qui rendra compte de la paralysie faciale. (S'advessanl au malade) : Avez-vousressenti un courant d'air froid dirig sur la face ? Le malaie : Je n'en sais rien ! C'est le soir, vers huit heures, que j'ai senti les premires atteintes du mal. M. CHARCOT : Qu'aviez-vousfait? Le malade : J'avais vaqu mes occupations comme l'ordinaire. M. CHARGOT.: Et le froid? Le malade : Je travaille dans un bureau trs mal plac o je suis expos des couimiitsd'air continuels, et cela, depuis trois.mois. : Expos des.courants d'air? M.:GHARGOT Le malade : Oui, et depuis que la paralysie s'est dveloppe, que la bouche s'est tordue, je ne vois plus double.

 7 : C'est--dire que la diplopie disparat. On me dira peut-tre : Vous M. CHARCOT ne faites pas intervenir la syphilis ; cependant, quelques observateurs minents affirment que la syphilis peut-tre la cause de l'ataxie locomotrice progressive ; elle peut-tre galement la cause de la paralysie faciale. A mon avis, cette concidence du tabs et de la paralysie faciale chez,un syphilitique ne serait pas l une preuve suffisante l'appui de la thse admettant la syphilis comme cause de l'ataxie locomotrice. Cette thse est fonde sur des statistiques constatant que trs souvent la syphilis est un des antcdents de l'ataxie locomotrice. Je ne prtends pas le contraire, il n'y a pas grand chose dire contre les chiffres, mais l'ataxie locomotrice qui ne provient pas de la syphilis, et l'on ne peut pas nier que de tels cas existent, a-t-elle des caractres cliniques spciaux, qui permettent de la distinguer des cas o la syphilis serait en jeu? A un autre ct, la mdication anti-syphilitique a-t-elle de l'Influence sur les affections tabtiques qui releveraient.de la syphilis ? Non, videmment non. Je vous rappellerai ce propos ce qui ce passe dans le cas de l'atrophie tabtique du nerf optique. Ds l'origine, vous constatez que la papille d'un malade devient Manche, qu'elle s'anmie: un oeil est menac, le voil pris, il reste l'autre; ce malade a eu la syphilis, ne vous gnez pas, empchez le second oeild'tre pris. Mais il n'existe pas un seul exemple de ce genre, autant que je sache, o l'on ait russi arrter en route par les moyens antisypliilitiques, le dveloppement de l'atrophie des nerfs optiques. Il y a des maladies qui jouent par rapport aux autres le rle d'agents provocateurs. Le premier de ces agents n'est pas vrai dire une maladie, c'est le traumatisme. Le traumatisme peut dvelopper chez les individus peu prs toutes les maladies auxquelles ils sont prdisposs. De mme que la scarlatine dveloppe le rhumatisme articulaire ; le traumatisme, lui, peut provoquer un accs de goutte. Pourquoi la syphilis ne jouerait-elle pas ce rle vis--vis des maladies nerveuses? Certainement "c'est une grosse affaire que la syphilis et si nous voyons tant d'ataxiques qui ont t syphilitiques, nous pouvons nous demander, si sans l'intervention de la syphilis, l'ataxie se fut jamais dveloppe chez eux. Je recommanderai en ce qui me concerne, aux gens qui auraient des tendances tabtiques, de bien prendre garde ne pas contracter la syphilis. Une fois le tabs dclar., je ne vois pas bien l'utilit du traitement anti-syphilitique et j'ajouterai qu'il est dans l'espce des cas o l'application rigoureuse d ce traitement peut amener des rsultats fcheux. Pour en revenir notre malade, je n'admets pas que la syphilis soit la cause de tous les accidents que nous venons de passer en revue. Je suis un de- ceux qui, dans ces dernires annes, ont contribu pour leur part faire entrer srieusement dans la clinique, les accidents du systme nerveux ayant pour point de dpart la syphilis. Par consquent, je ne suis point un ractionnaire au point de vue de la gense syphilitique, de-certaines lsions des centres nerveux, c'est une cause pour laqullej ai lutt, alors qu'elle1.taitbattue enbrche par ds praticiens depremier ordre.

;."

81.

Ricord lui-mme, il y a quinze ans, ne connaissait gure la syphilis crbrale. Aujourd'hui, rien de mieux dmontr que l'existence de lsions- syphilitiques des centres nerveux, mais, parmi celles-ci, je ne crois pas qu'il faille, malgr quelques apparences;contraires, compter l'ataxie locomotrice. Une des raisons pour lesquelles on doutait de la nature vraiment syphilitique de certaines lsions crbrales ou spinales, c'tait qu'entre le chancre et l'apparition des accidents nerveux, il se passe quelquefois 10, 15 ans et mme plus. Mais on reconnat aujourd'hui que cet espace de temps relativement considrable, qui s'coule entre l'apparition du chancre et celle 'des lsions crbro-spinales syphilitiques, est justement un des caractres cliniques de cette affection. Ici, dans le cas d'ataxie locomotrice progressive qui nous occupe, combien de temps aprs le chancre le premier accident tabtique s'est-il produit? Cinq ou six mois peine. Par consquent, nous ne sommes pas dans les conditions de longue incubation ncessaires, ce qu'il parat, la production des maladies crbrales syphilitiques. Dans le cas prsent, la syphilis vous crve les yeux. Vous la considrez avec d'autant plus d'intrt que vous la croyezpeut-tre levritable agent pathognique, Forigine de toutle mal et que, de plias, vous croyez avoir entre les mains des agents capables de lutter contre elle avec efficacit. C'est fort bien. Mais cela ne doit pas vous empcher de pousser plus loin vos investigations en matire d'tiolegie ; il faut regarder en arrire ; il faut vous dire que pour ce qui concerne les maladies du systme nerveux, nous sommes, dans cette catgorie, le plus souvent domins par les conditions hrditaires, ataviques. Eh bien ! les antcdents de notre malade, les voici : Sa mre est diabtique. Son pre a une vieille bronchite chronique. Son grandpre maternel a t atteint d'une maladie nerveuse que l'on cachait dans la famille, c'tait un alin. Vous savez que par une espce d'instinct, les familles se cachent elles-mmesets'efforcent de cacher aux autres les lares nerveuses quiles entr.ehenl. L'homme n'aime pas la fatalit et il s'efforce instinctivement de rattacher des causes banales, accidentelles, purement occasionnelles, les maladies qui duns la famille laquelle il appartient ont pu tre transmises par voie d'hrdit. A cet gard donc, vous devez vous attendre ce que, dans vos recherches, vous ne soyez peu prs jamais second par les membres de la famille ; ils s'efforceront mme souvent devons barrer le-chemin et devons faire faire fausse route. Et cependant, remarquez le bien, si vous ne vous occupez, en clinique nerveuse, que du malade lui-mme et de la maladie actuelle, votre tude restera bien imparfaite., Le malade, la maladie actuelle ne sont que des pisodes ; il faudrait connatre non seulement les antcdents pathologiques du sujet, mais encore quelles ont t les maladies des membres de sa famille pour pouvoir reconstituer l'histoire toute entire. Vous serez donc rarement clairs sur toutes ces questions qui vous intressent pourtant au premier chef. Aussi, lorsque la lumire vous arrive, faut-il saisir avec empresinent l'occasiond'en profiter. ' Vous venezde voir comment chez notre malade l'existence dans la famille d'une diabtique, la mre, et d'un alin, le grand-pre, ont pu tre mis en relief. Pas n'est besoin de faire intervenir tiologiquenient la syphilis qui ne jouerait, tout au plus ici quele rle d'agent provocateur. C'est l'hrdit nerveuse et arthritique ;

 9- je le pense du moins, et je m'expliquerai l-dessus plus amplement un autre jour, qui a produit le tabs, et peut-tre aussi la paralysie faciale. Nous avons tir de ce malade peu prs tout ce que nous pouvions pour votre instruction clinique ; maintenant j e vous dirai que contre le mal dont il est atteint, notre richesse en agents thrapeutiques n'est pas bien grande. Vous connaissez les raisons pour lesquelles le traitement anti-syphilitique sera exclu. Ce n'est pas cependant une raison pour ne rien faire ; nous lui ferons prendre du seigle ergot, on lui appliquera des pointes de feu dans le dos, il prendra du nitrate d'argent, du phosphate de zinc,, mdicaments dont l'effet n'est pas bien certain ; enfin, on fait ce que l'on peut, mais ce n'est pas en voulant le gurir malgr tout que vous serez utile votre malade. Je dis toujours aux tabtiques : Evitez les exagrs, les gens hardis qui prtendront vous gurir par tel ou tel procd, ne les croyez pas ; on peut vous faire dumal, et d'ailleurs, s'il y a des tabs graves, il y en a de lgers, de bnins. Quand on a affaire un goutteux, est-ce que le goutteux se dsespre parce qu'Usait sa maladie au fond ingurissable, et le tabtique va-t-il se pendre parce qu'on lui dit qu'il est tabtique ? 11y a, je le rpte, des tabs qui marchent avec une extrme lenteur; je connais des gens qui sont tabtiques depuis longtemps et qui l'ignorent. Je ne le leur dirai pas; ils garderont leur maladie inconsciemment peut-tre jusqu' leur mort. Ce sont les tabtiques trs heureux. Il en est d'autres relativement heureux encore, qui savent se mnager; se sentant touchs, comme on dit. ils ne vont pas de l'avant, ils s'abstiennent des grandes entreprises ; ils s'arrtent quand ils sesentent fatigus ou mal l'aise. Il y a aussi, ce n est pas un paradoxe que j'mets l, quelque avantage pratique se sentir un peu fragile ; on ne se laisse pas entraner alors des imprudences comme le font trop souvent ceux qui se croient arms contre les difficultsde la vie, en raison de leur forte constitution physique. Cela fait partie de la question Des avantages d'une constitution iaible traite, dans sa thse inaugurale, par un clinicien de notre Facult que je n'ai connu qu'au dclin de sa carrire, le professeur Fouquier.

2e MALADE (une femme). M. CHARCOT s'adressant la malade: Vous,voil revenue. Depuis quand tesvous malade ? La malade : C'est la cinquime semaine. M. CHARCOT : Qu'prouvez-vous ? La malade : Des engourdissements dans le bras. M. CHARCOT: Trs douloureux ? La malade : Oui, monsieur, M. CHARCOT : C'est une femme qui nous a consult pour une douleur du bras ; nous l'avons tudie avec soin et nous avons fini par reconnatre que cette dou2 GHARGOT. Leonsdu Mardi, t.. 1,2? dition.

 -m -. . leur du bras tait de nature hystrique. Cette malade est une hystrique, mais une hystrique dans des conditions un peu particulires. Est-ce qu'elle n'a pas allait ? L'interne: Oui, trs-longtemps, prs de deux ans. L'histoire d'aujourd'hui n'est qu'un pisode. La malade a eu M. CHARCOT: autrefois des attaques hystriques tout fait classiques. Voil sonhistoire actuelle: Elle est marie un sergent de ville. Sou mari travaille beaucoup de son ct et elle travaille normment du sien : elle fait des petits souliers d'enfants et y enfonce des clous avec un marteau tenu de la main droite, le genou droit servant d'enclume. A ce mtier, son bras et sa jambe ont t trs fatigus. En mme temps, elle a prouv une trs grande lassitude gnrale, d'autant plus qu'elle passait les nuits au travail et qu'en mme temps, elle"allaitait son enfant. Ce qui est intressant dans le cas prsent, c'est, de voir une hmiplgie hystrique, avec anesthsie cutane et profonde, perte de la notion de position, tre accompagne d'une assez vive douleur et d'un sentiment de fourmillement trs pnible. Ce n'est pas le cas habituel ; les paralysies hystriques sont,le plus souvent non douloureuses. Vous n'ignorez pas que les hmianesthsies les plus absolues restent, dans la rgle, le plus souvent ignores des malades, ainsi que Lasgue l'a montr. M. Charcot lui tord les (L'un des lves prsents ferme les yeux de la malade). doigts de lamain droite assez nergiquement pour provoquer si il s'agissait d'une personne en bonne sant une sensation douloureuse, il constate que la malade n'prouve aucune douleur et qu'en mme temps elle a perdu la notion de la position qu'on donne ses doigts. Ainsi,, douleurs spontanes et fourmillements intenses, dans Pavant-bras, la main, la jambe et le pied, du ct droit. Cependant, l'anesthsie cutane et profonde, perte du sens musculaire dans ces mmes parties. Veuillez remarquer, c'est: un fait caractristique dans l'espce, que les parties anesthsies l'avantbras- et la jambe, sont limites du ct de la racine du membre, par une ligne perpendiculaire au grand axe. Cela ne se voit gure que dans l'anesthsie hystrique. Le champ visuel prsente des deux cts un rtrcissement concentrique plus prononc du ct droit. L'anesthsie et la parsie, produites par une sorte de traumatisme, se sont limites aux parties des membres droits, qui dans l'exercice de la profession ont t le plus exposs la fatigue. Cela s'est fait suivant la rgle connue en pareil cas.

3e MALADE (bomnie), : Ce malade vientici pour la premire fois. (S'adressant au malade):: M.CHARCOT De mal souffrez-vous? " quel Le malade: JLtombe dans ds attaques d'pilepsie. MLCHABCOT: Que savez-vousd vos attaques d'pilepsie?

 11 Le malade : Cela m'a pris au service. J'tais dans l'Administration et je remplissais les fonctions de secrtaire. J'tais en train d'crire, mon porte-plume s'est chapp de mes mains, j'ai perdu connaissance, ma tte s'est tourne gauche et ma langue s'est prise dans mes dents. ., De quel ct vous,tes-vous mordu ? M. CHARCOT: Le malade: Toujours du ct gauche, je suis revenu moi au bout de vingt minutes. M.'CHARCOT: Vous tiez en train d'crire? Le malade : Il m'a pris comme une espce de crampe. M. CHARCOT : La main s'est-elle releve? Le malade: Je ne pourrais pas le dire. Mon cou tourn gauche. Je me suis demand ce que j'avais. : Vous Voyez qu'il ne s'agit pas ici d'un cas d'pilepsie ordinaire. M. CHARCOT D'abord, c'est une pilepsie partielle 1,et il se produit chez lui un phnomne caractristique, c'est celui de la main qui se relve. (S'adressant au malade) : Avez-vouseu plusieurs attaques? Le malade : Oui, cela m'a repris jusqu' deux fois dans la mme journe. M. CHARCOT: Avez-vous perdu connaissance toutes les fois ? Le malade: Toujours. M. CHARCOT : Combien de fois avez-vous eu ces attaques ? Le malade : Une douzaine de fois. M. CHARCOT : Avez-vous ds'symptmes qui vous avertissent ? Le malade : Je sens que le mal va me prendre, et je conserve ma prsence d'esprit pendant trois ou quatre secondes. M. CHARCOT : Que se passe-t-il pendant ces trois oucquatre secondes ? Ze malade : Si j'ai quelqu'un ct de moi, je lui dis : retenez-moi. M. CHARCOT : Vous sentez vos mains qui se lvent ? Ze malade : Plus particulirement la main gauche. M. CHARCOT: Cela devait tre. La premire fois qu'il a ressenti l'atteinte de son mal, il s'est occup de la main droite parce que c'est de la main droite qu'il tenait la plume, mais c'est sa main gauche qui l'origine doit surtout se tordre. Il y a des lois dans l'pilepsie partielle qui sont presque absolues et qui trouvent en quelque sorte leur raison d'tre, dans la doctrine des localisations crbrales. M. CHARCOT: Comment votre bras se comporte-t-il? Le malade : Mon bras tourne. M. CHARCOT : Tout l'heure, il me parlait de son bras et il me disait : Je me mords la langue du ct gauche aprs avoir dit, je sens ma main droite qui se crispe, cela n'tait pas naturel. On se mord la langue du ct gauche dans un accs d'pilepsie partielle, lorsque que c'est la main gauche qui est envahie en premier lieu. Il y a trois formes de l'pilepsie partielle: l'pilepsie faciale, l'pilepsie brachiale et l'pilepsie crurale. "."'. -'.-.;' Dans le cas d'pilepsie partielle brachiale, l'un des membres suprieursi est pris. de spasmes, d'agitation; on y trouve ce qui se passe daiis l'accs d'pilepsie vulgaire: rigidit, puis trpidation : la trpidation peut manquer, mais le spasme se

 12 produit toujours. Aprs, que se passe-t-il? Peut-tre y a-t-il inconscience. S'il y a inconscience, le malade tombe comme un pileptique ordinaire. Maisvous voyez que celui-ci n'est pas un pileptique ordinaire, puisqu'il connat bien les produits de l'accs. Le malade est donc dans une catgorie spciale. Plaise Dieu que la maladie relve chez lui de la syphilis. L'pilepsie partielle de cause syphilitique est en effet, en matire de syphilis crbrale, le triomphe de la thrapeutique. Au malade : Votre jambe est-elle prise pendant les accs ? (Le malade fait signe qu'il n'en sait rien). M. CHARCOT: La tte tourne, puis vous perdez connaissance ? Le malade: lime monte comme du sang aux yeux lorsque 1mon bras gauche s'est tordu, je perds connaissance. M'.CHARCOT : Vous n'avez pas encore t trait? Le malade : Si, Monsieur. M. GHARGOT: Avez-vouseu la vrole? Le malade : Non, Monsieur. "M.CHARCOT ; Qui vous dit que vous ne Pavez pas eue? Avez-vouseu la chaude pisse? Le malade : Non, Monsieur. M. CHARGOT : Combien d'accs avez-vous eu ? Le malade : Une douzaine. , M. CHARGOT: Est-ce qu'ils deviennent plus frquents? . Le malade: Premirement, j'enaieu deux dans la mme journe. M. CHARCOT : quand tes-vous entr en traitement? Le malade : Depuis, Depuis le 6 septembre. M. CHARCOT : Avez-vous remarqu que la priode pendant laquelle vous, pouvez observer votre mal devient de plus en plus longue? Le malade : Mes attaques sont moins longues, d'aprs ce qu'on m'a dit. M!.CHARGOT : Mais la priode dans laquelle vous tes conscient est-elle moins longue? Le maade ; Elle reste, je crois, la mme. M. CHARGOT : Etes-vous paralys la suite de vos attaques? Le malade: Non, je suis seulement trs fatigu. M. CHARCOT : Il arrive quelquefois, la suite des attaques d'pilepsie partielle,, qu'il se produit delaparalysie dans les membres qui ont t le sige desconvulsions. Ce phnomne de l'pilepsie partielle a t pour la premire fois dcrit et distingu de Ppilpsie ordinaire par Bravais qui tait interne dans cet hospice. Cela dat de 1827 ou 1:8281 Maisdans ces derniers temps, un savant anglais, M. Jackson (de Londres), est revenu sur ce sujet et il-a trait la question d'une faon si particulire qu'il m'est arriv quelquefois:d'appeler cette affection l'pilepsie Jacksonnienne et le nom lui en est rest. C'tait justice. Je ne m'en rpens pas : J'ai fait un peu de tort Bravais, mais enfin:l'tude de M. Jackson est si importante que vritablement, il mritait bien d'attacher son nom cette dcouverte. Si on pouvait fusionner Bravais et Jackson, l franais et Panglais, et dire l'pilepsie Bravais-Jacksonnienne, ce serait plus juste ; il est vrai que ce serait un peu long,1

 13 C'est dans ces cas-l que les localisateurs affirment, et j'en fais partie, qute malade est atteint d'une lsion qui a son sige en un point dtermin, et ce point dtermin, c'est la partie moyenne de la portion centrale de la frontale et de la paritale ascendante. Lorsqu'il s'agit d'une pilepsie partielle brachiale, c'est--dire d'une pilepsie commenant par le bras. Le chirurgien pourrait tre appel, en pareil cas, faire intervenir le trpan ; on serait peu prs sr de trouver l une lsion corticale ou sus-corticale. J'ai vu tout rcemment Londres un malade de M. Iforsley appartenant celte catgorie et sur lequel on avait pratiqu cette opration. L'opration avait permis d'extraire une petite tumeur que j'ai tenue dans les mains. Il faut admirer cette doctrine de la localisation crbrale qui peut donner de tels rsultats.: Mais dans le cas actuel, quelle est la lsion ? Je serais bien embarrass pour vous le dire. Si le malade avait eu la syphilis, la chose serait simple et l'affection proviendrait vraisemblablement de l'existence d'une pachymningite, d'une gomme localise dans le centre corticale brachial ou dans son voisinage plus ou moins immdiat. Si la syphilis n'est pas en jeu, il s'agit peut-tre d'un sarcome, d'une lsion tuberculeuse, d'une inflammation locale dtermine ou non par un traumatisme. Nous ne pouvons pas dans le cas, actuel, parvenir discerner la cause des accidents ou d'une lgre inflammation, corticale. Un traumatisme pourrait l'expliquer encore. Le malade a pris et prend encore du bromure dose leve. En gnral, l'effet du bromure est de modifier les attaques d'pilepsie partielle 1quelle qu'en soit la cause relle de telle sorte que sans que la cause disparaisse, les mouvements convulsifs deviennent moins violents et moins frquents. Peut tre mme pourrait-on arrivera les supprimer momentanment mais le malade ne serait pas guri pour cela, et il faudrait le maintenir toujours, sous l'action du bromure. Dans le cas o la cause ds accidents serait une lsion syphilitique, on pourrait arriver, l'aide d'une mdication approprie, gurir radicalement l'pilepsie symptomatique. Mme en l'absence de preuves eonvaincantes, dsignant premptoirement l'origine syphilitique du mal, je suis d'avis d'employer chez notre malade, titre d'essai, le traitement antisyphititique, qu'il pourra j'en suis sr, dans les conditions de sant excellente o il se trouve, parfaitement supporter. Ze malade : Ce que je demande, c'est que mes attaques disparaissent, faites ce que vous voudrez.

PolieliniqTie

du

Mardi

22

Novembre

1887.

DEUXIME

LEON

OBJET 1 Ataxie locomotrice. Migraine

2 Epilepsie sensoreille; 3" Neurasthnie.

ophthalmique.

1er MALADE (Homme). M. CHARCOT: Quel ge avez-vous? La femme du malade : 86 ans. M. CHARGOT : Est-ce qu'il n'entend pas?. La femmme du malade: Il est un peu dur d'oreille. M. CHARCOT (s'adressanl au malade lui-mme) : Est-ce que vous m'entendez? Le malade : Je ne distingue pas trs bien. M. CHARGOT : C'est de sa dmarche que je veux surtout vous entretenir. Vous savez qu'on parle beaucoup de la dmarche tabtique et on se figure quand on en a lu une description qu'on en connat tous les caractres. C'est une erreur .Les descriptions de Duchenne (de Boulogne) et de Romberg sont conformes la ralit; mais elles le sont pour un certain nombre de cas seulement: les plus nombreux la vrit. Quand vous avez vu ce malade entrer, il donnait l'ide d'une dmarche choriforme. Vous voyez comment les deux jambes se relvent avec luxe et comment les personnes qui le retiennent sont pousses droite et gauche. La dmarche des tabtiques est extrmement variable; il ne faut donc pas vous y laisser prendre et donner un diagnostic qui serait bas sur ce fait qu'un malade n'aurait pas tout fait la dmarche signale dans les descriptions classiques.!! est impossible que nous entrions en rapport directement avec ce malade: il est absolument sourd. (A la femme du malade): Combien y a-t-il de temps qu'il a de la difficult marcher ? La femme du malade : Trois ou quatre ans. Sa maladie a commenc par les yeux, il a en un oeil qui se fermait. Mi.CHARGOT: A quelle poque ? L,a femme du malade : Au dbut de la maladie, il y a douze ans.

 18 : Quel oeil tait-ce? M. CHARCOT La femme du malade : L'oeil gauche, la paupire tait tombante. : Vous avez des enfants ? M. CHARCOT La femme du malade : Un fils ? M. CHARCOT: Quel ge a-t-il? La femme du malade : 21 ans. Il n'a jamais t malade? M. CHARCOT: La femme du malade : Jamais ! : Connaissez-vous la famille de votre mari ? M. CHARCOT La femme du malade : Ses parents sont trs bien portants. Mon beau-pre a 80 ans, ma belle-mre en a 81, Oh ! ce n'est, pas une maladie de famille. Naturellement ! Voil les protestations habituelles qui se produiM. CHARCOT: sent, quand il est question de maladies de famille. Vous rappelez-vous l'poque o sa dmarche s'est transforme? La femme du malade : Oui, c'est il y a cinq ou six ans. Il marchait peu prs comme tout le monde, puis un moment, ses jambes se drobaient sous lui et il tombait. : C'est un symptme un peu nglig dans les descriptions et qu'il M. CHARGOT n'est pas mauvais de connatre ; c'est souvent la premire marque de la transition entre la priode prtabtique et la priode tabtique. Il y a dix ou douze ans, on indiquait comme premiers symptmes les paupires tombantes, l'absence des rflexes, et on connat .aujourd'hui cet autre symptme qui a t signal par un mdecin anglais, M. Buzzard, c'est le drobement des jambes. Ce n'est pas la douleur qui en est cause. Vous pourriez tout d'abord vous figurer qu'il se produit une fulguration dans les membres infrieurs, un phnomne analogue au flchissement qu'occasionne un coup inattendu sur le jarret. Ce n'est pas cela du tout. Le drobement peut se produire sans douleur. L'individu marche; tout d'un coup il s'affaisse sur lui-mme parce que les jambes lui mancela une expression qui est difficile traduire en quent. Les Anglais ont " pour " drobement Nous traduirons franais. Ils disent: way giving of'the legs". des jambes ". Mais je reviens mon ide ; il faut chercher s'il n'y a pas de l'hrdit nerveuse dans le cas de cet homme. Quand j'ai voulu jeter un regard sur la situation de sa famille, on m'a ferm la porte; je vais essayer encore une fois de l'ouvrir. (S'adressant la femme du malade) : A-t-il des soeurs? La femme du malade : Il en a eu deux ou trois, il lui en reste encore une. M. CHARCOT: Celle qui reste est-elle bien portante? La femme du malade : Oui, les autresjsont mortes de maladies tant dj ges. M. CHARGOT : A-t-il des frres ? La femme du malade: Il en a eu un qui est mort. M. CHARGOT: Comment? La femme du malade : D'une dcomposition du sang. M, CHARCOT : A-t-il des cousins germains? L,a femme du malade : Il a encore une cousine. M. CHRCOT: Il n'v a plus d'enfants dans la famille. Il v en a peut-tre eu qui sont morts?

. 16 La femme du malade : Probablement. M. CHARCOT : Quand son pre est-il mort ? La femme du malade : En 1879. M. CHARGOT: L'avez-vous connu? La femme du malade : Je l'ai connu trs-bien portant. M. CHARCOT: Un peu original? La femme du malade : Pas trop. M. CHARCOT: Avait-il des frres et des soeurs? La-femme du malade : Il avait deux soeurs,mais pas de frre. M. CHARCOT : Vous avez connu ses soeurs? La femme du malade : Non. M. CHARCOT: Eh bien ! vous le voyez, nous n'avons de renseignements que sur le pre et la mre ; ils ont vcu vieux dans des conditions de sant normales, mais cela ne prouve rien parce que,, pour les affections nerveuses, il faut tenir grand compte de ce qui s'est pass chez les collatraux, les oncles et les tantes, et de ce ct-l, les renseignements nous font dfaut. Le malade va entrer pendant quelque temps dans notre service. S'il se prsente quelque chose d'intressant dans son affection, nous l'tudierons. A-t-il quelquefois des vertiges? Est-ce quai ne craint pas tout--coup de \ tomber?' La femme du malade : Il n'a pas de vertiges, niais il a des douleurs. M. CiiAReoT: Tantt dans les jambes, tantt dans les pieds, tantt dans la i tte? Le malade : Elles deviennent trs rares. \ M. CHARGOT : Eli bien ! nous recevrons le maladeanomentanement. ^ : la au Levez malade) jambe. (S'adressant (Le malade lve la jambe, mais il lui est impossible de la tenir droite) elle prsente des mouvements d'oscillation). Invit faire le simulacre de donner un coup de pied, le malade essaie de projeter le pied en avant, mais il lui est impossible de le diriger. On lui ferme les yeux et on lui lve la jambe gauche, M. CHARGOT l'invite la toucher de la main. Le malade ne peut trouver sa jambe. 2 MALADE (Homme). M. CHARCOT : Voulez-vous nous raconter votre histoire ? Quel ge avez-vous? Le malade: 37 ans. Il y a douze ans que le mal dont je souffre a commenc. Jusque-l j;e n'avais eu aucune maladie grave, je me livrais l'enseignement. Je suis licenci s-sciences. M. CHARCOT : A quel ge avez-vousobtenu la licence? Le malade : A 23 ans. Depuis je suis parti en Norwgepour une exploitation de sapins. M'tant gar en faisant des recherches; j'ai couch dans la neige, et il m'est survenu une nvralgie en quelque sorte gnrale. M. CHARCOT: Dans les jambes?

 17 . Le malade: Dans les jambes, dans l'estomac, mais je m'en suis guri rapidement en prenant des douches, et il ne m'en est rien rest? : Combien cela a-t-il dur ? M. CHARGOT Le malade : 3 semaines ou 1 mois. C'est Stockholm que j'ai t guri. J'ai t pendant 8 ou 6 ans en bonne sant. En 1879 ou 1880, j'ai ressenti des pesanteurs dans les bras. Je les ressens encore ; elles me prennent par l'extrmit des doigts. Mes mains gonflent, il nie semble du moins qu'elles gonflent car, en ralit, il n'en est rien. Je ressens ensuite la mme sensation dans les bras, puis dans l'paule, puis dans la jambe d ct droit et mme dans toute la partie droite de la figure; les muscles se gonflent aussi, la langue est projete violemment du. ct droit, elle l'est rellement, puisque je sens le contact des dents. : Vous mordez-vous quelquefois f M. CHARGOT Le malade : Oui, et sous l'influence de vives motions, je sens un commencement de nvralgie. Ainsi, dans ce moment, j'en sens les prodromes. M. CHARCOT : Reconstituons tout cela. Le mal dont vous tes atteint vous prend par accs? Le malade : Oui, par accs, spars par des intervalles o je ne ressens rien, mais qui me laissent cependant une difficult de parler qui m a forc renoncer l'enseignement. M. CHARGOT : Parlons d'abord des accs. Vous dites_ que vous commencez par prouver dans la main une sensation particulire, mais il ne s'y produit pas de mouvements. Les doigts ne remuent pas, le bras n'est pas dplac. La sensation que vous prouvez consiste en ce que vous croyez sentir votre main plus grosse. Le malade : Elle n'est pas plus grosse, mais je ne puis plus tenir une plume, je ne puis plus crire. M. CHARGOT : La seconde sensation que vous ressentez, est-ce dans la figure ou . dans la jambe? _ Le malade : Dans les jambes, j'ai un fourmillement dans le pied droit. M. CHARCOT : Remarquez bien cela. C'est une forme de l'pilepsie qui n'est pas trs bien connue. Vous rencontrez ces phnomnes l titre de symptmes dans des circonstances trs varies dont je vous rappellerai tout l'heure quelques-unes. Ici, nous sommes en prsence d'une sorte d'pilepsie partielle, ce n'est pas l mouvement qui est en jeu, il n'intervient que comme auxiliaire, c'est la sensibilit qui est affecte. On .peut, concevoir une pilepsie, sensitivo-motrice, mais ce sont des phnomnes de sensibilit peu prs exclusivement que nous avons en face de nous. C'est un phnomne trs intressant et qu'il nous importe d'tudier aujourd'hui que nous avons affaire une personne qui a l'habitude de l'observation et qui peut mieux que toute autre se rendre compte de sa situation. (Au malade) Le fourmillement monte, n'est-ce pas, du pied vers la racine d membre, puis vous avez.de la raideur dans la jambe? Le malade : Oui, je ne peux plus marcher. M. CHARCOT : Cela tient-il ce que lajambe est. rellement raide? Le malade:hs. jambe-en ralit n'est pas raide, mais je ne peux plus m'en! servir. Je me trouvais, il y a six semaines, sur la place de. la Bastille, j'tais trs-, CHARCOT. Leons du Mardi, t. i, 2e d. 3

 18 bien portant, n'ayant pas de nvralgie, ou du moins ce que j'appelle de la nvralgie; j'tais ct du bureau des omnibus, attendant quelqu'un ; tout d'un coup, un accs m'a pris, j'ai t oblig dem'asseoir sur un banc, et je suis rest l pendant une heure. M. CHARCOT : Le bras tait il pris? Le malade : Il a t pris d'abord, puis c'a t le tour de la jambe. M: CHARCOT : La face a-t-elle t prise cette fois-l? Le malade : Pas beaucoup. M. CHARCOT : La srie habituelle est-elle le bras, la jambe, et la face? Le malade : Oui. M. CHARGOT : Je ferai remarquer en passant qu'il y a l une petite anomalie. Ce devrait tre le bras, la face et la jambe. Le malade : La face est prise presqu'en mme temps que la jambe. M. CHARCOT : Etes-vous bien certain que la jambe n'est pas prise la premire ? Le malade : D'ordinaire, ce n'est pas la jambe qui est.prise la premire, c'est la main, aprs c'est la jambe et la face, les deux presqu'en mme temps. M. CHARGOT : En gnral, voil comment les choses se passent : le bras, d'abord en commenant par la main, puis la face et la jambe. Il serait trs possible que le malade se trompt ; d'ordinaire, je le rpte, l'accs commence par un engourdissement de la main: ce premier phnomne est suivi d'un fourmillement dans le bras, qui monte ou qui du moins en donne la sensation, la face est ensuite envahie, mais non toute la face. Le malade : J'ai comme une muselire. M. CHARCOT : Aprs. O est la langue? Le malade : La langue se porte du ct droit. M. CHARCOT : Est-elle engourdie? Le malade : La langue est engourdie. M. CHARCOT : Cela devrait se terminer l, mais alors apparat un phnomne moteur qui fait crue la langue se dplace et se met entre les dents. Il ne devrait pas y avoir de phnomne moteur, si nous supposions un cas d'pilepsie partielle purement sensitive, mais comme je le disais tout l'heure, il y a quelques points de contact entre les pilepsies motrices et les pilepsies sensitives. Vous le voyez, la langue se met entre les dents ; elle y est quelquefois presse ? Le malade : Oui, quelquefois, mais pas violemment. M. CHARCOT : Y a-t-il des mouvements de la face? Le malade : Il n'y a pas de mouvement de la face, mais je ne puis plus parler. M. CHARCOT : Est-ce que la tte tourne de ct? Le malade : La tte ne tourne pas beaucoup, mais elle est entrane un peu vers la droite. M. CHARCOT: VOUSvoyez l une fois de plus la combinaison de l'pilepsie motrice et de l'pilepsie sensitive mais les phnomnes dominants sont surtout sensitifs. les bras Que savez-vousde la fin de vos accs ? Vous avez eu des secousses dans1 et dans les jambes ? Le malade : Quelquefois les accs commencent par des fourmillements, puis il se produit ds secousses. Voil du moins ce qui me semble, mais je crois que

 19 c'est, quelquefois inexact ; pour me rendre compte, je me prends les mains, je me frotte, je sens que je fais des mouvements. ; Volontaires ou involontaires. M, CHARGOT Le malade : Je ne saurais dire. Etes-vous jamais tomb terre ? M. CHARCOT: Le malade : Jamais. : Avez-vous jamais perdu connaissance? M. CHARGOT Le malade: Jamais compltement. Cependant je l'ai peut-tre perdue un peu une ou deux fois. J'ai t priv de l'usage de la parole, mais quant me trouver . compltement mal, tre priv de la notion de moi-mme et des autres, non ! : Lorsque vous avez cet engourdissement de la langue, qu'elle se M. CHARCOT porte sur la droite, vous dites que vous avez de la difficult parler ? Le malade : J'prouve un trs grand embarras de parole. En ce moment ci, je le ressens un peu. : Mais quand c'est beaucoup plus fort, est-ce que la parole s'arrte M. CHARCOT tout--fait ? Le malade : La parole s'arrte tout fait, et c'est l je crois, un phnomne trs intressant. Je vois un bec de gaz, je veux dire : allumez le bec de gaz, cela m'est impossible, j'ai perdu la notion du mot allumez ,je dirai: ah ! ah ! seulement; ceci se passe au maximum de l'accs. : Combien de temps cela vous dure-t-il? M. CHARGOT Le malade : J'ai eu un accs vendredi matin. 11 a commenc huit heures, je n'ai t compltement remis, tout en restant trs fatigu, que vers onze heures. M. CHARCOT: VOUS avez balbuti pendant tout ce temps? Le malade : Non je n'ai pas balbuti, mais je ne pouvais pas parler. : Est-ce que vous dites des mots les uns pour les autres ? M. CHARCOT Le malade : Je ne dis pas des mots, mais des syllabes confuses. M. CHARCOT : Dites-vous quelquefois des mots qui n'appartiennent aucune langue, mettez-vous un mot la place d'un autre ? Le malade : Non je ne parle pas, il y a impossibilit. M. CHARGOT : Vous prononcez cependant quelques syllabes ? Le malade : Oui, mais gnralement, je suis bientt arrt. M. CHARGOT : Quand on ne peut pas parler, on essaye d'crire ? Le malade :.Non ! je ne puis tenir une plume. M. CHARGOT: NOUSsavons qu'il est aphasique par suppression de mots, mais nous ne savons pas s'il est agraphique, puisqu'il ne peut tenir une plume. Avez-vous essay de lire quelquefois, avez-vous regard les affiches ? Le malade : Je lis, mais cela ne m'est pas arriv frquemment dans la rue. Dj je vous ai entretenu de l'accs qui m'a pris sur la place de la Bastille, j'ai parfaitement reconnu alors ma belle-soeur qui arrivait. M. CHARCOT: Ce n'est pas cela que je vous demande. Je vous demande si, en fixant les yeux sur une affiche, vous pouvez la lire. Le malade : Oui. M. CHARCOT : Pouvez-vous comprendre ce qui y ' est crit ? Le malade : Oui, mais je ne puis pas le dire. M. CHARCOT : Vous savez cependant ce que cela signifie ? ' Le malade ; Parfaitement,

 20 : Vous n'avez pas de trouble de la vision? M, CHARCOT Le malade : Non. : Eprouvez-vous un mal de tte dans ce moment-l? M. CHARCOT Le malade -:Non, le mal de tte me vient plus tard, par suite des efforts que je fais. : O le ressentez-vous? M CHARGOT Le malade : Ici, vers le milieu du front, sur la droite. M. CHARGOT : Au-dessus de l'oeil. Il n'y a pas de trouble de la vision ? Le malade : Non, : Et vous n'avez pas dans l'oeil une espce de cercle lumineux qui M. CHARCOT vibre et s'largit. Le malade : Je sais ce que vous voulez dire et on m'en avait dj parl. J'prouve cela en effet. : Qui vous en avait parl ? Mi.CHARCOT Le malade : Un malade. M. CHARGOT : Qui a aussi la parole embarrasse ? Le malade : Non, il n'a pas d'embarras de parole. M. CHARCOT: Comment se fait-il que vous vous soyez entretenu de cela? Le malade : C'est par suite de relations de famille. : Est-ce un parent ? M. CHARCOT Le malade : Ce n'est pas un parent. M. CHARGOT : Il n'prouve rien de semblable ce que vous avez? Le malade : Du tout, il a simplement un trouble de la vue. M. CHARGOT : Dcrivez-nous cette sensation lumineuse telle que vous la ressentez. Le malade : Lorsque l'accs est trs fort, je ferme les yeux et quand je les rouvre, j'ai devant l'oeildroit une image lumineuse, forme dlibord par des radiations lumineuses disposes autour d'un cercle obscur de 8 millimtres de diamtre, puis par des sillons lumineux servant de point de dpart des radiations lumineuses, le tout formant une figure de 4 centimtres de longueur. Cette sensation lumineuse reste devant l'oeil pendant trente quarante secondes. Les premires fois que je la perus, elle ne me parut pas inconnue; il me sembla l'avoir dj eue autrefois l'ge de 9 ans, alors que j'tais sujet des cphales intenses. : Combien y a-t-il de temps que vous avez eu de ces accs ? M. CHARCOT Le malade: Depuis 1880 seulement; l'origine., ils taient moins intenses. J'avais eu un premier accs, comme je vous l'ai dit, en 1874, en Norwge, aprs avoir couch dans la neige, mais qui n'avait pas la mme forme et dont j'avais t bien guri, Mi.CHARGOT : Vous n'avez pas eu la vrole? Le malade : Je n'ai jamais eu de maladies vnriennes. : Vous n'avez jamais t soign pour une maladie de ce genre? M. CHARCOT Le malade : Jamais. M. CHARCOT : Vous n'tes jamais tomb sur la tte, vous n'avez pas eu d'accidents? Le malade : Non. M. CHARCOT: Vous ne connaissez pas les migraines?

21

Le malade : Je n'en ai-pas eu beaucoup. : Les phnomnes lumineux que dcrit le malade sont presque M, CHARCOT toujours l'accompagnement d'une espce de migraine qu'on appelle la migraine des accidents du cot de oplithabnique justement parce qu'elle entrane avec elle la vision. La migraine ophthalmique, encore imparfaitement tudie, est trs intressante comme pouvant peut-tre fournir une explication de certaines pilepsies dont les symptmes ne sont pas trs-connus. Dans la migraine ophthalmique, il y a habituellement apparition d'une image que le malade ici prsent a essay de dcrire et qu'on dsigne sous le nom de scotme scintillant (fg. )... L'image en question, dcrite et figure de visu par un astronome anglais, Airy, rappelle par sa configuration une enceinte fortifie la Vauban. Les astronomes sont plus que d'autres peut-tre sujets avoir la sensation de

Fifl. 1. s cotme sein lillant lorsqu'ils ont regard longtemps dans une lunette ; on l'prouve encore quand on expose brusquement l'oeil la lumire du soleil. Je connais par exprience le scotme pour le ressentir souvent dans ces dernires circonstances. Tantt le scotme prsente sur la ligne de fortification des teintes jaunes, tantt des tons rouges et verts et l'intrieur rest obscur de la zone lumineuse on aperoit comme une espce de fume,, de vapeur plus ou moins paisse, vibrant en quelque sorte de faon rappeler ce que l'on aperoit dans l'atmosphre immdiatement au dessus d'un pol en activit. Le cercle d'abord trs troit, s'largit progressivement et enfin finit par disparatre, un nouveau phnomne lui succde, l'hmiopie, c'est--dire qu'en regardant quelqu'un en face, on ne voit distinctement que la moiti de sa figure. A partir de ce moment, une douleur se fait sentir dans l'oeil affect et au-dessus. Peu peu les phnoinnes oculaires disparaissent mais la douleur persiste 'et ds vomissements peuvent survenir. Telle est en deux mots,*la description de la migraine ophthalmique. En bien! quel rapport a-t-elle avec l'tat de notre malade qui semble prsenter un cas beaucoup plus compliqu? C'est, Messieurs, qu'en dehors de la migraine ophthal-

 22 inique simple, vous avez considrer la migraine ophthalmique, accompagne de symptmes plus ou moins srieux et de nature parfois faire natre l'inquitude aussi bien dans l'esprit du mdecin que dans celui du malade. A peine le scotme a-t-il paru, voil le malade qui prouve un engourdissement de la main, d'un ct, l'engourdissement monte, il envahit la face, il occupe la commissure, labiale du mme ct en mme temps que la langue s'engourdit ; au bout d'un certain temps, on veut parler et on ne le peut plus, on ne le sait plus. On prouve de l'aphasie avec substitution de mois, on dit volontiers Monsieur-pour Madame, cependant l'intelligence est. peu prs conserve. J'ajouterai que certains malades sont atteints de ccit verbale, qu'ils sont incapables de comprendre la valeur des mots crits, qu'ils sont agraphiques, sachant tracer des caractres peut-tre, mais ne sachant plus formuler leur pense par l'criture. Enfin, un certain degr, et qu'on peut reconnatre, par une analyse un peu dlicate, ils arrivent la surdit verbale. Ils ne sont pas sourds en ralit, ils entendent trs bien les mots comme sons, mais ils ne les comprennent plus. C'est--dire que tous les lments du mot se trouvent affects la suite de cette migraine ophthalmique que j'appelle accompagne, et j'ajouterai pour faire comprendre la parent de ce type avec les autres dont je vais parler, que, quelquefois, vous voyez des attaques d'pilepsie motrice partielle se.dvelopper la suite du scotme scintillant. Eh bien ! j'insiste sur ce point. L'histoire des localisations crbrales nous permet de reconnatre jusqu' un certain point o se passent dans le cerveau les phnomnes de la migraine, parce que nous savons o sigent l'aphasie, la surdit verbale, la ccit verbale, l'agraphie, ou du moins que nous avons une notion de l'endroit o se passent ces phnomnes. Nous fondons notre localisation de ces affectionsnon matrielles, sur la connaissance que nous donne l'tude de la localisation des affections avec lsions matrielles. On conviendra que c'est assez logique. Nous les plaons l o nous sommes habitus placer les lsions matrielles organiques, correspondantes par exemple dans les circonvolutionsde Broca, le pli courbe, la premire temporale, et peut-tre le pied de la deuxime frontale. Mais en quoi consiste alors cette migraine? J'admettrais volontiers avec Lathain, qu'elle est la consquence d'un spasme temporaire des vaisseaux sylviens avec anmie transitoire de toute la rgion qui comprend les diverses localisations des quatre lments du mot en mme temps que quelque rgions sentisives, relatives aux bras et la face, situes en arrire des circonvolutions ascendantes. C'estune anmie d'abord dont les phnomnes sont habituellement transitoires. Maisil n'y a pas, remarquez-le bien, un seul des phnomnes de cette migraine qui ne puisse s'tablir l'tat permanent, si ce n'est peut-tre le scotme scintillant. Le spasme vasculaire est chose transitoire ; les vaisseaux restent sains et aprs avoir t contracts, reviennent l'tat normal et la circulation se rtablit, mais par suite de la frquente rptition du spasme et de sa longue dure, les parois des vaisseaux peuvent finir par s'altrer; la maladie peut alors rentrer dans la catgorie des affections permanentes et il ne faut plus compter, comme autrefois, sur la disparition des symptmes. Voil comment la migraine ophthalmique peut se transformer en affection organique,.'permanente.' Cela nous conduit dire comment on doit se comporter dyant l'es gens qui en sont atteints.

23

Quand elle est simple, ce n'est pas la peine d'y penser : le remde est pire que le mal. Mais voil un accs d'aphasie qui survient, un engourdissement de la main le cours d'un ou plusieurs accs de migraine ophthalqui se manifeste pendant alors traiter votre malade; vous pouvez empcher mique. Ah! n'hsitez pas tout. . l'heure l'apparition de ces phnomnes permanents dont je vous parlais et la production de cette phase organique qui peut suivre la phrase dynamique. Vous traitez le malade absolument comme un pileptique, en lui administrant du bromure de potassium, aux doses de 3, 4, S et 6 grammes par jour ; poursuivez cette mdication pendant six mois, un an, et vous arrivez certainement faire disparatre tous ces accidents qui ne sont pas fonds sur une lsion organique; vous empcherez les malades d'arriver cette priode redoutable dans laquelle il ne s'agit plus seulement d'affections purement dynamiques, mais o naissent les affections organiques. Le malade qui ..est devant, nous a le scotme, les douleurs, et enfin, c'est le couronnement de l'difice, des attaques d'pilepsie partielle sensitive, varit de l'pilepsie qui se modifie comme la migraine, sous l'influence du bromure de potassium. Une observation de Galezowski, prsente au Congrs de Londres il y a six ou sept ans, vient l'appui de l'hypothse qu'un jour on pourra matriellement reconnatre le sige de ces lsions. Par un examen l'ophthalmoscope, il a pu constater sur un individu atteint d'une migraine ophthalmique, une thrombose des vaisseaux de la rtine. Supposons que vous puissiez, un moment donn, regarder travers la bote crnienne, si vous pouvez constater une oblitration vasculaire, vous comprendrez trs bien l'intervention du ramollissement crbral et^ par suite, donnant lieu des phnomnes qui ne sont plus seulement transitoires, niais qui prennent.un caractre organique. D'un autre ct, la localisation des phnomnes moteurs est bien connue. Elle n'est plus un mystre pour personne. Tout rcemment, nous avons assist aux ' admirables expriences de M. llorsley. Vous vous rappelez le singe qu'il nous a prsent, vous vous souvenez qu'en touchant tels ou tels endroits dtermins du cerveau mis nu de ce singe, il provoquait des mouvements dans tel ou tel segment dtermin d'un membre de l'animal, si bien que ce cerveau faisait l'effet d'un clavier, mettant en jeu un mcanisme combin par un Vaucanson prodigieux. Nous n'en savons pas autant sur ce qui se passe chez l'homme, nous ne pouvons pas nous donner le sinistre plaisir de faire sur des ttes humaines des couronnes de trpan, mais enfin l'homme ressemble tellement au singe certains gards, que nous pouvons, sur ce point, conclure du singe -l'homme. ^Et lorsque quelqu'un de nous a une lsion crbrale, selon la partie du cerveau o elle se trouve, tantt c'est la face, tantt ce sont les membres suprieurs ou les . membres infrieurs qui sont atteints. Iei> dans le cas qui nous occupe, il n'y a pas de mningite proprement dite. Peut-tre y a-t-il une irritation trs lgre de l'corce, car c'est l la cause de ces pilepsies partielles qui tantt commencent par les membres suprieurs, tantt par la face et qui continuent leur volution par action de voisinage.

24 Tout cela se comprend pour les pilepsies partielles motrices, vous voyez comment la srie est toujours plus ou moins rgulire, mais pour ce qui est des formes sensorielles,nous sommes beaucoup moins forts, parce que l'exprience ne nous dit pas grand chose. Nous savons seulement que c'est sur la rgion postrieure qu on trouve les lsions se traduisant par ces symptmes. Vous comprenez pourquoi vous trouvez si souvent l'pilepsie sensorielle associe l'pilepsie motrice; c'est qu'elles ont leur sige dans des rgions voisines. En passant, il y a un fait particulier que je tiens vous signaler; c'est le fait de la paralysie gnrale progressive. Il y a de ces cas ou celle-ci commence par l'aphasie, d'autres dbutent par des phnomnes d'pilepsie partielle, d'autres par des phnomnes d'pilepsie sensitive, absolument comparables ceux que vous venez de voir, d'autres enfin par le syndrome migraine opthalmique vulgaire ou accompagne. Il faut que vous sachiez que Ppilepsie sensitiveest surtout une affaire dlocalisation. Par consquent, dans la paralysie gnrale, Ppilepsie sensitive se produira, pourvu que la localisation correspondante ait lieu. Et maintenant, qu'a donc notre malade? En l'absence de syphilis et en l'absence de paralysie gnrale progressive dont il n'est pas davantage' atteint, cela se voit facilement la faon dont il m'a rpondu, en embrassant dans ses explications une priode de neuf annes et en entrant dans tous les dtails qu'il nous a fait connatre, je suis forc de vous dire que je n'en sais rien, et si j'interviens tlirapeufiquement, ce sera par analogie un peu empiriquement. J'aimerais croire qu'il n'est pas encore sous le coup d'une lsion matrielle organique et qu'il s'agit chez lui de migraine ophthalmique accompagne, affection purement dynamique, en ce moment, mais qui pourrait la longue devenir une affectionorganique. Malheureusement, d'aprs certains indices,' l'existenceactuelle d'une semblable lsion est on ne peut plus vraisemblable. Maisalors qu'allons-nous faire ? Ce n'est pas une raison, quand on ne connat pas la nature d'une affectionpour ne pas agir, surtout quand on connat le sige du mal. Il y a une chose, en pareil cas, qu'il me semble tre du devoir du mdecin de faire tout d'abord, c'est d'agir aussi prs que possible du sige du mal. Pour cela, comme nous savons combien sont troites les relations entre les circonvolutions et les parois osseuses, on pourrait faire raser la rgion paritale et y appliquer des vsicatoires,y mettre des pointes de feu. A la rigueur mme, si nous tions ici en prsence d'une pilepsie motrice partielle, au lieu de n'avoir affaire qu' une pilepsie sensitiveet que nous fussions un peu audacieux, je vous dirais : nous nous sommes laisss devancer en matire de chirurgie crbrale par les Anglais, et M. llorsley a dj enlev un certain nombre de tumeurs crbrales. Il y a deux ans, Brighlon, dans un congrs de mdecins anglais, j'ai vu et tenu dans la main une tumeur extraite par M. llorsley du cerveau d'uni homme qui tait prsent, qui avait encore quelques symptmes d'pilepsie, mais tait dbarrass de Ppilepsie partielle, dont il avait souffert. M. llorsley lui avait fait une couronne de trpan, il avait cherch la tumeur et Pavait enleve.C'est chirurgicalement une opration en gnral d'une simplicit extrme. Il serait temps que nous suivions les Anglais dans cette voie, et quand je rencontrerai des cas d'pilepsie motrice partielle j'en avertirai un de mes collgues

 25 en chirurgie et je l'engagerai aller de Pavant. Car enfin, quelle est l'issue de l'pilepsie partielle motrice, sauf dans un cas o la maladie a le caractre d'une et o nous sommes presque srs de gurir le pilepsie syphilitique crbrale malade par l'emploi delodure de potassium et du mercure administrs de concert? Quand nous avons affaire toutes les autres affectionsformes de noplasie intracrnienne quelles qu'elles soient, l'issue en est, quelque sorte fatale et nous n'avons aucune chance de gurir le malade. Or, il est dmontr aujourd'hui que les oprations du trpan bien conduites" sont exemptes de grands dangers. Il ne faut donc pas se proccuper l'excs des difficults de la situation et toute les fois qu'on se trouve en prsence d'une tumeur crbrale qui ne peut tre modifie par l'emploi de mdicaments, il faut penser au trpan. Un beau matin, tout le monde s'y mettra. Seulement, il est ncessaire de choisir des cas bien dtermins. Et ce n'est pas assurment celui-ci, par la raison que la localisation de l'pilepsie sensitive ne nous est pas assez connue. Ce sont, je le rpte, des cas d'pilepsie motrice partielle qui, jusqu'ici, ont fourni M. llorsley l'occasion de pratiquer l'opration du trpan, d'en surmonter les difficults d'une faon trs remarquable, et de donner un exemple que nous devons suivre. En attendant, nous allons engager notre malade se faire raser la tte et . se faire appliquer des pointes de feu sur la partie rase. 11 prendra pendant une semaine, cinq grammes de bromure et pendant une autre, six, sans interrompre ce traitement pendant trois semaines, aprs quoi il reviendra nous voir. 11ne fera pas mal non plus de prendre de l'iodurede potassium tous les matins. Sa maladie peut provenir d'une tumeur intracrnienne ou tout simplement d'une inflammation corticale. Nous avons vu, en effet, que dans certains cas d'pilepsie partielle, il n'y avait pas de tumeur, et nous ayons trouv chez un malade un paississement considrable des circonvolutions frontales, une espce de crbrite hypcrtrophique, enfin tous les caractres d'une inflammation corticale chronique."

3 MALADE. H y a une catgorie de malades que je voudrais bien interroger devant vous, mais je n'aime pas beaucoup le faire,parce qu'ils sont insupportables.et cependant,, ils forment la grande majorit des nvropathes que je vois en ville. Ce sont les neurasthniques. Ils rdigent des mmoires sur leur affection, ils se prsentent avec un cahier la main en vous disant qu'ils ont prpar des notes, que la yous lecture n'en sera pas longue, et le plus souvent elle n'en finit pas. . Un malade est introduit, il a, en effet, la main des notes qu'il prsente M. Charcot. . . ... CHAHGOT. Leoons du Mardi, t. i, 2d.

 26 ' : Vous tiez employ de bureau Limoges, quel ge avez-vous? M. CHARCOT Le malade : 29 ans. M. CHARCOT : Comment se fait-il que vous soyezvenu de Limoges Paris ? . Le malade : J'ai eu l'occasion de venir Paris. M. CHARCOT: Vous tes trs prouv par votre maladie? Le malade : Elle ne m'empche pas de travailler. : (Parcourant le manuscrit) Symptmes ressentis pendant le mois M.CHARCOT de juillet, lourdeur de tte... (Au malade) : A quel endroit de la tte ? Le malade : Au cervelet. M. CHARCOT : Remarquez qu'il a dit lourdeur et non pas douleurs. Le malade : Quand je monte un escalier, il me semble que j'ai des picotements dans le cervelet. Je ressens une sorte de pression autour du crne; quelquefois elle monte et cela me tient dans les yeux. M. CHARGOT : C'est ce que nous appelons le casque, on distingue la partie postrieure du casque, le sommet du casque, et quelquefois lorsqu'il est bien complet, la visire. Le malade n'a alors de libre que la lace. Il ressent sur toutes les parties atteintes un sentiment de pression et c'est une sensation extrmement pnible. Aussi, si on peut dire que ces malheureux neurasthmiques sont assommants, il faut bien reconnatre aussi qu'ils sont assomms. (Au malade) : Etesvous mari? Le malade : Oui, Monsieur. M. CHARCOT : Que deviennent chez vous les fonctions sexuelles? Le malade : Elles sont affaiblies. M. CHARGOT : C'est un cas frquent, en gnral, les neurasthniques sont atteints de iaiblesse sexuelles ; il peut arriver qu'ils aient des pertes sminales involontaires, cependant ce n'est pas un phnomne essentiel de la maladie; dans le cot, l'mission sminale est trop prompte. (Au malade) : Vous avez la tte vide? Quand vous, travaillez, les ides ne viennent pas? Le malade : J'ai la tte lourde seulement. M. CHARCOT : Quel est votre genre de travail? Vous tes dans un bureau, qu'y faites vous ? Le malade : Des critures, quelquefois des chiffres. : Quand vous calculez, cela vous fatigue. M. CHARCOT 11y a de ces neurasthniques qui croient avoir un ramollissement crbral. En gnral, entait d sensation pnible, c'est touiours de pression ou de lourdeur de tte, qu'ils parlent. Quelques-uns disent qu'ils ressentent des craquements dans la partie postrieure du cou quand ils tournent la tte rapidement; ils prouvent dans l crne le sentiment de quelque chose qui pousse du dedans au dehors ; d'autres fois, c'est une main de fer qui treint le cou, mais presque toujours le mot pression rend compte de la sensation. Il y en a qui viennent vous dire' : J'ai des douleurs de tte affreuses, cela me tape... ce ne sont pas des douleurs de tte affreuses, mais elles sont extrmement gnantes. Maintenant, l'tat mental est le suivant : La mmoire n'est pas perdue, mais l'exercice en est difficile, et quand il faut faire un travail de pense, le mal de tte augmente sensiblement. Quand, ne ressentant pas de douleur, le neurasthnique se met un travail quelconque, crire ou calculer, la tte se serre. Voil ce qui se passe du ct de la tte et assurment, c'est quelque chose.

27 Dans les rues, quand vous marchez, qu'prouvez-vous?' Le malade : Rien, cependant il y a quelque temps, au mois de juillet, il m'est arriv de me sentir entran du ct droit. : Vous ne pouviez pas marcher alors? M. CHARCOT Le malade : Si Monsieur. : Seulement, vous aviez une tendance vous tourner du ct droit, M. CHARGOT mais cela va quelquefois beaucoup plus loin d'aprs, ce que dit votre note. Vous avez quelquefois des vertiges, il vous semble que le sol oscille.sous vos pieds, que. vous tes dans une position instable, comme sur un bateau. (Lisant la note) : Ah ! le voici qui parle d'un phnomne dont nous nous sommes occups tout l'heure : Fourmillements et tressaillements dans les jambes, surtout la plante des pieds. Les objets que je regarde ne paraissent pas tre stables. Douleur sourde au bas des reins Cela correspond la catgorie de ce qu'on a appel autrefois l'irritation spinale. Il a dans les membres toutes sortes de sensations douloureuses qu'il cherche dcrire et l'un des phnomnes les plus constants qui se manifeste en lui, c'est une fatigue trs grande quand il marche. Le malade : Ily a un mois et demi que je n'avais pas eu de douleurs. Hier, j'ai march beaucoup'et quand je suis rentr, je ne pouvais plus faire mouvoir mes membres. : Ce sont l des phnomnes spinaux. M. CHARCOT Il y a une chose dont je suis tonn de ne pas le voir parler. Comment tes vous aprs avoir mang? Le malade : J'ai, le soir, l'estomac trs gn. : Qu'entendez-vous par gn! Vous voulez dire gonfl? M. CHARGOT Le malade : J'ai l'estomac charg. M. CHARCOT : Avez-vous le sang la figure? Avez-vous envie de dormir? Le malade : Non, Monsieur. M. CHARGOT : Vous voyez jusqu' quel point les phnomnes gastriques sont chez lui sur le dernier plan. On peut tre neurasthnique, avoir ces vertiges qu'il nous a dcrits ; cette difficult de la marche sans que l'estomac se trouble d-une faon notable. Il arrive souvent cependant qu'on interprte les phnomnes gastriques de la faon suivante : C'est l'estomac, dit-on, qui"est cause de toutes les perturbations qui se Eh bien ! en gnral, c'est une erreur. L'estomac joue son produisent. rle comme la tte et les membres infrieurs, mais la participation de l'estomac n'est pas ncessaire, et vous pouvez voir des cas o l'estomac n'est pas atteint et o se prsentent tous les autres symptmes que l'on considre comme caractristiques de la neurasthnie. Quand existe l'affection gastrique, le malade prouve des sensations qui font qu'aprs avoir mang, il se congestionne , ce qui le rend entirement malheureux et inapte au travail pendant une bonne partie de la journe. (Au malade) : Comment tes.vous tomb dans cet tat ? Le malade ;Le mdecin de Limoges m'a dit que c'tait pour avoir trop travaill. M. CHARCOT : Comment ? Le malade : De ma profession d'employ de bureau. M. CHARCOT : Ainsi cette neurasthnie est une neurasthnie accidentelle, cre

 28 de toutes pices par les conditions d'exislence surmene que son tat social lui impose. Les jeunes gens qui sortent de l'cole polytechnique, qui vont par exemple se mettre la tte d'usines, qui se cassent la tte dans des combinaisons de chiffres, deviennent souvent victimes de ces affections. Quand on a des responsabilits, qu'on joue la Bourse, qu'on risque sa fortune chaque instant, qu'on passe de mauvaises nuits dans l'inquitude, on arrive souvent cet tat. Les Amricains se figurent qu'ils ont le privilge de cette maladie, si bien que Beard cpii l'a dcrite d'une faon peu prs complte, l'a appele le mal amricain. C'est qu'en effet, beaucoup d'Amricains ont une manire de travailler qui leur est. particulire. Us s'obstinent la tche qu'ils se sont une fois donne pendant une priode de temps considrable et qui, quelquefois, dure plusieurs annes. Ils poussent les choses l'excs, ils y mettent de Pamour-propre, rien ne les distrait, et il arrive qu'au bout d'un certain temps, la neurasthnie s'empare d'eux. Leur pauvre cervelle, aprs avoir tant travaill, ne peut plus fonctionner, et alors, que font-ils? Comme ils ont gagn un peu ou beaucoup d'argent, ils abandonnent leur travail et ils s'en vont sur le continent, comme ils disent. Us font tous peu prs la mme chose. Us commencent par parcourir l'Allemagne o ils achtent quelques mauvais tableaux: ils continuent ensuite par l'Italie" o ils regardent tous les mmes monuments, les mmes oeuvres d'art, sanstrop savoir quelquefois juger de leur mrite. Enfin ils finissent leur tourne par la France o ils restent quelques jours et ils viennent de temps en temps me consulter avant leur dpart; mais le plus souvent, cette promenade ne suffit pas pour les gurir. Je leur dis : qu'allezvous faire? Ma place est retenue sur tel paquebot? Que voulez-vous que je leur rponde? Je leur dis : au lieu d'aller vous promener de tous les cts sans discernement et sans raison, vous auriez d commencer panne consulter; maintenant,, je ne puis plus qu'une chose, vous adresser mes collgues de New-York. Mais ce sont eux, me disent-ils, qui m'ont envoy auprs de vous. Alors, consultez mes collgues d'Angleterre; ceux-l, quelquefois, les envoient au Cap d BonneEsprance, aux Indes, d'o ils reviennent la plupart aussi neurasthniques qu'auparavant. Cette promenade en mer n'a pas suffi, il faut, en gnral autre chose. Sans doute, le repos intellectuel a du bon, mais encore faut-il d'autres moyens, et les malades doivent tre traits de faons diverses. 11ne faut pas vous figurer en effet, quand vous avez affaire des neurasthniques, que vous soyez toujours en prsence du mme cas. Sans doute, l'apparence reste la mme, mais il peut se faire que le mal soit hrditaire, que le sujet appartienne une famille de neuropathes. Alors, presque toujours, vous voyez se mler aux phnomnes neurasthniques, un certain nombre de phnomnes psychiques d'un autre ordre, et vous avez l'hypocondrie. Les ides tristes ne sont pas lies essentiellement la neurasthnie, et autant il est possible de gurir un neurasthnique ordinaire, autant il est difficile de gurir un neurasthnique chez qui la neurasthnie est un phnomne d'atavisme. Maintenant ces accidents peuvent entraner des consquences assez srieuses. Combien de fois ai-je vu des individus qui m'ont dit: Il faut que j'abandonne ma carrire. C'est une erreur, et dans la plupart des cas, aujourd'hui, l'a gurison est possible. Bien souvent, j'en ai arrt qui allaient renoncer leurs fonctions et tout quitter sans considrer qu'ils avaiept de la faniille, Tout cela se rattache,

 29 comme vous le voyez, une question qui rcemment a donn lieu de vives discussions l'Acadmie de Mdecine. Je ne crois pas beaucoup au surmenage scolaire. Sans doute, je l'admets l'cole polytechnique, mais l'cole primaire, mais dans l'enseignement secondaire jusqu' un certain degr, non ! 11ne me semble pas que l'on puisse surmener un enfant. 11 est inerte. Si vous prenez un enfant et qu'il ne puisse rpondre, il ne rpond pas. Eh mon Lieu! je me rappelle l'impression que je ressentais quand, enfant, on voulait me forcer faire une chose. Je ne la faisais pas, je faisais autre chose. On devient un certain ge capable de se'surmener, niais l'enfant ne l'est pas, et je dois dire que je n'ai vu que trs exceptionnellement des cas de neurasthnie chez les enfants. Je ne parle pas, bien entendu, du surmenage qui consiste mettre des enfants dans des endroits malsains, mal ars, o ils s'ennuient, o ils peuvent contracter des maladies. C'est du surmenage crbral que je parle, et je dis qu'il ne se rencontre gurchezles enfants. Sans doute, chez ceux qui ont atteint 18 17 ans, l'poque o il faut se prparera passer des examens, l il peut se produire du surmenage, mais il ne faut, pas le confondre avec l'tat pathologique que j'ai vous signaler et que j'ai appel la cphale des adolescents. Les enfants qui y sont,soumis ont constamment mal la tte et le travail leur devient impossible. Le neurasthnique, lui, a son casque, mais il y a des priodes de repos. Les enfants dont je vous parle ont un mal de tte constant. Us appartiennent des familles arthritiques ou nerveuses. Ils ont des palpitations et, rcemment, on a signal l'hypertrophie du coeur chez certains d'entre eux. Eh bien ! cet tat n'a aucun rapport avec le surmenage. Mais ne croyez pas que vous allez gurir des affections de ce genre par des procds simples. Elles sont trs rebelles'au traitement. En gnral, faites que ces enfants puissent exercer une matrielle grossire. Si vous avez la profession chance qu'ils arrivent l'poque du service militaire, ne dites pas aux parents de faire leurs efforts pour les empcher d'entrer au rgiment. J'ai vu de ces jeunes malades, atteints de la cphale des adolescents, je ne parle pas ici de la cpliale de surmenage,ne pouvant plus lire, parce qu'ils avaient touj ours mal la tte, gurir promptement et taire un excellent service comme dragons et comme chasseurs. Un jour, un homme fort instruit, vers surtout dans la science des langues, est venu me consulter pour son fils atteint de la cphale des adolescents. Je lui dis comment cette affection se gurissait par des exercices du corps. Je le perdis de vue. L'ayant rencontr un an aprs, il nie dit: J'ai de bonnes nouvelles vous donner de mon fils. Voici ce qu'il avait fait : S'inspirant de mes conseils, il avait plac le jeune homme Arcachon chez un pcheur. Le gamin, trs dlicat, allait la pche avec celui-ci, l'aidant dans son rude mtier et prenant part ses travaux. Cela a dur sept ou huit mois. Au bout de ce temps, le mal avait compltement disparu. Vous n'avez pas que je sache d'autre moyen d'action contre cette affection. Je sais bien qu'on a obtenu des gurisons par l'hydrothrapie, mais le traitement a besoin d'tre prolong pendant longtemps. Le remde le plus sr, c'est un changement complet dans les habitudes, c'est de prescrire aux malades des occupations exclusivement corporelles. L'assujettissenient la discipline militaire constitue un

 30 excellent traitement. Du reste, je ne sais pas si j'ai vu des malades de cette sorte appartenant la class ouvrire. Pour en finir, je dclare que je ne connais pas le phnomne du surmenage crbral chez les enfants avant qu'ils aient atteint l'ge de 18, 16 ou 17 ans. Je crois qu'ils sont incapables de l'acqurir. Au collge, quand un lve n'coute pas son professeur, qu'il n'apprend pas sa leon, tout ce qu'on peut contre lui, c'est de le mettre en retenue, de lui donner des pensums, mais il n'en travaille pas plus et ce n'est pas pour lui une cause de surmenage. Je n'entends pas dire qu'il faille peser sur les enfants outre mesure et les empcher de prendre aucun loisir. Je ne dis ait. quelque chose fairo-pour pas qu'il n'y remdier sous ce rapport l'tat de choses actuel; ce que je dis, c'est que les enfants restent passifs; que, quand ils ne veulent pas travailler, ils ne travaillent pas, et que le surmenage se produit seulement par des efforts de volont. (S'adressant au malade) : Vous croyez-vous trs malade ? Qu'est-ce que vous fait, prendre votre mdecin? Le malade: Il me donne de Piodure de potassium. M. CHARGOT: Travaillez-vous un peu moins? Le malade : Je travaille toujours. M. CHARCOT : Mais vous allez mieux ? Le malade : Cela se passe pendant une quinzaine de jours, quand je me repose un peu. M. CHARCOT: Il prendra 3 grammes par jour de bromure de potassium et on lui administrera tous les matins une douche froide d'une dure de vingt secondes sur la partie infrieure du tronc et les membres infrieurs. Administrer des douches des malades, c'est toute une affaire. Avec les douches on peut faire du bien ou du mal. Il faut qu'elles soient trs courtes. Il y a des mdecins, peu experts en matire d'hydrothrapie, qui prolongent les douches pendant deux, trois, quatre ou cinq minutes. C'est trs dangereux. Il ne faut pas dpasser vingt ou trente secondes, il faut insister l dessus, surtout dans les hpitaux o c'est le doucheur qui n'est pas mdecin qui donne la douche, o le mdecin ne voit pas comment se comporte le malade pendant l'opration. Donner une douche trop prolonge cela peut tre grave. Il ne faut pas frapper avec trop d'nergie; sur la partie suprieure 'du tronc. Si vous dirigez la douche sur la nuque par ce fait le patient prouve souvent des vertiges et de la cphale, vous aggravez le niai. Il y a aussi, dans l'administration des douches, des conditions de temprature trs srieuses observer. La temprature de l'eau doit tre de 8 12 degrs, quand il s'agit de la douche froide, elle ne doit pas tre infrieure. (S'adressant au malade) : Vous pourrez djener avant de prendre votre douche. Il n'y a pas d'inconvnient ce que l'estomac soit un peu lest. Il faut bien vous mettre dans l'esprit que votre maladie n'est pas grave. Dites votre mdecin de demander votre patron un peu de repos pour vous.

Policlinique

du

Mardi

Dcembre.

TROISIME

LEON

OBJET 1 Chore de Sydenhain; mningite

: forme 3 Pachy-

2 Myopathie, cervicale

complexe;

hypertrophique.

lrc MALADE (Une jeune fille, accompagne de sa mre, est introduite dans la salle du cours.) M. CHARCOT : Il ne faut pas nous occuper seulement des cas extraordinaires. Les cas communs ont bien aussi leur intrt. 11 parat qu'il s'agit ici d'une chore vulgaire. Sous cette appellation commune, entirement clfeetueuse, de chore, on a rang non seulement des affections ayant un caractre commun, le caractre involontaire, et plus ou moins instantan du mouvement, mais des casj pathologiques essentiellement diffrents, et on a constitu ainsi une classe de maladies qui ne rpond rien de naturel. Par exemple, la chore rhylme est une maladie hystrique dans laquelle il se produit continuellement, soit un mouvement du bras analogue celui de l'ouvrier qui manie un marteau, soit un mouvement de pied ressemblant celui du professeur d'escrime ou d'un artiste qui bat la mesure; tout cela, avec une ra-; pidit plus ou moins grande pendant un temps indfini. Voil la vritable chore au sens exact du mot, c'est dire une sorte de danse. ^ C'est aux cas de ce genre que la dsignation de chore (cliorea), devrait tre rserve, et il en tait ainsi autrefois. Malheureusement, on a dtourn ce mot de son sens naturel, par voie d'analogie, pour l'appliquer des cas qui. ne ressemblent pas du tout une danse et dans lesquels il n'y a pas de rhytnie. 1^ faute en est Sydenham et surtout Trousseau, qui ont confondu sous ce nom une foule d'affections diverses. A quoi sert-il de mettre ainsi des espces diffrentes sous une mme rubrique ; cela ne peut que compliquer inutilement la nosographie. Sydenham, le premier, fit la description de la chore vulgaire ; et il est fort curieux devoir qu'une maladie aussi eoinmuue et qui, trs probablement, remonte aux temps les plus antiques n'ait t discerne que par un observateur relativement moderne.

 32: La chore a t considre par plusieurs auteurs comme tant une manation du rhumatisme articulaire. C'est toujours la grande question de la combinaison de Parthritisme avecles maladies nerveuses. De ce que l'on voit souvent la chore se dvelopper la suite d'un rhumatisme articulaire aigu,on en conclut que cette chore mrite le nom de rhumatismale, mais la. chore peut exister dans les mmes conditions sans avoir rien faire avec le rhumatisme cette confusion jette un dsarroi absolu en pathologie. C'est ainsi que, parce que la syphilis se rencontre souvent dans l'ataxie locomotrice progressive, il se trouve un grand nombre d'auteurs pour faire une catgorie spciale de l'ataxie par syphilis. C'est la question qui nous a occups l'autre jour. Prenons un hystrique: "De ce qu'il a t atteint auparavant de saturnisme, dira-t-on qu'il est.atteint d'une hystrie saturnine? Son hystrie a-t-elle des caractres spciaux qui dpendent du saturnisme ? Certainement non. D'autre part, iLse produit souvent des troubles la suite du traitement mereuriel. Or, on rencontre frquemment des hystriques hommes, qui ont suivi pendant longtemps un traitement mereuriel. Del, doit-on conclure l'hystrie mercLirielle? Et mme on arrive faire de l'alcoolisme une cause d'hystrie : De l l'hystrie alcoolique. De ce qu' la suite de blessures l'hystrie survient, on conclut l'hystrie traumafique. A la suite de la fivre typhode, vous pouvez voir se dvelopper l'hystrie. De l l'hystrie de la livre typhode. Et voil une classification complte. Mais en ralit, l'hystrie se raniifie-t-elle del sorte? Non, elle reste toujours la mme avec quelques modifications bien lgres que la maladie antrieure imprime la maladie survenue ensuite. Il en est de mme pour ce qui concerne la chore. Vous avez une tendance faire une catgorie de ce que vous appelez une chore rhumatismale, parce qu'elle vient la suite d'un rhumatisme articulaire. 11est vident que le rhumatisme articulaire joue, dans ce cas, par rapport la chore, le mme rle d'agent provocateur que joue la syphilis par rapport l'ataxie locomotrice progressive. Mais au fond, c'est toujours la mme maladie qui est dans un cas la chore, et dans l'autre l'ataxie locomotrice. Je vous dis tout cela, parce qu'aujourd'hui on est dispos tout embrouiller. Il exist, la facult de Paris, un cours de pathologie gnrale. Je serais trs heureux que la question y ft traite, et je ne doute pas qu'un jour, le professeur qui occupe cette chaire, et qui est un trs habile et trs savant homme, ne sente le besoin d'intervenir. C'est lui de mettre de l'ordre dans celte question denosographie ; il le fera certainement quelque jour, mais en attendant, je le fais pour mon compte car j'ai besoin de vous montrer que la pathologie nerveuse n'est pas aussi complique qu'on veut bien le dire. Eh bien,nous avons l un cas de chore vulgaire, de chore infantile, de chore de Sydenham,comme vous voudrezPappeler .Cette petite fille,,remue chaque instant les doigts des mains : elle rapproche ses pieds l'un de l'autre le plus possible, puis les carte involontairement. On m'a dit, de plus, qu'elle prsentait un peu d'aphasie ; Lavrit est que sa langue est anime de mouvements choriformes qui gne l'exercice de la parole et de temps en temps, elle pousse malgr elle un petit cri. - Depuis quand; est-elle malade? La mre de la malade : Depuis un mois. M. CHARCOT : Est-ce la premire fois ?

 3.3 Rponse: Oui, monsieur. : Par o cela a-t-il commenc ? M. CHARCOT Rponse : Par les mains. : Les deux la fois? M. CHARCOT Rponse : Autant d'un ct que de l'autre, mais de deux jours l'un, son agitation est plus grande. M. CHARCOT ; Que fait-elle? Va-t-elle en pension? Rponse : Elle travaille avec moi. : Depuis longtemps ? M. CHARCOT Rponse : Depuis deux ans : : Cette enfant a-t-elle eu des douleurs dans les jointures, du rhumaM. CHARCOT tisme articulaire ? Rponse : Elle ne s'en est jamais plainte. : Son pre a-t-il eu des douleurs articulaires ? M. CHARCOT Rponse : Oui, monsieur. M. CHARCOT: Est-il, votre connaissance, rest couch, pendant cinq six semaines, dans un lit, par suite de douleurs dans les jointures ? Rponse : Quatre mois, monsieur. Ainsile rhumatisme articulaire existe dans les antcdents de famille. M.CHARCOT: On peut considrer l'arthristisme comme formant un arbre, dont les principaux rameaux sont la goutte, le rhumatisme articulaire, certaines formes de migrmes, des affections cutanes, etc. De l'autre ct, il y a un arbre nerveux comprenant la neurasthnie, l'hystrie, Ppilepsie, toutes les catgories des vsanis formes hrditaires ou autres, la paralysie gnrale progressive, l'ataxie locomotrice, etc. Les deux arbres vivent en quelque sorte sur le mme terrain ; ils communiquent par les racines, et ils ont des relations tellement intimes qu'on peut se demander quelquefois si ce n'est pas le mme arbre. Si vous avez cette clef, vous comprendrez la plupart des phnomnes qui se passent dans les maladies nerveuses et dont, sans cela, vous ne sauriez vous rendre compte. Quand vous vous trouvez devant un sujet atteint de nvropathie, vous devez considrer la maladie que vous avez sous les yeux seulement comme un pisode. Ainsi, pour la chore, aprs avoir demand depuis quand elle existe, il semble que vous n'ayez plus aucun renseignement prendre, il n'en est rien. Le cas, n'est qu'un accident dans l'histoire de son mal, de mme que chacun de nous n'est qu'un accident dans l'histoire de l'humanit. Si vous voulez tirer des cas qui se prsentent vous, tout.ce qu'ils peuvent vous enseigner ; vous devez interroger les sujets conformment aux indications qui ressortent de ce schma, vous devez rechercher s'il faut considrer l'affection dont ils sont atteints comme une branche de Parthritisme ou comme un rameau de l'arbre des affections nerveuses. Eh bien 1 dans le cas de cette jeune fille, il est clair qu'il y a une influence arthritique. Nous savons dj que sa chore est en relation avec Parthritisme. Nous allons voir s'il n'y a rien d'autre. Que fait son pre ? Rponse : Il est chauffeur dans une fabrique de vitraux d'art. CHARGOT. 5 Leons du Mardi, t. i, 2e d.

 34 : Il est chauffeur et il a eu un rhumatisme articulaire, il ne faut M. CHARCOT pas croire qu'un refroidissement trop brusque soit la vritable cause de sa maladie. Chezlui aussi, il a d y avoir des influences hrditaires. Votre mari a-t-il des frres ? Rponse : Deux. M. CHARGOT : O sont-ils? Rponse : L'un Boulogne, l'autre Paris. M. CHARCOT : Les connaissez-vous? Rponse : Oui. : Ont-ils t malades ? M. CHARCOT Rponse : Non. M. CHARCOT : Ils n'ont pas de maladies nerveuses ? Rponse : Non, monsieur. : Je ne lui demande pas si quelqu'un d'entre eux a eu la chore, M. CHARGOT car les maladies nerveuses ne se transmettent presque jamais sous la mme forme. Ainsi il ne faut pas vous figurer que l'ataxie locomotrice engendre l'ataxie locomotrice, la paralysie gnrale la paralysie gnrale. Pas du tout. L'hrdit procde l par transformations. Un paralytique engendre un hystrique et un hystrique un paralytique. Mais il pourrait se faire qu'il y ail eu d'autres maladies dans sa famille ? Rponse : Un des frres de son pre a eu une bronchite. : Cela ne compte pas au point de vue qui nous occupe. Son pre M. CHARCOT a-t-il eu des soeurs ? Rponse : Quatre ; il y en a deux qui sont mortes. : Etaient-elles malades de la tte ? M. CHARGOT Rponse : Je n'en ai jamais entendu parler. : Avaient-elles des attaques de nerfs ? M. CHARCOT Rponse: Non, Monsieur. : Et son pre ? M. CHARGOT Rponse : Son pre est mort 90 ans sans avoir jamais t malade. : Et sa mre ? M. CHARGOT Rponse : Sa mre est morte 60 ans. M. CHARCOT : Etait-elle originale, bizarre ? Rponse : Non ! Il n'y a pas dans la famille de cousin germain, un peu hypoconM. CHARCOT: driaque, qui aie ds attaques, des femmes tombant dans des convulsions ? Rponse : Non ! : Du ct paternel, nous trouvons donc seulement qu'il y a eu un M. CHARGOT rhumatisme articulaire. Vous savez combien il est difficile de voir clair dans les questions d'hrdit ; on n'y attache pas d'importance, puis il arrive qu'aprs avoir entendu les interrogations du mdecin on s'crie : j'avais oubli tel ou tel fait. Et vous ? Rponse : Je n'ai jamais t malade. : Vous n'avez jamais eu de rhumatisme articulaire ? MVCHARCOT Rponse : Non. M. CHARCOT : Vous avez des frres ?

 38 Rponse : Un. : 11n'est pas nerveux, il est d'une forte sant ? M. CHARCOT Rponse : Il n'a jamais t malade. : Quel ge a-t-il ? M. CHARCOT Rponse : 48 ans. : Et votre pre ? M. CHARGOT Rponse : Je ne l'ai pas connu. J'avais deux ans quand il est mort. : On ne vous a pas dit de quoi il tait mort. M. CHARCOT Rponse : Non. : Et votre mre ? M. CHARCOT Rponse : Ma mre existe encore. : Elle a des douleurs de tte ? M. CHARCOT Rponse : Continuellement. : Ainsi, nous ne trouvons qu'un cas d'arthritisme et qui dpend de M. CHARCOT l'arbre nerveux. (S'adressant la malade) : Eh bien ! Mademoiselle. Voulez-vous nous parler un peu ? Dites-moi quelque chose? (La jeune fille garde le silence). : Voil les mouvements des mains qui augmentent considrablement; M. CHARCOT elle craint de se laisser aller ces mouvements dsordonns qui ont fait dire que les choriques s'y livraient exprs pour exciter les rires comme font les saltimbanques, more circulatoru-m, selon l'expression de Sydenham. Elle frappe du dont je parlais tout l'heure entre pied sans aucun rhytme. Voil cette opposition la chore rhytme et la chore non rhyfme. Comment t'appelles-tu ? Rponse : Lonie. M. CHARGOT : Voyons, prends la plume, cris-moi ton nom et ton adresse (Le pied lape pendant ce temps). Elle n'a pas crit un mot complet. Elle a un doigt qui se"lvequand 1il'ne le faut pas. Elle me regarde avec des yeux suppliants pour me demander de faire cesser le supplice qu'elle endure, car c'est un vritable supplice pour elle. Sa langue et ses lvres sont en proie un mouvement dsordonn qui ne lui permet pas d'exprimer les mots... La jeune fille subitement : Je demeure cit de la Chapelle. M. CHARCOT : Voil une petite explosion en quelque sorte qui lui a permis d'articuler une phrase. Tu te mords la langue en parlant? La jeune fille : Oui. M. CHARGOT : Allons, que ton supplice finisse. Voil un cas de chore qui prsente celte petite particularit, du reste\issez commune, de mouvements involontaires de la langue et des lvres. (S'adressant la mre de la jeune fille) : Elle ne dort pas ? Rponse : Trs peu. Quand elle se rveille, elle dcouvre son lit, prend sou oreiller, le jette en Pair et dit des choses non raisonnables. M. CHARCOT : Elle a une espce de dlire. C'est un cas de chore assez intressant. Celle affection occasionne presque toujous, vous le savez, des modifications dans le caractre, un affaiblissement intellectuel momentan. J'ai vu des personnes ayant plusieurs langues leur disposition qui, se trouvant atteintes de ce mal, ne pouvaient plusse servir que d'une seule, et tre affectes ainsi d'une sorte d'aphasie combine un affaiblissement rel de l'intelligence

 36 Quand M. Marie tait mon chef de clinique, comme il avait examin tous les chorques qui venaient la consultation, et qui souvent Ptaient depuis quelque temps, il m'avertit que chez beaucoup d'entre eux, il y avait combinaison de la chore avec l'hystrie ; il faut toujours tenir compte des associations pathologiques. On ne voit pas, en effet, pourquoi deux affections appartenant au groupe des maladies nerveuses nes sur un mme terrain ne se runiraient pas chez un individu prdispos. Il arrive souvent que l'on voit la paralysie gnrale chez le frre, et l'ataxie locomotrice progressive chez la soeur, et rciproquement. Eh bien ! l'on peut voir la paralysie gnrale et l'ataxie se combiner chez un seul et mme sujet, d'abord ataxique, ensuite paralytique. De mme si vous voyez natre'l'hystrie chez un chorique, cela n'a rien d'extraordinaire. Les prdispositions gnrales que Parthritisme ou le nervosisme ex. pliquent font que vous pouvez voir se combiner, chez le mme individu, des affections pouvant parfaitement exister isolment. (S'adressant la mre de la jeune fille) : Est-ce qu'elle a des attaques de nerfs? . Rponse : Souvent. M. CHARGOT: Est-ce qu'elle pleure? Est-ce qu'elle rit quelquefois sans motifs ? Rponse : Son caractre est tout--fait chang depuis qu'elle est malade. M. CHARCOT (s'adressant l'interne) : Voyez donc si elle n'est pas aneslhsique. L'interne : Elle n'est pas insensible. M. CHARCOT : Veuillez couter son coeur. L'intern : Il est rgulier. M. CHARCOT : Voil donc une chore d'une certaine intensit, non quant aux mouvements gnraux des membres, mais quant ceux de la face, de la langue et des lvres. Et il y a ensuite considrer un changement de caractre qui donne au cas une physionomie un peu spciale. Il s'agit maintenant de savoir ce qu'il faut faire pour le bien de la malade, les conseils qu'on peut donner et le pronostic tirer. Eh bien ! la chore est presque toujours une maladie bnigne et qui se termine spontanment clans l'espace de deux ou trois mois. Mais il ne faut pas croire qu'il en soit toujours ainsi ; et qu'il n'y ait pas des cas graves. On sait trs bien que la chore de'l'adulte est plus grave que la chore de l'enfant. Il arrive un ge o il ne faut pas avoir de chore, et surtout, il ne faut la femme sojt atteinte de chore en de grossesse. temps "pas que Heureusement, les chores graves sont rares. Quand cependant il s'en rencontre, la situation du mdecin devient trs difficile, d'abord parce que les ressources que la thrapeutique met sa disposition sont minimes, et ensuite, parce qu'il est trs douloureux de voir une affectiond'une nature bnigne devenir tout--fait maligne et mortelle. En dehors de ces cas exceptionnels, la chore peut acqurir une intensit assez grande, sans tre mortelle cependant ; il peut se taire que le sommeil soit troubl, que les mouvements deviennent extrmement dsordonn^ mais au bout de quelques semaines, comme je l'ai dit, les choses s'arrangent. La dure d'un accs de chore vulgaire, quoiqu'on fasse, est de trois ou quatre mois environ. Or, comme nous ne pouvons pas changer, sans quelque danger, le cours des choses et commeil

 37 n'exist pas de thrapeutique vritablement active, tout ce qu'on peut faire, c'est de mettre le patient dans les meilleures conditions possibles; mais quant chercher couper brusquement le mal, comme on l'a propos quelquefois, ce n'est pas logique et ensuite, le rsultat est moins que certain., On a indiqu je ne sais combien de moyens. J'aime mieux, lorsqu'il s'agit de cas simples et vulgaires comme celui-ci, Pexpectation. Vous dites aux parents: ne vous tourmentez pas ! En gnral, les parents sont trs effrays de la chore. Pour eux, la chore, c'est la danse de S1 Guy. Or, la danse de S1 Guy, qui est une forme de l'hystrie, n'a jamais t la chore. On l'a comprise dans*la nomenclature des affections choriformes. Pour moi, j'appellerai la chore vulgaire, si vous voulez, la chore de Sydenham ; c'est en effet ce grand clinicien qui lui a donn ce nom en la dcrivant le premier. Je prescris souvent l'hydrothrapie : on donnera un peu d'arsenic, du fer, et voil tout. Lcchorique est souvent hystrique. Cela se comprend, puisqu'il est souvent issu d'arthritiques et de neuropathes. Il est habituel qu'une anmie plus ou moins prononce complique la situation. Quand il ne dort pas, comme le sommeil est ncessaire, je suis d'avis qu'on lui donne du bromure de potassium la dose de 4 ou 8 grammes ou du chloral la dose de 3 ou 4 grammes. Aprs cela, il n'y a plus qu' attendre en disant aux parents : je ne puis gurir votre enfant qu'au bout d'un certain temps. Voil tout ce qu'il faut faire. Maintenant, il y a la question de rcidive. Vous pouvez avoir des rcidives, 2.3, 4,8, 6 et 7 fois. D'autre part, il y a des formes qu'il faut connatre ; je regrette que vous n'ayez pas vu, pendant ces vacances, un petit malade qu'on m'a amen; 11tait atteint d'une de ces chores de Sydenham, qui trompent tant de mdecins : c'tait une chore paralytique. Aprs avoir t agit pendant quelque temps par les gesticulations classiques, il avait t pris d'une telle faiblesse dans les membres qu'il ne pouvait plus se lever, se tenir debout, soulever ses membres ; de plus, il tait compltement muet. A supposer qu'un cas semblable vous soit soumis, et que vous ne sachiez pas que votre malade est sous le coup de la chore, vous pourriez, non prvenu, vous trouver clans un grand embarras. La premire fois qu'on m'a montr une petite malade atteinte de chore paralytique, j'ai t stupfait, tant la rsolution des membres, de la tte et du tronc tait profonde. L'enfant, en dfinitive, ne paraissait pas autrement malade, j'tais presque rassur, en prsence du caractre de l'tat gnral, bien qu'on ne soit jamais rassur en prsence de l'inconnu. En fin de compte, elle a guri. Pendant ces vacances dernires, j'ai vu un autre cas bien curieux, s'il s'tait prsent l'hpital, j'aurais pu fort intresser mes auditeurs ce ct peu connu encore de l'histoire de la chore. Il s'agissait de deux enfants de la mme famille, une grande fille de dix:huit ans et un grand garon d quinze seize ans. Les parents, taient rhumatisants. Les deux enfants, le frre et la soeur, taient atteints de chore. Le petitgaron avait la chore vulgaire. Mais il prouvait dans les jambes, une faiblesse

- 38 telle qu'il ne pouvait pas selever de son sige. Il tait sur un fauteuil, faisant ce ; bruit des lvres que vous avez tout l'heure entendu. La paralysie n'tait que dans les jambes. La soeur, grande fille de dix sept dix huit ans, tait couche dans son lit. Je lui demandai ce qu'elle avait, elle fit : hou ! hou ! je lui pris la tte, elle retomba comme un chiffon. J'interrogeai une autre soeur qui tait l. II. y avait deux mois que cela durait. La maladie avait t l'origine de la chore vulgaire mais elle avait pris ensuite les caractres de la chore paralytique complte. A ct, le garon prsentait une chore dans laquelle la paralysie n'tait qu'un fait accessoire. Vous trouverez- d'utiles renseignements sur cet incident de la chore, dans la thse inaugurale de M!.Olivier. Il est bien connu de nos confrres d'Angleterre qui, pour le dsigner, se servent de la dnomination de lump chorea. Dans ces paralysies, il peut yavoir ou non, abolition des rflexes rotuliens, sont flasques, dans pas de rigidit des membres, pas de contractures, les membres la rsolution, on y voit parfois, detemps autre; survenir quelques esquisesde gesticulation chronique : cela se voit la face, dans les bras, les jambes. La prcession de mouvements chroniques plus ou moins acenfus, ayant prcd la paralysie qui constitue comme une seconde phase clairera le diagnostic. Mais remarquons bien cela, dans l'immense majorit des cas, ce sont des accs qui se succdent et surviennent plus ou moins subintrants, chacun deux durant quatre ou cinq mois ; ce n'est pas un seul accs se continuant indfiniment. Il est habituellement facile de saisir les intervalles qui sparent les accs. Ainsi il ne s'agit pas en ralit, en pareil cas, de chore chronique, mais d'accs rpts. La vritable chore chronique existe cependant ; mais elle ne se voit que chez les adultes elles vieillards. (^S'adressant la mre de la jeune fille) ; Eh bien, quel est le traitement qu'elle suit, en ce moment ? Rponse : Elle prend des bains d'amidon et une potion que le docteur m'a donne. : Des bains d'amidon ! cela me parait fort inutile. Vous pourriez la M.CHARGOT conduire l'hpital pour lui faire prendre des douches ; l'infrieur,' on lui fera prendre de trois quatre grammes de bromure de potassium par jour.

2e MALADE (Homme). M. CHARCOT : Approchez ; dshabillez vous. Asseyez-vous. Levez les bras en l'air. (Le malade ne peut lever qu' demi le bras gauche et un peu plus le bras droit. ? Quel ge avezLvous Le malade : vingt deux ans. M. CHARCOT; Depuis quand avez-vous commenc remarquer que vous aviez quelque chose d'anormal ?

39 -

Le malade : A l'ge de dix sept ou dix huit ans, mais je n'y faisais pas grande attention. M. CHARGOT ; Voil ce que l'on peut apercevoir du premier coup ; Le malade des muscles de la ceinture scapulaire, comme disent les prsente une atrophie Allemands, c'est--dire une atrophie des muscles qui servent aux mouvements de l'paule, directement ou indirectement. Il reprsente ce qu'on appelle vulgairement aujourd'hui un myopathique. Les muscles des bras sont fortement atrophis, ceux des avant-bras et des mains au contraire remarquablement respects. Nous savons aujourd'hui que les myopathies de ce genre ne procdent pas d'une cause spinale. Vous n'avez pas de faiblesse dans les jambes ? Le malade : Non,monsieur. : Quel tat exercez-vous ? M. CHARCOT Le malade : Je suis boucher. M. CHARCOT : Vous pouvez-encore vous servir de vos mains ? Le malade : De mes mains ? Oui. : C'est, je le rpte, le groupe musculaire de l'paule qui est faible M. CHARGOT surtout. De nos jours, une rforme importante s'est faite dans l'histoire des myopathies. Il faut distinguer parmi les myopathies progressives, celles qui relvent d'une cause spinale, atrophie des cellules nerveuses des cornes antrieures, de celles qui ne dpendent pas d'une lsion de la moelle pinire. Les classifications, les groupements sont chose ncessaire. Nous devons pousser l'analyse aussi loin que possible. Mais il faut viter de- multiplier les crer autant qu'il y a d'incidents, d'pisodes dans une espces inutilement et d'en seule et mme maladie. Je crois que l'on peut dire que la myopathie primitive, essentiellement distincte de lamyopatlue spinale,est complexe dans ses formes, mais qu'elleconstitueuneunit. Nous citerons comme exemple une forme myopathique qui autrefois tait considre comme reprsentant une espce part. Je veux parler de la paralysie pseudo-hyperlrophique telle que Duehenne de Boulogne l'a dcrite. L les muscles sont volumineux mais faibles, incapables de remplirleurs fonctions physiologiques. Ce sont surtout les membres infrieurs qui sont envahis les premiers par la maladie. Au premier abord, il semble 'qu'il s'agit l d'un groupe morbide bien distinct. Mais aujourd'hui, on reconnat qu'il s'agit l simplement d'une forme de myopathie primitive confinant un autre type, h'atrophie dite juvnile, dcrite par le prof. Erb, dans laquelle c'est comme on le voit dans notre cas d'aujourd'hui, la ceinture scapulaire cpii est prise surtout. Les muscles affects ne prsentant pas en gnral d'apparence hyperlrophique. Voil dj deux formes de la myopathie primitive. 11y en a d'autres encore. L'une surtout mrite d'tre signale : elle a t dcrite pour la premire fois par Duchemie de Boulogne sous le nom d'atrophie muscidaire hrditaire: Son caractre distinctif est d'envahir les orbiculaires des lvres et ceux des yeux. Le malade ne peut pas fermer les yeux compltement. Ses lvres sont prominentes en forme de museau. Eh bien justement, notre malade actuel j'aurais pu vous prsenter tout que 1 heure comme un exemple de la forme juvnile d'Erb, appartient galement au dernier type que nous venons de considrer. En effet, vous remarquez qu'il ne

 40 peut fermer les yeux compltement, et pour ce qui est des lvres, il y a longtemps qu'il s'est'aperu qu'elles fonctionnaient mal, en raison de cette circonstance que jouer du piston ,qui lui tait autrefois chose familire, est devenu aujourd'hui peu prs impossible. Il peut encore tant bien que mal souffler dans son instrument, mais les dlicatesses lui chappent et il lui arrive souvent de faire des couacs pouvantables. Nous pouvons caractriser notre cas, d'aprs ce qui prcde, en disant qu'il 1du une combinaison type d'Erb (2 forme) et du type dit hrditaire de reprsente Duchenne (3eforme) En passant je vous ferai remarquer que les myopathies primitives se distinguent en gnral cliniquement de celles qui relvent d'une lsion spinale, sclrose latrale avec atrophie, type d'Aran-Duchenne, parce qu'on n'y observe pas les secousses fibrillaires qui se rencontrent si habituellement dans celle-ci. N'oubliez pas que la distinction entre les myopathies primitives et les spinales ne reprsente pas seulement une vue de l'esprit. Elle est fonde sur des recherches anatomo-patologiques parfaitement rigoureuses. J'avais autrefois,- peu prs en mme temps que MM. ReclClinghausen et Eulenbourg, dmontr la non existence de lsions spinales dans la paralysie pseudo-hyperlrophique. Plus rcemment, MM.Landouzy et Djerine ont constat l'absence de ces lsions dans l'atrophie musculaire hrditaire de Duchenne de Boulogne. Ainsi dans les myopathies primitives pas de lsions spinales ou des nerfs priphriques. Vous savez qu'au contraire la lsion atroplnque des cellules des cornes antrieures spinales est le caractre univoque des atrophie spinales : Type Aran-Duchenne, slrose latrale amyolrophique. (M. GiiAncoT prie le malade de se retirer). Je ne veux pas parler du pronostic devant lui ; c'est un pronostic abominable, non du mais parce qu'il n'y a pas pour que la vie soit menace, courte chance moins, lui d'espoir de gurison ; tout au plus pourra-t-on esprer un temps d'arrt dans l'volution de la maladie. Nous voil en face d'une catgorie de cas qui justifie en quelque sorte les railleries de Mphistophls lorsqu'il dit cruel'oeuvre de la mdecine est de faire de belles tudes, sans rien changer vrai dire au cours des choses qui marchent en somme comme Dieu le veut. Certes, il y a de l'exagration dans ce jugement sommaire, car toujours nous cherchons ragir contre le mal danslamesure denos forces, mais il faut reconnatre que dans bien des cas encore, et celui que nous avons devant les yeux est un exemple du genre, nous restons p ar faiteinent impuiss anls.

41

3e MALADE (Un jeune homme). : Qu'est-ce que vous avez ? M. CHARGOT Le malade : Je ressens des douleurs dans le cou, dans les paules et dans ls bras. : O ressentez-vous principalement ces douleurs? M. CHARCOT Le malade: Dans le cou, derrire le cou. : Est-ce que vous ressentez une douleur sur le sommet de la tte? M. CHARGOT Le malade: Non. : Qu'est-ce cpie vous faites ? M. CHARGOT Rponse : Je suis commis de nouveaut. : Vous n'avez jamais habit dans un endroit humide? M. CHARGOT Rponse : Jamais. : Ces douleurs sont trs vives ? M. CHARCOT Le malade : Oui, la nuit. : Elle jour ? M. CHARCOT Le malade: Elles sont moins fortes. : Dshabillez-vous compltement. M. CHARGOT (Le malade est examin, on trouve tous les muscles du bras, de Pavant-bras et del main notablement affaiblis, et amaigris ; la force est plus grande du ct droit, cependant la douleur y est la mme. M. CHARGOT ; La douleur que vous ressentez s'tend-elle la poitrine ? Le malade : Dans la poitrine, je ne souffre pas, c'est seulement une pression que j'prouve c'est comme un corset douloureux. M. CHARCOT : Elle se propage dans les bras et vous y ressentez de l'engourdismenl ? Le malade : Qui, monsieur. M. CHARGOT: Donnez-moi la main. (M. Charcot explore les rflexes du poignet, puis ceux du genou et du pied lesquels sont trs exagrs.) Il a de la trpidation spinale. Quelle est la jambe la plus faible ? Le malade : La gauche. Cela vous fait-il mal? M. CHARCOT percute la colonne vertbrale. Le malade : Un peu, ici et l. M. CHARCOT : Vous n'avez pas eu la vrole? Le malade : Non, Monsieur. M. CHARCOT : Quel ge avez-vous? Le malade : 19 ans. M. CHARCOT : Il ne peut se tenir debout, les jambes flchissent. Le malude : Il n'y a pas plus de 3 semaines qu'il en est ainsi. M. CHARGOT : L'examen n'est pas concluant. Cependant, on peut esquisser un diagnostic. Vous voyez comment cela s'est pass. Une douleur vive se fait sentir la partie . postrieure du cou, se rpend dans les bras et vient faire comme une ceinture autour de la partie suprieure du thorax, surtout sur le devant. L, ce n'est pas CHARIOT. 6 Leons du Mardi, t. i, 2e dition.

_ 42 vrai dire une douleur, c'est une pression, Cette douleur s'apaise le jour, elle devient trs forte la nuit et elle dure depuis 4 ou 8 mois. Puis son membre suprieur gauche s'atrophie et s'affaiblit. En mme temps, l'autre ct devient douloureux aussi et un commencement d'atrophie s'y fait voir. Pendant quelque temps cette faiblesse des membres suprieurs et cette douleur du thorax ont t la seule manifestation du mal. Votre douleur est moins forte maintenant ? Le malade : Depuis 18 jours, je souffre pour ainsi dire moins. M. CHARGOT : La douleur du cou est devenue moindre, mais, depuis trois semaines, il ressent un affaiblissement m arqu des membres infrieurs. En ralit, ces membres sont atteints d'un certain degr de paraplgie spasmodique, marqu actuellement par la rigidit des membres, et l'exagration des rflexes tendineux. Il n'y a pas d'atrophie musculaire dans ces membres, ce qui constraste avec ce qui a lieu aux membres suprieurs. Je crois le malade atteint de pachymningite cervicale hxjperlrophique. La dure-mre, en pareil cas, s'paissit normment dans la rgion spinale cervicale. L'inflammation se propage d'un ct aux racines nerveuses cervico-brachiales et de l'autre ct la moelle elle-mme. Il y a cliniquement unepriode de 4 ou 8 mois pendant laquelle la douleur est vive, un peu plus forte la nuit, un peu moins le jour. Mais il n'y a pas que la douleur enregistrer dans cette priode il s'y joint de l'anesthsie, tant dans les membres suprieurs et le cou que dans les parties suprieures du thorax et ici se place la question des troubles trophiques. Le point de dpart en est dans la nvrite qui occupe les racines manant du renflement brachial, tant les antrieures que les postrieures, ce sont ces lsions l dterminent l'atrophie des muscles correspondants, marque un moment 3ni onn par la raction de dgnrescence et aussi parfois des troubles trophiques cutans tels que le zona par exemple. Que se passe-t-il dans la seconde priode de la maladie ? La moelle est affecte, elle est prise dans une certaine tendue, elle est enflamme et comprime; comment cela se traduit-il?Paruneparaplgie spasmodique qui survient un momenldonn, alors que la douleur a svi dans les membres suprieurs, la poitrine et le cou. La paraplgie spasmodique est la consquence de la mylite transverse. Elle concide avec la dgnration qui s'opre dans les faisceauxpyramidaux.Ellene s'accompagne pas de troubles de la sensibilit apprciables pendant 3 ou 4 mois. Vous voyez que tout s'explique dans notre cas si nous admettons l'hypothse de pachymningite, espce morbide assez commune, que nous avons tudie, M.Joffroy et moi.au temps o celui-ci,maintenant mon collgue l'hpital, tait mon interne. Tous les cas de ce genre sont btis peu prs sur le mme modle et ils sont habituellement bien caractriss par la succession des deux priodes. D'abord, l'envahissement douloureux des membres suprieurs, aboutissant la paraplgie cervicale avec atrophie musculaire, dgnration et troubles d la sensibilit, puis la paraplgie spasmodique des membres infrieurs sans troubles de la sensibilit eomitante. On pourrait supposer chez notre homme l'existence d'une pachymningite cause par une tubereulose vertbrale reste latente en ce sens qu'il n'existerait pas

 43 de dformation vertbrale, pas dgibbosit; mais vous savez que le mal vertbral de Pott peut, amener la paraplgie par compression sans qu'il y ait gibbosit ; les cas de ce genre ne sont pas trs rares. Si cela tait, nous aurions constater, comme dans notre cas, une paraplgie cervicale douloureuse produite par l'altration qu'auraient subi les racines des nerfs leur passage travers la masse caseuse, et il pourrait se faire qu'il se fut galement, comme dans notre cas, produit une paraplgie spasmodique, expression de la mylite par compression spinale,mais j'aurais faire valoir,entre autre,contre cette hypothse,.que nous n'aurions pas, dans le mal de Pott, cette succession en quelque sorte logique des deux priodes, qui est si accentue chez notre malade et qui constitue un des caractres cliniques importants de la pachymningite cervicale hypertrophique. Je crois devoir, par consquent, revenir mon premier diagnostic qui me parat reprsenter l'hypothse la plus simple, la mieux en rapport avec les faits et aussi la plus favorable au point de vue du pronostic. Ce n'est pas que la pachymningite caseuse du mal de Pott ne soit pas gurissable, tant s'en faut, mais aprs tout, le pronostic de la pachymningite cervicale hypertrophique est certainement plus favorable. Je suis mme dispos croire que c'est une affection qui gurit, du moins partiellement, peut-tre dans la majorit des cas. Je dis partiellement, parce que la rgnration des nerfs et des muscles, quand elle a t pousse un peu loin, ne se fait jamais qu'incompltement et, mettant les choses au mieux, il restera toujours, quelque dchet. La paraplgie spasmodique, elle, au contraire peut gurir absolument, permettant l'usage rgulier des membres infrieurs. J,e pourrais vous prsenter plusieurs sujets chez lesquels la pachymningite cervicale a eu cette issue favorable. Mon collgue le Dr Hirtz a publi"plusieurs cas du mme genre. Les applications rptes de pointes de feu sur la rgion spinale, l'emploi de Tiodure de potassium dose modre l'intrieur, tels sont les moyens que dans ces cas j'ai mis le plus souvent en oeuvre. Il ne faut pas oublier que dans les cas de paraplgie spasmodique par compression, qu'il s'agisse du mal de Pott ou de la pachymningite spinale hypertrophique, les membres infrieurs peuvent rcuprer la plupart de leurs fonctions, permettre par exemple la marche assez prolonge, sans que pour cela la gurison puisse tre dite complte; ainsi si la marche est trop prolonge, les membres infrieurs ont une tendance se raidir, et l'on observe mme, lorsqu'on la recherche, l'existence permanente des rflexes rotuliens exagre et de la trpidation Les massages du.pied. un peu intenses sont viter en pareille circonstance ainsi que la percussion exerce par les douches. L'application intempestive de ces agents aurait pour effet de faire reparatre la rigidit des membres et le malade se trouverait menac de voir reparatre l'impuissance motrice. L'emploi l'intrieur de la slrychinemme aboutirait aux mmes rsultats. Mais il y a l une question sur laquelle je ne voudrais pas trop m'tendre aujourd'hui. Je trouverai l'occasion d'y revenir par la suite.

Fo-lielimique

du

Mardi

13

Dcembre

1887.

QUATRIME

LEON

OBJET 1 2 3 4 5

et diabte. intermittente Claudication Tic convu-lsif et coprolalie. chez l'homme. Hystrie et neurasthnie oculaires. Tabs, troubles Migraine opthalmique.

: Vous avez devant vous un homme d'une cinquantaine d'annes qui M. CHARCOT exercela profession de fleuriste et qui emploie ce titre des couleurs dont quelquesunes sont toxiques. Cependant je croisque cela n'a aucun rapport avecl'affecfiondont il est atteint. 11est diabtique. Mais ce n'est pas pour cette raison que je l'ai fait venir ; c'est parce qu'il prsente des phnomnes -d'un ordre particulier, relevant plus ou moins directement del neuropalhologie, qui ne sont pas encore parfaitement' connus et qui, cependant, sont dignes de l'tre, d'autant plus qu'ils ne sont pas trs rares dans le diabte, bien qu'on ne sache pas toujours les reconnatre. Il est, dis-je, diabtique. La quantit de sucre contenue dans ses urines est assez grande'. Mais les diabtiques qui ont le plus de sucre dans les urines ne sont pas ncessairement ceux qui prsentent les phnomnes nerveux les plus accentus. Il y a l un inconnu qui pourra fournir un jour un sujet d'tudes. Pourquoi en est-il ainsi? La vrit est qu'on n'en sait rien. Lorsque les phnomnes nerveux se manifestent d'une faon redoutable, il n'est pas rare de voir la quantit de sucre diminuer. D'o provient ce phnomne? Mais ce n'est pas de cela qu'il s'agit pour le moment. Voici un malade qui, tant assis, n'prouve rien ou presque rien dans les membres infrieurs, mais le voil qui se lve, se met en marche; il a une course faire: au bout de dix minutes ou un quart d'heure, il lui prend dans les membres infrieurs, le gauche surtout, et ensuite dans les cuisses, une sorte d'engourdissement douloureux qui va jusqu' lui donner la sensation d'une crampe. Lorsque le phnomne atteint son maximum d'intensit, il est oblig de s'arrter, il s'assied sur le premier banc qu'il rencontre et attend que--l'accs se passe. L'accs pass, notre -homme se remet en marche ; au bout de dix minutes pu un quart d'heure,

 45 l'accs se reproduit, et, de nouveau, le malade est oblig de s'arrter, et ainsi de suite. Une peut se mettre en marche sans tre saisi tous les quarts d'heure de cette sorte d'accs douloureux avec contracture des membres infrieurs qui l'oblige s'asseoir. En somme, il prouve, lorsque l'accs dbute, une sensation d'engourdissement dans les jambes et quelquefois une sensation de froid. Le cheval est sujet une maladie qui a t dcrite pour la premire fois en France par Bouley pre et aprs lui par Goubaux. C'est la claudication intermittente. Voici en quoi consiste cette maladie : Un cheval est attel, il doit fournir une course quelconque ; il part : au bout d'un quart d'heure, de vingt minutes, il s'arrte, les jambes raidies. Il ne peut plus marcher. On ne fouette pas les hommes, mais on fouette les chevaux, et quelquefois un peu brutalement, parce qu'on s'imagine avoir affaire un caprice de l'animal; mais il n'en est rien; plus on la fouette, plus la pauvre bte fait d'efforts, et moins elle bouge. Enfin, un moment donn, elle tombe terre les membres rigides, en donnant tous les signes d'une grande souffrance. On laisse l'animal tranquille, il se relve ; mais au bout d'un quart cPheure de marche au trot, l'accs recommence. C'est l ce qu'on appelle la claudication intermittente par oblitration artrielle. L'effet peut se produire tantt sur les deux membres, tantt sur un seul. Eh bien t il peut arriver que des hommes soient atteints de cette espce de claudication. Il y a dj longtemps de cela, c'tait en 1888 ou 1886, j'tais alors interne dans le service de Rayer. Un jour, un des malades du service me raconte ne pouqu'il vait marcher plus d'un quart d'heure sans tre pris de crampes dans les membres infrieurs; il se reposait, puis recommenait marcher et la crise se reproduisait. Cet homme est mort, j'ai pu faire l'autopsie et me rendre compte de cette symplomatologie bizarre dont je n'avais jamais entendu parler, ce qui montre qu'on n'apprend bien que ce qu'on apprend voir, car certainement les cas de ce genre ne sont pas trs rares; j'en connais aujourd'hui un certain nombre. Le fait est qu' l'autopsie j'ai trouvchose trs curieuseune balle enehatonne dans le voisinage de l'artre iliaque, balle que notre homme avait reue au sige d'Alger, auquel il avait pris part. Vous voyez qu'il y avait longtemps, car il avait 86 ans quand il est mort. Il Pavait reue dans le dos et il avait t impossible d'en reconnatre le trajet. Je l'ai trouve dans l'intrieur du ventre; elle avait frapp sur l'artre iliaque en dterminant un anvrisme traumatique qui avait oblitr l'artre dans sa partie infrieure. La circulation s'tait rtablie par les voies collatrales, et les arlrioles, qui l'tat normal sont trs petites, taient devenues volumineuses, de telle sorte que le cours du sang se faisait convenablement lorsque le malade tait au repos, mais que, c'est l le mcanisme de la claudication intermittente,, lorsque les membres taient fatigus par la marche, la quantit de sang qui leur arrivait tait insuffisante; il y avait ce moment-l une ischmie relative, et cette absence de sang produisait l'engourdissement, ls crampes et l'impossibilit de continuer la marche.

 46 Voil donc la claudication intermittente chez l'homme. Depuis cette poque, je l'ai plusieurs fois rencontre. Un des cas les plus intressants qu'il m'ait t donn de voir, c'est celui-ci : Un homme d'une cinquantaine d'annes avait eu, quelques annes auparavant, la perte subite de la vision d'un oeil. En l'examinant, on trouva chez lui une oblitration de l'artre centrale de la rtine. Deux ou trois ans aprs cet accident oculaire, en se promenant, il ressent,_lui dont les membres infrieurs n'avaient, jusque-l, prsent aucune anomalie, ni au point de vue de la sensibilit, ni au point de vue du mouvement, il ressent, dis-je, une vivedouleur dans le pied droit, une vritable crampe. Il s'arrte; aprs cruelques minutes de repos, il reprend sa marche, i^ais l'accs recommence et ainsi de suite. Lorsque je pus examiner ses membres, je n'y ai rien vu de particulier, si ce n'est une petite coloration bleutre qui commenait se montrer sur l'un des gros orteils. Il y avait dj longtemps que cela durait. Au lieu de prendre du repos, il s'efforait de marcher de plus en plus, afin de se dgourdir les jambes. Il croyait ainsi bien faire, il faisait trs mal. Il avait vu beaucoup de mdecins et des mdecins distingus, les uns disaient blanc, les autres noir ; on avait employ, pour essayer de le gurir, toutes sortes de moyens dont il faut viter de se servir sur un membre menac d'ischmie, car le sphacle est au bout. Je vois ce malade, je dclare qu'il est atteint d'une claudication intermittente par .oblitration artrielle, je lui donne le conseil que je donne toujours en pareil cas et qui est le meilleur d tous: c'est d'viter de fatiguer les membres malades. On peut bien faire des frictions avec de la teinture de noix vomique, de la strychnine, dans l'espoir de donner plus d'activit aux vaisseaux, mais ce qu'on peut faire de mieux, c'est de dire au malade : Dsormais, ne provoquez plus la claudication intermittente, ne marchez pas-plus de trois ou quatre minutes de suite, puisque vous-savez que la claudication est l qui vous attend ; ne faites plus d'efforts comme vous avez cru devoir cmfaire pour vous gurir. Eh bien I pendant trois ou quatre mois, mon malade a suivi mes prescriptions, il ne sortait plus qu'eu voiture, aussi est-il arriv qu'au bout de ces trois ou quatre mois, la claudication disparut presque compltement. Je dis presque, car il s'tait produit une petite escliarre au bout de quelque temps. Eh bien! s'il avait t malmen comme cet autre malade que j'ai vu dans cet hospice et dont j'ai signal le cas dans le Progrs Mdical dans une leon o j'ai fait mention de tout ce cpie je connaissais en ce genre, il aurait fallu, comme ce pauvre homme, lui couper la jambe. Je ne saurais-trop le dire, la claudication intermittente par oblitration artrielle, c'est l'antichambre du sphaele. Je n'ai pas-,encore rencontr, chose singulire, car mon mmoirede 1886, prsent la Socit de Biologie,n'est pourtant pas crit en chinois, il me parat crit en franais, presque en bon franais, je n'ai pas rencontr, dis-je, un seul mdecin qui ait tenu compte de mes observations. Et cependant, y a-t-il un syndrome plus frappant que celui-l ? Je laisse le cheval et la claudication intermittente de ct ; arrivons au diabte, c'est un sujet qui vous intresse encore beaucoup, car la neuropathologiediab. ..tique est trs vaste et essentiellementclinique. L'histoire de cette neuropathologie a t esquisse de 1848 1880 par Marchai

 47 (de Clvi). Elle tait inconnue auparavant, mais elle s'est singulirement complique depuis. En 1882, MM. Bernard et Fr qui taient alors mes internes, ont crit une petite monographie trs-bien faite, trs intressante, qui mentionne peu prs toutes les combinaisons, connues cette poque. Je ne puis entrer dans les dtails de ces combinaisons, mais je vous engage, si vous voulez vous mettre au courant, de ces matires, prendre connaissance de ce petit travail qui est fond sur mes observations et que j'avais pri ces messieurs de composer. Ils l'ont fond en grande partie sur les notes que je leur ai communiques. Je suis tonn de voir que, dans ce travail, la claudication intermittente chez les diabtiques ait t oublie, car je la connais depuis assez longtemps. Vous savez que dans le diabte, la question du sphaele tient une grande place. Il y a d'abord le phlegmon diabtique, sur lequel, aprs bien d'autres, j'ai appel l'attention, l'anthrax, le furoncle diabtique. Vous savez qu'il faut tre trs rserv chez les diabtiques, qu'il ne faut pas irriter leur peau, sans de trs bonnes raisons et que si on a la fantaisie de leur mettre des vsicatoires, des pointes de feu, des rvulsifs qui ne peuvent crue prsenter des avantages appliqus d'autres malades, vous courrez le risque, chez eux, de faire natre un de ces phlegmons, de ces anthrax pouvantables qui, trop souvent, sont mortels. Mais ce n'est pas de ces gangrnes que je Yeux parler. Je ne veux parler que de la gangrne des extrmits qui, en dfinitive, n'est pas autre chose souvent que la gangrne snile. On discute beaucoup sur la gangrne chez les diabtiques ; on se demande si elle se dveloppe dans les capillaires. ; je dirai qu'il y en a au moins une forme qui a son point de dpart dans les vaisseaux artriels, celle del claudication intermittente qui, je le rple, n'est pas trs rare. Eh bien, j'ai dj vu quelques diabtiques atteints de ce genre de claudication ; ils m'ont racont l'histoire que me raconte celui-ci, c'est--dire que, lorsqu'ils veulent marcher, leur marche est interrompue toutes les cinq ou dix minutes par celte claudication. Puis, chez quelques-uns d'entre eux, vous voyez apparatre la coloration violace permanente de la jambe et du pied. Le sphaele est la terminaison frquente de la claudication intermittente et toute les fois que j'en ai vu apparatre ces symptmes, il m'a sembl que je voyais commencer le second acte d'un drame dont on aurait pu, en intervenant temps, viter l'volution. Par consquent, je vous engage tudier tout prix cette varit ds accidents nerveux chez les diabtiques (1). Quand vous vous trouverez en prsence d'un individu qui se plaindra de ne pas pouvoir marcher, parce que toutes les cinq ou dix minutes il prouve, dans les membres infrieurs, ces sensations dont je vous ai donn la description, ces crampes, ces engourdissements, ces refroidissements; si surtout, en dehors des accs, il se produit une coloration violace des membres. N'oubliez pas d'examiner ls urines ; peut-tre y trouverez vous du sucre mais n'oubliez pas que le plus communment, la claudication intermittente relve de la sclrose artrielle,l'intervention du diabte, n'est pas ncessaire. . (1) Sur la Claudicationintermittentedans le Diabte, voir: Raff. "Vizioli. La claudicazione intermittente conne mezzodiaanosticonei casi di diabte ' decipiens. Communie,f. alla R. Accadcmia . 23fv. 1891.Napoli,189i. medico^cliirurgica,

 48 Nous avons donn ce malade, le mme conseil qu' celui dont je vous ai entretenu tout l'heure. (S'adressant au malade) : Racontez-nous un peu ce qui vous est arriv?. Le malade: J'tais sorti de chez moi pour me rendre la rivire o je devais monter en bateau. En roule, j'ai ressenti les premires atteintes du mal; cela m'a pris dans la cuisse, cela ressemblait un nerl forc. M. CHARCOT : Cela veut dire que c'tait raide et dur? Le malade : Je me suis repos ; le repos me gurit compltement, je me remis marcher et cela me reprit. Hier, lorsque j'ai demand vous voir, j'tais comme il y a vingt ans, jene sentais rien du tout et je me disais : si ces Messieursme voyaient en ce moment, ils seraient convaincus que je ne suis pas malade. M.CHARGOT: Pas plus que le cheval atteint de claudication intermittente, dans l'entracte ! Le malade: Maisje ne fus pas plutt arriv la salle d'lectrisation que je ressentis comme un petit coup de fouet dans la jambe gauche. M. CHARGOT : Je vous ferai remarquer en passant qu'il est assez frquent de rencontrer chez les diabtiques des fourmillements, des engourdissements dans les membres infrieurs et parfois aussi des douleurs qui ressemblent singulirement aux douleurs fulgurantes des tabtiques. Vous savez que chez les diabtiques, ainsi que l'a dmontr M. Bouchard, il y a souvent absence des rflexes rotuliens. Or, quelquefois, l'absence de rflexes rotuliens avec accompagnement de douleurs fulgurantes peut donner l'ide de l'ataxie. Aussi, de ce que vous trouvez chez un malade l'absence de rflexes et les douleurs fulgurantes, n'allez pas dire immdiatement cpie le malade est tabtique, ce serait une imprudence, car les mmes symptmes peuvent se rencontrer chez les diabtiques. Il faut donc clairer la situation et examiner, d'aprs d'autres indices, si le sujet est tabtique-. J'ajouterai cpi'il est bon de rechercher aussi s'il n'est pas alcoolique, car les mmes symptmes peuvent se produire chez certains alcooliques. La paralysie alcoolique peut se traduire dans les membres infrieurs par des douleurs qui ne diffrent gure des douleurs fulgurantes et par une absence des rflexes rotuliens. Ne dcrtez donc pas le tabs oule diabte sans avoir au moins limin l'influence de l'alcoolisme. Et j'ajouterai qu'il faut encore pousser plus loin ce diagnostic dif frentiel. Il y aune affection qui n'est pas de nos pays, c'est le bribri, maladie de l'Amrique du Sud, qui se rencontre aussi au Japon, et je crois pouvoir le dire, Panama o beaucoup d'Europens sont actuellement rassembls pour le percement de l'isthme. J'en ai vu, en effet, qui en revenaient atteints de bribri. Je parle du bribri sec. Or celui-ci consiste prcisment, comme l'alcoolisme, dans une paralysie des membres infrieurs avec absence de rflexes et s'accompagne de.douleurs dans les membres. Il faut donc que nous connaissions tout cela pour faire notre diagnostic. Dans un cas tout rcent, la connaissance des phnomnes que prsente le bribri m'a servi.

 49 Un malade est venu me trouver, qui arrivait de Porto-Rico. On Pavait considr dans son propre pays comme tabtique. Je l'examinai. Je trouvai qu'il avait une absence,des rflexes, des douleurs fulgurantes trs nettes, mais quelque chose de particulier: ses pieds taient tombants. Or, les pieds tombants, cela se voit dans la paralysie alcoolique, mais cela se voit aussi dans la paralysie du bribri. Les extenseurs sont pris particulirement, je conus quelques doutes : la dmarche du sujet n'tait pas la dmarche de l'ataxique, mais celle du siepper. Gela m'avait donn un peu de rserve dans mon apprciation, et je lui demandai comment ce mal avait volu. L'volution avait t trs rapide, subite pour ainsi dire. J'examinai l'tat de ses muscles ; or, dans le tabs, -il n'y a pas de modification de la contractilit lectrique, et il y en a dans le bribri, et justement chez mon malade, il y avait dans ses muscles extenseurs raction de dgnration trs prononce : vous n'tes pas un ataxique, lui dis-je, vous tes un bribrique . C'tait vrai, et la diffrence est grande. Si les deux maladies taient incurables, je dirais : une petite erreur de diagnostic de plus ou de moins, ce n'est pas une grosse affaire, Mais c'est que ce n'est pas cela du tout. On peut gurir trs rapidement du bribri, tandis qu'on ne gurit jamais de l'ataxie ou que, du moins, on en gurit bien rarement d'une faon complte. Les exemples de gurison sont rarissimes. Je tiens beaucoup ce que vous ayez dans l'esprit ce phnomne de la claudication intermittente et ce que vous sachiez que vous pouvez le rencontrer dans le diabte. (Quelqu'un adresse quelques mots voix basse M. Charcot.) On me dit l'oreille que ce malade tait dj venu dans le service et que quelques personnes, Payant examin, avaient considr l'affection dont il tait atteint comme un pseudo-tabs-diabtique. Qu'est-ce que cela veut dire? Qu'on avait constat ces symptmes dont je parlais tout l'heure, absence de rflexes, douleurs fulgurantes dans les membres. C'est pour cela'qu'on avait diagnostiqu un pseudotabs, c'est--dire, sous les apparences du.tabs, un. diabte. C'est plus prs del vrit, mais ce n'est pas encore la vrit tout entire. C'est de claudication intermittente que le sujet est atteint. Le malade : Je dois dire cpi'il y a 18 mois, ce n'taient pas les mmes douleurs que je ressentais, ce que j'prouvais, c'tait ceci : lorsque je descendais un escalier,'j'avais peur de tomber, il me semblait que mes genoux faiblissaient, cpie mes jambes se drobaient sous moi. M. CHARGOT : Eh bien ! voila un phnomne trs curieux dont je vous ai souvent parl. Je vous ai dit qu'il y avait clans le tabs proprement dit un symptme qui n'avait pas t signal par les auteurs franais, bien qu'en dfinitive ils le connussent; mais qui l'a t par M. Blizzard (de Londres) c'est le drobement des jambes. Le malade nous apprend qu'il a eu ce symptme du drobement sans douleur: cela peut donc exister avec le diabte, ce dont je n'avais jamais entendu parler. (En anglais giving wayofthe legs ) M. CHARGOT (aumalade) : Fermez les yeux, rapprochez les pieds. Voyez-vous, en clinique, il faut s'attendre atout. C'est un mtier- difficile que celui du clinicien. Figurez-vous une chute de la paupire qui vous parat tre un accident assez frquent dans la catgorie des nvroses diabtiques, ajoutez-y une absence de rflexes rotuliens, quelques douleurs fulgurantes, encore autre chose CHARCOT. Leons du Mardi, t. i, 2 dition. .7

50

que je ne connaissais pas, mais qui existe cependant, ce drobement des jambes et je demande si cela ne ressemble pas un tabs. Vous allez voir combien ces questions sont complexes. Le tabs est, suivant moi, un membre de la famille neuropathologique et je vous ai parl souvent des alliances qui se font entre lesmembres del lamille neuropathologique elles membres de la famille arthritique laquelle appartient certainement le diabte. Il ne faut donc pas s'tonner de voir clans une mme famille des ataxiques et des diabtiques et dans la mme personne, un vritable tabs en combinaison avec le diabte, de telle sorle que, lorsque vous vous trouverez en prsence d'un malade qui aura des antcdents nerveux, il faudra toujours vous demander, est-ce une combinaison du diabte avee le tabs ou bien est-ce un chezun diabtique ? Je tenais vous signaler ces difficults, puisque pseudo-tabs l'occasion s'en prsente.

2n MALADE (Un enfant). M.CHARCOT : C'est un petit bonhomme de 12 ou 13 ans cpii restera avec nous pendant quelque temps et dont j'aurai probablement occasion de vous parler ultrieurement. Je l'ai vu hier soir,"et j'ai engag ses parents nous le laisser, parce qu'il est atteint d'une affection qu'il esttrs difficile de traiter dans les conditions o il se trouve dans sa famille. Cela n'a Pair de rien, au premier abord, mais au fond, c'est,une affection nerveuse d'une assez grande tnacit. 11a un tic ; devant vous, il se retient, mais, de. temps en temps, il cligne des yeux, il a des contractions des membres infrieurs qui se traduisent par certains mouvements involontaires ; de temps autre, il frappe la terre du pied. S'il n'avait que cela, ce ne serait rien, mais, parfois, il pousse un espce de grognement : han ! han ! han ! et il prsente le phnomnede la coprolalie. Qu'est-ce que c!est que la coprolalie ? Si vous tes un peu chatouilleux au point de vue de la valeur de certains mots, bouchez-vousles oreilles. La coprolalie, c'est la manie de prononcer le mot que Victor Hugo met dans la . bouche de Cambronne Waterloo et qui, d'aprs lui, doit lresubsfitu la phrase hroque que la lgende a consacre ; en d'autres termes le mol : Vous mdirez : Qu'est-ce que cela signifie ? Est-ce que cet enfant est mal lev ? Pas du tout, il est lev commedoivenl l'tre les enfants. Ce mot, il l'a entendu prononcer ; mais enfin, vous entendez prononcer dans les rues bien des mots qui ne sont pas de votre vocabulaire ! Eh bien ! il le profre continuellement,-malgr lui, par impulsion. Nous avons vu bien souvent cette affection chez les enfants. MM.Gilles de la Tourelle et Guinon ont trait la question : c'est la maladie des tics. Lorsque en gnral toute une srie quelqu'un est atteint de cette maladie, il se dveloppe de phnomnes, les uns psychiques, les autres physiques, que nous voyons se combiner les uns avecles autres.

 51 Avec la coprolalie et les tics, se dveloppent gnralement chez ceux qui en sont atteints, un certain nombre d'ides fixes, de bizarreries, comme par exemple de ne pouvoir ouvrir une porte sans tourner trois ou quatre fois le bouton, en disant peut-tre haute voix un, deux, trois, quatre.' Mais il prsente souvent bien d'autres bizarreries encore ; il a la crainte des portes fermes ; il veut toujours les ouvrir pour voir ce qu'il y a derrire; quand il se couche, il regarde sous le lit. Vous me direz: c'est de la peur oui mais c'est une peur spciale, maladive ; il passe quelquefois vingt ou vingt-cinq minutes faire celte inspection. Mettre une lettre la poste, c'est toute une affaire: faut-il la mettre cette boteci ou cette autre? -l'on bien mis dans la lettre ce que l'on voulait y mettre et pas autre chose? Naturellement, la lettre arrive en retard. Il y a ainsi une foule de cas qui chappent l'observation, lorsqu'on n'est pas prpar aies rechercher. Lorsque M. de la Tourelle a publi son travail, il en a dcouvert tout un stock auquel personne n'avait song. La coprolalie se rencontre chez les garons et chez les fillesetM. Pitres (de Bordeaux) m'a racont, quand je m'occupais de cette question, une histoire dont l'hrone tait une personne distingue appartenant la bonne socit et qui profrait, chaque instant, le mot que vous savez. Du reste, il y avait, dans la haute socit parisienne, une personne faisant partie-du monde le plus aristocratique et qui tait connue pour profrer, mme dans les lieux publics, des motsorduriers. Je n'avais pas l'honneur del connatre : je la rencontrai un jour montant l'escalier du salon et je fus surpris de l'entendre dire tout d'un coup S. N. d. D. Notre petit bonhomme d'aujourd'hui se relient tant qu'il peut de prononcer son mot favori, il est probable que le mot est l, la bouche est charge et il suffirait d'une tincelle pour le faire partir, mais enfin il ne partira pas. Nous avons vu cette affection chez un petit garon fort bien lev qui venait ici la consultation. Vous allez voir qu'il n'est pas toujours agrable d'tre atteint de coprolalie. Un jour, il rencontre sur l'esplanade qui s'tend devant l'entre de la Saiptrire des enfants qui jouaient la fossette. Il les regarde et tout en les regardant il rpte constamment Les autres l'entendent, se retournent et lui administrent une vole de coups de poing ; ils ne se doutaient pas qu'il ft malade. Et voil comment, quand on est atteint de cette maladie bizarre, il ne faut pas regarder jouer la fossette. M. CHARGOT : Vous pouvez emmener l'enfant. Ce que j'ai ajouter, c'est cpie toutes les fois que vous voyez quelqu'un atteint de la maladie ds tics, mais surtout lorsqu'elle est accompagne de phnomnes comme ceux de la c'est en coprolalie, vous tes srs de rencontrer l'hrdit ; quelque sorte un produit direct de la vsanie. Je puis vous le dire maintenant que l'enfant est parti. Sa grand'mre maternelle est morte aline. Il a peut-tre autre chose que cela apprendre, mais nous n'ay vonspas encore tudi le cas dans tous ses dtails. Nous rechercherons par exemple si cet enfant n'est pas un jiimper. Il arrive cpie les individus atteints de coprolalie rptent comme un cho les mots prononcs devant eux ; que parfois mme, en entendant certains mots, ils miment l'action que ces mots indiquent, qu'ainsi, lorsqu'ils entendent parler de sauter, ils se mettent sauter. C'est l'histoire de ces

m . 1' Jumpers raconte par un mdecin amricain, le D Beard qui, il est vrai, considrait ce phnomne comme propre certains pays, et constituant une espce part. Cela n'est pas exact, nous Pavons rencontr plusieurs fois, en France, clans les conditions o s'observent Pcholalie et la coprolalie, c'est--dire dans la maladie des tics.

3e MALADE (Homme). Cet homme est un employ de chemin de fer, g de 38 ans, qui, vous le voyez, est vigoureux ; la fonction qu'il remplit clans l'industrie desvoies ferres est presque sdentaire, c'est un garde-frein. Garder les freins, vous vous figurez tous peu prs ce que c'est, il veille souvent les nuits, il faut qu'il soit toujours attentif pour viter les collisions. Si on se trompe, devant une pareille responsabilit, c'est grave, aussi ne faut-il pas se tromper. Et lorsqu'on se sent une certaine prdisposition nerveuse, le mieux serait de ne pas tre garde-frein, il ne faudrait pas avoir des antcdents comme les siens. Nous avons, dans la pathologie nerveuse, considrer : d'abord des formes spciales qu'on pourrait appel/espces. 11y avait un matre qui s'appelait Piorry et qui prtendait cpie ce mot d'espce tait dtestable, parce que c'tait l'aire de l'ontologie que de l'employer en pareil cas; il n'y avait, d'aprs lui, que des tats organo-pathologiques. Lorsque je vois/un processus morbide se produire dans le corps humain, sous l'action d'un virus vaiolique, la maladie se comporte toujours de la mme faon et il y a l, en dfinitive, une originalit particulire, une unit qui font que la maladie peut tre appele espce sans que l'on commette pour cela un parologisme. Eh bien ! toutes les maladies sont un peu clans ces conditions-l et c'est heureux, parce que, s'il n'y avait pas d'espces morbides, nous ne ferions pas souvent de diagnostics. C'est grce cela que nous pouvons ne pas trop patauger en clinique. Il y a des espces simples et des espces composes ou plutt des combinaisons d'espces. Gela a l'air trs simple, au premier abord ; mais, en dfinitive, on n'y pense pas toujours et il arrive qu'on se figure voir une maladie nouvelle, alors qu'il s'agit tout simplement d'une combinaison de deux affections le plus souvent distinctes. Voil un malade cpii est la fois neurasthnique et;hystrique et je tiens beaucoup vous mettre en prsence de ce cas, car vous entendez certains auteurs dire que les neurasthniques ont un rtrcissement du champ visuel et de l'anesthsie. Eh bien! je n'en crois rien, et quand des malades, offrant les symptmes de la neurasthnie, prsentent ce rtrcissement du champ visuel, c'est qu'ils sont tout la fois'hystriques et neurasthniques : mais les deux maladies sont, en gnral, dans une complte indpendance l'une de l'autre, bien qu'elles puissent se combiner ou pour mieux dire s'associer.

 53 De la neurasthnie chez le malade prsent rsulte la perte des fonctions sexuelles, inaugure par un priapisme sans ides voluptueuses, qui dure plusieurs mois. Le second phnomne neurasthnique est un phnomne d'un ordre particulier, qui consiste en un casque enveloppant toute la tte du malade avec une sensation de pesanteur. Puis, lorsque la maladie est dans toute son intensit, il semble que l tte est absolument vicie, que-la mmoire disparaisse, cpie tout travail intellectuel devienne impossible. Un autre phnomne de la neurasthnie, c'est cette fameuse dyspepsie dont les neurasthniques ont si souvent souffrir, et qui a fait croire aux cliniciens que tous les dsordres neurasthniques avaient pour point de dpart les affections gastriques, tandis que c'est le contraire qui est vrai; c'est la neurasthnie qui commence, c'est l'affection de l'estomac qui complte le tableau. Un autre phnomne neurasthnique qui se manifeste en lui, est que, quand il marche, il est toujours entran gauche (vertige de translation). Enfin, il entre dans son affection un lment psychique qui se rallie souvent aux phnomnes neurasihniques ; il a peur de tout, peur surtout de rester seul. Maintenant, je dis qu'il est hystrique. D'abord, il a un affaiblissement de la force dynamomtrique extrmement prononc; lequel du reste peut relever en partie de la neurasthnie; sa main gauche donne 80 seulement au dynamomtre et la main droite 60. Pour un homme de cette taille, c'est vraiment trs peu et d'ailleurs, du ct gauche, il a unehmianalgsieloul fait comparable celle des hystriques. Le testicule du ct gauche est plus sensible que celui du ct droit. C'est un lesliculaire par opposition l'ovarienne hystrique. Et ici, il faut bien cpie je rponde un mdecin de New-York qui m'accuse d'tre la cause de toutes sortes de dsordres pouvantables, pour avoir dit que les hystriques taient atteintes d'ovarie. Il y aurait, d'aprs lui, quantit de chirurgiens qui se seraient mis enlever les ovaires pour gurir l'hystrie. Ce serait l'abomination de la dsolation. Je n'ai jamais dit sottise pareille; ce confrre se mprend sur mon tat mental. Si j'ai dit qu'il y avait certaines hystriques qui taient, ovariennes, c'est que j'en suis sr. Je n'ai jamais dit que.l'hystrie ait pour cause l'ovarie. J'ai dit que quand les hystriques taient ovariennes, on arrtait les accs en exerant une pression sur l'ovaire, mais je ne suis pas assez naf pour avoir prtendu que l'hystrie avait son sige dans les ovaires. On peut avoir dans le dos-une plaque liystrogne sans que le dos soit la cause de l'hystrie, et jamais de la vie je n'ai conseill qu'on enlevt les ovaires. Je ne suis pas aussi simpliste, je crois la chose beaucoup plus complexe. Ass urment, au lieu de prtendre que j'aurais mieux fait de me taire, le confrre de New-York aurait mieux fait de me lire. Il n'aurait certes pas trouv cela dans mon enseignement; au contraire, il aurait vu cpie je proleste contre celte tendance par 1 trop radicale de certains chirurgiens enlever les ovaires en cas d'hystrie gnrale. Cela n'a ni queue ni tte. Alors il faudrait enlever un morceau de la peau du dos pour supprimer les plaques hystrogvnes, iHaudrait couper les testicules" des tesliculaires. Je vois arriver main tenant, retour d'Allemagne ou retour de Suisse, des dames qui n'ont plus d ovaires. Elles ont (les cicatrices sur le ventre, elles sont tout aussi; malades qu'auparavant; un point hystrique de moins, ce n'est pas la gurison de l'hystrie.

 54 Notre malade a un rtrcissement du champ visuel, ce n'est pas l le fait d'un neurasthnique, c'est celui d'un hystrique. Nos contradicteurs habituels viennent nous dire qu'on trouve des pilepliques qui ont du rtrcissement du champ visuel et que. par consquent, ce rtrcissement n'est pas un caractre univoque de l'hystrie. La vrit est que, dans l'pilepsie, il y a souvent, aprs l'attaque, un rtrcissement du champ visuel temiioraire ; mais je n'y connais pas le rtrcissement permanent . Assurment, nous avons vu des pilepliques avoir des anesthsies, mais ce n'est pas parce qu'ils sont pilepliques, c'est parce cpiece sont des hystro-pilepliques, parce que, en dfinitive, ce sont des hystriques. Tout cela serait facile claircir si on voulait s'entendre, mais il faut bien faire de la contradiction. _ Je continue : Cet homme, qui a un rtrcissement du champ visuel, est un hystrique. 11prsente mme l'aura classique avec de petites attaques hystriques "rappelant le petit mal . Ces attaques n'ont rien d'pileptique ; elles iie relvent pas de la neurasthnie. Ce cas est intressant. Vous voyez un homme qui a une profession manuelle dans laquelle il entre bien un peu de travail intellectuel, mais cpii ne demande que de l'attention. 11se surmne en ce sens qu'il fait souvent de la nuit le jour. Les neurasthniques ne sont pas rares parmi les employs de chemins de fer. Notre voisine, la Compagnie du chemin de fer d'Orlans, nous fournil de nombreux clients parmi lesquels beaucoup sont neurasthniques. Celui-ci est un hyssi trique et un neurasthnique la fois. Il a l'allure d'un homme vigoureux q\xV, l'on se fiait l'ancienne manire de voir, devrait tre assez loin de l'hystrie, mais en ce qui le concerne, cette opinion n'a pas de valeur. Si je l'ai fait venir, c'est prcisment pour vous montrer cette complication. (S'adressant au malade) : Comment sont faites les petites attaques que vous ressentez? Est-ce que vous avez des bruissements dans les oreilles, des battements dans les tempes? Vous avez le cou serr? Le malade : Oui. : Quel traitement suivez-vous? M. CHARCOT Le malade : Le traitement par Plectrisation. : Vous tes en cong pour suivre ce traitement? M. CHARCOT Le malade : Pour un mois. M. CHARCOT Depuis combien d temps le mois est-il commenc? Le malade : Depuis huit jours. M. CHARGOT : Allez-vousmieux? Le malade : Je commence sortir, cela me fait du bien. M. CHARCOT: VOUS travaillez la nuit? Le malade: La moiti des nuits. Retirezrvous. M. CHARGOT:

 55

4 MALADE (Homme). VOUS savez que le tabs ne dbute pas toujours del mme faon M. CHARCOT. et comme les phnomnes tabtiques sont d'une grande importance, il est bon de savoir les diffrentes manires dont il peut commencer. Je crois qu'on peut dire, d'une faon gnrale, qu'une de ses premires manifestations consiste en un des vingt-quatre ou vingt-cinq symptmes, quels qu'ils soient, qui constituent les phnomnes de la srie tabtique; en d'autres termes, il n'y a pas un des symptmes de la srie qui ne puisse se montrer le premier isolment. Prenons quelques exemples: Un individu prsente le signe d'Argyll Roberlson, qui consiste en ce cpie la pupille ne peut plus se contracter sous l'influence de la lumire, mais qu'elle peut se contracter pour l'accommodation Ce phnomne ne se rencontre que dans la paralysie gnrale progressive et quelqueiois, mais trs rarement, dans certaines affections mal dtermines. Quand vous rencontrez chez un malade le signe d'Argyll Robertson, vous devez penser soit au tabs, soit la paralysie gnrale progressive. D'autres fois, un individu est atteint de paralysie vsicale, de dsordres de la vessie trs manifestes, il pisse quelquefois au lit, il va chez un chirurgien cpii l'examine et cpii ne constate ni rtrcissement, ni lsion vsicale d'aucune sorte. La situation dure pendant un an, deux ans, puis on fait le diagnostic et l'on reconnat * est qu'il tabtique. La manire lapins commune d'entrer dans le tabs, c'est d'y entrer par les douleurs fulgurantes. Quand on les ressent, on peut s'attendre tout. Une autre faon, c'est d'y entrer par les phnomnes cphaliques. Tout--coup, une personne se met voir double. Cela peut durer pendant deux mois,trois mois; d'ordinaire la dure du phnomne est courte, mais il y a cependant des cas o il a persist pendant dix ans. Voil un phnomne cphalique, il n'y a pas eu encore de douleurs fulgurantes, lesvoil qui arrivent. Parmi les phnomnes 'cphaliques, il y en a un qu'on voit frquemment inaugurer le tabs, c'est Pamhlyopie par atrophie du nerf optique. J'ai, dans le temps, appel l'attention sur ce symptme. C'est le cas de celle femme, que vous avez devant vous ; elle a commenc par d'abord l'oeil gauche et ensuite le droit. perdre H est probable que si elle avait le souvenir de ce qui s'est pass, elle pourrait nous dire qu' une certaine poque, elle est devenue achromatopsique pour certaines couleurs, le rouge et le vert, mais qu'elle a conserv la facult de voir le bleu et le jaune jusqu' la dernire extrmit. Il ne faut donc pas croire que toutes les personnes atteintes d'achromatopsie soient hystriques, il existe une aehromutopsie tabtique. Qu'est-ce que cela veut dire, l'amblyopie tabtique^. Cela veut dire que, quand on examine les papilles, on les voit prsenter une coloration spciale ; au lieu de la couleur rose de la papille l'tat naturel, vous avez une papille d'un blanc nacr et, au milieu de l'ovale que forme cette papille qui a conserv la net-

 56 tet absolue de ses contours, vous voyez paratre quelques minces vaisseaux. Quand vous rencontrez chez un malade ces papilles d'un blanc nacr, vous pouvez dire, sans crainte d'erreur, que ce sont l des papilles tabtiques. Et c'est pour cela que les oculistes font souvent le diagnostic du tabs avant les mdecins. On peut faire, en effet, le diagnostic rien quepar l'examen ophlhalmoscopique.fS'adtessanl la malade): Quand avez-vous commenc avoir des douleurs? L,a malade : En 1870, pendant la guerre. M. CHARCOT: La malade n'appartient pas la catgorie dont je parlais tout l'heure. Elle a eu des douleurs longtemps avant le dveloppement de Pamaurose. Vous savez trs bien que les douleurs fulgurantes peuvent persister pendant de longues annes. La malade a des troubles vsicaux. Avez-vous quelquefois des difficults d'uriner, des besoins de pisser? La malade : Oui. M. CHARCOT: dans les jambes? Que ressentez-VOUS La malade: Des engourdissements, des fourmillements. M. CHARCOT: Voulez-vous vous lever un peu, mettez vos pieds l'un ct de l'autre, vous voyezqu'elle prsente le signe de Romberg. Qu'est-ce que vous prouvez dans les mains? La malade : Rien du tout. M. CHARCOT: Avez-vous de l'engourdissement dans les deux derniers doigts de chaque main? La malade: Non. M. CHARCOT (au chef de clinique) : Voulez-vous explorer les rflexes rotuliens. Les rflexessont absents. Ce n'est pas un cas tel que je me le figurais. Il m'avait t signal comme un cas de tabs oculaire. 11est vrai que les phnomnes opthalmiques sontlesplus importants chez elle, les autres tant tout fait accessoires, si bien que la malade n'en lient pas compte ; mais la malade et le mdecin, cela fait deux ; et le mdecin doit voir derrire l'affection oculaire l'affection spinale, et savoir cpie le malade peut prsenter, ct de l'atrophie tabtique, toute la srie des phnomnes du tabs Cependant, il peut se faire, je ne dirai pas que les phnomnes oculaires s'arrtent, en ralit ils ne s'arrtent pas, mais cpie les phnomnes spinaux s'arrtent et la malade peut vivre jusqu' Page de 80 ans et plus. Je connais des gens de 78 ans qui sont tabtiques, mais qui ne sont, pas alaxiques, si vous prenez le mot d'alaxie au pied de la lettre : peut tre ces gens-l mourront-ils sans jamais l'avoir t. L'affection spinale peut ainsi traner en longueur et nejamais conduire l'ataxie. Il n'en est pas" de mme pour les yeux. Au bout de deux ans, de trois ans, toutes les tentatives que l'on puisse faire pour empcher lesecond oeilde se prendre, quand il y en a dj un de pris, sont absolument inutiles, et c'est une des principales objections que je fais la doctrine d'aprs laquelle le traitement aiilisyphililique, lorsque le sujet a t syphilitique, serait, efficace. Lorsqu'un sujet qui aura eu antrieurement la syphilis sera atteint d'une affection tabtique oculaire, beau lui ingurgiter tout Piodure qu'un de ses yeux sera dj atrophi, vous aurez de potassium de la cration, vous n'empcherez pas l'atrophie de s'tendre l'autre oeil. Certes, si on pouvait faire ce tour de force, j'en serais heureux; mais mal-

 57 heureusement, on ne le peut pas ou, tout au moins, il n'a pas encore t fait. Eh nien ! voil un cas dans lequel les phnomnes tabtiques sont passs inaperus, mais les phnomnes oculaires ne peuvent pas passer inaperus, c'est impossible. (S'adressant la malade) : Est-ce que vous connaissez bien votre famille ? votre pre et votre mre ont-ils eu des maladies nerveuses ? La malade : Non, Monsieur. El votre grand-pre et votre grand'mre? M. CHARCOT: Lamalade : Je ne sais pas. VOSoncles, vos tantes? M. CHARGOT: La malade : Je n'ai ni oncles ni tantes. : Avez-vous entendu dire que vous ayez eu des cousins atteints de M. CHARCOT maladies nerveuses, de maladies noires, de maladies de la tte? La malade : Non, Monsieur. : Ainsi, elle ne connat de la famille que son pre et sa mre et ce M. CHARCOT n'est peu prs jamais chez le pre et la mre que l'on peut trouver ces accidents nerveux qui prsident au dveloppement de la maladie tabtique, c'est surtout chez les oncles et les tantes. C'est ce qu'on appelle l'atavisme en retour.

5e MALADE (Femme de 30 ans). M. CHARCOT : Etes-vous marie? La malade : Oui, Monsieur. M. CHARCOT: Depuis longtemps? La malade : Depuis 9 ans. M. CHARCOT : Avez-vous des enfants ? La malade : Je n'en ai pas. M. CHARCOT : De quoi vous plaignez-vous ? La malade : J'ai trs souvent la migraine. M. CHARCOT: Comment est-elle, celte migraine? La malade : Cela me prend par un blouissement, tout d'un coup. M. CHARCOT: Vous ne voyez plus clair? La malade: Je suis tout l'ail blouie. M. CHARCOT : Esl-ce que vous voyez quelque chose de lumineux ? La malade : Je ne distingue pas trs bien. J'ai comme un nuage devant les yeux. M. CHARCOT : Vous n'avez jamais remarqu que, lorsque vous regardiez quelqu'un en face, vous voyez la moiti de sa figure bien claire et que l'autre restait dans l'obscurit. Lamalade: Il m'est arriv, quand je regardais quelqu'un, de ne voir qu'un de ses yeux. M. CHARCOT: Cela revient peu prs au mme. La vision est trouble d'un ct. 8 CHARGOT. Leons du Mardi, t. i, 2 dition.

La malade : J'ai des douleurs nvralgiques des deux cts de la tte, puis j'ai les mains engourdies pendant un certain temps et j'ai mal dans le bras. M. CHARCOT: taisons tout notre possible pour vous prsenter des cas comNOUS plets o les phnomnes soient bien constats. Maisla nature ne se conforme pas aux besoins de l'enseignement ; il y a des cas imparfaits ; il peut se faire qu'il s'en rencontre dans la catgorie de la migraine ophthalmique dont je vous ai parl plusieurs fois et cpie celui-ci en soit un. Nous sommes habitus voir la migraine ophthalmique commencer par le scotme scintillant. La malade dit qu'elle est blouie, qu'elle ne voit pas bien clair, mais je ne vois pas dans ses paroles la description du phnomne lumineux du scotme. Vous ne voyez pas un cercle qui se remue? Jja malade : Cela me fait un peu cet effet-l. M. CHARCOT : Je vous demande si vous avez devant les yeux, quand vous fermez les paupires, une espce de cercle lumineux? Jja malade : Je ne puis pas prciser. J'ai une espce de nuage devant les yeux. M. CHARCOT : Enfin, voyez-vous quelque chose de scintillant, de lumineux?" La malade : Je ne vois rien de lumineux. J'ai des blouissements et cela me donne la migraine. M. CHARCOT : Le scotme scintillant peut manquer, mais il parat y avoir chez le sujet des traces d'hniiopie avec une migraine dans laquelle la malade prouve un engourdissement de la main. Vous avez un engourdissement dans la main pendant la migraine? La malade : Oui, Monsieur, j'ai un blouissement puis un engourdissement dans la main. M. CHARCOT : Je ne sais pas pourquoi elle dit blouissement, on ne dit pas qu'on est bloui quand on est dans le sombre. Vous n'avez jamais vu, quand vos blouissements vous ont pris, une image qui ressemble un clair traversant un nuage? L,a malade :Dans mes yeux cela remue, mais je ne sais comment m'expliquer. M. CHARCOT: MonDieu ! il n'est pas tonnant qu'on ne puisse dcrire du premier couple scotme scintillant. Je l'ai eu quelquefois. Les premires fois cpieje l'ai remarqu, j'avais ou croyais avoir devant les yeux l'image d'un bouquet de feu d'artifice, la sensation de l'eu d'artifice. Ce n'est que plus tard, par une analyse un peu attentive du|phnomne, cpieje suis parvenu dcouvrir qu'il s'agissait l d'une espce de cerclecomparable uneforlificalion la Vauban avec des angles saillants et rentrants. Je ne puis donc en vouloir ceux qui ne voient pas le scotme sein" Liliantdu premier coup. Je l'ai regard, je l'ai analys, j'ai fait comme cet astronome anglais Airy, qui a pris le parti de le dessiner et mme de le colorier, parce qu'en effet il faut des couleurs pour en donner une image exacte. Je comprends donc qu'il soit difficile d'obtenir de celte dame une rponse prcise mes questions. Enfin, elle a un obscurcissement du champ visuel et un engourdissement de la main. Est-ce que vous avez aussi un engourdissement del bouche? Lamalade: Oui, cela me monte dans le bras et dans la bouche. M. CHARCOT : Est-ce que vous ne pouvez plus parler? La malade : J'ai la parole embarrasse. M. CHARCOT : Vomissez-vous?

 89 Lamalade : Non, j'ai trs mal au coeur, mais je n'ai pas de vomissements. : Engourdissement de la main qui monte dans le bras et gagne les M. CHARCOT lvres; tout ce qu'elle nous relve sur son tat est assez net pour nous montrer qu'il ne s'agit pas de la migraine ordinaire, mais de la migraine ophthalmique. - Alors vous ne pouvez plus parler? La malade : Je parie difficilement et je suis dans un tat d'hbtement pendant un certain temps. : Vous n'avez pas essay de lire ou d'crire pendant vos accs? M. CHARGOT Jjamalade : Non, Monsieur. M. CHARCOT ; Combien de temps vos accs durent-ils ? La malade : Une heure environ, mais je suis plusieurs jours malade. : Et votre engourdissement de la main, combien dure-t-il? M. CHARCOT Lamalade : A peu prs une heure. M. CHARCOT ; Tout cela vous tient deux ou trois heures de suite, puis vous tes un peu malade. Allez-vousvous coucher ? malade : Non, je rsiste. TJU M. CHARCOT : Vous avez des nauses ? La malade : Oui. M. CHARGOT : Combien de fois avez vous eu ces migraines? La malade : Dans les premiers temps, je lsai eues deux ou trois fois par semaine, et maintenant, je ne les ai plus qu' un mois, six semaines de distanc. M. CHARCOT : Il y a longtemps que vous les avez? La malade : Dix ou douze ans. M. CHARCOT : Quand avez-vouseu le dernier accs ? La malade : Il y a un mois environ. M. CHARGOT : Est-ce qu'il y a longtemps cpie vous avez cet engourdissement de la main? La malade : Je l'ai toujours eu. M. CHARCOT: Il ne s'agit pas seulement de la migraine ophthalmique, mais de la migraine accompagne. La vraie migraine ophthalmique ne se compose cpie du scotme scintillant, d'hniiopie, de douleurs frontales sus-orbilaires et de vomissements, mais quand elle est accompagne, comme chez cette personne, elle prend un tout autre caractre. Quand la migraine prsente cette forme, je suis d'avis de la traiter nergiquement pour empcher ces accidents queje vous ai dit se produire, c'est--dire la fixation de l'un des phnomnes quelconques de la migraine ophtalmique, non pas le scotme scintillant, mais l'hmiopie, l'aphasie, l'engourdissement de la main l'tat permanent. Heureusement, nous avons des moyens de venir bout de ces migraines. (S" adressant lamalade): Avez-vous connu, dans votre famille, des personnes ayant eu des affections de ce genre ? La malade : Mamre tait 1resnerveuse ; elle se plaignait de vertiges. M. CHARCOT : Et du ct paternel? . La malade: Je ne sais pas. M. CHARCOT : Avez-vousd'autres maladies? La malade : De grands malaises, des dfaillances. M. CHARCOT : Vous m'avez dit cpi'il vous semblait parfois avoir la tte vide; estce que vous prouvez un mal de tte permanent ?

 60 La malade : J'ai souvent des douleurs. M. CHARCOT : Pas d'une faon permanente ? Lamalade : Presque continuellement. M. CHARCOT : Qu'est-ce que vous faites ? La malade : Je suis dans le commerce. M. CHARCOT : Avez-vous des proccupations ? L,a malade: Certainement, mais je ne fatigue pas beaucoup. M. CHARCOT : Depuis quand avez-vous la tte dans cet tat? La malade : Il en a toujours t ainsi plus ou moins. J'ai toujours ressenti une grande faiblesse dans la tte. J'ai toujours peur d'avoir le cerveau paralys. M. CHARCOT : Est-ce que vous tenez des comptes? L,amalade : Non, jevends. M. CHARCOT : Le traitement ordonner, c'est l'emploi du bromure d'une faon continue et dans les conditions que voici : une semaine 3 grammes, 2 la seconde et la troisime 4, puis recommencer. Nous avons vu souvent la migraine ophthalmique avec des phnomnes d'aphasie se modifier singulirement par l'emploi de ce traitement. Je ne dis pas qu'on la fasse disparatre compltement, mais on fait disparatre les symptmes dangereux, les symptmesd'accompagnenient,les symptmes aphasiques en particulier, lorsque la mdication est suffisamment continue.

Policlinique

du

mardi

20

dcembre

1887.

CINQUIME

LEON

OBJET 1 Lsion du nerf sciatique

: externe. b) chez l'enfant. combine avec

poplit

2 et 3 Chore 4Myopathie 5 Tabs phiques). 6 et 7 Vertige

de Sydenham: (Paralysie

a) chez l'adulte;

le type myopathique dbut

pseudo-hypertrophique d'Erb). (Chute des dents,

cphalique.

troubles

tro-

de Mnire

et son traitement.

M. CHARCOT : J'ai t consult, il y a quelques jours, par un malade dont le cas est intressant. Il s'agit d'une lsion traumaticme d'un nerf priphrique : le nerf sciatique poplit externe. On n'a pas souvent l'occasion de rencontrer ces cas-l et on peut dire que, jusqu'ici, la lsion du nerf dont il s'agit n'a pas attir, d'une faon particulire, l'attention des observateurs. Voici un homme de 37 ans qui se porte trs bien, au point de vue del sant gnrale. Il a t victime d'un accident, il y a de cela 2 mois et demi environ, le 9 octobre. Il chassait; il aurait mieux fait assurment de rester chez lui et de laisser le gibier -tranquille, mais il y a dans l'homme une frocit native qui persiste en dpit de la civilisation et dont le besoin de chasser est une des manifestations les plus habituelles. Je n'en veux pas Monsieur pour cela, d'autant plus qu'il en a t puni. Etant la chasse, il voulut sauter un foss; le pied droit seul atteignit le bord oppos et il retomba en arrire dans le foss, le corps port sur la jambe gauche. Le pied gauche, en glissant s'est port dans la flexion force en dedans et le malade s'est affaiss sur la jambe gauche ; celle-ci s'est trouve replie sous le corps et toute la face externe a port terre.. Aussitt le malade a ressenti une trs forte douleur sigeant entre le 1er et le 2e

 62 orteil, la partie antrieure du premier espace intermtatarsien. Cette douleur tait tellement intense qu'il a t sur le point de perdre connaissance. La sensation douloureuse remontait sur le dos du pied, puis sur le ct externe de la jambe en s'attnuant un peu pour se terminer au niveau du col du pron par un point o la douleur tait aussi forte qu'entre les deux premiers orteils. Le malade n'a pu se relever, on l'a transport chez lui en voiture. Il est rest couch 21 jours. Au bout de quelques jours apparurent des ecchymoses le long de la face externe de la jambe. Les douleurs ressenties au niveau de la partie lse furent, pendant un certain temps, trs vives et les cicatrices de vsicatoires que vous voyez sUrsa jambe vous indiquent quel a t le sige de ces douleurs. Aujourd'hui, elles ont cess, n'est-ce pas? Le malade : Je ne ressens plus de douleurs. M. CHARCOT : Voil ce que nous constatons, et il s'agit alors de faire un diagnostic aussi prcis que possible. Ce n'est pas dffiicile, cela est mme facile. (S'adressant au malade) : Veuillez marcher un peu. Je vous prie de regarder avec soin la faon dont il manoeuvre son membre infrieur gauche. Vous voyez que, tandis que du ct droit tout est dans l'tat normal, du ct gauche, il fait le mouvement du cheval qui steppe , mouvement qui consiste dans un relvement excessif de la cuisse. Or, le but de ce relvement est facile comprendre. Vous voyez que le pied droit reste peu prs horizontal pendant la marche, tandis que le pied gauche est tombant. Dans la marche, l'extrmit du En sorte que si le malade tait pied porte la premire, le talon ensuite. chauss de sabots, vous entendriez trs bien le bruit de la pointe des pieds touch ant la premire le sol et ensuite le bruit du talon : toc, toc. Cela tient-il ce que le pied est raide? Pas du tout.. 11est trs visible que le pied est flasque. C'estdonc une paralysie des extenseurs (1). C'est tellement une paralysie des extenseurs, qu'il est impossible au malade de relever le pied ; il le flchit bien, mais il lui est impossible de l'tendre. Les muscles de la flexion dorsale sont affects, et ils ne sont pas les seuls, les proniers sont aussi lgrement touchs. C'est chose trs importante que la constatation de ce phnomne du pied tombant, puisqu'il prouve cpie les extenseurs sont lss d'une faon quelconque; mais on peut constater en outre, par l'examen direct, qu'ils ont subi un certain degr d'maeiation. La jambe gauche est plus mince que la droite et on voit que c'est surtout le groupe des extenseurs et des muscles situs la partie externe de la jambe qui se trouve atteint. J'ajouterai que ces muscles ont subides modifications, les ractions lectriques nous ont, en effet, montr qu'il y avait de la dgnrescence. La faradisation n'a pas d'action sur la plupart de ces muscles, la galvanisation, au contraire, les fait se contracter. 11y a l ce qu'on appelle le renversement de la formule. Ce sont des.muscles atteints de telle sorte que ce n'est qu' la suite d'un traite-

on entend des muscles de la jambe,ou le groupeanlro-externe ('). Par musclesextenseurs, extenseurs desorteilset flchisseurs du pied sur la jambe. groupedes muscles

 63 ment,mthodique et prolong qu'on pourra voir leurs fonctions se rtablir et leur nutrition redevenir normale ; mais la chose sera certainement assez longue. Le pied gauche est un peu plus froid que le droit, et prsente sur la face dorsale une coloration spciale montrant qu'il y a l quelques troubles vaso-moteurs. Remarquez maintenant ceci : vous savez qu' l'origine, il a eu une douleur assez vive la face antrieure du pied et la face externe de la jambe. Cette douleur n'existe plus; mais il y a, dans la rgion mme o elle sigeait, une zone d'anesthsie remontant jusqu'au tiers suprieur de la face antro-externe de la jambe. Mais avant d'aller plus loin, afin d'tablir le diagnostic d'une faon positive, faisons un peu d'analomie. Il s'agit del lsion d'un nerf qui n'est autre que le seialique poplit externe, ce nerf cpie les auteurs allemands appellent Peroneus . Vous vous rappelez la distribution de ce nerf, comment le seialique se divise prs du jarret, en donnant naissance au seialique poplit interne et au seialique poplit externe. Celui-ci contourne le condyle externe du fmur au niveau duquel il donne la branche cutane pronire, va s'accoler au tendon du biceps et pendant cpie celui-ci s'insre la tte du pron, le nerf contourne le col de cette dernire en prenant la forme d'un ruban, perfore le long pronier latral et donne naissance au nerf tibial antrieur et au muscle cutan, les fibres du tibial antrieur correspondent la partie suprieure du ruban form par le nerf pronier au niveau du col du pron et celles du musculo-cutan la partie infrieure de ce ruban. (Fig. 2.) Si nous examinons maintenant la distribution de la sensibilit cutane au niveau de la face antrieure de la jambe, en regard del zone d'anesthsie de notre malade, nous voyons cpie cette zone d'anesthsie correspond la distribution cutane du nerf tibial antrieur. La sensibilit est-elle atteinte aussi dans la zone innerve par le musculo-cutan ? La rponse ne peut se faire que par l'examen d'une petite zone triangulaire dont l'angle le plus aigu est au niveau de la mallole externe et dont la base comprend la moiti externe du 2e orteil, le 3 orteil et la moiti interne du 4e. En effet, dans celte zone, le musculo-cutan innerve seul la peau, tandis que, dans le reste de sa distribution cutane, ses fibres sont mlanges celles du tibial antrieur. Or, ce niveau, la sensibilit a persist. Si le musculo-cutan a t atteint, il ne l'a donc t qu'au point de vue de sa motilit : nous allons voir que c'est ainsi que les choses se sont passes ; ce qui permet de dire, de suite, cpie la lsion du musculo-cutan a t moindre que celle du,tibial antrieur, attendu cpie lorsqu'un nerf mixte est touch, sa motilit seule est atteinte ; si le traumatisme est lger, sa sensibilit ne l'est que si le traumatisme est plus fort. Maintenant, passons aux troubles de la motilit. Le sciatique poplit exlerne, ainsi il que je viens de vous le dire, donne des branches cutanes, mais donne aussides branches musculaires. Or, quels sont les muscles qu'il anime? Tous les muscles extenseurs, le long pronier latral et le court pronier latral, le pronier antrieur, quand il existe, en un mot les muscles de la flexion dorsale et ceux qui servent l'abduction et au redressement du bord interne du pied. Or, le tibial antrieur innerve le jambier antrieur, l'extenseur commun des orteils, l'extenseur propre du gros orteil, en un mot, les muscles extenseurs, et le musculo-cutan les deux proniers.

64 Nous pouvons maintenant dterminer peu prs le lieu o la lsion s'est produite-, la branche cutane pronire est intacte ; le musculo-cutan et le tibial antrieur sont atteints, celui-l dans sa motilit,.celui-ci dans sa sensibilit et sa motilit ; le sciaticpie poplit externe a donc t affect au moment o il contourne le col du pron, on peut l'affirmer avec une grande.prcision, et l'on peut mme

clsnerfs cutansde la faceantrieurede la jambe. Fig . 2. Distribution aller plus loin et dire que la lsion a sig surtout sur la partie suprieure de la bandelette que forme le sciaticpie poplit externe, ce niveau. Voil deux mois et demi que ces muscles sont paralyss. Or, on peut voir des paralysies la suite de traumatismes des nerfs seterminer promplement; mais ici,iln'enapas t ainsi et l'exploration lectrique nous a montr que les muscles ont souffert dans leur nutrition, ce qui nous permet de conclure que le nerf a subi une dtrioration matrielle, une dgnrescence au-dessous du point ls. Appelez cela unenvrite, si

 65 vous voulez, ou de tout autre nom, mais la lsion existe. Eh bien ! cette lsion, comment s'est-elle produite? Oh ! ici, on peut faire des hypothses nombreuses. On sait que le nerf pronier, pour le dsigner par un seul mot, comme le font les Allemands, peut subir l'impression du froid et qu'il y a des lsions du nerf poplit externe frigore. Mais ce n'est pas dcela qu'il s'agit. Dans l'espce, nous savons'.qu'il- existe un traumatisme. Nous n'avons donc choisir qu'entre des traumatismes. Eh bien I il y a un certain nombre de fractures du pron possibles au niveau du col ; d'abord l'arrachement. C'est le tendon de biceps qui, agissant, sur la tte du pron, produit la fracture de l'os au niveau du col et l'arrachement de la tte. Ces sortes de fractures doivent tre assez graves, en raison de Pcartement considrable qui existe entre les deux fragments, une fois qu'elles se sont produites. Je crois qu'il n'y a pas eu beaucoup d'autopsies o on ait constat des fractures de cette sorte. Ce serait une grosse affaire, car elles devraient durer bien longtemps, et notre malade s'est relev au bout de vingt et un jours. D'un autre ct, on ne sait rien de bien particulier au sujet de la fracture suppose au niveau du col. On dit qu'il y a une petite saillie de l'os. J'avoue que je ne l'aperois pas bien clairement, de telle sorte que, s'il y a eu fracture, j'aimerais mieux croire cpie c'est une fracture par choc direct. C'est possible, naturellement, en raison des rapports cpii existent entre le nerf pronier et le pron; quand il y a une fracture au niveau du col, il est presque impossible cpie le nerf ne soit pas contusionn. Mais y a-l-il eu une fracturer Je n'en sais rien, le nerf est assez superficiel pour que, dans un accident comme celui dont il s'agit, il ait t contusionn sans que la fracture ait eu lieu. C'est une question qui nous importe peu, en tous cas, au point de vue du diagnostic; s'il y a eu fracture, il y a eu contusion ; et c'est la contusion qui est l'lment principal, au point de vue de ce malade. Vous voyez cpie nous sommes arrivs au diagnostic : contusion, modification profonde du nerf pronier au niveau de son passage au col du pron ; lsion peut-tre due la contusion directe, peut-tre encore un arrachement du nerf. S'il n'y avait pas cela, on comprendrait difficilement cette douleur vive apparaissant comme premier phnomne morbide et ressentie entre les deux premiers orteils. En somme, la paralysie des extenseurs est le fait intressant, d'autant plus que nous avons souvent affaire des lsions analogues dans des maladies qui ne sont pas locales. Vous savez, par exemple, que la chute des pieds est un des caractres de la paralysie alcoolique et peut se prsenter aussi dans la paralysie saturnine ; mais la dernire de ces paralysies toxiques agit surtout sur les membres infrieurs. Mais il y a une trs grande diffrence entre les cas. dont je parle et celui dont il s'agit ici. Dans le cas prsent, vous avezune affection unilatrale, tandis que dans les autres cas, elle est symtrique ; il peut cependant se prsenter des exceptions de telle sorte qu'on aurait se demander, en prsence d'une affection comme celle-ci, si elle n'est pas alcoolique ou saturnine ? Le diagnostic deviendra vident lorsqu'aux troubles de la motilit, lorsqu'aux antcdents viendront se joindre des troubles de la sensibilit analogues ceux que nous avons relats. Je vous engage, ce propos, tudier l'histoire du nerf pronier, histoire qui CHARGOT. Leons du Mardi, t. i, 2c dition. 9

 66 n'est pas trs connue. J'ai, propos de ce cas, fait des recherches dans les crivains spciaux ; j'ai trouv quelques observations par ci par l, Mais vous n'avez pas une histoire des maladies du nerf pronier comme vous avez une histoire du nerf radial, et cependant, on pourrait dire que c'est un nerf analogue. Le nerf pronier n'a pas t, comme l'autre, l'objet d'une attention suivie, et il nous a fallu du temps et de la patience pour trouver une description de paralysie conscutive une fracture, la premire, datant de 1854, est due M. Hergott (de Strasbourg), puis suit une deuxime observation de Brand, auteur allemand. Dans Panatomie de Cruveilhier se trouve une petite note o l'on fait remarquer les rapports du nerf pronier et du col du pron, rapports expliquant la possibilit, dans les fractures du pron, d'une paralysie du nerf pronier. Vous voyez cpie la chose est tout fait subordonne la chirurgie, bien qu'il soit possible de trouver un ct mdical dans la question. Mais il suffit cpie vous ayez dans l'esprit Panatomie de ce nerf, la connaissance de ses rapports avec le pron et sa distribution dans les muscles. (S'adressant au malade) : Vous vous faites leclriser, n'est-ce pas? Le malade : Oui, Monsieur, trois fois par semaine. M. CHARCOT : C'est la seule chose qu'il y ait faire. Nous pouvons esprer ramener votre jambe l'tat normal ou peu s'eii faut, mais ce sera long indubitablement. Cela quivaut une paralysie grave du nerf facial. Vous savez que dans la paralysie du nerf facial, nous distinguons les paralysies bnignes, moyennes et graves, et cfueles paralysies graves durentlongtemps. 11y aura lieu d'appliquer au malade la faradisation ou la galvanisation, peut-tre Plectrisation statique. M. Viguroux s'en occupe et j'espre qu'il y aura bientt de l'amlioration, dans sa situation.

