FLUIDOTERAPIA EN LA REANIMACION INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO

FLUIDOTERAPIA EN LA REANIMACION INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO La quemadura es una forma devastadora de presentacin del traumatismo. Es un problema de salud de alto costo.1 Las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel consistentes en prdidas de substancia de la superficie corporal producidas por distintos agentes (calor, fro, productos qumicos, electricidad o radiaciones como la solar, luz ultravioleta o infrarroja, etc.), que ocasionan un desequilibrio bioqumico por desnaturalizacin proteica, edema y prdida del volumen del lquido intravascular debido a un aumento de la permeabilidad vascular. El grado de la lesin (profundidad de la quemadura) es el resultado de la intensidad del efecto del agente y la duracin de la exposicin y puede variar desde una lesin relativamente menor y superficial hasta prdida extensa y severa de piel. Las quemaduras trmicas ms comunes en adultos son aquellas ocasionadas por fuego (4045%), mientras que en los nios las lesiones con mayor frecuencia son escaldaduras con lquidos calientes. Las quemaduras, sobre todo si son graves, a menudo se pueden acompaar de afeccin de otros aparatos, bien por alteracin directa o bien a consecuencia de la deshidratacin. A menudo los sntomas respiratorios que acompaan a las quemaduras trmicas se deben a la inhalacin de productos resultantes de una combustin incompleta, los cuales son potentes irritantes qumicos de la mucosa respiratoria; e incluso si la inhalacin es de gases calientes se altera el nivel de conciencia. Aunque su pronstico depende de la extensin y la profundidad de la lesin, hay ciertas zonas (manos, pies, cara y perineo) que por s solas producen importantes incapacidades. La evolucin del paciente quemado depende de la fuente de calor, el tiempo de actuacin y su intensidad, el tipo de paciente (edad y patologas previas) y la calidad de tratamiento que se preste en la etapa aguda. La atencin anestsica perioperatoria de pacientes con traumatismos trmicos es una de las experiencias profesionales de mayor reto en Anestesiologa. Es importante el conocimiento integral del paciente quemado y la estrecha colaboracin con el equipo multidisciplinario de atencin que mediante una cuidadosa evaluacin preanestsica que incluya mecanismo de lesin, tipo, extensin, grado de afectacin y repercusin orgnica de la quemadura.2 La piel es el rgano ms extenso del ser humano y entre sus funciones estn la de proteccin de entrada de sustancias nocivas del medio externo, prevencin, termorregulacin, excrecin, receptor de estmulos, produccin de vitamina D y quiz lo ms preocupante para el paciente, la determinacin de su identidad. Recibe circulacin sangunea del 30% del gasto cardaco. La etiologa de la quemadura es variable, con mayor frecuencia trmica por escaldadura; por lquidos inflamables, fuego directo, electricidad, explosin y por qumicos cidos o lcalis. La agresin trmica produce alteraciones en el equilibrio homeosttico que compromete la macro y microcirculacin.

FLUIDOTERAPIA EN LA REANIMACION INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO

Las lesiones extensas, graves y complicadas con prdida significativa de piel representan una situacin que ponen en peligro la vida del individuo, debido al aumento de la permeabilidad capilar generalizada, edema, hipovolemia, trastornos de equilibrio hidroelectroltico y cido-base, estrs, prdida de calor y evaporacin corporal, adems de una violenta respuesta neurohumoral e inmunosupresin. Si a la fractura de huesos largos o a la peritonitis se han asociado con incrementos en la tasa metablica de hasta un 30-50%, las quemaduras tienen un severo efecto sobre el consumo de oxgeno alto, ejemplificado en una quemadura que afecte el 50% de superficie corporal total, se puede incrementar un 70% la tasa metablica. Estos incrementos, se dan como resultado de los procesos fisiopatolgicos y metablicos complejos como estado de choque, hipovolemia, infeccin, coagulopata, SIRS y Fallo orgnico mltiple3 El paciente quemado generalmente se encuentra con hipovolemia, anemia, respuesta alterada a anestsicos, con dificultad para el acceso y control de la va area, en el control de lquidos transoperatorio y monitorizacin. Parte importante en el establecimiento de metas y objetivos en la reanimacin por lquidos tanto en fase de atencin inicial como en el perioperatorio se sustenta en la respuesta fisiopatolgica a la lesin, la repercusin orgnica y la fase evolutiva de atencin de la quemadura. TIPOS DE FLUIDOS CRISTALOIDES, Los cristaloides isotnicos se distribuyen fundamentalmente en el espacio extravascular por lo que deberan ser usados para reponer prdidas de orina y prdidas insensibles. En condiciones ideales solo una cuarta parte se retendra en el espacio intravascular. Su osmolaridad es de 270-310 mOsm/l. Incluyen: Suero salino 0,9%, que a pesar de su nombre no es fisiolgico ya que tiene niveles supranormales de cloro y sodio (154 mEq/l). Cuando se utilizan en cantidades importantes el exceso de cloro desplaza a los bicarbonatos y produce acidosis hiperclormica, que ocasiona alteracin de la respuesta inflamatoria, coagulopata, disfuncin renal y alteracin de la perfusin gstrica.4 Aunque algunos estudios no encuentran que la acidosis hipercloremica tenga efectos en la estancia, duracin de la ventilacin mecnica o complicaciones renales.5 Ringer lactato: en esta solucin se sustituye parte del cloruro por lactato y se aade calcio y potasio. Al tener 45 mEq/l menos de cloro, la posibilidad de acidosis hiperclormica es menor. Adems parte del sodio es reemplazado por calcio y potasio por lo que es balanceado y aade 28 mEq/l de lactato que pasan a piruvato y finalmente a bicarbonato. El problema es que el lactato tiene una mezcla de L-lactato y D-lactato. Este ltimo puede tener efectos perjudiciales como un aclaramiento un 30% ms lento (riesgo de encefalopata) y el aumento de la apoptosis pulmonar por restriccin de la fosforilacin. Algunos estudios han mostrado menor tendencia al sangrado si lo comparamos con el suero fisiolgico, sin embargo otros estudios no han podido demostrarlo.6

FLUIDOTERAPIA EN LA REANIMACION INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO

Ringer etil-piruvato, se aade piruvato que protege de los ROS (reactive species of oxygen) que se liberan ante agresiones (sobre todo en quemaduras, aplastamientos, etc.). Su problema es la estabilidad que se intenta conseguir unindolo a calcio ionizado. Existen otras formulaciones que sustituyen el lactato por acetato y malato y que contienen una cifra de cloro entre el ringer lactato y el suero salino. Estas formulaciones podran evitar los efectos adversos del D-lactato, pero aun no existen estudios en adultos. Otra alternativa sera la utilizacin de soluciones de cristaloides hipertnicos, que pueden tener diferentes concentraciones pero los ms utilizados son los de 7,5% (2400 mOsm/l). La base terica de su utilidad radica en su gran poder osmtico en poco volumen. Adems mejoran la contractilidad cardiaca y la macro y microcirculacin. Sin embargo los estudios realizados hasta el momento no han mostrado los resultados esperados y adems, el menor requerimiento de volumen no asegura un menor edema intersticial, pudiendo incluso producir problemas de hipernatremia, hiperosmolaridad, hipercloremia o edema pulmonar de aparicin ms tarda, por lo que su uso estara ms indicado en el manejo inicial de pacientes traumatizados, en shock hipovolmico, en Unidades de Urgencia, y en paciente neuroquirrgico. COLOIDES, Son soluciones de molculas con poder osmtico y onctico que persisten ms en el espacio intravascular, por lo que parecen ms indicados que los cristaloides para reponer este volumen. Permanece abierta una gran controversia sobre si la utilizacin de los coloides produce beneficios respecto a la utilizacin de los cristaloides, pero por el momento los metaanlisis realizados en pacientes crticos no han podido demostrar disminucin de la mortalidad. El coloide natural es la albmina, que se comercializa en dos diluciones al 20 y al 5%. No se han demostrado ventajas respecto a otros coloides y cristaloides, incluso algn estudio ha presentado peor pronstico con su utilizacin (quemados, hipoproteinemia).Adems al ser un derivado humano no es descartable el riesgo de transmitir enfermedades tipo hepatitis C. En todo caso su uso estara indicado en casos de alergia a coloides artificiales o en aquellos casos en que las necesidades de coloides sean mayores a las tericas dosis mximas permitidas para los coloides artificiales. Por mucho tiempo el expansor plasmtico ms usado fue el plasma fresco congelado, sin embargo, cuando se conocieron sus problemas ste dej de ser indicado para la expansin del volumen intravascular y, hoy en da, su uso se limita a defectos hemostticos. En todo caso, la utilizacin de plasma en la resucitacin del paciente quemado ha reducido significativamente la cantidad de lquidos requeridos y la aparicin de hipertensin intraabdominal sin deterioro de la funcin renal. Los coloides artificiales incluyen dextranos, gelatinas y almidones: Los dextranos son producidos por la bacteria Leuconostoc mesenteroides que genera polisacridos a partir de la sucrosa. Pueden ser de 40.000 Da (Rheomacrodex) o de 70.000 Da (Macrodex). Tienen importantes efectos secundarios, entre los que destacan las reacciones alrgicas, las alteraciones renales y las alteraciones de la hemostasia, Las gelatinas son polipptidos