2 ET 3e MALADES. (Une femme d 30 ans, et une petite fillle de 9 ans). M. CHARGOT: NOUSavons tudier maintenant un cas qui se rapporte cet pisode que je vous ai signal dans une de nos dernires sances, propos d'un cas de chore vulgaire. Je vous disais : la chore de Sydenham, ce n'est rien au point de vue du pronostic de l'affection. On n'a pas d'inquitude, si ce n'est del voir rcidiver et aussi parce qu'il y a connexit entre la chore et le rhumatisme. Mais ce n'est pas une affection grave qui puisse1 amener un rsultat fatal. .Cependant, 1 ai-jeajout, iln'enest pas toujours ainsi. Quand vous voyez la chore survenir chez une:femme enceinte, cette chore, sachez-le bien, pourra tre une maladie grave. M. CHARGOT : Quel ge avez-vous ? Le mari de la malade : 30 ans.

67 : C'est une anomalie de premier ordre, c'en est dj une de voir la Mi. CHARGOT chore se dvelopper quinze ans. Il est craindre qu'elle ne prenne un caractre srieux. Vous remarquez que cette malade ne marche pas et qu'elle peut peine parler. Depuis quand a-t-ellela chore ? . Le mari : Depuis trois mois. . : Elle ne peut dormir, elle se remue toute la nuit ? M. CHARCOT Le mari: Elle rejette loin d'elle les draps, les couvertures, tout ce qui lui tombe sous l main. M. CHARCOT: Ainsi, elle est encore plus agite la nuit que le jour. Est-ce qu'elle a des plaies ? Le mari : Plutt des taches de rougeur que des plaies. M. CHARCOT : Elle se cogne contre le lit? Elle se mord la langue chaque instant ? Elle est gne pour parler? Le mari : Elle a la langue perce par les morsures. M. CHARCOT : 11parat qu'elle a dj eu la chore. Quand cela ? Le mari : Lors de sa premire couche elle a eu une attaque, et elle avait eu la danse de Saint Guy 8 ou 9 ans. : Je ne vois rien sur le torse qui puisse nous donner une indication M. CHARGOT utile. Elle a des corchures aux bras et aux jambes. Il peut y avoir quelquefois sur les membres des chorques des corchures, des abcs, des phlegmons produits par des traumatismes ; il est extrmement difficile de contenir ces malades quand ils s'agitent la nuit. Les grands chorques ont constamment des mouvements intenses. Peut-elle marcher ? Le mari : Elle ne peut marcher seule ; on la fait marcher. M. CHARCOT. : Est-elle enceinte? Le mari :.Les uns disent que oui, les autres disent non. Elle n'a pas ses rgles depuis 7 mois. M. CHARCOT (s'adressant la malade) : Voulez-vousme dire un peu si vous vous rappelez avoir eu la danse de Saint-Guy l'ge de 9 ans ? Jjamalade : A l'ge de 10 ou 11 ans, je ne sais plus au juste. Mi.CHARCOT : Savez-vous combien de temps cela a dur ? La malade : 3 mois. M. CHARCOT : Vous ne l'avez eue qu'une fois ? Jja malade : Oui, Monsieur. M. CHARCOT : Avez-vouseu du rhumatisme articulaire ? Lamalade : Non, Monsieur. M. CHARGOT : A en juger par l'tat dans lequel elle est et connaissant son ge, c'est un cas srieux. Tirez cloneun peu la langue. (La malade obit). Elle prsente des traces de morsures. Pouvez-voUs vous tenir debout ? (S'adressant l'interne) : Donnez-lui la cuiller qui est l. (Ala malade) : Essayez de la porter votre bouche ?'' Regardez la manire dont; elle prend la cuiller 1. (A la malade) : Vous ne pouvez la mettre clans votre bouche ? Prenez-la de l'autre main. Essayez encore. a y est ! C'est .l'occasion de mouvements de ce genre que Sydenham disait que les

- 68 chorques s'y livraient comme pour faire rire. Cela la fait rire elle-mme, par consquent cela devrait faire rire les autres. Je ne veux pas la fatiguer, elle ne peut pas d'ailleurs nous donner de renseignements bien prcis, elle doit entrer ici, par consquent, ces renseignements, vous les aurez plus tard. Mais je n'tais pas fch de vous montrer ce que c'est que la chore intense chez les adultes, chorejjui n'est pas la vritable danse de Saint-Guy. Faites sortir la malade. J'ai attendu que la malade fut partie pour vous parler du pronostic. Dans les conditions o elle se trouve, on peut mourir de la chore. Je ne dis pas cpie cela arrivera dans le cas qui nous occupe, mais cela peut arriver. Eh bien ! ct de ce cas srieux, voici maintenant le cas d'une petite fille de 9 ans qui, ce qui parat, est aussi chorque (S'adressant _Venfant) : Lve-toi un peu, laisse les mains tranquilles, laisse-les tombantes. Quel ge as-tu? La mre : Elle a.9 ans. (La petite fille pleure.) M. CHARCOT : La femme est sujette aux larmes, disait je ne sais quel trait des racines grecques sur lequel j'ai pli en mon temps, cette enfant n'est qu'une femme en puissance et dj'les larmes commencent pour elle. 11est vrai qu'elle est ehorque. : Fait-elle beaucoup de grimaces ? M. CHARCOT I,a mre : Elle fait la grimace du ct droit. M. CHARGOT : A-t-elle de l'agitation dans les mains? L,a mre : Oui, Monsieur, elle laisse tout tomber. M. CHARCOT : Quelquefois la chore est si peu prononce qu'il faut regarder un malade pendant un certain temps pour apercevoir les mouvements chorformes. M. CHARGOT : Est-elle gne pour parler ? La mre : Il y a des moments o elle prononce tous les mots et d'autres o elle ne peut plus articuler. M. CHARCOT : De quel ct l'affection a-t-elle dbut ? L,a mre : Des deux cts la fois. : Vous savez que la chore commence souvent par un-ct, tantt M. CHARCOT par le droit, tantt par le gauche. Cette malade ferait donc exception. Quand son mal Pa-t-il prise ? Lanire : Il y a trois semaines. Il y a eu du bruit dans la maison. Elle a eu une grande frayeur et la suite une forte fivre. Elle avait eu auparavant la fivre typhode. : Qu'est-il arriv depuis ? M. CHARCOT La mre : Elle tait assez bien portante mais trs dlicate. C'estune enfant qui a peur de tout, qu'effraient des choses auxquelles, d'autres enfants.n'auraient pas fait attention. C'est;ce qui lui est arriv ce jour-l;. M;.CHARGOT : Qui vous dit qu'elle y ait fait attention ? Mais qu'tait-ce que ce bruit ? . .';.'La mre : C'taient des gens qui se disputaient. M. CHARCOT : Combien de temps aprs cette peur a-t-elle commenc faire aller ses bras et ses jambes.

-^ 69 La mre : Trois ou quatre jours aprs. Je m'tais aperue qu'elle tait trs maladroite des mains. A-t-elle eu des douleurs dans l'es jointures, s'est-elle plainte d'une M. CHARCOT: faon quelconque ? A-t-elle eu d'autres fivres que la fivre typhode ? Lanire: Non, monsieur. Avez-vouseu, vous, la danse de Saint-Guy? M. CHARCOT: La mre: Jamais, monsieur. : Et du rhumatisme articulaire, des douleurs dans les jointures, M. CHARCOT une fivre quelconque ? La mre : Rien de tout cela. Et votre mari? M. CHARCOT: La mre : Non plus. M.CHARGOT : Etes-vous bien sre qu'il n'ait jamais eu de rhumatisme articulaire ? Lanire ;I1 avait 24 ans quand nous nous sommes maris; s'il en a eu auparavant, il ne m'en a jamais parl. : Et la danse de Saint-Guy? M. CHARGOT La mre : Non plus. M. CHARCOT: Connaissez-vous sa famille? Jja mre : Je suis venue de la campagne pour nie marier, cependant, je.connaissais sa famille. M. CHARCOT :Vous n'avez pas su quelles maladies avaient eu ses parents ? La mre : Non, monsieur. M. CHARCOT : N'en parlons plus, nous ne sommes pas sur la voie des relations de famille. Quant la malade, elle gurira toute seule.

4e MALADE (Une jeune femme de 2.4 ans). M. CHARGOT: (S'adressant la malade) : Quel ge avez-vous? La malade : 24 .ans. M. CHARCOT ; Depuis quand avez-vous de la difficult marcher ? La malade : Depuis l'ge de 16 ans. M. CHARGOT: Est-ce que vous tombiez souvent, quand vous tiez petite? IM malade : Je ne sais pas... Oui, je tombais souvent. M. CHARCOT: Maintenant vous pouvez peine marcher. Essayez donc, levez-vous et faites deux pas dans la salle. (La malade, pour se mettre debout, s'appuie fortement de la mahi gauche sur la cuisse gauche.) M.CHARCOT : Voyez ce qu'elle fait avec sa main gauche. C'est dj un renseignement. Maintenant montrez-nous un peu vos jambes. Elle a des mollets normes. H s'agit de savoir ce que c'est que ces mollets qui ne lui servent rien. Voyez un

70 -

peu ses pieds. (A l'interne): faites lui tendre puis relever un peu son pied droit. A la malade : Est-ce que cela vous fait mal ? La malade : Non. M. CHARCOT : Relevez puis essayez d'tendre le pied, afin de juger de l'action du mollet. (La malade ne peut pas tendre le pied). Voil donc des mollets cpii ne fonctionnent pas, et cependant ils sont normes, ils sont, durs, ils ont comme une consistance fibreuse, ligneuse ; cela pourrait bien tre une des formes de la paralysie pseudo-hyperirophique et c'est cela, en effet. Voyons un peu les rflexes. En pareil cas, surtout quand la chose est un peu plus avance, les rflexes sont absents. A l'examen, on constate, en effet, l'absence des rflexes rotuliens. (A l'interne) : Il n'y a pas de troubles de la sensibilit? L'interne : Non. M. CHARGOT : Remarquez qu'elle a dit, l'ge de!6 ans, j'ai commenc marcher trs mal, et qu'elle nous a donn ensuite cet autre renseignement que, quand elle tait petite, elle tombait trs souvent. Par consquent, la maladie date de l'enfance. Je parierais que ce n'est pas tout; qu'il y a autre chose que cela. Est-ce que vous avez des frres ou des soeurs? L malade, montrant la personne qui l'accompagne : Je n'ai que celte soeur. Elle n'a pas d'affection semblable la mienne. M. CHARCOT ; Vous n'avez pas eu d'autres soeurs ni de frres qui fussent atteints de maladies analogues ? L,a malade : Non. M. CHARCOT: Et chez vos autres parents ? La malade : Personne. M. CHARCOT : De quel pays tes-vous? La malade : D Perpignan, M. CHAR COT : Est-ce que vous voulez tre soigne ici? T^amalade : Oui. M. CHARCOT : Elle a autre chose dans les paules. C'est un cas curieux. Je vous ai dj montr comment il se faisait en ce moment une rvision des ides reues jusqu'ici sur Pamyotrophie progressive et comment nous tions arrivs cette conclusion que toutes les myopathies primitives, c'est--dire non spinales, dont on avait dcrit cinq ou six formes, se confondaient en une seule, qu'il n'y avait qu'une sorte de myopathie primitive comportant des formes diverses et des combinaisons varies. Ainsi la paralysie pseudo-hypertrophique peut se trouver combine avec une myopathie portant sur les muscles de l'paule. Il parat que c'est un cas de ce genre que nous avons devant nous. _Je crois me rappeler vous avoir montr l'autre jour, chez un sujet que je vous ai prsent, une paralysie des muscles de la face qui serait le caractre propre, d'aprs certains nosographes, de la forme dite hrditaire de Duchenne (de Boulogne.) Mais notre malade d'aujourd'hui parat ne rien avoir la face. Ainsi elle peut fermer les yeux compltement, souffler, siffler, etc.. Je vous rappelle que Pamyotrophie primitive ne s'accompagne pas de secousses fibrillaires, qui, au contraire, s'observent dans les amyotropliics spinales. Cette absence des secousses est facile constater chez notre malade.

 71 (S'adressant la malade) : Levezvotre bras en l'air. Elle prouve une certaine difficult lever le bras, l'omoplate se dtache, formant une saillie.,. Veuillez-flchir le bras ; les muscles sont presque inertes, les extenseurs valent un peu mieux que les flchisseurs; de ce ct-l, il y a une assez grande rsistance. Vous reconnaissez ici les caractres du type d'Erb, l'atrophie porte sur les muscles des bras et des paules, sur l'ensemble de la ceinture scapulaire, les avant-bras elles mains sont au contraire respects. C'est donc un cas justifiant pleinement la thorie nosographique que j'ai mise en avant, savoir qu'il n'y a qu'une seule myopathie primitive avec des variantes. D'aprs les autres thories, on admettrait que la malade est atteinte de paralysie pseudo-hyperirophique et.d'une amyotropnie du type d'Erb.Je dis que l'hypertrophie apparenten'est en somme qu'un accidentdans l'histoire de la paralysie pseudohyperlrophique. Cen'est pas un caractre essentiel de la maladie. La caractristique de la maladie c'est l'impuissance du muscle. Ce muscle gros est aussi impuissant que s'il tait grle. En quoi diffre-t-il d'un muscle-plus mince? Par un peu plus ou un peu moins de graisse et de tissu cellulaire se substituant au tissu musculaire ; c'est pour cela que la dnomination de paralysie, cpie Duchenne de Boulogne met ct de celle de pseudo-hypertrophie, me parat prfrable. La on peut rencontrer la parapseudo-hypertrophie, je le rpte, n'estqu'un accident; lysie pseudo-hyperirophique de Duchenne doue de tous ses caractres moins l'hypertrophie* Ce qui caractrise cette forme dcrite par Duchenne de Boulogne, c'est que la maladie commence par les muscles des membres infrieurs et que c'est la marche et la station debout qui d'abord prsentent des anomalies. L'affection dont souffrecette malade est bien la paralysie pseudo-hyperirophique. Mais cela ne prouvepas que la maladie soit dans une catgorie tout'. fait distincte de celles qui affectent la forme du type d'Erb dont du reste elle prsente, d'autre, part, les caractres. Les deux types se combinent, et vous pourriez dire la rigueur qu'elle a une paralysie pseudo-hyperirophique des muscles de Pavant-bras, car ces muscles ont un certain relief, bien que, physiologiquemenf,ils n'existent pas ; ils existent au point de vue del forme, mais pour la plus grande partie ils sont forms de graisse. C'est donc chose bien tablie, et alors j'en reviens encore ici mon prcepte favori : ne multipliez pas les espces sans ncessit. Vous n'en finiriez plus si les moindres varits devaient tre l'objet de classificationstout fait puriles. Il n'y a, pour ce genre d'affection, qu'une seule espce nosographique, la myopathie primitive; vous la divisez en plusieurs varits et vous avez dans l'esprit l'existence de lottes les combinaisons possibles chez le mme sujet de varits diffrentes. El ces atrophies myopalhiques peuvent tre opposes aux atrophies spinales-qui ont tenu si longtemps toute la place dans la nosographie. Le groupe des amyolrophies, dans lequel la moellene prsente aucune lsion, est trs distinct du groupe des atrophies spinales. Les premires notions anatomo-palhologicpiessur les amyotrophies primitives ont t donnes parEulenbourg et par moi dans les tudes que nous avons faites relativement la paralysie pseudo-hyperirophique de Duchennede Boulogne MM. Landouzy et Djerine ont complt la dmonstration propos de l'atrophie

 72 musculaire hrditaire, dcrite par le mme auteur. Il est bien tabli que la moelle pinire est exempte, aussibien que les nerfs priphriques, de toute lsion dans ces cas-l. La preuve n'est pas encore faite propos du type d'Erb, mais sans doute elle ne tardera pas se faire. Il y a deux ans, nous avons eu l'occasion de faire ici l'autopsie d'un malade atteint,de myopathie primitive et on n'a pas trouv chez lui de lsion de la moelle ; la chose est clonebien prouve : il faut, en face du groupe des atrophies spinales, admettre un groupe des amyotrophies primitives ; d'autre part, je ne comprendrais pas pourquoi les muscles ne seraient pas malades par eux-mmes. Ces atrophies ont pour caractre d'tre presque toujours plus ou moins juvniles; on peut sans doute en rencontrer chez les adultes, mais elles remontent presque toutes l'ge de 15 ans environ, quand ellesn'ont pas commenc avant. Les paralysies hypertrophiques sont trs communes chez les enfants: PamyotroDuchenne de Boulogne avec les yeux qui ne peuvent se fermer, phie hrditaire de la bouche en museau, est une maladie de l'enfance aussi, cependant elle peut se tardivement. Il faut savoir que ce n'est pas un caractre dvelopper plus ou moins absolu aela maladie que d'tre une maladie de l'enfance, mais il ne faut pas oublier cependant qu'il on est ainsi le plus souvent, tandis que l'atrophie spinale est au contraire gnralement une maladie de l'ge adulte. Dans une prochaine sance, je vous montrerai un cas de sclrose latrale amyotrophique dont le diagnostic est bien facile faire, vous verrez comment celle maladie diffre absolument de la myopathie primitive. C'est une histoire curieuse que celle de ces amyotrophies dcouvertes par Duchenne de Boulogne. Comment se fait-il qu'on puisse dcouvrir une affection qui existe probablement depuis Hippocrate, et qu'un beau matin on s'aperoive qu'il y a des gens qui ont des muscles atrophis. C'est chose bien singulire. Il y a une tude psychologique particulire faire sur la faon dont on voit en mdecine. Pourquoi voit-on si tard, si mal, si difficilement ? Pourquoi faut-il rpter vingt fois la mme chose pour que la chose dcouverte soit comprise, pourquoi la premire mention d'un fait qu'on croit nouveau jetle-t-elle toujours un froid ? C'est qu'il faut se mettre dans la tte quelque chose' qui drange les ides anciennes ; nous sommes tous plus ou moins atteints de misonisme. (La malade se retire.)

5e MALADE.

M. CHARGOT : J'ai vu cette dame il y a quelques jours, et je l'ai engage venir nous voir parce que l'affection dont elle est atteinte constitue un cas intressant, trs difficile dterminer outrs facile, au contraire, selonle point de vue auquel on se place.

 78 La malade se plaint d'avoir tout le ct gauche de la face insensible ou plutt de ce que ce ct de la face est le sige d'une sorte d'anesthsie non douloureuse ; ce n'est pas douloureux, n'est-ce pas ? La malade : Non, mais cela me tire et la moiti de la langue me brle comme du feu. : Et la face ? M. CHARCOT La malade : Cela me tire comme si on me tirait la peau avec des pinces. L'autre jour j'ai eu un engourdissement avec des fourmillements dans l'oeil, dans la narine et dans les gencives gauches. M. CHARGOT : Elle perd ses dents du ct gauche de la bouche, et cela sans douleur, n'est-ce pas ? La malade : Oui, Monsieur. M. CHARCOT : Et ses dents sont trs saines. Elle les cueille pour ainsi dire. En ayez-vous conserv ? J^amalade : Je n'en ai pas apport. M. CHARGOT : Veuilleznous en apporter, nous les mettrons dans notre muse. Voil une singulire aventure. Mais il y a autre chose. Elle a de temps en temps, dans l'paule gauche, des douleurs d'une acuit extrme et qui ont un caractre " spcial. Lamalade : Ce sont des douleurs aigus. M. CHARCOT : Cela vous fait crier? La malade : Cela me lient jusque dans le bras. Parfois, ma main enfle. M. CHARGOT : Et dans les jambes, vous n'avez rien? La malade : Rien du lotit. M. CHARGOT : Pas mme de petites piqres, de petits lancements.? Jja malade : Si, la nuil. : Dans quelle partie de la jambe ? M. CHARCOT La malade : Dans le genou. M. CHARCOT : De petits coups ? La malade : Peu de chose. M. CHARGOT : Cela vous empche-t-il de dormir? Lamalade : Non. M.CHARGOT :.Pissez-vousbien ? La malade : Trs bien. M. CHARCOT : Vous n'prouvez pas de difficult? La malade : Pas la moindre. : Vous ne pissez pas quelquefois malgr vous ? M. CHARCOT JuUmalade: Non, monsieur. : Vous vous demandez peut-tre: mais cpie diable cherclie-t-il? Eh M. CHARGOT bien ! je ne cherche plus rien parce que j'ai mon diagnostic, mais il ne rentre pas la vrit, tout fait, dans les catgories vulgaires. Je vous dirai tout l'heure ce qu'a cette malade. Naturellement on a examin ses pupilles, elles prsentent un ca- ' ractre qui, dans l'espce, est trs intressant: c'est le signe d'Argyll Robertson. Voyons ses rflexes... Les rflexes rotuliens sont absents. Eh bien ! voil mon diagnostic si singulier qu'il puisse paratre quelques-uns d'entre vous qui n'ont encore fait que del nosographie et pas de clinique, il sagit du tabs.La clinique est 10 GHABGOT. Leons du Mardi, t. i, 2e dit.

 74 faite d'anomalies tandis que la nosographie c'est la description de phnomnes se produisant rgulirement. Ce qu'on recherche en clinique, c'est presque toujours les exceptions, ce qu'on trouve en nosographie c'est la rgle, et il faut savoir, en tant que mdecin, que le nosographe n'est pas toujours clinicien. Eh bien i je dis que cette femme est une tabtique. Elle ne prsente, il est vrai, ni les mouvements d'ineoordiiiation.ni les douleurs fulgurantes dans les jambes. Mais elle prsente certains phnomnes de la srie tabtique, la chute des dents sans aucune espce de gingivite, et une anesthsie particulire de la mchoire, phnomne inscrit sur le tableau tabtique par Vallin, membre de l'Acadmie de Mdecine, qui occupe dans la mdecine militaire un poste lev et qui, le premier, a dcrit cette espce de tabs de la bouche qui conduit la chute des dents. Les dents qui tombent, ce sont, chez la malade, les dents du ct gauche, du ct anesthsie, tandis que le plus souvent, dans les cas de tabs ordinaire, elles tombent des deux cts. Voil dj un caractre. Il n'y a pas beaucoup de cas o vous puissiez observer celle chute des dents. Elle existe cependant frquemment dans le diabte, mais nous avons eu soin de rechercher si la malade tait diabtique et nous avons constat qu'elle ne Ptait pas. -Et maintenant, second caractre, car jamais je ne me fonde sur un caractre isol pour conclure qu'un malade est tabtique. Le signe d'Argyll Robertson que je constate chez le sujet n'est pas un symptme de premire importance, mais c'est quelque chose, il ne se rencontre que dans deux maladies; quand je dis deux, j'ai tort d'tre aussi absolu, car la'clinique nous a conduits le constater encore dans d'autres cas ; mais enfin, en gnral, il ne s'observe que dans le tabs et la paralysie gnrale progressive. Mais nous ne sommes pas court de symptmes propres difier un diagnostic solide. D'abord des douleurs fulgurantes dans l'paule, puis l'absence de rflexes rotuliens et peut-tre de lgres douleurs fulgurantes dans la jambe. Maintenant si je l'ai interroge sur l'tat de sa vessie, c'est cruec'est l en effet une chose cpi'il faut tudier quand on recherche le tabs, dans lequel la paralysie vsicale joue un rle trs important. (S'adressant la malade) : La nuit, tes-vous quelquefois rveille par des suffocations? Lamalade : Oui, Monsieur. M. CHARCOT: Le spasme laryng est un ne serait pas symptme tabtique qu'il surprenant de rencontrer dans les cas cpii, au lieu de commencer par les jambes, commencent par la tte, dans le tabs dbut cpllalique. Cecas me rappelle qu'il y a de cela il ans, un oculiste anglais distingu, qui professait Manchester, M. Windsor, m'envoya un malade avec l'ide que je pourrais ou que je ne pourrais pas faire de diagnostic. Ce malade prsentait des symptmes cphliques comme la personne qui est devant nous. J'en avais assez pour tablir que, suivant moi, le sujet tait tabtique. Il s'en retourna en Angleterre et mon diagnostic fut accueilli, par les mdecins de Manchester, d'une faon presque unanime par cette exclamation : c'est un peu fort !M'tant rendu Manchester, il y a deux ou trois ans, on me dit : vous savez, votre fameux malade, sur lequel nous diffrions d'opinion, il a t pris des jambes, il est tabtique. Le diagnostic n'tait plus difficile faire du tout, seulement je Pavais fait 18 ans auparavant en indiquant que le malade aurait un jour un tabs rpondant la description nosographique. La nosographie est assurment une fort belle chose, c'est une espce de syntaxe de grammaire dans

 75 laquelle vous indiquez tous les cas rguliers et les principales anomalies, mais le clinicien doit s'appliquer regarder, si, dans les cas qui sont soumis son observation, il n'existe pas quelque chose de spcial. 11faut savoir donner leur importance aux choses qu'on nglige d'ordinaire. Les douleurs fulgurantes ont leur importance, mais l'absence des rflexes est aussi quelque chose. Par consquent, je fixe mon diagnostic de la faon que je vous ai indiqu tout l'heure. Maintenant, il y aurait un certain intrt remonter dans la famille, savoir si la malade a t syphilitique. Maisvous savez qu'au point de vue du diagnostic et du traitement, la chose est absolument indiffrente. Il ne faut pas considrer la syphilis comme ayant une influence dcisive sur le sort du tabtique. (S'adressant la malade) : Est-ce que vous conservez le got du ct gauche de la langue, l o vous avez une sensation de brlure ? La malade : Non, Monsieur. M. CHARGOT: VOUS savez qu'on a trouv la lsion qui correspond cette particularit du tabs. M. Dmange (de Nancy) a montr cpie, dans les cas o il y a anesthsie de la face et de la langue, chute des dents, etc., il existe dans le bulbe une lsion des noyaux d'origine de la 5e paire. Voil, chez notre malade, d'un ct la 5 paire normale, de l'autre la 8 paire lse. Ce serait trs joli voir sur le sujet, mais naturellement il ne tient pas nous donner cette satisfaction anatomique.

6e ET7e MALADE (Une femme de 52 ans et un-homme de 35 ans).

: Ce sont d'anciens clients. Nous avons dj vu celte malade le 8 noM. CHARCOT vembre. Elle tait atteinte de vertige de Mnire depuis deux ans, lorsqu'elle est venue alors nous consulter. Elle avait des vertiges par accs avecla crainte de tomber; il lui tait impossible de se tenir debout et de marcher. Quand elle est entre dans celte salle, on la soutenait d'un ct, et de l'autre elle s'appuyait sur une canne. Chez elle, elle avait pris le parti de rester assise ou couche et de ne plus se lever du tout. C'est ce qui arrive dans les cas de vertige de Mnire intenses. Il y a deux priodes dans celte affection, trois mme, si vous voulez. D'abord, la,. priode des accs. Le malade croit faire des culbutes, tombe par terr, a des vomissements, des bourdonnements d'oreilles. C'est le vertige que j'ai dj dcrit bien des fois. Deuxime priode : le vertige est permanent, le malade est constamment effray, il prend le parti de ne plus se lever. C'est dans cette situation'que se trouvait la fameuse Agathe qui tait dans cet hpital, depuis 8 ou 10 ans, et qui m'attendait pour que je la remisse sur ses jambes. Elle m'attendait ou ne m'attendait pas, mais enfin, aprs l'avoir considre comme atteinte d'une affection inomprhen-

 76 sible pendant deux ou trois ans, il m'est arriv un jour de penser qu'elle tait atteinte du vertige de Mnire pouss jusqu' la dernire limite. La malheureuse tait connue de tous les internes de l'hpital, c'tait un objet de curiosit, car toutes les fois qu'on touchait son lit, elle sautait en Pair. Elle prouvait alors une sensation de culbute. Si je parle aujourd'hui de celte femme c'est parce que c'est sur elle que, pour la premire fois, la mdication qui convient ce genre de vertige a t applique avec succs. Je reviens lamalade qui est devant nous. Lorsqu'elle est entre, elle nous apportait le diagnostic d'un auriste distingu, d'aprs lequel les symptmes taient causs par une affectiondu labyrinthe. Je vous ai dit alors : quoi qu'il en soit, nous allons la traiter et j'espre vous la montrer un jour gurie. Et bien ! c'est prcisment ce qui aeu lieu,!'affaire est faite; cette femme est entre ici il y asix semaines, elle est en traitement depuis cette poque. La premire semaine elle a pris 90centi Voici ce grammes de sulfate de quinine par jour et elle a continu. qui s'est produit: Premire semaine : exaspration de tous les symptmes, vertiges plus frquents, crainte permanente de tomber, bruits d'oreilles" pouvantables. Ce n'tait pas encourageant, mais nous connaissions tous ces phnomnes, nous savions cpie c'tait la priode o le quinine lutte, dirais-je, avec la maladie, si je voulais reprsenter la ralit des choses par des mtaphores. . Puis commence une seconde priode qui s'tend jusqu' ce jour: les vertiges attnus. par accs sont compltement supprims et les vertiges continus s'ont trs La voil gurie ou pour le moins marchant sans canne et sans avoir besoin d'tre couduite par personne. (S'adressant lamalade): Levez-vous. Elle est un peu sourde par exemple. Allez, tournez un peu autour de la salle. Vous voyez qu'elle marche comme vous et moi. La malade : Seulement aujourd'hui, j'ai la tte bien malade. M. CHARCOT: Oui, mais avez-vousle vertige ? La malade : Non. : Elle tourne la tte sans ressentir cette espce d'apeurement que M. CHARCOT vous lui avez vu l'autre jour. C'est finimaintenant. Nous ne lui rendrons pas l'oue, elle restera sourde, nous ne nous occupons que du vertige, et je suis d'autant plus heureux de ce succs qui a t facile que, quelquefois, il est trs difficile obtenir. En gnral, on a une amlioration au bout d'un mois, de deux mois; 90 centigrammes de sulfate de quinine par jour, cela se supporte mieux qu'on ne le croit' gnralement, Je faisais tout l'heure cette remarqueque, quand on a avanc quelque chose, il ne faut pas craindre de le rpter deux mille ou trois mille fois, il me semble1que j'ai rpt assez souvent cpie le sulfate-d quinine tait le remde chi vertige de Mnire. Eh bien ! cette femme est arrive ici avec une jolie petite ordonnance prescrivant du bromure d potassium, des purgatifs, de l'lectricit, l'application de mouches de Milan, etc., etc. Je vous dclare qu'elle aurait pu continuer excuter de point en

 77-'point ces prescriptions pendant deux ou trois ans peut-tre, sans aucune espce d'amlioration dans son tat; au contraire, en prenant ds doses suffisantes de sulfate de quinine, suivant une mthode qui n'a rien de mystrieux, il tait facile de la gurir. On a bien voulu nous laisser l'honneur de le-faire,je l'accepte. Je continuerai de traiter les vertiges de Mnire par le sulfate de quinine, et je vous engage, le-cas chant, l'employer. J'ai russi presque toujours et je ne connais pas d'exception la rgle. Cependant, je dois vous dire qu'il y a quelquefois des rechtes. Ainsi, mon second tmoin, dans cette sance, l'homme que voici, nous a beaucoup occup dans la clinique de l'an pass et j'ai fait, autrefois, son propos, le mme expos cpie je viens de vous faire propos de cette femme. Il tait, lui aussi, atteint d'un vertige de Mnire assez intense. Il tait marchand des quatre saisons ; il roulait travers les rues une petite voiture contenant des lgumes. Il nous racontait que lui et sa voiture, quand il tait en proie au vertige, lui semblaient faire constamment des culbutes et qu'il tait confin la maison, n'osant plus mettre un pied devant l'autre. Nous l'avons trait par le sulfate . de quinine et je vous l'ai montr guri. Il parat qu'il a eu une petite rechute. (S'adressant au malade) : Que vous est-il arriv ? Le malade : Par moment, il me semble cpieje vais tomber. M CHARCOT : Avez-vouseu la sensation du vomissement? Le malade : Pas beaucoup. M. CHARCOT: Les bruits d'oreilles sont-ils revenus dans ces derniers temp s? Le malade : Ils reviennent en ce moment. M. CHARCOT: Dans l'oreille gauche ? Le malade: Oui, monsieur. C'est peu de chose, cependant, en ce moment; ils sont plus forts que ce matin. M. CHARCOT : Avez-vousrecommenc prendre du sulfate de quinine ? Le malade : J'en reprends depuis quinze jours. M.CHARCOT: Ce qu'il y a, en effet, de mieux faire, c'est de revenir celte mdication. Les cas o les vertiges n'ont lieu que par accs sont faciles gurir que plus . les vertiges continus. Dans les cas de vertiges continus, il est ncessaire de faire durer le traitement plus longtemps. Il faut avoir vu des malades atteints de ces vertiges continus pour se rendre compte de la gravit de cette affection. Quand ce sont des individus chez qui les facults d'imagination sont trs prononces, ils vous racontent des histoires de l'autre monde. L'un dit qu'on le pend par les pieds, l'autre par la peau du cou, celui-ci qu'on le prcipite par une trappe ; un peintre se sentait enlev la tte en bas par un ballon qui tait entran dans l'atmosphre. Le vertige permanent estime affection tout fait srieuse et qui peut durer longtemps, tandis qu'on en a fini au bout de deux ou trois mois avec le vertige ordinaire. En gnral, je fais prendre des doses rgulires de sulfate de quinine aux ma-

 78. lades pendant une quinzaine de jours ; au bout de quinze jours, je prescris un temps d'arrt et je recommence ensuite le traitement. Il peut durer ainsi quatre ou cinq mois, mais qu'est-ce que quatre ou cinq mois pour arriver la gunson d'un mal pouvantable qui donne la sensation du mal de mer sur le pav des villes, qui condamne ne plus pouvoir sortir de chez eux de pauvres gens pour qui la vie de travail incessant est une ncessit ? Cet homme a eu une petite rechute. Nous allons le traiter de nouveau par le sulfate de quinine et continuer ce traitement quelque temps pour tre assurs d'achever sa gurison.

Policlinique

du

Mardi

10

Janvier

1888

(i).

SIXIME

LEON

OBJET

1 Syndrome progressive.

Migraine

ophtalmique

dans la Paralysie

gnrale

2 Tabs ataxique avec dveloppement motrice des membres infrieurs.

rapide

de l'impuissance

DUCOURS. DANS LASALLE DEUXMALADES SONT INTRODUITES Cette malade est depuis quelM. CHARCOT dsignant l'une de ces malades : que temps dans le service,,je vais vous en parler aujourd'hui, parce que la consultation n'est pas trs charge et qu'elle ne nous apas fourni de cas intressants.Elle est ge de 27 ans. (S'adressant la malade) : Qu'est-ce que vous faites ? La malade: Je suis... dans le.... commerce. : Dans quel commerce ? M. CHARCOT La malade : Dans le commerce de la volaille. : A quelle heure vous levez-vous? M. CHARCOT La malade ; A... 7 heures. M. CHARGOT : Et vous travaillez toute la journe ? La malade : Oui, Monsieur. s'adressant ses auditeurs: Je ne sais si vous faites bien attention. Je M. CHARGOT la fais parler exprs pour qu'elle vous donne la sensation spciale qu'on prouve lorsqu'on entend parler une malade atteinte de l'affection dont elle souffre. C'est une sorte d'embarras de la parole, spcial, et qui parat tout fait caractristique lorsque les oreilles y sont un peu habitus. La fatigue l'accentue et le rend plus sensible ; aussi lorsque vous serez hsitants an point de vue du diagnostic, dans

an. dunouvel au 10Janvier du 30Dcembre ontt interrompues parles vacances (1)Lesleons

 80 des cas de ce genre un peu difficiles, c'est un conseil que je vous donne de fatiguer un peu le malade parce qu'alors cet embarras de la parole ne tarde pas se manifester. C'est un procd qu'on peut employer surtout dans les consultations un peu presses. (S'adressant la malade) : Vous tes marie ? Lamalade : Oui, Monsieur. : Vous avez des enfauts ? M. CHARCOT La malade : Deux. M. CHARCOT (aux auditeurs ) : Remarquez cette parole titubante, scande par petits morceaux. (A la malade) : Vous avez eu des fausses couches ? Jja malade : Cinq. M. CHARCOT : Quand la dernire a-t-elle eu lieu? La malade : Il y a deux ans. M. CHARCOT: Quand avez-vouscommenc vous apercevoir que vous tiez malade? La malade :llya peu prs deux ans. M-.CHARCOT : Est-ce que vous crivez encore bien ? La malade : Non, monsieur. M. CHARCOT: Qu'est-ce qui vous empchait d'crire? La malde : Mesmains... remuaient et sautaient... M. CHARCOT ; Et vous .oubliezdes mots ? La malade : Je ne sais pas bien crire. M. CHARGOT: Prononcez donc le mot : artillerie. Jja malade : Ar-tille-rrie. M.CHARCOT : Elle prononce le mol artillerie comme s'il contenait trois r. Ce sont des nuances, mais quand l'oreille y est faite, elle ne s'y trompe pas, et il n'est pas tout fait inutile de savoir les distinguer, l'embarras de la parole diffre, en effet, suivant qu'il est associ telle ou telle affection. Ainsi, cette seconde malade cpie j;'ai fait venir en mme temps a galement un embarras de la parole, coutez-la parler (1). Gomment t'appelles-tu? La malade : HloseRoussel. (H-lo-iseRous-sel) M. CHARCOT : Elle parle avec un certain nasonnement qui ne vous a pas chapp, mais il ne faudrait pas eu tenir compte; faites attention seulement la scansion des mots qui me parat tre le-grandicaractre de l'embarras de la parole dans la sclrose en plaques. Le cas de la premire est peut-tre un cas de paralysie gnrale progressive. Maisce n'est pas seulement le fait de l'embarras de la parole qui peut permettre d faire un diagnostic de ce genre. Il y a bien d'autres choses cpie nous verrons quand nous tudierons le cas. Lorsqu'elle parle, si vous fixez les yeux avec attention sur ses lvres, vous verrez qu'elles sont agites d'un petit mouvement fibrillaire. Ces petits mouvements fibrillaires sont trs, intressants noter. (S'adressant la malade) : Tirez la langue. La malade : Elle saute. atteintede Sclroseen plaques. (1)Maladedu service

 81 M. CHARCOT; : Elle vous dit elle-mme le phnomne qui se produit. Je lui dis de tirer la langue, mais sa langue est constamment agite par des mouvements involontaires; elle saute, comme elle dit, et elle ne peut l'allonger hors de la bouche. Recommencez. (La malade essaievainement de projeter sa langue en avant). Vous voyez, la trpidation de la langue est trs marque chez elle, de l la difficult qu'elle prouve pour s'en servir. Nous allons essayer maintenant de la faire crire. Naturellement, l'tude de l'criture n'a d'intrt que lorsqu'on sait quelle tait l'criture du sujet avant sa maladie. Eh bien 1 avant d'tre malade, elle n'crivait pas trop mal. Quel jour tes-vousne? La malade : Je suis ne le 13 janvier. M. CHARGOT (aux auditeurs) : Vous pouvez faire, en l'coutant bien, une trs bonne lude de l'embarras de la parole spcial, sur lequel je veux appeler votre attention; la chose n'est pas encore trs accentue chez elle, mais assez cependant pour qu'on puisse la reconnatre. La difficultd'crire est en gnral un phnomne trs complexe. Il y a d'abord un peu de tremblement des mains. (A la malade): Mettezvotre plume de ct, mettez voire main comme cela, cartez les doigts. Vous la voyez d'abord tendre la main par une sorte de mouvement de reptation ; une fois qu'elle a russi la mettre clansla position que je lui ai indique et qu'elle veut, comme je le lui demande, carter les doigts, vous voyezque la main manifeste un tremblement sensible qui est aussi un des caractres*de la maladie. (S'adressant la malade) : Levezl'autre main. Vous voyez: elle a del peine la maintenir 1 dans un certain quilibre1.Mais ce n'est pas seulementle tremblement qui l'empche d'crire ; il faut tenir compte de l'influence de causes qu'on peut appeler psychiques : oubli des mots, fautes d'orthographe qu'on ne commettait pas auparavant. En mme temps que vous faites crire et prcisment parce que vous faites crire, vou-Si pouvez tenter une preuve en ce qui concerne l'tat de la mmoire. Il est trs frquent de voir un malade ne pas pouvoir dire la date clesa naissance, l'anne o il est n. Cependant, chacun doit savoir quelle anne, quel mois et mme quel jour du mois il est n car ce sont l des renseignements qu'on peut tre appel donner chaque instant : Eh bien ! les malades auxquels je fais allusion perdent souvent de trs bonne heure le souvenir de ces choses. Celle-cinous a dit : je suis ne le 13 janvier, mais le 13 janvier de quelle anne? (S'adressant la malade) : En quelle anne tes vous ne ? (Jja malade ne rpond pas). M. CHARGOT : Au lieu d'crire janvier, elle a crit javier. Elle se rappelle seulement qu'elle est ne le 13. Enfin de quelle anne? (Pas de rponse). Voil la caractristique d'une amnsie assez prononce. Elle a oubli l'anne o. elle est ne. (A la malade) : Vous avez 27 ans, calculez. (Pas de rponse). Voil une grosse lacune. Ainsi, mesure que vous avancez, vous pntrez plus avant dans le diagnostic.-Vous avez rencontr d'abord un certain embarras de la parole qui, si votre oreille est bien exerce, vous donnera dj quelques renseignements; vous trouvez en second lieu du tremblement des lvres, puis le trern11 CHARCOT. Leons du Mardi, t. i, 2dit.

82 blement des mains, l'criture difficile, des fautes d'orthographe, l'omission de certaines syllabes, des mots qui manquent, de grandes lacunes dans la mmoire. Il n'est pas difficile de faire un diagnostic de ce genre lorsqu'on en a un peu l'habitude, et si nous voulions tudier la mmoire de notre malade d'une autre faon, nous y reconnatrions facilement d'autres lacunes plus profondes, bien qu'en gnral, le sujet ait conserv l'apparence de la lucidit d'esprit, la mmoire de certaines choses et surtout des faits anciens, car la mmoire des choses nouvelles a disparu en grande partie. Un mot sur l'hrdit de celte malade qui est assez intressante. Nous trouvons dans ses antcdents une tante pileptique, un pre alcoolique, un oncle mort d'une affection crbrale, etc., etc. Vous avez compris qu'il s'agit ici d'un cas de mningo-encphalite diffuse, paralysie gnrale progressive vous devez vous efforcer d'apprendre reconnatre celte maladie sous tous les aspects o elle peut se prsenter, car ce n'est pas l une maladie rare. Nous n'ignorons.pas cpiela paralysie gnrale n'entrane pas toujours avec elle, comme on l'avait cru autrefois, des ides de grandeur marquant une vritable alination mentale, ces cas-l forment un groupe particulier qui est observ particulirememt par nos confrres de la psychialirie ; mais fort souvent, le plus souvent peut-tre cette mgalomanie fait dfaut et c'est auprs du neuropathologiste que se rend d'abord le malade. Il y a l surtout, au dbut de la maladie, des nuances que notre minent collgue M. Ealret a parfaitement mises en relief, il y a longtemps dj. Tout en maintenant, trs judicieusement mon avis, l'unit foncire de la paralysie gnrale progressive, l'auteur insiste sur les diffrencesremarquables qu'elle prsente au point de vue clinique dans ses premiers commencementssuivant les sujets. Chezles uns, c'est la mgalomanie dont nous parlions tout l'heure qui ouvre la scne ; il est possible qu'alors pendant assez longtemps encore le tremblement des lvres et de la langue, l'embarras de la parole qui sont si importants pour le diagnostic, soient absents ou ne soient pas encore bien caractriss. Chez d'autres, c'est toujours M. Falret qui parle, la maladie est inaugure par l'invasion d'ides sombres et de proccupations hypochondriaques ; c'est l un mode de dbut assez frquent. Il n'est pas rare de voir des sujets, se plaindre par exemple de souffrir de la langue; ils se rendent chez des mdecins et des chirurgiens qu'ils consultent tour tour avec insistance, s'imaginant qu'ils sont atteints d'un cancer lingual. On a beau leur assurer qu'il n'en est rien; ils persistent dans leur conviction. Les signes ordinaires de la paralysie gnrale se manifestent par la suite; je ne veux pas dire par l que tous les malades qui souffrent imaginairement de la langue, soient pour cela condamns la paralysie gnrale; mais je maintiens, et c'est une remarque qui a t dj faite par d'autres auteurs, que le cancer imaginaire de la langue marque souvent le dbut de celte pnible affection. J'ai vu pour mon compte, plusieurs exemples du genre. Les malades viennentvousmontrer leur langue tous les huit ou dix jours ; vous cherchez vainement, les .dtromper ; pendant longtemps ils reviennent malgr tout la charge. Dans une troisime catgorie, viennent se ranger les cas o les troubles psychiques restent effacs,sur l'arrire plan l'origine. On n'observe plus la mga-

 83 lomanie ou la batitude niaise qui souvent la remplace. Le malade n'est pas sous le coup d'ides tristes ; il n'est pas tourment par des proccupations hypochondriques. Un certain degr d'amnsie sera peut-tre seul constat. Par contre, les troubles somatiques s'accusent rapidement et souvent au haut degr, de faon plus contraster remarquablement avec l'ubiquit apparente des phnomnes psychiques. Ainsi,pour n'invoquer que des souvenirs rcents, un homme fort distingu dans sa profession se prsente devant moi de temps autre avec un embarras trs accentu et pour ainsi dire caractristique de la parole ; cela dure depuis un an. Ce malade qui habite l'Espagne y exerce la profession d'ingnieur et occupe dans son pays une position leve, il n'a pas cess cependant, ni'assure-t-on, de s'acquitter trs rgulirement de ses fonctions, on ne s'est aperu de rien si ce n'est de la difficult qu'il a parler; Un certain degr de titubation dans la dmarche, un peu de tremblement des mains compltent le tableau. Certainement,la paralysie gnrale, est l dj en pleine volution ; cela n'est pas douteux, et cependant, je le rpte, les troubles psychiques sont,jusqu'ici, peine escpiisss,relgus en tout cas sur l'arrire plan (1). Remarquez le contraste frappant cpii existe entre celte forme surtout somatique, paralytique et les formes prcdentes o les troubles psychiques s'accusent et prdominent ds l'origine. Nous ne devons jamais cesser de nous exercer dpister les aspects indfiniment varis dans lesquels, sans changer de nom ou de nature, les affectionsdu systme nerveux peuvent se prsentera nous dans la clinique. Il y a l une source d'tude pour ainsi dire inpuisable. Il se passe ici d'ailleurs ce que je vous ai fait remarquer dj bien des fois, propos d'autres maladies du systme nerveux, de l'ataxie locomotrice progressive par exemple ; s'il est vrai que l'volution conforme an type cr par Duchenne de Boulogne est toujours chose frquente, il est vrai galementque lesanomalies dans le mode de dbut sont peut-tre plus communes encore et il est difficile, mme au clinicien le plus exerc, de prvoir tous les cas possibles. Un quatrime mode de dbut de cette paralysie gnrale, toujours suivant l'enseignement de. M. Falret auquel je me conforme, estle mode onge/stij,comme on * l'a appel. Le mot congeslif n'a aucune de celasemble vouloir dire espce valeur; cpieles accidents cpii se produisent sont dtermins par une certaine congestion plus ou moins rapide et survenant par accs, des vaisseaux encphaliques. Le fait est qu'on ne sait pas exactement ce qui se passe en pareil cas, physiologiquement, et qu'au lieu d'hypermie, il s'agit peut-tre-d'ischmie ; mais peu importe, pour le moment. Ce qu'il y a tout intrt connatre, c'est que, cliniquement, il se produit l'origine, dans les cas auxquels je fais allusion, des attaques apoplectiformes suivies d'hmiplgie temporaire. Voil la suite d'une pareille attaque, ou la suite seulement d'un lourdissement, une hmiplgie, le plus souvent une mono-plgie brachiale, qui se dveloppe. Cela dure deux ou trois jours, puis tout rentre dans l'ordre, en apparence du moins, et l'on se rjouit dj de l'issue du mal. Mais

a succomb 4 ans aprs le dbutdu malprsentanttousles caractres de la (1) Ce malade dyhenc onditen Allemagne. paralytique,comme

84

bientt suivent un deuxime, puis un troisime accs, et avecl'embarras del parole devenu permanent, les symptmesclassiquess'accumulent. Dans.d'autres cas, plus frquents peut-tre que les prcdents, ce n'est plus d'hmiplgie rptition qu'il s'agit. Les attaques dites congestives se rvlent sous cette forme clinique que je baptisais l'autre jour d'pilepsie sensitive. C'est qu'en effet, il y a des analogies incontestables et souvent une relation troite d concomitance entre ces accidents-l et l'pilepsie motrice partielle. Lemalade ressent dans l'une des mains un engourdissement qui parat remonter le long de l'avantbras, puis du bras, gagne la moiti correspondante de la langue et des lvres du mme ct ; puis en gnral survient un embarras de la parole, d'abord transitoire commel'accs lui-mme, mais qui persiste enfin l'tat permanent. Il peut arriver que l'accs commence par la face, o se fait d'abord sentir un engourdissement cpii ensuite descend dans le bras, Pavant-bras, et parvient la main. On retrouve, en somme, dans l'pilepsie sensitive,les mmes modes de dbut facial, brachial et crural que nous avonsreconnus propos de l'pilepsie partielle motrice, car il peut se faire que, dbutant par le pied, puis envahissantla jambe, la sensation d'engourdissement gagne la main, le bras, puis remonte la face. Cela rappelle, je rpte, les trois principales formes de l'pilepsie Jacksonnienne. Transportez-les dans le domaine de la sensibilit et vous retrouverez ce que j'appelle Ppilepsie sensitive. Revenons notre malade. Si nous remontons dans la srie des vnements qui Pont amene l'tal o elle se trouve, nous constatons qu'elle est malade depuis un an. Il y a un an qu'elle a commenc donner les signes d'un caractre aigri, sans motif, se mettant pleurer sans cause, ressentant des langueurs dans les membres, oubliant des choses importantes clansson commerce, alors qu'autrefois, ' elle veillait, ses affaires avec beaucoup d'activit. Maisla vritable manifestation officielledel maladie qui se prparait dj depuis quelque temps, c'est l'apparition de ces symptmes d'pilepsie sensitiveque je viens de vous signaler avec insistance, dessein. Elle a prouv, il y a six mois, plusieurs reprises, un engourdissement dans la face qui descendait dans le bras et dans la jambe et en mme temps, un embarras de la parole assez fort, d'abord transitoire, puis permanent, et qui parfois se montre tel que, par moments, elle ne peut plus parler du tout. On peut au dbut, dans les conditionsonotre malade d'aujourd'hui s'est trouve place, avec ses accs d'pilepsie sensitive, avec embarras da la parole, supposer si la malade a t syphilitique qu'il s'agit d'une pachymningite gommeuse, alors qu'en ralit, c'est la mningite diffusequi est en jeu. Vousadministrez le mercure, l'iodure de potassium avec empressement, et comme les attaques congestives sont suiviesde priodes de repos, vous tes enchants, le malade va mieux, il y a quinze jours qu'on lui fait des frictions mercurielles sous les aisselles, qu'on lui donne de l'iodure de potassium, il faut continuer. Je ne blme pas celte manire de faire, car, en dfinitive, il peut arriver qu'effectivement,on ait affaire des pachymningites gommeuses qui reproduisent peu prs la symptomalologie cpie nous nous sommes attachs dcrire, mais n'oubliez pas cpiele diagnostic est parfois d'une difficult extrme, et que la paralysie gnrale est chose malheureusement trop commune. Soyez donc prudents, rservezle pronostic. Seulement, il peut se faire aussi que la paralysie gnrale commencede celte faon et justement chez

 85 noire malade, les chosesse sont passes comme je viens de le dire et le traitement anti-syphilitique a t appliqu dans toute sa rigueur, mais les rsultats ont t nuls et aujourd'hui, il faut bien reconnatre que c'est bien la paralysie gnrale qui est en jeu. Je tiens maintenant relever chez notre malade la prsence d'un symptme qui se rattache en somme au syndrome, pilepsiepartielle sensitive.Il y a 15 jours, elle est venue se plaindre nous que, de temps autre, elle avait devant les yeux ce qu'elle appelle des flammcheset elle a reprsent l'image de ces flammches parmi dessin grossier, mais suffisamment caractristique. Quand cela lui arrive, elle ne voit plus que la moiti de la figure des gens qui se prsentent devant elle. A cette sensation lumineuse,suivie d'hemiopie,"succdeun violent mal de tte sus-orbitaire et elle est oblige d'aller s'aliter. Vous le voyez: Scotme scintillant, hmiopie, douleurs de lle sus-orbitaires qui terminent la 'srie. C'estbien l la description du syndrome, migraine ophtalmique. Mais que vient-il faire ici, quel est son rle, sa signification clinique ? Si j'insiste dans le cas pisent sur ce syndrome : Migraine ophtalmique, cen'est pas la migraine ophtalmique elle-mme que j'ai en vue. Il y a la migraine ophtalmique entit morbide, et le syndrome migraine ophtalmique: ce sont deux choses diffrentes. Il est clair que les accidents de la migraine ophtalmique vraie, essentielle si vous voulez, ont la surface de Pcorce une localisation quelconque, dans le domaine de la sylvienne.Eh bien, si cela est, et il n'est pas douteux cpiecela soit, vous devez comprendre que, localises clansles mmes rgions, les lsions mningo-encphaliques qui forment le substratum analomique de la paralysie gnrale, devront reproduire le mme syndrome. Mais, en ralit, en pareille circonstance, ce n'est plus de migraine ophtalmique qu'il s'agit. La migraine ophtalmique est, dans la rgle, une affectionrelativement bnigne; mais vous n'ignorez pas que, sans sortir du cadre, certains accompagnants comme j'ai propos de les appeler, peuvent assombrir la situation : Tels s'ontles engourdissements des extrmits, del face, l'aphasie transitoire, etc., dont jevos ai parl dj. Maisle plus souvent, en pareil cas, l'emploi prolong du bromure de potassium closesuffisammentleve, d'aprs mon exprience du moins, pourra attnuer ces accidents, en loigner le retour, les faire disparatre. Ce n'est pas ainsi que se passeraient les choses s'il s'agissait, non de la migraine, mais de son Sosie, je veux parler du syndrome, migraine ophthalmiqne subordonne, cette fois, aux lsions de la mnihgo-encphalite diffuse.Alors, c'est bien vident : quelques grammes de bromure de potassium ne suffisent pas conjurer les graves vnements que prpare l'avenir. J'ai racont, il y a 3 ou 4 ans, dans le troisime volume de mes leons, l'histoire d'un homme"fort distingu, d'un professeur d'histoire dans une facult trangre, chez lequel nous avonsvu la paralysie gnrale commencer dans ces conditions. C'est la page 72 (l), et aprs touC comme il s'agit d'un cas qui est cliniquement du plus grand intrt, on peut bien le relire. Cela est intitul Migraine oph-

T. III, p. 72s. q. lesmaladiesdu systme nerveux.OEuvres compltes, Leonssur

 86 ihalmiqueel paralysie gnrale progressive. Je rappelle les diversesmanires d'entrer dans la paralysie gnrale que mon collgue Fab'et a si bien dcrites. Je dcris en quelques mots le scotme scintillant et le syndrome de la migraine oph- thalmiqe et j'arrive enfin mon malade dont je reproduis l'histoire rsume : M. L..., professeur d'histoire, venu en France pour tudier le droit, est g de 3b ans; il offre actuellementles phnomnes suivants: embarras spcial de la parole, qui est presque inintelligible, tremblement fibrillaire de la langue, lren>. blement spcial des mains, ensemble de phnomnes intellectuels et moraux qu'on peut grouper sous la rubrique: dmenceparalytique. Rien dplus classique, je le rpte, que ce cas, aujourd'hui que l'on sait qu'il existe une forme de paralysie gnrale o le dlire ambitieux ne figurepas, dsi gne sous le nom de forme paralytique, ou de paralysie gnrale sans alina lion C'est bien cela, c'est la paralysie gnrale des neuro-pathologistes, distingue de la paralysie gnrale des alinisles. Maisce qui est intressant,c'est l'histoire du dbut de.la maladie faite par la jeune femmedu malade: Depuis deux ans, il est irritable, mticuleux, cependant, au mois de juillet der nier, il a pu passer avec succs un examen de droit devant la Facult de Paris. Les premiers troubles qui ont frapp l'attention remontent au mois de septembre 1881. Il a eu alors une attaque, accs de migraine ophthalmique, scopremire lme scintillant et affaiblissement de la vue du ct droit, accompagns d'ein barras de la parole, de et d'engourdissement du membre suprieur droit. parsie Il est rest troubl pendant huit jours, puis tout est rentr clansl'ordre. Vous dites: C'est une migraine ophthalmique, oui, mais laiel anguisin herb. Jamais un clinicien ne peut dormir tranquille, il est entour d'embches de tous les cts, c'est le plus triste mtier qu'on puisse faire quand on veut l'exercer consciencieusement.Onest toujours en dfiancede soi-mme.Heureux ceux qui croient tout savoir^etn'avoir plus besoin'd'apprendre ! Il parat qu'il y en a qui sont ainsi faits ; je les en flicite. Je reprends : Huit jours plus tard, il a eu une deuxime attaque sans perle de connaissance, avecembarras de la parole. L'intelligence reste obtuse pendant 24 heures; il parat se remettre compltement en apparence ; mais il est nerveux, irrit: il peut se remettre au travail, cependant. Au mois de fvrier 1882, il a une troisime attaque avec les mmes symptmes de migraine.; niais, en outre, il a cette fois des secoussesconvulsives caractre avec perte de pileptiforme, connaissance. Cela a dur deux heures, ce qui semble indiquer qu'il a eu une srie d'attaques qui ont prsent cette particularit que les secousses prdomi liaient droite. A la suite de celte attaque, l'embarras de la parole a persist. Car cela peut aller jusque l. Cette attaque congestive peut.tre le dbut de la paralysie gnrale. Mais l'attaque congestive, cela peut tre aussi de Ppilepsie partielle motriceet de l'pilepsie sensitive, et je vous disais l'autre jour que cela pouvait bien tenir la syphilis ; certaines pilepsies partielles et la syphilis vont trs bienensemble. La monoplgie motrice transitoire et la syphilis, la monoplsensitive et la syphilis s'associent parfaitement. Mais quand vous tes dans ces tie un traitement oronnes, si vous vous y tes placs lgitimement, vous avez_ donner, et alors il faut que vous sachiez que, quelquefois, quoique le malade ait eu

 87 la syphilis, il est atteint de paralysie gnrale et que le traitement n'y pourra rien ; il faut en faire son deuil. J insiste ici sur celle pilepsie partielle sensitivo-sensorielle;le sens de la vue est affect, compliqu d'pilepsie partielle motrice.Vous ne devezpas oublier que cette dernire doit figurer parmi les accidents dits congestifs qui inaugurent quelquefois Pavnement de la paralysie gnrale progressive. N'oubliez pas que tous ces accidents-l, je me rpte dessein, pilepsie partielle et sensitivespares ou combines, accsde monoplgie transitoire, tout cela, dis-je, se rencontre galement dans le cas de la syphilis crbrale. Il y a donc l un diagnostic faire et ce diagnostic est, je vous assure, hriss de difficultsde tout genre. N'oubliez pas qu'on peut avoir eu la syphilis et devenir paralytique gnral et lorsque c'est bien de cette affection-l qu'il s'agit, le traitement antisyphiliticpie n'y pourra rien, absolument rien. 11faut en faire sondeuil. Hier, chez moi, un monsieur, employ dans une grande administration de l'Etat, estvenu me trouver. 11 s'est plaint d'avoir, depuisquelque temps, desaccs d'engourdissements avec un peu d'embarras de la parole ; il n'a rien dans ls pupilles et il crit encore assez correctement. 11a eu la syphilis il y a 20 ans. Vous savez que les accidents crbraux del syphilis attendent, en effet, quelquefois 10, 15 ou 20 ans pour se produire. Le malade est bien dans ces donnes-l. Le mdecin qui me l'a amen a mis l'avis que les accidentsrelevaient de la syphilis. Je lui dis ; oui, je le veux bien, je veux bien entrer dans votre ide, mais gardez-vous carreau, n'allez pas dclarer la famille que nous sommesmatres de la situation, cpienous allons coup sr gurir le malade. 11pourrait bien se faire que nous assistions au dbut d'une paralysie gnrale. Tenez-vous sur vos gardes. Faites part la famille de Pambigut del situation. Je crois que j'ai agi sagement dans la circonstance et que j'ai donn, au confrre un bon conseil (1). Je reviens ma lecture : Huit jours plus tard, il a eu une quatrime attaque du mme genre avec recrucedescence de l'embarras de la parole et faiblesse du bras droit. Enfin, le S mai il aune cinquime attaque, avecparsie du bras droit, suivie le lendemain d'une ceparsie du membre infrieur droit. Pendant les cinq ou six jours qui ont suivi, ceil ne pouvait dire autre chose que cause que . Le brrts droit est rest paracelys pendant un mois. C'est surtout partir de ce moment que le niveau mtelc<lectuel baisse ; il est devenu trs enfant ; il est docile, mais trs mobile, pleurant ceet riant avecune grande facilit. Il ne peut presque pas crire de lui-mme, mais ceil copie cependant une page, d'une criture tremble. La mmoire est aussi affilieblie que le jugement et la volont. 11prouve de temps en temps le scotme scinectillant. Vous le voyez s'avancer avec une dmarche titubante ; ses mains tremccblent, sa langue tremble aussi ; sa parole est peu prs inintelligible ; sa.physio nomie est caractristique, le regard teint, les paupires tombantes, etc. Sa pucepille droite est plus.dilate que la gauche ; elle n'agit que faiblement par Pexci talion lumineuse, mais par la convergence. . de paralysie a montr gnrale. qu'ils'agissait (1)L'avenir

 88 C'est l le signe d'Argyll Robertson que vous savez tre l'un des caractres de l'ataxie locomotrice et en mme temps de la paralysie gnrale, et je saisis l'occasion de relever que notre malade d'aujourd'hui, prsente, elle aussi, cette modification de la raction de la pupille qui vient donner, s'il est possible, plus de consistance encore notre diagnostic. Quelque temps aprs cpie j'eus observ le cas dont je viens de vous lire la description, M.Parinaud en faisait connatre un autre du mme genre (1). En rsum, il importe de ne pas oublier que le syndrome migraine ophtalmique peut se prsenter dans les commencements de la paralysie gnrale, ou dans son cours titre de comparse. Cela est d'autant plus intressant connatre pour le praticien que la migraine ophtalmique primitive essentielle est relativement bnigne. Ne perdez pas de vue cependant qu'il ne faut pas toujours s'y fier. Vous connaissez les mfaits de la migraine ophtalmique accompagne, et vous savez que l'hiniopie, l'aphasie qui s'y rattachent peuvent, dans certaines circonstances, s'tablir l'tat permanent. L'affection, l'origine purement dynamique, est devenue dans ces caslsion organique plus on moins irrparable. '" Puisque je me suis arrt sur l'article syndrome migraine ophtalmique, je relverais qu'on peut la rencontrer subordonne une affection moins dramatique que ne l'est la paralysie gnrale progressive. Vous avez sous les yeux un dessin colori du scotme scintillant reprsent d'aprs nature par un jeune homme de 20 ans qui est venu nous consulter il y a quelques mois ; son observation a t recueillie par MBahinski qui se propose de faire paratre, dans les Archives de neurologie, un travail sur le syndrome migraine ophthalmique hystrique. Le jeune homme est.venu nous trouver se plaignant d'prouver assez souvent des migraines atroces, dans lesquelles l'lment douleur pr- sentait une intensit extrme. Le scotme scintillant, dont vous trouvez les divers aspects reprsents sur ce dessin, prcdait constamment l'accs : peu aprs, il sentait venir un fourmillement clansla main droite, et enfin lorsque la cphale tait porte son plus haut degr, survenaient dans cette mme main droite des mouvements eonvulsifs toniques, puis cloniques, qui bientt se gnralisaient et nous avaient fait croire tout d'abord l'existence cle l'pilepsie partielle, mais en y regardant de plus prs nous avons facilement reconnu que l'hystrie tait l un jeu. Il existait en effet une hmianeslhsie droite,et un rtrcissement concentrique du champ visuel du ct droit. Des pleurs, des sanglots terminaient souvent la scne. La cphale jouait donc, dans les attaques, le rle qu'y jouent les points hystrognes et les convulsionsn'taient autres que des spasmes hystriques sous forme d'pilepsie partielle. J'ai rencontr plusieurs autres cas o le syndrome migraine ophthalmique a fait partie de l'attaque hystrique. Il faut bien distinguer ces cas o le syndrome en question fait en quelque sorte partie intgrante de l'affectation dans laquelle il .apparat, de ceux o la migraine conservant toute son autonomie nosographique entre seulement en associationavec d'autres tats morbides. Voici un exemple du dernier genre: Il s'agit de la petite fille d'un des profest. V, p. 57. de la neurologie, fl) Archives

 89 . seurs les plus minents qu'ait compts l'Ecole Franaise, dans la seconde partie du sicle.Ceprofesseur, soit dit en passant, ne croyait gure l'hystrie; il voulait le plus souvent n'y voir que simulation. Hlas! Sa fillelui donnait bientt un dmenti, elle a prsent pendant longtemps les accidents les plus varis de la grande nvrose. Sa petite fille est la malade que j'ai examine avecun de nos collgues et dont je veux, en deux mots, vous conter aujourd'hui l'histoire pathologique. Depuis longtemps, cette dame souffrait d'accs de migraine fort douloureux et pendant lesquels elle tait souvent prise, avec engourdissement de la main droite, d'aphasie transitoire. La description du scotme scintillant, avec le dessin de fortification la V'auban tait parfaite, celle de l'hmiopie transitoire ne laissait rien dsirer, mais elle souffrait en plus, depuis quelques annes, dans les membres infrieurs, de douleurs paroxystiques, parfois d'une intensit extrme et prsentant, tous les caractres des douleurs fulgurantes classiques de l'ataxie locomotrice progressive. D'ailleurs, les rflexesrotuliens faisaient absolument dfaut et lorsque les yeux taient clos, il y avait de l'incertitude dans sa marche. J'ajouterai cpie l'examen des pupilles fit reconnatre l'existence trs vidente du signe d'Argyll Robertson ; de ce concours singulier de symptmes, on avait imapour se rendre compte gin l'existence de je ne sais quelle nvrose complexe jusqu' prsent indcrile. A mon avis, pour dbrouiller le chaos, il y avait lieu d'admettre la prsence d deux lments parfaitement distincts, mais associschez un.mme sujet. D'abord la migraine ophtalmique,.,maladie autonome, relevait chez Madame X. de l'hrdit arthritique. Son grand'pre avait t asthmatique. En second lieu, l'ataxie locomotrice relevait de l'hrdit nerveuse. La mre avait t hystrique. Dans ce cas, la migraine ophtalmique accompagne pouvait tre modifiepar l'emploi continu et suffisamment prolong du bromure de potassium doses suffisamment leves. Pour ce qui est de l'lment ataxie locomotrice progressive, le pronostic en tait naturellement bien diffrent, car c'est une affection qui ne dment pas son qualificatif et dans laquelle la thrapeutique reste le plus souvent bien impuissante. Une autre association frquente de la migraine ophtalmique, c'est la goutte, la goutte articulaire topliace, cette combinaisonne sera pas faite pour voussurprendre si, vous considrez que goutte et migraine, appartiennent l'une et l'autre la mme famille nosologique, la tamille arthritique. Je me suis laiss entraner bien loin du sujet qui a t le point de dpart delprsente dissertation. Mais je n'aurai pas le regretter, si je suis parvenu fixer dans votre esprit un certain nombre de faits importants, appartenant la clinique vulgaire et qui ne sont pas encore, si je ne me trompe, connus comme ils le mritent.

CHARGOT. Leons du Mardi, t. i, 2 dit.

12

 90 -

3e MALADE (Homme de 30 ans.) M. CHARCOT :,Quel ge avez-vous? Lemalade : 30ans. : Que faites-vous? M. CHARCOT Le malade : Je suis tailleur. M..CHARCOT : Etes-votismari ? Le malade : Ma femme est morte. M. CHARGOT : Et de quand date votre maladie ? Le malade : Il y a 13 mois que je suis commecela. : Et avant ? M.CHARGOT Le malade ; J'avais eu des douleurs. M. CHARCOT : Quel genre de douleurs ? Le malade -.Desdouleurs rapides. M. CHARCOT : Donnez-nousune description de ces douleurs rapides. Le malade : Cela passait tout le long des jambes et me durait au moins 24 heures. Ma peau devenait trs sensible. Quand'j'appuyais fort ma jambe, cela ne me faisait pas mal, cela me faisait mme du bien, et je me servais de ce moyen pour arrter un peu la douleur. Cependant, la peau tait trs sensible. M. CHARGOT: Dans ce lemps-l, vous marchiez encore, vous travailliez? Le malade : Oui. M. CHARCOT ; Est-ce cpie,auparavant, vous n'avez pas eu dans les yeux quelque chose d'extraordinaire, vous n'avez pas vu double, vous n'avez pas eu la paupire tombante ? Le malade : Non, Monsieur: M. CHARCOT : Vous avez, dites-vous, 30 ans et vous tes malade depuis un an? Racontez-moicomment s'est produit cette espce de paralysie. Le malade : J'ai commenc avoir les jambes lourdes, je ne pouvais pas les dtacher de terre, c'tait commesi on m'avait attach des poids aux pieds; cette sensation a gagn de plus en plus le haut de la jambe et les articulations. M.CIARGOT :Combienya-l-il de temps cpi'ilvousestdevenuimpossible de marcher? Le malade : Il y a trois mois. M. CHARGOT-: Pour pisser, prouvez-vousdes difficults ? Lemalade : Oui, je pisse difficilement. M. CHARCOT : Depuis longtemps ? Lemalade : Depuis le commencement de ma maladie. M.CHARCOT : Dans le temps mme o vous n'aviez que des douleurs? Remarquez avec quelle rapidit s'est dveloppe cette priode par apigicpie. Je lui donne le nom de paraplgie, parce qu'en effet le malade est incapable de se tenir debout et peine capable de mouvoir ses membres infrieurs. C'est un fait anormal dans l'espce ; il s'est produit ici, en quelques mois, un tat qui ne se manifeste le plus souvent qu'au bout de plusieurs annes. Dans l'ataxie locomotrice, c'est

 91 d'elle qu'il s'agit ; on peut souffrir de douleurs fulgurantes pendant 3,4,10,18 ans avant que ne paraisse l'incoordination motrice, et l'impuissance paraplgie ne se montre en gnral que lorsque cette dernire a persist pendant plusieurs annes. Ici, au contraire, les douleurs fulgurantes occupent seules la scne pendant quelques mois peine; l'incoordination dure trois mois seulement et aujourd'hui, nous en sommes arrivs dj la dernire priode marque par l'impuissance presque absolue. Les cas de ce genre ne sont pas tout fait rares en clinique et il est important de savoir si, en ralit, dans ces cas-l, le pronostic est aussi grave qu'on pourrait le croire au premier abord. Eh bien, d'aprs mon exprience du moins, lorsque dans l'ataxie locomotrice l'impuissance motrice se montre ainsi prmaturment, s'tablissant d'une faon rapide, on-peut, -peu prs toujours, s'attendre avoir survenir une priode de rparation plus ou moins accentue, ce qui n'est pas le cas lorsque la paraplgie s'est tablie suivant la rgle commune, lentement et progressivement. Le cas le plus frappant de ce genre que j'aie jamais rencontr est celui d'un ancien militaire, g d'une cinquantaine d'annes, que j'ai t invit voir il y a quelques annes avec l'un de nos confrres de la ville. Cet homme vigoureux, parfaitement constitu et qui jusque l n'avait jamais t srieusement malade, se sentit pris un beau jour, en revenant d'une promenade qu'il avait faite au PalaisRoyal, d'un sentiment de faiblesse remarquable dans ses membres infrieurs qui se drobaient sous lui chaque instant. De retour chez lui, il fut oblig de prendre le lit, l'impuissance motrice tant devenue bientt complte, absolue, c'est dans cet tat que je le vis quelques jours aprs ce dbut, pour ainsi dire subit. Les membres infrieurs taient compltement flasques, inertes, incapables de tout mouvement. Les rflexes rotuliens et les cutans taisaient absolument dfaut. Je pensai l'ataxie locomotrice et je fisdes recherches dans ce sens. J'appris que, depuis 10 ans, lemalade avait de petites douleurs dans les jambes, comme des lancements ; mais qu'il n'en avait pas tenu compte, pensant que c'taient des rhumatismes; d'ailleurs, jamais cela ne l'empchait dmarcher. Il avait aussi de douleurs dans la verge et cpielques difficults d'uriner. temps en temps quelques Il est clair 1 que mon militaire tait un ataxique chez lequel la priode des douleurs fulgurantes avait tout--coup cd la place la priode paraplgique dans laquelle les membres sont incapables de toute espce de mouvements. Naturellement, je ne portai pas de pronostic ce jour-l, parce que je n'en savais pas assez pour le faire en pleine connaissance de cause, et.que je ne pouvais dire alors ce que je vais vous dire propos de notre malade d'aujourd'hui, dont le cas ressemble un peu celui de mon militaire. fin raison mme de la rapidit avec laquelle la maladie s'est dveloppe, mon pronostic d'aujourd'hui, c'est la probabilit d'une restauration, je ne dis pas d'un rtablissement complet de l'tat normal. Vous comprenez cpie, quand on est entr dans l'ataxie, on n'en sort jamais tout fait, mais il y aune grande diffrence entre marcher sans canne, marcher avec une canne et tre condamn rester au lit. Mon militaire, au bout de 3 ou 4 mois, a commenc pouvoir remuer ses membres, il a continu avoir des douleurs fulgurantes et des troubles vsicaux ;

92 mais il a retrouv la facult de la marche et il l'a conserve, ma connaissance pendant plusieurs annes. Je n'en puis dire plus long sur son compte, car je l'ai perdu de vue. J'ai rencontr, depuis, plusieurscas o les chosesse sont passesde la mmefaon. Entre autre, tout rcemment encore, en Espagne, chez un avocat qui demeure Saint-Sbastien. C'est toujours la mme histoire: douleurs fulgurantes pendant plusieurs mois ou annes, et tout coup, un beau jour, plus de jambes. J'ai fait mon diagnostic et mon pronostic en me fondant sur l'exprience acquise ; de fait, ce malade commence marcher. Malheureusement,vous Pavez compris, on ne peut esprer, dans ls cas de ce genre, voir se rtablir une marche tout fait normale; c'est seulement d'une restauration relative qu'il peut tre question. (S'adressant au malade) : Qu'est-ce que vous pouvez faire de vos jambes? Le malade : Pas grand chose, vous voyez,je puis peine les mouvoir. M. CHARCOT: Quand vous tes couch, est-ce que vous savez o elles sont dans votre lit? Le malade: Non. M.CHARCOT Est-ce que vous les sentez quand vous ne les regardez pas? Le malade : Pas beaucoup. : El vos mains? M. CHARCOT Le malade -.Ellessont aussi un peu prises. M. CHARGOT : Est-ce que vous avez encore des douleurs ? Le malade : Oui,'mais rarement. M. CHARGOT : Avez-vouscomme un corset la base de la poitrine ? Le malade : J'ai toujours souffert dans les reins. M. CHARCOT: VOUS tes tailleur, o demeurez-vous? Jje malade : Rue Boissy d'Anglas. Je suis chez mon beau-frre. M. CHARCOT ; Votre logement est-il humide ? Le malade : Nous demeurons au cinquime. C'est toujours un peu humide. : (s'adressant au chef de clinique ) : Avez-vousexamin ses pupilles? M. CHARCOT Le chef de clinique -.Ellessont ingales et peu sensibles la lumire M. CHARCOT (au malade) : Avez-vous bien connu votre famille ? Le malade : Oui, Monsieur, je connais bien ma famille. : De quel pays tes-vous? M. CHARCOT Le malade : Je suis Polonais, originaire de Galicie. M.CHARCOT : Est-ce que vous n'avez pas entendu parler de personnes de votre famille ayant eu des maladies nerveuses ? Jje malade : Non. Je ne sais pas de cptoi mon pre est mort. Il avait eu une maladie de la jambe, on la lui a coupe. :Vous ne vous rappelez pas qu'il y ait eu parmi vos parents des gens M. CHARCOT ayant eu des ides noires, dont la tte ft un peu drange. Le malade : J'ai ma tante qui est devenuefolle. M.CHARCOT : Voicipourquoi je lui demande cela, c'est que, toutes les fois, qu'on a affaire des ataxiqus prcoces, et lui, l'ge de 30 ans, est rduit l'tat o vous le voyez, on a des chances de trouver facilement la raison hrditaire del

93

maladie. Cette assertion, je la fonde sur la connaissance d'un assez grand nombre de cas qui m'ont paru fort significatifs. Je crois que l'hrdit nerveuse joue un rle important dans tous les cas d'ataxie; mais l'hrdit est facile tablir en gnral clans les cas prcoces, chez les ataxiques qui sont pris des premierssymptmes, par.xemplePge de 20 28 ans.. Il semble que, chez eux, la concentration du mal tant plus grande, l'hrdit soit plus imminente, tandis que dans lesataxies tardives, il est en gnral beaucoup plus difficilede faire la preuve de l'hrdit nerveuse. (S'adressant. aie malade) : O sont vos parents ? Le malade : Ils sont morts. J'ai encore deux frres et une soeur. M. CHARGOT : Ils ne sont, pas malades, ils n'ont pas d'attaques de nerfs ? Le malade : Je n'en sais rien. M. CHARGOT ; Nous ne pouvons rien savoir de sa famille, si ce n'est qu'une de ses tantes est devenuefolle. Avant de tomber malade, vous n'tiez pas malheureux ? Le malade : Je n'tais pas malheureux quand je travaillais. : Vous gagniez votre vie ? M. CHARCOT Le malade ; A peu prs. : Vousavez prouv un grand chagrin quand votre femmeest morte ? M. CHARCOT Le malade : Oui, Monsieur. : Unhomme est ataxique en puissance ce M. CHARGOT polcntia sed non actu s'il ne lui arrive rien d'extraordinaire, s'il n'prouve pas de grand chagrin, s'il ne se surmne pas, il restera ataxique en puissance et de cela, nous ne nous apercevons pas pas plus que lui. Mais si par malheur cet homme est condamn se surmener s'il prouve un branlement moral comme celui qui rsulte quelquefois de la mort d une femme aime, alors la rvlation se fait et voil la cause occasionnelle. La cause originelle, c'est la modification spciale des centres nerveux cpie vous apportez avec vous en naissant. La cause occasionnelle ne fait que jouer le rle provocateur, mais ce n'est pas elle qui a cr l'ataxie locomotrice. Elle aurait pu, cette mme cause, si le malade avait eu en puissance, une autre maladie hrdiliare, en provoquer tout aussi bien l'apparition. Les causes morales ne sont pas les seules qu'on puisse invoquer en pareil cas ; les causes pliysiqties sont, elles aussi, fort efficaces. Ainsion a vu plusieurs foisune chute, un accident de chemin de fer provoquer chezles prdisposs l'apparition du tabs. Dans le mme wagon se trouvent deux individus galement soumis l'branlement : l'un cpii est prdispos la goutte est pris quelques jours aprs d'un accs dergoutte, l'autre cpiiest prdispose l'ataxie ressent au bout de quelques semaines des douleurs fulgurantes dans les jambes. La cause occasionnelle produit des rsultats diffrents, selon cpi'il y a prdisposition diffrente chez les sujets. Vous savez ce que je pense de l'influence de la syphilis sur le dveloppement de l'ataxie locomotrice; elle jouerait tout simplement, elle aussi, le rle d'agent provocateur. Eh bien, nous allons essayer de mettre ce brave homme sur ses pieds. Je crois qu'on pourra le tirer de la situation ou tout au moins l'amender ; notre grand cheval de bataille, en pareille circonstance, c'est l'emploi souvent rpt de petites pointes de feu, sur toute l'tendue de la rgion spinale.

 94 Je vous parlais tout l'heure de ce militaire atteint tout coup d'impuissance motrice, aprs une priode de douleurs fulgurantes qui avait dur plusieurs annes. Je pourrais vous citer encore le cas suivant que j'ai observ pendant longtemps avec mon lve et ami, M. le Dr Gombault, aujourd'hui mdecin des hpitaux. Il s'agit d'un malade atteint de douleurs atroces, de caractre fulgurant, qui se sont succdes pendant une quinzaine de jours sans aucune espce de rpit, nuit et jour sans relche. Ala fin de cette terrible quinzaine, paraplgie dbut pour ainsi dire subit devenue complte peine au bout de quelques heures et en mme temps paralysie vsicale exigeant le cathtrisme. A la suite des applications de pointes de feu, retour progressif des mouvements dans les membres infrieurs. La station et la marche taient redevenues possibles au bout du mois. Maisla dmarche est devenue dsormais celle d'un ataxique, les douleurs fulgurantes persistent un moindre degr qu'autrefois; le signe de Romberg est naturellement trs accentu; la vessie est reste paresseuse. Les rflexesrotuliens ont fait dfautds l'origine. Les cas de tabs avec dveloppement,pour ainsi dire subit,de l'impuissance motrice des membres infrieurs et dans lesquels par consquent, la maladie va sans transition de la premire priode aux priodes extrmes, ne me semblent pas tout fait rares, mais je ne saurais dire dans quelles circonstances particulires ils se produisent.

Policlinique

du

Mardi

17

Janvier

1888.

SEPTIME

LEON

OBJET : 1 Paralysie hyst'ro-traumatique, avec le revers de la main. 2 Hystrie grandes attaques. avec la chore rhythme), la suite d'un soufflet donn

3 De la maladie 4 Paralysie

des tics (diagnostic

faciale.

La malade que vous avez sous les yeux est venue nous consulter pour un accident singulier dont l'interprtation ne sera pas trs difficile-aujourd'liui ; il serait rest certainement incomprhensible pour nous, si nous n'tions pas initis dsormais la connaissance des paralysies hystro-traumatiques par nos tudes rcentes. Il y a environ un an, elle a donn une claque son garon g de 7 ans. Ce n'est pas une chose rare dans un certain monde que ce mode de persuasion"ou"do rprimande ; mais ce qui est rare c'est que cette correction soit pour celui qui l'inflige l'occasion du dveloppement d'une certaine paralysie de la main dont nous pouvons reconnatre aujourd'hui encore tous les caractres, bien qu'avec le temps, -il y a un an que la claque t donne ils se soient un peu attnus. Il s'agit d'une claque donne d'un revers de main. Il y a, permettez-moi d'entrer dans 'le dtail, distinguer deux espces de giffies, au moins. D'abord, le souffle donn avec la paume de la main, en se plaant en face de la joue qu'on veut atteindre, cela s'appelle, entrines vulgaires, la girofle 8 branches; la seconde espce, c'est le souffletdonn avec le revers de la main. Vous direz peut-tre : quel terrible soufflet cette femme a-t-elle pu donner son enfant, pour qu'il en soit rsult pour elle une paralysie de la main, qui persiste depuis un an? L'enfant est donc.tomb parterre, ce soufflettait donc norme? Pas du tout, il parat que le coup n'tait pas trsviolent. Le gamin n'a pas cri plus qu'on ne crie pour un souffletbien appliqu, et le mari,, qui tait prsent, s'est trouv fort tonn d'en voir le rsultat, non sur l'enfant, mais sur la mre. C'est

 96 elle qui a le plus souffert. Presque immdiatement, elle a ressenti quelque chose de spcial dans la main, et une difficult du mouvement d'extension. Voil une aventure en apparence bien insignifiante et qui, cependant, pour un mdecin attentif, doit donner lieu toutes sortes de considrations. Ce n'est pas la premire fois que l'on voit se produire des accidents du mme genre, la suite.de trauniatismes absolument,lgers, et tout l'heure je vous en citerai quelques exemples. Voil donc un accident traumatique lger et ne prsentant, en ralit, aucun caractre de gravit. 11n'en est pas moins prendre en considration, puisqu'il en-rsulte une gne fonctionnelle du mouvement des parties affecies. durant depuis 12 mois. Comment les choses se sont-elles passes? Je ferai remarquer, d'abord, que cette-paralysie affectesurtout le mouvementdu ct de l'extension. (A lamalade): Redressez votre main. Commevous le voyez, elle redresse-lamain; mais sivous tchez de la flchir, elle n'offre de ce ct aucune espce de rsistance, vous pouvez facilement le voir. Du ct de la flexion, il y a, au contraire, une certaine rsistance. La paralysie a t autrefois beaucoup plus prononce ; 11n'en reste plus que des vestiges la vrit fort significatifs. Il existe, en outre, des troubles moteurs des troubles de la sensibilit cpii sont trs particuliers et trs intressants tudier. Si vous considrez le mode de distribution de l'insensibilit, quand ce sont les rameaux nerveux qui sont affects,vous reconnaissezque l'anesthsie est dispose par zones ou plaques, contours plus ou moins irrgubers, rpondant au mode de distribution de ces nerfs. Il y a.quelques jours, l'occasion d'un malade atteint d'une lsion du seialique poplit externe, je vous ai montr une de ces plaques d'anesthsie. Les aneslhsies rsultant de la lsion du nerf radial, ou du cubital, ont aussi leur distribution cutane spciale, capable de faire reconnatre leur origine. Par consquent, si la lsion portait sur ces nerfs vous auriez des distributions de ce genre. Il n'en est rien. L'anesthsie ne rpond pas chez notre malade, une distribution de nerfs ; elle occupe la main tout, entire, et une partie du poignet, se terminant du ct de l'avant-bras par une ligne circulaire perpendiculaire ce grand axe du membre et qui s'appelle quelquefois ligne d'amputation. Elle figure un gant remontant jusqu'au dessus du poignet. Il y a eu en mine temps anesthsie cutane et anesthsie profonde avec perte plus ou moins complte du sens musculaire {..quandon dplace successivementles doigts du sujet, elle ne sait dire quel est celui qui a t dplac, non plus que la direction qu'on lui a imprim. (Fig. 3 et 4). - Ceux d'entre vous.qui sont au courant de nos nouvellesludes, ont parfaitement . compris, par les dtails qui prcdent, de quoi il s'agit chez notre malade. L'anesthsie et la paralysie motrice, marque par une diminution trs notable de la force dynamomtrique, ne sauraient tre rattachs ici une lsion des nerfs priphriques; cela est bien entendu. On ne saurait invoquer non plus soit une lsion

 97 spinale (1), soit une lsion bulbaire, soit mme une lsion des niasses centrales hmisphriques, couches optiques ou corps stris. Il faut remonter jusqu' l'corcepour trouver l'origine d'une semblable disposition des symptmes. Mais

Fig. 3 eU. ce n'est gure que clans l'hystrie qu'elle s'observe d'une faon aussi rgulire et aussi nette. Les lsions corticales organiques ralisent rarement au mme degr la distribution del'anesthsie que dansl'hystrie, que, de mme par (1)On sait aujourd'hui d o se dans rencontrer la zonesgomtriques, peut par segments membres, syringomylie qui dans il n'y a pas perledu essentiellement est unemaladie spinale.Seulement celledernire habituelle chose au contrairedans-l'hystrie.De plus, la dissociation, dite sensmusculaire, se rencontreassezrarementchez les.hystdes troubles de la sensibilit syring'omylique /,' riques -- \ xtit. 13 CHARGOT. Leons du Mardi, t;, i,~Se

 98 ce concours del paralysie motrice et de l'anesthsie cutane et profonde disposes par segments gomtriques. Ainsi cela n'est gure douteux, ce n'est pas d'une lsion organique corticale grossire, hmorragie, ramollissement, etc., qu'il s'agit ici, mais bien d'une lsioncorticale purement dynamique et cette lsion est de celles qui, j'ensuis convaincu, pourront tre reproduites artificiellement, exprimentalement, chezles sujets placs clansles conditionsde ce que j'appelle le grand hypnotisme. Dans ces conditions du grand hypnotisme, donnez au sujet, mis en exprience, Pordre d'appliquer un soufflet sur un corps dur quelconque, que vous lui aurez dit, par exemple, tre la figure a'une personne dteste. Le soufflet sera donn et je crois pouvoir avancer cpie la main qui l'aura appliqu sera, de ce fait, parsie ou paralyse, suivant l'intensit de l'acte et prsentera justement tous les caractres spciaux du genre de paralysie que nous observons chez notre malade d'aujourd'hui. J'espre pouvoir vous rendre tmoins des rsultats de cette exprience clinique un de ces jours prochains. Il y avait donc analogie entre l'tat d'une femme plonge dans l'tat de grand hypnotisme, et celuicPune femmehyslrique mise en colre. Oni.L'analogieexisle, elle est troite mme et c'est du ct de modifications de l'tat mental qu'il faut la chercher. Dans les deux cas, la suggestibilil est porte un trs haut degr et l est vritablement le noeud de la situation, c'est ce que je vais chercher tablir. Je vous rappellerai en deux mots quels sont les caractres de l'tat mental clans le somnambulisme artificiel : absence de spontanit, toute ide introduite dans l'esprit du sujet, par Pexprimentateur soif l'aide de la parole, soit d'une autre manire, y est reue el s'y installe la manire d'un corps tranger, sans subir de critique srieuse de la part du moi qui reste en quelque sorte plus ou moins profondment endormi. Or, les ides imposes dans ces conditions-l, prives du contrle de cet agrgat d'ides qn'on appelle le moi, peuvent, au gr de celui qui les a fait natre, acqurir une intensit extrme, une puissance presque sans limites, comme cela a lieu d'ailleurs souvent clans nos rves. Vous savez que comme l'enseignent Spencer, Bain, Ribot,'dans les conditions psychologiques normales, l'ide du mouvement d'un membre, c'est dj le mouvement de ce membre envoie de s'accomplir; ainsi nous pensons fortement au mouvementd'extension d'une main, etnous esquissons,parce fait, automatiquement, lemouvement en question de celle main ; si l'ide est pousse au plus haut degr d'intensit, le mouvement s'excutera rellement, fortiori, dans l'tat de somnambulisme o les puissances d'arrt sont annihiles. Celle ralisation de l'ide suggre se produira dans les conditions les plus favorables et, s'il en est ainsi, vous comprendrez aismentcomment chez la somnambule l'ide de l'impuissance motrice d'un membre dterminera rellement l'a paralysie de ce membre. La connaissance de ces paralysies dites psychiques, chez les sujets placs en tat de somnambulisme, est devenue d'ailleurs chose vulgaire. Et l'on sait en particulier qu'il est possible d'obtenir qu'elles persistent telles aprs le rveil, pendant un temps plus ou moins long. Je vous demanderai maintenant de me concder immdiatement la ralit de

 99 cette analogie que je disais exister tout l'heure entre l'tat psychique de la somnambuleet celui qui se dveloppe chez une hystrique, sous l'influence d'une vive motion et en particulier del colre.Elle sera mise dans un instant dans tout son jour, par les dveloppementsqui vont suivre. Il ne me restera plus alors qu' faire comprendre comment le choc que reoit la main qui applique un soumet aboutira, dans les conditions supposes, la production d'une paralysie de la main et comment cette paralysie se montrera doue des caractres particuliers que vous savez. Vous connaissez sans doute ce qu'on appelle en chirurgie le phnomne du choc local, bien tudi par Groningen. Si, comme l'a relev M. Billroth, on vient accidentellement se cogner la main contre un corps dur, il en rsultera peu prs successivementun certain degr de paralysie motrice de cette main, accompagne d'une lgre anesthsie et la dure de la paralysie produite de cette faon, ainsi que son intensit, varieront, foutes choses gales d'ailleurs, suivant les sujets. Ainsi chez un individu robuste, chez un manouvrier,par exemple, pour un choc d'intensit donne, la parsie sera peine esquisse et trs peu durable, tandis que chezun nvropathe, chezune hystrique, j'en ai fait plusieurs fois l'exprience, elle se montrera pour la mme intensit de choc beaucoup plus prononce et beaucoup plus durable. Supposons qu'il s'agisse maintenant, non plus de sujets sains, ou d'hystriques, dans les conditions ordinaires de la veille, mais bien soit de sujets soinnanibuliss ou d'hystriques placs sous le coup des conditions mentales particulires que dveloppe la colre ; en pareil cas, non seulement les phnomnes de paralysie dtermins parle choc loeal se montreront plus accentus, mais, en outre, ils ne pourront pas manquer de faire natre dans l'esprit du sujet hypnotis ou mu, en raison mme de l'tat mental spcial o ils se trouvent, en consquence de l'affaiblissement du moi, l'ide exagre, amplifie, pousse l'extrme d'impuissance motrice et d'insensibilit des parlies soumises au choc. C'est ainsi que chez de pareils sujets la paralysie qui, autrement, si le moi ft rest prsent et actif, serait pein accuse et se montrerait transitoire, pourra acqurir un haut degr de dveloppement, s'installer dfinitivement, et persister aprs que l'esprit aura rcupr les conditions d'quilibre normal. C'est donc un phnomne d'auto-suggestion, oprant suivant le mcanisme que je viens d'indiquer, qui prside, suivant moi, clans les conditions que j'ai spcifies, au dveloppement des paralysies hystro-traumatiques et vous remarquerez que mon hypothseexplique pourquoi, clans ces faits d'hystro-traunialisme par choc local, c'est sur les rgions mmes o le choc a port que s'installent la paralysie motrice et P'anesthsie concomitante; elle explique aussi pourquoi ces paralysies ne se dveloppent pas, en gnral, immdiatement aprs l'accident, mais seulement quelques heures, quelques jours aprs, la suite d'une sorte d'laboration mentale cjuej'ai dsigne quelquefois du nom de mditation. Telle est l'interprtation physiologique ou mieux psychologique dans l'espce en somme c'est tout un que je propose pour faire comprendre l'volution des

 100 faits d'hystro-lrauroalisme avec dtermination locale. J'y liens assez, parce que je crois qu'elle approche la vrit d'assez prs. Mais je vous engage la prendre pour ce qu'elle vous parait tre et considrer seulement, pour le moment, que, en dehors de toute explication, les phnomnes de Phystro-lraumatisme par choc local se prsentent bien rellement, l'observation purement empirique le dmontre, dans des circonstances que nous avons releves,et qu'elles se montrent doues partiellement des caractres cliniques que nous avons mis en relief. Maisil est possible encore que, mme la question tant,ramene dans les limites de l'observation pure, quelques-uns d'entre vous fassent encore des rserves. La malade est-elle vraiement hystrique, commevous l'affirmez? Les caractres de la paralysie ne paraissent peut-tre pas suffisants pour entraner, sans plus, la conviction dans les esprits. Eh bien, je ne croispas qu'il nous soit bien difficilede prouver que la malade est une hystrique et que tout est hystrique chez elle. Cen'est d'autres stigmates que ceux que nous avonsrelevs en tudiant pas qu'elle prsente la paralysie de la main; il n'y a pas d'hmianesthsie sensitive sensorielle, pas de rtrcissement du champ visuel en particulier. Par contre, nous constatons la prsence d'une ovarie gauche des plus manifestes et aussi l'existence d'attaques frquentes, prsentes et passes, d'hystrie vulgaire ; c'est bien quelque chose et il y . a quelques jours, sous l'influence de l'motion cause par nos interrogations, elle nous a donn le spectacle d'une de ces attaques avec serrement de la gorge, battements dans les tempes, bourdonnements dans les oreilles, suivisde quelques secousses spasmodiques dans les membres. Nous en apprendrons peut-tre encore un peu plus long sur ce sujet, si nous interrogeons maintenant la malade dans une certaine direction. Celte femme est native de Nmes. Elle a 31 ans, elle a eu 3 enfants. C'est l'an . qui a reu la claque. (S'adressant la malade) : O sont,les autres enfants? Jja malade : Us sont morts. M. CHAUGOT : Elle est violente dans son mnage. Onprtend qu'on a d loigner d'elle son enfant, parce qu'elle lemaltratraif, il recevait, trop de giffles. Jja malade : Ce n'est pas pour cela. C'est parce cpi'il tait constamment malade. : En tout cas, il est rest un peu plus l'abri de ce genre de trauM. CHAUCOT matisme tant qu'il est demeur loign de la maison paternelle. Est-ce que vous Pavez avec vous maintenant? La malade : Oui, Monsieur. M. CHAKCOT : Elle est extrmement vive, inflammable; vous savez que les mridionaux de sa catgorie ont la rputation assez souvent mrite de n'tre pas patients. Il importe de remarquer ,d'ailleurs, que dans sa familleil y ades antcdents pathologiques qui mritent bien d'tre mis en ligne de compte dans l'apprciation de sa condition ; il ne faut peut-tre pas trop lui en vouloir de se montrer frquemment un peu trop vive et emporte. Vous serez peut-tre forcs, la suite de l'enqute laquelle nous allons nous livrer, de reconnatre une fois de plus, qu'en matire de pathologie nerveuse, il n'y a pas de gnration spontane et que rien ne vient de rien, il y a ses antcdents pathologiques ; il ne faut pas trop lui en vouloir. L'hrdit est intressante, car elle nous ramne toujours au

 101 mme principe; elle nous prouve que l'hystrie ne vient pas seule, comme un champignon. Voici les renseignements recueillis : Pre g de 64 ans : Douleurs articulaires et gravelle. Mre /Morte d'une maladie du coeur, avait,eu des douleurs articulaires. Voil pour Parthritisme. Voici maintenant le ct neuro-pathologique. Le grand-pre du ct maternel tait pileptique. Telle est l'hrdit connue et avoue de la malade; comme vous pouvez en juger, elle a son importance. Maintenant, ds son enfance, elle a manifest les tendances spciales qui sont aujourd'hui si fortement accuses. Rgle 13 ans, elle a t bien portante jusqu' Page de 18 ans, poque laquelle elle a eu un demeurait aux environs de Nmes. Une machine agricole premier accident. 1511e passait dans son village: tout--coup, le mcanicien donne un coup de sifflet aigu auquel elle ne s'attendait pas, et la voil qui tombe clans une attaque de sommeil, la suite de laquelle elle en a prouv une srie d'autres, pendant une priode de deux annes. On la rveillait seulement,pour manger. Vous savez que ces attaques sont tout simplement des attaques d'hystrie transformes. Ainsi : hrdit, attaques de sommeil, attaques d'hystrie proprement dites avec ovarie, voil le pass. Puis, un beau jour, la suite d'une gilfle donne dans un accs de colre, une paralysie d'un genre spcial. Tout cela est suffisamment,caractristique; rien d'embarrassant, pour le diagnostic, il ne s'agit plus que d'instituer les rgles d'un traitement appropri. Je regrette que notre malade ne veuille pas consentir entrer dans nos salles et qu'elle tienne absolument suivre son traitement chez elle. En contact avec son mari et ses enfants, oblige de veiller aux chosesde l'intrieur, ellese trouvera, entre nous, dans des conditions bien dfavorables la .-russitedu traitement prescrit. En pareille circonstance, c'est P Isolement qu'il faut parmi les agents de la mdecine placer sur lu premier plan. Toutes les autres prescriptions font merveille lorsque l'Isolement a pu tre obtenu; en dehors de lui, les rsultats sont inconstants, prcaires. Je sais bien qu'on ne peut pas dire que le sjour dans l'hospice puisse tre considr comme reprsentant l'Isolement en rgle, tel qu'on peut l'obtenir dans certaines maisons de sant de la ville. 11serait bien dsirable que l'administration un jour fonder des sortes d'institutions o l'Isolement pour les hystriques et pt les malades du mme genre qu'on ne peut pas compter parmi les alins proprement dits, put tre convenablement pratiqu. Mais, pour le moment, puisqu'il n'existe rien de semblable et vous comprenez cpiela ralisation d'un tel pian soitdifficile, l'admission la Salptrire serait dsirable. Sans doute, lamalade y serait en promiscuit avecd'autres nvropathes, cela est invitable; mais,, pour le moins, elle pourrait tre soumise une discipline, et oblige en particulier de suivre rgulirement le traitement prescrit. De plus, ce qui. est fort considrer, elle serait tenue loigne de son mari, de ses enfants, elle n'aurait plus l'obligation immdiate de travailler pour pourvoir la subsistance de tous, et elle trouverait de ce ct les conditions d'un repos mental relatif. L'hydrothrapie, l'lectrisalion statique, la suggestion hypnotique, si elle est applicable, l'emploi des toniques, le temps, car il faut du temps, ferait le reste; et s'il est impossible d'esprer unegurison coin-

102 plle dans un cas ola maladiea pouss dans l'organisme d'aussi profondes racines, on peut, au moins, compter sur un amendement srieux. Je ne saurais trop redire, aprs l'avoir fait maintes fois dj, clansdiverses circonstances, depuis une vingtaine d'annes, l'importance capitale de l'Isolement, dans le traitement de l'hystrie. En ville, c'est une doctrine qui commence tre accepte, non-seulement par nos confrres, mais encore par les familles. On commence comprendre, de part et d'autre, sansse rendre toujours bien compte de la raison des succs obtenus par cette mthode, l'heureuse influence, en pareil cas, del squestrationdguise, l'tablissement hydrolhrapique n'est pas une maison ferme La ncessit d'une application rgulire et mthodique de l'hydrothrapie sert de prtexte. Une personne laque ou une religieuse habitue au maniement de ce genre de malades, sachant bien ce qu'il convientde dire et de faire auprs d'eux, est attache leur personne et tient lieu de la famille ; le mdecin rsident est l, agissant chaque instant sur l'esprit des sujets, par voiede persuasion et de suggestion, comme vousvoudrezetjepuisvousalirmer que, dansces conditions-l, toutes lesdifficults peu prs insurmontables qui. lorsque les maladesrsidaient,chezeux, faisaient obstacle au succs du traitement, s'applanissent commepar enchantement. J'ai la convictionmme, que leseulisolementsansautre adj uvant, suffirait, dans bien descas mener leschoses bien. Je ne veux pas mdire cependant des agents thrapeutiques qui, dans certaines circonstances donnes, peuvent rendre de signals services. N'allez pas croire toutefois, messieurs, aprs ce que je viens dire il n'y a qu'un instant, que, clans la pratique de la ville, l'internement des hystriques soit toujours chose facile obtenir. Vous devezvous attendre toujours^ rencontrer une forte opposition de la part de la mre, lorsqu'il s'agit d'une jeune fille, cas fort frquent, et cela se comprend, du reste. Il est du devoir d'une inre de ne jamais abandonner sa fille, vousdira-1-on.Sije me spare d'elle, qui ne m'a jamais quitte, cruevoulez-vous qu'elle devienne, elle mourra de chagrin, etc., etc. Je crois qu'il convient de rpondre, Messieurs,que la mdecine deslittrateurs et des romanciers n'est pas loul--fait la Yraie mdecine; que le premier devoir d'une mre est de savoir, quand cela est ncessaire, sacrifier le ct sentimental pour le bien de sa fille. Celle-ci, d'ailleurs, pourrez-vous ajouter, est une malade qui ne peut pas et ne sent pas comme clansles conditions normales : elle ne souffrira pas de la sparation cpievous redoutez si fort, autant que vous le pensez. Hlast c'est triste dire, mais j'en ai fait l'exprience maintes et maintes fois ; une fois l'isolement'constitu, la jeune hystrique prive de sa mre, pleure en moyenne de une demi-heure une Heure, deux heures au maximum. Il y en a mme qui ne pleurent pas du tout (1). sansen riendire personneunejeune (l)Le 20janvier1888, j'ai fait venirdansmoncabinet malade atteintede grandehystrie et hypnotisable.il trois s'agitdansce cas de l'hyuolisme tel queje l'ai dcrit;le sujetprsente de plusa l'tat permanent soitdans priodes distinctes, l'tatde veille,soit artificiellement endormie unehmianesthsie sensitivo-sensorielle, droite, trs accentue. Le malade tantplacedansla priode ci prpare a accepsomnambulique consquent par ter les suggestions les plus variesje lui prsentemon poingen lui faisantcroirequ'elle est

 103 2e MALADE (Femme de 22 ans). M. CHARCOT, (S'adressant la malade) qui se prsente accompagne de sa mre : Quel ge avez-vous? La malade : 22 ans. : Vous avezdes attaques depuis quand ? M. CHARCOT Jja malade : Depuis le 24 dcembre. Y a-t-il eu une cause que vous puissiezinvoquer? M. CHARCOT: La mre de la malade : Nous n'en connaissons pas. M. CHARCOT : Votre fille a-l-elle t contrarie ? Jja mre : Non, monsieur, mais elle se contrarie facilement, elle s'nerve tous propos depuis quelque temps. : A-t-elle fait une maladie aigu, rcemment? M. CHARCOT La mre : Non, monsieur. M. CHARCOT: Quel est son tal? Jja mre : Elle est blanchisseuse, elle repasse. M. CHARCOT: Elle travaille beaucoup? Jja mre : Oui, monsieur, depuis plusieurs mois. M. CHARCOT-.Messieurs, c'est je puis dire que, grce une petite note cpiej'ai entre les mains, et qui m'a t remise par mon chefde clinique, que la malade prsente aux deux mains, surtout la droite, un certain degr de parsie et en mme temps, une anesthsie cutane, dispose comme chez la malade que nous avons tudie tout l'heure. 11serait possible que l'action de repasser l'aide d'un fer lourd, el menaante, se moquant d'unefigureaffreuse d'elleet qu'ellela devaitsouffleter enprsence est administravecle dosdel main gauche,mais pas lesoufflet de lamaingauche.Aussitt sans grandecolre.Cependant trs fort; sansgrande que motion, je constateimmdiatement cellemainsont la miseenextenne peuttre lesdoigtset le poignel.de ; maintombante paralyss 1)existeune anesthsie toutela main, face dorsale sionsur les partiesparalyses. qui occupe le poignetet enfinle tiers infrieurde l'avant-briis. Au niveaude cepoint, et l'acepalmaire, limite dterminant cessebrusquement d'exister, l'anesthsie qu'elleest par une lignecirculaire cu l'axedu membre.L'anesthsie n'est pas seulement un planperpendiculaire superficielle, dLes notionsdu sensmusculaire fontabsolument lane,elles'tendaux partiesprofondes. el aneslhsiques. faut,dansles partiesparalyses doncl une reproduction NousIrouvons pourainsidireminutieusement exacte,delparalysie dansla leondu7 et chez laquelle celteparalysie quinousa occupe produitechezla femme iiia suited'unsouffletdonn sonenfant dansun mouves'taitdveloppe immdiatement, mentdecolre (p. D) et grande hypnotique maishmianesChezune autre malade,galement grandehystrique comLersultata t absolument j'ai faille mme jour la mme exprience. gauche, thsiqnc de la lesoufflet donn la face grimaante avaitt administr imaginaire parable Seulement el l'paule avaienttmis en jeu, aussi maindroiteel avecune grandeviolence ; l'avanl-bras tait-ellechezcelle seconde maladebeaucoup la paralysie plus lendue; hyslro-traumaliquc L'anesthsie nonseulement lu mainelle poignet, maisencore le coudeet l'paule. elleoccupait dumembrevers la racine,embrassant, de l'extrmit remontait l'pauletoutentireet se terdu ctdes partiesrestessensibles, minantbrusquement parune lignecirculairePerteabsodansles rgions cl anesthsies. lue du sens musculaire, paralyses de ces paralysies artificielle dansles conditions La production que j'ai hyslro-lraumatiques, se ainsidire sr l'ai obtenue sur indiques, l'ait,pour coup ; je cinqsujetsdifexpressment frents.En pareilcas, il n'y a pas transfert de la sensibilit

104 tantt d'une main, tantt de l'autre, pendant une bonne partie du jour, chezun sujet hystrique, ait pujouer le rle d'une cause traumatique, et provoquer la paralysie hystro-traumalique parle mcanisme que j'indiquais tout l'heure propos de la giffle. Ici les caractres de la paralysie hyslro-traumalique sont moins accentues, moins classiquesque dans le cas prcdent, par ce fait que l'obnubilation du sens musculaire fait dfaut. Je sais qu'avant le dveloppement de cette paralysie des extrmits, une attaque de nerfs s'tait produite. A La mre: Quand a eu lieu l'attaque? La mre : Le 24 dcembre. : On me dit qu'il n'y a pas d'hinianesthsie sensitivo-sensorielle, M. CHARCOT pas de rtrcissement du champ visuel, mais les attaques sont assez frquentes et caractristiques. (S'adressant la malade) : Pouvez-vousdire ce que vous ressentez au moment o les attaques vont survenir ? La malade : Je sens comme des douleurs lectriques dans les membres cpii se retournent et voil tout. (S'adressant la mre de la malade) : Vous avez assist plusieurs de ces attaques, pourriez-vousme dire exactement ce qui se passe alors ? La mre : Elle commence par se jeter terre, elle se roule, elle mord, elle dchire tout ce cpiilui tombe sous la main, elle crie : son regard devient fixe, puis ellese lve, vous suit el se jette sur vous. M. CHARCOT : Voil qui n'est pas mal dit; el nous pouvons reconnatre l les caractres de la grande attaque conforme notre description: 1 d'abord c'est la priode des grands mouvements; puis, 2Ucelle des attitudes passionnelles. Elle se roule, se dchire, puis tout coup elle fixe ses regards sur un point : videmment une vision se prsente elle et les mouvements qu'elle excuteen ce momentl, sont en quelque sorte subordonns l'hallucination. La mre : Par instants, elle a Pair heureuse, elle rit, puis elle a Pair de voir quelque chose qui l'pouvante. : Ainsi tour tour les visions gaies, puis les visions tristes, c'est en M. CHARCOT quelque sorte la rgle. Parle-t-elle ? Jjamre: Oui, elle parle d'une chose, puis d'une autre ; quelquefois elle m'appelle, ou bien elle dit qu'elle voit un homme barbe. M.CHARCOT : Un homme ? La mre : Oui, quelquefois un homme, mais quelquefois une femme. L'homme qu'elle voit est laid, affreux 1 M. CHARCOT : Il y a peut-tre l-dessous une histoire qu'il est inutile d'approfondir en ce moment. Nous en savons assez pour dclarer qu'ici ce n'est pas d'mais bien d'hystrie sous la forme de grande hystrie ou pilepsie qu'il s'agit, nystro-pilepsie crises mixtes. A Jjamre: Au moment o elle tombe, avant qu'elle se morde et se roule, n'estelle pas d'abord raide pendant un instant, puis agite d'un tremblement? La mre : Oui, souvent, mais pas toujours. M. CHACUOT : Ainsi la srie est complte, 1" priodepileptode; 2 priode des grands mouvements: 3 priode des hallucinations avec attitudes passionnelles. Cela rpond exactement la description de ce cpienous appelons la grande

 105 attaque . Ainsi voil la grande attaque classique observeavec ses trois priodes caractristiques, chez une malade qui n'a jamais frquent l'hpital et qui jamais n'a t spectatrice d'une grande attaque hystrique. Ceci est dit surtout l'adresse de quelques critiques qui sont venues prtendre que la grande attaque ne serait pas dans la nature. Elle tait un produit de Part qui ne se montrerait jamais en dehors delaSalptriire; hystrie de culture a-t-ondit trs pittresquement du reste. Il s'agirait l en somme de phnomnes explicables par l'imitation rciproque, par la suggestion en un mot. Suggestion travers les ges, ds lors, car on retrouve la propre description de la grande attaque dans la relation des pidmiesdmoniaques, de celles des camps meetings d'Amrique, des revivais d'Irlande : suggestion distance travers les continents et les mers, car cette mme description se retrouve, non seulement clansles provinces ls plus excentriques de la France, mais encore en Russie, en Allemagne, en Amrique, etc. On seserait pargn la dconvenue d'un jugement port la lgre, si l'on et pris la peine de compulser dans le bel ouvrage de M. Richer le long chapitre consacr. l'histoire de la grande attaque considre dans l'histoire et dans les diverses rgions o elle a t observe de nos jours. Il y a l prs de 200 pages de documents de bon a-loiauxquels nous renvoyons les sceptiques. La vrit est que la grande attaque dont j'ai formul les caractres, est bel et bien un type morbide naturel; ce n'est pas une cration artificielle; elle appartient tous les ges, toutes les races, tous les pays. J'ajouterais cpie, sans laconnaissance approfondie du type, on ne saura jamais bien comprendre ce qu'est l'hystrie dont une bonne partie de l'histoire est faite des transformations qu'il peut subir. J'aurais bien des fois l'occasion de vousle rappeler par la suite.

3 MALADE (Garon de 17 ans). Il est accompagn d'un ami. Il s'agite convulsivement sur la chaise o il est '''. plac., M. CHARCOT : Quel ge as-tu ? 17 ans. Que fais-tu ? Cultivateur. O demeures-tu? En Normandie.. (S'adressant la personne qui accompagne le malade) ; Vous n'tes pas son pre ?Non, Monsieur1. M. CHARCOT : Depuis quand a-t-il cela? Rponse : Depuis 2 ans.: A 15 ans-lia eu peur d'un chien et c'est la suite de cette peur qu'il'a commenc avoir de temps en temps les secoussescpievous voyez. : Savez-voussi elles ont t plus ou moins fortes qu'elles ne l: sont M. CHARCOT maintenant? Rponse : Elles sont peu,prs 'pareilles depuis deux ans. M. CHARGOT : Il a commenc d'abord faire aller les yeux? Lemalade : Les paules; Si. CHARGOT: Puis les yeux, peu importe.Vous voyezen quoi cela consiste":'Il lve,, puis abaisse brusquement les paules, comme sous l'action d'un choc lectrique,*' CHARCOT. .14. Leons du Mardi, t. i, godit.

 106 puis il cligne des yeux trs rapidement. Ces secoussesse font sans aucun rhytlime, remarquez-le bien en ce moment, elles se succdent avec une grande rapidit, puis les voil qui s'attnuent. Le mouvementdes paules, comme le clignement, rappellent ce qui se produit,physiologiquementlorsqu'on est surpris par un bruit intense, une dtonation; voil bien les caractres du lie convulsif. S'adressant au malade : Ce n'est que depuis quelque temps que lu as commenc faire ce que tu fais l ? Le malade : Depuis l'ge de quinze ans. SI, CHARCOT : Est-ce que lu prononces quelquefoisdes mois malgr toi? Non, Monsieur. Cries-tu quelquefois malgr loi? Non, Slonsieur. Ainsi pas de coprolalie, pas d'echolalie ; pas mme de bruit involontaire non formul. L'absence de rhythme distingue ces mouvementsou mieux ces secoussesde^ceiix qui distinguent la chore rhythme, affectionhystrique au premier chef~et beaucoup plus facilement curable, que ne l'est le tic spasmodique ; vous ne confondrez pas les tics spasmodiques avec les gesticulations incoordonnes de la chore vulgaire, chore de Sydenham. C'est une toute autre affaire ; mouvementslents, asymtriques d'ailleurs. Cesdiagnostics sont, vous le comprenezaisment, fort importants faire, car ces affections que je viens d'indiquer du doigt et que l'on dsigne trop souvent sous le nom de chore, sont foncirement diffrentes les unes des autres. La chore rhythme est, je le rpte, assezfacilement curable, la chore de Sydenham en gnral mieux encore. Tandis que le tic convulsif, qui marque d'ordinaire un tat de dgnration habituellement de provenance vsanique, s'attache souvent toute la vie. Le cas actuel est remarquable par son intensit. Vous le voyezpar moments, le corps tout entier s'agite de secousses brusques, comme lectriques, presque incessantes. Recherchons un peu si nous trouverons quelque chose d'important signaler dans les antcdents de famille. SI. CHARCOT (s'adressant la personne qui accompagne le malade) : Vous l'avez chez vous depuis quelque temps? : Rponse Non, Monsieur, depuis hier seulement, c'est un mdecin du pays qui Pa amen? M.CHARCOT (au malade) : Tu es Normand, de quelle partie de la Normandie es' tu? ' Le malade : Du ct de Granville. M. CHARCOT : Je ne sais pas pourquoi les tiqueux sont souvent des bords de la mer. La plupart de ceux que j'ai vus venaient du Havre, de Rochefort, de Dunkerque ou de pays maritimes. (S'adressant la personne qui accompagne le malade) : Est-ce que vous connaissez son pre? Rponse : Oui, Monsieur, il a t trs longtemps en Amrique cultiver la terre. : Est-ce qu'il s'tait mari l-bas? , M. CHARCOT Rponse : Non, il s'est mari son retour. M. CHARCOT : Est-ce que sa mre n'tait pas un peu originale, un peu bizarre? Rponse : Elle tait trs vive. : Commentse fait-il qu'il soit all en Amrique cultiver la terre? M, CHARGOT

 107 -.

'

Rponse : Pour gagner un peu d'argent. SI. CHARCOT : Est-ce qu'il tait irascible? Rponse ; Je ne sais pas. SI.CHARCOT : Connaissez-vousla famille du pre? Le malade : Slon pre avait une soeur. SI. CHARCOT : Que faisait-elle? Le malade : Elle cultivait la terre. SI. CHARCOT : Ton pre est-il bien portant? Le malade : Slon pre est mort. SI. CHARCOT : A-t-il eu l tte drange? Le malade : Non, Monsieur. SI. CHARCOT : Et ta mre ? Le malade : Elle s'est toujours bien porte. SI. CHARCOT : Elle n'a pas eu de maladie noire ? Le malade : Non. SI. CHARGOT : Avait-elledes frres, dessoeurs? Le malade : Non, Monsieur, elle tait fille unique. SI. CHARGOT: As-tuconnuson pre? Le malade : Il est mort trs jeune. Je n'tais pas au monde. SI.CHARCOT : De quoi est-il mort? JJC malade : Del poitrine. SI. CHARCOT: Avait-ildes frres, des soeurs? Le malade : Il avait une soeur atteinte de crises de nerfs. M. CHARGOT : Elle tombait du haut mal? Le malade : Elle tombait sans connaissance. SI. CHARCOT : Est-ce qu'elle est morte? Le malade : Oui, d'une paralysie. M. CHARCOT : A-t-elleeu la tte drange ? Le malade: Non, Sionsienr. SI. CHARCOT : Et du ct de ton pre, y a-t-il eu des gens qui avaient la tte drange ? Le malade : Une soeurde mon pre est morte paralyse. Elle avait le moral attaqu. : Ainsi, nous trouvons dans les antcdents une tante ayant eu le M. CHARCOT moral attaqu, une grand'tante ayant eu des attaques de nerfs. Etait-ce de Ppilepsie ou de l'hystrie? Le malade : Les attaques denerfs taient venues aprs la fivre typhode. As-tu des frres, des soeurs? M. CHARCOT: Le malade : J'ai une soeurvivante. J'ai eu un frre qui est mort. M.CHARCOT: De quoi est-il mort? Le malade : D'une fivre crbrale. : A quel ge? M. CHARCOT Le malade : A huit ans. : Combiende temps a a-t-il dur? SI. CHARCOT Le malade : 17 jours. : Et ta soeur, o est-elle? ST.CHARCOT

 108 Le malade : Elle a o ans. Elle est cheznous. M, CiiAncoT:Ellen'est pas malade? Le malade : Non, Slonsieur. SI.CHARCOT : Eh bien! tu assures que ta maladie s'est dclare la suite de la peur que tu as eue d'un chien, en es-tubien sr? Le malade : J'en suis trs sr. SI. CHARCOT: Qu'est-ce qu'il t'a fait ? Le malade : Il m'a cours. SI. CHARCOT : Et aprs, qu'esl-il arriv ? Le malade : Le soir et pendant toute la nuit, j'ai t pris d'un tremblement qui m'a empchde dormir. SI.CHARCOT : Et depuis ce temps, as-tu bien dormi ? Le malade : Tout en dormant, je criais, je me relevais. Je croyais qu'on m'appelait par mon nom, je me levais sans savoir ce que je faisais, puis j'allais me recoucher. SI. CHARGOT: Combiende temps aprs l'accident as-tu commenc descendre ainsi de ton lit ? Le malade : Immdiatementaprs, le jour mme. SI. CHAUGOT : Tu avais descauchemars? Lemalade: Quelquefoisje rvais que je tombais dans un trou. J'avais toutes espces de rves. C'tait commecela toutesles nuits. SI. CHARGOT : Gela s'est-il pass ? Le malade : Non, cela ne s'est jamais pass. SI.CHARCOT : Est-ce que tu n'as jamais t l'cole ? Le malade : Pardon. J'ai fait mes tudes. SI. CHARCOT : Qu'appelles-tules ludes? Le malade : Je suis rest en pension jusqu' 15 ans; SI. CHARGOT : Quand tu tais l'cole', avais-tu des tics? Jje malade : Oui. Slonsieur. SI. CHARCOT : As-tut soign pour tes tics ? Le malade : On m'a fait prendre des potions, du bromure, on m'a donn des douches. SI. CHARGOT : Cen'est pas Granvillemme que tu demeures? Le malade : C'est dans la campagne, 2 ou trois kilomtresde distance. SI. CHARGOT : Est-ce sur le bord de la mer ? Le malade : C'est sur le bord de la route, 3 kilomtresde la mer. : Commentle mdecin de Granville a-l-il appel ta maladie? SI. CHARGOT Le malade : La chore. : Il me semblevraiment que ce mot de chore doive rsoudre toutes M. CHARCOT les questions. Je vous*demande en quoi l'affection que vous avez sous les yeux ressemble la chore de Sydenham*?Pour la faire rentrer dans la catgorie des chores,ilfaudrait, ctde la chore de Sydenham,ctde la chore rhythmeque nous avons dj, crer la chore tiqueuse. Le malade va entrer dans nos salles. L nous rechercherons si, commecela est vraisemblable, il existechezlui quelque stigmatede dgnration mentale : obsessions, doutes, tics d'ide, etc. En ce moment, il est trop agit pour que cetterecherche soit p ossible.

 109 4 MALADE (Homme de 33 ans.) : Quel ge avez-vous? M. CHARCOT Le malade : 33 ans. : Nousvoil en face d'une paralysie faciale priphrique. SI. CHARCOT (Au malade) : Fermez les yeux. Vous voyezqu'il ne peut fermer que trs incompltement l'oeil droit. Parlez un peu. Dites-moi o vous demeurez ? (Le malade donne son adresse en parlant d'une faon assez indistincte). Quand il parle, la commissure labiale gauche se relev, des plis sefont sur la face du ct gauche, tandis cpie le ct droit reste immobile. Il ne peut pas fermer compltementl'oeil droit, tandis que l'orbiculaire gauche fonctionne parfaitement. (Au malade) : Tirez la langue. Vous voyezque quand il tire la langue, l'ouverture du ct droit estbien plusgrande que celle du ct gauche. (Au malade ) : Froncez le front maintenant. Quand il fronce le front, il y a trois plis du ct gauche et il n'y en a pas de l'autre ct, je le rpte, il y a l tous les caractres de la paralysie faciale priphrique. (Au malade) : Depuis quand avez-vouscela ? Le malade : Depuisvendredi. SI. CHARCOT : Vous l'aviez en vous rveillant? Le malade : Oui. SI. CHARCOT : Avez-voussouffert auparavant? Le malade : J'ai eu trs mal la tte. SI. CHARCOT : Quand cela, la veille? Le malade : 4 ou 5 jours avant, la douleur sigeait surtout au front et la joue. SI. CHARCOT : quel moment vons tes-vousaperu que vous tiez paralys? r Le malade : Le matin. SI. CHARCOT : Vons rappelez-vous avoir t dans un courant d'air? Le malade : Je ne sais pas. SI. CHARCOT : Les malades de ce genre invoquent souvent, vous le savez, l'action d'un courant d'air, alors mme que celui-ci n'a pas exist. Notre client est plus sincre il ne sait pas . Est-ce que vous connaissezbien votre famille? Le malade : Son pre est mort d'un accident. SI. CHARCOT : Quel accident? Le malade : Il s'est noy. : L'a-t-il fait exprs ? SI, CHARGOT Le malade : Je ne puis vous le dire. Il est tomb dans la rivire. On n'a pas su si c'tait par accident ou s'il y avait eu suicide. M. CHARGOT : Il n'tait pas ivrogne? Lemalade : Non, il y avait un an qu'il tait malade. : Est-ce qu'il s'est jetpar dessus un pont ? SI. CHARCOT Le malade : Non, on l'a trouv dans trs peu d'eau. M. CHARCOT: Avait-il la tte solide? Le malade : 11avait quelquefois des excitations du cerveau. , SI. CHARGOT : Il avait des excitations du cerveau! Sapientt, sat. Vous savez qu'une rvolution srieuse s'est faite rcemment dans l'histoire de la paralysie

 110 faciale priphrique sous l'influence des importants travaux de M. Neumann,puis, part les cas ou la paralysie est dtermine par la prsence d'une plaque gommeuse mninge, d'une carie du rocher, d'une otite, on admet fort gnralement que la maladie de Ch. Bell, est une affectiontoute locale, dtermine le plus souvent par l'action locale du froid, par un courant d'air. SI. Neumann a fait voir que c'est l, bien ds fois au moins, une tiologie de fantaisie que l'action du froid ne reprsente en tout cas souvent qu'une cause provocatrice, et que,-dansbien des circonstances, l'tude des antcdents de famille fait reconnatre chez les sujets atteints de celte sorte de paralysie, la preuve d'une hrdit nerveuse similaire ou dissimilaire. Cette dcouverte de SI.Neumann doit ncessairement modifier notre point de vue, et l'histoire de la paralysie faciale priphrique gagne par l de l'intrt. Autrefois, tant constat le lait de la paralysie, et par Pexamen lectrique, suivant les donnes d'Erb, son degr, son pronostic, tout tait dit. Aujourd'hui, c'est autre chose. Et l'existence d'une paralysie faciale priphrique, prsente ou passe, chez un sujet, peut constituerun stigmate d'une toute autre signification. J'ai observ plusieurs cas qui viennent singulirement plaider en faveur des ses travaux. propositions mises par SI. Neumann comme conclusionsde J ai connu en particulier une famille Isralite vous savez que les familles Isralites nous fournissent les plus beaux sujets d'tudes relatives l'hrdit nerveuse et arthritique = j'ai connu, dis-je, une telle famille dont l'histoire pathologique peut tre rsume dans le tableau suivant.

Trois soeursont t atteintes de paralysie faciale priphrique qu'elles ont attribue, naturellement, toutes les trois un courant d'air. La soeurane marie sa fille au fils de la 2 soeur, celui-ci devient ataxique et prsente une certaine poque une paralysie faciale qui a guri. Unefille issue de ce mariage, vers l'ge de 14 ans, la suite de scarlatine, a t prise de chore d'abord, puis un peu plus tard de paralysie faciale. Autre cas du mme genre observ encore chez les Isralites. -Nous avons, il n'y a pas longtemps, observ ici la consultation, deux frres et une soeurqui tous avaient t atteints diverses poques de paralysie faciale priphrique. Chez les deux frres, elle s'tait dveloppe peu prs en mme temps, voil des faits qui n'ont pas besoin de commentaires.

 111 . Vous avez vu, pour en revenir notre malade, commentchezlui l'hrdit dissimilaire peut tre invoquedans l'tiologie. Recherchons maintenant si chezlui galement il n'y aurait pas reconnatre en outre, litre de cause occasionnelle,l'action d'un agent dont l'intervention n'est gnralementpas en pareil cas mise en ligne de Compte,mais dont Charles-Bell lui-mme cependant, puis Broaddent ont fourni des exemplesfrappants. Je veux parler des motions, des causes morales. uu malade : Vousn'avez jamais tmalade auparavant? SI.CHARCOT Le malade : Non. M. CHARCOT : Quel est votre tat ? Le malade : Cocher. SI.CHARCOT : Vous n'avez jamais eu de rhumatisme articulaire, en d'autres termes, vous n'avez jamais souffert de douleur dans les membres ; jamais vos jointures n'out t gonfles, douloureuses ? Le malade : Non, La femmedu malade : Il n'y a que 4 mois cpi'il est cocher. M. CHARCOT: Que faisiez-vousauparavant? Le malade : J'tais employ au chemin de fer. M. CHARGOT : Pourquoi avez-vousquitt votre place ? La femme du malade : Il s'est emport. Il a eu une discussion, il a perdu sa place, c'est un grand malheur pour nous. : Que faisait-il au chemin de fer? M. CHARCOT La femmedu malade : Il tait employ au factage. M. CHARCOT : Vous le voyez. Ons'en tient vraiment trop souvent la notion du courant d'air commecausedu mal. Il y asouvent bien d'autres choses considrer. L'tude descirconstancesantrieures, de l'hrdit nerveusen'estpas ddaigner, et il est clair que maintes fois, la paralysie faciale priphrique peut tre rattache la famille nvropalhologique,dont elle reprsente alors un membre important. N'oubliez pas que notre malade a des antcdents de famille trs significatifs, un suicide, et que dans ces derniers temps, peu avant le dveloppement de la paralysie faciale, il a prouv une motion morale fort pnible, puisque priv de sa place la suite d'une discussion, il a d exercer une profession nouvelle pour pourvoir aux besoins de sa famille. Jja femme du malade : Nous avons une petite fille. Il fait maintenant un mtier qui ne lui plat gure. M. CHARCOT: Quoiqu'il en soit des conditions tiologiques, il convient maintenant de s'occuper du traitement. Le malade sera dirig sur le service lctrothrapeutique, on s'occupera d'abord de l'lectro-diagnostic ou si mieux vous voulez de l'lecfro-pronostic. On dterminera en d'autres termes, d'aprs la nature des ractions, si le cas appartient soit la forme bnigne, soit la forme moyenne, soit la forme grave. Aprs quoi, le traitement sera dirig suivant les renseignements ainsi obtenus.

Policlinique

du

Mardi

31

Janvier

1888.

HUITIME

LEON

OBJET :

1 Mal comitial. 2 Maladie

Automatisme

ambulatoire. agitante).

de Parkinson

(Paralysie,

M 1.CHARCOT : Vous avez l un malade que quelques-uns de vous connaissent dj, car il est venu ici une premire fois, il y a trois mois. Je vais le laisser parler, il vous racontera son histoire qui est fort intressante. (S'adressant au malade) : Quel ge avezvous? Le malade : 37 ans. M. CHARGOT : Racontez-nousvotre premire aventure. Le malade : Le15 mai 1887, je pars le matin, ayant un peu mal la tte, de la rue Anielot. M. CHARCOT : Qu'est-ce que vous faites? Le malade : Je suis garon livreur. Mi CHARGOT : C'est--dire que vous allez porter chez les clientsles marchandises de votre maison de commerce. Le malade : Oui, Slonsieur.Je suis parti de la rue Amelt 8 heures du matin pour aller avenue de Villiers.J'ai pris l'omnibus de la Sladeleine. SI. CHARCOT : Vous vous rappelez trs bien cela ? Le malade: Oui, je me rappelle trs bien tre descendu en face du n 178 de l'avenue de Villiers, j'ai mme remarqu que notre client avait fait mettre son adresse sur la maison. Maisje ne suis pas mont,chez lui. SI. CHARCOT : Remarquezbien cela, c'est le dbut des accsqui vont se produire successivementet l'occasion se prsente rarement d'avoir observer des phnomnes aussi singuliersque ceux en prsence desquels vous allez vous trouver. Le

 113 voil donc ayant trouv le numro de la maison o il a affaire et partir de celte poque l'oubli complet, la nuit commence pour lui. C'est lui-mme qui va nous dire quand et o il s'est retrouv. Le malade : Aprs cela, je me rappelle vaguement tre pass prs du MontValrien. SI. CHARCOT : O il n'avait pas du tout l'intention d'aller. Le malade : Je crois aussi tre pass sur le pont de St-Cloud, avoir travers la Seine. : Il croit, mais son souvenir est vague. Cela est intressant noter ; M. CHARGOT en effet, on dit gnralement, et avec raison, qu'un des caractres principaux de l'affection dont nous croyons que cet homme est atteint, est l'amnsie. Maiscelte amnsie n'est pas toujours complte, il peut subsister des souvenirs vagues qui ressemblent peu prs ceux qu'on peut avoir pendant le rve et qui restent dans l'esprit au milieu de la nuit, souvenirs qui couvrent tous les autres phnomnes. Voil notre'malade passant sur un pont qu'il croit se rappeler tre le pont de SlCloud. Et depuis? IJC malade : Et depuis, j'ai toujours march, jusqu' 10 heures du soir, heure laquelleje retrouvai la consciencede moi-mme, j'tais alors place de la Concorde. : Ainsi, il s'est rveill place de la Concorde au bout, de 14 heures, SI. CHARGOT et il avait probablement march tout le temps. Voila un homme qui marche pendant 14 heures. En dfinitive, sa tenue a d tre correcte; sinon il et t arrt par les agents de police. Il devait avoir les yeux ouverts, sans quoi, on auraittrouY cela singulier, on l'aurait conduit chez le pharmacien.. Donc il s'est comport en apparence commevous et moi nous nous serions comports, mais il n'en tait pas moins inconscient, et les seuls souvenirs qui lui soient rests de toute son aventure, c'est qu'il est pass prs du Slonl-Valrienet ensuite sur un pont qu'il croit tre le pont de Saint-Cloud. (Encore est-il fort possible qu'il l'ait rv) ; enfin qu'il s'est retrouv place de la Concorde 10heures du soir, aprs tre parti de son magasin .8 heures du matin? Il se retrouve l, trs fatigu et ses souliers sont uss. (S'adressant au malade) : Vous n'aviez pas djeun? Le malade : Je ne me le rappelle pas. M. CHARCOT : Il a peut-tre djeun sans le savoir. Le malade : J'avais trs peu d'argent et je ne Pai pas dpens. SI. CHARGOT : Lorsque vous tes rentr 10 heuresdu soir, vous n'aviez pas fait votre livraison. Le malade : Je n'tais pas all faire une livraison, j'tais all chercher, quelque chose chez le client. : Enfin, vous tes rentr sans avoir fait votre commission. O tesSI.CHARGOT vous all aprs vous tre retrouv place de la Concorde? Le malade : Au lieu de prendre la voiture, j'ai march tout le temps, et j'ai pris par les quais. : Etiez-vousbien rveill? M. CHARCOT Le malade : Parfaitement. SI. CHARGOT : Vous n'tiez pas sale ? ' CHARGOT. 15 Leons du Mardi, t. i, 2e dit.

 114 Le malade : J'tais couvert de poussire. SI. CHARCOT: Sais vous n'tiez pas tomb dans la rue, vous n'aviez pas vos vtements dchirs? Le malade : Du tout. SI. CHARCOT : Vousn'aviez pas urin dans votre pantalon? Le malade : Non, Slonsieur. SI. CHARGOT : Voici pour la premire fugue. Arrivons maintenant la seconde. Slais notez bien qu' partir du lo mars jusqu'en juillet, son tat est rest tout fait normal. Le lendemain du jour de votre escapade, vous repreniez votre travail, n'est-ce pas ? Le malade : Non, j'tais trs fatigu, j'ai repris mon travail le surlendemain seulement. M. CHARCOT: Enfin, le surlendemain, tout est rentr dans l'ordre; il a repris son travail jusqu'au 30 juillet. Que s'est-il pass ce jour-l? Le malade : Je suis parti de ia maison pour aller grande rue de Passy 3 heures de l'aprs-midi. J'avais des candlabres porter. SI.CHARCOT : Vousavez pris une voiture ? Le malade : L'omnibus. J'ai fait ma course chez le client, je lui ai parl comme d'habitude. En descendant, un tramway passait; comme il passe toutes les dix minutes, je fis la rflexion que je pourrais le prendre en route et je m'en fus jusqu'au bas du Trocadro. L, la fantaisie me prit d'aller voir la tour Eiffel. Alors, je me rappelle trs bien avoir vu les premires assisesde fer poses, mais partir de ce moment et aprs avoir constat que la tour tait pose sur ses fondements, je ne me rappelle plus rien. M. CHARCOT : Qu'avez-vous fait? Le malade : Je suis rest deux jours et deux nuits sans qu'il me reste aucun souvenir de ce que j'ai fait pendant ce temps. SI. CHARCOT : O vous tes-vousretrouv ? Le malade : Dans la Seine. : Alors, vous nagez, vous vous rveillez et gagnez le bord de la _SI. CHARCOT rivire. Y avait-il du monde ? Le malade : Il y avait des sergents de ville qui m'ont vu me jeter l'eau et qui sont descendus sur la berge pour venir mon secours. SI. CHARCOT : On veut le retirer de l'eau, mais il est nageur et gagne tout seul la berge. Le malade : On m'a conduit dans un poste de secours, o on m'a donn des soins. Deux heures aprs, j'tais compltementremis. SI. CHARCOT : O cela s'est-il pass ? Le malade : C'est du pont national, Bercy, que je me suis jet dans la Seine. SI. CHARCOT: A quelle heure? Le malade: A 9 heures et demie du matin. SI. CHARCOT: Il est rest deux jours et deux nuits dans cet tat d'oubli de luimme. Et de ce qui s'est pass pendant ces quarante-huit heures, nous ne pouvons savoir que deux choses. C'est qu'aprs avoir contempl la tour Eiffelau champ de Mars, il s'est retrouv dans l'eau Bercy. Vous ne vous tes pas couch?

 115 Le malade: Non, Monsieur, je n'avais pas assez d'argent, j'ai achet du tabac et j'ai pris un billet de chemin de fer. D'aprs mon calcul, je devais avoir une vingtaine de sous. M.CHABCOT : Ainsi, voil un Monsieur qui se promne ct de vous; tesvous bien sr qu'il veille ou qu'il ne veille pas ? S'il y en avait beaucoup ainsi, ce ne serait pas rassurant. Il est entr dans une station de chemin de fer. Le compagnon du malade : Son intention tait d'aller Bercy. M. CHARCOT : Il a demand au bureau un billet pour Bercy; il lui a fallu parler, dposer son argent au guichet, recevoir un billet, monter dans le train. Le voil en chemin de fer. Il arrive sur le pont. Il avait pris place sur l'impriale, l'envie bizarre lui vient de sauter dans la rivire. Probablement il pique une tte. Le malade: Non, j'ai saut les pieds joints. M. CHARCOT : Il a saut comme on fait du haut de cet escalier qne, dans les bains publics on appelle la girafe. Le voil dans l'eau. Le malade : C'est l que je me suis rveill. J'ai t conduit au poste de secours ; l un employ du chemin de fer s'est prsent, il m'avait vu sauter et il m'a fait payer un supplment, parce qu'au lieu d'aller Bercy, j'tais all au Pont National, M. CHARCOT : Il se souvient d'avoir voulu aller Bercy. C'est une ide fixe, comme le souvenir du pont de Saint-Cloud et du Monl-Yalrien. O avez-vous couch? Le malade : Je ne me suis pas couch; j'ai continu marcher. M. CHARCOT : La nuit, qu'a-l-il pu faire ? Il avait des vtements intacts, sans trace de dsordre? L'ami du malade : Oui, Monsieur, il avait son tabac dans sa poche. Le malade : Quand je me suis trouv au poste de secours, ma montre tait l'heure. M. CHAHOOT : Ce qu'il y a de bizarre, c'est qu'il avait remonte sa montre. Du reste, je dois dire qu'il m'arrive parfois moi-mme quelque chose d'analogue. Quand je me mets au lit, j'ai l'habitude de remonter ma montre et trs souvent, ne me souvenant pas de l'avoir fait, je la remonte une seconde fois. Lui, il a d la remonter de mme, d'une faon mcanique et inconsciente. Le malade : Oui, elle tait l'heure. M. CHARCOT : La premire fois, son absence avait dur 14 heures. Cette fois, elle a dur 42 heures. L'ami du malade : En rentrant, il tait exactement tel que vous le voyez. M. CHARCOT: Il n'a pas dit de choses extraordinaires? L'ami du malade : Du tout. 11a dclar ne rien comprendre ce qui lui tait arriv. M. CHARCOT : Nous voici arriv la troisime escapade, il va nous la raconter. Le malade : Le 23 aot, je suis parti le matin de la maison pour faire mes courses, je les ai toutes faites, moins deux. M.CHARCOT : O tait-ce? Le malade : Dans le quartier du Marais. Je vais rue Oberkampf et l je rencontre un de mes amis qui avait besoin d'un ciseleur; j'en connaissaisun qui tait

 116 sans ouvrage, je dis mon ami: J'ai votre affaire. Je vais chez le ciseleur qui demeure rue du Chemin-Yert.pour lui dire que je lui ai trouv du travail. Il tait environ 11 heures et demie. Je vais en effet avertir cet homme et puis j'oublie de revenir la maison pour djeuner midi, et c'est ce moment que commence ma troisime aventure. M. CHARCOT: Quelle heure tait-il? Le malade : Entre 11 heures et demie et midi. M. CHARCOT : Quandvous tes-vousretrouv? Le malade : Je me rappelle d'une faon certaine tre pass Claye le surlendemain. M. CHARCOT : O est-ce, Claye? Le malade : Tout prs de Meaux. L'ami du malade: C'tait le.second jour, il y avait dj un jour et une nuit passs. M. CHARCOT : A quelle distance est-ce de Paris ? Le malade : A environ 7 lieues. M. CHARCOT : Ainsi,36 heures aprs le commencementde son accs, il croit se trouver Claye? Le malade : Quant cela, je me le rappelle. Je suis entr chez un marchand de vin restaurateur, et je lui ai demand un beefteack que je n'ai pas mang, j'en suis sr. M. CHARCOT : Pourquoi ne l'avez-vouspas mang? Le malade : Je n'en sais rien. Maisle souvenirde ce beefteack que je n'ai pas mang m'est rest dans la mmoire. M. CHARCOT : Avez-vous pay? Le malade : Oui, j'ai pay 1 fr. 15 c. Je ne me rappelle pas avoir bu de caf; cependant, j'ai trouv du sucre dans mes poches. M. CHARCOT : Et alors nouvelle absence? Le malade: Oui, on m'a rveill 5 heures du soir sous le pont d'Asnires. M. CHARCOT : Il parat qu'il a un got particulier pour la Seine. Connaissez-vous ce pays de Claye? Le malade : Je n'y avais jamais t. Je me rappelle avoir lu sur un poteau kilomtrique cette inscription : Claye, 14 kilomtres. M. CHARCOT: Ainsi, aprs avoir t un restaurant commander un beefteack, qu'il n'a pas mang, commanddu caf qu'il a probablement bu, et mis du sucre dans sa poche, le voil qui se rend, par je ne sais quel chemin qu'il ne connat pas, sur la berge de la Seine prs du pont d'Asnires, ou il dort tranquillement. A quelle heure ? Le malade : A 5 heures. L'ami du malade: Il ne sait pas s'il dormait. M. CHARCOT: Il tait assis, regardant la Seine. Il se trouvait l un pcheur la ligne qui, voyant cet homme l'air un peu drle et qui devait tre trs sale, puisqu'il marchait depuis deux jours et deux nuits, lui dit : Qu'est-ce que vous faites l? Je regarde. ' Qu'est-ce que vous regardez? Eh bien I je regarde la Seine,.

 117 Le malade: L-dessus je lui dis : Quel jour sommes-nous? Je lui demandai l'heure; parce que ma montre tait arrte, je le remerciai, je remontai sur le pont, je pris un tramway et je suis rentr chez moi. M. CHARCOT: Est-ce que vous tes mari? Le malade : Oui, Monsieur. M. CHARCOT: Yotre femme devait tre inquite ? Le malade : Certainement. M. CHARCOT : Yous avez des enfants ? Le malade : Deux. M. CHARCOT: Yous ne trouverez pas beaucoup d'histoires comme celle-l dans les livres. 11y a l un phnomne pathologique qui sort de l'ordinaire et qui vaut la peine d'une petite discussion. En dehors des trois accs que vous venez de nous raconter, ne s'en est-il pas produit un autre? Le malade : Oui, le 28 octobre, j'tais en voiture. M. CHARCOT: Depuis que vous tes en traitement? Le malade : Oui. M. CHARCOT : Nous nous sommes demand ce que cela signifiait, ce que c'tait que ce singulier tat d'inconscience, qui, tout d'un coup venait, pour quelques heures ou pour quelques jours, faire la nuit, dans la vie de cet homme. Nous nous sommes dit : si nous pouvions empcher ce brave homme de se promener ainsi par les champs et par les villes sans profit pour lui, ce serait faire un acte utile. J'ai pens et j'essaierai de justifier eette opinion, que l'affection dont il est atteint est de nature pileptique; c'est de l'automatisme forme ambulatoire, suivant une expression que j'ai employe quelque part pour caractriser cette situation qui consiste marcher automatiquement sans qu'aucun caractre extrieur rvle chez l'individu en marche cet automatisme. Remarquez que nous connaissons trs bien dans l'pilepsie, la folie postpil'ep tique. Un individu a un accs d'pilepsie et, sous l'influence de rves pouvantables, il devient violent, il casse, il brise tout, et puis il se met marcher, mais ce n'est pas tranquillement; la premire incartade, la police s'empare de lui et il se retrouve au corps de garde. Ces pilepliques-l peuvent assassiner quelqu'un, se suicider, tandis que ce brave homme, s'il n'avait pas su nager, ne se serait probablement pas jet l'eau. Il n'y a pas clans son cas trace de surexcitation ni de violence. En gnral, la violenceterrible des accsest un des caractres de la folie post-pileptique et il est vident que nous ne sommes pas ici dans ces conditions. Mais c'est probablement la mme srie de phnomnes sous un autre aspect. Yous savez que dans les accs pileptiques, on dislingue ce qu'on appelle le grand mal et le petit mal. Ce mot de petit mal semblerait indiquer une attnuation dans la gravit de l'affectionet dsigner un mal moins srieux que le grand mal. Ce serait s'en faire une ide fausse. Le petit mal n'est le petit"mal qu'en apparence, il ne l'est pas dans la ralit. Il a les mmes consquences que le grand mal et quelquefois, "ilest mme plus grave, au point de vue du pronostic. En gnral, on le divise en deux parties, en deux degrs. L'individu qui en est atteint cause avec vous, il plit un peu, s'arrte, devient inconscient un instant,

 118 S'il a quelque objet la main, il peut le laisser tomber; au bout de quelque temps, il revient lui et continue sa conversationtant bien que mal ; c'est ce que nous appelons l'absence. Aprs cela vient le vertige. On emploie cette expression, parce que ces malades ont l'origine la sensation de quelque chose qui tourne autour d'eux ou qui les fait tourner eux-mmes. Cela ne suffit que jusqu' un certain point pour justifier ce mot de vertige. 11 peut survenir quelques petits mouvements des lvres, reprsentant les phnomnes convulsifs qui sont pour ainsi dire le caractre normal de l'accs pileptique. On se reprsente volontiers, quand on parle d'pilepsie, un individu qui a des convulsionsdans les membres. Eh bien! celte partie manque dans le vertige. On se sert tort, dis-je, de ce mot de vertige pour caractriser l'tat de certains individus qui perdent connaissance sans avoir la sensation vertigineuse, mais qui ont des petites secoussesconvulsives et chez qui, au bout d'un certain temps, la connaissancerevient. Eh bien ! ces petites attaques, il y a longtemps, je le rple qu'on a dit qu' un certain point de vue, elles avaient un caractre aussi srieux, sinon plus srieux que les grandes, dans lesquelles on se mord la langue, on urine dans le lit. C'est au point de vue des phnomnes psychiques que les consquences sont h peu lires aussi srieuses. En effet, on voit souvent, la suite de ce petit mal, les individus se dresser, se lever, faire quelques pas, prononcer des paroles singulires, toujours les mmes pour chaque accs. J'en ai connu un qui rptait sans cesse : treize, quatorze, quinze, puis se mettait marcher. Au bout d'un certain temps, d'une minute peut-tre, tout tait fini. Yoil le germe de l'accs ambulatoire. Prolongez par la pense cet tat et vous aurez l'ide de ce qui vient de vous tre racont, en supposant que mon diagnostic soit juste. Yous renconlrerez la description des phnomnes de ce genre dans les auteurs tant que vous voudrez. On appelle cela l'automatisme et si vous voulezlire quelque chose d'intressant sur ce sujet qui n'est peut-tre pas suffisammenttrait clansles auteurs qui ont crit sur l'pilepsie, vous pouvez consulter un mmoire de M.H. Jackson, (de Londres), c est--dire sur la question de ces accs automatiques ambulatoires qui ont ce caractre particulier de ne pas tre accompagns d'motions, de colre ou de violence, et qui ont tant d'analogie avec les phnomnes du somnambulisme naturel qu'on peut se demander s'il est possible par la seule constatation des symptmes, la diffrence entre les deux cas : somnambulisme naturel et somnambulismecomitial. Yous entendezsouvent dire que des pilepliques, aprs leurs accs, commettent des actes scandaleux dans la rue. Il y en a qui se dshabillent. On cite notamment le cas de ce professeur de musique qui donnait des leons dans une maison, une jeune fille probablement, et qui, un beau jour, aprs sa leon, se dshabille. Je n'ai pas besoin de vous dire qu'on le remercia. 11 y a dans le mmoire de Jackson l'histoire d'un homme qui va au restaurant, y mange en se conduisant de la faon du monde la plus naturelle. Il paie, il rentre chez lui, il ne sait pas qu'il a t au restaurant, il n'a plus la sensation de la faim, mais il ne se rappelle plus du tout ce qu'il a fait. On cite ce cas comme un fait remarquable. Mais qu'est-ce que nous dirons alors de celui de cet homme qui est devant nous et qui reste deux jours dehors? Les cas sont semblables avec cette diffrence que chez le malade de Jackson, l'inconscience.ne dure que trois ou quatre heures, tandis

 119 que chez celui-ci, elle dure deux ou trois jours entiers et qu'il garde, pendant toute la dure de l'accs, un caractre de tranquillit qui l'a empch d'ailleurs de tomber entre les mains de la police. Donc, j'ai pens que ce cas tait un cas d'automatisme comitial. Maisme direzvous peui-tre : tes-vous bien sr que ce soit,cela, est-ce que ce ne serait pas un cas particulier de somnambulisme? Je me suis plac au point de vue comitial surtout, je l'avoue, par une raison que vous comprendrez. C'est que sic'est comitial, nous avons quelque chose faire. Il nous a t adress par mon honor collgue M. Delasiauve, qui dirigeait autrefois ici le service des pileptiques. Il venait d'avoir son troisime accs; immdiatement nous l'avons trait, nous lui avons prescrit les bromures combins doses leves. La proportion de bromure a t : pour la premire semaine de 4 grammes, pour la seconde, de 5, pour la troisime, de 6, pour la quatrime, de 7 grammes par jour. De mme pour le mois qui suivit. Puis il a eu un quatrime petit accs. Mais nous ne sommes plus dans les conditions que je vous signalais tout--1'heure. Yotre quatrime accs, comment s'esl-il produit? Le malade : Un matin, j'ai eu mal la tte. M. CHARCOT : Il n'a pas d'autre prodrome que le mal de tte; il se rappelle que toutes les fois qu'il a eu une de ses absences, il a eu mal la tte. Dan\s quelle partie de la tte ? Le malade: L, dans la tempe. M. CHARCOT : De quel ct? Le malade : Du ct gauche. M. CHARCOT : Yous n'avez jamais eu dans l'oeilune lumire particulire, vous n'avez pas eu de troubles de la vision, pas d'engourdissements dans les mains, dans la langue? Le malade : Non, Monsieur. M. CHARCOT : Il avait eu une assez grande tourne faire, il a commenc par la rue de Billancourt. Le malade : Dj, rue de Billancourt.,dans la voiture, je m'endormais; le cocher, qui tait ct de moi m'a pouss pour me rveiller. M. CHARCOT: YOUS dormiez? Le malade : Je sommeillais. M. CHARCOT : Dans quel mois tait-ce ? Le malade : Le 17 octobre. Enfin, je fais mes deux premires courses : rue de Billancourt et boulevard de Clichy. je vais ensuite avenue deYilliers. L j'avais une suspension prendre. Je dcroche ma suspension et je la mets dans ma voiture, sans savoir comment. M. CHARCOT : Voil encore qu'il devient inconscient. Il suit cependant son ide; il descend l'objet dans la voilure pour l'emporter, mais il ne se rappelle pas l'avoir fait. L'amnsie a commenc. Le malade: De l, je vais chez mon patron et je lui parle. La patronne me regarde et dit: il a l'air tout drle aujourd'hui. M. CHARCOT : Il avait les yeux ouverts. Yous savez que dans Macbeth, il y a une observation trs profonde sur le somnambulisme. Le mdecin qui est l voyant

 120 lady Macbeth se lever et commencer ses actes somnambuliques, s'adresse aux autres personnages en scne et, les supposant plus clairs qu'ils ne le sont, s'crie : Yoyez,ses yeux sont ouverts! C'est justement la grosse question de savoir si on a les yeux ouverts ou ferms dans le somnambulisme. Oui, notre homme avait les yeux ouverts. D'abord, cela rsulte des paroles de sa patronne, et puis cela ne saurait tre contest, il est all prendre son billet de chemin de fer, se promener travers les rues, toujours les yeux ouverts. Yoyez-vousun individu se promenant les yeux ferms travers les'rues; il est vident que l'attention des passants serait immdiatement veille; il n'irait pas loin sans qu'un homme de police s'en aperut. Donc il avait les yeux ouverts. Le malade : Nous avonst ensuite faubourg Saint-Honor.J'ai dit au cocher qui tait ct de moi : Je suis fatigu J'avais une soif ardente. Quand je suis arriv chez moi, j'ai bu de l'eau pour apaiser ma soif. Aprs, je me suis senti bris comme si on m'avait donn une vole de coups de bton. M. CHARCOT : Combiende temps cela a-l-il dur? Le malade : Environ 3 heures. M. CHARCOT : Yous voyez, l'accs a t beaucoup plus court. Le malade: Si j'avais t pied, peut-tre aurais-je encore march longtemps. : Je ferai remarquer qu'il avait dj pris du bromure de potassium M. CHARCOT des doses leves, et il est probable que le mdicament agissaitdj. Depuis, il n'a plus eu d'accs. Cela dure depuis trois ou quatre mois et il n'avait jamais eu de priode de repos aussi longue. Le malade: Non, Monsieur. M. CHARCOT : On dit gnralement que dans les cas de dlire pileptique avec violence, les malades ont perdu au rveil, absolument tout souvenir de ce qu'ils ont fait pendant l'accs. El effectivement,c'est la rgle. Mais on peut citer des exemples du contraire."Parmi les individus qui m'oit consult, il en est un qui, dans un accs de ce genre, avait tout cass dans sa maison. Sa femme et tout le monde s'taient enfuis. Aprs avoir tout mis en pices, il s'en fui travers champs et disparut. Quelque temps aprs, il est fort tonn de se trouver dans la campagne; iKrentre chez lui, ne conservant aucun souvenir de ce qui s'tait pass. Le voil qui pntre dans sa cuisine, tout y tait bris. Alors, me dit-il, il m'est venu l'ide que j'avais rvavoir tout cass dans ma maison, et en effet, j'en ai acquis la conviction, parce que tout le monde m'a dit, que c'tait moi qui tait l'auteur de tout ce dgt. Yoyez-vousce rveil du souveniren prsence des rsultats de l'acte accompli. C'est videmmentun phnomne du mme ordre que celui du souvenir que le malade qui est devant vous a gard de ce beefteack qu'il a command et qu'il n'a pas mang. Tout cela reste dans la pense l'tat de rve, mais sans avoir la prcision du souvenirdes actes accomplis pendant la veille. Je reviens sur la ressemblance frappante entre l'accs ambulatoire de notre homme et ce que l'on raconte du somnambulismedit naturel. Je ne voudrais pas me faire passer pour avoir sur le somnambulisme naturel des connaissancesprofondes et personne, je crois ne peut se vanter d'en avoir. Un des derniers auteurs

 121 qui ait crit sur ce sujet des pages dignes d'tre lues, c'est M. Tuke, et il avoue lui-mme que nous n'en sommes encore, en ce qui concerne les phnomnes du somnambulisme naturel, qu' la priode des informations. Il a imagin de dresser une espce de questionnaire sur cette question dont tout le monde parle, bien que fort peu de gens aient pu assister la production de ces phnomnes. D'abord, le somnambulisme naturel, comme on l'appelle par opposition au somnambulisme artificiel produit par l'hypnotisme, est une maladie de certaines annes de l'enfance et de la premire jeunesse; on ne la voit gure se manifester chez les adultes et dans l'ge mr. Et puis, c'est la nuit qu'ont lieu les accs somnambuliques, et ce n'est pas la nuit que d'ordinaire on s'applique l'observation des malades; de sorte que c'est souvent en dfinitive par des racontars de parents qu'on connat le somnambulisme et on n'en sait pas assez pour en dterminer les principaux caractres. Tout--l'heure, je vous citais un passage de Shakespeare qui s'est montr souvent un observateur profond dans les choses de la psysiologie et de la mdecine comme en bien d'autres questions ; il a donn la mme dfinition du somnambulisme naturel que Joseph Franck ; cette rencontre du pote et du mdecin est au moins curieuse. Macbeth: A great Shakespeare dit dans Macbeth, pour dfinir l'tat de lady perturbation in nature ! to receive at once the benefit of sleep, and do the eifects of watching. Quelle grande pertubation dans la nature ! Avoir la jouisance du sommeil et excuter en mme temps les actions de la veille ! Que dit de son ct Joseph Franck, le mdecin, quand il veut dfinir le somnambulisme naturel : Le somnambulisme est une perturbation de la nature dans laquelle le sujet a toutes les apparences du sommeil et excute toutes les actions du qu'on excute clans la veille. Quelle diffrence y' a-t-il entre les paroles pote et celles du mdecin nosographe qui est venu bien longtemps aprs lui ? Pour moi, si je voulais dfinir l'tat mental de notre malade, je ferais comme le pote et le mdecin, je dirais : C'est un individu qui parat dormir, mais qui se conduit comme vous et moi nous nous conduisons dans la veille. Il a sans doute de singulires ides ; il lui prend quelquefois la fantaisie de se jeter dans la Seine, mais il n'en parat pas moins agir raisonnablement et cependant il dort ; sa conscience dort, et quand il revient la vie normale, il ne se rappelle pas ce qui s'est pass pendant son sommeil. Un des caractres du somnambulisme naturel serait d'tre nocturne. En gnral, les accs se manifestent presque toujours la mme heure : minuit ou une heure du matin. C'est ainsi qu'on voit parfois des enfants se lever la nuit, se promener dans leur chambre, accomplir des actes de l'tat de veille, crire leurs devoirs. Je n'ai jamais entendu parler de somnambules de jour, et si j'en entendais parler, ma premire pense serait qu'il s'agit de cas de somnambulisme pathologique. Nous avons ici une malade que vous connaissez et qui a prsent dans ces derniers temps des accs offrant les caractres assigns au somnambulisme naturel. En ce sens particulirement que les promenades automatiques ont lieu la nuit. Mais il pourrait bien se faire, je ne saurais le dcider absolument, que ces accs fussent tout simplement de nature hystriqueou pileptique, c'est--dire jouant le rle CHARCOT, Leons du Mardi, t, i, 2me dit. 16

 122 d'quivalents de l'attaque ou de l'accs, c'est une hystro-pileptique. Cette malade se lve d'ordinaire deux heures du matin. Le cas tait pour moi intres^ sant tudier, parce que, bien quenous ayons ici un service de 200 pileptiques, je n'avais jamais entendu parier de somnambulisme naturel dans la maison et il y a 28 ou 30 ans que j'y suis. Les lves de service rsolurent de passer les nuits pour surveiller la malade. Ils la virent se lever et ils la suivirent dans ses prgrinations ; ils l'ont vue ensuite se recoucher. Ils ont fait des observations d'autant plus intressantes que nous sommes, je le rpte, trs court de constatations prcises sur ce genre de ph^nomnes. Ils l'ont vue descendre de son lit, sauter par la fentre du rez-de-chausse dans la cour avec une agilit singulire, traner une brouette qui se trouvait l, chercher sortir par la porte de service, et comme elle tait ferme, monter sur le mur et se mettre courir sur la crte. Une autre nuit, on avait laiss volontairement la porte ouverte; elle pntre dans le jardin, elle y cueille des tiges dessches dont elle fait un bouquet que, dans son imagination, elle se figure emporter, rentre clansle service et va se recoucher dans son lit les yeux ouverts. Le mdecin dit dans la scne de noctambulisme de Macbeth ; sesyeux sont ouverts . C'est une observation trs intressante de la part d'un crivain qui n'est pas un mdecin ; on dirait qu'il veut donner aux nosographes de son temps une leon de pathologie. Le voil qui met la main sur un caractre peut tre fort important du somnambulisme naturel aprs en avoir donn une dfinition semblable celle de Franck. Les yeux sont-ils ouverts telle estime des premires phrases du questionnaire dress par M. H. Tucke, pour guider les observateurs qui voudraient contribuer clairer l'histoire du somnambulisme dit naturel. Yoici quelques autres remarques faites sur la malade dont il s'agit pendant les accs par les lves du service : Cette femme, lorsque pendant la veille elle est artificiellement, place en somnambulisme ce qui est on ne peut plus facile obtenir chez elle, est prise sous l'influence des manoeuvresbien connues, des contractures spciales qui caractrisent cette phase dans le grand hypnotisme, contractures somnambuliques du grand hypnoslisme. Chose remarquable, ces contractures ne peuvent pas tre provoques dans les accs de somnambulisme spontan. Autre remarque : notre noctambule, et l'on dit qu'il en est ainsi de tous les sujets atteintsde somnambulisme prtendu naturel, est videmment pendant les accs en puissance d'un rve, elle a une ide qui la pousse, un dessein qu'elle s'efforce d'accomplir, et dans l'excution de son plan, elle a la facult singulire de ngliger absolument tout ce qui n'est pas dans son programme et d'en faire, littralement abstraction. Si, entre autres, pendant qu'elle est en marche, on se place devant elle pour lui faire obstacle, elle passe droite ou gauche, sans faire attention la personne qui lui barre le chemin. Cette personne n'tant pas dans son rve, elle ne la voit pas ; ou mieux elle ne la voit que comme un obstacle vulgaire dont elle ahte de se dtourner pour continuer son chemin. : II y a l, Messieurs, relever un phnomne psychologiquebien singulier, bien

 123 remarquable; du reste, il n'est pas tout fait propre au somnambulisme,on le rencontre souvent l'tat de veille, la vrit sous forme rudimentaire. Onraconte de Stuart Mill qu'il lui arrivait souvent, lorsqu'il tait plong dans ses mditationsphilosophiques,de marcher en,plein jour automatiquement inconscient, dans une des grandes rues les plus populeusesde Londres sans heurter les passants ou les rverbres, sans se faire remarquer par personne. Et, dans les conditionsphysiologiques,pareillechosene nous arrive-t-ellepas chaque instant? Il n'est peut tre pas un de nous qui n'ait plus d'une fois, gravi, sans s'en apercevoir, l'escalierde sa maison et qui ne soit parvenu sa porte en pensant, tout autre chose qu' l'ascension qu'il excutait. Nousne voyonsgure en sommeque ce que nous sommesprpars voir, ce que nous voulonset avons appris voir ; nous faisonsabstractionde tout ce qui ne l'ait pas partie de nos prjugs. Combien de gnrations de mdecinsont pass sans la voir, sans la remarquera ctde l'ataxie locomotrice progressivequi existait peut tre cependant dj au temps d'Hippoerate. Il a fallu attendre jusqu' la description gniale de Duchennede d'observationsingnues et dsintresses,pour qu'elle deBoulogne,chef-d'oeuvre vint videnteaux yeux de tous. Pendant bien des annes, je me suis promen en aveugle dans mes salles, n'y voyantpas, parce que je ne savais pas la voir, l'hystrie des artisans qui y est cependant chose vulgaire. Il n'y a gure plus de six ans qu' cet gard mon ducation s'est faite. Croyez-moi, observez sans parti pris, sans prjug ; voir ce qui n'a pas t vu, c'est en cliniquechose rare et difficile. Mais je ne veux pas me laisser entraner clansles digressions. S'agit-il chez notre hystrique de somnambulisme naturel, ou bien d'accs nocturnes transforms,quivalents des attaques hystriquesou des accs comitiaux, car la malade est la fois hystriqueet pileptique, les deux affectionscoexistentchez elle sans se confondre (hystro-pilepsie crises spares). J'incline croire sans pouvoir tablir mon opinion sur des fondements. inbranlables que c'est l'hystrie qui est en jeu. Ce qui me semble la lgitimer, c'est que plusieurs fois, la suite de ses promenades nocturnes, on a vu la malade au moment ou elle rentrait dans son lit, tre prise d'une de ses attaques hyslro-pileptiquessi frquentes chezelle pendant le jour. J'en reviens notre homme. Cen'est pas un noctambule ; il marche tout aussi bien le jour que la nuit : D'un autre ct, nous ne croyonspas que chezlui l'hystrie soit un jeu: Ainsi que nous nous en sommesassurs, les stigmatesfont diaut et je ne crois pas qu'il se soit jamais produit chez lui d'accidents hystriformes. Il ne nous reste gure qu' invoquer le mal comitial et j'ai fait valoir quelques raisons, en particulier l'efficacitdesbromures, qui me paraissentplaider assez fortement en faveur de ce diagnostic. Je voudrais, avant que le malade se retire, complterl'examen par quelques questions. bien votre famille? (Au malade) : Connaissez-vous Le malade : J'ai connu mon grand-pre, ma grand-mre et jamais je n'ai entendu dire qu'ils aient eu des maladies ressemblant la mienne. M. CHARCOT : Ce que je vous demande, c'est sijvous savez qu'il y ait eu dans

 124 votre famille des nerveux quelconques, des gens ayant eu des convulsions ou encore des maladies noires ? Le malade: Non Monsieur. : Des femmes, des cousines germaines ? M. CHARCOT Le malade : Non Monsieur. M. CHARCOT : Je lui ai dj fait subir un interrogatoire de ce genre, et comme celui-ci, il a t ngatif. Maintenant, il est singulier de voir la nvrose comiliale commencer si tard dans la vie. Quel ge avez-vous? Le malade : 35 ans. M. CHARCOT : Par consquent, il avait 34 ans l'poque de son premier accs, Je sais bien qu'il y a un mal comitial tardif, c'est--dire qui ne vient pas son heure habituelle, et sur lequel un lvedu service fait un travail intressant. Lorsquevous tiezenfant vous n'avezjamais eu d'absences ? Le malade : Je ne me le rappelle pas. : On ne vous a pas dit que vous ayez eu des convulsions dans votre M. CHARCOT premire enfance ? Le malade : Non. M. CHARCOT : Jamais,de maladies nerveuses? Le malade : Non. Tout l'heure, je vous parlais d'quivalents d'attaques convulsives M. CHARCOT: soit comitiales soit hystriques,mais il estrare que chezles sujets qui prsentent ces "quivalents" comme on les appelle,l'lment convulsifne soil pas reprsent soit avant ou aprs l'accs d'automatisme, soit aune poque quelconquede la vie. Je connais un architecte qui vient me consulter assez souvent. Il a de frquentes absences pendant lesquellesil fait du cheminsans en avoirconscienceet sans appeler sur lui l'attention. Souvent il monte en omnibus pour se rendre dans un lieu donn o il a rendez-vous une certaine heure, et sans s'en douter, il se laisse conduire jusqu' l'extrmit de la ligne o il se retrouve comme sortant d'un rve. Mais ce malade-l est sujet aux vertiges et aux attaques convulsives, et c'est la suite de ces accidents l que surviennent habituellement les promenades automatiques. Il parat que cheznotre sujet, d'aprs les informations que nous avons prises, rien de cela n'existe. {S'adressant au compagnon du malade) : Savez-vous s'il a eu des convulsions ou des absences autres que celles qu'il a dcrites. Rponse : Jamais. Je me suis inform, j'ai t chez les clients qu'il avait visits, les jours, ou il avait t pris de ses accs, afin de me renseigner sur l'attitude qu'il avait eue ; il leur avait parl exactement comme l'ordinaire, sans manifester rien d'insolite. De mme chezle ciseleur, chez lequel il s'est rendu pour lui offrir du travail, le jour o il est all Claye. M. CHARCOT (au malade): Il ne vous est jamais arriv d'uriner dans votre lit ? Le malade : Non monsieur. : Jamais votre femmen'a t inquite par vos ronflements? M. CHARCOT Le malade: Je pense mon travail, la nuit, je suis agit quelquefois. Mais jamais rien de semblable ce que vous dites ne m'est arriv. : Jamais vous ne vous tes rveill avec la langue douloureuse M. CHARCOT comme si elle avait t mordue.

 125 ^ Le malade : Non, Monsieur. En rsum Messieurs, vous le voyez, nous sommesen prsence d'un cas insolite: Dansles annales de la science, vous en trouverez sans doute d'analogues, mais pas tout fait semblables. Remarquezparticulirementla longue dure des accs,, l'absence d'excitation du sujet pendant leur dure. Il n'a rien cass, rien bris, il n'a molest personne ; jamais il n'a t arrt par la police, si ce n'est le jour o il s'est jet l'eau. L'absence de l'lment convulsrf,de morsure de la langue, etc., voil des circontances, dans l'espce, bien dignes d'tre releves. Au malade : Continuezla mdication ; vous reviendrezdans un mois ou deux, notez bien par crit pendant ce temps-l tout ce qui aura pu vous arriver (1).

2BMALADE (Homme de 32 ans.) M. CHARCOT -.Depuis quand tes-vous malade? Le malade : Il y a peu prs 6 mois. M. CHARCOT : Par o cela a-t-il commenc? Le malade : Par les mains. M. CHARCOT : Que faites-vous? Le malade : Je suis maon. M. CHARCOT: Combien y a-t-il de temps que vous'ne travaillez plus de votre tat? Le malade : 5 mois. M. CHARCOT : Quevous est-il arriv d'extraordinaire ? Le malade : Rien du tout, j'ai eu depuis un coup la jambe. M. CHARCOT : Mais dj vous tiez malade, vous aviez dj ce tremblement? Yousn'avez jamais eu d'accidents, vous n'tes pas tomb d'un chafaudage ? Le malade : Je me rappelle tre tomb dans mon enfance, mais il ne m'est jamais arriv de tomber du haut d'un chafaudage. M.CHARCOT : Avez-vouseu des chagrins ? Xe malade: J'ai eu le chagrin de perdre de grands enfants. M. CHARCOT : Il y a longtemps? Le malade Aprs la guerre. M. CHARCOT : Yousvous tes mis trembler sans aucune cause. Et vos pieds ne tremblent pas ? Il n'y a que les mains ? . M. CHARCOT: La paralysie agitante, Messieurs, ou maladie de Parkinson, c'est bien de cela qu'il s'agit cheznotre malade, se compose en quelque sorte de deux lments: 1La rigidit, 2 le tremblement.Ges deux lmentssemontrent habidu mardi,p. 303. dansle tomeII, desLeons decemalade, (i) Voirla suitede l'histoire CHARCOT. Leons du Mardi, t. i, 2e dit. 17

- m tuellementcombins; mais il peut arriver que l'un d'eux prdomine remarquablement ou au contraire fasse dfaut. Il y a donc des cas de maladie de Parkinson avec rigidit et sans tremblement et d''autres o le tremblement,existe seul, sans accompagnement de rigidit. Chez le malade d'aujourd'hui, vous le voyez, le tremblement existe seul ou peu s'en faut, la rigidit ne se voit gure. J'ai fait placer ct de lui un malade du service qui reprsente la forme oppose. La rigidit est chez lui trs prononce,le tremblementnul ou peu prs nul. Regardez les deux sujets tour tour ; ils sont pour ainsi dire aux antipodes de la mme maladie. Le second a en quelque sorte ce qui manque au premier : rigidit des membres ; phvsiomonie caractristique, savoir : Immobilit du regard, maintien soud, Pair d'un bonhomme en bois . Les muscles du iront sont rigides et plisss, ce qui est la cause de celte lvation des sourcils qui carquiUe ses yeux et qui fait qu'il vous regarde avec un air la fois triste et tonn. Cette seule attitude, cette seule physionomie du malade suffisent peu prs pour permettre d'tablir le diagnostic, a prsence du tremblement n'est pas ncessaire. Autre diffrence, l'homme soudest sujet la propulsion, cela n'existe pas chez l'autre. Je le prie de marcher devant vous; yous voyez,il procde la tle et le tronc inclins en avant, avec une allure de plus en plus prcipite. Si je le poussais un peu, il irait peut-tre donner de la tte contre le mur. Je le lire un peu en arrire par le pan de son habit, le voil qui recule sans pouvoir s'arrter de lui-mme. Tout cela est.bien caractristique et vous pourriez faire votre diagnostic distance, rien qu'en examinant le port et l'allure. Mais je le rpte, ce cas si typique dans son genre, est cependant imparfait puisqu'il lui manque le tremblement qui au contraire est si prononc chez notre malade. Le facis particulier sur lequel j'appelle votre attention, n'est pas sans tre empreint d'un air d'hbtude qui fait croire quelquefoisque les facults mentales sont en dchet.Il n'en est rien cependant, messieurs, sachez le bien et dans la gnralit des cas, les facults intellectuelles restent chez les sujets atteints de maladie de Parkinson, jusqu' la dernire extrmit, parfaitement intactes.

Policlinique

du Mardi

21 Fvrier

1888.

NEUVIME

LEON OBJET :

1 Lsion du nerf sciatique poplit externe. (Traitement de la paralysie des extenseurs par l'lectrisation statique.) 2 Hystrie chez les jeunes garons. Isolement de la 3ephase de l'attaque sous forme d'accs dlirants ambulatoires. 3 Ticcoiivulsif avec coprolalie.

M.CHARCOT : Yous avez dansuneprcdente leon djvucemalade (1.) Il a fait,une chute dans un foss, enchassant, etil s'enestsuivipourlui une desextenseurs dupied.Yous vousrappelez aifaitremarparalysie que je vous dupiedmalade, tandis d'unefaon ensteppant querqu'ilmarchait particulire del'autre, il frappait lesold'une normale. faon que L'examen nousa dmontr un lectrique quelesextenseurs prsentaient la raction de dgnrescence. Onpeutdoncdire qu'il degrdjprononc, existait lunelsion assez desmuscles innervs profonde parle sciatique proplit externe etaussi dunerflui-mme lachute, avait t,dans qui,vraisemblablememt, contusionn auniveau delattedu pron. froiss, comprim, Jevous aifaitremarquer ct dumouvecheznotrehomme, destroubles notables dela sensibilit, consistant en uneanesthsie sous ment,des troubles forme deplaque, du cutane desbranches sensitives rpondant ' ' la distribution nerfpoplit. . J'aiajout leseonintressant encesensque quelecastaitparticulirement

laleon 'Voir duSO p.61, Dcembre,

 132 naissances anatomiques relativement au trajet du nerf sciatique poplit externe et sa distribution cutane en tant que nerf de la sensibilittant tablies, il tait facile d'tablir le diagnosltic ; mais il s'agissait d'indiquer le pronostic. Je craignais je vous l'avoue, en raison des renseignements fournis par l'leclro-diagnostic, que la paralysie ne s'ternist. (S'adressant au malade) : Combien de temps cela a-t-il dur ? .Le malade : Deuxmois. J'ai commenc tre trait le 18 dcembre. : Avantde venir nous voir, vous aviez dj fait de l'lectricit ; penM.CHARCOT dant combien de temps ? Le malade : Pendant un mois ; j'lectrisais moi-mmela partie qui avait perdu la sensibilit. M. CHARCOT: Il n'en tait pas rsult grand'chose; vous aviez recouvren partie la sensibilit, mais le mouvementn'tait pas revenu. Yous comprenezque celte lectrisationfaite par le malade lui-mme a d tre d'un bien faible secours. Depuis qu'il est venu nous consulter, le malade a t trait dans le service lectro-thrapique de la Salptrire, par M. Yigouroux. C'estrleclrisation statique exclusivementqui a t mise en jeu. Dj autrefois, propos des amyolrophies de cause articulaire, j'ai relev les effets curalifs, trs particuliers du Frankliuisme, suprieurs, c'est la doctrine de M. Yigouroux, certains gards aux autres modes cl'lectrisation. A mon avis, la gurison, pour ce malade, est venue trs rapidement, je ne m'y attendais pas. Relevez donc votre pied. (Le malade excute le mouvement qui lui est ordonn.) M. CHARCOT : Quand nous l'avons vu, il y a quelques semaines, il ne pouvait pas relever le pied. Yous voyezle rsultat qui a t obtenu dans le court espace de temps qui s'est pass depuis. Je craignais beaucoup, je l'avoue, en raison du peu de succsobtenu avecl'lectricit dynamique, il est vrai, assezsingulirement applique, que cela ne s'ternist. {Aumalade): Je voudraisbien que vous marchiez devant nous. Je vous ai fait remarquer, la marche de steppeur qui se manifeste quand le pied est tombant. Le malade relve alors l'excsla cuisse et exagre la flexiondu genou. Je vous ai fait remarquer aussi que dans la dmarche de steppeur, lorsque le pied arrive toucher le sol, il fait entendre deux bruits, d'abord le bruit de la pointe, puis lebruit du talon : tic, toc, tic, toc. A l'tat normal, la chute du pied dans la marche fait entendre un seul bruit. C'est clans la paralysie alcoolique typique que la dmarche de steppeur est surtout bien prononce. Elle se fait sentir aux deux membres. On a dit que la paralysie alcoolique, en raison de la dmarche anormale qu'elle produit, simulait l'ataxie. Cela n'est vrai que pour un nombre de cas restreint bien dcrits par mon ami le Prof. Dreschfeld(de Manchester.) Maisdans la grande majorit des cas, c'est en pareil cas, le steppage qui est enjeu, et celui-cine rappelle que trs grossirement la dmarche cls ataxiques. Il n'y a vraiment pas s'y tromper. M. CHARCOT prie le malade de marcher. La dmarche de steppeur a compltement disparu, les mouvementsd'extension du pied sont d'ailleurs revenus l'tat normal.

 133 2e MALAHE (44 ans, accompagn de son pre, de sa mre et de son mdecin). M. CHARCOT: Le cas de ce petit garon est trs intressant. J'en ai rencontr souventdesemblablesdans la cliniquede la ville, mais plus rarement l'hpital. J'ai eu bien des fois l'ide de parler, dans mes leons, de ce genre de crise et de vous dire ce que j'en pensais; l'occasionne s'en est pas prsente jusqu'ici faute d'un sujet appropri pouvant tre plac sous vos yeux. Je remercie le mdecin de cet enfant, notre confrre, d'avoir bien voulu nous l'amener. Il a pens que le cas nous intresseraitet il ne s'est pas tromp. C'estun petit garon de 14 ans, un peu. grle, mais qui, parait-il jusqu'ici, n'avait jamais t malade. Il parat aussi, je dis il parat, parce que c'est toujours difficilede le savoir exactement,qu'il n'y a pas de maladies nerveuses dans la famille. Admettons qu'il en soit ainsi. Ce petit malade est au collge? La. mre : A Passy, il est interne. M. CHARCOT : Ondit qu'il est intelligent, mais qu'il n'est pas trs travailleur? La mre : Non, il n'aime pas le travail. Cependant, il a obtenu une bourse. M. CHARCOT : Cela prouve qu'il est intelligent. Mais enfin, il n'aime pas se donner de mal. La mre : Il apprend tout ce qu'il veut, il joue du violon, du piano, il tudie l'allemand, l'espagnol, il apprend l'anglais. M. CHARCOT: Mais sans tudier. Cela prouve qu'il n'a pas beaucoup de fixit d*uisl'esprit. Il est fils unique? Le pre : Non. Nous avons eu trois enfants. Il tait le deuxime, il est l'an maintenant. : Il a t un peu gt ? M. CHARCOT La mre : Oui, trs gt. M.CHARCOT s'adressant au pre : Yous n'avez jamais t malade ? Le pre : Non. La mre : Monmari est nerveux. : Qu'est-ceque a veut dire, nerveux? M. CHARCOT La mre : Il se contrarie pour la moindre des choses, il n'aime pas les discussions. M.CHARCOT : Il faudrait un peu de recueillementpour procder la recherche des antcdentshrditaires. Interroger le mari devant la femme c'est scabreux. Laissonsde ct cette quesiion-l.L'enfant estassez grand pour son ge vous le voyez, un peu trop grand peut-tre ; on dit qu'il a pouss rapidement. J'en viens maintenant la maladie d'aujourd'hui. Yoiciles renseignementsque m'a transmis son mdecin : il a eu la rougeole au mois de mai 1887 ; la suite de cette rougeole, il a eu une bronchite qui s'est ternise. Il a t malade pendant longtemps, il a eu de plus des palpitations. Aprs sa rougeole, il est rest trois semainessans pouvoir manger; on a t oblig de l'envoyer la campagne Montmorency.Onlui a donn du fer? La mre : Oui, et de la valriane. : Et il est rentr Passy. M. CHARCOT

 134 La mre : Oui, aprs une absence de trois semaines. M. CHARCOT : Il s'est pass l 3 ou 4 mois pendant lesquels il a toujours t fatigu. Il est rentr la veille du jour de l'an. Alors le 18 janvier, tant au collge, il a t pris 4 heures du matin d'une espce de suffocation qui l'a forc "se lever sur son lit. Il lui semblait qu'il tait serr au cou. Il a mis tout le monde en moi. Son tat a appel l'attention du veilleur dans le dortoir. Il se raidissait, il avait le cou serr et il tait comme menac de suffocation. Cet tat s'est rpt pendant plusieurs jours de suite et toujours la nuit. L'enfant : Oui, S heures du malin. La mre : Il a eu 2 ou 3 de ces accs en 8 jours. Le mdecin qui l'a soign n'a pas t tmoin de cette suffocation; il ne s'en est mme pas dout, on ne lui en avait pas parl du reste. On ne faisait pas attention ses serrements de cou. Le pre : Pas toi, c'est possible, mais moi, c'est ce qui me l'a fait retirer. M. CHARCOT : Il y a deux opinions opposes. Lamre : Non, tu ne le savais pas. Le docteur, qui est, dit-on, le principal mdecin de Passy ne s'en doutait mme pas. Le pre : Il a eu des suffocations, le cou serr par accs trois fois de suite. M. CHARCOT : Bien, c'est entendu. Il a eu 3 fois ces suffocations Passy, alors, on l'a retir du collge : maintenant il est chez vous. Alors la maladie se dessine. Yoici ce qui se passe. Pendant huit jours, les suffocations se produisent trois fois par jour, une fois une heure du malin, une fois midi, une fois 6 heures du soir, mais bientt elles ne constituent, plus elles seules tout l'pisode, comme cela avait lieu auparavant. Divers phnomnes s'y surajoutent et la crise devient plus complique. Yoici maintenant comment les chosesse passent. C'estle fameux serrement de cou avec spasmerespiratoire qui ouvre la scne; alors les membres suprieurs, puis les infrieurs se raidissent, le corps se renversant en arrire, et.de la sorte,l'enfant esquisse ce que, en pathologie hystrique, on appelle l'arc de cercle. Cette dispositionen arc de cercle a t constate par les parents? La mre : Oui, Monsieur, plusieurs fois. M. CHARCOT : Yoiciune estampe qui est la reproduction d'une fresque du Dominiquin Grotta Ferra!a prs Rome. Elle reprsente St-Nil gurissant un jeune dmoniaque. Ce dmoniaque a t certainement peint d'aprs nature et je l'ai montr souvent aux auditeurs de ce cours {Fig. 7), comme reprsentant un bon type d'une des phases de l'attaque hystrique. Seulement, je ferai remarquer que celte attitude, les bras en l'air donne par le peintre ne se voit en gnral qu'un instant, au dbut de l'attaque. Quand celle-ci est en voie d'volution et que l'attitude en arc de cercle se prolonge, les membres restent tendus, appliqus le long du tronc, les avant-bras en pronation force, les poignets flchis. Pour le reste tout est exact sur la fresque du Dominiquin. L'entant est sur la pointe des pieds et renversele corps en arrire, de manire lui faire former l'arc de cercle, et il n'y aurait, s'il tait tendu terre et non soutenu par un vieillard, son pre peut-tre, que la nuque et les orteils qui porteraient sur le sol.

un possd GrotlaFerrala. Saint-Nil gurissant Fig. 7.Fresquedu Dominiquin, avecl'huiled'uneflampe une imagede la Vierge.(Lacopieest l'Ecoledes allume devant et Cette dans l'Art par Charcot aux Dmoniaques figureest emprunte Beaux-Arts) Richer.

 136 Dansla grande attaque hystro-pileptiquergulire, typique, l'arc de cercle appartient la 2e phase ou phase des grands mouvements; celle-ciest prcde par une priode pileptode plus ou moins bien dessine; ici donc, chez notre petit malade, il y a cet gard une anomalie, puisque c'est l'arc de cercle qui ouvre la scne et succdeimmdiatement l'aura; la phase pileptodefaisant dfaut, ou paraissant efface.Il y en a encore une autre, c'est que, contrairement la rgle, l'arc de cercle n'est pas, ici, suivi par la phase dite des attitudes passionnelles: ou plus exactement, celle-ciexiste, mais modifiequelque peu dans sa forme, et prolongede faon tre rendue presque mconnaissable,et c'est justement le fait particulirementintressant du cas prsent. Oncommence parler srieusementde l'hystrie chezles jeunes garons (1) et, du reste, le niveau de nos connaissancesrelatives la neuropathologie de l'enfance, s'est dans ces derniers temps lev sur toute la ligne, grce aux travaux de nos jeunes collgues.Maischez nos matres, dans les ouvragesde ceux qui nous ont enseignla pathologie de l'enfance, nous ne trouvons que bien peu de chose sur ce sujet l : l'hystriepour eux, presque invariablement, c'est de la cesimulation qu'il suffisaitd'apprendre dpister et, aies entendre, une bonnecorrection devaitle plus souventramener le calme et la sant. Entre nous, ils avaient des yeux et souventdes yeux excellentspour voir tout autre chose en pathologie, mais ils ne pouvaientpas et ne voulaient pas voir cette chose l. Aujourd'hui,je le rpte, la situation est heureusementbien change cet gard. L'hystrie infantile est reconnue, chaque jour, pour ce qu'elle esldans la pratique vulgaire o elle n'est point rare je vous assure, aussibien chezles garonsque chezles filles. Cependant, il reste encore dans ce domainebien des particularits, bien des cas insuffisammentconnus, et qui rclament la mise au point. Le fait qui se prsente nous en ce moment appartient justement celte catgorie l et c'est pourquoi j'y insiste. Je reviens sur ce que je vous disais tout l'heure des attitudes passionnelles. Elles constituentune phase de la grande attaque, typique ; la 3e, qui suit celle des grands mouvements,dont l'arc de cercleest une des reprsentations les plus caractristiques, ainsi : 1 priode ou phase pileptode,2 priode ou phase des grands mouvements,3e priode ou phase des attitudes passionnelles,voil la srie classique. Je vous rappelle en quoi consistecelle 3e phase : Il s'agit l foncirement de dlire avec hallucinations surtout visuelles,qui tour tour relatives un sujet triste ou mmeterrifiant, tantt un sujet gai, se succdent avec une a cetteoccasion lescasd'hystrie infantile utilederappeler quenousavons (1)Nous croyons soitdansles Archives de Neurologie et qui ont tresoitdansle Progrsmdical, publis, et desenfantsidiotset arrirs >produits dansnosComptes rendusduservice despileptiques t. I, p. 30); le second avecDauge de Biclre.Ils ont paru, le premier avecd'Olier(1881, avecBonnaire (t. IV, (t.II, p. 122) ; letroisime (t. III, p. 55); le quatrimeavecLeftaive Dansle tomeX, [Compte rendude l'anne le cinquime avecBonnaire p. 164), (t.V, p. 87). d'Une nous avonspubliavecSollier l'histoire Enfin,le 1889), familled'hystriques (p. 149J. tome XIrenferme Ces treutiles deuxautres observations avecSollier). renseignements pourront de l'Hystrie ceuxquetenterait chezVhomme. la tched'unenouvelle monographie (Note de la 2edition) (B).

 137 les mouvements,les actes, souvent mme les paroles grande rapidit. L'attitude, se mettent en harmonie parfaite avec ces diverses hallucinations; c'est ainsi que dans cette priode, tantt sous l'impressionde visionsterribles, les malades manifestent par leurs altitudes la plus grande pouvante,tandis que tantt au conleurs traire, sous l'impressionde tableauxaimablesou rotiques,leurphysionomie, attitudes expriment le plaisir oula volupt.1 Il importe de savoir que ce type dont je rappelle les grands traits peut, dans la clinique, se modifier de diverses faons qu'il serait trop long pour le moment de passer toutes en revue et que c'est le plus souvent modifis et fragments que les accs se prsentent, les cas conformesau type parfait restant toujours rares. Pour le but que je me propose actuellement, je me bornerai relever les varits suivantes: La successiondes reprsentations mentales tristes et gaies, que je signalais tout l'heure, n'est point chose ncessaire; le dlire hallucinatoire del 3e phase peut tre pendant toute sa dure triste, violent, gai et parfois aussi au point de vue motifpresque indiffrent; l'volutionde celle 3ephase est en gnral trs rapide, quelques minutes peine, mais il peut arriver qu'elle se prolonge pendant une demi lieure,une heure, plusieursheures, plus encore,sans interruption. Son apparition est prcdedans les cas de parfait dveloppementpar la successiondes deux premires priodes de l'attaque; convulsions pileptodes, grands.mouvements, se montrant plus ou moins bien dessins; dans d'autres cas, l'une des deux priodes, la l'e ou la seconde, peut manquer et il peut arriver enfin qu'elles manquent teules les deux, la phase des attitudes passionnellesse montrant isole, en ce sens qu'elle dbute d'emble, sans prodromes ou avec des prodromes qui ne sautent pas aux yeux et qu'il faut savoir chercher pour apprendre les mettre en relief. Ce dernier cas est videmmentd'une apprciation plus difficile que les autres, nature du mal y est tout d'abord moins vidente.En ralit, parce que lavritable lorsque, comme clansnotre cas actuel, l'accsde manie avec hallucinationest prcd peu prs invariablementpar la production d'un arc de cercle bien caractris, le diagnostic est relativement chose aise. Il n'en est pas tout fait de mme, vous le comprenez,lorsque le dlire clate en quelque sorte, inopinment, un sujet qui jamais autrefois n'a prouv sans avoirt prcdde convulsions,chez ou qui n'prouve pas actuellement,dans l'intervalle des crises, d'accidents spasmodiques : un changementbrusque des allures et de la physionomie.La fixitdu regard ou le strabisme convergent, un changement de la voix, un petit sanglot, sont souventles seuls phnomnes qui se manifestent au moment o le dlire clate, elil convientd'ajouter, pour mieuxmontrer encore les difficultsqu'on peut rencontrer dans l'interprtation des cas de ce genre, que, le plus souventpeut-tre, les stigmatespermanents y fontdfaut: pasd'hmianesthsie,pas de rtrcissement du champ visuel, pas de points hystrognes, etc. Les accs maniaques occupent alors isolmentla scne, sans accompagnement, titre de reprsentants monosymptomaliquesde la maladie. Yoil,Messieurs,des faits quivraiment ne sont pastrs rares; j'en ai observ dans, ces derniers temps une"demi douzaine dont trois, par une singulire concidence laient relatifs de jeunes seigneurs napolitains parfaitement levset de bonnes manires. CHARCOT. Leons du Mardi, t. i, 2dit. 18

138 Tout d'un coup, Ton voyait chezeux la physionomiechanger, un petit sanglot se produire elles voil qui bientt se mettaient frapper droite et gauche les personnesprsentes,profrant des invectivesgrossires, des molsorduriers appris on-ne sait o. Cela durait un quart, d'heure, vingt minutes, parfois jusqu' une heure et.tout rentrait dans l'ordre. Au sortir de l'attaque, absence complte du souvenirousouvenirtrs vaguede ce qui s'tait pass. Cesaccsse reproduisaient tousles 3 ou 4 jours et ils duraient depuis 4 ou Smois en moyenne l'poque o les enfants m'ont t amens.Il a t trs facile d'y couj)ercourt par l'application des moyens que je vous dirai tout l'heure. La scne est d'autrefois un peu diffrente. Le petit malade chante, vocifre, dclame; il se comporte comme un vritable acrobate, saule sur les meubles, se livre aux exercicesgymnasliquesles plus extravagants; il transforme, suivant les suggestionsde son dlire, les objets et les gens qu'il rencontre, ceux-ci en corps inanims, ceux-l en tre vivants : par moment,toujours inconscient, il rentre en rapport, tranquillement,avecles personnesde l'entourage, excutedes actes compliqus, en apparence fort raisonnables, etl'on a quelquepeine distinguer en ces moments-ls'il dort ou s'il veille. On n'en finirait pas si l'on voulait mme esquisserlgrementtoutes lestransformations que peut subir dans ces circonstancesla troisime phase de l'attaque et je crois, du reste, en avoir dit assez pour vousmettre mme de tirer profitconvenablementde la prsence du malade. Il est encoreun point cependantque je veux toucher avant d'en revenir lui. Il s'agit du traitement appropri aux faits de ce genre. C'estle cas, ou jamais, de vous prsenter l'hystriecomme une maladie aux trois quarts psychique et qu'il faut apprendre " traiter psychiquement.C'est l'isolement, 1isolement au premier chef qu'il faut prescriretout d'abord. C'estdans ces cas d'hystrie infantile mle surtout que les rsultats de l'application de la mthode sont vraiment merveilleux.Donc sparez les enfants de leurs mres; tant qu'ils sont en contact permanent avec leur mre, il n'y a rien esprer. La prsence du pre serait peu prs aussinuisible que cellede la mre. Le mieux est de les supprimer tousles deux, A Paris, l'installationpeut se faire aussi parfaiteque possible clans l'un quelconquedenos grands tablissementshydrolhrapiques. Lesenfants sont placs sous la directionet la surveillancedu mdecin rsident, parfaitement habitu au maniementde ce genre de malades. Il leur faut une main ferme et quelquefoissvre; mais il est inutile de les brusquer. Ainsiplus de parents, plus d'assistants inexprimentset parfois admirateurs. Bien qu' proprement parler, la simulationne soit pas en cause et qu'il ne s'agisse tout au plus, dans certains cas, que d'exagration, il y a certainement,l'expriencele dmontre,une influence particulire du public sur le nombre et l'intensit des accs. Je ne veux pas dire que le public admirateur ou trop sympathiquetant supprim, la maladieva disparatre du jour au lendemain; non, les chosesne vont pas aussi vile. Maissous l'influencede la vie quasi-monastiquede l'tablissement,-o les enfants ne sont en contact qu'avec des personnesau courant de la situation et qui regardent sans s'mouvoir, les accss'attnuerontvite et disparatront bientt; c'est, si j'en juge d'aprs ce que j'ai vu constamment,surtout s'il s'agit de jeunes garons, une

 139 affairede deux ou trois mois. Les applications hydrothrapiquos contribuent efficacement au succs. Je vais terminer l'examen de cet enfanl par quelques nouvelles interrogations. mon cher confrre, nous dire ce que vous avezvu de Au mdecin: Youlez-Yous, vos propres yeux? Le mdecin: Tantt son dlire vientsans tre prcd de convulsions,d'autrefois, commeje vous l'ai dit, la suite de l'arc de cercle.Ce malin mme, aprs un peu d'touffement,il est entr dans son dlire. Il a eu des hallucinations, parlant de mange, de chevaux et, quand ilm'a vu, il estsorti de sonlit en disant : Tiensvoil Auguste . Auguste est le nom du garon de mange o il va prendre des leons d'quitalion. Bienttil s'est lanc sur moi, paraissant mprendre pour un cheval. : Commentavez-vouspu l'amener ici? M. CHARCOT Le mdecin : Il y a des moments o il est trs agit, o il saute, gambadejoyeusement, ou croit au contraire qu'on attente sa vie et veut se dfendre ; mais il en est d'autres o il se calme, on peut alors jusqu' un certain point entrer en communicationavec lui. Nous avons profit d'un de ces moments-l, ayant entendu dire qu'il devaitvenir ici ce malin, il a voulu chercher la voilure lui-mme et l'a amene.Il a fait tout,cela commeun automate, car, de retour la maison, il s'est rveill ne se rappelant rien de ce qu'il avait fait, et disant comment suis-je l? : Il est curieux de voir le rve se modifierainsi suivant les circonsM. CHARCOT tances extrieures. Le pre : Par moments, il rpond quand on lui parle, et souventles personnes qui ne connaissentpas son tat ne se doutent pas qu'il dort. La mre : Dans ces moments l, on ne sait pas s'il dort ou s'il veille. M. CHARCOT : Et lorsque la chose est finie, il y a une lacune clanssa vie ? Uneremarque en passant. Je vous aidit maintes fois que lescrises hystriques se rglaient quelquefois comme se rglent souvent les crises pilepliques. Je veux dire par l qu'elles se produisent avecune sorte de rgularit, de certaines heu- . res. 11est trs ordinaire de voir les crises hystriques se rgler de 6 7 heures du soir. Plus rarement dans l'aprs-midi, aprs le djeuner. Au contraire, ainsi que je vous l'ai dit un jour, propos d'une petite pileptique qu'on avait amene ici les crises pilepliques se rglent en gnral des heures de nuit, 2,3 et 4 heures du malin, ou bien le matin au rveil. Il en est ainsi en gnral, mais en ce qui concerne l'hystrie, il y a des exceptions. On pourrait presque dire quand onvoit un accsse produire la nuit ou le matin au rveil : c'est probablement de i'pilepsie et inversement, s'il se rgle le soir vers 6 ou 7heures c'est derhystrie. Mais il ne faudrait pas trop s'y fier. Cepetit bonhomme a plusieurs crises par jour, une le matin au rveil, la seconde midi, la troisime six heures du soir. Seule la crise du soir et celle aussi de l'aprsmidi sont pour ainsi dire leur place. Voil-le rcit qui m'a t donn par crit d'une premire journe dans laquelle on a assist la priode dlirante. Celase passait le 31 janvier.

 140 Premier accs ambulatoire.Il avait eu auparavantplusieurs accscompossde dont je vous ai parl, puis de l'arc de cercle.L'accs finissaitl. ces suffocations C'taitjusque-l un hystriquevulgaire. L'intrtcommencepour nousle jour o, . la suite de cet arc de cercle et des touffemenls,on a vu survenirtoute la srie des dmonstrationsdlirantes. Le 31 janvier, six heures du soir, il tait dans sonlit. Remarquezl'heure. Pourquoi tait-ildans sonlit cette heure l ? Le mdecin: Parce qu'il avait encoreun peu de bronchite. : Il est pris subitement de mouvementsspasmodiques,et le voil M. CHARCOT qui, tout coup, entre dans un tat nouveau et dit: il faut que j'aille faire du gymnase chezMadame... C'est sans doute une dame qui lient un gymnase pour enfants ? La mre: Pas prcisment,c'est une dame de mes amies quia un htel particulier et qui y a fait installer un trs beau gymnasepour son fils. M. CHARCOT : Il se met dans la tte d'aller au gymnase chez cette dame ; le voil qui se lve et marche dans la chambre endisant: nous y voil. Il croit tre arriv l oil voulait aller, et s'adressanl la dame de la maison,qu'il croit voir, il lui dit : Madame,permettez-moi de faire un peu de gymnastique.11se croit au gymnaseet veut grimper la corde, il en cherche une l saisit par hasard le bras du mdecin auquel il se suspend. Le mdecinlui dit : ce n'est pas une corde. Si, rpond-il, c'est bien une cordeet je ne veux pas qu'on me la chipe; un peu plus tard, il veut emporter le portiqueen le plaant sur son dos el c'est sa mre qu'il prend bras le corps, faisantminede la soulever.C'est bien 6 heures que tout cela s'est pass ? Le pre : A 6 heures et les jours suivants, la mme heure, il a fait comme une rptition de ce qu'il avait dj fait une fois. M. CHARCOT: Aprsque la crise est passe, il ne se rappelle plus ce qu'il a fait. Dans une autre circonstance,il se met. table, il boit de l'eau el se figure qu'il boit du vin. Un autre jour, il prend son violon, il en joue; il a une lampe allume, il se figure qu'elle n'est pas allume; il l'teint, la rallume sans paratre savoir si il y a ounon de la lumire. Remarquezque les attaques dlirantes cessenttout coup sans accompagnementde phnomnesspasmodiques. Yous retrouvez dans l'hystrie peu prs toutes les grandes formesde l'pilepsie. Il y a des vertigeshystriques,mais il y a aussidesdlires posl-hystriques. Maisvous voyez,sans qu'il soit ncessaired'y insister, qu'avecun peu d'attention, vous parviendrez en gnral facilement tablir le diagnostic,ce qui est fort important, car le pronostic s'en suit et il est bien diffrent,vousle savez, clansnos deux cas. Quand il est bien tabli dans un cas donn, que l'attaque dlirante est bien de nature hystrique, vous pouvezrassurer la famille et affirmerque le malade gurira avec l'aide des moyensprconisstout l'heure dansun court espace de temps. Sans clouteil gurirait galementun jour ou l'autre, mme en restant dans la famille. Mais alors vous ne devez rpondre de rien ; la maladie pourra s'terniseret voluerdevant vous, sans que vous y puissiezrien en faire. M. CHARCOT aux parents : Yous avez entendu, ce qui a t dit devant vous.

 141 Voil un enfant qui devrait tre isol dans les conditions que j'ai indiques. Je vous affirme que le rsultai est certain et qu'il sera bientt obtenu. A l'enfant : Eh bien mon garon, il faut en finir avec toutes ces histoires l. Persuadez votre maman de vous laisser'aller dans un des tablissements dont nous avons parl, vous n'y serez pas plus mal qu'au collge. La mre : Il a perdu presque une anne avec sa maladie. SIVOUS suivez nos conseils, peut-tre qu' Pques il pourra reM. CHARCOT: tourner au collge et reprendre ses tudes. Si au contraire vous laissez aller les choses comme elles veulent, l'anne sera perdue tout entire sans compter que les attaques peuvent s'aggraver, et cela n'en finira plus. Yous vous exposeriez bien des dsagrments(1).

3e MALADE (homme de 21 ans). M. CHARCOT; Quel ge avez-vous? Le malade : 21 ans. : Que faites-vous? M. CHARCOT Le malade : Je suis employ la Compagniede Lyon. M. CHARCOT: Depuis quand tes-vous malade ? Le malade : Depuisl'ge de sept ou huit ans. M. CHARCOT : Qu'est-ce que vous avez? Le malade : Des mouvements des bras, de l'paule, des jambes. M. CHARCOT : Oui, nous voyons, des secousses brusques, comme lectriques. Celan'a jamais t plus fort ? Le malade : Si, quelquefois c'est plus fort. M. CHARCOT : Dans quelles circonstancesest-ce plus fort, est-ce quand vous tes contrari ? Le malade : Oui, Monsieur, et quand il m'arrive de beaucoup travailler. M. CHARCOT : Poussez-vousdes cris quelquefois? Le malade : Oui, Monsieur. M. CHARCOT: YOUS reconnaissezde suite, pour avoir vu plusieurs fois dj cette anne des cas semblables, qu'il s'agit ici de tics convulsifs. Il ne vous arrive pas quelquefois, au lieu dcrier, de profrer un mot grossier? Le malade : Si, il m'arrive ddire : Nom de Dieu ! M. CHARCOT : Sans aucune raison, malgr vous ; c'est l un exemple de ce que M. Gilles de la Tourette a ingnieusement appel la Coprolale. Celle-ci est un accompagnementfrquent des grands tics. et dans les somnambulismes (1) Voy.Blocq, Le dlire hystrique (Gaz. hebdom., 1 890) et GeorgesGuinon.Du somnambulisme ; Bourneville (Progrsmdical,1891) hystrique de la Salptrire,tomesI, II, III (1876-1880). Regnard, Iconographie photographique

-142 . En prsence de ces faits, il est vraisemblable que l'interrogation nous permettra de constaterchez le sujet l'existence de certains phnomnespsychiques,et aussi dans l'histoire de la famille, des marques neuropathiques plus ou moins accentues. Avez-vous des manies ? Le malade : Oui. M. CHARCOT : Le soir, quand vous rentrez chez vous, est-ce que vous avez des habitudes spciales? Yous dites que vous avez des manies. Yous arrive-t-il de faire certaines chosessans aucune raison, est-ce que vous comptez quelquefois 3, 5, 7 quand vous ouvrezune porte. Le soir est-ce que vous ne regardez pas sous votre lit trois ou quatre fois? Le malade : Oui, Monsieur,je fais tout cela. M. CHARCOT : Yousne vous assurez pas trois on quatre foissi la porte est ferme au verrou ? Le malade: Parfaitement, c'esl bien cela. M. CHARCOT: YOUS ne vous lavezpas les mains 36 fois par jour ? Le malade : Non. M. CHARCOT : Cela fait partie d'une autre srie, la Misophobie, laquelle d'ailleurs, elle aussi, rentre dans la catgorie de la neuropalhie du doute. A propos de Misophobie,j'ai vu ces jours-ci un cas bien remarquable dans l'espce et bien triste la fois. Il s'agit d'un pauvre vtrinaire de province qui, plusieurs reprises clanssa jeunesse et son enfance, a prsent les stigmates de la maladie du doute et du loucher. Depuis quelquesmois, il lui est devenu impossiblede donner la main nue personne el constammentil porte des gants ; mais ce qui est plus grave, c'esl que c'est surtout les animaux qu'il ne peut loucher, mme muni de ses gants. Il craint la contagion el ne rve que contagion, rage, bacilles et microbes. Dfait, il atforc d'abandonner sa professionjusque l lucrative.Pourral-il jamais la reprendre? Cemalade n'est point tiqueux. - N'allez pas croire que le tic soit un accompagnementncessairedes ides obsdantes, c'est seulement un accompagnementfrquent. On peut voir les tics sans dessous mental apparent. Celaest rare cependant lorsque, comme dans notre cas, il s'agit d'un lie trs accentu, d'un grand tic. (S'adressani la personne qui accompagnele malade) : Yous tes son frre? Rponse: Oui, Monsieur. M. CHARCOT : Avez-vous d'autres frres, des soeurs?ont-ils t, sont-ils malades des nerfs, de la tte ? Rponse : J'ai des soeurs, ellesn'ont jamais t malades ; elles n'ont jamais eu d'attaques de nerfs. M. CHARCOT : Yous avez connu votre pre? Rponse : Il est vivant. Il a eu des rhumatismes, je ne lui connais pas de maladies nerveuses. Demme pour ma mre, elle est vivante elle aussi, elle n'a pas eu de maladies de nerfs. M. CHARCOT : Connaissez-vous la famille de votre pre ? Avez-vous des oncles ? Rponse : J'ai trois oncles et deux tantes, du ct de mon pre. .; M. CHARCOT: Ils n'ont pas de maladies nerveuses? Mais je n'ai pas entendu dire qu'ils eussent Rponse : Ils sonttrs nerveux. * d'affectionsparticulires,

- 143 : Y en a-t-il qui soient originaux, bizarres ? M. CHARCOT Rponse : Il y en a un qui n'est pas faible d'esprit, mais qui est trs original. Il ne fait rien comme tout le monde et s'habille d'une faon particulire, de manire se faire remarquer. : 11n'a pas de profession ? M. CHARCOT Rponse : Il est fabricant de bijoux. : Est-il mari? M. CHARCOT Rponse : Oui, il a trois petits enfants. : Il n'a pas de maladies ? M. CHARCOT Rponse : Jusqu' prsent, non. : Est-ce que vous connaissez vos tantes maternelles? N'ont-elles M. CHARCOT pas quelque chose? Rponse : Elles sont trs impressionnables, mais elles n'ont pas de maladies, que je sache. : Pas d'attaques? M. CHARCOT Rponse : Non. : Et votre grand-pre, votre grand-mre, avez-vous entendu dire M. CHARCOT qu'ils eussent quelque chose de drang ? Rponse : Non, j'ai entendu dire qu'ils taient,trs nerveux, trs faciles surexciter. : Avez-vousdes cousins germains ? M.CHARCOT Rponse : Oui. M.CHARCOT : Et il n'y a pas de malades parmi eux ? Rponse : Non. M. CHARCOT : Tout cela est peu important, si ce n'est le cas de cet original qui ne s'habille pas comme tout le monde. Quel ge a-t-il?. Rponse : 45 ans. M. CHARCOT : Est-ce qu'il a fait des sottises votre point de vue? Rponse : A mon point de vue : oui. M. CHARCOT : Nous ne pouvons gure aller plus loin dans la voie des interrogations. Je pensais trouver mieux ou plus mal, commevous voudrez. C'est sans doute du ctde l'oncle original qu'il faudrait pousser la recherche des antcdentshrditaires. Vous n'avez vous-mmejamais t malade ? Rponse : J'ai eu moi-mme, tant jeune, les mmes tics que mon frre, seulement ils ont t bien moins prononcs. Ma soeuren a eu galement. M. CHARCOT : Deux frres et une soeur tous les trois affligs de tics. Il est rare que lorsqu'il y a un tiqueux dans une famille, le cas reste isol; mais chez les uns, il s'agit de forme bnigne, tandis que chez un autre, le mal pourra se prsenter sous une forme grave. En ce moment notre malade l'ait des efforts pour se retenir, mais malgr lui, on le voit s'agiter. Au frre : Vous l'avez entendu crier quelquefois et dire des gros mots ? Le frre : Oui quelquefois; mais quand cela lui prend, il se rend au jardin et l il ne se gne pas. . M. CHARCOT: Oui, il se dbarrasse alors, en toute libert de son stock de paroles grossires. Cela peut se rattacher des excs de travail.

_ 144 Le frre du malade: Il est dans unbureau o il travaille sept heures par jour. : Ce qu'il y a de mieux pour lui, c'est de faire de l'hydrothrapie. M. CHARCOT quelleheure faut-il qu'il soit son bureau ? Le frre du malade : Il peut demander une permission. : On pourra calmer cela momentanment.Reste savoir si on parM.CHARCOT viendra l'extirper tout fait. Cela me parat fort difficile. Le malade est pri de se retirer. M. CHARCOT: Dansce moment, le malade est sousle coup d'uneexacerbation de son mal depuis quelques semaines. Il est possibleque celle-cisoit la consquence d'un excsde travail de bureau ; avec le repos, l'emploi de l'hydrothrapie et de la gymnastique, on pourra obtenir du calme, mais je doute qu'il gurisse jamais dans l'acceptionrigoureuse du mot. Toutesa vie. il restera plus ou moins expos aux atteintesde son mal.

Policlinique

dii

Mardi

28

Fvrier

1888.

DIXIME

LEON

OBJET: 1 Sclrose latrale amyotrophique. labio-glossoParalysie larynge. 2 Astasie et Abasie, puis toux hystrique par accs rgls.

Un malade se prsente conduit par son fils. M. CHARCOT (S'adressant au fils du malade) : Quel ge a voire pre? Le fils : 57 ans. (Le malade porte un mouchoir sa bouche). M. CHARCOT: Il a toujours ainsi son mouchoir sa bouche et il bave; remarquez ce dtail. Le fils: L'eau lui vient constamment la bouche, surtout en mangeant. M. CHARCOT : Combien de temps met-il ses repas ? Le fils : Plus d'une heure. Il a du reste, bon apptit. : Qu'est-ce qu'il mange? Des aliments coups en petits morceaux, M. CHAUCOT ou seulement des liquides ? Le fils : On lui dcoupe la viande en morceaux 1res menus, parce qu'il ne peut pas mcher facilement les aliments. M. CHARCOT: Que lui arrive-t-il quand il boit ? Le fils : 11avale de travers. M. CHARCOT : Quelquefois, il rend les liquides par le nez? Le fils : Non, monsieur. M. CHARCOT: Comment est-il arriv cet tat: est-ce peu peu ou tout coup ? Le fils: Peu peu. M. CHARCOT : Qu'entendez-vouspar ces mots: peu peu ? Le fils: Il a commenc parler difficilement. M. CHARCOT : Combien y a-t-il de temps? Le fils: Environ 14 mois. Cela a t de plus mal en plus mal jusqu'au moment o il a t absolument incapable de parler. M. CHARCOT: Quand cela lui est-il arriv pour la premire fois d'tre gn pour parler ? Le fils: Au mois de"dcembre 1886. M. CHARCOT : Il a conserv la mmoire? Le fils: Oui, monsieur. M. CHARCOT : Il peut crire ? 19 CHARCOT. Leons du Mardi, t.. i, 2e dit.

 146

'

Le fils: Il crit trs bien. M. CHARCOT: Veuillezlui passer du papier et priez-lequ'il nous crive quelque chose. Yous savezque je fais tout mon possiblepour vous habituel* bien regarder les malades et bien voushabituer tout observer chez eux, mmeles choses qui quelquefoisparaissant indiffrentespeuvent avoir un grand intrt. Yoil un malade qui ne parle pas et qui crit. Eh bien ! moins que ce ne soitun sourd-muet de naissance, et il faut carter cette supposition, c'est l un phnomne qui ne se prsente pas trs frquemment. En prsencede cette conservationde la facult d'crire avecl'impossibilit--peu prs absoluede parler, on pourrait avoir l'ide de l'aphasie, de l'aphasie motricepar lsion organique, par la lsionde la troi5circonvolutionou sime aphasie de Broca, mais il est trs rare, tout fait exceptionnel, de voir un vritable aphasique de ce genre crire facilement.Il y a,' il est vrai, une espced'aphasie avecperte totale de l'articulation des mots dont le caractre est que le malade crit avec une grande volubilit,avec prcipitation, avecune facilit plus grande peut-tre qu' l'tat normal, niais c'est une aphasie d'un genre spcial, c'est l'aphasie.ou commeon dit encore, le mutismehystrique. Quand on a un peu l'habitude de la frquentationdes malades de ce genre, on reconnat aismentde quoi il s'agit. Nousen savonsdj assezdans ce qui se prsente nous pour affirmerque nous ne sommes pas en prsence de l'aphasie organique, non plus,que de l'aphasie hystrique.Nous avonsvu que le malade bave et garde sonmouchoirconstamment"labouche,noussavons qu'il met beaucoupde temps prendre ses repas, nous savons que sa maladie date de deux ans, qu'elle a march progressivementet s'est aggrave de plus en plus. Eh bien! cela est trs suffisant pour que nous liminionsces deux hypothses qui auraient pu se prsenter notre esprit. Evidemment,nous nous trouvons en face d'une paralysie bulbaire. Vous savez que clansnos leons du vendredi, nous avons tudi'les questions relatives ce syndromeparalysie bulbaire, nous vous l'avons fait connatre entre autre dans ses rapports avec la sclroselatrale amyotrophique.Le cas qui se prsente nous nous fournil l'occasion d'utiliser ciniquement ces tudes. Nous allons chercher vous montrer surtout par quelles voiesil faudra procder pour arriver tablir le diagnostic et le pronostic.On m'a dit que celle maladie lui tait survenue la suite d'une motion. Le fils : Oui, Monsieur. M. CHARCOT : Lisons:d'abord ce que le malade vient d'crire. : c<Je suis g de 85 ans et je demeurerue d'Aligre. L'criture est tout fait correcte. Nous allons lui demander de nous faire une petite narration sur cette motion morale qu'il prtend tre la cause clesa maladie. Nous parlons souvent ici d'motions morales; c'est un lment liologiquefort rpandu parmi les nvropathes.Seuleles maladesfont ment, il ne faut pas en abuser. Vousne devezpas oublier que1souvent des thories et que celles-ci naturellement ne sont pas toujours fondes sur une juste interprtation des faits. Je vous ai fait remarquer-souvent en prsence de cas d'pilepsie,, le travail instinctifqui sefait dans l'esprit des membres de.la famille,, pour chercher tablir que jamais cas pareil ne s'tait prsent parmi eux de mmoire d'homme, que la maladie par consquent doit relever ou relve mme trs certainement d'une cause accidentelle, d'une peur par exemplequi, le plus ordinairement,n'a peut-trejamais exist. L'homme,je vous

- 147 l'ai fait remarquer maintes fois, n'aime pas la fatalit. Chacun fait son possible pour en carter l'ide ; c'est clansla famille, parmi les solidaires comme une conspiration du silence ; ou encore, on vous sort pour rpondre vos interrogations une lgende fonde sur des mensonges quelquefois involontaires. Il y a eu un chien enrag dans le pays, l'enfant en "aeu peur. Et vous verrez quelquefois l'enfant lui-mme rpter l'histoire et la croire vraie pour l'avoir tant de fois entendu raconter et raconte lui-mme.Le mdecin, dont le devoir est d'approfondir les choseset de les voir telles quelles sont, ne doit pas tre la dupe de ces racontars. La recherche de l'hrdit nerveuse est une tche des plus difficiles mener bien; elle exige beaucoup de tact, de finesse et de patience. Souvent il convient de n'aller pas trop de l'avant et de chercher se renseigner par des moyens dtourns. Nous allons chercher nous renseigner sur celte motion morale qu'avait prouve noire malade. Quelle est sa profession? Le fils : Il tait employ de bureau. : Combien y a-t-il de temps qu'il a cess son service? M. CHARCOT Le fils : il y a deux ans qu'il ne travaille plus. La force lui a fait dfaut. ; Quand il a-d renoncer au travail, il avait dj une certaine diffi' M. CHARCOT culte prononcer les mots ? Le fils : Il parlait comme un homme qui aurait bu. : Nous ne sommes plus la priode o on peut analyser les sympM. CHARCOT tmes, rechercher si ce sont les labiales, les palatines ou les linguales qui"sont particulirement attaques. Cette analyse qui a t pousse aussi loin que possible par Duchenne de Boulogne ne peut se faire que dans l'esdbuts du niai. Nous pourrons relever les symptmes cliniques qui .existent entre Yalalie qui se prsente nous chez ce malade et ce qu'on appelle l'aphasie. Il est rare que l'aphasique moteur, celui qui a perdu le souvenirde ce qu'il faut faire pour articuler les mots, ou en d'autres termes, l'image motrice d'articulation du mot, n'mette pas cependant encore plus ou moins quelques mots qui constituent tout son vocabulaire. lise prsentera devant vous en disant : monsieur, madame, bonjour, d'une faon correcte, mais toutes les questions que vous lui adresserez, il rpondra uniformment: monsieur, madame, bonjour. Tout le reste du vocabulaire lui fait dfaut ; ou bien encore, il sera capable (le prononcerquelques jurons : S. N. de D. ! ! Il en est, mais ceux-ci appartiennent la catgorie des. paraphasiques qui, avecle plus grand sang-froid du monde, el aussi avec la plus grande volubilit, vous dbitent un singulier jargon, des mots qui n'existent clansaucune langue, et qui n'ont pour nous par consquent aucune signification, c'est dire que dans l'aphasie comme dans la paraphasie, les mots qui sont conservs dans le vocabulaire du malade, sont articuls sans difficult; ainsi bonjour, monsieur, madame ou encore le juron S, N. de D ! sont prononcs trs distinctement. La langue, les lvres, le voile du palais, etc., fonctionnent galement pour tous tes mouvements vulgaires, non relatifs l'articulation des mots perdus d'une faon normale chez notre malade; tous les genres de mouvements de ces parties,sont uniformment affaiblis, aussi bien ceux qui concernent l'articulation que les autres, Pour mieux dire, ces"mouvements ne sont plus qu'esquisss; ils sont tellement affaiblis que la parole ne peut tre mise avec assez de force pour parvenir votre oreille. Cependant, l'image motrice du mot pour le vocabulaire tout entier subsis-

 148 te chez notre malade, et l'appareil de coordination des mots estinclact. Mais il ne saurait tre mis en jeu utilement par suite des dsordres graves survenus dans l'appareil d'mission. (Au-malade) : Veuillezme dire, je vous prie, si vous pouvez encore vous occuper dans la journe faire quelque chose? Le malade fait un signe ngatif. : Qu'est-ce que vous faites? M. CHARCOT Le fils du malade : Il lit. M. CHARCOT : Remarquez comme sa voix est nasonnante. A l'interne : Youlez-vouslui pincer le nez ? Dans ces cas, le voile du palais est absolument tombant, et par consquent, la moiti du son est mise par le nez. (Au malade) : Veuillez essayer de dire o vous demeurez ? Le malade lait entendre des sonsindistincts. : Les mois sont l en puissance . Ils sont penss et il y a un comM.CHARCOT mencement d'excution dans le mcanisme intrieur (3e circonvolution frontale gauche), rest intact, mais je le rpte, l'appareil d'mission (noyaux, nerfs et muscles bulbaires) est gravement compromis pour ne pas dire plus. Je vais vous lire ce que le malade a crit trs distinctement. En octobre 1886, j'ai perdu un petit neveu que j'affectionnais. J'ai pri sa mre de me l'amener, le croyant encore vivant, j'ai ressenti un serrement dans l'estomac, cela n'a rien t. Plus tard, ma parole s'est vicie. M. CHARCOT : Combien de temps aprs ? Le fils du malade : Un mois peut-tre. M. CHARCOT : 11 n'y a vraisemblablement l qu'une concidence. Dans l'espce, une motion vive produisant son effet un mois aprs seulement, c'est peu vraisemblable. Entre nous soit dit , je ne vois pas trs bien la relation qui pourrait exister entre une vive motion et la maladie ici prsente. C'esl surtout clans les cas de maladies nerveuses, sans lsions organiques apprciables, que l'influence lioiogique des grandes motions peut tre lgitimement invoque avec ou sans Iraumatismes, mais dans les conditions du traumatisme, nous avons bien souvent, dans ces derniers temps, vu natre des tats neiiropathiques qui se rapportent le plus souvent l'hystrie ; la chore,laparalysieagitante peuvent natre aussi dans ces conditions-l. Nous connaissons des paralysies par terreur, par motions, paralysies psychiques, qui, elles aussi, appartiennent gnralement l'hystrie, mais ici, chez notre malade, c'est au premier chef d'une lsion organique qu'il s'agit. J'ai vu cependant un chef de gare, pouvant par la menace d'un accident de train, perdre connaissance tout coup et prsenter son rveil tous les signes d'une paralysie bulbaire; mais ici, c'est de la paralysie bulbaire symptmatique de la formation d'un foyer hmorragique dans certaines rgions du bulbe qu'il s'est agi ; quelques vaisseaux, pralablement profondment altrs, se seront rompus tout coup sous l'influence de trouble circulatoire dtermin par le choc nerveux. Maisici, chez notre malade, les conditions sont tout autres. La maladie s'est dveloppe lentement, progressivement, conformment l'admirable description de Duchenne de Boulogne, c'est bien cette affection qui est en jeu chez notre sujet; mais on y distingue plusieurs formes ; quelle est celle dont il s'agit ? C'est ce que nous allons rechercher maintenant. (Reprenant la lecture des quelques mots crits par le malade) : Cela n'a rien

149

t. Plus tard, ma parole s'est vicie peu peu; je ne pouvais plus rien dire, je parlais peine de la gorge ; aujourd'hui, je dis bien ou assez bien toutes les lettres de l'alphabet, mais la conversation m'est impossible. (Au malade) : Veuillez donc prononcer quelques lettres : p, ,b, d. (Le malade profre des sons inintelligibles.) Sur ces entrefaites, le malade se met rire. Veuillez remarquer, messieurs, puisque l'occasion se prsente, ce qui se passe ici. Yous le voyez, les lvres s'cartent l'excs et le rire s'immobilise en quelque sorte ; le rire persiste, alors que l'envie de rire est depuis longtemps partie, cela n'en finit plus. Remarquez aussi en passant, ce froncement des muscles du menton qui parait creus de petites fossettes, sur lesquels se dessinent de petites secousses iibrillaires. Cet aspect,est bien dans la situation. Puis, autre chose en passant. Veuillezcrier, un peu plus haut mon ami. (Le malade s'efforcede crier). M. CHARCOT : Profrer un son leven criant est devenu chose impossible : quels que soient,ses efforts, il ne fait qu'mettre un bruit rauque, monotone, toujours le mme, il n'y a pas moyen d'en tirer autre chose. Yous comprenezpar l que le mol laryng est parfaitement plac clansla dfinitionde Duchenne de Boulogne : Paralysie glosso-labio-larynge,il faudrait ajouter palaio. Veuillezsiffler un peu. (Le malade essaiede siffler el y arrive, mais faiblement. M. CHARCOT : Tirez la langue. (Le malade ne peut sortir la langue hors de la bouche.) Vous voyez, reposant sur le plan infrieur de la,bouche, une grosse langue, molle, comme tumfie, cela fait l'effet, passez-moila comparaison, d'une limace sur laquelle se dessineraient des mouvementsfibrillaires. Nous ne trouvons pas dans ce cas, ce qid se voit chez beaucoup du mme genre, un sillonnement de la surlace de la langue y dessinant pour ainsi dire des circonvolutions. (M. Charcot prie le malade d'entr'ouvrir la bonche. Il place plat sur les dents de la mchoire infrieure, en l'appuyant fortement la lame d'un couteau papier qu'il tient de la main gauche ; de la"main droite il porte un marteau de Skoda, l'aide duquel il frappe sur le couteau papier.) S'adressant aux auditeurs : Je procde la recherche des rflexes masstriens.Vous voyezqu' chaque coup que je frappe sur le couteau papier, la mchoire infrieurese redresse vivement par une secousse brusque. Cela veut dire que le rflexe que nous explorons est trs accentu. Tirons-nous de l quelque indication intressante ? oui, trs certainement. Jusqu'ici restant sous la rserve, nous nous sommes borns dire : paralysie labio-glosso-larynge, mais ce terme ne reprsente pas une unit ; c'est seulement un syndrome, et il y a plusieurs catgories distinguer. Actuellement munis du renseignement fourni par l'exploration du rflexe mssterien, nous pourrons aller plus loin el dclarer que. suivant toute vraisemblance, la paralysie bulbaire progressive se rattache chezle malade la sclrose latrale amyotrophique. Je dis suivant toute vraisemblance et ne suis pas plus affirmatil, parce qu'il

 150 pourrait se faire que des lsions en foyer occupant dans les hmisphres de chaque ct certaines localisations, de faon intercepter le cours des faisceaux corticobubaires (eorlico-labiaux, corlico-laryngs,eortico-glossiques, etc.)produisissent cette mmeexagration des rflexesmasstriens, en mme temps que le syndrome glosso-labio : cela raliserait Ceque l'on appelle la paralysie pseudo-bulbaire ; seulement, celle-ci procde dans son volution par chocs, par attaques appoplectiformes, tandis que dans le cas que nous considrons, la march, ainsi qu'on l'a vu, est essentiellementlente et progressive. Il s'agirait donc l d'une sclrose latrale amyotrophique qui, au lieu de dbuter par ls membres suprieurs et.les membres infrieurs, comme c'est plutt la rgle, pour n'envahir le bulbe qu'au dernier ternie, aurait envahi celui-ci primitivement. C'est l sans doute le diagnosticqui va trouver sa justification dans le reste de l'examen. Au premier abord, les membres ne paraissent gure intresss dans la question ; le malade setient debout, marche, se sertde ses membres suprieur s,crit, etc.,etc. Mais il faut y regarder de beaucoup plus prs, car un examen mthodique des membres, fait dans une certaine direction, conformment l'hypothse admise, peut nous dvoiler d'importants symptmes qui tout d'abord ne sautent pas aux yeux. Nous allons recueillir, sans doute la preuve que, en outre de la lsion des faisceaux cortico-bulbaires, avec participation des noyaux ganglionnaires du bulbe auxquels ils aboutissent, il y a,, chez notre sujet, lsion des faisceaux corlicobrachiaux, cortico-cruraux, avec atrophie concomitante plus ou moins avance des cellules correspondantes des cornes antrieures de substance grise. Je n'insiste pas pour le moment,sur ces dtails que je suppose connus de vous par l'tude que nous en avons faite dans nos leons du vendredi. On pourrait dire que dans les membres, la parsie et l'exagration des rflexes tendineux, si nous les y observons, devront tre rattachs la lsion des faisceaux latraux, tandis que l'amyotrophie et les secousses fibrillaires annonceraient la participation des cellules ds cornes antrieures. : Auriez-vousla complaisance de dvtirle malade, Peut-il se dshaM. CHARCOT biller lui-mme ? Le fils du malade: Non monsieur, il ne le peut pas. Les mouvements des paules sont trop faibles. Mi CHA;RCOT: Cependant, il peut se servir de ses mains pour porter des aliments sa bouche et nous avons vu qu'il peut crire. Il faut procder maintenant que le malade est deshabill l'examen du tronc et des membres suprieurs. Nous pourrons' trouver dans cet examen des faits importants relever. Yous voyezque la poitrine, le dos, les membres suprieurs clanstous leurs segments, sont trs notablement amaigris, bien que le malade se nourrisse en somme fort bien, remarquez;ls cicatrices d pointes de feu qui sont accumules sur le trajet de la rgion spinale, Gela rend vraisemblable que dj, ailleurs, le diagnostic que nus.nous proposons a t fait..Les mains, par suite surtout de l'atrophie qu'ont subies les emmenes thnar et hypothnar, prsentent, lorsqu'on les examine de profil:,la dformation dite pattes de singes cela est plus prononc au membre gauche qu' droite. Partout sur le dos, la poitrine, les bras, les avant-

- 151 bras, etc., vous voyez se dessiner des secoussesfibrillaires trs accentues.A l'aide du marteau de Skoda, je frappe sur les tendons flchisseursau niveau du poignet plac en supination que je maintiens soulev avec ma main gauche, un coup mort , la main se flchit brusquement. Les rflexes du poignet sont donc exagrs ; vous savez que dans l'tat normal ils sont peine marqus. Mmersultat par l'exploration du tendon du triceps brachial au dessus de l'olcrne; chaque coup de marteau port sur ce tendon, l'avant-bras s'lendbrusquement. De ce ct donc, notre diagnostic se trouve confirm. Vouspouvezrevtir le malade. Nous allons examiner les membres infrieurs. Mais auparavant, je vous ferai remarquer que notre sujet est un peu gn dans la marche, ses pieds se dtachent difficilement du sol, et frottent un peu, chaque pas, le parquet. H existe donc d'aprs cela un certain degr de paralysie spasmodique. Maintenant que les membres infrieurs sont mis nu, voici ce que nous constatons.Lesmusclesdes cuissessont amaigris on y voit des secoussesfibrillaires trs nettes, la mme chose existe aux mollets.Rflexesrotuliens trs exagrs.Trpidations pileptodes trs accentues par redressement de la pointe du pied des deux cts. 11 ne me reste plus qu' examiner l'tat de la sensibilit: Le malade m'assurel-on n'a, jamais prouv soit dans les membres, soit ailleurs des douleurs ou des fourmillements. L'exploration de la sensibilit cutane ne fournil commevous voyez, que des rsultats ngatifs. On s'est assur dj par quelques questionsqu'il n'existe aucun trouble vsical. L'examen est dsormais termin: nous voil parvenus un diagnostic prcis. Sclrose latrale amyoirophique, dbut bulbaire.' Le diagnostic en pareil cas, entrane avec lui,, remarquez, le bien, un caractre de certitude, et on peut le dire de prcision absolue, montrant ainsi jusqu' quel point, dans quelques rgions de son domaine, la pathologie nerveuse est devenuematresse d'elle-mme. Je ne pense pas qu'ailleurs en mdecine, dans la pathologie cardiaque ou pulmonaire, on puisse arriver une plus grande prcision. 11est vrai que, au point de vue du diagnostic, comme au point de vue de l'anatomie et de la physiologie, le chapitre sclrose latrale amyoirophique est un des plus complets qui existent en pathologie nerveuse organique. Avant que le malade se retire, nous devons examiner l'tat du pouls et de la respiration; de ce ct, nous ne constatons aucune anomalie. Le pouls en -particulier n'est point acclr, comme il l'est quelquefois en pareille circonstance. Cela est important relever propos du pronostic et des traitements dont nous avons nous occuper maintenant. Au maladeiMon ami, vous pouvez vous retirer maintenant, onva vousdire dans un instant ce que vous aurez faire pour sortir de l. (Le malade se retire). M. CHARCOT : Maintenant, Messietirs,quele malade n'est plus l, nous pouvons et nous devons nous parler en toute franchise, hepronoslie est dplorable hlas !c'est un homme perdu ; et certes, le terme fatal ne se fera pas bien longtemps attendre ; quelques mois, un an peut-tre, tout au plus, oui la maladie dont il est atteint est

 152 implacable; quoiqu'on fasse, les phnomnes bulbaires s'accentueront de plus en plus, l'alimentation deviendra de plus en plus difficile; le pouls s'acclrera au dernier terme, signe de fcheux augure,et les troubles respiratoires se mettront de la partie; les pratiques d'lectrisation les plus mthodiques, les rvulsifs les plus nergiques, les remdes les plus divers et dont l'emploi parat le plus rationnel, seront impuissants retarder la marche progressive du mal dont la mort bulbaire sera le dernier terme : c'est triste dire, mais c'est comme cela: Pour le mdecin, il ne s'agit pas de savoir si cela est triste, il s'agit de savoir si cela est vrai, que le malade vive dans l'illusion jusqu'au bout, c'est fort bien; cela est humain, cela doit tre, mais le mdecin, est-ce donc l son rle? On a l'air de nous reprocher quelquefois nos persvrantes tudes sur les grandes maladies nerveuses jusqu' prsentie plus souvent incurables; quoi cela sert-il? On irait presque jusqu' dire que ce n'est point l de la mdecine. La mdecine tant l'art de gurir, vous voyez cela d'ici: mon ami, je suis mdecin c'est vrai, mais malheureusement, je ne puis rien pour vous : vous appartenez la catgorie des rprouvs dont nous ne nous occupons pas ! ! ! Allons, messieurs, notre devoir est autre: cherchons, malgr tout, cherchons toujours ; c'est encore le meilleur moyen de trouver et peut-tre, grce nos efforts, le verdict de demain ne sera-l-il pas le verdict d'aujourd'hui ? 11est dj intressant peut-tre de pouvoir, par un diagnostic dlicat, liminer du cadre de la sclrose latrale amyolrophique, certaines paralysies bulbaires je ne parle pas ici des pseudo-bulbaires, non plus que de celles qui relvent d'une lsion au foyer certaines paralysies bulbaires, dis-je, qui se rattachent une lsion primitive ds cellules nerveuses des noyaux moteurs du bulbe, sans participation des faisceaux pyramidaux. C'est que, dans celles-ci, qu'on a voulu bien arbitrairement clans ces derniers temps, rayer des cadres nosologiques, la terminaison fatale est moins rapide que lorsque la paralysie labio-glosso-larynge est lie la sclrose latrale amyolrophique. Une diffrence de quelques mois, de quelques annes peut-tre, n'est-ce pas dj quelque chose? Mais il y a encore un autre point de vue considrer en matire de pathologie nerveuse. Veuillez le remarquer, l'histoire des dcouvertes accomplies clans le coursdes vingt dernires annes, en fait foi. Lorsqu'un type morbide vient d'tre cr ,il fait presque constamment son apparition dans la clinique sous la forme d'une maladie trs complique symptmaliquement el dont le pronostic est des plus graves. Mais, avec le temps, le tableau change ; on apprend connatre les formes frustres, attnues, les formes relativement bnignes, et le mal semble devenir moins implacable. Cela est arriv pour l'ataxie locomotrice progressive: la gniale description de Dnehenne de Boulogne a d tre remanie, modifie et sous l'influence des travaux de la Salptrire, l'importance de la priode pralaxique a t mise dans tout son jour; ons'est familiaris avec les formes frustes, anomales,qu'on a tudies dans leurs varits infinies et la dnomination de tabs, d'accidents tabtiques s'est peu peu substitue, pour dsigner le mal, celui 'aiaxie locomotrice qui ne rpond qu' une priode de l'affectionet qui ne trouve pas d'ailleurs dans tous les cas son application littrale. Nous n'ignorons pas aujourd'hui qu'il est des tabliques ce sans le savoir qui continuant de vaquer leurs affaires, procdent

 153 dans la vie jusqu' un ge avanc et meurent sans tre jamais devenus ataxiq.ues. La mme chose s'est produite dans le cours des dix dernires annes pour ce qui concerne la sclrose en plaques. Les formes imparfaites, attnues, frustes, l'emsur les grands types qui ne forment la portent aujourd'hui, dans clinique usuelle, s'est en mme temps attnu et plus que l'exception'; le pronostic de la maladie l'on cite quelques exemples de gurison. Pourquoi n'en serait-il pas de mme de la sclrose latrale amyotrophique? Il faudra ici encore, sans doute, compter dans l'avenir sur les formes frustes, relativement bnignes et se montrant moinsin-ac Ainsi soit-ill cesibles l'action des moyens thrapeutiques.

2 MALADE (Enfant de 12 ans). : Ce petit garon, g de 12 ans, que vous avez sous les yeux, je M. CHARCOT vous l'ai prsent dj il y a quelques semaines. Il prsentait alors les caractres d'une affection singulire consistant en ceci : Couch ou assis, tous les mouvements des membres infrieurs, quant la force et la direction, taient absolument normaux ; aussi clans ces conditions-l, pas de paralysie ou de prsie, pas d'incoordination motrice ; par contraste, debout il ne pouvait se tenir, sans s affaisser chaque instant, et il lui tait tout fait impossible d'excuter la marche normale. Cependant il pouvait marcher quatre pattes, sauter pieds joints. Il lui et t possible peut-tre, on n'en a pas fait l'essai, de grimper un arbre, et s'il sait nager, peut-tre et-il pu excuter les mouvements de la nage. Ainsi,perte de la coordination des mouvements pour la station debout (aslasie) et pour la marche normale (abasie), avec conservation des mouvements coordonns pour le saut, la marche quatre pattes, etc. Si celle courte description vous reconnaissezl'affection que j'ai dcrite il y a 7 ou 8 ans el qui a t l'objet d'un trs intressant travail de notre ancien interne M. Blocq. (Archives de Neurologie 1888.) Vous savez que dans notre opinion, Paslasie et l'abasie sont communment de nature hystrique. Il en tait certainement ainsi chez notre petit malade, la gurison soudaine du mal qui a eu lieu ces jours-ci, inopinment l'a bien montr. Chez lui comme c'est presque la rgle, l'stasie existait l'tat de monosyndrme, c'est-dire sans accompagnement de stigmates. Maissa disparition a t"suiviede l'entre en scne d'autres symptmes qui contribuent bien tablir que c'est bien ici l'hystrie qui est en jeu. Yoici ce qui est arriv, le jour mme o l'stasie s'est efface, le malade a t pris vers une heure de l'aprs-midi, d'une sensation-d'touflementsuivie de toux sche qui a dur peut-tre une heure ; et depuis celte poque, celte sorte d'accs se reproduit peu prs tous les jours, la mme heure. Ainsi il s'agit l en somme de crises hystriques anormales rgles. Remarquez cette rgularit du retour des accs et aussi l'heure laquelle ils se produisent. Les accs comitiaux, eux aussi, peuvent se rgler. Mais quand cela arrive c'est -20 CHARCOT. Leons du Mardi, t. i, 2dit.

 154 dans la nuit de minuit 2 heures du matin le plus souvent, ou encore au moment du rveil que les accs se produisent. Les crises rgles de l'hystrie se montrent au contraire dans l'aprs-midi, le plus souventdans la soire, vers 6 ou 7 heures. Il y a l un caractre important dont on peut tirer parti, vous le comprenez, pour le diagnostic dans les cas douteux. Les accidents nerveux paroxystiques chez notre petit malade se montrent conformes la loi. La toux hystrique, sous forme d'accs rgls, est chose plutt rare. Il est plus habituel de la voir se prsenter sous forme d'accs sans fin qui peuvent s'tendre une bonne partie du jour, et tourmentent ainsi les malades sans cesse et sans trve pendant des priodes de plusieurs semaines, de plusieurs mois. Il ne faut lias oublier en pareil cas que la toux se prsente habituellement . titre d'accident hystrique monosymplomatique, et que leur nature est alors parfois difficile dterminer. Toussant du malin au soir, ces malades maigrissent et. peuvent prendre les apparences de la phtisie pulmonaire; cela arrive d'autant mieux qu'il n'est pas rare dans ces circonstances l de voir des hmoptysies neuropathiques se combiner la toux, une oreille un peu trop complaisante aura peut-tre cru reconnatre dans l'auscultation des sommetsdu poumon les indicesde quelqueviceorganique dj constitu. La situation est clanscescas fort embarrassante ; et j'ai rencontr bien des sujets, chez lesquels il s'agissait manifestement d'hystrie et qui portaient sur les rgions sus et sous-claviculaires les cicatrices indlbiles de cautres appliqus d'une main trop zle. Mais ce n'est pas de cela qu'il s'agit chez noire petit malade. Le voil priv de stigmates, sous le coup d'accs rgls, marqus par des touffemenls suivis de toux. Comment cela finira-t-il ? probablement par des attaques d'hystrie franche et il est possible alors que les stigmates se produisent. Ce serait dsirer; l'hystrie franche stigmates rguliers et attaques convulsives normales est, tout prendre,mieux accessible aux mdications que l'hystrie monosymplomatique et il y a pour ainsi dire exclusion de l'une par l'autre. L'une disparat quand l'autre entre en scne el inversement. On comprend par l l'indication fort logiquement prconise par le professeur Pitres, de provoquer les accs hystriques, clans certains cas, quand cela est possible, par l'irritation des points hystrognes. Cette mthode serait utilement applicable clansles cas o les accidents monosymptoinatiq*ues,tels que la toux, les contractures, menacent de s'terniser. Il est vrai que, pour qu'on puisse provoquer une attaque, il faut que les conditionsqui produisent celle-ci existent dj en puissance et qu'il se soit form, dans les lieux d-'lec tion, des points ou plaques hystrognes, ce qui n'est pas toujours le cas.

Policlinique

du

MarcLi

6 Mars

1888.

ONZIME

LEON OBJET :

Paralysie

alcoolique.

(Une malade est introduite dans la salle du cours.) : Je suis heureux d'avoir l'occasion de vous montrer un cas d'une M. CHARCOT affection qui n'est pas encore bien connue. Je le dois mon collgue, M. Briand, mdecin de l'asile deVillejuif, qui a bien voulu me prter cette malade pour trois ou quatre jours. Il y avait longtemps que je cherchais une pareille occasion. Il s'agit d'une paraplgie alcoolique et il y a bien longtemps que je n'en avais vu. La paraplgie alcoolique est une maladie qui s'est introduite nouvellement dans la nosologie. Les premires descriptions crue j'en connaisse et qui m'ont instruit moi-mme, appartiennent M. Leudet (de Rouen), correspondant de l'Acadmie des sciences, et par dessus tout M. Lancereaux. M. Leudet a dmontr qu'il s'agissait-la- d'une lsion des nerfs priphriques et non de la moelle et que c'tait une paralysie douloureuse. M. Lancereaux a fait voir qu'elle affectaitsurtout les extenseurs des membres eten particulier les membres infrieurs, et il en fait un tableau qui quivaut au tableau de Duchenne de Boulogne sur l'ataxie locomotrice. Yous savez qu'il y a dans une description bien faite une puissance de propagation remarquable. A un moment donn, la lumire est telle qu'elle frappe les esprits les moins prpars; ce qui tait jusque-l rest dans le nant commence vivre et c'est une grande chose, une trs grande chose en pathologie que la description d'une espce morbide jusque-l inconnue. Les travaux de MM.Lancereaux et Leudet auxquels je fais allusion datent de 1868, je crois, le mmoire dfinitif de M. Lancereaux est de 1881 (Article Alcoolisme du Met. deDeehambre). Nanmoins, il ne faudrait pas croire que ces Messieurs n'aient pas eu de prcurseurs ; il n'y a rien de nouveau sous le soleil, comme on dit, seulement, il y a une trs grande diffrence entre arriver en temps opportun ou venir trop tt en cl-aireur. C'est ce qui s'est fait en 1822 pour Jackson, un mdecin amricain. Il a donn une trs belle description de la paralysie alcoolique. Je ne dis pas qu'il aurait mieux fait de se taire, car ce serait" commettre une grande injustice. Mais les temps n'taient pas prpars et ce qu'il a dit, -quoique excellent, est hlas rest-dans l'oubli. : J'en dirai autant de Magnus Huss qui a parl lui aussi de la paralysie alcoolique

 156 et qui a eu le grand tort de ne pas la dcrire minutieusement. Il dit d'un sujet -qu'il est alcoolique, qu'il a de la paraplgie et c'est tout, sans donner de caraclsuffisants. rs-aeliniques On est toujours, comme clinicien, forc de procder par soi-mme quand il s'agit de paraplgie alcoolique. Jamais le malade et rarement les assistants ne vous clairent.; bien au contraire, on s'obstine vous cacher l'origine du mal, si importante connatre dans l'espce ; il faut que vous la deviniezvous-mme; vous n'y tes jamais aid. Je n'ai jamais vu un alcooliqueatteint de paralysie dire: oui, je suis un ivrogne, et cela est. surtout vrai quand il s'agit des femmes. Et voil justement ce qui est intressant, c'est que c'est surtout chez les femmes que vous voyez se produire la paralysie alcoolique. Sur 14 individus atteints de paralysie " alcoolique, il y a 12 femmes. Pourquoi? Prdisposition, dit-on, et voil tout. Eh bien ! le cas que vous avez sous les yeux est un cas assez net de paralysie alcoolique. Cen'est cependant pas un trs"gros cas, un cas typique. Il y manque quelque chose; mais il y en a assez pour faire le diagnostic. J'aurais mieux aim avoir un trs gros cas vous montrer tout d'abord, pour procder d'aprs la mthode des types, mais les types, on n'en trouve pas toujours. 11faut,prendre ce accentu* pour perque l'on a. Ce que vous avezdevant les yeux est suffisamment, mettre de vous montrer que c'est bien de paralysie alcooliquequ'il s'agit ; cependant, cela ne crve pas les yeux. La paralysie alcoolique est gnralement une paraplgie occupant surtout les membres infrieurs. Les membres suprieurs ne sont pas cependant en gnral tout fait dgags ; ils sont affects aussi, quoique moins fortement. Cependant, la paraplgie, en tant qu'elle affecteles mouvements, offre celle particularit intressante, qu'elle affecte surtout les extenseurs. Ici, comme il s'agit des membres infrieurs, ce sont les muscles qui excutent,la flexion dorsale ; le pied ne peut pas se relever ; il est.tombant et en mme temps, dans les cas trs prononcs, il est flasque. Il;ne s'agit pas du tout de contracture; mais d'une chute du pied. C'est un pied bot paralytique. Il faut en effetdistinguer le pied bot qui rsulte,de la contracture musculaire ou spasmodique, du pied'bot. qui rsulte de ce que les muscles extenseurs son! atrophis el paralyss. C'est pour ainsi dire le pendant de ce que vous voyez dans la paralysie saturnine, avec cette diffrence que clansla paralysie saturnine, en rgle, ce sont les extenseurs des extrmits suprieurs qui sont atteints et les mains qui sonl tombantes. Sans doute, les pieds sont affects quelquefois, mais beaucoup moins que les mains. Les Anglais ont une expression pour dsigner la chute de la main dans la paralysie saturnine el dans toutes les autres affectionso on peut larencontrer, wrisi drop quand il s'agit des mains, fool drop auand il s'agit des pieds. Le foot-drop est alcoolique, le wrist-drop est saturnin. Il a l un premier caractre bien intressant. y Chezcelle femme, je vais vous le montrer tout l'heure, le pied tombant n'est pas extrmementprononc. Cependant, il l'a t un moment donn. Mais aujourd'hui, pour reconnatre qu'elle a cette paralysie des extenseurs du pied, il faut la chercher. Vous ne vous attendez pas ce que tous les saturnins auxquels vous pouvez avoir affaire se prsentent vous avec une main cpiitombe, comme celle de cet homme, ici prsent, qui sert tablir un contraste vis--visde noire malade alcooli-

 157 des pieds, chez notre femme, que. Il faudra vous assurer de l'tal des extenseurs dire la malade de relever son pied en mme par quelques exprimentations, temps que vous ferez effort pour l'empcher de le relever. S'il lui est impossible de le faire, c'esl que le foot-drop est en puissance, 11en est de mme quand il s'agit du wrist-drop de la paralysie saturnine, quand celle-ci n'est pas porte au plus haut terme. Il y a des cas lgers clans la paralysie alcoolique comme dans la paralysie saturnine et si vous dites un malade dont le pied est abaiss de le relever et qu'un de votre part l'empche facilement de le faire, cela vous conduit au diagnos' effort, tic de ce cas lger. Il est assez curieux que ce soit en France que la paralysie alcoolique ait t dcouverte, car notre pays est loin d'tre celui o l'alcoolisme est le plus rpandu. Sous ce rapport, les Anglais, les Amricains et les Allemands nous dpassent de beaucoup. Il est vrai que Jackson en Amrique a t, comme je l'ai dit, le prcurseur de Leudet.et de Lancereaux. Nous trouvons aussi en Angleterre des travaux importants sur la paralysie alcoolique (Wilks-Lock, Clarke). Ces Messieursnous montrent, qu'il y a, en Angleterre, des paralysies alcooliques qui se produisent, mme chez les personnes de la haute socit, chez des ladies. Le retard qu'ont mis les Allemands constater celte maladie est galement assez bizarre, car nos voisins boivent ferme el ont pour le schnapps un got particulirement accentu. Eh bien ! en somme, je le rpte, tous les travaux venus de ce ctsont postrieurs ceux de MM.Lancereaux et Leudet. Mais je continue ma description; je dis paralysie douloureuse etdouloureuse de toutes faons. Paralysie douloureuse, cela veut dire d'abord douleur la pression ; c'est trs remarquable. 11 n'y a pas beaucoup de paralysies dans lesquelles les membres, muscles, troncs nerveux et tendons soient douloureux la pression. Je vous dclare que la premire fois que j'ai vu une paralysie alcoolique pour mon propre compte, aprs avoir lu la description de Lancereaux, j'ai t fort surpris quand j'ai vu que la paraplgie tait douloureuse. En effet, je voyais dans son lit une dam, c'tait une Franaise. En France, bien que ce soit plus commun en Angleterre et en Amrique, des dames boivent. Celle-l, c'tait trs curieux, buvait toute la journe avec son mari. C'tait .sa seule occupation ; ils buvaient ensemble du curaao, du vermouth et par dessus tout cela de la bire pour se rafrachir. Le mari s'en lirait avec des pituites et une trogne rouge qui tait pour lui, comme un certificat d'ivrognerie. Mais la femme, elle, et cela est intressant au point de vue de la pathologie gnrale, avait pris la chose sa manire. L'alcool ne Je produit pas les mmes effets chez tous les individus qui en abusent. vous ai ail, tout l'heure, que la paralysie tait bien plus frquente chez les femmes que les hommes. Chez les hommes, vous voyez le dlirium tremens, les coliques, les pituites, les laryngites, la cirrhose du foie, qui n'pargne pas la femme non plus, du reste, les diffrents accidents nerveux de l'acoolisme chronique, mais la paraplgie n'est pas trs commune, tandis que j'ai vu une vingtaine de paraplgies . fminines. Ainsi voil deux individus, l'homme et la femme, qui boivent tous les deux de compagnie les mmes substances, peu prs en mme quantit: l'un prend la paralysie alcoolique, l'autre prend autre chose.

158 Cettefemmetait dans son lit et se prsentait moi avec des pieds tombants. Il y avait bien d'autres petites choses qui m'avaient mis sur la voie du diagnostic, nais entre toutes, il y avait celle-l: je lui pressai un peu fort sur les mollets; elle poussa une exclamation, je pressai les tendons, mme rsultat ; les jointures, au contraire, n'taient pas douloureuses, mais les muscles, les tendons, je le ' bien !c'est l un taient douloureux une mme Eh rpte, lgre. pression phnomne trs important.; supposons, en effet, qu'il s'agisse de faire un diagnostic sur un cas de paralysie alcoolique, ce n'est pas toujours chose facile. Yous savez que chez les gens atteints d'ataxie locomotrice,il n'y a pas du tout de douleur la pression, except dans des cas o il y a transitoire hypresthsie cutane lie aux accs fulgurants; de mme, dans les paralysies hystriques, il n'y a pas douleur la pression des muscles, des nerfs, des tendons, mais quelquefois, par contre, une hypresthsie exquise de la peau. Ici il ne s'agit pas de cela, vous prenez une partie du muscle, ou bien un tendon, le tendon d'Achille, par exemple, et vous trouvez qu'ils sont douloureux; ce sont l des caractres importants. Ainsi, paraplgie douloureuse la pression, mais douloureuse aussi spontanment, et surtout la nuit. Que sont donc ces douleurs de la nuit? Il semble qu'elle ait le pied sur des charbons ardents, dit-elle. Elle ressent une brlure lancinante, fourmillante et qui s'exaspre, il n'y a pas moyen de dormir. La douleur a son sige dans les pieds surtout, mais aussi dans les jambes et elle est beaucoup,plus prononceaux extrmits. Si elle s'apaise unpeu avec le jour, elle recommenceavec la nuit. Maisil n'y a pas que cela, il y a des douleurs qui surviennent comme des clairs, des douleurs fulgurantes qui rappellent, jusqu' rendre la confusionpossible, celles de l'ataxie locomotrice. La malade qui est devant vous, je l'ai examinehier, afin de prparer un peu cette leon et de pouvoir tirer tout le parti possible des phnomnes qu'elle prsente, avait de temps en temps, dansles talons, d'pouvantables douleurs fulgurantes. Cesdouleurs caractre brusque, fulgurant, se produisent, ainsi que vous le savez, dans deux circonstances principales, chez les diabtiques, qui ont souvent aussi une sorte de paralysie douloureuse, et dans l'ataxie locomotrice ; on les voit donc aussi dans l'alcoolisme. Et cela peut-tre d'autant plus intressant qu'il y a bien d'autres points de contactentrele syndromealaxique elle syndrome alcoolique et qu'il y a l une question de diagnostic qui peut tre assez dlica'.j et qui parat avoir tromp quelques auteurs. Je vousle dirai dans quelques insta:.'s. Donc, douleurs fulgurantes; et puisque nous en sommes la sensibilit, jj dois vous dire que ce n'est pas tout. La paralysie alcoolique est douloureuse, spontanment douloureuse parla pression. Je dois ajouter qu'elle s'accompagne d'autres troubles de la sensibilit, le retard des impressionssensitivesparexemple. Bien que dans les membres suprieurs, vous ayez ce que vousavez dans les membres infrieurs un moindre degr, c'est l la diffrence de l'alcoolisme avec le saturnisme qui lui ressemble sous plus d'un rapport; [le saturnisme prsente cette particularit qu'il n'est pas douloureux; ce sontles poignets surtout qui sont pris, et quelquefois, mais beaucoup plus rarement les pieds. Il y a encore cette autre particularit que vous avezdans la paralysie alcoolique des anesthsies qui occupent surtout les membres infrieurs. C'est toujours du ct des pieds qu'il faut

 159 chercher ; les cuisses sont moins prises que les pieds; c'est la priphrie, vers les extrmits, que.le mal semble particulirement se cantonner. Eh bien! anesthsie la piqre, ansthsie au froid, retard: de la sensibilit, c'est--dire que lorsque vous piquez un membre, il vous arrive de compter un certain nombre de secondes avant que l'individu soumis l'examen dise : Je sens. la Quelquefois, il y a anesthsie complte. Yoici de grands signes. La douleur lments : douleur des parties profondes, doupression se compose de plusieurs leur des parties superficielles. Il y a, en effet, dans l'alcoolisme quelquefois aussi Il hypresthsie cutane. Voil dj beaucoup de caractres. y en a d'autres. 'D'abord, un grand caractre qu'il faut mettre en avant parce qu'immdiatement,!! le diagnostic: c'est que chez appelle votre attention et qu'il cre une difficult pour le paralytique alcoolique, en outre des troubles de la sensibilit dj signals, il y a absence des rflexes rotuliens; ainsi vous constatez ce fait chez;notre malade. Mais alors, direz-vous, les paralytiques alcooliques,, avec leurs douleurs fulgurantes, leur dmarche plus ou moins incoordonne, ce sont donc des ataxiques? Certainement, les paralytiques alcooliques et les ataxiques,se ressemblent un peu el nous allons, chemin faisant, rencontrer .d'autres, difficults.-Mais je vous ferai remarquer de suite que la chute du pied des alcooliques (foot drop) ne se voit pas chez les ataxiques, sauf dans des cas.exceptionnels. Donc, s'il y a des analogies, il y a des diffrences capitales, vous les reconnatrez tout l'heure. Ces difficults, d'ailleurs, tout prendre, n'en sont pas pour les gens habitus ce genre de diagnostic, pour les experts. Je continue. Il y a encore bien d'autres caractres : la paralysie alcoolique est une paralysie atrophique ; il y a des troubles de la nutrition -. l'es muscles s'atrophient, en particulier les muscles des jambes, et parmi ceux-ci les proniers des diminutions dans les formes des memprincipalement. Cette atrophie produit bres, diminutions que vous apercevez au bout d'un mois ou deux. C'est une atrophie avec modifications lectriques, raction de dgnrescence, phnomnes trs importants pour le diagnostic, parce que vous ne les trouvez pas dans l'ataxie locomotrice progressive, de mme que vous n'y trouvez pas la douleur la pression, tout en y trouvant l'absence des rflexes, alors qu'il y a certains troubles de la sensibilit commune aux deux espces. Il est commun de rencontrer d'autres troubles trophiques qui-ne se prsentent pas chez notre malade car, en dfinitive, je ne puis faire l'loge de celte malade au point de vue de la caractristique du type. Il lui manque pas mal de choses, et je suis forc de les remplacer par l'imagination pour vous figurer.le type. Quand vous placez votre main sur les membres infrieurs des malades atteints de paralysie alcoolique, vous constatez de la chaleur. La peau est chaude, et la coloration des tguments est d'un rouge violac, quelquefois,'ils. sont lisses et luisants, il existe une sorte d'oedme primallolaire. Tout cela est caractristique de la paralysie 'alcoolique et'ne se voit pas dans l'at-axie-.-. Les troubles vaso-moteurs s'accusent et les pieds deviennent trs-rouges,, quand les jambes sont restes pendantes et telle est peut-tre la marque de fabrique la plus caractristique. Il.se produit avec une grande facilit dans la paralysie alcoolique ds rtractions tendineuses dont je vous ai dj pad en maintes circonstances. Il n'y a pas de l'orme de la paralysie o vous ne puissiez trouver la

 160 rtraction tendineuse titre de complication. N'allez pas prendre cela pour une contracturespasmodique, c'est le rsultat d'un trouble trophiqu3. A supposer que le malade gurisse, ce qui arrive dans la forme alcoolique, il faudra absolument couper le tendon, redresser le pied. Il y a deux ans, je vous ai montr deux femmes atteintes de paralysie alcoolique suivie de rtraction tendineuse; elles ont t opres par mon collgue Terrilion et parfaitement guries. Eh bien ! si vous avez bien cela dans la tte, avec les accessoires que je vais lcher d'y mettre, avec une espce de mise en scne que j'ai toujours trouve dans la paralysie alcoolique, je crois que vous pourrez la reconnatre vous-mmes partout o elle se prsentera. Il y a prs d'un an, je fus appel rue de Charenton par un de mes confrres qui me dit : venez donc, j'ai un cas de paralysie hystrique intressant vous montrer, J'y allai: C'tait dans un petit appartement au premier tage. Une dame tait l couche. Elle avait les pieds en crochet, les jambes taient colores, tumfies, lisses et douloureuses au toucher ; je la pinai, elle ne le sentait gure; je tapai sur les tendonsrotuliens, les rflexestaient absents ; lesjambes taient atrophies, les extenseurs des mains affectes, moins que ceux des pieds cependant. J'avais dj mon ide, je dirigeai mon interrogatoire dans un certain sens et c'est ici que j'appelle particulirement votre attention. Il y a peu prs toujours quelque chose de mental dans la paralysie alcoolique; je m'aperus qu'il y avait dans l'esprit de la malade un certain dsordre, de la confusion, de l'amnsie. Une conviction s'tait forme en moi; je m'tais dit : il est excellent, mon confrre, avec sa paralysie hystrique; c'est un cas de paralysie alcoolique qu'on m'offre. Alors, tout bas je lui fis part discrtement de mon Ide : Est-ce que cette dame ne boit pas un. peu? Non 1non! me rpondit-il. C'est singulier, pensai-je. Je demande la dame avec la forme la plus polie: Est-ce que, quelquefois, vous ne prenez pas des grogs, des liqueurs de telle ou telle espce sans en prendre beaucoup? Je savais .l'avance que jamais une femme n'avoue rien de semblable, je voulais faire de nouveau 1exprience. Elle me rpondit: Mais non ! je ne sais ce que voulez dire. Je n'en avais pas moins mon ide. Je demande si elle n'avait pas des crises de nerfs. Le mdecin mdit : Oui, quelquefois; elle casse tout, brise tout; je vous ai dit, vous le savez bien, qu'elle est hystrique. Nous laissons la malade et nous entrons dans la salle de consultation, dans une espce d'antichambre ; j'y remarque il faut toujours que les mdecins aient les yeux bien ouverts et profilent de tout ce qu'ils voient dans l'intrt de leurs malades. J'y vois, dis-je, une photographie qui me semblait contenir une rvlation ; cela reprsentant une boutique o tous les employs de la maison taient reprsents sur le seuil del porte. Il y avait crit sur l'enseigne ; Maison X, Amer Picon, liqueurs fines. Je frappai sur l'paule du confrre et lui dis: Qu'est-ce ce que c'est que cela? Il me dit. Maisc'esl la photographie de la boutique que tient notre malade. Elle vend donc ded'Amer Picon, des liqueurs fines ? Sans doute, dans la boutique, qui est en bas, au-dessous de sa demeure. Yous ne l'avez donc pas vue en montant ? Non, lui rpondis-je, vous ne m'aviez prvenu de rien ; je croyais tre chez une rentire et non chez une personne tenant un dbit d'Amer-Picon et autres. Alors je fis venir la bonne et je lui dis: Votre matresse travaille? Oh ! elle ne peut plus travailler maintenant, aupa-

 161 ravant elle tait la boutique tous les jours. Alors, est-ce qu'elle buvait ? La bonne levant les bras au ciel: Oh! elle ne faisait que cela, quand elle avait trop bu, elle avait des espces de crises de nerfs dans lesquelles elle cassait tout, brisait tout et s'endormait ensuite profondment. Je dis au mdecin : les paralysies hystriques ne sont pas faites ainsi. Il s'agit d'une paralysie alcoolique, instruisons-nous les uns les autres, clier confrre. Maintenant lisez la description de Lancereaux, lisez mme, si vous le voulez, la description que j'ai donne une poque o la paralysie alcoolique n'tait pas encore vulgarise comme elle l'est aujourd'hui, et vous en saurez autant que moi. Tenez, le cas de ce monsieur et de cette dame qui s'enivraient de compagnie, vous imaginez-vous, par hasard, que j'en aie pntr la nature grce aux renseignements donns par le mari ou par la femme! Pas du tout. Il reconnaissait, lui, qu'il buvait de temps en temps du curaao, du doux; il consentait avouer cela, mais quant sa femme, elle ne buvait jamais; il a fallu qu'une bonne que j'interrogeai et qui je promis de ne rien rvler, se dcidt m'informer que mari et femme ne faisaient que boire toute la journe. Nous avons eu dans le service une femme dont le mari et la fille nous avaient racont qu'elle avait toujours dans son armoire une petite bouteille d'eau-de-vie qu'elle cultivait avec amour et.vidait,souvent. Malin et soir, ils constataient son insu la quantit de liquide contenue dans la bouteille et se rendaient compte ainsi de ce qui en avait disparu. C'est celle fois, l'eau-de-vie qui l'avait conduite la paralysie alcoolique. Nous l'interrogions de temps en temps par curiosit pour voir si elle finirait par confesser la vrit, elle nous rpondait toujours avec le plus beau sang-froid du monde : Je ne suis pas une femme de celte sorte ! Cependant, voil ce que disent votre fille, voire mari. Mon mari et ma fille disent ce qu'ils veulent, cela n'est pas vrai. Jamais vous n'arriverez obtenir un aveu ; vous ne pouvez reconnatre la paralysie alcoolique qu', ses caractres cliniques et c'est pour cela qu'il faut les connatre en expert. Il en est de mme de celte maladie que du morphinisme. Yous allez dans une maison, il s'y trouve une malade qui a demand vous consulter. Pendant quelque temps, vous entendez rciter des choses auxquelles vous ne comprenez rien tant que vous n'en avez pas la cl. Si vous ne savez pas que les femmes mentent pour la morphine comme pour l'acool (el les hommes aussi fort souvent) vous tes perdu, gar du moins. Lorsque aux caractres cliniques, vous reconnaissez la nature du mal et que vous dites la malade vous tes morphinomane, o est votre seringue de morphine, montrez doiic vos jambes, elle rougit el elle dit : je prends de la morphine pour mes douleurs ; c'esl la morphine qui les cre. Il en est de l'alcoolisme comme du morphinisme. Yous trouvez l'ennemi partout, l'ennemi, c'est--dire le mensonge. C'est comme dans les maladies o l'hrdit est en jeu; ne comptez pas sur les rvlations, faites votre petit travail, soigneusement, doucement, et n'en dites pas trop, car si vous tes trop curieux, on vous mettra un cran devant les yeux. _Je vais vous raconter maintenant l'histoire de la malade ici prsente. Je vous ai dit que c'taient surtout les femmes qui taient sujettes la paralysie alcoolique. D'o cela peut-il venir? Dire que le sexe prdispose, ce n'est qu'noncer CHARCOT. Leons du Mardi, t. i, 2 dit. 21

 162 < un fait, mais il est bon de faire remarquer que souvent, il y a lieu d'invoquer les prdispositionsnerveuses, l'hrdit nerveuse. .; Eh bien ! cette malade, en dehors de son alcoolismeest une nvropathe, son alcoolisme n'a commenc qu' un certain ge, mais dj elle avait donn des .preuves de prdispositions nvropathiques. Elle est aujourd'hui ge de 33 ans. Sa profession consistait offrir des chantillons de fleurs artificielles dans les maisons de commission.Elle portait une grande bote pleine de ces chantillons et allait ainsi de maison en maison, faisant la place selon l'expression commerciale. Comment est-elle entre dans le servicede M. Briand, Yillejuif, c'est--dire dans un asile d'alins ? Elle y estvenue avec un certificat ainsi conu, qui lui a mentale... Par sescris, par ses parolesincohrentes, t donn BeaujonAlination elle trouble le repos des malades. Elle tait entre dans le service de mon collgueX... au moisde janvier comme atteinte de paralysie. Mais cette paralysie n'tait pas une paralysie comme les autres. C'tait une paralysie alcoolique. Or l'alcoolisme comporte certaines particularits nocturnes dont je vous ai dj dit un mot, qui peuvent tre le point de dpari de dsordres dans une salle de malades ordinaires. Le paralytique alcoolique, en outre qu'il souffre surtout la nuit dans les membres paralyss, a souvent des hallucinations; il voit des animaux, il s'agite, va d'un lit un autre ; alors il n'y a pas moyen, dans l'hpital ordinaire, de'garder ce malade, on s'en dbarrasse pour assurer le repos des autres. Mais ce n'est pas d'alination mentale, dans l'acception du mot stricte, ce n'est pas d'alination ordinaire qu'il est atteint. Et voil comment notre malade est entre l'asile o elle est encore. Yous savez que le dlire alcoolique a des caractres spciaux, et j'ai vu bien des fois Lasgue avec celte finessede diagnostic qui lui lait spciale, constater le dlire alcoolique dans des circonstancesbien difficiles pntrer, mon avis, en tenant compte des caractres du dlire. Quand, propos du dlire alcoolique, on se borne vous parler du dlirium tremens, on est un peu trop sommaire, le dlire des alcooliquesn'est pas l tout entier. 11mrite une tude plus profonde. Il ressemble beaucoup au dlire hystrique. Il prsente, comme lui, des hallucinations effrayantes et comme lui des hallucinationsagrables. Prenons la descriptiondudlire survenuchezcettefemme la nuit dernire. C'tait donc pendant la nuit, elle dormait ou croyait dormir, en fait, elle rvait. Elle se promenait avec ses enfants et son mari dans une fort; l elle a rencontr une norme ble qui ne ressemblait aucun animal connu, comme elle le dit. (C'tait peut-tre un xiphondon, un ichtyosaure ou quelque autre bte d'un autre ge du globe). En tous cas, c'tait une trs grosse bte, plus grosse qu'un boeuf; elle avait le poil roux. Yoyez-vous,dit-elle, des formes, des couleurs et un corps peu prs comme celui d'un cochon : Drle d'animal. Elle l'avait tue, cette bte. Puis est survenu un roi ; que vient faire ici ce roi? Je comprendrais sa prsence s'il s'agissait d'une chasse courre, plaisir des grands ! Quoi qu'il en soit, il veut s'approprier la bte qu'elle a tue, elle veut s'y opposer ; nanmoins, le roi, en vrai roi qu'il est, s'en empare, c'est toujours comme cela que les choses se passent.

 163 . On avait envelopp son mari dans la peau de la ble, alors elle a tent de fuir avec lui et ses enfants, et ce moment, elle a eu des hallucinations de l'oue. Les hallucinations de l'oue sont trs rares dans les rves, comme dans le dlire alcoolique. Vous n'entendez pas souvent'parler dans les rves. Vous pourrez entendre des susurrements, de petits murmures, mais rarement des voix distinctes. Les hallucinations dans les rves sont surtout visuelles. Elle aurait eu des hallucinations de l'oue, elle aurait entendu trs nettement la fille du roi lui dire : Si tu bouges, je t'trangle. Voici le rcit tel qu'il est. Voil comment notre malade passait ses nuits l'hpital Beaujon et voil ce cutifil, qu'on l'a, avec raison, place dans un asile spcial appropri aux malades agits, sans qu'elle ft pour cela prcisment une aline. Elle est encore ainsi aujourd'hui. Elle a, comme alors, des fourmillements dans les pieds qui lui reviennent constamment clans la nuit ; elle cherche s'endormir et alors surviennent ces hallucinations, ces rves plus ou moins effrayants et toute celte srie de phnomnes qui font qu'elle passe les nuits ne pas dormir. Voil l'tat mental que vous rencontrez en dehors des symptmes somatiques. Par consquent^ en cas de paralysie alcoolique, examinez aussi le ct psychique. Je reviens l'histoire de la malade. Je vous disais tout--l'heure que c'tait une femme de 33 ans, et qu'elle tait fleuriste. Ce qui m'a fait dire qu'elle tait prdispose des accidents nerveux, c'est que son pre est mort alcoolique, en 1873. Les alcooliques ne sont pas toujours ce qu'un vain peuple pense. L'alcoolisme est quelquefois un vice en quelque sorte constitutionnel, une tare hrditaire. J'ai vu venir hier chez moi un officier appartenant une famille trs distingue et dont la mre est dans un asile. Cet officier venait avec un de ses amis me demander : Que faut-il faire pour me dbarrasser de tendances alcooliques auxquelles je suis en but. Je donnerais tout pour les faire passer. Je connaissais ses antcdents; c'tait un vsanique, ce serait peut-tre le cas de dire, travestissant le mot. de Voltaire : c'est bien pis . Ce n'tait pas un ivrogne; il n'a aucun plaisir boire ; il y est entran par une sorte de fatalit, comme les gens qui ont la manie du suicide, sont entrans s'trangler, etc., etc ! On ne sait que dire, la fatalit est l. L'alcoolisme n'est souvent que cela. Donc, le pre de cette femme tait alcoolique. (S'adressant la malade). O est-il mort? La malade : A Argenteuil. D'une fluxion de poitrine. M. CHARCOT : Est-ce qu'il avait la tte drange ? J-,amalade : Il l'a eue pendant 8 jours. M. CHARCOT : Il tait souvent gris ? La malade : Presque jamais. M. CHARCOT : A-t-il cass tout dans la maison. L,a malade : Non. M. CHARCOT : C'tait peut-tre un ivrogne simple? Sa mre est morte 22 ans, elle tait trs nerveuse. Une de ses tantes maternelles, est pileptique et hmiplgique. Un cousin germain du ct maternel a eu des attaques pendant 18 mois. Elle a eu, l'ge de 6 ans, une maladie pendant .

 164 laquelle elle a trembl continuellement pendant six semaines, Celapourrait bien tre la chore, la danse de S'-Guy. La malade : Je ne sais pas. M. CHARCOT : Autre chose, l'ge de .19 ans, elle a voulu se jeter par la fentre, elle ne se rappelle plus la suite de quelle circonstance. A cette poque, elle avait des attaques qui ont fini par disparatre, elle se dbattait: elle ne se mordait pas la langue. C'tait peut-tre de l'hystrie. A partir de cette poque, nous la voyons entrer, en qualit d'infirmire la Salptrire, dans le servicede M. Voisin, d'abord, puis la Maternit. C'est la premire priode de sa vie. La voil qui se marie en 1878. Elle a 2 enfants qui sont bien portants ce qu'il parat. Son mari, malheureusement, se met facilement en colre, et quand il est surexcit, il casse loul. Il n'est pas ivrogne ? La malade : Non. M. CHARCOT : Voil le commencementde ses malheurs. C'est alors qu'elle se fait courtire en fleurs, qu'elle va portant sa botede quartier en quartier. C'estun mtier assez dur. On se fatigue, on n'a pas trs bien mang peut-tre avant de quitter le logis; on a besoin d'excitants pour se soutenir. Ce n'est pas convenable d'entrer chez un marchand de vins avec sa bote, dans un caf encore moins. Eh bien ! il y a des industriels chez lesquels on peut,entrer sans se faire remarquer et o l'on trouve se rconforter sans trop dpenser. Ce sont les charbonniers, ou mieux certains marchands de bois el charbons. J'ai remarqu qu'en gnral, les charbonniers lvent volontiers des poules, des lapins, des oiseaux, qu'ils font ainsi quantit de mtiers qui ne sont pas le leur, sans compter qu'ils sont quelquefois porteurs d'eau. Mais voil le comble, c'est que derrire leurs fagots, ils ont quelquefois desbouteilles de vulnraire, par exemple qu'ils vendent en dtail ces pauvres femmes qui viennent s'asseoir chez eux, parce qu'il n'y a rien de compromettant entrer chez des charbonniers. Elles mettent leur bote dans un coin de l'officine et ellesboivent des petits verres. C'est par celte voie que notre malade est entre dans l'alcoolisme. C'estjecrois surtout un charbonnier du faubourg S'-Denis, charbonnier que je voudrais tien voir svrement puni, qu'elle frquentait; C'est ainsi qu'elle a commenc Une foisl'habitude prise, il n'y et plus moyen de s'arrter. Elle est reste 2 ou 3 ans alcoolique discrte, sans"avoir de crises, jusqu'au moment o elle a eu une grande attaque. C'est alors qu'elle esl entre l'hpital Beaujon pour sa paralysie.et enfin l'asile pour son dlire. Je vous prviens que bien des choses que je vous ai dites n'existent pas chez elle ; elle ne prsente pas le cas complet. Mais tout fruste qu'il soit, nous en avons assez pour faire notre diagnostic d'une faon prcise. Sa situation s'est un peu amliore, je crois,, dans ces derniers jours. Dans la plupart des cas de paralysie alcoolique, quand la maladie n'est pas trop invtre, la gurison a lieu. Mon impression, sous ce rapport, est gnralement favorable. Tous les malades que j'ai vus et que j'ai pu suivre et traiter ont guri. Il suffit de les mettre en surveillance, je les fais, en gnral, quand ce sont des personnes du monde, placer dans des tablissements hydrothrapiques, o ils sont enferms et ne peuvent boire ; et je crois que cela seul suffit d'ordinaire pour qu'ils gurissent, sans qu'il y ait gr'aid'chose faire comme thrapeutique. Assurment, il ne faut pas ddaigner l'intervention del

 165 thrapeutique, mais la premire chose faire, c'est d'isoler le malade. La gurison est une affaire de 3 ou 4 mois. Voil ce qui est arriv un malheureux dont je parle clans mes leons de 1884 et qui, maintenant, est mort, il s'est tu pour en finir''; il s'est brl la cervelle. Je l'avais guri 3 fois de sa paralysie. C'tait un sporlsman,c'est--dire un Monsieur qui frquentait les courses, un homme de cheval. Le plus grand plaisir de ces Messieurs, qui appartiennent actuellement aux .classes les plus leves del Socit, c'est trop souvent, hlas! de s'en aller dans un bar amricain ou autre, et de s'y conduire comme de vrais cochers. L, sur le comptoir, on prend des petits verres les uns sur les autres, on montre qu'on est fort, tellement fort qu'on altrappe des paralysies alcooliques. C'est ce qui tait arriv ce pauvre B... La premire fois que je"l'ai vu, il avait les pieds tombants, une dmarche dont je ne peux pas vous donner de spcimen aujourd'hui parce que cette femme ne l'a pas, c'est la fameuse dmarche cls steppeurs, steppers, comme je l'appelle, et qui ressemble un peu, mais seulement de loin, la dmarche des ataxiques. Eh bien !Voil comment marchait ce M. B... Quand vous voyez un malade qui marche ainsi, qui a des douleurs fulgurantes, que vous tapez sur ses tendons rotuliens, et qu'il n'y a pas de raction, n'allez pas cliresans plus de recherches : c'est un a taxique ; regardez-y de plus prs et vous serez dtromps. Dans la paralysie alcoolique, il n'y a pas de lsion de la moelle. Il n'y a pas d'ataxie, de tabs vrai sans lsion des faisceaux postrieurs. La paralysie alcoolique n'est donc pas le tabs ; c'est un pseudo-tabs, si vous voulez ; mais n'allez pas un paraprendre, sur de fausses apparences, comme on l'a fait plusieurs fois, plgique alcoolique pour un tabtique. Foncirement, ces deux tats n'ont rien de commun. Ceci dit en passant, je reviens M. B... Le voil donc qui, au bout de 2 ou 3 mois, recommence marcher d'une faon compltement rgulire; ses pieds ne tombent plus. Mais le voil qui recommence sa vie de sportsman, il retourne au bar, se remet trinquer avec ses cochers, il retombe. Je lui dis, c'est la seconde fois, n'allez pas jusqu' la troisime. Enfin, je le remets encore sur pied, seulement il y avait quelque chose du ct du foie, l'estomac tait dlabr, la nutrition se faisait mal, enfin la paralysie tait gurie malgr l'atrophie des muscles. Tout cela dure un an. La troisime fois, la situation devient un peu plus grave, il s'est produit des rtractions tendineuses, il a fallu faire intervenir le chirurgien. Le foie tait encore plus malade cette fois. Remarquez que ce malheureux B... appartenait une classe privilgie, qu'il tait trs riche et mari une femmecharmante tous gards. Enfin il est sorti de la maison de sant une troisime fois. Je lui dis : faites en sorte de ne pas recommencer, car je ne sais pas si, l'avenir, je serai de force vous en tirer encore. Je lui parlai de sa femme, de sa famille," etc., etc., il me fit de belles promesses. J'ai appris depuis qu'il s'tait tir un coup de revolver, il a bien fait, en somme. Les sportsmen qui ont la mauvaise habitude de boire dans les bars, font quelquefois du sport nautique. On s'embarque sur un yacht; on emporte avec soi des barriques de toute espce et, en vrai loup de mer, on boit tout ce qu'il est possible de boire pour passer le temps et quand on a fait ainsi un voyage d'agrment dans

 166 lequel on a parcouru toutes les rives de la Mditerrane,onrentre en France avec une paralysie alcoolique. Quand j'ai vu la personne qui je fais allusion, je lui ai dit: Vous en avez pour trois mois et vous serez guri. L encore, la maladie n'avait pas t reconnue dans sa nature et cependant le collgue qui m'avait conduit auprs, du malade tait un homme trs exerc, trs clair, il me dit trs franchement : je ne connais pas cela. Je lui rpondis : Il n'y a pas trs longtemps, 10 ans peut-tre que je le connais : c'est une paralysie alcoolique. Voyez cette perte de sensibilit, ces pieds tombants et flasques, ces ractions lectriques qui sont dj extrmement modifies, ces rflexesrotuliens absents, etc., etc. Je vous assure que c'est cela et ce n'est pas seulement pour le plaisir de faire de la science el de la nosographie avec vous, mais c'est que cela intresse le malade, qui nous pouvons affirmer qu'il sera guri dans trois ou quatre mois, s'il veut tre sage et ne plus boire et s'il nous coute, nous n'avons pas grand chose faire pour le remettre sur pieds. Entre nous soit dit, la thrapeutique est de peu de secours en cas pareil; cependant, nous pourrons lui donner un peu d'opium parce que les nuits sont mauvaises, nous ferons bien aussi de le soumettre un traitement par l'lectricit dans six semaines, nous lui gagnerons peut-tre ainsi un mois ; et puis il fera de l'hydrothrapie. Le malade a suivi ce traitement et au bout de 3 mois et demi il tait sur ses jambes. Lui, heureusement, n'avait pas eu de rtraction tendineuse, ce qui tait, arriv ce malheureux B... qui il avait fallu faire une section des tendons. Maisil y a, parat-il, je n'en ai pas encore rencontr de telles, des paralysies alcooliquesqui marchent avecune rapidit exceptionnelle, et qui prennent la forme de paralysies ascendantes. Mon ami, le docteur Broadbent (de Londres), a cit de ces cas dans un mmoire trs intressant o il considre les maladies alcooliques sous un jour mon avis un peu sombre; il n'a rencontr probablement que des cas trs graves. Moi, j'ai t plus heureux que cela,car je ne considre pas du tout le suicide de B... comme un phnomne dpendant de la maladie, mais comme un phnomne ct. En tous cas, ce n'est pas une solution ordinaire. Il est bon de reconnatre ces cas non seulement parce qu'il est toujours utile devoir juste, mais parce que cela a une grande importance au point de vue du traitement. Voyez-vous mon collgue de la rue de Charenton croyant avoir faire une hystrique et laissant sa cliente continuer vendre et boire son amer Picon; videmment elle ne se serait jamais gurie. Maintenant, vous allez reconnatre chez notre malade quelques-uns des phnomnes que je vous signalais tout l'heure. (M. CHARCOT pique la malade qui ne ressent la douleur crue quelques secondes aprs la piqre.) (Il constate ensuite qu'elle a une hypresthsieplantaire.) Vous voyez qu'un lger frlement de la plante du pied produit la douleur. Chez B.., il n'y avait pas un muscle, pas un tendon qui ne ft douloureux au toucher, je le rpte. Vous pouvez constater l'absence de rflexes rotuliens, l'anesthsie sur le dos du pied et sur la jambe, la sensibilit normale la cuisse. Ceci gauche. De l'autre ct, adroite, c'est peu prs la mme chose, cependant l'hypreslhsie est plus vive, la sensibilit au froid trs vive. (La malade dont on met' la jambe en contact avec de la glace s'crie ; Oh ! que c'est froid ! Oh I que c'est froid, Monsieur!)

 167 Il y a probablement un peu de rtraction des tendons flchisseurs du genou. On sera peut tre forc d'intervenir chirurgicalement pour lui redresser tout-fait les genoux. Il y a l, sans doute, quelque production fibreuse de formation nouvelle ; l'atrophie musculaire est assez prononce, la raction de dgnrescence est lgre surtout dans le domaine des extenseurs. Les troubles de la sensibilit l'emportent, en somme, sur les troubles moteurs. Elle n'a pas de perte de la notion de position. Elle ne prsente aucun trouble de la vessie ; je mentionne ce fait parce que j'ai toujours dans l'esprit les rapports l'ataxie locomotrice, mais dans la paraapparents de la paralysie alcoolique avec tandis que vous savez combien ils lysie alcoolique il n'y a pas de troubles vsicaux sont frquents dans l'ataxie locomotrice o ils sont presque la rgle. Pas de douleur en ceinture non plus. (A la malade): Parlez-moi de vos douleurs, qu'est-ce que vous ressentez ? La malade : a me pique comme des pingles, et puis j'ai froid aux pieds. : Avez-vousquelquefois des douleurs vives ? M.CHARCOT La malade : Dans le talon. Il me semble qu'on me coupe le talon. : El dans les autres parties du corps ? M. CHARCOT La malade : Non, c'est surtout dans les pieds. : Qu'est-ce qui nous manque? De l'emptement, une coloration vioM. CHARCOT lace, un peu d'oedme qui complterait le tableau. Yous noterez aussi chez la malade l'absence de paralysie oculaire, du signe d'Argyll Robertson, en un mot de la plupart des symptmes cphaliques si frquents chez les ataxiques. Au contraire, chez un alcoolique, vous pourriez rencontrer l'amaurose, aveescotme central si caractristique. Yous devez aussi considrer l'volution, la marche qui n'est point celle de l'ataxie. (S'adressant lamalade) : Venez ici, mettez les jambes ct l'une de l'autre, fermezles yeux. (La malade oscille). Elle a le signe de Romberg. Joignez cela l'absence des rflexes rotuliens ; si vous tes trop prcipit dans votre diagnostic, vous direz : c'est une ataxique. Voil en dfinitive, je crois, ce qu'il y a de plus intressant faire ressortir dans le cas de cette malade. Mais, en passant, je crois devoir vous dire qu'il y a bien d'autres affections qui ressemblent un peu cela et ne sont pas cela. Je vous citerai, entre autres, une affection exotique qui, tout rcemment, m'a plac dans cet embarras de diagnostic. Il s'agissait d'un Monsieur de Porto-Rico souffrant d'une maladie dont il avait t atteint dans ce pays o il ne savait pas qu'elle existt ; c'est le bribri. Il y a deux espces de bribri ; je veux parler du bribri sec. Yous savez que la maladie existe au Japon o on l'appelle Kakki, au Brsil. Il ne faut pas nous en dsintresser On en voit maintenant Paris assez souvent surtout depuis le percement de l'isthme de Panama. J'ai vu plusieurs cas de cette provenance, et il peut vous arriver d'avoir en faire le diagnostic. Eh bien 1 le bribri est calqu sur la paralysie alcoolique. Les mains sont tombantes, les pieds tombants, le malade a de l'atrophie musculaire des extenseurs, surtout des membres infrieurs, les muscles, quelquefois, sont douloureux, moins que dans l'acoolisme);il y a absence des rflexes rotuliens, signe de Romberg, dmarche de stepper. Ce Monsieur de Porto-Rico arrive chez moi et mdit: je suis atteint

 168 d'ataxie locomotrice progressive. Je l'examinai, il tait malade depuis trois mois, je lui dis : vous avez le bribri. Mais Monsieur, il n'y en a pas dans mon pays. Le mdecin qui tait avec lui confirme son dire, on n'en n'a jamais parl l-bas. Eh bien fis-je, il faudra dornavant en parler. Yous n'tes pas un ataxique et c'est chose assez avantageuse pour vous, puisqu'on ne gurit pas de l'ataxie, tandis qu'on peut gurir de la maladie que vous avez, et je crois que vous en gurirez, parce qu'elle n'est pas encore trs avance et qu'elle n'est pas trs intense. Je l'ai fait lectriser, je lui ai fait faire de l'hydrothrapie et il tait guri au bout de trois mois. Il y a aussi des diabtiques qui ressemblent cela : ils ont des douleurs fulgurantes, l'absence des rflexes, ainsi que l'a montr Bouchard, mais je n'ai jamais vu de paralysies en pareil cas portant particulirement suivies extenseurs. Je pourrais citer encore en parrallle toute la srie des nvrites priphriques. Je ferai remarquer, au sujet de ce genre de lsion, qu'on commence en trouver partout ; dans l'alcoolisme, le bribri, le diabte. Dans l'ataxie locomotrice, on trouve des nvrites priphriques, on en trouve quand il y a des maux perforants, des gangrnes,des lsions trophiques de tout genre ; on en trouve dans le rhumatisme articulaire chronique, dans la goutte, dans la phthisie. On en trouve en somme un peu partout. Cela me donne penser qu'il pourrait bien se faire que souvent cette lsion ne ft pas ce qu'on croit, c'esl--ctirela cause principale des affectionso on les rencontre. Peut-tre sont-ce frquemment des lsions d'un ordre secondaire. De mme qu'aprs la fivre typhode, il y a comme une dgnrescence des muscles, il peut arriver que dans certains tats pathologiques, cacachectiques ou autres, vous ayez des lsions de cette nature clans les nerfs qui n'aient pas l'importance syndromique qu'on leur attribue. Dans l'ataxie locomotrice, par exemple ; ce n'est pas la cause des douleurs fulgurantes, car souvent on trouve l'ataxie locomotrice sans nvrite priphrique, etc., etc. Je crois qu'il faut faire attention cette tendance moderne de mettre toujours en avant les nvrites priphriques ; il y en a beaucoup trop ; elles ne peuvent pas servir aussi expliquer les symptmes de toutes les affectionso on les trouve. Il est impossible que des affectionssi diffrentes soient toutes commandes par une lsion organique toujours la mme : rhumatisme articulaire chronique, goutte, paralysie ascendante aige; trop de nvrites priphriques. Mais je me rserve de m'expliquer l-dessus plus longuement quelque jour. M. CHARCOT (revenant la malade) : La dmarche de celte femme n'est pas caractristique. Il a fallu l'tudier avec soin pour avoir un diagnostic. C'est un cas, je le rpte, fruste, mal dvelopp, mais il faut bien s'attendre en rencontrer comme ceux-l. Je voulais vous dire un mot de ce jeune homme que j'ai plac ici en manire de repoussoir et qui est un saturnien. Voussavez que la paralysie saturnine relve aussi d'une nvrite priphrique, une nvrite priphrique trange, elle ne porte pas sur les nerfs de la sensibilit. 11n'y a pas l de ces troubles de la sensibilit que vous connaissez. Cesont surtout les muscles extenseurs qui sont atteints. Il y a des analogies trs grandes, c'est trs curieux de voir des maladies si semblables et si diffrentes.

 169 Car on ne se trompe pas. Vous ne verrez jamais un alcoolique vous arriver comme cela avez les mains tombantes. (Au malade) : Qu'est-ce que vous faites ? Le malade : Je suis peintre en btiments. , Avez-vouseu des coliques? M. CHARCOT: Le malade: Oui, plus de 10 fois. : Est-ce la premire fois que vous avez des accidents ? M. CHARCOT Le malade : Oui, Monsieur. : Vous ne sentez rien dans les pieds ? M. CHARCOT Le malade : Non. (Le malade porte un liser saturnin trs caractris.)

CHAHGOT. Leons du Mardi, t. i, 2e dit.

23

Policlinique

du

mardi

13

Mars

1888.

DOUZIME

LEON

OBJET

1 Trois cas de chore 2 Deux cas de maladie

vulgaire

et un cas de chore rhylhme.

de Friedreich.

(Quatre jeunes filles atteintes de chore dont trois sont amenes par leurs parents et donlune appartient au servicesont introduites dans la salle du cours). : Je vous l'ai dit souvent, mieux vaut voir que lire. Lire est bon,mais M. CHARCOT voir est encore meilleur ; on peut apprendre beaucoup plus en un quart d'heure pass voir des malades qu'en tudiant les descriptions des affectionsdont ils sont atteints dans les livres. Je parle des meilleurs, car, en dfinitive,nos exposs ne sont jamais qu'une ple image de la ralit des choses. Voil quatre femmes : trois de ces malades sont atteintes de chore vulgaire, la chore de Sydenham, comme je l'appelle ; la quatrime, celle qui appartient au service vous offre un exemple de chore rhylhme. Bien des fois, j'ai critiqu devantvous ce mot de chore qui est un mot presque sans valeur tant il s'applique des affections diffrentes. Comparezles trois premires malades la quatrime, vous voyezque chezles premires, les membres s'agitent sans trve et sans cesse ; mais il n'y a rien de rhythmdans ces mouvements. Les reprsentations graphiques.danscescas, ne fournissentaucune formule prcise ; les tracs sont absolument irrguliers, sans logique, si je puis ainsi dire. Tandis que si vous considrez le mouvement dont, chezla quatrime malade, est agit le membre suprieur, c'est tout autre chose. Vous constatez qu'il estloujoursle mme, c'est--dire qu'il se reproduit toujours identique un certain nombre de fois par seconde. Si, au lieu de ce mouvement monotoneelle excutait, comme cela arrive quelquefois, un mouvement rappelant un acte professionnel comme celui de frapper une enclumeen cadence, on dirait qu'il s'agit de la formemallatoire (maliens marteau). Il pourrait se faire encore que la malade excutt un mouvement comparable ceux de la natation, de telle ou telle danse, et alors on dirait chore natatoire, chore sallatoire, etc. En somme, vous le voyez, le grand caractre de ce genre de

 171 chore qui diffre du tout au tout de la chore vulgaire, c'est la cadence, le rhythme, la rgularit des actes en un mot, et une formule prcise. Yous vous rappelez sans doute que dans une prcdente leon, je vous ai prsent une autre jeune fille qui ralise, sous une forme remarquable le vritable type de la chore saltatoire (1). La chore vulgaire des enfants, des adolescents est, vous le savez, allie de trs prs au rhumatisme articulaire, c'est un bel exemple citer pour montrer qu'il y a des relations trs intimes, trs troites entre la neuropathie el Farlhrilisme. La chore rhythme, elle, est une manifestation hystrique ; c'est elle peut-tre, et non la chore" vulgaire, je le fais remarquer en passant, qui mriterait de porter le nom de danse de St Guy. Peut-tre serait-il opportun de vous signaler par un exemple le service que peut rendre dans la pratique la connaissance de la chore rhylhme, affection considre tort comme trs rare, et certainement encore trs peu connue. Il s'agit d'un cas o plusieurs mdecins des plus distingus avaient t conduits dclarer qu'une jeune fillede 14 ans tait atteinte de mningite, et en danger de mort. Il n s'agissait cependant, et l'avenir l'a montr, que d'hystrie i Cela vous parat singulier sans doute. Eh bien, j'entreprendrai un de ces jours la dmonstration de cette thse : il y a une pseudo-mningite hystrique. Cela est certain. Donc, un jour, je reus chez moi une famille vritablement plore. Tout le monde pleurait, le mari, la femme, etc. C'tait en dsespoir de cause qu'on s'adressait moi. On croyait avoir puis les dernires ressources, et de fait, le verdict avait t prononc, je le rpte, par des mdecins trs minents. On m'appelait, parat-il, pour pouvoir dire qu'on avait fait tout ce qu'il tait humainement possible de faire. J'avais pri mes confrres de la pdiatrie de se rendre en mme temps que moi dans la maison. Je ne sais ce qui les en a empchs, mais le fait est qu'ils ne sont pas venus. Avaient-ils clansl'ide qu'un mdecin de la Salptrire (Vieillesse-Femmes) n'a pas grand'chose dire quand il s'agit de maladies des enfants ? Je me rendis quand mme l'invitation qui m'tait faite par la famille. J'y trouvai l un confrre trs intelligent du reste et trs clair qui me conta l'histoire. J'entrai dans la chambre de l'enfant ; peine m'et-elle aperu qu'elle se mit excuter l'aide des mains, une srie de mouvements rhythms qui me parurent absolument caractristiques. Ses mains se prsentant tantt par la paume, tantt par le dos, frappaient avec une grande rapidit les genoux en cadence. . Oh ! dis-je, voil une singulire mningite ; si cette enfant a eu une mningite, c'est peut-tre hier, peut-tre avant-hier, mais coup sr, aujourd'hui c'est l'hystrie qui est en jeu. J'adressai l'enfant qui me paraissait, du reste, parfaitement veille,quelques questions : Souffrez-vousde la tte ? Oui, un peu, au cou et sur la tte. Alors je lui mis la main sur le sommet de la tte et j'exerai un lger frlement. Il y avait l une espce de placrue trs sensible qui me rappelait ce que nous savons des plaques hystrognes. On m'avait dit que la jeune malade avait vu

du Mardi24 Janvier 1883(8' Leon,p. 150). (1)Voir la Policlinique

 172 double, qu'elle avait vomi, et ce sont'probablementl des symptmesqui ont donn du poids au diagnostic port; mais, en ralit, d'aprs ce que j'ai appris de la jeune malade elle-mme, la diplopie n'a jamais t bien rgulirement constate. Mon sige tait fait ; je rentrai dans la pice o se tenaient les parents et je leur dis : Schezvos larmes ; ils me regardaient avec une sorte de stupfaction; moins que je ne sois absolument aveugle, je vous dclare que votre enfant n'est pas le moins du monde atteinte d'une mningite en ce moment du moins et, entre nous, je crois bien qu'elle ne l'a jamais t. Trois ou quatre jours aprs, l'enfant tait sur pied ; il s'tait agit d'un petit orage hystrique. Voil quoi sert la connaissance de l'hystrie et de la chore rhylhme en particulier. Pendant que je parle, les trois chorques qui nous sont venues du dehors conlinuenl toujours, vous l'avez remarqu, leur travail. Je vous ai tant parl dj celle annede la chore vulgaire que je n'ai pas grand chose de nouveau vous en dire. Chez une de nos trois malades, c'esl la jambe droite et la main droite qui, seules, sont en action ; chez une autre, la plus jeune, c'est la jambe gauche et la main gauche. C'estl trois cas de chore vulgaire. Quelge a celle grande demoiselle ? Une personne qui accompagnela jeune fille : 16 ans. : Qu'est-ce que vous tes pour elle ? M. CHARCOT Rponse : Je suis son amie. : Eh bien ! et sa mre ? M. CHARCOT Rponse: Sa mre est morte. Elle a une belle-mre, mais elle ne peut pas demeurer avec elle. M. CHARCOT : Yous voyez, parmi les origines del chore, il faut placer les belles-mres. Ici, la belle-mre peut tre une des causes occasionnelles. Maisil faut considrer aussi peut-tre, un autre lment causal, le rhumatisme articulaire. Je ne connais pas nosographiquementla chore rhumatismale, pas plus que je ne connaisl'ataxie syphilitique. 11 y a des ataxiques qui ont la syphilis-, mais l'ataxie ne diffreen rien chez les syphilitiques-de ce qu'elle est chez les autres. De mme il n'y a pas de chore qui, pour tre associe au rhumatisme, en reoive des caractres spciaux. La seule particularit, c'esl que la chore est plus souvent associe au rhumatisme articulaire que ne le sont d'autres affections nerveuses, l'hystrie, l'pilepsie, par exemple. Dans le cas actuel, l'interrogatoire ne nous conduit pas reconnatre l'existencedu rhumatisme, soit chezla malade elle-mme, soit chez ses parents. La jeune malade et la personne qui l'accompagne, affirment que la chore date de 6 mois. Le plus souvent, une attaque de chore rgulire dure environ trois mois, mais il peut y avoir des rechutes rapproches, si bien que les attaques subintrantes figurent, si l'on n'y prend garde, un accs unique s'tendant sur une priode de plusieurs mois, d'une anne. J'ai pu constater dans cette catgorie jusqu' sept attaques de chore subintrantes. Le cas de la jeune filleici prsente confirmela rgle : on dit que la maladie, chez elle, date de six mois, mais nous savons qu'elle a eu, il y a trois mois, une rmission qui a fait croire qu'elle tait gurie. Maintenant,une autre particularit signaler chez la jeune malade en question, c'est la combinaison de symptmes

- 173 hystriques avec les symptmes chorques. Je vous ai dit bien souvent qu'en matire de nosographie, nous ne sommes pas Darwiniens. Nous croyons fermement la fixit des espces morbides, au moins dans le court espace de temps o . .. s'tend notre observation. Lorsque des symptmes anormaux se prsentent dans l'volution de la chore, cela ne veut pas dire que la chore se transforme, qu'une chorque ait des accs hystriques, cela n'a rien d'extraordinaire, les chorques sont souvent ovariennes, elles ont souvent de l'anesthsie. C'est tout simplement qu'elles sont atteintes de deux maladies simultanes. Il n'y a pas fusion, mlange de deux nvroses, il s'agit purement d'une combinaison, d'une superposition. Pourquoi ne voulezvous pas que deux espces morbides se rencontrent en activit l'une auprs de l'autre? Il est mme tonnant que cela ne se voie pas plus souvent. C'est ainsi que dans les affections nerveuses, vous aurez constater des cas complexes, comme, par exemple,la combinaison de la paralysie progressive avec l'ataxie locomotrice. Lorsqu'un individu atteint d'ataxie locomotrice devient .paralytique, est-ce que vous croyez que c'est parce que la lsion spinale remonte dans l'encphale et s'y tend ? Ce n'est pas comme cela que les choses se passent, du moins mon avis. Quand vous vous appliquez, comme je cherche le faire, ici, tudier non seulement les symptmes de la maladie, mais les antcdents du malade et son histoire de famille, vous comprenez trs bien les combinaisons dont je parle, et en particulier celle de paralysie gnrale avec l'ataxie locomotrice. Yous voyez un frre atteint de paralysie gnrale et l'autre atteint d'ataxie locomotrice. Pourquoi ne voulez-vouspas que le mme individu soit atteint de deux affections? C'est ainsi qu'il faut argumenter et j'en dirais autant de ces cas dont il est fort question dans ce moment-ci de diabte combin avec l'ataxie locomotrice. Voil un individu qui est atteint d'ataxie locomotrice et qui est en mme temps diabtique. Comment faut-il interprter le cas ? De la faon suivante : Nous savons trs bien que l'arbre arthritique et l'arbre neuropathologique ont pour ainsi dire une mme vgtation. Entre les produits de l'un et de l'autre de ces arbres, toutes les combinaisons sont possibles. Un diabtique peut tre le pre d'un ataxique; un frre peut-tre ataxique et l'autre diabtique. S'il en est ainsi, pourquoi ne voulezvous pas que les deux affections se rencontrent chez un mme sujet, comme vous voyez le rhumatisme articulaire se rencontrer avec la chore, l'hystrie se rencontre avec la chore. il n'y a chercher de mcanisme physiologique. pas Vous n'irez pas admettre que la combinaison de la glycosurie avec l'ataxie rsulte ici de l'extension de la lsion sclreuse ataxique au plancher du quatrime ventricule ! La raison mcanique des choses est toujours trouver, mais la raison pathologique, la voil, du moins mon avis ; Donc, la jeune fille ici prsente est chorque et hystrique la fois. Elle prsente une hmianesthsie du ct droit, une ovarie du mme ct et d'autres stigmates qui rvlent l'hystrie et n'appartiennent pas la chore. M. CHARCOT fait remarquer que la malade atteinte de chore rhythme prsente aussi la toux hystrique et que la toux elle-mme est rhylhme.

 174

2e et 3 MALADES. (2 malades, hommes), sont introduits, gs l'un de 19 ans, l'autre de 18 et l'un etl'autre affectsde la maladie de Friedreich.) M. CHARCOT (s'adressant l'un deux) : Venez un peu vers moi, marchez, retournez votre place. (Le malade marche les jambes cartes en titubant, sa dmarche rappelle la fois celle des ataxiques el celles des sujets atteints de sclrose en plaques.) Quel ge avez-vous? Le malade (avec un certain embarras de parole) : 19 ans el demi. M. CHARCOT : Yous voyez comment il marche. Yous savez qu'aujourd'hui, grce aux travaux rcents, l'tude de la dmarche dans certaines maladies peut fournir des caractres diffrentiels importants. Acot de la dmarche tabtique, il y a la dmarche pseudo-tabtique la dmarche crbelleuse, etc. 11faut compter aussi sur les combinaisons : ainsi, chez le malade qui vient de marcher, vous avez observer une combinaison de la dmarche tabtique avec la dmarche titubante crbelleuse. Le vrai tabtique, le tabtique simple lance ses jambes tendues, sans presque flchir le genou, elil frappe le sol, lourdement, avec le talon. Il suit, du reste en progressant, sans grande dviation, la ligne de marche. Chez noire malade, nous retrouvons cela, mais, de plus, nous constatons que le malade titube comme un ivrogne et qu'il dpasse tantt droite, tantt gauche, la ligne de marche. Il s'agit donc l d'une combinaison el non d'une forme pure. Nous la dsignerons sous le nom de tabtico-crbelleuse. (S'adressant au second malade) : Marchez votre tour, venezvers moi. (Le second malade marche absolument commele premier.) C'estla mme histoire, vous le voyez, combinaison de la dmarche crbelleuse et de la dmarche tabtique. Quel ge avez-vous? Le malade (rpondant avec le mme embarras de la parole que son camarade) : 18 ans. : Nous avons signaler, tout d'abord, chez nos deux malades, en M. CHARCOT lor lieu, la dmarche, qui offre des caractres spciaux el aussi l'embarras de la parole qui, dans l'espce, est galement trs significatif. Yous remarquez que chez tous les deux, la parole est paisse, lente, scande, rappelant ce que nous connaissons dans l'histoire symptomatique de la sclrose en plaques. Efforons-nousde pntrer dans le diagnostic. S'agit-il de l'ataxie vulgaire ? Interrogeons les malades. Depuis quand les-voussous le coup de la maladie ? Le lor malade : Depuis l'ge de 14 ans lp2. Le 2e malade : Depuis l'ge de 11 ans. M. CHARCOT : Remarquez -l'poque du dbut de l'affection chezles deux sujets. Il y a, un tabs prcoce, montrant ses premiers symptmes vers l'ge de 20 ans, 18 ans, 16 ans mme. J'ai vu cela trs netlemeut, mais cela est vraiment rare. Je ne pense pas que jamais l'ataxie locomotrice lgitime se soit montre avant cet ge. Chez-nosdeux jeunes malades, au contraire, l'affectiona paru 11 ans, 14 ans et peut-tre plus tt. Nous sommes donc prvenus dj que malgr l'apparence

 175 ataxique cre par l'existence de certains symptmes, il ne s'agit pas ici du tabs, ordinaire, de la maladie Duchenne de Boulogne se prsentant dans renfanee. Je vous dirai, d'ailleurs, dans un instant, que le tabs, mme lorsqu'il est prcoce, junvile, se prsente, avec tous les caractres du type, et se distingue absolument de la maladie infantile que nous avons observer chez nos deux jeunes sujets. A titre de symptmes diffrentiels, je relverai dj, que, dans l'ataxie vraie, il n'y pas observer l'embarras spcial de la parole, que nous constatons chez nos deux malades. Sans doute on voit survenir l'embarras de la parole chez les ataxiques, quand la paralysie gnrale s'en mle, mais ce n'est pas de cela trs certaitainement qu'il s'agit ici. Je ferai ressortir dans un instant bien d'autres caractres distinclifs. Mais je veux revenir encore sur les traits de ressemblance. Non, nos deux malades ne sont pas devrais ataxiques; cependant, que de points de contact existent, en apparence, entre la maladie dont ils sont atteints, et l'ataxie vraie ! Examinons les chosesde plus prs. Dj j'ai parl de la dmarche, je n'y reviendrai pas. Je veux vous faire remarquer seulement que chez nos deux malades, les rflexes rotuliens sont absolument perdus. Je les fais maintenant, l'un et l'autre se tenir debout et tout coup, je leur fais fermer les yeux. Aussitt que les yeux sont clos, les malades oscillent et sont menacs de tomber terre. Cela rappelle donc absolument ce qu'on voit dans l'ataxie locomotrice, savoir, signe de Romberg et absence des rflexes rotuliens. Mais, malgr tant de traits de ressemblance, il y a des diffrences capitales que nous relverons chemin faisant. (A l'un des malades) : Avez-vouseu des douleurs dans les jambes ? Le malade : Oui, aux genoux. M. CHARCOT : Sont-elles trs-vives ? Viennent-elles subitement, par accs? Le malade : Oui, comme des clairs, M. CHARCOT : En voici un qui a des douleurs fulgurantes ; mais cela est vraiment exceptionnel. La rgle est que, dans l'affection dont il s'agit, les douleurs fassent absolument dfaut. (A l'autre malade) : Et vous, souffrez-vous? Le malade : Non, Monsieur, jamais je n'ai eu de douleurs. M. CHARCOT: L'un a eu, dans les genoux, des douleurs qu'on pourrait considrer comme des douleurs fulgurantes, rappelant celles de l'ataxie locomotrice; l'autre n'en a pas eu. Ce dernier est dans la rgle. Lesmalades.de ce genre ont donc une dmarche qui rappelle jusqu' un certain point, celle des tabtiques ; ils prsentent, comme eux encore, le signe de Romberg. Mais, je le rpte, part quelques exceptions rarissimes, dont un de nos malades semble offrir un exemple, il n'y apas de troubles de la sensibilit, et en particulier pas de douleurs fulgurantes. J'ajouterai immdiatement que la vessie qui est si rgulirement affecte chez les ataxiques ne l'est point chez les sujets que-nous avons en vue. Veuillez remarquer, qu'il ne s'agit pas ici de deux cas isols ; ces deux individus appartiennent une mme famille nosographique et l'intrt de l'tude laquelle nous nous livrons, c'est de les prsenter l'un l'autre avec les caractres qui dterminent l'espce. Ils sont absolument pareils l'un l'autre ; or j'ajouterai qu'entre eux et les autres cas communs du mme group, il n'y a pas de diffrence essentielle. Il s'agit cer-

176 tainement l d'un groupe nosographique concret, autonome, dont les deux cas que vous avez sous les yeux reprsentent la forme typique. Les analogies entre ce groupe et l'ataxie sont grandes, sans doute symptomaliquement, il n'y a pas identit, tant s'en faut, et j'ajouterai qu'anatomiquement les diffrences sont vraiment radicales. Je ne veux pas oublier de vous montrer que chez nos deux malades assis, la force des membres infrieurs est parfaitement conserve. Ils rsistent l'un et l'autre JDarfaitementaux mouvements de flexion ou d'extension qu'on voudrait leur imprimer. Sidonc les 2 malades ne peuvent se tenir debout et marcher,c'est encore comme dans l'ataxie lomocotrice, surtout par dfaut de coordination des mouvements. Examinons les membres suprieurs ; nous rencontrons aussi dans cet examen des phnomnes qui rappellent ce qu'on voit dans le tabs. La ressemblance est telle parfois qu'il semble que ce soit presque tenir une gageure que d'affirmer qu'il ne s'agit pas l de l'ataxie. Lorsqu'ils ont saisir un objet dlicat, on voit nos deux malades faire planer leurs mains au-dessus de l'objet, puis s'abattre tout coup pour le saisir, rappelant ce que font les oiseaux de proie. Quand on leur dit de porter la bouche un objet qu'ils ont saisi, ils le font assez facilement quand les yeux sont ouverts, mais quand on leur ferme et qu'on leur dit de reproduire le mme mouvement, ils mettent ct. Tous leurs mouvements imitent donc ceux des ataxiques, el cependant nous pouvons, dans les mouvements des membres suprieurs, signaler quelques particularits qui n'appartiennent pas aux ataxiques. Yous voyez,' en effet, que dans l'action de porter les objets la bouche, les yeux tant ouverts ou ferms, il se produit des mouvements oscillaires rappelant le tremblement dit intentionnel, de la sclrose en plaques. En somme, il semble que, l aussi comme pour les symptmes cphaliques, il y ait une combinaison des symptmes de la sclrose multiloculaire avec ceux du tabs. Revenons un instant sur l'examen des symptmes cphaliques qu'on peut observer chez nos deux malades. J'ai dj fait ressortir, ds le commencement, un des caractres cphaliques les plus importants, savoir l'embarras de la parole qui ne se prsente pas clansl'ataxie locomotrice progressive, tandis qu'il existe, au contraire, dans la sclrose en plaques. Ce phnomne est peu prs galement marqu chez nos deux sujets : la lenteur de l'articulation, la scansion des mots, sont trs nettement accuses. Il y a encore considrer, mais seulement chez un de nos deux sujets, un autre symptme ephalique qui appartient, lui aussi, l'histoire de la sclrose en plaques et reste absolument tranger celle de l'ataxie, c'est le nystagmus. Yous voyez en effet chez l'un d'eux les yeux, clans le regard, osciller de gauche droite et de droite gauche ; ils n'ont pas de stabilit. . Yous savez comment, dans l'ataxie. l'examen des pupilles fournit habituellement l'important caractre connu sousle nom de signed'Argyll Roberlson: les pupilles sont insensibles la lumire; elles se contractent encore par l'accommodatioi^alors mme qu'en tat de myosis, elles sont extrmement resserres. Eh bien ! vous n'avez rien de cela dans la maladie dontil s'agit, chez nos deux jeunes malades; c'estl encore

 177 un trait distinctif. J'ajouterai que le strabisme, la diplopie si vulgaire dans le tabs ne se voient pas dans l'affection dont il s'agit. Je crois en avoir dit suffisamment pour justifier l'assertion que j'mettais tout l'heure, c'est--dire que symptomatiquement, l'affection dont souffrent nos deux malades parat tre un mlange de certains symptmes de la sclrose en plaques et de certains symptmes del'ataxielocomotrice.Jedis symptomatiquement : je tiens faire ressortir, en effet, que dans mon opinion, il n'y a pas rellement combinaison de la sclrose en plaques, avec celles de l'ataxie locomotrice. J'ignore si une pareille combinaison a jamais t rencontre, et je sais qu'au contraire, dans les cas de la maladie qui nous occupe, l'autopsie a montr deSjlsions dont je vous dirai un mot tout l'heure et qui diffrent la fois de celles'de l'ataxie et de celles de la sclrose en plaques. Ce mlange de symptmes de la sclrose multiloculaire et de symptmes de l'ataxie se voit bien dans la dmarche. Celle-ci, je vous l'ai fait remarquer est chez nos malades la fois tabtique et titubante. Eh bien ! la dmarche titubante est, vous le savez, un apanage del sclrose multiloculaire, mais voici la diffrence qu'il importe de signaler ici : dans'la sclrose en plaques, la dmarche est titubante la fois et spasmodique; si vous examinez les rflexes rotuliens, vous les trouvez exagrs, tandis que chez nos deux malades, les rflexes sont absents, absolument comme dans l'ataxie : analogie n'est pas identit, tant s'en faut, vous le voyez. J'en aurai fini avec l'examen de nos deux malades si je fais remarquer que chez l'un et l'autre, il y a une sorte d'instabilit choriforme qui se manifeste alors mme qu'ils sont au repos, la fois dans la tte et dans les membres. Jamais, eh somme, ils ne sont tranquilles ; ils remuent perptuellement la tte, le tronc, les membres. J'ajouterai que souvent ils se mettent rire sans motif, sans pouvoir s'arrter et qu'une certaine apparence d'hbtude,qui tient une sorte de bance des lvres,est un des traits de leur physionomie, rappelant ce que l'on voit dans la sclrose en plaques. Voil pour le ct descriptif. J'ai avanc que, malgr quelques apparences contraires, il ne s'agissait ici ni de l'ataxie ni de la sclrose en plaques, mais d'une maladie particulire originale, autonome. Cette maladie, nous nous proposerons de la dsigner sous le nom de maladie de Freidreich,110111 de l'auteur allemand, professeur minent d'Heidelberg, mort il y a seulement quelques annes, qui l'a le premier dcrite vers 1862 et en a fait connatre la fois les principaux traits cliniques, et le singulier caractre tiologique qui a dtermin la dnomination vicieuse d'ataxie hrditaire, parce qu'elle semble indiquer qu'il s'agirait de l'ataxie vraie ou crer une opposition en impliquant que l'atajsi^^ra^g jji'est point hrciiwiiie. 'ij ono sodo liios'ico'i3r'* Or, d'un ct, la maladie de Friedreich n'est point l'afa^jVjilg^j^fcjdjjmi^utre ct, il y a lieu d'admettre plus que jamais que l'atax\ v^lgai^esl IgqL^gn^n une maladie hrditaire au mme titre que les autres memb^Sj^d^lM^tfoS^F" d'ailleurs On la ropalhologique. pourrait ajouter, que maldig^c^jW^eclj^gl^njfist pas, dans l'acception rigoureuse du mot, autant une maladi.^jj'c^^rfiqCJH une maladie de famille, qu'une maladie d'une gnration, ce qui n'estM^'%}6JbIaVa mme chose. Le terme maladie de freidreich me parat encore suprieur a celui CHARCOT. Leons du Mardi, t. i, 2e dit. 23

 178 d'ataxie infantile, qu'ol pourrait imaginer, mais qui laisserait subsister l'ide d'une communaut de nature entre l'affection qui nous occupe et l'ataxie vraie. Il ne faut pas oublier,d'un autre et,que l'ataxie prcoce est presque une maladie infantile, puisqu'on-peut la voir se dvelopper l'ge de 16 ans. Ainsi donc, maladie de Friedreich, telle est la rubrique sous laquelle nous dsignerons dsormais l'tat pathologique dont il s'agit. Je faisais remarquer tout l'heure que les caractres tiologiques de la maladie de Friedreich taient,fort remarquables et l'avaient fait dsigner par quelques auteurs du nom d'ataxie hrditaire, mais, comme je vous le disais, il n'y a qu'un instant, l'ataxie vraie, elle aussi, est une maladie hrditaire, je tiens vous le rappeler, bien que je l'aie proclam dj bien des fois; et pour ce faire, il me suffira, je pense, de faire passer sous vos yeux quelques tableaux de famille. Il s'agit, bien entendu, en pareil cas, non pas d'hrdit homologue qui est fort rare, mais d'hrdit de transformation, qui, comme vous le savez est la rgle. Voici d'abord le tableau de famille relatif un homme de 30 ans que j'ai eu longtemps dans mon service et chez lequel les premiers symptmes de l'ataxie locomotrice s'taient produits ds l'ge de 20 ans. Il s'agit l d'un cas d'ataxie vulgaire prcoce. L'hrdit, chez lui, comme cela a lieu en gnral dans les cas de ce genre, est trs accentue, au contraire ; lorsque l'ataxie apparat son heure, c'est dire vers l'ge de 30 ou 38 ans, ou bien encore d'une faon tardive, l'hrdit est moins facile tablir, elle est moins prochaine, en quelque sorte. J'ajouterai que presque toujours, ces ataxies prcoces sont remarquables par l'intensit, la gravit et la multiplicit des symptmes tabtiques. On pourrait dire qu'en pareil cas, la maladie produit tout ce qu'il est possible de produire. Cela existait justement chez le malade Trivier, dont voici la gnalogie pathologique, le pedigree, comme disent les Anglais. L'ataxie tait caractrise chez lui par les symptmes suivants : douleurs fulgurantes, incoordination motrice, absence des rflexes rotuliens, parsie vsicale, pied tabtique, mal perforant, crises larynges, etc. Vous voyez que le tableau est complet. dbut l'ge de 20 ans. CASDE TRIVIER : ATAXIE PRCOCE, 3.TANTE, rhumatisme articulaire mort Ste-Anne 2. MRE, 1.PRE, aigu iitlaques, atteintedecholra arlhritis Paralysiegnrale bienportant alaxievulgaire SOEUR, hystrie FRRE, TIUVIER, de transformation) (Hrdit Vous voyez,,l'lment arthritique si souvent combin l'lment neuropathique est reprsent chez une tante maternelle du malade sous la forme du rhumatisme articulaire aigu. La logique des choses est frappante dans ce tableau. La fatalit hrditaire y est crite en caractres parfaitement lisibles. Paralysie gnrale, ataxie locomotrice, hystrie, arthritis, voil des lments de pathologie que runissent de puissantes affinits. Je pourrais citer bien d'autres exemples de ce genre d'hrdit. Voici d'ailleurs un second tableau encore relatif l'ataxie locomotrice progressive. Il s'agit de la

 179 famille d'un artiste de grand talent et justement clbre, mais certainement fort cette histoire mon excellent collgue original. Je dois les principaux dtails de Siredey. PARM. SIREDEY. HISTOIRE COMMUNIQUE PRE MRE

pileptique Hmiplgique, aphasique -\crbral 2 FILS 3 FILS, 1 FILS, peintre clbre, Ataxielocomotrice progressive Paralysiegnraleprogressive bizarre,incohrent. Ces tableaux pour des raisons que je vous ai dites maintes fois, sont fort difficiles obtenir souvent et comme ils sont loquents, et comme ils montrent bien que le clinicien n'a entre ses mains qu'un pisode, s'il veut se borner l'tude du malade lui-mme et n'embrasse pas l'histoire de la famille entire ! Voici encore un tableau qui en dit bien long. PRE Paralytiquegnral FILLE Chore rptition MRE rien FILS ataxiquea 29ans aprssyphilis

Encore la paralysie gnrale mle aux affaires de l'ataxie ; c'est presque banal. Quel est, dans ces cas, le rle de la syphilis ? Evidemment celui d'un agent provocateur; une chute, un traumatisme produiraient peut-tre le mme rsultat chez le sujet prdispos. Actuellement, nous devons considrer l'lment hrditaire dans la maladie de Friedreich. Je vais galement procder par l'expos de tableaux gnalogiques. Ils vous montreront d'abord que l'ataxie de Friedreich est d'abord hrditaire (hrdit de transformation) au mme titre que l'ataxie vulgaire, mais que de plus et surtout elle est une maladie de famille, ce qui n'est point vrai de l'ataxie de Duchenne de Boulogne. Car il est rare, au contraire,que l'ataxie se montre chez plusieurs enfants d'un mme lit. Entendons-nous bien sur ce que l'on entend par une maladie de famille, par opposition la maladie hrditaire, ou pour le moins ct d'elle. Portai, dans son mmoire bien connu,ne spare pas trs fermement ce qu'il appelle maladie de famille del maladie hrditaire. Adams, son successeur, (Herediiary properiies of diseases. London 1814) est plus explicite. Pour lui, les maladies de famille ou familiales sont celles qui frappent sans changer de forme, plusieurs enfants d'une mme gnration. Il est bien entendu que la maladie familiale peut tre en mme temps hrditaire, au mmetitre et de la mme faon que l'ataxie locomotrice vulgaire, par exemple (hrdit de transformation ou htrologie ; la maladie familiale est toujours homologue). Le caractre familial, tel qu'il vient d'tre expos, n'appartient pas exclusivement

 180 la maladie de Friedreich ; il se rencontre dans un certain nombre d'autres affections, par exemple, dans la maladie de Thomsen, dans la paralysie pseudo-hypertrophique et, 'un moindre degr, dans plusieurs maladies encore. Je vais placer sous vos yeux plusieurs tableaux gnalogiques propres mettre en relief le caractre la fois hrditaire et familial de la maladie de Friedreich. Ils en diront plus que toutes les explications que je pourrais vous donner. En voici un d'abord et des plus remarquables que j'emprunte M. Musso (de Turin). G. MUSSO Sulla matai, del Freidreich Rivislaclinica 1884 Absence desphnomnes de Romberg chezla plupart. Persistance du rflexerotulienchezun.

Ainsi, aussi loin qu'on puisse remonter, on voit l'origine une grand'mre atteinte de mlancolie termine par dmence et ayant un frre ataxique (Quel genre d'ataxie ?) Le nombre des morts-ns ct des cas de maladie de Friedreich est chose bien remarquable. Je ne puis rsister au dsir de citer le cas rapport par le docteur Gowers qui, lui aussi, est on ne peut plus instructif. GOWERS. CLIKICAL SOCIETY OF LONDON T. XIV, 1881.

181

J-

En voil assez sur ce point et il me parat inutile d'ailleurs d'entrer dans de Je ferai remarquer seulement que ce caractre famiplus longs dveloppements. lial, si accentu quelquefois de la maladie, de Friedreich, n'est pas constant, universel; car justement, les 2 malades que vous avez sous les yeux, si typiques ce-

Eig 8. Lsion des faisceaux crbelleux dansun cas de compression spinale.

Fig. 9. Lsiondans un cas de maladie de Friedreich(casde M. Schulze).

pendant au point de vue symptomalique sont privs de ce caractre. Ils reprsentent de cas isols, sporadiques, en quelque sorte; Un mot maintenant sur le ct anatomo-pathologique. Ainsi que je vous l'ai

Fig. 10. Ataxievraie

latFig. 11.Sclrose rale amyotrophique.

annonc, la maladie de Friedreich, considre anatomiquement n'est pas une combinaison de sclrose en plaques et de sclrose postrieure, c'est une maladie part. Il suffira, pour vous le montrer, de dessiner sur le tableau quelques schmas qui vous permettront de comparer les lsions spinales observes dans la maladie de Friedreich, avec celles qui s'en rapprochent le plus. \ la maladie de Vous voyez que ni anatomiquement, ni smiologiquement, Friedreich ne se confond avec aucune autre. C'est donc, ainsi que je vous l'ai dit ds l'origine, une maladie part. Pas trs frquente encore, la maladie de Friedreich ; mais ainsi que cela arrive dans la rgle, elle semble se multiplier mesure

- 182 qu'on sait mieux la voir. Il y a quelques annes encore, on comptait peine une vingtaine de cas, aujourd'hui, il en existe, dans la science, pas moins d'une centaine. Je tiens, en terminant, appeler votre attention sur une des particularits de la maladie de Friedreich qui pourrait servir encore la distinguer de la vritable ataxie. Trs habituellement dans celle-l, il se produit et souvent, presque ds l'origine, une dformation particulire des pieds qui constitue une sorte de pied bot paralytique d'un genre spcial. C'est quelquefois, ainsi que l'a fait remarquer M. Rutimeyer, un des premiers symptmes qui se dessinent. Vous voyez comment, chez nos deux malades, lorsque le pied est ballant, non

Fig. 12. Pied droitde Aubryquandil s'lve.C'estla mmechose pour le piedgauche. appuy sur le sol, le cou de pied est extrmement arqu, le pied creux, les orteils relevs. Tout cela s'efface en grande partie lorsque le pied repose sur le sol. Cela se distingue, avec la plus grande facilit del dformation du pied tabtique, que nous avons dcrite, M. Fr etmpi, par cette circonstance que la dformation cause dans celle-ci par un crasement des os du tarse consiste dans la production d'un pied plat, avec saillie considrable, au niveau du tarse, du bord interne du pied. Le pied parat largi et les empreintes montrent que la plante porte partout. Vous remarquerez, en outre, chez presque tous les malades atteints de T'a maladie de Friedreich, une scoliose qui est justement fort prononce chez le premier de nos deux sujets. (Les malades se retirent). Un mot, maintenant que les malades ne sont plus prsents, sur le pronostic. Tout ce que je puis dire, c'est qu'il est dplorable; que jamais la maladie ne s'arrte, elle va toujours en progressant. On peut durer dans ces conditions jusqu' l'ge de 25 ou 30 ans, on finit par devenir impotent, grabataire, on finit par contracter quelque maladie accidentelle, le plus souvent une maladie de poi-

 183 - trine, et on meurt. On ne se reproduit pas, et vraisemblablement, il n'y pas lieu de s'en plaindre. Il est bien peu vraisemblable, en effet, que les sujets issus d'une telle gnration se montreraient marqus au sceau d'un relvement de la nature. Je ne sais pas s'il y a jamais eu des enfants provenant d'individus de celte catgorie. Cette maladie, cet gard, est le pendant de la paralysie pseudo-hypertrophique,une maladie de famille comme celle-l, qui a le mme caractre d'atteindre un certain nombre de membres d'une mme gnration. Eux aussi vivent jusqu' 22, 23, 24, 25 ans, mais il meurent assez souvent directement de la maladie ellemme qui finit par atteindre les muscles sans lesquels les mouvements respiratoires ne peuvent s'oprer.

Policlinique

du

Mardi

20

Mars

1888.

TREIZIME

LEON

OBJET

1 et 2 Ataxie locomotrice. N 1. Forme normale. N 2. Forme Dbut par les crises larynges anormale. Actueltabtiques. lement cornage permanent. 3 Vertige loppe Miron). 4 Vertige de Mnire conscutif une lsion de l'oreille dveparle fait d'une explosion (Accident de la rue Franoisde Mnire

classique.

M. CHARCOT : Voici deux malades qui sont atteints d'affections qui portent une dnomination commune. Je ne connais l'un que d'aprs une description sommaire qui m'a t donne de sa maladie par l'interne qui l'a vu ce matin pour la premire fois. Il reprsente le type classique. L'autre, au contraire, que je connais depuis cinq ou six jours reprsente l'anomalie. En ralit, un moment donn, ces deux malades auraient paru tout fait diffrents l'un de l'autre et pour des observateurs inexpriments, ils pourraient paratre appartenir deux classes parfaitement distinctes. Aujourd'hui, ils se rapprochent par les traits communs. Ce sont deux tabtiques ou, comme on disait autrefois, comme on dit encore ai> jourd'hui, deux ataxiques. C'est de l'ataxie locomotrice qu'il s'agit, en effet ; mais les troubles de la locomotion n'ont pas toujours exisl chez ces malades, et vous savez mme que dans la rgle, les troubles de la locomotion ne se manifestent qu' une poque relativement tardive de la maladie; qu'il y a, en d'autres termes, toute une partie de l'histoire du tabs qu'on appelait autrefois prodromique et qu'on est convenu, avec raison d'appeler aujourd'hui prataxique. On peut donc tre ataxique en puissance, sans qu'il y ait ataxie locomotrice, sans qu'il y ait incoordination des mouvements. C'est une notion qui a pntr dans les esprits, depuis quelque temps et que j'ai cherch, pour ma part, faire prvaloir autant que je l'ai pu, en proposant de substituer la vieille dnomination de tabs celle trop prcise d'ataxie locomotrice propose par Duchenne de Boulogne. N'oubliez

 185 pas qu'on peut tre tabtique depuis 18 et mme 20 ans, sans tre, pour cela ataxique. Il est des gens qui, aprs avoir vcu une longue vie, meurent tabtiques, n'ayant jamais dpass la priode prataxique, et n'ayant jamais prsent la moindre trace d'incoordination motrice. Dans ces cas-l, comme nous l'avons reconnu plusieurs fois ncroscopiquement, la sclrose des faisceaux postrieurs se montre l'autopsie, parfaitement accuseTmoin, en particulier, cette auvergnate nomme Degoul cite dans nos premires leons, qui a vcu la Salplrire pendant plus de 30 ans et que, chaque anne, dans mes leons, je montrais comme un exemple remarquable de tabs, sans ataxie. Cette femme prsentait une atrophie tabtique des nerfs optiques, des douleurs fulgurantes caractristiques, une absence complte des rflexes rotuliens, des crises gastriques d'une intensit remarquable. Elle marchait cependant dans les cours de l'hospice d'un pas assez ferme, avec la rserve cependant et les prcautions qu'y mettent les aveugles ; mais, je le rpte, il n'existait chez elle aucune trace d'incoordination des membres infrieurs clans la marche. Cette femme est morte 70 ans, pendant, l'pidmie de pneumonie infectieuse cuti a rgn dans l'hospice l'an pass. J'ai perdu l un de mes plus beaux sujets et cls plus intressants. A l'autopsie, nous avons reconnu l'existence d'une sclrose postrieure trs bien caractrise et qui a t dcrite avec soin la Socit de Biologie par mon chef de clinique. M. Babinski, Le diagnostic que j'avais port, il y a 20 ans, l'gard de celle malade s'est donc trouv confirm ncroscopiquement de la faon la plus satisfaisante. On peut porter avec soi une sclrose des cordons postrieurs pendant 20 ans et plus, el cependant ne pas tre ataxique si, par ce mot, on persiste dsigner l'incoordination motrice des membres infrieurs. Je vous ferai remarquer, propos de cette maladie que dans les dernires annes, les symptmes de la maladie s'taient notablement amends. Les douleurs fulgurantes taient moins frquentes, moins vives. Les crises gastriques avaient disparu depuis plusieurs annes ; seule, l'atrophie tabtique avait persist telle quelle, suivant les lois d'une implacable fatalit. 11existe des cas de tabs qui, en raison de leur volution lente et du peu d'intensit des syptmes, mritent de constituer un groupe qui pourrait tre caractris par la rubrique : Tabs bnin. Mais, de ce groupe est exclu absolument, quant prsent, le tabs clans lequel il y a atrophie des nerfs optiques; dans l'tat actuel de la science, on peut dire, si je ne me trompe, que celle-ci ne pardonne jamais. Chez les malades que je vous prsente, il ne s'agit pas de Tabs bnin ; la maladie est, chez eux, dclare, fixe, parvenuela priode ataxique. Maisle point intressant du rapprochement de ces deux malades, c'est que 1un d'eux reprsente le type vulgaire et l'autre comme je vous le disais, l'anomalie. Il fut une poque, non encore loigne, o vous n'auriez pas facilement reconnu et o peut tre de plus exercs que vous, car je suppose que peut-tre vous n'avez pas encore pntr dans toutes les profondeurs de la neuropathologie, n'auraient pas davantage reconnu la nature de l'affection chez l'un de ces deux malades, l'anormal, tandis que chez l'autre le diagnostic est des plus faciles. (S'adressant au Ie1malade, qui reprsente le type normal) : Quel ge avez-vous ? CHARCOT. Leons du Mardi, t. i, 2 dit. 24

 186 Le malade : 42 ans. : Combien y a-t-il de temps que vous tes malade ? M. CHARCOT Le malade : La premire attaque m'a pris il y a 11 ans. M. CHARCOT : Qu'entendez-vous par premire attaque? Le malade : J'ai ressenti, un beau jour, des douleurs lancinantes trs vives dans les jambes et dans les bras. Elles sont revenues par accs de temps en temps ; cela durait toute la nuit et m'empchait de dormir. M. CHARCOT : Remarquez le bien, c'est un dbut solennel. Gnralement les premires douleurs sont un peu perdues dans les nuages du souvenir ; on ne sait pas dire au juste quelle poque elles se sont produites pour la premire fois. Celuici, vous le voyez, est trs explicite et reprsente un groupe chez ces malades. Le dbut de sa maladie est marqu, par une crise de douleurs fulgurantes, en quelque sorte solennelle, je le rple, eldQiif,le souvenir ne s'efface point (Aumalade); Et vous avez t ainsi pendant sept ou huit ans, ressentir de temps autre des douleurs qui vous partaient comme des clairs dans les jambes, en vous laissant des intervalles de rpit, o elles disparaissent compltement ? Le malade : Quelquefoisje restais huit jours, dix jours, sans rien ressentir. M. CHARCOT : Et au bout de huit jours ? Le malade : Elles me reprenaient principalement la nuit. M. CHARCOT : C'est un caractre qui a t mis en relief dans la description de Duchenne de Boulogne, laquelle reprsente le type le plus accentu de la maladie. Dites-moi, si sur les points o se produisent les douleurs, la surface de la peau devient extrmement sensible, de faon que le moindre frlement soit l difficilement support. Le malade : Non, et mme, il y a des moments o, sur ces points, la sensibilit parat obtuse ou teinte. : Yous voyez, il y a, en ces moments, des plaques d'anesthsie, au M. CHARCOT lieu de plaques d'hypresthsie ; cela se voit quelquefois. Le malade : J'ai aussi quelquefois de l'insensibilit dans les mains. Dans certains moments, je ne sens pas bien ce que je touche, de ces deux doigts-l surtout. (Il montre les deux derniers doigts de la main gauche.) : Il n'est pas trs rare, vous le savez, qu'il y ait symtriquement M. CHARCOT chez les tabtiques, anesthsie ou paresthsie, dans le domaine cubital. Chez notre malade, cette paresthsie cubitale existe d'un seul ct. Quelle tait votre pro fession ? Le malade : J'tais graveur. Je n'ai pas pu continuer. Alors je suis entr comme contre-matre chez un de mes patrons. J'allais et je venais, je surveillais le travail et je marchais, mais mes jambes ont refus le service et depuis 4 ans, j'ai d renoncer ces fonctions. : Depuis 4 ans, vous avez commenc ne plus pouvoir marcher M. CHARCOT dans l'obscurit? Le malade : Dans l'obscurit, il m'est impossible de marcher ; si je ne me retiens pas quelque chose, j'oscille un moment, puis je tombe droite ou gauche. M. CHARCOT : Oui, c'est tout--fait dans les rgles : 6 ou 8 jours de douleurs avec des intervalles de rpit, pendant une dizaine d'annes, puis l'incoordination motrice se produit, un beau jour, en entrant dans un lieu obscur, c'est l ce

 187 dbut de la priode qu'on nomme le signe de Romberg et cela marque souvent le ataxique. Le malade : Tout l'heure, en entrant dans cette salle, je me suis trouv dans cet tat. Il faisait sombre. Je ne savais plus nie tenir. : Yous est-il arriv devoir double ? M. CHARCOT Le malade :Par moments, mais trs rarement, toutefois. : Vous n'avez jamais eu une sorte de toux ressemblant une suffoM. CHARCOT cation ? Le malade : J'ai eu des suffocations qui me foraient tousser, sans expectoration. : La nuit ou le jour ? M. CHARCOT Le malade : La nuit surtout. : Ce qu'il dit l se rapporte sans doute un chez lui, M. CHARCOT syndrome qui, est l'tat rudimenlaire, tandis que chez le malade n 2, il est trs accentu. Et c'est justement le point sur lequel je dsire maintenant appeler particulirement votre attention. A chaque instant, vous pouvez entendre notre second malade, qui va maintenant nous occuper, produire une sorte de loux rauque, intressant la fois l'expiration et l'inspiration indiquant maintenant une certaine gne du ct des fonctions du larynx. C'esl ce que je dsignerai sous le nom de cornage. C'est le vestige d'une affection par laquelle l maladie a dbut chez lui et qui, pendant 3 ou 4 ans, a occup, elle seule, toute la scne morbide. Ecoulez attentivement le malade, vous entendrez le cornage, el vous constaterez que ce bruit s'exagre lorsque je fais parler le malade, ou que je le fais marcher. Pendant que le premier de nos malades tait en proie ses douleurs fulgurantes qui ont prcd, chez lui, la seconde.priode, celle de l'incoordination motrice, le second malade tait engag clans une autre direction. Lui aussi tait un tabtique, mais un tabtique anormal. Chez lui, c'est le larynx qui tait le sige des manifestations tabtiques. 11a t, je le rpte, pendanl'3 ou 4 ans, sous le coup de crises larynges tabtiques; c'est ainsi qu'on les appelle, et ces crises ont reprsent, seules, pendant cette priode de temps, sans autre accompagnement, l'affection tabtique. Je vous en prviens, afin que voire attention soit bien veille sur ce point. L'affection larynge dont il s'agit ici est des plus intressantes et peut-tre des moins connues du tabs. Chez notre malade, une certaine poque, le laryngisme tabtique a t extrmement violent, puis, ainsi que cela arrive assez souvent, ces accidents se sont amends. Il en reste seulement le cornage habituel que vous constatez aujourd'hui. Aprs cet amendement, un mdecin peu expriment et pu imprudemment chanter victoire ! Mais l'Expert sait que lorsque l'on est entr dans le tabs par une voie quelconque, on ne s'en dgage jamais compltement : c'est toute une iliade de maux qu'il faudra subir dsormais; un accident qui s'amende ou disparat, un autre succde et ainsi de suite et vous conterai tout l'heure la je srie des phnomnes qui a conduit notre malade jusqu' devenir un ataxique vulgaire comme l'est le premier malade que nous avons examin. (S'adressant au premier malade) : Est-ce que vous avez t pris du ct de la vessie?