FLUIDOTERAPIA EN LA REANIMACION INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO

resultantes de la degradacin del colgeno animal. Tienen un tamao medio de 30-35.000 Da, que no excede nunca de los 90.000 Da, por lo que tienen una rpida eliminacin renal y adems pueden provocar alergias, nefrosis hiperonctica (a concentraciones mayores de 5,5%) e incluso podran transmitir la encefalopata espongiforme bovina Los almidones son polmeros naturales de glucosa derivados de la amilopectina, generalmente provenientes del maz. Las soluciones de almidn natural son muy inestables en el plasma al ser rpidamente metabolizadas por las amilasas. La hidroxietilacin o esterificacin en diversas posiciones de la molcula permite retardar esta hidrlisis confirindole estabilidad a la solucin. Los almidones ms estables y usados en clnica son los hidroxietilalmidones (HES, por su nombre en ingls hydroxy ethyl starch), y a ellos nos referiremos a continuacin Su accin depende de 4 parmetros: Concentracin (6% o 10%): influye sobre todo en el efecto inicial, pues el del 6% es isoonctico y el del 10% es hiper-onctico. Peso molecular (PM): determina la capacidad expansora.El peso molecular determina su actividad coloide, su farmacocintica, los efectos secundarios (renales y hematolgicos) y la acumulacin en plasma y tejidos. Los de mayor PM se eliminan peor y producen mayor acumulacin en los tejidos pudiendo provocar prurito y estimulacin salivar y tambin son los que producen ms alteraciones en la adhesin plaquetaria y en los factores VIII y Von Willebrand. ndice de sustitucin molar: es importante, ya que una menor hidroxietilacin disminuye la proteccin frente a la degradacin provocada por las amilasas y ocasiona una menor acumulacin, aunque tambin una menor duracin de accin. Tambin debemos referir que la amilopectina presenta ms dificultad de degradacin y mayor permanencia intravascular. Aadir finalmente que los procedentes de la patata, presenta un 20-30% de amilasa, y solo un 70-80% de amilopectina respecto al 95-99% que presenta el procedente de maz. El hidroxieltilalmidn 130/0,4 (voluven y volulyte) disminuye los efectos secundarios al tener un bajo PM (130.000 Da) y una sustitucin molar de 0,4 y compensa con un ndice C2:C9 de 9 a 1, lo que le confiere una mayor resistencia a la degradacin. Estas caractersticas hacen que puedan utilizarse altas perfusiones sin riesgo de acmulos plasmticos o tisulares. La asociacin de hidroxietialmidn 130/0,4 al 6%(voluven y volulyte) al ringer lactato disminuy las necesidades de fluidos y form menos edemas que la utilizacin exclusiva de ringer lactato, esto tambin ocurri con otros hidroxieltilalmidones. Debemos destacar que las grandes diferencias entre los coloides dificultan la realizacin de metaanlisis y por tanto es difcil obtener conclusiones con alto grado de evidencia. Posiblemente por ello, no se ha podido demostrar el aumento de la supervivencia

FLUIDOTERAPIA EN LA REANIMACION INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO

resucitando con un determinado coloide al paciente crtico. A pesar de esto, su utilizacin es habitual y forma parte de la mayora de los protocolos de reanimacin del paciente quemado. Cabe destacar que la World Society of Abdominal Compartment Sndrome (WSACS) recomienda el uso de coloides o fluidos hipertnicos en los pacientes quemados con riesgo de desarrollar hipertensin intraabdominal. EXPANSORES PLASMTICOS Y SEGURIDAD Los requisitos generales de eficacia de una solucin expansora se pueden resumir en Sin efectos secundarios o toxicidad, No problemas de almacenamiento, No reacciones ni transmisin de enfermedades Y Barato (coste-tratamiento). Cuando nos centramos en el aspecto de efectos secundarios y/o toxicidad referidos para los diferentes expansores basados en almidn (HES) o en gelatinas encontramos que los HES no presentan reacciones anafilcticas en comparacin con las gelatinas. Por otra parte, los HES basados en maz en comparacin con los basados en patata aportan menos fosfatos y no condicionan elevacin de la bilirrubina. Dos temas destacan y son recurrentes cuando se habla de toxicidad de los HES: la funcin renal y las alteraciones de la coagulacin. En lo que respecta a las alteraciones de la coagulacin estamos de acuerdo en que se asocia por efecto dilucional a la infusin de grandes cantidades de todos los fluidos de resucitacin. La trascendencia clnica de esta alteracin de la coagulacin es mnima como recientemente han demostrado comparando HES 130/0,4 vs. Gelatinas en pacientes tras ciruga cardiaca. Por otra parte, se ha referido que los expansores que ms alteran la coagulacin son los dextranos y los HES de muy alto pm y de alto grado de sustitucin (200/0,62) o los de elevada razn dehidroxietilacin (200/0,5/13:1) en comparacin con los HES rpidamente degradables (200/0,5/6:1) y con las gelatinas. Es de destacar que Hardy et al (Serrano C. Burns 2005; 31: 275-81) refieren que el aporte de voluven (HES 130/0,4) a una dosis tan elevada como 50 ml/kg no produce (o condiciona mnimas) alteraciones sobre la coagulacin, siendo adems el expansor que menos la altera. En lo que respecta a las alteraciones de la funcin renal existe ms controversia y publicaciones con resultados contradictorios. Ahora bien, las ms recientes publicaciones nos hablan de resultados favorables con el empleo de HES de ltima generacin (HES 130/0,4): Godet et al no encuentran diferencias en un estudio prospectivo en 65 pacientes que compara HES 130/0,4 vs. Gelatinas en la sustitucin de volumen preoperatorio en pacientes quirrgicos con alteracin previa de la funcin renal e indica que ninguna de las dos soluciones expansores empeora la deteriorada funcin renal Sakr et al, refieren que la administracin de HES en una poblacin de pacientes crticos (sepsis, cncer hematolgico) no influencia negativamente la funcin renal ni aumenta la necesidad de tcnicas dialticas Finalmente, Mahmood et al comparando los efectos sobre la funcin renal de la expansin con gelatinas o con HES 130/0,4 en pacientes tras ciruga de aorta abdominal, concluyen que expansin de volumen con HES mejora la funcin renal y reduce la agresin a ese nivel. HES e inflamacin Independientemente de mantener la estabilidad de los parmetros hemodinmicos en pacientes quemados, traumticos, en situacin de shock o tras estrs quirrgico, estudios recientes indican que los HES pueden tener propiedades

FLUIDOTERAPIA EN LA REANIMACION INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO

antiinflamatorias y efectos beneficiosos frente a la agresin por reperfusin, reduciendo tanto la fuga capilar en el paciente traumtico como la hipoxia esplcnica y el dao pulmonar durante la ciruga artica. Ya Vlachou et al, (Klein MB. Burns. 2006; 32: 940-5)en su magnfico estudio prospectivo, controlado y aleatorizado sobre HES en pacientes quemados crticos, indicaron que estos tenan efectos beneficiosos en los pacientes traumticos y en los sometidos a ciruga mayor debido a su poder expansor y a sus propiedades antiinflamatorias.Los autores concluyen en su estudio que estos efectos se confirman en los pacientes quemados crticos pues con su aporte se precisa menor aporte de fluidos, se presenta menos edema intersticial y se reduce la respuesta inflamatoria. Se han considerado que los efectos antiinflamatorios de los HES podan ser solo secundarios a la mejora que inducen en la microcirculacin y en la oxigenacin tisular, hoy por hoy conocemos que adems determinados HES (200/0,62) ejercen un efecto inhibidor sobre diferentes estadios del reclutamiento de neutrfilos y que este efecto depende del nivel del estmulo inflamatorio. Ello parece estar asociado tanto con una reducida expresin de las molculas de adhesin como con una disminucin en la produccin de chemocinas. In vivo, se ha descrito que efectos similares pueden ejercer un alto nivel de proteccin frente a los fenmenos de isquemia reperfusin. Por otra parte, recientemente xie et al han demostrado que el aporte de HES (130/0,4 voluven) en pacientes spticos regula hacia la normalidad (down-regulation) la hiperrespuesta inflamatoria. La explicacin aportada es que ese efecto beneficioso se consigue a travs de la inhibicin de la va TLRs/NF-kB y de la reduccin de los niveles plasmticos de FNT-alfa y de IL-6. Protocolos Por todo lo anterior, la reanimacin debe comenzarse con Ringer lactato y aadir posteriormente coloides para intentar limitar el excesivo aporte de volumen. Los requerimientos de fluidos pueden calcularse en funcin del peso y de la superficie quemada tal y como propone la formula Parkland: Primeras 24 h: 4 ml x % superficie quemada (excluyendo las quemaduras superficiales) x kg de peso, de los cuales la mitad se aportar en las primeras 8 h y el resto en las 16 h posteriores. Debera aportarse en forma constante para evitar tanto hipovolemia como edemas Segundas 24 horas: coloides 0,3-0,5 cc x %superficie quemada x kg de peso y el resto de necesidades de volumen cubrirlas con sueros glucosados. Se ha discutido mucho sobre si esta frmula subestima los requerimientos, pero tambin se ha advertido de que el exceso de cristaloides puede dar el fenmeno llamado fluid creep que incrementa la morbilidad y por eso se ha propuesto la hipovolemia permisiva, la cual, solo ser posible con una meticulosa monitorizacin y aadiendo hidroxietilalmidones de nueva generacin (HES 130/0.4).