 188 Le malade : Pas gravement; un moment donn, j'ai eu quelquefois une petite difficult uriner, mais cela s'est facilement pass. M. CHARCOT : La vessie n'a pas t gravement prise. (A Vinierne) : Veuillezexaminer l'oeildu malade. L'interne (aprs avoir procd cet examen) : Il existe du myosis et le signe d'Argyll Robertson. Il y a donc chez lui le signe de Robertson, c'est dire que sa pupille ne se contracte pas sous l'influence de la lumire, ne se dilate pas sous l'influence de l'obscurit, tandis que par l'accommodation une faible distance, on voit cette pupille dj si petite, se contracter encore (Au malade) : Voulez-vousvous lever un peu et marcher, s'il vous plat? La dmarche est presque caractristique et voyez-vousla diffrence qui existe entre le steppeur, dont nous avons parl propos de la paralysie alcoolique, et la dmarche de l'ataxique. Quand il a la dmarche caractristique, l'ataxique flchit peine les genoux, la jambe reste tendue, et dans le sleppage, au contraire, la flexion du genou est exagre, l'extrmit tombante du pied, puis le talon, touchent le sol successivement de manire produire deux bruits trs distincts, celui que fait la pointe d'abord puis celui que fait le talon. L'ataxique, au contraire, frappe du talon el ne fait entendre qu'un seul bruit. {Au 1er malade) : Levez-vous; fermez les yeux. (Lemalade oscille et cherche un point d'appui.) Il a le signe de Romberg. Vous tes comme si vous flottiez dans l'air? Le malade : Je me lve sur la pointe des pieds, je n'ai aucune stabilit; lorsque je ne vois pas, je cherche un point d'appui pour me maintenir en quilibre. M. CHARCOT : C'est une sensation extrmement pnible. 11y a des malades qui sont au lit et qui prouvent le malaise dont il s'agit d'une faon permanente, quand ils sont dans l'obscurit. Etre au lit el ne pas avoir la sensation de reposer sur un corps rsistant, ne pas sentir le contact du lit qui vous supporte, tre, en quelque sorte dans l'air, flottant, sivous voulez, dans lesnuages, commeon reprsente lesDieux de l'Olympe, c'est affreux ce qu'il parat. C'est chose laquelle nous ne pouvons pas nous habituer, nous autres mortels. J'ai entendu dire bien des ataxiques que cette situation est intolrable," c'est mme pour quelques-uns un abominatile supplice. J'en viens maintenant notre second malade. Quand ce pauvre homme est venu me consulter chez moi c'est un boucher qui est g de 33 ans et qui habile la campagne j'ai reconnu immdiatement qu'il tait atteint de cornage tabtique, et je l'ai engag entrer l'hpital, parce que j'ai pens que le cas vous intresserait. L'incoordination motrice date, chez lui, de deux ans, elle est aujourd'hui trs prononce, les rflexes rotuliens font dfaut. Mais son histoire labelicme claie de beaucoup plus haut. Ainsi que je vous l'ai annonc, chez lui, la priode pralaxique qui, a dur prs de 4 ans,a t presque exclusivement occupe par les crises larynges. Qu'enlend-on prcisment par celle dnomination: crises larynges tabtiques. C'est l justement ce qu'il nous faut vous rappeler. Ces crises larynges qui font partie intgrante de la srie des phnomnes tabli-

 189 crues, ainsi que je l'ai relev avec insistance dans mes leons de 1878, n'taient pas connues de Duchenne de Boulogne. C'est mon collgue et ami, M. Frol, qu'est due la dcouverte, et c'est une dcouverte fort importante de ce syndrome, Elle date de 1868 (Socit mdicale des hpitaux.) Son travail est fond sur trois ou quatre observations typiques ; et dans ce travail la relation qui rattache les symptmes laryngs l'ataxie, a t releve d'une faon trs catgorique. Mais des observations multiplies pouvaient seules permettre de tracer de ces accidents une description quelque peu mthodique. Cette description, je l'ai entreprise, en 1877 et 1878, dans mes leons cliniques, alors qu'aux observations de Frol avaient succd celles de Martin, de Jean, et quelques autres que j'avais encore recueillies dans mon service la Salptrire. Mes leons d'alors n'ont t publies qu'en partie dans le Progrs Mdical (en 1879) mais on en trouve le refiel et la substance dans deux monographies importantes que je vous demande la permission de signaler votre attention. La premire est un mmoire du regrett Krishaber, publi dans les Annales des maladies du larynx, en novembre 1880 et intitul : Du spasme laryng dans l'ataxie locomotrice. L'autre, qui date de 1881, est l'oeuvre du docteur Cherchewski (de SaintPtersbourg) ; c'est une excellente lude qui a t publie dans la Revue de Mdecine (Contribution l'tude des crises larynges tabtiques). C'est un travail excellent contenant l'indication de toutes les observations connues l'poque et de celles en particulier que j'avais fournies l'auteur. Ce travail contient aussi les vues que j'avais mises dans mes leons concernant l'histoire descriptive des crises larynges tabtiques. Il est curieux de voir que pendant longtemps, c'est en France seulement que les-crises larynges tabtiques ont t connues. C'est ainsi crue, dans son excellent Trait de neuropalhologie, M. le professeur Erb (d'Heidelberg) met des doutes sur la connexit qu'on dit exister entre les symptmes laryngs et le tabs . De'fait, en Allemagne, les premires ludes sur le sujet datent de 1881, et sont dues M. Kahler ;i\ faut citer ensuite et recommander les travaux de M. Oppenheim de Berlin (1885) et celui de M. Weil, d'Heidelberg (1886). En Angleterre, je citerai parmiles auteurs qui se sonloccups de la question, M.Blizzard elM. Semoil. Pour en finir avec ce court historique, je vous recommanderai de lire l'article excellent qu'a publi M. le professeur Fournier, dans son livre intitul : Leons sur la priode praiaxique du tabs d'origine syphilitique. Vous trouverez l une remarquable description des troubles laryngs tabtiques, et en particulier du Tabs dbut laryng (page 258, Paris 1885). Je tiens signaler que clans le travail de M. Weil, cit plus haut, il est mention d'une importante et trs juste distinction faite entre les accidents aigus spasmodiques dits crises larynges et les phnomnes laryngs chroniques permanents. Je reviendrai tout l'heure sur celle distinction. Souvent, la suite d'une marche prcipite, aprs avoir parl un peu longtemps ou ressenti le contact d'un-corps froid, voil qu'un malade se met tousser d'une toux spciale qui ressemble beaucoup la toux de la coqueluche. Il fait entendre des respirations trs brves, se succdant rapidement et qui sont enfin suivies d'une inspiration prolonge, plus ou moins sifflante, comme dans la coqueluche, mais

 190 d'un timbre moins aigu, plutt grave, se rapprochant plus ou moins du bruit de cornage que vous avez constat chez notre malade. Le patient est menac de suffocation, et peut-tre serez-vous vous-mme impressionn par cette menace, lorsque la crise a pu durer 2, 3 ou 4 minutes, cesse tout coup, au moment o se produit une expectoration peu abondante, presque insignifiante. Ces crises peuvent se produire au milieu de la nuit et deux ou trois fois par jour ; dsormais, le malade est plac sous l'influence de ce que l'on pourrait appeler le Laryngisme tabtique. Bientt, vous aurez reeonnu que ces crises plus ou moins frquentes n'taient pas la consquence de la coqueluche, d'un anvrysme de l'aorte, d'une tumeur du mdiastin comprimant et irritant les nerfs laryngs infrieurs, et vous ne tarderez pas admettre, par exclusion, que les crises dont il s'agit sont de nature tabtique. Il se peut faire, cependant, et c'est l un fait qu'on ne saurait trop proclamer, que les crises larynges existent alors mme qu'il n'y a pas de douleurs fulgurantes, que le signe d'Argyll-Robertson ne s'est pas encore produit, que les rflexes rotuliens persistent encore. Mais il faut reconnatre que ce cas d'isolement parfait des crises larynges tabtiques est. rare et que le plus souvent elles sont accompagnes de quelques autres symptmes tabtiques, qui viendront permettre d'affirmer, avec insistance, le diagnostic autrement peut-tre toujours un peu flottant. Quoiqu'il en soit, c'est un fait sur lequel j'ai beaucoup insist, et que la des auteurs ont confirm, que les crises larynges figurent souvent comme plupart l'un des premiers symptmes de la priode praiaxique, el qu'elles peuvent subsister, peu prs l'tat d'isolement pendant plusieurs annes. C'est ce qui est arriv l'homme qui est en face de vous; chez lui, cela a dur 3 ans. Vous voyezvous, vous mdecin, consult par un malade qui a des crises larynges comme celles-l, si vous ne savez pas qu'il peut s'agir de l'ataxie, et alors que cela peut durer 3, 4, 5, 6, 7 ans ? Un malade de ce genre s'est prsent nous en 1877, c'tait alors un sujet bien curieux. C'tait un brave homme qui se recommandait nous comme ayant l le cocher de Magendie. Les crises larynges ont exist chez lui pendant 7 ans, sans accompagnement d'aucun autre phnomne tabtique alors connu. Il est possible cependant que chez lui, en outre des phnomnes laryngs, on et pu constater par une observation attentive l'existence du signe d'Argyll-Robertson ; de la disparition des rflexes rotuliens, etc., mais certainement il n'avait pas exist, chez lui, de diplopie, de chute de la paupire, de douleurs fulgurantes. La description que j'ai donne tout h l'heure de la crise larynge, se rapporte aux cas lgers ou si vous voulez, au 1er degr de l'affection. La seconde forme ou le second degr se prsente encore avec un caractre plus srieux. Le malade suffoque, il a une vritable apne ; le voil qui devient violet, vous ne pouvez pas assister ce spectacle sans effroi, vraiment, vous ne savez pas ce qui va arriver; dfait, il peut se faire que le malade tourdi, presque inconscient, tombe terre saisi de convulsions pileptiformes; enfinla crise cesse; mais elle peut se reproduire avec ce cortge de symptmes effrayants jusqu' 5 ou 6 fois par jour, Jusqu'ici, vous en tes quitte pour la peur : mais il ne faut pas

 191 ignorer que cela peut aller plus loin, c'est--dire jusqu'au bout: oui, il y a un 3" degr : mors subiianea seu properala. Il y a plusieurs exemples de ce genre, qui justifient amplement l'opration de la trachotomie plusieurs fois pratique en pareille circonstance, en particulier chez un ^malade auquel nous donnions des soins, Krishaber el moi, el qui vit encore aujourd'hui, porteur de la canule dont il ne peut pas se dfaire, bien qu'il y ail. prs de 10 ans que l'opration a t faite. C'est que, chose remarquable, ses accs de laryngisme n'ont pas encore disparu, bien qu'ils se soient singulirement espacs et attnus; oui, ils existent toujours en germe si je puis ainsi dire, l'tat rudimenlaire; mais grce la canule, les accs avortent. Il n'y a plus de suffocation vraiment menaante, plus de chute terre surtout, plus de convulsions pilepliformes. La terminaison fatale subite n'est plus redouter. Vous pouvez rencontrer encore clans le laryngisme tabtique une autre forme d'accidents que j'ai dcrite sous le nom de vertige laryng, d'ictus laryng ; mais c'est un point sur lequel je reviendrai tout l'heure. J'en viens maintenant vous dire quelques mots de ce qu'on sait concernant Yanalomieet la physiologie pathologiques de l'affection.On sait, ainsi que M. Jean l'a montr le premier, qu'il y a dans ces cas une lsion des nerfs laryngs, une lsion bulbaire le plus souvent portant sur le noyau du pneumogastique et du spinal, et vous verrez dans un instant, le parti qu'on peut tirer de la connaissance de ces faits par l'interprtation des phnomnes pathologiques. Il faut dire actuellement ce qu'apprend, pendant la vie, l'examen laryngoscopique pratiqu, soit pendant les crises, soit dans l'intervalle des crises. Pendant les crises, les deux, lvres del glotte ainsi que nous l'avons, dans le temps, constat avec Krishaber, sont troitement appliques l'une contre l'autre; mais si vous examinez le mme malade dans l'intervalle des crises, il peut se faire que la glotte fonctionne d'une faon tout fait normale. Dans l'tude d'une malade de mon service, faite avec le concours cleKrishaber, en 1878, il nous est arriv'de voir plusieurs fois, qu'en touchant la muqueuse glottique trs lgrement, bien entendu avec une pointe mousse, on provoquait une esquisse de la crise. 11est donc clair que la membrane muqueuse larynge tait hypresthsie, particulirement excilaJole,el il est probable que ce cas est habituel. Or, nous avons vu d'un autre ct queles nerfs sensitifs et moteurs de larynx, ainsi que leurs noyaux bulbaires, prsentent l'autopsie des lsions irritatives. Elles aussi, ces parties l, sont particulirement irritables et les actions rflexes spasmodiques doivent s'y produire trs facilement sous l'influence des moindres causes d'excitation portant sur la membrane muqueuse. On conoit aussi qu'il puisse se produire parfois des dcharges nerveuses spontanes. On comprend par l comment un courant d'air, le contact d'un corps froid, l'introduction d'une substance plus ou moins irritante, dans les voies ariennes, l'action de parler, cle marcher vite, etc., provoquent si aisment les crises. On pourrait dire que la muqueuse du larynx reprsente en quelque sorte une plaque hystrogne, ou mieux spasmogne dont l'excitation "dtermine l'accs. C'est probablement par un mcanisme analogue que se produisent les diverses

 192 crises viscrales de l'ataxie, je veux parler des crises vsicales et aussi des crises gastriques dont je vous entretiendrai probablement un de ces jours. Telle est la thorie que j'ai propose dans le temps (1877). Elle me parat encore en rapport avec les faits et je ne vois pas draison d'en changer. J'en viens vous parler du vertige ou ictus laryng qui ne nous intresse qu'en tant qu'il peut se prsenter au cours du laryngisme tabtique. J'ai donn la premire description de ce syndrome dans mes leons " d 1878. (Voir le Progrs mdical de 1879). . Le vertige ou ictus laryng n'appartient pas plus spcialement l'histoire de l'ataxie locomotrice qu' celle d'autres affections trs diverses. Cependant vous devez savoir que le syndrome en question peut se combiner au laryngisme tabtique et c'est pourquoi je vous en parle en ce moment. Voici, en deux mots, en quoi consiste Yiclus laryng. Je me trouvais un jour, il y a bien longemps de ceia, auprs d'un vieux militaire, d'un ancien colonel sous le coup d'un accs de goutte articulaire normale et qui m'avait appel dans l'espoir que je pourrais le soulager. Je l'entendais qui toussait de temps en temps. Tout coup, aprs quelques petites secouses d'une toux sche, le voil qui tombe terre comme une masse, dans la rsolution. Je ne savais pas ce que cela voulait dire, et j'tais fort anxieux, fort inquiet, mais peine avais-je eu le temps de prendre un parti, ciuevoil le malade qui revient lui sans confusion, el se redresse avec mon aide. 11avait, ainsi qu'il me l'apprit, perdu un instant compltement connaisance. Il me dit en mme temps que pareille crise lui tait dj plusieurs fois arrive; qu'il y tait habitu en quelque sorte, et que cela ne l'inquitait pas beaucoup-.J'avoue que je ne partageai pas absolument son indiffrence. Ce n'est que plus tard que j'ai appris caie le vertige laryng se termine habituellement d'une faon favorable. Il ne faudrait pas trop s'y fier cependant. Tel est sommairement l'ictus laryng. Le malade, ce sera un asthmatique par exemple, prouve au niveau du larynx un sentiment de brlure qui reprsente, en quelque sorte l'aura, puis quelques petites secousesd'une toux sche se produisent, et le voil tout coup qui tombe terre, sans connaissance, le plus souvent dans la rsolution, mais quelquefois avec des secouses pileptiformes : qui peuvent revtir la forme partielle. L'accs, le plus souvent, est vite termin. Le malade se relve souvent lui-mme, et reprend immdiatement ses sens, sans priode cleconfusion, contrairement ce qui aurait lieu s'il s'agissait d'une forme comiliale; et c'esl justement un caractre important au point de vue du diagnostic ; ces accs peuvent se rpter plusieurs fois par jour jusqu' 15 ou 16 fois. Eh bien, Messieurs, ce mme ictus peut se produire chez les tabtiques atteints de laryngisme, c'est, en d'autres termes, l'une desformes que peut revtir la crise larynge tabtique et c'est pour cela que j'ai cru devoir appeler votre attention sur ce sujet. Nous n'en avons pas fini encore avec le iaryngisme tabtique. Les crises larynges spasmodiques ne reprsentent pas, elles seules, tout ce qui les concerne. 11 y a considrer encore, ainsi que je.vous en ai prvenu, les phnomnes laryngs permanents, dont justement le malade que vous avez sous les yeux, prsente ac-

 193 tuellement un bel exemple. Autrefois, il a t pendant 3 ans sujet aux crises

Fia. 13. Elle reprsentela plus grandebancepossiblede la glolte chezun sujet normal dansune profonde inspiration (Krishaber).

possiblede la glottechez un sujet ataxique Fig. 14. Elle reprsentela plus grandebance avec cornage permanentdans une inspirationprofonde.Paralysie symtriquedes ericochezlamalade 1878. Examen faitpar Krishaber. postrieurs, Lanerie, Salplrire arylhnodiens dotous points au casque nousavonsactuellement sousles yeux. ExaCelleligures'applique mende M.Carlaz.

de la glottechez un tabtique, au moment l'occlusion Fig. 15.Ellereprsente spasmodique des criseslarynges a la foislescriseset le chezlamalade Lanerie,quiprsentait (Krishaber,) cornage permanent. larynges spasmodiques, actuellement celles-ci ont disparu pour faire place aux accidents permanents qu'il nous faut actuellement mettre en lumire. On peut caractriser eu un mot ces accidents laryngs permanents, en disant CHARCOT. 23 Leons du Mardi, t. i, 2clit.

 194 qu'ils sont d'ordre paralytique. L'examen laryngoscopique, en effet, ainsi que nous l'avons reconnu dans le temps avec Krishaber et ainsi que nous l'avons constat ces jours-ci, chez le malade prsent, avec le concours de M. Cartaz, montre que le cornage permanent est la consquence d'une parsie ou d'une paralysie plus ou moins prononce des deux muscles crico-arythnodiens postrieurs, laquelle se traduit laryngoscopiquement, par une bance tout fait insuffisante de la glotte au moment des plus profondes inspirations. Veuillez noter que pour que le cornage se produise, il faut absolument que les deux muscles crico-arytnodiens postrieurs soient symtriquement,paralyss. Uneparalysie unilatrale passerait, le plus souvent inaperue. J'ai fait placer sous vos yeux les dessins faits dans le temps pour moi, par Krishaber fl87S) et qui taient destins illustrer l'histoire d'une malade nomme Lanerie, atteinte la fois de crises larynges et de laryngisme permanent tabtique, malade que j'ai bien souvent montre dans mes cours (1877,1878-1880.) L'examen fait rcemment par M. Cartaz du malade que je vous prsente aujourd'hui a fourni des rsultats absolument conformes ces donnes dj anciennes. Vous voyez, par ce qui prcde, que chez les tabtiques il existe deux sortes d'accidents laryngs indpendants l'un de l'autre. Les accidents spasmodiques (crises larynges) el les accidents permanents paralytiques. Maisil ne faut pas oublier qu'il peut se prsenter des cas clans lesquels les deux ordres d'accidents coexistent simultanment. Et justement la malade Lanerie, propos de laquelle j'ai fait mes leons de 1878, prsentait cette combinaison. La paralysie des muscles crico-arythnodiens qui cause le cornage permanent chez les tabtiques rpond, anatomiquement, ainsi que cela a t constat plusieurs fois, une atrophie de ces muscles, qui, l'autopsie, les fait paratre jauntres, ples et dcolors. Je terminerai cet expos sommaire par quelques mots relatifs la thrapeutique. Je vous ai dj parl de la laryngotomie qu'il serait prudent de pratiquer sans trop attendre dans les cas trs menaants. Il est bon que vous sachiez, d'un autre ct, qu'il n'est point rare de voir les crises larynges tabtiques disparatre aprs avoir svi mme pendant longtemps et avec violence. Il n'en est pas de mme, bien entendu, cle la paralysie, c'est--dire du cornage permanent; je n sais pas si l'on peut s'en tirer, c'est peu vraisemblable. Mais pour ce qui est des crises spasmodiques, je le rple, je pourrais citer beaucoup de malades qui, aprs en avoir longtemps souffert, les ont vu disparatre compltement. Il y a, vous le savez, des accidents tabtiques qui, l'exemple des crises'larynges, peuvent disparatre. On peut voir, bien que cela soit rare, cesser les douleurs fulgurantes ; on peut voir les crises et la paralysie vsicale disparatre ; il en est de mme des troubles moteurs de l'oeil, des crises gastriques ; c'est beaucoup plus rare pour l'incoordination motrice, la perte des rflexes rotuliens. Mais on peut dire, par contre, que l'atrophie tabtique des nerfs optiques ne pardonne gure. En passant, je vous ferai remarquer que pour les crises, larynges, les malades ont trouv instinctivement des moyens de soulagement. Ils portent habituellement avec eux du chloroforme ou de l'ther, qui pendant les crises,

195

leur servent faire des inspirations. Dans l'intervalle des accs, je recommande, comme dans l'ictus laryng indpendant du tabs, les applications de pointes de feu sur la rgion larynge, sur les cts de la poitrine, enfin le bromure de po, tassium haute dose. Je vais actuellement terminer l'interrogatoire de notre malade. Il sera plus profitable aprs les prliminaires que je vous ai prsents. lia trente-trois ans, je vous le rappelle, il est boucher. (S'adressant au malade) : A quel ge vous tes vous mari? Le malade : A 24 ans. : Yous n'aviez encore rien de tout cela ? M. CHARCOT Le malade : Non. : Il dit avoir contracte un chancre l'ge de 18 ans ; nous n'avons M. CHARCOT pu tablir si rellement il avait eu la syphilis, mais c'est vraisemblable : il s'est mari 24 ans et il a un enfant qui se porte bien. Le malade : Oui. : A l'ge de 27 ans, tout coup, le voil pris de crises larynges, M. CHARCOT de forme bnigne, d'abord, puis elles sont devenues plus graves, plus intenses, de temps en temps, il est tomb par terre comme touff, mais sans jamais perdre connaissance ; cela lui est arriv plusieurs fois, de 12 a 18 fois par jour. A cette poque-l, les crises larynges ont paru rgner seules ou tout au moins le silence est complet del part de tous les autres organes. Il n'est pas impossible toutefois que le signe d'Argyll, en l'absence des rflexes, ait exist dans ce temps. Il vomissait quelquefois, la suite de ses accs. Les choses ont dur ainsi prs de trois ans, il a t soumis cette poque un traitement antisyphilitique qui parat avoir t rigoureux. Quoiqu'il en soit, les crises larynges ont fini, avec le temps par diminuer d'intensit et de frquence. Avez-vous encore de ces crises d'touffements ? Le malade : Quelquefois. M. CHARCOT : Quand en avez-vous eu une pour la dernire fois ? Le malade : Il y S ou 6 jours. M. CHARCOT : Avant de venir Paris ? Le malade : Non, en y venant dans le train. M. CHARCOT : Je vous ferai remarquer encore une fois le bruit de cornage qu'il fait entendre, surtout quand il marche et qu'il parle. Nous l'avons examin hier laryngoscopiquement avec le concours cle M. Cartaz. Le rsultat de cet examen a t, vous le savez, la constatation d'une paralysie double des muscles crico-arytnodiens postrieurs. Les crises spasmodiques devenues rares, tendent donc, chez lui faire place aux symptmes de paralysie permanente. Yous voyez la diffrence entre ces deux malades que j'ai mis en parallle : chez l'un, le premier, la maladie a commenc suivant la rgle, par des douleurs fulgurantes ; chez l'autre le dbut s'est fait par des crises larynges qui ont occup la scne pendant 3 ans; aprs les crises larynges, c'est l'inco ordination motrice et le signe de Romberg qui se sont produits ; aujourd'hui, vous le voyez, les rflexes sont absents, la dmarche est caractristique : la station les yeux ferms est impossible, mais il y a, chez ce malade, une anomalie remarqua-

196 ble:je veux parler de l'absence des douleurs fulgurantes. Le";malade a affirm maintes fois qu'il ne les avait jamais ressenties, mme sous une forme attnue. Il appartient donc celle catgorie peu nombreuse d'ataxiques sans douleurs fulgurantes ; mais je crois qu'on peut dire que chez lui ces douleurs sont remplaces par quelque chose qui est, en quelque sorte, l'quivalent. J'ai remarqu depuis longtemps que les ataxiques qui n'ont pas de douleurs fulgurantes ont parfois des hypresthsies cutanes survenant par accs. Ce n'est pas le cas chez notre homme, mais il a prouv en la place, un symptme sur lequel M. le Professeur Pitres (de Bordeaux) a appel l'attention : je veux parler d'un sentiment de courbature intense el profonde, de fatigue non motive, accompagne d'une faiblesse qui rend parfois la marche presque impossible. Cette faiblesse et ces courbatures, notre malade les a prouves depuis longtemps, il les ressentait dj l'poque des crises larynges et la chose tait d'autant, plus marque que notre malade, trs vigoureux autrefois, ne pouvait qu'avec peine faire son mtier, d'ailleurs, trs fatigant, de boucher. En somme, autrefois crises larynges, aujourd'hui incoordination motrice, signe de Romberg, cornage permanent, absence des rflexes rotuliens, etc., en voil assez pour fixer le diagnostic. Maisvous ne pouvez mconnatre, devant ces deux malades que j'ai mis en prsence, l'intrt du parallle que j'ai voulu tablir entre eux ; vous ne sauriez oublier qu'en matire d'ataxie ou de tabs, l'tude des types doit tre complte par l'tude des cas frustes, anormaux, qui, peut-tre, sont plus nombreux que ceux qui rpondent la description classique. La mthode de l'tude des types est fondamentale en nosographie. Duchennede Boulogne la pratiquait instinctivement, bien d'autres l'ont pratique avant et aprs lui : elle est indispensable et seule efficace pour faire sortir du chaos des notions vagues une espce morbide dtermine. L'histoire de la Mdecine, qui reprsente une grande et une longue exprience, le dmontre. Mais, le type une fois constitu, vient le tour de la seconde opration nosographique : il faut apprendre dcomposer le type, le morceler. Il faut, en d'autres termes, apprendre reconnatre les cas imparfaits,, frustes, rudimentaires : alors la maladie cre par la mthode des types apparat sous un jour nouveau. Le champ s'largit ; elle prend bien des malades, eux-mmes, le plus de place dans la pratique et, pour plus grand le mdecin s'efforce de la reconnatre alors mme qu'elle en est ses premiers rudiments. C'en est assez pour aujourd'hui sur l'ataxie locomotrice, je passe un autre sujet. Mais auparavant je crois utile de prsenter dans un tableau les symptmes divers, aujourd'hui catgoriss, del'ataxie ou mieux du-tabs.

197 SYMPTOMES TABETIQUES / Douleurs fulgurantes*. [ 1 3 Anesthsie, hypresthsie en plaques. \ "J Perte cle la notion cleposition des membres et signe de ) [ Romberg. "( Absence du rflexe rotulien. F]yj[ \ l Incoordination motrice (ataxie) i Douleurs fulgurantes. i \ Anesthsie. Hypresthsie en plaques. S./Induration grise du ner. optique auditif, bruits d'oreilles, Vertige de Mnire. [ i Myosis spinal (Signe cl'Argyll Robertson, Vincent) JVL.IParsie des muscles de l'oeil. ! [ Diplopie, chute de la paupire. , Symptmes vsicaux j g^sthsie. ) Crises gastriques, intestinales, anales, vsicales. )Grises nphrtiques. ( Grises larynges (Spasmes de la glotte). musculaires \ ^.V^w j Atrophies l '. bulbaires, i, langue. ) Lsions osseuses et articulaires 11^1^4^= Aitliiopathies. ) Lsions cutanes (Zona) f g^ [Mal perforant

SPINAUX.

VISGRA.TJX. ( ) ) ( mpATmr uq TROPHIQUES. ( ( i

2e MALADE (Homme 46 ans). M. CHARCOT : Je viens de recevoir une lettre de M. le Professeur Brouardel qui m'envoie un malade, lequel se dclare atteint de vertige et d'autres accidents crbraux qui le mettent, assure-t-il, dans l'impossibilit de travailler pour vivre. Ce malade est une des nombreuses victimes du fameux accident survenu il y a 4 ou 5 ans, rue Franois-Miron. Il s'est agi, je crois, d'une explosion de gaz d'clairagedans un caf. Plusieurs personnes qui passaient dans la rue au moment de l'accident ont t plus ou moins grivement frappes. Le brave homme qui se prsente nous est, du moins il l'affirme, effroyablement sourd. Nous communiquerons donc assez difficilement avec lui. 11nous remet un certificat de-mdecin, soigneusement encadr sous,verre,, et qui-parat destin,

 198 constituer un document imprissable. (M. Charcot lisant le certificat): C'est un certificat sign de M.le Profeseur Richet ; il a t donn la clinique chirurgicale de l'Htel Dieu, il y a 6 ans. 11constate que le nomm X..., g de 40 ans, est atteint d'une perforation du tympan de l'oreille gauche et que celle perforation s'est produite en consquence de l'explosion de la rue Franois-Miron. Naturellement, le plaignant, notre malade, demande des dommages-intrts; victime de l'accident, il a t depuis celte poque, ce qu'il assure, dans l'impossibilit de gagner sa vie : les gens qui ont caus l'accident sont responsables. (S'adressant son chef de clinique) : Veuillez je vous prie vous approcher du sujet et lui parler trs fort dans l'oreille afin que nous puissions entendre de lui ce qu'il veut nous dire. Le malade (avec volubilit) : Je suis sourd, trs sourd, depuis l'accident; j'ai des tourdissements, j'ai la vue faible, j'ai reu 7 blessures dans l'explosion. M. CHARCOT : En voil beaucoup la fois ; je crains qu'il ne cherche se faire valoir dans un but que vous comprenez aisment. Le malade (toujours avecvolubilit et presque sans reprendre haleine) : Depuis S ans et demi, je ne travaille plus, j'ai deux enfants dans la misre. M. CHARCOT : Il a deux enfants dans la misre ; cela est intressant sans doute; mais mdicalement parlant, cela importe peu. Je crains, je le rpte, qu'il ne soit dispos en dire plus que de raison. Le malade: Je n'ai pas de sommeil, j'ai des tourdissements qui, parfois, me font tomber dans la rue. M. CHARCOT : Cela pourrait tenir l'affection de l'oreille qui a t le rsultat de l'accident. (S'adressant au chef de clinique) : Tchez d'obtenir de lui qu'il nous dise dans quelles circonstances se produisent ses tourdissements et qu'il les dcrive. Le chef de clinique (parlant haut, clans l'oreille) : Quand vos tourdissements vous prennent-ils, est-ce le jour ou la nuit ? Le malade : Aussi bien le jour que la nuit. Quand cela me prend, c'est comme si je recevais un coup de marteau sur la tte. M. CHARCOT (aux auditeurs) : Je vous ai dj fait part de mes craintes ; ce malade a videmment une certaine tendance amplifier, multiplier les faits. Il a l'air de vouloir simuler, comme on dit. Mais peut-tre, au milieu de ses exagration , y a-t-il une part de vrit : c'est ce qu'il nous faut chercher dterminer, si nous voulons tre quitables et agir en vrais mdecinsbien pntrs du caractre de notre mission. Il ne suffit pas qu'un individu ail videmmenldes tendances exagrer ou simuler pour le condamner du premier coup, sans appel ; un jugement aussi sommaire serait vritablement injuste la fois et grossier. Il faut pntrer plus dlicatement dans l'intimit des cioses et ne pas oublier qu'un certain tat mental, dont un descaractres est le besoin d'exagrer oude tromper, est souvent la marque d'un tat pathologique parfaitement rel. Nous voulons savoir si le vertige dont il se dit atteint se rapporte rellement la description si caractristique la fois, si imprvue, et j'ajouterai si peu connue de beaucoup de mdecins, du syndrome : Vertige de Mnire. Le malade : Cela me prend tout d'un coup, comme si on me donnait un coup de marteau, comme si on me fendait la tte avec une hachette. Cela me tient toujours au ct gauche et au sommet de la tte.

. 199 : Qu'est-ce qui vous tient ? M. CHARCOT L-malade : Ce sont les chocs que j'ai reus. J'ai eu les reins casss. M. CHARCOT: Jusqu'ici, voil des rponses bien peu satisfaisantes; elles sentent au plus haut point l'exagration ; elles ne se rapportent que de bien loin la description qui doit nous servir d'talon. Peut-tre un jour y aura-t-il des cours de simulation o l'on apprendra aux gens savoir viter les exagrations flagrantes qui nuisent ncessairement la cause devant l'expert digne de ce nom. Il y a, diton, dj des coles de mendiants. Le malade (inopinment avec une sorte d'indignation) : Je ne suis pas un mendiant ! M. CHARCOT : Tiens, vous tiez tellement sourd tout l'heure, voil maintenant que vous m'entendez et cependant je ne parle pas trs haut. (Aux auditeurs) : C'est exprs, vous le comprenez, que j'ai prononc ce mot de mendiant ! c'est une ruse. Je me doutais que notre plaignant n'est pas aussi sourd qu'il le prtend. (Au malade) : Je ne prtends pas que vous soyez un mendiant ; mais je tiens pour certain que vous exagrez ; cela nuit votre cause. Racontez-moi tout simplement votre affaire : dites la vrit, seulement la vrit, n'amplifiez pas ; cela vaudra beaucoup mieux pour vous. (Aux auditeurs) : Jusqu'ici, voil de mauvaises rponses : est-ce une raison cependant, parce que le malade montre une tendance exagrer, tromper mme peut-tre, consciemment ou inconsciemment, pour le repousser, comme on le fait trop souvent, sans plus d'examen ? Non, Messieurs ; si vous ne voulez pas vous exposer commettre la fois erreur et injustice, il faut aller plus loin, et fort d vos connaissances neuropalhologiques, il faut au milieu des contradictions apparentes, chercher dgager la vrit. Le malade : Quand je marche, il me prend des tourdissements comme si je recevais un coup de marteau sur la tte : mes genoux flchissent, et je tombe par terre. M. CHARCOT : De quel ct ? Le malade : Du ct gauche. M. CHARCOT : Remarquez que voil une assez bonne rponse. Aprs ? Qu'est-ce N qui arrive ? Perdez-vous connaissance ? Le malade : Non, je suis rest baubi, mais jamais je n'ai perdu connaissance. M. CHARCOT : Je prends, bonne note de celte rponse. L'absence de perte de connaissance est, en effet, suivant moi, un des grands caractres du vertige de Mnire. Supposez qu'il m'ait dit : je perds connaissance, comme il et d l faire s'il avait voulu persister dans son systme d'exagration, cela eut constitu mes yeux une trs fcheuse rponse. Est-ce que vous vomissez aprs vous tre relev ? Le malade : Non ! Quelquefois seulement, il me prend des maux de coeur ; mais je ne vomis pas aprs mes crises. Je deviens, ce qu'on m'a dit, blanc comme du papier lettres et tremble. je M. CHARCOT : Combien de fois tes-vous tomb dans la rue ? Le malade : Cela m'est arriv depuis 1882 peu prs 7 ou 8 fois par mois. M. CHARCOT : Avez-vousdes vertiges dans votre lit. Le malade : Toutes les nuits j'ai des cauchemars et mes oreilles sifflent.

 200 .M. CHARCOT; Laquelle? Le malade : La droite, celle qui n'estpas blesse. : Tout cela me parat conforme la ralit, videmment, il nous M. CHARCOT donne l une description sincre qu'il lui serait impossible d'avoir invente, elle se rapporte par tous les points essentiels un syndrome, que ne connaissent pas encore trs gnralement, du moins ce qu'il me parat, les mdecins, mme les plus instruits. (Au malade : Avez-vous perdu connaissance au moment de l'accident? Le malade : Je ne puis pas dire comment j'ai t atteint, je n'en sais rien, je ne me rappelle pas bien. Je sais que je suis entr le 12 mai l'Htel-Dieu, et quej'en suis sorti le 12 aot sans tre guri. : Eh bien vous le voyez, au milieu d'exagrations probablement inM. CHARCOT tresses mais peut-tre inconscientes, nous pouvons dgager un certain nombre de faits parfaitement rels. Les symptmesvertigineux dcrits par le malade et qui le font, dit-il, tomber dans la rue, serattachent lgitimement la description du vertige de Mnireet ils n'est gure douteux qu'ils soientla consquence de l'affection de l'oreille qui s'est produite par le fait de l'explosion. C'est dans ce sens trs vraisembablement que nous concilieronsaprs un examen un peu plus approfondi auquel nous nous livrerons au sortir de la leon. J'ajouterai que les autres accidents nerveux, tels que l'insomnie, l'impossibilit d'appliquer son attention quoi que ce soit, la confusion d'esprit, l'amnsie temporaire dont il se plaint, sont des phnomnes frquemment observs en consquence des chocs nerveux du genre de celui que ce brave homme a ncessairement prouv en consquence de l'explosion de la rue Fran.ois-Miron.(Au malade) : Votre procs n'est pas termin, combien cela fait-il de temps que vous tes en instance? Le malade : Cela fait 6 ans : il y a dj une douzaine de ceux qui ont t blesss en mme temps que moi qui sont morts. M. CHARCOT (au malade) : Yoyez-vous, dornavant, si vous tes en prsence de mdecins, ne faites pas de trop longs discours, n'en dites pas trop, ne dites que la pure et vraievrit. Comme cela, vous aurez moins de chance de vous tromper. Les experts, je vous l'affirme, seront alors mieux disposs en votre faveur et ils tudieront, n'en douiez pas, votre cas avec soin.

4e MALADE. J'ai pri la personne ge que vous avez devant les yeux (une dame de 60 ans) de venir la leon>parce qu'elle prsente un exemple typique de vertige auriculaire. Son rcit pourra tre compar celui du sujet dont nous venons de nous occuper. Le hasard, vous le voyez, nous sert bien dans cette circonstance. (A la malade) : Depuis quand avez-vousvos vertiges ?

 201 La malade : Depuis 14 ans. Je suis renverse souvent, et en me relevant j'ai des maux de coeur, quelquefois des vomissements. : Perdez-vous connaissance en tombant? M.CHARCOT La malade : Non jamais : je suis un peu tourdie seulement. : On ne perd pas connaissance clans le vertige de Mnire; on la M. CHARCOT perd dans le vertige comitial, on la perd galement dans l'ictus laryng, etc.. C'est que les tals pathologiques ont leur histoire naturelle, et par consquent leurs caractres distinctifs. Cependant, dans le vertige de Mnire, la chute est quelquefois brusque et violente. Le malade a quelquefois la sensation qu'on le prend par la peau du cou et qu'on le projette avec force en avant sur le sol. La chute est quelquefois si brusque, si inopine que plusieurs, ma connaissance, se sont cass les dents en tombant. Nanmoins, je le rpte, le malade, quoique baubi, reste parfaitement conscient; il est tmoin de tout ce qui se passe. (A la malade ) : Yous tombez quelquefois par terre, de quel ct ? La malade : Du ct droit toujours. : De quel ct avez-vousdes sifflements dans les oreilles ? M. CHARCOT La malade : Du ct droit surtout. : Vos bruits d'oreilles sont-ils plus forts au moment o vous devez M. CHARCOT avoir vos vertiges ? La malade : Ils augmentent en effet ce moment l. : Deviennent-ils plus aigus? Comment sont-ils l'tat normal ? M. CHARCOT La malade : Ce que j'entends ressemble au bruit d'un train en marche, mais il y a quelquefois des bruits de cloche. : Oui, mais au moment o va venir le vertige? M. CHARCOT La malade : Je sens comme si on me tirailles nerfs cle chaque ct clela nuque, elle bruit augmente. M. CHARCOT : Le bruit devient-il plus aigu ? La malade : Cela se rapproche du son du sifflet. M. CHARCOT : C'est bien cela qui se produit le plus souvent. L'exagration du bruit d'oreilles, sa plus grande acuit, constituent comme une espce d'aura qui prcde l'impulsion. Maisil faut reconnatre cependant que dans certains cas, rares la vrit, les vertiges surviennent sans avoir t prcds par des bruits d'oreilles. Vous voyez qu'en portant une montre au voisinage des oreilles, on constate que l'une d'elles, la droite, est peu prs compltement sourde. (A la malade) : Est-ce qu'il vous arrive quelquefois, pendant des journes entires, d'avoir une sorte cle vertige perptuel et cle ne pouvoir pas marcher sans tituber ? La malade : Oui, je suis oblige cleme tenir aux meubles. M. CHARCOT : Combien y a-t-il cle temps que vous avez cela? La malade : Depuis le commencement de 1874. . M. CHARCOT : Yous l'aviez souvent? La malade : Cela ne me quitte plus maintenant. M. CHARCOT : Maisvos accs? La malade : Cela venait tous les 3 ou 4 mois, mais j'avais la tte libre dans l'intervalle, aujourd'hui, je suis renverse moins souvent. M. CHARCOT : Elle a perdu les grandes crises, les crises distinctes, mais elle parat tre afflige du vertige permanent. Quel traitement vous a-t-on fait subir ? CHARCOT. 26 Leons du Mardi, t. i, 2c dit.

 202 La malade : On m'a fait des fumigations dans les oreilles, on m'a trait l'estomac, on m'a donn du bromure, appliqu des vsicatoires, etc., etc.. M. CHARCOT : En somme, la maladie parat avoir t mconnue pendant 14 ans. Heureusement qu'on n'en meurt pas. Cependant ces caractres sont assez saisissants pour qu'elle soit facilement reconnue. Vous ne vous tonnerez pas aprs cela que j'aime insister dans mes leons sur une affection dont la connaissance mrite certainement d'tre vulgarise, el est encore vraiment trop peu rpandue. Comme d'habitude, nous allons traiter celte dame par l'emploi du sulfate de quinine, suivant la mthode que j'ai prconise; elle va prendre le mdicament pendant 18 jours la dose de 60, 70 centigrammes par jour. Elle se reposera ensuite pendant 8 jours, aprs quoi elle viendra de nouveau nous consulter, j'espre qu'elle sera dlivre de son vertige aprs 4 ou 8 reprises de la mdication; c'est du moins ainsi que les choses se passent habituellement.

Policlinique

du

Mardi

27

Mars

1888.

QUATORZIME

LEON

OBJET :

1" Dmarche de steppeur et dmarche un alcoolique et un ataxique.

tabtique.

2 malades

2 Diagnostic de l'hmianesthsie et de l'hmianescapsulaire thsie hystrique, 3 malades: cas d'hmianesthsie capsulaire avec paralysie faciale ; cas d'hmianesthsie hystrique un autre avec spasme avec glosso-labi; sujet hystrique spasme 3 Nouveau transfert glosso-labi. cas de paralysie del sensibilit; il hystro-traumatique ; y a eu un autre cas semblable.

4 Attaques hystro-pileptiques, puis agoraphobie ; sensations diverses chez un mme sujet (homme). vertigineuses

1er et 2e MALADES (Un ataxique et un alcoolique.) Je vous ai entretenus, clans mon avant-dernire leon, de la paralysie alcoolique et je regrettais de ne pouvoir vous montrer celte dmarche du steppeur (dans LitIr : Steppeur, mot anglais : Stepper, signifiant cheval qui a cle l'action) qu'il est fort utile de connatre et de savoir distinguer de la dmarche clel'ataxie locomotrice laquelle elle ressemble. Un de nos lves s'est rappel qu'il avait vu autrefois, dans le service, un malade qui prsentait ce de dmarche, et il l'a pri de genre se prsenter aujourd'hui pour servir la dmonstration. Le;voil. ct -de-lui nous avons plac un ataxique qui est venu la consultation ce matin. Nous allons faire ressortir le contraste que leur dmarche prsente. Yous savez ce que c'est que ja dmarche du steppeur. J'ai essay l'autre jour de vous en donner une ide, en l'imitant et en l'exagrant un peu. Le pied est tombant, il est impossible au

 204 malade de le redresser ; les flchisseurs sont pris quelquefois aussi bien que les extenseurs. Et alors le pied est absolument ballant. Dans la progression, les genoux flchissent l'excs, et les cuisses s'lvent plus que draison. En retombant sur le sol, le pied frappe d'abord par son extrmit et ensuite avec le talon, de telie sorte que l'on entend trs distinctement le bruit de ces deux chocs successifs. Yous constatez parfaitement chez notre malade les caractres de ce genre de dmarche . La dmarche de notre ataxique contraste, vous le voyez, avec celle du steppeur. S'il y a des analogies, il y a aussi des diffrences. L'ataxique lance en avant son membre infrieur tendu, presque sans flchir le genou, ou du moins il le flchit trs peu ; le pied retombe, frappant le sol du talon et produisant un bruit unique. Vous savez que, chez les ataxiques, les rflexes sont absents et qu'ils le sont aussi chez les alcooliques, qu'il peut se faire qu'un alcoolique ait le signe de Romberg, c'est--dire qu'tant debout, lorsqu'il a les yeux ferms, il oscille, el que cela se rencontre aussi chez les ataxiques. Vous savez que l'alcoolique a des douleurs qui ressemblent quelquefois s'y mprendre aux douleurs fulgurantes tabtiques. C'est l ce.qu'il ne faut pas oublier, et c'est l ce qui rend souvent le diagnostic trs difficile, plutt que la dmarche qui, comme vous venez cle le reconnatre, est diffrente dans ces deux cas. Cependant les analogies ont paru telles qu'on a dsign sous le nom de pseudo-tabtiques les malades qui marchent, comme des ataxiques et prsentent, en outre, certains symptmes qui rappellent ceux qu'on rencontre dans l'ataxie, bien qu'en ralit, ils ne soient ni ataxiques ni tabtiques. Notre deuxime malade serait un vrai tabtique ataxique tandis que le premier que je vous ai montr, l'alcoolique, serait,un pseudo-lablique. Maisil n'a cle tabtique que certaines apparences ; et vous savez, la lsion, dans ce cas, ne sige pas dans la moelle, elle parat siger dans les nerfs priphriques. Le vritable tabs, au contraire, est toujours central et met, ds l'origine, son empreinte sur les faisceaux postrieurs. En somme, s'il y a quelquefois des nvrites priphriques dans le tabs, litre d'accessoire, il n'y a pas de tabs priphrique.

3e, 4e et Se MALADES. Trois malades sont introduits dans la salle du cours, deux femmeset un homme. : Le cas de cette femme qui est devant moi peut paratre un cas M. CHARCOT vulgaire. Au fond, c'est un cas fort intressant, parce qu'il soulve une question difficile rsoudre. Cette femme m'a t adresse, il y a quelques jours, par mon collgue et ami, M. Debove. Voici son histoire en deux mots. Elle est ge de 47 ans, son pre est mort d'une attaque d'apoplexie, en deux jours. Voil pour ses antcdents de famille. Quant ses antcdents personnels, je n'ai rien signaler. Elle a eu une vie

 208 exempte de toute espce de maladies jusqu'au moment o, il y a 2 ans, elle a t atteinte de l'affection dont nous allons constater les vestiges, les reliquats. En juin 1886, un soir, elle allait se couches', lorsqu'elle s'est sentie la tte pesante ; elle s'est couche et le lendemain matin, elle a t trouve inconsciente, dans un tat comateux qui a dur, parat-il, 14 jours. Lorsqu'au bout de ce temps, elle s'est rveille, elle tait paralyse du ct droit, paralyse compltement, la paralysie portant la fois sur le facial infrieur, sur le membre suprieur et sur le membre infrieur. Les vestiges de celte paralysie existent encore aujourd'hui. Elle s'est donc rveille au bout cle 14 jours, et elle ne se rappelle pas car, encore pendant plusieurs semaines plus ou moins aprs le rveil, elle est reste si c'est le membre infrieur compltement amnsique qui a commenc se mouvoir o, au contraire, le membre suprieur, ce qui serait contraire ce qui a lieu d'ordinaire. Elle ne peut pas dire non plus exactement l'poque o elle a commenc marcher. Mais le fait est que depuis un an, elle est reste dans l'tat o nous la voyons actuellement. En somme, aujourd'hui, on ne peut plus dire que ce soit une malade; c'est plutt une infirme. Il existe donc une hmiplgie portant sur la face, le membre suprieur et sur le membre infrieur droits, avec cette particularit que la paralysie de la face a persist plus longtemps que d'ordinaire, car, le plus communment, elle s'efface avec le temps ; j'ajouterai que mme ce qui est une anomalie dans un cas d'hmiplgie capsulaire la paralysie faciale est reste beaucoup plus accentue que la paralysie des membres. Vous me direz : Voil un cas bien vulgaire. C'est une hmiplgie capsulaire vulgaire avec, sans cloute quelques particularits, maisd'ordre secondaire. A quoi bon en parler ? Nous connaissons tout cela. Permettez-moi cependant d'entrer dans quelques dtails. Je crois qu'il s'agit ici d'une hmiplgie capsulaire et je vous que la capsule interne peut rappellerai tre lse dans sa partie antrieure, en avant du genou, ou dans sa partie postrieure. Si l'hmiplgie des membres est habituellement prdominante, c'est que le plus souvent ce sont les parties postrieures de la capsule qui sont atteintes. Dans les cas o la paralysie faciale et c'est un cas relativement rare, c'est persiste, que la partie antrieure de la capsule a t touche. En effet, la partie du faisceau qui concerne le facial infrieur (faisceau cortico-bulbaire) passe dans pyramidal la capsule en avant du genou,tandis que l'estrac tus corlico-brachial et cortico-crural de ce mme faisceau pyramidal sigent en arrire du genou, le premier en avant, non loin du genou, le second en arrire du prcdent. Cela est absolument dmontr non seulement par l'anatomo-clinique, mais encore par l'exprimentation faite sur les animaux, en particulier sur le singe (Franck et Pitres, Horsley, expriences d'excitations^). Vous comprendrez par l que dans l'hmiplgie capsulaire, il puisse y avoir quelquefois prdominance de la paralysie du facial, dans d'autres cas prdominance de la paralysie du membre infrieur ou du membre ~ suprieur. Bien qu'en gnral, tout cela soit pris en mme temps, rarement, je le rpte, la paralysie du facial persiste trs longtemps dans l'hmiplgie capsulaire vulgaire, parce qu'en pareil cas, l'exprience le dmontre, seule, la partie capsulaire postrieure est dtruite par le foyer d'hmorrhagie ou de ramollissement, tandis que

 206 la partie antrieure, celle qui concerne les mouvements de la face, est seulement comprime et non dtruite. A mon avis, chez notre femme, c'est bien d'une lsion capsulaire dont il s'agit, et cette lsion consiste en un foyer hmorrhagique, aujourd'hui remplac par une cicatrice, mais ce foyer a d porter la fois sur les parties antrieures de la cap-

Fia. 16. Coupe du foyer. A G, Noyaucaude ditede Flechsig. Direction prsume C,Noyau lenticulaire exter(corpsslri). B, Insulade Re'il. stri). D,Capsule (corps ne ; E, Avant-mur. F, Couche dela capsule internea,Partie antrieure optique, Faisceau de la capsule interne. d, Faisceau corlico-brachial. b, corfico-labi. c, Genou e, Partie dola capsule crural. g, Carrefour sensilif. interne.f, Faisceau postrieure sule dont les fibres ont t profondment lses, et sur les parties postrieures de cette mme capsule. Celles-ciont t moins profondment atteintes, et il est remarquable clevoir que, contrairement la rgle, c'est le membre infrieur qui se montre plus rapidement affect que le suprieur. Cela peut s'expliquer en imaginant un foyer linaire, courbe, dont une des extrmits coupe la capsule intern en avant du genou, tandis que l'autre extrmit porte sur la partie la plus postrieure, respectant en partie les fibres cortico-brachiales qui occupent une situation intermdiaire. (Fig. 16).

 207 Un mot sur la paralysie du facial infrieur ctue nous avons sous les yeux. II n'est pas toujours facile de la reconnatre quand elle n'est pas trs prononce. Estil ncessaire de vous rappeler en passant que, seul, le domaine facial infrieur est affect dans les paralysies causes par des foyers centraux, et que la non-participation de l'orbiculaire paipbral clans ces derniers tablit un contraste avec les faciales priphriques puisque celles-ci sont totales et portent, en d'autres paralysies termes, aussi bien sur le facial suprieur que sur l'infrieur? Le second malade que j'ai fait placer devant vous est atteint, de paralysie faciale priphrique, dite a frigole: vous voyez qu'il lui est impossible de fermer l'oeil du ct paralys, tandis que notre hmiplgique droite par lsion capsulaire ferme compltement son oeil droit. Je vous rappellerai cependant que certaines lsions bulbo-prolubrantielles peuvent atteindre le nerf facial dj pleinement constitu et dterminer une paralysie faciale totale, ressemblant celle qui rsultait de la lsion du nerf facial, la sortie du canal de Fallope. Mais pareille chose ne se voit jamais dans les lsions eapsulaires et dans les lsions situes au-dessus, du ct de l'corce ou dans f'corce mme ; c'est la paralysie du facial infrieur qui seule se voit en pareil cas. Eh bien, quand les paralysies du facial infrieur ne sont pas trs prononces, on ne les reconnat pas toujours trs facilement. Il faut quelquefois y regarder d'un peu prs. tudions ce point.de vue ce qui se voit chez notre malade. Chez elle la paralysie faciale est. adroite, et c'est du ct droit que sige l'hmiplgie. La commissure labiale est abaisse du ct droit, ct paralys, elle est releve au contraire du ct gauche non paralys o, en mme temps, le sillon naso-labial est plus accus. Tout cela est dans la rgle. J'ajouterai que, encore suivant la rgle, les lvres sont minces et la bouche linaire du ct paralys, tandis qu'elles sont relativement paisses et que la bouche est lgrement enlr ouverte du ct oppos. Ce n'est pas clans ce cas qu'on peut discuter sur l'existence de la paralysie faciale, mais la dviation clela bouche est parfois moins prononce, et l'on peut tre amen discuter sur l'existence, ou la non-existence de cette paralysie faciale. En pareil cas, surtout s'il s'agit d'un sujet d'un certain ge, considrez attentivement les rides. Yous voyez chez notre malade comment cellesci, soit sur la lvre infrieure, soit sur la suprieure, soit au menton, sont trs nombreuses, trs accentues du ct non paralys, c'est--dire gauche, tandis que du ct droit, ct paralys, la peau sur ces mmes parties est absolument lisse. Par contre, sur la partie suprieure du visage, vous remarquez que les rides sont les mmes des deux cts. Tous ces petits dtails, quand il y a matire discuter, sont d'une grande importance, et je vous assure qu'ils ne sont pas ngliger. Il y a encore un point sur lequel i 'appelle votre attention. On dit la malade : Tirez la langue; la langue tire hors de la bouche est, suivant la rgle,, dvie du ct paralys, c'est--dire, dans l'espce du ct droit : cela est peu prononc chez elle, mais cela est nettement apprciable cependant. Mais il y a des sujets, surtout dans les cas o l'hmiplgie est encore rcente, o le phnomne est beaucoup plus accentu. Je vous ferai remarquer que dans les cas d'hmiplgie o la langue est dvie,

 208 les deux moitis se montrent gales, aussi larges l'une que l'autre"; l'axe de la langue reste linaire, non coud, non courb vers le ct o la bouche est dvie, comme nous allons voir que cela existe dans certains cas qui simulent l'hmiplgie du facial infrieur avec dviationde la langue,"et dans lesquels cependant il s'agit non pas de paralysie, mais bien d'une affection spasmodique ; c'est un point que je ferai ressortir tout l'heure.Le pre de notre femme est mort d'hmorriiagie crbrale ; elle-mme a eu une hmorrhagie crbrale, cela est on ne peut plus vraisemblable. Yous n'ignorezpas que l'hmorrhagie crbrale est une maladie hrditaire. Maisdirez-vous encore, o est donc l'intrt qui s'attache votre cas ? Eh bien !

dufondde visuelde.MarieB..., 47 ans,mnagre.Pas delsions Fig. 17 ell8. Champ l'oeil,pas de dyschromalopsie. voil o est la difficult, voil ce qui fait clece cas vulgaire un cas d'tude pour le clinicien. C'est que notre malade est, du ct droit, absolument hmianesthsique, absolument comme sont hmianeslhsiques les hystriques ; l'hmianesthsie, chez elle, est si prononce qu'on peut enfoncer des pingles dans la sans qu'elle en souffre. Et non seulement cette partie paralyse de son corps hmiaiiesthsie est relative au toucher, la piqre, au froid, mais elle porte aussi sur la sensibilit spciale ; la moiti de la langue ne sent pas les substances amres, la narine droite ne sent pas les odeurs comme la gauche, l'oreille droite entend moins bien que l'oreille gauche. Enfin le champ visuel est rtrci des deux cts comme cela se voit chez les hystriques (Fig. 17 et 18) et, suivant la rgle, ce n'est pas de l'hmiopie qu'il s'agit. . J'ai peut-tre examin des milliers clefois le champ visuel des hystriques et je tiens le proclamer une fois de plus, puisque l'occasion s'en prsente ; c'est toujours l'amblyopie double plus prononce du ct hmianeslhsi ou unilatrale,

209 rencontre ; j'aurai l'occasion un jour ou l'autre dfaire jamais l'hmiopie que j'ai ressortir l'importance de cette remarque. Eh bien, voici la situation. Il n'est pas habituel de voir rhmianesthsie,, surtout une hmianesthsie aussi prononce, se montrer dans l'hmiplgie capsulaire. Dans le temps, Briquet disait que, quand on rencontre une hmianesthsie trs prononce chez un sujet, il s'agit peu prs toujours d'une hystrique, et en effet, l'hmianesthsie totale est un fait vraiment rare dans l'hmiplgie organique, dtermine, par exemple, par un foyer hmorrhagique intressant directement ou indirectement la capsule interne. Il y a une certaine tendance, il me semble, parmi les membres de la jeune cole, rditer l'opinion de Briquet. Il y eut un temps o l'on disait, en prsence d'une hmianesthsie sensorielle,et sensilive : c'est peut-tre du saturnisme ou c'est de l'alcoolisme parce que l'on pensait que l'alcoolisme et le saturnisme peuvent produire une hmianesthsie qui ressemble rhmianesthsie hystrique. Aujourd'hui, une lude plus attentive a dmontr que lorsque rhmianesthsie apparat chez un alcoolique et chez un saturnin, c'est que ces malades sont, en outre, hystriques. Ce dpart tant fait, on se demandait encore si rhmianesthsie ne se rattachait pas une lsion capsulaire. Les observalions.de L. Turck et les miennes propres nous paraissent avoir dmontr, en effet, que certaines lsions capsulaires peuvent produire une hmianeslhsie tout--l'ail sembable celle des hystriques. Eh bien! c'est l ce qu'on tend contester aujourd'hui, on semble vouloir tablir que l'hinianesthsie capsulaire n'existe point. De telle sorte que, conformment l'opinion de Briquet, toutes les fois qu'on rencontre, en clinique, une hmianesthsie plus ou moins complte, celle-ci relve peu prs coup sort pour ne pas dire plus, de l'hystrie et la rvle. Eh bien ! contre celte assertion je proteste ; l'hmianesthsie saturnine et alcoolique n'existent plus. L'hmianesthsie capsulaire subsiste toujours ; elle est assez rare dans son dveloppement complet, cela est vrai, mais elle se voit quelquefois, et justement le cas que vous avez sous les yeux est un bel exemple du genre. Je vous rappellerai les conditions anatoniiques dans lesquelles, suivant L. Turck et suivant moi, l'hmianesthsie sensilive et sensorielle se produisent et se combinent l'hmiplgie capsulaire. C'est quand la lsion porte sur la partie la plus postrieure de la capsule interne, en arrire de la rgion o passe la partie cortico-cruraledu faisceau pyramidal, dans le lieu, enfin, que j'ai dsign sous le nom clecarrefour sensitif. Cela, je l'ai dit il y a plus de 20 ans, compltant quelques gards, la formule de Ludwig Turck (Voir la fig. 16, p. 20(3).Je l'ai rpt bien des fois depuis, et je mecrois autoris le rpter encore aujourd'hui. Et j'ajouterai que cette hmianesthsie capsulaire, quand elle est accentue ne diffre en rien d'essentiel de l'hmianesthsie hystrique, et en particulier pour ce qui concerne le champ visuel, ce n'est pas l'hmiopie qu'on observe en pareil cas, c'est l'amblyopie croise, unilatrale ou double, absolument comme s'il s'ag'issait de l'hystrie. Ainsi, faisant abstraction de rhmianesthsie saturnine et de l'hmianesthsie alcoolique qui n'ont plus gure d'existence autonome (bien qu'il y ait des anesGHAKCOT. Leons du Mardi, t. i, 3" dit. 37

210 thsies alcooliques et saturnines), vous voyez que dans la clinique, rhmianesthsie capsulaire vient s'opposer rhmianesthsie hystrique et il y a l matire diagnostic. En d'autres termes, en prsenee d'une parsie avec hmianesthsie sensitivosensorielle, il y a lieu de se demander s'il s'agit d'hystrie ou au contraire d'une lsion capsulaire. Aux observations anatomo-cliniques dj anciennes et pendant longtemps non renouveles sur lesquelles se fonde cette assertion, on peut aujourd'hui ajouter plusieurs cas rcemment communicmspar M. Ferrier la Socit de Mdecinede Londres. Dans ces cas au nombre de trois, si je ne me trompe, il s'agit d'hmia nesthsie ressemblant, dit l'auteur, de tous points celle qu'on observe chez les hystriques, et l'autopsie, cependant, on a trouv des lsions occupant le carrefour sensitif la partie postrieure de la capsule interne. Tout rcemment, dans les Bulletins de la Socit analomique, M. Djerine a racont l'histoire d'un,malade qui, dans le cours d'une hmiplgie dbut brusque, avait prsent,du ct paralys, une hmianesthsie sensorielle et sensilive rappelant celle qu'on voit communment chez les hystriques. L'autopsie a fait reconnatre, dans ce cas, l'existence d'un foyer hmbrrhagique occupant la partie la plus postrieure cle la capsule interne. 11 s'agissait, la vrit, dans ce cas, d'un loyer rcemment form, tandis que dans les cas relats par M. Ferrier, la lsion tait de date ancienne. En ralit, si l'hmianesthsie sensorielle et sensilive n'est pas observe plus communment dans l'hmiplgie capsulaire, c'est que les foyers crbraux d'hmorrhagie ou de ramollissement sigent trs rarement sur les parties correspondant au carrefour sensitif. Un des principaux arguments que je tiens faire valoir pour tablir que notre malade hmiplgique el hmianeslhsique n'est pas hystrique, c'esl que chez elle, il existe, ainsi que j'ai eu le soin de le faire ressortir, du ct mme de l'hmianesthsie el de l'hmiplgie motrice, une paralysie, bien et dment tablie par l'observation clinique, du facial infrieur. C'est que, Messieurs, aujourd'hui encore, comme je l'ai fail dj autrefois, je me crois prpar soutenir celte thse, que l'hmiplgie hystrique porte exclusivement sur les membres et qu'elle n'intresse jamais, contrairement ce qui a lieu si frquemment dans le cas d'hmiplgie organique, le domaine du facial infrieur. Voil une proposition qui, sans doute, pourra paratre paradoxale, je ferai remarquer, cependant queje ne la soutiens pas isolment et que je puis invoquer son appui l'exprience de Tocld, de liasse, d'Althaus, de Weir Milchel ; enfin je puis bien invoquer aussi ma propre exprience, dj longue en pareille matire. L'affirmation appelle ncessairement la contradiction. Du moment o vous affirmezque dans l'hmiplgie hystrique il n'y a pas participation du facial infrieur, yous voyezparatre nombre d'observations' destines montrer que le facial infrieur, contrairement votre affirmation, peut-tre affectdans l'hmiplgie hystrique. Nous allons voir ce que valent, quand on y regarde d'un peu prs, ces observations contradictoires. Yous allez reconnatre, je le pense, que la paralysie faciale

 211 des hmiplgiques organiques, avec dviation de la langue du ct paralys, peut tre, dans l'hystrie, imite jusqu' rendre la confusion facile, par une affectionsigeant aussi dans le domaine du facial infrieur, produisant, elle aussi, la dviation, clela langue et ladviation del bouche, mais qui cependant n'est nullement paralytique. J'ai appel l'attention sur cette espce cle pseudo-paralysie faciale, jusque-l, je crois, non remarque, dans une leon publie dans la Semaine Mdicale. le 2 fvrier 1887, sous ce nom : Spasme glosso-labi unilatral des hystriques ; diagnostic entre l'hmiplgie capsulaire et Vhmiplgie hystrique. C'est en effet, dans ces cas-l, d'un spasme portant sur les muscles anims par le facial infrieur et sur la langue qu'il s'agit, et nullement d'une paralysie de ces mmes parties. J'ai fait placer ct clenotre malade hmianeslhsique et hmiplgique avec participation du facial infrieur, un homme que nous allons examiner comparativement.

glossoFig. 19. Fromond:Spasme labi gauche.

Fig. 20. Hmianesthsie capsulaire avecparalysie l'aciale droite.

les croquisde M. Charcoi). (D'aprs Il rsultera clecet examen un ensemble cle faits qui, au premier abord, paratra devoir ruiner la proposition que je viens d'mettre. Ce malade, bien qu'appartenant au sexe masculin, est bel et bien un hystrique avr. Je le connais depuis 7 ou 8 ans. Il porte des stigmates trs accentus et ses attaques, dans lesquelles l'arc cle cercle est toujours mentionn, appartiennent au type caractristique aujourd'hui classique clel'hysleria major. Ce pauvre homme n'a jamais eu clechance. Il est n d'une mre morte aline Ste. Anne. Il a eu tous les malheurs possibles. Il s'est trouv ml aux affaires clela commune et il a t envoy la nouvelle Caldonie; depuis lors, il a toujours men une existence bien misrable. Malade, il a t peu prs toujours repouss des hpitaux comme simulateur. Il est vrai qu'il se contredit souvent clans ses rcits et qu'il ment peut-tre quelquefois. Mais il

_ 212 faut tenir compte d'un tat mental encore insuffisamment tudi, frquent surtout dans l'hystrie virile, et o l'amnsie temporaire tient une grande place. Il y a du vrai et du faux, sans doute, dans ce qu'il raconte ; mais c'est au mdecin, ainsi que je vous le disais l'autre jour, savoir dmler ce qui est vridique et ne pas condamner du premier coup, sans examen plus' approfondi. Du reste, il existe chez lui une foule de symptmes qu'on ne peut simuler, tels que fanesthsie pharynge, le rtrcissement du champ visuel, etc.,etc., et toute la srie d'accidents que seul, un expert, fort au courant del science, parviendrait peut-tre aprs de longues tudes, mettre en srie rgulire. A mesure que l'hystrie virile est mieux connue, le sort des malheureux qui en sont atteints tend s'amliorer progressivement. On les coule, on les examine, et l'on commet beaucoup plus rarement l'injustice cruelle de les renvoyer presque sans les entendre. Il en est, d'ailleurs, de l'hystrie, qui doit tre considre pour une bonne part comme une affection psychique, comme de la folie proprement dite et je rpterais volontiers, propos cle celle-l, ce que disait rcemment M. P. Garnier, propos de celle-ci : la simulation del folie, disait-il, n'est pas aussi frquente qu'on pourrait le croire, car celle feinte d'une maladie mentale colistier tue un rle crasant, extrmement difficile soutenir... Quel que soit le genre de folie auquel les simulateurs aient recours, il est facile de dceler la fraude en raison des exagrations dans lesquelles tombent ceux-ci. Tout, clansle d lire simul, dtone et produit la systmatique recherche de l'extravagance ; les effetssont grossis, etc., etc. ; et c'est l'observation clel'exagration et du clsac cord entre les divers phnomnes qui conduit le plus souvent au diagnostic del simulation. (Semaine Mdicale, 1 Marsl888). Tout cela peut s'appliquer parfaitement l'hystrie, oui, mais pour apprendre dmasquer la simulation, en pareil cas, il faut tout au moins avoir tudi la maladie relle profondment, srieusement, comme on le fait volontiers pour les maladies substratum organique, et la bien connatre sous toutes les formes qu'elle peut revtir. Je me suis laiss entraner une digression. J'en reviens au brave homme qui est devant vous. J'ai eu l'occasion, autrefois d'assister ses attaques, je le rpte elles sont classiques. Actuellement, il a une hmianesthsie du ct gauche, avec rtrcissement du champ visuel et hmiparsie du mme ct. L'hmiplgie motrice a t plus prononce, elle s'est reproduite plusieurs fois. Maisvoici le point dlicat; ce malade que vous considrez comme hystrique et qui prsente une hmianesthsie avec hmiparsie du ct gauche semble au premier abord avoir une hmiparsie du facial infrieur du ct gauche, et quand on ordonne au malade de tirer la langue, on voit que celle-ci est fortement dviedu ct gauche, c'est--dire du ct paralys, comme cela a lieu dans les hmiplgies organiques. Paralysies du facial infrieur, direz-vous, chezun hystrique, et voil tout votre chafaudage qui s'croule. Eh bien ! Ne vous prononcez pas sans autre examen, regardez-y dplus prs. Veuillez remarquer ce qui suit : La langue tire hors de la bouche est, cela est vrai, dvie du ct gauche, mais vous notez, en mme temps, que l'axe lingual forme une courbe trs accentue dont la concavit regarde gauche, de telle sorte que la langue, loin de rester rectiligiie, comme cela a lieu dans la paralysie, forme un crochet. J'ajouterai que la moiti gauche de la langue parat plus paisse et moins

 213' cas de paralysie, les deux large que ne l'est Je ct droit. Tandis que, dans ls moitis de la langue sont de mme largeur ; ces diverses circonstances suffiraient non pas d'une paralysie, mais d'un spasme ou mieux d'un pour tablir qu'il s'agit, ' hmispasme, Cette premire impression est confirme par ce qu'on observe du ct des muscles de la partie infrieure de la face, gauche, lorsqu'on dit au malade de contracter ces muscles: alors les rides sont de ce ct, au menton, la lvre suprieure comme l'infrieure, sur les joues mme, beaucoup plus accentues qu'elles ne le sont du ct droit, contrairement ce qui devrait exister s'il s'agissait d'une paralysie et non d'un hmispasme. Eh bien ! Je dis que les auteurs qui ont affirm l'existence d'une paralysie du facial infrieur dans l'hmiplgie hystrique, n'ont pas suffisamment tenu compte de cet hmispasme glosso-labi frquent dans l'hmiplgie hystrique et qui n'a tout pas encore t rencontre, que je sache, dans l'hmiplgie organique. Ainsi, rcemment, un auteur hollandais citait un cas d'hystrie avec hmiplgie dans leaurait quel, contrairement mon assertion, une participation du facial infrieur eu lieu. Eh bien ! Je vois par les dtails du cas, que le malade souponn de paralysie faciale est dans l'impossibilit de tirer sa langue hors de sa bouche. Cela ne se voit pas dans l'hmiplgie organique vulgaire et cela permet de penser qu'il pourrait bien s'agir ici encore d'un hmispasme. On me dira : Mais pourquoi ne voulez-vouspas que dans l'hmiplgie hystrique qui se rapproche si troitement quelquefois des hmiplgies organiques, il c'est justement ici n'y ait pas de paralysie du facial infrieur ? Eh bien ! MessieursT le cas de vous montrer l'tat d'esprit d'un observateur dgag de tous prjugs et qui accorde aux faits, quelque contraires qu'ils puissent paratre aux thories reues, leur lgitime prminence. Sans doute, au premier abord, il peut paratre singulier qu'il en soit ainsi. Maistelle n'est pas la question. Il s'agit de savoir si cela est ou si cela n'est pas. Car, tant qu'on ne m'aura pas dmontr que les prtendues paralysies faciales des hystriques ne sont pas des hmispasmes, je persisterai dans ma ngation, prt me rendre toutefois pour le cas o la paralysie faciale dont, pour le moment, je conteste l'existence dans l'hystrie, deviendrait bien et dment dmontre. Yous voyez par l comment, quant prsent, l'existence d'une hmiplgie bien constate du facial infrieur peut contribuer au diagnostic quand on est conduit rechercher s'il s'agit d'une hmiplgie organique capsulaire. D'ailleurs, derrire cette apparente contradiction qui loigne tant l'hmiplgie hystrique de l'hmiplgie organique, il y a peut-tre une raison physiologique cache. J'ai fait voir dans le temps que chez les hystriques hypnotisables o il est si facile cledterminer volont, par suggestion, toutes les formes de paralysie hystrique, on ne parvient pas produire artificiellement l'hmiparalysie du facial infrieur, tandis qu'il est trs facile au contraire d'obtenir l'hmispasnie glossolabi, en tout semblable celui que nous observons chez nos malades. L'hmispasme glosso-labi chez le brave homme que vous avez sous les yeux, est suffisamment accentu pour qu'on puisse le reconnatre pour ce qu'il est, mais il ne faut pas mconnatre qu'il ne rpond pas, chez lui, au type du parfait dveloppement, Il en est autrement, chez ce malade que je viens de faire entrer dans la.

214

salle et qui nous permettra de vous bien fixer dans voire esprit les caractres de cet hmispasme. Ce pauvre garon, le nomm Lelog... que plusieurs d'entre vous connaissent peut-tre, car sur son compte j'ai dj plusieurs fois dissert, ce pauvre homme, dis-je, a failli, il y a prs de 2 ans, tre cras par une grosse voiture, et c'est la suite de cet accident qu'il est devenu hystrique. Il porte avec lui depuis cette poque, l'hmispasme glosso-labi du ct gauche que nous avions pris, je dois l'avouer, pour une paralysie du facial infrieur. Mais un examen plus attentif nous a fait reconnatre le caractre spasmodique de l'affection qui, actuellement, est on ne peut plus vident. La langue est. dirige vers la gauche,

Quandil lirela langue ; A, pluslarge; B, plus troitel plus pais. Fig. 21. Fromond. il l'aitla grimace. Fig. 22. Quand tellement contracture, rigide, que le malade ne peut la tirer hors de la bouche, elle forme comme un crochet, trs recourb dont la concavit regarde en arrire et gauche. En mme temps la face est dvie ; mais la commissure labiale tant tire gauche et en haut, ella bouche de ce ct tant comme entr'ouverte, il est assez facile de reconnatre le spasme d'autant mieux cruela lvre suprieure, du mme ct gauche, est presque incessamment agite de petites secoussesconvulsives. C'estsur les cas de ce genre qui reprsente le type, qu'il faut d'abord tudier le spasme glosso-labi des hystriques; on est mieux prpar alors reconnatre cette affectionlorsqu'elle est moins accentue et la distinguer de l'hmiparalysie du facial infrieur. Je vous ferai remarquer, en terminant, cruel'hmispasme glosso-labi peut exister l'tat d'isolement, non combin l'hmiplgie. Notre^dernier malade, Lelog... offre un exemple clece genre.

6e MALADE. (On introduit une malade qui fait partie du service). M.CHARCOT : Je maintiens, vous le savez,que les affectionshystro-traumatiques sont doues de caractres suffisammentoriginaux pour qu'on puisse les reconnatre

 215 dans la majorit des cas. Nous croyons mme connatre jusqu' un certain point, la thorie qui prside leur dveloppement. Je vous ai dj parl plusieurs fois de cela clans mes leons. Je suis conduit y revenir encore un instant aujourd'hui. Voil l'histoire cle cette jeune personne : c'est une malade du service, la nomme L... qui est atteinte d'atrophie musculaire, d'amyotrophie non spinale, affection dont je compte vous entretenir dans le prochain semestre ; il s'agit de la forme indique par Duchenne de Boulogne, sous le nom d'atrophie musculaire hrditaire et dont tout rcemment, MM. Landouzy et Djerine ont renouvel l'histoire de fond en comble dans un trs remarquable travail. Mais ce n'est pas de cela qu'il s'agit pour le moment. Notre jeune malade, en outre de son amyotrophie, est atteinte d'hystrie classique ;. elle est hmianeslhsique du ct droit. Yous vous rappelez celte femme qui, il y a quelques semaines, s'est prsente devant nous au moment o nous y pensions le moins, et qui avait le poignet tombant (\ ). Elle avait donn un soufflet son enfant, et c'est la suite de cet acte que la main tait tombe. Il nous a t facile de vous montrer qu'il s'agissait l d'une hyslro-tra liraatiqu e. "Eh bien! Yoici ce qui est arriv il y a quelques jours, notre malade d'aujourd'hui. Il y a clans le service d'leclrisation, pour animer les machines statiques, des roues qui, l'aide de courroies de transmission, sont mues par la vapeur. Noire malade tait dans la salle attendant son tour, et elle avait, sans y prendre garde, plac sa main gauche entre la courroie et la roue, l'appareil tant au repos. Mais voil que-tout coup la roue se met. tourner, trs lentement tout d'abord fort heureusement. Cependant la roue, quelque faible que soit le mouvement, entrane la main gauche, c'esl--dire la main du ct non anesthsie, et celle-ci, avant cle pouvoir se dgager se trouve un instant comprime entre la courroie et la roue. Aussitt, la malade fort mue, ressent, clans la main el dans l'avant-bras gauches comme une sorte d'engourdissement, et 4 ou S minutes aprs seulement, se manifeste la paralysie du poignet et des doigts dont nous pouvons aujourd'hui tudier les caractres. Impossibilit absolue de remuer les doigts et le poignet qui est lombant.flaceide, sans trace cle contracture;'anesthsie cutane absolue remontant jusque vers la moiti suprieure de l'avant-bras et limite par une ligne perpendiculaire l'axe du membre, de manire figurer un gantelet ; anesthsie profonde, musculaire et articulaire, absence totale clela notion cle position des parties, etc., etc. Jusqu'ici, rien que vous ne connaissiez par nos tudes antrieures. Maisvoici ce qu'il y a de particulier clansce cas : C'est que du ct droit o l'hmianesthsie tait totale avant l'accident, l'insensibilit a compltement disparu la main, au poignet et jusque vers la moiti infrieure de l'avant-bras, exactement, par consquent, dans les mmes parties qui, justement sont devenues anesthsies du ct gauche (Voir figures 23 et 24).

du 17Janvier1888, page95. (1)Voirla policlinique

Fig.23- Hmianesthsie droitecomplte avantl'accident.Aprs l'accident : Gantclesensibilitdu cthmianesthsique h la zoned'insensibilit correspondant du ctgauche .

Fig. 24. CHARCOT. Leons du Mardi, t. i. 2c edit. 28

- 218 Il y a donc eu l, vous le voyez, en ce qui concerne la sensibilit, un vritable transfert sur les parties homologues ; transfert analogue celui qu'on peut obtenir, quelquefois, non toujours, par l'application de plaques mtalliques suivant la mthode de Burcq, ou de l'aimant. Ainsi le transfert de la sensibilit peut se produire, la suite d'un traumatisme, tout comme il se produit sous l'influence de l'application des agents seslhsiognes. Voil ce qui est intressant. Voil ce que je n'avais par remarqu, jusqu'ici en semblable occurrence. Dans ce cas, la gurison sera probablement trs-facile obtenir. Vous savez que notre principe est qu'il ne faut pas, autant que possible, laisser durer les paralysies ou les contractures hystriques. A l'tat naissant, il est en gnral facile de les faire disparatre. Il n'en est plus de mme quand elles ont dur. Eh bien I notre malade est hypnotisable ; elle prsente les trois tats du grand hypnotisme rendus clbres par*les contradictions, et dont je maintiens toujours l'existence parfaitement lgitime en dehors de toute suggestion venant,cle l'oprateur. 11est trs probable que dans la priode somnambulique, il sera possible d'oprer une de ces gurisons par suggestion dont nous avons recueilli, nous aussi, quelques exemples ; pas aussi nombreux toutefois, que nous le voudrions bien. Il parat, la vrit, en croire quelques auteurs, que c'est surtout en dehors cle l'hystrie, et mme dans certaines affections organiques que l'hypnotisme russit Ihrpeullquement, c'est vraiment dommage pour les hystriques. Il est naturel de penser que le transfert de sensibilit, observ clans le cas prcdent, n'est pas une anomalie, une exception, el qu'on le rencontrera habituellement, si on le cherche, dans les circonstances analogues. El justement, ces jours-ci, pareille chose s'est vue chez une autre hyslro-pilepliquc du service, que je n'ai pas eu l'occasion clevous montrer parce qu'elle a t, d'aprs nos principes, traite et gurie de la paralysie hyslro-traumatique, presqu'aussitl aprs son dveloppement. Voici l'indication sommaire du cas : Il s'agit de la nommeR..., ge de 18 ans, que vous connaissez bien comme une de nos grandes hypnolisables, aux trois priodes bien nettes, bien spares, admirablement caractrises ; elle est grande hystrique et rhmianesthsie sige chez elle, du ct droit. Or, le dimanche, 4 mars dernier, la malade, dans un accs de colre, donne un grand coup de pied contre un pole de la salle, sous prtexte qu'il ne chauffait pas ; c'tait avec le pied gauche, habituellement sensible, qu'elle avait frapp. Presque aussitt se produisit dans le pied et la jambe gauches un sentiment cle lourdeur et d'engourdissement, et quand la malade voulut remettre sa chaussure qui l'avait abandonne, elle s'aperut que le pied tait rest tombant et compltement insensible. En un mot, il s'est produit ici pour le pied et pour la jambe, ce qui s'est produit chez notre malade d'aujourd'hui l'gard de la main et du poignet. Et de mme que chez celle-ci, il y avait dans le j)ied elle cou-de-pied, en outre del de la sensibilit muscuparalysie flaccide, anesthsie cutane et profonde, perte laire, articulaire, etc.,etc. Dplus, pour ajouter la ressemblance, il_s'tait produit un transfert de la sensibilit. En effet, on constata que du ct droit ou l'hmianesthsie tait auparavant gnrale, totale, le pied et la partie infrieure cle la jambe, c'esl--dire les parties correspondant exactement celles devenues maintenant insensibles du ct gauche, avaient rcupr la sensibilit dans tous ses modes.

 219 Cette fille a t gurie de sa paralysie par suggestion dans l'tat somnambulique provoqu. Vous voyez que les faits qui devront contribu tablir l'histoire naturelle des paralysies hystro-lraum a tiques se multiplient mesure qu'on y regarde de plus prs. Voyezcomme tous ces faits, lorsqu'on les tudie mthodiquement viennent dposer dans le mme sens. Qu'on nous parle aprs cela de l'hystrie prole insaisissable ! C'est le contraire qui a lieu, tout cela est rgulier au possible, presque monotone ; c'est, quelques variantes prs, toujours la mme chose ou peut s'en faut. C'est,la mme chose ds que l'hystrie est en cause, qu'il s'agisse d'une chute du haut d'un chaffaudage, d'un accident cle voiture, d'une collision de chemin de fer, etc., et l'hystro-lraumalique se montre toujours la mme dans tous ces cas. Oui, en pathologie, le dterminisme rgne partout, mme dans le domaine de l'hystrie. j'appelle particulirement, sur cet ordre de faits, l'attention de nos collgues de la chirurgie. S'ils veulent bien s'y intresser, ils trouveront, on ne saurait en douter, dans leur pratique spciale, l'occasion cle recueillir une belle moisson de faits importants jusqu'ici encore, trop peu connus, trop peu tudis, bien que l'expertise mdico-lgale y soit largement intresse.

7e MALADE (Homme, 3b ans.) M. CHARCOT : Ce malade nous est adress par mon excellent collgue des hpitaux M. le docteur Labb. (Au malade). Yous avez t trait autrefois l'hpital Necker, ainsi que me l'apprend M. Labb. Combien de temps y tes vous rest? Le malade : Pendant six mois, il y a S ans. M. CHARCOT: Quelle est la maladie pour laquelle on vous a trait ? Le malade : Pour des attaques qu'on appelait, je crois comiliales. M. CHARCOT : Vous en tes guri ? Le malade : Oui, compltement. M. CIIAHCOT : Avez-vous un souvenir quelconque de ces attaques, les senliezvous venir ? Le malade : Oui cela me prenait par une espce de vertige. Petit petit je finissaispar perdre connaissance. M. CHARCOT : Ainsi vous ne perdiez pas connaissance tout d'un coup. Le malade : Non. M. CHARCOT : Est-ce que vous vous rappelez qu'avant de perdre connaissance, vous aviezdes bourdonnements dans les oreilles, des battements dans les tempes, un serrement du cou ? Le malade: J'avais, en effet, comme un sifflement dans les oreilles; je ne me rappelle pas avoir eu le cou serr. M. CHARCOT : Combien d'attaques aviez-vouspar jour?

220

Le malade : J'en ai eu jusqu' sept par jour, cela durait quelquefois 2ou 3 heures et j'en avaistrs souvent, presque tous les jours. M.CHARCOT: Et VOUS voil compltementguri ? Le malade : Je n'ai plus rien senti de ce genre aprs ma sortie de l'hpital. M. CHARCOT : Quand vous aviez vos attaques Necker, vous faisiezbeaucoup de bruit dans la salle ? . Le malade : Oui, je me roulais, je me tordais, je cassaistout ; il fallait 4 hommes pour me tenir. : Eh bien, je crois pouvoir affirmer, Messieurs,d'aprs ces quelques M. CHARCOT renseignements, qu'il ne s'est pas agi alors de mal comitial, d'pilepsie.L'pileptique, dans son attaque, faitson affaire plus ou moins silencieusement, dans un coin o il est tomb comme une masse, sans se dmener beaucoup et il ne faut, pas 4 hommes pour le tenir ; d'ailleurs, l'volution de la maladie, le nombre relativement considrable des attaques dans un espace de temps relativement court, l'existence d'une aura spciale, la gurison enfin qui parat dfinitive; tout cela jamais eu indique plutt l'hystrie, la grande hystrie. (Au malade) : Avez-vous des attaques dans votre lit, la nuit ? Le malade : Non, mais actuellement, je me rveille souventavecun sentiment de terreur. M. CHARCOT : Immdiatement, la recherche des stigmates vient l'esprit, le rtrcissement du champ visuel, l'anesthsie, existent peut-tre encore, bien qu'il puisse se faire qu'actuellement la diathse hystrique soit puise car ce qu'il raconte cle ses attaques date de 8 ans (1). (Au malade) : Eh bien !vous tes depuis longtemps guri de vos crises. Pourquoi venezvous maintenant consulter? Le malade : Voici : Quand je dois traverser une place, la place du Carrousel, par exemple, ou celle de la Concorde, plus elle est grande, plus elleest vide, plus j'ai peur. : Raconteztout ce que vous prouvezlorsque vous tes ainsi mu M. CHARCOT la vue d'une grande place ? Le malade : J'ai les jambes comme coupes, je ne puis les dtacher du sol, elles sonten plomb. En mme temps, j'prouve une motion indicible. : Et vous ne pouvez faire un pas. Yous efforcez-vous quelquefois de M. CHARCOT vaincre votre malaiseet de traverser tout de mme la place ? Le malade : Je ne peux pas, il me semble cpieje perdrais connaissance. M. CHARCOT: Cependant, si vous vouliez absolument faire le chemin, comment vous y prendriez-vous ? Le malade : Celam'est arriv l'autre jour, sur le Pont des St. Pres, car je n'ose en fixant pas non plus traverser les ponts. Je me suis dcid suivre l'omnibus, l'intrieur de la voiture. Je me disais: si je sens que je vais me trouver mal, je sauterai dans l'intrieur del voiture et je traverserai ainsi le pont sansm'en apercevoir. : Voil qui est bien racont. Yous voyez, le malade se place derM. CHARCOT rire un omnibus pour traverser le pont des Saints Pres. Vous avez compris de ultrieur a montr'qu'il n'existait pas clestigmates. (1)Un examen

=- 221 tat nerveux spcial dontnous ce quoi il s'agit : C'est qu'on appelle l'agoraphobie, devons la connaissance M. le Professeur Weslphall de Berlin (Platzangst, Platzfurcht.) (Au malade) : Qu'prouvez-vous encore? Le malade : En chemin de fer, la nuit surtout, j'ai peur, parce que je me sens enferm. Je n'aime pas rester dans un espace clos, troit, j'y ressens du malaise. Il n'est pas seulement agoraphobe, vous le voyez, il est encore M. CHARCOT: claustrophobe, comme dit le Professeur Bail. Le malade : J'ai encore bien d'autres souffrances. L'autre jour, Foiiteiiay-sous Bois, il m'est arriv, au moment o le train se mettait en marche, d'avoir la sensation d'une descente perpendiculaire trs rapide ; alors je me suis prcipit hors du wagon, au risque de me casser le cou, tant le malaise tait insupportable. : Celle fois, il s'agit d'un vertige ou hallucination de translation que, M. CHARCOT dans la mme circonstance, c'est--dire en wagon, pendant la marche du train, plusieurs personnes prouvent l'tat rudimenlaire, surtout la nuit. Tantt il vous semble que vous tes entran du ct oppos o le train marche rellement, tantt il vous semble que vous descendez rapidement, perpendiculairement au sol, comme cela est arriv notre malade. Le malade : Il m'est arriv aussi, en traversant le viaduc d'Auteuil, de me sentir dans le vide, je suis tomb par terre dans le wagon, je ne savais plus ce que je faisais, je ne voulais pas regarder autour clemoi. : Ici, le vertige parat se rapprocher du vertige des hauteurs. M. CHARCOT Avez-vouspeur quand vous montez sur un clocher, un tage lev et que vous regardez dans la rue ?" Le malade : Oui, Monsieur, j'prouve alors une peur terrible, un grand malaise. : Avez-vous toujours t ainsi ? . M. CHARCOT Le malade : Non, c'est seulement depuis ma maladie convulsive; aujourd'hui, je suis guri de mes attaques, c'est vrai, mais je ne puis gure m'emjdoyer, cause de ma crainte des places et clemes vertiges. M. CHARCOT : A quoi attribuez-vous votre malaise? Le malade: Je ne sais pas si je me trompe, mais j'attribue cela une peur que j'ai prouve un soir, en allant voir mon oncle Yaugirard. Trois hommes se sont jets sur moi, j'ai eu une.grande frayeur et je me suis senti ensuite pris de tremblements. M. CHARCOT: Ce n'est probablement l qu'une cause occasionnelle. Yous avez probablement toujours t peureux? Le malade : Un peu. M. CHARCOT: Rvez-vous? Le malade : Je me suis quelquefois jet en bas de mon lit en rvant que je tombais.M. CHARCOT : S'agit-il ici du vertige hypnagogique dcrit par M. Max. Simon, pouss au plus haut degr? S'il en est ainsi, notre malade serait un vritable sujet d'tude en ce qui concerne la question des vertiges nerveux. Yous tes n . . Paris? Le malade : A Tours. M. CHARCOT : Est-ce que vous tes mari? Le malade: Non.

 222 M. CHARCOT : Vous connaissez votre famille ; s'y Irouve-t-il des gens nerveux? Le malade : J'ai eu un oncle qui est mort fou" Il est bien connu ; c'tait,le commandant X..., du 2e Conseil de Guerre. Il avait eu une premire attaque Strasbourg quand-les Prussiens y sont entrs. Il en avait t compltement guri, et a pu reprendre son poste ; on l'a nomm commissaire du Gouvernement prs du Conseil de Guerre ; la suite probablement du surcroit de travail qu'il a d s'imposer, la maladie l'a repris. C'tait mon oncle du ct paternel. M. CHARCOT: Voil le rle de l'hrdit; nous tenons ici la vraie cause de tout cela. Pour tirer de ce cas remarquable tout le parti possible; il faut le livrer une analyse trs profonde. Ces attaques d'hystro-pilepsie, ces vertiges, cette anxit survenant au moment o il s'agit de traverser une place publique, tout cela est fort intressant, comme exemple de combinaison d'tats nvropathiques divers qui, en ralit, constituent des espces morbides distinctes, autonomes. Nous esprons pouvoir tudier ce cas de plus prs, et nous en reparlerons probablement un de ces jours. Aujourd'hui il se fait tard et nous devons nous sparer.

PoUoliniqae

du

Mardi

10

Avril

1888.

QUINZIME

LEON

OBJET : 1 Paralysie du membre chien enrag. 2 et 3 Diarrhe la suite de Basedow. ; un cas de sclrose en de la morsure d'un

suprieur

lie la maladie

4 et 5 Un cas de maladie plaques fruste. 6 Paralysie 7 Paralysie infantile faciale.

de Friedreich

spinale.

I 10 MALADE (Femme.) M. CHARCOT : Yous avez 27 ans. Yous tes marie? La malade : Oui, Monsieur, depuis 10 ans. M. CHARCOT : C'est une ancienne connaissance. Elle est venue nous trouver de nouveau ces jours-ci. Nous l'avons vue il y a 1 an. Aujourd'hui, elle nous apporte le petit certificat que voici : Institut Pasteur, etc. Je certifie,que MadameB. C, traite l'institut Pasteur, du 27 avril au 1ermai 1887, a t mordue par un chien reconnu enrag par M. Frgis, vtrinaire Paris. Paris le 9 avril 1888, etc., etc. L'accident a donc eu lieu il y a un an. Elle vient nous retrouver, parce que l'tat pathologique qu'a provocrucet accident et qui, comme vous le pensez bien, n'est pas du tout du domaine de la rage, persiste encore aujourd'hui, aprs un an, un certain degr. Yoici, en -quelques mots, ce qui lui est arriv. Elle a t mordue la main gauche et remarquez bien ces dtails, ils sont intressants, comme vous allez le voir entre le mdius et l'avant-dernier doigt. Il y avait une plaie ?

_ 224 : La malade : Oui Monsieur. M. CHARCOT : Elle a t mordue aussi la figure. A quel endroit avez-voust mordue ? La malade : Au menton. M. CHARCOT : Il y avait des plaies ? La malade : Oui, aussi grandes que celles des doigts de la main gauche. M.CHARCOT : Est-ce un gros chien qui vous a mordue ? La malade : C'est un petit chien d'appartement. M. CHARCOT : Il serait bien intressant de savoir ce qu'elle a prouv au juste au moment de l'accident ; mais il ne faut pas esprer d'tre parfaitement renseign cet gard. Elle tait, nous dit-elle, et cela se comprend, tellement mue, tellement pouvante mme, qu'elle ne se rappelle pas grand'chose. Ainsi, elle ne saurait pas dire si ses blessures l'ont fait souffrir au moment mme. Mais elle affirme cependant qu'elle a cri, au moment o l'on a appliqu de l'ammoniaque sur les plaies. Combien de temps aprs la morsure l'ammoniaque a-t-il t applique ? La malade : Presque tout clesuite. M. CHARCOT : Elle a donc ressenti une douleur ce moment-l, ce qui prouve qu'elle n'tait pas aneslhsique alors ; mais pour le reste, elle ne sait plus rien dire, si ce n'est qu'elle a prouv un engourdissement singulier, et un peu cle faiblesse dans le membre suprieur gauche o la morsure a eu lieu. C'est dans ces circonstances qu'elle s'est rendue l'Institut Pasteur, le jour mme de l'accident et aussitt, on a commenc les inoculations qui ont t i'aitessur les cts cle la poitrine. (A la malade) : On les a poursuivis combien cletemps ? La malade : 25 jours. M.CHARCOT Avez-vousentendu dire que c'tait la mthode intensive ? La malade : Je ne sais pas, : Le troisime ou le cmalrimejour du traitement, cesMessieursse M. CHARCOT sont aperus qu'il y avait quelque chose cle particulier chez la malade, surtout dans le membre suprieur gauche ; c'est pourquoi M. Roux nous l'a adresse en nous priant de l'examiner. Nous avons constat alors l'existence d'une paralysie motrice portant sur le poignet, l'avant-bras et le bras, assez prononce pour que la malade fut dans l'impossibilit de se servir de sa main et de porter celle-ci sa tte ; il s'agisssait d'une paralysie flaccide ; il existait en outre des troubles particuliers clela sensibilit qui persistent encore aujourd'hui, commela paralysie motrice, un certain degr, et sur lesquels je reviendrai dans un instant. (A la malade) : Yous ne pouviez pas, cette poque, vous servir de voire main , non plus que de votre.bras ; qu'est-ce que vous prouviez ? La malade : Ils taient trs lourds. M. CHARCOT : Pour mouvoir sa main, la malade tait force, ainsi qu'elle me l'a dit dans le temps, de la prendre et cle la porter avec l'autre main. Yous n'aviez pas de douleur ni d'engourdissement? La malade: Non, monsieur. M. CHARCOT: Tout ce qui prcde est relatif ce qui existait le lendemain ou le surlendemain de l'accident. La malade : Non, 25 jours aprs.

 225 . : Eh bien soit, 25 jours aprs. Le traitement tait termin quand M. CHARCOT vous tes venue nous voir la premire fois ? La malade: Oui, monsieur. : Soit. Toujours est-il qu' cette poque, ainsi que cela a t not M. CHARCOT dans nos observations d'alors, il existait dans le membre o la morsure avait eu lieu, une paralysie motrice dont les caractres bien dtermins, nous ont conduit affirmer qu'il s'agissait d'une paralysie hyslro-traumatique; ces caractres, quoique moins accentus qu'alors, c'est--dire il y a un an, existent cependant encore aujourd'hui, et je pourrais, par consquent, vous les faire reconnatre. Je n'entrerai pas dans tous les dtails aprs ce que je vous ai dit dans les prcdentes leons sur les paralysies de ce genre qui sont, je crois l'avoir dmontr, des paralysies psychiques. Je me bornerai relever qu'il s'agissait et qu'il s'agit encore, aujourd'hui d'une paralysie motrice ilaccide, sans exaltation des rflexes, portant surtout sur les doigts, le poignet, le coude, moins prononce l'paule; que la est accompagne d'une anesthsie cutane absoparalysie motrice de ces parties lue, portant sur la main, l'avant-bras et le tiers infrieur du bras, o elle se termine par une ligne d'amputation circulaire ; que clansces mmes rgions, il y a perte de la sensibilit profonde articulaire, musculaire, etc., perte de l'a notion de position des parties et autres phnomnes relatifs l'absence des renseignements fournis par le sens musculaire, etc., etc. Ce sont bien l, vous le reconnatrez, les caractres vraiment spcifiques des paralysies hystro-traumatiques lorsqu'elles se prsentent dans leur type de parfait dveloppement. Je vous ai dj bien souvent parl cle ces paralysies hystrotraumatiques; j'y reviens encore cependant, parce qu'en somme, comme vous le voyez, elles sont vraiment vulgaires. Voil donc maintenant que la morsure d'un chien enrag devient le point cle dpart,d'une paralysie de ce genre; cela, rien qui doive surprendre sans cloute, quand on connat le mcanisme physiologique du dveloppement de ce genre de paralysie. D'un ct, l'motion ou le choc nerveux qui prdisposent aux suggestions; cle l'autre ct la morsure, traumatisme qui dtermine le sige de la paralysie. Tout cela vous est bien connu par nos tudes antrieures. Mais, quoi qu'il en soit, il s'agit ici d'un cas intressant et qui mritait bien d'tre relev. Je tenais d'ailleurs affirmer une fois de plus que ces paralysies hystro-traumatiques, quand elles sont bien dveloppes, se prsentent avec des caractres cliniques tellement frappants, qu'on peut les reconnatre pour ce qu'elles sont, presque coup sr, alors mme qu'on n'est pas en possession de l'histoire de la maladie et qu'on ne sait pas dans quelles conditions la paralysie s'est produite. Il y a un autre enseigneinent dlans ce cas, c'est que ces paralysies cle nature hystrique, sans lsions matrielles apprciables, dynamiques, comme on dit encore, n'en sont pas moins des affections fort tenaces, durables, difficiles gurir, du moins chez un certain-nombre de sujets. Celle-cidate d'un an, remarquez le bien, et elle est loin d'tre gurie, bien qu'elle se soit attnue cependant.. Je vais vous faire reconnatre rapidement ses caractres cliniques que je viens de vous remettre en mmoire (A la malade) : Donnez-moivotre main, gauche. CHARCOT. 29 Leons du Mardi, t. i, 2dit.

226 (M. CHARCOT pique l'aide d'une pingle en diffrents points le bras et la main de la malade sans que celle-ci accuse la moindre douleur dans les rgions dsignes tout l'heure sur les deux tiers suprieurs du bras et sur l'paule, il y a non pas anesthsie proprement dite, mais seulement analgsie. Cette analgsie se limite du ctdu cou et de la poitrine par une ligne circulaire bien tranche en dessinant, comme c'est la rgle en pareil cas, un moignon). - 11y a donc une partie dumembre o l'anesthsie cutane est absolue. Elle com-

il existede l'hypoaneslhsie. d'un pointill, Fig.25. Dansla rgionmarque prend les rgions des articulations des doigts, du poignet et du coude. Dans la rgion de l'paule, il y a seulement analgsie. Je rpterai encore que la limite des parties profondment anesthsies est une ligne qui circonscrit un plan circulaire perpendiculaire l'axe du membre et passant au niveau du tiers infrieur du bras. Cettedivision du membre par segments ainsi dlimits est, vous le savez, ainsi que je l'ai dmontr cliniquement et exprimentalement, un des caractres de ces paralysies psychiques. Il n'y a dans cette rpartition de la dlimitation des zones d'anesthsie, je le rappelle encore une fois, rien qui rappelle la distribution des nerfs. C'est quelque

997 chose de vraiment spcial, de particulier, que je crois avoir dcouvert et qui pourrait bien tre la caractristique de l'anesthsie corticale. II est plus que problable en effet, que ces caractres n'appartiennent pas en propre aux paralysies hystrique et qu'on les rencontre dans les affections organiques corticales, du moins un certain degr. Mais ce que je crois pouvoir affirmer, c'est que dans ces cas de lsions matrielles, de lsions en foyer corticales, ils ne sont jamais aussi dvelopps, aussi typiques, aussi systmatiques qu'ils le sont habituellement dans le cas de l'hystrie, o ii s'agit, mon avis, de lsions corticales dynamiques. je vous rappellerai qu'ainsi que je l'ai fait remarquer, dans les lsions les plus profondes portant sur le plexus brachial, dans le cas par exemple del section ou de l'arrachement des branches de ce plexus, l'anesthsie n'est jamais aussi tendue qu'elle l'est dans le cas de monoplgie brachiale hystro-traumatique. Elle pargne en effet dans ces lsions graves tout le moignon de l'paule et une partie de l'avant-bras (Voir les OEuvres compltes de M. Charcot, tome III). Le deuxime point que je veux relever, c'est l'anesthsie profonde ; tout est insensible dans la profondeur du membre, du moins dans les points o l'anesthsie cutane est complte. On constate l'absence de la notion de position du membre. Il n'y a plus de sensibilit articulaire ou musculaire, etc.,etc. Yous voyez que je lords les doigts de la malade, mme un peu brutalement peut-tre, sans qu'elle prouve rien ; elle ne sait mme pas que je dplace ses doigls. Il en est de mme pour l'articulation du poignet, pour celle du coude. Je le rpte, la sensibilit profonde est l absolument teinte. Sans cloute, ces mmes troubles de la sensibilit profonde peuvent se rencontrer, clans les cas de lsions graves du plexus brachial. Mais alors, pour peu que les paralysies ainsi produites datent de quelques semaines, il s'ensuit ncessairement un amaigrissement considrable du membre, avec modification des proprits lectriques marques parla raction de dgnralion, ce qui n'a jamais lieu, mme au bout d'un an, ainsi que je puis vous le faire constater chez notre malade, dans la paralysie hystrique. Cette combinaison des deux faits, absence de raction cle dgnra lion et anesthsie profonde, lorsque la paralysie a dur, est donc, vous le voyez, dans l'espce, c'est--dire par opposition ce que l'on voit dans les lsions graves du plexus brachial, absolument caractristique. Mais je m'aperois que je me rpte, et que j'insiste trop sur des faits dont je vous ai maintes fois entretenus dj ; mon excuse sera que ces faits, comme vous le voyez, trs vulgaires, avaient pass cependant peu prs inaperus jusqu' l'poque o nous en avons, clansnotre enseignement, trac l'histoire psychologique et clinique. (M. CHARCOT prend encore une fois la main clela malade et fait subir aux doigts des mouvements d'extension force). Je vous fais reconnatre encore une fois quelques-uns des caractres de l'affection. Je ne veux cependant pas lui luxer le pouce, mais vous voyez que j'y vais vigoureusement. (A la malade dont un aide tient les yeux ferms) : Qu'est-ce que je vous fais ? La malade : Je ne sens rien. (M. CHARCOT lui tord le poignet) : Sentez-vous quelque chose ? La malade : Non, Monsieur, rien. (Le bras est port dans l'lvation).

 228 : Qu'est-ce que je vous fais ? M. CHARCOT La malade : Je sens que vous soulevez le bras. M. CHARCOT : Yous savez, Messieurs, que l'paule n'est pas prise au mme degr que le coude et le poignet. La malade a une lgre notion du mouvement imprim, mais je vous ai fait remarquer tout l'heure, je le rpte, qu' la rgion clel'paule, il s'agissait uniquement, par contraste avec ce qui a lieu pour les doigts, le poice sont gnet et le coude, d'une obnubilation de sensibilit cutane et profonde, donc les mouvements imprims l'articulation des paules qui ont fait reconnatre que son membre suprieur avait t dplac.' (La malade ayant encore les yeux tenus ferms par un aide, on dplace la main gauche et on lui enjoint de l'aller chercher l'aide de la main droite. A plusieurs reprises, l'exprience est varie et, chaque fois, la malade se trompe de direction ; on a grand soin dans toutes les expriences de ne pas mouvoir l'paule, parce que les mouvementsde cette articulation seraient de nature diriger la malade dans ses recherches.) M.CHARCOT : Si maintenant, nous considrons le mouvemenl volontaire, nou& voyons que la paralysie n'est pas complte; il s'agit d'une simple parsie des mouvementsdes doigts, du poignet et du coude, mais cette parsie est assez prononce pour que la malade soit incapable cle rsister aux mouvements que l'on imprime aux articulations affectes. J'ajouterai que malgr tous ses efforts, elle est.incapable clemouvoir l'aiguille d dynamomtre. De la main droite, elle donne 15 seulement ; c'est fort peu sans doute, mais enfin c'esl quelque chose. Faut-il insister aprs tout,cela pour dmontrer encore que c'esl bien d'une paralysie hystrique qu'il s'agit ici, cela est sans doute peine utile. Je veux cependant, pour complter l'observation de celle jeune malade en quelques mois, vous indiquer sommairement le reste de son histoire. Ce n'est pas la terreur prouve au moment o elle s'est sentie mordue par le chien qui l'a rendue hystrique ; c'est bien cet accident sans doute quia provoqu les phnomnesd'aujourd'hui, et dtermin le sige de la paralysie, mais il faut relever qu'autrefois, la malade avait t maintes et maintes fois place sous le coup clemanifestationsdiverses. C'esl en d'autres termes une hystrie de longue date. Elle est ge de 27 ans. Elle s'est marie il y a 10 ans. Elle a eu une premire attaque hystrique l'ge cle 14 ans. Elle est d'une famille nvropathique. Le grand-pre maternel avait des attaques ; on ignore de quelle nature elles taient et quelle a t la cause de sa mort. Deux de ses soeursont eu des attaques hystriques! Depuis l'ge de '14ans, ses attaques se sont rptes frquemment. A partir de l'poque de son mariage, sa situation cet,gard s'est amendenotablement. Les attaques ont momentanment peu prs compltement disparu. N'allez pas conclure, d'aprs cela, sans plus ample inform, que le mariage est conseiller chez les hystriques. Je dirai mme, qu' mon avis, les mdecins qui conseillent de pareilles choses prennent l une responsabilit quelquefois bien grave. Il parat qu'en 1883, notre malade aurait dj eu une lgre parsie du ct gauche ; le bras serait devenu faible, douloureux, pendant un certain temps. Maistout avait disparu longtemps avant la morsure, et je vous ai fait remarquer qu' ce moment l, il n'existait point d'anesthsie dans ce membre, puisque l'application du causti-

 229 que a t douloureuse. (A la malade) : Depuis la morsure, les attaques de nerfs ont-elles reparu ? La malade : Oui, Monsieur Comment sont-elles? M. CHARCOT: La malade : Je sens une boule qui me remonte dans le cou. : D'o part-elle cette boule ? M. CHARCOT La malade (montrant le creux pigastrique) : D'ici. : Ce n'est pas d'un ct ou de l'autre de la poitrine ? M. CHARCOT La malade : C'est au milieu. Cela remonte de l'estomac clansle cou? M. CHARCOT: La malade : Oui, et cela me bat dans les tempes. : Avez-vousdes bruits dans les oreilles? M. CHARCOT La malade : Ouij'entends comme des cloches, mais cela ne dure pas longtemps, cela disparat tout de suite. : Elle vient cle dcrire les phnomnes de l'aura cphalique. PerdezM. CHARCOT vous connaissance? La malade : Oui, depuis que j'ai t mordue ; dans mes anciennes crises, je ne perdais pas connaissance. : Faites-vous, dans vos attaques, des rves dont, au rveil vous garM. CHARCOT diez le souvenir; rvez-vous quelquefois cle la scne du chien enrag ? La malade : Non. M. CHARCOT : Faut-il beaucoup de monde pour vous maintenir quand vous avez vos crises? La malade : Cela dpend. On me met.toujours par terre. : Inutile d'insister. Il ne me reste plus relever, que l'examen du M. CHARCOT champ visuel a fait reconnatre l'existence d'un certain degr cle rtrcissement concentrique du ct gauche. C'est bien assez pour permettre d'affirmer notre diagnostic. Voil donc un cas trs simple d'hystrie traumalique. Mais il y a dans celle observation encore un enseignement qeje ne veux pas manquer de mettre en relief. Je rappelle que la malade a t mordue aux doigts de la main gauche. (A la malade) : Combien de temps les plaies onl-elles mis se cicatriser ? La malade : 15 jours ou trois semaines au moins pour la main. M. CHARCOT : El' la figure? La malade,: Cela s'est pass un peu plus vite. M. CHARCOT : Est-ce que les plaies taient grandes la figure ? La malade : Oui Monsieur, presqu'aussi grandes qu' la main. M. CHARCOT : Eh bien, voici prcisment ce sur quoi j'appelle votre attention. Je vous disais la dernire fois que l'existence d'une paralysie faciale hystrique n'tait pas encore dmontre. J'attends encore cette dmonstration. Mon opinion, je vous le rappelle, est que,jusqu'ici, les cas de paralysie faciale signals dans l'hystrie appartiennent au groupe des dformations de la face produites par le spasme glosso-labi des hystriques. Il ne s'agit donc pas dans ces cas, de paralysies, mais de spasmes ; cela peut paratre singulier; mais il faut bien l'admettre si cela est et cela parat tre. N'oubliez pas que le clinicien, dans son rle d'observateur, s'il veut voir les choses vritablement telles qu'elles sont doit faire table rase, loigner toute ide pr-

 230 conue de quelque origine que ce soit. On assure que Magendiedisait, qu'il fallait dans le laboratoire, exprimenter commeune ble. Je dirai presque que l'observateur clinicien doit se conformer ce prcepte, du moins dans la premire opration qui doit le conduire la constatation desfaits pathologiques. La rcolte tant faite, il peut alors raisonner autant qu'il veut, en s'appuyant sur les faits librement constats. Mais avant, il doit, autant que faire se peut,'se dgager de toute proccupation, de tout prjug, avoir, en un mot, toute sa libert d'esprit. Eh bien, ceci tant pos, si mon opinion se confirme, que le facial ne se paralyse point dans l'hystrie, peut-tre sera-l-ou conduit reconnatre la raison physiologique cache de cette exception qui, provisoirement, tend tablir que les muscles de la face ne sont pas tout l'ail sous le mme rgime que les membres. Dj j'ai eu l'occasion de vous dire, je crois, que chez les sujets hystriques hypnotiss (grand hypnotisme), il est impossible, autant que je sache, de suggrer la paralysie faciale, tandis que rien n'est plus simple que de produire par suggestion le spasme glosso-labi en tout semblable celui qui se prsente chez nos malades. J'ajouterai que dans celte mme condition d'hypnotisme, mais cette fois dans la priode lthargique, la pression exerce sur le trajet du nerf facial, dtermine une contraction trs manifeste des divers muscles de la face mis en jeu, mais cette contracture n'est pas durable, ellene survit pas la pression et elle s'efface presque aussitt que celle-cicesse de s'exercer. Au contraire, vousle savez, cela n'a pas lieu pour les membres, ceux-ci entrent en contracture aussi ds que la pression est produite sur les nerfs correspondants, mais elle persiste aprs que la compression a cess, d'une faon permanente et jusqu'au moment o on s'occupe la faire disparatre l'aide de manoeuvres appropries. Eh bien, voil dj quelques arguments en faveur de l'ide que les muscles de la face ue sont pas exactement sous le mme rgime que les muscles des membres. Peut-tre, aprs cela, n'y aura-t-il pas lieu de s'tonner lorsque nous voyons que chez notre malade, les morsures de la main ont produit la paralysie du membre correspondant, tandis que les morsures cle la face, presque aussi tendues el profondes que cellesde la main, n'ont produit absolument,rien de semblable. La malade, interroge plusieurs reprises sur la question de savoir si jamais, chez elle, la face a t dvie, rpond invariablement chaque fois par la ngative. Jamais cette dviation n'a eu lieu, bien que la malade, au moment de sa toilette n'ait aucun moment nglig de se regarder dans la glace. En somme, il y a l un fait que je livre vos mditations physiologiques. Puisque j'en suis vous prsenter l'histoire d'accidents nerveux dtermins par la morsure d'un chien enrag, je crois intressant clerelever que ce n'est pas uniquement la paralysie hystro-lraumalique qui se produit dans les circonstances analogues. Quelquefois, on voit autre chose : ct des suggestions cle paralysie, il y a lieu de placer les suggestions de douleur. Cela est rendu bien manifeste par les expriences chez les sujets hypnotiss ; ainsi une hystrique tant mise en tat de somnambulisme, vous lui affirmez qu'elle souffre, je suppose sur un des cts de la poitrine ; d'abord le sujet rpond ngativement, mais si vous insistez, la douleur survient, elle s'lve, si je puis ainsi dire, au taux que vous dsirez obtenir, et vous tes oblig de vous arrter dans vos affirmations pour que l'exprience

 231 ne devienne pas cruelle. Eh bien, ce qui peut se faire artificiellement chez le sujet hypnotis, peut se montrer spontanment clans des conditions mentales analogues celles que produit l'hypnotisme. Telles sont, par exemple, une motion vive, la peur, un choc nerveux pour tout dire en un mot. Vous comprenez par l que la morsure d'un chien enrag ou suppos enrag pourra, suivant les cas, produire tantt une paralysie psychique, tantt ce que j'appellerai, si yous le voulez, une algie psychique. Pour ne parler que de ce dernier cas, c'est--dire d'une algie psychique suggre, il n'est pas ncessaire que le sujet soit vritablement un hystrique pour que le phnomne se produise. Des rsultats du mme ordre peuvent se produire chez des nvropathes appartenant une autre catgorie que l'hystrie ; chez certains hypocondriaques par exemple. Voici l'indication sommaire d'un cas de ce genre : il s'agit d'un homme de 40 ans non hystrique, mais certainement hypocondriaque, qui, il y a 5 ans, fut mordu par un chien qu'il pouvait, au moment, croire enrag, mais qui ne l'tait nullement, ainsi qu'il l'a appris quelques jours aprs. Ce chien, il le sait parfaitement, a vcu plus de 2 ans aprs l'accident, la morsure, d'ailleurs lgre, a t faite sur l'mmence hypothnar de la main gauche. Sur ce point, le malade prouve une douleur quelquefois assez vive pour empcher le sommeil et qui alors se rpand sur toute l'tendue du membre, principalement dans Pavant-bras; par moments, la douleur s'apaise et il y a.des priodes assez longues pendant lesquelles le malade n'y pense elle se rveille plus. Mais coup sr toutes les fois qu'il est question de rage et de chiens enrags. Il y a 2 ans, un accs de ce genre s'est produit et c'est ce propos que le malade est venu nous consulter. C'tait l'poque o a eu lieu la souscription pour l'Institut Pasteur. Nous avons constat alors que la douleur n'tait nullement exagre par la pression exerce sur la rgion dsigne par le malade ; c'tait une douleur profonde mais qui paraissait trs vivement ressentie; aucune des mdications rationnelles n'avait pu la calmer. Depuis un mois, notre pauvre homme ne vivait plus cause de l'intensit de cette douleur qui, je le rpte, avait pour foyer l'mmence hypothnar, remontait dans le bras et empchait tout sommeil. Voil un exemple de ce que j'appelle algie psychique. L'imagination, c'est clair, a jou l un rle prdominant, mais n'allez pas dire qu'il s'agit, dans ce cas, d'une douleur imaginaire si par l vous entendiez dire qu'elle n'existe pas. Rien n'est plus rel que cette douleur, seulement, au lieu de relever d'une modification organique survenue dans les nerfs priphriques par exemple, elle a son point de dpart dans le lieu mme o la douleur est perue et sentie ; c'est--dire dans le substratum des phnomnes psychiques ou autrement dit l'corce crbrale. Je pourrais aisment multiplier les exemples de ce genre. Il me suffira de vous rappeler la glossodynie sur laquelle mon ami le professeur Verneuil, appelait l'attention il y a quelques mois. Un individu arrive et vous dit : J'ai une douleur dans la langue, je dois avoir un cancer. Yous regardez : Rien, et ici je parle d'un cas concret, d'une chose arrive dont j'ai le souvenir dans l'esprit. Un mois aprs l'individu revient la charge et vous rpte ce qu'il vous a dit dj la premire fois que vous l'avez vu.

232 Toujours pas de cancer. Cependant, la douleur persiste et gagne en intensit. Pendant plus d'un an peut-tre, vous serez poursuivi parce malade "imaginaire"-ou mieux "par imagination". Un beau jour, votre homme a de l'embarras de la parole, du tremblement de la langue et des mains, clel'amnsie de l'ingalit des pupilles, etc., etc. C'est un paralytique gnral. Cette fois, il n'est plus question de cancer de la langue ; tout est pour le mieux dans le meilleur des mondes possible. La glossodynie a fait partie dans ce cas de l'ensemble des symptmes hypocondriaques qui souvent prcdent l'apparition de la paralysie gnrale progressive. Sans doute, la glossodynie n'a pas, tant s'en faut, toujours cette signification; mais je n'tais pas fch devons dire en passant, parce que c'est l une notion importante pour la pratique, qu'elle l'a quelquefois. Vous voyez qu' ct des paralysies psychiques traumatismes pourront venir se placer les algies psychiques de mme origine, et c'est l un point que j'ai tenu vous signaler. (A la malade) : Yous pouvez vous retirer.

2 et 3. MALADES (2 jeunes filles). M.CHARCOT : La consultation d'aujourd'hui n'a pas t riche en cas intressants et je suis oblig de prendre pour la leon quelques malades du service. Il y en a une qui va bientt nous quitter qui prsente certains phnomnes dignes d'intrt. Il s'agit d'un sujet atteint cle la maladie cleBasedow. Ce n'est pas sur les phnomnes vulgaires de la maladie que je veux appeler votre attention ; si vous constatiezl'existence la fois du gotre, de l'exoplilhalmie, de la tachycardie et du tremblement, il n'est pas difficile cleposer le diagnostic. Mais, j'ai eu l'occasion de vous le dire plusieurs fois dj, quand il s'agit de formes frustes, imparfaitement dveloppes, quand un ou plusieurs des symptmes cardinaux font dfaut, c'est tout autre chose. Une faut pas mconnatre surtout qu' ct des symptmes cardinaux il y a. considrer dans l'histoire de la maladie de Basedow, des symptmes de second ordre qui ne figurent point dans la caractrisque mais qui, nanmoins, un moment donn, peuvent acqurir une importance clinique cajitale. La nomme M. que je vous prsente est ge de 17 ans. Elle est atteinte de goitre exophthalmique depuis treize mois. Elle est.ici depuis quand? La malade : Depuis 2 mois et demi. : Sons l'influence du traitement lectrolhrapiqu dirig par M. YiM. CHARCOT gouroux, les choses se sont, chez elles, remarquablement amliores. Elle avait t, pendant longtemps, soigne dans un hpital o les ressources qui sont entre nos mains n'existent pas. Aussi est-elle reste fort longtemps sans modification srieuse dans son tat.

 233 Le diagnostic tait l facile, tous les symptmes cardinaux taient prsents ; tachycardie, goitre, exophthalmie, tremblement ; tout cela s'est effac, mais est encore reconnaissable l'exception de la tachycardie qui n'existe plus, c'est l un signe excellent, car on peut dire qu'elle est le grand rgulateur de la maladie. On ne peut affirmer qu'il y a apaisement ou gurison tant que la tachycardie persiste : au contraire, l'absence bien constate de la tachycardie pendant plusieurs semaines peut faire prsager la gurison, alors mme que persistent un certain degr l'exophthalmie et le goitre. A ce propos, je tiens vous faire remarquer que,quelquefois, la tachycardie n'est point permanente, qu'elle se montre par accs, et qu'une rechute est craindre tant que ces accs n'ont pas disparu. Par un ct, le cas que je vous prsente est donc en somme un cas classique, vulgaire, mais il est marqu cependant par la prdominance d'un symptme de second ordre sur lequel je veux appeler toute votre attention. Et ceci me conduit vous rappeler, tout d'abord, ce que sont ces symptmes de deuxime ordre qui, surtout quand les symptmescardinaux,tels par exemple que le gotre Oul'exophthalmie, font dfaut, peuvent paratre placs au premier plan. Vous trouverez l'histoire de ces symptmes-l clansla thse fort remarquable qu'a soutenue, il y a cinq ans, mon interne d'abord, depuis mon chef de Clinique, M. le Docteur Marie. Dans ce travail, M. Marie tudie la maladie de Basedow non plus considre dans son type cle parfait dveloppement, qui est aujosrd'hui de connaissance vulgaire, mais il l'tudi en tant qu'elle se prsente clansses formes frustes, anormales. 11y a fait connatre en outre et y a mis en valeur, toute une srie de symptmes jusque-l rests dans l'ombre, qui appartiennent bien et dment cependant l'histoire cle la maladie. Tel est, par exemple, le tremblement spcial qui aujourd'hui figure, en raison de sa constance, parmi les symptmes cardinaux. Tels sont aussi d'autres symptmes moins constants,- moins frquents, mais dont l'existence possible doit tre prvue par le clinicien, s'il ne.veut pas tre expos s'garer dans le diagnostic, principalement s'il s'agit d'un cas fruste. De ce nombre est la diarrhe d'un caractre spcial qu'on pourrait appeler diarrhe de la maladie de Basedow ; cette diarrhe, vous allez le voir, a jou un rle important chez notre su. jet. Avant d'insister sur ce point, je vous engagerai, d'ailleurs, jeter les yeux sur ce tableau dans lequel sont rsums tous les symptmes de l'affection qui nous occupe.

DE LA SERIEDE BASEDOW. SYMPTOMES

Tachycardie (asystolie). C lr ORDRE \ Gotre. CARDINAUX j Exophthalmie. ( Tremblement. CHARCOT. Leons du Mardi, t. i, 2e dit.

30

 234 i . Digestion Respiration C Vomissements, diarrhe spciale. ) Boulimie, fringale. ( Ictre. \ Toux. ( Respiration frquente.

Symptmesd*anginedepoitrine,nvralgies V Paralysie, signe de de Graefe. Systme nerveux ) Difficult de la convergence (Mbius). j Convulsions, crises pileptiformes. / Modifications de l'tat psychique (moti( vite). [ ( Vitiligo, urticaire, taches pigmentaires. Peau j Sueurs, sensations de chaleurs. ( Diminution de la rsistance lectrique. Scrtion CPolyurie, albuminurie. urinaire ( Glycosurie. Fonction \ Troubles menstruels. Gnitale \ Impuissance. Anmie plus ou moins profonde. Cachexie. OEdmedes \ membres infrieurs par asystolie. Revenons notre sujet. Vous savez qu'il y a dans l'histoire clel'ataxie locomotrice progressive qui est une maladie organique, avec lsions matrielles et qui, par consquent, est assez loin de la maladie de Basedow; il y a, clis-je, ce qu'on appelle les crises gastriques. Ces crises ne sont pas sans prsenter quelques analogies avec la diarrhe de la maladie de Basedow; elles en diffrent cependant par deux points fondamentaux ; d'abord, en effet, les crises gastriques sont des crises de vomissements et c'esl de diarrhe qu'il s'agit dans la maladie de Basedow. De plus les crises gastriques tabtiques sont presque toujours accompagnes clevives douleurs dans le dos, dans l'abdomen, tandis que la susdite diarrhe est, au contraire, remarquablement indolente, mais ce qui rapproche les 2 affections, c'est leur apparition sous forme de crises, dont le dbut s'accuse lout--coup, inopinment et dont la terminaison galement soudaine est suivie sans transition, du retour l'tat normal. C'est l'existence de ces crises diarrhques spciales que je voudrais faire ressortir dans l'histoire de notre petite malade. Quelques mots d'abord relativement aux conditions dans lesquelles la maladie s'est dveloppe chez elle. Son pre est atteint de tuberculose larynge et, malheureusement pour lui el pour elle, c'est un ivrogne. Il tait un jour sous le coup d'un accs de dlirium dmens;.dans son dlire, il a brutalement frapp l'enfant; celle-ci fut naturellement fort mue, fort pouvante mme. Elle avait ses poques qui furent, parat-il, immdiatement supprimes. Elles n'ont pas reparu depuis. Quelques jours aprs cette scne, deux ou trois jours au plus, elle s'est aperue, qu'elle tait vibrante, tremblante et qu'elle avait des battements de coeur. Apro-

- 235 mot. vibrante que je viens d'employer, je ferai remarquer que le trempos de ce blement daus la maladie de Basedow est souvent gnralis, qu'il occupe non seulement les mains, mais le corps tout entier, de telle sorte que le malade tant debout est le sige d'une vibration que l'on .peroit fort bien lorsqu'on applique une main sur sa tte. Au bout de quelques semaines, on lui a fait remarquer que son cou tait gonfl, et que ses yeux lui sortaient de l'orbite. La maladie tait constitue. Jusque-l, tout est parfaitement classique, c'est trs simple. S'il n'y avait que cela, je ne vous parlerais pas del malade, mais il y a eu une autre cliose. Quelques jours seulement aprs l'accs dlirant de son pre, elle a t prise tout coup d'une diarrhe qui l'obligeait d'aller la garde-robe un grand nombre de fois nuit et jour. Les selles taient liquides, et par leur rptition frquente, au bout de quelque temps, la malade s'en trouva trs affaiblie; mais, chose remarquable, elle n'avait pas perdu l'apptit; elle,continuait manger et mme quelquefois avec une sorte de voracit. Remarquez cette conservation de l'apptit et mme cet apptit exagr : ce sont des faits qu'on trouve signals clans la plupart des cas du mme genre. Au bout de 17 jours, la diarrhe qui avait rsist l'emploi des moyens habituellement efficaces, cessa tout coup spontanment, brusquement. La malade affirme qu'elle n'tait point accompagne de coliques, de douleurs; je vous ai prvenu que c'tait l encore un des caractres de l'affection. Ainsi, tout coup, el ds le lendemain, la diarrhe ayant cess, les choses reprennent leur cours ordinaire, les garde-robes redeviennent normales. Mais, au bout d'une quinzaine de jours, nouvel accs diarrhque prsentant exactement les mmes caractres ; mais celte fois galement aprs avoir rsist l'emploi du laudanum, du sous-nitrate clebismuth, etc., etc. elle cessa tout coup, au bout de huit jours. A partir de cette poque, notre jeune malade a continu avoir ses crises diarrhques environtous les 8 ou 10 jours et chaque fois, elles ont dur environ une huitaine cle jours; c'est depuis 25 jours seulement, c'est--dire depuis l'poque o l'amlioration s'est fait sentir d'une faon marque clans l'ensemble des symptmes, que les accs diarrhques ont cess de paratre. Dans le cas actuel, la diarrhe spciale a tenu une grande place dans l'histoire cle la maladie, puisqu'elle n'a pas cess de se montrer par intervalles depuis le commencement jusqu' la fin. Cela est exceptionnel certainement et ces cas-l sont sans doute rares ; mais il importe que vous sachiez que, un degr modr, les crises diarrhques sont vritablement assez frquentes, dans la maladie de Basedow. C'est ainsi que sur 15 cas, M. Marie les a vues exister dans 12 cas. Mais, je le rpte, habituellement les crises sont relativement peu intenses ; il est vrai cpietoujours, elles se montrent avec ces caractres trs spciaux que nous nous sommes attachs faire ressortir, dans notre cas, qui cet gard peut tre considr comme un type et reprsente, vraiment un cas d'tude. Je crois que ces caractres des diarrhques sont assez spciaux pour que, en l'absence mme des signes cardinaux vulgaires, tels que l'exophthalmie et le goitre, la vritable nature de la maladie puisse tre reconnue. Il pourrait arriver, par exemple, que la diarrhe paroxystique appelt la premire l'attention du mdecin qui, ensuite, procderait la recherche de la tachycardie et du tremblement et ainsi pourrait tre conduit tablir le diagnostic de la maladie de Basedow en

 236 -v. l'absence du gotre et de l'exophtlialmie. Je n'ai pas encore rencontr de cas de ce genre, mais ils ne manqueront pas certainement de se prsenter quelque jour dans la clinique. Je vous rappellerai, ce propos, que plusieurs fois les crises gastriques et tabtiques, prises peut-tre pendant longtemps pour des accs de gastralgie vulgaire, ont conduit le praticien clair relever, chez le sujet en cause, l'existence des douleurs fulgurantes, de l'absence des rflexes, du signe d'rgyll Robertson et autres symptmes qui jusque-l avaient pass inaperus. Je ne yeux pas en finir avec cette petite malade sans relever que, chez elle, les antcdents hrditaires mritent d'tre mis en relief. La maladie de Basedow est un membre cle la grande famille ieuropalhologique, c'est--dire que l'hrdit'y joue un rle important ; quelquefois, il s'agit cle l'hrdit homologue et la maladie de Basedow est quelquefois la maladie d'une gnration (maladie de famille) mais le plus souvent, c'est l'hrdit de transformation qui est,en jeu. Il en est ainsi chez notre malade : je vous ai dj dit que son pre est alcoolique. Elle a une tante dont les membres sont dforms parle rhumatisme articulaire chronique (alliance de la famille arthritique et de la famille neuropalhologique). Le rhumatisme articulaire aigu se voit, soit dit en passant, assez frquemment combin, chez un mme sujet, avec la maladie de Basedow. Je reviens notre malade: elle a plusieurs cousins germains cjui sont morts de convulsions; sur onze frres qu'elle a. eus, quatre sont morts galement de convulsions ; une de ses soeurs a des crises son Pedigree comme disent hystriques. Vous voyez que son arbre gnalogique, les Anglais, est assez significatif. Puisque j'en suis vous parler de la maladie cleBasedow fruste el de l'hrdit dans celte maladie, je ne puis rsister au dsir de vous signaler, en quelques mots, le cas suivant que j'ai observ rcemment. Yous y verrez un beau cas d'hrdit de transformation et un nouvel exemple du dveloppement de la maladie par motion : Madame X., habitant l'Egypte, quelques jours aprs le bombardement d'Alexandrie o elle rsidait alors, 't prise de tremblement,et de tachycardie. La terreur, une grande motion sont souvent la cause occasionnelle du dveloppement cle la maladie de Basedow. Ni gotre, ni exophthalmie. La maladie a continu telle qu'elle jusqu'ici sans se complter. Le diagnostic tait rest hsitant parmi quelques-uns des mdecins d'Alexandrie, mais notre connaissance des formes frustes de la maladie de Basedow ne nous permettait pas d'hsiter dans le diagnostic. Voici maintenant les faits relatifs l'hrdit : la mre de Madame X. a eu des ides fixes, elle a des scrupules, etc., etc. (maladie du doute); son frre auquel j'ai donn des soins, est atteint d'ataxie locomotrice; voil une observation qui n'a pas besoin de commentaires.

 237

4e et 5e MALADES (jeunes gens;) ' Nos i et 2. M. CHARCOT (montrant le malade n 1): Voil un malade que'vous connaissez dj. Je vous l'ai prsent il y a 15 jours ou 3 semaines; c'est un exemple de maladie de Friedreich. Celui-ci"(n 2) est g d'une vingtaine d'annes ; nous allons rechercher ce qu'il a. Je vais les faire marcher tous les deux simultanment. (Aux malades) : Levez-vous. (Les malades se lvent et marchent.) C'est peu prs vous le reconnaissez, chez l'un et chez l'autre, la mme dmarche titubante. Tous les deux vacillent en progressant, dpassant tantt sur la droite, tantt sur la gauche, la ligne de marche. L'oscillation est, par moments, telle chez l'un et chez l'autre qu'ils sont, pour ainsi dire, chaque instant, menacs de tomber terre. Malgr ces analogies troites, il y a cependant, entre les deux sujets en marche, une diffrence capitale que vous remarquerez si vous y prtez attention, c'est que le n 1, celui qui est atteint de la maladie de Friedreich, marche avec les jambes raides, flchissant peine les genoux, la manire des ataxiques, tandis que l'autre, le n 2, les flchit trs notablement., au contraire, en mme temps que ses pieds frottent sur le sol dont ils se dtachent avec peine, rappelant ainsi ce qu'on observe clansla paraplgie spasmodique. On pourrait dire que chez le premier, la dmarche est crbello-ataxique, tandis que chez le second , elle est crbello-spasmodique. Je dirai tout l'heure ce qui se cache derrire ces diffrences dans la marche. Pour le moment, je tiens faire ressortir qu'entre nos deux malades prsents, il existe des traits de ressemblance assez frappants pour que le diagnostic soit chose assez dlicate. Yous savez que la maladie de Friedreich se dveloppe dans l'enfance. Notre malade N" 1 avait 14 ans lorsque se sont accuss les premiers symptmes. Il a maintenant 17 ans. L'autre, le malade N 2, est g cle20 ans, et chez lui, les accidents ont dbut il y a plus de trois ans. Sous ce rapport, vous le voyez, il y a encore un point cle contact, puisque dans les deux cas, la maladie s'est dveloppe dans la priode juvnile. C'est donc ailleurs que dans l'ge o se sont produites les premires manifestations qu'il faut chercher les lments d'un contraste. Dj j'ai relev quelques caractres diffrentiels dans la marche, d'autres vont s'accuser si nous y regardons d'un peu prs. Ainsi, chez le premier, celui qui est atteint de la maladie de Friedreich, les rflexes rotuliens font absolument dfaut, tandis que, chez l'autre, le N 2, ils sont au contraire trs manifestement exalts, ainsi que vous pouvez le reconnatre, en mme temps que la trpidation produite parle relvement de la pointe du pied (phnomne du pied) est, elle aussi, trs manifeste. Voil un premier caractre diffrentiel, qui rapproche le 1er cas du tabs, et qui rattache au contraire le 2e cas, au groupe des paraplgies spasmodiques. Cela peut conduire dj supposer que ce dernier malade appartient la sci-

238

rose en plaques, affection crbro-spinale qui, cliniquement, ressemble beaucoup, quelquefois, ainsi que je vous l'ai fait remarquer dans une prcdente leon, la maladie de Friedreich. Vous allez voir que tout ce qui va suivre viendra confirmer cette opinion. Je vous prviens seulement l'avance que ce n'est pas de la forme typique de la slcrose multiloculaire qu'il s'agit, dans ce dernier cas, mais bien d'une forme fruste, circonstance qui rendra l'apprciation plus difficile. Donc, vous ne devez pas vous attendre rencontrer, chez le sujet N 2, la runion de tous les symptmes classiques qui rendent si facile le diagnostic dans la forme vulgaire. Il en est un en particulier qui manque absolument aujourd'hui, aprs avoir exist autrefois d'une faon trs manifeste : c'est le tremblement intentionnel des membres suprieurs. Vous savez en quoi consiste ce genre de tremblement. Il n'existe pas quand le membre est au repos ; il s'accuse seulement aussitt qu'on prend, par exemple, un verre et qu'on veut le porter la bouche. L'tendue des oscillations devient cle plus en plus grande mesure qu'on s'approche du but, et le rsultat final, dans les cas accentus, est que l'eau du verre est projete au loin au moment mme o celui-ci allait toucher les lvres, vritable supplice de Tantale. Notre malade, je le rple, a prsent ce symptme-l, un moment donn, mais aujourd'hui, il a disparu sans laisser de traces. Mais l'existence passe de ce symptme, n'en doit.pas moins compter, vous le comprenez bien, pour le diagnostic. Il ne faut pas oublier, car c'est l un de ses caractres, que dans la sclrose en plaques, il y a des hauts et des bas, des fluctuations ; quoi qu'il s'agisse l d'une maladie organique au premier chef, c'est cependant fort souvent au moins, une maladie changeante et mobile. 11n'est pas rare que clans l'histoire d'un cas de sclrose en plaques un peu ancien, on voie figurer parmi les premiers symptmes l'existence d'une paraplgie qui a disparu et reparu successivement trois ouquatre reprises. Ces fluctuations n'existent pas dans la maladie de Friedreich, qui est une maladie minemment et fatalement progressive, et c'est un fait que le clinicien ne manquera pas d'utiliser. Yous vous rappelez que, pour ce qui est des symptmes bulbaires, il y a un rapprochement clinique faire entre la sclrose en plaques et la maladie de Friedreich. Dans celle-ci comme dans celle-l, on rencontre assez habituellement l'embarras de la parole et le nystagnius. Or, chez notre malade (N 2) qui reprsente la sclrose en plaques frustre, l'embarras de la parole, comme je vous le fais reconnatre est moins prononc qu'il ne l'est chez le sujet atteint de la maladie de Friedreich. D'un autre ct, le nystagnius est peu prs le mme chez les deux sujets. Ce n'est donc pas du ct des symptmes bulbaires qu'il faut aller chercher les traits diffrentiels, mais plutt du ct des symptmes spinaux; relevonsdonc encore une fois chez le sujet N" 1 l'absence des rflexes et la dmarche rappelant celle des ataxiques tabtiques et chez le sujet N 2 l'exaltation des rflexes tendineux et la dmarche spasmodique. ^ En somme, vous comprenez d'aprs tout ce qui prcde, qu'entre la sclrose en plaques frustre et la maladie de Friedreich, le diagnostic pourra prsenter, parfois, des difficults presque insurmontables. C'est probablement une des raisons qui font que la description del maladie de Freidreich n'est pas toujours exactement la mme chez tous les auteurs qui en ont trait. Il me semble bien, d'aprs

 239 l'tude que j'ai faite des observations dans quelques-uns de ces travaux, que la sparation entre les cas qui appartiennent l'ataxie infantile et les cas de sclrose en plaques dveloppe dans un ge peu avanc, n'a pas t toujours suffisamment svre, et qu'il y et tout avantage limiiler les cas douteux provisoirement. La description y et gagn en clart et en prcision. Difficile sparer de la maladie de Friedreich, comme vous le voyez, la sclrose en plaques fruste se dtache assez facilement de toutes les affections que peuvent donner lieu une paralysie spasmodique. Dans celles-ci, en effet, la dmarche est spasmodique, mais elle n'est pas titubante, tandis que dans la sclrose en plaques la dmarche prsente un double caractre. Ajoutons que la prsence de symptmes bulbaires tels que nystagnius et embarras de la parole permet dans*ces conditions de dcider la situation et d'affirmer le diagnostic sclrose en plaques. Mais je m'aperois que dans la comparaison entre la maladie de Friedreich et la sclrose en plaques truste sous la forme qu'elle revt chez notre malade N 2, j'ai oubli un point important. Je veux parler du signe de Romberg. Je vous ferai remarquer immdiatement que le malade N 1 (maladie de Friedreich) oscille et est menac de choir, lorsque ses yeux sont ferms ainsi que cela est la rgle en pareil cas, tandis que chez le malade N 2, sclrose en plaques forme de paraplgie spasmodique, la station debout n'est nullement affecte par l'occlusion des yeux. L'absence de troubles de la vessie et du rectum, de troubles marqus de la sensibilit appartient galement la maladie de Friedreich et la sclrose en plaques; mais elle pourrait diffrencier celle-ci des paralysies spasmodiques symptomatiques d'une lsion spinale transverse o, au contraire les anesthsies, paresthsies, troubles de la miction, etc., sont choses habituelles. Je n'ai pas le temps d'entrer aujourd'hui dans de plus longs dveloppements concernant la question de diagnostic que j'ai souleve. J'y reviendrai certainement un jour prochain. Aujourd'hui il me suffira de vous avoir fait pressentir les difficults que vous pourriez rencontrer en prsence d'un cas de maladie de Friedriech ou au contraire d'un cas de sclrose en plaques fruste, de forme spasmodique, dveloppe dans l'enfance. Il serait cependant fort important de s'exercer faire la sparation de ces deux ordres de cas, car si la maladie de Friedreich progresse invitablement vers la terminaison fatale, la sclrose en plaques, au contraire, reconnat les temps d'arrt, les atermoiements et quelquefois mme, trop rarement sans cloute, des amendements dfinitifs qui quivalent presque la gurison.

6e MALADE (Un enfant de 3 ans et demi port par sa mre.) M. CHARCOT : Qu'est-ce qu'il a, cet enfant ? La mre : Une paralysie de la jambe gauche. M. CHARCOT : Quand est-ce arriv ?

 240 -La mre : Il va 7 mois. M. CHARCOT : O l'avez-vous plac tout d'abord? La mre : A l'Enfant Jsus. M. CHARCOT : Comment est-ce survenu ? La mre : A la suite d'une fivre qui a dur deux jours, quand j'ai voulu le lever je me suis aperue qu'il ne pouvait plus remuer la jambe; au bout de trois ou quatre mois, il s'est montr incapable de se tenir debout. M. CBARCOT : A-t-il paru souffrir quand il avait la fivre ? La mre : Beaucoup. M. CHARCOT : De quoi ? La mre : De la livre. M. CHARCOT : Je crois que nous n'en apprendrons pas plus long. Yous avez probablement, messieurs, reconnu au peu qui vient d'tre dit, la nature du cas en question. 11s'agit d'un exemple de paralysie infantile spinale atrophique. Dbut brusque, 2 ou 3 jours de fivre, 4 quelquefois, et, ds le premier jour, le mal tait fait, c'est--dire que l'enfant tait paralys. Cette paralysie dont vous reconnaissez les reliquats, a t certainement plus prononce qu'elle ne l'est aujourd'hui. Elle a persist cependant depuis cette poque un certain degr. Le membre du petit malade, vous le voyez, est plus maigre que l'autre, le genou se flchit un peu volontairement, mais le pied reste inerte et tombant; le membre paralys est flasque, froid, violac, de temps en temps couvert d'une sueur froide. Le rflexe rotulien est absent; pas de trouble de la sensibilit, pas de paralysie de la vessie ou du rectum. Trs certainement, l'exploration lectrique dclerait ici dans un bon nombre de muscles l'existence de la raction de dgnration parvenue au dernier terme chez plusieurs d'entre eux. Je n'insisterai pas plus longuement; il s'agit l en somme d'un cas fort vulgaire, j'aurai d'ailleurs l'occasion cle revenir bientt sur cette forme cle paralysie, propos d'un cas o, chose rare dans l'espce, elle s'est dveloppe l'ge cle 17 ans. Voil 7 mois que l'enfant a t frapp de sa paralysie. Depuis temps il quelque, commence pouvoir marcher un peu mieux,, en se tenant aux meubles. Y a-t-il aprs 7 mois, encore quelque chose esprer? Je le crois, il ne faut pas dsesprer, mme cette poque. L'lectrisation mthodique pourra, sans doute, rendre encore quelques services. C'est un point sur lequel je me rserve d'appeler votre attention la premire occasion qui se prsentera.

7e MALADE (femme). Le dernier cas qui doive nous occuper est celui d'une femme d'une trentaine d'annes, atteinte de paralysie faciale priphrique (maladie de Charles Bell). L'in-

 241 trt du cas est que cette femme prtend que sa mre a prsent exactement la mme maladie dont elle a guri au bout de quelques mois. Si cela est, vraiment, il s'agirait d'un cas d'hrdit homologue de la paralysie faciale priphrique et ce cas vient l'appui clela thse rcemment soutenue par M.Neumann. Chez notre malade, la paralysie date de 4 mois et elle ne s'est pas notablement amende; peuttre s'agit-il ici de la forme grave.

CHAHCOT. Leons du Ma.rdi, t. i, 2dit.

31

PoUolinique

du

Mardi

17

Avril

1888.

SEIZIME

LEON

OBJET 1 Paralysie spasmodique

: de cause articulaire. orgagau-

amyotropliique chez l'homme

2 et 3 Hmiplgie hystrique nique (2 malades). 4 Paralysie hystro-traumatique che chez l'homme. 5Mutisme,aphasie 6 Anorexie motrice,

et hmiplgie et du poignet

de la main

bgaiementhystriquechezriiomme-

hystrique.

1er MALADE (Homme.) (Un malade est introduit clans la salle du cours). M. CHARCOT : Voici un malade qui est venu nous consulter mardi dernier et que nous n'avons pas eu le temps, ce jour l, d'examiner suffisamment. Nous allons l'tudier ensemble aujourd'hui. Ce malade ne m'est pas absolument inconnu. J'ai caus avec lui un instant hier et avant-hier. L'affection dont il est atteint prsente un certain intrt, non pas que le cas reprsente un type trs accentu; mais certainement les caractres en sont suffisamment dtermins pour qu'il soit possible d'en affirmer la nature. Voil en deux mots cle quoi il s'agit: Cet homme, g cle 48 ans, exerant la profession cle mgissier, a t atteint, il y a 4 ou B mois, de rhumatisme articulaire, sous forme subaigu; douleurs peu intenses occupant les articulations des cous-de-pieds, des genoux, des paules. Dans le commencement elles ont t assez bnignes pour qu'il ait pu continuer demeurer chez lui et, tant bien que mal, faire son travail. Mais un mois aprs, il a d se rsoudre entrer l'hpital o il est rest couch un mois; les douleurs taient plus vives, plus continues, les articulations tumfies; il y a eu cle la fivre. Aprs cela s'est produit un temps d'arrt, puis une rechute et une fois de plus il a fallu entrer l'hpital et y sjourner un mois encore. C'est en octobre, novembre et dcembre que cela s'est pass. Le voil convalescent : il s'agit pour lui de se lever :

 243 tout va bien en ce qui concerne les jointures; elles ne sont plus tumfies, plus ou le du mal. Cepenpoint douloureuses, mme les genoux qui ont t sige principal dant impossibilit de marcher longtemps, de reprendre le travail, parce que les membres infrieurs et les membres suprieurs eux-mmes sont trs faibles,,surtout le membre suprieur droit. Il y a vritablement un certain degr de paralysie qui, de descendre un pour les membres infrieurs surtout, se manifeste, lorsqu'il s'agit escalier. Pourquoi celte faiblesse norme, cette impuissance motrice? videmment, cela ne s'explique pas par les douleurs articulaires qui sont nulles ou peu s'en faut. Gela s'explique-t-il par le long sjour au lit? Nullement, le malade se lve depuis plusieurs semaines dj. Cela dpend-il de l'tal gnral? Nullement, celui-ci est satisfaisant. Une des causes de celte impuissance se manifeste aussitt que vous examinez nu les membres qui en sont affects. Cet examen, j'y insiste, nous donne la rvlation de faits assez vulgaires clansla clinique usuelle, mais dont la connaissance n'est peut-tre pas encore aussi rpandue qu'elle le mrite. Pourquoi notre homme ne marche-t-il qu'avec peine? Pourquoi lui est-il presqu'impossible de descendre un escalier? Pourquoi, une certaine poque, quand il montait dans son lit, tait-il oblig de prendre sa jambe gauche et de la soulever avec les mains, comme si, de ce ct, c'tait surtout l'extenseur du genou qui ft en cause? Je vais essayer de vous montrer, Messieurs, qu'il s'agit ici d'une affection particulire des centres nerveux, conscutive aux affections articulaires rhumatismales, laquelle se traduit cliniquement par deux lments : 1 un lment amyotrophique, manifeste surtout dans lesextenseurs des articulations principalement lses, 2 un lment partico-spasmodique. En d'autres termes, la suite des arthropathies rhumatismales, il s'est produit, litre de consquence logique, si je puis ainsi dire, et nullement par le fait d'une complication fortuite, une parsie a la fois spasmodique et amyotrophique. Voila une combinaison qui, au premier abord, pourra paratre singulire : il semble qu'il y ait une sorte d'opposition, de contradiction entre l'amyolrophie et le spasme, et'cependant nous connaissons des faits parfaitement nets de celte combinaison ; il me suffira de citer, titre d'exemple, ce qui se passe dans la sclrose amyotrophique ou les deux lments se trouvent intimement combins. Vous allez voir que la mme chose se voit, bien qu' un degr moins accentu dans notre cas. (M. Charcot invite le malade ter son pantalon). Vous allez reconnatre, maintenant que les membres infrieurs sont nu,ramyotrophie qui porte surtout sur le membre infrieur, et que dans ce membre, le triceps est affect d'une faon prdominante. Au membre suprieur droit, o le coude a particulirement souffert, l'atrophie et la parsie portent galement sur l'extenseur, c'est--dire sur le triceps. Pareille atrophie existe, remarquez-le bien, peu prs ncessairement chez la plupart des malades atteints de rhumatisme articulaire aigu ou chronique, dans la goutte, la suite des arlhropathies, suites de traumatismes_,etc. Maiscela passe inaperu fort souvent et cela n'appelle gure l'attention que si le cas est trs prononc. Or il semble que pour que l'affection spinale d'o drive la parsie amyotrophique prenne un grand dveloppement, il faut, de la part du malade, une sorte de prdisposition. C'est un fait vraiment remarquable que, dans ces circonstances, l'atrophie mus-

 244 culaire se manifeste surtout, ainsi que je le relevais tout l'heure, je ne dis pas exclusivement, sur les-extenseurs des articulations affectes. Quand il s'agit du genou, c'est le triceps fmoral ; quand il s'agit de l'paule, c'est le deltode; quand il s'agit du coude, c'est le triceps brachial, et ainsi de suite. Telle est la loi. Mais n'oubliez pas, toutefois qu'il est presque de rgle que le membre tout entier, auquel appartient l'articulation malade soit amaigri un certain degr, ainsi que vous l'avez remarqu. L'atrophie est, chez notre malade, trs prononce, surtout du ct gauche, moins du ct droit. Cette atrophie, tout naturellement, rend compte, pour une part, de la faiblesse motrice. Lorsque, le genou tant tendu, on cherche. le flchir, le malade ne rsiste pas, et vous savez qu'un homme vigoureux comme Test celui-ci, rsiste gnralement de telle faon qu il est impossible au plus nergique de produire le moindre degr de flexion. La faible rsistance est moins accuse droite, mais elle existe cependant aussi jusqu' un certain point.J'ajouterai que sur les parties dumembre o l'atrophiedes musclesne parait pas vidente, il existe cependant de la faiblesse. Il s'agit donc bien l d'une parsie dont un des caractres est de s'accompagner d'amyotrophie; videmment l'amyolrophie n'explique pas tout ; mais je dois vous montrer maintenant que la paralysie en question est bien, comme je l'ai avanc, une paralysie de caractre spasmodique. Il me suffira, pour l'tablir, de vous faire voir que le rflexe rotulien est manifestement exagr, surtout du ct gauche o il s'accompagne d'un certain degr de trpidation par redressement de la pointe du pied ; ainsi se trouve justifi le rapprochement que je faisais tout l'heure entre l'affection spinale de cause articulaire dont notre malade offre un exemple, et celle qui caractrise l'affection dsigne, sous le nom de sclrose latrale amyotrophique, exagration des rflexestendineux et souvent aussi rigidit spasmodique des membres affects. Au membre suprieur droit o l'amyotrophie porte principalement sur l'extenseur du coude et o il y a faiblesse motrice du membre tout entier, le rflexe produit par la percussion du tendon du triceps au coude et par celle des tendons flchisseurs du poignet sont galement, exagrs. Nous voil donc en face d'une affection spinale, conscutive l'affection articulaire, et qu'il nous faudra traiter, maintenant que la maladie articulaire qui en a t le point de dpart a disparu. Ce sont nos collgues de la chirurgie qui ont fait connatre les premiers cette espce de paralysie amyotrophique et, de lait, c'est principalement dans les cas d'arthrite traumatique que se rencontrent, en ce qui la concerne, les meilleures conditions d'tudes. C'est M. le Professeur Lefort qu'on doit les premiers travaux importants relatifs ce sujet, et la thse de son lve, M.Valtat (1877), est riche en documents de premire valeur, tant dans l'ordre clinique que dans l'oi-dre exprimental. Les trs importantes expriences de M. Valtat ont t faites dans le laboratoire et sous l'inspiration de M. Vulpian, Je ne saurais trop vous engager prendre connaissance de cet important document. Peut-tre aprs cela prendrezvous encore quelque intrt la lecture des leons que j'ai laites relativement cette mme question dans le 3 volume des maladies du systme nerveux. En outre de l'expos d'un cas intressant de paralysie amyotrophique de longue dure conscutive h un lger traumatisme du ge.nou, vous trouverez l l'histoire d'un sujet atteint de.rhumathisme articulaire chronique, chez lequel l'amyotrophie et les

 245 symptmes de paralysie spasmodique et amyotrophique taient si prononcs, si prdominants, qu'on s'tait demand si la maladie spinale n'tait pas la maladie principale, les arthropathies n'tant qu'un fait secondaire, hypothse que l'tude attentive de l'volution de la maladie est venue-, du reste, contredire absolument. J'en reviens ce que je disais tout l'heure. C'estsurloutl'arthrite traumatique qu'il convient de considrer lorsqu'on veut bien tudier l'volution de la paralysie amyotrophique secondaire et chercher reconnatre le mcanisme physiologique de son dveloppement. L'an pass, je vous avais prsent un sergent de ville qui tait tomb sur le genou gauche en cherchant arrter un voleur; une arthrite, lgre d'ailleurs, et qui n'a pas retenu le malade au lit plus de 8 jours, avait t la consquence du traumatisme; 18 jours aprs l'accident, il ne restait plus trace de douleur ni de gonflement; cependant le membre correspondant tait devenu d'une faiblesse extrme, rendant la marche trs difficile. Dj cette poque, l'atrophie du muscle triceps tait trs vidente ; quelques semaines aprs, elle devait s'y exagrer encore et affecteraussi un degr infinimentmoins prononc sans doute", mais trs facile apprcier, tous les muscles de la cuisse, de la jambe et mme de la rgion fessire. Le rflexe rolulien tait exagr de ce ct et il y avait trpidation pileptique du pied (phnomne du pied). Voil donc notre homme, en consquence de l'affection articulaire provoque par le traumatisme, atteint d'une paralysie spasmodique amyotrophique du membre infrieur gauche, laquelle a survcu pendant plusieurs mois l'arthrite, cependant lgre, cause de tout le mal. Il est clair que la thorie qui pourra s'appliquer ces cas d'ordre traumatique o l'interprtation peut se faire clansdes conditions relativement simples, pourra s'appliquer galement muialis mulandis, aux cas plus complexes, plus difficiles dbrouiller qui se prsentent dans la clinique mdicale (Rhumatisme articulaire, goutte, arthrite blennorrhagique, etc., etc.) Plusieurs thories sont en prsence avec la prtention d'expliquer pourquoi et comment l'amyotrophie qui, seule, parat avoir frapp l'esprit des observateurs, se dveloppe. En consquence de l'affection de la jointure titre de phnomne deutropathique, on devra, dans une thorie dfinitive, tenir compte de la paralysie motrice antrieure, de l'amyolrophie et de l'exagration des rflexes tendineux qui se voit dans la majeure partie des cas et sur laquelle j'ai appel l'attention. Quelques-unsinvoquent encore aujourd'hui l'influence, de tout temps un peu exagre, du repos prolong ; mais o trouvez-vousle repos prolong dans des cas o, au bout de 4 jours, la parsie du muscle extenseur du genou tant dj parfaitement tablie, l'atrophie ne tarde pas plus de 10 12 jours devenir vidente. Oui, au bout de 4 ou8 jours, dans quelques observations de M. Valtat, le malade est impuissant, malgr tous ses efforts, dessiner une contraction du muscle triceps sur la cuisse qui correspond au genou affect, el 10 ou 12 jours aprs, je le rpte, l'atrophie de ce mmemuscle qui s'accentuera encore par la suite, est dj trs prononce. Dans les conditions exprimentales, chez les animaux, aprs l'injection de liquides excitants dans les jointures, M. Valtat a trouv que dj 6 jours aprs l'opration, le muscle extenseur correspondant l'articulation lse a perdu 1/5 de son poids et 44 % au bout de lo jours. Ici l'exprimentation et la clinique, on peut, le dire, marchent paralllement et se donnent la main ; certes,

 246 il ne saurait tre question ici d'atrophie par inertie fonctionnelle longtemps prolonge. Une autre thorie prtend que l'atrophie musculaire rsulte purement et simplement de la propagation au muscle, de proche en proche, du processus inflammatoire dont la jointure affecte est le sige primitif. videmment, cette vue n'est pas plus soutenable que la prcdente et pour ne pas la discuter dans la rgle, nous nous bornerons relever : 1 que l'affection musculaire qui se produit en consquence de l'affection articulaire ne prsente pas les caractres d'une myosite;2que le muscle en voie d'atrophie est pris d'emble dans toutes ses parties ; aussi bien dans les parties qui confinent la jointure, que dans celles qui en sont le plus loi-

ais 1. 26. ,6 Cellulesdes cornesantrieures. b, Cellulepuise. b' +, Cellule A, Articulation. irrite. a a', Nerfs articulaires. n n\ Nerfs musculaires. excit,m' , Muscleamyotrophi. m, m', Muscles. ?-|-, Muscle gnes ; 3 qu'enfin la thorie del propagation inflammatoire n'explique pas ce fait habituel, que presque toujours l'amyotrophie ne reste pas limite l'extenseur, mais s'tend au membre tout entier. La thorie laquelle je m'arrte est celle qu'a imagine Vulpian ; je proposerai seulement de lui faire subir quelques modifications ren: dues ncessaires par la connaissance de faits ignors l'poque o elle a t mise. Il s'agit d'admettre que les nerfs articulaires irrits transmettent suivant le mcanisme des actes rflexes l'irritation dont ils sont le sige par la voie des nerfs centriptes jusqu' la substance grise spinale, o elle affecteles cellules nerveuses des cornes antrieures. Ces cellules deviennent,en consquence le sige d'un travail irritatif qui, dans une premire priode, produira l'excitabilit rflexe exagre du systme neuro-musculaire, tandis que dans une priode ultrieure qui correspond une phase d'puisement de l'organite cellule ganglionnaire ce sont la parsie et l'amyotrophie qui s'accusent surtout. On peut comprendre d'ailleurs que dans certains cas, l'puisement ou peut-tre l'inhibition prdominent d'emble et dans ces cas, ce sont les prnomnes partiques et amyotrophiques qui, ds l'origine, tiendront la premire place ; on peut comprendre galement que simul-

 247 tanment dans certaines cellules nerveuses, l'excitation sera particulirement accentue, tandis que dans d'autres, l'puisement se sera produit de trs bonne heure; et ainsi on expliquera qu' un moment donn, les phnomnes amyotrophiques et partico-spasmodiques pourront co exister sur un mme membre, ainsi que cela a lieu d'ailleurs, en consquence d'un mcanisme analogue, dans la sclrose latrale amyotrophique. Quoi qu'il en soit de la thorie propose, le retentissement imagin par Vulpian sur les centres nerveux, de l'affection articulaire lie parat pas douteux et a t admis d'ailleurs peu prs gnralement par les mdecins qui se sont occups de la question. Il tait naturel, aprs cela, de rechercher si l'affection spinale suppose se traduit microscopiquementpar des lsions organiques apprciables ou si, au contraire les lsions sont d'ordre purement fonctionnel ou dynamique, comme on dit encore. Les premires tudes de ce genre qui, si je ne me trompe, appartiennent M. Debove ont donn ncroscopiquement des rsultats ngatifs : Il s'agissait je crois d'un cas de rhumatisme articulaire chonique o l'amyotrophie tait trs prononce ; M. Debove, dont la comptence dans ce genre de recherches est bien connue, n'a trouv, en examinant les diverses parties de la moelle, aucune altraration apprciable ; les cellules nerveuses des cornes antrieures, ainsi que les nerfs priphriques, avaient toutes les apparences de l'tat normal. Tout rcemment, les chosesont change de face et aujourd'hui, nous possdons dans la science au moins un fait o lancroscopie a fait reconnatre, dans ces mmes conditions de paralysie amyotrophique articulaire, l'existence de lsions matrielles parfaitement distinctes et consistant particulirement dans l'atrophie d'un grand nombre de grandes cellules nerveuses des cornes antrieures., Maisavant d'en dire plus long sur ce cas intressant, je dois vous faire remarquer que le plus souvent l'amyotrophie de cause articulaire est, au point de vue de l'lectro-diagnostic, une atrophie simple, c'est--dire que l'exploration lectrique n'y fait pas reconnatre la raction de dgnration. L'examen microscopique des muscles fournit, d'ailleurs, des donnes conformes ce rsultat en faisant reconnatre l'existence d'une simple maciation des faisceaux musculaires. Voil certainement le cas le plus commun ; mais il n'est pas absolument gnral, quelques auteurs, en effet, ont reconnu, en pareille occurrence, sur certains points des muscles atrophis, une raction de dgnrescenceplus ou moins accentue; Il est donc vraisemblable qu'il existe deux formes ou plutt deux degrs de l'amyotrophie articulaire : l'une dans laquelle il n'y a pas de raction de dgnration; l'autre dans laquelle cette dgnration existe. Cecipouvait conduire penser que, en ce qui concerne l'affection spinale de cause articulaire d'o drive l'amyotrophie, il y a galement deux formes ou mieux deux degrs : l'une dans laquelle l'affection des lspinale est purement dynamique; l'autre dans laquelle elle se traduit par sions organiques apprciables. C'est dans ce sens que dpose l'observation laquelle je faisais allusion tout l'heure. Elle appartient un interne distingu des hpitaux, M. Klippel, expert dans les tudes de ncroscopie dlicate. Elle a t prsente la Socit anatom.ique et vous en trouverez les dtails dans les bulletins de cette Socit (Novembre 1887, 23e fascicule, p. 720. Janvier 1888, 2 fasci-

 248 cule, p. 37). Ce fait est relatif une arthrite du genou datant d'un an et survenue chez une malade atteinte de tuberculisation pulmonaire. Il importe de remarquer que dans ce cas o les lsions des cellules motrices spinales taient si prononces, les muscles extenseurs de la jointure prsentaient sur certains points des altrations analogues celles qui se produisent la suite de la section exprimentale des nerfs. J'ajouterai que pendant la vie, on avait not que sur ces points, la farar disation ne produisait pas de raction. Il devient, d'aprs tout cela, absolument vraisemblable que l'affection spinale de cause articulaire reconnat, comme je l'insinuais tout l'heure, deux formes ou mieux deux degrs. Dansle 1erdegr, la lsion spinale est dynamiqueet l'amyotrophie conscutive est marque par une atrophie simple; dans l'autre, la lsion musculaire est dgnrative et l'affection spinale se traduit en particulier par une atrophie des cellules nerveusesdes cornes antrieures. N'oubliez pas, messieurs, cette complication spinale des affections articulaires ; vous la retrouverez chaque pas dans la clinique usuelle. Je tiens le rpter, sans compter l'arthrite traumatique, elle fait presque partie intgrante de l'histoire du rhumatisme articulaire subaigu ou chronique, del'arthrite blennorrhagique, de l'arthrite sche, de la goutte, enfin, o elle explique le fait depuis si longtemps remarqu des jambes cotonneuses comme disent les goutteux, qui survit aux accs. Dj je vous ai parl des cas dans lesquels la paralysie spasmodique de cause articulaire se prsente avec des caractres tellement accuss qu'on pourrait tre conduit y voir l'affection protopathique, tandis qu'en ralit, il s'agit seulement d'une complication, la vrit plus intense et plus persistante que la maladie initiale. Vous voyez, par ces exemples, que je vous ai conduits sur un champ d'tudes trs vaste, et o vous trouverez recueillir, si vous vous y engage plus avant que nous ne le pouvons faire aujourd'hui, une ample moisson de faits intressants. Un mot relativement au pronostic et au traitement. Le pronostic est assez srieux en somme, en raison de la longue dure de ce genre de paralysie amyotrophique J'ai t amen cependant penser, d'aprs ce que j'ai vu, que lorsque l'amyotrophie peut tre traite de bonne heure par l'lectrisation, ainsi que cela peut se taire quelquefois la suite d'arthrites lgres et peu durables, le retour de la puissance motrice ne se fait pas trop longtemps attendre; si le cas est ancien, au contraire, si le membre est rest trop longtemps clans un appareil d'immobilsation et de compression, le pronostic est beaucoup plus dfavorable. J'ajouterai que quelques observations recueillies dans le service semblent donner, pour ces cas d'amyotrophie au moins, la prminence aux excitations produites h l'aide de l'tincelle lectrique, principalement dans les cas qui datent de loin. Du moment o il est bien tabli que dans ces cas d'amyotrophie articulaire, la moelle est en jeu, il est rationnel de ne point borner la mdication aux muscles affects et d'essayer d'agir sur la moelle, l'aide, par exemple, de pointes de feu lgres, mais nombreuses et souvent rptes, appliques sur la rgion spinale.

249 Le bromure de potassium, la belladone, etc., seraient Utiles dans les cas o les phnomnes spasmodiques s'accuseraient un haut degr. Mais c'en est assez sur ce sujet et je ne dois pas oublier que j'ai vous prsenter aujourd'hui mme, plusieurs autres cas dignes d'intrt.

2e ET3e MALADES. Deux malades, deux hommes, sont introduits, tous deux atteints d'hmiplgie gauche. M. CHARCOT : L'un de ces malades que j'appellerai, si vous voulez, le N 1, m'est inconnu. Je l'ai vu marcher dans la cour de l'hospice et j'ai reconnu chez lui la dmarche propre aux sujets affects d'hmiplgie permanente de cause crbrale. L'autre, le N 2, a t examin plusieurs fois ; il est atteint d'hmiplgie depuis 6 mois ; sa dmarche prsente, avec celle du prcdent, un contraste frappant. Je me propose d'tudier cesdeux malades comparativement. (S'adressant au malade N i) : Quel ge avez vous ? Le malade (sans embarras de la parole) : 26 ans. M. CHARCOT: Depuis quand tes-vous paralys ? Le malade : Depuis 6 mois. M. CHARCOT : Est-ce tout d'un coup que vous avez t pris? Le malade : Cela m'a pris, en mettant une bride un cheval, par des engourdissements dans les doigts de la main gauche. M. CHARCOT : Etes-vous tomb? Avez-vousperdu connaissance? Le malade : Non, monsieur ; mais mon bras, presqu'aussitt, est tomb ballant et inerte. M. CHARCOT : Et la jambe gauche ? Le malade: Ma jambe a t prise peu peu, environ 2 mois aprs, elle ne l'a jamais t autant que le bras. : Vous n'avez pas eu d'autres attaques ? Pas de convulsions ? M. CHARCOT Le malade : Non, monsieur, mais j'ai eu et j'ai encore souventde grands maux de tte et des vomissements. M. CHARCOT : 11s'agit peut-tre d'une noplasie intracrnienne; nous devrons l'tudier de plus prs, et examiner en particulier le fond de. l'oeil l'aide de l'ophthalmoscope (1). Pour le moment, jeveux faire remarquer seulement l'hmiplgie, portant surtout sur le membre suprieur qui est rigide, dans la demi-flexion avec rflexestendineux trs forts; le membre infrieur est raide, lui aussi, le rflexe rotulien y est exagr et on y constate le phnomne du pied. L'paule

a faitreconnatre chezce malade:, (1)L'examenophthalmoscopique, pratiquultrieurement, _ l'existence d'unenvrite double. optique CHARCOT. Leons du'Wardi, t. i, 2e dit. 32

 230 gauche est abaisse, tombante, le malade marche en fauchant, comme on dit, c'est--dire en imprimant son pied un mouvement de circumduction. On trouve l, je le rpte, tous les caractres de l'hmiplgie ancienne vulgaire. Considrons maintenant le malade N 2. Il exerce la profession d'ajusteur mcanicien et il est g de 34 ans. Son hmiplgie date de plus d'un mois et cependant, les .membres sont flasques, mous, absolument inertes; les rflexes tendineux n'y sont pas exagrs notablement. Le membre infrieur est pour le moins, aussi inerte, aussi flasque que le membre suprieur. Aussi le malade, pour se tenir debout et marcher, a-t-il besoin d'tre aid par une autre personne qui le soutient en passant un bras sous son aisselle droite. Le voil debout. Je vous prie de bien remarquer, parce qu'il y a relever l un caractre clinique, la faon dont, pendant la marche, se comporte le membre infrieur du ct paralys; seul, le pied droit se dtache du sol chaque pas, en sautant. Le pied du membre paralys, au contraire, reste en arrire de l'autre, pendant, tran la manire d'un corps inerte, frottant, ou mieux, balayant le sol. Gardez soigneusement dans l'esprit l'impression que vous fait, en ce moment, cette dmarche, compare celle que nous observons comparativement chez le malade, N 1, et vous aurez fait l, je YOUS assure, une acquisition importante. Voil un premier caractre distinct-ifqui spare nos deux malades. Il y a entre eux bien d'autres diffrences relever; mais je tiens faire ressortir ds prsent que dj l'existence de la dmarche si particulire que nous venons de mettre en relief chez le 2 malade, peut nous mettre sur la voie du diagnostic. Quand vous rencontrerez pareille dmarche chez un sujet atteint d'hmiplgie dj ancienne, vous pourrez souponner qu'il s'agit d'un hystrique. Notre sujet, en effet, est un hystrique, et l'hmiplgie, chez lui, est une hmiplgie hystrique. C'est ce que je vais entreprendre de vous dmontrer. Je vous ferai remarquer, en premier lieu, que chez ce malade, il n'existe pas de paralysie du facial infrieur, tandis que chez l'autre, l'hmiplgie organique, la dviation de la bouche, est au contraire, trs accuse quand il parle. Alors que chez ce dernier les troubles de la sensibilit font dfaut sur les membres paralyss, ces troubles sont au contraire ports au plus haut point chez le N 2 ; non seulement, il y a chez lui perte absolue del sensibilit cutane; mais encore la sensibilit profonde est profondment lse, au point que toutes les notions relatives au sens musculaire sont absentes. Ce qui prcde est relatif aussi bien au membre suprieur qu' l'infrieur. Vous savez que, ports ce point, ces troubles de la sensibilit sont vraiment caractristiques d la paralysie hystrique ; jamais cette anesthsie superficielle et profonde qu'on peut dire absolue, dans toute la rigueur du mot, ne se rencontre dans les hmiplgies crbrales organiques. J'ajouterai que l'anesthsie cutane n'est pas borne aux membres, mais qu'elle s'tend sur tout le ct gauche du corps, tte et tronc. J'ajouterai encore que l'hmianesthsie n'est pas seulement sensitive, mais qu'elle porte aussi sur tous les sens spciaux.'Ainsi le got, l'oue, l'odorat, sont profondment affects du ct paralys; il y a un rtrcissement concentrique du champ visuel du ct droit, et du ct gauche, ct paralys, une auiaurose. Le rflexe du pharynx est perdu du ct gauche. Il y a une plaque hy-

 mi presthsique du sinciput, une autre sur la rgion dorso-lombaire. En vo il bien assez pour permettre d'affirmer, mme en l'absence d'attaques, le caractre hystrique de toutes les affections dont souffre prsentement ce malade. D'ailleurs, dans l'histoire de ses antcdents personnels ou hrditaires, nous trouverons encore de puissants arguments en faveur de cette thse. Mais avant d'en venir l, je ne puis rsister au dsir que j'prouve en ce moment, de vous lire un passage que j'emprunte aux Leons cliniques sur lesparaXi

visuelde l'oeildroit Champ hystrique, Fig. 27. S......, 34 ans. Hmiplgie le gaucheest atteintd'amaurose, lysies et sur certaines maladies du cerveau, etc. par Robert Bentley Todd, mdecin l'hpital de King's Collge (2e dition, Londres, 1886, p. 21). A mon avis, ce petit livre n'est pas suffisamment connu et apprci, mme en Angleterre. Il contient une foule de choses originales et qui font le plus grand honneur h la sagacit de ce clinicien que nous ne connaissons gure en France que par ses opinions relatives aux effets des boissons alcooliques dans le traitement des fivres. Ce n'est pas assez et je ne saurais trop vous recommander la lecture de l'oeuvre neuropathologique de R. B, Todd. Le passage que je veux vous lire appartient la premire leon. Il s'agit en particulier du diagnostic de l'hmiplgie hystrique. La malade sur lequel le professeur argumente est une nomme Mary Leigh, ge de 42 ans. Les points les plus importants relever dans cette observation, dit-il, sont les suivants ; En

252 premier lieu, l'invasion a t soudaine, elle s'est faite la suite d'un travail fatigant; il n'y a pas eu un instant de conscience ou obnubilation de perte l'intelligence, Il n y apas trace de paralysie faciale : et ce fait, considrant le

Fig. 28et 29. S. . . 34 ans. Hmiplgie hystrique. degr trs lev de la paralysie des membres est dj une circonstance bien remarquable (p. 18).... Car bien que la paralysie hystrique (p. 20) puisse occuper toutes les parties du tronc et des membres, elle se montre rarement la face, si mme elle s'y montre jamais. Mais je voudrais relever encore le earactre spcial du mouvementde la jambe paralyse lorsque la malade marche, lequel, dans mon opinion, est caractristique de l'affection hystrique. Si vous

 233 considrez une personne souffrant d'une hmiplgie vulgaire sous la dpendance de quelque affection organique du cerveau, vous vous apercevrez qu'en mar chant, elle a une allure particulire pour porter en avant la jambe paralyse et appuie tout le poids du corps sur le membre sain; alors, par un mouvement de circumduetion, elle porte en avant la jambe'paralyse, faisant dcrire au pied un arc de cercle. Notre malade, au contraire, ne marche pas de cette faon, elle trane aprs elle (drags) le membre paralys comme s'il s'agissait d'un corps sans vie et ne produit aucun acte de circumduetion, ne fait aucun effort d'au cune sorte pour le dtacher du sol ; pendant qu'elle marche, le pied balaye ce(sweeps) le sol. Cela, je pense, est caractristique de l'hmiplgie hystrique. Il faudrait ajouter de l'hmiplgie hystrique avec flaccidit, car il existe unevarit de celle-ci o les membres sont rigides, contractures, plus encore gnralement qu'ils ne le sont dans les hmiplgies organiques. Quoi qu'il en soit, je viens de relever une description clinique d'une vrit et d'un pittoresque achevs; c'est vraiment un dessin de matre. Vous ne sauriez l'avoir trop longtemps sous les yeux, car il vous montre bien la puissance des descriptions faites ingnument, sincrement, d'aprs nature. Je voudrais complter maintenant, par quelques dtails, cette observation intressante, de faon la mettre en valeur et en tirer tout le parti possible. Les antcdents du malade sont intressants noter; il a eu dans l'enfance une maladie qu'il appelle fivre typhode et la suite de laquelle serait survenue une sorte de paralysie de la langue qui aurait persist pendant 7 mois. Il est ajusteur mcanicien et a servi dans la marine de guerre o il a pris la malheureuse habitude de boire qui ne l'a jamais abandonne depuis. Chez lui, les antcdents hrditaires sont remarquables. Un de ses oncles du ct paternel serait mort de mningite; son grand-pre est mort pensionnaire de l'asile d'alins de Lafon (Charente) aprs y avoir vcu onze ans. Voici dans quelles circonstances s'est produite l'hmiplgie que nous observons aujourd'hui. C'tait le 22 mars dernier, rien noter dans:la priode qui avait prcd l'accident si ce n'est que depuis quelque temps dj, il avait remarqu qu'il ne connaissait plus la saveur des aliments. Donc, le 22 mars, il tait descendu dans un puits pour y ajuster une pompe; c'tait un lundi, il s'tait gris la veille, et une fois parvenu au fond du puits, au lieu de se livrer au travail, il se coucha et s'endormit lourdement. Il parat certain que pendant son sommeil qui n'a pas dur moins de quatre heures, c'est le ct gauche qui a port sur le sol. Seule, en effet, la partie gauche de ses vtements a t salie par le sol boueux, et l'on peut se demander si la pression prolonge, intense, exerce par le corps sur les membres gauches, en y produisant un engourdissement et une parsie comparable ce qui se voit dans le choc local, n'a pas t le point de dpart de l'hmiplgie, suivant le mcanisme psychique qui prside au dveloppement des paralysies hystro-traumatiques. Ne le voyant pas sortir l'heure habituelle, ses camaracles ont t le chercher et Vont trouv gisant, inerte. Le malade ne se rappelle pas trs bien ce qui s'est pass en ce moment: il croit pouvoir affirmer cependant que l'hmiplgie gauche existait dj au sortir du puits. La priode d'amnsie s'est tendue sur une priode d'en-

234

viron trois jours, pendant lesquels le malade est rest au lit; aprs cela il a appel un mdecin qui, parat-il, lui aurait dclar que la maladie dont il souffre est incurable et c'est pour cela qu'il s'est dcid entrer l'hpital Saint-Antoine, dans le service de M. Hanot qui a bien voulu nous l'adresser. Vous voyez que les circonstances hrditaires, l'alcoolisme sont venues jouer ici le rle de causes prdisposantes ; la pression exerce sur les membres gauches, le sujet tant en tat d'ivresse, a fait le reste et dtermin, le sige del paralysie. Quel est l'avenir de ce cas: la gurison, je l'espre, ne se fera pas trop attendre, malgr l'intensit de la paralysie, parce que celle-ci n'est pas encore de date trs ancienne. J'espre dans ma prochaine leon, pouvoir vous montrer les premiers rsultats du traitement que je propose de mettre en oeuvre et de vous faire connatre en quoi consiste ce traitement.

4e MALADE. Voici maintenant encore un ouvrier. C'est un monteur en bronze g de 46 ans qui, lui aussi, prsente des accidents hystriques. Voyez comme ces cas d'hystrie

Fig. 30et 31. traumatique observs chez des ouvriers vigoureux en apparence, se multiplient mesure qu'on apprend les mieux connatre. Dcidment, on ne voit que ce que l'on a appris voir ; ces cas-l m'taient inconnus il y a 3 ans, comme aux autres,

 2BS et cependant ils existaient, car il n'est pas du tout vraisemblable qu'il s'agisse l d'une maladie nouvelle. Il y a 3 semaines aujourd'hui, cet homme tait occup frapper, l'aide d'un

Fig. 32et 33. 0. .., 46 ans. Paralysiehyslro-traumatique. gros maillet de bois, mani de la main droite, sur une plaque de bronze fixe par un tau et qu'il maintenait l'aide de la main gauche. Il frappait coups redoubls, lorsqu' un moment, la plaquede bronze se dplace et le maillet tombe lourdement sur la main gauche. Nous avons quelque raison de croire que le malade tait un peu gris au moment de l'accident. Les consquences immdiates ont t une douleur assez vive, un engourdissement de la main et de l'avant-bras, un certain degr de gonflement du

 236 poignet et des doigts et sur les mmes parties des ecchymoses.Ecchymoses et gonflement avaient disparu au bout de 4 jours. Maislorsqu'aprs ce temps, le malade voulut se servir de sa main, il s'aperut que la main tait tombante et qu'il ne pouvait mouvoir les doigts. Lorsque nous nous sommes livrs l'examen mtho dique du membre affect, il nous a t facile de reconnatre qu'il s'agissait l d'une paralysie hystro-traumatique; il avait rcupr depuis quelques jours quelques mouvements volontaires, il donnait,mme 18 au dynamomtre, mais il y avait insensibilit cutane peu prs absolue de la main, du poignet et de l'avant-bras, remontant jusqu' 10 centimtres environ de l'articulation du coude el se terminant de ce ct par. une limite circulaire perpendiculaire l'axe du membre. Ce mode de distribution de Tanesthsie cutane est, vous le savez, un renseignement prcieux, mais procdons avec mthode : Je fais fermer les yeux au malade et j'imprime ses doigts de la main gauche, son poignet, divers nouvements; le malade n'a pas de ces mouvements la moindre notion. Il ignore absolument l'attitude que j'imprime sa main et ses doigts. Je lui tords les doigts, le poignet, je lui fais subir des mouvements de flexionou d'extension excessifs ; toujours pas de douleur; il ignore absolument de quoi il s'agit. Messieurs, bien que la paralysie motrice et sensilive ne soit plus ici absolument complte, c'en est dj assez pour affirmer le diagnostic, car il n'est pas, je pense, d'autres paralysies que les paralysies hystriques o les caractres que je viens de relever se montrent aussi fortement accentus. Certaineslsions organiques de l'corce reproduisent sans doute partiellement ces caractres, mais il n'y a jamais, en pareil cas, qu'une esquisse; jamais le tableau n'est aussi complet. C'est que dans les lsions organiques corticales, les foyers toujours assez limits, se distribuent ncessairement un peu au hasard sur les rgions motrices et sensitives de l'corce qui sont distinctes et distantes les unes des autres, tandis que les lsions dynamiques hystriques, c'est du moins ce que je crois devoir vous proposer d'admettre, sont diffuseset affectent simultanment, d'une faon systmatique en quelque sorte, les rgions motrices et sensitives qui sont physiologiquement intresses dans l'accomplissement du mouvement de telle ou telle jointure. C'est ainsi que, la clinique le dmontre, les anesthsies dans les paralysies hystro-lraumatiques sont comme l'impuissance motrice, disposespar segments, par rgions articulaires et nullement suivant la distribution des nerfs priphriques. Nous avons naturellement cherch les stigmates et clans cette recherche, nous avons trouv quelque chose d'intressant. Il existe un rtrcissement concentrique double du champ visuelet c'est le seul indice de ce genre que nous ayons pu recueillir et certes, c'est bien l un phnomne hystrique, mais clansl'examen de la vision, il nous est arriv de reconnatre, en outre, ds deux cts un scotme central pour les couleurs ; ceci n'est pas hystrique, c'est alcoolique. Nous trouvons donc cheznotre malade, de par l'examen del fonction visuelle, la rvlation de l'hystrie et celle de l'alcoolisme. Voussavez dj, par nos tudes antrieures, que chez l'homme, hystrie et alcoolismes'associent souvent, celui-ci pouvant tre considr comme l'agent provocateur qui dtermine l'apparition de celle-l. Un certain tremblement rapide des mains, une sorte de bredouillement, de tremblement de la lvre infrieure,

 257 que nous avons constats chez notre malade, lors de son admission, qui ont disparu depuis qu'il est l'hpital, priv d'excitants, viennent confirmer, d'ailleurs l'indication fournie par l'existence du scotme central. Inutile d'insister, tant tabli que notre malade est alcoolique, pour montrer que la paralysie dont il est atteint n'est pas une paralysie alcoolique. Je me bornerai signaler, comme absolument contraires celte hypothse, les faits suivants : origine traumatique, asymtrie, sige l'un des membres suprieurs (les membres infrieurs n'tant pas affects), absence de douleur spontane ou la pression, limitation segmenlaire ou par rgions articulaires de l'anesthsie, etc. Je n'ai plus qu' relever chez notre malade l'absence de maladies antrieures. Il n'a gure connu ses parents et ne peut dire s'ils ont t atteints de maladies nerveuses. Je vous parlerai du traitement une autre fois.

5e MALADE. On introduit dans la salle un homme de 51 ans. M. CHARGOT : Voici encore un cas intressant. Mais l'heure nous presse et je dois me borner pour aujourd'hui vous en dire seulement quelques mots. L'occasion est pressante cependant, car il se pourrait faire que l'affection dont il est atteint disparaisse d'un moment l'autre ; il s'agit, en effet, une fois de plus* d'une affection hystrique. Oui, ce brave homme g de 51 ans, que vous avez devant vous, est atteint de mutisme hystrique et l'on pourrait dire que l'affection en question est devenue, chez lui une habitude. C'est la 6e et la 7 fois, en effet, qu'il en est atteint et c'est pour ainsi dire la seule forme d'accidents hystriques qu'il prsente en dehors de certains stigmates dont je vous parlerai tout l'heure. On peut faire remarquer, d'ailleurs, que quand les malades entrent dans cette catgorie du mutisme hystrique, cette, affection tend se reproduire, tandis que les autres accidents de la diathse tendent s'effacer. Notre malade n'a pas d'attaques eonvulsives proprement dites; il est vrai qu'au moment o il va entrer dans son mutisme, il prsente certains prodromes assez significatifs : Ainsi, il prouve des tourdissements, un serrement du cou, des bruits dans les oreilles, des battements dans les tempes et tombe terre sans connaissance, ayant les apparences d'un homme qui dort profondment. L'attaque est donc inaugure par les symptmes de l'aura hystrique et elle revt la' forme de l'apoplexie hystrique avant de conduire au mutisme. C'est dans ces conditions qu'on l'a ramass l'autre jour, dans les cours de l'asile de Sainte-Anne o il avait t admis dans les circonstances que je rappellerai bientt; mais je crois intressant de vous indiquer dans un tableau la srie des attaques de mutisme qu'il a dj subies : 33 CHARCOT. Leons du Mardi, t. i, 2e dit.

 258 lre attaque en 1884, peu aprs la disparition de sa femme qui emportait une somme de 22.000 francs provenant d'un hritage. Dure du mutisme : 7 mois. 2e en 1884, deuxime disparition de sa femme qui emportait un semestre de rente. Dure 3 mois. 3 . en 1885, la suite de la perte d'un emploi. Dure 5 mois. 4e en 1887, 3 fugue de sa femme qui emportait de nouveau avec elle un semestre de rente. Dure 4 mois. 5 en 1888, la suite d'une querelle. Dure 3 mois. Vous savez, par nos tudes antrieures, ce qu'est le mutisme hystrique, mutisme

Dyschromatopsie. 15avril1888. hystrique, Fig, 34 et 35. P. Mutisme le plus souvent absolu et compliqu d'aphonie; il ne parat pas que les caractres de cette affection soient encore bien connus, car le pauvre diable, deux fois, pendant ses accs de mutisme a t envoy Sainle-Anne et une fois au moins de Sainte-Anne Villejuif. C'est Sainte-Anne pendant le dernier accs que nous l'avons repch. Ce qui justifie peut-tre ce sjour dans les asiles, c'est,que, agit, en raison de son mutisme, et se livrant une pantomime bizarre dans l'espoir de se faire comprendre plus rapidement que par l'criture, il prsente en ces moments-l une apparence vraiment trange qui peut faire natre l'ide qu'il s'agit d'un alin. C'est un des caractres du mutisme hystrique sur lesquels j'ai insist, que le malade priv compltement de la parole et de la voix crit avec une grande facilit et semble acqurir pour manier la plume une dextrit qu'il n'a pas dans les conditions ordinaires. C'est ce que vous pourrez constater chez notre homme ; il est aphasique, aphasique moteur, et aphasique absolu, mais il n'est pas, tant s'en faut, vous le voyez, agraphique, car en crivant, au contraire, il s'explique facilement et avec une

 259 grande rapidit. Je vous ferai remarquer du mme coup, qu'il n'est pas du tout atteint de ccit verbale, car il peut lire et rendre compte, par crit de ce qu'il a lu. Egalement, il n'est pas atteint de surdit verbale, car il dsigne du premier coup

Hypoanesthsie hystrique. gauche. Fig. 36et 37. P... Mutisme les divers objets placs devant lui et qu'on lui nomme haute voix. Il ne lui manque qu'une chose, c'est de savoir accomplir les mouvements coordonns des lvres et de la langue ncessaires pour articuler les mots. Quelque chose lui manque encore, c'est la voix. Il est donc muet, mais de plus aphone. A mon avis, dans ces cas, nous trouvons la ralisation la plus systmatique, la plus correcte de l'aphasie motrice, aphasie de Broca, complique seulement de l'aphonie dont l'existence concomitante n'est nullement ncessaire quand il s'agit d'une aphasie motrice par lsion organique.

_ 260 J'ai dj eu l'occasion de faire remarquer que le mutisme absolu chezles muets hystriques est souvent prcd ou suivi par un tat intermdiaire o le malade plus ou moins aphone, balbutie, ou bgaye. Je crois devoir vous faire observer que notre malade est dans un de ces moments-l et je dois relever que chez lui il ie s'agit pas seulement de bgaiement, car la fin de certains mots, principalement lorsque ceux-ci sont un peu longs, est supprime. Sous ce rapport, le malade se comporte alors peu prs comme dans l'aphasie organique monosyllabique, mais il est remarquable qu'il n'y a pas cette substitution de mots qui se voit dans la paraphasie. (Au malade) : Savez-vous le nom de votre femme aujourd'hui? Le malade: Lou.... Lou.... ise. M.GIIABCOT : Elle s'appelle Louise, il ne peut prononcer le nom tout entier. Et son nom de famille ? Le malade : Du.... Du.. Du.... M. CHARCOT : Ecrivez le nom, puisque vous ne pouvez pas le prononcer. Le malade crit rapidement : Louise Dutour. M. CHARCOT: C'est bien le nom de sa femme ; au malade : Prononcez tour. Le malade : t... t...t... M. CHARCOT : Il lui est impossible de prononcer tour c'tait dj la mme chose dans l'interrogatoire que je lui ai fait subir hier. Remarquez que les quelques syllabes qu'il profre sont dites voix basse. Je le rpte encore une fois, il est aphone et vous voyez que lorsque je l'engage crier de toutes ses forces, il ne peut mettre qu'un grognement d'un ton peu lev. Ce brave homme quf a l'air si empch, si embarrass, si gauche quand'il n'a pas la plume la main, n'est pas, tant s'en faut, sans intelligence et sans culture ; il le montre bien dans ses rponses crites qu'il fait couramment et trs intelligiblement, avec une orthographe trs suffisante. C'est un original, etil a donnmaintes et maintes fois des preuves d'originalit ; il a d'ailleurs de qui tenir, et je place plus loin un tableau figurant son arbre gnalogique qui en dit bien long. Ainsi que cela arrive souvent aux dsquilibrs, P... a pous malgr toutes les reprsentations, une fille d'alin, fort mal quilibre elle-mme, qui lui a caus tous les chagrins possibles, et c'est la suite des avanies qu'elle a coutume de lui faire que sont survenus pour la plupart ses attaques de mutisme. Il s'est montr jusqu'ici d'une faiblesse extrme l'gard de cette crature, cause principale de tous ses malheurs, et bien que plusieurs fois elle l'ait vol et indignement tromp, toujours il lui pardonne. (Au malade) : Combien de fois cela vous est-il arriv ? Le malade fait signe avec ses doigts que cela lui est arriv 5 fois. : Et vous ne songez pas demander le divorce ? (On rit). M. CHARCOT L'interne : Il parat qu'il l'a demand. M. CHARGOT : Eh bien, vraiment, il n'est pas trop tt, vous avez eu de la patience. Autre trait significatif : Le pauvre garon a une mobilit d'esprit singulire. H a fait une vingtaine de mtiers. Il est surtout mgissier ; il a t ajusteur la fabrique d'armes de Chatellerault; il a t zouave, il a servi dans les hpitaux comme infirmier; il a fait l'homme de peine ; il a t balayeur, etc. Il a eu en 1871, ce qu'il appelle une insolation la suite d' laquelle il est rest mlancolique pendant 6 mois. .. .... Je ne vous en dirai pas plus long sur ce malade aujourd'hui, j'y reviendrai pro-

 261 chainement. Pour le moment, je me bornerai vous dire qu'il porte un certain nombre de stigmates hystriques savoir : le rtrcissement double du champ visuel (trs prononc), une hmianalgsie gauche, il a perdu le got et le rflexe du pharynx. Arbre gnalogique du nomm Pasq... Mutisme hystrique.

6e MALADE (Jeune fille de 18 ans). (Une jeune fille accompagne de.sa mre est introduite.) M. CHARCOT: Quel ge a-t-elle? La mre : 18 ans. M. CHARCOT : O est-elle ne ? La mre: En Russie. Est-elle franaise cependant ? M. CHARCOT:

mais touchant admirable, presque la folie. Lors du fameuxacci(1)Actede dvouement dentdu pont d'Angers, dansle fleuve, 10soldats X... a sauvdela morten se prcipitant empor: il a t entranpar le 11*et a succomb. t par le courant

 262 La mre : Mon mari ayant trouv du travail dans une maison de confection en Russie, j'y suis alle avec lui, et c'est l qu'elle est ne. M. CHARCOT: A quel ge est-elle venue en France ? La mre : Elle avait 11 mois quand elle est revenue. M. CHARCOT: Depuis quand est-elle malade ? La mre : Depuis 2 mois. M. CHARCOT : Comment sa maladie lui est-elle venue? La mre : Elle a vu craser un enfant.,Elle a vu la tte de cet enfant prise entre une porte et un camion du chemin de fer. M. CHARCOT : Il est mort, cet enfant? Lamre : Tout de suite. M. CHARCOT: Quelle heure tait-il ? La mre : 6 heures du soir. M. CHAKCOT : Elle n'avait rien avant ? Elle n'tait pas l'poque de ses rgles? La mre : Non. M. CHARCOT : Qu'est-ce qu'elle a dit sur le moment ? La mre: Elle a dit : Oh ! comme j'ai eu peur! ! Le lendemain, elle a dit: je n'avais plus ni bras ni jambes. : A-t-elle dormi cette nuit-l? M. CHARCOT La mre : Non, et elle n'a jamais bien dormi depuis. M. CHARCOT ( la jeune fille) : Est-ce que vous ne voyez pas la scne de l'enfant cras quand vous rvez? La malade : Je l'ai vue plusieurs fois, mais pas toutes les nuits. : En somme, de quoi souffrez-vous surtout actuellement ? M. CHARCOT La malade : Je ne puis plus manger. : Depuis le moment de l'accident? M. CHARCOT La malade : Depuis le 18 mars seulement. : Quand l'accident a-t-il eu lieu? M. CHARCOT La malade : Le 7 ou'8 janvier. M. CHARCOT : Pendant les mois de janvier et fvrier, qu'a-t-elle prouv ? La mre : Elle tait triste, trs triste, il y avait en elle un changement de caractre. : Mais elle mangeait encore? M. CHARCOT La mre : Pas beaucoup, mais enfin elle mangeait. M. CHARCOT: Elle n'avait pas de crises de nerfs? La mre : Non . : Que lui est-il arriv le 18 mars ? CHARCOT La mre : Le 18 mars, aprs avoir mang, elle s'est crie: J'touffe ! J'envoie chercher le mdecin, il nia dit que ce n'tait rien et depuis, aussitt qu'elle prend des aliments, du bouillon mme, elle sent qu'elle touffe ; ni les aliments ni le bouillon ne passent plus, et c'est pour cela qu'elle ne veut plus manger. M. CHARCOT: Est-ce que vous n'avez pas faim? Est-ce que vous avez de la rpugnance pour les aliments? La malade: Rien ne me parat bon, je n'ai pas faim. M. CHARCOT: VOUS ne souffrez pas de l'estomac. En dehors de ce sentiment d'touffement qui survient lorsque vous vous tes force avaler quelque chose?

 263 La malade : Non, monsieur. : Il s'agit bien l d'un cas d'anorexie hystrique. Mais il semble qu'il M. CHARCOT ne s'agisse pas de la forme typique sur laquelle Lasgue a crit un si beau chapitre. En effet, la malade parat refuser les aliments surtout parce qu'aprs avoir aval, elle est prise d'un sentiment d'touffemenl. Qu'a-t-elle mang ce matin? La mre : Une tasse de lait. Le lait passe trs bien. : C'est dj quelque chose, et hier ? M. CHARCOT La mre : Du lait. Elle n'a pris que du lait depuis samedi. : Pas autre chose? M. CHARCOT La mre: Non. : En somme, vous le voyez, l'anorexie n'est pas absolument constiM. CHARCOT tue encore, mais cela pourrait arriver la longue etil faut combattre ces tendances l ds l'origine. Est-ce que quand la malade vient de manger, il lui arrive d'avoir des crises de nerfs? La malade : Quand j'ai mang, souvent je sens une boule qui remonte au cou, j'ai le cou enfl. Il semble que dans l'estomac il se soit form comme une plaque vM.CHARCOT: hystrogne. Vous voyez assez souvent les attaques de nerfs survenir justement au moment o les aliments sont introduits dans l'estomac. En rsum, nous nous trouvons je crois, en prsence d'un cas d'anorexie hystrique au petit pied. Ce n'est pas la grande forme. La non alimentation, ici, n'est pas absolument systmatique, le refus de manger est plutt la consquence de la crainte de voir survenir aprs l'ingestion des aliments des accidents nerveux sensibles. Je suis port croire que le traitement gnral aura assez facilement raison de tout cela. Il n'en seraitpas de mme dans l'anorexie nerveuse primitive dont je serais heureux de trouver l'occasion prochaine de vous parler, car c'est dans la clinique neuropathologique une des affections qui, en raison du danger qu'elle fait courir au malade, rclament de la part du mdecin, le plus de dcision, le plus de fermet et de savoir faire.

Policlinique

du

Mardi

24

Avril

1888.

DIX-SEPTIME

LEON

OBJET : 1 2 3 Trois cas de mutisme hystrique : a. Cas typique ; b. Cas anormal par l'existence d'un certain degr d'agraphie; c. Cas anormal par l'existence d'aphasie polysyllabique. 4 5 Un cas de paralysie gnrale avec tremblement unilatral du ct droit et pilepsie sensitive du mme ct. Un cas de paralysie agitante limite galement au ct droit.

1er MALADE. (Homme de 21 ans.) M. CHARCOT : Voiciun malade que vous connaissez. Cest un jeune homme de 21 ans, du nom de Gram..., maon, qui dans l'exercice de son mtier, tant sur un chaffaudage, est tomb de la hauteur d'un 3e tage. A la suite de cet accident, il est devenule hros de toute une Iliade de phnomnes hystriques que j'ai raconte dans une leon publie par la Semaine Mdicale du 7 dcembre 1887. Moncollgue, M. Kirmisson, a prsent le sujet la Socit de Chirurgie dans une de ses dernires sances.Onl'avait cru pendant quelque temps atteint de mal de Pott, avecparalysie des membres infrieurs, eten consquence, il avait t plac dans un appareil silicate o il est rest immobilis pendant prs de 3 mois. Au bout de ce temps, on s'est aperu qu'il s'agissait tout simplement de symptmes hystriques et que le malade nous a l adress par M.Kirmisson. Si je vous le prsente de nouveau aujourd'hui, c'est parce qu'il lui est survenu ces jours-ci un accident qui ne nous a pas, d'ailleurs, grandement surpris, parce que nous en avionsdans le service t plusieurs fois dj tmoins. Nous l'avions vu, en effet, dj plusieurs fois, la suite d'attaques convulsives, tre pris, pendant une priode de 8 ou 10 jours d'une espce de bgaiement (bgaiement hystrique), que nous considrons comme un prodrome frquent et aussi une cons-

 265 le quence frquente du syndrome mutisme hystrique. En d'autres termes, mutisme hystrique est souvent prcd et suivi par le bgaiement hystrique. Ainsi, quand un malade, la suite d'une attaque, se met bgayer de la faon dont celui-ci bgayait, on peut prvoir qu' un moment donn, il pourra bien devenir un muet "hystrique. L'accs du mutisme hystrique est souvent prcd par une priode de bgaiement et suivi d'une autre priode de bgaiement. Chez notre malade, le bgaiement n'avait pas, jusqu'ici, abouti au mutisme et il y avait longtemps que ce dernier ne s'tait prsent, lorsqu'une permission de sortir de l'hospice pour deux jours fut accorde. Or, pendant cette absence, voici ce qui s'est pass : La sortie a eu lieu le jeudi 19 avril 1 heure. Vers les 4 ou b heures du soir, G. est tomb tout coup dans la rue et a perdu connaissance. Il ne sait dire les circonstances qui ont prcd cette attaque (car c'est bien d'une attaque de sommeil et attaque apoplectiforme qu'il s'agit). Ces circonstances, nous les connaissons par le rcit d'un ami qui l'accompagnait ce jour-l. Au moment de sa chute, il n'tait pas loin de l1 Htel-Dieu, et c'est dans cet hpital qu'on l'a transport et l, il est rest une heure peine. Lorsque dans l'hpital il eut repris connaissance, il n'tait pas encore compltement muet, mais il s'expliquait, en bgayant, trs difficilement. Il ne voulut pas rester l'hpital et accompagn de son ami, il alla ce soir-l coucher chez celui-ci, rue des Batignolles. Le vendredi, il passa toute sa journe avec cet ami qui, le soir, le reconduisit la Salptrire o il rentra vers 9 heures du soir. A ce moment, il parlait encore en bgayant, et c'est seulement le matin, au rveil, qu'il se trouva compltement muet et aphone et absolument incapable de se faire comprendre autrement que par la mimique et par l'criture. (Jusqu'ici, tout ce qui vient d'tre dit rentre dans l'histoire, que je considre comme classique, du mutisme hystrique, histoire que j'ai raconte dans le 3e volume de mes Leons sur les maladies du systme nerveux). Je tiens un peu la description crue j'ai donne du mutisme hystrique dans cette leon, par ce que je crois que les caractres fondamentaux de ce genre de mutisme y ont t pour la premire fois convenablement mis en relief. Mais ainsi que cela arrive peu prs ncessairement toujours, lorsque l'on s'efforce de dterminer et de limiter le caractre d'un type, il y a dans ma description quelque chose de trop absolu et, en particulier un"certam nombre de traits trop fortement accuss, pour s'appliquer gnralement tous les cas; ces traits trop accentus, il nous faudra les attnuer, ainsi que vous allez le voir tout l'heure, quand je vous aurai mis en prsence d deux autres muets hystriques que je tiens vous prsenter aujourd'hui mme. 11semble, en effet, que nous assistions en ce moment, dans le service, une vritable pidmie de mutisme hystrique, puisque je suis mme de faire passer sous vos yeux dans celte leon 3 cas de ce genre. Mais j'en reviens au cas de Grain... Il estrest absolument muet et aphone pendant toute la journe du samedi. Le dimanche, la visite, il se prsentait moi i air tout eiar, faisant des gestes trs anims et arm d'un papier o il avait fait de sa propre main, la demande crite d'une permission de sortir, Il voulait, disait-il, faire chez le commissaire de police du quartier de l'Htel-Dieu, la rclamation 34 CHARCOT. Leons du Mardi, t. i, 2" dit.

 266 d'une somme de 20 francs qu'il avait perdue au moment de sa chute dans la rue. M. CHARCOT (s'adressant au malade) : Vous tes donc sorti dimanche, vous avez vu le commissaire ; que vous a-t-il dit? M. CHARCOT: VOUS voyez, le malade reste absolument muet et aphone. 11fait quelques gestes intelligents et crit rapidement sa rponse, sans hsitation, sans la moindre trace d'agraphie, aussi correctement que le lui permet l'ducation naturellement imparfaite qu'il a reue. L'absence totale d'agraphie est un des caractres que j'ai Leplus accentus dans ma description du type mutisme hystrique et c'est ici que je devrais faire une correction, non pas propos du type actuel qui rentre parfaitement sous la rgle que j'ai tablie, mais propos de l'un des deux cas que je vous montrerai dans un instant. Un autre caractre que j'ai relev dans le mutisme hystrique typique, c'est l'aphonie..Ici, je n'ai rien changer ma description; je crois que le muet hystrique est toujours aphone; non-seulement il est incapable en gnral d'articuler un mot, mais de plus, il est dans l'impossibilit de profrer un cri, un bruit aigii quelconque. Maisce qu'il peut faire, c'est d'mettre une espce de grognement d'un ton peu lev, quels que soient ses efforts. Vous avez donc sous les yeux le muet hystrique idal, typique,classique ; celui de ma description, c'esl--dir non agraphique, mais priv d'articuler des mots (aphasie motrice absolue) et en outre aphone. Oui, l'aphonie, l'aphasie motrice absolue, sans qu'il y ait atteinte de la facult d'crire,sont les grands caractres quiapparliennent au type. Il ne me sera pas difficile de vous montrer, d'un autre ct que ce brave garon tout muet, tout aphasique moteur qu'il soit, n'est pas atteinl de surdit verbale, non plus que de ccit verbale et ce sont l encore des caractres du type. A ce propos, je vous rappellerai en deux mots ce que nous savons aujourd'hui sur les troubles de la facult du langage. Vous savez que dans la physiologie ou mieux la psychologie pathologique du mot, il y a distinguer actuellement quatre lments. Lorsqu'il y a suppression de la mmoire de'1'arliculalion des mots, c'est l'aphasie motrice d'articulation ou aphasie de Broca qui se prsente. Lorsqu'il y a suppression de la mmoire qui permet de reprsenter les mots par l'criture, on dit qu'il y a agraphie et j'ai pu dire ailleurs que iagraphie c'tait l'aphasie motrice de la main. Il y ccit verbale quand le sujet, non priv de la vision des caractres crits, esl cependant devenu incapable de comprendre la signification des mots qu'il voit crits ou imprims. Enfin, quand un sujet qui n'est pas sourd entend qu'on lui parle et ne comprend pas cependant la signification des mots qui viennent frapper son oreille, c'est qu'il est priv de la mmoire auditive du mot et on le dit alors atteint de surdit verbale (1). Notre malade, dis-je, n'est pas atteint de surdit verbale. (S'adressant au malade) : Montrez-moila plume, l'encrier, la pelote qui sont sur la table.

en gnralet de l'agraphieen particulier d'aprs l'ensei(1)Voir ce sujet:De Vaphasie deM.le Dr Charcot,par P. Marie(Progrsmdical,4 fvrier1888). gnement

 267 (Le malade dsigne immdiatement du doigt ces divers objets). M. CHARCOT : Y a-t-il une pingle sur la pelote? (Le malade hsite dsigner du doigt l'pingle qui existe en effet). M. CHARCOT: Remarquez que notre malade a un rtrcissement considrable du champ visuel des deux cts. Cela peut expliquer son hsitation. (S'adressant au malade): Il y a, te dis-je, une pingle sur la pelote, montre-la. (Le malade montre enfin l'pingle). Vous voyez que malgr le rtrcissement du champ visuel dont il est atteint, il dsigne les objets qui lui sont prsents et nomms, presque toujours du premier coup. Je vais vous montrer maintenant que notre malade n'est pas atteint de ccit verbale. Il lit trs bien les mots imprims et crits; mentalement, il comprend trs bien ce qu'il lit. (M. Charcot lui prsente un imprim o on lit consultation gratuite, le malade lit, saisit la plume et donne par crit une petite explication qui montre qu'il comprend parfaitement de quoi il s'agit : c'est des mdecins,crit-il, qu'on ne paye pas. ) Veuillez remarquer encore une fois avec quelle rapidit sont faites les rdactions qui formulent ces rponses. Remarquez aussi combien son langage par les gestes est intelligent et significatif. Vous ne trouverez que bien rarement tout cela chez les sujets o l'aphasie est la consquence d'une lsion organique du cerveau (foyer d'hmorrhagieou de ramollissement): presque toujours, ces malades-l sont agraphiquesen mme temps qu'ils sont aphasiques: ou si l'aphasique- organique, ce qui est trs rare, est rest capable d'crire, ce n'est, j'ose le dire, jamais avec cette dcision, celte rapidit d'excution dont, vous tes tmoins chez notre malade. Et il y a l vraiment un caractre distinctif entre l'aphasie organique-et le mutisme hystrique. Ce que je viens de dire de iagraphie s'tend au langage mimique. Celui-ci, ainsi que je le relevais, est rest parfait chez le muet hystrique, il est au contraire plus ou moins troubl chez l'aphasique par lsion en foyer. Essayez d'tablir avec un malade de ce genre un langage de conversation par geste; demandez-lui de flchir la tte si la rponse doit tre affirmative, de la mouvoir latralement si elle est ngative, et vous verrez combien il vous sera difficile de vous entendre avec lui; presque toujours, au moment de rpondre, il se perdra dans la manifestation de gestes compliqus, intempestifs, auxquels vous devrez renoncer bientt rien comprendre. C'est tout le contraire chez le muet hystrique; je le rpte encore une fois, chez lui, la mimique est parfaite, intelligente et d'une interprtation facile. Il y a donc l encore un contraste. Autre caractre. L'aphasique vulgaire, organique, n'est trs gnralement ni muet ni aphone. Il a habituellement conserv la facult de prononcer distinctement, haute voix, quelques monosyllabes: tan tan ta ta quelques mots lavrit-cits mal propos : madame au lieu de monsieur, ou inversement, ou encore de profrer quelques phrases, quelques jurons, tel que N... de D... qui tout d'un coup, sortent de sa bouche en manire d'exclamation. Eh bien, ces monosyllabes, ces phrases sont, je le rpte, profres haute voix et distinctement articules, tandis que dans la gnralit, aucun mot, aucun bruit ne sort de labo-

 268 che du muet hystrique ; aucun dis-je, si ce n'est cette espce de grognement sourd que nous a fait entendre notre malade. Ainsi mutisme, mutisme absolu et en mme temps aphonie sans accompagnement d'aucun trouble des autres lments de la facult du langage ou de la mimique, voil ce qui caractrise le type. J'aurai faire connatre plus tard propos de nos deux autres malades, quelques dviations que ce type subit quelquefois, la vrit, titre d'exceptions. Je fais passer sous vos yeux quelques pages crites par notre malade en rponse aux diverses questions que nous lui avons adresses. Je lui ai demand tout l'heure pourquoi, THtel-Dieu, quand il y at port l'autre jour, il n'avait pas dclar appartenir au service de la Salplrire. Il a rpondu par crit : J'avais peur qu'il m'arrive des dsagrments (sic). M. CHARCOT: Autre question : Tu as vu le commissaire hier, qu'est-ce qu'il t'a dit propos de ton argent? Rponse crite du malade : Il m'a dit que ceux qui avaient mon argent ne me le rendraient, pas puisqu'il n'y avait personne autour de moiquiaitremarququ'on avait,ramass de l'argent; que c'tait malheureux, mais que c'tait de l'argent perdu pour moi. M. CHARCOT : C'est bien ce que j'avais pens qu'il te rpondrait. (Le malade rit sans bruit). M. CHARCOT: Troisime question: Que dirais-tu si on t'appelait simulateur? Le malade : Aprs avoir menac du poing d'une faon trs expressive, crit : Je voudrais que ceux-l qui disent que c'est de la simulation, qu'il ait ce que j'ai, clans ce moment, pendant 24 heures, il pourrait trouv le temps long (sic). En rsum, je vous prsente mon malade d'aujourd'hui comme reprsentant le type du mutisme hystrique dans toute sa puret. Chez lui, le trouble du langage qui existe, c'est l'aphasie motrice, l'aphasie de Broca, sans accompagnement d'agraphie ou de tout autre trouble du langage, tandis que l'aphasique organique est toujours plus ou moins agraphique et atteint en mme temps un certain degr de surdit ou de ccit verbales. En d'autres termes, dans ce genre d'aphasie, le cas, au point de vue destroubles de la facult du langage, est presque toujours trs complexe, alors que, au contraire, l'aphasie hystrique est une affection systmatise, troitement localise dans certaines rgions relatives l'exercice physiologique du langage, respectant les autres rgions intresses dans ce mme fonctionnement. La lsion organique n'est point rpartie de la mme faon : elle s'tend de ct et d'autre, un peu au hasard, affectant simultanmenldes rgions limitrophes, mais physiologiquement distinctes. Si vous vous rappelez la distribution des branches deiarlre sylvienne, il vous sera facile de comprendre que l'oblitration d'une des branches principales de ce vaisseau, aura presque ncessairement pour effet, s'il s'agit du ct gauche, de compromettre un moment donn, du mme coup, tous les lments de la facult du langage, sans distinction; ce n'est que conscutivement par suite d'un rtablissement partiel par la voie des collatrales, que tel ou tel des centres relatifs au langage pourra se dgager peut-tre, et reprendre son fonctionnement normal. Dans l'hystrie, la slection est primitive, toujours la mme et c'est pour cela qu'au point de vue physiologique, ces cas sont si particulirement intressants,

 269 cause des dissociations parfaites qu'on y observe d'lments autrement presque toujours confondus. Je saisis l'occasion de rpter une fois de plus que nous savons, chez les sujets exactitude hystriques somnambuliques (grand hypnotisme), reproduire avec une ne peut parfaite, en suggrant la malade qu'elle ne sait plus parler ou qu'elle plus parler toute la srie si originale des phnomnes du mutisme hystrique tels ainsi proque nous venons de les tudier chez notre malade. Le mutisme artificiel duit ressemble absolument au mutisme hystrique naturel : mme aphasie motrice absolue et silencieuse, mme aphonie, mme absence d'agraphie, de ccit ou de surdit verbale, mme conservation parfaite del mimique, etc., etc., etc., t'est je le rpte, une reproduction servile. J'aurai vraisemblablement l'occasion prochaine de vous rendre tmoins, une fois de plus, de la production exprimentale du mutisme hystrique. Consultez, en attendant, sur ce sujet, la 16e leon du tome III des maladies du systme nerveux. Pour en finir avec notre muet d'aujourd'hui, je vous rappellerai qu'il existe chez lui des stigmates trs prononcs, un rtrcissement considrable du champ visuel des deux cts, dans le closune plaque hystrogne d'une sensibilit exquise, une parsie du ct droit avec atrophie porlanl"spcialement sur le membre suprieur, etc. Il a des attaques spasmodiques de temps autre la suite desquelles il a t plusieurs fois atteint de bgaiement hystrique ou qui, au contraire, ont plusieurs fois fait cesser ce bgaiement. Si je rappelle actuellement tous ces faits, c'est qu'ils nous aideront peut-tre rsoudre la question qui se prsente actuellement. Comment cet pisode de mutisme va-l-il se terminer ? La solution, je pense, ne se fera pas longtemps attendre. Notre malade parat excit, en imminence d'attaque ; il est on ne peut plus probable que lorsque celle-ci se sera produite, le mutisme disparatra laissant aprs lui peut-tre un certain degr d'aphonie et de bgaiement puis tout rentrera clansl'ordre (1). Je vous ai prsent Gram... comme un type de mutisme hystrique et je maintiens mon dire ; je dois vous faire remarquer toutefois que le cas prsente quelques anomalies bonnes signaler. Habituellement, les muets hystriques peuvent faire mouvoir leur langue clans toutes les directions, trs mobi'lemeiit mme le plus souvent et s'ils ne peuvent articuler les mots ce n'est pas parce que, chez eux, les mouvements vulgaires de la langue et des lvres sont paralyss ; la paralysie porte exclusivement sur les mouvements spciaux, coordonns, relatifs l'articulation des mots. Eh bien, voici l'anomalie qui existe chez notre malade : Il lui est impossible de tirer la langue hors de la bouche et cette difficult parat tenir une contraction de l'organe. De plus, vous entendez chez le malade, chaque inspiration, une sorte de cornage qui indique certainement l'existence d'un tat spasmodique de la glotte. Aussi dans ce cas, contrairement la rgle qui gouverne la symptoniatologie du

attaquehystro(1) Celaest arriv en effet, deux jours aprs la leon, la suited'une * e t ; Bourneville Regnard. Iconographie pileptique. Voir sur le mutismehystrique t. i, p. 51,54,55,. ;' 60,64, 75, 108et 163. photogr. de la Salplrire,1876-1877,

 270 mutisme hystrique typique, des symptmes se trouvent combins spasmodiques aux phnomnes paralytiques. Cette combinaison que j'ai rencontre dans un certain nombre de cas, mais que je crois rare, mritait, en. tout cas, d'tre releve.

2e MALADE (Femme d 33 ans). Je veux actuellement mettre profit la circonstance singulire qui me permet, ainsi que je vous l'ai annonc, de vous prsenter aujourd'hui mme, deux autres exemples de mutisme hystrique. Voici une malade qui nous a tbienveillamment adresse par mon collgue et ami, M. Millard, et dont le cas est un peu plus difficile interprter que celui de notre jeune maon, parce que, quelques gards, il s'loigne notablement du type rgulier, classique, dont je viens de vous rappeler les traits fondamentaux. C'est, bien cependant trs certainement de mutisme hystrique qu'il s'agit, cela est incontestable, mais je le rpte, nous allons rencontrer dans la dmonstration du fait, quelques difficults que nous devrons rsoudre chemin faisant. Voil, en deux mots, l'histoire de celte malade, telle que nous avons pu la reconstituer, grce aux renseignements qui nous onl t fournis par M. Lara qui Fa lectrise dans le service de M. Millard, pendant quelque temps, et grce aussi ceux qu'elle nous a fournis elle-mme par crit. Elle est ge de 33 ans. C'est le 12 mars dernier qu'elle a t frappe du mutisme dont nous constatons l'existence encore aujourd'hui. Je ne vous parlerai pas de ses antcdents de famille; ils ne prsentent rien de bien remarquable. Elle a encore sa mre bien portante. Elle a une soeurvaguement nerveuse ge de 55 ans. La malade elle-mme n'aurait jamais eu d'attaque de nerfs, mais lorsqu'on la contrarie, elle se met trembler. Elle est femme de chambre et dans la maison o elle sert ce titre, il parat qu'elle avait souvent des difficults avec la cuisinire. Que s'est-il pass entre elle et sa collgue de la cuisine? Je ne suis pas parvenu l'clairer nettement, mais je sais que les discussions survenues ce propos sont invoques par la malade comme tant la cause principale de sa situation actuelle. Donc, vers midi, le 12 mai, sa matresse l'appelle; elle se lve brusquement, marche prcipitamment, renverse une chaise place devant elle et au moment o elle va atteindre le but, elle tombe terre, comme une masse, frappe de cette apoplexie hystrique que vous connaissez bien pour en avoir entendu parler plusieurs fois et qui n'est en somme qu'une variante du sommeil hystrique. Elle reste sans connaissance pendant 5 ou 6 heures et la question est de savoir si elle se rappelle les faits qui se sont passs au bout de ce temps, lorsqu'elle s'est rveille. Se souvient-elle qu'alors on l'a transporte l'hpital Beaujon dans une voiture ? (A la malade) : Vous rappelez-vous cela?

 271 La malade par signes et en crivant rpond : oui . M. CHARCOT : Elle croit se le rappeler ; toujours est-il qu'au moment de son entre l'hpital elle tait paralyse du membre suprieur droit et mme du membre infrieur droit, mais trs peu de celui-ci. En outre, remarquez bien ceci qui ajoute la difficult elle prsentait en mme temps cette fameuse apparence de de la paralysie du facial infrieur qui se produit quelquefois dans les hmiplgies hystriques. Ainsi, bouche tombante droite, releve gauche ; hmiplgie droite, dbut apoplectiforme, perte de connaissance pendants ou 6 heures, voil bien toutes les apparences d'une hmiplgievulgaire de cause organique. Au rveilelle est muette et aphone comme nous le voyons aujourd'hui; mais l'origine on pouvait trs lgitimement considrer ce mutisme comme dpendant de la lsion organique en loyer dont on supposait l'existence; d'autant mieux que trois jours aprs l'attaque, alors que l'hmiplgie avait disparu dj et que la malade pouvait tenir entre les mains une plume, il lui tait impossible de tracer autre chose que des traits sans signification. Elle avait en ce moment, comme elle l'a expliqu plus tard, perdu la notion de l'orthographe des mots en d'autres termes, elle tait agraphique. Cependant, l'lude plus approfondie du cas a fait penser mon collgue M.le Dr Millard qu'il s'agissait l d'un syndrome hystrique et j'ai t amen mon tour embrasser sans rserve cette opinion. Maintenant je dis : C'est une hystrique et je vais essayer de le prouver et de vous dmontrer du mme coup que tous les accidents qu'elle prsente, mutisme, paralysie et le reste, sont dnature hystrique. Maisds l'abord, il semble que tout proteste contre cette assertion. Voil une hmiplgie droite avec apparence de paralysie du facial infrieur du ct droit. Or, me direz-vous, la paralysie du facial infrieur n'appartient pas, vous l'affirmiez il y a 8 jours peine, l'hmiplgiehystrique. D'un autre ct, la malade a t agraphique, j'ajouterai qu'elle l'est encore un certain degr, or, vous nous avez affirm galement nagure, que l'absence d'agraphie est un des caractres de l'aphasie hystrique. Ces difficultsne sontelles pas insurmontables? N'est-ce pas une sorte de gageure que de vouloir rapporter l'hystrie un ensemble symptomatique qui parat si loquemment plaider en faveur du diagnostic : Lsion en foyer. Eh bien, messieurs, voici les observations que je crois devoir vous prsenter ce sujet. En premier lieu, j'affirme que la paralysie faciale n'est qu'apparente et que, cette fois encore, il s'agit ici du spasme glosso-labi des hystriques, occupant le ct gauche del faceet donnant ainsi l'apparence d'une hmiplgie faciale droite. Considrons les chosesd'un peu prs et examinons d'abord le ct gauche de la face ; l nous voyons que la commissure labiale est leve; tandis que du ct droit, elle est abaisse, cela est vrai. Mais cette lvation de la commissure labiale gauche tient-elle vritablement la prdominance d'action des muscles de ce ct, consquence de l'inertie paralytique des muscles correspondants du ct gauche? Cela n'est .pas, messieurs ; en "ralit, les muscles du ct gauche sont le sige, dans le domaine du facial infrieur, d'une vritable contracture avecmouvements spasmodiques, marqus par de petites secousses, surtout sur le ct gauche de la lvre suprieure, sur le triangulaire du menton et le sourcil du mme ct. Tout cela se voit parfaitement, lorsque la malade est calme, mais cela s'exagre

 272 et devient par consquent plus vident encore lorsqu'elle est mue, lorsqu'elle rit et lorsqu'elle pleure. Les secoussesdeviennent alors plus videntes et il est remarquer particulirement que, lorsque la malade se met. pleurer,la commissure labiale gauche, au lieu de s'abaisser comme cela devrait tre, s'lve plus encore tout aussi bien que dans le rire. Cela contraste remarquablement avec ce qui se voit clans le domaine du facial infrieur du ct droit, ct de l'hmiplgie des membres ici, cela est vrai, la

en a et en b. (Croquis de M. CHA.RCOT). Fig. 38. VictorineR. Secousses

commissure labiale parait tombante, la peau plus lisse, moins ride que du ct oppos, et vraiment, l'tal de repos on pourrait croire qu'il s'agit d'une paralysie faciale mais aussitt que survient l'motion, l'illusion se dissipe. En effet, si la malade rit, la commissure labiale du ct droit s'lve, tandis que si elle pleure, elle s'abaisse, ainsi que cela a lieu clans les conditions normales ; elle peut volontairement faire de ct toutes les grimaces possibles, contracter comme elle le veut les traits de son visage, de faon mettre en vidence qu'ici la paralysie des muscles du ct droit de la face n'est qu'une vaine apparence. La faon de tirer la langue ne fournit ici aucune- indication. La langue est tire droite et ne

 273 dvie ni d'un ct ni de l'autre. Il ne s'agit donc ici, non pas comme dans les cas du mme genre, d'un spasme glosso-labi, mais simplement d'un spasme labi. Etant tabli qu'il n'a pas existet qu'il n'existe pas, chez notre malade, une paralysie faciale droite, mais bien un spasme du ct oppos, l'hypothse qu'il s'agit purement ici de phnomnes hystriques devient dj plus facile soutenir, principalement si l'on considre que l'hmiplgie des membres n'a dur que deux ou trois jours, que le sujet est atteint d'hminalgsie droite, que chezlui le pharynx est insensible et si aprs cela nous examinons les troubles du langage, nous trouvons qu'ils se rapportent la description du mutisme hystrique, et non celle de l'aphasie organique, except seulement sur un point qui sera discut plus tard. En effet, il y a mutisme absolu et aphonie, comme dans le cas prcdent ; . peine, malgr ses efforts, la malade peut-elle prononcer un grognement -,hein ! hein ! pas de ccit verbale, elle fait comprendre par crit qu'elle a parfaitement saisi la signification de ce qu'elle lit, pas de surdit verbale ; elle dsigne rapidement du doigt les divers objets placs devant elle et qui lui sont signals haute voix. Jusqu'ici, tout est. parfaitement correct et bien en rapport avec ce que l'on sait de l'aphasie organique.-Mais voici l'anomalie : Il est certain que la malade a t agraphique pendant un certain temps l'origine ; bien qu'elle pt manier la plume de la main droite, tracer quelques lignes, quelques btons, quelqueslettres, elle ne pouvait traduire sa pense par l'criture, parce qu'elle avait oubli, comme elle le dit elle-mme, l'orthographe des mots ; cette agraphie absolue a cess rapidement, mais aujourd'hui encore il en reste quelques traces et ce n'est pas sans quelques difficuts que se fait actuellement la traduction de la pense par l'criture. Ainsi, nous lui demandons ce que c'est que la Salptrire; elle crit ho...pice o l'on gurit les malades. Il y a donc omissionet transformation de lettres. On lui demande d'crire son nom, plusieurs reprises, elle crit; Victiorne au lieu de Victorine ; au lieu d'urgence, elle crit ugence et reproduit plusieurs foisla mme omission. On lui demande o elle demeure, elle rpond : j'habite 24 rue de Ravignac, Manmotre (au lieu de Montmartre). Tout cela videmmentc'est de l'agraphie. Nousne sommes pas dans le type du parfait dveloppementdu mutisme hystrique o la facilit qu'ont les malades traduire leur pense par crit contraste avecl'absolue incapacit de prononcer un mot. Mais que conclure de tout cela? C'est qu' ct du typeparfait, il y a des drivs qui s'loignent quelque peu de la rgle, que la caractristique que j'ai donne dans mes leons (3 volume) du mutisme hystrique est trop absolue et qu'il y a des cas o ce genre de mutisme, contrairement ce que j'avais pens jusqu'ici, peut se compliquer d'un certain degr d'agraphie, sans cesser pour cela d'tre lui-mme.

CHARCOT. Leons du Mardi, 1.1, 2 dit.

35

274

3e MALADE (homme de 51 ans). C'en est assez pour le moment aveccette malade dont j'aurai l'occasion prochaine de vous reparler, et j'en viens notre 3mohystrique muet. Ce dernier, vous le connaissez dj. Je vous l'ai prsent dans la dernire leon; c'est ce pauvre homme qui a t si fort malmen par sa femme; et qui dj a prouv cinq ou six accs de mutisme. Je vous le prsente de nouveau aujourd'hui pour le mettre en parallle avec les deux prcdents. Il y a toujours intrt, quand cela se peut, placer l'un ct de l'autre les malades d'un mme groupe. Les analogies et les contrastes sont ainsi mis en relief et les rsultats de cette tude comparative sont gnralement des plus instructifs. La possibilit o nous sommes, dans cethospice, d'tablir frquemment de pareils rapprochements,en raison de la richesse du matriel dont nous disposons, suffirait dj elle seule, si cela tait ncessaire, pour justifier la cration de notre enseignement clinique. Mais je ne vois pas de ncessit entreprendre une apologie et j'en reviens notre muet. Il est, comme les prcdents, un exemple du type classique avec une variante, toutefois, que je veux vous signaler et qui m'obligea modifier encore sur un point ma description premire. Je vous ai parl du bgaiement,qui, chez les hystriques, prcde et suit les crises de mutisme. Eh bien, chez notre malade, qui, il y a 8 jours,.tait absolument muet, conformment au type classique, ce n'est pas seulement,du bgaiement qu'on observe aujourd'hui c'est une vritable aphasie, marque par l'oubli de certains mots et de fragments de mots, surtout lorsque ceux-ci sont longs. Cela rappelle donc ce qui se voit frquemment dans les aphasies organiques; seulement, nous n'observons pas chez notre malade qu'un mot soit prononc jamais au lieu d'un autre, contrairement ce qui s'observe assez vulgairement quand l'aphasie reconnat pour point de dpart une lsion en foyer (paraphrasie). L'autre jour, j'ai demand au malade le nom de sa femme. Il m'a rpondu Du... Du... et n'a pu dire le reste; immdiatement, cependant, prenant la plume, il a crit Dutour. Il ne peut prononcer isolment le mot tour. Tout cela se reproduit aujourd'hui devant vous, exactement de la mme faon. Il n'est donc pas sous ce rapport plus avanc que l'autre jour. M. CHARCOT au malade: Dites ie petit nom de votre femme? Le malade: Lou... Lou... Lou... M. CHARCOT: Elle s'appelle Louise. Il y a donc dans ce cas, non pas simple bgaiement, mais vritable aphasie motrice polysyllabique et c'est justement l ce que j'ai voulu faire ressortir. Au contraire, absence complte d'agraphie ainsi que je vous l'ai fait constater l'autre jour. La conclusion de tout cela c'est que le mutisme hystrique peut, dans quelques cas, s'accompagner d'un certain degr d'agraphie et dans d'autres cas d'un certain degr d'aphasie monosyllabique. Aprs cela, faut-il s'attendre avoir le mutisme hystrique se combiner avec la ccit ou la surdit verbale? Cela ne s'est pas vu encore que je sache ; mais cela se verra-t-il jamais? C'est-l une question que les observations ultrieures permettront de rsoudre.

 275 4e et 58 MALADES (A. un homme, B. une femme). M. CHARCOT (au malade homme): Relevez votre main droite et tenez-la tendue en cartant les doigts. Vous voyez que cette main est affecte d'un tremblement rapide, vibratoire, qui existe dans ce ct seulement, ainsi que vous le constatez lorsque je lui fais lever la main gauche. Ce tremblement, je le rpte, appartient la catgorie des oscillations rapides, 8 10 secousses par seconde, comme cela se voit par exemple dans la paralysie gnrale, l'alcoolisme, la maladie de Basedow, etc. Cela diffre beaucoup du tremblement de la paralysie agitante qui ne donne gure, par seconde, que 5, 6 et 7 oscillations au plus. Le tremblement hystrique vient.sous le rapport du nombre des oscillations, se placer entre les 2 groupes prcdents. Cheznotre malade, le mme tremblement occupe le membre infrieur droit, le pied du ct gauche au contraire ne tremble pas. Le malade ajoute qu'il sent trembler sa langue du ct droit, ce qui me parat bien difficile constater, mais il est certain, en tous cas, qu'il existe chez lui un tremblement trs accentu des lvres et de la langue, en gnral surtout prononc lorsque le malade veut parler. En rsum, la parole est embarrasse, trpidante, et ceux de vous qui ont un peu d'habitude reconnatront facilement qu'il s'agit ici du genre d'embarras de la parole qu'on observe dans la paralysie gnrale progressive. J'aurai vous dmontrer tout l'heure cruec'est bien de la paralysie gnrale qu'il s'agit chez ce malade atteint de tremblement hmilatral. J'ai fait placer ct de lui une malade qui tremble aussi, seulement dix ct droit, membres suprieur et infrieur. (A la malade) : Levez les mains en l'air. Voyez-vousla diffrence entre le tremblement rapide qui s'observe chez notre homme et le tremblement lent que prsente celte femme. Chez elle, c'est la paralysie agitante qui est en jeu, cela est facile reconnatre du premier coup, non seulement en raison de la lenteur relative du tremblement, mais aussi cause de la dformation spciale, caractristique, que prsente celle des mains qui tremble. Le diagnostic, ici, est fait. Regardez les deux malades alternativement. Notre femme a le regard trangement fixe. Jamais un mouvementde sa face; elle prsente en permanence unc facis immobile, qui rappelle l'tonneraient, l'attention concentre. Le corps, lui aussi, tout entier, est immobile, les articulations comme soudes. Seuls, la main droite et le membre infrieur droit prsentent les oscillations rhythme lent de la maladie de Parkinson. (En ce moment, la malade porte la main sa poche pour y prendre son mouchoir). : Tenez, faites attention la lenteur du mouvement qu'elle fait pour M. CHARCOT chercher son mouchoir: elle se meut lentement comme aussi elle parle lentement, sans bredouilleraent toutefois. Notre homme, par contre, a une physionomie beaucoup plus mobile, les traits de sa face se modifient-de temps autre et exprime ses motions non toutefois sans une empreinte d'hbtude. Il tremble, lui aussi, du ct droit, mais son tremblement, je l'ai dj fait remarquer, diffre essentiellement par le rhythme de celui qu'on observe chez cette femme.

 276 Il se rapproche beaucoup, par contre, ce tremblement, de celui qui s'observe dans l'alcoolisme, l'hystrie, etc. Mais ici, je vous dirai, sans entrer dans une discussion que le temps ne nous permet pas d'aborder, que c'est la paralysie gnrale qu'il doit tre rapport. L'intrt spcial du cas est qu'ici, contrairement la rgle, en pareille occasion, le tremblement est rest unilatral, bien que la maladie date dj d'assez loin. Ce qui est remarquable encore, c'est que ce tremblement est trs prononc comme l'est aussi l'embarras de la parole et que ces phnomnes somatiques prdominent ici considrablement, l'inverse de ce qui s'observe communment, sur les symptmes psychiques. Ainsi, l'amnsie n'est pas trs prononce relativement et "la dpression mentale ne saute pas aux yeux du premier coup. Par contre le malade est sujet cet accs d'pilepsie partielle sensitive qui est un des apanages de certaines formes de paralysie gnrale progressive. Ainsi, dans cette mme main droite qui est le sige du tremblement que vous lui voyez, il prouve de temps en temps des engourdissements qui commencent par l'extrmit des doigts, qui remontent le long du bras, de l'paule, du cou, et envahissent finalementla moiti droite de la bouche et del langue (Au malade) : Vous avez eu souvent de ces accs dont je parle ? Le malade : Dans le commencement, il y a 3 ans, j'en ai eu une fois par semaine et il m'est arriv d'en avoir jusqu' 3 fois, mais il y a 6 semaines que je n'en ai pas prouv. M. CHARCOT : Dites-nous ce que vous ressentez? Lemalade: J'ai commenc aies avoir au commencement de septembre 1885... Maintenant je vais vous dire ce qui les a amens. M. CHARCOT: Je vous en prie, ne nous faites pas de thorie et dites-nous simplement ce qui s'est pass. Le malade: J'tais chez un blanchisseur. Un matin, je posais des serviettes sur une corde et je les y fixais au moyen d'pingles en bois. En voulant reprendre une pingle, j'ai senti un engourdissement dans la main droite et il me fut impossible de le faire, mes doigts se sont crisps et mon bras est tomb inerte. M. CHARCOT: Remarquez bien cela, en mme temps des troubles du mouvement et des troubles de la sensibilit. Il s'est donc agi l d'une pilepsie partielle sensitivo-motrice. Lemalade : Alors, mon patron qui tait ct de moi me demande ce que j'avais. Je lui dis : un engourdissement et seulement au moment o je lui disais cela, ma langue cessa de pouvoir tourner. Je ne pouvais plus parler. M. CHARCOT : Avez-voussenti un engourdissement dans la langue et dans la figure? Le malade : J'ai ressenti seulement un petit fourmillement l'intrieur de la bouche et cela a pass par le nez. M. CHARCOT : Qu'est-ce qui a pass par le nez? Le malade : L'engourdissement. Il m'est devenu impossible, de parler et ma mmoire a disparu un instant. Mon patron m'a parl et je n'ai pu-lui rpondre. M. CHARCOT: Je cherche le fatiguer de questions pour que son embarras de parole devienne pour vous plus manifeste. (Au malade): Combien avez-vous eu d'accs? Lemalade; Je suis rest 25 jours sans rien avoir. J'ai continu travailler, mais le tremblement m'est toujours rest.

277 M. CHARCOT: Combien de fois avez-vouseu ces accs? Une quinzaine de fois? Le malade : Oui, au moins. J'ai perdu l'usage de la mmoire, de la parole, je n'ai jamais perdu ni la raison ni la connaissance, except celle-ci quelques instants. : Racontez-nous donc votre histoire. Qu'est-ce que vous avez fait M. CHARCOT dans votre vie. Vous avez t l'cole? Le malade dont l'embarras de la parole se prononce de plus en plus : Oui, l'cole de M... un homme trs instruit, trs capable, jusqu' 14 ans 1/2. M. CHARCOT : Quels mtiers avez-vousfait ? Le malade : J'ai dbut par tre commis de recette l'octroi de Paris. : Aprs? M. CHARCOT Le malade : Je suis rest 3 mois surnumraire, je suis rentr en pied dans l'Administration, j'y suis rest 11 mois. C'est un mal aux yeux qui m'en a fait partir. Commej'avais de bons certificats, je suis entr dans un magasin du Palais Royal. Maisl, mes yeux n'ont pas pu supporter la lumire du gaz se refltant dans les glaces et sous l'action de laquelle je me trouvais plac en quelque sorte nuit et jour. Je fus oblig derenoncer rester dans cette maison. Je ne pouvais plus faire mon mtier. Je suis entr dans une maison o je suis rest cinq ans comme gardemagasin. M. CHARCOT ; Et aprs ? Le malade : Je m tais engag 18 ans clansle 12echasseurs pied. M. CHARCOT : Prononcez donc le mot artillerie? Le malade : Ar...till...rrerie. M. CHARCOT: Pour les malades de ce genre, ce mot est souvent une pierre d'achoppement. (Au malade) -.Aprs? Le malade : Je suis parti pour A Arriv la caserne, on m'a pris comme crivain. Il arrivait 30 ou 40 volontaires par jour qui s'engageaient pour la guerre. Il fallait les inscrire. M. CHARCOT : N'avez-vouspas t musicien? Le malade : Au sortir de l'cole, j'avais une voix de tnor, je donnais l'ut de poitrine ; j'ai chant dans les choeurs, puis j'ai chant l'glise. M. CHARCOT : Avez-vous jou d'un instrument? Le malade : J'ai tudi le violon. J'ai fait partie des concerts Pasdeloup et Colonne, j'ai jou dans la damnation de Faust. M. CHARCOT ; Vous pouvezvous retirer, mon ami. J'ai tenu faire parler ce malade devantvous afin que vous puissiez, par vousmmes, vous rendre comjite de son tat mental. Vous voyez, que ses rponses, passablement prtentieuses la fois et enfantines ne contredisent pas, tant s'en faut, mon diagnostic. En somme, l'intrt du cas est surtout dans ce fait que les phnomnes somaliques sont, dans les membres, unilatraux, de telle sorte qu'on pourrait affirmer que l'un des deux hmisphres est affectbeaucoup plus profondment que l'autre et c'est peut-tre cette circonstance, en partie du moins, qu'est due la persistance relative de l'intgrit de la mmoire et des facults psychiques.

Policlinique

du

Mardi

1er Mai

1888.

DIX-HUITIME

LEON

OBJET 1 Production artificielle

procds de gurison une hystro-pileptique lrc Malade,).

de paralysie dans l'tat hypnotique : de ces paralysies exprimentales (chez Grand hypnotisme. hypnotisable.

2 Traitement de l'hmiplgie ( propos psychique hystrique d'un cas d'hystrie virile avec hmiplgie, 2 malade) et d'un second cas de paralysie chez hystro-traumatique galement l'homme (3 Malade). 3 Gurison taque brusque spasmodique du mutisme hystrique la suite d'une atchez l'homme (4e Malade).

4 Cas de chore rliytme du membre suprieur gauche ; stigmates hystriques chez une jeune fille de 19 ans (5 Malade). 5 Ides impulsives, peur des pingles et du verre pil, etc., etc. chez une jeune fille de 15 ans (6e Malade).

(Une malade appartenant au service est introduite dans la salle du cours). M. CHARCOT: La malade que vous avez devant vous n'est pas dans son tat normal, c'est une grande hystrique hypnotisable et tout l'heure je viens, par le fait de manoeuvres que vous connaissez, de la placer dans l'tat de somnambulisme, c'est du grand hypnotisme qu'il s'agit et ici les fameux trois tats sont parfaitement dessins et spars.

279 Mon but est de bien montrer propos de ce sujet, sur quels principes est fonde la thrapeutique que nous avons employe l'gard d'un homme atteint d'hmiplgie hystrique que je vous ai montr dans la leon du 17 avril (Leons du mardi, p. 242). En vous prsentant ce dernier cas o l'hmiplgie tait cependant pousse aussi loin que possible, je vous disais que dans mon opinion la gurison ne se ferait pas trop attendre malgr l'intensit'de la paralysie parce que celle-ci n'tait pas de date trs ancienne. J'espre, ajoutai-je, vous faire voir les premiers rsultats du traitement que je me propose de mettre en oeuvreet de vous faire connatre en quoi consiste ce traitement. Eh bien, nos prvisions se sont ralises et vous allez voir que notre homme est actuellement envoie de gurison. Je le rpte, Messieurs, le traitement que nous lui avons appliqu est fait sur le modle du traitement que nous employons chez les sujets placs en somnambulisme lorsque nous voulons les dlivrer des paralysies que nous produisons chez elles, artificiellement, par voie de suggestion, dans un but d'tudes scientifiques. Cettemthode de traitement des paralysies artificielles, exprimentales, nous l'appliquons galement avec quelques modifications d'ordre secondaire, au traitetement des paralysies hystriques spontanes non artificielles. Vous allez voir que c'est en agissant sur l'esprit qu'on gurit les paralysies provoques chez les somnambules ; c'est de la mme faon que nous agissons sur les cas de paralysie hystrique proprement dite. Je vous rappellerai en deux mots que notre malade, ajusteur-mcanicien, s'tait endormi en tat d'ivresse au fond d'un puits o il tait,descendu pour ajuster une pompe. Il est rest l, lourdement endormi, pendant prs de 4 heures, couch exclusivement sur le ct gauche, ainsi qu'en tmoigne cette circonstance que ses vlements n'ont t souills par la boue du sol que de ce seul ct. La paralysie hmiplgique gauche tait dj complte lorsqu'on l'a tir du puits et il nous a paru naturel d'admettre que le fait d'avoir lesmembres du ct gauche comprimspar le poids du corps, pendant un sommeil qui n'est peut-tre pas, certains gards, sans analogie avec le sommeilsomnambulique, est sans doute la cause du dveloppement de la paralysie qui, cet gard, se rapproche des paralysies hystro-traumatiques. C'est justement sur l'analogie des paralysies produites par suggestion dans le somnambulisme et des paralysies hystro-traumatiques, qu'est fonde la thrapeutique que nous appliquons ces dernires. Seulement, pour la prompte russite de ce genre de traitement, une circonstance doit tre releve particulirement parce qu'elle me semble tre indispensable. 11 importe que la paralysie ne soit pas de date trs ancienne. On peut en effet, l'exprience nous l'a montr, gurir assez facilement une paralysie naissante si ion peut ainsi dire ; c'est beaucoup plus difficile lorsque celleci a dur. Je dois donc vous rpter ici ce que je vous ai dit bien des fois dj propos des contractures hystriques. Ne laissez, vous disais-je jamais durer ces contractures ; faites-les disparatre aussitt qu'elles se montrent ; l'origine, cela est presque toujours facile, si vous perdez du temps, si vous attendez, il sera trop tard peut-tre. Aujourd'hui, ce sera, je le rpte, chose facile ; dj demain ce sera peut-tre moins facile, aprs-demain moins encore; enfin, dans trois mois, 11est possible

280 que cela devienne extrmement difficile pour ne pas dire plus. Eh bien, il en est de mme de la paralysie hystrique non artificielle. Revenons actuellement au sujet que j'ai plac devant nous. Cette hystrique, dis-je, a t mise en tat se somnambulisme : vous reconnaissez que la malade est bien dans l'tat en question certains caractres sur lesquels j'ai insist et dont je" maintiens l'importance, toutes les fois qu'il s'agit de se dgager de toute ide de simulation. Un de ces caractres c'est, vous le. savez, la contracture dite somnambulique qui s'obtient, soit en soufflant lgrement sur le membre, soit en passant une des mains une certaine distance du membre. Tandis qu'une pression forte exerce soit sur les muscles, soit sur les troncs nerveux ne diminue aucune contracture contrairement ce qui a lieu dans la priode dite lthargique (priode d'hyperexitabilit neuro-musculaire). Le sujet tant ainsi prpar, il s'agit de produire chez lui une paralysie cliniquement etpathologiquement comparaJDle celle que nous cherchons chez notre malade. N'oubliez pas que notre malade est une grande hystrique avec hmianesthsie droite. C'est, en consquence, sur le ct gauche que nous allons dterminer la production de la paralysie motrice dont un des caractres sera d'entraner avec elle des troubles remarquables de la sensibilit qui n'auraient pu tre reconnus si nous avions opr sur le ct droit insensible dj, antrieurement l'exprience. Avant de dterminer la paralysie, je vous fais reconnatre qu'en ce moment les mouvements des bras sont parfaitement libres, la malade peut porter son bras et sa main partout o on lui ordonne de le faire. Mi.CHARCOT au sujet : Levezvos bras en l'air, mettez vos mains sur votre tte. Le sujet excute ces divers mouvements avec aisance, comme elle le ferait l'tat de veille. En ce moment M. Charcot donne l'aide du poing ferm un coup d'une intensit trs modre sur l'paule gauche; aussitt le membre-suprieur gauche devient flasque, pendant et inerte, absolument paralys quant au mouvement volontaire; et en mme temps, dans ce membre, tout 'l'heure parfaitement sensible, on constate la perle absolue, totale, de la sensibilit cutane et profonde, la perle absolue ds notions du sens musculaire. M. CHARCOT complte l'hmiplgie en frappant le membre infrienr gauche comme il a frapp le membre suprieur correspondant; ce membre devient galement flasque, inerte, compltement paralys du mouvement, en mme temps que la sensibilit y a disparu dans tous ses modes. M. Charcot ordonne ensuite la malade de se lever et de marcher et l'on peut reconnatre alors que la faon dont elle trane sur le sol le membre " infrieur paralys, rappelle absolument la description de Todd. . Actuellement, dit M. Charcot, je n'insisterai pas sur la thorie de la production de ces paralysies et je vous renvoie aux dtails que j'ai donns ce propos dans mon 3e volume. Jerappellerai seulement que le sujet somnambulis (grand hypnotisme) est dans un tat mental spcial, particulirement favorable aux suggestions. En somme, voici ce qui s'est pass, suivant moi : J'ai frapp l'paule lgrement. Ce lger traumatisme, ce choc local, a suffi chez un sujet nerveux, spcialement prdispos pour produire dans toute l'tendue du membre un sentiment d'engourdissement, de pesanteur et une esquise de paralysie; parle mcanisme de l'autosuggestion, cette paralysie rudimentaire est devenue rapidement une paralysie relle.

 281 C'est dans le sige des oprations psychiques, dans l'corce crbrale en d'autres termes, que le phnomne se passe videmment. L'ide du mouvement, c'est dj le mouvementen voie d'excution : l'ide de l'absence du mouvement, c'est dj, si elle est forte, la paralysie motrice ralise; tout cela est parfaitement conforme aux donnes de la psychologienouvelle. La paralysie ainsi produite peut donc tre dite, comme nous la disons, idale, psychique, par imagination (mais non imaginaire). 11ne faut pas croire, comme un vain peuple pense, que l'ide soit toujours chose fluctuante et. lgre que le vent emporte. Il y a des images faibles et des images fortes. Il y a des ides fixes, tellement fixes, qu'on ne peut se soustraire l'obsession dont elles vous poursuivent ; cela est surabondamment connu en pathologie mentale. Tel est, suivant nous, sommairement, le mcanisme de la production des paralysie psychiques, dans le somnambulisme du grand hypnotisme. C'est en quelque sorte le"rsultatd'un rve que vous avez provoqu ; rve intense et qui s'est en quelque sorte ralis objectivementCe mmemcanismeest-celui que nous invoquonsau sujet des paralysies hystroIraumatiques qui s'offrent si frquemment dans la pratique. Chez notre homme, ainsi que nous le disions tout l'heure, c'est ce mcanisme l qu'il convient d'invoquer. La pression exerce sur les membres du ct gauche a produit ce sentiment d'engourdissement, de faiblesse et la paralysie motrice naissante qui, chez un sujet prdispos et plac dans un tat mental que nous comparons l'tat somnambulique, ont t le point de dpart d'une auto-suggestion. Ici, encore l'ide d'impuissance motrice s'est dveloppe au plus haut degr et objectivement ralisur celte thorie des paralysies hyslro-trause.Jeiiinsiste pas plus longuement, matiques, que je suppose bien connue de vous et qui lgitime mon sens la dnomination de.paralysie psychiquepar auto-suggestionque je leur applique habituellement.. Mais il s'agit maintenant d'envisager le ct thrapeutique. Eh bien, ce que nous avons fait chez notre somnambule,il s'agit de le dfaire. Veuillezbien suivre tous les dtails de l'opration et toutes les circonstances qui vont se dessiner successivement, car elles seront pour nous, trs instructives. (A la malade) : Remuez votre main gauche, vos doigts, vous le pouvez, il ne sont plus paralyss. La malade : C'est facile dire. ne nous faites pas languir. M. CHARCOT : Dpchez-vous, La malade : Ah bien oui ! M.CHARCOT (aux auditeurs) -.Veuillez remarquer qu'elle regarde successivement sa main droite (non paralyse) laquelle elle imprime les mouvements prescrits et la main gauche paralyse qui en ce moment reste encore immobile. (A la malade) : Qu'est-ce qui vous manque pour mouvoir vos doigts ? La malade : Je ne peux plus remuer mes doigts : Je ne sais plus les remuer. M. CHARCOT (aux auditeurs) : Remarquez cette rponse : Je ne sais plus . Remarquez que la malade continue regarder les mouvements qu'elle imprime sa main droite, comme si cela devait l'aider apprendre de nouveau comment il faut faire pour remuer la main gauche. Je vous recommande, je le rpte, cette sorte de pantomime que je crois trs instructive. minutesde vains efforts): a commence venir. L malade (au bout de cpielques CHARCOT. 36 Leons du Mardi, t, i. 2edit.

 282 M. CHARCOT : En effet, vous remarquez qu'il se produit quelques mouvements volontaires dans le pouce de la main paralyse. Il n'y a que le premier pas qui cote, les chosesvont aller vite maintenant ; il s'agit seulement d'encourager la malade ou mieux d'agir sur son esprit imprativement. (A la malade) : Allons, remuez les autres doigts, le poignet, le bras ; portez votre main sur votre tte, serrez-moi la main ! (Aux auditeurs) : Vous voyez que la paralysie motrice a disparu et je vous fais remarquer, chemin faisant, chaque progrs accompli, que la partie du membre quia repris le mouvement a rcupr, au mme moment les divers modes de la sensibilit. Voil donc notre sujet dlivr de sa paralysie. Que s'est-il pass l ? Nous nous sommes efforcs de rveiller, chez la malade, par suggestion, la reprsentation mentale des mouvements du membre gauche un instant obnubil, en consquence de la suggestion antrieure produite par le choc et vous avez vu de quelle faon le sujet a lui-mme contribu dterminer ce rsultat. Instinctivement, sous l'action de nos intimations, elle a travaill raviver chez elle, l'aide de mouvements imprims son membre non paralys, la fois l'image visuelle et l'image motrice ncessaires pour mettre en jeu clansle membre paralys les mouvements prescrits. D'aprs cela, il vous paratra lgitime de dire que c'est psyclaquement que nous avons agi sur le sujet pour le paralyser et que c'est psychiquemenl aussi que nous avons.agi passez-moi le mot dont je vais me servir pour le dparalyser. Maintenant je vais agir pour faire cesser la paralysie du membre infrieur, comme je viens d'agir pour le membre suprieur. Ici, le retour de la sensibilit concide, vous le voyez comme toul--i'heure, avec le retour du mouvement. Remarquez celle occasion, une fois de plus, comment, sous le coup de mes intimations rptes : Allons, remuez les doigts du pied, remuez le pied. La malade commence par faire mouvoir le pied non paralys, et considrer attentivement ces mouvements, comme si cela devait servir lui rapprendre comment il faut faire pour mouvoir le pied paralys. Vous voyez, d'un autre ct, avec quelle facilit on gurit les sujets placs en somnambulisme, les paralysies artificiellement poduites. Il ne faut pas vous attendre obtenir en gnral des rsultats aussi prompts, aussi dcisifs dans les cas de paralysie hystrique non artificielle qui s'offrent nous dans la clinique. D'ailleurs, mme dans les cas de paralysie artificielle, il peut se prsenter, ainsi que nous l'avons plusieurs fois observ, quelques difficults dans la dparalysation lorsque l'on a un peu tard intervenir. La chose est sinette que jamais je n'ai os laisser durer au-del de quelques heures les paralysies ainsi produites dans la crainte de ne plus tre aprs ce temps, le matre de la situation. (La malade somnambulise est rveille et elle quitte la salle. Le malade ajusteur mcanicien dont il a t question toul--1'heure est introduit). M. CHARCOT : Voicimaintenant le malade que vous avezvu il y a 15 jours compltement paralys du membre suprieur gauche et en grande partie du membre infrieur de ce mme ct; il se prsente vous, tranant aprs lui, conformment la description de Todd, son membre infrieur paralys et progressant l'aide de bquilles. Le fait de pouvoi r progresser l'aide de bquilles vous fait recon-

- 283 natre dj que le membre suprieur gauche n'est plus paralys comme il 1"tait il y a 15 jours. Maintenant que le malade est assis, je puis vous faire constater les progrs remarquables accomplis de ce ct. Vous voyez qu'il peut mouvoir les doigts,' le poignet, le coude, comme dans l'tat normal, porter sa main sur sa tte. Seulement, comme nous le dirons tout-1'heure, la pression dynamomtrique est encore en dfaut. Pour ce qui est du membre infrieur, vous remarquerez que nous avons obtenu quelques lgers mouvements volontaires dans les orteils. Maissi nous sommes assez avancs en ce qui concerne le retour des mouvements dans les membres paralyss, il n'en est pas tout--fait de mme relativement la sensibilit. Et ceci contraste avec ce que nous avons vu tout--1'heurecliez notre hypnotise. Chez celle-ci, vous l'avez reconnu, l'anesthsie a disparu dans les divers segments des membres en mme temps qu'ils retrouvaient leurs mouvements. Chez notre malade, au contraire, l'anesthsie cutane et profonde persiste encore. Veuillez remarquer cependant que dans le membre suprieur, quelques ilts, quelques plaques sensibles se sont produits, lesquels paraissent affecter de siger principalement au niveau des jointures. Cela est trs visible, par exemple en ce qui concerne le poignet autour duquel la plaque sensible forme comme un bracelet (1). Au membre infrieur galement, une plaque sensible existe sur la plante du pied au niveau des articulations mtatarso-phalangiennesqui, commevous je l'ai fait remarquer, ont rcupr une partie de leurs mouvements. Cette circonstance de la persistance des troubles de la sensibilit aprs le retour des mouvementsvolontaires n'est pas, tant s'en faut, un fait isol : je l'ai rencontre . des degrs divers, dans la plupart des cas de paralysies hystro-traumatiques que j'ai observs dans ces derniers temps.. Aussi, malgr les rsultats importants obtenus chez notre malade, il ne faut pas encore chanter victoire. Les stigmates persistent encore chez lui : L hmianesthsie existe encore un certain degr, le double rtrcissement du champ visuel subsiste tel : or, tant qu'il en sera ainsi, la situation restera prcaire et l'on devra crainquel dre de voir reparatre, sous l'influence d'une cause approprie, les accidents qui paraissent aujourd'hui conjurs ou en voie de l'tre. Mais prenons les choses comme elles sont, nous ne manquerons pas de mettre en oeuvre tout ce qui est en notre pouvoir pour marcher en avant vers la gurison dfinitive. Il me reste vous dire quels sont les moyens que nous avons employs pour obtenir les rsultats que vous avez constats. J'ai dj expos la mthode dont il s'agit dans les leons cpii font partie du 3 volume des maladies du systme nerveux propos de l'histoire de Porc..., cocher qui avait t atteint de paralysie hystro-traumatique d'un des membres suprieurs en consquence d'une chute sur l'paule. (3e vol, p. 358 et sq.) Je vous renvoie aux dtails que j'ai donns alors, je me bornerai aujourd'hui rappeler que dans le traitement de la paralysie hystr-traumatique, il y a plusieurs lments qu'il convient de faire concourir vers le but atteindre. Les malades sont en gnral plus ou moins neurasthniques et anmiques, ils mangent peu. Presque du et 285.(Voiraussile schmadu malade,.S.., '.Policlinique (1)Voiriescroquispages,284 mardi17 avril,p. 252,

Fig. 39. - La striation simplereprsentel'anestMsie;la strialioncroiseindique les zonesde sensibilit.

l'anesthsie croise les zonesde Fig 40. La striationsimplereprsente ; la striation indique sensibilit.

 286 tous en d'autres termes, sont dbilits et dans un tat de sant mdiocre, au moment o se dveloppent chez eux les phnomnes hystriques. D'autres sont des alcooliques, etc. Maisce n'est pas sur les indications fournies par ces lments-l que je veux insister en ce moment, parce qu'elles sautent aux yeux, si je puis ainsi parler. Je veux m'arrter plutt sur les moyens qui s'adressent particulirement ceux des phnomnes hystriques que nous avons t conduits cousidrer comme tant de nature et d'origine psychiques ou mentales comme vous voudrez dire. En premier lieu, nous nous sommes appliqus agir par suggestion l'tat de veille sur l'esprit de notre malade. Il est venu ici avec l'ide qu'il tait atteint de paralysie incurable. Un mdecin auquel il avait eu affaire lui avait dit, parat-il : votre cas est incurable, il faut tcher de vous faire admettre Rictre. Ce n'tait gure consolant. Ce pauvre homme nous est arriv sombre, dcourag, dsol, se demandant s'il lui fallait vritablement prendre son parti de sa paralysie dite incurable. Nous lui avons affirm, au contraire, avec toute l'autorit que donne une conviction ferme, fonde sur un diagnostic bien tabli, que la gurison tait certaine, absolument certaine, et que, esprions-nous, elle ne se ferait pas beaucoup attendre, s'il voulait bien nous aider. Croyez-moi,lorsque vous avez la conviction absolue d'tre dans la vrit et que vous pouvez dire avec l'accent d'une parfaite sincrit un malade : Vous gurirez, c'est je vous'assure dj quelque chose, c'est un premier pas vers la gurison. Vous n'ignorez pas, que dans ces cas de paralysie psychique, les paroles suffisent souvent sans plus, pour amener tout coup le rsultat dsir. Il se peut faire et cela s'est fait maintes fois qu'un thaumaturge dise un malade : levez-vouset marchez ! et que tout d'un coup, le.malade, jusque-l compltement paralys des membres infrieurs, se lve, en effet, et marche. C'est l'histoire bien connue des succs du fameux zouave Jacob. Alors, me direz-vous, pourquoi ne Eh bien, Messieurs, faire le du bien du malade ? puisqu'il thaumaturge, s'agit pas je ne dis pas non absolument, et clanscertains cas, lorsque votre diagnostic est bien tabli, peut-tre pourrez-vous vous risquer. Mais soyez prudents en pareille matire, trs prudents; n'oubliez pas que clans la pratique, il y a des questions de got et d'opportunit et, ajouterai-je, de dignit mdicale dont il ne faut jamais mconnatre l'importance majeure. N'oubliez pas que rien ne saurait rendre plus ridicule que d'annoncer avec' quelque fracas un rsultat qui, peut-tre, ne se ralisera pas ; car la suggestion est un agent difficile manier et dont, passez-moi l'expression, il est bien difficile de prciser les doses. Les Anglais, gens pratiques par excellence, ont dit : Do not prophesy unless you be sure Neprophtisez jamais qu' coup sr . A cet gard, je suis parfaitement de leur avis et je vous engage vous conformer ce principe. Ah ! si en prsence d'un cas bien dessin de paraplgie psychique, vous dites un malade d'un ton d'assurance : Marchez, levez-vous1 et qu'en effet, il marche, prenez votre compte le miracle que vous venez d'oprer ; c'est une rcompense qui vous sera bien due et que vous devrez l'avance un bon diagnostic. Mais ne vous engagez pas trop et sachez, ds l'origine, prparer la retraite en bon ordre pour le cas prvoir d'insuccs. Souvent, le plus souvent, peut-tre, il vaudra mieux suivre les procds lents, mthodiques, dont vous jouvez, jusqu' un certain point, calculer la porte. Donc, aprs les premires assurances de gurison que nous avons donnes au

 287 malade et qui ont ramen dans son esprit la confiance, voici ce que nous avons ' fait : . . . Vous allez reconnatre aisment dans ce qui va suivre, l'application des donnes fournies par l'tude des phnomnes de dparalysation observs chez les hypnotiques somnambulises. Il s'agissait, d'aprs la thorie, de rtablir chezle malade la possibilitpsychique de mouvoir d'abord, par exemple, les doigts de la main paralyse. A cet effet, nous l'avons engag faire des efforts dans ce sens, tout en imprimant la main non paralyse, les mouvements prescrits. Il devait naturellement regarder attentivement plusieurs reprises, la main mise en mouvement d'abord, puis la main inerte qui, en mme temps, tait soumise par l'oprateur quelques mouvements et quelques massages. Eh bien, force de patience, et souventil en faut Eassifs eaucoup dans les entreprises de ce genre, un des lves du service attach cette tche, est parvenu obtenir, aprs quelques sances, quelques mouvementsobscurs, puis de plus en plus nets du pouce d'abord puis des autres doigts. Le traitement a t commencle 23 avril et le lendemain, les premiers mouvementsvolontaires ont paru dans les doigts. Le 28 avril 8 heures du matin, le malade pouvait dj tenir dans sa main le dynamomtre et marquer 3. A partir de cette poque, suivant notre mthode que nous appellerons, si vous voulez, dynamomlrique. (Voir les Leons sur les maladies du systme nerveux, volume III, j). 360), nous avons prescrit au maladede prendre toutesles deux heures le dynamomtre et de s'efforcer de lui faire donner, chaque nouvelle sance, un chiffre suprieur au chiffre obtenu clans la sance antrieure. Le malade, pendant la sance, doit regarder attentivementla main qui actionne le dynamomtre. Voici un tableau qui vous fait connatre les rsultats obtenus par l'application de cette mthode, du 28 avril au 30. Vous remarquerezsur ce tableau que la main du ct relativement sain, car vous voyez que le membre non paralys est trs faible, gagne, elle aussi par ces exercices. : DYNAMOMTRE Ctnonparai, ctparai. 25Avril8 h. matin 10 3 10 15 5 ..15 5 12 2 h. soir. 20 8 4 16 40 6 8 8 26 Avril8 h. matin 20 .. 8 10 20 12 20 8 1888 DYNAMOMTRE : Ctnonparai, ctparai. 26Avril2 h. soir 8 20" 4 8 20 6 .. 40 16 8 40 16 27Avril8 h. matin 40 16 5 h. soir 40 16 28Avril8 h. matin 40 16 29Avril 40 16 30Avril 55 20 1888

Vousremarquerez, en examinant le tableau, que les progrs ne sont pas continus ; il y a de temps en temps des arrts. J'ajouterai mme, en me fondant sur l'tude de cas analogues,qu'il y a quelquefoisdes reculs, et j'ai remarqu que ceux-ci peuvent survenir par l'effet d'influences diverses; une attaque convulsiveou de sommeil, par exemple, les amne. coup sr: mais, et ceci doit tre considr particulirement, ils surviennent aussi quelquefois la suite de sances trop prolonges

 288 et trop actives. Rappelez-vous ce propos le mot de certain diplomate: surtout pas trop de zle, Messieurs. Evitez de vouloir aller trop vite, sachez attendre. _ En somme, vous voyez que les rsultats obtenus, sont intressants dj et qu'ils font bien prjuger de l'avenir. Vous remarquerez galement jusqu' quel point, mutatis mut an dis, nos procds sont calqus sur ceux que nous ont appris les somnambules artificielles qui ont servi nos tudes. En dfinitive, vous l'accepterez sans plus de discussion, c'est en agissant psychiquement que, dans l'un et l'autre cas, nous arrivons faire disparatre les paralysies psychiques. Je tiens relever que plusieurs des malades atteints de paralysie hystro-traunautiqueauxquels j'ai appliqu avec succs ce traitement, avaient t sans aucun rsultat soumis pendant plus ou moins longtemps l'action des pratiques mthodiques d'leclrothrapie. L'lectrisation qui, dans diverses autres espcesde paralysies, rend les services que vous savez, parat chouer ici le plus souvent. Pourrait-on dire qu'elle n'est pas suffisamment suggestive et que cela tient peut-tre aux troubles profonds del sensibilit cutane et profonde qui, dans les cas que nous considrons, accompagnent,invariablement les troubles du mouvement. Je ne doute pas qu'elle ne puisse, clans de certaines conditions, devenir un excellent adjuvant, mais elle ne va pas droit au but incontestablement comme lefait l'action psychique. N'allez pas croire, Messieurs, que dans toutes les paralysies psychiques, traumatiques ou non, que vous pourrez rencontrer clansla pratique, vous devez esprer obtenir des rsultats aussi rapides que l'ont t ceux que vous venez de constater chez notre malade. Qu'y a-t-il donc dans ce cas de particulier qui l'ait rendu si accessible aux moyens thrapeutiques mis en oeuvre? Je crois pouvoir vous dire, Messieurs, et djj'ai fait allusion ce point que celatient ce que, cheznotre malade, la paralysie tait de date relativement rcente. Elle ne remontaitpas plus de 6 semaines lorsque le traitement a t inaugur. Je puis vous affirmer, par exemple, que la rsistance est beaucoup plus grande lorsqu'il s'agit de cas anciens datant deplusieurs mois, d'une anne, peut-tre. Mais, par contre, veuillez remarquer que mme dans ce cas-l, il ne faut jamais dsesprer de rien; avec de la patience, des soins assidus et de la conviction, on arrive toujours tt ou tard atteindre le but. Plusieurs d'entre vous se demandent sans doute s'il ne serait pas beaucoup plus simple et plus expditif de procder au traitement de ces cas par-suggestion, en plaant au pralable les malades dans l'tat hypnotique. Sans doute, la gurison serait alors probablement plus facile obtenir, je n'en doute nullement, et j'ai pu, comme bien d'autres, me convaincre par exprience qu'il en est rellement ainsi dans certains cas appropris. Mais voici la difficult. Tous ces malades atteints de paralysie psychique d'origine traumatique ou non, ne sont pas, tant s'en faut, hynoptisables, tout hystriques qu'ils soient, et justement, le sujet que vous avez sous les yeux, comme tant d'autres d'ailleurs, que j'ai eu l'occasion de vous montrer dj, rsiste aux;pratiques-de l-'hypnolisation. Il faut donc nous.contenter, puisque nous, ne pouvons:mieux faire, de mettre en oeuvreles moyens que nous avons entre les mains. . Aprs avoir dlivr notre malade de sa paralysie, nous ne devrons pas, je vous l'ai annonc, le considrer encore comme guri; restent les stigmates, reste la dia-

 289 thse plus ou moins profondment enracine et contre laquelle il vous faudra lutter. Mais je me rserve d'entrer un autre jour dans le dtail du traitement qu'il faudra instituer pour mettre le sujet l'abri des rcidives qui pourraient survenir la moindre occasion, tant qu'il restera marqu au sceau de l'hystrie. Mais j'ai hte d'en finir avec ce malade pour aujourd'hui, car l'heure avance et j'ai plusieurs autres sujets vous prsenter. (Au malade) : Vous pouvez vous retirer, n'oubliez pas de faire rgulirement toutes les 2 heures vos sances de dynamomtrie ; n'allez pas trop fort, tchez seulement d'acqurir un peu plus et de ne rien perdre. J'espre qu'un de ces jours prochain, je pourrai vous prsenter compltement guri de votre paralysie. (Le malade se retire)! Le voil parti. Il est enchant, il m'a crit une lettre superbe, dans laquelle, . usant d'une figure de rthoiique bien connue, il accable le confrre qui lui a dclar qu'il tait incurable, tandis que moi, il m'lve sur les hauteurs de l'Olympe. Il a une certaine littrature; il a t l'cole professionnelle d'Angers; il crit assez bien l'orthographe; il a servi comme mcanicien dans la marine de l'tat pendant plusieurs annes. Malheureusement, il a contract de bonne heure l'habitude de boire un peu trop ; on ne peut pas dire cependant que ce soit un ivrogne, mais il se surexcite quelquefois l'aide des boissons alcooliques, et nous ne devons pas oublier qu'il tait absolument ivre le jour o il est rest lourdement endormi dans un puits. A ce propos, il y a,dans l'observation de cet homme, une difficult que je ne puis m'empcher de vous signaler. Son sommeil est trs souvent agit par des rves d'un caractre spcial. Il voit la nuit, au moment de s'endormir, dans son sommeil ou quand il s'veille, des araignes grosses comme des tortues, des hynes, des lions qui le menacent. Il a t Madagascar autrefois ; il y a vu, dit-il des sauvages ; il a, assure-t-il, assist des combats. C'est pourquoi, pense-t-il, dans ses rves, il se voit poursuivi par des sauvages arms de piques et de couteaux. Voil qui rappelle bien ce que ion dit des rves auxquels sont sujet les gens qui se livrent l'abus des alcooliques. Quelquefois ces scnes d'un caractre sombre et quelquefois terrible, sont entrecoupes de scnes, de visions agrables. Rappelezvous ce que Lassgue a dit du dlire alcoolique : Ce n'est pas un dlire, c'est un rve qui se prolonge et persiste alors mme que le sujet est veill. L'autre jour, notre homme a rv un chat grimaant. La figure du chat, aprs le rveil du sujet, persist tel point que le malade s'est lev du lit, a ouvert la fentre de la chambre dans l'espoir de se dbarrasser de cet hte incommode. Eli bien, messieurs, voici la difficult que je veux relever: c'est que les hystriques non alcooliques sont sujets de pareils rves, de pareilles hallucinations. Ces spectacles d'animaux affreux, menaants, ces scnes de meurtre, alternant avec des visions d'un caractre gai, telles -que jardins fleuris, illuminations, de ftes avec ou sans accompagnement d'orchestre, tout cela se voit dans les attaques hystro-pileptiques, lors de la 3e priode (attitudes passionnelles), ou leur suite (dlire post-hystropileptique), ou encore en dehors de toute attaque, titre de phnomne isol. Le rapprochement entre le dlire alcoolique et le dlire hystrique est videmment un tait bien remarquable. Il a t parfaitement mis en relief par M. Rieher, dans ses remarquables tudes sur les. attaques hystro-pileptiques. A quoi peut tenir CHARCOT. 37 Leons du Mardi, t, T., 2e dit.

 290 cette ressemblance frappante entre les hallucinations d'origine toxique et les hallucinations hystriques? Voil une question que je ne suis pas en mesure de rsoudre et que je livre vos mditations. Dans le cas actuel o alcoolisme et hystrie se trouvent combins, je ne saurais dire si les visions qui troublent le repos de notre homme dpendent de celle-ciou de celui-l. Peut-tre dpendent-ils la fois de l'un et de l'autre ! Mais je ne suis pas trs satisfait, je vous l'avoue de la solution clectique que je vous propose. (Un troisime malade est introduit.) M. CHARCOT : Le malade que je vous prsente actuellement vous estconnu comme le prcdent; je vous l'ai lui aussi il y a 18 jours. C'est, vous vous en prsent, souvenez, un bel exemple de paralysie hystro-traumatique. Vous reconnaissez en lui cet ouvrier monteur en bronze lgrement alcoolis, qui, dans son travail, a frapp sa main gauche l'aide d'un maillet de bois mani de la main droite. Je vous renvoie la leon d'il y a 18 jours o je vous ai fait connatre tous les carac-

de tout l'avant-bras. complte Fig. 41et 42. Le 6 avril anesthsie tres cliniques de celte paralysie. La paralysie motrice tant ici moins complte, moins absolue que dans le cas prcdent, elle tait, du reste, comme dans ce dernier cas, de date relativement rcente (3 semaines) ; aussi tout le traitement dont je vous ai donn tous les dtails il n'y a qu'un instant, s'est-il montr ici assez rapidement efficace. La main qui, le 18 avril, quelques jours aprs le dbut du traitement, donnait 18 seulement, donne aujourd'hui 27. La pression de la main droite (non paralyse), s'est leve, elle aussi, de 70 78. Vous voyez sur les schmas que je vous prsente que, en mme temps que le mouvement, mais beaucoup plus lentement que celui-ci, la sensibilit tend reparatre sous la forme de plaques, d'ilts principalement localiss au niveau de quelques jointures. Il faut bien augurer de l'avenir de ce cas comme du prcdent. Il ne faut pas mconnatre cependant qu'ici encore, les stigmates et en particulier le rtrcissementdu champ visuel

 291 ne sont pas notablement modifis. Il ne faut pas oublier non plus que le malade est alcoolique, sans le savoir peut-tre et que cet lment est reprsent cliniquement par le sCotmecentral. Alors mme que les choses seront au mieux en ce qui concerne l'hystrie, une rechute sera craindre sous l'influence des carts de boisson.

4e MALADE. M. CHARCOT : Voici maintenant un des trois muets hystriques que je vous ai prsents il y a 8 jours je crois. Il s'agit du petit maon tomb de la hauteur d'un 3 tage et qui, aprs cet accident, a figur dans un service de chirurgie comme atteint d'un mal de Pott. Ce malade est aujourd'hui guri de son mutisme. La gurison, comme cela arrive souvent, s'est faite tout coup la suite d'une attaque classique. L'existence d'attaques hystriques peut tre considre dans certains cas comme une circonstance favorable, en ce sens qu'il y a une sorte d'antagonisme entre l'apparition des accidents convulsifs et l'existence de certains phnomnes hystriques locaux qui ont une certaine tendance s'tablir l'tat de permanence. L'apparition d'une attaque peut faire disparatre, en effet, une toux nerveuse ou une contracture datant de plusieurs mois ou encore le mutisme. C'est sur la connaissance de ce fait remarquable qu'est fond le conseil, parfaitement justifi dans la pratique, donn par M. le Prof. Pitres, de faire natre, chez certains sujets, dans un but thrapeutique, quand cela est possible, par' exemple par la pression de points hystrognes, une attaque convulsive; ainsi on a pu dlivrer les malades d'une toux incessante ou d'une contracture de longue date qui,jusque-l, auraient rsist tous les traitements mis en oeuvre. Chez notre maon, l'attaque est survenue d'elle-mme sans avoir t provoque artificiellement et elle a mis fin l'accs de mutisme. (Au malade) : Crie, parle fort ! Vous voyez qu'il y a encorechez lui un peu d'aphonie. Je vous rappellerai que l'aphonie est en quelque sorte un lment essentiel dans le mutisme hystrique qu'elle prcde et auquel elle survit quelquefois. A la suite de cette attaque de mutisme, nous n'observons pas cette fois, chez ce malade, la priode de bgaiement qu'il nous a prsente avant et aprs d'autres accs.

S0 MALADE. Nous allons maintenant faire entrer quelcruesmalades de la Consultation externe. En voici une que mon interne, qui l'a rapidement examine ce matin, me prsent comme un exemple de chore rhythme. Il me semble, en effet, que c'est bien de cela qu'il s'agit.

 292 M. CHARCOT : Quel ge avez-vous, Mademoiselle? La malade : 19 ans. M. CHARCOT : Vous voyez son membre suprieur gauche anim de mouvements d'adduction et d'abduction successifs pas trs rapides et qui paraissent rgulirement rhythins. (A la malade) : Voulez-vous lever votre nras, essayez de porter la main sur la tte. La malade (Aprs avoir essay vainement de maintenir la main leve) : Je n'y ai pas de force. M. CHARCOT: Vous ne pouvez pas empcher votre bras de remuer ainsi? La malade: Non, Monsieur. M. CHARCOT: Depuis quand avez-vous cela? La malade : Depuis 4 ans. M.CHARCOT : C'est bien long. Vous voulez dire que pendant 4 ans vous avez eu plusieurs accs de ce genre. La malade : Oui, Monsieur, j'ai eu aussi par moments, un tremblement pareil dans les jambes. M. CHARCOT : Je vous demande depuis quand votre bras gauche est agit celte fois-ci. La malade : Depuis deux mois. M. CHARCOT : Nous commenons nous entendre. Comment est-ce venu? Est-ce venu tout simplement, sans accompagnement d'autre chose, sans attaques de nerfs? La malade : Du tout. : Un beau jour vous vous tes rveille avec cela ? M. CHARCOT La malade : Oui, parfaitement. : Et depuis deux mois c'est constant? M. CHARCOT La malade : Oui, monsieur. M. CHARCOT : Cela se dveloppe lorsque vous vous rveillez? La malade : Cela va galement la nuit ; quand je dors, mon bras n'arrte pas et les mouvements me rveillent quelquefois. M. CHARCOT : Qui vous a dit que votre bras remuait la nuit, pendant le sommeil? La malade : Ma mre me ia dit. M. CHARCOT : Cela n'est pas impossible, nous avons reconnu le fait dans le servi ce/chez plusieurs sujets atteints de ehore rhytme.Je nem'apesantirai pas longuement sur ce cas dont je vous ai prsent plusieurs exemples dans ces leons. Trois beaux spcimens de ce genre de ehore que je vous montrerai de nouveau quelque jour, existent en ce moment dans le service. (A la malade) : Il y a 4 ans que vous tes malade ? La malade : Oui, monsieur. M. CHARCOT : A la suite de quoi tous ces phnomnes nerveux se sont-ils produits? La malade : Je ne sais pas, j'ai commenc par avoir une fivre muqueuse. : Remarquez ce qu'elle dit, cela est intressant. Il n'est pas rare, . M. CHARCOT en ralit de voir les phnomnes hystriques, l'hystrie elle-mme tout entire se manifester la suite d'une maladie aigu, pendant la convalescence. (A la malade): Combien'de temps a-t-elle dur, cette fivre muqueuse? .

 293

La malade : deux mois. M. CHARCOT : Vous avez t trs malade, vous avezeu le dlire ? La malade : Oui. M. CHARCOT : Auparavant, vous n'aviez prouv rien de semblable -ce que vous ressentez maintenant, rien de nerveux ? Lamalade : Non, monsieur. : Que fait votre pre? M. CHARCOT La malade : Il a t boucher, maintenant il est retir. M. CHAUCOT : A-t-il t malade des nerfs ? La malade : Pas malade, mais il est nerveux? M. CHARCOT : Nerveux, comment? La malade : Il se met facilement en colre. M. CHARCOT : Et votre mre ? La malade : Elle n'est pas nerveuse. M. CHARCOT : Connaissez-vousles autres membres de votre famille ? La malade : Oui, monsieur. M. CHARCOT : Avez-vousdes tantes du ct paternel? La malade : J'ai une tante aline qut est dans une maison de sant depuis plusieurs annes. -. M. CHARCOT : Je sais ce que je voulais savoir. Voil l'lment hrdit nettement reprsent. Il serait bon de pousser l'interrogation plus loin, parce que le cas nie parait intressant; mais nous sommes un peu presss aujourd'hui. Nous prierons la malade de revenir; nous l'interrogerons et l'examinerons plus en dtail une autre fois. (A la malade) : Avez-vousdes attaques de nerfs frquentes ? La malade : Pas souvent. Il m'arrive quelquefois d'avoir mal aux ventre, dans les grandes chaleurs surtout. (Un examen rapide montre que la malade est ovarienne gauche. Elle dcrit les phnomnes de l'aura : suffocation, bourdonnements d'oreilles, battements dans les tempes). M. CHARCOT : Vous voyez que, par un ct, c'est une hystrique vulgaire. Seule, la ehore rhythme revenant par accs depuis 4 ans, et occupant parfois les membres infrieurs, parfois les membres suprieurs, en fait un cas particulirement cligne d'intrt. (A la malade) : Comment sont faites vos attaques; remuez-vous beaucoup, perdez-vous connaissance ? La malade : Je ne remue pas, je reste raide ce qu'on m'a dit. Je perds connaissance. M. CHARCOT: Qui vous l'a dit? La malade : Mon pre, ma mre, le mdecin. : Qu'est-ce que deviennent les mouvements des bras pendant vos M. CHARCOT accs ? La malade: On dit qu'ils s'arrtent pendant la crise de nerfs: mais celle-ci aussitt passe, ils reparaissent. M. CHARCOT : Eh bien, revenez demain. La malade se retire. M, CHARCOT ; Entre nous, je n'aime pas beaucoup ces cas d'hystrie avec ehore

 294 rhytme. Ils sont, en gnral, extrmement tenaces. Ici les phnomnes d'hystrie vulgaire semblent s'effacer en quelque sorte devant le phnomne ehore rhythme. Eh bien, je le rpte, cela n'est pas trs bon signe au point de vue du pronostic. (1).

6 MALADE. Une autre jeune fille accompagne de sa mre est introduite. M. CHARCOT (A la mre) : Quel ge a-t-elle ? La mre : 18 ans. M. CHARCOT : Quelle est l'affection dont elle souffre? La mre : Elle ne peut rester S minutes en place, ses nerfs se portent sur son pre et sur moi. Avec les autres personnes elle est plus tranquille ; elle ne veut pas travailler ; elle nous jette de l'eau la figure ; elle tire les draps de son pre qui est malade au lit, enlve son dredon. Enfin, elle nous fait des mchancets de toutes sortes. Aux trangers elle ne fait rien. Elle a toujours besoin de remuer. M. CHARCOT (A la jeune fille) ; Qu'est-ce que vous diles de cela, Mademoiselle? Xa jeune fille : C'estvrai. M. CHARCOT : Votre pre est malade? La jeune fille : Il a des rhumatismes; il est presque toujours au lit. M. CHARCOT (A la mre) : Il n'a jamais eu de maladie crbrale, de maladie nerveuse ? La mre : Non.

de cettemaladefaitle lendemain du coursa donnles rsultatssui(i) Un nouvelexamen vants : Il existeun lgerrtrcissement du champvisueldnct gauche (ct de l'hmianesthsie,derhmichoreet de l'avarie).La maladeest assise,la main posesur la cuisse,le coudedemi-flchi, le bras tombantnaturellement. Cemembreest agit de mouvements qui donnent la malade l'air de battrede l'aile avecle coude.La main resteimmobile par eliemmequoique un peu secoue du mouvement du coude.Il enestdemme de par transmission entrane,dplace l'paulequi est lgrement par le bras. La plusgrandeamplitude du mouvement est au niveaudu coude.Celui-ciest secoudela suivante du tricepset peut-tre : 1 Extension un faon brusquequi l'amneen avantpar action despectoraux et desfibresantrieures du deltode peupar actioncombine ; 2 Lgreflexion du coudetenant ce que lebrasest retiren arrire et en mmetempstordu sur son passive en dehorspar le granddorsal,de tellemanireque l'avant-bras est lgrement axe,de dedans cartde la cuisse sur laquelle la mainet attir en dehors.En rsum: 1Elvation en repose avantet lgre adduction en arrireet rotationen dehors. ; 2 attraction : assez rgulier la vue,sriede 3 ou 4 petites secousses Rhi/tme par seconde, spares un arrt 1 2 secondes commevaleurde par (de temps). Sur le trac de l'appareilenregistreur,on voit des sriesde trois, quatre,cinq secousses non visibles a franches, larges, tendues,spares par une oudeuxpetitessecousses avortes, l'oeilsurla malade,maisparfaitement seulement bauches sur le trac. Lebras nettes,quoique droitest agitde mouvements ceuxdu bras gauche, mais peinesensibles. analogues

298 M. CHARCOT : Connaissez-vousses parents? La mre : Son pre se porte parfaitement. Sa mre est morte 71 ans. Elle a eu des douleurs comme il en a. M. CHARCOT : Dans votre famille, personne n'a eu d'affections nerveuses, ni vos parents, ni vos frres on soeurs? La mre : Non Monsieur. : Et celte petite demoiselle, quand a-t-elle commenc manifester M. CHARCOT son mauvais caractre, ses mchancets? La mre : A peu prs l'ge de 12 ans. A cette poque, notre situation a beaucoup chang. Mon mari tait malade et sa maladie l'ayant oblig de quitter les affaires, nous n'avons plus pu continuer donner cette enfant ce que nous lui donnions quand nous tions dans le commerce ; cela l'a aigrie et je crois bien que c'est l l'origine de l'tal dans lequel elle se trouve M. CHARCOT: C'tait une enfant gte? La mre : Oui. M. CHARCOT : Est-ce que c'est votre unique enfant ? La mre : Non, j'ai une fille de 32 ans qui est marie. M. CHARCOT : Cette enfant a-t-elle des manies? La mre: Je ne m'en aperois pas. Ce qu'elle fait, c'est de remuer sans cesse. M. CHARCOT : Elle n'a pas de tics, elle n'en a jamais eu ? La mre : Non. M. CHARCOT (A la malade) : Qu'est-ce qui vous oblige, Mademoiselle, remuer ainsi? La malade : 11faut que je remue. M. CHARCOT : Il faut que vous remuiez et que vous soyez mchante, c'est obligatoire. Qu'est-ce qui lgitime ainsi ces actes d'agression contre votre pre et votre mre ? Est-ce parce qu'ils vous contrarient que vous agissez ainsi ? La malade : NonMonsieur. M. CHARCOT : Vousne pouvez pas vous empcher de faire le mal. (A la mre) : Quand elle est couche, que fait-elle ? La mre : Elle se couche de trs bonne heure, 8 heures du soir et elle dort trs bien. M. CHARCOT : Avant de se coucher, elle n'a pas des rangements spciaux; elle ne ferme pas son verrou 8 ou 6 fois, elle ne regarde pas sous le lit chaque instant ? La mre : Non, Monsieur. M. CHARCOT : Elle n'a pas peur de diffrentes choses? La mre : Dans un moment, elle avait peur des pingles et du verre cass, du verre pil ; mais c'tait, je crois par suite de mauvais conseils, d'imitation et cela s'est pass assez vite. M. CHARCOT: Voil quelque chose qui doit sonner vos oreilles d'une faon particulire et veiller dans votre esprit la prvision d'un certain diagnostic. (A la mre) : Comment dites-vous? que cette peur des pingles et du verre pil a eu lieu par imitation. La mre : Nous avions la maison une nice,.fille d'une soeur de-mon mari. : De quelle soeur? M. CHARCOT . . La mre : Mon mari a perdu une soeur.

 296 M. CHARCOT : De quoi ? La mre : De douleurs au coeur. M. CHARCOT : El cette soeur avait une fille ? La mre : Oui. Pendant la Commune, celle-ci avait prouv une grande motion en entendant le bris d'une devanture de magasin. Je crois que c'est elle qui a communiqu ma fille la peur du verre cass. M. CHARCOT ( lamalade) : Pourquoi les pingles vous faisaient-elles peur ? La malade : Je croyais toujours les avaler et aussi le verre pil. Quand je cassais une aiguille, je croyais en avaler un petit morceau. M. CHARCOT: A quelle poque a-t-elle parl de cette peur du verre cass et des pingles ? La mre : Elle avait 7 ou 8 ans. M. CHARCOT ( lamalade) : Est-ce qu'il vous prend l'envie, quand vous passez dans la rue et que vous voyez une grande glace, d'y donner un coup de poing? La malade : Non, Monsieur. M CHARCOT : C'est un genre d'obsession que j'ai rencontr bien des fois ; avoir le dsir violent de casser une vitre et en mme temps la crainte de le faire : tre obsd par l'envie d'ouvrir un bec de gaz, avoir l'ide que le gaz rpandu dans l'appartement pourra causer un malheur, ce sont choses que ion observe souvent dans les cas du genre de celui que nous avons sous les yeux. (A la malade) : Avez-vouspeur de toucher certains objets et tes-vous oblige, aprs les avoir touchs de vous laver les mains 36 fois ? La malade: Non, Monsieur. La mre : Elle a des besoins de destruction, elle se met quelquefois casser des chaises. Elle casse volontiers tout ce qui nous appartient. M. CHARCOT : Est-ce qu'elle se met souvent en colre ? La mre: Oui, Monsieur. M. CHARCOT : Elle n'a pas d'attaque de nerfs? La mre : Non, jamais. M. CHARCOT: Suffoque-t-ellequelquefois? A-t-elle quelque chose qui lui monte dans le cou? La malade : Quand j'ai peur. M. CHARCOT :.Peur de quoi ? La malade : Eh bien, quelquefois je me rveille en voyant quelqu'un qui veut me tuer. M. CHARCOT : Est-ce que vous regardez plusieurs fois sous votre lit avant de vous coucher? Lanire : Oui, Monsieur, cela lui arrive souvent. M. CHARCOT: Il peut arriver que lorsqu'un malade de celte espce va se coucher, ce soit toute une crmonie. J'en connais qui restent quelquefois 2 heures avant de se mettre au lit. Elles passent leur temps vrifier et vrifier encore sile verrou est bien ferm, si vraiment il n'y a personne cach sous le lit ; quelques unes sont pousses faire et dfaire les choses un certain nombre de t'ois, etc., etc. La malade : Je ne compte pas. M. CHARCOT : On est oblig d'ter ses vtements et de les remettre 7 fois, 8 fois, par exemple, et le temps passe au milieu de ces perplexits.

297 La mre : Tout cela vient de ce qu'on lui a fait peur. : Je ne vous demande pas cela. C'est toujours la mme chose. Il semM. CHARCOT ble qu'il y ait chez les parents une sorte d'instinct qui les pousse mettre ces faits singuliers sur le compte d'une cause fortuite et se soustraire ainsi l'ide de la fatalit hrditaire. La vritable cause cependant est l, dans l'hrdit. Il y a eu, cela est certain, des alins dans la famille; peut-tre allons-nous pouvoir le constater. (A la mre) : Quelle est celte peur dont vous parlez? La mre : C'est sa cousine qui lui a fait peur. : Une cousine germaine? M. CHARCOT La mre : Oui, Monsieur, elle avait peur du verre pil, cela lui taitvenu aprs avoir cass une glace ; c'est elle qui a communiqu sa peur ma fille. M. CHARCOT : La mre de cette nice a-t-elle t malade de la tte ? A-t-elle eu la maladie noire ? Lamre : Non, Monsieur, elle est morte d'une maladie de coeur. M. CHARCOT : Avez-vousconnu dans celle famille d'autres personnes qui aient eu des maladies nerveuses, la tte drange ? La mre : Je les ai perclus de vue. Je n'en sais rien. Voil le chemin coup pour la recherche, il en est malheureuseM. CHARCOT: ment trop souvent ainsi. Maistenez que dans ce cas, il a certainement exist parmi les ascendants ou les collatraux un ou plusieurs alins. Je n'insiste pas beaucoup sur ce qui n'est pas tout fait de notre domaine et qui serait beaucoup mieux interprt par nos collgue de l'Asile clinique que je ne pourrais le faire. Prenez connaissance, si vous voulez en savoir plus long sur cette question, des intressantes leons de M. Magnan sur les dgnrs, la folie hrditaire, les impulsifs, etc., etc.

CHARCOT. Leons du Mardi, t, i., 2e dit.

.38

Policlinique

du

Mardi

22

Mai

1888.

DIX-NEUVIME

LEON

OBJET : 1 Trois malades 2e Paralysie atteints reurs agitante de tremblement mercuriel ns 1 et 2, do-

sur mtaux; unilatrale

n 3, chapelier. (4e malade,).

M. CHARCOT: Voici trois malades qui forment un ensemble homogne et qui nous permettent d'tudier une forme de tremblement dont le nom est bien connu, mais qui n'a peut-tre pas encore t tudi comme il conviendrait, par le dtail. Je vous dirai tout l'heure de quoi il s'agit; nous allons examiner tout d'abord l'un de ces malades que j'appellerai le n 1 (Louis Am. g de 80 ans). Il est affect d'un tremblement qui prsente les caractres typiques de l'affection dont je veux vous entretenir sous une forme trs'accentue, trs rgulire. Cen'est pas cependant en tant que tremblement, ce qu'on peut observer de plus fort ; c'est un cas bien dessin, mais d'une intensit moyenne. Voil ce que je voudrais .que vous considriez surtout, en premier lieu. Ce malade tant assis tranquillement, les mains reposant sur les genoux, celles-ci, vous le voyez, sont agites par des oscillations rhythmes qui nous paraissent rapides, nombreuses, dans un temps donn. Il y a cependant des tremblements plus rapides que celui-l ainsi que je le montrerai tout l'heure. Vous savez d'ailleurs qu'il ne faut pas juger de l'a rapidit des oscillations rhythmes qui constituent un tremblement d'aprs les seules renseignements fournis par l'oeil. Ce n'est pas trop, pour s'clairer ce sujet, de faire appel aux procds de la mthode graphique. Nous n'ignorons pas que les donnes fournies par ces mensurations ont, en clinique, une importance considrable. On peut dire, en effet, au moins d'une faon trs gnrale que chaque espce dtermine de nosographiquement tremblement, tend se distinguer des autres espces, par le nombre des oscillations consign sur les appareils enregistreurs,

 299

dans, un temps donn, pendant une seconde, par exemple. A ce point de vue, il y a lieu de reconnatre 3 groupes de tremblements savoir: 1 le tremblement oscillations lentes ; 2 le tremblement oscillations de rapidit moyenne et enfin 3 le tremblement oscillations rapides, autrement dit tremblement vibratoire. Il ne s'agit pas l, bien entendu, d'une classification tout fait naturelle, mais elle offre certainement, il nous sera facile de vous le dmontrer, un intrt rel au point de vue pratique, ce qui est dj quelque chose. TREMBLEMENT OU OSCILLATIONS RHYTHMES. \ - Tn,TO m : .. A. INTENTIONNEL i Sclrose en plaques. Maj ladie de FlriedVeich. 11A oscillations lentes, 4 ( Paralysie agitante. 5 oscillations par seconde. ( Tremblement snile. .-. ,, \2o Type intermdaire (3:-f ,-, V^ \ m Tremblement hystrique. B. _ PENDANT LE 1/2) (6-6). j 1 ! 1 Pas de tremblement indi~ Ma" 3" A oscillations rapides. \ 7iduel, ds do^tsTremblement vibratoire^ O0lade de Basedow. 2 Tremblement individuel ou seconde. (8 v 9) 'rpar ) I des doigts, alcoolique. V 3 Paralysie gnrale. . 1 Pendant le repos, surtout si motion (5 6) ( \ _, ,, .1 par seconde. Lremuement mercunel. 3 Intentionnel. (Exagration considrable des oscillations. ( Si vous voulez jeter les yeux sur le tableau que j'ai fait placer sous vos yeux, vous aurez un aperu de cette classification des tremblements suivant la rapidit du rhythme. Je laisserai de ct le groupe A sur lequel je reviendrai tout l'heure et o la rapidit des oscillations n'est pas traduite et ne peut pas tre traduite par des chiffres. Voici maintenant l'indication sommaire des autres groupes. J'appelle tremblement lent celui dans lequel il se produit en moyenne 4 ou 8 oscillations seulement par seconde. Dans ce groupe, nous rencontrons la paralysie agitante, le tremblement snile qui doit tre soigneusement distingu de la premire, malgr les opinions contraires rcemment mises. Un autre groupe forme en quelque sorte l'intermdiaire entre le prcdent et celui qui va suivre. L se place le tremblement des hystriques qui, au point du vue du rhythme, prsente, c'est peut-tre l un de ses caractres, de trs: grandes variations ; le taux clsoscillations par seconde varie entre 3 1/2 et 6. Audernier groupe appartiennent les tremblements oscillations rapides ou tremblements vibratoires ; nous trouvons runis l : le tremblement alcoolique, celui

300 de la paralysie gnrale progressive, le tremblement de la maladie de Basedow, etc., le nombre des oscillations par seconde est de 8 9. Vous comprenez qu'en tenant compte de ce caractre fourni par l'tude graphique du tremblement, on peut dj tablir les premires lignes d'un diagnostic diffrentiel. Je propose d'tablir un groupe part pour le tremblement mercuriel qui est justement celui que nous allons pouvoir tudier sur les hommes qui figurent devant . vous. Je vous dirai et je vais vous faire connatre que cette sorte de tremblement se rapproche, par le nombre des oscillations, de celui de la paralysie agitante. C'est--dire que,par seconde, il y a 4 8 secousses; il s'agit donc d'un tremblement lent, mais ici se montrent des caractres particuliers qui permettent du premier coup de distinguer le tremblement mercuriel du tremblement de la paralysie agitante, par exemple. Ce caractre, je vais le mettre en relief, justement, chez notre malade n 1 qui, comme vous l'avez remarqu dj, tremble des mains, alors mme cruecelles-ci sont dans l'attitude du repos. Notre homme exerce la profession de doreur sur mtaux, et c'est, sa profession qu'il doit d'tre sous le coup de l'intoxication hydrargyrique. L'hpital del Charit tait autrefois le rendez-vous des saturnins. Pour ce qui est de ihydrargyrisme, c'est surtout l'hpital St. Antoine que vous rencontrerez ses victimes, ou encore l'hpital Tenon, ce qui tient simplement ce que les tabissemenls dans lesquels on contracte ces intoxications appartiennent aux quartiers o sont situs ces deux hpitaux, et justement notre malade nous a t adress pour servir l'tude et la dmonstration par un de nos collgues de l'hpital St. Antoine. Vous savez-quelrle joue le mercure dans la dorure sur mtaux et vous n'ignorez pas que dans les ateliers o on se livre ce genre de travail, l'atmosphre, si la ventilation est imparfaite, est toujours plus ou moins charge de vapeurs mercurielles. Cependant, depuis quelques annes, l'amnagement de ces ateliers a t, ce qu'il parat, singulirement amlior au point de vue de l'hygine; l'aration y est rgle dans de bonnes conditions et de plus, il est apport aux oprations diverses un soin particulier qui empche que l'action des vapeurs mercurielles y soit aussi nocive qu'autrefois. Maisil existe encore des ateliers o ces perfectionnements n'ont pas t introduits et o tout au moins les prcautions hyginiques sont ou sont mal observes. Notre dans les conversations prescrites peu malade, que nous avons eues avec lui ces jours-ci, nous a appris que pendant de longues annes, pendant plus de 29 ans, il a travaill dans de certains ateliers o l'on tient grand compte des rglements hyginiques, en particulier chez Barbedienne, sans jamais avoir t atteint du moindre tremblement. Tandis qu'il lui a suffi de travailler quelcruesmois dans d'autres ateliers mal ventils pour voir survenir chez lui le tremblement que nous observons aujourd'hui. (Au malade) : Veuillez nous donner quelques dtails sur votre carrire de doreur sur mtaux. Le malade : J'ai travaill longtemps chez Barbedienne. J'y serais rest 20 ans que je n'aurais jamais trembl j'en suis sr. M CHARCOT: Ainsi, dans l'atelier de Barbedienne, les ouvriers sont rarement atteints du tremblement mercuriel et cependant la dorure s'y fait parfaitement; tandis qu'il y a d'autres ateliers o ion est rapidement intoxiqu. Du reste, cet autre

-, 301 malade (le n 2) (Gabriell Men... 42 ans) est un nouvel exemple du mme genre; lui aussi est doreur sur mtaux : il exerce ce mtier depuis l'ge de 11 ans, et il en a aujourd'hui 42. Il est rest 30 ans sans connatre le tremblement. Il en a t frapp depuis, coup sur conp, depuis un an qu'il a chang d'atelier. Le second malade: Oui, j'ai t pris 2 fois cette anne. : Mais, j'en reviens au tremblement. Je veux vous indiquer le caracM. CHARCOT tre qui permet de le distinguer du premier coup, des autres espces de tremblement lent. Je vous ferai remarquer, en premier lieu,que le tremblement mercuriel, chez occupe quelquefois, assez habituellement mme la tte. Ce n'est pas le cas cet homme, mais je vous montrerai lout--iheure un cas o la tte tremble et je vous ferai remarquer la faon dont elle tremble. En second lieu, il occupe quelquefois, assez souvent mme les lvres et la langue. Cela est, vous voyez, trs accentu chez notre maiade n 1, pour peu qu'il parle. Vous reconaissez pendant une qu'il parle, que l'articulation des mois est en quelque sorte entrecoupe par sorte de trpidation. Celle sorte de trpidation, due au tremblement ds lvres est fort intressante pour le clinicien, parce qu'elle rappelle beaucoup, au point qu'on puisse s'y mprendre, l'embarras de la parole de certains cas de paralysie gnrale. J'ajouterai que lorsque le malade tire la langue, celle-ci est bientt prise d'une trpidation ressemblant celle cju'on observe si souvent chez ces mmes paralytiques gnraux. Voil donc une premire remarque sur laquelle il faut insister. N'allez pas du premier coup, quand vous verrez un malade trembler de la langue lorsqu'il la tire, et des mains lorsqu'il les tend, bredouiller lorsqu'il parle, en conclure sans plus d'information, qu'il s'agit, chez lui, de paralysie gnrale. Ce pourrait tre un alcoolique, ce pourrait tre encore un cas de tremblement mercuriel. Chez notre homme, je tiens l'avouer publiquement, lorsqu'il s'est prsent devant nous pour la premire fois, notre impression avait t, en raison surtout cle l'embarras de la diffuse. Il est vrai que presque parole, qu'il s'agissait l del mningo-encphalite immdiatement, la question a chang de face lorsque nous emes appris qu'il exerait la profession de doreur sur mtaux. C'est ici le cas de rappeler d'ailleurs que le tremblement nerveux, d'aprs les observations rptes que nous avons faites ces jours-ci cheznos trois malades, ne compte que 4 ou 6 oscillations par seconde, les mains reposant sur les genoux, tandis que dans la paralysie gnrale, on en compte 8 ou 9. Peut-tre trouverait-on l un lment de diagnostic dans un cas difficile. Vous n'ignorez sans doute pas qu'il est encore une autre affection dans laquelle l'embarras de la parole et aussi le tremblement des extrmits rappellent jusqu' un certain point ce que ion voit dans la paralysie gnrale et dans le tremblement mercuriel. Je veux parler de la sclrose en plaques. Pour ne parler que des analogies symptomatiques qui peuvent exister entre le tremblement mercuriel et la sclrose en plaques, je vous rappellerai que la parole lente et scande qui s'observe dans la dernire affection n'est vraiment pas trs difficile distinguer de l'articulation trpidante des hydrargyriques ; mais par contre, vous allez le voir, en ce qui concerne le tremblement des extrmits, l'analogie est telle que le diagnostic pourra, dans certains cas, se montrer hriss

302 de difficults srieuses. De fait, entre le tremblement mercuriel et celui de la sclrose en plaques, il y a,un caractre commun, qui les rapproche troitement l'un de l'autre en mme temps qu'il les loigne l'un et l'autre de toutes les autres formes du tremblement. C'est ici naturellement le lieu de rappeler les caractres du tremblement dans la sclroseen plaques. On dit que ce tremblement est intentionnel (Voir le tableau des tremblements A) (Intentionszitlern des auteurs allemands) (4) et par l on entend ce qui suit : Lorsque les mains du malade sont dans l'altitude-du repos, poses tranquillement sur les genoux, elles ne tremblent pas. Maiss'il veut faire un acte quelconque, prendre un verre par exemple, un objet quelconque, alors commence une priode pendant laquelle vous voyez la main s'agiter et les oscillations devenir de plus en plus rapides et d'autant plus tendues cpie la main devient plus proche du but atteindre. S'il s'agit, par exemple, pour lui de saisir une cuiller pour la porter sa bouche, il est tort possible qu'en raison de l'tendue croissante des oscillations, il ne le puisse pas faire. De mme s'il s'agit d'un verre rempli d'eau; celle-ci sera projete de tous cts avant de parvenir aux lvres. Cettesrie d'vnements est facile saisir dans le schma suivant. A B rpond la priode pendant laquelle la main repose tranquillement sur les genoux. Il n'y a pas traces de tremblement pendant cette priode. En B, le malade commence un acte intentionnel, volontaire, comme pour porter un verre sa bouche. Le tremblement se dessine aussitt et

n 1. Fig. 43. Schma

les oscillations qui le composent, augmentent, comme on voit, progressivement d'amplitude mesure que la main se rapproche du but atteindre C. (Fig. 43) Par contraste, rappelons ce qui se passe dans la paralysie agitante. Ici encore la main se repose sur les genoux du malade, pendant la priode AB (Fig. 44.) Mais mme, contrairement ce qui a lieu dans la sclrose en plaques, pendant

(1)Intentionnel pris dansce sensn'appartient pas la languecorrecte,c'est, si on veut,du et sembledevoir retourd'Allemagne duterme est assezcommode ; maisl'application Franais dansla pratique. passer

 303 cette priode dite de repos, la main est agite d'oscillations ; elle tremble ; par contre lorsque, pendant la priode B C, elle excute un mouvement volontaire, les oscillations rhythmes n'augmentent pas d'amplitude et quelquefois mme, ainsi

n 2. Fig, 44. Schma crue je vous en prsenterai un exemple tout--iheure, le tremblement peut, pendant l'exercice du mouvement voulu, cesser compltement (Schma N 3). Je suis mme de bien vous montrer maintenant en quoi le tremblement mer-

n 3. Fig. 45. Schma curiel ressemble celui de la sclroseen plaques et en quoi il en diffre (Schma N4). Supposons la priode A B pendant laquelle les mains,si vous voulez,reposentsur

n- 4. Fig. 46.Schma les genoux du malade. Pendant cette priode chez lTiydrargyrique, ainsi que vous chez notre malade N 1, la main tremble. Sous ce le constatez une fois de plus rapport donc, il y aurait la plus grande analogie avec ce qui a lieu dans la para-

 304 lysie agitante. (Schma N 2) o le malade tremble sans repos ni trve . Mais voici cet gard une diffrence signaler. C'est que dans le tremblement mercuriel, par moments, dans cette priode de repos, le tremblement cesse momentanment d'exister. Il est vrai qu'on le voit reparatre aussitt qu'on veille l'attention du malade, qu'on lui parle. Vous avez vu ce qui s'est pass il n'y a qu'un instant chez notre sujet. Un moment abandonn lui-mme, ne pensant plus rien, ses mains ont t un instant mobiles, prives de tremblement; celui-ci s'est montr nouveau, aussitt que par une interpellation l'attention, du malade a t fixe.Une motion quelle qu'elle soit peut, dans la priode de repos (B) faire reparatre le tremblement un instant effac.D'aprs cela, ol peut dire que dans la priode A B, dite priode de repos, le tremblement est nul dans la sclrose en plaques ; que dans cette mme priode, il est permanent dans la paralysie agitante (ne cessant qu'au moment du sommeil) qu'enfin, dans le tremblement mercuriel, il est rmittent, cessant par moments pour reparatre dans d'autres, par exemple sous l'influence des moindres motions. Voici maintenant le caractre qui, ainsi que nous l'avons fait prvoir, rapproche le tremblement mercuriel de la sclrose en plaques, en mme temps qu'il s'loigne de la paralysie agitante (voir le schma N 4). Nous commandons notre malade N 1 de saisir un verre rempli d'eau, plac sur une table voisine, et de le porter sa bouche. Vous remarquez que ds le moment o l'acte volontaire prescrit commence s'accomplir, le tremblement s'exagre considrablement, les oscillations devenant progressivement de plus en plus amples mesure qu'on s'approche du but atteindre. C'est absolument ce qui se passe, vous le reconnaissez, dans la sclrose en plaques. Il y a 8 jours, constamment, chez noire homme, dans cet acte, l'eau tait projete au loin avant que le verre et atteint les lvres ; aujourd'hui, dj, sous l'influence d traitement, l'tat s'est amlior, le malade peut boire. Vous voyez, par cet exemple, jusqu' quel point, pendant l'accomplissement des actes volontaires, le tremblement hydrargyrique et celui de la sclrose en plaques sont, pour ainsi dire identiques, mais vous n'avez pas oubli combien, dans la priode de repos (AB),la diffrence esfcapitale, puisque, dans la dernire affection le tremblement fait dfaut pendant cette priode, tandis qu'il y existe au moins par moments dans la premire. Il y a longtemps, d'ailleurs, que j'ai fait ce rapprochement entre le tremblement de la sclrose en plaques que j'ai fait connatre et le tremblement mercuriel. Je vous ferai remarquer, en passant, puisque l'occasion s'en prsente, que, en gnral, le tremblement hydrargyrique se modifie et s'attnue avec une grande rapidit lorsque le sujet est plac clans des conditions favorables. Notre doreur sur mtaux, depuis 18 jours qu'il est l'hpital, a t soustrait l'influence des vapeurs mercurielles et soumis un traitement qui n'est autre que iexpeclation dguise. Il prend chaque jour 3 ou 4 cuilleres nouche d'une solutionde chlorure de sodium. Cette solution est destine uniquement masquer iexpectation que les malades n'aiment point. Populus vult decipi Sous l'influence de cette seule mthode, tous les symptmes se sont trs rapidement amends. Aujourd'hui, je le rpte, il peut, non sans difficult, manger seul, tandis qu'il y a 8 jours encore, il

 308 tait incapable de porter ses aliments sa bouche. Voil une petite leon de thrapeutique ngative dont il faudra savoir tirer profit l'occasion. Une autre analogie encore faire ressortir entre le tremblement mercuriel et celui del sclrose en plaques est celle-ci et j'aurais pu vous la faire constater chez ce malade avant que sa situation ne se ft;amliore c'est que, pendant la marche, c'est--dire pendant iaccomjjlissement d'actes volontaires portant sur l'ensemble, la tte et les jambes tremblent. En consquence de l'intervention d'oscillations rhylmes et par suite, particulirement, des tremblements dont les membres infrieurs deviennent le sigependant la progression, la dmarche est titubante. C'est absolument ce que ion voit dans la sclrose en plaques typique, et je regrette bien de n'avoir pas de malade de ce genre sous la main pour vous remettre ce fait en mmoire. Tout cela existait encore il y a peu de jours chez notre hydrargyrique ; mais cela ne se voit plus aujourd'hui tant l'amlioration a t rapide. (Au malade assis) : Etendez vos jambes, tenez vos pieds levsau-dessus du sol. (Aux assistants) : Vous voyez que les tremblements persistent encore dans les membres infrieurs, pendant l'acte volontaire que je lui ai prescrit. Les pieds dtachs du sol sont manifestement agits d'oscillations trs marques. Reprenons maintenant ce que l'tude de notre malade nous a jusqu'ici permis de relever : Tremblement des lvres rendant l'articulation des mots difficiles, tremblement des membres infrieurs l'tal de repos lorsque le malade est mu ; tremblement s'exagrant beaucoup lorsqu'il s'agit de prendre un objet et de le dplacer. Ce dernier trait rappelle ce qu'on voit dans la sclroseen plaques typique. Enfin : tremblement de la tte, ce qui fournil encore un rapprochement tablir entre les deux affections.Par contre, ceci constitue jusqu' un certain point un caractre distinctif vis--vis de la paralysie agitante o ordinairement la tte ne tremble pas par elle-mme . Je sais bien qu'on va m'opposer que mes assertions cet gard ont t autrefois trop absolues, puisque des exemples trs authentiques de maladie de Parkinson ont t publis ola tte tremble par elle-mme . Mais en ralit, je ne puis m'empcher de dclarer que cela est vraiment rare, tandis que la chose est habituelle, classique en d'autres termes, aussi bien dans la sclrose en plaques que dans le tremblement hydrargyrique. Je vais devant vous relever encore, par un trait, la caractristique du tremblement mercuriel. Ecrire est pour ces malades la chose la plus difficile, c'est peu prs impossible en public, pour peu qu'il y ait quelque motion. Ainsi le malade que nous considrons (n 1) qui s est si notablement amlior ces jours-ci, qui peut aujourd'hui porter ses aliments et ses boissons sa bouche, eh bien 1ce malade l est dans l'impossibilit absolue d'crire son nom devant vous, lorsqu'il est bien tranquille dans la salle, loin des regards, il le fait, bien que d'une faon trs incomplte, mais devant vous, lorsqu'il a le crayon en main, il ne peut que griffonner un gribouillage illisible. Tenez, voil tout ce que ion peut obtenir de lui dans ce moment en ce genre. Un dernier point nous reste considrer. Je veux parler des modificationsconcernant la force dynamomtrique chez les sujets atteints de tremblement hydrargyrique. Tout rcemment, un de nos distingus collgues des hpitaux, M. Letulle, CHARCOT. Leons du Mardi, t. i, 2dit. . 39

 306 a publi un travail trs intressant, je ne dirai pas sur le tremblement mercuriel qui n'y est touch qu'accessoirement, mais sur ce qu'il appelle, je crois, les nvroses mercurieltes. Ce travail est la fois exprimental et clinique. Il figure dans les Archives de physiologie (avril 1887).L'auteur s'y est surtout occup de la paralysie mercurielle, et il est conduit affirmer quedansihydrargyrisme, peu prs toujours, l'affaiblissement dynamomtrique est trs prononc et. que toujours la paralysie ou pour le moins la parsie prcderait le tremblement. Que l'affaiblissement existe, chez les malades atteint de tremblement mercuriel, peu prs toujours un certain degr cela est incontestable, je pense, mais d'aprs ce que j'ai vu sur les 3 malades d'aujourd'hui, je crois pouvoir affirmer, mon tour, que iakinsie n'est pas toujours, tant s'en faut, aussi prononce que le dit M. Letulle. Il n'est peut-tre pas sans intrt de rappeler ici les principaux rsultats des ob-

du n 1 (AMAND) de la signature Fig. 47. Fac-simil servations et expriences de M. Letulle. Les expriences ont t faites sur des cobayes dans le laboratoire de Vulpian. Ces petits animaux taient intoxiqus lentement par l'ingestion de peplonesmercurielles. Il est souvent trs difficile, dans un laboratoire, de produire chez l'animal des maladies lentes comparables aux maladies chroniques que nous rencontrons dans la clinique chez l'homme. On y parvient cependant quand on y met beaucoup de soins et de patience. Que de patience et desoins ne nous a-t-il pas fallu mettre en oeuvre, mon collaborateur Gombault et moi, pour produire, chez ces mmes cobayes, tous les accidents du saturnisme chronique ! M. Letulle a russi parfaitement dterminer chez euxThydrargyrisme et il faut l'en louer; quoi qu'il en soit, ce qui mrite d'tre relev surtout dans ses expriences, c'est l'existence chez ces animaux ainsi intoxiqus, d'une lsion des nerfs priphriques consistant dans la destruction du cylindre de myline, sans prolifration des noyaux de la gane de Sclrsvannetsans destruction du cylindre axile. Ce

 307 sont ces deux derniers traits qui distingueraient la lsion nerveuse hydrargyrique de toutes les autres formes de la nvrite priphrique. Pour M. Letulle, la persistance du cylindre axile, alors que la myline a disparu, intentionnel du tremblement hydrargyrique, . servirait expliquer le caractre ce comme il sert expliquer dans la thorie que j'ai propose dans le temps et la l'existence de ce mme caractre, dans quelle je ne tiens pas plus que de raison la sclrose en plaques o, vous le savez, le cylindre axile persiste souvent dans l'aire des plaques sclreuses. C'est donc cette dnudation du cylindre axile conserv et pouvant encore transmettre les ordres de la volont tant bien que mal, que seraient dues ces oscillations qui troublent l'accomplissement des mouvements, volontaires. Maispeu importe la thorie pour le moment. Retenons ce fait que cette lsion nerveuse, cause du tremblement intentionnel, serait aussi la cause de la parsie, qui suivant l'auteur, prcde ncessairement le tremblement. Eh bien, pour en revenir cette parsie, tout ce que je veux dire, c'est que chez les 3 sujets que nous avons sous les yeux et qui, incontestablement, reprsentent de beaux exemples de tremblement mercuriel, elle s'est montre constamment beaucoup moins prononce que ne l'indique M. Letulle. Ainsi, M. Letulle donne des chiffres qui, chez les malades qu'il a observs, varient de 10 44 ; tandis que chez nos 3 malades, les chiffres ont t les suivants : N 1, 40 gauche, 80 droite ; N 2. 70 droite et gauche; No 3, 88 droite, 88 gauche. Je vais actuellement complter l'observation du malade en ajoutant quelques mots relatifs son histoire passe. Il n'a pas d'antcdents hrditaires connus ; il exerce la profession de doreur sur mtaux depuis 30 ans. C'est au mois de juillet 1887 qu'il a travaill pour la il premire fois dans un atelier autre que celui o tait occup autrefois ; la ventilation y est mauvaise, et c'est au mois de septembre, c'est--dire deux mois seulement aprs tre entr dans celte maison, que son tremblement ia- pris. Il s'est aperu d'abord qu'il ne pouvait plus crire, mais il a travaill quand mme jusqu' la fin d'avril et c'est au bout de 8 mois seulement qu'il est venu ici. Que va-t-il maintenant lui arriver? Nous allons lui donner de iiodure de potassium, le soumettre un traitement hydrothrapique, mais mme avant tout traitement, nous avons vu sa situation s'amliorer sous le rgime d'expectation voile auquel il est soumis. Se rlablira-t-il jamais compltement? Chez tous les malades que j'ai vus, un certain degr de tremblement, quelque lger qu'il soit, a toujours persist aprs ce qu'on appelle la gurison. 11semble qu'on ne se dbarrasse jamais compltement de ce tremblement, alors qu'il s'est une bonne:fois manifest. C'est un fait que vous allez pouvoir constater chez les deux autres malades que je vais vous prsenter maintenant.

 308 2e MALADE (Gabriel Men..., g de 42 ans). : Lui aussi est un doreur sur mtaux; il a 42 ans; il a commenc M. CHARCOT le mtier ige de onze ans Paris; il n'a jamais exerc d'autre profession, on ne lui connat pas d'antcdentshrditaires ; il n'est pas vritablement alcoolique. (Au malade) : Est-ce que vous buvez? Le malade : Pas trop. M. CHARCOT : Vous voyez, il est sincre.... Pendant une priode de 31 ans, c'est-dire jusqu'en 1883, il n'a jamais rien ressenti et il attribue le tremblement dont il est atteint actuellement au fait d'avoir travaill dans ces derniers temps dans des ateliers mal ventils, mal amnags. Depuis 1883, il a eu 3 ou 4 accs de tremblement. Le malade : Trois seulement. M. CHARCOT :.Combien de temps a dur chacun de vos accs ? Le malade : Six semaines environ. M. CHARCOT : Et au bout de ces 6 semaines, vous tes-vous trouv guri? Lemalade : Non, monsieur, incompltement; du moins, j'ai toujours trembl un peu dans les intervalles. Quand on va mieux, si ion retourne dans l'atelier o ion est tomb malade, au bout de deux mois, on retombe. D'ailleurs, quand on a t pris une fois ; il vous reste toujours un petit tremblement. : Le malade a aussi, vous le voyez, une trpidation de la langue. M. CHARCOT Lorsque celle-ciest tire hors de la bouche, c'est comme chez le prcdent; mais chez celui dont il s'agit maintenant, il n'y a pas de trpidation des lvres pendant l'articulation de la parole. (Au malade) : Faites reposer vos mains sur vos genoux, abandonnez-les tranquillement. Vous voyez qu'il tremble un peu des mains alors qu'il devrait tre en plein repos. Etendez vos jambes, soulevezvos pieds un instant au-dessus du sol ; vous voyezque dans cet acte volontaire, ses pieds tremblent manifestementcomme chez notre premier malade. Venez prendre cette cuiller qui est l devant vous. Vous pouvez manger seul ? Le malade : Oui, monsieur, mais difficilement. M. CHARCOT : En effet, vous constatez que dans l'acte de porter une cuillre sa bouche, il tremble peu prs autant que le ferait notre N 1. (A un interne) : Mettez,je vous prie, un peu d'eau dans le verre que voici, remplissez-lejusqu'au bord... Il est bon, en pareil cas, quand on fait cette preuve qui doit contribuer au diagnostic, de remplir le verre. Le sentiment qu'prouve le malade, la vue du verre plein, de la presque impossibilit de le porter la bouche sans tout verser, l'meut par avance, et rend le tremblement plus intense. Le tremblement est toujours moins prononc, toutes choses gales d'ailleurs quand le verre est la moiti ou tout fait vide. Cela je l'ai constat bien des fois. Les choses sont plus accentues encore lorsque le verre plein est plac sur un plateau qu'on porte sur une main ; c'est qu'alors prendre le verre sans le renverser est plus difficile encore que lorsque celui-ci est, au pralable, plac sur une table. Ce sontl de petits artifices qu'il faut connatre, parce qu'ils permettent dans un cas

 309 difficile de bien mettre en relief le symptme tremblement intentionnel ; cela peut parfois, quand il est nettement prononc, dcider du diagnostic. (Le malade porte sa bouche le verre rempli d'eau). : Vous constatez les oscillations qui se produisent et qui rendent difM. CHARCOT ficile l'accomplissement de l'acte. Enfin, voici le verre prs de la bouche, c'est le moment solennel, si je puis ainsi parler... les oscillations augmentent d'amplitude, l'eau est en partie projete hors au verre et vous entendez le claquement saccad que produit le verre en frappant les dents chaque oscillation ; c'est absolument le mme tableau que vous auriez sous les yeux dans les mmes circonstances s'il s'agissait de la sclrose en plaques. (Au malade) : Voulez-vous prendre ce crayon et essayer d'crire votre nom ? Vous allezvoir qu'il y a entre le tremblement dont cet*hommeest affect et celui de la paralysie agitante un contraste vraiment remarquable. (Le malade crit son nom avec difficult).

de la signature du n 2 (MENDLER). Fig. 48. Fac-simil M. CHARCOT: C'est presque lisible, mais, vous l'avez vu, ce n'est pas sans peine qu'il est parvenu ce rsultat. Je vous rappellerai que l force dynamomtrique est, pour les 2 mains, de 70e environ des deux cts. C'est presque itat normal. 11n'y a pas chez ce malade de tremblement de la tte, ni de titubation pendant la marche. Il est curieux de constater chez nos deux premiers sujets la rapidit avec laquelle l'amendement s'est produit dans le tremblement sous la seule influence de iexpeclation. Ces malades sont ici depuis une vingtaine de jours peine et dj,chez eux, le tremblement s'est normment attnu. Malheureusement, des circonstances indpendantes de ma volont m'ont forc d'interrompre mes leons un instant et je regrette de n'avoir pu vous montrer ces sujets alors qu'ils taient tout fait dans leur beau. Mais il est heureux encore quemalgr l'attnuation qu'il a subie dj, le tremblement persiste sous une forme suffisamment caractrisque.

3e MALADE. Nous passons maintenant l'examen de notre 3emalade. Il est g de 82 ans, il ; s'appelle ^Schumaeher, je puis le nommer tout au long, cela lui est gal;: il ne;me fera pas j'en suis sur, un procs pour cela; si j,e le nomme c'est qu'il occupe un rang distingu dans l'histoire clinique du tremblement hydrargyrique en partie-

 310 lier et des maladies mercurielles, en gnral. Il n'est pas une thse, pas un travail qui ait paru Paris sur ce sujet du tremblement mercuriel depuis 7 ou 8 ans, o ne figure pas sa biographie. Il est bon de saisir que sous la rubrique Schum... dans ces travaux divers, c'est toujours de lui qu'il s'agit. Or ce nom de Schum, parat ne pas avoir t rapport toujours un seul et mme personnage, bien qu'en ralit toujours il s'agisse d'un seul et mme sujet dont l'identit, d'ailleurs, est facile reconnatre. Il porte six doigts chaque pied et ce trait dislinctif se trouve signal dans quelques-unes des observations recueillies, par diverses personnes, propos du mme malade. Il a bien voulu nous raconter en dtail toute son histoire pathologique. C'est une vritable Iliade Iliada malorum comme dit Torti. Il nous a appris qu'il a frquent successivement pendant les 8 dernires annes qu'il est sous le coup du tremblement hydrargyrique, l'hpital Tenon, St -Antoine, l'hpital Laril'hpital boisire, et dans chacun de ces hpitaux il a t l'objet d'tudes attentives; c'est qu'en ralit, il a prsent toujours depuis 8 ans les caractres de l'intoxication mercrielle sous une forme trs accentue, typique,et par consquent parfaitement approprie aux tudes cliniques. Aujourd'hui encore, le sujet peut tre donn comme reprsentant la forme typique du tremblement hydrargyrique intense. Vous remarquerez d'abord le tremblement de la tte, trs accentu surtout quand le malade se tient debout ou quand il marche. Ce tremblement qui consiste surtout en oscillations antro-postrieures existait dj ds ses premiers accs. Il nous raconte qu'tant l'hpital de Lariboisire, dans la mme salle qu'un mercuriel comme lui, sa tte oscillait d'avant en arrire, tandis que celle de son camarade oscillait dans le sens latral, de gauche droite et de droite gauche, de telle sorte que l'un disait oui tandis que l'autre disait non, ce qui donnait un spectacle, fort trange et ne manquait jamais d'exciter l'hilarit des gens du service. Ce tremblement de la tle, je tiens le redire encore, rappelle absolument cequi se voit dans la sclrose en plaques. Je ne vois vraimententre les deux cas aucune diffrence apprciable. Vous savez cependant que dans l'une de ces affections, la sclrose en plaques, il existe des lsions organiques accentues, tandis que dans l'intoxication hydrargyrique, ces lsions, en ce qui concerne du moins le cerveau et la moelle pinire, font absolument dfaut. La seule lsion matrielle apprciable qui ait t constate clanslemercurialisme, c'est l'altration des nerfs priphriques dcrite par M. Letulle et encore, si je ne me .trompe, n'est-ce que sur les cobayes qu'elle a t, jusqu'ici rencontre. Les autopsies chez l'homme font dfaut, je crois ; cela tient sans doute ce que quoad vitam le tremblement mercuriel est une affection bnigne en ce sens qu'il ne conduit que trs indirectement une terminaison fatale. (Au malade) : Tirez votre langue. Sa langue trpide un peu, mais peut-tre moins que chez celui que nous avons appel le No1. Il a galement moins d'embarras de la parole que n'en avait celuici. Les mains tremblent manifestement l'tat de repos, mais beaucoup moins fort qu'il y a 18 jours. Certainement, si j'avais attendu 18 jours encore, je n'aurais pu aujourd'hui placer sous vos yeux qu'un cas effac, fruste. (Au malade): Est-ce que vous pouvez manger seul ?

- 311 Le malade : Oui, Monsieur. M. CHARCOT ; Ce doit tre une affaire d'tat. Cependantessayez de porter cette cuiller votre bouche. (Le malade s'efforcede le faire). Vous voyezqu'il y russit fort mal, le bout de la cuiller approche de la bouche, on entend "unbruit que produit celui-cien frappant les dents en cadence. (Aumalade): Recommencez. Vous entendezune fois de plus le bruit qu'il fait. Ses repas doivent tre singuliremententrecoups; cependant il est trs possible que,dans la solitude,les actes volontaires soient beaucoupplus faciles accomplir que lorsqu'il s'agit de les effectueren public. Au momento le but va tre atteint, on voit les oscillationss'accentuer de plus en plus dans la tte et dans la main. En somme, ainsi que cela se voit dans la sclroseen plaques, le but est le plus souvent manqu. C'estun vrai supplice de Tantale. Le tremblement considr en gnrai dans la mercurialisation est habituellement tout fait symtrique ; les deux mains en sont atteintes au mme degr. Je ne crois pas qae le tremblement mercuriel puisse ne pas tre symtrique. Cependant, je n'oserais pas affirmer qu'il ne puisse quelquefoisen tre ainsi, mais cela doit tre bien rare. Si j'insiste l-dessus, c'est qu'il n'est pas rare au contraire dans la maladie de Parkinson, de voir quelquefois, pendant fort longtempsle montrerai tout l'heure un tremblement rester longtemps unilatral ; je YOUS exemple de ce genre. Nous allons passer maintenant l'exercice de l'criture. Vous voyez que notre malade s'en tire encore plus mal, s'il est possibleque les deux premiers.

dun 3 (SCHUMA.K.EII). de la signature Fig. 49 Fac-simil

bien le spectacle que vous avez sous les yeux dans la mmoire, car Mettez-vous si le tremblement mercuriel a t souvent dcrit, il ne l'a pas t toujours avec la prcision de dtails qu'il faut y mettre aujourd'hui. Et ce propos, si vous lisez par hasard dans le troisimevolumede mes leons (t. III, p. 213)quelquesrenverrez en seignements quej'y donne sur le tremblement considr gnral,vous en effet,je ne sais mis sa est mercuriel L, tremblement le place. n'y que pas mercuriel parmi les tremblements le tremblement pour quelle raison, j'ai plac des 3 malades prrapides, vibratoires, tandis qu'en ralit, vous savezpar l'tude sents qu'il s'agit icid'un tremblement oscillationslentes (moins de 8) du moins

 312 pendant la priode de repos. C'est l, je le rpte, une erreur qui s'est glisse je ne sais comment, dans mon expos car je me fais toujours une rgle absolue de dcrire d'aprs nature une erreur, dis-je, qu'il convenait de rectifier. Quand notre malade est entr la Salptrire, il y a de cela peu prs une dizaine de jours, il lui tait presqu'impossible de progresser en marchant, non-seulement il tait oblig de s'appuyer fortement sur un bton mais de plus, sa dmarche tait des plus singulires cause de la trpidation dont ses membres infrieurs taient affectssous l'influence de l'acte volontaire de inarcher. D'une part, . il oscillait, titubait, tait menac de choira chaque instant, et de plus, en raison des mouvements contradictoires dont ses membres taient le sige, peine avait-il fait un pas en avant, que immdiatement aprs il faisait un pas en arrire. Par moments aussi, ses jambes flchissaient souslui.llva sans dire que dans ces tentatives de progression, la tte se mettait de la partie et oscillait de plus belle. Aujourd'hui, il peut dj marcher sans canne; cependant, vous voyez qu'il oscille et qu'il titube trs manifestement. Maisil y a seulement 8 jours, c'tait bien autre chose. Vous savez qu'il y a de ces malades qui ne peuvent plus marcher du tout cause de l'intensit du tremblement des membres infrieurs et qui sont.ncessairement confins au lit. Cela a t presque le cas de notre 3e malade. On peut dire de lui qu'il prsente l'tat d'exagration tout ce que les deux autres nous ont prsent l'tat relativement rudimentaire. Son histoire est assez particulire : il est n Forbach et il est g de 82 ans. Il a d'abord travaill dans les mines, il est maintenant chapelier, il travaille dans le secrlage des peaux. C'estune opration dans laquelle, vous le savez, on emploie le nitrate de mercure. Les vapeurs mercurielles qui se dveloppent dans les diverses oprations du secrlage sont les causes qui font que les chapeliers sont exposs contracter le tremblement hydrargyrique. Il y a bien d'autres professions encore o cela peut arriver. Je me bornerai signaler les miroitiers, les fabricants de thermomtres, les mineurs de cinabre (Almaden, en Espagne),etc., etc., et il convient d'ajouter qu'en dehors des professions dsignes, ce tremblement peut se produire accidentellement comme dans le cas classique du vaisseau le Triumph ou encore la suite d'un traitement hydrargyrique trop prolong et mal conduit. Vous saurez, je pense, aprs ce qui prcde, reconnatre maintenant le tremblement mercuriel pour ce qu'il est tous les degrs et sous toutes les formes o il seulement au tableau quelques traits qui viendront peut se prsenter. J'ajouterai le complter. Nos malades n'ont pas ces troubles de la sensibilit d'ailleurs trs discrets qu'on rencontre quelquefoisassocies.au tremblement, pas de troublessensoriels; tous ont des dents affreuses, noires, dchausses; plusieurs,le 3 surtout, ont eu de la salivation. Us ne sont pas particulirement cachexiques; en somme pas de modifications trs importantes de l'tat gnral. (Au malade n 3) : Dormez-vous ? Avez-vousjamais t empch de dormir par votre tremblement? Le malade: Oui, pendant 3 ou 4 jours, au commencement de chacun de mes accs. M. CHARCOT: Quand ils s'endorment, le tremblement cesse. Je crois intressant de complter par quelques dtails l'histoire du malade que vous avezsous les yeux (Schum...). Comme je l'ai dit, il a commenc par tre mi-

 313 neur, il est venu ensuite Paris, en 1882 et l, il a travaill commemanoeuvre dans une maisonde charbonsen gros. En 1869, il entre dans une fabrique de feutre, commehommede peine; il ne travaillepas dans les ateliers et par consquent n'est pas expos,pendantcettepriode, tre atteint d'accidents mercuriels.Enfin, il prend part aux oprationsdu secrtagedes peaux en 1880.Il parat que l'atelier dans lequel il est entr, n'tait pas un atelier de premire classe car, immdiatement, en 1880, il subit une premire attaque de tremblement, alors dj qu'il a prouvde l'embarrasde la parole, des tremblementsdes extrmits,etc., etc. Ces mmesphnomnesse sont reproduits chaque nouvel accs (Il en compte 8 aujourd'hui) sans jamais cesser compltementdans les intervalles. Dans plusieurs de ces accs, le tremblementdes membresinfrieurs l'occasiondes mouvements volontairesa t assez prononcpour que la marche soit devenue, pendant quelquesjours, absolumentimpossible. J'arrive maintenant un pisode fort intressant de l'histoire pathologiquede Schum... Cet pisodeest racont dans le travail de M.Letulle et plus particulirement dans la thse de M. Marchal (Des troubles nerveux dans l'intoxication mercuriellelente. Thsede Paris, 1888). On y fait galementallusion dans la plupart des thses qui, vers la mme poque, ont paru Paris sur l'intoxication mercurielle (1). Voicide quoi il s'agit: c'tait peu de temps,je crois, aprs le dbut du tremblement mercuriel.Il lui est arrivun jour de tomber terre priv de connaissance; il s'est relev hmiplgique du ct gauche: cette hmiplgie s'accompagnait, ainsi que le constateen particulier iobservalion recueillie par M.Marchal,d'une hmianeslhsiesensitiveet sensoriellede ce mme ct gauche. Il y avait de ce ctl rtrcissementdu champ visuel. S'est-il agi alors d'une hmiplgiehystrique ou d'une hmiplgiepar lsionde la partie postrieuredel capsuleinterne? Telle est la question. Eh bien! Oneparticularit de cette hmiplgiequi semble,tout d'abord, plaider en faveur de l'existenced'une lsion capsuiaireest celle-ci: la langue, au moment de l'hmiplgietait dvie du ct gauche, c'est--dire du ct de la paralysie, commecela a lieu dans les cas de lsion organique; seulement, remarquez bien cecietcettefoisle phnomneme semblervler au contraire l'hystrie, la langue tait si fortementdvie (cela rsulte des manoeuvres auxquellesle malade a t soumiset cela est consigndans l'observationde M. Marchal)qu'elle ne pouvait pas tre tire hors de la bouche. (Au malade) : La bouche tait-elle dvie d'un ct ou de l'autre? Le malade)."Jene crois pas. M. CHARCOT: Pouviez-vous parler? Le malade: A peine, cause de ma langue. Je bgayais. M.CHARCOT : Je reviensici sur des chosesque j'ai dites bien des fois. Voussavez

etle tremblement consultez en (1)Surl'intoxication mercuriels, parmiles travaux rcents, outredummoire deM.Letulle: thsed'agrgation. thsede Paris,1885. HaLlopeau, Marchal, Destremblements thse de Paris, 1881. et hystrie, Intoxication Schull, mercuriels, Hischman, thsedeParis,1888. CHARCOT. 40 Leons du Mardi, t. i, 2 dit.

 314 que j'en suis encore voir dans une hmiplgie hystrique une vritable et lgitime paralysie du facial infrieur. Je ne veux pas nier que cela puisse se voir, car font rcemment, encore, il m'a t communiqu un travail d'un mdecin italien, M. Lombroso qui, connaissant l'opinion que j'ai mise cet. gard, assure avoir vu dans l'hystrie des paralysies faciales en tout comparables celle qu'on voit dans les hmiplgies capsulaires. Mais je crois pouvoir affirmer que cela est, pour le moins, extrmement rare. (Aumalade): Vous rappelez-vous comment tait votre langue dans ce temps l ? Le malade : Parfaitement, le voici. Le malade reproduit alors d'aprs ses souvenirs (d'ailleurs conformes ce qu'on lit dans les observations de M. Letulle et de M. Marchal) la position qu'avait la langue au moment de son hmiplgie. Il tord sa langue vers la gauche, de faon lui faire figurer un crochet. Il fait mine de ne pouvoir la sortir de sa bouche et va la chercher l'aide des doigts d'une de ses mains, l'attirer au dehors. pour Le malade : C'est ainsi qu'tait ma langue et c'est ainsi que je faisais quand on me disait de la tirer hors de la bouche. D'aprs ces indications, il faut reconnatre qu'il s'est agi l du spasme glosso-labi des hystriques et non de la dviation de la langue qui se voit communment dans les hmiplgies capsulaires. Le malade a donc t hystrique elles symptmes relatifs l'pisode que je viens de signaler ont donc t des symptmes hystriques. Je n'en doute nullement, .Messieurs.Ne savez-vous pas que diverses intoxications voquent l'hystrie chez l'homme, l'alcoolisme, le saturnisme en particulier? Oui il y a des hystries alcooliques, des hystries saturines, cela est classique aujourd'hui. Non pas que ces hysines-l diffrent,des autres autrement que par l'lment liologique, car l'hystrie est une et indivisible. Mais la cause occasionnelle mrite videmment toujours d'tre rappele ; c'est pourquoi il y a lieu, ct de l'hystrie alcoolique et de la saturnine, de faire figurer l'hystrie "mercurielle dont Schum... nous a prsent un bel exemple, avec celle particularit que, chez lui, les symptmes hystriques se sont, entremls avec les phnomnes intimement lis l'intoxication savoir le tremblement mercuriel. Vous trouverez quelques observations de ce genre, c'est--dire pouvant tre rapportes l'hystrie mercurielle, dans la thse de M. Hischmaim, (thse de Pans, 1888) ; parmi les 3 cas du groupe signal par l'auteur, figure, il n'y a pas a en douter, l'observation de Schumacher (emprunte la thse de M. Marchal). Je n'insisterai pas plu s longuement propos de ce cas, sur le.spasme glossolabi des hsytriques ; c'est un sujet que j'ai discut avec vous maintes fois dj et sur lequel j'aurai certainement l'occasion de revenir. Je tiens relever seulement ce fait important que les symptmes hystriques peuvent, dans certains cas, venir se mler ceux qui relvent directement de l'intoxication mercurielle. plus Les attaques d'hystrie sesont, chez notre.homme, reproduites deux reprises. Aujourd'hui, il ne "reste plus rien de tout cela. L'hystrie n'a t d'ailleurs, je le rpte, qu'un pisode. Je vous ferai remarquer, en particulier l'absence actuelle de tout trouble de sensibilit cutane ou sensorielle.

318

4 MALADE. (Lesmalades1 et 2 se retirent, un 4 est introduitet plac ct du N 3.) M.CHARCOT : C'estle moment d'employerla mthodedes contrastes et afin que vous ayezmieux gravs dans l'esprit les caractres du tremblement mercuriel, je vais vous mettre sous les yeux un sujet qui vient de se prsenter la consultation et qui offre, parat-il, un assezbel exempledel paralysieagitante ou maladiede Parkinson. Ce malade s'appelle Olivier Louis, il est g de82 ans. Vous remarquez immdiatementque le tremblementdes extrmits qui existe chez lui est unilatral, limit exclusivementau ct droit. Voussavez qu'avecles appareilsd'enregistrement,le tremblementde la maladie de Parkinson donne environ 4 ou 8 oscillationspar seconde; c'est peu prs le mmechiffre pour le tremblementmercuriel.11n'y a donc pas de diffrencesous ce l'apport. Maistandis que dans la priode de repos (A Bsur les schmas), le tremblementde la paralysieagitante est constant, permanent, sauf au moment du sommeil,celui do l'intoxication mercuriellepeut s'arrter de temps autre pour reparatre au momento lemalade devientattentif ou mu. Mais entre ces deux espcesde tremblementil y a bien d'autres et plus importantes diffrences signaler. D'abord, vous savezque si le tremblement mercuriel s'effacetemporairementpendanlla priodederepos,il s'exagre au contraire des actes nlentionels (B C toujours considrablementpendant l'accomplissement sur le schma). Voyonssi nous retrouvonsces caractres chezce malade atteint de paralysie agitante. lui donner la cuiller? (A un interne) : Voulez-vous (Au malade) : Prenezcellecuiller. Portez-la la bouche. Eh bien, il se produit ici, commevous le voyez, un fait bien remarquable, c'est quesontremblements'elfacepresquecompltement pendant l'acte volontaire, contrairement ceux que vous savezexister dans le tremblement mercuriel ; il y a donc l un contrastedes plus frappants. (Voirles schmaspage suivante). Il ne faudrait pas croire que cetarrt si prononcdu tremblement,pendant l'accomplissementdes actes intentionnelssoit la rgle clansla maladie de Parkinson. Maiscela se voit souventlorsque la maladie n'est pas trs avance. Dans les cas ordinaires, le tremblement de la priode de repos se continuesans modifications importantespendant la priodedes actes intentionnels,oubien il s'exagre un peu mais jamais un trs haut degr. C'est pourquoivous voyezles malades atteints del maladie de Parkinsoncontinuer se servirdes mains, porter leurs aliments et leurs boissons leur bouche jusqu' une priodetrs avance, tandis que, ds l'origine,pour peu que le cas soitde quelqueintensit, celadevientimpossibleaux malades atteintsde tremblementhydrargyrique. (Au malade): Prenez-cecrayon et crivez.. Vous remarquez que le tremblements'attnueet cesseau momento le crayon la main, il approche du papier o il doit crire. Vousvoyez, il crit peu prs sans trembler, iLcrit lentementet cette lenteur

en plaques. Fig. 50. Sclrose

mercuriel. Fig. 51. Tremblement

1!varitdanslaquellele tremblement Fig. 52. Paralysieagitante. cesse les actesvolontaires. pendant

2*varitdanslaquelle le tremblement continue tel quel Fig. 53. Paralysieagitante. pendantl'actevolontaire.

3e-varit, le tremblement danslaquelle Fig, 54. Paralysieagitante. augmente un peud'amplitude pendantl'actevolontaire. la priode AU, danstousles schmas, indiquela priodede repos.BC,indique pendantlaactevolontaire quelles'accomplit.-un (crire,porterun verre la bouche,etc., etc'l.

 317 est un caractre de tous les mouvementsvolontaires dans cette affection.Maisil crit, comme vous le voyez, bien que cne soit,certainementpas un clerc,trs lisiblement; les caractres sont bien forms, seulement vous remarquerez, surtout en y regardant d'un peu prs ou l'aide de la loupe, que les pleins et les dlis sont lgrement trembls. Cettefois, le contrasteest peut-tre plus accus encore. Vous voyezcombiende nuancesdlicatespermettent d reconnatrequ'il y a bien des chosesdiversesfon-

de l'crituredun4. Fig, 55. Fac-simil cirement diffrentesles unes des autres sous ce nom gnrique de tremblement. Faisons-lui porter maintenant la bouche un verre plein d'eau. Il accomplitcet acte, vousle voyez,presque sans trembler, les oscillationsmenues de la priode de repos (A B) n'augmentent pas d'amplitude, en tout cas. L'eau du verreest introduitedansla bouchesans qu'il en soitversuneseulegoutte. Encore un autre caractre distinctif.Il y a habituellementdans la paralysie agitante une dformationparticulire des mains atteintes de tremblement, dformation toujours peu prs la mme et que j'ai dcrite. Cette dformation tient l'tat d rigidit de certains muscles. Il y a plusieurs types de ces dformations (Voirles Leonssur le syst. nerveux, t. I)'. Chez notre malade,la dformationrappelle celle de la main qui tient une plume crire ; rien de cela ne se voit dans les tremblementsmercuriels. En dehors du tremblementil y a, cheznotre malade, un certainnombre de faits signaler. D'abord, je vous ferai remarquer le contraste qu'il prsente avecson voisin le murcuriel (Schum...)que j'ai fait retenir prs de lui ; sa tte ne tremble pas. Dansla paralysie agitalante, lesmalades peuvent trembler souventdel mchoire, de la langue, avoirla parole embarrasseet bredouillante, un peu comme les mercuriels et certains paralytiquesgnraux, mais en gnral, bien qu'ily ait cette rgle des exceptions assurment fort rares, la tte ne tremble pas ou plutt elle ne tremble pas par elle-mme; le tremblement qu'on-y voit est un tremblementcommuniqu. Sans cloute, si on plaait un petit plumet sur la tte de cet homme, nous verrions ce plumet lgrement agit chaque secoussedu corps ; mais je le rpte, au moins dans l'immense majorit des cas, ta tte ne tremble pas, commeje le disais tout--iheure par elle-mme .