FLUIDOTERAPIA EN LA REANIMACION INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO

En nios puede estar ms indicada la frmula de Carvajal que consiste en aportar 5000 cc/m2 de superficie corporal quemada (SCQ) + 2000 cc /m2superficie corporal total (SCT), la mitad en las primeras 8 horas y la otra mitad en las 16 horas siguientes, en forma de Ringer, al que se le aade 12,5 g/l de albmina a partir de las 8 horas. Y el segundo da se reduce a 3700/m2SCQ+ 1500/m2SCT a ritmo constante. Pero estas frmulas solo sirven como orientacin inicial, ya que no consideran: edad, severidad, lesiones asociadas o comorbilidades. Por eso es necesario monitorizacin para realizar un ajuste individualizado. La monitorizacin debe incluir: frecuencia cardiaca, tensin arterial, pulsos distales, relleno capilar, compromiso circulatorio distal por sndrome compartimental y sobre todo diuresis horaria. El objetivo debe ser mantenerla diuresis entre 0,5 y1 ml/kg, o algo ms en el caso de los nios y delos quemados elctricos. Esta monitorizacin puede completarse en los casos graves con mtodos ms invasivos. Clsicamente se han utilizado las presiones de llenado (presin venosa central y presin capilar pulmonar) sin embargo se ha comprobado que estas presiones no son buenos indicadores de precarga y en la bsqueda de alternativas cada vez es ms frecuente utilizar la termodilucin trasnpulmonar con monitor PiCCO. Esta tcnica nos informa del estado hdrico del paciente mediante el clculo del gasto cardiaco, del volumen sanguneo intratorcico, del agua extravascular pulmonar y de la variacin del volumen sistlico. Otra monitorizacin que debe recomendarse es la medicin de presin intraabdominal a travs de la sonda vesical para detectar precozmente sndromes compartimentales abdominales, sobre todo en pacientes que precisen resucitacin con fluidos superior a 300 ml/kg/24 h.La hipertensin intraabdominal y su grado extremo que es el sndrome compartimental abdominal es frecuente en los pacientes quemados crticos con quemadura mayor del 30% y que requieren mucho fluido de reposicin y se asocia a mortalidad elevada. Varios estudios han demostrado la relacin entre PIA y fluidos administrados por lo que es lgico pensar que el uso de coloides podr disminuir la incidencia de hipertensin intraabdominal. Adems la perfusin inadecuada puede detectarse mediante una baja saturacin venosa central de oxigeno o una elevacin del lactato y del NTproBNP. As mismo se elige el Ringer lactato como cristaloide a infundir (aunque podra sustituirse en el futuro por las prometedoras formulaciones que sustituyen el lactato por malato) y se mantiene tambin el segundo da ya que en los quemados crticos el volumen requerido para ese da aun es elevado. Como coloides el hidroxieltilalmidn (HEA130/0,voluven y volulyte) parece ser un buen expansor sin apenas efecto secundarios. Durante la fase de reanimacin inicial, la administracin de lquidos es estimada mediante frmulas, y los lquidos subsecuentes se administran en base a objetivos y metas de reanimacin. Los elementos de apoyo o marcadores de la calidad de reanimacin son el gasto urinario, los signos vitales, acidosis metablica, presin venosa central y presin de llenado capilar en cua y gasto cardaco. La determinacin de proporcin albminacreatinina (ACR) es predictor de morbilidad-mortalidad La medicin de microalbuminuria 30 a 200 mg/L es un monitor de integridad micro vascular.