 318 Il y a un autre caractre que je ne veux pas manquer de faire ressortir et qui vous a certainement frapp : C'est l'immobilit des traits du visage. Depuis qu'il est l, notre homme n'a pas clign une foisdes yeux, tandis que son voisin le mercuriel cligne chaque instant. Il n'a pas dtache ses yeux un seul instant de moi : fixit du regard, immobilit des traits ; expression d'impassibilit, d'tonnement, de stupeur. Il n'a pas une seule fois tourn la tle, soit droite, soit gauche. Mais ce sont l des traits particuliers la maladie deParkinson qui mritent bien, en raison de leur importance clinique, d'tre tudis avec dtails ; je me rserve d'y revenir dans une occasion prochaine. (A.u malade) : Levez-vousun peu, marchez. Cette immobilit, cette fixit, celle sorte de soudure gnrale qui est si remarquable, si caractristique quand le malade est assis persiste un haut degr encore quand il se tient debout et quand il marche. Ce facis n'avait pas frapp, tout d'abord les observateurs. Il ne figure pas dans la description de Parkinson. Je crois avoir t le premier relever ces caractres l qui sont,tellement saisissants qu'ils suffisentvraiment pour permettre sans peine de faire le diagnostic. Notre malade ne parat pas avoir d'antcdents hrditaires. C'est un cocher, il lui est arrive un accident le 2S mai 1887. (Au malade) : Que vous est-il arriv? Le malade : Je suistomb de voilure il y a un an, mon cheval s'est emport, et, en heurtant le trottoir, il m'a fait vaciller,' puis tomber. M. CHARCOT : Et vous tes tomb .sur le ct gauche ? Le malade : Oui, Monsieur. M. CHARCOT : Vous n'tiez pas gris? Le malade : Non, Monsieur. M. CHARCOT: 11a la parole lente et, en parlant, une trpidation qui se manifeste de temps en temps dans l'articulation des mots. Ze malade : J'ai prouv une vive frayeur parce que mon cheval s'est emport et que des gamins sortaient au mme moment de l'cole..., il pouvait en rsulter des accidents. M. CHARCOT : On voil souvent la paralysie agitante se dvelopper sous l'influence d'une motion vive. Je peux citer un cas bien remarquable, c'est celui d'un individu qui pendant les affaires de la Commune a t pris et mis contre un mur pour tre fusill. Je ne sais comment il s'est fait qu'il ne l'a pas t, mais quand on lui a dit de s'en aller, peine pouvait-il marcher, il tait dj pris de raideur des membres infrieurs et peu de jours aprs, il prsentait cette fixit du regard et de la tte des paralytiques agitants. Chez celui-ciil s'est pass un certain temps entre le dveloppement des premiers symptmes de la maladie et l'accident qui parait en avoir t la cause occasionnelle. C'est seulement 4 ou 8 mois aprs qu'il s'est aperu de la raideur d'un de ses bras. C'est le premier symptme qui s'est manifest, mais peut-tre, comme il est cocher et cju'il travaille surtout de la main gauche (il est gaucher, ne s'tait-il pas aperu que la main droite tait dj prise de raideur et peut-tre de tremblement. On peut se demander si c'est bien la frayeur qu'il a prouve, qui est la vritable cause de sa maladie. Il est bien certain que la terreur dtermine l'apparition de beaucoup de maladies nerveuses et les maladies ainsi produites sont des plus diverses. Une bombe tombe au milieu d'un groupe.; ceux qui le forment prouvent une grande motion. Chacun a ses

 319 tendances, l'un deviendra hystrique, un autre deviendraparalytique agitant. 11 y a bien des exemples de maladies ainsi contractes. Je rappellerai celui de ce matelot hollandais observ par M.leProfesseurPel (d'Amsterdam),qui,lBatavia, tant descendu sur le rivage pour laver son linge, voit un requin se prcipitersur lui. Heureusement pour lui, le requin se contente de happer le linge, il manque l'homme. Le marin veut remonter bord, il se-sent"lesjambes extrmement faibles, un peu plus tard, il tait bel et bien atteint de paraplgie. 11prsentait tous les caractres de la paraplgie hystrique. Lersultat d'un accidentde chemin de fer, d'unecollisiondans laquelleungrand nombre de voyageurs sont compris, peut,tre pour les uns, je pourrais citer des d'autres exemples du genre, la paralysie agitante, pour d'autres l'hystrie, pour encore la neurasthnie Iraumalique;. chacun est donc atteint suivant sa manire le caractre de ses prdispositionspersonnelles. de ragir et suivant, Non seulementle malade qui est devant vous a.eu peur au moment o est arriv l'accident mais il est tomb sur le ct gauche et remarquez bien cela, son hmiplgie est du ct droit, de telle sorte qu'elle ne vient pas confirmerce que sur j'ai vu plusieurs fois et dont j'ai parl dans le premier volumede mes Leons les maladies du systmenerveux (!).. Voussavez que dans les hystries d'origine traumatique, la paralysie vient se produire sur les membres qui ont t le sigedu choc local, de la contusion. Un individu tombe sur l'paule, il est paralys du membresur lequel le choc a port. J'ai fait remarquer, il y a longtemps dj, qu'il arrive souvent quelque chose de semblable clansla paralysieagitante. Ainsi,j'ai rapport l'histoire d'un homme qui, commecelui-ci,en tombantde voilure,s'taitcontusionnla cuissegauche trs fortement et qui,peu aprs, voit le tremblementde la paralysie agitante commencer par le pied du mmect.. J'ai cit galement le cas d'une femme qui s'tait dmisle maxillaireinfrieur en'tombant, et chez laquelle le tremblement a commenc par la mchoire, etc., etc. 11semble donc que pour la paralysie agitante aussi, en tant qu'elle semblereleverd'un traumatisme,le sige du choc localdterminele sige des premiers symptmesde tremblement. Si je rappelle ces faits, c'est qu'Olivier invoquepour point de dpart de la maladie, la chute qu'il a faite sur Je ct gauche. Maisje tiens vous faire remarquer que, contrairement ce qui a eu lieu dans les cas que je citais loul--1'heure, ce n'est,pas de ce ct-l, mais,bien du ct opposque le tremblements'estmontr tout d'abord. C'enest assez sur l'action des causesoccasionnellessur le dveloppementde la paralysie agitante. C'estun sujet qui prsente encore beaucoup d'obscuritet qui rclamede nouvellesludes. Je me bornerai actuellement relever chez notre malade d'autres symptmesqui appartiennent la maladiede Parkinson rgulire. Il a, la nuit, ce sentiment de chaleur sur lequel j'ai appel l'attention et qui l'oblige souvent, la nuit, se dcouvrir.Commele tremblement est chezlui unilatral, je lui ai demandsi le sentimentde chaleur en questiontait plus prononc

Appendice. cl paralysie (1)T. III. 4edition, p. 446.Traumatisme agitante.

 320 du ct du tremblement que de l'autre ct. Il m'a rpondu que ce sentiment tait gnral, aussi prononc d'un ct que de l'autre. - Je vous dmontrerai d'ailleurs que cette sensation de chaleur ne tient pas au tremblement en vous prsentant un malade atteint de maladie de Parkinson sans tremblement et qui prouve cependant la sensation dont il s'agit d'une faon trs marque. C'en est assezsur la paralysie agitante pour aujourd'hui, c'est un sujet,sur lequel j'aurai vous prsenter quelques nouveaux dveloppements dans une sance prochaine.

Policlinique

du

Mardi

12

Juin

1888.

VINGTIME'

LEON

OBJET : 1 Un cas complexe : Hystrie, Ataxie Mnire chez une femme de 39 ans. 2 Un cas de maladie de 32 ans. 3 Un cas d'argyrie alaxique. (coloration de la peau par l'argent) chez un de Parkinson

locomotrice, sans

Vertige

de

tremblement

homme

M. CHARCOT : Vousavezsous les yeux une de nos anciennesconnaissances.Elle est venuenous consulterpour la premirefois en 1877 et nous avons pu retrouver les noies o sont consignsles symptmes propos desquels elle s'est prsente nous, cette poque, dans ce registre que sa vtust rend vnrable. 11ne parat pas, au premier abord que l'affectiond'aujourd'hui se rattache la maladie d'autrefois, mais nous allonschercher voir ce qui en est, en l'interrogeant devant vous. la malade) : Quel est le motif qui vous ramne ? (A. La malade: C'est parce que j'ai des bourdonnementsd'oreilles et des vertiges depuis deux mois. M. CHARCOT: Dans quelle oreillese font entendreces bourdonnements? La malade: Dansl'oreilledroite.J'enlendscontinuellementcommele bruit d'une chute d'eau. M. CHARCOT : Jour et nuit? La malade : Oui, Monsieur. M. CHARCOT: Est-ce l'intrieur de la tte ou extrieurement, dans le lointain, qu'il vous semble entendre ce bruit? Celavous fait-il l'illusion d'une cascade distance? CHARCOT. 41 Leonsdu Mardi, t. i, 2e dit,.

 322 La malade: Parfaitement, en dehors de ma tte. M. CHARCOT: Dans le voisinage? La malade: Oui, Monsieur. (A l'aide d'une montre, on constate que la distance de l'audition distincte est, chez la malade, normale pour le ct- gauche. L'audition parat, nulle ou peu prs pour l'oreille droite). M. CHARCOT: Esl-ce que ce bruit quevous entendezdevient quelque fois plus aigu, comme un sifflement? La malade : Le soir oui, Monsieur. 11me semble que ma tte va clater. M. CHARCOT: Permettez, avoir la sensation que la tte va clater et entendre un bruit quelconque, ce n'est pas la mme chose. Je vous demande si ce bruit de cascade qui vous obsde prend quelquefois le caractre d'un sifflement? Lamalade: 11reste toujours le mme. M. CHARCOT: VOUS avez quelquefois des vertiges? La malade : Continuellement. M. CHARCOT : Mais'vous n'en avez pas, dans ce moment-ci? La malade : Quand je suis assise ils sont rares, mais ils me reprennent quand je suis debout. M. CHARCOT: Avez-vousquelquefois de grands vertiges qui vous menacent d'tre prcipite terre? La malade : Oui, Monsieur, je suis menace de tomber. : Cela vous est-il arriv quelquefois de tomber chez vous ou dans la M.CHARCOT rue ? La malade : Depuis longtemps je ne sors plus, je garde la chambre constamment, ne marchant que pour aller de ma chaise un canap, et de ce canap ma chaise. M. CHARCOT : Cependant vous voil ici? La malade : J'ai pris l'omnibus. M. CHARCOT : Vous avez d aller quelque temps pied? La malade : Je n'ai eu qu' traverser la place de la Bastille pour prendre l'omnibus de la gare Montparnasse qui passe devant la Salptrire. M. CHARCOT : Vous est-il arriv, soit chez vous, soit dehors, d'tre prise d'tourdissements assez forts pour que vous soyez oblige de vous arrter? Lamalade: Oui, Monsieur. M. CHARCOT : Avez-voussouvent la sensation d'une menace de tomber ou de tomber mme? La malade : Oui. M. CHARCOT : Vous sentez-vousalors entrane tomber en avant ou sur l'un des cts? La malade : C'est en avant que je crois tomber. M. CHARCOT: Eles-vous tombe rellement quelquefois? La malade : Oui, sur le front, une fois. M. CHARCOT : Et au moment de cette chute en avant, o tiez-vous? La malade : Dans notre cour. : Avez-vouseu des envies de vomir ce moment ? M, CHARCOT La malade : J'en ai continuellement.

 323 M. CHARCOT : Vous exagrez toujours t Je vous demande si vous avezdes envies de vomir dans les momentso vous avezces vertiges? La malade: Oui, alors je vomis de la bile-.el de l'eau. M. CHARCOT : A la suite de ces chutes en avant? La malade : Oui, parce que... M. CHARCOT : Je n vous demande pas de thories. Voyez comme il n'est pas toujours facile d'interroger les malades. Us vous servent souvenl une quantit de faits inexactsou d'interprtation dont on n'a que faire. 11faut savoir les conduire par les bons cheminsde l'observation simple-et dsintresse, maisil ne faut pas non plus, d'un autre ct, les pressurer trop et les obliger dire ce qui n'est pas. ce qui n'a pas exist. Jusqu'ici les rponsesde notre malade ont t sincreset vridiques, elles forment d'ailleurs un ensemble logique, ce qui est en quelque sorte un critrium, une garantie. (.4 la malade) : Ainsi vous avez deux choses distinctes, d'abord un vertige presqueperptuel qui l'ait que clans votre chambre vous marchezen voustenant aux meubles, et d'o il rsulte que vous avez une certaine tendance ne pas sortir de chezvous? En second lieu, il vous arrive quelquefois d'tre tout coup prise de vertiges plus forts, qui vous menacent de vous faire tomber effectivement une fois ou deux. La malade : Oui. M. CHARCOT : C'estdans ces momentso vous avezces grandsvertigesque vous vomissez? La malade : Oui, Monsieur. M. CHARCOT : Vous ne vomissezpas sans cela? La malade : Non. M. CHARCOT : Etant couche, avez-vouseu quelquefoisla sensation que votre lit descendaitou tournait sur lui-mme,vous entranant? La malade: La nuit, quand je me rveille,je me trouve comme perdue dans mon lit. M. CHARCOT : Je ne comprendspas bien. La malade : Quand je veux niasseoir ou me lever,,je ne retrouve plus le ct par lequel je dois descendre, je vais plutt du ct du mur. M. CHARCOT : Cen'est pas tout l'ait cela que je voudrais savoir ; je voudrais savoir si le soir, en vous couchant, quand vous n'tes pas endormie encore, il ne vous arrive pas d'avoir une sensationde vertige comparable celle que vousavez dans le jour, quand vous tes debout? La malade : Non, je n'ai pas remarqu cela. M. CHARCOT : Je ne connaissais pas l'pisode pour lequel cette maladie vient nous trouver aujourd'hui. Il me parat bien qu'il .s'agit l du syndrome Vertige de Mnire; jusqu'ici, son rcit concorde, vous l'avez compris, parfaitement avec cettehypothse. (A la malade) : Quand a eu lieu l'accs qui vous a faittomber parterre? Lamalade : Il y a 2 mois. M. CHARCOT : Vousrappelez-voussi, quand vous avezeu des vertiges qui menaaient de vous faire tomber en avant, vos bruits d'oreilles, vosbruits.de cascades ont t plus intenses?

 324 La malade : Oui, Monsieur, c'est vrai, ils devenaient bien plus forts. M. CHARCOT : Faites bien attention ma question, je vous demande si, quand vous tes menace de tomber en avant, vos bruits d'oreilles deviennent plus intenses ? La malade: Oui, Monsieur. M. CHARCOT : Plus intenses ou plus aigus? Je ne sais pas si elle comprend bien ce que j'entends par le mot aigu. Cela vous fait-il l'effet d'un sifflement? La malade : Je ne peux pas trop vous expliquer. M. CHARCOT : J'aime mieux que vous ne donniez pas d'explications. Le bruit est plus fort, dites-vous? Quand vous entendez des bruits plus forts, vous vous attendez voir survenir les vertiges cpiivous font tomber. La malade: Oui, alors, je m'asseois. M. CHARCOT : En somme, ce sont bien l, en ralit, les symptmes du vertige de Mnire typique. Obstruction prononce, permanente de l'oue d'un ct, exaspration des bruits d'oreilles comme prodrome, menace de tomber en avant et quelquefois chute effective, pas de perle de connaissance, quelle que soit l'intensit du vertige. Puis, la suite de l'accs viennent, les envies et les vomissements. Tout cela, je le rpte, est absolument classique et peu prs caractristique. Commec'est l un sujet que nous avons trait plusieurs fois dans les leons du mardi, je n'insiste pas plus. Je vous ferai remarquer, en passant, que notre malade prsente les 2 formes du vertige auriculaire, 'savoir : 1" le vertige permanent qui entrane avec lui latitubation habituelle et l'obligation presque incessante de s'appuyer en marchant sur les objets environnants ; 2 le vertige dbut brusque, aigu si vous voulez, qui survient tul--coup, la suite de iexcerbalion des bruits d'oreilles et qui est quelquefois suivi de chute et de vomissements. Etant tablie l'existence du symptme vertige ab aure loesa,il s'agit de dterminer maintenant en quoi consiste ialfection auriculaire qui est le point de dpart du vertige: ce propos dans l'examen ncessairement superficielauquel nous devons nous borner aujourd'hui, il nous est impossible de dcider la question et d'arriver un diagnostic exact. Nous prierons M.leD'' Gell,qui veut bien nous assister en pareille circonstance,de venir nous prter ses lumires (1). Cet examen seul pourra dcider si le vertige est celui d'une affection de l'oreille externe, par exemple d'un gros bouchon de crumen comprimant la membrane du tympan, ainsi que, entr'autres, M. Tillaux en a cit un exemple remarquable, ou encore d'une maladie de l'oreille moyenne, du labyrinthe ou enfin d'une lsion de l'origine des nerfs auditifs dans le bulbe, ainsi que",suivantles intressantes ludes de M. le professeur Pierret, cela se voit dans certains cas d'ataxie locomotrice (Symptmes sous la dpendance du nerf auditif dans le tabs. (In Revue mensuelle,1877.F. T, p. LOI). ..--. Si je fais mention ici particulirement des phnomnesvertigineux lis iataxie locomotrice progressive, c'est que, ainsi que je vous le ferai remarquer tout

(1) Yoirplusloinla note (p. 330.)

 32S l'heure, des symptmestabtiques assezaccentusexistentchez notre malade, et il serait possiblepar consquentque le vertige drivt chez elle, non pas d'une lsion priphrique du nerf de l'audition dans le labyrinthe, mais de cette lsion centrale, bulbaire, tudie par M. Pierre!. Les nerfs optiques sont affectsdans le tabs et il n'y a pas de raison pour que l'appareil de l'audition ne le soit pas galement.Mais il ne faut pas dire sans plus d'examen que le vertige de Minirechez un tabtique est proprement,parler, un vertige tabtique, car il faut,toujours comptersur la possibilitd'une concidence; on ne voit pas, en effet, priori de bonne raison pour qu'uneotite moyenneou lachez un sujet atteint ci'ataxielocobyrinthique ne survienne pas accidentellement motrice. Une lude attentivepourra donc, seule, dcider s'il s'agit d'une lsion priphrique ou d'une lsion centrale, bulbaire, vritablementlie au tabs. Maislaissonsde ctcet pisodeque noustrouverons sans doute nouveautout l'heure et revenons l'histoire ancienne del malade.Le premier document que nous relevonsdans nos notesde 1878, c'est un diagnosticsign du nom d'un de nos ophthalmologisles les plus distingus; il est libell ainsi qu'il suit : Myosis hystrique,contracture du muscleaccommodaleuravec contracture de la jambe et du pied gauche 21 octobre1877. suit la signature. Viennent aprs cettenote des dtailsnombreux qui montrentqu' cette poque la malade tait en effet sous le coup d'accidentshystriques varis. Elle a aujourd'hui 49 ans ; elle en avait alors 38. venue nous voir pour la premire fois? (A la malade) : Quand les-vous La malade : Le l 01' novembre1877. M.CHARCOT: Voustes revenue plusieurs fois depuis cette poque ? Lamalade: Oui, je suis revenuebien des fois el pendant longtemps. J'ai t traite par les mtaux, par les procds de M. Burq. M.CHARCOT : Oui, c'tait le temps o nous cherchions nous rendre compte des phnomnesannoncs par M. Burq. Voici quelques dtails de l'observation recueillie cettepoque: Mremorte de phthisiepulmonaire ; elle tait sujette des attaques de petite hystrie. La malade a toujours t trs impressionnable; elle est veuve. C'est 20 ans, la suite d'un accouchementlaborieux que les symptmes. proprement parler hystriquesse sontmontrs pour la premirefois; douleurs ovariennes,crises 'hysieria minor, impulsions prononcer des paroles orclurires : tels sont les principaux phnomnesqui se sont frquemmentproduits pendant une douzaine d'annes; c'est--direjusque vers l'ge de 32 ans . Il n'est pas certain que quelquessymptmespileplodesne se soient pas quelquefois entremls avecles symptmeshystriques; il est dit en effet que parfois il y a eu morsurede la langueetincontinenced'urine. Enfin,quelquesphnomnes hystriquesont survcu aprs ige de 32 ans, puisque en 1877, d'aprs nos observationsd'alors, nous voyons lamalade atteinte d'hmiplgie, avec hmianesthsie, modifiesfacilement ainsi cpie la contracturedont il est question dans la note du DrX.., par l'application des plaquesmtalliques. Donc, que la malade ait t sousle coup de la diathsehystriquependant une longue priode de sa vie, cela ne fait pas l'ombre d'un doute. L'hystrie parait s'tre prolonge sous une forme quelconquejusqu'en 1877et au-del.

 326 (A la malade : Vous rappelez-vousl'poque o vous aviez une insensibilit du . ct gauche ? La malade : C'tait,en 1877, lorsque je suis venue vous trouver pour la premire fois. M. CHARCOT ; On vous a mis des plaques ? La malade : On m'a enfonc des pingles? M. CHARCOT : C'tait pour l'exploration. Ce n'tait pas comme traitement, mais vous a-t-on appliqu des plaques? La malade : Oui, des plaques de cuivre et d'argent. C'est le cuivre qui a russi. M. CHARCOT : Veuillez remarquer, Messieurs que c'est cette poque l qu'existait un myosis qui a t considrpar un observateur des plus habiles comme tant de nature hystrique. Eh bien, Messieurs, l'tude des symptmesnouveaux qui se sont produits vers cette poque de 1877, viennent,jeter quelques doutes, non pas sur le fait mme du myosis, mais bien sur l'interprtation qui lui a t donne. Nous voyons en effet, par les suites de l'observation qu' cette poque mme, la malade ayant alors 38 ans, les phnomnes hystriques tendent s'effacer progressives mesure que se dveloppe au contraire, pour bientt occuper eux seuls la scne morbide, des symptmes d'un tout autre ordre: Plus de crises hystriques, diminution puis disparition de la douleur ovarienne, retour de la sensibilit et de la force musculaire, etc., etc.. Maisalors commencent apparatre dans les membres les douleurs d'un caractre spcial qui existent encore aujourd'hui. (A la malade): Vous n'avez plus de ces crises de nerfs, quelquefois avec perte de connaissance,que vous aviezautrefois? La malade : Plus du tout, depuis 8 ou 10 ans. M. CHARCOT : Elles ont t remplaces par les douleurs que vous avez dans les jambes? Lamalade : Oui. Monsieur. (A la malade) : Vous les avezencore ces douleurs ? La malade: Elles viennent par accs. Je les ai eues avant-hier, cela me prend commeun coup de foudre, il m'est impossible de ne pas crier. M. CHARCOT: O sigent-elles? La malade : Dansles jambes, les cuisses, j'appelle cela mes clairs. M. CHARCOT : Oui, c'est bien dit. Est-ce que la peau, ipiderme, deviennent trs sensibles sur le point o vous avez ces douleurs? La malade : On ! je crois bien. On ne peut plus me toucher. M. CHARCOT: Dans les bras, en avez-vous? L,a malade : Oui. M. CHARCOT: Prcisez o sigent les douleurs des bras. (La malade dessine peu prs aux avant-bras le trajet du cubital des deux cts symtriquement). " M. CHARCOT: Avez-voushabituellementdes engourdissements dans les doigts de la main? La malade ; Oui, dans ceux-ci. (Elle montre les deux derniers doigts de la main). M. CHARCOT : Vous savez que ces engourdissements et ces douleurs fulgurantes dans le domaine cubital sont frquemment un symptme tabtique. Il peut acqu-

. 327 rir une relle importance dans les cas anormaux, frustes,o le diagnostic est parfoisdifficile. (La malade revient sur ce fait cpie quand elle a ses douleurs dans les jambes, les moindres attouchements',les moindres frlements deviennenttrs douloureux, peine supportables). M. CHARCOT dire ce qui fait revenir vos douleurs? ( la malade): Pouvez-vous La malade : Je n'en sais rien. Je n'ai pas d'poques. Je n'en ai pas eu cet hiver. M. CHARCOT: El maintenant? La malade : Je ne suis pas une semaine sans en avoir. M. CHARCOT. Combiende temps durent-elles? La malade : Quelquesheures. 11est arriv qu'elles m'ont dur 24 heures. M. CHARCOT : JDepuis quand avez-vousces douleurs? La malade : Je ne me rappelle plus au juste, mais il y a bien longtemps. M. CHARCOT: D'aprs les dtails de l'observation, il est certain qu'il y a plus de dix ans. Il est donc peu prs certain qu' cette poque, qu'on pourrait appeler dans l'histoire pathologiquede la malade une priodede transition, les symptmestabtiques se sont entremls avec les symptmes hystriques et il devient trs vraisemblable que quelquessymptmesqui alorsont t considrscommetant de nature hystrique taient dj des symptmestabtiques. C'estce qui est.arriv, il n'y a plus gure raison d'en douteraujourd'hui, pour le myosisqui sans doute n'a jamais t de nature hystrique et'doit tre considr comme un des premiers symptmes du tabs. Et c'est justement ce mlange des symptmesde deux affectionsdistinctes pouvant un moment donn jeter de la confusionclans l'esprit du mdecin, qui rend le cas intressant. Des phnomneshystriques se produisent chez le sujet,et y rgnent exclusivement pendant une priode de la vie. A un certain moment, changement de front:l'hystrie tend s'effaceret le tabs,au contraire, bientt prdomine. Aujourd'hui, nous sommes en plein dans le tabs. Laissant un instant de ctce qui estrelatif aux membresinfrieurs, j'attire votre

Fig. 56, 57,58. attention sur les symptmesoculaires. Eh bien, du premier coup, nous constatons un myosistrs prononc datant de plus de dix ans, autrefoisrapport tort l'hystrie existante, et qui n'est en somme qu'un des lmentsdu syndrome d'Argill Robertson (pupilletabtique). Je fais passer la malade devant vous et vous constatez, ce qui est facile sur des yeux gris, que le myosis est ici l'un des plus prononcsque ion puisse voir. L'ori-

 328 fice pupillaire est en ralit presque un point imaginaire. Cet orifice ne s'largit pas lorsque l'oeil est plong dans l'obscurit, et ne se contracte pas quand on approche une lumire ; il se contracte au contraire, encore, malgr son petit diamtre, pendant l'accommodation. [Fig. 56, 57 et 58). Je vous rappellerai en passant que le myosis n'est pas un lment ncessairedu syndrome d'Argyll Roberlson. Celui-ci peut exister avec une pupille d'tendue moyenneou avec une pupillemydriatique. Il peut se faire enfinque l'un des yeuxprsente le myosis, l'autre offrant au contraire une dilatation pupillaire considrable. Il parat que la malade n'a jamais eu ni diplopie, ni chute de la paupire. La vision ne parat pas affecte; le signe d'Argyll Roberlson est donc le seul phnomne oculaire qu'il y ait constater chez eile. Revenons maintenant l'examen des membres infrieurs : (M. CHARCOT prie son chef de clinique d'examiner l'aide du marteau l'tat des rflexes roluliens. Le rflexe fait dfaut sur la jambe gauche, tandis qu'il n'est qu'affaibli sur la droite.) (A la malade) : Dans quelle jambe les douleurs en clairs sont-elles le plus fortes ? La malade : Dans la jambe gauche. M. CHARCOT : C'est, vous le voyez, clansla jambe gauche qu'elle a le plus de douleurs et dans cette jambe, le rflexe rotulin fait compltementdfaut, tandis que dans la jambe droite o les douleurs sont moindres, les rflexesroluliens sont seulement amoindris. Secondsymptme tabtique. Nous voil donc en possession de trois symptmes labliques importants : 1 Les douleurs fulgurantes classiques; 2 l'absence dans un membre, l'affaiblissement dans l'autre, des rflexes roluliens ; 3 le signe d'Argyll Roberlson. C'en est assez pour tablir le diagnostic. En procdant dans notre examen, nous trouverons sans clouteencore de quoi le confirme)'. (A la malade) : Est-ce que vousurinez difficilement? La malade : Il y a des moments o je ne puis plus du tout uriner, il y en a d'autres o j'urine clansmon lit. : Vous avez quelquefoisde la dificult uriner. Vous tes oblige M. CHARCOT de pousser ou de vous accroupir ? Lamalade: Oui, Monsieur. : Combien y a-t-il de temps que cela dure ? M. CHARCOT La malade : Oh ! plus de 10 ans ! M. CHARCOT : Cela est remarquer. Les troubles vsicaux existaient trs certainement l'poque o nous tions tents de tout rapporter l'hystrie alors prdominante. Quel dommage que nous ne puissions pas remonter le cours du temps et nous remettre en mmoire l'embarras o a d nous placer celle concurrence de symptmes insolites. Avons-nous souponn l'existence-des symptmes tabtiques parmi les symptmes hystriques ? Voilce que jene saurais dire, mais j'avoue que cela me semble bien peu probable. Il est vrai qu'il est fort possible encore que nous n'ayons pas t grandement troubls l'poque, par cette seule raison qu'en consquence d'une certaine tournure d'esprit fort commune parmi les cliniciens, on fait trs aismentabstractiondes dtails qui paraissent n'avoir pas d'importance ou qui embarassent. On simplifie : la mthode a clubon, sans doute :

 329 mais il faut s'en dfier, cependantvous le voyez,et l'histoire de notrecasnous fournit une leon que nous devonsinscrire dans nos tablettes et profondmentmditer. Mais poussons plus avant. Nous devonsrechercher si chez notre malade existe le signe de llomberg et si ion peut constater, dans la marche, des troubles qu'on puisse rapporter au tabs. Mais sur ce dernier point, je vous en prviens, nous trouverons peut-tre quelques difficultsd'affirmation, car il s'agira de savoir si la gne de la marche qui pourra existerest une consquencedu vertige de Mnire qui, ainsi que je vous l'ai dit en commenant,se montre sous la forme chronique, ou si au contraire elle relve de iataxie tabtique. Nous devons nous attendre voir, chezelle, de ce chef, exister une dmarchetitubante plus oumoins accentue. Vous voyezqu'elle ne peut pas rapprocher les pieds sans osciller ; ses pieds sont agits de mouvementscontinuels dontle but instinctifest de conserverl'quilibre, vous remarquez de plus que dans la station debout, si elle ferme les yeux, ce moment mme, elle est menacede perdre l'quilibre. Tout ce qui vient d'tre dit rentre dans la symptomatologie tabtique. (A la malade) : Vousarrive-t-il quelquefoisclansla rue que vos jambes se drobent sousvous ? La malade : Oui, Monsieur. M. CHARCOT: VOS genouxflchissenttout coup avec ou sans douleur ? Za malade : Cen'est pas la douleur qui me fait flchir les genoux.' Je n'ai pas de douleur en ce moment-l. M. CHARCOT : Voil un phnomnetabtique. C'estle giivingtuay of thelegs de quelques auteurs anglais (Buzzard). (A la malade) : Marchezdonc un peu. Est-ce que vous avez toujours un peu de vertige en marchant? La malade : Oui, Monsieur. M. CHARCOT : Vous savez que les tabtiques ne titubent pas, proprement parler en marchant et qu'ils ne souffrent pas de vertiges, ou si les vertiges existent, c'est clansles premiers temps o existe la diplopie. Eh bien, en marchant, notre malade, en outre qu'elle lance un peu ses jambes et qu'ellefrappe du talon comme font tous les tabtiquesnotre malade dis-je, titube un peu et se plaint d'un sentiment de vertige comme cela a lieu clansle vertige de Mnire chronique. De telle sorte que ion pourrait dire que sa dmarche est tremble en raison combine du vertige de Mnire et du tabs. Vous voyez que le diagnostic : ataxie locomotrice progressive,est on ne peut mieux justifi chez notre malade et qu'il s'agit mmed'un cas classique ; l'hrdit nerveuse figure ici dans iliologie l'exclusion de la syphilis qui parat n'avoir jamais exist. En rsum, ce qui fait surtout l'intrt de ce cas, c'est sa complexitmme, et la ncessito nous nous sommes trouv de faire des efforts d'analyse pour le dbrouiller et en sparer les divers lments; savoir : symptmestabtiques et enfin vertige de Mnire. Car, remarquez-le bien, Messieurs,dans cette histoire compliqueil ne s'agit pas d'un hybride, il n'y a gure d'hybrides en nosographie, mais de trois formes, de trois espces morbides se succdant l'une l'autre aprs avoir ml un instant les divers symptmesqui les caractrisent. Il y.a une CHARCOT. 4? Leons du Mardi, t. i, 2 dtt.

 330 centaine d'annes, on eut interprt tout cela peut-tre la manire usite par Lorry, par exemple, dans son livre de Muialionibus Morborum; on et parl, en d'autres termes de la transformation d'un syndrome clansun autre ; aujourd'hui nous sommes tents, avec nos ides du jour, ne voir dans ces changementsque la succession peut-tre accidentelle d'tats morbides indpendants l'un de l'autre. Il ne faut pas oublier cependant que le tabs et l'hystrie appartiennent l'un et l'autre la grande famille neuropathologique et que*bien qu'il s'agisse l d'espces morbides distinctes radicalement, elles se tiennent cependant par les liens de l'hrdit de transformation. Il n'en serait pas de mme sans doute du vertige de Mniresi celui-ci dpendait par exemple d'une affectionde l'oreille moyenne; il est vrai qu'on pourrait encore invoquer ici en pareil cas les liens qui rattachent si troitement les membresde la famille neuropathique aux membres de la famille arthritique dont on pourrait dire que l'affection de l'oreille fait partie. Mais toute discussion deviendrait inutile et une nouvelle simplification deviendrait lgitime si ion parvenait tablir que chez notre malade le vertige est rellement une affectiontabtique relevant, comme cela parait avoir eu lieu, clansles cas signals par M. Pierret, d'une lsion des origines de l'auditif dans le bulbe. Alors on pourrait conclure que, malgr tant de complexit, l'histoire pathologique de notre malade doit tre ramene deux seuls lments : 1l'lment hystrique, 2 iltabtique. Mais, ainsi que je vous l'ai dit ds"le commencement, la vritable nature du vertige de Mnire ne pourra tre rellement tablie qu' la suite d'un examen dtaill qui sera fait ultrieurement. Quant prsent, pour envisager maintenant le ct thrapeutique, je ne m'arrterai pas ce qui concerne le tabs en tant qu'affection spinale. Je crois devoir vous renvoyer ce que je vous ai dit maintes fois sur ce sujet. Je veux me borner vous dire que ds prsent, sans avoir pris d'autre prcaution que celle de dterminer, chose facile, si le vertige ne tient pas la prsence dans le conduit externe d'un bouchon crumineux, ce vertige, dis-je, qu'il dpende d'un otite moyenne du labyrinthe ou d'une lsion bulbaire tabtique, relve dans tous les cas, de l'emploi suffisammentprolong de sulfate de quinine haute dose. C'est du moins ce que je crois pouvoir avancer en me fondant sur les observationsassez nombreuses que j'ai eu l'occasion de faire dans ce domaine depuis une dizaine d'annes (1).

del'examen faitde l'appareil auditif denotremalade quelques joursaprs (1)Voicile rsultat est absolument l'opinion la leonpar M. le DrGell.Laconclusion favorable ici qu'ils'agit : du vertigedeMniretabtique Hmisurdil bourdonnements. Lesoreillessonta peuprs normales etle droite,vertiges, Conservation trs nettedesrflexes par les pressionscentriptes. vertigen'estpasprovoqu 20 cm.Il gauebe et pas du tout droite. On agit bi-auriculaires. La montreest entendue exerce surl'oreillequi n'entend nettement sur l'oreillequi entendparpression centripte pas. Par consquent, il n'y a pas de lsions du ctsourd.En consquence, la surdit srieuses droiteest d'origine crbrale.

331

2e MALADE.

M. CHARCOT : Voiciun malade du serviceque j'avais depuis longtemps le dsir de vous montrer. Il offre, vous allezle voir, un cas fort intressant. La dernire fois que j'ai eu l'avantage de me rencontrer avec vous, je vous ai entretenu si je ne me trompe, de la paralysie agitante, et le malade qui servait de substratum nos dmonstrations, reprsentait, je crois, le type vulgaire, avec cette particularit toutefois, que le tremblement n'occupait qu'un- seul ct du corps. D'ailleurs, dformationspciale des mains, fixit du regard, immobilitde la tte, etc.. rien n'y manquait, pas mme cette attitude rigide qui donne l'ide d'une soudure de toutesles articulationset qui est tellement caractristique qu'elle de reconnatre distance, d'un coup d'oeil, sans plus d'informations, tous permet les malheureux qui sont atteintsde cette affection. J'ai eu bien des fois l'occasionde relever que dans la paralysie agitante normale, il y avait deux lments considrer: 1 l'lment tremblementet 2 l'lment rigidit. Cettealtitude raicle, ce masque immobile, cette fixit du regard, cette lenteur des mouvements que ion observechezles malades de cette espce, tout cela c'est le rsultat de la rigidit musculaire. Et je vous ferai remarquer en passant que celle rigidit musculaire de la paralysie agitante est encore un problme au point de vue physiologique.Elle n'a rien de commun, en effet, que les apparences avecla rigidit spasmodiqueque ion voit dans les contractures hmiplgiques, paraplgiques, etc., lesquelles se distinguent de celle-ci par le fait qu'elles s'accompagnent, dans la rgle, d'une exagration des rflexes tendineux qui ne se voit pas, au contraire, dans la rigidit de la paralysie agitante. Cescontractions spasmodiques ont, vous le savez, une origine spinale et elles se rattachent plus ou moins directement une lsiontantt dynamique, tantt organique desfaisceauxspinaux pyramidaux. Quelle est la raison physiologique de la rigidit musculaire clans la maladie de Parkinson ? On n'en sait absolument rien, je le crois du moins et c'est justement notre ignorance sur cette matire que je tenais faire ressortir devant vous, ne ft-ce que pour vousinciter la recherche et pour faire remarquer du mme coup l'absence de l'exagration des rflexes clansla rigidit des agitants, par opposition ce qui a lieu dans la contracture spasmodiqueproprement dite ou, si vousvoulez, spinale. Or, dans la clinique de la paralysie agitante, il y a lieu de faire ressortir que tantt c'est l'lment tremblement qui estle plus prononc, que d'autres fois, c'est l'lment rigidit qui prdomine; tandis que dans les cas vulgaires les deux lmentsse trouvent combinsdans des proportions peu prs gales. Maisil est aussi des cas, Messieurs,sur lesquels j'ai appel l'attention ds la premire dition de mes Leons sur lesmaladies du systmenerveux, cas assez rare du reste, mais parfaitement dfinis aujourd'hui cependant, dans lesquels la

 332 rigidit est tout et le tremblement nul ou presque nul (1). Le malade que vous avez sous les yeux offre justement un trs remarquable exemple de ce genre. L'existence bien tablie aujourd'hui de cas de celte espce, devait conduire critiquer la dfinition donne par Parkinson dans son remarquable trait de la memPARKINSON, paralysie agitante. ( On Essay on ihe ShaJdng Palsy by JAMES ber of the royal Collgeof Surgeons. London 1817). G'estune tonte petiteplaquette devenue peu prs introuvable aujourd'hui; aprs bien des recherches inutiles, j'en possde cependant un exemplaire que je dois la grande obligeance de M.le D1' Windsor, bibliothcaire l'Universit de Manchester. C'est un ouvrage qui, tout exigu qu'il soit, renferme un grand nombres d'excellentes choses, et j'engagerais beaucoup quelqu'un d'entre vous en donner une traduction franaise. La dfinitionde Parkinson est peu prs celle-ci : tremblement involontaire avec diminution de la force musculaire survenant mme dans le repos ; propension tenir les bras courbs en avant, et se mettre courir quand on marche. Les sens et l'intelligence sont intacts. Voil une dfinitiondescriptivetrs pittoresque et qui est exacte dans son application un grand nombre de cas, la majorit peut-tre, et elle aura toujours sur toutes les autres, l'insigne supriorit d'tre la premire en date. Maiselle pche par trop de gnralit, ainsi, elle ne saurait, en particulier, s'appliquer au cas o le tremblement fait dfaut ; nous ne voyonspas non plus qu'il y soit fait allusion celte allure raide, tout d'une pice, qui donne la physionomie, des traits si caractristiques.]! y auraitencore bien deschoses reprendre dans cette dfinitionet qui fourniraient matire piloguer. Il n'en est pas moins vrai que si, au lieu de vous borner la dfinition, vous lisez le livre clansson entier, vous y trouverezla satisfactionet le profil qu'on retire toujours de la lecture des descriptions cliniques, faites d'aprs nature, par un observateur sincre et attentif. Ainsi, et l, Parkinson parle de la dmarche raicle et empese de ses malades qui les fait ressembler des automates. as a pice of machinery ditil en parlant de leur allure. Ce sont bien de ces automates que ion peut voir dans les exhibitionsde figures de cire animes. A7oussavez que les mouvements primaires ne s'imitent pas facilement et que les automates construits par les mcaniciensmme les plus habiles, ont toujours, dans leurs mouvements et leurs allures, quelque chose de brusque, de scand, de raicle, qui fait aisment reconnatre la main de l'homme. Cetlment rigidit que nous venons d'essayer de mettre en relief, nous pouvons chez notre homme, l'tudier clansson type dpartait dveloppement. Bachre, c'est ainsi qu'il s'appelle est aujourd'hui g de 31 ans, et c'est vers l'ge de 26 ans que la maladie, dont je vous dirai plus loin les principales phases, s'est dveloppe chez lui. Lorsqu'il est assis, ce qui nous frappe tout d'abord c'est l'immobilit de la tte, et des traits du visage. Ce n'est pas qu'il puisse faire de la tte quelques mouve-

etc.T. I, 4ediiion, sur lesmaladiesdu systme 18S0, nerveux, p. 414.Du Leons (1)"Voir tremblement dans la maladiede Varldnson.

 333 mentslatraux, s'il le veut bien, c'est--dire porter la tte droite et gauche, comme vous le faisonstous sans y penser ; mais il ne le fait plus que rarement, lorsqu'onl'y invite et en consquenced'une sorte d'effort. Il n'est pas sans intrt de chercher reconnatre la raison decette physionomie

de M,Charcot). Fig. 59.Portraitde Bacbre (Dessin immobile qui exprime en quelque sorte d'une faon permanente itonnnement et la stupeur mme. Vous remarquerezcesnormesplis transversaux et profonds de la peaudu front; ils sont videmmentune consquencede la rigidit permanente dont est le sige le musclefrontal. Or, d'aprs les recherches si importantes de Duchennede Boulogne, le musclefrontal pourrait cire appelle musclede itonnement. C'estla per-

334

manence et l'intensit d'action de ce muscle qui lvechez Bachre, les sourcils dmesurment d'une faon permanente, et contribue chez lui maintenir les yeux grands ouverts.

Casde paralysie Combinaison dela rigiditdu masquefrontalet de celle agitante. Fig. (30. de l'orbiculaire suprieur. Tous les autres muscles du visage tant droite et gauche galement rigides, il en rsulte une immobilit de la physionomie sans rides marques. 11est vraisemblable que la fixit du regard est galement la consquence d'une rigidit

musclede la rflexion. del'orbiculaire suprieur, Fig. 61 Action palpbral peu prs galement prononce dans tous les muscles moteurs de l'oeil. Un phnomne analogue explique la raret du clignement, etc., etc. Le plissement du front et l'lvation des sourcils ds l'action exagre du muscle frontal est un des

335 traitsles plus communs et les pluscaractristiques du facis dans la paralysie agitante. Maisaux plis transversaux du front s'ajoutent, chez quelques malades, des plis verticaux plus ou moins profonds,qui sigent surtout entre les deux sourcils,

dumuscle frontal del'orbiculaire et du peaucier. L'excombine Fig. 62. Action suprieur est cellede l'effroi. pression la racine du nez. Cesplis verticauxds la contractiondes muscles orbiculaires suprieurs (musclesde l'attention) impriment la physionomie au malade, lorsqu'ils sont combins aux rides transversalesdu front, une expressionmi-partie d'attention et d'tonnement. La physionomiedu malade exprimerait l'effroi si les musclespeauciers devenaient rigides en mme temps que le frontal ; mais je ne crois pas que pareille combinaison se soit jamais rencontre chezun sujet atteint

 336 de maladie de Parkinson (Fig. 62). Je vous renvoie pour une analyse plus dtaille aux muscles d'expression, au travail magistral de Duehenne de Boulogne. Cette rigidit musculaire dont nous venons de relever l'importance propos du facis,nouslaretrouvonsdans le cou, dans lesmembres et d'une faon gnrale dans toutes les parties du corps. Tout y est raide, pas assezraide cependant pour que les mouvements soient tout fait empchs, maisils sont toujours lents,trs lents et paraissent tre mis en jeu toujours la suite d'un effort. Si la rigidit dans certains muscles est trop prononce, le mouvement de ce muscle peut tre compltement supprim. donc d'abaisser vos sourcils. (Le malade (S'adressant aumlade): Efforcez-vous s'y efforce vainement) ! Il ne peut pas, vous le voyez, abaisser ses sourcils, faire disparatre, mme un instant les rides transversales qui sillonnent son front, tant la rigidit du muscle frontal est intense et permanente ! Examinons maintenant l'attitude du malade d'abord pendant la station debout,

Fig. 63. Paralysie agitante (typevulgaire). puis pendant la marche. Je vous ai prsent le sujet comme un type de maladie de Parkinson, en tant du moins qu'il s'agit de la forme o le tremblement fait dfaut et cependant, mme aprs cette rserve, il y a une anomalie signaler. Voicile malade debout. Je le fais placer devant vous de profil, vous .remarquerez

337 de Parkincette inclinaison de la tte et du tronc signale dj dans la dfinition l'attitude son. Tout cela est normal, mais ce qui est anormal c'est que dans sur les bras, les jambes sur les sont tendus les avant-bras chez Bachre, debout, tandis que dans les conditions barres des former manire de rigides, cuisses, ordinaires, ces mmes parties sont demi-flchies. membres On pourrait dire d'aprs cela que dans le type normal, c'est clansles

type-d'extension. Fig. 64. Bachre, et c'est justement la flexionqui domine, tandis que dans notre cas, c'est l'extension dans cette dernire circonstance que rside en partie l'anomalie. en mme Cette diffrences'accuse plus encore dans la marche. Vous constatez cette propulsion nettement signale dans en courir avant, tendance cette temps la prola description de Parkinson. Je vais montrer qu'en outre de la tendance trs marque la rtrotendance une malade notre a chez galement il pulsion, y me place derrire-le malade et 2 ou 3 en celle-ci Pour mettre relief, je pulsion. 43 CHARCOT. Leons du Mardi, t. i, 2" dit.

33S reprises, je tire vers moi les pans de son habit. L'exprience ici doit tre faite avec prcaution, car une fois mis enjeu, le recul est tellement invincible, tellement accentu que le malade, si on ne s'y oppose pas, est menac de choir lourdement en arrire. A ce propos, je ferai la critique d'une prtendue explication physiologique assez rpandue qu'on propose pour rendre comptedu phnomne de la propulsion, chez les sujets atteints de paralysie agitante. Ondit volontiers que cette tendance courir en avant que prsentent ces malades tient ce qu'ils ont le corps pench en avant et que dans la marche, ils courent pour ainsi dire aprs leur centre de gravit. Evidemment,en tous cas, cette explication ne vaut pas pour ce qui concerne le phnomnede la rtropulsion, car l'inclinaison du corps en avant ne se modifieen rien, lorsque le malade recule. On ne peut pas dire clansce cas, videmment,qu'il court aprs son centre de gravit, au contraire, il s'en loigne. Par consquent, c'est en dehors de l'altitude incline en avant de la tte el du tronc qu'il faut aller chercher la raison del propulsion et de la rtropulsion, clans la paralysie agitante. Je signalerai encore chez notre malade, en outre de l'absence du tremblement, un fait qui vient rencontre de la dfinition donne par Parkinson. Suivant cet auteur, la diminution de la force musculaire serait un accompagnement constant de la maladie. Celaest exact, sans doute pour un bon nombre de cas; mais cela est foin d'tre constant. Beaucoupde malades, en effet, et notre sujet est un exemple du genre, conserventdans les membres au moins pendant longtemps, l'intgrit de leur force clynamomlrique. Ceci montre combien le ternie paralysie agitante destin caractriser la maladie est imparfait, puisque celle-ci peut exister sans qu'il y ait tremblementelsans qu'il y ait paralysie. Ce sont l, je pense, des raisons suffisantespour lgitimer la proposition quejJai l'ailedesubsliluer la dnomination de Maladiede Parkinson celle de paralysie agitante. La premire, d'ailleurs, est prfre par les malades eux-mmes, aux oreilles desquels le mol paralysie sonne en gnral fort mal. (Un dynamomtre est plac dans les mains du malade ; dans deux preuvessuccessives, le dynamomtre donne 75 et 80). M. CHARCOT : C'est peu prs le taux normal chezun homme vigoureux. Je vous ai jusqu'ici prsent Bachre comme un exemple typique de maladie de Parkinson sans tremblement. Je ne m'en ddis pas : 11y a cependant une toute petite rserve. C'est que le tremblement des mains existe en ralit par moments, dans le repos el dans le mouvement, mais il est si faible, si peu apprciable qu'il est peine visible et qu'en somme on pourrait, sans rien forcer, n'en pas tenir compte dans le tableau clinique ; il y a, d'ailleurs, je le rpte, des moments,o il n'est pas apprciabledu tout. Il y a longtemps que la maladie est constituecependant et il n'est pas vraisemblable qu'il se prononcejamais plus dans l'avenir. Afinde mieux faire ressortir l'importance en clinique de la connaissance de la maladie de Parkinson sans tremblement, je vous ferai remarquer qu'il y a 4 ou 5 ans, Bachre a tconsidrpar plusieurs mdecins exprimentscommeun exemple de paralysie spasmodiquerelevant d'une affectionspinale portant spcialement sur les faisceaux latraux. L'absence des rflexes roluliens, de trpidation pilep-

 339 tique d'un ct, l'altitude gnrale du corps, la facis, la tendance la propulsion de l'autre, sans parler des autres symptmes, auraient pu suffire s'ils avaient t remarqus, viter celle confusion. Je fais passer sous vos yeux un exemplaire de l'criture de Bachre. Vousl'avez vu crire lentement, mais sans trembler ostensiblement. Son criture est, vous le

de l'criturede Bachre. Fig, 65. Fac-simil voyez, parfaitement lisible. On remarque cependant, en y regardant l'aide de la loupe, que les traits sont parfois lgrement trembls. Je terminerai ce que j'ai vous dire aujourd'hui concernant Bachre, en compltant par quelques traits son observation. Il prouve un haut degr ce besoin de changer de place, et souvent aussi ce sentimentde chaleur exagre que j'ai relev et qui compte parmi les symptmes les plus intressants de la maladie de Parkinson. Donc, rien ne fait dfaut ici, commevous le voyez,except le tremblement. Un trait exceptionnel est que la maladie s'est dveloppe chezlui comme je l'ai dit, l'ge de 26 ans; elle parat s'tre produite la suile d'un rhumatisme articulaire aigu. B. exerait la profession de marinier sur la Garonne et il tait, par consquent, expos constamment l'humidit et au froid. 11y a des antcdents nerveux dans sa famille. Son pre, syphilitique, est mort alin, sa grand'nire maternelle tait rhumatisante; lui a prouv 3 attaques de rhumatisme articulaire aigu, une premire l'ge de 12 ans. C'est la seulede la 3, ige de 20 ans, que les premiers phnomnesde la maladie de Parkinson oui apparu. Une 4o attaque de rhumatisme, compliqu de pneumonie, a eu lieu tout rcemment, cet hiver mme 1887-1888. (Le malade se retire). Ce pauvre homme est depuis longtemps dans nos salles. La thrapeutique est pour lui absolument impuissante. Nous avons obtenu son admission Bictre titre d'incurable. Il va nous quitter en consquence un de ces jours ; c'est pourquoi j'ai voulu saisir l'occasion pressante de vous le prsenter avant qu'il s'loigne de nous dfinitivement.

340

3e MALADE.

M. CHARCOT. Voici un sujet qui prsente sur la face, le cou, les mains, etc., et aussi sur les parties caches une coloration ardoise bleutre, trs intense, comme vous le voyez ; la membrane muqueuse des lvres, les gencives offrent cette mme coloration ; cette coloration peu prs indlibile, je vous le dis l'avance, des tguments, il la doit l'administration excessive d'un mdicament qui n'est autre que le nitrate d'argent donn l'intrieur. Cette modificationdans la couleur des tissusartificiellementproduites'appelle quelquefoisiargyrie. Sur ce sujel.voustrouverez touslesdtails,touslesrenseignements utiles clans l'article argent du Dictionnaire encyclopdique des sciencesmdicales. Si ion et t attentif dans l'administration du mdicament, on eut pu viter au malade la msaventure clontil est.actuellementla victime. 11est en effet, cela parat bien dmontr, un phnomne pour la premire fois signal par M. leD 1'Duguet, alors interne la Salpetrire, phnomne dont l'apparition parat marquer l'instant ou les organes intresss commencent tre colors par la formation des dpts mtalliques ; la prsence de ce phnomne qui n'est autre que la coloration bleue ardoise des gencives au voisinage des dents (Sidre argyrique) doit mettre le praticien sur ses gardes, car il annonce que la saturation de l'organisme commence se produire et que la coloration des tguments menace de se manifester. Celle-cine se montre gure cependant tant que Tessujets n'ont pas pris 10, 15, 20 grammes du mdicament (1). Il ne faut pas cependant se fier trop ces chiffres, car il semble y avoir cet gard des diasyncrasies. Dans le temps o, Vulpian et moi, nous poursuivions dans cet hospice, sur une grande chelle, nos recherches relatives iemjuoi du nitrate d'argent dans iataxie locomotrice progressive, il nous est arriv de rencontrer des sujets qui prenaient rapidement la coloration sans avoir us cependant de doses leves, tandis que d'autres restaient exempts malgr qu'ils eussent ingr, pendant de longs mois, des doses relativement considrables du mdicament. Cette colorationdes tguments est certainement de nature rendre fort circonspect dans l'emploi l'intrieur du nitrate d'argent. Ce n'est pas une raison cependant pour en proscrire compltement l'usage, d'autant mieux qu'il s'agit l d'un mdicament qui n'est certes pas sans valeur. Il suffira, d'ailleurs, pour viter tout accident, d'y regarder d'un peu prs et d'examiner souvent les malades; on devrait suspendre l'emploi du sel Lunaire au moment o la coloration ardoise de la muqueuse buccale et des gencives commencerait se montrer trs accentue.

la lenitrated'argentse donnepar pilulesde 1 centig. (1)Dansl'ataxielocomotrice, chaque dosede 2, 4, 6 pilulespar jour, rarementplus.(Voir le t. vm des OEuvres compltesde M. Charcot)

 341 Il n'y a qu'un cas peut-tre o vous pourrez passer outre, c'est celui o le malade averti de ce qui peut arriver par la prolongation d'une mdication dont il ressenties bons effets, dclarerait catgoriquement,formellement,qu'il veutcontinuer cote que cote au risque de se voir dfigur. Il est possible que cela oit eu lieu chez le malade qui est devant nous. Je souponne qu'il s'agit d'un ataxique. 11n'y a gure que iataxie qui soit aujourd'hui traite par le nitrate d'argent. Il y a quelque 40 ans, les sujets qu'on rencontrait ayant la coloration bleue taient des epileptiques. (Au malade) : Combieny a-t-il de temps que vous avezdes douleurs dans les jambes? Le malade : 5 ans. J'ai eu aprs la guerre des douleurs pour m'tre couch sur la terre. Mais maintenant, depuis 5 ans, ce sont des douleurs fulgurantes trs violentes dont je souffrede temps en temps. On m'a dit en effetque j'tais atteint d'ataxie locomotrice. Mesdouleurs m'empchentquelquefoisde dormir, quand je ls ai la nuit au lit, la chaleur les augmente,je me dcouvre mme l'hiver, pour avoir les pieds au froid. : Avant d'avoir ces douleurs qui datent de 5 ans, dites-vous, avezM. CHARCOT vous prouv quelque gne pour pisser? Le malade : On m'a d'abord trait pour une paralysie vsicale? M. CHARCOT: Avant que vous n'ayez eu des douleurs? Le malade : Oui, monsieur, 6 mois environ auparavant. M. CHARCOT ; Vous voyez, un instant, pendant 6 mois, les troubles vsicaux ont seuls reprsent iataxie. Le malade appartenait alors la catgorie de ceux que M. le professeur Guyon, clansun langage pittoresque, appelle, si je ne me trompe,, les faux urinaires. Il entend dire par l que ces malades qui viennent le consulter souvent, ne sont pas du ressort de la chirurgie et qu'ils appartiennent la mdecine. Le malade : J'ai eu souvent, dans le commencement, des envies d'uriner trs douloureuses, je n'avais cependant plus rien dans la vessie, j'urinais goutte goutte. M. CHARCOT : C'est ce qu'on appelle, dans le langage de la symptomatologietabtique, les crises vsieales ; elles surviennent tout d'un coup, inopinment, et durent quelquefois tout un jour, tout une nuit. (Au malade) : Est-ce que vous souffrezd'une sensationde constriction la base de la poitrine ? Le malade : Oui, monsieur, quelquefois. M. CHARCOT : Avez-vouseu des troubles de la vision, avez-vous jamais vu double? Le malade : Non, monsieur. M. CHARCOT (aprs avoir examinles pupilles du malade) : Il prsente des deux cts du myosis, ce myosis est moins accentu que celui qui existechez la femme. que je vous ai montre en commenant, mais il est fort net encore. De plus, le signe d'Argyll Roberlson est bien dessin. (Au malade) : Levez-vouset marchez. (Lemalade marche sans incoordination). Le malade: Il y a eu un moment o je marchais trs mal, trs difficilement. Cela va mieux maintenant.

342 M. CHARCOT : A quelle poque avez-vouscommenc mal marcher? Il y a 5 ans que vous avez eu les douleurs ; quand a commencla difficultde la marche? Le malade : Un an aprs le commencementdes douleurs. : Maintenant,vous dites que vous marchez mieux. Vous pouvez faire M. CHARCOT des courses plus longues ? Le malade : Non, mais auparavant, je ne pouvais pas du tout diriger mes jambes. : Vousls lanciez beaucoup plus? M. CHARCOT Lemalade : Oui, monsieur, je frappais du talon. J'avais de la peine me lever de mon sige. M. CHARCOT : Quand avez-vouscommenc prendre du nitrate d'argent? Le malade : En 1883, c'est M. Vulpian qui me l'a ordonn. Il y avait dj un an que j'tais malade quand j'ai commenc le prendre. M. CHARCOT : Commentse fait-il que vous soyezentr aussi avant dans la coloration de la peau? Le malade : Depuisque M. Vulpian est mort, j'ai toujours continu prendre du nitrate d'argent. M. CHARCOT : Il ne vous aurait pas laiss aller si loin. Vous tes rest sans tre color pendant 5 ans? Vous ne l'tiez pas du temps de M. Vulpian? C'est toutd'un coup que cette coloration vous est venue ? Le malade : Ma foi, monsieur, je n'en sais rien, j'ai toujours eu un teint trs fonc. M. CUARCOT : Oui, sans doute, mais certainement pas au point, o vous l'avez maintenant. Qu'esl-ce que vous a dit votre femme quand elle vous a vu devenir noir commecela ? Le malade : Elle ne s'en sera pas aperue ; j'ai toujours t trs brun. Elle ne m'a pas dit grand'chose. M. CHARCOT : D'ailleurs, cela parait vous tre assez indiffrent? Le malade : Oui, monsieur, absolument; d'ailleurs je voulais gurir tout prix.. : Croyez-vousque le traitement vous ait l'aitdu bien ? M. CHARCOT Le malade : Oui, monsieur, j'en suis sr, pour la marche et pour les douleurs. M. CHARCOT : Maisvous faisiezautre chose que de prendre du nitrate d'argent? Le malade : Oui, monsieur, on m'appliquait des pointes de feu au dos tous les 15 jours. M. CHARCOT : Veuillezvous lever. Fermez les yeux. Vousle voyez osciller un peu, c'est le signe de Romberg. Dans l'obscurit, vous ne pouvez pas bien marcher? Le malade : Non, je marche difficilement. M. CHARCOT : Vous voyez que les rflexes roluliens sont absents. Il s'agit donc l en sommed'un cas d'ataxie fort rgulier. Vous venez naturellement nous demander une consultation ? Le malade : J'ai un petit emploi, je crains de le perdre, faute de pouvoir marcher. M. CHARCOT : Y a-t-illongtemps qu'on vous a appliqu des pointes de feu? Le malade : Il y a 8 jours.

 343- : Tous les 8 jours on vous les appliquera ici. Je vous conseille de M. CHARCOT cesser momentanment l'emploi du nitrate d'argent. Avez-vousjamais fait de ihydrothrapie ? Le malade : J'ai essay de prendre des douches, mais je ne peux pas les supporter. O cela ? M. CHARCOT: Le malade : A Saint-Louis. Je suis extrmement sensible au froid. Je ne peux pas m'asseoir sur une chaise froide. M. CHARCOT : Combien de temps duraient ces douches ? Le malade : 2 minutes, pas mme. : Je le crois bien, une douche en jet, doit durer peine une demi M. CHARCOT minute, 20 secondes. Le malade : Mme lorsque je me tenais la barre, cela me coupait la respiralion, cela me fatiguait, M. Vulpian m'a conseill de ne pas continuer. VOUSreviendrez nous consulter tous les 8 jours. Cette coloration M. CHARCOT: argyrique est, ainsi que.je vous le disais en commenant, presque indlbile. Il arrive cependant qu'avec le temps elle s'attnue, mais il en reste toujours quelque chose. Le cas actuel parat-tre un de ceux dans lesquels le nitrate d'argeut se montre utile. Vous aurez l'employer certainement quelquefois ; vitez toujours d'aller jusqu' la coloration ; c'est un conseil que je vous donne. Mme lorsque les malades sont prvenus de ce qui peut arriver et qu'ils prtendent accepter toutes les consquences, une fois qu'ils sont colors, ils vous gardent toujours rancune. Que serait-ce donc s'ils n'avaient pas t prvenus !

Policlinique

du

Mardi

18

Juin

1888.

VINGT-ET-UNIME

LEON

OBJET : Ie Physiologie et pathologie du moignon propos d'un homme amput du bras gauche (Homme g de 47 ans). 2 Maladie de Basedow, ans. 3 Paralysie de 15 ans. 4e Aphasie de 56 ans. dbut subit sans hmiplgie, chez un homme g faciale sans goitre, chez un homme g de 68

priphrique

douloureuse,

chez un garon

(Un malade amput du bras gauche au niveau du tiers suprieur est introduit dans la salle du cours). : Lorsque, pour une raison ou pour une autre, un malade ou un M. CHARCOT bless a t amput, il entre par ce seul'fait, ainsi que je vais l'exposer tout l'heure, dans la pathologienerveuse. Le moignon est, peu prs toujours, le sige de sensationsanomales varies, souvent pnibles, et quelquefois nous allons le constater d'irradiations douloureuses propos desquellesl'amput vient demander du soulagement.Mais parmi ces sensations anomales, il en est qui sont, dans l'espce,tellement habituelles, tellement clansla rgle, qu'on peut dire que chez l'amput il y a eh quelquesorte, ctde la pathologie nerveusedu moignon, une physiologiede celui-ci. Le malade qui est devant vous est un exemple trs propre bien tablir ce que j'avance. Il a t amput, il y a 11 ans environ ; il vient nous consulter aujourd'hui, non pas pour les sensations pnibles qu'il prouve de temps en temps, dans la cicatrice, surtout sousl'influencede certainesvariations atmosphriques, celles-l, il les considrecommenormales dans sa condition d'amput, il vient nous consulterdonc pour des douleurs vives assez nouvellespour lui, revenant-

 345 comme par accs sous diverses influenceset qui sigent en dehors du moignon. Ces douleurs ne se dveloppent gure qu' la suite d'une exaspration vritablement morbidedesdouleurs du moignon et ellesse manifestent sous forme de foyer, dont,l'un occupe la rgion du mamelon gauche, tandis que l'autre foyer sige au niveau de la dixime et onzime dorsales, siir l'pine. C'est justement propos de ces douleurs irradies que te malade vient nous demander avis. Si vous le voulezbien, nous allonsentrer ce propos dans quelquesexplications. Il s'agit d'un homme vigoureux, sans antcdents morbides ou hrditaires notables. 11est g de 47 ans. (Aumalade) : Voulez-vousnous rappeler les circonstances dans lesquelles s'est produit l'accident dont vous avezt victime? Le malade : Je suis employ de chemin de fer. Ma fonction consistait autrefois faire le contrle des billets sur les trains en marche. Ce mtier m'obligeait circuler extrieurement de wagon en wagon, sur le marchepied dans toute la longuer du train. J'tais clansl'exercice de mesfonctionsun peu avant d'arriver la gare de Douai. Un voyageur me faisait attendre, le train marchait toujours, je remarquai qu'il allait passer sous une vote ; brusquement je fis mine de me retirer, mais il tait trop tard, mon corps vint frapper contrela porte d'ouverture de la vote. Pendant quelque temps, j'en ai le parfait souvenir, j'ai t tran entre le wagon et la paroi du tunnel qui peut avoir de 15 20 mtres de long. A un moment,j'ai perdu connaissance et je suis tomb sur la voie. Quand je suis revenu moi, peut-tre au bout de 8 ou 10 minutes, je me suis trouv couchentre deux rails. Je me suis relevsans aide et pied j'ai fait peut-tre 100 mtres dans l'espoir de gagner la gare. Mais" j'ai faibli avant d'atteindre le but; heureusementonest venu au-devant de moi. On m'a plac sur un brancard et c'est ainsi que j'ai t transport Douai. M. CHARCOT: VOUS tes rest inconscient pendant 2 ou 3 minutes? Le malade : Plus cruecelap,endant une dizaine de minutes. M.CHARCOT : Quand vous a-t-on amput? Le malade : Le lendemain. M. CHARCOT : C'est le soir, de 10 11 heures que l'accident est arriv, m'avezvous dit l'autre jour ? Le malade : Pendant la nuit du 3 au 4 Mars. M. CHARCOT : Et le lendemain on a fait l'amputation. Elle a t faite, vous le constatez, au niveaudu tiers suprieur du bras; par consquent le coude,iavantbras et la main ont t compltementsupprims. Depuisquand souffrez-vousdans le moignon ? Le malade : J'ai toujours prouv une certaine douleur dans le moignon, mais elle tait supportable. Je l'ai ressentieds l'origine, quelques jours aprs l'amputation. C'est peu prs que j'ai commenc sentir la douleur du dos. Mais dans ce temps-l et mme depuis, ce n'tait presque rien, je ne m'en suis jamais occup. Seulement, depuis 4 ou 5 mois, elle va grandissant et devient parfois extrmement pnible. C'est de cela que je voudrais me dbarrasser. invitele malade se dcouvrir le torse et examine son dos.) (M. CHARCOT (Aux auditeurs) : La douleur en questionqui occupe une tendue de 2 ou 3 centimtres au niveau de la dizimeet onzimedorsale, vous le voyez,s'exaspre par la pression, mais il faut alors presser assez fort pour que lemalade s'en plaigne. 44 CHARCOT. Leons du Mardi, t. i, 2dit.

 346 Le malade : La douleur est moins vive depuis quelque temps, je crois qu'elle tend diminuer. M. CHARCOT: Vous dites que vous l'avez eue ds l'origine ? Cettedouleur du dos n'est pas la seule dont vous vous plaigniez ? Le malade : Non, j'ai encore une douleur dans la mamelle gauche, au voisinage du moignon. J'ai commenc ressentir cette doulcur-l peu de temps aprs l'amputation. Maisdans le temps, elle tait insignifiante; aujourd'hui, elle tend devenir plus vive. M. CHARCOT: Cette douleur et celle du dos sont-elles incessantes, toujours prsentes? Le malade : Non, Monsieur, c'est par accs, de temps en temps, alors j'ai en mme temps une douleur vive dans le dos, une douleur dans le moignon, une douleur dans le sein gauche. M. CHARCOT : Quelle est celle qui commence? Le malade : C'est difficile dire ; tantt et le plus souvent, il me semble que tout cela part du dos ; d'autres fois, je crois que c'est du moignon ; mais je le rpte, je ne suis pas sr que ce soit toujours lu mme chose. M. CHARCOT : Bien, mais toujours, quand les points douloureux dorsal et mammaire existent, il y a exacerbaliondouloureuse dans le moignon ? Le malade : Oui, Monsieur, toujours. M. CHARCOT : Donc il y a association entre les 3 foyers douloureux et c'est l le point qu'il s'agissait de relever. Vous voyezque ces foyersdouloureux ont t dj l'occasion de la mise en oeuvre d'une" thrapeutique active, car cette partie de l'pine a t littralement couverte de pointes de feu. En somme, ces irradiations douloureuses sont des phnomnes relativement de date nouvelle, entant du moins qu'il s'agit de douleurs intenses. Pendant longtemps, le malade n'a prouv d'autres douleurs que celles qui, sous de certaines influences atmosphriques, se produisent dans le moignon, douleurs qui sont tellement vulgaires en pareille circonstance, tellement habituelles qu'on peut se demander si elles mritent vraiment, comme les prcdentes, le nom de pathologiques. C'est peut-tre le lieu de vous rappeler avec une certaine insistance qu'il y a toute une srie de phnomnes d'ordres nerveux, pour ainsi dire normaux tudier chez les amputs ; j'appelle ces phnomnes-lnormaux, parce qu'ils sont vritablement dans l'espce, peu prs constants un certain degr tout au moins ; sur 50 amputs, vous ne trouverez gure, je le suppose, plus de 3 ou 4 exceptions la rgle. Ce serait vraiment dommage de laisser passer, sans en profiter, l'occasion de vous rappeler en quoi consistent ces phnomnes,en prsence d'un malade trs intelligent, bon observateur, chez qui ils sont extrmement prononcs et qui ne demande pas mieux que de nous renseigner. Naturellement, je n'entrerai pas dans tous les dtails et si vous voulezvous instruire plus profondment sur ce sujet, je vous renverrai aux ouvrages suivante : 1 Un mmoire excellent de M. Guniot publi dans le Journal de physiologie de M. Brown Squard en 1861 et intitul : D'une hallucination du toucher (ou hrtopie subjective des extrmits)2?arlicu-

 347 Hre certains amputs, p. 416 ; 2 Un chapitre d'un ouvrage du Dr Weir Mitchell, intitul : Des lsions des nerfs et de leurs consquences, Paris, 1874, avec une prface de Vulpian. Cet ouvrage remarquable a pour base les nombreuses observations neuropathologiques chirurgicales recueillies par l'auteur pendant la guerre de scession. Le chapitre auquel je fais allusion est le XIIIe. Il a pour titre : Affections nerveuses des moignons. Les phnomnes dont il s'agit sont d'ailleurs, depuis bien longtemps connus. Ils n'avaient pas chapp Ambroise Par, entr'autres, qui savait fort bien que celui qui a subi une amputation au bras, porte avec lui une main fantme, qui peut devenir le point de dpart imaginaire de mouvements de toutes sortes, volontaires ou involontaires, et de sensations bizarres quelquefois douloureuses. Je laisserai donc de ct, l'lment pathologique sur lequel je m'expliquerai tout ibeure ; pour le moment, j'en viens ce que M. Mitchell appelle la physiologie du moignon. A la vrit, ce n'est peut-tre pas autant de physiologie que de psychologie qu'il s'agit. Mais peu importe en vrit, car entre celle-ci et celle-l, il n'y a pas si loin que quelques-uns le pourraient prtendre. "Un fait vulgaire bien connu, c'est que les amputs souffrent au moignon dans de certaines circonstances atmosphriques. Je causais l'autre jour avec notre malade, quand il s'est prsent nous pour la premire fois et il insistait alors sur la facult de prvoir plusieurs jours l'avance qu'il tombera de la neige. Il prouve alors dans son moignon certaines douleurs qui ne le trompent pas. Le malade : C'est ma main qui souffre surtout. M. CHARCOT : Ainsi, il souffre la fois de son moignon et de sa main imaginaire; de celle-ci surtout. (Au malade) : Avez-vous remarqu que lorsque votre moignon a froid, vous sentez le froid dans la main. Le malade : Quand j'ai froid au moignon, j'prouve une sensation pnible dans la main, je ne saurais distinguer si c'est une sensation de froid. M. CHARCOT : 11importe de remarquer. Messieurs, que chez notre malade, cette main imaginaire est une main pour ainsi dire constamment endolorie. Le malade la sent comme engourdie ; ce n'est pas une main tout fait naturelle, on n'y sent pas ce bien tre presque inaperu qui, dans toutes les parties de notre corps, est la marque de l'tat vraiment physiologique. Le malade : Quand le temps est pour changer et surtout qu'il est l'orage, je sens dans ma main imaginaire comme une boule de feu tellement chaude que je ne puis la retenir sans y prouver un frmissement trs douloureux. M. CHARCOT: Il parat qu'ici, comme dans la plupart des cas analogues, en dehors mme des variations atmosphriques, la main fantme est toujours prsente la conscience du malade. (Au malade) : O et comment votre main vous parat-elle place? Le malade (indiquant le genou) : L. M. CHARCOT : C'est l qu'elle est, sur le genou gauche, quand vous tes assis ? Le malade : Oui, je la sens toujours reposer sur le genou. M. CHARCOT : Mais quand vous marchez ? Le malade: Elle est en iair, libre, comme l'autre. M. CHARCOT : Ainsi, remarquez bien ceci : Quand il est assis, sa main fantme

 348 vient se placer tranquillement sur le genou o elle repose. Quand vous marchez, est-ce qu'elle est ballante comme l'autre main ? Le malade : Il me semble qu'elle est ballante. M. CHARCOT: Il lui semble que sa main imaginaire excute le mouvement de pendule que vous savez, quand il marche. A l'tat de repos, la sensation que vous prouvez est-elle la mme que dans la main relle? Le malade: Elle est diffrente; j'ai toujours un certain degr d'engourdissement dans cette main, souvent une petite douleur. M. CHARCOT : VOUS la sentez toujours. Il ne vous arrivejamais ddire : je ne l'ai plus ? Le malade : Je la sens toujours, mais depuis longtemps, elle tend se rapprocher du moignon. M. CHARCOT : Remarquez bien ce qu'il vient de dire. Nous aurons nous occuper de cela tout l'heure. Vous comprenez de suite par ce qui prcde, de quel intrt sont, au point de vue psyco-physiologique, les phnomnes dont ce malade nous rend tmoins. Voyez avec quel ralisme il dcrit ses hallucinations, qui sont non seulement d'ordre sensitif, mais encore moteur. Non seulement, il sent sa main en repos, mais il a en outre la reprsentation motrice de sa main en mouvement pendant la marche; mais procdons : Nous avons recueillir encore bien d'autres observations instructives. J'insiste un instant sur ce fait que la sensation qu'il prouve de l'existence de sa main en repos n'est pas une sensation tout fait normale ; sans doute il la sent quand il est assis, reposant tranquillement plat sur son genou gauche. Mais jamais, absolument jamais, parat-il, cette main ne ressemble absolument la main relle place dans les mmes conditions. Toujours la premire est, je l'ai djdit, le sige d'une sorte d'engourdissement, de fourmillements et quelquefois de picotements douloureux. Cela est bien intressant relever. Le malade : Par moments, il me semble que ma main est au-dessus d'un brasier assez ardent pour me chauffer sans toutefois me faire de mal. M. CHARCOT : Ces sensations sont toujours dans la catgorie de la dysesthsie, de l'engourdissement seulement. C'est, dans le dernier cas, un engourdissement avec chaleur. Et lorsque vous tes sous l'influence d'un changement atmosphrique, de la neige qui va tomber ou d'un orage qui va clater, votre main souffre? Le malade : Oui, monsieur, de l'engourdissement douloureux, chaud dont je parlais tout l'heure. Une chose encore dont je ne vous ai pas parl, c'est que quand je mets le bras artificiel qui m'a t donn par l'administration, je souffre moins. M. CHARCOT : Et votre main alors n'est plus aussi rapproche du moignon ; elle se met la distance normale ? Le malade : Oui, Monsieur. M. CHARCOT : J'allais oublier de vous parler de cet loignement apparent du moignon qui survient lorsque le malade tait usage de son bras artificiel. Ce phnomne singulier se trouve dj parfaitement signal dans le mmoire de M. Guniot. Nous pourrions ranger les phnomnes que nous avons tudier dans cette main et cet avant-bras imaginaire sous deux chefs : 1 L'tat statique (main en repos) ; 2 L'tat dynamique (main en mouvement). Nous allons relever encore,

 349 chemin faisant, quelques autres faits relatifs l'une et l'autre catgorie. (Au malade) : Sentez-vous,dans votre main fantme distinctementtous vos doigts, le pouce, l'index, les trois autres enfin. Le malade : Je les sens parfaitement, je puis les nommer l'un aprs l'autre, les mouvoir sparment ou ensemble volontairement, absolument comme dans l'tat naturel. : J'ai tenu lui faire rpter cela devant vous.Commec'est imporM.CHARCOT tant! Quel beau sujet demditationsetd'tudes, mais ici, je me borne le dcrire. Il parat qu'avant l'amputation, il portait depuis longtemps l'un de ses doigts l'annulaire probablement,une bague dite alliance qui, un jour,setrouva tellement troite qu'il fallut l'enlever, non sans le faire souffrir.Le malade : Oui, Monsieur,c'est vrai, j'ai alors pas mal souffert, :Eh bien, ce qu'il parat, le doigt fonlmea conservla sensation M. CHARCOT de cette bague au doigt et, de temps en temps, il a la sensationde sa bague trop serre et de la douleur qu'il a prouveau momentde la petite opration. Est-ce bien cela? Le malade: Oui, Monsieur,c'est parfaitementexact. M. CHARCOT: Ne m'avez-vous pas dit que vos doigts semeuvent quelquefoismalgr vous? Le malade : Oui,Monsieur,c'est exact. Par les temps orageux. M. CHARCOT: Commentcela sepasse-t-il? Le malade: Les doigts se meuvent,s'ouvrent, se ferment; et quelquefoisje ressens comme des coups de lancette dans le pouce et clansle creux de la main. M. CHARCOT: Ainsi, ct de la reprsentation mentale des mouvements volontaires imaginaires, il faut placer la reprsentationmotrice desmouvementsinvolontaires illusoires; c'est bien remarquable ; il serait bien curieux qu'il pt nous parler de reprsentation motrice, pendant le sommeil, dans les rves. Est-ce que vousrvez? Le malade: Oui, Monsieur. M. CHARCOT : Devotremain? Le malade : Souvent. : Vous rvezque vous tes en possessionde votre main? M. CHARCOT Le malade : Quand je rve, j'ai toujours ma main. M.CHARCOT : Et vous rvez que vous excutezdes mouvementsvolontaires? Le malade: Oui, Monsieur. M.CHARCOT: Voyons,citezun exemple? Le malade:... h bien... par exemple,je rve souventque je fais encore le contrle des billets, le train tant en marche. M. CHARCOT: Pouvez-vous vous expliquer, contrlez-vous avec les deux mains? Le malade : Oui, absolumentcomme autrefois, avecles deux mains, j'en ai le parfait souvenir. En passant d'un compartiment l'autre, quand on est pench sur la fentre de la portire,on ne se tient que d'une main, on prend appui sur leventre. M. CHARCOT: De quel cttenez-vous votre timbre ? Lemalade: Du ctdroit et je reois les billets de la main gauche. Eh bien, j'ai souvent rv et je rve encore souventque je contrlecommeavant l'amputation et que je tiens l'esbillets de la main gauche, celle que je n'ai plus.

 350 M. CHARCOT : Ici, Messieurs, je ferai appel votre propre exprience, llmeparat vraisemblable, si j'en juge d'aprs moi-mme, que parmi vous, il en est beaucoup qui n'ont jamais dans leurs rves prouv la sensation de mouvements analogues ceux que notre homme dcrit en ce moment. Je le rpte, si j'en juge d'aprs mon exprience et quelques communications que j'ai reues, les images motrices compliques sont rares dans les rves. Il est rare qu'en rve, on meuve les doigts de la main distinctement, qu'on crive ; il est rare qu'on se sente marcher. Entendons-nous... on se dplace souvent en volant dans les airs ou en rasant la terre, mais imaginer et ressentir en rve distinctement les mouvements de la marche, voil, je suppose, qui est vraiment rare: quand on veut marcher, il y a toujours quelque obstacle, comme des liens, des entraves qui vous arrtent. Nager est dj moins difficile, mais en somme, les illusions motrices trs distinctes sont trs rares dans le rve, du moins, je le suppose. Oui, je le crois, en gnral ce sont les images visuelles qui constituent presque toute la trame du rve; les images auditives y sonl rares comme les motrices qui, l'exemple des gustalives d'ailleurs, se montrent toujours confuses. Eh bien, notre homme reprsente une exception la rgle. On pourrait dire que dans la catgorie du rve, c est un moteur. Ce que je viens dire propos de la raret des images motrices distinctes dans le rve, je puis le.rpter propos des rsultats qu'on obtient, l'tat de veille quand on se livre aux observations subjectives. Renfermez-vous dans le silence du cabinet, et les yeux ferms, cherchez vous reprsenter que votre bras, votre jambe, sont mis en mouvement et excutent tel ou tel mouvement dfini, sous l'influence de l'avolont. Eh bien, vous n'obtiendrez le plus souvent, en pareil cas, j'en juge toujours d'aprs moi et je ne voudrais pas gnraliser, vous n'obtiendrez, dis-je, que des images trs confuses. Peut-tre croirez-vous que le contraire de ce que je dis existe, mais regardez-y d'un peu prs et trs probablement, trs certainement, dirai-je, si cet gard vous tes faits comme moi, vous constaterez que ce que vous aurez pris d'abord pour une image motrice n'est autre chose qu'une image visuelle. Vous voyez votre membre se mouvoir comme votre volont le prescrit, vous ne le sentez"pas se mouvoir ou vous ne le sentez que trs confusment. Cette distinction entre l'image visuelle du mouvement el l'image motrice est trs distincte chezmoi jeveuxmereprsenter un mouvement complexe, comme celui del valse lorsque trois temps sur lequel il se trouve que j'ai acquis autrefois une assez grande exprience. Je me vois valser en cadence par l'imagination, je n'prouve pas distinctement la notion du sens musculaire relative la valse. Mais il est temps, aprs cette digression, de revenir notre homme. (Au malade) : Avant d'tre amput aviez-vous des rves o vous croyez mouvoir un membre, marcher, courir, etc., etc ? Le malade : Oui, Monsieur ; tenez, pendant la guerre, j'tais en wagon, j'ai cru en rve que le compartiment tait envahi par l'ennemi, je tenais un sabre dans la main droite et je frappais coups redoubls. Ce rve m'est rest. C'tait presque aussi vrai que la ralit. M. CHARCOT : Voilun rve moteur bien intressant, puisqu'il date d'une poque antrieure l'amputation. Notre malade prouve donc la sensation de mouvements

351 volontaires et de mouvements involontaires dans sa main fantme tout aussi bien pendant la veille que dans le rve, et si ces mouvements imaginaires sont, chez lui si bien dessins, soit dans un cas, soit dans l'autre, c'est que notre homme c'est ainsi qu'il faut conclure est physiologiqueinent un moteur. Un amput chez qui, physiologiquement les reprsentations motrices ne seraient pas aussi vives ou mme seraient tout fait rudimenlaires, n'prouverait certainement pas aprs l'amputation, dans son membre imaginaire des hallucinations ou des rves moteurs aussi fortement empreints de l'apparence de la ralit objective. Dans la veille, quand notre malade veut se donner la reprsentation mentale de tel ou tel mouvement de la main ou des doigts, il se sert d'un artifice trs intressant tudier. Il excute avec son moignon un certain nombre de mouvements particuliers, croit-il, pour chacun de ces mouvements. Si nous l'examinons en ces moments-l, les mouvements du moignon nous paraissent tre toujours peu prs les mmes, quelle que soit la nature du mouvement imagin. tend l'index (Au malade) : Pouvez-vous faire le geste que voici : (M. CHARCOT et le mdian en mme temps qu'il flchitles deux derniers doigts, comme dans la bndiction piscopale.) Le malade : Oui, Monsieur, parfaitement. : Remarquez qu'il n'a pas besoin soit de regarder, soit de faire mouM. CHARCOT voir sa main relle pour obtenir ce rsultat. Je vous ai dj parl de l'influence psycho-physiologique des mouvements excuts par une des mains sur les mouvements excuter par l'autre. (Au malade) : Vous pouvez imaginer de prendre de votre main gauche cette carafe qui est l sur la table, l'incliner verser son contenu? Le malade : Oui, Monsieur parfaitement. M. CHARCOT : Vous pouvez la comprimer, la serrer ? Le malade : Oui, Monsieur, mais si je serre fort, alors le moignon me fait mal et devient mme, si je serre de toutes mes forces, vraiment douloureux. M. CHARCOT : Remarquez, que par suite de ce fait que l'amputation a port sur la partie suprieure du bras, le membre est absolument priv de tous les muscles les doigts. L'illusion du mouvement voulu des doigts qui, l'tat normal, meuvent de la main ne saurait donc, par consquent, tre considr comme le rsultat de la mise en action de tel ou tel fragment des muscles flchisseurs ou extenseurs des doigts rests dans le moignon. Rien de cela je le rpte ; seuls les troncs nerveux, contenant les fibres nerveuses, qui, autrefois animaient tel ou tel muscle de iavant-bras ou de la main, persistent encore en rapport par leur extrmit centrale avec le nvrose et pourraient, la rigueur, donner des renseignements particuliers. Mais les mouvements que notre malade imprime son moignon, quand il veut se reprsenter un mouvement particulier, sont vraiment bien sommaires; ils ne paraissent pas pouvoir affecter tel ou tel nerf en particulier; l'illusion de l'lection volontaire d'un mouvement produire et de l'excution de ce mouvement est donc trs certainement par dessus tout un phnomne central par excellence ; les excitations priphriques portant sur tel ou tel tronc nerveux contribuent peut-tre la production du phnomne, mais certes, ils ne le produisent pas de toutes pices, M. CHARCOT : Pouvez-vousmouvoir aussi votre coude, votre avant-bras, votre poignet?

 352 Le malade : Oui, parfaitement. M. CHARCOT : C'est un cas bien instructif, vousle voyez, par la prcision et la multiplicit des dtails, vous n'en trouverez pas souvent d'aussi jjrcieux cet gard. Maintenant, je reviens sur un phnomne que je n'ai fait que signaler en passant et qui confirme de tous points une observation faite par M.Guniot. Il y a 10 ans que l'amputation a eu lieu ; nous savons parle malade que dans les premiers temps qui ont suivi l'opration, sa main-fantmelui paraissait exactement la mme distance de l'paule que sa main relle. Mais voil que sous l'influence du temps qui s'est coul depuis et qui continue s'couler chaque jour, cette main imaginaire se rapproche de plus en plus du moignon, et ion peut dire, en se fondant sur les observation de M. Gkiniot,qu'un moment viendra o elle s'y juxtaposera, de telle faon qu' cette poque, il aura perdu compltementla notion,du coude et de iavant-bras. M. Guniot a dj d'ailleurs, dans son travail, bien vu tout cela et ses observations ont t renouveles et confirmes par M. Weir Mitchell. (Aumalade) : O est-elle actuellement, votre main imaginaire ? Lemalade : Elle est plus rapproche du moignon d'un tiers de sa longueur, et mesure que le temps passe, elle a iair de monter. M. CHARCOT : Et quand vous mettez votre bras artificiel ? Le malade : Alorsma main semble se replacer la distance normale; mon bras artificiel est plutt pour moi embarassant qu'utile. Mais je souffre moins quand je le porte et il loigne en quelque sorte ma main du moignon. M. CHARCOT: En voil assez pour le moment, sur ce que ion pourrait appeler avec M. Weir Mitchellla physiologie du moignon. La physiologiedescriptive bien entendu, car je n'ai pas, tant s'en faut, l'intention de vous expliquer physiologiquement ou plutt psychologiquement la raison de tous ces phnomnes; nous voulons, dans ces leons, rester attachs la pure pratique. Je ne puis cependant m'empcher de signaler l'intrt fondamental que prsentent ces faits empiriquement constats et de les livrer vos mditations. Relevons encore une fois que la main-ianlme, la main supprime, est plus prsente toujours l'imagination du malade que ne l'est la main normale. (Au malade) : Quelle est celle de vos mains qui vous occupe le plus ? Le malade: Je ne sens pas toujours ma main relle et je sens continuellement 'autre. M. CHARCOT : Ainsi il ne sent pas toujours sa main normale ; c'est celle qui est absente qui l'occupe le plus. Il est vrai qu'elle le gne trs souvent et qu'elle le fait souffrir sous l'influence de certaines circonstances et, en particulier, sous l'influence des variations atmosphriques. Il faut donc admettre qu'il y a l, dans le moignon, quelque chose de particulier, une source d'irritation constante. Il semble en effetque celle irritation soit, jusqu' un certain point,ncessaire la formation et la persistance de celle image sensitive qui lui reprsente l'existence en apparence relle, mais imaginaire cependant de la main absente. La ncessit d'une certaine excitation des lments nerveux dans le moignon parat jouer l un rle considrable. Cela est d'ailleurs bien mis en relief par une des observations relates par Weir Mitchell: il s'agit d'un amput qui, pendant longtemps, avait eu prsente l'esprit l'existence de la main fantme. Il la remuait volont dans tous les sens, agitait les doigts dans toutes les

 353 directions, etc., etc. Or, un jour, cette notion se perdit compltement; non seulement ce sujet ne remuait plus la main absente, mais mme il ne la sentait plus. Eh bien, chez ce sujet, et il existedans la science plusieurs autres exemples du mme genre, l'illusion de la main vivante et active reparaissait toutes les fois que ion excitait l'extrmit du moignon par ilctrisation. Ainsi, si pour une raison notre quelconque, cette illusion si puissante aujourd'hui, venait s'effacer chez_ malade, on pourrait certainement la raviver, au moins pour un temps, l'aide de ilctrisation. D'aprs cela, il semble ncessaire d'admettre qu'une excitation ou irritation permanente des nerfs du moignon, est en quelque sorte une des conditions indispensables l'existence permanente de la main imaginaire. Du reste, vous connaissezsans doute ianatomie des moignons et vous savez que l se trouvent mille conditionsfavorables l'irritation perptuelle des extrmits nerveuses dans la cicatrice et au-dessus. L'existence de nvrmes plus ou moins volumineux,plus ou moins nombreux, estmme ici, chose habituelle.Et justement il existe cheznotre malade unetumeur de ce genre, sous-cutane, et qui parat prsenter le volume d'une petite noisette. Cette irritation permanente des extrmits nerveuses de la cicatrice dans nombre de cas, pourra sans doute expliquer comment, dans ces cas, ce n'esl pas une main tout--fait normale que sent l'amput, mais une main engourdie et parfois mme douloureuse; mais, tout en reconnaissant un rle important l'excitation priphrique dans la production de ceshallucinations, nous devonsproclamerque c'est videmmentsurtout dansle substratum des fonctions psychiques que se produit la partie la plus importante des phnomnes. Je ne puis m'empcher de relever combien toutes les observations que nous venons de rappeler plaident en faveur de la thorie qui veut que la reprsentation mentale motrice qui prcde ncessairement l'accomplissementde tout mouvement volontaire, est bien un phnomneprimitif, central et non la consquence immdiate de notions kinesthsiques rsultant de l'accomplissement du mouvement s'effectuantdj. Maisje ne veux pas entrer dans plus de dtailsphysiologiques, et j'en viens maintenant au ct pathologique que je n'ai fait qu'indiquer en commenant. Nous avons t conduits admettre que clansle moignon, il existe une excitation pour ainsi dire perptuelledesextrmitsdesnerfs priphriques,laquelle setraduit dans "les conditions ordinaires par l'existenceapparente dela main-fantmeou par l'illusion desmouvementsvolontaires ouinvolontairesdes diversesparties de cettemain. Mais on peut comprendre aisment que cette irritation permanente soit sujette desexacerbations survenant sousl'influencede causesdiversestelles que les perturbations atmosphriques, par exemple. Alors d'autres phnomnes que ceux que nous avons signals jusqu'ici et que nous avons appels physiologiques pourront se prsenter. Ainsi on a cit des cas dans lesquels les amputs deviennent sujets l'incontinenced'urine toutesles fois que de vivesdouleurs se montreut dans le moignon. (Au malade) : Vous n'avez pas cela ? Le malade : Non monsieur. M. CHARCOT: Tout se borne, chez notre homme, en fait de phnomnes d'irradiation, la douleur mdiane du dos et la douleur du sein gauche que nous 45 CHAKCOT. Leons du Mardi, 1.1,2 dit.

354 avons signales en commenant. lime semble qu'il faut voir l desdouleurs rflexes indiquant une certaine participation spinale et en ralit, le malade affirme, comme vous savez,que cesdouleurs apparaissent ou deviennent plus intenses, toutes les fois :que la.sensibilit du moignon s'exaspre. Je n'ai pas trouv signales dans-les quelques recherches que j'ai faites ces douleurs rflexes, conscutives aux crises douloureuses du moignon, mais on les rencontrera sans doute lorsque l'attention aura t veillesur ce point. La participation de la moelle dans la production de certains phnomnes observs chez les amputs, en dehors de la sphre du moignon, est d'ailleurs rendue trs vraisemblable par certaines observations. Je citerai entr'autres le cas d'un homme d'une quarantaine d'annes que j'ai observ dans le temps, et qui avait t amput de la cuisse.Un jour, chez lui, sans cause connue, le moignon devint plus souvent douloureux que d'habitude, et de temps en temps, il prsentait des secousses convulsives spontanes, jusqu' un certain point comparables celles qui se voient chez certains sujets affectsde paraplgie spasmodique. Un peu plus tard, il ressentit de la rtention d'urine, et parfois il eut des missionsd'urine involontaires. Enfin le membre infrieur du ct infrieur oppos celui de i amputation commena se mouvoir difficilement, il devint habituellement raide, le rflexe rotulien s'yrmontra exagr en mme temps qu'il s'y manifesta de la trpidation spinale provoque par le redressement de la pointe du pied. Cette fois, la paralysie spasmodique tait dfinitivement constitue. Il n'est gure douteux que dans ce cas, la srie des phnomnes observs doit s'expliquer en admettant que dans le moignon l'irritation des lments priphriques des nerfs a t l'occasion d'une nvrite ascendante qui a propag le processus inflammatoire jusqu'au cercle spinal. La moelle, en consquence, a t occupe un certain niveau par un foyer de mylite transverse, dont les symptmes spinaux que nous venons de relever sont, en quelque sorte la traduction clinique. C'est par un mcanisme analogue que nous voudrions expliquer l'existence des douleurs associesdont souffre notre malade, en dehors du moignon, toutes les fois que celui-ci devient plus douloureux sous l'influence principalement de variations atmosphriques. Ces considrations nous dirigeront dans l'application des moyens thrapeutiques, car nous ne devons pas oublier qu'il s'agit d'un malade qui souffre et qui nous demande de le soulager. Faut-il agir sur le moignon ? Ce serait peut-tre le plus rationnel, mais comment faire? Par des applications de pointes de feu. Peut-tre pourra-t-on se contenter de rpter ou de multiplier les pointes de feu qui dj ont t rationnellement appliques sur la rgion spinale. Nous les appliquerons galement sur le point douloureux mammaire. Nous ferons usage, en mme temps, d'un de ces mdicaments nouvellement introduits dans la thrapeutique et qui ont entr'autre, la proprit singulire d'attnuer la douleur. C'est iactanilide que nous choisirons, parce qu'elle est, en gnral, bien tolre par l'estomac. La dose sera de 2 grammes par jour. Je vous tiendrai au courant des effetsde cette mdication (1). suivises nousest revenu. 11avait consciencieusement (1)15jours aprsla leon,le malade comme . lise considrait avait t trs rapideet trs notable. Le:soulagement prescriptions. dorsale et mammaire. peuprsguride sesdouleurs

-iOOO Le malade : Il m'est arriv trs souvent, quand le temps tait orageux et que des variations de temprature se produisaient, de sentir de petites, secousses dans mon moignon sans que ma volont y ft pour rien. : Son moignon, depuis 4 ou 5 mois, est devenu un peu plus sensible M. CHARCOT on presse sur la pequ'il ne l'tait autrefois. Je vous ferai remarquer que quand tite tumeur sous-cutane du moignon, le malade donne des signes d'une assez vive douleur. (Au malade) : Encore un mot avant de nous sparer. Au bout de combien de temps aprs l'amputation avez-vous commenc sentir votre main imaginaire et en souffrir? Le malade : Je ne puis pas me le rappeler exactement parce que, pendant 12 heures je suis rest presque sans connaissance, mais je crois pouvoir dire que ma main ampute ne m'a jamais quitt. Je l'ai sentie prsente ds mon rveil. : Vous la sentiez pendant le pansement, n'est-ce pas? M. CHARCOT Le malade : Oui, je dirai mme que dans ce temps-l, les sensations de tous genres, les mouvementsvolontaires ou involontaires ont t beaucoup plus accentus qu'ils ne le sont maintenant. Cela a t en diminuant progressivement.

2e MALADE. M. CHARCOT s'adressant au malade qui entre dans la salle : Regardez droite et gauche. Aux assistants ; Vous remarquez combienses yeux sont saillants, grandement ouverts, prominents. Au malade : Quel ge avez-vous? Le malade : 68 ans. M.CHARCOT : Pourquoi venez-vousnous consulter ? Le malade : C'est parce que j'ai, depuis quelque temps, un tremblement qui me gne. M. CHARCOT (au malade) : Etendez vos mains, cartez vos doigts. Vous remarquez ce petit tremblement, mme rapide. J'allais dire de ce malade qu'il est atteint vraisemblablement de goitre exophthalmique ; mais pour tre goitreux, il faut avoir un goitre et notre malade n'en a pas, comme vous voyez. C'est donc un cas de goitre exophthalmique sans goitre. Mais je n'insisterai pas sur cette anomalie, vous la connaissezdj fort bien par nos tudes antrieures sur la maladie de Basedow (!) fruste. Vous n'oublierez sans doute jamais que ni la prsence du goitre ni celle mme de iophthalmie ie sont absolument ncessaires

des Leons du Mardi, 10Policlinique dition, (1)Voirla 1 (mardi7 fv, 88),p. 179,sq. Voir aussidanscevolume la policlinique duMardi 10 avril, p. 232et sq.

 356 la constitution de la maladie. L'existence de la tachycardie, jointe au tremblement spcial et quelques autres phnomnes, tels que, par exemple, la moindre rsistance lectrique suffisent souvent pour qu'on puisse formuler le diagnostic. (Au malade) : Depuis quand vous tes-vous aperu de ce tremblement? Le malade : Depuis un an. M. CHARCOT : Avez-vousquelquefois ressentrdes battements de coeur? Le malade : Non, monsieur, mais je sens souvent de fortes oppressions. : Depuis quand vous ies-vous aperu que vous aviez de gros yeux? M. CHARCOT Le malade : Il y a 3 ou 4 mois seulement. : Donc, c'est le tremblement qui a commenc? M. CHARCOT Le malade : Oui, avec la double vue que j'ai eue pendant longtemps. M. CHARCOT : En effet, c'est un phnomne qui s'observe quelquefois dans iexophthalmie de la maladie de Basedow. Vous remarquerez en outre que quand, sans renverse]' la tte, il regarde en haut, le mouvementque fait la paupire suprieure, ne suit pas exactement celui que fait l'oeil. Ce dernier est en retard sur la paupire si ion peut ainsi dire. C'est l ce que ion appelle le signe de de Graei'e,signe qui, d'ailleurs, est loin d'tre constant. Ce qu'il y a d'intressant dans ce cas, c'est qu'il concerne un homme, et un homme g, circonstances relativement rares clansla maladie de Basedow. (Au malade) : C'est bien 68 ans que vous avez? Le malade : Oui, monsieur. M. CHARCOT : Il parat plus jeune, du reste, qu'il ne l'est en ralit. Un autre fait intressant, c'est que le tremblement a t le premier phnomne remarqu. C'est aussi, l'existence de iexophthalmie sans goitre. (Au malade)-: Que vous estil donc arriv? On n'a pas, en gnral, cette maladie-l votre ge ; il faut que quelque chose de grave l'ait provoque ? La malade : J'ai eu beaucoup de chagrin. M. CHARCOT: C'est dj beaucoup, le chagrin. D'o provenait votre chagrin; vous avez perdu de l'argent ? Le malade : J'ai perdu de l'argent et j'ai perdu ma femme. : Quand ? M. CHARCOT Lemalade : Ma femme, il y a 4 ans. M. CHARCOT : Mais cela est dj ancien, 4 ans ? Le malade : Celane fait rien, pour moi c'est comme si c'tait hier. M. CHARCOT : Vous n'avez pas eu un chagrin subit ? Le malade : Non. M. CHARCOT : Vousdites que vous avez commenc trembler il y a un an. N'y a-t-il pas plus longtemps ? Le malade : Il y a un an que je m'aperois que je tremble, surtout quand je monte sur une chaise, alors mon corps tremble tout entier. M. CHARCOT : Voil une remarque intressante. Ce n'est pas toujours, en effet, seulementla main qui tremble, c'est le corps tout entier. (Le malade est pri de monter sur une chaise et ion voit, en effet, pendant "l'ascension,le corps tout entier vibrer en quelque sorte, et la vibration se communique la chaise).

 357M. CHARCOT (au malade) : Veuillez maintenant vous asseoir. Elevez l'une de vos jambes au-dessus du sol, puis l'autre. (Aux auditeurs) : Vous voyez que ses deux pieds sont, comme les mains, le sige de trpidations rhythme rapide. (Au malade) : Est-ce que vous avez de la diarrhe quelquefois? Vous savez que la diarrhe est un lment frquent de la maladie de Basedow. (Voir la Leon N 15, Policlinique du Mardi 10 avril 1888, p. 232 etsq. et le tableau des symptmes, p. 233). Le malade : Non, Monsieur. : Quel trouble, quelle gne prouvez-vous en dehors du trembleM. CHARCOT ment? Le malade : J'ai la voix teinte, j'ai des troubles dans la vue. - M. CHARCOT : Est-ce que vous ne sentez pas des chaleurs? Le malade : Oui, je sens des chaleurs qui me montent et je suis souvent comme mouill, moite. : Cette sensation de chaleur est assez habituelle dans le goitre M. CHARCOT exophthalmique. Elle n'est pas seulement objective et elle parat lie au phnomne de la moindre rsistance lectrique dcouvert par M.Vigouroux. On observe quelque chose de semblable dans certaines maladies organiques du coeur. Eh bien ! voil les traits particuliers que je voulais relever surtout chez ce sujet, son ge, le point de dpart motif, le fait de la prdominance du tremblement et enfin l'absence de goitre. (Au malade) : Est-ce que vous avez connu votre famille,, votre pre ? Le malade : Je n'ai pas connu mon pre, mais j'ai connu ma mre. ; Votre oncle, vos cousins germains ? Y a-t-il parmi eux des gens M. CHARCOT nerveux ? Le malade : Emports et nerveux, nous l'tions presque tous. : Ce que je voudrais savoir de vous, c'est s'il y a eu dans votre M. CHARCOT famille des gens atteints de maladies nerveuses, des oncles, par exemple qui aient eu des affectionscrbrales ou des maladies de tristesse, des originaux fieffs, des ivrognes? Le malade : Non ! Non. M. CHARCOT : Il ne faut pas oublier les oncles, on a tort de les ngliger quelquefois. Le malade : J'ai t spar de la famille de ma mre partir de l'ge de 6 ans, mais je me suis retrouv en relations avec elle 30ans aprs. Je n'ai jamais entendu dire qu'il y ait eu des maladies de ce genre soit chez les hommes, soit chez les femmes. : Et votre pre, vous ne connaissiez pas sa famille ? M. CHARCOT Le malade : Non, je ne la connais pas. M. CHARCOT : L'hrdit nerveuse est trs souvent constate chezls sujets atteints de la maladie de Basedow. Maisici, comme cela a lieu trop souvent, le chemin suivre pour la recherche est en partie coup, le malade ne connat pas sa famille paternelle. Un dernier point signaler en ce moment : La tachycardie est peu prononce ; on compte peine cent pulsations. Si cela se confirme, il faudrait reconnatre une; tendance marque l'amlioration. Ce malade va frquenter le service d'leclrisation. Nous trouverons l'occasion de vous en donner des nouvelles.

 358

3e MALADE. M. CHARCOT : Quel ge avez-vous, mon garon? Le malade : 15 ans. M. CHARCOT : Il est atteint de paralysie faciale priphrique, du genre de celles qu'on appelle a frigore ou rhumatismales ; c'est trs facile voir. (Au malade)^: Fais la grimace de toutes tes forces? (Aux auditeurs). Vous le voyez, l'hmiplgie faciale est totale, c'est--dire qu'elle porte la fois sur le domaine du facial infrieur et sur le domaine du facial suprieur, il ne peut pas fermer l'oeil droit compltement. La commissure labiale gauche est trs en haut, tandis que la droite est abaisse ; quand il fait une grimace, seuls les muscles du ct gauche se contractent, ceux du ct droit restant immobiles. En somme, c'est en apparence un cas vulgaire. Il s'est prsent cette anne un trs grand nombre de ces cas la Clinique et nous en avons parl maintes et maintes fois; mais peut-tre, dans ce cas particulier, trouverons-nous en y regardant de prs, quelque chose d'utile relever. M. CHARCOT : Quel jour ta paralysie s'est-elle produite? Lemalade : Elle s'est produite tout d'un coup. M. CHARCOT : Quand, quel jour? Le malade : Le dimanche 3 juillet. M.CHARCOT : Qu'est-ce que tu as remarqu ce jour-l? Le malade : J'ai, le dimanche soir, ressenti une douleur, dans le tuyau de ioreille droite, et en mme temps un agacement des dents du mme ct. M. CHARCOT : Des dents ou des gencives? Le malade : Des dents. M. CHARCOT : C'est le matin que tu as ressenti cela ? Le malade : Le soir, aprs diner. M. CHARCOT: Il parat que dj ce soir l, tu ne pouvais plus fermer ton oeil droit. Tes parents le disent, mais c'est le lendemain matin, en te rveillant, que tu t'es vu dfigur. Le malade : Oui, Monsieur, c'est vrai. M. CHARCOT : Par consquent, vous le remarquerez, Messieurs, l'apparition de la douleur d'oreilles et l'impossibilit de fermer l'oeil compltement ont t choses peu prs contemporaines. L'poque du dveloppement de la paralysie tant dtermine, il s'agit de rechercher s'il n'a pas exist une cause occasionnelle que ion puisse invoquer pour expliquer l'explosion du mal. Tout naturellement en pareille circonstance, c'est l'exposition au froid qui est incrimine, dans la grande majorit des cas. Et il parat certain, au moins pour un grand nombre de cas, que cette tiologie est bien relle. De fait, le jour o la paralysie a fait son apparition, notre jeune homme a en chemin de fer la distance qui spare Paris de Boulogne-sur-Seine. Sarcouru Laisil est bien peu probable qu'il ait pu l tre expos un refroidissementlocal. En effetil s'est trouv plac toujours pendant son petit voyage sur la banquette

 359 du devant, c'est--dire tournant le dos au vent entre deux personnes qui le protgaient en quelque sorte contre les courants d'air. Donc il ne parat gure vraisemblable que ce soit dans ce parcours de Paris Boulogne, en consquence d'un coup d'air que la paralysie se soit dveloppe chez notre jeune garon. Une autre cause, si je ne me trompe, a t en jeu. D'aprs les rvlations de ses parents, il parat que notre malade est fort ngligent au point . de vue de l'esthtique de la toilette. Or, il s'agissait de se rendre, ce dimanche l, ? chez quelque parent hritage Le malade : Non, chez des amis. M. CHARCOT : Soit, chez des amis; en tout cas son pre et sa mre dsiraient que leur hritier se prsentt aux amis sous les plus flatteuses apparences. Il fallait donc se faire beau. Le moment de partir tait venu et notre gaillard, cependant, n'avait pas pris la peine de se nettoyer; sa figure tait reste, parat-il, fort barbouille, fort sale. Le voyant dans cet tat, son pre impatient a pris une grosse ponge, imbibe d'eau froide, et lui a administr, parait-il, ce qu'on pourrait apune toilette force. C'tait la fois un lavage grande eau et une correction, Seler ne certaine motion s'est produite chez le patient, en raison de la brusquerie du procd, de telle sorte qu'on peut se demander, si, dans la recherche de la cause occasionnelle, c'est ieau froide ou au contraire l'motion qu'il faut s'adresser. Nous sommes naturellement obligs de rester dans le doule cet gard, mais nous ne devons pas oublier que si l'application locale du froid parat juste titre, devoir tre considre comme une cause occasionnelle puissante, frquente de la paralysie faciale priphrique, il exisle un certain nombre d'exemples bien avrs o cette mme paralysie s'est produite videmment sous l'influence de la peur, d'une motion quelconque. Je vous ai signal dans ces leons, si je ne me trompe un cas de ce genre (1). On pourrait en aligner quelques autres. Je citerai par exemple un fait publi par mon ami le Dr Broadbent et un autre plus ancien qui mrite d'tre relev tout spcialement, parce qu'il fait partie du mmoire initiateur de Charles Bell (2). Il's'agit bien dans ce cas d'une paralysie faciale priphrique produite par un choc nerveux. Quoi qu'il en soit, qu'il s'agisse d'une motion, de l'application du froid, il faut presque toujours ainsi que l'a montr M. Neumann, faire jouer un rle la prdisposition nerveuse (3), C'est le cas chez notre jeune malade. Il mrite bien

du mardi. Policlinique dumardi15novembre (1) Voir les Leons 1887, p. 5. Pol. du mardi 17janvier1888, p. 109sq. Pol.dumardi10avril 1888,p.240. (2) The nervousSystem of the human Body, ae. 3 dition.Londdon,1845. Appendix. pp. Il d'un coeber. In him the same kindof 303.obs. tbe 302, XXIX, s'agit paralysis(of face) a shockor one seemedto havebeen oeccasioned by mre jar, day wlcenhe was offbis box, Irishorsesstarted away ; andlie l'anto their beadsto stopthem, butwas throwndown,inthe bis right hip and elbow.Ile receivedno blow on the bead atall. Threehours attempt,striking he found that lie couldnot spitproperly and lliat lie couldnot whistle...,etc, afterwards, etc Deuxmois aprs, he still-was unableto closethe right eyelids. a dj appell'attention sur les paralysies (3)M. Charcot, en parlantde la prdisposition, facialesrcurrentes; il existesur ce sujet untravailintressant de M. Moebius recidi(Ueber S. virende Facialislahmen. Erlenmeyer'sCentralblalt,1886, 197, 82.

 360 d'tre appel un nvropathe; dans l'enfance, il a eu des convulsions; la nuit il parle, s'agite, gesticule. Sa mre est une mlancolique, une anxieuse, elle tombe de temps en 1emps, sans cause apprciable dans des accsde tristesse qui durent plusieurs semaines, plusieurs mois.Nous n'avons pas pu en apprendre plus long sur l'histoire pathologique de sa famille. Mais vous voyez que dj nous avons trouv de quoi satisfaire M.Neumann et appuyer une fois de plus, l'opinion qu'il a mise. Maisc'en est assezsur ce point propos duquel je suis entr plusieurs fois dans des dveloppements.Pour le moment, je voudrais appeler particulirementvotre attentionsur cette douleur dans l'oreille et dans les dents que le malade a prouve le jour o les premiers signes de la paralysie se sont montrs. Il est.curieux qu'on puisse aujourd'hui encore, propos d'une affectionaussi vulgaire et si fort tudie que ia t la paralysie faciale priphrique, trouver dire quelquechose de nouveau. Tout rcemment, M. Neumannfaisait ressortir le rle tiologique peu prs ignor jusqu' lui, de la prdisposition nerveuse. Un peu auparavant M. Testaz soutenait la Facult de Paris une thse inspire par M. le professeur Dieulafoy, o il tudie ce qu'il appelle les paralysies douloureuses de la 7e paire (Th. de Paris, 1887). L'existencede la douleur dans certainesparalysies faciales avait t remarque sans doute un peu par tout le monde, mais l'intrt qui s'attache ce mis en relief. phnomne n'avait certainementpas t, jusque l convenablement Les paralysies faciales douloureuses ont t pour la premire fois peut-tre, tudiesparticulirementpar le D'Weber (Bostonmdical Journal, 8fv. 1878). Cet auteur a fait remarquer que les douleurs, dans la paralysie faciale, existent peu prs dans la moiti des cas. Cesdouleurs, ainsi que le relve M.Testaz en se fondant sur ses propres observations,sigent habituellement dans le conduit de l'oreille (du ct qui est ou sera paralys), derrire l'oreille sur l'apophyse mastode, l'occiput, sur les rgions temporaleou frontale, partiellement ou gnralement car elles peuvent occuper quelquefois,d'un seul coup, toute la moiti de la face, quelquefois elles sont trs vives, d'autres fois peine prononces. En tous cas, par rapport la paralysie motrice, elles constituent peu prs toujours un prodrome. Car il peut arriver qu'ils prcdent de 8, 10 ou 12 jours, la premire apparition des phnomnes d'ordre moteur. Une fois dveloppes, elles persistent gnralement quelquesjours aprs le dveloppementde la paralysie, pas plus de 2 ou 3 jours cependant, en gnral. Pourquoi y a-t-il des paralysies avec douleurs, des paralysies sans douleurs, toutes choses tant d'ailleurs ou paraissant tre semblables, voil ce que ion ne saurait dire quant prsent. Toujours est-il que M. Testaz croit avoir trouv, et c'est l le ct original de son travail, une significationclinique particulire ce symptme douleurs. Suivantlui, lorsqueladouleur n'existe point, dans laparalysie faciale ou encore lorsque la douleur y est peu accentueet de courte dure, le pronostic serait favorable. Il serait srieux, grave, au contraire, toutes les fois que la douleur est intense et qu'elle constitue en quelque sorte une priode prodromique antrieure la paralysie faciale et dont la dure peut varier de 2 8 jours.

 361 Ainsi, la douleur, dans la paralysie faciale ne serait pas, au point de vue du pronostic, chose indiffrente, elle reprsenterait mme, lorsqu'elle est intense et de longue dure, un signe de fcheux augure. Voila une assertion qui certes, mriterait bien d'tre vrifie, la division pronostique des paralysies faciales en douloureuses et en non douloureuses, tendrait, si la proposition tait juste, se substituer (jusqu' un certain point) celle qui est fondesur l'existence et la non existencede la raction lectriquede dgnration. Malheureusement, rien de moins prouv encore l'heure qu'il est, que la valeur du signe indiqu par M. Testaz qui d'ailleurs, il faut l reconnatre, s'exprime cet gard avec une grande rserve. C'est ainsi que rcemment, M.le DrBernhardt (de Berlin), dans un article intressant, a rassembl une srie de faits dont la comparaison ne le conduit pas aux mmesrsultats que ceux qu'a obtenus M.Testaz(1). En ce qui nous concerne, pour ne parler que du cas que nous avons sous les yeux, je vous ferai remarquer que lui, non plus, ne vient pas l'appui de la proposition de M. Testaz. En effet, chez notre malade, les douleurs de l'oreille et des dents n'ont pas t intenses, elles paraissent s'tre dveloppespresque en mme temps, peut-tre en mme temps que la paralysie et elles n'ont pas survcu longtemps son dbut ; d'aprs cela, conformment aux conclusionsde M. Testaz, la paralysie devrait tre considrecomme bnigne, facilement gurissable. Eh bien, Messieurs, cela ne parat pas tre tout fait le cas, car l'exploration lectrique pratique il y a 3 ou 4 jours a fait reconnatre chez notre malade, un commencement de raction de dgnration. De plus, quand, l'aide du marteau de Skoda, on percute les muscles du ct paralys, on les voit agits de secousses fibrillaires qui rvlent, on le sait, une modification organique assez prononce visvis des faisceaux musculaires. Notre cas,_n'en pas douter, n'appartient pas la catgoriebnigne ; il est vraisemblable, au contraire, que notre jeune client en aura pour longtemps. Au malade: On m'a dit que quand on t'a lectris, tu t'es dbattu et que tu as pleur comme un enfant. Si cela continue, j'engagerai ton pre refaire quelquefois la fameusetoilette qu'il t'a administre le jour du voyage Boulogne. Tu n'est donc pas un homme? Quel mtier fais-tu ? Le malade : Compositeur d'imprimerie. M. CHARCOT : Je t'engage te laisser faire l'avenir, sans cela tu deviendras affreux perptuit avec la figure tire du ct gauche.

zur rcfrigeratorischen Klin.Woch.N19, 1888). 1) Beitr'age Facialislahmung. (Berliner

CHARCOT. Leons du Mardi, t, i, 2e dit.

46

362

4 MALADE.

M. CHARCOT: Voici un homme g de 56 ans qui offre un bel exemple d'aphasie complexe, survenue tout coup avec perte de connaissance de courte dure, sans accompagnement de paralysie ou mme d'engourdissement de la face ou des membres. Sous ce rapport, c'est vritablement un cas assez rare, et clans lequel il est difficile de pronostiquer. Vous savez qu aujourd'hui l'aphasie n'est pas seulement la difficult ou l'impossibilit de parler, d'articuler les mots, elle est aussi la difficult de comprendre ce qu'on vous dit, bien que l'oue ne soit pas affecte, l'impossibilit de lire, bien que vous ne soyez pas aveugle, la difficult et mme l'impossibilit d'crire bien que les mouvements gnraux de la main soient parfaitement conservs. Voil, je le rpte, comment l'aphasie doit tre conue aujourd'hui ; elle est connue dans son ensemble harmonique, elle n'est plus dmembre, tudie partiellement comme elle l'tait autrefois. Quand vous avez un aphasique devant les yeux, l'analyse que vous avez faire est une analyse que j'appellerai psychologique, parce que le langage en somme, appartient, c'est bien clair, la psychologie. Un psychologue anglais qui la fois tait mdecin, llartley, le prcurseur de la psychologie anglaise moderne, a parfaitement reconnu la vritable constitution de ce"qu'on appelle le mot. Il a trouv, et cela peut vous paratre tout simple aujourd'hui, mais pour le temps, c'tait une dcouverte gniale, il a remarqu, disje, que le mol est compos de 4 lments reprsents dans l'esprit par autant d'images, savoir : 1 L'image motrice graphique, 2 l'image visuelle, 3 l'image auditive, 4 enfin l'image motrice d'articulation ; deux images motrices et deux images sensorielles; il est bien entendu que chez ceux qui ne savent ni lire ni crire, le nombre des lments est de deux seulement : 1 l'image d'articulation ; 2 l'image auditive. Voil bien la constitution du mot et vraiment je crois qu'il n'y a pas autre chose y voir. Vous savez que cette analyse autrefois fonde seulement sur l'observation intrieure, est tablie aujourd'hui sur l'observation objective, clinique, appuye sur la ncroscopie. Nous connaissons en effet les diverses formes cliniques qui correspondent la suppression de chacun des lments du mot, savoir : 1 iagraphie (suppression de l'image motrice graphique) ; 2 la surdit verbale (suppression de l'image auditive du mot); 3 ccit verbale (suppression de iimage visuelle du mot); 4iaphasie motrice ou aphasie deBroca (suppression de iimage motrice d'articulation). La pathologie nous a montr surabondamment qu'on peut tre aphasique mosans ccit verbale ; la ccit verbale qui prive le sujet de la ' teur, sans agraphie, facult de lire peut exister sans aphasie motrice, sans agraphie, et il en est de

 363 mme de la surdit verbale; on connat peu prs toutes les combinaisons qui peuvent se produire dans ce genre. C'estl le fondement de l'histoire des aphasies partielles qui a jet dans ces derniers temps une lumire si vive sur certaines questions de psychologie physiologique regardes jusqu'alors comme insolubles (1). Maisle plus souvent l'aphasique qui se prsente nous dans la clinique est un aphasique complet, on trouve chez lui combines en proportions diverses, les diffrentes espces d'aphasie primitive. On rencontre chez lui, si l'on peut ainsi parler, un peu de tout. C'est justement le cas de notre hommeici prsent. Ainsi que je l'ai dit en commenant, le dbut a t subit, il y a eu perte de connaissance 1res courte, mais pas d'hmiplgie faciale droite, pas d'hmiplgie des membres droits, aucun trouble de la sensibilit. C'est exclusivement sur les organes du langage qu'ont port les lsions soit matrielles, soit dynamiques qui se sont produites tout coup. L'intelligence parat bien ne pas avoir t affecte notablement. Cette runion de phnomnes, nous l'avons constate plusieurs fois l'tat transitoire dans une affection dont je vous ai maintes fois entretenu, je veux parler de la migraine ophthalmique accompagne (2). J'ai eu l'occasion de constater plusieurs fois qu'en pareil cas, c'est de l'aphasie complexe qu'il s'agit sans concours d'hmiplgie faciale ou du membre suprieur, ces parties seulement sont habituellement le sige d'un certain degr d'engourdissement. Il y a donc analogie cet gard entre notre cas d'aujourd'hui et l'accs d'aphasie de la migraine ophthalmique. Oui, sans doute, mais entre les deux toutefois, il y a une diffrence capitale : c'est que dans la migraine ophthalmique la dure de l'aphasie ne dpasse jamais quelques heures, tandis que clansnotre cas, les accidents datent dj d'un mois, Ajoutons que dans la migraine, en outre des troubles du.langage, il y a noter l'existence du scotme scintillant, de la douleur frontale, des vomissements, etc., toutes choses qui ne sont pas prsentes dans le cas d'aujourd'hui. A la vrit, il ne faut pas oublier qu'il existe plusieurs exemples de migraine ophthalmique dans lesquels les symptmes aphasiques ont persist aprs l'accs el se sont prolongs mme pendant plusieurs mois ; d'autres fois, ils sont rests indfiniment persistants, mais ces derniers cas sont tout fait rares. C'est mmesur la connaissance de ces faits relativement graves qu'est fond le principe que j'ai mis relativement la thrapeutique de la migraine ophthalmique. C'est, ai-je devanc, et je maintiens mon dire, une affection qui doit tre traite srieusement, lorsque l'accompagnement d'aphasie est trs accentu et qu'il semble tendre s'aggraver et devenir de plus en plus durable mesure que les accsse produisent. Mais il est temps d'en revenir notre malade d'aujourd'hui ; voil donc un mois qu'il a t frapp et il ne parait pas que jamais il ait prsent les symptmes

deM. le ProfvCharcot, (1)Voir ce sujet: De l'aphasieen gnrald'aprsl'enseignement '4fvrier1886J. par Pierre Marie (inProgrsMdical, 22Novembre 13-Dcem(2)Voir%'Policlinique (Mardi 1887), p. 16;5Policlinique (Mardi bre 1887, p. 57).

364 de la migraine ophthalmique accompagne; il ne parat connatre ni le scotme, ni ihmiopie ; il ne semble pas que jamais il ait t sujet aux migraines. Quel devra donc tre le pronostic dans ce cas? Evidemment, la dure dj longue des accidents est bien faite pour impressionner fcheusement, et je me garderai fort de me montrer, sans rserve, optimiste. Je ne puis m'empcher cependant d'esprer que ce cas d'aphasie sans accompagnement d'hmiplgie se montrera moins grave que les cas vulgaires dans lesquels l'hmiplgie est bien dessine.Mon opinion, sur ce sujet, est fonde la vrit sur un nombre assez restreint d'observations qui me sont personnelles. En dehors de la migraine ophthalmique, je n'ai pas observ l'aphasie sans hmiplgieplus de 4 ou 5 fois et 2 fois au moins je l'ai vue se terminer au bout d'une priode de 4 ou 5 mois de la faon la plus favorable. Si j'en jugeais d'aprs cela, je serais port croire que le pronostic de l'aphasie durable sans hmiplgie est bien moins sombre que ne l'est celui de l'aphasie hmiplgique. Maisje serai le premier reconnatre que mon exprience en pareille matire est beaucoup trop limite pour qu'il me soit permis de lgifrer en toute assurance. Je ne veux exprimer ici qu'une impression qu'il faudra soumettre la rvision. (M. Charcot s'adresse au malade en parlant haut et bien distinctement : Combien y a-t-il de temps que vous tes malade?) Le malade (prtant l'oreille avec attention) : Quel temps ? (M. Charcot rpte la question). Le malade : J'entends beaucoup de choses, mais je n'entends pas tout. : Je vous ferai remarquer qu'il n'est nullement sourd pour les bruits M.CHARCOT vulgaires. M. Gell a constat par un examen rgulier que l'oue est peu prs normale des deux cts; ce qui lui manque, c'estla facult de percevoir et de comprendre comme dans l'tat normal le mot qui rsonne son oreille ; ce mot il le peroit comme bruit, mais non comme signe. Il ne le comprend pas ou il le comprend difficilement,il est, en d'autres termes, atteint d'un certain degr de surdit verbale. Il se figure bien, comme le vulgaire qui le voit tendre l'oreille quand on lui parle, qu'il est devenu un peu sourd, mais c'est l, jele rpte, une erreur qu'il sera facile de rectifier par un examen plus attentif. Il y a des aphasiques tout fait silencieux, il en est d'autres qu'on pourrait dire mono-syllabiques; le ntre parle, au contraire, et fait quelquefois d'assez longues phrases, de telle sorte qu'on peut jusqu' un certain point, s'entendre avec lui; vous allez, du reste, en juger par vous-mmes. Vous allez l'entendre se servir d'une langue bizarre, mi-partie de Franais et d'Anglais, le mlange d'anglais s'exjDlique par ce fait que notre malade a vcu fort en Amrique et qu'il avait avant son accident, les deux langues sa dislongtemps position. Vousl'entendrez de plus articuler de temps en temps desmots qui n'appartiennent aucune langue ou se servir de temps autre de mots, soit anglais-, soit franais qu'il applique tout de travers. (Au malade): Combien de temps tes-vous rest en Amrique? Le malade : 26 ou 28 ans. M. CHARCOT : Vous voyez, il m'a non seulemententendu, mais encore compris. La surdit verbale n'est pas comjlte chez lui, tant s'en faut. Il est vrai qu'elle s'aggrave par moments,

- 365 Le malade : Je comprends bien les premiers mots, mais ensuite je ne peux plus. Il ne peut pas me suivre quant je lui parle un peu longuement. EstM. CHARCOT: ce en Angleterre ou en Amrique que vous tes rest 25 ans ? Le malade : 26 ans. : Je vous demande si c'est en Angleterre ou en Amrique que vous M. CHARCOT avez fait ce long sjeur ? Le malade : 25 ans. M. CHARCOT : En Angleterre ou en Amrique : Lemalade : C'est justement ce que je dis : 25 ans. M. CHARCOT: Voil la surdit verbale qui s'accuse de nouveau. Cesfluctuations des symptmes sont choses trs habituelles dans l'aphasie. CHARCOT fait passer au malade un papier sur lequel sont imprims ces mots : (M." Hpital de la Salptrire, admission d'urgence. Le malade essaie de lire ; il ne parvient que difficilement dchiffrer le mol hpital qu'il prononce cehospital avec un accent anglais trs marqu). M. CHARCOT : Ces malades vont chezles aurisles parce qu'ils se croient sourds et chez les oculistes parce qu'ils croient que leur vue a baiss. Vous avez vu notre homme lorsqu'il s'efforaitde lire, chausser avec empressement ses lunettes. (Au malade) : Lisez ce qu'il y a sur cet autre papier. lui prsente une feuille sur laquelle sont crits, en assez gros ca(M. CHARCOT ractres imprims ces mots : Rpublique Franaise Administration gnrale de l'assistance publique. Lemalade setire un peu mieux de celtedeuxime preuve). M. CHARCOT: Comprenez-vousbien ce que vous avezlu. Savez-vousce que c'est qu'un hpital? (Le malade: reprend Administration, Administration). M. CHARCOT ; Je vous demande ce que c'est qu'un hpital ou hospital , comme vous voudrez. Le malade : Oui, hospital. Je sais que c'est un endroit o on soigne les malades. M. CHARCOT : Vousavezconstat la difficult qu'il a entendreles mots, quoiqu'il ne soit pas sourd, lire quoique sa vue soit bonne, articuler, bien qu'il n'y ait aucuneparalysie desmouvements vulgaires de la langue et deslvres. Voyonsmaintenant ce qu'il sait dire en crivant. (Onmet sous les yeux du malade la phrase suivante : Odemeurez-vous Paris ?) (Le malade rpond par crit rue des rentes au lieu de rue du chteau des ren tiers qui est son adresse. (Onlui demande le numro de la maison qu'il habite, il crit rapidement en caractre trs nets : n 12). M. CHARCOT : C'est unfait remarquer qu'il crit trs bien les chiffres, les lit parfaitement et fait assezbien les calculs. L'agraphie et les autres formes de l'aphasie sont, ainsi que cela arrive assez frquemment, plus compltes chezlui pour les mots que pour les chiffres. Nous ne pouvons nous tendre plus longuement quant prsent sur ce cas : le malade prendra des petites doses d'iodure et des doses relativement plus leves de bromure de sodium. Les aphasiques s'agitent facilement et plus ils s'agitent, plus ils s'embrouillent ; il y a tout intrt les maintenir calmes. On lui fera la nuque des applications"rptes de petites pointes de feu. Nous avons eu soin de constater que le sucre fait dfaut dans ses urines. Il y a indication de rduquer les malades, on peut chercher leur rapprendre

 366 lire, crire et parler, mais dans l'accomplissement de cette tche,qui i,clame beaucoup de patience, il ne faut pas vouloir aller trop vite: les aphasiques se fatiguent facilement et il faut, tout prix redouter pour eux le surmenage. Il ne me reste plus qu' vous dire les circonstances dans lesquelles cet homme est devenu aphasique. Il avait, pendant plus de 20 ans, tenu Bostonun htel qu'il a cd. De retour Paris aprs cette longue absence, il a fait avec quelques Amricains ce qu'on appelle, dans un certain langage, la noce ou encore la fte . Il tait en pleine excitation lorsqu'un beau jour il reut tout--coup la nouvelle que l'acheteur de son htel tait parti sans dire mot et l'avait ainsi ruin. C'est quelques jours seulement aprs avoir reu cette nouvelle que l'aphasie s'est soudainement produite.

Policlinique

du

Mardi

26

Juin

1888.

VINGT-DEUXIME

LEON

OBJET:

1 Encore un cas de monoplgie brachiale hystro-traumatique. Jeune fille de 16 ans atteinte de ehore rythme. 2 Hmiplgie avec spasme hystrique glosso-labi la suite d'un tat de mal hystro-pileptique.Fille survenue de 27 ans.

3 Spasme du sterno-mastodien et du trapze du ct clonique droit datant de 8 mois et survenu la suite de chagrins. Homme de 63 ans. 4 Contracture hystro-traumatique Jeune fille de 21 ans. 5 Appendice. en crochet. Cas de paralysie gnrale des membres infrieurs.

progressive

avec langue

lrc MALADE. M. CHARCOT : Hier, une heure de iprs-midi, la jeune fille que vous avez devant les yeux a t victime d'un accident quia eu pour consquence une paralysie avec flaccidit du membre suprieur gauche. Cette jeune fille vous est connue depuis longtemps ; elle est ge de 16 ans et appartient au service depuis plusieurs mois. Vous connaissez ses antcdents tant personnels qu'hrditaires : nerpre veux, grand pre bizarre. Elle a prouv plusieurs accs de ehore rythme, et, en avril dernier, pendant 8 jours, elle a t sous le coup du dlire hystrique ; elle prsente en permanence une hmianesthsie droite. Un traumatisme a t la

 368 cause des accidents qui doivent nous occuper actuellement, et dj, depuis longtemps, en raison de nos tudes antrieures, vous tes prpars apprcier convenablement les phnomnes conscutifs ce traumatisme et causs par lui.

16ans, monoplgie brachiale Fig, 66et 67.Her. Roug. hystro-lraumatique. J'ai cru devoir saisir, au risque de me rpter, l'occasion nouvelle qui se prsente, de vous bien montrer d'abord que les cas de paralysie psychique la suite de traumatismes, ne sont pas chose trs rare, puisque depuis le commencement de l'anne, il s'en est offert nous un grand nombre (1), puis,.en outre que tous 27 Mars1888,p. S14sq.; 1888, p. 95 sq; Pol.duMardi (1)VoirPol. du Mardi17Janvier 17Avril1888, Pol. du Mardi 10Avril 1888, p. 223sq.: Pol. duMardi p. 254 sq.; Pol. du Mardi1Mai1888, p. 278sq.

 369 ces cas, bien qu'il s'agisse de cette hystrie qu'on"prtend protforme et insaissisable, se prsentent avec des caractres toujours les mmes, si bien qu'il y a lieu de reconnatre ici, comme d'ailleurs dans la pathologie tout entire, les lois > d'un dterminisme troit. Je reviens un instant sur les antcdents personnels de la malade : Je vous le rpte, les accs hystriques spasmodiques vulgaires, sont remplacs chez elle par des accs de cliore rythme qui durent quelquefois une heure et plus. Dans ces accs, les membres suprieurs frappent en cadence de faon rappeler les mouvements qu'on excute quand on joue du tambour. C'est le bras droit surtout qui est ainsi agit. Je vous rappellerai que l'hmianesthsie permanente est, chez elle, du ct droit. Cependant la douleur ovarienne est gauche. C'est l une anomalie sur laquelle M. Barlow (de Londres) a appel l'attention et que vous rencontrerez de temps en temps. Inutile de vous rappeler que dans la rgle, la douleur ovarienne est du mme ct que l'hmianesthsie. J'ajouterai que ces attaques de chore rythme remplaant les crises spasmodiques vulgaires ne sont pas, en gnral, de trs bon augure ; elles indiquent d'aprs ce quej'ai vu, un cas d'hystrie intense et tenace. noutre-de Fhmianesthsie, il y a, chez notre sujet, un rtrcissement du champ visuel trs prononc droite, tandis qu' gauche, le champ visuel est normal, circonstance remarquable que j'ai dj bien des fois signale et qui mrite bien d'tre releve une fois de plus, parce'qu'elle vient rencontre de certaines thories contre lesquelles je me suis lev depuis longtemps. Maisje me rserve d'insister l-dessus dans une autre circonstance (Fig. 68). J'en viens maintenant l'accident qui a dtermin la production des phnomnes actuels. C'est dire la paralysie du membre suprieur gauche. Hier donc, ainsi que je vous l'ai dit, la suite, parat-il, d'un tourdissement, elle est tombe dans l'escalier. C'est l'paule qui, assure-t-elle, a port. J'appelle, en passant, votre attention sur ces tourdissements qui reprsentent en quelque sorte, dans la srie hystrique, les vertiges des pileptiques. Dans l'hystrie, ils prcdent et annoncent souvent les accs; notre malade en souffrait depuis quelques jours au moment o s'est produit celui qui a, occasionnla chute. (A la malade) : Avec qui tiez-vous quand vous tes tombe ? La malade : Avec une de mes compagnes du service. M. CHAUCOT : Il n'y avait pas de surveillante ? La malade: Non. (A un interne) : Faites venir, je vous prie, la malade qui a t tmoin du fait. (A la malade) : Yous ne vous tes pas blesse, montrez votre bras, votre paule que je voie si elle est contusionne. Je ne vois aucune tumfaction, aucune coloration spciale qui puisse rvler qu'il y a eu contusion. Relevons particulirement qu'il ne se produit dans l'paule aucune douleur sous l'influence soit de la pression, soit des mouvements passifs. Qu'avez-voussenti au bras gauche au moment o vous tes tombe ? La malade : J'ai senti mon bras lourd. M. CHARCOT: Engourdi ? Cela ne vous a pas fait mal? La malade : Un peu dans l'paule. CHARCOT. 47 Leons du Mardi, t. i, 2e dit.

370 M. CHARCOT : Yous vous tes releve toute seule, est-ce que votre bras tait dj tombant? La malade : Oui, il l'est devenu sur le coup. M. CHARCOT : Yous n'avez pas pu le lever? La malade : Non. M. CHARCOT : Toutes ses rponses sont parfaitement lgitimes et en accord avec les descriptions que nous avons faites maintes et maintes fois, propos des cas

Champ visuelde l'oeildroit. L*oe liystro-traumatique. Fig. 68. Her Roug.Monoplgie gaucheprsenteun champvisuelnormal.

de ce genre. Cependant il y a dans ce cas particulier une anomalie que je vous signale. En gnral, la paralysie motrice hystro-traumatique ne se produit pas immdiatement aprs l'accident ; son apparition est prcde dans la rgle, yous le savez, d'une priode d'incubation que j'appelle quelquefois, dessein, priode de mditation et qui peut durer de 24 48 heures ; pendant ce temps, le sentiment de faiblesse, d'engourdissement et de pesanteur du membre sont les seuls symptmes subjectifs accuss par le malade. Ici, comme vous le voyez, la para-

 371

'

lysie motrice a t de suite, aprs le choc, absolument complte, le bras est tomb immdiatement inerte. Yous voyez qu'il s'agit d'une paralysie avec flaccidit des plus prononces. C'est le fait le plus habituel. Nous aurons sans doute l'occasion de vous parler tout, a l'heure des paralysies hystro-traumatiques avec rigidit, ou mieux contracture. Mais ici, je le rpte, ainsi que cela a lieu le plus communment, c'est la paralysie molle qui se prsente nous. (La jeune compagne de la malade qui a assist l'accident est introduite.) : Racontez-nous comment H. R. est tombe. M. CHARCOT Le tmoin ; Nous descendions ensemble l'escalier, elle a fait un faux pas, elle est tombe et elle s'est cogn le coude la rampe de l'escalier. : Qui vous a dit que c'tait le coude ? Elle prtend que c'est l'paule. M. CHARCOT Le tmoin : Il m'a sembl que c'tait le coude. : -t-elle perdu connaissance ? M. CHARCOT Le tmoin : Non, Monsieur, elle a cri, puis son bras est rest inerte. : Quand elle s'est releve et qu'elle a continu descendre l'escalier, M. CHARCOT son bras tait-il dj ballant ? Le tmoin : Je ne sais pas trop, je n'y ai pas fait attention. La malade : Oui,Monsieur, il tait tombant. M. CHARCOT : Il faut prendre ces renseignements pour ce qu'ils valent. (Au tmoin) : Elle n'avait rien dans les jambes, rien dans la face ? Le tmoin : Non, Monsieur. : Ce fait, dj qu'il s'est produit tout coup ou au moins trs rapiM. CHARCOT dement une monoplgie vraie, absolue, c'est--dire sans participation de la face ou du membre infrieur, est dj, remarquez-le bien, une circonstance propre fixer l'attention du clinicien. Car on peut affirmer que les monoplgies brachiales proprement dites sont vritablement rares, trs rares, la suite des lsions organiques extra-encphaliques ; peine avons-nous pu rencontrer 3 ou 4 cas de ce genre dans la grande collection dfaits que nous avons rassemble, M. Pitres et moi, lorsqu'il s'est agi de fixer, sur des bases anatomo-cliniques, la doctrine des localisations crbrales (Revue Mensuelle de Mdecine et de Chirurgie, annes 1877,1878). Au contraire, ainsi que vous avez pu en juger par notre enseignement dans les cours des deux ou trois dernires annes, les monoplgies, vraies, systmatiques, en quelque sorte, sont choses habituelles dans le groupe des paralysies traumatiques. Eh bien ! C'est une monoplgie absolue, typique, qui se prsente chez notre jeune malade. Je vais vous montrer qu'on y trouve tous les caractres qui permettent de la spcifier d'ailleurs, et d'affirmer sa nature hystrique. Je vais numrer successivement ces caractres, en vous en faisant reconnatre chemin faisant, l'existence dans notre cas. Mais, au pralable, je vous rappellerai, comme je vous l'ai dit l'origine, qu'ici, il s'est prsent une anomalie. La priode prodromique ou de mditation, si vous le voulez, a t supprime ou pour le moins elle a t si courte qu'elle n'a pas t remarque. Je relverai ce propos que l'anomalie ne paratra pas tout--fait singulire si Ton considre ce qui se passe chez les hystriques hypnotisables (grand hypnotisme) lorsque, places dans l'tat de somnambulisme, on provoque, chez elles, une monoplgie trauma-

872 tique eh frappant avec le poing sur l'paule (1). En pareil cas, la monoplgie flasque du membre suprieur correspondant se traduit tout coup, soudainement en apparence, sans priode de mditation. Il y a videmment un rapprochement faire entre ces monoplgiestraumatiques subtes de l'hypnotisme et les phnomnes correspondants qui se produisent l'tat de veille chez les hystriques. Chez ces dernires, on comprend que la dure de la priode de mdidation soit trs variable suivant que l'tat crbral du sujet se rapproche plus ou moins de l'tat somnambulique. Maisil parat trs certain, en tout cas que les 2 ordres de faits reconnaissentle mme mcanisme psychique que les cas de paralysie traumatique provoque chez les somnambules et ceux qui se produisent chez les hystriques l'tat de veille, ne forment qu'une seule et mme srie, dont les termes extrmes sont runis l'un l'autre par des cas de transition. Yoici maintenant l'numration sommaire des caractres, tant subjectifs qu'objectifs qu'il y a lieu de relever dans la monoplgie de notre malade ; 1 anesthsie cutane absolue de tout le membre paralys, limite du ct du cou et de la poitrine par la ligne circulaire perpendiculaire l'axe du membre que vous savez (Fig. 67) ;.2 anesthsie profonde galement accentue, savoir : perte del notion de position du membre et de ses diverses parties ; insensibilit totale lors des distensions ou des torsions imprimes aux diverses parties du membre. Les trajets nerveux sont insensibles la faradisation comme la pression. 3 Il n'y a, bien entendu, aucune modification noter dans ls ractions des muscles du membre paralys. Inutile d'entrer dans les dtails pour vous rappeler que cet ensemble de Caractres ne se rencontre dans aucune des monoplgies brachiales pouvant se produire, soit la suite d'une lsion en foyer crbrale ou spinale, soit la suite d'une lsion grave du plexus brachial. Je vous renvoie, au besoin, pour les renseignements relatifs ce point nos leons prcdentes. Quelques dtails sur un point qui parat contredire, au premier abord une de mes assertions : j'ai dit que dans toute l'tendue du membre, le sens musculaire est aboli ; et ce que j'ai dit s'applique aussi bien naturellement l'paule qu'aux autres jointures du membre. Cependant, vous avez reconnu que quand je meus l'paule passivement, la malade est, dans la plupart des cas, avertie de ce mouvement. Eh bien, Messieurs, pour peu que vous y rflchissiez,il vous deviendra patent que la contradiction n'est qu'apparente. Je ne puis gure mouvoir l'paule sans tirailler la peau du cou et de la poitrine et ce tiraillement des parties non anesthsies suffit naturellement pour donner la malade des notions relatives aux dplacements imprims l'paule. Constatezau contraire une fois de plus que les mouvements imprims au coude, pourvu que le bras soit immobilis, ou au poignet ou aux doigts de la main, passent compltementinaperus. Un dernier point relever, c'est que la monoplgie traumatique s'est produite ici sans transfert, contrairement ce qui a lieu, vous le savez, quelquefois.

(i) VoirPol. duMardi24janvier1888, p. 135(1 dit.): Pol, duMardi1" Mai1888, p. 278

 373 En voil assez pour vous faire reconnatre la parfaite ressemblance de ce cas de monoplgie hystrique avec ceux du mme genre que nous avons eu l'occasion d'tudier dans les leons de cette anne. (Vo'v.Policlinique du mardi 27 mars 1888 ,p. 214 sq). Maintenant qu'allons-nous faire thrapeutiquement, et d'abord, que dire relativement au pronostic dans ce cas particulier ? Je ne crois pas que le pronostic soit bien grave en ce qui concernela paralysie ; je crois qu'elle ne durera pas longtemps. Nous sommes en plein terrain hystrique et notre malade a des attaques. La chose serait sans doute plus grave chez une personne ou mieux encore chez un homme qui, pour la premire fois manifesterait son hystrie l'occasion d'un traumatisme, et chez lequel il n'existerait pas d'attaques spasmodiques. La gurison des monoplgies dans les cas de ce genre, surtout si l'on a nglig d'agir une poque voisine de l'accident et nous le savons de reste, est souvent trs difficile obtenir. Ici, le cas est rcent et nous voil placs dans les meilleures conditions pour oprer comme nous l'avons fait chez l'ajusteur mcanicien dont je vous' ai entre- tenu dans une rcente leon. (Pol. du'mardi 1er mai 1888, p. 278, sq.). Mais, comme chez notre femme il existe des attaques dont on peut provoquer volont l'apparition, nous avons d'autres ressources et nous ne serons peut-tre pas obligs de procder lentement comme cela aurait lieu peu prs ncessairement si nous faisions appel la mthode psychique. Il suffira peut-tre, en d'autres termes, de provoquer une attaque de chore rhythme pour voir la monoplgie disparatre tout coup. Vous savez que les attaques en question s'offrent ici sous forme de chore rhythme et non sous forme de convulsions classiques et, cet gard, sous le rapport des effets curatifs de l'attaque provoque, il ya peut-tre une rserve faire. Nous ne sommes pas l dans les circonstances ordinaires et peut-tre les chances de succs sont moindres. Nous allons bien voir d'ailleurs ce qu'il en est.Notre malade est, vous le savez, ovarienne gauche, et, en gnral, en pressant sur le flanc gauche, on met en jeu, chez elle, une attaque. (M. Charcot prie le chef de clinique de pratiquer une pression sur la rgion ovarienne gauche ; immdiatement se dveloppe l'accs de chore rhythme. La malade reste assise, parfaitement consciente. Tout coup, par suite d'un rapide mouvement de demi-rotation du cou sur son axe, la tte se tourne de droite gauche, puis de gauche droite et ainsi de suite, d'une faon rhythme, les intervalles entre les divers mouvements tant toujours peu prs de mme dure. Le bras droit, demi-flchi, excute en mme temps des mouvements d'abduction, puis d'adduction qui font que la main vient, en cadence, frapper le genou correspondant, la malade paraissant accomplir l'acte de battre du tambour. Les battements de la main sont peu prs aussi nombreux que le sont les mouvements de la tte et isochrones. Le pied droit, lui aussi, frappe bruyamment le sol en cadence ; on compte un battement du pied pour trois battements du membre suprieur. (Mesure 3 temps). Il y a peut-tre, par minute, une centaine de battements-du pied, et par consquent, trois fois plus de battements du bras, les mouvements sont parfaitement rguliers, cadencs, et pour dsigner l'ensemble, le iio'm de chore rhythme convient parfaitement avec cette rserve, cependant; que ces

 374 mouvements, en raison de leur forme, et plus spcialement mme en raison de leur caractre cadenc, n'ont que des analogies trs grossires avec les gesticulations irrgulires et non mensurables de la chore vulgaire. La compagne de la malade qui a t appele prs d'elle et qui l'accompagnait lors de l'accident est galement sujette des accs de chore rhythme ; par le seul fait de la vue de ce qui se passe chez son amie, elle est son tour prise de son accs qui offre le mme caractre et est marqu seulement par des battements rhylhms des membres. Onmet fin l'accs chez cette dernire, en exerant sur la rgion ovarienne gauche une pression qu'on maintient quelque temps. L'attention est alors de nouveau appele sur la premire malade chez laquelle les mouvements chorques continuent. (M. Charcot fait remarquer, que malgr la prolongation de l'attaque, le membre suprieur gauche frapp de monoplgie, ne s'est pas mis en mouvement). M. CHARCOT : Yous le voyez, nous n'avons pas russi, jusqu'ici, gurir la paralysie. 11me parat inutile de prolonger l'exprience thrapeutique. Nous avons entre les mains d'autres moyens d'une application plus facile, moins bruyante surtout que nous mettrons en oeuvre. Nous renvoyons la malade aprs avoir fait cesser chez elle l'attaque ainsi qu'on l'a fait envers la prcdente. On fait sortir la malade. M. CHARCOT : Nous savons que la malade est parfaitement hypnotisable ; nous tcherons de la gurir de sa paralysie par suggestion dans la phase somnambulique (1).

2e MAUDE. M. CHARCOT : La malade que nous allons examiner est encore une pensionnaire du servicedes hystriques. Elle est gede 27 ans et issue d'une mre pileplique. Elle offre un bel'exemple de ce que l'on appelle l'hystro-pilepsie crises spares ; c'est--dire que de temps en temps, en dehors des attaques classiques de grande hystrie, elle prsente des accs d'pilepsie vraie, que la pression ovarienne (la malade, en effet, est une hystrique ovarienne) ne peut pas enrayer, tandis qu'elle enraye chez elle, les attaques hystro-pileptiques ordinaires. Les accs pileptiques,d'ailleurs, se montrent rarement, mais il n'est pas trs rare, au contraire, que les attaques hystro-pileptiques se montrent chez cette malade en srie, de manire constituer ce que nous appelons, pour l'opposer l'tat de mal pileptique, l'tat de mal hystro-pileptique. Enfin, il peut arriver, et il arrive quelquefois, chez elle, que seulela priode pileptode soit reprsente dans l'attaque, de telle sorte que quand ces accs marqus par la seule phase pileptode s'enchainent et forment srie, on croirait avoir sous les yeux un cas d'tat la leon. (1)C'esten effetce quia tfaitdeuxjoursaprs

375

de mal pileptique. C'est justement ce qui s'est prsent chez notre jeune malade tout rcemment. Dans la nuit du 16 au 17, elle a t prise d'une srie d'attaques convulsives de forme pileptode qui se sont rptes depuis de trs courts intervalles, de telle sorte que dans l'espace de 2 jours, elle en a eu 300. Ces attaques taient toutes de forme pileptode. Etaient-elles pileptiques, taient-ce des attaques avortes ou incompltes d'hyslro-pilepsie? C'est ce qu'il tait trs important de savoir. En effet, 300 accs pileptiques en srie, cela constitue un cas trs grave : il y a danger de mort ; au contraire, si malgr la forme pileptode, les attaques en srie sont de nature hystrique, s'il s'agit, en d'autres termes d'un tat de mal hystro-pileptique, le cas est incomparablement beaucoup moins srieux (1). Mais comment faire la distinction? C'est ici le lieu de taire ressortir- l'importance d'un moyen de diagnostic la fois et de pronostic, sur lequel j'ai appel, depuis longtemps l'attention. L'tat de mal pileptique ne saurait se prolonger sans qu'il y ail lvation de la temprature centrale et quand celle-ci dpasse 39 et s'lve 40 ou au-del, le cas est des plus graves, la terminaison fatale est, on peut le dire, imminente. Rien de semblable dans l'tat de mal hystro-pileptique. La temprature ne s'lve peu ou point, mme alors que les accs extrmement nombreux, de forme pileptode se prolongent, jour et nuit, pendant plusieurs jours. C'est bien l l'occasion de relever une fois de plus que bien que l'hystro-pilepsie et l'pilepsie se ressemblent considrablement par l'extrieur, bien qu'elles s'engendrent mutuellement par voie d'hrdit, cependant, malgr tout, elles sont foncirement de nature diffrente. Oui, nous savons qu'une hystrique peut engendrer une pileptique et inversement ; eh bien, malgr tout, pilepsieet hystrie sont choses distinctes. C'est un peu comme pour le rhumatisme articulaire et la goutte qui, ainsi que le disait Pidoux, issus d'un mme tronc, conservent cependant, une l'ois dvelopps, leur individualit nosographique et clinique. Et ce propos, je le rpterai encore une fois, les espces morbides ont une relle fixit, les mtis sont rares dans ce genre, et ce qu'on prend comme tels ne prsente souvent que la combinaison de deux tats morbides parfaitement distincts. Pour en revenir Bl., elle a donc t prs de 24 heures sous le coup d'un tat de mal hystro-pileptique marqu, comme je l'ai dit par l'effacement des priodes conscutives la phase pileptode. De telle sorte que cette succession monotone d'attaques pileptodes sans l'immixtion de grands mouvements, arc de cercle ou attitudes passionnelles, tait bien de nature simuler l'tat de mal de l'pilepsie vraie. Mais notre diagnostic n'est pas rest longtemps en suspens. En effet, malgr la persistance et le grand nombre des accs dans un temps donn ; jamais la temprature ne s'est leve au-dessus de 38. Je crois qu'on peut affirmer que si, dans un tat de mal, la temprature ne dpasse pas ce chiffre, non seulement le cas se terminera favorablement, mais encore qu'il ne s'agit point l de l'pilepsie. Il y a (1) Voirun cas analoguedansVIconographie photogr. de la Salplrere,par Bournevilleet Regnard,t. III, p. 75 (Notede la 2e dil.).

^ 376 ^ cependant une cause d'erreur que je vous signalerai en passant, parce qu'une fois au moins, je n'ai pas su l'viter. Il s'agissait d'un tat de mal hystro-pileptique, datant dj de quelques jours; jamais, jusque-l la temprature rectale n'avait dpass 38. Tout coup, un matin, on relvele chiffre 40, je fusalors fort effray et il me vint l'ide d'administrer un lavement purgatif. Il s'ensuivit une vacuation norme et le soir mme, la temprature tait redescendue au taux normal. On avait ainsi tout simplement oubli l'observation d'un prcepte qu'on ne doit jamais perdre de vue, surtout en pareille circonstance (1). On avait oubli d'enlever les matires fcales et de faire une vidange, et depuis 3 ou 4 jours, elle n'avait pas t la selle. Or donc, Bl. a travers une srie de 300 attaques sans lvation de temprature, et, par consquent, sans causer aux assistants la moindre inquitude. La srie est termine par une attaque o les attitudes passionnellesde l'arc de cercle ont paru, jetant ainsi un jour nouveau sur la vritable nature de la crise. Maisvoiciune consquencede cet tat de mal sur lequelje veux appeler maintenant votre attention. Au sortir de l'attaque hystrique terminale que je relevais il n'y a qu'un instant, Bl. tait frappe d'une monoplgie double, complte du ct droit, prsentant, comme vous allez le voir, tous les caractres de l'hmiplgie hystrique classique. Mais nous avons bien souvent parl de l'hmiplgie hystrique dans le cours de cette anne et vous connaissez celte question-l, je pense, peu prs dans tous ses dtails. Si j'y_reviens aujourd'hui encore, propos du cas prsent, c'est que j'y trouve l'occasionde relever de nouveau un fait qui nous a beaucoup proccup dans ces derniers temps. Je veux parler de la non-participation de la face la paralysie dans l'hmiplgie hystrique. Je vous ferai remarquer, en premier lieu, que les membres suprieur et infrieur du ct droit sont compltement paralyss du mouvementet dans un tat de flaccidit complte, absolue. 11 n'y a pas d'exagration des rflexes;. l'anesthsie cutaneest complte, mais elle dpasse les membres et s'tend toute la moiti droite du corps (tronc, tte et membres). Perle absolue, dans tous les membres de la sensibilit profonde et des notions du sens musculaire. Yous voyez que c'est toujours la mme chose. El si je rpte toujours la mme chose, comme dit Pierrot dans le Festin de Pierre, c'est que c'est toujours la mme chose . Je rpte que la paralysie est complte; au membre infrieur, elle est telle que la malade ne peut se tenir debout et que si on la maintient droite en la soulevant sous les bras, ce membre pend et trane sur le sol, comme un corps inerte. Je ferai remarquer, en passant, que sur la moiti droite de la face, non seulement il y a insensibilit cutane complte, mais encore, commedans les membres, insensibilit profonde et perte desens musculaire. Ainsi,lorsqu' l'aide d'un doigt, je dplace ou comprime les orbiculaires des lvres ou l'orbiculaire palpbral, en un oudeuxexemples d'talde mal d'hyscit,danscesderniers (1)Ona cependant temps, aveclvation dela temprature termins lro-pilepsie par la mort.Cescas sont-ilsbien au dansl'tatde malpileptiqnc, consulter les mmoires thentiques? Sur la temprature pu. blispar Bourneville de 1869 cejour.

 377 ayant soin, toutefois, de ne point tirailler les muscles du ct oppos, la malade ne sait absolument rien de ce que je lui fais. Mais tout cela est connu, prvu pour ainsi dire et je ne veux pas m'y arrter plus longuement. Ce que je veux rechercher avecvous, vousl'avez compris, c'est s'il y a oui ounon, dans ce cas, paralysie concomitantedu facial infrieur, de manire reproduire ce qui se voit gnralement dans l'hmiplgie vulgaire de souche organique. Au premier abord, vous serez amens croire qu'il en est ainsi, car, comme vous le voyez, la commissurelabiale du ct droit (ct paralys) parat manifestement abaisse, du moins relativementet lorsqu'on la compare celle du ct oppos(Fig. 69).

Fig. 69. Blanche D..., au repos.

Fig. 70. Blanche D...,quandellerit.

deM. Charcot). (Dessins La bouche, en mme temps parat plus mince, plus troite de ce ct qu'elle ne l'est gauche o elle est lgrement entr'ouverle, de telle sorte que dans l'ensemble son ouverture figure un point d'exclamation. Le sillon naso-labial du ct gauche esten outre plus marqu que celui du ct droit. CHARCOT. 48 Leons du Mardi, t. i, 2edit.

 378 En tenant compte de toutes ces circonstances, vous allez peut-tre dcider que les musclesde la face droite sont affectsdans ce cas comme ceux des membres droits contrairement la rgle que j'ai maintes fois dj proclame. Yous allez me dire : Pourquoi voulez-vousdonc qu'il n'y ait pas d'hmiplgie faciale dans l'hmiplgie organique ? Je n'y ai, rpondrai-je, assurment aucun intrt, mais je dcris d'aprs nature et c'est mon sentiment, qu'il faut toujours agir ainsi ; oui, il faut voir les choses comme elles sont rellement, alors mme qu'elles ne sont pas telles qu'elles devraient tre d'aprs le systme tabli dans notre esprit. Constatonsd'abord, je le rpte, les faits tels qu'ils sont, la thorie viendra ensuite. Eh bien, Messieurs,le fait est que dans ce cas, commecela avait lieu dans tous ceux du mme genre que je vous ai montrs cette anne, il y a spasme glossolabi el non pas paralysie faciale. Je ferai remarquer, en premier lieu, l'appui de cette assertion que, quand le malade veut souffler,l'air passe par le ct gauche del bouche toujours enlr'ouverle et laissant voir les dents et non par le ct droit, ainsi que cela devrait tre si l'articulation tait paralyse de ce ct. Remarquez, en outre, que clansl'acte de soutier, la joue droite n'est point soulevecomme un voile inerte, en d'autres termes, la malade ne fume pas la pipe de cect ; cela doit dj donner rflchir, mais nous allons trouver d'autres caractres plus importants. Nous allons ordonner la malade de tirer la langue. Yous la voyez ouvrir la bouche dmesurment, faire effort{fig.71) mais la langue ne sort point. Yous voyez cet organe ramass vers le ct droit de la bouche, dur au toucher, videmment contracture et bien qu'il soil attir en massevers la droite, formant un crochet dont la cavit regarde gauche. (Fig. 72). j'essaie, l'aide des doigts, de tirer la langue hors de la bouche, je n'y parviens que trs incompltementel elle y rentre aussitt, reprenant sa position premire. Ce n'est donc pas d'une paralysie qu'il s'agit ici, mais bien d'une contracture, c'est le spasme glosso-labique nous avons une fois de plus sous les yeux; seulement, en face des cas ordinaires, il y a ici une anomalie; en effet, dans la rgle, la langue contracture est dvie vers le ct ou sige le spasme labial, tandis qu'elle parat dvie du ct oppos ; mais part celte anomalie, tout est rgulier, et l'on peut affirmer qu'il y a chez notre sujet simulation de paralysie faciale et non paralysie vritable. Pour complter le tableau, je vous ferai remarquer les petites secoussestrs manifestes qui se produisent dit ct gauche, dans l'paisseur de la lvre suprieure et au niveau du menton. Il estcurieux de voir le spasme du ctgauche conciderici avec la paralysie desmusclesdu ct droit, mais c'est l un cas prvu et que nous avons dj rencontr au moins une fois. (Fig. 71). Je n'ignore pas que plusieurs observationsde paralysie faciale concidant avec la paralysie des membres dans l'hystrie, ont t publies dans ces derniers temps. Maisje remarque qu'il est dit dans plusieurs d'entre elles que le malade ne pouvait sortir la langue hors de la bouche. Or, ce n'est pas ainsi que les choses se passent dans l'hmiplgie avec participation de-la face el cette impuissance tirer la langue est bien d nature faire souponner l'existencemconnue d'une contracture. Dansd'autres observations,il est dit que la face, paralyse du mme ct

379 que les membres dans l'hystrie tait contracture en effet, mais que pareille chose se voit quelquefois dans des hmiplgies organiques. Il est vrai qu'il en est ainsi, rarement toutefois, dans les hmiplgies ddale ancienne: mais en ralit, cela <nese voit jamais dans les hmiplgies rcentes, datant de 8 10 jours seulement, comme l'est celle que nous avons sous les yeux. Si on note la contracture des muscles de la face chez un sujet atteint d'hmiplgie rcente, c'est qu'il s'agit

ellel'ait D...,quand Fig. 71. Blanche effortpourtirerla langue ; en h et en c secousses fihrilaircs.

D... quand elleouvre Fig. 72.Blanche 'fortement la bouche ; eu6 et enc semusculaires. cousses

de l'hystrie, et la contracture ici est l'expression du spasme labi ; ellene rpond pas la contracture secondaire des muscles de la face auparavant paralyss et flasques qui s'observe toujours tardivement dans un nombre assez restreint, d'ailleurs, de cas d'hmiplgie organique. En voil assez sur ce point; je terminerai ce que j'ai vous dire sur ce cas par quelques remarques. L'hmiplgie des membres s'est produite droite, du ct o existait l'hmianesthsie qui est, chez cette malade, permanente. Rien de plus simple, mais il est. noter que dans les attaques pileplodes, les convulsionsont prdomin au contraire du ct gauche, ce qui est intressant noter. L'anesthsie n'est pas seulement cutane mais elle est aussi profonde et telle qu'on ne la ren-

380

contre jamais aussi gnrale et aussi accentuedans les hmiplgies organiques. Commedans les cas prcdents, le champ visuelest unilatral. Nous avons trop souvent parl du traitement de l'hmiplgiehystrique pour, propos de ce cas, nous arrter sur ce sujet et je passe immdiatement l'examen d'un malade qui se prsente ce matin la consultationpour la premire fois.

3 MALADE. ? M.CHARCOT : Quel ge avez-vous? Quelleest votre-profession Le malade.' J'ai 63 ans, je suis courtier en fonds de boulangerie. M. CHARCOT : Yous voyez, Messieurs,de quoi il s'agit. Yous reconnaissez comment, par l'action combinedu trapze el du slerno-cledo-maslodien, l'occiput, chezce malade, inclineen arrire, vers l'paule droite en mme tempsque le menton s'levant vers la gauche, la face regarde gauche et en haut ; cette attitude est maintenueen quelque sorte d'une faon permanente un certain degr mais elle s'exagre de temps autre sous formede paroxysmepour s'attnuer momentanment aprs chaque secousse. Ces secousses, remarquez-le bien, ne sont pas brusques, comme lectriques, elles mettent, au contraire, un temps relativement assezlong se produire. En ce moment,les secoussessont trs nombreusesel trs intenses, c'est vraisemblablement une consquence de l'motion que le malade prouve en ce moment. Quoi qu'il en soit, vous avez reconnu qu'il s'agit ici de l'affection dcrite sous les noms de spasme fonctionneldu slerno-mastodien(Desnos),crampe fonction nelle du cou (Fr), hyperkinsiede l'accessoire de Willis (forme clonique).(Au malade): Depuisquand tournez-vousainsi la tte? Le malade : Celam'estvenu tout d'un coup, il y a 8 mois aprs un djeuner un peu copieux,j'avais eu auparavant de grands chagrins ; j'avais perdu 20.000 fr., toutes mes conomies. La femmedu malade : Il a depuis deux mois, en plus, des crises nerveuses, il s'excite, il crie, il ne dort pas. M. CHARCOT : Je vous ferai remarquer que du ct droit, le muscle slerno-mastodien se dessine par un relief considrable surtout pendant les paroxysmes,mais que mme alors, il est peu prs compltementau repos, il est beaucoupplus volumineux que celui du ct gauche. En somme,le sterno-mastodien qui fonctionne l'excs est hypertrophi, tandis que celui du ct oppos est, au contraire, atrophi. Il est de rgle, je crois, que les chosessoientainsi dans les cas de ce genre. Amussat avait dj signal en 1834cette hypertrophie du slerno-mastodien spasmodiquementaffect,mais je crois que c'est M.Yigourouxqu'on doitd'avoir

 381 fait ressortir cette particularit et d'avoir fait connatre que dans les cas de ce genre, le muscle correspondant du ct oppos, en d'autres termes, le sterno-cleidomastodien qui n'est pas atteint de spasme, prsente peu prs toujours une atrophie absolue trs marque. J'aurai sans doute l'occasion de vous faire reconnatre l'intrt de cette remarque. Je signalerai que, chez notre homme, le spasme n'est point "bornaux muscles sterno-mastodiens, au trapze du ct droit; vous voyez, en effet, qu en outre des mouvements de torsion du cou de droite gauche, il se produit, un moment donn chez notre homme des mouvements de la bouche et des lvres qui rappellent ce que l'on voit chez certains animaux, le lapin, par exemple. Cesmouvements associs au spasme combin du sterno ou du trapze, ne sont pas tout fait rares dans l'espce et je connais au moins un cas o les mouvements des lvresobservs chez notre malade, taient remplacs par le mouvement d'un bras. Il ne faut pas confondrece spasme intermittent ou renforcements, quels qu'en soient les accompagnements, avec les tics. Aussi le terme de tic rotatoire ou eonvulsif qu'on emploie quelquefois pour dsigner ce genre d'affection, me parait-il trs peu appropri. Les tics qui se distinguent d'ailleurs cliniquement par des secousses beaucoup plus brusques, comme^leclriques,ont, comme vous le savez par nos tudes antrieures, un tout autre pronostic et une tout autre signification. (Au malade) : Est-ce que voire contorsion augmente quand vous marchez? Le malade : Quand j'ai march, je ne puis plus me tenir debout, je suis forc de m'arrter tant le spasme est fort. Quand je suis assis tranquillement, j'en souffre moins, moins encore couch. Quand je me lve le matin, le spasme est beaucoup moins fort. M. CHARCOT : Remarquez encore une fois que ce n'est pas ici un torticolis permanent. Il y a des moments o le relchement est presque complet et o le cou peut se redresser compltement sous l'influence de la volont. (Au malade) : Essayez de rsister au spasme. Vous voyez, il y russit pour un instant, mais presqu'aussitl aprs, le spasme reprend el la position antrieure se reproduit telle quelle. (Au malade) : Dormez-vous. Le malade : Non, Monsieur, depuis deux mois, j'ai des insomnies et toute la nuit je suis tourment par mon spasme. M. CHARCOT : Messieurs,nagure encore, lorsque les spasmes de ce genre se prsentaient moi, j'tais toujours affect au plus haut point, sachant par l'exprience d'abord que la maladie rsistait tous les moyens employs ; cependant aujourd'hui, clair par de nouvelles observations, je suis un peu moins pessimiste. J'ai vu, en effetdans ce service, sous l'influence du traitement imagin par M. Yigouroux et de quelques tentatives de massage mthodique faites par M. Gauliez, des malade de ce genre, alors mme que l'affection tait trs accentue et de date ancienne, s'amender remarquablement ou mme gurir. Il s'agit tout simplement de limiter les excitations lectriques ou le massage, aux muscles non affects par le spasme aux muscles atrophis par consquent. J'ai vu, je le rpte, par l'intervention de cette mdication fort simple, se produire des gurisons ou des

 382 amliorations que je considrais comme inespres. Yoici une bonne occasion qui se prsente d'prouver une fois de plus la mthode. Nous allons, en consquence, engager le malade rester parmi nous et nous le mettrons en traitement immdiatement. En dehors de ce traitement, je ne connais rien qui vaille et je puis dire, pour l'avoir constat, que la section quelquefois pratique du spinal n'amne en gnral, que des rsultats temporaires. (Au malade) : Rappelez-moi donc quelle est votre profession ? Le malade : Je suis courtier en fonds de boulangerie. M. CHARCOT : Yous avez eu des ennuis, des chagrins ? Le malade : Beaucoup, de trs-vifs. M. CHARCOT : Aviez-vous eu autrefois des maladies nerveuses autres que celles-ci ? Le malade : Jamais, Monsieur. : Quels sont les ennuis que vous avez prouvs ? M.CHARCOT Le malade: J'ai perdu beaucoup d'argent, tout mon avoir. M. CHARCOT : Tout d'un coup ? Le malade : Dans l'espace de 18 mois, 2 ans; j'ai l'ait de mauvais placements. Pendant cette priode de deux ans qui a prcd ma maladie, je ne mangeais plus, je ne pouvais plus dormir. Pendant les mois qui ont prcd ma maladie, j'prouvais dans le cou une sensation de chatouillement. Ou me frictionna sans produire de soulagement. Comme je vous l'ai dit, le spasme a dbut, un soir, tout coup, il y a 8 mois de cela, aprs un djeuner copieux o je ne m'tais pas enivr cependant ; j'ai senti, en rentrant chez moi, des mouvements de la lele semblables ceux d'aujourd'hui, mais moins intenses, plus rares. Au commencement, cela me prenait seulement quand je me levais de ma chaise el que je marchais. Pendant un temps, aprs cela, les secoussesont t si fortes queje ne pouvais plus marcher ; menac de tombera chaque instant, je me suis couch pendant un temps ; un vsicaloire la nuque appliqu par le conseil d'un mdecin n'a fait qu'empirer le mal, le bromure n'y a rien fait, j'ai t forc de suspendre mes occupations. La femme du malade : Cela lui a pris souvent, mme en dormant. : En les-vous bien sr ? M. CHARCOT La femme du malade : Oui, Monsieur, mme en dormant ; tandis qu'autrefois cela lui prenait seulement dans de certains moments, quand il se mettait marcher. : Eh bien, Messieurs, voil un cas fort intressant dont j'aurais, je 'M. CHARCOT l'espre, l'occasion de vous entretenir nouveau trs prochainement,

 383

4e MALADE.

: Yoiei encore un cas d'hystrie dans lequel les accidents dont je M. CHARCOT veux vous parler reconnaissent une origine traumatique. Ce n'est pas de paralysie qu'il s'agit celte fois, mais bien de contracture. Il y a, en effet, ainsi que je l'ai relev autrefois, des contractures hystro-traumatiques, comme il y a des paralysies de mme nature. (De l'influence des lsions Iraumaliques sur le dveloppement des phnomnes d'hystrie locale, p. 449. 1886, T. 1, leon donn en 1877). Une hystrique, je suppose, et je dcris ici d'aprs nature, en se levant de son lit, tombe brusquement et lourdement sur ses pieds et voil tout d'un coup ses pieds qui entrent en contracture et il se produit un double pied bot qui rsiste pendant longtemps tous les traitements. Une autre, en cousant se pique un doigt avec une aiguille ; la main puis le bras se contracturenl, le fait est rapport par Brodie. Une autre tombe dans un escalier et se donne une lgre entorse. L'entorse est l'occasion du dveloppement d'une contracture qui persiste longtemps aprs elle, etc., etc., etc. C'est quelque chose de ce genre qui s'est produit chez le la malade que je vous prsente aujourd'hui. La question est de savoir pourquoi, sous l'influence de traumatismes en apparence semblables, il se produit, dans certains cas, une paralysie, tandis que dans certains autres, c'est une contracture qu'on voit apparatre" Cela n'est pas trs facile expliquer. Maisnous savons tout au moins qu'entre la paralysie ilaccideet la contracture, il n'y a pas d'opposition, et que, au contraire, celle-l peut, sous de certaines influences, faire place celle-ci. Nous avons vu par exemple trs-nettement cette mutalion se produire chez un homme qui, alleint de paralysie hystrotraumatique du membre suprieur gauche, eut ce membre comprim par un bandage ncessit par l'existence concomitante d'une fracture des os de Pavant-bras. Chez lui la paralysie se changera en contracture. Mais souvent, le plus souvent peut-tre, la contracture survient primitivement en consquence du traumatisme el sans tre prcde de paralysie. Quand on veut se rendre compte de ces faits, il y a considrer en premier lieu, sans doute, que certaines hystriques sont en permanence, en imminence de contracture (ce que nous appelons la diathse de contracture). Un tiraillement, un mouvement brusque suffisent en pareil cas pour provoquer la rigidit du membre. En dehors de cette circonstance, il faut encore tenir compte de quelques particularits qui peuvent se produiront en consquence du mode de traumatisme, dans les phnomnes du choc local. Le plus souvent, la.contusion,: comme nous l'avons fait remarquer tant de fois, provoque l'ide de la lourdeur, de l'impuissance,, quelquefois mme de l'absence du membre, tandis qu'un tiraillement, une distension, une pression douloureuse pourront provoquer une impression de rigidit qui se dveloppera et se ralisera objectivement suivant le mcanisme de l'autosuggestion, car nous pensons que dans nombre de cas, pour le moins, la eontrae-

 384 ture hystro-traumatique, comme la paralysie reconnat pour point de dpart un mcanisme psychique. Quoi qu'il en soit, voici ce qui est arriv notre malade qui se prsente nous, coutracture des deux membres infrieurs; les genoux sont dans l'extension et rigides, les pieds en varus quin. La rigidit, _d'ailleurs, n'est pas pousse jusqu' la dernire limite, ce n'est pas dans l'espce, un cas de premire intensit. Les articulations des hanches ne sont que trs faiblement affectes. C'est au membre infrieur gauche que la contracture est le plus prononce ; c'est celui, du reste, sur lequel le traumatisme a port son action. L'autre ne s'est pris que secondairement, 2 ou 3 jours aprs, la suite d'une exploration destine rechercher si, sur ce membre, les rflexes rotuliens prsentaient une modification quelconque. Evidemment, ce membre tait en imminence de contracture puisque la percussion du tendon l'aide du marteau de Skoda a suffi pour amener la rigidit permanente. La malade est ge de 21 ans, sa sant est prcaire; elle est, depuis longtemps, anmique. C'est une nerveuse. Elle a eu des accs de somnambulisme naturel l'ge de 13 ans. (A la malade) : Yous descendiez de votre lit ? La malade : Oui, monsieur. M. CHARCOT : Cela vous est arriv souvent? La malade : Trois fois. Une fois entr'autres, j'ai en dormant prpar du caf. Je me promenais dans l'appartement. M. CHARCOT : Je lis dans l'observation que j'ai sous les yeux qu'autrefois la malade a eu, sans cause provocatrice, comme une contracture du membre suprieur gauche. Cette contracture n'a pas dur plus de trois semaines ; elle a disparu d'elle-mme. Le membre tait, parat-il, insensible. Le malade tait, du moins en apparence, libre de tout phnomne nerveux, lorsque le 12 juin dernier, s'tant engage dans une pice obscure, qu'elle ne connaissait pas, elle tomba dans l'oriiice d'une trappe. Les deux membres s'engagrent, parat-il, surtout le gauche qui, dit-elle, porta faux et se tordit . 11en rsulta immdiatement une assez vive douleur. Il y avait sur ce membre quelques corehures et en particulier, au niveau des chevilles, un certain gonflement du pied. Il est intressant que c'est seulement dans la soire que la rigidit a commenc se produire. Ceci est rapprocher de ce qui se passe dans les paralysies hystro-traumatiques qui, dans la rgle, ainsi que je le rappelais il n'y a qu'un instant, ne se produisent pas immdiatement aprs l'accident mais seulement aprs une priode d'incubation. Le lendemain, le mdecin appel a pu constater que, sur le membre gauche, il existait une anesthsie occupant le pied et la jambe, remontant mme au-dessus du genou. Sur le fond anesthsique se dessinent au niveau du cou-de-pied, une bande hypresthsique et une autre plaque galement hypresthsique sur le dos du pied, au niveau des articulations mtatarso-phalangiennes. Sur le membre infrieur droit contracture secondairement, il n'y a pas cl'anesthsie gnralise, on constate seulement an niveau du mollet, sur les parties latrales de la jambe, en dessus et en dehors, une plaque anesthsique circulaire. Je vous ai dit que la rigidit mme au membre gauche, n'tait pas, comme

 38S cela se voit souvent dans l'hystrie, pousse jusqu'au plus haut point ; j'ajouterai que, ainsi que cela a lieu habituellement dans les cas de contracture de cause organique, la rigidit s'attnue considrablement pendant le sommeil, pour reprendre son intensit le matin, lorsque la malade veille cherche excuter quelques mouvements des jambes et marcher. Malgr ces ressemblances, c'est bien chez notre malade de contracture hystrique qu'il est question ; jamais la malade n'a eu d'attaques mais nous savons que dj elle a souffert d'une contracture d'un membre ;.nous avons, dplus, constat chez elle l'anesthsie du pharynx et un certain degr, trs lger du reste, de rtrcissement concentrique double du champ visuel. Chez celte malade, la contracture est de date rcente, et ainsi que je l'ai relev plusieurs fois, elle n'est pas porte au plus haut point. Tout nous permet d'esprer, par consquent, que nous pourrons en venir bout, sans trop de peine, en mettant en oeuvrel'un des divers moyens que nous avons notre disposition et dont je vous ai parl maintes fois dj.

APPENDICE

Spasme glosso-labi dans la paralysie gnrale progressive. l'histoire de la 2 malade dans la prsente leon)

(Voir'

Un nomm B.., g de 44 ans, atteint de paralysie gnrale progressive et offrant une langue en crochet semblable celle qu'on voit dans le spasme glosso-labi des hystriques, s'est prsent ce matin la consultation, mais n'a pu tre montr au cours. Nous croyons devoir donner en abrg l'observation de ce malade. Plusieurs attaques congestives au dbut, il y a 8 mois, sans perte de connaissance complte, sans paralysie conscutive. L'embarras de la parole se srail prononc d'emble aprs la premire attaque ; il est aujourd'hui trs accentu. Quand le malade parle, on voit le sourcil droit se lever et s'abaisser successivement,tandis que celui du ct gauche'reste le plus souvent en place; en mme temps l'orbiculaire des lvres, surtout du ct droit, est agit de secoussestrs marques. Quand on dit au malade de tirer la langue, celle-ci est dvie vers la droite, et elle forme 49 CHARCOT. Leons du Mardi, t, i., 2edit.

-386

un crochet dont la concavit trs accuse regarde en dehors et droite. La moiti droite de la langue est trs manifestement moins large et plus dure au toucher que ne l'est la moiti gauche (Fig. 73 et 74.)

73. B..; g de 44 ans (juin JFigr. 1888).Languetire sans effort.

Fig. 74. B... ge de 44 ans Languetire trs fort.

La main droite tremble plus que l gauche. Elle est souvent, ainsi que le bras correspondant, le sige d'engourdissements qui existent aussi dans le membre infrieur du mme ct. Les pupilles ne prsentent pas. d'anomalies. Malgr l'existence de phnomnes somatiques aussi prononcs, la mmoire n'est pas affaiblie en proportion ; le malade, toutefois, saute souvent des mots en crivant et il se trompe grossirement dans ses calculs. Ce manque de proportion entre l'intensit des phnomnes somatiques et celle des phnomnes psychiques rappelle ce qui a t vu chez un autre paralytique gnral prsent dans une des dernires leons et chez lequel les symptmes somatiques prdominaient remarquablement du ct droit du corps (19e leon 4 et S). Notre malade d'aujourd'hui exerait une profession trs fatigante, il tait chef de vente et charg de la comptabilit au Figaro et . au Temps .

Policlinique

du

Mardi

Juillet

1888.

VINGT-TROISIME

LEON

OBJET: 1 Sclrose en plaques chez un jeune homme de 26 ans.

conscutive aux arthropathies du rhu2 Affection spinale chez un homme g de 26 ans. matisme blennorrhagique 3 Neurasthnie chez une femme de 49 ans,

1er MALADE. (Un malade assez bien mis est introduit.) : Yous avez 24 ans, vous avez fait dj bien des choses dans votre M.-CHARCOT vie, d'aprs ce que je vois sur cette note qui vous concerne entr'autres, vous aveznormment voyag, en particulier Panama. Sans indiscrtion, qu'y tes vous all faire ? Le malade : J'ai t employ de la Compagnie du Canal inter-ocanique. : Est-ce que vous tes rest longtemps Panama ? M. CHARCOT Le malade : 8 mois. Mi.CHARCOT: Quel est le motif qui vous a fait partir ? Le malade : j'ai t atteint des fivresintermittentes. M. CHARCOT : Je vois dans ma note que vous avez servi dans l'arme ? Le malade : Oui, au 3e dragons et au 3e spahis. M. CHARCOT : Pourquoi avez-vouschang ainsi de corps ? Le malade : Parce que je voulais retourner en Afrique. M. CHARCOT : Yous y aviez dj t ? Le malade : Oui, Monsieur. M. CHARCOT : Est-ce que vous tes n en Algrie? Le malade : Non, je suis n dans l Nord. M. CHARCOT ; Je fais parler ce malade dessein, je tiens vous faire remarquer

 388 que son dbit est lent, sa parole scande et que, chemin faisant, pendant qu'il parle, l'on observe que sa tte est agite de petites oscillations dans divers sens. Je ne suis pas fch non plus de vous faire remarquer que le pass de ce malade semble indiquer chez lui un tat d'esprit qui n'est peut-tre pas absolument normal. (Au malade) : On mdit que vous avez eu des vertiges. Comment taient faits ces vertiges, est-ce que vous voyieztourner les objets autour de vous, est-ce qu'il vous semblait que vous vous dplaciez vous-mme, malgr vous ? Le malade ; Jamais, seulement je ne peux baisser la tte ni d'un ct ni de l'autre: tout de suite, je suis congestionn, j'ai la tte lourde. M. CHARCOT : Voil ce que vous appelez des vertiges. Yous n'prouvez pas autre chose? Avez-vousvu double ? Le malade : Non, jamais je n'ai vu deux objets au lieu d'un. M 1.CHARCOT : Est-ce que, quelquefois, quand vous regardez les objets, vous les voyez qui oscillent, qui remuent ? Le malade : Oui, et beaucoup plus dans certains moments que maintenant. M. CHARCOT : Dans quelle direction se meuvent les objets dans ces cas l ? Le malade met sa main devant ses yeux et figure par une pantomime les objets oscillant de gauche droite et de droite gauche. M. CHARCOT: Il a probablement du nyslagmus et en effet, quand il cherche fixer un objet que l'on dplace, on voit les globes oculaires osciller rapidement dans le sens latral. Chemin faisant, dans notre examen, je chercherai mettre en relief les symptmes qui, je le pense, devront vous conduire faire un diagnostic qui est dj peu prs arrt dans mon esprit. J'ai vu en effet le malade hier, un instant seulement, mais le cas ne me parat pas bien difficile dbrouiller. En gnral, dans l'affection dont je le suppose atteint et dont je ne vous dirai le nom que tout l'heure, parce que'je veux vous laisser le plaisir de le deviner vous-mmes si ce n'est dj fait, la langue ne tremble pas comme cela a lieu quelquefois dans la paralysie agitante, dans la paralysie gnrale progressive, dans le cas de tremblement mercuriel. La parole est seulement lente, comme scande ; quelquefois cependant, l'mission des sons articuls est accompagn de petites secousses dans les lvres qui rappellent ce que l'on voit si souvent dans la paralysie gnrale progressive. Cela a lieu justement chez notre malade et cela n'est pas pour rendre le diagnostic absolument facile, Le malade : Il y a eu un temps o je ne pouvais que difficilement m'exprimer, ou j'ai eu la parole trs embarrasse, seulement je ne crois pas l'avoir en ce moment. M. CHARCOT : Comment parliez-vous ? Le malade : Je mettais un assez long temps articuler mes mots et j'appuyais sur mes mots. Aujourd'hui, si je parle comme je le fais, lentement, c'esiparee que je le veux bien, mais si jeme mettais en colre vous m'entendriez parler autrement. M. CHARCOT : La colre n'est pas un tat normal. Le malade : Je vous demande pardon. : A moins que chez vous ce ne soit l'tat habituel, ce qui ne me M. CHARCOT parat pas tre tout fait exact. Enfin il y a un moment o [vous avez parl trs lentement,

~ 389 Le malade : Certainement, j'ai eu la parole plus embarrasse que je ne l'ai dans ce moment-ci. : C'est une question de nuances. Je ne dis pas que vous ayez la paM.CHARCOT role trs embarrasse pour qu'un observateur exerc reconnaisse l'embarras de la que vous n'avez pas parole et l'appelle d'un certain nom. Maintenant vous dites vu double ? Le malade : Jamais. M. CHARCOT ; Yoyez-vousbien clair? Le malade : Oui, maintenant; il y n des moments o je ne voyais plus clair, je ne pouvais plus lire. : Voil un cas dans lequel l'examen mthodique des yeux serait M. CHARCOT utile. Nous avons constat le nystaginus, cela est bien facile, mais il y a peut-tre bien d'autres choses y voir. Pour le moment, nous devons nous contenter des rsultais fournis par un examen sommaire. (Au malade) : Serrez-moi la main. (Le malade serre la main de M. Charcot vigoureusement). Oh, il est.trs fort j'en suis convaincu (on rit). Portez votre main votre figure. Le malade : A ma bouche. : Oui. L'autre main maintenant. Yous voyez que chacun de ces actes M.CHARCOT intentionnels est marqu par une oscillation, un tremblement trs marqu, non seulement de la main en action, mais encore de la tte. Je sais que ce phnomne important va s'accuser plus encore lorsqu'il s'agira de porter la bouche,un verre le but, vous voyez que la main rempli d'eau. En effet, au moment d'atteindre s'agite au point de verser une bonne partie du contenu du verre. Le tremblement intentionnel est, comme vous voyez, manifestement plus prononc dans la main droite que dans la gauche. M. CHARCOT : Vous n'avez do douleurs nulle part? Le malade : Non. M- CHARCOT : Vous n'avez jamais de fourmillement,, pas d'engourdissements), Le malade : Jamais. Si, cependant, j'ai eu une petite douleur dans l'paule droite, mais elle n'a dur que quatre jours. M. CHARCOT : Levez donc votre jambe droite. Le malade : Je lve trs bien la jambe droite, mais je ne peux pas lever aussi bien la gauche et quand je veux marcher, c'est celle-ci qui s'y refuse, M. CHARCOT : Ayez la bont de vous lever. Maintenant restez debout, laissez pendre votre main, rapprochez un peu vos pieds. Le malade Oh oui, mais je ne peux pas, je vais tomber, M. CHARCOT: Il ne peut donc'pas se tenir debout quand ses pieds sont rapprochs l'un de l'autre. (Au malade) : Ecartez vos pieds maintenant de maniera tre solide. Fermez les yeux, (Aux auditeurs) : Vous constatez toujours que f oclusiort des yeux ne modifie en rien la station debout. (Au malade) ; Maintenant asseyez-vous, restez tranquille et mettez une jambe sur l'autre, (M. CHARCOT pratique successivement la percussion des deux tendons rotuliens l'aide du marteau de Skoda.) Ses rflexes sont manifestement exagrs. Il y a un certain'dagr de trpidation

 390 quand on redresse brusquement la pointe du pied, surtout du ct gauche. La parsie des membres infrieurs est donc du genre spasmodique. Yous n'avez pas de difficult uriner? Le malade : J'en ai eu beaucoup plus qu'aujourd'hui. J'ai eivde l'incontinence d'urine pendant la journe. M. CHARCOT: Quand cela? Le malade : Il y a un mois ; actuellement, c'est compltement fini. M. CHARCOT: Ce phnomne n'est pas trs frquent dans l'affection dont je le crois atteint, mais il s'y voit quelquefois d'une faon trs accentue. Dans quel hpital avez-voust? l'hpital militaire me dit-on ? Le malade : Oui, au sortir de l, je ne pouvais faire quatre pas. M. CHARCOT : Yous avez donc t plus malade que vous ne l'tes? Le malade : Oui, certainement, il fut un moment o je n'aurais pas pu marcher pendant 30 mtres. M. CHARCOT: Notez cela ; il parat s'tre amend plusieurs reprises sous de certains rapports. La maladie suppose est en effet marque dans sa marche, trs souvent du moins, par des hauts el des bas successifs, bien qu'il s'agisse d'une affection caractrise par des lsions organiques galement trs accentues. (Au malade) : Vous venez de dire qu'il y avait des moments o vous marchiez assez difficilement. D'aprs la note que j'ai entre les mains, il aurait exist un temps o vous ne pouviez mme plus marcher du tout ? Le malade : Si, j'ai toujours march, et je n'ai jamais march en titubant ; seulement, j'tais constamment fatigu. Au bout de 50 mtres je ne pouvais plus faire un pas et si je l'avais fait, il est probable que je serais tomb parterre et cela mme m'est arriv une fois. M. CHARCOT : Ainsi vous prtendez que vous ne marchiez pas en titubant la manire des gens ivres ? Le malade : Non, Monsieurle Docteur, seulement je ne pouvais aller droit. M. CHARCOT : Vous ne pouviez aller droit devant vous, vous oscilliez droite et gauche ; c'est justement ce qu'on appelle tituber, festonner comme on le dit quelquefois des ivrognes. Le malade : Je ne m'en fcherai pas. M. CHARCOT : Eh bien est-ce la manire des ivrognes que vous marchiez ? Le malade : Hlas, oui ! M. CHARCOT : Marchezun peu devant nous s'il vous plat. (Le malade fait quelques pas). M. CHARCOT: Un peu plus vite. Le malude : J'aurais peur de tomber si je marchais plus vite. M. CHARCOT : Veuillez remarquer, Messieurs, qu'il prsente en marchant, au plus haut degr, la dmarche titubante, marque par. des oscillations du corps et des membres infrieurs, qui l'entranent droite, puis gauche de la ligne de marche. Pendant ce temps, le tronc et les membres sont secous par de grandes oscillations peu prs rhytmes qui ne se voient pas dans l'ivresse. Ce n'est donc pas la dmarche titubante en gnral qu'il prsente, mais un genre particulier de dmarche titubante. . (Au malade) : A quelle poque faites-vous remonter le dbut de la maladie?

 391 Le malade: Au moment de mon retour de Panama, immdiatement aprs avoir eu les fivres intermittentes. : Acette poque, vous n'aviez paseu encore de difficultsdel marche, M. CHARCOT de trouble des yeux? Le malade : Non, cela ne date que du mois de janvier dernier, j'ai eu cela pour mes trennes. . _ : C'est alors que vous avez vu les objets osciller d gauche droite M. CHARCOT et de droite gauche. Si on vous demandait comment a'commenc votre maladie, que rpondriez-vous ? Le malade : Que c'est la suite de mes fivres intermittentes. Peut-tre ai-je trop pris de sulfate de quinine. J'en ai pris jusqu' 3 grammes. : Il est possible en effet que la maladie dont il souffre se soit dveM. CHARCOT loppe non pas la suite de l'emploi du sulfate de quinine, mais la suite d'une maladie infectieuse, comme l'est la fivre palustre. Celte dclaration du malade ferait grand plaisir un de nos anciens lves qui soutient que le plus souvent, la sclrose en plaques se dveloppe la suite d'une maladie infectieuse quelconque. Ce pourrait tre aussi bien la fivre typhode, la sy mais je m'aperois que j'ai prononc le mot sclrose en plaques, c'est philis; bien le diagnostic que chemin faisant, pendant l'interrogatoire, vous aviez, j'en suis sr, formul dans votre esprit. Quels sont les diagnostics faits par les mde- . cins que vous avec consults ? Le malade: Le docteur X... m'a dit que j'tais atteint de paralysie agitante ; un autre m'a dit que c'tait peut-tre la maladie de Huntington, : Hlas ! Hlas ! Hlas ! el quatre fois Hlas I M. CHARCOT Le malade : Le docteur X... a affirm que j'avais dans le systme nerveux quelques plaques sclreuses ; il ne me l'a pas dit moi-mme. M. CHARCOT : Alors comment le savez-vous ? Le malade : 11l'a dit un de mes amis qui me l'a rpt. : Yous n'avez pas eu d'autres diagnostics ? M. CHARCOT Le malade : Je me suis content de ces deux l, c'tait,bien assez. : El vous avez eu bien raison ; le dernier tait le bon. Avez-vouseu M. CHARCOT des maladies vnriennes ? Le malade : Oui, la chaude-pisse Cuba ; j'avais 14 ans M-.CHARCOT : A Cuba ! Vous avez donc voyag toute votre vie? Le malade : J'ai fait 6 voyages, j'ai t en Amrique deux fois. M. CHARCOT : Quesl-ee que vous alliez y faire? Le maalde : Beaucoup de choses. M. CHARCOT : Trop peut-tre la fois. Quel tait votre but? Le malade : Je voyageais avec mon oncle qui tait capitaine d'un voilier. M. CHARCOT : Est-ce.que vous avez bien connu tous vos parents ? Le malade : Certainement, j'ai "connu mon pre, ma mre, et je connais encore mon pre parce qu'il est vivant. M. CHARCOT : Vous ne savez pas s'il y a eu dans votre famille des originaux, des esprits bizarres, des malades de l'esprit enfin. Le malade: J'ai toujours t moi-mme un peu bizarre, mais pas malade d'esprit.

 392

M. CHARCOT : Je voudrais savoir de vous enfin, s'il n'y a pas eu dans votre famille quelques personnes malades, du systme nerveux ?" Le malade : Il y a eu des potes. M. CHARCOT : O, des potes ! Ce n'est pas tout fait cela, bien que je sois un enclin partager certaine opinion mise par un regrett collgue et matre peu la Salptrire, Moreau (de Tours). Je ne veux pas pousser l'interrogatoire plus loin ; vous avez pu remarquer que le malade est un peu original, un peu rtif, non sans amour-propre et je ne voudrais pas le pousser bout. C'est dj trs-heureux qu'il ait bien voulu jusqu'ici se prter notre examen. (Au malade) : Je vous remercie, vous pouvez vous retirer, on vous donnera dans un instant la prescription qui vous convient. Je vous dirai en terminant que votre maladie n'est pas ingurissable et que nous vous gurirons, je l'espre, si vous voulezbien nous y aider. (Le malade se retire). Dcidment c'est un original et il nous parait l'avoir toujours t. J'ai cru chaque instant, pendant l'interrogatoire, qu'il allait se fcher tout rouge ; certainement, c'est un vaniteux. Cela tient-il la modification mentale qui accompagne gnralement la maladie crbro-spinale dont il est atteint? En gnral, en pareil cas, c'est de l'amnsie, de la dpression que l'on observe. Il y a cependant des exceptions la rgle et quelquefois les ides ambitieuses viennent, parmi les troubles psychiques, tenir la premire place, de telle sorte que l'on pourrait s'y tromper si l'on n'tait pas attentif, et si l'on ne connaissait pas le pige. Je serrais vraiment tonn s'il n'avait pas exist dans sa famille quelque tare nerveuse. Mais ne veux je pas m'arrter plus longtemps sur ce malade qui offre, d'ailleurs, un cas assez simple, bien qu il ne s'agisse pas d'un exemple tout fait typique de la sclrose en plaques.

2 MALADE.

(Un second malade est introduit port par un infirmier et ensuite plac assis sur une chaise). M. CHARCOT : Le malade que voici n'est pas, comme le prcdent, un client du dehors. C'est un malade qui, depuis longtemps, vit dans le service ; aussi avonsnous eu le loisir de l'tudier avec quelque soin. Je vous le prsente comme un cas fort important pour la pratique et encore insuffisamment connu. Certes, vous avez entendu maintes fois, lorsque vous tiez jeunes tudiants, vos matres vous dire : Si vous ne craignez pas les Dieux, craignez la vrole . Ils auraient pu ajouter : Craignez aussi la chaude-pisse , car celle-ci, bien que moins terrible que celle-l,

 393 sans doute, dans ses consquences, peut chezcertains sujets, amener des accidents vraiment dplorables, non parce qu'ils compromettent habituellement l'existence ou mme la sant gnrale, mais parce qu'ils peuvent entraver le fonctionnement de la vie rgulire, parfois pendant une priode de plusieurs annes. Et justement, c'est ce qui est arriv chez le pauvre garon que vous avez l, sous les yeux. Yous n'allez pas croire, certainement, que je veuille ici, vous parler del chaudepisse considre pour elle-mme el en elle-mme, cela n'est pas mon affaire. Je ne vous dirai rien non plus des accidents plus ou moins loigns ou immdiats qu'elle peut engendrer du ct des voies urinaires. Vous comprenez bien que si je vous parle de la chaude-pisse, c'est qu'elle peut aboutir quelquefois, en procdant par des voies plus ou moins dtournes, certains phnomnes nvropalhiques encore peu tudis jusqu'ici, et dont notre malade offre un bel exemple. Voici, Messieurs, en effet, un pauvre jeune homme, on ne saurait trop le plaindre, qui, g aujourd'hui seulement de 26 ans, est depuis 8 ans dj cependant, en consquence de la gonorrhe infectieuse rptition, sous le coup d'une affection articulaire qui, complique d'une affection spinale depuis 14 mois, lui rend la station debout et la marche absolument impraticables. Oui,-depuis 8 ans, il n'a pas cess d'tre arrt chaque anne pendant des semaines et des mois, d'tre rendu incapable de tout travail. Depuis 14 mois, il n'a plus de rpit ; toujours confin l'hpital, il lui est. devenu absolument impossible de marcher mme l'aide de bquilles. Ainsi que je l'ai dit l'instant, c'est pour une bonne part l'affection spinale dont il souffre qui le rend ainsi impotent. Mais celle-ci n'a pas suivi d'emble la blennorrhagie, elle s'est produite d'elle-mme, lasuiteet dans lecours d'une affection articulaire que l'on est convenu d'appeler le rhumatisme lennorrhagique. Il fut un temps, Messieurs, et il n'est pas encore trs loin, o l'on pouvait se demander s'il existait rellement un rhumatisme blennorrhagique digne de ce nom. Sans doute, on n'a jamais mis en doute qu'il y ait une relation entre la gonorrhe et certaines formes d'arlrhopalhie ; mais certains pensaient qu'il s'agissait l, peut-tre, du rhumatisme articulaire vulgaire, dvelopp en consquence d'une blennorrhagie et plus ou moins modifi par elle. Peut-tre sera-t-il opportun, pour vous donner une ide des discussions qui s'agitaient l'poque, au sein de la Socit Mdicaledes Hpitaux (1866), de vous faire connatre la part que j'y ai prise. Dans une lettre communique au regrett Lorain (Bulletin de la Socit 2e srie, Anne 1P66, p. 324)(1), je disais : Mdicaledes Hpitaux de Paris, t. 11.1. .... Les causes les plus banales, telles que le traumatisme, par exemple, peuvent donner naissance au rhumatisme articulaire ordinaire. Des causes plus spciales et en particulier les causes, gnitales peuvent amener ce rsultat. Mais ce n'est certainement l, mon sens, qu'un coin du tableau, et je pense que la plupart des causes spciales ou spcifiques peuvent, par elles-mmes, provoquer l'apparition d'affections articulaires qui diffrent certains gards, et surtout dansle tome vu des OEuvres (i) Cettelettrea t reproduite compltes, (p. 491). CHARCOT. Leons du Mardi, t. i, 2e dit, 50

 394 clinicpiemenil,du rhumatisme ordinaire. Il est facile de dmontrer tout d'abord que certaines causes vraiment spcifiques (on dirait aujourd'hui infectieuses) font natre des arthrites qui n'ont de commun avec le rhumatisme proprement dit que le sige. Certains poisons morbides peuvent tre placs au premier rang; sous ce rapport, il y a une arthrite morveuse, une arthrite varioleuse, une arthrite lie la diaihse purulente. Ces arthrites-l, partielles ou multiples, ne sont videmment pas le rhumatisme articulaire commun. Je crois de plus qu'il y a une arthrite scarlalineuse bien diffrente du rhumatisme articulaire commun, lequel se dveloppe cependant quelquefois sous l'influence de la scarlatine. Je: crois de plus qu'il existe une arthrite blennorrhagiqite ayant ses caractres particuliers et distincts de ceux qui appartiennent au rhumatisme spontan, mais il n'en est pas moins vrai que le rhumatisme ordinaire peut se dvelopper sous l'influence de la blennorrhagie. Il y a sans doute une arthrite puerprale spciale ; mais l'tat puerpral est propre dvelopper le rhumatisme commun. ce En rsum, les causes qui provoquent les artliropathies spciales sont aussi toutes puissantes provoquer, dans certaines circonstances donnes (lorsqu'il existe par exemple, une prdisposition dj accuse par des accs antrieurs) les arthropathies du rhumatisme ordinaire... Eh bien, Messieurs, .ce que je disais il y a 22 ans, je ne vois pas grand'chose changer aujourd'hui. C'est bien ainsi que sont les choses. Il y a lieu de reconnatre ct du rhumatisme articulaire vulgaire dvelopp sous l'influence de la blennorrhagie, une arlhropathie blennorrhagique proprement dite, spcifique ou autrement dite infectieuse comme l'est la gonorrhe elle-mme. S'il fallait discuter encore, aprs tant d'claircissements fournis sur la. matire, principalement depuis la dcouverte de Neisser sur la ralit d'une arthrite blennorrhagique spcifique, le cas que nous avons sous les yeux serait justement un bon exemple choisir pour tablir la dmonstration. Evidemment, ce n'est pas le rhumatisme articulaire aigu ou subaigu, proprement dii vulgaire, qui se comporte comme se sont comportes les arthropathies qui, depuis S ans, ont si cruellement tourment notre malade. C'est la suite des arthropathies, par le l'ait d'un mcanisme que nous aurons lucider, que s'est tablie l'affection spinale qui doit tre l'objet de noire dmonstration, el pour vous bien montrer, ds l'origine, qu'il y a vraiment chez notre homme une affection spinale, il me suffira de vous faire remarquer sommairement qu'en outre d'une atrophie des masses musculaires des membres infrieurs il existe chez lui une exaltation trs prononce des rflexes rotuliens (phnomne du genou) et, en outre, une trpidation galement trs accuse, produite par le redressement de la pointe du pied (phnomne du pied). Ces deux phnomnes, j'y insiste, suffisent pour mettre en relief l'existence d'une lsion.affectant le centre. spinal, lsion dynamique ou organique, c'est ce qu'il s'agira de dterminer ultrieurement.

Dictionnaire demdecine et de chirurgiepratiques,t. v, 1866, article, Blennor(1)Nouveau rhagie.

"398 Mais jusqu' prsent, vous ne connaissez que le "Sommaire", la "tte de chapitre". Il nous faut entrer dans le dtail et vous faire connatre quelques-uns des' faits les plus importants de l'histoire de notre malade. Vous allez voir, que c'est une Iliade, une Iliade blennorrhagique,, s'il 1tait permis d'ainsi parler. IL.se est de nationalit hongroise. Il exerce la profession de photographe. Il a contract sa premire gonorrhe en 1880. Au malade : Etiez-vous alors Paris ? Le malade : Non, j'tais dans mon pays. : Il avait alors 18 ans. Ainsi nous ne sommes pas responsables de sa M. CHARCOT premire blennorrhagie. Cela n'est peut-tre pas inutile relever par le temps qui court. Non, tout le mal ne vient pas de nous, Babyloniens du jour, ce que l'on dit. Quoi qu'il en soit, c'est alors que commence pour lui une priode malheureuse entre toutes, 8 ans d'empchements et de souffrances, car vous allez voir que depuis cette triste rencontre, il n'a jamais t compltement libre d'accidents articulaires blennorrhagiques. Vous savezque justement, un des caractres cliniques du rhumatisme blennorrhagique, c'est, ainsi que l'a parfaitement montr M. le Professeur Fournier dans un article de Dictionnaire justement clbre (1), qu'il s'attaque non pas exclusivement aux articulations, mais encore avec une certaine prdilection et quelquefois, presque uniquement aux gaines tendineuses el aux bourses synoviales ou muqueuses, comme on disait dans le temps. Pareille chose se voit sans doute quelquefois dans le rhumatisme articulaire aigu vulgaire, mais jamais on peut le dire, d'une faon aussi prdominante. Or, vous allez voir que justement, chez notre sujet, l'affection a prdomin et prdomine encore notoirement sur les gaines tendineuses, d'une faon toute spciale sur certaines bourses sreuses. Donc, c'est en 1880 qu'a eu lieu la premire blennorrhagie ; au bout de 3 semaines est apparue une douleur avec gonflement dans l'articulation mtalarsophalangienne du 2e orteil droit. Le malade a t retenu 3 mois au lit par la douleur articulaire; la convalescence a dur 3 mois; remarquez ce premier rhumatisme limit une seule jointure; cela dj ne ressemble pas beaucoup au rhumatisme vulgaire. En 1883, 2eblennorrhagie qui dure 3 ou 4 mois. Quelques jours aprs-le dbut, envahissement des articulations tibio-tarsiennes des deux cts et du talon droit au niveau du tendon d'Achille. Sjour au lit : 4 mois. Singulire prdisposition, non seulement contracter la gonorrhe, mais encore contracter le rhumatisme blennorrhagique I ! En 1884, juillet, sans cause connue, sans rapparition du flux blennorrhagique, les douleurs articulaires et synoviales apparaissent aux mmes points que la deuxime fois. C'est cette poque qu'il commence remarquer dans les membres infrieurs un certain degr de trpidation qui se produit l'occasion de certains mouvements et un amaigrissement sensible, surtout, dans les jambes. A la suite, pendant toute la dure de 1885, il marche tant bien que mal, souffrant souvent dans les jointures, mais surtout dans la plante des pieds des deux cts. Parfois, il est forc, cause de l'exacerbation des douleurs, de s'aliter pendant 3 ou 4 jours de suite. Nous voil en 1886. Troisime blennorrhagie. Les douleurs reparaissent et le

 396 condamnent au lit pendant 3 mois. Les plantes des pieds surtout sonl douloureuses et gnent la marche ainsi que la trpidation. Il est rare que depuis, il ait pu marcher sans bquilles. Yous constatez que depuis 1880, il a pass peu prs la moiti de son temps au lit. Enfin, voici la fin du roman... ce n'est pas un roman gai, comme vous le voyez. Nous soinmes en 1887, en mai, quatrime rapparition de la blennorrhagie, cette fois sans cot, et vraisemblablement, en consquence d'excs de boisson. Celte fois, les deux articulations du cou-de-pied sont douloureuses et gonfles, les talons douloureux, ainsi que certains points de la plante des pieds des deux cts. La vertbrales lomplupart des autres articulations : genoux, hanches, jointures baires et articulation temporo-maxillaire gauche, sont prises leur tour, successivement ou simultanment, mais cette fois sans gonflement, l'exception de la dernire, la temporo-maxillaire. qui a t manifestement tumfie. Ce serait donc pour la plupart des grandes articulations, non pas une arthrite qui se serait produite, mais bien l'arlhralgie, comme l'appelle M. Fournier. Quoi qu'il en soit, il paratrait qu'au plus fort de cet envahissement qui a eu lieu en juillet, la temprature centrale se serait leve, un moment, jusqu' 40. Aprs cette priode aigu, les douleurs s'attnuent ; elles abandonnent toutes les jointures pour ne plus exister que dans les pieds et l, elles ne se montrent plus spontanment qu' l'occasion de certains paroxysmes ; d'habitude, elles ne se rvlent que par la pression ou lorsque le malade veut mettre les pieds terre, mais sous celte forme et dans ce sige, elles sont absolument permanentes : depuis 14 mois, elles n'ont jamais cesse d'exister un seul instant. C'est vers la mme poque que les symptmes spinaux el en particulier les trpidations, dj esquisses antrieurement, tendent prdominer et occuper le premier plan. Mais sur ce point, nous allons nous arrter lout--1'heure. Pour le moment,, je voudrais insister sur la localisation trs particulire, trs originale de ces douleurs persistantes dans certaines rgions des pieds, constamment rvles par la pression et qui, au moins pour une part, contribuent rendre la marche impossible. Mais au pralable, il sera utile, trs certainement, d'appeler votre attention sur comprendre ces localisations douquelques dtails anatomiques,. propres faire loureuses sur lesquelles je tiens insister. Vraiment, quand on rencontre des douleurs persistantes ayant le sige que nous allons dire, cela est assez frappant pour que l'on doive songer, sauf vrification, bien entendu, l'infection blennorrhagique. Dj Swdiaur connaissait ces douleurs du talon qui accompagnent certaines blennorrhagies et leur survivent parfois pendant un an ou deux. Chez notre malade, ce n'est pas seulement au talon que sont localises les douleurs qui.empchent d'appliquer les pieds terre et de marcher, c'est encore sur deux autres points bien dtermins de la plante des pieds. Voici maintenant les quelques dtails anatomiques auxquels je faisais allusion tout--PheUre. Entre le tendon d'Achille et la portion de la face postrieure du calcanum, au-dessus de son insertion, rgion accuse douloureuse chez notre malade, il existe

397 une bourse sreuse constante, la bourse rtro-calcanenne. Elle recouvre une petite portion de la face suprieure du calcanum, remonte un centimtre environ au-dessus de cette face et s'tend de chaque ct jusqu'aux limites du tendon. (Tillaux, Anaiom. topographique, 2e dition, p. 1016). En outre de la bourse rtro-calcanenne, il y a considrer encore les bourses, sreuses de la plante du pied (Tillaux, loc. cit.,p. 1032). Yous savez que la face plantaire est cxcaveet ne repose pas sur le sol l'tat normal par tous ces points voir pi. 1, iig. 1 et 2). Trois points surtout supportent le poids du corps dans la

Fig. 73.

Fig. 74.

station verticale: ce sont les talons et la tte des premier et 8e mtatarsiens. En chacun de ces divers points, Lenoir a dmontr l'existence d'une bourse sreuse constante (Lenoir. Recherchessur les boursesmuqueusessous-cutanesde la plante du pied et leur inflammation. In Bvue mdicale, 1837, N 7 et Riehet, Trait pratique d'anaiomie chirurgicale, 4e dition, p. R57). L'une situe au-dessous de la tubrosit infrieure du calcanum (c), la 2e vis--vis del tte du 1er mtatarsien (b) et la 3e au-dessous de celle du Se (a). Eh bien, Messieurs, c'est justement sur ces points l, au niveaude ces bourses sreuses que sigent, chez notre homme, les douleurs de la plante du pied comme vousle constatez par l'exploration que nous faisons devant vous, symtriquement de chaque ct. Rien de plus net que cette localisation; pressez sur la plante des pieds, partout ailleurs le malade ne ressent absolument aucune souffrance. C'est donc exactement dans les bourses sreuses plan-

'

398 .

taires et dans les rtro-calcaniennes que s'est concentre l'inflammation chronique de cause blennorrhagique d'o drivent les douleurs dont souffre notre malade. . Voil certes un tableau clinique fort original el qui devrait faire penser, s'il se retrouvait chez un autre sujet avec les mmes caractres, une affection blennorrhagique. Mais il importe de remarquer, cela est tabli par les antcdents, que les bourses sreuses Pont pas toujours t seules atteintes; les diverses articulations des pieds et en particulier les jointures tibio-tarsiennes ont souffert, elles aussi, pendant fort longtemps et si je tiens relever ce point, c'est que ces arthrites ont, c'est du moins mon opinion, contribu pour une bonne part au dveloppement de l'affection spinale qu'il nous reste tudier maintenant. Aujourd'hui, les douleurs tibio-tarsiennes sont presque teintes. Il n'en est pas de mme du ct des jointures mtalarso-phalangiennes des gros orteils de chaque ct qu'on ne peut mouvoir un peu vivement ou presser, sans provoquer de la douleur. Pour en venir, maintenant, aux symptmes qui dnotent une participation de la moelle pinire,je rappellerai en quoi ils consistent. En 1er lieu, je relverai l'atrophie musculaire trs prononce des membres infrieurs, surtout prononce aux mollets. Yous n'ignorez pas, c'est un point sur lequel j'ai insist dans une de nos prcdentes leons du mardi(18e leon : Paralysiespasmodique airophiquede cause articulaire), que dans les atrophies'Ira uniat'iques ou non traumutiques, il se produit peu prs ncessairement une atrophie correspondante du membre ou sige la jointure, principaleinentmarque dans les extenseurs de celle jointure. A7ous n'ignorez pas galement que, ainsi que je crois vous l'avoir premptoirement dmontr, ces atrophies musculaires de cause articulaire, sont, suivant la thorie de Yulpian, la consquence d'un rflexe spinal (1). C'est l'atrophie 1 musculaire simple qui s'observe en pareil cas, mais dans quelques cas il peut y avoir sur certains points au moins, raction de dgnration et secousses fibrillaires. C'est justement l ce qui s'oberve chez notre malade ainsi que vous pouvez le remarquer. Ces phnomnes de l'atrophie simple se trouvent donc ici combins sur certains points,, ceux de l'atrophie dgnratriee. Je vous ferai remarquer, en passant, les teintes rouges violaces qui se voient sur les jambes elles pieds de notre sujet, en mme temps qu'un certain degr d'algidit, phnomnes qui rappellent ce qui s'observe dans la paralysie infantile spinale. Mais ce qui est frappant surtout, c'est l'exagration" des rflexes rotuliens et la trpidation trs marque produite par le redressement de la pointe du pied. Ce sont videmment l des phnomnes qui rvlent, au premier chef, l'existence d'une affection spinale du genre spasmodique. Cette trpidation s'accuse au plus haut degr aussitt que le.malade pose le pied terre, de telle sorte que l'impossibilit de se tenir debout et de marcher est en quelque sorte en raison compare de la douleur plantaire et de la trpidation spasmodique. (1)Pol. dumardi17avril1888, p. 243sq.

 399 D'ailleurs, pas de douleurs en ceinture; autrefois, il a exist de la douleur dans le dos, mais cette douleur dorsale qui n'a pas laiss de traces actuelles tait certainement la consquence d'arthrites ou d'arthralgies vertbrales. Pas de troubles de la vessie ou du rectum. Pas de troubles de la sensibilit anesthsique ou hypresthsique autres que ceux qui relvent directement des lsions articulaires ou de celles des bourses sreuses. Il y a environ 14 mois, je le rpte en terminant, cette description, que l'affection spinale dont je viens d'iiumrer les symptmes se trouve constitue. fait soutenir le malade sous les paules par deux'personnes et le M. CHARCOT prie de se lever. Aussitt se produisent les douleurs plantaires et la trpidation, et on est oblig de le rasseoir. La question qui se prsente actuellement est celle-ci : Etant donne l'existence de l'affection spinale, quelle estla nature de celle-ci? S'agit-il d'une lsion dynamique ou au contraire d'une lsion organique ? Quel a t le mcanisme de.son dveloppement? S'agit-il d'une affection spinale infectieuse blennorrhagique au mme titre que le sont les affectionsdes bourses sreuseset des jointures qui Pont prcde? S'agit-il, au contraire de cette affectionspinale qui se montre conscutivement de certaines affections articulaires et qui se traduit par une paraplgie spasmodique amyotrophique? Dans ce dernier cas. il est clair que l'affection spinale, se rattachant directement aux arthropathies, ne relverait que fort;indirectement de l'affection blennorrhagique. C'est cette dernire opinion que je serai conduit me rattacher dans les quelques claircissements dans lesquels je vais entrer. Tout rcemment, MM.Hayem et Parmentier ontpubliclans la Bvue demdecine (nn6,10 juin lS88,Con!ribulion l'tude des manifestation s spinales de la blennorrhagie) deux observations sur lesquelles la ntre parat, en quelque sorte, calque, tant les analogies sont grandes, circonstance bien propre montrer qu'elles constituent toutes trois un groupe naturel homogne. Dans tous ces cas, c'est en effet toujours la mme histoire clinique, sauf quelques variantes d'ordre accessoire. Dans la premire observation, c'est un homme de26 ans qui est en cause : deux ou trois blennorrhagies, douleurs articulaires, douleurs des talons et de la plante des pieds qui durent prs de 3 ans et qui, plusieurs reprises, ont empch le malade de marcher et l'ont forc s'aliter; au bout d'un certain temps, trpidation pileptode des pieds, exagration des rflexes roluliens, amyotrophie dans les membres infrieurs. Dans ce cas, il y a eu des douleurs en ceinture, un sentiment de constriclion la base de la poitrine ; hypresthsie cutane ; pas de symptmes vsicaux. La seconde observation reproduit peu prs la mme histoire : Il s'agit d'un homme de 29 ans. Blennorrhagie ; aprs 15 jours, douleurs articulaires del plante des pieds, des talons ; ici pas de douleurs dorsales ou en ceinture; mais trpidation des pieds, exagration des rflexes, amyotrophie trs prononce. Les auteurs pensent qu'il s'agit, dans ces cas, d'une mningo-mylite blennorrhagique. Dsormais, disent-ils, les accidents spinaux devront tre rangs parmi les localisations exceptionnelles de l'infection blennorrhagique . Sans doute, la relation entre l'arthrite blennorrhagique et l'affection spinale ne

400 saurait tre conteste ; elle est, je pense, parfaitement tablie par le concours des 3 observations qui viennent d'tre rapproches ; mais il ne me parat pas tabli encore que dans ces cas, Pafi'ection spinale puisse tre considre comme une manifestation directe immdiate de l'infection blennorrhagique. Je prfre, pour le moment m'en tenir l'hypothse plus simple el dj prouve d'aprs laquelle il s'agit l tout simplement d'une affection spinale de cause articulaire. Yoici les raisons principales que je voudrais allguer en faveur dmon opinion. Il n'existe pas, que je sache, d'exemple d'aneclion spinale lie directement la blennorrhagie. L'existenceinlermdiairedes arthrites blennorrhagiques, pour que cette complication se produise, est.ncessaire. Je ne tiens pas compte ici naturellement de certaines observations fort, complexes dans lesquelles une paraplgie se serait, produite en consquence d'une pylo-nphrite blennorrhagique, ce n'est pas de cela qu'il s'agit. Or, tant donnes des affections articulaires, qu'elles soient blennorrhagiques ou non, on doit s'attendre voir survenir titre de consquence naturelle, Pamyotrophie spinale combine dans certains cas, au moins, une paraplgie spasmodique. C'est un point que j'ai trait avec assez de dveloppement ailleurs pour ne pas tre oblig d'y revenir aujourd'hui. Je me bornerai, pour le moment, rappeler l'histoire que j'ai autrefois raconte, d'un jeune homme de 19 ans atteint d'arthrite, suite de traumatisme, parce que dans ce cas, part la blennorrhagie qui fait dfaut, les phnomnes ont t du mme ordre que ceux qu'on relve chez notre malade el chez ceux de M.M. Hayem el Parmenlier. Ce jeune homme donc tait tomb d'un premier tage sur les pieds et en particulier sur le gauche ; la suite de cette chute, il s'tait produit une double arthrite libio-larsienne. Celle du ct gauche a persist pendant plus d'un an l'tat subaigu. 11prsentait encore des douleurs vives dans les jointures, surtout la pression quand nous l'avons observ, plus d'un an aprs l'accident. Une tude attentive dmontrait que ces douleurs sigeaient, galement, trs nettement localises, clans l'articulation prono-tibiale. Mon collgue le Dr Lannelongue, qui a bien voulu examiner le malade, considre comme probable que dans la chulejly a eucartementdu pron et arrachement d'un petit fragment de la tte de ce dernier os. Une priostite chronique et une inflammation-des ligaments distendus ou arrachs avait t la consquence de ces dsordres. Ainsi pouvait-on expliquer les douleurs vives et durables dont souffrait notre jeune sujet, non pas quand il reposait au lit, mais bien quand on pressait sur certains points et particulirement quand il voulait poser le pied terre pour se tenir debout ou marcher. Sur ce membre gauche, il y avait une exagration du rflexe rotulien et une trpidation du pied tout fait comparables par l'intensit celles de nos malades. L'amyotrophie tait galement trs accentue. Dans ce cas, on ne saurait invoquer l'infection blennorrhagique. L'arthrite seule avait t le point de dpart des accidents spinaux et ceux-ci se voyaient exclusivement sur le membre o les lsions articulaires, osseuses et ligamenteuses avaient prdomin et s'taient perptues l'tat chronique. L'explication que nous avons donne propos de ce cas et deceux du mme groupe, c'est, vous le savez, que l'irritation des extrmits des nerfs articulaires, des ligaments, des bourses synoviales peut retentir sur le centre spinal et y produire des lsions tantt dynamiques, tantt, organiques, comme dans le cas de M. Klippel

 401 cit dans notre 18e leon. Souvent, le plus souvent sans doute, les cellules nerveuses motrices des cornes antrieures sont seules affectes dynamiquement et organiquement, mais il peut se faire que la lsion,spinale, d'abord ainsi troitement localise, se rpande, de proche en proche, .par diffusion, de manire constituer u n foyer de mylite transverse ou sans participation des mninges. Cela expliquerait peut-tre la douleur en ceinture et l'hypresthsie des membres paralyss notes dans une des observations de M.Hayem. La combinaisondes symptmes d'atrophie musculaire dgnrative avec ceux de Pamyotrophie simple, montre qu'une affection organique destructive des cellules motrices peut procder d'une lsion dynamique de ces mmes organites. Enfin la combinaison de symptmes spasmodiques, avec les symptmes amyotrophiques se voit dans nombre d'affection spinales et en particulier, comme on sait, dans la- sclrose latrale amyotrophique. En rsum,je ne crois pas qu'il soit encore dmontr qu'il existeune mningo-mylite blennorrhagique proprement parler, c'est--dire une manifestation directe de l'infection blennorrhagique. Il me semble que les cas de paraplgie spasmodique amyotrophique observs jusqu'ici peuvent s'interprter en admettantque l'affection spinale, qui est en cause, est une consquence des arthropathies. Naturellement, l'observation de cas de paraplgie, spasmodique amyotrophique survenant la suite de la blennorrhagie infectieuse, sans participation des jointures fournirait pour la solution de la question en litige un argument dcisif et il faudrait se rendre l'vidence. Mais jusqu' plus ample inform, l'opinion laquelle je me rattache me parat devoir tre prfre. Quel est l'avenir de notre malade! J'espre qu'il gurira. Yous voyez que je parle sans beaucoup d'assurance; je n'affirme rien; je n'ose rien affirmer. Cela tient ce que les cas de ce genre sont heureusement peu communs dans l'histoire de la blennorrhagie. Je n'en ai pas rencontr ou remarqu d'autres pour mon compte et pour tablir le pronostic que je proposais tout l'heure, je me fonde en grande partie sur la connaissance des deux laits publis par MM.Hayem et Parmentier, cas dans lesquels la gurison parat avoir eu lieu. Dans un de ces cas, entr'autres, il est dit explicitement que la trpidation des membres infrieurs a disparu compltement en mme temps que les douleurs se sont considrablement attnues. Hlas I nous n'en sommes pas encore l chez notre malade, bien qu'il se soit produit cependant, chez lui, quelque amlioration dans ces derniers temps. Nous attendons depuis longtemps la diminution des douleurs et la cessation des trpidations et nous l'attendrons peut-tre longtemps encore. Ce n'est pas que ce pauvre garon n'ait pas t trait nergiquement et rationnellement dans les divers hpitaux o il a sjourn . Il a, au contraire, t trait avec vigueur et discernement. On lui a appliqu des pointes de feu en grand nombre sur toute l'tendue de la rgion spinale. Il a pris, plusieurs reprises, de l'iodure de potassium, du .salycilate de soude doses leves. Nous nous proposons de revenir et d'insister sur cette mmemdication et d'appliquer les pointes de feu sur les rgions douloureuses des pieds, ce qui n'a pas t fait jusqu'ici. Les douches froides seraient utiles en prenant la prcaution de ne point percuter trop 51 GHARQOT. Leons du Mardi, t, i, S dit.

402

'

fortement les membres infrieurs o l'exagration des rflexes signale l'imminence des contractures. Vous remarquez sur ces deux cuisses, la trace de vsicatoires volants circulaires, au nombre de 3 ou 4 (sur chaque cuisse). Quelle a t l'ide thrapeutique qui a conduit l'application de ces vsicatoires? Je l'ignore, je suppose que peut-tre ils ont t destins combattre les douleurs vives autrefois, beaucoup moins prononces aujourd'hui, qui se produisent dans les muscles des membres infrieurs quand on les soumet une pression assez forle. A quoi tiennent ces douleurs? Sont-ce des douleurs musculaires relevant directement de Pinfeclion blennorrhagiques, au mme titre que les arthropathies ou encore des nvrites de mme ordre? C'est une question que je ne puis que poser quant prsent (1). =..,..&

3e MALADE. (Une femme d'une cinquantaine d'annes, mise avec quelque recherche se prsente, un papier la main). M. CHARCOT: Qu'est-ce que ce papier? Lamalade : Un petitrsum de ma maladie. M. CHARCOT: Un petit rsum, je connais cela. C'est dj un commencement de diagnostic, quand un malade ou une malade se prsente ainsi avec une sorte de mmoire la main, en disant: j'ai voulu me rsumer dans le but de ne pas vous faire perdre votre temps. Ainsi sont les neurasthniques surtout dans une certaine varit du mal, o les tendances hypocondriaques sont particulirement accentues. (A la malade) : Donnez-moi votre rsum ; en ralit c'est un petit mmoire. Eh bien; vraiment, il n'y en a pas aussi long que je l'avais craint. Il faut encore se fliciter. Vous en avez plus long que cela chez vous? La malade : Non, Monsieur, je n'aime pas crire. M. CHARCOT: Quel ge avez-vous? La malade : 49 ans. M. CHARCOT : C'est toujours intressant ces descriptions naves, seulement il faut y mettre de l'ordre, car presques toujours, la mthode fait absolument dfaut. M. CHARCOT lisant le manuscrit : Tout le front et la tte sont pris, douloureux au toucher. (A la malade): Voulez-vous me montrer l'endroit o vous souffrez surtout, le foyer douloureux?

voir PaulRaymond : Les complications, nerveuses de la (1) Sur lesMytilesblennorrhagiques, des hpitaux,. 5 septembre blennorrhagie.\Gaz. 18S1).:

 403 La malade : Ici (elle montre l'occiput). C'est comme une plaque. Il y a des points o ce n'est pas douloureux au toucher, mais c'est douloureux tout de mme profondment et toujours. Quelquefois, les muscles du cou sont trs raides, il me semble que je suis coiffe d'une calotte lourde et serre. Elle nous dcrit sa manire ce que nous appelons quelquefois le M. CHARCOT: Sentez-vous quelquefois des craquements dans le cou casque neurasthnique. quand vous tournez la tte. La malade : Non, j'ai seulement de la raideur dans le cou. II me semble qu'une pression est exerce sur le crne, qu'une ombre s'tend sur mes yeux quand je veux baisser la tte ? : Ne mlez pas tout. Revenons ce sentiment de lourdeur et de comM. CHARCOT C'est lourd n'est-ce pas? pression que vous sentez la tte. La malade : Oui, je l'ai crit. M!.CHARCOT lisant: Les tempes se serrent, surtout quand je veux lire. Toute la tte est comprime. Voil qui est.clair. Un des caractres de la cphale neurasthnique, outre ce qui vient d'tre dit, c'est que les malades veulent lire, rflchir, occuper leur esprit, le sentiment pnible de compression s'exagre. Aussi les malades un certain moment se voient-ils forcs d'abandonner leurs occupations, leur travail. La malade: C'est vrai, aujourd'hui je reste chez mes parents, je ne fais plus rien, je ne puis ni lire ni crire, autrefois je comptais beaucoup. J'ai t caissire dans une grande maison et je crois que cela a caus mon mal. M. CHARCOT: C'est possible. Le calcul est un des genres de travail qui conduisent le plus souvent la neurasthnie cphalique. La neurasthnie ephalique est la maladie de la fatigue intellectuelle. On parle beaucoup de surmenage en ce moment l'occasion des discussions sur les rformes introduire dans l'enseignement. Je vous ai dj, je crois, dit mon avis ce sujet. On ne surmne pas facilement les coliers ; quand on veut leur imposer plus de travail qu'ils n'en peuvent faire",ils savent s'y soustraire; ils se laissent mettre en retenue, donner des pensums et tout est fini par l. L'adulte au contraire peut se surmener intellectuellement ; on peut tre surmen l'cole polytechnique. On se surmne quelquefois quand on tait, pour tre reu bachelier, un effort considrable qui sera peut-tre le dernier del vie ; les jeunes gens peuvent tre surmens ; je ne puis pas direque j'ai vu souvent les enfants souffrir de la cphale neurasthnique, tandis que l'affection est frquente chez les adultes. M. CHARCOT (lisant) : J'ai des tourdissements qui me prennent tout coup:, des tourdissements foudroyants. Foudroyants... vous exagrez ? La malade : Il me semble qu'une apoplexie foudroyante doit ressembler ce que j'prouve.. J'ai des vertiges dans tous les sens. Figurez-vous une casserole d'eau qui se renverse. M. CHARCOT : Je ne comprends rien votre casserole qui se renverse. Dites-moi donc plutt si quand yous ayez des vertiges, vous tes entrane vers la droite ou vers la gauche? La malade : Quelquefois je suis entrane droite, gauche... comme d'autres , fois, cela me pousse en avant. M. CHARCOT : En effet, le vertige neurasthnique a des analogies avec le vertige

 404 de Mnire, en ce sens que celui qui en est atteint, prouve des sensations d'entranement soit droite, soit gauche, soit en avant, soit en arrire. Cependant, jamais ces entranements ou ces impulsions n'ont lieu avec la soudainet, la rapidit qui se voient,dans le vertige de Mnire. Il est trs rare que les vertigineux neurasthniques, contrairement ce qui a lieu assez souvent dans le vertige articulaire, tombent terre. La malade : On croirait cependant qu'on va tomber? M. CHARCOT : Oui, on a l'ide de la chute, mais on ne tombe pas. En gnral, je vous l'ai dit bien souvent, dj, ces vertiges neurasthniques sont considrs comme des vertiges gastriques. C'est bien tort le plus souvent. Le point de dpart n'est pas, en pareil cas dans l'estomac. L'erreur tient ce que le plus souvent, les neurasthniques sont en mme temps des dyspeptiques, mais cela n'est point,ncessaire et les vertiges existent, parfois trs intenses chez des neurasthniques o les troubles gastriques font dfaut. M. CHARCOT : continuant lire le manuscrit : La terre parfois a Pair de se lever sous mes pieds. (A lamalade): C'est justement ce que j'allais vous demander. Dans le vertige neurasthnique, comme dans le vertige de Mnire, le sol semble se soulever pour s'abaisser ensuite, la sensation est la mme que celle qu'on prouve sur un bateau lorsque la mer est agite ; mais dans les vertiges auriculaires, les sensations de dplacement sont toujours plus brusques et plus intenses. C'est seulement,dans la maladie de Mnire que les malades ont la sensation horrible que la terre s'entr'ouvre el qu'ils descendent soudain comme travers une trappe de thtre, dans les dessous. La malade : Le 4 octobre, en me levant le matin, il m'a sembl que je tombais travers deux tages, dans du caoutchouc. M. CUARCOT : C'est bien, en voil assez sur ce point. 11doit tre question de l'estomac dans votre mmoire. La malade : Oui, Monsieur, la fin. : Cette fois, elle met les choses leur place. C'est la tte qui comM. CHARCOT mence, l'estomac ne vient qu'aprs ; elle est plus logique que beaucoup de mdecins qui font provenir tous les phnomnes nerveux neurasthniques de l'estomac. En vrit, dans ces cas-l,pour l'immensemajoril, l'estomacn'est qu'un comparse, il est affect sa manire, mais secondairement et, je le rpte, on peut voir toute la srie des phnomnes neurasthniques accentus au plus haut degr chez des sujets o il n'y a pas trace de troubles gastriques. Mais je ne veux pas m'tendre indfiniment sur des faits dont je vous ai entretenus fort souvent dans ces leons. Cheznotre malade, comme chez la plupart des nerveuses du mme genre, il y a dyspepsie flatulente, pesanteur et gonflement aprs les repas, avec rougeur la face et somnolence, torpeur intellectuelle plus prononce que jamais; cet gard, elle est dans la rgle, et il n'y a rien d'tonnant ce que l'on trouvt chez elle, les signes d'une dilatation gastrique plus ou moins permanente, mais cela videmment ne changerait rien la subordination des phnomnes, car chezles neurasthniques, mme quand il y a dilatation gastrique habituelle, celle-ci est subordonne aux phnomnes nerveux cardinaux, cphale, vertiges, etc., etc.; elle n'est pas la cause de ces phnomnes.

 405 mais il n'y a peut-tre pas des fois bien cela dj, tout dit avoir vous Je crois Je n'ignore pas, veuils'en l'occasion prsente. de mal y revenir encore, puisque dilatation gastrique peuvent avoir pour de formes certaines lez le remarquer, que divers et en pareil cas, j'adnerveux de la phnomnes consquence production mais je tiens rpter chose la est capitale, l'estomac de mets que le traitement c'est l'inma dans moins au pratique, des cas, dans la majorit cependant que, clans les cas nombreux, c'est avec insistance, que le et si lieu je rpte verse qui a l'estos'adresse uniquement traitement le qui est. ainsi, trs nombreux, o il en mac produit souvent,des effets trs fcheux. ce cas. La malade d'aujoursur insister longuement plus Mais je ne veux pas Je trouverai certai difficile interroger. vraiment et d'hui est un peu trop prolixe de la neurasthnie car, tant de vous favorable parler nement une occasion plus s'en faut, ce n'est pas une affection rare.

Policlinique

du

Mardi

10

Juillet

1888.

VINGT-QUATRIME

LEON

OBJET del maladie de Thomsen ; 1 Cas complexe : A. Symptmes B. G. Symptmes de la paralysie pseudo-hypertrophique; runis chez un mme sujet. Symptmes tabtiques A propos du diagnostic diffrentiel de la maladie de Thomsen, chez les hystridmonstration de la diathse de contracture ' ques (2 femmes). 2 Spasme clonique du sterno-mastodien : Traitement. Un malade dj prsent.

ir MALADE.

M. CHARCOT : En 18P3, il s'est prsent la consultation de la Salptrire un Isralite du Caire g de 26 ans qui avait quitt son pays alors profondment troubl. C'tait l'poque du fameux bombardement d'Alexandrie ; notre malade chass de son foyer avait, en heimalhlose rsolu et avis, profit de la circonstance pour venir consulter. Il tait, nous dit-il, affectd'une maladie singulire et laquelle les mdecins qu'il avait jusque-l consults no comprenaient rien, prtendait-il. C'tait un homme assez vigoureux d'apparence, au point de vue de la sant gnrale; il n'tait pas malade, proprement parler, el Paffeclion dont il se plaignait tait, en ralit quelque chose de fort singulier el de nouveau pour nous. On pouvait se demander si cela-devait s'appeler maladie ou infirmit; pas de douleurs, une-certaine gne seulement et une vritable impuissance au moins dans l'accomplissement de certains-actesmoteurs, voici les faits que, lors de notre

 407 premier examen, il nous a t facile de constater et sur lesquels le malade dirigeait notre attention. Lorsqu'lant assis, il se levait, dans le but de se mettre en marche, tout coup, ceux des muscles des membres infrieurs qui sont mis en jeu pendant la station et pendant la marche, entraient en contraction, comme llanifis, si bien que ces membres taient littralement immobiliss, incapables de tout mouvement. Cette rigidit musculaire durait quelques secondes peine, puis, spontanment, survenait, la dcontraction musculaire, et la marche devenait possible, s'oprant dans les conditions absolument normales. Mais, si aprs avoir march, un certain nombre de pas, le malade, aprs s'tre assis un instant, voulait de nouveau se lever et marcher, le mme empchement temporaire de tout mouvement des membres intrieurs se produisait. En somme, dans les muscles des membres infrieurs se manifestait ncessairement un spasme l'occasion de l'incitation d'un mouvement volontaire quelconque intressant ces muscles. Ainsi, par exemple, voulaitil monter cheval ? Le malade parvenait placer son pied gauche dans l'trier, mais le membre se trouvait alors un instant raidi, immobilis dans la flexion et il fallait attendre que la raideur et cess. Alors c'tait le tour de la jambe droite Tout qui restait un moment fixe en extension au-dessus de la croupe du cheval. disparaissait au bout de quelques secondes el le malade, aprs tre rest ainsi comme suspendu au-dessus du cheval, pouvait enfin s'asseoir sur la selle et s'y bien tenir. INous n'avons, jusqu'ici parl que de ce qui se passait dansles membres infrieurs, mais cesmmes rigidits que nous signalions tout l'heure dans ceux-ci, se produisaient galement dans les membres suprieurs l'origine des divers mouvements volontaires qu'ils peuvent excuter. Ainsi, vous dites au malade de vous serrer la main, il vous la serre avec nergie, mais, en raison de la rigidit qui, l'occasion de la flexion des doigts, se sera produite dans les muscles flchisseurs, votre main restera un instant emprisonne et il vous faudra attendre, pour vous dgager, le moment o, spontanment, la cessation du spasme, la dcontraclion, si l'on peut ainsi parler, se sera faite. Cette dcontraclion, je le rple, se produira sans intervention quelconque, au bout d'un laps de temps toujours peu prs le mme et qui varie de deux cinq secondes, suivant les cas. Yoici maintenant un fait trs intressant signaler, c'est qu'aprs le premier ou le second serrement de main, les autres pourront se produire en gnral, successivement pendant quelque temps, sans que la rigidit spasmodique des flchisseurs s'ensuive, dtelle sorte que la facult qu'ont les muscles d'tre atteints de rigidit spasmodique au commencement d'un mouvement, s'puise en quelque sorte^pour un temps el il faut attendre quelques secondes et parfois quelques minutes pour la voir de nouveau apparatre. Les muscles des membres n'taient pas seuls tre, cheznotre isralite, affects l'occasion et au dbut des mouvements volontaires; pareille chose avait lieu chez lui dans les muscles de la face. Ainsi il lui arrivait, au moment d'articuler une phrase, d'tre pris de rigidit musculaire dans les lvres et la langue, le larynx, enfin, et d'tre-pour un instant absolument empch de profrer un son ; de mme il a pu autrefois frquemment, aujourd'hui ce symptme a disparu, s'apercevoir que lorsqu'il regardait,en Pair, ses yeux se trouvaient comme fixs

 408 dans celte position et que pendant une ou deux secondes, il prouvait une grande difficult pour les ramener dans la position horizontale. galemenllorsqu'il tournait la tte pour regarder de ct, il demeurait souvent fix dans cette position pendant quelques instants, par suite de la rigidit qui s'emparait temporairement des muscles du cou. La disposition morbide se contracter au moment d'entrer en mouvement, tait donc, chez notre isralite du Caire, une proprit peu prs gnrale des muscles de la vie de relation ; mais c'tait chez lui la seule anomalie qu'on pt remarquer. Il la faisait remonter l'ge de quinze ans. Jamais, aucune poque de sa vie, il n'avait ressenti d'autre affection et. ainsi que je vous le disais en commenant, sa sant gnrale est toujours reste parfaite. Vous n'ignorez sans doute pas, car c'est une remarque que je vous ai maintes et maintes fois prsente, que les races d'Isral fournissent des sujets particulirement, propres aux tudes de pathologie nerveuse. Cependant, mme parmi eux, c'tait la premire l'oisque j'observais pareille affection, et je dois confesser qu'en la constatant chez notre homme, je fus aussi surpris tout d'abord que l'avaient t, " nos du Caire. assure-l-il, collgues Toutefois, mesure que j'examinais, non sans curiosit, les dtails du cas, certaines particularits d'une description que j'avais lue peu de temps auparavant, me revenaient l'esprit. Nouvelle pour moi, la description que j'avais lue et qui m'avait beaucoup frapp, est relative une maladie jusque l non observen France, et que l'on dsigne gnralement en Allemagne sous le nom de maladie de Thomsen. je devins bientt convaincu qu'entre la description de Thomsen et la syniploles il sous avait identit matologie que j'avais yeux, y parfaite. C'tait donc pour la premire fois qu'on reconnaissait, parmi nous en France, cliniquement, la vracit de description de M. Thomsen. J'engageai ds lors M. le Dr. Ballet, cette poque mon chef de clinique et' M. Marie mon interne, s'intresser particulirement ce cas et en faire l'objet d'une publication. Le travail fort in tressanl de ces Messieursa paru dans let. Y, n du 13 janvier 1883 des Archives de Neurologie sous ce nom : Spasme musculaire au dbut des mouvementsvolontaires. (Elude d'un trouble fonctionnel jusqu' ce jour non dcrit en France). Je vous engage prendre connaissance de ce travail fort bien fait et auquel il y aurait bien peu de choses ajouter en ce moment pour le mettre au niveau des connaissances du jour. Je critiquerai seulement, dans celravail, la dnomination peu pratique qu'ont choisie les auteurs pour dsigner l'affection. Cette dnomination, sans doute, a la valeur d'une dfinition descriptive. C'est suivant les rgles de ce genre de dfinition une description en raccourci, mais ce n'est pas une description qui convient en pratique pour dsigner un tat morbide; c'est un nom, une tiquette qu'il nous faut. Pour mon compte, je prfre de beaucoup la dnomination de Maladie de Thomsen, dnomination d'un emploi facile, consacre dj par l'usage et qui offre l'avantage de rappeler le nom de l'auteur de la premire description, victime luimme, d'ailleurs, de l'affection dont il s'agit. Il ne me reste plus pour complter cet aperu sommaire de la maladie de Thomsen dont le cas publi par MM.Ballet et Marie offre un exemple vraiment typique,

 409 -=qu' ajouter quelques dtails. C'est une maladie en quelque sorte congnitale, infantile en tous cas par excellence. On s'aperoit de l'anomalie des actes musculaires en gnral l'ge o les enfants commencent marcher : partir de l le spasme intermittent s'tend toute la vie. C'est donc un nouvel exemple ajouter au groupe dj si tendu de ces affections incurables nouvellement dbrouilles dont on compte aujourd'hui un trs grand nombre en pathologie neuro-musculaire. La nosographie s'en trouve enrichie, sans doute, c'est tout l'honneur du pathologisle ; mais hlas, le thrapeutiste n'y trouve gure son compte. Je le rpte encore une fois, la maladie d Thomsen est une maladie de toute la vie, sans doute elle ne raccourcit pas l'existence, et c'est peut-tre un ddommagement, mais il faut en prendre son parti ; une fois constitue, elle parat ne rtrocder jamais. Aprs cela, si je vous annonce qu'elle est une maladie d'hrdit homologue et une maladie de famille, vous n'en serez certainement pas surpris, car vous savez que c'est l un caractre commun aux diverses affections du groupe, la paralysie pseudo-hypertrophique par exemple, la maladie de Friedreich, etc., etc. Pour mettre en relief ce double caractre d'hrdit homologue et de maladie de famille il me suffira de placer sous vos yeux un tableau synoptique qui permet de saisir d'un seul coup d'ceil les grands faits tiologiques de la famille de M. Thomsen, l'initiateur dans ce domaine de pathologie descriptive. FAMILLE DU D> TH..

 410 Bien souvent, je vous ai parl de ce que j'ai propos d'appeler la famille neuropathologique (1). Sous ce nom, j'aiPhabitudededesignertout.es lesaffections du systme nerveux central et du systme neuro-musculaire, organiques ou, au contraire, sans lsions anatomiques apprciables, qui sont relies entre elles par l'hrdit et vous n'ignorez pas qu'il y a distinguer ici, ct de l'hrdit homologue, l'hrdit dissimilaire ou de transformation qui s'observe mme beaucoup plus frquemment que la premire. Dans l'espce, si un individu atteint de la maladie de Thomsen donne naissance un individu galement atteint de maladie de Thomsen, on dit qu'il y a hrdit similaire ou homologue. Si au contraire, un sujet atteint d'alination mentale donne naissance un sujet atteint demaladie deThomsen.c'est un exemple d'hrdit de transformation. Eh bien, Messieurs, si vous voulez consulter l'arbre gnalogique que je viens de faire passer sous vos yeux, vous reconnatrez que dans la maladie de Thomsen, il y a la fois hrdit de transformation et hrdit similaire. Ainsi, dans la lro et la 2e gnration, on compte plusieurs alins ; dans la 3emc.3 cas de maladie de Thomsen dont 2 avec faiblesse psychique ; dans la 4e el la 5e, 13 cas de maladie de Thomsen sans mlange de troubles psychiques. Vous ne manquerez pas de relever la relation tablie hrditairement entre la maladie de Thomsen et la vsanie ; ce Irait,avait tellement frapp le D1'Thomsen qu'il avait dsign le syndrome dcrit par lui sous le nom de spasme musculaire , la suite de disposition psychique hrditaire: mais il ne faut pas omettre de faire remarquer que la prsence de l'alination dans la famille n'est pas ncessaire au dveloppement de la maladie; que mme, je le dis par avance, celle-ci peut se montrer sporadiquement en quelque sorte, c'est--dire sans qu'il soil permis de relever dans la famille, soit un cas du mme nom, soit une autre affection appartenant, au groupe neuropathologique. Oui, l'hrdit nerveuse est habituelle dans la maladie de Thomsen, mais elle n'y parat pas absolument ncessaire ou tout au moins, elle n'y est pas toujours constate ; c'est,un fait que d'ailleurs nous avons relev dj propos d'autres maladies du groupe, de la maladie de Friedreich et des myopathies primitives, par exemple.' Un autre fait que le tableau met encore bien en relief c'est que la tendance au dveloppement,de la maladie de Thomsen semble tendre s'puiser mesure que les gnrations se multiplient. Ainsi, la 3 gnration on compte sur 4 enfants, deux cas de maladie de Thomsen : on en compte 7 sur 13 enfants la 4e, tandis qu' la 5e, sur 36 enfants vous ne comptez plus que 6 cas de maladie deThomsen borns. Ainsi, la maladie deThomsen est la fois une maladie hrditaire de transformation et d'hrdit homologue; c'est galement une maladie de famille puis-

in Arch.deNeurologie, Sur ce sujetvoir: Pr.La Familleneuropathologique t. "VII, (1) n 19.rVoir diathesisorlhe aussi: T. Revinglon. neuropalhic Counly AsylumPreslwch.The Diathesisof the degenerale.[TheJournal ofMentalScience. Jan., AprilandJuly 1888).

 411 qu'on la voit svir sans changement de formes sur les enfants d'une mme gnration. Mais il peut arriver que la maladie de Thomsen se montre en quelque sorte l'tat d'isolement dans une famille ol'observation ne permet pas de reconnatre des faits semblables ; ce dernier cas est le plus rare sans doute; mais j'aurai justement l'occasion tout l'heure de vous prsenter un exemple du genre. C'en est assez pour le moment sur l'tiologie de la maladie de Thomsen. Je veux ajouter maintenant quelques mots aux dtails symptomatologiques que nous avons recueillis chemin faisant. Ces mmes muscles qui ont acquis la proprit l'inauguration d'une srie de mouvements volontaires, telles que la srie de la marche par exemple, de ne pouvoir entrer en action sans se contracter d'abord spasmodiquement ou mieux ttatiquement pour se dcontracter un peu plus tard spontanment, ces muscles-l, dis-je, prsentent l'tat permanent des ractions lectro-cliniques vraiment particulires. Dj MM. Ballet et Marie ont, dans leur mmoire, signal quelques uns de ces caractres, mais ils ont t tudis surtout, dans tous leurs dtails par M. le Professeur Erb (d'Heidelberg) clans une monographie trs claire et trs limpide (Die ThomsensheKrankheil (Myotonia congenita), Leipzig, 1886) et trs substantielle la fois, laquelle je renvoie ceux d'entre vous qui voudraient pntrer profondment dans la question. Je me bornerai pour le moment vous faire connatre les ractions lectriques vrifies par nous tout rcemment chez un sujet appropri, dont il sera question plus tard. 1 Si, l'aide de courants faradiques (appareil chariot de Dubois-Raymond) on excite avec des interruptions assez lentes un muscle, normal, on voit, comme on sait, chaque excitation se produire une contraction qui s'eftaee rapidement. S'il s'agit, au contraire, d'un muscle prsentant le spasme de Thomsen, voici ce qu'on observe dans ces mmes conditions : on voit se produire d'abord dans le muscle explor quelques contractions isochrones avec le mouvement de l'interruption, puis il se produit une contraction lente, ltaniforme, du muscle. Si on enlve alors l'lectrode applique sur le muscle, celle contraction anormale persiste un certain temps et ne disparat que peu peu. Le mme phnomne se montre en rappliquant l'lectrode. On peut dterminer ainsi plusieurs fois celte contraction lente et persistante : mais bientt, aprs plusieurs expriences semblables, la contraction lente ne se produit plus et l'on n'obtient pendant un certain temps que des contractions isochrones au mouvement de l'interrupteur comme dans les conditions normales. Enfin, aprs un temps, reparaissent les caractres primitifs. 2o Supposons maintenant que l'excitation faradique soit faite avec des interruptions assez lentes et en laissant en place les lectrodes. Pour les muscles normaux, on voit alors chaque interruption se produire des contractions isochrones avec le mouvement de l'interrupteur. C'est d'abord la mme chose s'il s'agit d'un muscle prsentant le spasme de Thomsen ; mais alors on voit bientt les contractions, peu nombreuses d'ailleurs, diminuer progressivement d'intensit et disparatre

 412 compltement, le muscle est dsormais ltanifi, contract au maximum ; il est dur, ses reliefs se dessinentsous la peau et aucune secoussene rpond chaque mouvement de l'interrupteur. Cet tat peut durer un temps assez long, 10, 20, 30 secondes, quelquefois plus. Puis les interruptions continuant toujours se faire, on voit chacune d'elles reparatre les secousses brves, d'abord faibles, el allant en augmentantgraduellement d'intensit, de faon rcuprer bientt ce que l'on peut considrer comme reprsentant l'tat normal. Si, aprs une ou deux expriences, on enlve l'lectrode appliqu sur le point lectro-moteur du muscle, pour le rappliquer quelques instants aprs, la raction pathologique ne se reproduit pas ; les contractions musculaires sont brves, rgulires, normales en un mot, isochrones avec le mouvement de l'interrupteur. Yous pourrez vous rendre facilement compte de tout ce qui prcde en jetant un coup d'oeil sur le schma suivant qui n'est que la reproduction simplifie des traces obtenus l'aide des appareils d'inscription de Marey. Ce n'est qu'au bout

Fig. 75. - Courants faradiqu.es. d'un temps assezlong, alors qu'on a laiss le muscle se reposer suffisamment qu'on voit la raction caractristique du spasme de Thomsen se reproduire (1). On voit que la raction lectrique spciale qui vient d'lre dcrite peut tre juste titre rapproche de ce qui se produit chez le malade atteint de maladie de Thomsen l'occasion de la mise enjeu d'un mouvement volontaire, savoir spasme ou contraction ltaniforme, se produisant dans les muscles qui entrent en action, disparaissant bientt par le fait d'une sorte d'puisement et ne reparaissant que lorsque, pendant quelque temps, les muscles sont rests en repos. 3 La faradisation faite avec des interruptions rapides a pour effet de dterminer

on trouveaussiles contractions ondulatoires dcrites parErb. (1)Par les courants galvaniques En employantun courantsuffisamment fort,un ple surle sternumet l'autresur la cuisse au-dessusde la rotule,on constate aismentcescontractions ondulatoires.

 413 immdiatement une contraction musculaire lente et ttanique qui persiste un certain temps aprs qu'on a enlev l'lectrode. 4 Par les courants galvaniques, les muscles affects paraissent trs excitables ; cette excitabilit avec un courant d'intensit est plus prononce au ple positif qu'au ngatif. La contraction est lente, ttanique et persistante, surtout avec le ple positif. Les reliefs du muscle se dessinent fortement sous la peau, la contrac-

dansla maladie musculaire de Thomsen. Fig. 76. (D'aprs Erb.) A, faisceau hypertrophi normal. musculaire li, faisceau tion tant surtout prononce sous l'lectrode mme, o l'on voit se produire une dpression souvent trs accentue (1). J'en reste l pour le moment, j'aurai utiliser ces documents par la suite; j'en viens actuellement, vous dire quelques mots des modifications de structure que peuvent prsenter ces mmes muscles sujets au spasme de Thomsen. Tous les renseignements que l'on possde cet gard sont dus M. le professeur Erb (Loc. cil.) auxquels je les emprunte. Il ne s'agitpas, jusqu'ici, d'autopsies rgulires mais seulement de l'examen de quelques fragments de muscles obtenus l'aide d'exci-

(1)Tousles dtailsqui viennentd'trerelevsont t tudisavecsoinpar M. Iiuet, interne du service, chezun sujet dontil va trequestion dansun instant.

 414 sipns faites sur le vivant chez un petit nombre de sujets dans le but d'clairer le diagnostic.

Fig. 77.(D'aprs musculaires Erb). a, faisceaux formearrondie hypertrophis, des" "disques, ' de beaucoup noyaux. b, hyperplasic.

Fij,.78. D'aprs Erb). a,faisceaux musculaires dessurfaces normaux,formepolygonale de section, peude noyaux. b, tissu com'onclif normal. 1 Examins dans la longueur, les faisceaux musculaires paraissent trs manifestement hypertrophis (hypertrophie vraie). La strialion est moins distincte y que dans l'tat normal, mais les"noyaux sont y incomparablement beaucoup plus nombreux et disposs par groupes.

 415 2 L'examen de coupes transversales d'un fragment de muscle affect donne les rsultats suivants : Les faisceaux musculaires se prsentent sous la forme de disques arrondis dont le diamtre est beaucoup plus grand que ne l'est celui des polygones reprsentant la surface de section des faisceaux musculaires normaux. Les noyaux sont dans le premier cas beaucoup plus nombreux que dans le second. Il y a en outre dans les muscles affects une hyperplasie conjonctive en gnral fort accentue. Ces prliminaires relatifs la maladie de Thomsen ont pour but d nous permettre actuellement de mettre en valeur le cas que j'ai fait placer sous vos yeux et qui prsente, suivant moi, un exemple de la maladie dont il s'agit. Le cas n'est pas absolument pur la vrit, en ce sens qu'il y a complication d'lments, en apparence du moins tout fait trangers au type, mais ce dernier (le type Thomsen) sera cependant aisment dgag; je pense, dans la dmonstration qui va suivre o nous ferons momentanment, abstraction des complications. Lorsque dans une forme particulire d'affection nerveuse on fouille l'histoire clinique jusque dans ses moindres dtails, il est rare qu'on se trouve en face d'un cas absolument simple comme peut-tre on Pavait suppos tout d'abord. Les anomalies du type, la.combinaison d'lments trangers semblent se dvoiler comme l'envie mesure que l'on examine les choses de plus prs et souvent, devant celle complexit croissante on se prend dire avec Hamlet, Il y a bien plus de choses sur la terre el dans le ciel qu'il n'en est rvdans votre philosophie . Mais on ne saurait trouver l matire dcouragement; car l'analyse clinique patiente conduit peu prs toujours .disperser sans mutilation les'divers lments du complexus nosographique. Aprs celle dissection clinique vient le travail de reconstitution qui rtablit les choses dans l'tat o la-nature les avait prsentes l'observateur. D'aprs ces principes, envisageons d'abord chez notre homme exclusivement ce qui appartient au type Thomsen. Aprs cela nous chercherons vous faire reconnatre les lments associs. Yous voyez en lui un sujet assez vigoureux en apparence. Il se nomme B...d et est g de 34 ans. Il exerce la profession de miroitier. (Au malade) : J'ai lu dans votre observation que vous avez voyag beaucoup ? Le malade: Oui, Monsieur, en Egypte el en Angleterre. : Qu'est-ce que vous alliez y faire ? M. CHARCOT Le malade : Y travailler. : Comme mi-roi Lier? . M. CHARCOT Le malade : Non, comme employ de bureau dans une maison de commerce. M. CHARCOT : Yous n'exerciez pas votre tat alors? Le malade: Non, Monsieur; j'ai travaill de mon tat de miroitier tant jeune mais j'y avais renonc. M. CHARCOT : Yousn'avez jamais t malade dans ce temps-l. Vous n'avez jamais eu de tremblement mercuriel en particulier? Le malade : Non, Monsieur. M. ..CHARCOT: Relativement aux antcdents d famille, voicice que nous apprend l'observation. Oh ! nous ne trouvons pas signaler ici une prolifration exubrante comme celle que nous avons releve dans la famille.Thomsen. En France, en pa-

 416 . reille matire, nous sommes plus conomes que cela. Est-ce un bien ? Esl-ce un mal? En tout cas, si cela nous rend moins ncessaire de lutter pour la vie par l'migration ou par l'invasion, nous en devenons moins menaants l'gard des autres et nous pouvons esprer qu'en bonne justice si vraiment celle-ci existe, cela nous sera compt comme une qualit fort srieuse. Quoiqu'il en soit, dans sa famille, il n'y a pas signaler d'autres cas semblables au sien, il n'y a donc pas lieu de relever ici le caractre d'hrdit similaire, mais on peut, par contre, invoquer l'hrdit de transformation. Son pre tait atteint de gravelle, reprsentant ainsi l'infusion arthritique si frquente dans les familles nerveuses, mais voici qui est plus topique. Une grftnd'lante maternelle a t aline, il a une soeur qui est hystrique et sa mre, quoiqu'elle n'ait pas eu de maladie bien personnifie, tait extrmement irritable et sujette souffrir de douleurs nvralgiques trs intenses sigeant la tte. (Au malade) : Vous parlez de douleurs trs vives. Pouvez-vous en dire plus ce sujet ? Lemalade: Je ne me rappelle pas bien les dtails, je sais que quelquefois, elle se roulait par terre quand elle avait ses accs. Elle a t soigne par M. Bazin St. Louis. : Elle est entre St. Louis? M. CHARCOT Le malade : Non, Monsieur, elle tait soigne chez nous, mais elle allait prendre des bains de vapeur St. Louis. M. CHARCOT: Il n'a pas eu d'enfants. A part une fivre typhode Page de 7 ans, il n'a pas eu d'autres antcdents morbides personnels que ceux qui se rattachent la maladie de Thomsen ; nombreux excs alcooliques et gnsiques, pas de syphilis; on note qu'il a march trs tard. l'gard du type Thomsen, il prsente cette particularit singulire qu'il ne . s'est nettement aperu de la rigidit temporaire de ses muscles que, lorsqu'en 1875, l'ge de 21 ans, il est entr dans les chasseurs pied. Yous savez que dans cette arme il t-'agit souvent de partir au pas de course. Eh bien ! dans les rangs, il lui arrivait quelquefois, au commandement de marche de rester un instant comme clou au sol, immobile comme une statue; il lui fallait attendre la dcontraction, et naturellement il partait en retard sur les autres. Bien des punitions lui ont t infliges ce propos et pareille chose, soit dit en passant, est arrive dans l'arme allemande plusieurs membres de la famille Thomsen. Cependant, chez B d, la gne produite par l'affectionn'a pas t assez intense pour qu'on y vit un cas de renvoi immdiat car il est rest six mois au rgiment. Ce serait donc vers 21 ans que notre malade aui'ait remarqu pour la premire fois la gne produite par le spasme musculaire, mais nous tenons de quelques personnes'qui Pont connu lorsqu'il tait plus jeune, qu'tant enfant, il marchait lourdement, les:jambes cartes : sa dmarche tait assez anormale pour appeler Yattention il se dandinait fortement. Depuis sa sortie des chasseurs pied jusqu' il y a 3 ou 4 ans, B.,...d ne remarque l'vidence de spasme musculaire que de temps autre, dans des circonstances particulires, par exemple quand il descendait d'omnibus ou qu'il voulait monter ne ou qu'il faisait quelque grand effort. C'est le lieu de relever que notre Isralite du Caire, ayant un jour une querelle,

 417 -

voulut assner un coup de poing son adversaire; voil que tout coup, l corps entier se raidit et que notre homme se trouve un instant fixe comme une statue dans l'attitude du pugilat. Son adversaire eut bientt fait de le terrasser, car ce n'tait plus qu'un corps inerte, sans dfense. Pour en revenir B., c'est donc depuis 3 ans seulement que le spasme de Thom- . sen est devenu chez lui assez prononc pour pouvoir tre mis en relief chaque instant, dans les circonstances les plus banales, tel, en un mot, que nous allons actuellement pouvoir vous le faire constater. (Le malade est examin, le corps et les membres dpouills de tout vtement ; il est assis, on le prie de mouvoir ses bras puis ses jambes, sans effort.) M. CHARCOT (aux auditeurs) : Yous voyez qu'il peut mouvoir les membres tant assis, mais c'est la condition qu'il ne fasse pas d'effort,car, si par exemple on lui dit d'lendre son bras tout coup et de fermer la main comme s'il voulait donner un fort coup de poing, alors on voit son membre rester raicle, immobilis un instant, el il faut attendre que le spasme ail cess pour que les mouvements redeviennent possibles. Si on lui dit de vous serrer la main avec force, il se trouve un instant, au moment o il vient de le faire, clans l'impossibilit de vous lcher. (Au malade) : Je vous prie maintenant de vous lever et de faire quelques pas - . vers moi. Le malade se lve en effet, mais aussitt, ses membres infrieurs deviennent rigides dans l'extension, il lui est. impossible de les flchir ; le voil donc immobile pour un temps. Vous voyez que pendant ce temps-l, je ne puis, malgr mes efforts, parvenir provoquer la flexion du genou... Mais voici la dcontraction qui s'opre d'elle-mme, il est devenu possible au malade de marcher, sa dmar-. ehe n'est pas tout fait naturelle, sans doute, comme elle devrait tre si le cas tait simple, et il y a l justement une de ces anomalies dans l'espce, dont je vous ai laiss prvoir l'existence ; mais laissons pour l'instant ce point dans l'ombre, nous le mettrons en lumire un peu plus lard1. (Le malade s'assied de nouveau). M. CHARCOT (aux auditeurs) : Nous ne pouvons pas,, vous le comprenez d'aprs ce que je vous ai dit dans nos prliminaires, rpter indfiniment devant YOUS les expriences dont je viens de vous rendre tmoin. Par la rptition clsactes la tendance au spasme s'puise. Vous voyez, en efi'et, que si maintenant j'ordonne au malade d'tendre tout coup vigoureusement ce mme bras dont il s'est servi tout l'heure, celui-ci n'est plus atteint de spasme comme la premire fois, tandis que le phnomne, peut tre constat sur l'autre bras qui n'a pas encore servi l'exprience. Mais si nous laissons le malade au repos pendant quelque temps, ce qui n'est plus possible en ce moment le redeviendra tout l'heure. Je vous ferai remarquer en passant comme un fait trs intressant et sur lequel nous aurons revenir, que cette rigidit spasmodique qui se produit d'elle-mme l'origine des mouvements volontaires, ne peut pas, au contraire, tre obtenue, par des mouvements d'extension, de traction, par exemple, quelque nergiques qu'ils soient,, artificiellement imprims aux membres ; nous utiliserons plus tard ce fait qui nous fournira un moyen de diagnostic. Ls frictions, les nalaxations restent, vous le voyez, comme les tractions, absolument impuissantes dtermi 53 CHARCOT. Leons du Mardi, t. i, 2e dit.

 418 ner le spasme, celui-ci se produit donc seulement l'occasion des mouvements volontaires ou pour le moins automatiques. Vous savez, d'aprs ce que je vous ai dit en commenant, que ce ne sont pas seulement les muscles des membres qui, dans la maladie de Thomsen, sont pris de spasme l'origine des mouvements volontaires ; ceux de la face, de la langue peuvent tre pris galement. Les choses se montrent conformes la rgle chez notre homme ; il sufft en effet.de causer avec lui pendant quelque temps comme nous l'avons fait maintes fois, pour s'apercevoir qu'un spasme immobilise parfois, un instant, les muscles de la langue, en mme temps qu'il produit une grimace prolonge dans les muscles des lvres et del face. En voil dj assez sans doute pour bien tablir, chez notre homme, l'existence de l'affection de Thomsen. Actuellement, je veux encore ajouter au tableau, en vous faisant reconnatre de visu ces proprits lectriques nouvelles des muscles affects dont je vous ai parl tantt (voir Fig. 75 p. 412). Au pralable, il est un fait appartenant la caractristique de la maladie de Thomsen sur lequel je n'ai pas encore appel votre attention afin de ne pas, du premier coup, compliquer la situation, mais qu'il est temps maintenant de mettre en relief, d'autant mieux qu'il se prsente, chez notre malade un remarquable degr de dveloppement (1). Je veux parler de l'existence chez ces malades, et en particulier chez le ntre, de muscles normes, d'apparence herculenne, rappelant la manire de Michel-Ange. C'est aux membres infrieurs que chez B d, celte hypermgalie musculaire se montre, comme vous le voyez excessivement accuse, particulirement sur la partie antrieure des cuisses. La cuisse mesure 55 centimtres sa partie moyenne, le mollet 40. En somme, l'aspect de celui que l'on rencontre habituellement dans la paralysie hyperlrophique. Mais ses fesses ne sont pas grosses proportion, il n'y a pas d'ensellure lombaire. Les membres suprieurs au contraire, comme le tronc, prsentent des muscles dont le volume ne dpasse pas la normale. On pourrait mme dire que quelques-uns d'entre eux sont atrophis; ainsi, par exemple, le bras sa partie moyenne mesure 27 cent. seulement; Pavant-bras 20, c'est peu, surtout comparativement ce qui se voit aux membres infrieurs. Mais j'en reviens Phyperingalie des masses musculaires. C'est, disais-je, plus haut un fait habituel dans la maladie de Thomsen. L'augmentation de volumedes muscles, dit M. Marie dans son excellent article du Dictionnaire de Dechambre (3e srie, t. xvu, p. 346), se retrouve chez un grand nombre de malades et doit tre considre comme un symptme propre de la maladie de Thomsen, comme,un de ceux qui en constituent'la physionomiespciale. Cela est parfaitement exact. Mais l'on peut se demander si cette augmentation de volume des muscles, au moins chez notre sujet, est exclusivement due l'hypertrophie clsfaisceaux musculaires, constate anatoniiquement par M. Erb. chez les sujets qu'il a examins. C'est un point sur lequel nous aurons discuter tout l'heure.

(1)Voirla fig.79 la pagesuivante.

et ataxielocomotrice. Fig.'S B....rd. Maladiede Thomsenavec pseudo-hyperthrophie de M. Charcot.Salplrire,juillet1888). (Croquis

 420 Actuellement, j'en viens la dmonstration des proprit lectro-cliniques spciales que prsentent, chez notre malade, les muscles que vous avez vus, il n'y a qu'un instant, tre pris, l'occasion des mouvements volontaires, de spasme temporaire. Dans le but de mettre en relief dans une dmonstration publique les contractions dont il s'agit, j'ai fait placer sous vos yeux, ct de B d. un homme qui, lui, reprsente l'tat normal. C'est sur les muscles des membres suprieurs, sur le biceps, que l'exploration portera tout d'abord, parce que les mouvements qui, chaque interruption peuvent,se produire dans ces muscles; se communiqueront facilement la main et deviendront par l plus faciles reconnatre pour l'assemble que s'il s'agissait de secousses produites dans les muscles de la partie antrieure de la cuisse, par exemple. Donc sur le N 1 reprsentant l'tat normal, vous voyez, quand on met en jeu l'aide du chariot de Dubois-Baymond des interruptions lentes laissant en place les lectrodes vous voyez dis-je, chaque excitation faradique, se produire une secousse brve qui flchit lgrement l'avant-bras et agite la main. Au contraire, voici ce qui se passe chez le No 2 atteint de la maladie de Thomsen, dans les mmes conditions d'excitation : d'abord il se produit 2 ou 3 secousses comme dans l'tat normal, puis un moment donn, le muscle s'immobilise en contraction ttanique ; il n'y a plus de secousses pendant ce temps, bien que les interruptions persistent ; enfin, l'puisement se fait sentir, la dcontraclion a lieu et les interruptions se continuant toujours, chacune d'elles se font les secousses brves qui reprsentent le retour l'tat physiologique. J'agis de la mme faon sur les muscles de la partie antrieure de la cuisse, d'abord chez le sujet N 1, puis sur le sujet N 2. Les rsultats sont les mmes absolument que lorsqu'il s'agissait des membres suprieurs, seulement ils sont moins saisissables pour un nombreux auditoire. La rigidit ttanique provoque par l'excitation faradique dure en moyenne comme,nous l'avons constat, 10, 20 secondes,, puis tout, rentre dans l'ordre. Je vous rvlerai en passant, puisque l'occasion s'en prsente, une raction spciale qu'offrent ces mmes muscles, non plus sous l'influence de l'excitation faradique, mais en consquence d'un choc mcanique produit par exemple l'aide del percussion l'aide du marteau de Skoda; vous voyez que cette percussion dtermine au point o elle porte, une contraction musculaire qui persiste telle quelle pendant un certain temps, et qui n'est en quelque sorte que la reproduction de ce qui s'obtient soit par l'action faradique, soit par la mise en action volontaire. Aprs cette srie de dmonstrations, vous ne doutez pas, je pense, qu'il s'agit, chez notre homme de la maladie de Thomsen et peine notre cas s'loigne-t il, quant prsent, du type normal par quelques particularits d'ordre videmment secondaire. Mais nous devons ouvrir actuellement le chapitre des complications. Et d'abord, Messieurs, cette apparence herculenne des muscles que tout l'heure je signalais votre attention n'est qu'un mensonge ; sans doute elle vous donne l'ide qu'une nergie motrice correspondante doit s'y rattacher. Mais cette ide, vous ne devez pas vous arrter. En effet,-je vais vous faire reconnatre que ces muscles, normes n'ont aucune force, aucune nergie ; quel que soit l'effort que fasse le sujet,, lorsque le spasme ttanique.initial est pass, il lui est impossible'de rsister

-:O OC <x 30'J- ce _/i

y; W __. | -3" o

"cp?>- 05 iB C~. C .' a -p

CT '.a ffl" ,g <*-;-> .."-" *:

-- 422 aux divers mouvements passifs qu'on imprime au membre. C'est absolument ce qui se passe dans la paralysie pseudo-hypertrophique o souvent les muscles les plus volumineux sont justement ceux qui se montrent les plus faibles. Tout l'heure, je vous disais qu'une augmentation de volume des muscles est un caractre de la maladie de Thomsen ; oui cela est exact, mais cela suppose alors que l'nergie du muscle est peu de chose prs normale, or cela n'est pas. Je le rpte, dans notre cas, c'est mme plutt le contraire qui s'observe ; cette faiblesse musculaire chez notre sujet est, remarquez-le, peu prs gnrale, elle ne porte pas seulement sur les muscles volumineux, on la constate chez ceux-l aussi qui ont conserv leurs dimensions normales, ou qui mme paraissent atrophis, ainsi que cela se voit aux membres suprieurs par exemple. Cela se peut, reconnatre lorsque l'homme fait effort pour rsister aux mouvements qu'on imprime ses membres pour les flchir ou les tendre ; rien de plus facile que de le vaincre ; sa rsistance est partout faible, parfois presque nulle. Ainsi ces muscles que, en raison du spasme qui s'empare d'eux l'origine d'un mouvement volontaire ou sous l'influence d'un choc lectrique, l'on pouvait croire dous d'une grande puissance motrice, sont faibles au contraire remarquablement faibles. Il y a l un contraste frappant qui n'appartient pas la maladie de Thomsen, mais qui est.au contraire l'un des apanages de l'affection musculaire qu'on dsigne communment sous le nom de paralysie pseudo-hypertrophique, myosclrose, etc. Et cette circonstance justement devait nous conduire rechercher si dans notre cas, la maladie de Thomsen n'tait pas entre en combinaison avec celle dernire affection. Etudions donc notre malade en vue de vrifier l'hypothse propose ; nous recueillerons certainement, chemin faisant,un certain nombre d'arguments, en outre de ceux que nous avons relevs dj tendant la lgitimer. J'ai dj parl des reliefs musculaires herculens contrastant avec l'impuissance motrice ; j'ai fait remarquer l'cartement des membres infrieurs pendant la marche, bien qu'il n'y ait pas proprement parler d'ensellure, phnomnes qui paraissent avoir t remarqus chez lui ds l'enfance ; maintenant, je vais prier notre malade de vouloir bien s'tendre sur le dos terre tout de son long. Il va faire effort pour se relever lui-mme, sans aide; vous le voyez prendre successivement les diverses altitudes qui sont reprsentes sur ce tableau destin montrer les diverses phases de mouvements excuts parles sujets atteints de paralysie pseudohypertrophique typique lorsque, couchs sur le dos, ils veulent reprendre la position verticale, seulement, chez notre malade, les choses sont trop avances pour qu'il puisse aller jusqu'au bout et au moment o il applique ses mains sur ses cuisses demi flchies, on est oblig de lui venir en aide, il ne saurait aller plus loin. (Voir les Fig. 80 81, etc., p. 421J. En ralit, Messieurs, tout compte fait, si nous n'avions pas eu connaissance du spasme l'occasion des mouvements volontaires chez notre homme, on l'aurait coup sr, considr comme un exemple de paralysie myo-sclrosique. Il y aurait donc, dans notre cas, combinaison de la maladie de Thomsen et de la paralysie pseudo-hypertrophique. Et ce propos, il y a lieu de relever les analogies qui existent entre l'tat anatomique des muscles"dans la maladie deThomsen et celui qu'on observe dans la

 423. paralysie myo-sclrosique.Il y a dans celle-ci, comme dans celle-l, des faisceaux musculaires hypertrophis et une hyperplasie conjonctive, si bien que l'on pourrait dire, cet gard, qu'il y a identit. Yoici cependant o gt la diffrence; c'est que dans l'affection myo-sclrosique, il y a ct des faisceaux musculaires hyperplasis un trs grand nombre de faisceaux atrophis en voie de disparition, en mme temps cpie la vgtation conjonctive beaucoup plus luxuriante, souvent complique dedipomalose, tend se substituer aux faisceaux musculaires; et c'est cette vgtation conjonctive combine la lipomatose qu'est due en grande partie l'hypermgalie qui donne aux muscles l'apparence herculenne. On voit, d'aprs cela, qu'au point de vue anatomique, il semble n'y avoir pas un abme entre les deux affections et que la myo-sclrose parat, si l'on peut ainsi parler, exister en germe dans la maladie'de Thomsen. A la vrit, on pourrait dire encore que sans aller chercher une complication de deux maladies distinctes, on pourrait interprter notre cas plus simplement peut-tre, en imaginant que l'hyperplasie conjonctive des muscles qui parat exister dans la maladie de Thomsen toujours un certain degr, peut clans certains cas, accidentellement, se prononcer plus que de coutume, dterminer. l'atrophie progressive des faisceaux musculaires et finalement une myo-sclrose en quelque sorte accidentelle. Cela est possible et j'avoue qu'entre les deux hypothses,je reste un peu indcis, bien que je penche beaucoup versla premire, en raison de considrations que je me rserve de faire valoir dans une autre occasion. Quoi qu'il en soit, il est tout l'ail opporlun de faire remarquer que notre cas de maladie de Thomsen avec la complication sur laquelle nous venons d'insister n'est pas un fait isol. Un cas qui prsente les mmes caractres essentiels a t publi il y a quelques annes dj, dans les Archives de neurologie (1884, vol.YHI, n 24) par M. le D' Yigouroux, sous ce nom : Maladie de Thomsen et Paralysie pseudo-hypertrophique. Il s'agit d'un jeune homme de 19 ans, dont les muscles, trs volumineux, herculens, taient cependant trs faibles. Us donnaient la palpalion la sensation de duret spciale qu'on rencontre clans la maladie pseudo-hypertrophique. Le malade couch prenait pour se relever les attitudes classiques en pareille circonstancechez les sujets atteints de myo-sclrose. Les signes de la myotonie de Thomsen taient, chez ce jeune homme, trs caractriss. L'auteur pense qu'il faut voir dans le cas une combinaison de deux maladies, savoir : la maladie deThomsen et la paralysie pseudo-hypertrophique. Je suis pour mon compte trs dispos adopter cette manire de voir. 11est encore chez notre malade, toute une srie de phnomnes que nous avons jusqu'ici dessein, laisss dans J'ombre, mais que nous devons actuellement mettre en lumire. Ainsi que nous:l'avons vu, les signes de la myotonie de Thomsen et ceux qui peuvent tre rapports la paralysie pseudo-hypertrophique paraissent s'tre rvls chez notre homme, les uns dans l'enfance, les autres dans l'ge adulte; ceux dont il va tre question n'ont paru qu'il y a 3 ans, et leur apparition a t signale par un empirement de tous les symptmes dj existants, de ceux particulirement, qui concernent la station et la marche. Je vais mettre en relief l'un de ces phnomnes nouveaux auquel je fais allusion. (Au malade) : Levez-vous,mon ami.

 424 Voil le spasme de Thomsen qui se produit. Laissons-le passer. Bien ! maintenant la dcontraclion s'est faite. (Au malade debout) : Fermez les yeux actuellemenl. (Le malade chancelle el menace de tomber, aussitt,qu'il a ferm les yeux. Vous voyez, c'est l ce qu'on appelle le signe de Romberg et il est.ici trs accentu. Ce signe n'appartient pas plus la maladie de Thomsen qu' la paralysie pseudo-hypertrophique : vous savez qu'on le voit au contraire clans eerlains'cas d'hystrie, dans l'alaxie locomotrice surtout Yoyons si, par hasard, il ne s'agirait pasde cette dernire affection, car il nous esl facile d'liminer du premier coup l'hystrie, en l'absence d'anesfhsie cutane et profonde, de stigmates quelconques, etc. Je vous ferai remarquer en passant que la combinaison de l'hystrie, soit chez l'homme, soit chez la femme avec des maladies dgnralives infantiles, telles que les myopathies, la maladie deFriedreich, etc. .etc., n'est point chose rare, ainsi que vous le verrez dans un travail publi par M. Gilles de la Tourelle dans un des derniers numros de la Nouvelle Iconographie de la Salplrire. Mais encore une fois, je dclare, aprs l'avoir recherche, que dans ce cas, ce n'est point de l'hystrie qu'il s'agit. A'oyons donc si d'autres signes labliques ne viendraient pas, chez lui, s'associe au signe de Romberg. Eh bien, c'est ce qui a lieu en effet ; les rflexes roluliens, vous le voyez, sont lis faibles, de plus il existe des douleurs de caractre fulgurant trs accentues. 11va du reste nous les dcrire. (Au malade) : Racontez-nous, je vous prie, l'histoire de vos douleurs. Lemalade : C'taient des douleurs qui me parlaient de la hanche et qui tout d'un coup, brusquement, m'occasionnaient des lancements par toute la jambe. Cela me prenait par intermittence et puis cela cessait tout coup. : Et maintenant., les avez-vous encore? M. CHARCOT Le malade : Oui, j'ai par moments des douleurs trs vives, en clair, dans les genoux ; j'ai aussi des engourdissements dans les pieds. M. CHARCOT : Je sais par son observation qu'il a t admis dans un service d'hpital Paris o il a t considr comme atteint d'ataxie locomotrice ; c'est juste titre : oui il est ataxique. Mais l'alaxie n'est pas tout chez lui. Ainsi que nous l'avons reconnu, ce n'est, qu'un ct du tableau. 11fut un temps o les accidents labliques ont paru se prciser et prdominer; ces douleurs fulgurantes ont t plus vives quelles ne le sont aujourd'hui, l'incoordination molriee^plus accentue. Il affirme qu' une certaine poque, la marche a t beaucoup plus difficile qu'elle ne l'est actuellement. 11n'est pas rare de voir on le sait, de pareilles fluctuations, de pareils temps d'arrt, dans la marche non toujours rgulirement progressive de l'alaxie locomotrice. L'examen des yeux est rest ngatif. Il n'y a pas eu de diplopie; le signe d'Argyll Robertson n'existe pas. Maisil n'en faut pas tant pour dterminer l'existence de l'lment tablique : signe de Romberg, dmarche ataxique el douleurs fulgurantes caractristiques, diminution trs marque, sinon abolition des rflexes, cela constitue dj un ensemble suffisant pour autoriser le diagnostic. Voil donc la syniptomatologie, si complexe et si varie chez notre homme, ramene enfin de compte 3 lments : 1 Myotoniede Thompsen; 2 Paralysie pseudo-hypertrophique ; 3 Ataxie locomotrice. Dans la combinaisonde ces divers

lments chez un seul sujet, chacun d'eux, comme vous l'avez vu, conserve en quelque sorte sa.personnalit, son originalit, et c'est l'occasion de rpter une fois de plus, qu'en nosographie il n'y a gure d'hybrides, s'il y en a rellement. Il n'y a presque jamais, l o on voudrait voir un mtis, que combinaisons d'espces morbides distinctes; cela existe, entr'autres, chez notre malade. Chez lui la combinaison d'affections en appparence aussi distinctes les unes des autres, pourra paratre singulire, peut tre au premier abord. Mais si l'on y rflchit, on remarquera que les diverses affectionscomposantes, Pataxie locomotrice comme la myotonie et la myo-sclrose se rattachent toutes les trois par des liens plus ou moins troits la grande famille neuropathique et alors leur existence chez un mme individu n'aura plus, au mme degr, l'apparence d'une concidencefortuile. C'en est assez pour aujourd'hui sur ce cas d'ailleurs, commevous Pavezvu, fort intressant. Actuellement, cependant, je voudrais insister encore sur un point qui concerne le diagnostic diffrentiel de la maladie de Thomsen. A cet effet, j'ai fait venir ici plusieurs filles hystriques chez lesquelles existe ce que j'ai appel, la diathse de contracture,et justement, il s'agit de vous montrer les diffrences radicales bien qu'il s'agisse toujours de spasme entre cet tat l et la myotonie de Thomsen. Dj je vous ai fait remarquer que dans cette dernire affection, les spasmes ne se montrent qu' l'occasion de la mise en jeu des mouvementsvolontaires ou automatiques. Jamais on ne les voit se produire sous l'influence des tractions, des nialaxations imprimes un membre. C'est le contraire de ce qui a lieu dans la diathse de contracture chez les hystriques, ainsi que vous allez le reconnatre. J'ordonne ces deux jeunes filles de produire, l'aide du membre suprieur droit, un mouvement d'extension violent el brusque comme pour donner un vigoureux coup de poing. (Les malades excutent le mouvement qui leur est ordonn). Vous voyez que le membre esl devenu rigide, que ce n'est plus qu'une barre inerte et cela ressemble ce qui se voit dans la maladie de Thomsen, mais voici la diffrence : d'abord le spasme chez l'hystrique ne cessera pas de lui-mme. Il faut, commevous le voyez,pour obtenir sa rsolution, exercer sur les muscles raidis, une sorte de massage... Voil qui est fait, la dcontraclion s'est produite. Remarquez en outre que ls seuls mouvements exagrs, produits la suite d'un effort, dterminent ici le spasme; jamais, contrairement ce qui lieu dans la maladie de Thomsen, les mouvementsnaturels non forcsrelatifs la station et la marche. Enfin, voici encore d'autres traits distinetifs plus radicaux encore: . Vous avez beau., dans la maladie de Thomsen, exercer une violente traction, ptrir les muscles, etc., cela ne suffit pas produire le spasme. Tandis que chez nos deux hystriques atteintesde diathse de contracture, vous voyez la rigidit musculaire permanente se produire par ces diffrentes manoeuvres avec la plus grande sur le tronc de certains nerfs, le radial, le cubital par facilit, la pression ex_erce exemple, dtermine par suite de la contraction des groupes musculaires qu'ils amnent certaines attitudes caractristiques (hyprexcitabilit neuro-musculaire.) Je le rpte encore une fois, les contractures ainsi produites chezles hystriques CHARCOT. 54 Leons du Mardi, t. i, 2e dit.

 426 ne se rsoudront pas d'elles-mmes; il faudra intervenir pour les faire disparatre, contrairement ce qui se voit dans la, myotonie de Thomsen. Il tait intressant de relever ce caractre diffrentiel d'autant mieux que la diathse de contracture n'est pas absolument particulire aux femmes, tant s'en faut, et qu'on la rencontre chez les hystriques mles. Puisque nous en sommes sur la question de diagnostic, je relverai encore que le spasme de Thomsen ne saurait tre confondu avec ce que l'on appelle vulgairement l'es crampes; celles-ci, vous ne l'ignorez pas sont douloureuses, trs douloureuses mme parfois, tandis qu'il est constant que la myotonie qui dans la maladie de Thomsen se produit l'occasion des mouvementsVolontaires, ne dtermine chez le sujet qui en est atteint aucune souffrance. C'est l un caractre sur lequel de le signaler dans j'insiste d'autant plus en terminant, que je crois avoir nglig " le cours d mon expos.

2e MA LAD 15.

M. CHARCOT: Il y a une quinzaine de jours, le 26 juin 1888, je vous ai prsent un homme de 63 ans, qui offrait un haut degr l'affection connue sous le nom de spasme clonique du slerno-clido-maslodien et du trapze (Voir page 380). L'affection datait chez lui de 8 mois environ et elle paraissait s'tre dveloppe l'occasion d'un grand chagrin. Le spasme, l'occasion des motions, s'exagrait, je vous l'ai fait reconnatre, d'une faon trs remarquable, et une fois, cela a t au point que le malade a perdu un instant l'quilibre et a t renvers terre. J'ai surtout relev dans la description du cas, l'hypertrophie trs prononce du sterno-clido-mastodien ; sige du spasme et au contraire l'atrophie du ct oppos. Je vous disais, ce propos, que nagure encore, lorsque les sujets atteints de ce genre de spasme se prsentaient moi, j'tais dsespr par l'ide que je ne pouvais pas vraisemblablement y porter remde. Aujourd'hui, ajoutai-je, clair par d nouvelles observations, je suis devenu moins pessimiste. Je sais en effet que l'application d'un traitement appropri en triomphe quelquefois. Et justement, c'est ce qui est arriv dans le cas actuel, au bout d'un temps trs court ; le rsultat est vraiment merveilleux dans l'espce, je n'hsite pas le dire, d'autant plus remarquable, que l'affection et datait dj, je le rpte, de 8 mois. Vous allez en juger de visu. Voici notre brave homme ; sans doute, il a encore un peu de torticolis, de raideur du cou ; sans doute l'hypertrophie du sterno-mastodien affect

 427 est toujours prsente. Mais qu'est devenu le spasme du cou et des lvres? ils ont disparu dj depuis plusieurs jours. Ainsi, il n'a pas fallu plus de 10 sances pour obtenir cet tonnant rsultat... Ds la 36me sance dj, il s'tait produit, un amendement si remarquable qu'il tait clair que nous tions matres de la situation et vous le voyez, l'vnement a pleinement justifi nos prvisions. En quoi donc le.traitement a-t-il consist? Mon Dieu! c'est fort simple: c'est d'lectrisatioii qu'il s'agit et c'est l'lectrisation, du reste, qui est recommande dans cette affection par les auteurs. Mais encore faut-il, pour russir, s'y prendre d'une certaine faon, agir suivant une certaine mthode dont nous devons la connaissance M. Yigouroux. Il n'y a rien de bien extraordinaire dans cette mthode tout empirique d'ailleurs quant prsent; il s'agissait seulement de remarquer l'hypertrophie de sterno-clido-mastodiendj signaledu reste par Amussat,etderegrder galement l'atrophie du muscle correspondant du ct oppos; il fallait imaginer ou deviner si vous voulez, que la faradisation devait, porter exclusivement sur ce dernier muscle et qu'il fallait exclure du traitement toute action, quelle qu'elle ft, sur le muscle hypertrophi. Tout cela est fort simple, sans doute, mais encore fautil, par une sorte de ttonnement, le trouver. Voil donc le traitement trs simple que j'ai vu dj russir dans un certain nombre de cas de spasme clonique du cou et qui fait merveille, vous le constatez, chez le malade actuel. M. CHARCOT (au mdecin charg du traitement) : Quelle a t la dure des sances ? Rponse : Quinze minutes seulement. Voici d'ailleurs les dtails du traitement qui a t dirig par M. le Dr Babinski, ancien chef de clinique du service : Quelques jours aprs l'entre du malade, son tat, jusque-l'ne s'tant pas modifi, on lectrise l'aide de courants induits le sterno-mastodien gauche, de faon obtenir une attitude inverse de l'attitude pathologique, c'est--dire inclinaison de la tte gauche, rotation droite et flexion. L'lectrisation dure 15 minutes environ. Le malade, la suite, prouve un grand bien-tre ; dans la journe, les secousses sont beaucoup moins fortes. Deux jours aprs, nouvelle lectrisation dans les mmes conditions; on lectrise aussi les zygomatiques.L'amlioration s'accentue encore. La tte est encore dvie, mais lemalade peut marcher sans prouver de fortes secousses. Le spasme des lvres s'est aussi attnu. Deuxjours aprs, 3e sance. On remarque ce jour-l que le peaucier gauche, contrairement ce qu'on avait observ au dbut, se contracte aussi bien que le droit. L'amlioration s'accentue encore. La dviation est trs lgre, souvent nulle, lorsque le malade est debout ; elle s'accentue un peu lorsque le malade fait des mouvements de mastication. Le spasme des lvres s'est moins attnu que le spasme du cou. Le traitement a t continu del mme faon tous les deux jours jusqu'aujourd'hui et vraiment, le malade actuellement, vous le voyez, peut tre considr comme guri. {Au malade) : Eh bien ! Qu'en pensez-vous? Le malade : Je pense, Monsieur, que je suis bien heureux et bien reconnais^ sant. Enfin, je puis dormir; autrefois, j'tais rveill chaque instant par mes secousses de tte : j'tais forc de prendre ma tte avec mes deux mainspour la

 428 soulever et la tourner. Aujourd'hui, je dors trs bien ; encore une fois je vous remercie. M. CHARCOT (au malade) : Yous pouvez vous retirer. (Aux auditeurs) : C'est parfait. Tout est bien qui finit bien , mais ne chantons pas encore victoire sans rserve. Il ne faut pas oublier dans ces histoires l le chapitre des rcidives.

Policlinique

du

Mardi

17

Juillet

1888.

VINGT-CINQUIME

LEON

OBJET

: avec hrdit

1 Malade : Femme de 51 ans; Chore chronique similaire (maladie d'Huntington). 2 Malade : Homme de 41 ans; Chore l'a suite d'un choc nerveux. chronique

dveloppe

3n Malade: Femme de 47 ans; Chore chronique trs intense, avec gesticulations et dmence parvenue au dernier terme.

lre M'AIADE. Messieurs, on a souvent parl, dans ces derniers temps d'une forme particulire de la chore qu'on a dsigne sous le nom de chore d'Huntington. Nous aurons rechercher chemin faisant, s'il s'agit bien l, comme on pourrait le croire et comme nous l'admettrons d'abord provisoirement, d'une maladie part, autonome ou seulement d'une varit de la chore ordinaire. Huntington est le nom d'un mdecin amricain qui, en 1871, dans un journal de Philadelphie qu'il est aujourd'hui difficilede seprocurer (On Chorea.Philad. Med. and Surgical Report, n15,4874) a racont l'histoire de l'affection dont il s'agit et dont l'un des grands caractres est, suivant l'auteur, d'tre hrditaire (hrdit similaire). Il en serait donc de la chor d'Huntington comme d'un trs grand nombre d'affections du systme nerveux et musculaire nouvellement introduite dans la nosographie et parmi lesquelles on peut citer par exemple : la maladie de Thomsen, l'alaxie de Friedreich, enfin la paralysie pseudo-hypertrophique pour la premire fois dcrite par Duchenne de Boulogne. Toutes ces'affectionsl, vous le savez, sont la fois des maladies"d'hrdit similaire et des maladies de famille, en mme temps qu'elles reconnaissent destitres divers l'hrdit de transfor S ation. Nous

 430 allons voir qu'il en est de mme de l'affection convulsive, dite chore d'Huntington. Pendant longtemps, les observations d'Huntington sont restes sans cho, mais rcemment en Allemagne, et cette circonstance semble indiquer que dans ce pays, la maladie serait plus frquente peut-tre qu'ailleurs, en Allemagne, dis-je, plusieurs auteurs successivement, dans un assez court espace de temps, ont publi sur ce sujet, une srie de travaux intressants. . . Parmi les plus importants de ces travaux, je signalerai au premier rang un mmoire de M. Huber publi dans les Archives deVirchow (B d. 108. 1887) qui contient un grand nombre de faits originaux et un travail de M. Hoffmann (de Zurich) intitul: Chorea chronicaprogressiva, riche galement d'observations nouvelles et qui a paru, lui aussi, dans les Archives de M. Yirchow (B d. III1888). Je ne vois pas qu'en France, on se soit occup beaucoup jusqu'ici de la chore d'Huntington ; sans doute, on en a parl dans diverses publications priodiques, s'en rfrant, toujours aux travaux amricains ou allemands, mais jamais, que je sache, on n'avait prsent de faits originaux propres confirmer ou infirmer les assertions mises par notre confrrie d'Amrique, dtelle sorte que la malade que j'ai fait placer devant vous pourrait, bien tre le premier exemple de chore d'Huntington qui ait t produit dan s une clinique Franaise (1). En quoi consiste donc cette forme pathologique, prtendue spciale? Quels en sont les traits nosographiques fondamentaux? D'aprs tluntinglon et les auteurs qui l'ontsuivi, tous paraissant d'accord sur ce point, un caractre fondamental serait, je le rpte l'hrdit similaire. Pour bien mettre ce caractre en relief, je vais placer sous vos yeux un arbre o il s'accuse d'une faon trs frappante ; certes, ce tableau vous en fnalogique ira plus long que toutes les dissertations auxquelles je pourrais nu; livrer. Il est emprunt au travail de M. Huber.

observation de choreItr-, (1)Onn'a paspu danscette leon, utiliserla trs remarquable ditairepubliepar M. le Dr M. Lannois de Mdecine dansla Revue pourlu simple (N 8,1888), raisonque ce derniertravaila paru seulement le 10 aot,

 431 Christophe Rinderk... (voir le tableau), sain lui-mme, ou pour le moins non affect de chore, donne naissance 4 enfants dont le 4e nomm Conrad, commence la srie; celui-ci est atteint d'une affection qui prsente les caractres cliniques de la maladie d'Huntington autres que l'hrdit sur lesquels nous insisterons .dans un instant. L'hrdit ne serait donc pas le seul trait signaler dans la caractristique de cette affectionet qui puisse permettre de la distinguer de la chore vulgaire, chore de Sydenham, chore infantile, frquemment associe, comme vous le savez, au rhumatisme articulaire . Le troisime enfant de Christophe, une fille nomme Magdalena, marie un nomm Kuhn, non affecteelle-mme, donne naissance un enfant qui, comme son oncle Conrad sera pris de chore chronique et qui, son tour, donnera naissance deux enfants dont le second sera, lui aussi, atteint de la mme maladie. La descendance de Conrad est riche en cas de chore chronique qui se distribuent ainsi qu'il suit : sur 5 enfants 3 cas savoir : Hans, Christophe et Conrad (le 6e), lequel donne naissance 5 enfants dont les 2 premiers, Elisabeth etJacob, sont affects. Voil certes une belle famille de chorques et ici, le caractre d'hrdit similaire se montre dans toute sa puret, car seul rgne la chore d'Huntington, sans mlange avec d'autres maladies nerveuses; c'est aussi un bel exemple, s'il en fut, de ce que l'on appelle une maladie de famille. Incontestablement, d'aprs celte observation de famille, l'hrdit similaire parat tre un des grands caractres tioiogiq.uesde la maladie. Celle-cise dveloppe en quelque sorte fatalement et se perptue de gnration en gnration, le plus souvent sans le concours d'une cause occasionnelle apprciable. Sans motif apparent, on la voit apparatre et se dvelopper un beau jour, comme point nomm, peu prs toujours la mme poque de la vie. Mais toutes les observations de chore d'Huntington ne sont pas, tant s'en faut, aussi explicites que celle de la famille Rinderknecht. Nous verrons que la chore vulgaire, que j'appelle quelquefois chore de Sydenham, ne diffre en rien d"essentiel, quant la description des mouvements convulsifs, de l'affection dite chore d'Huntington. Mais la premire, vous le savez, est peu prs toujours une maladiede l'enfance, tandis que l'autre, nous allons le voir, est toujours tardive. C'est vers Page de 7 ou 8 ans que, dans l'immense majorit des cas, elle se manifeste. Il est rare qu'on la voie survenir la 15e anne et il est fort remarquable que les chores qui se dveloppent cette poque-l prsentent presque constamment quelque chose de spcial ; elles ont en particulier une tendance marque devenir graves, mortelles, tandis que jamais ou peu prs jamais, celles qui se dveloppent vers l'ge de 8, 9 ou 10 ans n'aboutissent, du moins par elles-mmes, aune issue funeste. Incontestablement, cet ge-l, moins de circonstances tout fait extraordinaires, on gurit toujours del chore. Seules, les chores des adultes peuvent tre mortelles et au premier rang,'celles qui se montrent chez les femmes jeunes, dans l'tat de grossesse.

432 Donc, c'est une anomalie rare dans la chore quand on est atteint tardivement l'ge de 20 ans, par exemple : c'est galement une anomalie quand elle devient mortelle ; on peut ajouter que c'est encore une anomalie lorsqu'on la voit passer l'tat chronique. Si l'on vous prsente un enfant de 8 ou 10 ans, atteint de chore vulgaire, mme intense, vous pouvez, peu prs sans arrire-pense, rassurer les parents qui se montrent gnralement fort effrays la vue des gesticulations bizarres que vous savez, et leur annoncer que la maladie gurira au bout de 2, 3, 4 mois, rarement plus tard; une grande thrapeutique n'est gnralement pas ncessaire et l'expectation convient la majorit des cas. Sans doute, la maladie peut parfois se prolonger au-del de ce terme els'lendre sur une priode d'un an, deux ans par exemple, c'est lorsqu'il y a des rcidives; ces rcidives peuvent se montrer au nombre de 2,- 3. 4, 5, 0, 7 mme, ainsi que je l'ai observ une fois; mais il ne faudrait pas confondre ces chores de longue dure par rptition des accs avec la vritable chore chronique. Celle-ci existe cependant, mais elle ne se montre gure que chez les sujets atteints de la maladie aprs l'ge de 18 ans, 20 ans ; fortiori dans l'ge mur et dans la vieillesse, et l'on peut dire que cette chore, par contraste avec les cas vulgaires, une fois constitue, est peu prs ncessairement progressive et ne gurit pas. Si je viens de vous rappeler, Messieurs, ces particularits relatives l'volution et la marche de la chore vulgaire considre aux diffrents ges, c'est que l'un des caractres de la chore d'Huntington serait de ne se dvelopper jamais qu' une priode tardive de l'existence, 30 ou 40 ans, par exemple, et de prendre oujours l'allure d'une maladie chronique ; mais nous venons de voir que ces catactres-l ne lui appartiennent pas en propre puisqu'on les rencontre dans cerrains cas de chore ordinaire (1). Ainsi : hrdit similaire d'abord, puis apparition tardive, voil, dit-on, deux traits particuliers la maladie; elle en possderait encore un troisime, c'est que constamment elle se montre primitivement chronique et s'tend, quoi qu'on fasse, une fois installe, la vie toute entire. Mais, je le rpte, les deux derniers traits, au moins, ne lui sont pas spcialement attachs. Aprs cela y a-l-il d'autres caractres qui puissent permettre de sparer nosographiquemeiil la maladie d'Huntington ? Je ne le crois pas, Messieurs, el je pense qu'on peut affirmer que, en ce qui concerne, entr'antres, la symplomatologie proprement dite, la description des cas d'Huntington et celle des cas de chore vulgaire se superposent, si l'on peut ainsi dire, peu prs exactement, sauf cependant quelques nuances signales par

et incurable. (1)Toutechoretardiveou snilemme,n'est pas ncessairement chronique J'ai citdescas de chorechezdes vieillardsqui se sontterminsrapidement par la mort, comme onsait quecelaarrive quelquefois dansla choredes adultes (/.oc.cit.). On en a cit extrmement rares. ; cesdernierssontprobablement quelques-uns qui ontabouti la gurison chezl'adulteet chezle vieillard,par W. P. Herrington. Brain. April (Voir ce sujet Chore 188S, p. 134).(J. M. G.)

 433 les auteurs et que nous allons maintenant indiquer. Ainsi, dit-on, dans la maladie d'Huntington, les gesticulations sont plus lentes que dans la chore vulgaire. Cela est vrai; mais cela tient vraisemblablement l'allure chronique de la maladie et cela se retrouve dans toute chore, quelle qu'elle soit; un autre caractre distinctif qui a peut-tre un peu plus de valeur que le prcdent, serait le suivant. On sait que dans la chore de Sydenham, les gesticulations s'exagrent peu prs constamment dans un membre lorsque celui-ci excute un mouvement volontaire. Ainsi, lorsqu'il .s'agit, pour le chorique vulgaire, de prendre un verre pour boire, une plume pour crire, on voit le membre mis en jeu excuter des mouvements contradictoires, rappelant ceux que font les bateleurs pour exciter l'hilarit des passants, et qui, souvent, font.manquer le but. Il n'en serait pas de mme, d'aprs la description des auteurs, dans la maladie d'Huntington ; au contraire, dans celle-ci, lorsqu'il s'agit d'accomplir ces mmes mouvements intentionnels dont nous parlions tout l'heure on voit les gesticulations choriformes, incessantes pendant le temps du repos, au lieu de s'exagrer au moment de de l'accomplissement du mouvement volontaire, s'amender un instant ou mme disparatre tout fait momentanment, de manire permettre l'accomplissement de l'acte prmdit. C'est pourquoi l'on voit les sujets atteints de cette maladie, alors mme qu'elle est intense, continuer encore parfois pendant de longues annes exercer une profession manuelle, pourvu que celle-ci ne rclame pas une grande habilet et n'exige pas la mise en oeuvre de mouvements dlicats. Presque jusqu' la dernire limite, ces malades peuvent se servir de leurs mains pour manger et boire, non pas sans quelques maladresses, bien entendu, non pas sans renverser le contenu du verre plein d'eau ou de la cuillre pleine d'aliments. Mais le plus souvent, je le rpte, tant bien que mal le but est atteint, tandis qu'au contraire, dans la majorit des cas de chore ordinaire, l'tendue des gesticulations semble s'accrotre d'autant plus qu'il s'agit d'excuter un mouvement intentionnel. Sans doute, voil un contraste assez tranch entre la chore vulgaire et celle d'Hunlinglon; mais je me demande s'il appartient exclusivement celle-ci et s'il ne se rencontrerait pas dans toutes les chores chroniques. Je me crois en mesure de pouvoir dans un instant, rpondre la question, par l'affirmative. Examinons encore d'autres oppositionsqu'on a voulu tablir entre les deux formes de chore. L'existencede troubles psychiquesplus ou moins grands ttou tard associs aux mouvements choriformes, serait un des lments ncessaires la maladie d'Huntington. Il est trs rare, en effet, dans les observations des auteurs, de voir les convulsions se prolonger quelque temps sans que les troubles psychiquess'y associent, arrivant bientt prendre une forme dfinilive, manie, mlancolie, etc., se terminant par la dmence. C'est ainsi qu'au dernier terme, les mouvements choriformes tant devenus assez intenses pour rendre la station et la marche impossi bls, en mme tempsque l'intelligence est descendue au dernier degr de l'chelle, les malheureux infirmessont rduits l'tat grabataire, exposs sans dfense toutes les causes de destruction. Tout cela est parfaitement exact, et telle, certainement, n'est pas l'issue de la chore vulgaire, mais on ne saurait mconnatre que des perturbations intellectuelles plus ou moins accentuessuivant les cas,soit un ac55 CHAROOT. Leons du Mardi, t. i, 2e di-t.

 434 eompagnement habituel (4) de cette dernire, de telle sorte qu'on pourrait dire que dans celle-ci existent, en germe, les troubles psychicruesqui acquirent, dans la chore d'Huntington, un si haut degr de dveloppement. Il faut ajouter que ces mmes troubles intellectuels aboutissant la dmence sevoient communment dans lescas de chore chronique qui ne se dtachent par aucun autre caractre que celui de la chronicit mme de l'histoire de la chore vulgaire (2). Et ce propos, je crois utile de relever que ainsi que, je l'ai montr autrefois (loc. cil : Progrs mdical, 1878, p. 177), la chore des vieillards, chore tardive par excellence, est presque ncessairement, comme l'est d'ailleurs quelquefois la chore survenant chez l'adulte, une chore chronique, progressive et incurable, accompagne de troubles psychiques divers conduisant la dmence, conforme tous gards, par consquent, la description de la chore d'Huntington, sauf, toutefois, sur un point : je veux parler de l'hrdit similaire, qui appartiendrait exclusivement la dernire affection. Maisc'est ici le lieu de rechercher si ce caractre distinctif est aussi fondamental qu'on a voulu le dire. Il ne serait pas difficile, d'abord, de rassembler quelques exemples de chorevulgaire dans lesquels l'hrdit similaire a t observe, mais je serai le premier reconnatre la raret des faits de ce genre ; il n'en serait pas de mme pour ce qui concerne, l'hrdit de transformation (3) ; elle est vraiment de constatation vulgaire chez le chorique, et vous savez que c'est l un fait tiologique que j'ai bien souvent l'occasion de relever chez les malades qui se prsentent la consultation du Mardi. Eh bien, Messieurs, cette mme hrdit de transformation, vous la trouverez signale dans des familles o l'on voit se dvelopper la chore prsentant tous les caractres qu'on a assigns la forme d'Huntington. Voici un exemple dit genre que j'emprunte au mmoire de M. le Dr Hoffmann

Dansl'articleDansede Saint Guy du Dictionnaireencyclopdique, M. Raymond (1.) se trouvemmeconduit prsenterl'existence destroublespsychiques comme l'un des caractres fondamentaux de lamaladie.Ces troubles psychiques, dcritspar Meyer, Leid'esdbrf, Marc Tione: etArndt, seraienttellement. constants, d'aprs ce dernier,qu'il n'y auraitpas, suivant: est peut-treun peu exagre; lui, de choresans troublespsychiques. Cette'conclusion ellene s'carteprobablement de taralit. cependant pasbeaucoup La chorevulgairechezles vieillards. {Progrs (2) Charcot. mdical,1878, p. 177.) l les du De hrditdans maladies (3)Djerine. systme nerveux,p. 136.

 438 Il s'agit d'une famille Kirscher. La mre Kirscher est morte 41 ans, et elle est devenue pileptique l'ge de 30 ans. C'tait donc un cas d'pilepsie tardive. A cepropos, je ferai remarquer que ce caractre de se dvelopper, chez plusieurs .membres d'une mme famille, une poque avance de la vie, n'appartient pas, parmi les nvroses, la seule chore d'Huntington. On peut le rencontrer dans l'pilepsie, et justement, l'histoire del famille Kirscher offre un exemple de ce genre ; on sait, du reste, que dans l'pilepsie vulgaire, l'apparition de la maladie une poque plus ou moins tardive, n'est pas un fait trs rare et relativement ce point, vous pourriez lire une thse intressante compose d'aprs des documentsrecueillis l'hospice de la Salptrire par un de mes lves(A. Delanet. Essai sur l'liologie de Vpil'epsietardive. Thse de Paris, 1883). Eh bien, cela tant, pensez-vousqu'il soit logique d'envisager l'pilepsie tardive, comme une maladie spciale par ce seul fait qu'elle se montre titre de maladie de famille ? Evidemment non. Maisj'en reviens l'histoire de la famille Kirscher. La femme Kirscher a 4 enfants, Paine est une fille qui devient pileptique l'ge de 29 ans. Encore un cas d'pilepsie tardive! Le 2e enfant, encore une fille, devientpileptique. elle aussi tardivement,' l'ge de 26 ans. Le cas du 3 enfant, un mle cette fois, est particulirement intressant. Celui-ciest atteint de chore l'ge de 40 ans et la maladie se comporte chez lui, la manire des cas d'Huntington. Il n'y manque que Ph*-redite similaire. Or, l'ge de 50 ans, cet homme devient pileptique comme Pont t sa mre et ses soeurs. Ici, l'on voit donc la chore chronique natre, si l'on peut ainsi parler de l'pilepsie tardive par hrdit de transformation. En d'autres termes, la maladie dominante clansla famille (ici, c'est .l'pilepsie), tend se perptuer non pas. sous la forme originelle, mais sous une autre forme ainsi que cela se voit le plus communment du reste, dans l'hrdit neuropathique. Il semble en effet que la gnration d'une l'orme similaire soit ici de beaucoup le cas le plus rare, et qu'elle, accuse une influence hrditaire porte son plus haut degr de perfectionnement et de puissance. Vous ne vous tonnerez pas, dans une telle famille, de voir la chore et l'pilepsie tardives se combiner chez un mme sujet ; ces associations, ces combinaisons, comme vous voudrez les appeler, nesont'pasun fait rare dans l'hrdit neuropathique et bien souvent nous avons eu l'occasion de relever les combinaisons suivantes que je cite titre d'exemple: ataxie locomotrice et paralysie gnrale progressive ou, enla place de celle-ci, diverses formes de vsanie : hystrie et chore, hystrie et pilepsie, etc., etc. Je pourrais aisment multiplier les faits de cet ordre dont la gense se comprend du reste lorsqu'on l'envisage .la lumire des connaissances que nous possdons relativement aux lois de l'hrdit neuropathique de transformation. En rsum, Messieurs, par tout ce qui prcde, je suis conduit dclarer que, dans mon opinion, la chore d'Huntington ne reprsente pas une espcemorbide spciale, autonome, bien dlimite,'qu'on puisse opposer par exemple, la chore vulgaire comme s'en sparant foncirement. Ce n'est qu'un incident, un pisode dans l'histoire gnrale de la chore ; c'est la chore vulgaire, si vous voulez, se prsentant exceptionnellement, dans de certaines familles, commemaladie tardive

 436 et sous la forme chronique (1). La prdominance, ou mme le rgne exclusif de l'hrdit similaire dans de certains, cas, est videmment un fait fort remarquable, mais qui ne justifie pas suffisamment une dlimitation nosographique radicale; elle marque seulement le plus haut degr de puissance que la transmission des caractres morbides, par voie d'hrdit, puisse atteindre. A cet gard, l'opinion que je voudrais faire prvaloir ne diffre pas essentiellement, je pense, de celle admise par M.Hoffmanncomme conclusion de son travail o il manifeste une prfrence trs marque pour la dnomination de chorea chronica nrogressiva qu'il voudrait substituer celle de chore hrditaire ou de chore d'Huntington jusqu'alors employes. Quoi qu'il en soit, nous allons trouver l'occasion de revenir, chemin faisant, sur la plupart des faits que nous venons de toucher en passant. Nous sommes actuellement, je pense, suffisamment prpars pour bien mettre en valeur le cas que ' nous avons sousles yeux et qui se rapporte de tous points la description d'Huntinglon. Il s'agit d'une nomme Ch...ry, ge de 51 ans ; elle a cess d'avoir ses rgles 49 ans. D'aprs les renseignements qui nous sont fournis par son mari, elle tait douce, aimable, raisonnable, nullement originale, seulement peut-tre un peu apathique l'poque laquelle elle s'est marie. Elle a eu 2 enfants, l'un est g de 26 ans. l'autre de 18 ans; ils sont bien portants tous les deux, de telle sorte que la tendance hrditaire parat s'tre puise chez la mre ; celte tendance, au contraire, on peut la voir s'accuser trs nettement chez les ascendants et ainsi que nous le relverons clans un instant, c'est sous la forme similaire qu'elle se prsente ainsi cpie cela a lieu dans les cas d'Huntington. On peut ajouter que la maladie s'est produite chez elle, suivant la rgle du groupe, sans intervention apparente d'une cause occasionnellebien dtermine, el tardivement, vers l'ge de 33 ans. Peut-tre, cet gard cependant, pourrait-on invoquer la prsence de la malade Paris, pendant le sige, car c'est peu prs vers cette poque, il y a 18 ans, que les premiers symptmes ont paru. (A la malade) : Habiliez-vous, pendant le sige, un des quartiers o tombaient les bombes ? La malade : Oui, Monsieur, j'ai vu tout Paris brler. M. CHAIICOT : Nous ne saurions faire fond sur ce qu'elle dit; sa mmoire est singulirement obnubile; quoi qu'il en soit, je le rpte, c'est de cette poque qu'on fait dater chez la malade, l'apparition des premiers mouvements convulsifs. Ainsi que cela est de rgle dans toute chore chronique primitive, la maladie ne s'est pas dmasque brusquement, solennellement en quelque sorle, acqurant, aprs quelques jours peine, son plus haut degr d'intensit, ainsi que cela se voit dans la chore infantile o l'on n'hsite pas longtemps en gnral, porter le le maladeatteinttardivement danslequel (t) Il existeaumoinsun casde chored'Huntington avaitprouv dans sonenfance de la chore de chorechronique terminepar la guvulgaire rison.Cecas a t publipar le T)rG. King.{NewYorV. Med.Journal, 1885, p. 468).

 437 diagnostic. Les accidents convulsifs, au contraire, se sont montrs les uns aprs les autres, par tapes, en quelque sorte, spares par de longs intervalles. Pendant une anne, ce furent d'abord seulement des mouvements de la tte, puis la face commena se mouvoir convulsivementet deux- ou trois ans se sont passs entre les poques o les mouvements involontaires qui, d'abord, ont envahi les membres suprieurs, se sont tendus aux membres infrieurs. C'est ainsi que vontles choses dans les observations rapportes la chore d'Huntington ; mais elles ne procdent pas autrement, remarquez-le bien, dans toute chore chronique primitive. Nous aurons plusieurs fois encore, sans doute, l'occasion de le faire ressortir. Il y a donc 18 ans que notre malade a commenc ressentir des mouvements dans' la tl. C'est peu prs la rgle dans la chore chronique. La tte commence, puis alors se produisent des mouvements du ct des membres suprieurs, les membres infrieurs ne sont pris qu'en dernier lieu et alors la dmarche vacillante, d'abord, devient,plus tard presque impossible. Quoi qu'il en soit, chez notre malade, c'est en 1878seulement que la maladie a atteint son apoge. Lesmouvements cette poque sont devenusintenseset en mme temps, on a remarqu les premiers symptmes psychiques qui n'ont fait que se dvelopperpar la suite. La malade est devenue irritable, colre, triste. Par moments, elle sortait de la maison sans but apparent et plusieurs fois, elle s'est perdue dans la rue. L'excitation, fort,prononce une certaine poque, s'est apaise peu peu; aujourd'hui le sujet est plus calme, trs tranquille, trop tranquille mme, car la mmoire et l'intelligence sont fort dgrades ; c'est videmment le rgne de la dmence qui commence. Pour en finir, avec ce qui concerne les antcdents chez notre malade, il nous reste parler de l'hrdit. Je fais ce propos placer sous vos yeux un tableau de famille trs significatif. GBAND-PRE PATERNEL NA BRIOTJDE (Haute-Loire).

 438 Sans doute, cet arbre gnalogique n'est pas aussi riche, aussi charg que celui de la famille Rinderkuecht. Mais il faut remarquer qu'il existe des lacunes qui n'ont pu tre combles, faute de renseignements suffisants. Sans s'loigner des vraisemblances, on peut s'imaginer, d'aprs ce qu'il en existe, ce qu'et t l'arbre, si nous avions pu le voir dans son entier. Restons nanmoins dans la ralit pratique. Le grand pre paternel commence la srie. Avait-ileu des ascendants atteints eux aussi de chore. Comment dsigner autrement que par le nom de chore chronique tardive, le premier cas qui se prsente dans une famille? C'est seulement plus tard d'aprs la dfinition, alors, que des cas similaires se seront montrs chez ses ascendants, qu'il mriterait de porter le nom d'Huntington ? Telles sont les premires rflexionsqui se prsentent l'esprit'lorsqu'on commence prendre connaissance du tableau. A propos de la seconde gnration, une difficult se prsente. Toutes les fois, suivant Huntinglon, que la maladie manque dans une gnration, c'est que la tendance hrditaire est pour jamais puise, la chore ne parat plus chez les descendants; s'il tait certain que dans notre cas, la 2e gnration est reste indemne de chore, nous trouverions l une contradiction la formule probablement trop absolue puisque deux cas de chore chronique^se montrent la 3 gnration; mais cet gard nous ne pouvons rien affirmer, Yautede renseignements suffisamment explicites et nous devons rester dans le doute. Quoiqu'il en soit, la 3e gnration donc, les chosesse passent telles que Iuntington les a dcrites. Ainsi, chez notre malade, la chore chronique et tardive comme elle l'a t chez son grand-pre, se dveloppe vers l'ge de 30 ans et bientt elle est accompagne de troubles vsaniques graves, puis de dmence ; chez son frre, elle s'tait dveloppe l'ge de 43 ans. Les troubles intellectuels ne font pas non plus dfaut chez lui, tant s'en faut. En somme, c'est un original fieff, un drle de corps, un toqu. On cite de lui des actions fort bizarres, celles-ci entr'autres. Il habite le dparlement de la Haute-Loire, Brioude ; un beau-jour, il est sorti de chez lui sac au dos, sans argent, et il est venu Paris, pied, il mendiait sur son chemin et faisait provision de crotes de pain dont il se nourrissait. Son but, parat-il, tait de se rendre au march du Temple donlil avait beaucoup entendu parler comme d'un lieu o l'on vend des dfroques bon march. De fait il retourna au pays, toujours pied, muni d'une blouse et d'un chapeau d'Auvergnat dont il avait fait l'emplette. Il entreprit encore, une autre fois, et mena jusqu'au bout un voyage du mme genre. Evidemment, cet homme-l n'est pas absolument pondr ; il parat d'ailleurs qu' plusieurs reprises il est tomb dans des accs de lypmanie parfaitement caractriss. Cet homme a eu 5 enfants; un seul d'entre eux avait,eu une maladie nerveuse au sujet de laquelle, malheureusement, nous n'avons pu recueillir aucun renseignement prcis. En rsum, nous relevons dans la famille Ch...ry, 3 cas de chore chronique et tardive avec troubles psychiques de faon reproduire en quelque, sorte servilement la description d'Huntington. Nanmoins nous allons voir par l'tude des symptmes actuels de notre malade, que chez elle, en dfinitive, la maladie ne diffre par aucun caractre, part le fait de l'hrdit similaire sur lequel nous

 439 .' nous sommes expliqus dj, des cas de chore vulgaire, lorsqu'ils affectent, par exception, de revtir la forme chronique. Nous devons nous demander tout d'abord si les mouvements choriques que vous voyez notre malade excuter devant vous d'une faon incessante diffrent, par ? quelques traits particuliers, des mouvementsinvolontaires de la chore vulgaire Evidemment, ces mouvements sont lents; plus lents que ne le sont en gnral ceux qu'on voit dans cette dernire affection. Considrons, en effet, les oscillations qui inclinent la tte droite, puis gauche et inversement. Ils sont au nombre de 28 ou 30 par minute seulement. C'est peu. Les mouvements gesticulatoires des mains sont un peu plus rapides ; nous en avons compt par minute une quarantaine. Aux membres infrieurs, ils sont plus lents ; plus lents mme qu'ils ne le sont la tte. Voil pour ce qui concerne la rapidit des mouvements, mais pour ce qui est de leur forme, en ralit, je ne vois rien, absolument rien qui, ce point de vue, les distingue des gesticulations de la chore vulgaire, surtout si celle-ci est considre l'tat chronique. Etudions avec plus de dtails ce qui se passe chez notre malade d'abord du ct de la tte. (A la malade qui en ce moment fond en larmes) : Voyons, calmez-vous, pourquoi pleurer ? Est-ce parce que je vous ai fait relever votre robe de telle sorte que vous semblez avoir un pantalon de zouave ? (La malade rit). Cela vous est absolument gal, n'est-ce pas? Eh bien, maintenant, vous voil plus calme. Youlez-vous tirer la langue, s'il vous plat? Tirer la langue est pour ces malades dj une chose difficile, mais la maintenir une fois tire un instant hors de la bouche, est bien plus difficileencore, ainsi que vous le pouvez constater. (La malade lire un instant la langue aprs quelques hsitations et la rentre aussitt. Elle recommence del mme faon plusieurs reprises). Je prie la malade d'ouvrir la bouche et j'y vois la langue se mouvoir chaque instant involontairement ; de temps en temps, '[celle-ci produit, en se dtachant brutalement des parois buccales, une sorte de claquement qu'il n'est pas rare d'entendre, vous le savez, dans la chore de l'enfance. Remarquez que la parole est lente, mais non saccade, sans caractre pathologique bien spcial. 'Remarquez que les sourcils s'lvent et s'abaissent de temps autre et que les autres muscles de la face font une grimace tantt d'un ct, tantt de l'autre. Je ne parle pas des oscillations de la tte droite et gauche et inversement dont il a t question dj. Tout cela se fait sans rythme, sans mesure, sans cadence. C'est l du reste un des caractres de la chorevraie vis--vis du groupe tout entier des tremblements et de la chore rythme hystrique. Elle possde encore vis--vis de celle-ci un autre caractre, c'est l'absence de toute coordination des gestes simulant plus ou moins un acte intentionnel. Ainsi vous voyez, chez notre sujet, la tte, les bras, les pieds, les mains, etc., se mouvoir chacun pour son compte sans aucune concordance, sans aucune apparence d'un but atteindre. Auxmembres suprieurs, notons ce qui suit : Les paules s'abaissent et s'lvent, tantt l'une, tantt l'autre ; les coudes s'cartent puis se rapprochent du corps ; les mains s'ouvrent, puis se ferment toujours sans rgle,, sans mesure. Aux mem-

 440 bres infrieurs, vous voyez de temps en temps les pieds s'lever et s'abaisser comme pour toucher une pdale ; les cuisses se rapprochent l'une de l'autre, puis s'cartent rapidement. La malade interrompant la dmonstration : Quand je marche, on dirait que je suis saoule. M. CHARCOT : C'est bien 1 nous verrons cela tout l'heure, ne nous interrompez plus. N'oublions pas les mouvementsde totalit du tronc par suite desquels celuici s'incline en avant et se redresse tour tour. Nous devons actuellement rechercher les modifications que subissent ces divers mouvements l'occasion des actes intentionnels. Yous vous rappelez ce que nous avons dit ce sujet dans nos prliminaires relatifs la chore dite d'Huntington ; on voit en pareil cas les mouvements gesticulatoires s'attnuer ou mme quelquefois se suspendre lorsque la main, par s'il du membre excute un mouvement de exemple, s'agit suprieur, prhension comme pour porter un verre la bouche. Ce caractre est, comme vous le voyez, assez peu prononc chez notre malade qui, aprs deux ou trois tentatives infructueuses, parvient cependant rapprocher son verre de sa bouche et en avaler le contenu comme furtivement. Mais ce caractre, d'ailleurs, de l'attnuation des gesticulations parles actes intentionnels est, nous l'avons dit, dj une particularit qui se rencontre dans la chore chronique en gnral et qui n'en distingue pas une forme spciale. Remarquez en mme temps que, de mme que cela arrive dans la chore infantile, les membres qui ne sont pas en jeu directement dans l'actevolontaire voient, par un phnomne de syncinsie leurs gesticulations augmenter considrablement d'intensit pendant l'accomplissement de cet acte. A propos de ces mouvements contradictoires dont je vous parlais toul--1'heure, qui ont, plusieurs reprises, empch notre malade de boire, il ne sera pas sans intrt peut-tre de rappeler quelques-uns des traits principaux de la description de Sydenham, si vivante encore aujourd'hui, et bien propre montrer qu'au point de vue de la forme des gesticulations, la chore infantile, laquelle cette description s'applique, ne diffre pas essentiellement des chores chroniques. ... La main applique sur la poitrine,dit Sydenham, ou sur toute autre partie, ne peut un moment se tenir en place et, quoi que le malade fasse, elle se Lordpar une convulsion et se porte ailleurs... Avant qu'un verre parvienne la bouche, le membre en action subit mille gesticulations rappelant celles que font les bateleurs. Le verre ne s'approche pas de la bouche en droite ligne, mais la main, soudain carte de celle-ci par un spasme, verse et l le contenu du verre jusqu' ce que, comme par hasard, le liquide se trouvant pour un instant plus rapproch de la bouche, y soit introduit tout coup et rapidement aval. On dirait que le malade joue une comdie pour faire rire les assistants (Sydenh, t. 1 p. 506. De Chorea Sancii Witi). Evidemment, c'est bien cela que nous venons d'observer chez notre malade. Rien y ajouter, rien y retrancher, c'est parfait. Jetons un voile cependant sur le ct thrapeutique : saigner, saigner encore, toujours saigner, c'est faire dresser les cheveux sur la tte. Comment les petits Anglais du temps supportaientils tout cela ?.. Maisbornons-nous au ct descriptif; sous ce rapport le tableau restera jamais immuable.

441 (A la malade) : Veuillezprendre la cuiller qui est l sur la table et portez-la votre bouche comme si vous mangiez votre soupe. (La malade excute les mouvements qui lui sont ordonns avec une certaine difficult. Elle ne parvient au bout qu'aprs deux ou trois essais inutiles.) (A la malade) : Vous mangez vous-mme, n'est-ce pas ? La malade : Oui, monsieur, mais je renverse beaucoup. : Nous allons essayer de la faire crire maintenant ; ce sera sans M. CHARCOT doute beaucoup plus difficile. (La malade prend un crayon dans la main droite et s'installe comme pour crire, mais le crayon est chaque instant cart du papier; la main gauche, de son ct, entre en mouvement, en mme temps que diverses autres parties du corps, el le rsultat de ces gesticulations syncintiques et autres est que la malade ne peut tracer un mot, une lettre. Cela rappelle un peu, avec amplification, bien entendu, ce qui arrive chez beaucoup d'enfants, lorsqu'ils commencent apprendre crire). M. CHARCOT : Allons, ce n'est pas la peine d'essayer plus longtemps, vous n'y parviendrez pas. Maintenant levez-vous, s'il vous plat. (Les gesticulations s'exagrent la tte, au tronc, dans les membres pendant le temps que la malade se lve. Debout, elle ne peut rester un instant tranquille. Les mouvementsde torsion des membres, les oscillations de la tte et du tronc, les grimaces vont comme de plus belle et se succdent plus rapidement que cela n'a lieu dans la station assise. Par moments, ses pieds s'tendent et soulvent le tronc qui, oscillant d'avant en arrire, figure un profond salut ; cependant, les claquements que fait la langue dans la bouche deviennent plus intenses et plus nombreux. Sortir la langue de la bouche ncessite des efforts inouis et pendant ce temps, gesticulations et grimaces s'exagrent encore). M. CHARCOT ( la malade) : Voulez-vousbien faire quelques pas devant nous? (La malade se met en marche et aussitt les mouvements anormaux s'exagrent encore sensiblement ; combins avec les mouvements d'inclinaison et de redressement du tronc, ils offrent l'image d'une sorte de danse, mais d'une danse non cadence, non rhythme). C'en est assez, sans doute, sur la description de ce cas. Je relverai cependant, avant de terminer, qu'il n'existe chez notre malade aucun trouble apprciable de la sensibilit, pas de douleurs, pas d'anestlisie ; les membres sont manifestement parsis, ainsi, au dynamomtre, la pression des mains donne peine 15 ou 20. Je n'ajouterai rien sur ce qui a trait l'intelligence, vous avez pu vous apercevoir, chemin faisant, del dpression qui existe chez elle cet gard. Voil la chore d'Huntington qui, suivant moi, je le rpte une fois de plus, n'est qu'un pisode dans l'histoire gnrale de la chore vulgaire. Mais nous allons trouver l'occasion de revenir encore l-dessus dans la description qui va nous tre donne du cas que je fais placer devant vous ct de la malade dont il vient d'tre question.

CHARCOT. Leons du Mardi, t. i, 2e dit.

56

442 -'

2e MALADE. (Le nouveau malade et cette femme qui vient d'tre examine sont placs cte cte, de faon permettre de bien faire ressortir la similitude des deux cas.) M CHARCOT: Notre second malade (homme de 41 ans nomm Decl...ck), est n Bruges, mais il est Paris depuis l'ge de 14 ans. Il exerce la profession de cordonnier. C'est un nomme rang, pas alcoolique. Il n'y a pas chez lui d'antcdents hrditaires ; toutes les recherches cet gard sont restes absolument vaines. Sous le rapport tiologique, le cas sort par consquent du groupe d'Huntington. Mais par la plupart des autres circonstances, il se rapproche troitement au contraire des cas qu'on a englobs dans ce groupe. Oui, eliniquement parlant, notre malade rappelle absolument les choriques d'Huntington; cela sera facile montrer. Mais qu'arriverait-il si cet homme atteint de chore chronique avait des enfants; ceux-ci deviendraient-ils choriques leur tour? Et cela tant, la chore du pre devait-elle par ce seul fait, prendre le nom d'Huntington? Il me semble que la question ainsi pose est par l mme rsolue. Mais je continue la description. Etant enfant, cet homme n'a jamais t malade; il n'a jamais eu la chore ou danse de St. Guy ; il ne savrait mme pas ce que c'tait. Lescirconstances dans lesquelles la maladie s'est produite sont intressantes au point de vue de la gense des maladies nerveuses en gnral et de l'influence des causes occasionnelles sur leur dveloppement. L'motion, la terreur qu'il a prouves en consquence d'un choc, paraissent avoir jou l un rle capital. (Au malade) : Quand votre accident a-t-il eu lieu ? Le malade : Il y a eu un an au mois de juillet. : Il va nous raconter son histoire ; pendant qu'il parlera, vous allez voir M.CHARCOT que les gesticulations et les grimaces qu'il nous montre dj assezprononces quand il reste silencieux, vont s'exagrer encore par le mcanisme de la synsinsie; vous remarquerez en outre assez bien l'embarras de la parole bien diffrent de l'articulation scande des sujets atteints de sclrose en plaques et du bredouillement de la paralysie gnrale. N'oubliez pas de considrer alternativement ces deux malades placs cle cte et de les comparer l'un l'autre. Vraiment au point de vue de la forme des mouvements, il y a entre eux identit presque parfaite : mmes oscillations de la tte ; mmes mouvements des paules, des coudes, du tronc, des membres infrieurs. Enfin, les mouvements sont seulement peut-lre un peu plus rapides chez l'homme que chez la femme. Maisnous reviendrons l-dessus ;coutons attentivement l'histoire qui va nous tre raconte. (Au malade) : Allez, racontez-nous l'affaire. Vous tiez tout fait bien portant, lorsque cela vous est arriv ? Le malade : Oui, Monsieur, tout fait, c'tait la un de juin, il y a un an. Un de mes camarades qui m'avait plusieurs fois rendu service m'avail demand si je voulais lui donner un coup de main pour transporter son mnage. Nous avons pris une petite voiture bras sur laquelle nous avons charg les meubles. Nous devions

 443 nous rendre du quartier de l'Htel de Yille Grenelle. Je m'tais attel aux brancards de la voiture et mon ami la poussait par derrire. Nous tions arrivs la place du Palais Royal. : Yous remarquerez que la mmoire ne parat pas tre trs affecte M. CHARCOT chez notre homme. Le malade (continuant): Commela place tait emcombre de voitures et que je trouvais qu'il y avait danger aller trop vite, je criai plusieurs fois mon camarade de ne pas trop pousser la charette; le bruit des voilures l'empcha de m'entendre. Au moment o nous arrivions rue de Rivoli, je me trouvai tout coup face face avec le tramway 3 chevaux qui vient de Grenelle. Voyant le danger et ne pouvant reculer, j'ai d faire un soubressaut sur le ct pour ne pas me faire broyer par l'omnibus ; la voiture a t renverse et je me trouvai dessous. M. CHARCOT: Avez-vousperdu connaissance? Le malade: Non, j'ai pouss un horrible cri, mais je n'ai pas perdu connaissance et je sais ce qui s'est pass. Des sergents de villeel d'autres personnes qui se trouvaient l m'ont aid me dgager et me relever. M. CHARCOT: Avez-vouspu vous tenir debout? Le malade : Non, Monsieur,je ne pouvais pas du tout me tenir sur mes jambes. M. CHARCOT: Remarquez bien tous ces dtails, ils sontvraiment dignes d'intrt. (Au malade) : Avez-vouseu des plaies? Le malade: Non, Monsieur, mais tout le ct gauche sur lequel je suis tomb est devenu tout noir. M. CHARCOT: Donc, au moment o on vous a relev, vos jambes ne pouvaient plus vous porter? Le malade: Non, les sergents de ville ont d me prendre, me soulever et me porter dans un liacre. M. CHARCOT: Trembliez-vous? Le malade : Non, je ne crois pas, seulement je n'avais pas de force, je ne pouvais pas bouger; je dis aux agents de me transporter chez ma belle-soeurqui demeure tout ct du lieu de l'accident ; l on m'a couch. M. CHARCOT . Combiende temps tes-vousrest coucher? Le malade : J'ai t trois jours sans pouvoir me lever. Le troisime jour, quand j'ai commenc pouvoir me mettre sur mon sant, je me suis aperu que j'avais dj un peu ces mouvementsque vous voyezaujourd'hui. M. CHAKCOT : Remarquez bien cela, c'est trois jours seulement aprs l'accident que les mouvements cnoriformes ont commenc paratre : il n'y a donc pas douter de l'action tiologique efficace du choc nerveux produit chez le malade par l'accident dont il a t victime. Evidemment,c'est l'motion, la terreur qui ont produit cette sorte de paralysie temporaire qui Pa envahi au moment de l'accident. Le traumatisme n'est l pour rien ; si notre sujet avait eu quelques prdispositions l'hystrie c'tait une belle occasion pour que celle-ci se dveloppt ; la parsie motive serait alors devenue vraisemblablement par auto-suggestion," une de ces paraplgies hystriques survenues l'occasion d'un choc nerveux dont je vous ai frquemment entretenus dans ces derniers temps. Maisles prdispositions nerveuses taient autres chez notre sujet et, c'est la chore qui a paru. Evidemment, je le rpte, c'est le choc nerveux qui, ici, a t l'occasion du dvelop-

444 pementde la maladie. Irons-nous faire des cas assez vulgaires, du reste, dans lesquels l'motion ou la terreur sont l'origine de la maladie, une forme particulire de chore? Cela serait peu philosophique videmment et aussi sans grand intrt pratique. Le choc nerveux est un lment en quelque sorte banal dans l'tiologie des maladies nerveuses : on le rencontre dans l'histoire de la paralysie agitante, de l'hystrie, de l'pilepsie, tout aussi bien que dans celle de la chore ; on ne saurait donc voir l l'occasion d'une distinction nosographique. Il ne faut pas multiplier les espcessans ncessit. 11n'y a pas lieu, entre autres, de dcrire comme autant d'espces distinctes, de formes autonomes de maladies spciales, une chore motive, une chore hrditaire, pas plus qu'il n'y a lieu de faire une espce part des chores qui se dveloppent la suite de la scarlatine, de la rougeole, de la diphtrie, d'une pneumonie, voire mme du rhumatisme articulaire aigu ; ce serait commettre la mme erreur que celle qui conduit crer autant d'espces d'hystrie qu'il y a de causes traumatiques, toxiques ou autres pouvant la faire natre. La chore est une (je parle del chore vraie et non des affections choriformes) ; elle est une comme l'hystrie, quelles que soient les modifications varies et multiples que le type peut revtir sous l'influence de l'intervention des divers lments tiologiqus. Et puisque j'en suis venu toucher en passant la question du rhumatisme articulaire et de la chore, je ferai remarquer que, ainsi que je l'ai relev dans le temps (1), on citerait difficilementun cas de chore tardive dans lequel on-ait constat, soit l'existence d'une endocardite, soit la prexistence du rhumatisme articulaire aigu ou subaigu. Les quelques autopsies que j'ai faites de chore chez les vieillards plaident absolument dans le mme sens ; jamais l'encodarde n'a prsent dans ce cas, de vestiges de lsion valvulaire autres que celles qu'on rencontre si frquemment dans un ge avanc. D'ailleurs, la relation trs intime qu'on a voulu tablir, surtout en Angleterre et en France entre le rhumatisme articulaire et la chore vulgaire, relation justifie en apparence par certaines statistiques, ne l'est plus par d'autres. Je citerai parmi ces dernires, en particulier, celle qui a t publie rcemment dans le Berlin. Klin. Wochenschrift (11 janv. 1886, N2) par M.Prior : sur 92 casde chore, 5 seulement ont prsent les signes d'une affectioncardiaque. Vous connaissez fort bien d'ailleurs mon opinion cet gard ; il n'y a pas plus de chore rhumatismale a de chore scarlatineuse, morbilleuse, diphtcju'il n'y ritique, etc., etc., etc. Seulement l'associationdu rhumatisme articulaire aigu avec la chore est chose frquente comme l'est par exemple l'association de Vataxie locomotrice et del syphilis. Maisce n'est pas ici le lieu d'entrer dans une discussion approfondie sur ces matires dlicates, et j'en reviens la description du cas de notre homme. N'oubliez pas de comparer pendant notre examence qui se passera chezDecl..ck et ce que vous avezvu tout l'heure chez la nomme h y. Vous trouverez-l l'occasion de relever tout ce qui peut constituer une ressemblance parfaite. (1)Loc.cit. {Progrs mdical, 1878, p. 177.)

448 Mmesmouvementsoscillatoiresde la tte chezcelui-ci que chez celle-l ; mmes grimaces dans les deux cas, mmes mouvements de la bouche, mme claquement de la langue, mme difficultde tirer celle-ci, mme impossibilit de la tenir, une fois tire, un instant hors de la bouche. Il y avait 25 mouvements seulement de la tte chez Ch y ; on en compte 30 chez Decl...ck, voiltoute la diffrence. Occupons-nous maintenant des membres suprieurs. Les paules se lvent et s'abaissent ; les coudes s'cartent et se rapprochent du corps, les mains s'agitent la vitesse d'environ 40 ou 50 mouvements par minute, c'est en quelque sorte la copie de ce que nous voyons chez notre femme. Quant aux pieds, de mme que chez elle, ils s'lvent el s'abaissent comme pour presser une pdale, sans mesure toutefois et en mme temps, les jambes comme les cuisses offrent des mouvements d'adduction et d'abduction successifs. (Au malade) : Levez-vous.Voil le malade debout, les divers mouvements pathologiques s'exagrent et deviennent plus frquents dans un temps donn. Rien ajouter ce que nous avons dit,tout l'heure, propos de la nomme Ch y. Voyons maintenant l'exprience du verre plein d'eau port la bouche. (Le malade prend un verre plein d'eau et le porte sa bouche). Ici, vous le voyez, il y a par le fait de la mise en jeu d'un acte volontaire, cette attnuation des mouvements dsordonns qu'on a voulu donner comme un caractre des cas d'Huntington, mais qui se retrouve plus ou moins prononce dans un bon nombre de cas de chore chronique. De fait, le malade porte le verre sa bouche et boit presque sans hsitation. Entre l'tat de repos et l'tat d'activit, le contraste ici est vraiment remarquable. La mme chose a lieu dans l'acte de porter une cuiller la bouche. Maintenant, nous allons essayer de le faire crire. (Le malade s'assieddevant une table un crayon la main dans l'attitude d'crire. 11trace quelques caractres sur le papier). M. CiiAncoT : Yous voyez qu'il crit presque lisiblement son nom : dans Pacte

del'criture deDeclerck. Fig. 85. Pac-simile d'crire, il semble que sa main gauche soit devenue tranquille et qu'elle ne soit pas anime de mouvementssyncinsiques.Il n'en est rien cependant, elleest maintenue rigide par un effort del volont, ce dont on s'assure aisment en passant une main entre elle et le papier. Si la main gauche est souleve par un assistant et tenue loigne du papier, la droite s'arrte et le malade ne peut plus crire. Je fais passer sousvos yeux un exemplaire de son criture, vous voyez que cela est peu prs lisible. (Au malade) : Veuillezvous lever et marcher un peu devant nous. La dmarche est oscillante,moins cependant qu'elle ne Ptait chez l'autre sujet.

_ 446 Les mouvements contradictoires dans les membres infrieurs sont moins prononcs que chez elle. Il danse moins qu'elle. Diminution moins prononce de la force dynamomtrique. Il donne 30 de la main droite. Rien dire sur la nutrition des muscles. Les rflexes tendineux sont normaux. Il y a peut-tre un lger rtrcissement du champ visuel droite, pas d'autres troubles apprciables de la sensibilit gnrale ou spciale. En somme, il rsulte de cette confrontation de nos deux malades que, cliniquement, les deux cas se correspondent ; l'un portera le nom d'Huntington, si l'on veut ; l'autre sera dit chore motive. Maisil ne faut pas se laisser blouir par les noms, la maladie reste toujours la mme au fond; la particularit tiologique fait seule la diffrence. (Sur l'ordre de M. Charcot, les deux malades se retirent). Et maintenant que les malades ne sont plus l, je puis en toute libert vous confier qu'il n'y a pour eux aucun espoir de gurison. Toute thrapeutique restera impuissante conjurer le mal. C'est triste diront quelques-uns; sans doute, rpondrons-nous, mais il ne s'agit pas de savoir si cela est triste, il s'agit de savoir si cela est vrai.

3e MALADE. Puisque j'en suis vous parler de la chore chronique, je puis vous prsenter encore un cas de ce genre, remarquable par l'intensit des mouvements gesticulatoires et aussi par l'absolue dmence dans laquelle la malade est descendue. Il s'agit d'une nomme Hottoni ge de 47 ans, ne en Meurlhe-et-Moselle; nous n'avons malheureusement sur son compte aucun renseignement, nous savons seule. ment qu'elle est atteinte de sa maladie depuis 8 ou 10 ans peut-tre. Yous voyez qu'elle est constamment dans un tat d'agitation norme, et que les mouvements pathologiques, soit de la tle, soit du tronc, soit des membres enfin, sont beaucoup plus intenses, beaucoup plus dsordonns que chez nos deux autres sujets, alors mme qu'elle est assise et que ceux-ci sont levs, les mouvements deviennent tellement intenses quand la malade se lve, qu'il lui est impossible de se tenir debout longtemps et qu'elle ne peut marcher sans aide. Cependant il lui est possible, chose remarquable, de porter les aliments sa bouche et de boire dans un verre sans trop d'accidents ; ies gesticulations s'attnuent point nomm dans le bras droit comme pour permettre l'excution de ses actes. Cependant ce n'est pas sans l'intervention de certains mouvements contradictoires qu'elle russit. (Au moment d'avaler le contenu du verre qu'elle tient la main, la malade fait ' des grimaces et des gestes tellement singuliers qu'ils provoquent l'hilarit desassistants.) M. CHARCOT (aux auditeurs) : Vous voyez, je vous y prends, vous venez de justifier ce qu'a dit Sydenham On dirait que le malade joue la comdie pour faire rire les assistants. En vrit on ne pouvait mieux dire !

447 La parole est fort embarrasse ; la malade ne s'en sert plus que pour articuler plus ou moins directement des paroles grossires, ordurires mme. Elle en est rduite au plus bas degr de la dchance intellectuelle ; elle n'est pas douce cependant et facile mener comme l'tait notre premire malade ; au contraire la combativit est chez elle trs prononce. Il faut se dfierd'elle ; elle frappe brutalement toutes les personnes qui l'entourent, elle est sale et laisse aller ses excrments autour d'elle. C'est vraiment un triste spectacle que de voir un tre humain rduit ce degr d'abjection. La maladie s'est-elle dveloppe par le fait de l'hrdit similaire comme dans les cas d'Huntington, ou s'est-elle produite en consquence d'une motion pnible ainsi que je l'ai not dans la plupart des cas de chore snile (Loc. cit.) que j'ai eu l'occasion d'observer ? Nous n'en savons rien absolument. Nous en resterons l, Messieurs, pour aujourd'hui.

Policlinique

du

Mardi

24

Juillet

1888.

VINGT-SIXIME

LEON

OBJET :

1'Encore la chore chronique. Chore chronique hmilatrae avec clmence chez une femme de 49 ans. Quelques remarhrditaire et le tremques ce propos sur le tremblement blement s.nile. 2 Cas d'hmichore chez post-hmiplgique 71 ans. . A ce propos, prsentation d'un cas semblable d'hmiathtose. 3 Arthropathie tabtique un homme de 35 ans. ou arthrite sche une femme de cas chez

et- de deux

de la hanche

4 Appendice aux leons du 27 mars et du 24 juillet. Hmiplgie et hmianesthsie capsulaires. Diagnostic l'autopsie.

vrifi par

: Je vous ai entretenus dans ma dernire leon de mardi de la chore M. CHARCOT chronique progressive ; je reviendrai un instant aujourd'hui sur ce sujet, propos d'une femme qui s'esl prsente l'autre jour notre consultation et qui offre un exemple du genre. Les cas de celte espce passent volontiers pour tre rares ; ils se multiplieront sans aucun doute mesure qu'on prendra intrt leur tude. C'est la loi, du reste. Singulire facult que celle que nous avons d'liminer instinctivement de notre champ visuel et de notre mmoire les cas qui paraissent, dans Pcittactuel de nos esprits, n'offrir aucun intrt, ou qui encore semblent venir Pencontre de nos prjugs classiques M

 449 Le cas d'aujourd'hui diffre des prcdents par quelques traits particuliers et c'est l justement, il me semble, ce qui en fait l'intrt. II.s'agit d'une femme de 49 ans nomme YL.as, journalire, chez laquelle, comme vous le voyez, les mouvements choriques paraissent occuper exclusivement, au premier abord, les membres infrieur et.suprieur du ct droit, mais quand on y regarde d'un peu plus prs, on constate que le membre infrieur gauche est, lui aussi, incessamment agit des mmes gesticulations que les membres droits. Les mouvements anormaux sont moins nergiques, moins tendus qu'ils ne l'taient chez nos malades de la dernire leon, de telle sorte que l'on peut dire qu'a cet gard au moins, il s'agit aujourd'hui d'un cas attnu, d'un cas fruste. Maisnous verrons toutefois qu' d'autres points de vue, ce dernier cas ne Je cde en rien aux exemples les plus accentus, les plus graves de chore chronique progressive. Yous vous rappelez que dans la maladie en question, il n'y a pas seulement considrer le l'ait des mouvements choriformes; la caractristique de la maladie comporte autre chose encore. Je vous ai l'ait remarquer, en effet, que le plus souvent, ce genre de chore conduisait rapidement la dchance intellectuelle ; c'est ce qui a eu lieu chez notre femme. Trs rapidement, presque ds l'origine, elle est tombe dans un tat de dmence des plus accentus et par consquent des plus tristes. 11n'y a pas plus de deux ans qu'elle est entre dans la maladie. Des mouvements choriformes ont commenc se manifester dans le membre suprieur droit; puis ils ont paru dans le membre infrieur du mme ct. Rien d'anormal du ct droit de la tte. Yous n'avez pas oubli ces oscillations de la tte, ces mouvements d'paule qui, chez nos choriques de mardi dernier, taient si prononcs. Rien de tout cela ne se voit chez noire malade d'aujourd'hui. D'abord faibles, peinemarqus, les mouvements gesficulatoires se sont accentus chez notre femme; avecle temps, ils sont devenus tels que vous les voyez aujourd'hui. Quatre ou cinq mois aprs ce dbut des mouvements anormaux, ont commenc se produire chez elle des attaques pileptiques; en mme temps les troubles intellectuels ont paru et, avec une rapidit extrme, ont abouti la dmence. 11y a dj longtemps qu'elle excute chez elle des actes tels que ceux qu'elle a commis ces jours-ci clansle serviceet qui ne laissent aucun cloutesur la dchance profonde d ses facults. La nuit, elle crie constamment, elle se lve sans motif et frappe aux portes ; quand on lui demande pourquoi elle s'agite ainsi, elle rpond qu'elle n'en sait rien; elle parait n'avoir aucun souvenir de ce qu'elle- t'ait et dit un instant auparavant. A plusieurs reprises, elle a urin et dpos sur le parquel du dortoir o elle couche, ses matires fcales; chez elle, elle parlait constamment, dbitant des phrases inintelligibles; une de ses manies tait de donner 'constamment manger sa petite fille, ge de 2 ans peine; on ne pouvait la laisser un instant seule, dans la crainte de lui voir commettre quelque acte dangereux pour elle-mme ou pour les autres. Autrefois, c'tait une femme intelligente et s'occupant beaucoup de son mnage. CHARCOT. Leons du Mardi, t. i, 2 dit. 57

 480 J'en reviens maintenant aux mouvements choriformes de notre malade pour vous faire remarquer qu'ils s'attnuent, ainsi que je le relevais l'autre jour, l'occasion de l'excution des actes intentionnels; ainsi notre malade porte, vous le voyez, un verre plein d'eau ou sa cuiller sa bouche, sans trop de maladresse. SiJ'ai dsign ce cas sous le nom de chore chronique progressive et non par celui de chore d'Huntington, c'est qu'il nous at impossiblede reconnatre, chez notre malade, l'existence d'antcdents d'hrdit similaire, mais vous connaissez suffisamment pour qu'il ne soit pas utile d'y revenir, les raisons qui s'opposent, suivant moi, au dmembrement nosographiqiie de la chore chronique progressive. Puisque je viens de vous parler encore de la chore d'Huntington, je relverai en passant que ce fait de l'hrdit similaire considr tort, suivant moi, par quelques auteurs commesuffisant pour motiver la distinction d'une forme spciale, dans bien d'autres affectionsnerveuses que la chore. Tel est peut se rencontrer le cas, par exemple, d'une forme de tremblement encore insuffisamment tudie, je pense, lecraelne me parat pas diffrer essentiellementdu tremblement dit snile et que l'on dsigne quelquefois sous le nom de tremblement nerveux. Cetremblement l peut se montrer, chez certains sujet en quelque sorte Ptai sporadique c'est--dire sans prcdents ou concomitants chez les ascendants ou collatraux, mais, d'autres fois, c'est bel et bien comme clans les cas d'Huntington, dans l'acception rigoureuse du mot, une maladie de famille. Alors le tremblement se manifeste le plus souventdans l'enfance et il se transmet,par voie d'hrdit similaire. J'ai observ ces jours-ci, un exemple de ce genre avec mon confrre et ami le D1' Angulo. M. X... de la Havane, g de 53 ans, est affect depuis son enfance d'un tremblement des deux mains qui n'a fait que s'exagrer progressivement et qui, aujourd'hui, lui rend Pacte d'crire extrmement difficile. La mre de M. X, ses oncles maternels et quelques-uns de ses cousins germains tremblent comme lui depuis l'enfance. On pourrait aisment multiplier les exemples de ce genre, et pour mon compte, j'en pourrais citer quelques-uns. Remarquez que le tremblement dont je parle et qui, je le rple, mriterait bien d'tre tudi plus attentivement, n'a rien faire avec la paralysie agitante qui comporte essentiellement, vous le savez, deux lments constitutifs savoir : la rigidit musculaire d'une part et le tremblement de l'autre.'Il n'a rien voir non plus avec les tremblements toxiques, avec celui de Rasedow, etc., etc. Au contraire, il parat se rapprocher beaucoup par le nombre des vibrations du tremblement dit snile; peut tre mme se confond-il avec lui; c'est chose voir et la question serait peu prs dcide si le tremblement de la tte venait s'associer au tremblement des mains, de trs bonne heure, chez un certain nombre d'individus appartenant une mme famille. Il ne sera peut-tre pas hors de propos de vous rappeler que, ainsi que je me suis efforc de l'tablir autrefois (Du tremblementsnile. Progrs Mdical, 1876 p. 813), il n'existe pas, proprement parler, de tremblement snile. Non, je le rple, le tremblement n'est pas un apanage, un caractre del vieillesse. La Salptrire contient environ deux mille vieillards, dont quelques-uns sont gs de 80, 90. 100 ans mme quelquefois. Eh bien, savez-vous combien il y a en moyenne, parmi ces vieillards, de sujets atteints de tremblement? Une trentaine peut-tre tout au plus. Bien des fois nous nous sommes attachs faire ce dnombrement qui

451 toujours nous a donn peu prs le mme rsultat. Mon collgue, M, Joffroy a repris la question rcemment et les chiffres qu'il a obtenus ne diffrent pas sensiblement des ntres. Ils ont t consigns dans une intressante thse rdige par un de ses lves (Bourgarel : Quelquesrflexions sur le tremblement snile. Thse Paris, 1887) et, Messieurs, si vous interrogez les vieillards qui tremblent, la plupart vous apprendront que le tremblement, chez eux, ne date pas de Page snile, que son dveloppement remonte plus haut, l'ge mr, l'enfance pent-tre et que bien des fois il s'est produit l'occasion d'une motion morale. Ne tombez donc pas dans la faute commise par beaucoup de faire figurer le tremblement parmi les attributs de la vieillesse; n'oubliez pas que notre vnr doyen Ghevreul, aujourd'hui g de 102 ans, ne tremble pas. N'oubliez pas non plus que dans la merveilleuse description qu'il donne de la veillesse. (Voir Henri IV et Comme il vous plaira ) un matre observateur entre tous, Shakespeare, ne parle pas du tremblement. Le tremblement n'est pas un fait physiologique de la vieillesse ; c'est une maladie et encore celle maladie n'est-elle pas vraisemblablement plus frquente dans la vieillesse qu' tout autre ge de la vie. C'est une thse qu'on peut soutenir avec chances de la voir lgitime par une observation attentive et claire. > Aprs tout, je n'ignore pas qu'aujourd'hui encore, quelques,auteurs, mme parmi les plus rcents, sous prtexte sans doute d'unification philosophique, d'esprit de synthse, veulent prtendre que la paralysie agitante et le tremblement snile, c'est tout un, celui-ci reprsentant en quelque 'sorte le paradigme de celle-l. La paralysie agitante, disent-ils, reconnat les mmes modifications des centres nerveux que le tremblement snile. Elle rpond, chez l'adulte une snilit prmature de ces centres ! ! Mais en vrit, c'est bien l le cas de rpter les lamentations de l'Ecriture habent oculos et non videbunt !

26 MAUDE. M. CHARCOT: Voici une vieille petite bonne femme qui sera, je pense, intressante tudier. (A la malade) : Asseyez-vous, mettez vos deux pieds ctl'un de l'autre et vos deux mains reposant sur vos genoux. Elle est ge de 71 ans, c'est une ancienne cuisinire. Vous remarquerez immdiatement que pendant le repos, le membre suprieur et le membre infrieur du ct gauche sont, chez elle, en tat de mouvement, je ne dirai pas perptuel parce qu'il y a des temps d'arrt, mais eu quelque sorte permanent, Ainsi, aprs un temps de repos, vous la voyez secouer tour tour ou simultanment, sa main, son pied,.. Je soulvePavant-bras droit de la malade et je le fais reposer sur ma main; les secousses involontaires du membre suprieur dans le repos se montrent

 452 par cet artifice plus prononce encore que tout l'heure. Il en est de mme pour le pied et la jambe, si je maintiens la cuisse souleve. Voil donc l'agitation chorique pendant le repos parfaitement constante et vous reconnaissez que c'est bel et bien de mouvements choriformes, de secousses geslieulatoires qu'il s'agit, et nullement d'oscillations rhylhmes telles que le sont celles qui caractrisent ce que l'on appelle le tremblement. Ainsi, aucun doute, la dnomination de chorique ou tout au moins de choriforme est parfaitement approprie l'affection que nous considrons chez cette femme. Les mouvements anormaux qu'elle offre tudier sont bien et dment choriques dans l'acception smilogiquedu mot. A la vrit, ce n'est point de la chore vulgaire qu'il est question ici, mais de chore symptomatique relevant d'une lsion organique et.limite un ct du corps. Pour mieux prciser encore, j'ajouterai que, dveloppe la suite d'une hmiplgie dbut brusque dont elle tient en quelque sorte la place, Phmiehore mrite, dans ce cas, d'tre appele post-hmiplgique. Voici, d'ailleurs quelques dtails relatifs aux antcdents.du sujet.. Rien, absolument rien qui mrite d'tre signal relativement l'hrdit. Le dbut de l'affection remonte 18 mois. Il s'est.lait brusquement. Un beau jour, le 3 janvier 1887, notre malade, tout coup, a perdu connaissance el s'est,affaisse sur le solde sa chambre o elle est reste une heure et demie environ sans secours. Porte sur son lit, elle y est demeure inconsciente pendant plusieurs jours. Lorsqu'elle s'est rveille, elle tait hmiplgique d'u ct gauche; ies membres paralyss ont t d'abord absolument flasques; puis, au bout de six semains. peut-tre,, un certain degr de contracture a commenc se produire. Cependant, pratiquement, les choses semblaient devoir s'arranger plutt favorablement car, aprs 6 mois, la malade tait capable de se tenir debout'et de inarcher tant bien que mal. La contracture ne s'tait pas prononce en effet, au point d'imprimer la malade celte altitude particulire des membres paralyss qui distingue l'hmiplgie permanente de cause-organique el ddale ancienne : mais la place eu quelque sorte de celte rigidit, sont survenus cette poque, dans les diverses parties des membres, les mouvements choriformes que nous pouvons tudier aujourd'hui. Ainsi, aux lieu et place de ces contractures spasmodiques qui raidissent et tendent immobiliser les membres, nous voyons ceux-ci agits dans le repos,'de secousses choriformes, lesquelles s'amplifient et s'exagrent sans doute pendant les actes volontaires, mais n'empchent pas compltement l'excution. Si vous vouliez prendre la peine de vous reporter ma premire description du syndrome.' Chore post-hmiplgique (Maladies du systme nerveux, t. II, 19e leon, p. 359), vous pourriez reconnatre la ressemblance vraiment frappante qui.existe entre le cas. que j'observais alors et celui, que nous ayons aujourd'hui sous;les yeux : Mme dbut aprs une attaque d'hmiplgie invasion soudaine, mmes mouvements involontaires existant pendait le temps de repos et s'exagranfc l'occasion des mouvements volontaires. 11existait mme chez la premire, du ct de Phmiehore, une limianeslhsie sensitive et sensorielle que nous trouvons reproduite, en quelque faon, " - avec tous ses caractres chez la seconde. (Yoiri%. 86:)...

 453 En effet,voici ce que nous relevons chez le sujet actuel au point de vue des troubles de la sensibilit : IJmianalgsie gauche. Le froid est bien moins senti de ce ct l, que du ct droit; la malade nous assure que cette diminution de la sensibilit sur le tronc, les membres el la face du ct gauche *e reproduisit pendant le sjour qu'elle lit l'hpital de la Charit'un mois aprs l'attaque. Diminution de l'odorat et du got gauche trs nets ; il y a galement affaiblissement trs prononc de l'oue de ce mme ct gauche; mais ici, il faut tenir compte de l'existence d'une otite de la caisse, probablement avec perforation de la caisse du tympan et coulement purulent. Iltrcissemenl double du champ visuel beaucoup plus prononc gauche ( 10) qu' droite.. C'est donc complet et parfaiment caractris, bien qu'en ce qui concerne les tguments, il ne s'agisse pas l d'une aneslhsie absolue, complte. Dliez-vous,messieurs de cette tendance que paraissent affecter les cliniciens

visuelde la nomme A droite,il existeune excavation Lejeuno. Fig. 86. Champ glaucomateuse(glaucome Pas d'ailralion de la papille gauche. simple). d'aujourd'hui rapporter l'hystrie toutes les hmianesfhsies sensitives el sensorielles en tout semblables, du reste, celles des hystriques qui peuvent se rencontrer dans la pratique. Ces hmianesthsies-l, ainsi que je lai depuis longtemps proclam et ainsi que je le proclamerai encore Actuellement,fort d'observations coniirmatives, peuvent reconatre une cause organique. Oui, trs certainement, ct de l'hmianesthsie'hystrique, il faut placerpour la lui opposer l'hmianesthsie capsulaire, entr'autres. Et, tout rcemment encore, l'autopsie nous a donn raison dans un cas que je vous ai prsent la clinique du mardi (Voir-la leon du 27 mars ef APPENDICE, page 469) et o je vous avais annonc qu' mon avis, l'hmianesthsie avec rtrcissement du champ visuel, obnubilation de l'odorat, du got, de Poue, etc., que nous observions, relevait d'Une lsion en foyer. L'autopsie, dis-je, dans ce cas o d'ailleurs l'hmiplgie concomitante tait remarquable par l'intensit et la persistance de la paralysie du facial infrieur, a

 454 fait reconnatre l'existence d'un lenticulaire foyer ocreux ayant dtruit le noyau dans la majeure partie de son tendue et intressant la fois les rgions les plus antrieures et les plus postrieures de la capsule interne, sans toucher les parties moyennes. La malade a succomb rapidement une hmorrhagie crbrale dveloppe symtriquement dans les corps opto-stris de l'autre hmisphre crbral. Mais je trouverai l'occasion d'insister ailleurs sur ce cas intressant (1). J'en reviens au cas actuel. En raison des analogies si troites que je relevais tout l'heure, je me crois autoris appliquer ce cas, lorsqu'il s'agit de dterminer le sige de la lsion d'o drivent la fois Phmiehore et l'hmianesthsie, les considrations que je prsentais propos de l'ancien : Trois fois, disais-je alors ei(loc. cit., p. 368, 369),j'ai eu l'occasion de faire l'autopsie de sujets chez lesquels une hmichoredatant de plusieurs annes avait succd une hmiplgie marque par un dbut brusque, apoplectique. Dans ces trois cas l'hmianesthsie existait trs prononce... La lsion rvle par l'autopsie consistait en des cicatrices ocreuses, vestiges non mconnaissables de l'existence antrieure de foyers hmorrhagiques. Les cicatrices en question occupaient dans l'hmisphre du ct oppos Plimichore une rgion toujours la mme, peu de chose prs, et voici l'indication des parties qu'elles intressaient; ce sont dans tous les cas : 1 l'extrmit postrieure del couche optique ; 2 la partie la plus postrieure du noyau caud; 3 enfin la partie la plus postrieure de la couronne rayonnante. Quellessont, ajoutais-je, dans celte numralion, leslsions qui ont dtermin Phmiehore; quelles sont celles au contraire, dont il faut faire driver l'hmianesthsie? Celle-ci relve de l'altration des faisceaux les plus postrieurs du pied de la couronne rayonnante (carrefour sensitif). _ Pour ce qui est de Phmiehore, les observationsrecueillies depuis la publication de la dite leon, tendent, tablir qu'elle est la consquence d'une irritation produite par les lsions qui confinent au faisceau pyramidal, surtout dans sa partie postrieure sans l'intresser directement (Voir Stephan de Zaandam, Bvue de Mdecine, 1887, n 3, p. 805). Aujourd'hui, je ne vois pas grand-chose changer tout cela et telles sont, je pense, quant leur sige et leur nature, les lsions que l'autopsie ferait reconnatre chez le sujet que nous avons sous les yeux. Mais j'en reviens au ct clinique : Je voudrais m'appliquer faire ressortir mieux encore les caractres de cette hmichore symptomatique ressemblant fort incontestablement, pour ce qui est de la forme des mouvements involontaires, la chore de Sydenham, mais qui en diffre cependant par quelques traits qu'il ne sera pas inutile de faire ressortir. Je prie la malade de prendre de sa main gauche (ct de Phmiehore) une cuiller pour la porter sa bouche. Vous voyez le membre qui, tout l'heure, pendant le temps de repos, offraitseulement et l quelques secousses, tre agit, lorsqu'il est mis enjeu, d'oscillations assez tendues qui rappellent assez bien ce que l'on

(1) Voir1'APPENDICE, Fig.96, 97,98,99,100,101.

485

voit en pareille circonstance dans la sclroseen plaques. La confusionserait mme possible la rigueur pour un observateur inattentif qui ne remarquerait pas l'existence permanente, ou peu prs, de secoussesdans le membre, pendant la priode do repos et qui ne tiendrait pas compte de ce fait, trs marqu d'ailleurs chez notre sujet, que les oscillations provoques par l'acte intentionnel, contrairement ce qui a lieu rgulirement dans la sclrose en plaques, ne vont pas en croissant d'amplitude mesure que l'on approche du but. Est-ce cela que quelques auteurs qui ont crit rcemment sur Phmiehoresymptomatique ont dsign sous le nom a'hmisclrose en plaques, employ cette fois non plus nosographiquement, je pense, mais smiologiquement? A quoi bon cette dnomination qui n'est bonne qu' faire natre la confusion dans une question d'ordre descriptif autrement fort claire, quoi bon faire galement intervenir ici le ternie hmiparalysie agitante, alors qu'entre Phmiehore symptomatique et la maladie de Parkinson, il n'existe que desressemblancesfort grossires et qu'il est. peine utile de mentionner ? Quellesingulire manie de tout embrouiller alors qu'on prtend clairer la situation ! Reprenons notre dmonstration. Je vous ferai remarquer les mouvementssyncinsicjuesqui se produisent dans les membres du ct droit dans le temps mme,o la main gauche excuteles actes prescrits. L'acte de porter un verre la bouche s'accomplit de la mme faon, mais sans grand dommage cependant; Peau n'est point projete hors du verre, contrairement ce qui aurait lieu s'il s'agissait d'un cas de sclrose en plaques. Ainsi, pour ce qui est de la forme des mouvements involontaires, Phmiehore symptomatiquepost-hmiplgiquediffre la fois de Phmiehore de Sydenham et de la sclrose en plaques suppose limite un ct du corps. De la premire elle se dislingue par celte circonstance que les mouvemenls involontaires del priode de repos sont, chez elle, moins prononcs et moins permanents, tandis qu'au contraire les gesticulations provoques par les actes intentionnels y sont constamment plus exagres. Les diffrences signaler vis vis de la sclrose en plaques ne sont pas moins frappantes, car. en outre des secoussesqui existent rgulirement pendant la priode de repos, dans Phmiehore symptomatique, on ne voit pas dans celle-ci, lors des actes intentionnels, les oscillations augmenter progressivementd'amplitude mesure qu'on approche du but ainsi que cela s'observe toujours dans celle-l (Voir les Fig. 87, 88 el 89. Nous prescrivons maintenant la malade de se lever et de se tenir debout. Les mouvementsincessantsdu membreinfrieur gauche rendent la stationtrs difficile. 11en est de mme de la marche; chaque instant, il y a menace de tomber : l'aide d'une canne il est possible de faire quelques pas sans trop de difficults, alors le membre infrieur gauche se raidit, cesse d'tre agit de secousses et produit chaque pas le mouvementde circumduction qui est la rgle dans les hmiplgies organiques de date ancienne. Pour faire mieux ressortir encore les caractres cliniques de Phmiehore symptomatique, je vais faire passer sous vos yeux un nouvel exemple appartenant cette mme catgorie.

 456 l'ai bien des fois prsente et anciennes je trs de nos une pensionnaires, C'est d'hmichore post-hmipldans mes leons depuis quatre ans comme un type ce genre est une affection persistante, peutde Phmiehore dire C'est que gique. tre incurable, au moins dans la majorit des cas. sur les males dans son histoire Leons ans de33 (Voir Elleest aujourd'hui ge a t elle gauche d'hmiplgie t. 493); frappe IL, nerveux, p. ladies du systme dur 6 heures. L'hmiplgie a avaient convulsions de la suite 7 qui de ans, l'ge

derepos, ne la de priode : les gesticulations de Sydenham AB, la BC. Fig. 87. N"1. Hmichore dus actes intentionnels dans priode considrablement s'exagrent pas toujours dansla priodede repo: Les gesticulations, JV 2 .Hmichore 88. post-hmiplgique au conFig. elless'exagrent ne sont permanentes; et pas'absolument Ali, sontpeu prononces et il y a l un intentionnels d'actes en la mise jeu par trairetoujoursconsidrablement les gesticulations n'augmentent ABet BC. Cependant, entre lesdeuxpriodes cou truste'frappant du but. mesurequ'on approche pas progressivement involontaires, de mouvements a il pas Pendant n'y AB, en 3. Sclrose <V plaques: et augmenFig. 89. volontaire mouvement du moins ou amples o scillations plus ceux-ciconsistant'en du but C. mesurequ'onapproche tantprogressivement d'amplitude des attaques il a exist longtemps Phmiehore; pendant fait place rapidement le membre Aujourd'hui, annes, ontdisparu. d'hystrie partielle qui, depuis quelques La malade tant assise devant vous, d'hmichore. affect est seul suprieur gauche ce membre qui est tendu, de le dans repos, temps au abord, que, ilsemble, premier

 457 la main applique sur le genou, soit parfaitement tranquille, en repos. Ce serait l une erreur, la vrit est que la main est tenue, applique fortement sur le genou, en consquence d'un effort instinctif dont l'effet est d'empcher la production des gesticulations qui, autrement, seraient pour la malade une gne considrable. Cela est si vrai que si, interposant ma main entre le .genou el la main de la malade, je soulve celle-ci, j'prouve une rsistance trs prononce et aussitt les gesticulations commencent. Ces gesticulations indpendantes de tout acte volontaire, deviennent trs accentues lorsque je dis la malade de reposer sa main gauche sur mon avant-bras. L'instabilit est telle alors qu'il n'y a pas un instant de repos. Ainsi, le repos du membre n'est qu'apparent; les mouvements involontaires existent,en quelque sorte l'tat latent, .mme pendant Lapriode de calme; et d'ailleurs, si pendant cette priode on examine Pavant-bras mis nu; on voit les muscles et les tendons se soulever incessamment, bien que le poignet et les doigts de la main paraissent, en repos. Considrons maintenant ce qui se produit, l'occasion d'un acte intentionnel ; je dis la malade de porter sa main sa bouche; aussitt, la main dtache du genou est porte brusquement sur le ct gauche de la face qui reoit un violent soufflet; s'il s'agit dporter la bouche une cuiller, celle-ci, aprs quelques gesticulations contradictoires, vient frapper un point quelconque de la face et ce serait vraiment un jeu cruel que de rpter plusieurs fois l'exprience. En somme, c'est bien l Phmiehore symptomatique diffrant de Phmiehorevraie en raison justement du contraste qui existe en ce qui concerne l'intensit des mouvementsinvolontaires, entre la priode de repos et la priode des actes intentionnels. La dmarche n'offre rien de particulier ; la chore ne portant pas sur le membre infrieur gauche. J'ai connu celle malade, pendant plusieurs annes, hmianesthsique gauche ; spontanment, les troubles de la sensibilitont disparu, il y a plus de 10 ans, ainsi que cela a eu lieu quelquefois, mme clans les hmianeslhsies de cause organique. Il ne me parait pas douteux que la lsion qui, clans ce cas, entretient Phmiehore depuis prs de 26 ans, ne diffrepasquant au sige, du moins, de celle que nous prtendons exister chez la vieillefemme de tout l'heure. Pour complter la dmonstrationdu moment, je ferai maintenant appel la mthode des contrastes et je ferai, dans ce but, figurer quelques cas d'hmiathtose que j'emprunterai mon musevivant, ct de nos cas d'hmichore symptomatique. Vous serez ainsi mis en mesure de reconnatre les analogies incontestables, mais aussi les diffrences radicales qui, au point de vue descriptif, existent entre ces deux tats. L'athtose a pour caractre dominant l'existence dans les membres et quelquefois aussi dans la face, le plus souvent sur un seul ct du corps, de mouvements involontaires qui ne leur laissent pas un instant de repos au moins pendant la veille (Atlitose: Withom a fixed position, Hammond), et qui s'exagrent encore l'occasion des mouvements intentionnels. Ces mouvementsdiffrent de ceux de Phmiehore symptomatique et de la chore vraie en ce qu'ils occupent d'une faon prdominante les extrmits, poignet et cou de pied, doigts de la main et orteils, et ont surtout une allure beaucoup plus lente; ce sont, quand il s'agit del main, par exemple, des mouvements, de repCHAHCOT. Leons du Mardi, 1.1, 2e dit. 58

 488 tation si on peut ainsi dire, plus ou moins comparables ceux qu'excuteraient les tentacules d'un poulpe. Ce ne sont pas les secousses plus ou moins brusques, les gesticulations plus ou moins dsordonnes et toujours d'un mouvement plus rapide, qu'on voit dans la chore vraie ou symptomatique, compare surtout Phmiehore symptomatique avec laquelle l'athtose offreun contraste frappant, puisque dans celle-l, il y a un repos relatif, tandis que dans celle-ci, (l'athtose) l'instabilit des parties affectes est, dans l'acception rigoureuse du mot, absolument permanente. L'hmichore, dans cet hospice, est reprsente toujours par un assez grand nombre d'exemplaires, dans les conditions de l'hmiplgie spasmodique infantile, avec ou sans complication d'pilepsie symptomatique, c'est--dire chez des sujets atteints d'atrophie partielle du cerveau, le plus souvent en consquence de l'existence d'un foyer d'encphalite sclreuse, dans un des hmisphres crbraux. Voici d'abord la nomme Grain, aujourd'hui ge de 43 ans; c'est, pour quelques-uns d'entre vous, une trs ancienne connaissance ; car je l'ai prsente dans mes leons pour la premire fois il y a plus de 12 ans (Leons sur les maladies du systme nerveux, etc., t. II, p. 490), et chez elle rien n'est chang depuis lors, de telle sorte que la description d'autrefois pourrait tre aujourd'hui reproduite sans modification. Chez elle, les mouvements lents de tentacule de poulpe qui agitent les doigts de la main et leur impriment successivementou simultanment des attitudes forces d'extension ou de flexion sont au nombre de 35 40 par minute; dans le temps o ils s'excutent, se produisent des mouvements alternatifs, lents galement, de pronation, de supination, de flexionet d'extension dans l'avant-bras et le poignet. Si on lui place un objetquelconque dans la main gauche, une cuiller, par exemple, elle ne peut pas l'y maintenir longtemps, la main s'ouvrant volontairement de temps antre. Chose curieuse, si l'objet est pesant, tel qu'un seau plein d'eau, la malade peut le porter indfiniment l'aide de la main athlosique sans le laisser choir. Des mouvements analogues mais moins intenses existent au cou-de-pied et au pied gauches. Des mouvements analogues se voient de temps en temps la face et au muscle peaucier galement du ct gauche. La maladie aurait dbut dans la premire enfance la suite de convulsions. Cependant les membres affectsn<j sont pas atrophis ; ils ne prsentent pas la moindre trace de dformation ou de contracture (1). Dans l'histoire clinique de l'hmiathtose, Gr.. n reprsente en quelque sorte le type de parfait dveloppement. Voici une petite malade qui vous ferareconatrel'existence d'une varit dans l'espce. Elle est ge de 18 ans ; elle se nomme Andre; elleest ne pendant le sige, le 28 fvrier 1871. A l'ge de 14 mois, elle a l prise de convulsions qui ont t suivies d'hmiplgie du ct gauche. Les mouvements athtosiques avaient succd promptement l'hmiplgie. Remarquez que les muscles des membres du ct affect ne sontnullement atrophis bien que la maladie date de loin. C'est peu prs la

sur Vpilepsie compltede Gr..., dansnotremmoire (1)Nousavons publil'observation t. Il, p. 31).(Note de la 2edit.B.) partielle{Iconographie photogr.de la Salptrire,1878,

459 rgle dans l'athtose qu'il en soit ainsi, vraisemblablement en raison de la permanence des mouvementsanormaux. Ceux-ci,vous le savez, ne laissent pas aux membres un instant de repos, si ce n'est pendant le sommeil ; et encore y a-t-il des exemples o, mme pendant le sommeil, les mouvements athtosiques persistent. Ces mouvements, chez notre malade, prsentent ceci de particulier qu'ils occupent l'paule, le bras, Pavant-bras, la main la fois et qu'ils sont peu prs galement prononcs dans toutes ces parties ; de plus, ils sont plus tendus et plus frquents qu' l'ordinaire. Ainsion comptepar minute 50 60 contorsions, consistant dans des mouvements alternatifs et contradictoires de flexion et d'extension des doigts de la main, s'oprant en mme temps que des mouvements de flexion, d'extension, de ciretiinductiondu poignet. Impossible de maintenir un instant un objet dans la main gauche qui s'ouvre et se ferme tour tour sans but apparent. Des mouvements analogues existent, mais moins frquents et moins intenses, dans la jambe et dans le pied. Pas de mouvementsinvolontaires de la face ou de la langue. Pas de troubles del sensibilit, non plus que dans le cas prcdent. Accs convulsifsrares comme chez Grain. 11y en a au plus 3 ou 4 par an. Les convulsions dans l'attaque prdominent gauche. Parmi les accs, les uns sont prcds d'aura pigastrique ; les autres surviennent sans phnomnes prmonitoires. Je ne pousserai pas plus loin cet expos ; je n'ai.fait paratre ici l'athtose que pour faire mieux ressortir les caractres spciaux qui distinguent Phmiehore symptomatique et permettent de la reconnatre partout o elle se prsente.

3e MALADE. : L'homme que nous allons examiner maintenant, pour terminer .la M. CHAUCOT leon, est g de S5 ans; il se nomme Fou..es. Il a ressenti les premires atteintes du mal pour lequel il est venu nous consulter au mois de mars 1885. Auparavant, il tait en apparence tout fait bien portant. Il est mgissierde son tat. Le travail de la mgisserien'est pas trs fatigant, parait-il, mais il ncessite, pour la mise en jeu de certaines machines, certains mouvements brusques des membres infrieurs et c'est pendant qu'il excutait un mouvementde ce genre que notre homme a ressenti tout coup, dans l'ane du ct gauche, une certaine douleur sourde suivie de boiterie (1). La boilerie n'a pas cess depuis cette poque. Maisjamais elle n'a ncessit qu'un repos fort incomplet, du reste, de quelques jours. L'tat s'tait

les peauxsurle palisson. Pour cela, on fait porter le poids du corps (1)Il s'agitde repasser tensur la peauau moyendu genoudroit,puis onserelveense servantde la jambegauche sur la peau, assezprononce. C'estau moment ole genoudoits'appuyer dueet en abduction de flexion la hanchegauche faitun mouvement sur la cuisse,que latrale lequel tempspendant douloureuse. s'estproduite del'anela sensation a.univeau

 460 tellement amlior, d'ailleurs, quelques semaines aprs, que le malade, appel par le service militaire, put faire ses 13 jours. (Au malade) : Avez-voussouffert pendant que vous faisiez vos 13 jours? Le malade : Non, Monsieur, peine; mais j'ai toujours tir un peu la jambe. Cela ne m'a pas empch de faire le service. M. CHARCOT : Depuis cette poque, il y a eu dans la boiterie, des haut et des bas, mais jamais la ncessit d'un repos complet. Cependant, un moment donn qu'il ne saurait prciser, le malade a remarqu, dans sa hanche, l'existence de gros craquements se produisant l'occasion des mouvements un peu brusques ; ces craquements persistent encore aujourd'hui. Examinons d'abord l'tat des choses : Yous voyez que lorsque le malade marche, la hanche gauche chaque pas monte et descend d'une faon exagre, d'o la boiterie. Le malade se tenant dans la station debout immobile, il est facile de reconnatre que la cuisse du ct gauche est plus maigre que l'autre ; il en est de mme, d'ailleurs, du mollet de ce mme ct. Mais c'est, la fesse que l'atrophie est surtout prononce : L, on observe un aplatissement trs marqu et si l'on compare cette fesse l'autre alors qu'on dit au malade de contracter ses muscles le plus possible, on voit qu'alors, le creux post-trochantrien se dessine droite trs fortement, tandis qu'il ne se produit, pas gauche. En examinant le pli de l'ane, on remarque gauche, une tumfaction dure, de consistance osseuse el qui parat dpendre de la tte articulaire ou du rebord cotylodien. Dans la station debout, le pied gauche prsente une certaine tendance l'abduction, si on le compare au pied droit dans les mmes conditions. Je fais asseoir le malade et, saisissant sa cuisse gauche, je lui imprime des mouvements d'adduction qui dterminent la production des craquements dont je vous parlais tout-Pheure. Ils sont assez intenses pour tre entendus une certaine dislance; on les peroit aussi trs-aisment par l'application de la main sur la rgion trochanlrienne. Ces mouvements imprims l'articulation, non plus que ceux que le malade produit voionlairement, ne sont pas manifestement douloureux. On ne rveille pas non plus de douleur, au moins de douleur vive (le malade parait tre du reste singulirement torpide et born) lorsqu'on frappe fortement l'aide du poing ferm sur le grand trochanter ou sur le talon. Cependant, le malade affirme qu'il ressent de temps autre, en marchant, quelques secousses douloureuses, obtuses, dans la hanche et aussi, mme au repos, clans le genou gauche. En rcapitulant tous les faits que nous venons de relever chemin faisant savoir : claudication, atrophie de la fesse, craquements dans la hanche, douleurs dans le l'ide qu'il s'agit genou, etc., etc., il vous sera venu sans doute immdiatement ici d'un cas d'arthrite sche de la hanche et vous vous demandez peut-tre pourquoi je semble attacher une certaine importance ce cas. Oui, Messieurs, sans aucun doute, votre hypothse est la plus simple et elle parat au premier abord, vraisemblablement applicable l'interprtation du cas. Mais regardons-y d'un diffrent. Il ne peu plus prs et peut-tre serons-nous conduits un diagnostic faut jamais ngliger de poursuivre l'examen d'un malade dans les sens les plus divers ; il ne faut pas craindre de surcharger les observations de dtails, car peut-

 461 tre un fait qui, au premier abord, parait devoir rester en dehors du cadre, viendra-t-il, lorsque le point de vue sera dplac, revtir une situation importante jusque-l reste clans l'ombre. Remarquons tout d'abord le dbut brusque ; on pourrait ei prciser la rigueur le jour et l'heure. Ce n'est pas ainsi que se dveloppent les arthrites sches ; celles-ci se constituent lentement, sournoisement si l'on peut ainsi parler. D'un autre ct, s'il est vrai qu'elles peuvent se dvelopper mme la hanche chez des sujets jeunes encore, de faon rendre inapplicable pour bon nombre de cas la dnomination de morbus coxoesenilis, ces faits-l sont vraiment, exceptionnels. Voildes circonstances qui taient bien de nature veiller chez nous des soupons et nous engager ne pas nous arrter sans examen plus approfondi un diagnostic qui, au premier abord, paraissait fort lgitime. Eh bien ! messieurs, voici ce que cet examen de contrle nous a permis de reconnatre. Peu de temps aprs le dbut de Paffectionde la hanche, le malade a ressenti dans l'ane, dans divers points du membre infrieur gauche et aussi, mais plus discrtement, dans le membre infrieur droit, des douleurs dont il a gard le parfait souvenir qui d'ailleurs se reproduisent encore quelquefois de temps en temps, et qu'il distingue"parfaitementdes douleurs obtuses del hanche. Ces douleurs reviennent par accs ; elles sont aigus, trs violentes et suivant l'expression du malade, elles partent comme des clairs . Il ajoute sur notre demande; que lorsque ces douleurs en clairs ont apparu sur un point du membre, la peau, sur ce point-l devient le sige d'une hypresthsie exquise qui rend douloureux le moindre frlement. Voil cerles des douleurs qui rappellent singulirement la description des douleurs fulgurantes de l'alaxie locomotrice progressive. Serait-ce de celte affection-lqu'il s'agit? Mousallons maintenant chercher sur cette piste. N'oublions pas tout d'abord que les douleurs labliques peuvent tre imites, dans l'alcoolisme, en particulier, dans le diabte.... Maisnous pouvons liminer ces lments-l. Rien de semblable n'existe chez notre malade. Nous voil donc conduits passer en revue les principaux symptmes de la srie tabtique. Eh bien, voici ce que les recherches diriges dans ce sens nous font trouver. Le malade qui n'a jamais eu la chaude-piss et qui ne souffre pas de rtrcissement, urine cependant trs difficilement. Il est oblig de pousser quelquefoispour favoriser l'mission el de temps autre, par accs,,il ressent au col de la vessie et dans Purthre, des douleurs vives, brlantes avec tnesme, rappelant absolument la description des crises vsicales tabtiques. Nous voil donc dj en possession d'indices significatifs. Mais procdons plus avant,encore : Pas d'incoordination motrice, ni de titubation, les yeux tant clos (signe de Romberg). Les rflexesrotuliens sont dans l'tat normal; mais vous savez que ces phnomnes-l ne sont pas absolument essentiels la constitution du tabs. Cherchons ailleurs, parmi les symptmes epaliques. L nous trouvons un lment de diagnostic important : La vision est normale ; il n'y a pas, il n'y a jamais eu de diplopie, cela est vrai; mais Pexamen des pupilles, par contre, nous fait reconnatre l'existence au plus haut degr, du signe d'Argyll Robertson; droite, pupille normment dilate ; au contraire myosis gauche. Ces pupilles sont in-

sensibles l'action de la lumire ; elles ne se contractent pas sous l'influence d'une lumire vive, elles ne se dilatent pas dans l'obscurit ; au contraire, l'une et l'autre se contractent pendant l'accommodation. En voil assez, je pense, pour tablir que le tabs est en jeu, tabs imparfait, fruste sans doute, Commevous voudrez l'appeler, mais tabs suffisammentcaractris par la triade symptomatique que nous avons mise en relief. Eh bien! Voil du mme coup le point de vue chang ; l'affection de la hanche que nous considrions il y a un instant comme une arthrite sche, ne serait-elle pas une arthropathie tabtique ? Sans doute, il ne serait pas impossible qu'une arthrite sche coexistt avec le tabs par le fait d'une concidence purement fortuite et sans qu'il y ait aucun lien rattachant l'affection articulaire l'affection spinale. Cela se voit quelquefois et justement, nous observons en ce moment dans nos salles, une ataxique avec symptmes spinaux classiques parfaitement caractriss dans les membres infrieurs et chez laquelle, par une concidence fortuite, les doigts des mains prsentent symtriquement des deux cts un fort bel exemple des altrations connues sous le nom de nodosits d'Heberden. Quand je dis qu'entre les affections articulaires dans ces cas-l, et l'affection spinale, la coexistence est toute fortuite, je dpasse un peu les limites de ma pense, car il existe une certaine relation entre l'arthrite et le tabs ; mais ce n'est pas d'une relation de ce genre qu'il est question quand on parle d'une Arthropathie tabtique, c'est--dire absolument subordonne l'affection spinale du tabs et s'y rattachant par des relations plus ou moins directes. Pour bien faire ressortir le caractre vraiment spcial de l'affection que j'ai dcrite sous le nom d'arthropathie tabtique et montrer qu'elle se dislingue foncirement de toutes les affections articulaires jusque-l connues ; on peut faire appel l'observation clinique qui, cet gard, fournit dans la majorit des cas, des arguments dcisifs; mais on peut s'adresser galement aux renseignements anatomopathologiques:et cela nous suffira pour le moment. Il importe, Messieurs,dans les tudes du dernier genre, pour ne pas s'exposer tout embrouiller, tout confondre, de considrer d'abord exclusivement les cas-types. La mthode des types doit tre d-'ailleursd'une application gnrale en nosographie et c'est l un principe de philosophie pathologique vraiment par trop souvent mconnu. Veuillez jeter les yeux sur ces nombreuses pices anatomiques appartenant au muse anatomique de la Salptrire et qu'on pourrait appeler l'ossuaire tabtique. Du premier coup d'oeil, pour peu que vous ayez quelque connaissance dans la matire, vous connaissez la provenance de ces fmurs, de ces humrus privs de leur tte osseuse et dont l'extrmit suprieure amincie, pointue, effile, justifie jusqu' un certain point la dnomination d'os en baguette de tambour qu'on leur donne quelquefois, os ont quelque chose d si inattendu, de si particulier, que Peminent profesGeS; seur Pget a mis, dans une lettre qu'il m'a fait Phonneur de m'crire (1), l'opinion de (tetitres, 1883, international (1)"Voir Gharcot, Expos p. III et Compterendu du Congrs Londre.

b,Ex 92. 91. Fig. Figure Fig. trmit 93. a,ExtrmonFig. suprieuschmatique du mit f mur du re suprieure trant la gauche disposition 95. E xtr nomde la droite Hanche Fig._ 94. de fmur dernide gauche, Fig. diss- Crcy. en Fmur 90. plaques mit Fig. del v oit au fond l'on o suprieure me du PremiP..., re F altra>Crcy. mines de priode la nomme de droit la du fmur de la de un cavit du fragment res cotylod chez processus des os tio'n atrophi- priodes Muse Berthelot nomme P... fmorale tte {a). processus. les laSalptrire.. ataxiques.qu. de au conserves muse. des a rticulaires osseuses et a taxiques aux l sions relatives de Fr. 91 et94, pices quelques les Description "Voir 90, fig. pour 202. t.iv, de Archives In 1882, p. de laSalptrire. Neurologie,

 464 qu'il s'agirait l d'une affection nouvelle, manifeste depuis peu. En effet, dit-il, il est certain que dans nos muses, les spcimens relatifs cette lsion sont rares, sauf peut tre, dans les collections les plus rcentes. Je peux parler sciemment du muse du Collge Royal des Chirurgiens et de celui de l'hpital St. Barthlmy o ont t rassembls depuis 1870 jusqu' nos jours des pices nombreuses d'affections osseuses et articulaires. Jusqu' l'poque o vous avez appel l'attention sur eette lsion, ni l'un ni l'autre de ces muses n'en contenait d'exemplaires. Je pourrais rpter propos de notre muse Dupuytren ce que dit sir Paget propos des muses de Londres; il ne contenait pas de spcimens du genre de ceux que je vous prsente avant l'poque o j'en ai fait placer un certain nombre. Ne voil-t-il pas dj un argument suffisant pour bien tablir qu'il ne s'agit pas l de la banale arthrite sche ! En somme, Messieurs, ce qui caractrise les extrmits osseusesdans Parthropathie tabtique, c'est le fait de l'atrophie, ou mieux de "l'usure". Oui, on dirait, que les extrmits des os, les condyles, l'es cols les ttes ont.t dessein uses l'aide d'un frottement prolong sur une pierre dure, ou mieux encore, l'aide d'une lime. Voici une pice fort remarquable o l'on prend en quelque sorte, sur le fait, le mcanisme de celle usure. Yous voyez l'une des extrmits fmorales reprsentant le plus haut degr de l'altration compltement prive de la tte et du col (b), tandis que sur l'autre fmur (a) qui rpond un degr moins avanc, la tte seule est use et seulement sa partie infrieure, le reste ayant, conserv peu prs les caractres de l'tal normal fig. 91. On comprend trs bien en examinant cette pice, qu'avec le temps, la tte et le col lui-mme, en supposant la continuation du processus d'usure, auraient fini par disparatre, de manire reproduire exactementce que l'on voit l'extrmit suprieure de l'autre fmur. D'ailleurs, sur ces pices typiques, on ne rencontre pas la moindre trace d'une raction caractrise par la formation de vgtations, de bourrelets, de stalactites osseux, de corps trangers articulaires, tels qu'on les voit, au contraire rgulirement toujours dans l'arthrite sche. C'est donc l'usure , je le rpte, rien que l'usure, qui caractrise ici les processus et tout ce que je viens de dire des extrmits articulaires, je pourrais en dire autant des cavits de rception correspondantes. Puisque j'en suis vous parler du processus d'usure des extrmits osseuses dans Parthropalhie des ataxiques, je dois vous reprsenter qu' mon avis, pour bien comprendre en quoi il consiste, il convient de ne point sparer l'histoire des arthropathies labliques de celle des fractures dites spontanes qui se produisent frquemment dans l'affection spinale dont il s'agit, et souvent concident avec elles. La modification anatomique que subissent les os chez certains ataxiques et qui a t tudie historiquement par M. Blanchard; cliniquement par M. Regnard, peut tre considre commela clefde la situation; cette lsion organique paratiroccuper jamais l'os tout entier ; c'est en quelque sorte par plaques, par foyers dissmins qu'elle se montre. Quand elle porte sur la diaphyse des os, ce sqntles fractures spontanes qui se produisent ; quand elle ailecte, au contraire, les extrmits articulaires, les arthropathies eusont la consquence. Ainsi ce point de vue, fractures . spontanes et arthropathies chez les ataxiques, c'est tout un. Maisici, il importe de distinguer. Il y a fracture et fracture; ainsi l'on pourrait reconnatre je pense, ct

 468 des fractures molculaires qui rduisent l'os en parties presqueimpalpables, facilement rsorbes et qui justifient le nom d'usure employ pour caractriser ce processus, on pourrait reconnatre, dis-je-,des fractures parcellaires ou fragmentaires, dans lesquelles les parties dtaches de l'os le plus souvent de son extrmit sont plus ou moins volumineuses, formant dansla jointure des corps trangers dont, en raison de leur volume, l'existence l'autopsie est gnralement facile constater. Cela rappelle la distinction que l'on a quelquefois propos d'tablir entre l'ulcration el la gangrne massive. Dans ces divers cas, le mcanisme de destruction de l'os est le mme au fond, quoique pratiquement diffrent. Voici des fmurs et des humrus en baguette de tambour qui reprsentent le mcanisme de l'usure ou, si vous le voulez, de la fracture molculaire : l'autopsie, les parties du col et del tte qui manquent, n'ont pu tre retrouves dans l'articulation ; elles avaient disparu sans laisser subsister de restes palpables. C'est bien l l'usure par excellence. Voici maintenant une pice, o, au contraire, l'extrmit de la tte fmorale dtache du col, et reprsentant un fragment osseux du volume d'une petite noix, persiste au fond de la cavit fmorale o il adhre et dont il a repouss la paroi vers la cavit pelvienne (fig. 94). Ici encore, pas de vgtations, pas de stalactites osseux, et aussi pas de consolidation de la fracture ; et ce propos, je vous ferai remarquer, comme le relve M. Kredel dans un travail intressant sur lequel j'aurai l'occasion de revenir plus loin (Die arihropathien und spontanfracluren bei Tabs, Sammlung Klinisch Von Yolkmann's, n 39, 1888). Il y a pour certaines articulations, celles de la hanche et de l'paule spcialement, une particularit signaler clansle tabs : c'est que les parties spares de l'os, aprs fractures intra-arliculaires, ont une tendance persistertelles quelles dans la cavit, sans se rattacher par le mcanisme du cal, constituant ainsi un corps tranger plus ou moins mobile qui, la longue, peut disparatre par rsorption. Dans la pice que je vous prsente, le fragment osseux dtach s'est soud la paroi de la cavit cotylode, mais il ne s'est pas resoud l'os; d'ailleurs, pas de vgtation, pas de stalactites osseux, rien qui rappelle en un mot les altrations de l'arthrite sche. Je vous prie de considrer d'une faon spciale ce spcimen intressant, parce qu'il me parat destin jeter une certaine lumire sur le cas clinique que nous nous proposons aujourd'hui d'e-xaminer. Mais j'en reviens au mcanisme de la production des arthropathies tabtiques. Ce ne sont pas, cela semble bien tabli, les extrmits osseuses seules qui, dans l'articulation, subissent sous l'influence de la maladie spinale, une altration de texture prdisposant au relchement, la destruction, la rupture des parties; les ligaments, les synoviales, les capsules articulaires partagent le mme sort, et cela fait comprendre comment, lorsque tout est prpar, on peut voir en clinique, la jointure, sous l'influence d'un traumatisme banal, tellement banal qu'on aPhabitude en pareille circonstance de parler de spontanit, les dsordres les plus graves apparatre et aboutir presque du premier coup la luxation ou mieux la dislocation, en un mot aux dformations et aux dplacements les plus singuliers. Tel est, Messieurs,le type que je me suis attach dcrire, il y a 20 ans de cela, sans mconnatre, bien entendu, les variations, les complications de tout genre qui peuvent advenir et ncessiter des modificationsdans la description. Rien, jus59 dit. CHARCOT. Leons du Mardi, t. i, &>

 466 qu'ici, vous Pavez vu, qui puisse lgitimer l'ide mme d'un rapprochement avec l'arthrite sche ; cela ne saurait faire l'ombre d'un doute et si l'on et pris la peine de se conformer la mthode des types, onn'aurait pas je pense, t entran aussi souvent que cela s'est vu, dans les discussions rcentes qui ont eu lieu, tant en Angleterre qu'en Allemagne, sur ce sujet des arthropathies tabtiques, mettre des opinions singulires et bien faites pour embrouiller une question fort claire. Maisouvrons maintenant le chapitre des complications; alors les extrmits osseuses atrophies cependant, uses comme tout l'heure, sont entoures de vgtations cartilagineuses, de stalactites, de bourrelets osseux, de telle sorte qu'elles se montrent,au premier abord avecles apparences d'une artrhite sche ou dformante, comme vous voudrez l'appeler, primitive, tandis qu'il ne s'agit, si l'on peut parler ainsi,,que d'une arthrite sche conscutive secondaire. C'est l ce que quelques auteurs ont propos-d'appeler du nom dforme hyperirophique de Parthropathie des ataxiques, par opposition la forme atrophique qui reprsente le type dans toute sa puret. "Est-cedonc qu'il y a entre ces deux formes un hiatus qu'on ne saurait combler? Evidemment non, c'est toujours la mme srie de faits et il reste seulement cependant dterminer pourquoi, dans certains cas, le processus atrophique rgne seul, sans partage, tandis que, dans les autres cas, il se complique d'un processus ractionnel qui a pour effet de produire les bourrelets ostocartilagineux et peut-tre aussi, surtout dans certaines jointures, les franges synoviales el les corps trangers intra-articulaires, rappelant de tous points ce qu'on observe dans l'arthrite sche. Eh bien, Messieurs, nous nous trouvons ici, tout simplement, je pense, dans une situation analogue celle que nous avons expose plusieurs fois propos des rtractions tendineuses qui peuvent survenir titre de complication, dans la contracture spasmodique des hystriques et lgitimer ainsi, dans ces cas, l'intervention chirurgicale. L'apparition de troubles Irophiques, dans l'es tendons, dans les capsules et dans le tissu conjonctif priarticulaire, vous disais-je, ce propos, c'est une complication qui n'apparat que chez certains sujets, d'une certaine faon, et ces sujets-l sont des arthritiques, vraisemErdisposs lablement, ou issus d'arthritiques? Eli bien! c'est la mme interprtation que je vous proposerai au sujet del forme hypertrophique de l'arthropatliie tabtique ; elle serait l'apanage des sujets ataxiques chez lesquels, ce qui se voit frquemment du reste l'arthrite a marqu son empreinte profonde (1). Ainsi,.en rsum, l'arthropatliie tabtique, toujours une, tant au point de vue gnsique qu'au point de vue nosographique, se prsente sous deux formes: 1 la forme atrophique qui reprsente le type; 2 la forme hypeiirophiquc dans laquelle la vgtation osto-cartilagineuse se sera ajoute l'atrophie, titre de complication. Aprs cela, je serai le premier reconnatre que peut-tre, dans un certain nombre de cas, l'affection articulaire qui, chez un sujet donn, se montre en eomRhumatisme (1)Voirsur ce sujet: Alaxie locomotrice. Arthropathie tabtique. chronique, le Dr s ance du 11 Babinski. Novembre 5 B t. par {Socit analomique, 1887, srie, 1.)Bouimct . Revue des et 2-13. ville, phologr. hpitaux,1871, III, p. 9, 52,67, 72,120

 467 ; binaison avec Pataxie est une vritable arthrite sche, artrhite sche primitive et dont le dveloppement, en pareil cas, s'explique, ainsi que je le rappelais il n'y a qu'un instant, par les mariages qui se contractent si frquemment dans la clinique entre les membres de la famille arthritique et ceux de la famille nerveuse. Mais, entre l'arthropatliie des ataxiques et l'arthrite sche primitive chez les ataxiques, il n'y a vritablement, mon avis du moins, pas d'autre relation que celle que je viens d'indiquer. Je me rjouis de voir qu'aprs tant de discussions, qui en rsum ne sont pas restes absolument striles, les auteurs les plus autorises et les plus rcents en sont venus conclure relativement la spciale, pour ne pas dire la spcificitnosographique de l'arthropatliie des ataxiques, absolument comme je l'avais fait moi-mme dans mes premiers travaux sur la matire (1868). Yous consulterez avec intrt, ce propos, deux travaux tous rcemment parus en Allemagne; celui de M. Weizsacker. (Die arthropathie des l'abes. Journal de Langenbeck) fond sur l'analyse de 109 observations, et surtout celui de M. Kredeldj cit (Sammlung Klinisclier Vortroege,n 309,1888). Les conclusions de ce dernier en particulier sont fort nettement tablies en faveur de l'autonomie nosographique de l'arthropatliie des ataxiques et j'adhre naturellement sans rserve ces conclusions. Il y a cependant, dans ce mmoire, deux points sur lesquels je me permettrai de n'tre pas tout fait d'accord avec l'auteur. M. Kredel pense que les travaux rcents surtout ceux d'Allemagne, en montrant la concidence des lsions des nerfs priphriques avec les arthropathies ont fait cesser l'obscurit mystique dans la- ' quelle l'opinion qui veut rattacher les affectionsarticulaires la lsion spinale restait enveloppe. En vrit, je ne vois pas bien comment, au point de vue de la physiologie pathologique, l'influence trophique des nerfs priphriques est moins mystrieuse que ne l'est celle qu'on prle aux centres spinaux I Evidemment, en faisant porter toute la responsabilit sur les nerfs priphriques, on ne fait que dplacer la question sans la rsoudre. L'autre point, mon avis, galement contestable, est celui-ci : L'auteur se rjouit de voir l'opinion de M. Volkmann qui fait jouer, comme on sait, un grand rle aux causes traumatiques clans la production des arthropathies fabtiques, triompher " '-'"' de plus en plus chaque jonr. Vraiment, je ne puis contribuer ce triomphe I En effet, les choses cet gard me paraissent tre exactement ce qu'elles taient ds l'origine. Elles ne se sont en rien modifies. Jamais on n'a ni l'influence des agents traumatiques sur le dveloppement des arthropathies tabtiques. On a seulement relev que cette influence est d'ordre secondaire, reprsentant si l'on veut le jeu d'une cause occasionnelle. Cela est si vrai qu'un des grands caractres de l'arthropatliie en question est d'apparatre sous l'action de causes traumatiques banales, relativement lgres et qui resteraient toujours insuffisantes pour produire chez un sujet sain non tabtique, des dsordres quivalents. Cela est si vident, si palpable, que cela ne vaut pas mme la peine d'tre discut. Maisil est temps d'en revenir au cas que nous nous proposons d'interprter et . de lui appliquer les donnes qui prcdent ; cela ne ncessitera pas, de notre part,

 468 vous Pavez prvu, de longs dveloppements; vous connaissez les objections qui se prsentent l'esprit pour admettre qu'il s'agit, chez notre homme, purement et simplement d'une arthrite sche vulgaire, je n'y reviendrai pas; il me parat, au contraire, et c'est cela que j'en veux venir, que tout peut s'expliquer en admettant qu'il s'agit chez notre ataxique d'une fracture inlra-articulaire spontane (ou autrement dit dtermine par une cause traumatique banale) et dans laquelle les fragments osseux, peut-tre non consolids, se sont recouverts leurs extrmits de vgtations ou de bourrelets osseux; ainsi s'expliquent les craquements, la tumfaction inguinale, les douleurs obscures, etc., etc., et en un mot, les principales circonstances du cas. Je vous prsente celte conclusion, Messieurs, vous le comprenez, non sans quelrserves mais vous reconnatrez ; sans doute qu' dfaut de preuves absolues, ques elle compte en sa faveur de grandes vraisemblances. Nous voici la fin de juillet, c'est--dire en bientt vacances. Il pleines est temps pour nous de prendre un peu de repos. Je ne voudrais pas me sparer de vous(1 Messieurs, sans vous remercier de l'attention bienveillante que vous n'avez pas cessde m'accorder, pendant toute la dure de ces leons. Nous nous retrouverons nouveau vers le milieu d'octobre prochain.

APPENDICE.

I sensitive et sensorielle avec hmianesthsie Hmiplgie laire. Diagnostic confirm par l'autopsie (1). (Note rdige par M. Huet, interne du service.)

capsu-

Unemalade que M. Charcot a prsent son cours du mardi, 27 mars, est morte rcemment, et l'autopsie a permis de vrifier l'exactitude du diagnostic pos alors, non seulement dans son ensemble, mais encore dans ses dtails. Il s'agissait, comme on peut se le rappeler, d'une malade prsentant une hmianesthsie sensitive et sensorielle de tout le ct droit, avec un rtrcissement double et eoncentriquedu champ visuel, et ayant depuis plus de deux ans unehmiplgie droite, qui persistait encore, mais qui restait relativement plus accuse la face qu'aux membres, et parmi ceux-ci plus accuse au membre infrieur qu'au membre suprieur. Le diagnostic auquel M. Charcot s'est arrt tait celui d'une hmorrhagie crbrale ayant comprim ou dtruit principalement sur certains points, la capsule interne du ct gauche et dtermin par ce fait l'hmiplgie qui persistait actuellement avec quelques particularits spciales et l'hmianesthsie sensitivosensorielle. M. Charcotopposait d'une part cette hmianesthsie par lsion de la capsule interne l'hmianesthsie des hystriques et, d'autre part, la paralysie du facial infrieur encore si accuse chez cette malade la contracture faciale et au spasme glosso-labi des hystriques. Enfin, cette leon du 27 mars, se trouv jointe une figure dans laquelle M. Charcot a reprsent schmatiquement le foyer hmorrhagique suppos, et on pourra se rendre compte, en consultant les figures ciaprs, que le schma correspond aux lsionstrouves l'autopsie. (Fig. 16). Mais avant de rapporter les dtails de l'autopsie, rappelons en deux mots l'histoire de cette malade et disons comment elle a succomb.

de rhmianesthsie du mardi, Policlinique du 27 mars 1888.Diagnostic (1)Voir : Leons et de l'hmianesthsie pages204 214. hystrique, capsulaire

. 470 MmeX...VveB..., ge de 47 ans, est entre le 22 mars 1888 la Salptrire, service de la clinique. Parmi ses antcdents de famille, un seul fait noter, c'est que son pre est mort d'une attaque d'apoplexie en 2 jours. La malade a toujours eu une bonne sant. Pas d'autre maladie avant 1886, que la variole en 1870; jamais de rhumatisme; jamais d'accidents nerveux. En juin 1886, un soir en se couchant, elle se sentait la tte pesante; le lendemain matin, on l'a trouve dans son lit, inconsciente, dans un tat comateux, qui a dur 14 jours. Lorsqu'elle est revenue elle, elle avait une hmiplgie complte du ct droit; la paralysie portait la fois sur le facial infrieur, sur le membre suprieur et sur le membre infrieur. Pendant quelque temps, elle a conserv de la difficult pour s'exprimer, mais actuellement, elle n'a pas d'aphasie. Elle a conserv un certain degr d'amnsie et elle ne peut dire exactement l'poque o elle a commenc marcher. Depuisun an, elle prsente le mme tat qu'au moment de son entre la Salptrire. Elle conserve des vestiges de son hmiplgie droite avec les particularits suivantes : la paralysie du facial infrieur (1) est encore trs accuse, plus accentue encore que la paralysie des membres ; la langue, lorsque la malade la tire, est dvie du ct paralys ; il reste une paralysie incomplte des membres plus accuse au membre infrieur. Il n'y a pas, proprement parler de contracture ; cependant.,, les rflexestendineux sont exagrs. La dmarche est celled'une hmiplgique ordinaire, la malade lance un peu la jambe en dehors et en mme temps, Pavant-bras en demi flexionest appuy contre les parties latrales du corps. Enfin, rappelons qu'il existe une hmianesthsie .du ct droit portant sur la sensibilit gnrale, la sensibilit spciale et le sens musculaire, rappelons encore le rtrcissement concentrique du champ visuel. (Fig. 17 et 18). L'tat de la malade est rest le mme jusqu'au 20 juillet, lorsque vers 8 heures du soir, pendant qu'elle tait occupe ranger ses affaires, sonbras gauche devient tout coup inerte et refuse tout service. Cependant elle ne perd pas connaissance et se met au lit avec l'aide des infirmires. Dans le courant de la nuit, elle vomil deux reprises; les infirmires qui la soignent s'aperoivent alors qu'elle a perdu compltement connaissance. Le 21 juillet,k la visite du matin, on la trouve dans un tat comateux, compltement inconsciente, la tte est tourne vers la droite, les yeux sont droite et en haut. Elle ne parat pas comprendre ce qu'on lui dit, elle ne profre aucune parole. Les membres suprieur et infrieur gauches sont dans la rsolution complte, et retombent inertes sur le lit quand on les soulve ; le ct gauche de la face est devenu immobile. A droite, par instants, quelques petits mouvements spontans dans le bras et dans la jambe. Lorsqu'on pince la malade, ellefait quelques mouvements trs faibles gauche, plustendus droite. 22 juillet. Mme tat, coma encore plus prononc, respiration stertoreuse. De-

(I) Voir fig.'20, p. 211.

 471 puis le dbut de l'attaque, la malade gte et laisse aller sous elle ses urines et ses matires fcales. Elle meurt le 23 dans la matine. Autopsie : Aprs avoir enlev le cerveau, on constate dans l'hmisphre droit l'existence d'un foyer hmorrhagique rcent et volumineux. Celui-ciest facilement reconnaissable la simple inspection de la surface externe de l'hmisphre : ei effet, dans le lobe parital, la circonvolution paritale" ascendante dans sa moiti infrieure, el tout le lobule parital infrieur sont refouls et forment une saillienotable au-dessus du niveaudes autres circonvolutions ; la substance corticale dans ces rgions est infiltre de sang et prsente une coloration rougetre, mais elle n'a pas t dchire et le sang ne s'est pas panch au-dessous de la pie-mre. Si l'on pratique une coupe anlro-postrieure horizontalement dirige un peu au-dessus de la scissure de Syvius (Coupe dite de Flechsig), on ouvre le foyer hmorrhagique et l'on peut constater que celui-ci a peu prs la mme forme et les dimensions d'une orange mandarine ; il sige:dans la substance blanche, au niveau des faisceaux pdonculaires correspondant au lobule parital infrieur et lamoiliinfrieure de la circonvolution paritale ascendante ; il s'tend en dehors jusqu' la substance corticale de ces circonvolutions qui se trouve infiltre par le sang et peu prs dtruite, principalement au niveau de la circonvolution paritale ascendante. En de1" dans, il ne s'tend pas jusqu'au ventricule el il n'y a pas eu d'inondation ventricuaire; il correspond de ce ct la partie postrieure de la couche optique et la partie postrieure de la capsule interne, mais ces organes sont seulementrefouls par le foyer hmorrhagique et n'ont pas t infiltrs par le sang. D'aprs cette disposition, les noyaux gris, couche optique, noyau lenticulaire et noyau caud', de mme que la capsule interne n'ont pas t directement lss par l'hmorrhagie rcente, mais en raison du volume du foyer hmorrhagique, ils taient manifestement et fortement comprims. En dcortiquant l'un et l'autre hmisphre,-on constate que la plupart des artres sont malades et prsentent de nombreux foyers d'artrite ; les mmes lsions se retrouvent en grand nombre sur les grosses artresde la base de l'encphale. Mais arrivons maintenant aux lsions de l'hmisphre gauche, qui, dans le cas prsent, offrent pour nous l'intrt principal. Si l'on pratique la coupe dite de Flechsig, on tombe sur un foyer hmorrhagique ancien et, disons-le de suite, c'est sur celle coupe que ce foyer prsente sa plus grande tendue (Voir fig. 96). La cavit de ce foyer est forme parune substance glaliniforme, de couleur ocreuse, maintenue en place par une substance conjonctive et parcourue par des traves fibro-vascuiaires (vestiges des vaisseaux de cette rgion). Le foyer hniorrhagique, quoique assez volumineux encore et tendu surtout dans le sens antro-postrieur, est revenu sur lui mme, rtract, et ne prsente plus les dimensions qu'il devait avoir primitivement. Au niveau de celte coupe de Flechsig, le foyer a dtruit compltement le noyau lenticulaire du corps stri ; il s'tend en dehors jusqu'au lobule de Phisula, coupant la capsule externe et l'avant-mu.r principalement au niveau de la circonvolution moyenne de l'insula : en avant, en dedans et en arrire, la forme de ce foyer devient trs irrgulire et on y trouve plusieurs prolongements que nous devons dcrire mainte-

 472 nant: en avant, un premier prolongement (a, fig. 96), s'tend entre le lobule de l'insula et le segment antrieur del capsule interne; ce segment antrieur de la capsule se trouve ainsi mnag dans sa moiti antrieure. Un second prolongement (b, fig.96) s'tend jusqu'au noyau caud, et coupe peu prs compltement la capsule interne dans la moitipostrieure de son segment antrieur dtruisant ainsi le

Cougauche. Fig. 96.Hmisphre Picesdurcies pe ditede Flechsig. dans le liquidede Millier.Dessin d'aprsnature.

au uncent,etdemi Coupe Fig.97. Pice dessous de la prcdente. durciedans le liquidede Mller. Dessind'aprsnature.

faisceau corlico-facial et nous expliquant pourquoi la paralysie faciale citaitresie si accentuechez cette malade. Un 3eprolongement (c, fig..96) situplus en arrire encore, s'tend entre le noyau caud et la couche optique, occupant incompltement la capsule interne au niveau du genou et en arrire du genou. Un 4e prolongement (d, fig. 96), coupe encore incompltement la capsule interne au niveau de la moiti antrieure de son segment postrieur. Ces 2 demiers prolongements c et d laissant,des faisceaux intacts au niveau du genou et dans la partie antrieure du segment postrieur del capsule interne nous permettent de comprendre com-

 473 ment la paralysie des membres tait peu accuserelativement. En arrire de ces deuxproiongements,la capsule interne resteintacte dansune partie de son segment postrieur, mais un dernier prolongementle pluspostrieur de tous (f, fig. 96),.

Partiesuprieure. Faceinfrieure del coupe unpeuau-dessus gauche. Fig.98. Hmisphre de la coupeditedeFleschig. (Figuredemi-schmatique.) s'tend vers la partie la plus recule del capsuleinterne, partie qui constitue le carrefour sensitif et expliquel'hmianesthsiequi accompagnaitchezcettemalade l'hmiplgie. CHARCOT. 60 Leons du Mardi, t, i, 2edit.

 474 Enfin, pour tre complet, signalons dans l'intrieur de la couche optique (en g, fig. 96), un foyer d'hmorrhagie rcente. Ce foyer, de la dimension d'un grain de chnevis, est arrondi et parat constitu par une hmorrhagie dans la gaine pri-, vasculaire d'un vaisseau ; il s'tend de haut en bas sur une assez grande tendue ; on le retrouve en effet dans les mmes conditions et dans la mme rgion sur une

i Montrantla Fig. 99. Le schmade la leondu Fig. 100.Schmade la leuille Fig. 101 Onvoit que la lsion dgnration 27mars.Lsionsuppose. secondaire A, noyau d'autopsie. caud.B, insulade Reil ; C, noyau suppose et lalsionrelle peu- du faisceaucorlico-falenticulaire cial. ; D, capsuleexterne ; JE, vent tre en quelquesorte suavant-mur: /<", couche optique; 67, perposes. ri,noyaucaud;B, 1. Pdonculecrbral. insula de llell ; C, noyaulenti- 3.Protubrance annulaire. queuede noyaucaud. culaire; D, capsuleexterne ; E, 3. Pyramideantrieure. avant-mur (dtruitengrande par- 4. Olive. ; G,queue 5. Corpsrestiforme. tia); F, couche optique du noyaucaud. de la capa, partie antrieure suleexterne; b, faisceau corticolabi (dtruit); c, genou de la interne: d, faisceau corcapsule tico-brachial; e,partiepostrieure de la capsule interne; f, faisceau cortico-crural sen; g, carrefour sitif(intress). coupe pratique 19m 1/2 plus bas que la coupe de Flechsig et paralllement cette coupe (g, fig. 97). Sur cette mme coupe, on retrouve aussi un prolongement infrieur du foyer nmorrhagique ancien (a, fig. 97), mais ici, le foyer prsente des dimensions beau-

 478 sur la coup plus petites que sur la coupe de Flechsig proprement dite; il sige face externe du noyau lenticulaire, vers sa partie moyenne et se dveloppe surtout en dehors, occupantla capsule externe, Pavant-mur et s'tendant jusqu la partie sous-corticale du lobule de l'insula. A ce niveau, la capsule interne est compltement mnage par le foyer et le noyau lenticulaire lui-mme est intact dans sa plus grande partie. Sur une coupe pratique entre les deux prcdentes et qui n'a pas t figure, ou trouve une dispositionintermdiaire entre celle de la fig'. 96 et celle de \&fig. 97. Le foyer a respect la partie interne du noyau lenticulaire et la capsule interne, mais il a dtruit le segment extrieur de ce noyau lenticulaire sur une plus grande tendue que dans la fig. 97; on y retrouve un vestige du prolongementpostrieur figur en /, sur la coupe de Flechsig, mais beaucoup moins tendu que sur cette coupe. Si nous examinons maintenant comment le foyer se comporte.sur une coupe pratique paralllement la coupe de Flechsig, sur un plan un peu suprieur (fig. 98) nous voyons que l encore le foyer prsente des dimensions beaucoup plus petites. Il est situ un peu plus en avant, entre la premire circonvolutionde l'insula d'une part, le noyau caud et la couche optique d'autre part ; il sige au milieu des fibres de la couronne rayonnante et laisse intacts un certain nombre de fibres blanches entre lui et les noyaux prcdents. Sur le pdoncule crbral du ct gauche, on aperoit, la face infrieure, une bandelettede dgnralion secondaire ayant environ une largeur d'un millimtre. Cette bandelette est situe l'union du 1]3 antrieur avec le 1|3 moyen de pdoncule ; elle se trouve donc en avant du faisceau pyramidal proprement dit et correspond au trajet bien connu maintenant du faisceau cortico-facial. Sur des coupes de la moelle pratiques diffrentes hauteurs dans les rgions cervicale, dorsale et lombaire, on n'aperoit pas l'oeilnu de dgnration secondaire dans le faisceau pyramidal. (Voiren outre des fig. 96, 97, 98, les fig. 99,100 et 101).

II Cas de paralysie faciale priphrique chez un nvropathe.

(Fragments d'une leon faite le mardi 7 fvrier 1888.)

Un homme d'environ 38 ans, accompagn de sa femme, est prsent la leon. Il offre tous les caractres de la paralysie faciale priphrique, dite rhumatismale, dbut brusque. La paralysie occupe le ct gauche de la face.

- 476 M. CHARCOT : Combieny a-t-il de jours que cela est arriv? Le malade: Environ trois semaines. M. CHARCOT: Avez-voussouffert? Le malade: Nullement. . M. CHARCOT : Vous pensezque c'est un courantd'air qui vous a mis dans cet tat? Le malade: Ala vrit, je n'ai rien senti, je le suppose, cela m'est venu aprs avoir voyag en chemin de fer touteune nuit, et j'ai eu trs froid. Je me suis beaucoup .fatigu et j'ai eu trs froid dans ce voyage; je ne sais pas si j'ai eu un courant d'air. M. CHARCOT : Aviez-vousdj t malade auparavant? La femme du malade : Oui. monsieur ; il y a deux ans ; il a eu une cemaladie noire ; cela a dur plusieurs mois, il tait triste et pleurait sans motif. Cela lui arrive encore aujourd'hui quelquefois. M. CHARCOT: Voici certes une remarque intressante; en effetderrire la paralysie en apparence de cause " frigore '. Il y a peut-tre autre chose. Au premier abordjil semblerait qu'il s'agisse d'une maladie toute locale, purement accidentelle, dtermine par l'action locale du froid. Maisen examinant la situation d'un peu plus prs,on reconnat qu'il existaitchezle sujet, conformmentaux donnesintroduites dans la science par M. Neumann, un tat neuropathique antrieur, et l'action du froid, si vraimentellea t en jeu, n'a peut-tre que la valeur d'une cause occasionnelle. Dans ces conditions-l,il est intressant de rechercher s'il n'existe pas dans sa famille quelque tare nerveuse. : Avez-vous des frres? M..CHARCOT Le malade : J'en ai eu un qui est mort de la poitrine, il tait trs nerveux, il a eu des contractures, on lui a mis un appareil. : Et votre pre, votre mre? M. CHARCOT Le malade: Monpre je ne sais pas, mais ma mre avait souvent des attaques. Elle s'endormait en mangeant ou en travaillant. Son sommeil durait quelquefois une demi-heure, une heure. : Je croisreconnatrele caractre du sommeilhystrique. Pouvez-vous M. CHARCOT nous donner d'autres renseignements sur votre famille, y connaissez-vousquelqu'un qui ait eu la tte drange ? Le malade : Non monsieur; voil tout ce que je sais, mais je vous l'ai dit, je suis trs nerveux el j'ai eu souventdes ides noires. M. CHARCOT : Vous le voyez, Messieurs,la situation est plus complexequ'elle ie le semblait au premier abord et tout n'est pas dans l'application du froid sur le tronc du nerf facial. Il y a autre chose considrer. Quoiqu'il en soit, maintenant, l'explorationlectro-pronosticpourra seule nous dire, si au point de vue de l'affectionlocale, le casest bnin, de moyenneintensit, ou au contraire, grave.

477

II. Cas de dyspne hystrique chez une jeune Isralite. les Leons du mardi, t. n, 1890, page 11).

(Voir

M. CHARCOT: Voici une jeune fille de 20 ans qui, ce.qu'elle me.dit, et nous n'avonsaucuneraison de ne l'en pas croire, sort de l'hpital Rothschild.Comment mademoiselle? vous appelez-vous La malade: Nina B...hein. M.CHARCOT: Vos parents sont d'Alsace? La malade: Oui, monsieur. M. CHARCOT: Combiende temps tes-vousreste l'hpital Rothschild,pourquoi y tes-vousentre, pourquoi en tes-voussortie? La malade : J'y suis entre pour une oppressionquej'ai encore. J'y suis restedeux mois.J'en suis sortie, parceque l'on m'a renvoyeen me disant que celadurerait longtemps. M.CHARCOT : Yous voyezcommesa respiration est superficielleet prcipite; on a compt chezelle 120 respirations par minute. Elle a grand mal s'arrter un peu de respirer. Le nombredes pulsationspendant ce temps est de 60seulement. Jamais la malade n'a eu d'attaques de nerfs ; elle n'a point de stigmates: c'est de commenous l'appelonsquelquel'hystrie, maisde l'hystriemonosymptomalique fois. Tout cela, je le sais, par une note qu'on vientde me remettre; j'apprends en mmetemps que la malade a eu la chore 9 ans 1/2 d'abord pour la premire fois, puis 11 ans 1/2 pour la seconde. Il sera intressant d'examiner, ici, si faire se peut, les renseignements de famille. Chez les Isralites, je vous l'ai dit maintes fois, la pathologie nerveuse est souvent,plussouvent qu'ailleurs, richement reprsente; ou peut en particulier, dans d'excellentesconditions d'tudes, constater dans leurs grandes famillesles associationsvaries que peuvent contracter l'lment arthritique et l'lment nerveux. C'est, je le rpte, dans ces conditions-lun sujet d'tudes fort instructif. M. CHARCOT la malade : Avez-vouseu des douleursdans les jointuresqui vous aient oblige de garder le lit, desrhumatismes? La malade : Ouimonsieurmais pas trs fort, ma mre au contraire tait souvent malade de rhumatismearticulaire aigu, ainsi qu'on l'a appel. M. CHARCOT : Et votre pre ? La malade: Il est mort de la poitrine, mais il taittrsnerveux. Il tait trs emport, entrait dans des colresatroces. M.CHARCOT: Est-ceque vous connaissezvos oncles, ont ils t malades? La malade: Je les connaispeu, j'ai entendu dire seulement qu'ils avaient t souventatteints de rhumatismearticulaire. M. CHARCOT : Et la goutte? L malade : Je n'en ai pas entendu parler. M. CHARCOT: dans la famille des gens qui ont eu des ides noiConnaissez-vous res, la tte drange? La malade: Non, monsieur.

 478 M. CHARCOT : Avez-vousdes frres, des soeurs? La malade : Oui monsieur, j'ai une petite soeur qui a un eczma et un jeune frre qui a une tumeur de la cheville. ARGOT: Votre soeur a-t-elle eu des attaques de nerfs? M. CH La malade : Non, monsieur, elle a eu la danse de St. Guy ; j'ai une autre soeur qui n'a pas eu de maladie mais qui est trs nerveuse, trs emporte. M. CHARCOT: Connaissez-vous la famille de votre pre? La malade : Dans la famille de papa, il y a des somnambules. M. CHARCOT: Qu'appelez-vous somnambule? La malade : Des gens qui la nuit sortent du lit et marchent. Mais qui sont ces somnambules? M. CHARCOT: La malade: Il y en a deux, ce sont des petites filles, des cousines germaines moi. M. CHARCOT: Que faisait votre pre? La malade : li tait peintre en btiment. M. CHARCOT : Buvait-il? La malade : Il buvait, mais pas beaucoup. M. CHARCOT: C'est une justice rendre aux Isralites: l'ivrognerie n'est pas dans la race qui, dit-on, a des dfauts, mais qui par compensation possde de biens ...._ grandes qualits. Vous le voyez, Messieurs, vous n'avez pas perdu votre temps;, l'lude /patholointressants et nos gique de la famille de notre malade nous a fourni des rsultats ' <:;\ prdictions se trouvent ainsi ralises.

TABLE

DES

TABLEAUX,

FIGURES

ET FAC-SIMILE

CONTENUS DANSCE VOLUME.

A. TABLEAUX. Tableau gnalogique (Paralysie faciale) (Maladies de Friedreich : ataxie hrdi178, 179, taire) Tableau synoptique des symptmes tabtiques del srie de Basedow Tableau gnalogique (Mutisme hystrique) Tableau synoptique des tremblements , Tableau gnalogique (Maladie de Thomsen) (Chore d'Huntington) (Ghore tardive) 110 180 197 233 261 299 409 434 437

B. FIGURES ET FAC-SIMILE. Scotme scintillant Distribution des.nerfs cutans de la face ant. de la jambe.. . de la main (Zone d'anesthsie). Paralysie hystro-traumatique 21 64 97

 480 St. Nil gurissant un possd (d'aprs un tableau du Domini135 quin) Lsions de la moelle dans la maladie de Friedreich 181 dans un cas de compression spinale.... 181 dans Pataxie vraie 181 ' dans la sclrose latrale amyotrophique. 181 Dformation du pied dans la maladie de Friedreich 182 Bance maxima de la glotte dans une profonde inspiration... 193 Chez un ataxique avec cornage permanent 193 Occlusion spasmodique de la glotte chez une tabtique au' moment des crises larynges 193 206 Coupe de Flechsig (Foyers hmorrhagiques) Rtrcissement du champ visuel 208 Hmianesthsie capsulaire avec paralysie faciale'droite 211 211, 214 Spasme glosso-labi gauche (homme) Transfert de la sensibilit dans la paralysie hvstro-trauma216,217 tique Anesthsie dans la paralysie hystro-traumatique 226 Schma du mcanisme de la paralysie spasmodique amyotro246 phique de cause articulaire 251 Hmiplgie hystrique (homme) : champ visuel 252 (Zone d'anesthsie et d'hypresthsie).. 254 Paralysie hystro-traumatique (homme): champ*visuel 256 (Zone d'anesthsie) Mutisme hysthrique (homme): champ visuel 258 259 (Hypoanesthsie gauche) 272 Hmispasme glosso-labi Retour de la sensibilit dans l'hmiplgie hystrique (homme) 284 la paralysie hystro-traumatique 285,290 (homme).....' Schmas comparatifs du tremblement dans : la sclrose en pla302, 303 ques ' - le tremblement mercuriel 302, 303 la'paralysie agitante... 302, 303 Fac simile d'criture dans: le tremblement mercuiel 306,309, 311 la paralysie agitante 316, 317 327 , Myosis et Mydriase

 481 Maladie de Parkinson: 333, 344 Rigidit du muscle frontal et de l'orbiculaire suprieur. 334 334 Action de l'orbiculaire palpbral Action combine du frontal, de l'orbiculaire suprieur et du peau335 cier 336 Maladie de Parkinson, type vulgaire 337 type d'extension , 339 Fac-simil d'criture 370 champ visuel Monoplgie hystro-traumatique, 368 Zones d'anesthsie 377, 379 Hmispasme glosso-labi 386 dans la paralysie gnrale progressive 397 Pointe d'appui du pied sur le sol 412 Ractions lectriques des muscles dans la maladie de Thomsen Faisceau musculaire hypertrophi dans la maladie de Thomsen et faisceau musculaire normal. 413,414 419 et ataxie Maladie de Thomsen, pseudo-hypertrophie 421 Paralysie pseudo-hypertrophique (attitudes) 445 Fac simile d'criture (chore chronique) Rtrcissement double du champ visuel dans l'hmianesthsie 453 capsulaire Schmas des mouvements dans : 456 Phmiehore de Sydenham Sehmas des mouvements dans: l'hmichore post-hmiplgique 456 la sclrose en plaques 456 463 Dformations osseuses tabtiques Hmiplgie avec hmianesthsie capsulaire. Autopsie : 472 Coupe de Flechsig 1 472 1/2 centimtre au dessous de la prcdente au-dessus de la 473 coupe de Flechsig. Lsion suppose 474 Lsion relle (schma de la feuille d'autopsie) 474 474 Dgnration du faisceau cortico-facial

CHARCOT. Leons du Mardi, t. i, 2e dit.

61

TABLE

DES

MATIRES

PRFACE..

PREMIRE

LEON 1 9 10

1 Syphilis, ataxielocomotrice progressive, paralysie faciale 2 Monoplgie brachiale hystrique, forme douloureuse... 3 Epilepsie partielle

DEUXIME 1 Ataxie locomotrice 2 Epilepsie sensorielle. 3 Neurasthnie

LEON 14 16 25

Migraine

ophthalmique ,

TROISIME

LEON 31 38 41

1 Chore de Sydenham 2 Myopathie, forme complexe 3 Pachy mningite cervicale hypertrophique

'. ...

QUATRIME 1 Claudication intermittente 2 Tic coivulsif et coprolalie

LEON 45 60

et diabte ......

 484 3 Hystrie et neurasthnie 4 Tabs, troubles oculaires 5 Migraine ophthalmique chez l'homme 25 53 57

CINQUIME

LEON 61 66 69 72 75

1 Lsion du nerf sciatique poplit externe 2 et 3 Chore de Sydenham: (a) chez l'adulte; (b) chez l'enfant 4 Myopathie combine (paralysie pseudo-hypertrophique avec le type myopathique d'Erb) 5 Tabs dbut cphalique (chute des dents, troubles trophiques) 6 et 7 Vertige de Mnire et son traitement

SIXIME let2

LEON dans la paralysie 79 90

Syndrome Migraine opthalmique gnrale progressive 3 Tabs ataxique volution rapide SEPTIME

LEON 95 103 avec la chore rhyth105 109

1 et 2 Paralysie hystro-traumatique 3 Hystrie grandes attaques 4 De la maladie des tics (Diagnostic me) 5 Paralysie faciale

HUITIEME

LEON 112 125

1 Mal comitial. Automatisme ambulatoire. 2 Maladie de Parkinson agitante) (Paralysie

485

NEUVIME 1 Lsion

LEON

du nerf sciatique de la poplit externe (gurison des extenseurs 127 paralysie par l'lectricit statique) 2 Hystrie chez les jeunes de la 3e Isolement garons. 133 phase de l'attaque ambulatoires) (Accs dlirants 3 Tic convulsif 141

DIXIME 1 Sclrose latrale amyotrophique.

LEON Paralysie labio glosso144 153

larynge 2o Toux hystrique

ONZIME Paralysie alcoolique

LEON 154

DOUZIME

LEON rythme 170 174

1 Trois cas de chore vulgaire et un cas de chore 2 Deux cas de maladie de Friedreich

TREIZIME

LEON

N 2, Forme : N 1, Forme normale; let2 Ataxielocomotrice anormale. Dbut par les crises larynges tabtiques. Actuellement cornage permanent 3 Vertige de Mnire une lsion de l'oreille conscutif

185

486 explosion (Accident de la 197 200

dveloppe par le fait d'une rue Franois-Miron) 4 Vertige de Mnire classique

QUATORZIME

LEON

1 Dmarche du steppeur et dmarche 2 malades: tabtique; un alcoolique et un ataxique 2 Diagnostic de l'hmianesthsie et de l'hmiacapsulaire nesthsie hystrique, 3 malades : cas d'hmianesthsie avec paralysie faciale; cas d'hmianesthsie capsulaire avec spasme un autre sujet hystrique glosso-labi; avec spasme glosso-labi hystrique 3 Nouveau cas de paralysie il y a eu hystro-traumatique; transfert de la sensibilit, un autre cas semblable 4 Attaques senhystro-pileptiques, puis agoraphobie, sations vertigineuses diverses chez un mme sujet (homme) QUINZIME

203

204 214

219

LEON

1 Paralysie du membre suprieur la suite de la morsure d'un chien enrag lie la maladie de Basedow 2 et 3 Diarrhe 4 et 5 Un cas de maladie de Friedreich ; un cas de sclrose en plaques fruste infantile spinale 6 Paralysie 7 Paralysie faciale

223 232 237 239 240

SEIZIME 1 Paralysie laire spasmodique .-'..,-

LEON de cause articu242

amyotrophique

 487 2 et 3 Hmiplgie hystrique chez l'homme et hmiplgie organique (2 malades) 4 Paralysie hystro-traumatique de la main et du poignet . gauche chez l'homme 5 Mutisme, aphasie motrice, bgaiement hystrique.chez ! l'hom me 6 Anorexie hystrique :

249 254 257 261

DIX-SEPTIME

LEON

1 2 et 3 Trois cas de mutisme hystrique : a. Cas typique 6. Cas anormal par l'existence d'un certain degr d'agraphi c. Cas anormal par l'existence d'aphasie polysyllabique 4 et 5 Un cas de paralysie gnrale avec tremblement unilatral du ct droit et epilepsie sensitive du mme ct. Un cas de paralysie agitante limite galement au ct droit

264 270 274

275

DIX-HUITIME

LEON

1 Production artificielle de paralysie dans l'tat hypnotiexprique : procds de gurison de ces paralysies mentales (chez une hystro-pileptique hypnotisable. 1er malade) Grand hypnotisme, 278 2 Traitement psychique de l'hmiplgie hystrique ( pro2ema- . pos d'un cas, d'hystrie virile avec hmimiplgie, lade) et d'un second cas de paralysie hystro-traumati282 que galement chez l'homme (3e malade)

 488 3 Gurison brusque du mutisme hystrique la suite d'une chez l'homme (Ae malade) .. attaque spasmodique 4 Cas de chore rhytme du membre suprieur gauche, stigmates hystriques chez une jeune fille de 19 ans (5e ma....,' lade) '5? Ides impulsives. Peur des pingles et du verre pil chez une jeune fille de 15 ans (6e malade) ...

290

291 294

DIX-NEUVIME

LEON : 298 308 315

1 Trois malades atteints de tremblement mercuriel Ns 1 et 2 Doreurs sur mtaux N 3 Chapelier....'.' 2 Paralysie agitante unilatrale (4* malade)

VINGTIME

LEON

1 Un cas complexe: Hystrie, Ataxie locomotrice, Vertige de Mnire chez une femme de 39 ans . 2 Un cas de maladie de Parkinson sans tremblement (homme de 39 ans) .3? Un cas d'Argyrie (Colororation de la peau par l'argent) chez un ataxique

320 331 340

VINGT-ET-UNIEME

LEON d'un 344 de 68 355

1 Physiologie et pathologie du moignon propos homme amput du bras gauche 2 Maladie de Basedow sans goitre chez un homme ans ....

 489 chez un gar3 Paralysie faciale priphrique douloureuse . on de 15 ans 4 Aphasie dbut subit sans hmiplgie, chez un homme de 56 ans .

358 362

VINGT-DEUXIME 1 Encore 2 3

LEON

4 5

un cas de monoplgie brachiale hystro-traumatique (jeune fille de 16 ans atteinte de chore rhytme); avec spasme glosso-labi surveHmiplgie hystrique nue la suite d'un tat de mal hystro-pileptique... et du trapze du Spasme clonique du sterno-mastodien ct droit datant de huit mois et survenu la suite de ... chagrins (homme de 63 ans) Contracture hystro-traumatique des membres infrieurs de 21 ans (jeune 1111e Cas de paralysie gnrale progressive avec Appendice. langue en crochet

367 374

380 383 385

VINGT-TROISIME

LEON 387 392 402

1 Sclrose en plaques chez un jeune homme de 25 ans.... 2 Affection spinale conscutive aux arthropathies du rhumatisme blennorrhagique (homme de 26 ans) ........ 3 Neurasthnie chez une femme de 49 ans .

VINGT-QUATRIME

LEON

1 Cas complexe: 1 Symptmes de la maladie de Thomsen; 2 Symptmes de la paralysie pseudo-hypertrophique ; 3 Symptmes runis chez un mme sujet tabtiques, CHARCOT. Leons du Mardi, T. I, 2e dit. 62

406

^9P

A propos du diagnostic diffrentiel de la maladie ,de de la diathse de contracture Thomsen, dmonstration chez les hystriques 2 Spasme clonique du sterno-mastodien. Un Traitement. malade dj prsent

4Q8 426

VINGT-CINQUIME

LEON

if Femme de 51 ans. Chore chronique avec hrdit similaire (Maladie d'Huntington) 4 Homme de 41 ans. Chore chronique la dveloppe suite d'un choc nerveux 3 Femme de 47 ans. Chore chronique trs intense avec et dmence parvenue au dernier ternie gesticulations

429 442 446

VINGT-SIXIME

LEON

1 Encore la chore chronique. Chore chronique unilatrale avec dmence chez une femme de 49 ans. Quel ce propos sur le tremblement hrques remarques ditaire et le tremblement snile 2 Cas d'hmichore chez une femme post-hmiplgique de 71 ans. A ce propos, prsentation d'un cas semblable et de deux cas d'hmiathtose ou arthrite sche de la hanche 3 Arthropathie tabtique chez un homme de 35 ans

448

451 451

APPENDICE.

I. Hmiplgie avec hmianesthsie sensitive et sensorielle capsulaire. Diagnostic conform par l'autopsie 468 IL Cas de paralysie faciale priphrique chez un nvro*. pathe _,.. 475 III. Cas de dyspne hystrique chez une jeune isralite. .y. :477

TABLE

ANALYTIQUE

DES

MATIRES

et migraine 267. 19, ophthalmique, A 22,59. hystrique,259. Diagnostic entre l'aphasie organiqueet hyst153. BA8IB, Varits, 362. 249. rique, de Willis (Hvperkinsiede 1*), ACCESSOIRE APOPLEXIE hystrique, 265. 380. Robertson (Signed'), 5, 55,74, 87, ARGYLL 220. AGORAPHOBIE, 461. 88, 447. ALALIE, ARGYRIE chezun 340. ALCOOLIQUE (Dlire),162. et dlire hys- ARTRIELLE ataxique, et Claudication, (Oblitration) aussiDKLIRE,PAtrique, 162.--(Voyez intermittente, 44. RALYSIE). sur la (Retentissement des) 4. Ataxie dans 1', 157. ARTHRITES ALCOOLISME, moelle, 394.infectieuseset atrophie Douleur fulgurante dans 1' , 3, infectieuses 464. et rhu musculaire, 158. Perte desrflexesdans 1' 48, sches, 392. 394. matisme, 166. Rvesdans 1' 162. , 48, , ARTHRITISME et chore, 32. et maladies ALGIE pyschique,230. nerveuses, 33. AMRICAIN 27. (Mal) (Voyez NEURASTHNIE), ARTHROPATHIES 393. blennorrhagiques, 55. AMBLYOPIE tabtique, 459. tabtiques{Db\it), tabtiques, AMBULATOIRES 112. (Accsdlirants), 461. nerveux chez AMPUTS (Troubles Diagnostic les). avecarthrite sche,459. Douleursfulgurantes,461.Forme (Voyez MOIGNON). AMYOTROPHIQUE (Paralysie) (VoyezPARAFormehypertrophiatrophique,464. LYSIES). que, 466.Influencedu traumatisme, 146. 465. Mcanisme, 465.(Signed'ArANARTHRIE, ANESTHSIE corticale, 226. gyll Robertson dans les ), 461. dans les parai, hystro-trauSymptmesvsicaux, 461. ANBSTHSIE, 153. matiques, 226. ASTASIE, ANOREXIE ATAXIE LOCOMOTRICE hystrique, 261. progressive(Voir TA362. dbut ubit sans hmiBS). APHASIE, plgie, 362. dans la chore, 35. ATROPHIE musculaire, hrditaire, 39. dans la paralysiegnrale, 275. junvile, 39. et arthrites infectieuses, 392. diagnostic avec mutisme hystrique,

 494 Attaquessubintrantes de , 1,72. et rthritisme, 32. et Grossesse, 67. et Hystrie, 36, 172. Mouvements intentionnels dans la , 440, et Rhumatisme, 172, 444. B Rcidives dans la , 37. Signification du mot, 31. vulgaire Traitement, 37. Unit de la , BASEDOW 432. (Maladie de), 234, 235, 355. Sensationde chaleur dans la , CHORE 429,442,446,448. chronique, 355. Diarrhe de la maladie de la suite d'un chocnerveux, 443.D235. Hrdit, B., 234 .Etiologie, mence del , 43S,446,448. avec dans 236, 357.sans goitre,355. Symphrditsimilaire.448.Ecriture tmes del srie de. 233.. Tremla ,441,445. Hrdit,430,434. blement, 356. Langue dans la, 439, 441.MouBGAIEMENT vements intenses dans la , 446. hystrique, 264. .BRIBBI, Mouvements intentionnels dans la 48, 167. 393. Affections 431. BLENNORRHAGIE, spinales , 439,440,445. progressive, au rhumatismede la , conscutives 435. Pronostic de la , 68, 446. 393..Arthrites, 394'. Leur reten- CHORE vulgaire, A'Ifuntinglon et chore tissement sur la moelle, 394. InflamDbut,436. Histori429,433.442.' mation des bourses sreuses de la Mouque,429.Hrdit,430, 437. vements intentionnels,440, 445. plante du pied dans le rhumatisme ,396. Dmarche dans l'arthrite Troubles psychiques de la chore , 393. Douleursdans l'arthrite vulgaire et de la chore chronique, , 397. Mningo-mylite 433. , 401. Rle de l'a moelle dans les arthro- CHORE de l'adulte, 36,66.desvieillards, 434. graves, 36, 429. paralypathies , 398. Rhumatismeblen38. paralytique ; symptnorrhagique, 392. Traitement des tique, arthrites blennorrhagiques, 402. mes. 38. Tremblement dans les arthrites , CHORE rhythmc, 31, 171, 291, 369. 398. desmouvements,171,294., Description BOURSES sreusesde la plante du pied, 397. 373.Diagnostic avecmningite,171. mallatoire, 171, natatoire, 171. saltatoire, 171. Traitement de l'accsde , 373.. G CHORES tardives, 431, 434. Pronostic, 446. par choc nerveux, 442. CHORE (Unit de la), 444. CPSULAIRK HMIPL(Voyez (Hmiplgie) CHORIQUES (Paralysies),38. HMIANESTHSIE/. GIE, CLAUDICATION intermittente, 44. CAPSULE interne (Topographie), 205. intermittente chezle cheval, CLAUDICATION CPHALE des adolescents, 29. et diabte, 44. et sphacle, 45. du Tabs et leurs GPHALIQUES (Troubles) 46. traitement, 46. 74. lsions, 221. CHALEUR (Sensation de)dans la maladiede CLAUSTROPHOBIE, et NOSOGRAPHIE, 74. Parkinson, 319, de Basedow,355. CLINIQUE COMITIAL (Mal)(VoyezEPILEPSI). CHOC local, 99. COMPRESSION ovarienne (Arrtd'el'attaque CHORE {chore vulgaireoude Sydenham), par la ), 53. 21,,.66, 170. (Voyezaussi HMICHO(Varitde la paralysie gnAffaiblissement intellectueldans CNGESTIVE R). rale progressive), 83. .-... la, 35. Aphasie d la, 35. CONNAISSANCE (Pertede),199,201.duver457. ATHTOSE, AUTOMATISME ambulatoire, 150.

 485 tige de Mnire, 199, 202. dans les autres maladies nerveuses, 201. CONTRACTURE (Diathse de), 383. Traitement, 385. du membre infrieur et pied bot, 383. hmiplgique, 249. hystrique, 253. hystro-traumatique des membres infrieurs, 383. 50. COPROLALIE, CRAMPE fonctionnelle du cou, 380, 426. 426. CRAMPES, CRISES larynges tabliques, 187. cubital, 326. Diabte., 48. Membresinfrieurs, 48, '55, 158, 325. membres suprieurs, 326. dans la paralysie alcoolique, 48, 158. Tabs, 55, 186, 325.'

dans la chore chronique, 441, CRITURE 445. dans la maladie de Parkinson, 339. dans le tremblement D mercuriel, 305, 309, 311. dans la paralysie gnrale progressive, 81. ELECTRJSATION DE GRAEFE statique, 132. (Signe de), 356. DLIRE (Ractions) des muscles alcoolique,162. des grandeurs et ELECTRO-CLINIQUES dans la maladie de Thomsen, 411. paralysie progressive, 82,277. Hys(Mal comitial), 112. Diagnostrique, 136. post-pileptique,117. EPILEPSI post-hystrique, 140. tic avec l'hystrie, 220. Hrdit de 1', 124, Heures des crises, DMARCHE dans les maladies nerveuses, 139. Traitement, 119. 174,237. alcoolique.!55.456.dans partielle, 10. historique. 12. l'arthropathie blennorrhagique, 393. EPILEPSI Localisation, 13. traitement crbello-spasmodique, 237. dans l'bmichore posl-hmiplgique, chirurgical, 13, 24. Varits., 11. sensitive, 276. et paralysie 455. dans l'hmiplgie organignrale progressive, 24,276. senque et l'hmiplgie hystrique, 249. de la maladie de Friedreich, 174. sorielle, 16. traitement, 13,119. de la. maladie de Parkinson, 336. EPILEPTIQUE (Etat de mal), 375. Hys de la sclrose en plaques, 237.390. tro ,104, 374, Petit mal (Voyez du stopper, 4, 49, 62, 203. abaussi DLIRE), 117. de mal hystro-pileptique et epitico-crbelleuse, 174. tablique, ETAT 14, 188, 203.titubante dans l'intoleptique, 375. xication mercuriclle, 305, 312. litu- EXTENSEURS (Paralysie des ), 62. bantedans le vertige de Mnire.201. DENTS (Chutedes) dans le tabs,'73. F DROBEMENT de jambes, 15. DIABTE et claudication intermittente, 44. Douleurs fulgurantes du, 48. FAMILLE arthritique, 50. neuropathoPhnomnes nerveux dans le, 49. logique, 50, 4, 416. Maladies de, et sphacle, 47. Perte des 178, 179,182,416. rflexes dans le, 48. et. ataxie, FIBRILLAIRES (Mouvements),80. 173. FOLIE post-pileptique, 117. DIAHRHE de la maladie de Basedow,234. FRACTURES spontanes tabtiques,464. DIATHSE de contracture, 383. FRANCK (Sur le somnambulisme), 121. DIPLOPIE dans le tabs, 55. FRAYEUR et prdisposition, 318, 319. DOUCHES (Mode d'administration des), 30. FRIEDREICH (Maladie de), 174. AnaDOULEURS dans l'arthrite blennorrhagique, tomie pathologique, 181. Ataxie de 397. la , 175.Argyll Roberston (Signe DOULEURS fulgurantes, 55,186, 325. ald'), 176. Dmarche, 174. Diacoolisme,48,158. Bribri,48,167. gnostic avec sclroseen plaques, 238.

 496 Douleurs fulgurantes, 175. tiologie,174, 177. Hrdit, 177, historique, 177. Parole, 174. Pied(Forme du), 182. Pronostic, 182. Rflexes (Perte des), 175. et sclrose en plaques, 238. VessieTroublesdel , 175.Yeux (Troublesdes), 176. FRUSTES (Formes) des maladies, 238. HMISCLROSE en plaques, 455. HMISPASME glosso-labi, 211, 271. Diagnostic avec la paralysie faciale, 271. HRDIT dans l'ataxie locomotrice progressive,92. la chore chronique, 430, 434, 437. HRDIT dans la paralysie faciale,6,110, 240, 360, 475. dans l'hystrie, 101. dans la maladie deFriedreich, 177. dans la maladie de Basedow, 236, 357. dans la maladie de G Thmsen,409, 416. dans la paralysie alcoolique, 162. de transGOITRE exophthalmique (Voir BASEDOAY) formation, 33, 179, 409. homo(Maladie de). logue, 409. nerveuse, 177. psyGOUTTE et migraine ophtalmique,89. chique et spasme musculaire, 411. GLOSSODYNIE. 231. HORSLEY (Trpanationd') dans l'pilepsie partielle, 3, 24. HUNTINGTON (Maladied'). (VoyezCHORE). HYPRESTHSIE (Plaquesd') dansle diabte H 48.(plaquesd')dans le tabs, 3,175. HYPOCONDRIE et paralysie gnrale prodans l'hystrie, 136. HALLUCINATIONS gressive,82. motriceschezles amputs, 349. HYNPOTISME 278.(Voyez aussiHYSTK (Grand) HMIANESTHSIE capsulaire, 208. DiaRIE),Petit -278. grandes attaques, 103. et gnostic avec l'hmianesthsie hyst- HYSTRIE rique, 210.Sige anatoniiquedel' alcoolisme, 255. Anorexie dans 209. avec paralysie faciale,205. 1', 261. Aphasiedans 1' 259. Ataxie et vertige de Mnire, 321. Autopsie,468. Attaquesen srie, 375.Causes, HMIANESTHSIE alcoolique,159. HMIANESTHSIE 132. Causes occasionnelles,313. saturnine, 168. Patho Champvisuel,54. chezde jeugnie de V,209. . HMIATHTOSE nes garons, 123. chez l'homme, chronique, 457. Mouve212. et Chore,36, 172. Comments, 458. HMICHORE chronique, 449. Troubles pression ovarienne,53.Dliredans c, ]' et dans l'alcoolisme,136,162.' psychiques, 449. de Sydenham Oscillationsdans 1', 456. PostDiagnosticavec le mal de Pott, 264. Diathse de contracture, 383. hmiplgique,451, 456. Anatomie Etat de mal. Diagnosticavec l'tat de pathologique,454. Dmarche,455, 457. Diagnosticavec l'hmichore mal pileptique,375. Tempratude Sydenhamet la sclroseen plaques, re, 375. Grand hypnotisme, 278. Hallucinations,136. Hrdit, 455. Mouvements intentionnels, 401. et intoxication, 313. Iso454, 457. lement de la 3e phase de l'attaque , HMIOPIE, 57, 208. HMIPARALYSIE 13-, et migraine ophtalmique, 88. agitante, 455. LocalisaPriode de somnambulisme dans HMIPLGIE capsulaire, 204. tion de 1',205. Paralysie du le sommeil , 280. Rle des facial infrieur dans 1',205. Paovaires,53.Stigmatesde 1', 53. thognie de 1' , 205. Hystrique Suggestion dans1' , 279, 379. Organique, (Voyez HYSTRIQUE). Toxique,313. Traitement, 279, 281. 249. Contractures,249.

 497 Anesthsie dans une monoI HYSTRIQUE. plgiebrachiale,10. Anorexie, 262. Aphoniedansle mutisme , ICTUS laryng (Traitement de 1'), 192. motriceschez IMAGES 259, 266. Apoplexie, 265. (VoyezRVES). Bgaiement , 259, 265. Con-1 les amputs, 349. tracture , 422." Dlire, 136 (Voir IMPULSIVES (Ides),294. Dmar- INTENTIONNEL DLIRE ALCOOLIQUE. aussi} (Tremblement), 238, 389. che dans l'hmiplgie , 249. (Voyez TREMBLEMENTS). du mutisme avec l'apha- ISOLEMENT (Traitementpar 1"), 101, 138. Diagnostic sie , 267. Diagnosticde l'hmiplgie et de l'hmiplgieorganiJ ,476. Gurison que, 249.Dyspne d'accidents par l'attaque, 269, 291. Hmiplgie , 9, 250, 270, 280, JACKSONNIENNE 10, 12. (Epilepsi), vraie, 280. Re- JUIFS 374.Hmiplgie (Hrditnerveuseschezles),110. tour de la sensibilitet des mouve- JUMPERS, 51. ments, 282. Hmiplgie et hmi, plgieorganique,249. Hmiplgie L mcanisme, 253,280. Hrditdans le;mutisme, 261. Mariagechez les , 228. Monoplgie brachiale, LANGAGE (Troubles de la facut du- ) 367. Monoplgiebrachiale , (Voyez PAROLE). bra9. Douloureuse, Monoplgie LANGUE dansla chorechronique,439,441. dans l'hmispasme glosso-labi, chiale douloureuseconscutive une morsure de chien enrag, 223. 374. dans la paralysie faciale 211, Mutisme artificiel, 446,257.Sympavec hmiplgie, 207. dans la scltmes, 264. Pathognie de l'hrose en plaques, 388. 281. Rves les chez miplgie, LARYNG (Ictus),492. et chezles alcooliques,289. Trai- LARYNGES (Crises) tabtiques,488-492. tement de la paralysie par le dy- LARYNGS du tabs, 488. (Phnomnes) namomtre,287. Phnomnespermanents, 494. crises mixtes, 104. LARYNGISME tabtique, 488. tabtique HysTRO-pilepsie spares, 374.; permanent, 492. HYSTRO-traumatique (Anesthsiedans la M paralysie),96, 226, 256, 312. Conde la patracture, 383. Mcanisme (Causesoccasinonelles des);6,7. ralysie, 99. Paralysies,95, 104, MALADIES 82. de la paralysiegn215,223, 255, 365. Paralysieartifi- MGALOMANIE, rale progressive,277. cielle, 102. Priodede mditation VERTIGE). dans la paralysie, 370. Physio- MNIRE (Vertigede) (Voyez blennorrhagique,404. logie de l'anesthsie dans la para- MNINGO-MYLITE (Tremblement)(VoyezTREMlysie, 97. Pronostic de la para- MEUCURIEL BLEMENTS). lysie, 373.Traitementde la para281. MERCURIELLE (Parsiedans l'intoxication), lysie , 101,283. Mcanisme, 305. MIGRAINE ophtalmique, 24, 57, ac accomcompagne, 24, 59, 363. pagne. Pathognie,22. accompa59. gne.Traitement,23, Aphasie63, 22. et ataxie locomotrice, 89. et goutte, 89. et hystrie, 63 CHAHCOT. Leons du Mardi, t, i, 2e dit.

 498 403. --Vertige de translation, 53. 88. Mcanisme physiologique, 22, 24. Paralysie gnrale, 79. NVRITES priphriques, 168. dans 366. riiydrargyrisme, Syndrome de la paralysie gnrale des moignons,353. Scotmescintillant, 21, NVRMES progressive. 388 (Voyez aussi SCLROSE 58. Traitement,23, 59. en NYSTAGMUS, MOELLE PLAQUES). (Rlede la) dansles arthrites dans la blennorragiques, 398. pathologiedu moignon,354. O MOIGNON et pathologie du), (Physiologie 344. Douleurs,344. Hallucinations motrices,349. Historiquede OCULAIRES (Troubles)de la maladie de mola pathologie du,346. Images 176. du Tabs,7, 55, Friedreich, Membres-fantmes, trices, 349. 327. 347. Moelle (Rlede la), 354. OPHTALMIQUE Voyez(MIGRAINE). (Migraine) Nvrmes (Des), 353. Raccour- OSCILLATIONS (NOdes) dans les tremblecissement du membre imaginaire, 279. Schmasdesdans ments, 352. Pathogniedes troubles,352. l'hmichore deSydenham, l'hmicho Physiologie du , 347. re post-pileptiptique et la Sclrose MONOPLGIE brachiale hystrique doulouen plaques,435. 223. reuse, OVAIRES (Rle des) dans la pathognie MORBIDES des 52. (Fixit espces), de l'Hystrie,53. et Hystrie,53. MORSURE d'un chien enrag (Paralysie OVARIENNE 53. (Compression), conscutive la ), 223. MjoT (Elments du), 362.. MOUVEMENTS de Tbemiathtose,457. Intentionnelsde Thniichore postP et ides 456. hmiplgique, 451, 98. (Mcanisme), MUSCLES (Structure des)dansla maladie PACHYMNINGITE cervicalehypertrophique, de Thomsen,413. 41. Pathognie, 42. MUTISME hystrique, 146, 257, 264, PARALYSIE agitante (Voyez PARKINSON et agoraophobie, aussiHYS220.(Voyez Maladie de). TRIE)^ PARALYSIE 455. Absence des alcoolique, aussiMALAMYOPATHIES primitives(Voyez 166. Anesthsie, 159. rflexes, DIEde THOMSN). Paralysie pseudo Atrophie musculaire, 159. 69. 39, hypertrophique, Chaleur,456. Chute du pied, 159. Dliredans la, 462. Dmar156. Diagnostic avecl'ataxie, che, N 467. avec le bribri,467. avec le diabte, 168. Douleurs, 458. . "NERVEUSs^Antcdents dans les maladies Douleursfulgurantes,158. et ndes vrite priphrique.468. et para), 7. Causesoccasionnelles maladies, 7. lysie saturnine, 456. Etat mental dans la), 162. Etiologie,161. NEURASTHNIE, 25, 402. Casque,26. Hrdit,162. Historique,155. '...Cphale, 26.. Etat mental dans Pied tombant, 456. Rtraction . la-j, 26. tiologie,28, 403. Hrdit, 28. et hystrie chez tendineuse, 160. Sige, 156. de Romberg, 167. Termil'homme, 52. Phnomnes gasSigne naison, 164. Traitement, 464. triques- dans la , 27, 405. Fonctions Troubles 459. sexuelles, vaso-moteurs, Rachialgie,28. 26. Traitement, 30. Vertige PARALYSIE amyotrophiquede cause arti-

499 dans l'intoxication mereurielle, culaire. historique, 393. Pathog- PARSIE 305. nerveuse, 306. 394. nie, 245. Physiologie, 2-45, Pronostic, 248. Sige, 244. PARKINSON (Maladiede )Paralysieagitante, li5, 275, 345. Ante et rtropul^ Traitement, 248. PARALYSIE Dmarche, 336. sion, 426, 337. chorique, 38. Ecriture, 339. Etiologie, 318. PARALYSIE faciale, tiologie,5,358. H Expression du visage, 126, 348, rdit, 440,240, 360. Douleur(Valeur pronostiquede la ), 360. In333. Historique, 332. Formes, frieure ou hmiplgique, 409. 334. Parole, 317. Rigidit, 426, PARALYSIE 331. sans tremblement, 331. faciale priphrique, 109, 207, Sensation de chaleur, 319. Trem240, 475. Diagnostic, avec l'hmiblement, 125, 275, 315. Tremblespasme glosso-labi, 271. Etioloment de la tte dans la , 317. gie, 5, 358. Douloureuse,358. Type d'extension, 337. Type vulHmiplgiede la langue dans 1' , 207. Hmiplgieorganique et, gaire ou de flexion, 337. 205. Hystrique, 229. In- PAROLE (Troublesde la) dans les maladies nerveuses (Voyez aussi LANGAGE, fluence du froid, 358. Varit, dans la chore,. 35'. 110. Hrdit, 6, 110,240,.360,475. LANGUE.) Maladie de Friedreich, 174. -- Para(Syphiliset), 1. 79. PARALYSIE faciale (Pseudo),211. lysie gnrale progressive, PARALYSIE des muscles extenseurs de la Migraineophtalmique,89. Sclrose en plaques, 387. jambe, 62. mal pileptique,117. 275. PETIT PARALYSIE gnrale progressive, 383. Tombant et alcoolisme, 276. et alina- PIED bot hystrique, Chute des ,dans 456. alccolique, 274. 89. et tion, aphasie, Signe de la 65. la toxique, paralysie et 87. epilepsi d'ArgyllRobertson, 482. tabmaladie de Friedreich, et hypopartielle sensilive,84,275. tique, 182. 277. chondrie, 82.Mgalomanie, (Malde) Diagnostic avec l'hystrie, et Migraineophtalmique,79.-Mndes POTT 264. de dbut, 83. et Tabs, 173. PRDISPOSITIONS morbides, 319. Tremblement, 80, 275. hystrique, 471. PsicuDO-mningite PARALYSIE hystro -traumntique (Voyez PsEUDo-tabs diabtique,48. HYSTRO-TRAUMATIQUE). labio-glosPSYCHIQUES (Troubles) de la paralysie 145. Evoso-larynge, Syndrome, 89. des tics1, progressive, gnrale oculaire syphilitique, lution, 152. 51, 442. 2. pseudo - hypertrophique, 39, PSYCHOLOGIE et physiologie,105. 422. pseudo-hypertrophique com1, 45. bine avecle type myopathique d'Erb, PTOSIS, 39. Q 99. PARALYSIES psychiques, mcanisme, saturnine, 168. et paralysie alcoo- QUININE (Sulfate d) dans le vertige de lique, 168. spasmodiqu amyotroMnire,76, 202. phique de cause articulaire, 242, 392. Pathognie, 245. Spinale infanR tile, 239. Toxiques, 65. PARALYTIQUE: (Chore), 37. RFLEXES rotuliens (Absencedes)idansl'alPARALYTIQUE coolisme, 466. le bribri 4.67. (Varit), de ta paralysie le diabte. 48. la maladie de gnrale progressive.83. Friedreich. dans le.tabs, 90. spasPARAPLGIE ' 175. le tabs, 4, 48, 166. "...''. modiqu, 43.

 500 RVES, Imagesvisuelles,349. Auditives. 349. Motrices,349. RHUMATISME blennorrhagique, 392. et arthrite infectieuse,394. RIGIDIT musculaire dans la maladie de Parkinson-, 426, 331. ROMBERG (Signede), 486. S SUFFOCATION dans l'hystrie, 134. SUGGESTION, 279, 281. SURMENAGE scolaire,29. SYPHILIS et ataxie locomotrice,1. (Voyez et paralysie faciale, 1. TABS). crbrale,8. T TABS. Absencede douleurs fulgurantes, 196. Achroma.topsie, 55. Amblyoexterne (Lsiondu nerf), 55. Anesthsie dans le , 75. SCIATIQUE poplit pie, Argyrie dans le , 340. Atro61, 427. Anatomie et physiologie du , 63. . phies du ^-) (Voyez RTHOPATHIES) SCLROSE en plaques, 237,387. Causes Ataxie dans ie , 56, 184. de infectieuses,394.Fruste(Maladie, Ataxique volution rapide, 90. Friedreich et ), 238. Dmarche, Atrophiedes nerfs optiques,56,185. 237,390. Diagnostic avec la mabnin, 185. Chute des dents dans le , 73. Cornagedans le, 187. ladie de Friedreich, 238. Diagnos- ) tic avec le tremblement mercuriel, Crisesgastriques,234. Criseslarynavecl'hmichore 305,340.Diagostic ges, 187.Dbut du, 55. dbut cphalique,72. dbut vsical, posthmiplgique, 455. Hrdit, 55.Dfaut d'ataxie dans le , 35, 392.Marche, 239. Parole, 387. Physiologiepathologiquedu trem184,Drobementdesjambes, 15. et diabte, 173. Diplopiedans le, blement, 307. Titubation, 390. 55. Douleurs du cubital, 326. Tremblement, 389. Tremblement Douleursfulgurantes, 55, 186, 325 de la tte dans la , 305, 310. . Faiblesseet courbaturedans le , Oscillations dans la, 456 Tremblement intentionnel,238, .239. 196.Fausses sensations dans le, SCLROSE latrale amyotrophique,445. 188. Fractures dans le , 464, Evolutionde la , 147. -r Pronostic, Hrdit,92, 473. Hypresthsie, 147. 3, 175. Hystrie et vertige de MSGOTOME nire, 321. Ictus laryng, 187. scintillant,21, 58. SENSIBILIT dans; les paralysies hystrolatent, 9. Laryngisme, 187. Lsion des nerfs auditifs, 324. traumatiques, 249. SHAKEASPEARE Lsiondes nerfs optiques dans le , {Somnaribulisme dans), 21. La vieillessedans -^, 451. 185. et maladie deThomsen, 424. et migraine ophtalmique', 89. 212. SIMULATION, Myosis dans le , 327. SOMNAMBULISME naturel, 118. Priodes dansle sommeilhypnotique,279, 280. TABS normal, 134. et paralysie gnSPASME rale, 473. - Paralysie larynge, clonique du sterno^mastodienet du trapze, 380, 426. Diagnostic 194. Paraplgie dans le , avec les tics, 381. Traitement, 90. Perte des rflexes, 48. 381, 426. Pseudo-tabs,204. Ptosis, 1, 15. Papille dans le , 7. Rflexes SPASME glosso-labi, 374. unilatral dans le , 48. Signe d'Argyll Rodes,hystriques,244,274. de la pa385. bertson, 55, 74, 188, Signe de ralysie,gnraleprogressive, SPASME: musculaire au dbut des mouveRomberg, 186. j Suffocationdans 341. ments volontaires,408. le, 74. Symptmesvsicaux, et syphilis,!,7,172. Traitement, 4, 49,62, 203. STEPPAGE, STIGMATES 340,T. par le nitrate d'argent, 340. hystriques (Nature des), 53.

- 501 ses inconvnients,340. Troubles cphaliques dans le , 75. Lsions,75. troubles oculaires,55. troublesvsicaux,328. Vertige deMnireet hystriedansle , 321. -, TABTIQUE (Pied),182. TALON (Douleursdu)danslablennorrhagie, 396. TTE(Tremblements de la), 303 , 310, . (Voyez TREMBLEMENT) THOMSEN (Maladie de), 406. -^Anatomie et pathologie,413. avec crampes, 426.Diagnostic avecle tabs, 424. et diathse de contracture, 425. 411. Electro-cliniques(Ractions), Etiologie,409. Hrdit,409, 446. Historique,408. avec pseudohypertrophie,418. avectabs, 424. Tics. Etiologie,5,107. Hrdit, 106. Diagnostic avec la chore, 106. avecles spasmesdusternoDiagnostic mastodien, 381. Hrdit dans les,143. Maladiesdes,30,105. Etat mental dans les , 51, 142. Touxhystrique, 153, 173. TRANSFERT de la sensibilitconscutif un traumatisme, 215. TREMBLEMENTS des ), 299 (Classification TREMBLEMENT dans la paralysie gnrale progressive,80, 275. dans l'arthrite blennorrhagique,398. del langue dans le tremblementmercuriel, 301, 306. de la maladie de Basedow,233. 356. de la paralysie agitante, 126,'302, 315. de la sclrose en plaques, 302. de la tte clansla paralysieagitante, 305. de la tte dans la sclrose en plaques 305, 340. de la tte dans le tremblement mercuriel, 305, 340. du hrditaire, 450. Diagnostic intentionnel, 299. mercuriel, 298,308, 309. nerveux, 450. Nombre des oscillations, 304. mercuriel, dmarche, 305, 342. Dynamomtrie,305.Ecriture, 305, 309,311.Phvsiologie pathologique, 316. Tte dans le , 305, 310. snile, 450. Tableau des , 299. toxiques, 450:. TYPES morbides, 196. V de Mnire.Symptmes, 75, 97, VERTIGE 201, 328. de Mnire avec ataxie et hystVERTIGE rie, 321. Dmarche dans le , 324. permanent, 77, 201. perte de connaissance, 97, 201. traitement, 202. VERTIGE des hauteurs, 221. de translation, 221. laryng (Pathognie du), 555. neurasthnique, 403. Perte de connaissance, 201,203. VERTIGES pileptiques, 118. hystriques, 140. l'ataxie locomoVSICAUX (Troubles) de trice,55, 90, 461. dans la maladie de Friedreich,1-75.'''... danse vertige de Mnire, VOMISSEMENTS 199. ,N

A. - TABLEAUX. Tableau gnalogique (Paralysie faciale) Tableau gnalogique (Maladies de Friedreich: ataxie hrditaire) Tableau synoptique des symptmes tabtiques Tableau synoptique de la srie de Basedow Tableau gnalogique (Mutisme hystrique) Tableau synoptique des tremblements Tableau gnalogique (Maladie de Thomsen) Tableau gnalogique (Chore d'Huntington) Tableau gnalogique (Chore tardive) B. - FIGURES ET FAC-SIMILE. Scotme scintillant Distribution des nerfs cutans de la face ant. de la jambe Paralysie hystro-traumatique de la main (Zone d'anesthsie). St. Nil gurissant un possd (d'aprs un tableau du Dominiquin) Lsions de la molle dans la maladie de Friedreich Lsions de la molle dans un cas de compression spinale Lsions de la molle dans l'ataxie vraie Lsions de la molle dans la sclrose latrale amyotrophique. Dformation du pied dans la maladie de Friedreich Bance maxima de la glotte dans une profonde inspiration Bance maxima de la glotte Chez un ataxique avec cornage permanent Occlusion spasmodique de la glotte chez une tabtique au moment des crises larynges Coupe de Flechsig (Foyers hmorrhagiques) Rtrcissement du champ visuel Hmianesthsie capsulaire avec paralysie faciale droite Spasme glosso-labi gauche (homme) Transfert de la sensibilit dans la paralysie hystro-traumatique Anesthsie dans la paralysie hystro-traumatique Schma du mcanisme de la paralysie spasmodique amyotrophique de cause articulaire Hmiplgie hystrique (homme): champ visuel Hmiplgie hystrique (Zone d'anesthsie et d'hypresthsie) Paralysie hystro-traumatique (homme): champ visuel Paralysie hystro-traumatique (Zone d'anesthsie) Mutisme hysthrique (homme): champ visuel Mutisme hysthrique (Hypoanesthsie gauche) Hmispasme glosso-labi Retour de la sensibilit dans l'hmiplgie hystrique (homme) Retour de la sensibilit dans la paralysie hystro-traumatique (homme) Schmas comparatifs du tremblement dans: la sclrose en plaques Schmas comparatifs du tremblement dans: le tremblement mercuriel Schmas comparatifs du tremblement dans: la paralysie agitante Fac simile d'criture dans: le tremblement mercuriel la paralysie agitante Myosis et Mydriase Maladie de Parkinson: Rigidit du muscle frontal Rigidit du muscle frontal et de l'orbiculaire suprieur. Action de l'orbiculaire palpbral Action combine du frontal, de l'orbiculaire suprieur et du peaucier Maladie de Parkinson, type vulgaire Maladie de Parkinson, type d'extension Fac-simile d'criture Monoplgie hystro-traumatique, champ visuel Monoplgie hystro-traumatique Zones d'anesthsie Hmispasme glosso-labi Hmispasme glosso-labi dans la paralysie gnrale progressive Pointe d'appui du pied sur le sol Ractions lectriques des muscles dans la maladie de Thomsen Faisceau musculaire hypertrophi dans la maladie de Thomsen et faisceau musculaire normal Maladie de Thomsen, pseudo-hypertrophie et ataxie Paralysie pseudo-hypertrophique (attitudes) Fac simile d'criture (chore chronique) Rtrcissement double du champ visuel dans l'hmianesthsie capsulaire Schmas des mouvements dans: l'hmichore de Sydenham Sehmas des mouvements dans: l'hmichore post-hmiplgique la sclrose en plaques Dformations osseuses tabtiques Hmiplgie avec hmianesthsie capsulaire. - Autopsie: Coupe de Flechsig Coupe 1 1/2 centimtre au dessous de la prcdente Coupe au-dessus de la coupe de Flechsig Lsion suppose Lsion relle (schma de la feuille d'autopsie) Dgnration du faisceau cortico-facial TABLE DES MATIERES PREFACE PREMIERE LECON 1 Syphilis, ataxie locomotrice progressive, paralysie faciale 2 Monoplgie brachiale hystrique, forme douloureuse 3 Epilepsie partielle DEUXIEME LECON 1 Ataxie locomotrice 2 Epilepsie sensorielle. - Migraine ophthalmique 3 Neurasthnie TROISIEME LECON 1 Chore de Sydenham

2 Myopathie, forme complexe 3 Pachymningite cervicale hypertrophique QUATRIEME LECON 1 Claudication intermittente et diabte 2 Tic convulsif et coprolalie 3 Hystrie et neurasthnie chez l'homme 4 Tabs, troubles oculaires 5 Migraine ophthalmique CINQUIEME LECON 1 Lsion du nerf sciatique poplit externe 2 et 3 Chore de Sydenham: (a) chez l'adulte; (b) chez l'enfant 4 Myopathie (paralysie pseudo-hypertrophique combine avec le type myopathique d'Erb) 5 Tabs dbut cphalique (chute des dents, troubles trophiques) 6 et 7 Vertige de Mnire et son traitement SIXIEME LECON 1 et 2 Syndrme Migraine opthalmique dans la paralysie gnrale progressive 3 Tabs ataxique volution rapide SEPTIEME LECON 1 et 2 Paralysie hystro-traumatique 3 Hystrie grandes attaques 4 De la maladie des tics (Diagnostic avec la chore rhythme) 5 Paralysie faciale HUITIEME LECON 1 Mal comitial. Automatisme ambulatoire 2 Maladie de Parkinson (Paralysie agitante) NEUVIEME LECON 1 Lsion du nerf sciatique poplit externe (gurison de la paralysie des extenseurs par l'lectricit statique) 2 Hystrie chez les jeunes garons. Isolement de la 3e phase de l'attaque (Accs dlirants ambulatoires) 3 Tic convulsif DIXIEME LECON 1 Sclrose latrale amyotrophique. Paralysie labio glossolarynge 2 Toux hystrique ONZIEME LECON Paralysie alcoolique DOUZIEME LECON 1 Trois cas de chore vulgaire et un cas de chore rythme 2 Deux cas de maladie de Friedreich TREIZIEME LECON 1 et 2 Ataxie locomotrice: N 1, Forme normale; N 2, Forme anormale. Dbut par les crises larynges tabtiques. Actuellement cornage permanent 3 Vertige de Mnire conscutif une lsion de l'oreille dveloppe par le fait d'une explosion (Accident de la rue Franois-Miron) 4 Vertige de Mnire classique QUATORZIEME LECON 1 Dmarche du steppeur et dmarche tabtique; 2 malades: un alcoolique et un ataxique 2 Diagnostic de l'hmianesthsie capsulaire et de l'hmianesthsie hystrique, 3 malades: cas d'hmianesthsie capsulaire avec paralysie faciale; cas d'hmianesthsie hystrique avec spasme glosso-labi; un autre sujet hystrique avec spasme glosso-labi 3 Nouveau cas de paralysie hystro-traumatique; il y a eu transfert de la sensibilit, un autre cas semblable 4 Attaques hystro-pileptiques, puis agoraphobie, sensations vertigineuses diverses chez un mme sujet (homme) QUINZIEME LECON 1 Paralysie du membre suprieur la suite de la morsure d'un chien enrag 2 et 3 Diarrhe lie la maladie de Basedow 4 et 5 Un cas de maladie de Friedreich; un cas de sclrose en plaques fruste 6 Paralysie infantile spinale 7 Paralysie faciale SEIZIEME LECON 1 Paralysie spasmodique amyotrophique de cause articulaire 2 et 3 Hmiplgie hystrique chez l'homme et hmiplgie organique (2 malades) 4 Paralysie hystro-traumatique de la main et du poignet gauche chez l'homme 5 Mutisme, aphasie motrice, bgaiement hystrique chez l'homme 6 Anorexie hystrique DIX-SEPTIEME LECON 1 2 et 3 Trois cas de mutisme hystrique: a. - Cas typique b. - Cas anormal par l'existence d'un certain degr d'agraphie c. - Cas anormal par l'existence d'aphasie polysyllabique 4 et 5 Un cas de paralysie gnrale avec tremblement unilatral du ct droit et pilepsie sensitive du mme ct. Un cas de paralysie agitante limite galement au ct droit DIX-HUITIEME LECON 1 Production artificielle de paralysie dans l'tat hypnotique: procds de gurison de ces paralysies exprimentales (chez une hystro-pileptique hypnotisable. Grand hypnotisme, 1er malade) 2 Traitement psychique de l'hmiplgie hystrique ( propos d'un cas d'hystrie virile avec hmimiplgie, 2e malade) et d'un second cas de paralysie hystro-traumatique galement chez l'homme (3e malade) 3 Gurison brusque du mutisme hystrique la suite d'une attaque spasmodique chez l'homme (4e malade) 4 Cas de chore rhytme du membre suprieur gauche, stigmates hystriques chez une jeune fille de 19 ans (5e malade) 5 Ides impulsives. Peur des pingles et du verre pil chez une jeune fille de 15 ans (6e malade) DIX-NEUVIEME LECON 1 Trois malades atteints de tremblement mercuriel: Nos 1 et 2 Doreurs sur mtaux N 3 Chapelier 2 Paralysie agitante unilatrale (4e malade) VINGTIEME LECON 1 Un cas complexe: Hystrie, Ataxie locomotrice, Vertige de Mnire chez une femme de 39 ans 2 Un cas de maladie de Parkinson sans tremblement (homme de 39 ans) 3 Un cas d'Argyrie (Coloration de la peau par l'argent) chez un ataxique VINGT-ET-UNIEME LECON 1 Physiologie et pathologie du moignon propos d'un homme amput du bras gauche 2 Maladie de Basedow sans gotre chez un homme de 68 ans 3 Paralysie faciale priphrique douloureuse chez un garon de 15 ans 4 Aphasie dbut subit sans hmiplgie, chez un homme de 56 ans VINGT-DEUXIEME LECON

1 Encore un cas de monoplgie brachiale hystro-traumatique (jeune fille de 16 ans atteinte de chore rhytme). 2 Hmiplgie hystrique avec spasme glosso-labi survenue la suite d'un tat de mal hystro-pileptique 3 Spasme clonique du sterno-mastodien et du trapze du ct droit datant de huit mois et survenu la suite de chagrins (homme de 63 ans) 4 Contracture hystro-traumatique des membres infrieurs (jeune fille de 21 ans 5 Appendice. Cas de paralysie gnrale progressive avec langue en crochet VINGT-TROISIEME LECON 1 Sclrose en plaques chez un jeune homme de 25 ans 2 Affection spinale conscutive aux arthropathies du rhumatisme blennorrhagique (homme de 26 ans) 3 Neurasthnie chez une femme de 49 ans VINGT-QUATRIEME LECON 1 Cas complexe: 1 Symptmes de la maladie de Thomsen; 2 Symptmes de la paralysie pseudo-hypertrophique; 3 Symptmes tabtiques, runis chez un mme sujet A propos du diagnostic diffrentiel de la maladie de Thomsen, dmonstration de la diathse de contracture chez les hystriques 2 Spasme clonique du sterno-mastodien. Traitement. Un malade dj prsent VINGT-CINQUIEME LECON 1 Femme de 51 ans. Chore chronique avec hrdit similaire (Maladie d'Huntington) 4 Homme de 41 ans. Chore chronique dveloppe la suite d'un choc nerveux 3 Femme de 47 ans. Chore chronique trs intense avec gesticulations et dmence parvenue au dernier terme VINGT-SIXIEME LECON 1 Encore la chore chronique. Chore chronique unilatrale avec dmence chez une femme de 49 ans. Quelques remarques ce propos sur le tremblement hrditaire et le tremblement snile 2 Cas d'hmichore post-hmiplgique chez une femme de 71 ans. A ce propos, prsentation d'un cas semblable et de deux cas d'hmiathtose 3 Arthropathie tabtique ou arthrite sche de la hanche chez un homme de 35 ans APPENDICE. I. Hmiplgie avec hmianesthsie sensitive et sensorielle capsulaire. Diagnostic conform par l'autopsie II. Cas de paralysie faciale priphrique chez un nvropathe III. Cas de dyspne hystrique chez une jeune isralite TABLE ANALYTIQUE DES MATIERES A ABASIE, ACCESSOIRE de Willis (Hyperkinsie de l'), AGORAPHOBIE, ALALIE, ALCOOLIQUE (Dlire), ALCOOLIQUE et dlire hystrique, ALCOOLIQUE (Voyez aussi DELIRE, PARALYSIE). ALCOOLISME, ALCOOLISME Ataxie dans l'Alcoolisme, ALCOOLISME Douleur fulgurante dans l'Alcoolisme, ALCOOLISME Perte des rflexes dans l'Alcoolisme, ALCOOLISME Rves dans l'Alcoolisme, ALGIE pyschique, AMERICAIN (Mal) (Voyez NEURASTHENIE), AMBLYOPIE tabtique, AMBULATOIRES (Accs dlirants), AMPUTES (Troubles nerveux chez les -). (Voyez MOIGNON). AMYOTROPHIQUE (Paralysie) (Voyez PARALYSIES). ANARTHRIE, ANESTHESIE corticale, ANESTHESIE, dans les paral. hystro-traumatiques, ANOREXIE hystrique, APHASIE, APHASIE dbut subit sans hmiplgie, APHASIE dans la chore, APHASIE dans la paralysie gnrale, APHASIE diagnostic avec mutisme hystrique, APHASIE et migraine ophthalmique, APHASIE hystrique, APHASIE Diagnostic entre l'aphasie organique et hystrique, APHASIE Varits, APOPLEXIE hystrique, ARGYLL Robertson (Signe d'), ARGYRIE chez un ataxique, ARTERIELLE (Oblitration) et Claudication, intermittente, ARTHRITES (Retentissement des) sur la moelle, ARTHRITES infectieuses et atrophie musculaire, ARTHRITES infectieuses et rhumatisme, ARTHRITES sches, ARTHRITISME et chore, ARTHRITISME et maladies nerveuses, ARTHROPATHIES blennorrhagiques, ARTHROPATHIES tabtiques, ARTHROPATHIES tabtiques (Dbut), ARTHROPATHIES Diagnostic avec arthrite sche, ARTHROPATHIES Douleurs fulgurantes, ARTHROPATHIES Forme atrophique, ARTHROPATHIES Forme hypertrophique, ARTHROPATHIES Influence du traumatisme, ARTHROPATHIES Mcanisme, ARTHROPATHIES (Signe d'Argyll Robertson dans les ), ARTHROPATHIES Symptmes vsicaux, ASTASIE, ATAXIE LOCOMOTRICE progressive (Voir TABES). ATROPHIE musculaire, hrditaire, Atrophie ATROPHIE junvile, ATROPHIE et arthrites infectieuses, ATHETOSE, AUTOMATISME ambulatoire, B BASEDOW (Maladie de), BASEDOW Sensation de chaleur dans la Basedow,

BASEDOW Diarrhe de la maladie de B., BASEDOW Etiologie, BASEDOW Hrdit, BASEDOW sans gotre, BASEDOW Symptmes de la srie de Basedow, BASEDOW Tremblement, BEGAIEMENT hystrique, BERIBEBI, BLENNORRHAGIE, BLENNORRHAGIE, Affections spinales conscutives au rhumatisme de la Blennorrhagie, BLENNORRHAGIE, Arthrites, BLENNORRHAGIE, Leur retentissement sur la moelle, BLENNORRHAGIE, Inflammation des bourses sreuses de la plante du pied dans le rhumatisme blennorrhagie, BLENNORRHAGIE, Dmarche dans l'arthrite blennorrhagie, BLENNORRHAGIE, Douleurs dans l'arthrite blennorrhagie, BLENNORRHAGIE, Mningo-mylite blennorrhagie, BLENNORRHAGIE, Rle de la moelle dans les arthropathies blennorrhagie, BLENNORRHAGIE, Rhumatisme blennorrhagique, BLENNORRHAGIE, Traitement des arthrites blennorrhagiques, BLENNORRHAGIE, Tremblement dans les arthrites blennorrhagie, BOURSES sreuses de la plante du pied, C CAPSULAIRE (Hmiplgie) (Voyez HEMIPLEGIE, HEMIANESTHESIE). CAPSULE interne (Topographie), CEPHALEE des adolescents, CEPHALIQUES (Troubles) du Tabs et leurs lsions, CHALEUR (Sensation de) dans la maladie de Parkinson, CHALEUR de Basedow, CHOC local, CHOREE (chore vulgaire ou de Sydenham), CHOREE (chore vulgaire ou de Sydenham), Affaiblissement intellectuel dans la chore, CHOREE (chore vulgaire ou de Sydenham), Aphasie de la chore, CHOREE (chore vulgaire ou de Sydenham), Attaques subintrantes de chore, CHOREE (chore vulgaire ou de Sydenham), et Arthritisme, CHOREE (chore vulgaire ou de Sydenham), et Grossesse, CHOREE (chore vulgaire ou de Sydenham), et Hystrie, CHOREE (chore vulgaire ou de Sydenham), Mouvements intentionnels dans la chore, CHOREE (chore vulgaire ou de Sydenham), et Rhumatisme, CHOREE (chore vulgaire ou de Sydenham), Rcidives dans la chore, CHOREE (chore vulgaire ou de Sydenham), Signification du mot, CHOREE (chore vulgaire ou de Sydenham), vulgaire Traitement, CHOREE (chore vulgaire ou de Sydenham), Unit de la chore, CHOREE chronique, CHOREE chronique la suite d'un choc nerveux, CHOREE chronique Dmence de la Chore, CHOREE chronique avec hrdit similaire, CHOREE chronique Ecriture dans la, chore chronique CHOREE chronique Hrdit, CHOREE chronique Langue dans la chore, CHOREE chronique Mouvements intenses dans la chore, CHOREE chronique Mouvements intentionnels dans la chore, CHOREE chronique progressive, CHOREE chronique Pronostic de la chore, CHOREE d'Huntington et chore vulgaire, CHOREE d'Huntington et chore vulgaire, Dbut, CHOREE d'Huntington et chore vulgaire, Historique, CHOREE d'Huntington et chore vulgaire, Hrdit, CHOREE d'Huntington et chore vulgaire, Mouvements intentionnels, CHOREE d'Huntington et chore vulgaire, Troubles psychiques de la chore vulgaire et de la chore chronique, CHOREE de l'adulte, CHOREE de l'adulte, des vieillards, CHOREE de l'adulte graves, CHOREE de l'adulte paralytique, CHOREE de l'adulte paralytique; symptmes, CHOREE rhythme, CHOREE rhythme, Description des mouvements, CHOREE rhythme, Diagnostic avec mningite, CHOREE rhythme, mallatoire, CHOREE rhythme, natatoire, CHOREE rhythme, saltatoire, CHOREE rhythme, Traitement de l'accs de chore, CHOREES tardives, CHOREES tardives, Pronostic, CHOREES tardives, par choc nerveux, CHOREE (Unit de la), CHOREIQUES (Paralysies), CLAUDICATION intermittente, CLAUDICATION intermittente chez le cheval, CLAUDICATION et diabte, CLAUDICATION et sphacle, CLAUDICATION traitement, CLAUSTROPHOBIE, CLINIQUE et NOSOGRAPHIE, COMITIAL (Mal) (Voyez EPILEPSIE). COMPRESSION ovarienne (Arrt de l'attaque par la -), CONGESTIVE (Varit de la paralysie gnrale progressive -), CONNAISSANCE (Perte de), CONNAISSANCE du vertige de Mnire, CONNAISSANCE dans les autres maladies nerveuses, CONTRACTURE (Diathse de),

CONTRACTURE (Diathse de), Traitement, CONTRACTURE (Diathse de) du membre infrieur et pied bot, CONTRACTURE (Diathse de) hmiplgique, CONTRACTURE (Diathse de) hystrique, CONTRACTURE (Diathse de) hystro-traumatique des membres infrieurs, COPROLALIE, CRAMPE fonctionnelle du cou, CRAMPES, CRISES larynges tabtiques, D DE GRAEFE (Signe de), DELIRE alcoolique, DELIRE des grandeurs et paralysie progressive, DELIRE Hystrique, DELIRE post-pileptique, DELIRE post-hystrique, DEMARCHE dans les maladies nerveuses, DEMARCHE alcoolique, DEMARCHE dans l'arthropathie blennorrhagique, DEMARCHE crbello-spasmodique, DEMARCHE dans l'hmichore post-hmiplgique, DEMARCHE dans l'hmiplgie organique et l'hmiplgie hystrique, DEMARCHE de la maladie de Friedreich, DEMARCHE de la maladie de Parkinson, DEMARCHE de la sclrose en plaques, DEMARCHE du stepper, DEMARCHE tabtico-crbelleuse, DEMARCHE tabtique, DEMARCHE titubante dans l'intoxication mercurielle, DEMARCHE titubante dans le vertige de Mnire, DENTS (Chute des) dans le tabs, DEROBEMENT de jambes, DIABETE et claudication intermittente, DIABETE Douleurs fulgurantes du, DIABETE Phnomnes nerveux dans le diabte, DIABETE et sphacle, DIABETE Perte des rflexes dans le diabte, DIABETE et ataxie, DIAHREE de la maladie de Basedow, DIATHESE de contracture, DIPLOPIE dans le tabs, DOUCHES (Mode d'administration des), DOULEURS dans l'arthrite blennorrhagique, DOULEURS fulgurantes, DOULEURS alcoolisme, DOULEURS Bribri, DOULEURS cubital, DOULEURS Diabte, DOULEURS Membres infrieurs, DOULEURS membres suprieurs, DOULEURS dans la paralysie alcoolique, DOULEURS Tabs, E ECRITURE dans la chore chimique, ECRITURE dans la maladie de Parkinson, ECRITURE dans le tremblement mercuriel, ECRITURE dans la paralysie gnrale progressive, ELECTRISATION statique, ELECTRO-CLINIQUES (Ractions) des muscles dans la maladie de Thomsen, EPILEPSIE (Mal comitial), EPILEPSIE (Mal comitial), Diagnostic avec l'hystrie, EPILEPSIE (Mal comitial), Hrdit de l'pilepsie, EPILEPSIE (Mal comitial), Heures des crises, EPILEPSIE (Mal comitial), Traitement, EPILEPSIE partielle, EPILEPSIE historique, EPILEPSIE Localisation, EPILEPSIE traitement chirurgical, EPILEPSIE Varits, EPILEPSIE sensitive, EPILEPSIE et paralysie gnrale progressive, EPILEPSIE sensorielle, EPILEPSIE traitement, EPILEPTIQUE (Etat de mal), EPILEPTIQUE (Etat de mal), Hystro Epileptique, EPILEPTIQUE (Etat de mal), Petit mal (Voyez aussi DELIRE), ETAT de mal hystro-pileptique et pileptique, EXTENSEURS (Paralysie des -), F FAMILLE arthritique, FAMILLE neuropathologique, FAMILLE Maladies de famille, FIBRILLAIRES (Mouvements), FOLIE post-pileptique, FRACTURES spontanes tabtiques, FRANCK (Sur le somnambulisme), FRAYEUR et prdisposition, FRIEDREICH (Maladie de), FRIEDREICH (Maladie de), Anatomie pathologique, FRIEDREICH (Maladie de), Ataxie de la Friedreich,

FRIEDREICH (Maladie de), Argyll Roberston (Signe d'-), FRIEDREICH (Maladie de), Dmarche, FRIEDREICH (Maladie de), Diagnostic avec sclrose en plaques, FRIEDREICH (Maladie de), Douleurs fulgurantes, FRIEDREICH (Maladie de), Etiologie, FRIEDREICH (Maladie de), Hrdit, FRIEDREICH (Maladie de), historique, FRIEDREICH (Maladie de), Parole, FRIEDREICH (Maladie de), Pied (Forme du), FRIEDREICH (Maladie de), Pronostic, FRIEDREICH (Maladie de), Rflexes (Perte des), FRIEDREICH (Maladie de) et sclrose en plaques, FRIEDREICH (Maladie de), Vessie Troubles de la Friedreich, FRIEDREICH (Maladie de), Yeux (Troubles des), FRUSTES (Formes) des maladies, G GOITRE exophthalmique (Voir BASEDOW) (Maladie de) GOUTTE et migraine ophtalmique, GLOSSODYNIE, H HALLUCINATIONS dans l'hystrie, HALLUCINATIONS motrices chez les amputs, HEMIANESTHESIE capsulaire, HEMIANESTHESIE capsulaire, Diagnostic avec l'hmianesthsie hystrique, HEMIANESTHESIE capsulaire, Sige anatomique de l'Hmianesthsie HEMIANESTHESIE capsulaire avec paralysie faciale, HEMIANESTHESIE capsulaire, Autopsie, HEMIANESTHESIE alcoolique, HEMIANESTHESIE saturnine, HEMIANESTHESIE saturnine, Pathognie de l'hmianesthsie, HEMIATHETOSE chronique, HEMIATHETOSE chronique, Mouvements, HEMICHOREE chronique, HEMICHOREE chronique, Troubles psychiques, HEMICHOREE chronique de Sydenham Oscillations dans l'Hmichore, HEMICHOREE chronique, Post-hmiplgique, HEMICHOREE chronique, Anatomie pathologique, HEMICHOREE chronique, Dmarche, HEMICHOREE chronique, Diagnostic avec l'hmichore de Sydenham et la sclrose en plaques, HEMICHOREE chronique, Mouvements intentionnels, HEMIOPIE, HEMIPARALYSIE agitante, HEMIPLEGIE capsulaire, HEMIPLEGIE capsulaire, Localisation de l'hmiplgie, HEMIPLEGIE capsulaire, Paralysie du facial infrieur dans l'hmiplgie, HEMIPLEGIE capsulaire, Pathognie de l'hmiplgie, HEMIPLEGIE capsulaire, Hystrique (Voyez HYSTERIQUE). HEMIPLEGIE capsulaire, Organique, HEMIPLEGIE capsulaire, Contractures, HEMISCLEROSE en plaques, HEMISPASME glosso-labi, HEMISPASME glosso-labi, Diagnostic avec la paralysie faciale, HEREDITE dans l'ataxie locomotrice progressive, HEREDITE dans la chore chronique, HEREDITE dans la paralysie faciale, HEREDITE dans l'hystrie, HEREDITE dans la maladie de Friedreich, HEREDITE dans la maladie de Basedow, HEREDITE dans la maladie de Thomsen, HEREDITE dans la paralysie alcoolique, HEREDITE de transformation, HEREDITE homologue, HEREDITE nerveuse, HEREDITE psychique et spasme musculaire, HORSLEY (Trpanation d') dans l'pilepsie partielle, HUNTINGTON (Maladie d'). (Voyez CHOREE). HYPERESTHESIE (Plaques d') dans le diabte HYPERESTHESIE (Plaques d') dans le tabs, HYPOGONDRIE et paralysie gnrale progressive, HYNPOTISME (Grand) HYNPOTISME (Grand) Petit Hynpotisme, HYSTERIE grandes attaques, HYSTERIE grandes attaques, et alcoolisme, HYSTERIE grandes attaques, Anorexie dans l'hystrie, HYSTERIE grandes attaques, Aphasie dans l'hystrie HYSTERIE grandes attaques, Ataxie et vertige de Mnire, HYSTERIE grandes attaques, Attaques en srie, HYSTERIE grandes attaques, Causes, HYSTERIE grandes attaques, Causes occasionnelles, HYSTERIE grandes attaques, Champ visuel, HYSTERIE grandes attaques, chez de jeunes garons, HYSTERIE grandes attaques, chez l'homme, HYSTERIE grandes attaques, et Chore, HYSTERIE grandes attaques, Compression ovarienne, HYSTERIE grandes attaques, Dlire dans l'hystrie et dans l'alcoolisme, HYSTERIE grandes attaques, Diagnostic avec le mal de Pott, HYSTERIE grandes attaques, Diathse de contracture, HYSTERIE grandes attaques, Etat de mal. Diagnostic avec l'tat de mal pileptique, HYSTERIE grandes attaques, Temprature, HYSTERIE grandes attaques, Grand hypnotisme,

HYSTERIE grandes attaques, Hallucinations, HYSTERIE grandes attaques, Hrdit, HYSTERIE grandes attaques, et intoxication, HYSTERIE grandes attaques, Isolement de la 3e phase de l'attaque, HYSTERIE grandes attaques, et migraine ophtalmique, HYSTERIE grandes attaques, Priode de somnambulisme dans le sommeil Hystrie, HYSTERIE grandes attaques, Rle des ovaires, HYSTERIE grandes attaques, Stigmates de l'hystrie, HYSTERIE grandes attaques, Suggestion dans l'Hystrie, HYSTERIE grandes attaques, Toxique, HYSTERIE grandes attaques, Traitement, HYSTERIQUE. Anesthsie dans une monoplgie brachiale hystrique, HYSTERIQUE. Anorexie hystrique, HYSTERIQUE. Aphonie dans le mutisme hystrique, HYSTERIQUE. Apoplexie hystrique, HYSTERIQUE. Bgaiement hystrique, HYSTERIQUE. Contracture hystrique, HYSTERIQUE. Dlire, HYSTERIQUE. Dmarche dans l'hmiplgie hystrique, HYSTERIQUE. Diagnostic du mutisme avec l'aphasie hystrique, HYSTERIQUE. Diagnostic de l'hmiplgie hystrique et de l'hmiplgie organique, HYSTERIQUE. Dyspne hystrique, HYSTERIQUE. Gurison d'accidents par l'attaque hystrique, HYSTERIQUE. Hmiplgie hystrique, HYSTERIQUE. Hmiplgie hystrique vraie, HYSTERIQUE. Retour de la sensibilit et des mouvements, HYSTERIQUE. Hmiplgie hystrique et hmiplgie organique, HYSTERIQUE. Hmiplgie hystrique, mcanisme, HYSTERIQUE. Hrdit dans le mutisme, hystrique HYSTERIQUE. Mariage chez les hystriques, HYSTERIQUE. Monoplgie brachiale, hystrique HYSTERIQUE. Monoplgie brachiale hystrique, Douloureuse, HYSTERIQUE. Monoplgie brachiale hystrique douloureuse conscutive une morsure de chien enrag, HYSTERIQUE. Mutisme artificiel, HYSTERIQUE. Symptmes, HYSTERIQUE. Pathognie de l'hmiplgie, HYSTERIQUE. Rves chez les hystrique et chez les alcooliques, HYSTERIQUE. Traitement de la paralysie hystrique par le dynamomtre, HYSTERO-pilepsie crises mixtes, HYSTERO-pilepsie crises spares, HYSTERO-traumatique (Anesthsie dans la paralysie), HYSTERO-traumatique (Anesthsie dans la paralysie), Contracture, HYSTERO-traumatique (Anesthsie dans la paralysie), Mcanisme de la paralysie, HYSTERO-traumatique (Anesthsie dans la paralysie), Paralysies hystro-traumatique, HYSTERO-traumatique (Anesthsie dans la paralysie), Paralysie artificielle, HYSTERO-traumatique (Anesthsie dans la paralysie), Priode de mditation dans la paralysie hystro-traumatique, HYSTERO-traumatique (Anesthsie dans la paralysie), Physiologie de l'anesthsie dans la paralysie hystro-traumatique, HYSTERO-traumatique (Anesthsie dans la paralysie), Pronostic de la paralysie hystro-traumatique, HYSTERO-traumatique (Anesthsie dans la paralysie), Traitement de la paralysie hystro-traumatique, HYSTERO-traumatique (Anesthsie dans la paralysie), Mcanisme, I ICTUS laryng (Traitement de l'), IMAGES (Voyez REVES). Images motrices chez les amputs, IMPULSIVES (Ides), INTENTIONNEL (Tremblement), ISOLEMENT (Traitement par l'-), J JACKSONNIENNE (Epilepsie), JUIFS (Hrdit nerveuses chez les -), JUMPERS, L LANGAGE (Troubles de la facult du -) (Voyez PAROLE). LANGUE dans la chore chronique, LANGUE dans l'hmispasme glosso-labi, LANGUE dans la paralysie faciale avec hmiplgie, LANGUE dans la sclrose en plaques, LARYNGE (Ictus), LARYNGEES (Crises) tabtiques, LARYNGES (Phnomnes) du tabs, LARYNGES Phnomnes permanents, LARYNGISME tabtique, LARYNGISME tabtique permanent, M MALADIES (Causes occasionnelles des); MEGALOMANIE, MEGALOMANIE de la paralysie gnrale progressive, MENIERE (Vertige de -) (Voyez VERTIGE). MENINGO-MYELITE blennorrhagique, MERCURIEL (Tremblement) (Voyez TREMBLEMENTS). MERCURIELLE (Parsie dans l'intoxication), MIGRAINE ophtalmique, MIGRAINE ophtalmique accompagne, MIGRAINE ophtalmique, accompagne. Pathognie, MIGRAINE ophtalmique, accompagne. Traitement, MIGRAINE ophtalmique, Aphasie MIGRAINE ophtalmique, et ataxie locomotrice, MIGRAINE ophtalmique, et goutte, MIGRAINE ophtalmique, et hystrie, MIGRAINE ophtalmique, Mcanisme physiologique, MIGRAINE ophtalmique, Paralysie gnrale,

MIGRAINE ophtalmique, Syndrome de la paralysie gnrale progressive. Scotme scintillant, MIGRAINE ophtalmique, Traitement, MOELLE (Rle de la -) dans les arthrites blennorragiques, MOELLE (Rle de la -) Moelle dans la pathologie du moignon, MOIGNON (Physiologie et pathologie du -), MOIGNON (Physiologie et pathologie du -), Douleurs, MOIGNON (Physiologie et pathologie du -), Hallucinations motrices, MOIGNON (Physiologie et pathologie du -), Historique de la pathologie du moignon, MOIGNON (Physiologie et pathologie du -), Images motrices, MOIGNON (Physiologie et pathologie du -), Membres-fantmes, MOIGNON (Physiologie et pathologie du -), Moelle (Rle de la), MOIGNON (Physiologie et pathologie du -), Nvrmes (Des), MOIGNON (Physiologie et pathologie du -), Raccourcissement du membre imaginaire, MOIGNON (Physiologie et pathologie du -), Pathognie des troubles, MOIGNON (Physiologie et pathologie du -), Physiologie du moignon, MONOPLEGIE brachiale hystrique douloureuse, MORBIDES (Fixit des espces), MORSURE d'un chien enrag (Paralysie conscutive la -), MOT (Elments du), MOUVEMENTS de l'hmiathtose, MOUVEMENTS de l'hmiathtose, Intentionnels de l'hmichore post-hmiplgique, MOUVEMENTS de l'hmiathtose, Mouvements de l'hmiathtose et ides (Mcanisme), MUSCLES (Structure des -) dans la maladie de Thomsen, MUTISME hystrique, MUTISME hystrique, et agoraophobie, MYOPATHIES primitives (Voyez aussi MALADIE de THOMSEN). Paralysie pseudo-hypertrophique, N NERVEUSES (Antcdents dans les maladies -), NERVEUSES (Antcdents dans les maladies -), Causes occasionnelles des maladies nerveuses, NEURASTHENIE, NEURASTHENIE, Casque, NEURASTHENIE, Cphale, NEURASTHENIE, Etat mental dans la -), NEURASTHENIE, Etiologie, NEURASTHENIE, Hrdit, NEURASTHENIE et hystrie chez l'homme, NEURASTHENIE, Phnomnes gastriques dans la neurasthnie, NEURASTHENIE, Rachialgie, NEURASTHENIE, Fonctions sexuelles, NEURASTHENIE, Traitement, NEURASTHENIE, Vertige NEURASTHENIE, Vertige de translation neurasthnie, NEVRITES priphriques, NEVRITES dans l'hydrargyrisme, NEVROMES des moignons, NYSTAGMUS, O OCULAIRES (Troubles) de la maladie de Friedreich, OCULAIRES du Tabs, OPHTALMIQUE (Migraine) Voyez (MIGRAINE). OSCILLATIONS (N des) dans les tremblements, OSCILLATIONS (N des) Schmas des oscillations dans l'hmichore de Sydenham, l'hmichore post-pileptiptique et la Sclrose en plaques, OVAIRES (Rle des) dans la pathognie de l'Hystrie, OVAIRES (Rle des) et Hystrie, OVARIENNE (Compression), P PACHYMENINGITE cervicale hypertrophique, PACHYMENINGITE Pathognie, PARALYSIE agitante (Voyez PARKINSON Maladie de). PARALYSIE alcoolique, PARALYSIE alcoolique, Absence des rflexes, PARALYSIE alcoolique, Anesthsie, PARALYSIE alcoolique, Atrophie musculaire, PARALYSIE alcoolique, Chaleur, PARALYSIE alcoolique, Chute du pied, PARALYSIE alcoolique, Dlire dans la paralysie, PARALYSIE alcoolique, Dmarche, PARALYSIE alcoolique, Diagnostic avec l'ataxie, PARALYSIE alcoolique avec le bribri, PARALYSIE alcoolique avec le diabte, PARALYSIE alcoolique, Douleurs, PARALYSIE alcoolique, Douleurs fulgurantes, PARALYSIE alcoolique et nvrite priphrique. PARALYSIE alcoolique et paralysie saturnine, PARALYSIE alcoolique, Etat mental dans la -), PARALYSIE alcoolique, Etiologie, PARALYSIE alcoolique, Hrdit, PARALYSIE alcoolique, Historique, PARALYSIE alcoolique, Pied tombant, PARALYSIE alcoolique, Rtraction tendineuse, PARALYSIE alcoolique, Sige, PARALYSIE alcoolique, Signe de Romberg, PARALYSIE alcoolique, Terminaison, PARALYSIE alcoolique, Traitement, PARALYSIE alcoolique, Troubles vaso-moteurs, PARALYSIE amyotrophique de cause articulaire, historique, PARALYSIE amyotrophique de cause articulaire, Pathognie, PARALYSIE amyotrophique de cause articulaire, Physiologie, PARALYSIE amyotrophique de cause articulaire, Pronostic, PARALYSIE amyotrophique de cause articulaire, Sige,

PARALYSIE amyotrophique de cause articulaire, Traitement, PARALYSIE chorique, PARALYSIE faciale, tiologie, PARALYSIE faciale, Hrdit, PARALYSIE faciale, Douleur (Valeur pronostique de la -), PARALYSIE faciale, Infrieure ou hmiplgique, PARALYSIE faciale priphrique, PARALYSIE faciale priphrique, Diagnostic, avec l'hmispasme glosso-labi, PARALYSIE faciale priphrique, Etiologie, PARALYSIE faciale priphrique, Douloureuse, PARALYSIE faciale priphrique, Hmiplgie de la langue dans l'Paralysie faciale priphrique, PARALYSIE faciale priphrique, Hmiplgie organique et Paralysie, PARALYSIE faciale priphrique, Hystrique, PARALYSIE faciale priphrique, Influence du froid, PARALYSIE faciale priphrique, Varit, PARALYSIE faciale priphrique, Hrdit, PARALYSIE faciale priphrique (Syphilis et), PARALYSIE faciale (Pseudo), PARALYSIE des muscles extenseurs de la jambe, PARALYSIE gnrale progressive, PARALYSIE gnrale progressive, Paralysie gnrale progressive et alcoolisme, PARALYSIE gnrale progressive, et alination, PARALYSIE gnrale progressive, et aphasie, PARALYSIE gnrale progressive, Signe d'Argyll Robertson, PARALYSIE gnrale progressive et pilepsie partielle sensitive, PARALYSIE gnrale progressive et hypochondrie, PARALYSIE gnrale progressive, Mgalomanie, PARALYSIE gnrale progressive, et Migraine ophtalmique, PARALYSIE gnrale progressive, Modes de dbut, PARALYSIE gnrale progressive et Tabs, PARALYSIE gnrale progressive, Tremblement, PARALYSIE hystro-traumatique (Voyez HYSTERO-TRAUMATIQUE). Paralysie hystro-traumatique labio-glosso-larynge, Syndrme, PARALYSIE hystro-traumatique Evolution, PARALYSIE hystro-traumatique oculaire syphilitique, PARALYSIE hystro-traumatique pseudo-hypertrophique, PARALYSIE hystro-traumatique pseudo-hypertrophique combine avec le type myopathique d'Erb, PARALYSIES psychiques, mcanisme, PARALYSIES psychiques, saturnine, PARALYSIES psychiques et paralysie alcoolique, PARALYSIES psychiques spasmodique amyotrophique de cause articulaire, PARALYSIES psychiques, Pathognie, PARALYSIES psychiques, Spinale infantile, PARALYSIES psychiques, Toxiques, PARALYTIQUE (Chore), PARALYTIQUE (Varit), de la paralysie gnrale progressive, PARAPLEGIE dans le tabs, PARAPLEGIE dans le spasmodique, PARESIE dans l'intoxication mercurielle, PARESIE dans l'intoxication nerveuse, PARKINSON (Maladie de -) Paralysie agitante, PARKINSON (Maladie de -) Ante et rtropulsion, PARKINSON (Maladie de -) Dmarche, PARKINSON (Maladie de -) Ecriture, PARKINSON (Maladie de -) Etiologie, PARKINSON (Maladie de -) Expression du visage, PARKINSON (Maladie de -) Historique, PARKINSON (Maladie de -) Formes, PARKINSON (Maladie de -) Parole, PARKINSON (Maladie de -) Rigidit, PARKINSON (Maladie de -) sans tremblement, PARKINSON (Maladie de -) Sensation de chaleur, PARKINSON (Maladie de -) Tremblement, PARKINSON (Maladie de -) Tremblement de la tte dans la Parkinson, PARKINSON (Maladie de -) Type d'extension, PARKINSON (Maladie de -) Type vulgaire ou de flexion, PAROLE (Troubles de la) dans les maladies nerveuses (Voyez aussi LANGAGE, LANGUE.) Parole dans la chore, PAROLE (Troubles de la) Maladie de Friedreich, PAROLE (Troubles de la) Paralysie gnrale progressive, PAROLE (Troubles de la) Migraine ophtalmique, PAROLE (Troubles de la) Sclrose en plaques, PETIT mal pileptique, PIED bot hystrique, PIED bot hystrique, Tombant alccolique, PIED bot hystrique, Chute des pied bot, dans la paralysie toxique, PIED bot hystrique de la maladie de Friedreich, PIED bot hystrique tabtique, POTT (Mal de) Diagnostic avec l'hystrie, PREDISPOSITIONS morbides, PSEUDO-mningite hystrique, PSEUDO-tabs diabtique, PSYCHIQUES (Troubles) de la paralysie gnrale progressive, PSYCHIQUES (Troubles) des tics, PSYCHOLOGIE et physiologie, PTOSIS, Q QUININE (Sulfate de) dans le vertige de Mnire, R REFLEXES rotuliens (Absence des) dans l'alcoolisme, REFLEXES rotuliens (Absence des) dans le bribri REFLEXES rotuliens (Absence des) dans le diabte,

REFLEXES rotuliens (Absence des) dans la maladie de Friedreich, REFLEXES rotuliens (Absence des) dans le tabs, REVES, Images visuelles, REVES, Auditives, REVES, Motrices, RHUMATISME blennorrhagique, RHUMATISME blennorrhagique et arthrite infectieuse, RIGIDITE musculaire dans la maladie de Parkinson, ROMBERG (Signe de), S SCIATIQUE poplit externe (Lsion du nerf), SCIATIQUE poplit externe (Lsion du nerf), Anatomie et physiologie du sciatique poplit externe, SCLEROSE en plaques, SCLEROSE en plaques, Causes infectieuses, SCLEROSE en plaques, Fruste (Maladie de Friedreich et -), SCLEROSE en plaques, Dmarche, SCLEROSE en plaques, Diagnostic avec la maladie de Friedreich. SCLEROSE en plaques, Diagnostic avec le tremblement mercuriel, SCLEROSE en plaques, Diagostic avec l'hmichore posthmiplgique, SCLEROSE en plaques, Hrdit, SCLEROSE en plaques, Marche, SCLEROSE en plaques, Parole, SCLEROSE en plaques, Physiologie pathologique du tremblement, SCLEROSE en plaques, Titubation, SCLEROSE en plaques, Tremblement, SCLEROSE en plaques, Tremblement de la tte dans la sclrose, SCLEROSE en plaques, Oscillations dans la sclrose, SCLEROSE en plaques, Tremblement intentionnel, SCLEROSE latrale amyotrophique, SCLEROSE latrale amyotrophique, Evolution de la sclrose, SCLEROSE latrale amyotrophique, Pronostic, SCOTOME scintillant, SENSIBILITE dans les paralysies hystrotraumatiques, SHAKEASPEARE (Somnanbulisme dans), SHAKEASPEARE (Somnanbulisme dans), La vieillesse dans Shakeaspeare, SIMULATION, SOMNAMBULISME naturel, SOMNAMBULISME naturel, Priodes dans le sommeil hypnotique, SPASME clonique du sterno-mastodien et du trapze, SPASME clonique du sterno-mastodien et du trapze, Diagnostic avec les tics, SPASME clonique du sterno-mastodien et du trapze, Traitement, SPASME glosso-labi, SPASME glosso-labi, unilatral des hystriques, SPASME glosso-labi de la paralysie gnrale progressive, SPASME musculaire au dbut des mouvements volontaires, STEPPAGE, STIGMATES hystriques (Nature des), SUFFOCATION dans l'hystrie, SUGGESTION, SURMENAGE scolaire, SYPHILIS et ataxie locomotrice, SYPHILIS et paralysie faciale, SYPHILIS crbrale, T TABES. Absence de douleurs fulgurantes, TABES. Achromatopsie, TABES. Amblyopie, TABES. Anesthsie dans le Tabs, TABES. Argyrie dans le Tabs, TABES. Atrophies du -) (Voyez ARTHOPATHIES). TABES. Ataxie dans le Tabs, TABES. Ataxique volution rapide, TABES. Atrophie des nerfs optiques, TABES. bnin, TABES. Chute des dents dans le Tabs, TABES. Cornage dans le, TABES. Crises gastriques, TABES. Crises larynges, TABES. Dbut du Tabs, TABES dbut cphalique, TABES dbut vsical, TABES. Dfaut d'ataxie dans le Tabs, TABES. Drobement des jambes, TABES. et diabte, TABES. Diplopie dans le, TABES. Douleurs du cubital, TABES. Douleurs fulgurantes, TABES. Faiblesse et courbature dans le Tabs, TABES. Fausses sensations dans le Tabs, TABES. Fractures dans le Tabs, TABES. Hrdit, TABES. Hypresthsie, TABES. Hystrie et vertige de Mnire, TABES. Ictus laryng, TABES. latent, TABES. Laryngisme, TABES. Lsion des nerfs auditifs, TABES. Lsion des nerfs optiques dans le Tabs, TABES et maladie de Thomsen, TABES et migraine ophtalmique,

TABES. Myosis dans le Tabs, TABES normal, TABES normal et paralysie gnrale, TABES normal, Paralysie larynge, TABES normal, Paraplgie dans le Tabs, TABES normal, Perte des rflexes, TABES normal, Pseudo-tabs, TABES normal, Ptosis, TABES normal, Papille dans le Tabs, TABES normal, Rflexes dans le Tabs, TABES normal, Signe d'Argyll Robertson, TABES normal, Signe de Romberg, TABES normal, Suffocation dans le Tabs normal, TABES normal, Symptmes vsicaux, TABES normal, et syphilis, TABES normal, Traitement, TABES normal, T. par le nitrate d'argent, TABES normal, ses inconvnients, TABES normal, Troubles cphaliques dans le Tabs normal, TABES normal, Lsions, TABES normal, troubles oculaires, TABES normal, troubles vsicaux, TABES normal, Vertige de Mnire et hystrie dans le Tabs, TABETIQUE (Pied), TALON (Douleurs du-) dans la blennorrhagie, TETE (Tremblements de la), THOMSEN (Maladie de), THOMSEN (Maladie de), Anatomie et pathologie, THOMSEN (Maladie de), avec crampes, THOMSEN (Maladie de), Diagnostic avec le tabs, THOMSEN (Maladie de), et diathse de contracture, THOMSEN (Maladie de), Electro-cliniques (Ractions), THOMSEN (Maladie de), Etiologie, THOMSEN (Maladie de), Hrdit, THOMSEN (Maladie de), Historique, THOMSEN (Maladie de) avec pseudo-hypertrophie, THOMSEN (Maladie de) avec tabs, TICS. Etiologie, TICS. Hrdit, TICS. Diagnostic avec la chore, TICS. Diagnostic avec les spasmes du sternomastodien, TICS. Hrdit dans les tics, TICS. Maladies des tics, TICS. Etat mental dans les tics, TOUX hystrique, TRANSFERT de la sensibilit conscutif un traumatisme, TREMBLEMENTS (Classification des -), TREMBLEMENT dans la paralysie gnrale progressive, TREMBLEMENT dans l'arthrite blennorrhagique, TREMBLEMENT de la langue dans le tremblement mercuriel, TREMBLEMENT de la maladie de Basedow, TREMBLEMENT de la paralysie agitante, TREMBLEMENT de la sclrose en plaques, TREMBLEMENT de la tte dans la paralysie agitante, TREMBLEMENT de la tte dans la sclrose en plaques TREMBLEMENT de la tte dans le tremblement mercuriel, TREMBLEMENT Diagnostic du tremblement hrditaire, TREMBLEMENT intentionnel, TREMBLEMENT mercuriel, TREMBLEMENT nerveux, TREMBLEMENT Nombre des oscillations, TREMBLEMENT mercuriel, dmarche, TREMBLEMENT Dynamomtrie, TREMBLEMENT Ecriture, TREMBLEMENT Physiologie pathologique, TREMBLEMENT Tte dans le tremblement, TREMBLEMENT snile, TREMBLEMENT Tableau des Tremblements, TREMBLEMENT toxiques, TYPES morbides, V VERTIGE de Mnire. Symptmes, VERTIGE de Mnire avec ataxie et hystrie, VERTIGE de Mnire Dmarche dans le vertige de Mnire, VERTIGE de Mnire permanent, VERTIGE de Mnire perte de connaissance, VERTIGE de Mnire traitement, VERTIGE des hauteurs, VERTIGE des hauteurs de translation, VERTIGE des hauteurs laryng (Pathognie du), VERTIGE des hauteurs neurasthnique, VERTIGE Perte de connaissance, VERTIGES pileptiques, VERTIGES pileptiques hystriques , VESICAUX (Troubles) de l'ataxie locomotrice, VESICAUX (Troubles) dans la maladie de Friedreich, VOMISSEMENTS dans le vertige de Mnire,