FLUIDOTERAPIA EN LA REANIMACION INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO

La perfusin inadecuada se refleja en dficits de todos los parmetros que regularmente responden a bolos endovenosos. En el perodo inmediato a la quemadura, la depresin de funcin cardiovascular puede progresar hasta sndrome de respuesta inflamatoria sistmica hipermetablica caracterizada por falla de resistencias vasculares sistmicas e incremento de ndice cardaco. En ocasiones los pacientes presentan depresin en gasto cardaco a pesar de una adecuada presin de llenado, las causas pueden ser miocardiopata preexistente, depresin de contractilidad miocrdica por mediadores circulatorios asociados a sepsis, disminucin del flujo sanguneo coronario en ancianos con isquemia miocrdica y disminucin en la respuesta a catecolaminas circulantes. En el transanestsico se debe continuar con el objetivo de la reanimacin inicial para determinar los lquidos ideales y volmenes indispensables para mantener presin sangunea ideal, osmolaridad intravascular, niveles de protenas y gasto urinario; la reanimacin y soporte inadecuado puede desencadenar isquemia tisular, progresin rpida en la profundidad de la quemadura, estado hipercoagulable, falla renal y finalmente sndrome de disfuncin orgnica mltiple. La sobre-reanimacin tiene como complicacin el edema, disminucin de la perfusin tisular y compromiso de la oxigenacin pulmonar. Se debe establecer un esquema de manejo de lquidos individualizado acorde al paciente que se atiende, estado de conciencia, diagnstico preciso de rea cruenta en porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ), reas donadoras utilizadas, fase de evolucin, repercusin orgnica, funcin renal, estado electroltico y cido base, cifras de hemoglobina y hematcrito, as como glicemia y datos de qumica sangunea, estado de funcin renal y pruebas de coagulacin. El manejo transoperatorio puede estimarse en continuidad a las frmulas de reanimacin inicial y de soporte-mantenimiento previo al ingreso a quirfano optimizando cada una las propiedades y caractersticas de las soluciones electrolticas de que se disponga en la Unidad. Algunas consideraciones que permiten un ptimo manejo de lquido perioperatorio: El 1% de SCT corresponde al rea circular de la palma de la mano. Determinar estrictamente extensin y profundidad de superficie corporal quemada y/o en secuelas. La temperatura del quirfano y unidad de quemados ptima para controlar la evaporacin exagerada del paciente en reas cruentas quemadas y donadoras entre 2528 C. Corroborar disponibilidad de soluciones electrolticas tiles: Hartmann (RL); Cloruro de sodio 0.9%, solucin mixta, glucosa 5%; coloides, albmina, almidones, gelatinas, la disponibilidad y trmite de elementos sanguneos o sustitutos. Por cada 1% de superficie corporal desbridada y escindida se puede perder un 2% del volumen sanguneo circulante. Evaluar resultado concentraciones de electrolitos sricos (Na, K principalmente) preoperatorios y su comportamiento evolutivo para eleccin adecuada de inductores endovenosos y bloqueadores neuromusculares as como soluciones de mantenimiento endovenoso. En cada sesin quirrgica de debridacin, escisin y toma y aplicacin de injerto procurar no sea mayor al 10% de superficie corporal, mxime si no se cuenta con

FLUIDOTERAPIA EN LA REANIMACION INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO

paquetes globulares y derivados sanguneos. Estimar oportunamente la prdida sangunea aceptable (PSA), adecuadamente el volumen sanguneo circulante (VSC). Nmero mayor de cirujanos para evitar tiempos de exposicin anestsica y excisiones prolongadas y profundas con adecuado control de la hemostasia.Anticipar transfusin sangunea y derivados oportunamente. Disminuir tiempos de exposicin quirrgica, Reponer lquidos por evaporacin, exposicin y friccin durante la preparacin quirrgica. Reponer lquidos por incremento en la temperatura corporal del paciente en caso de fase de sepsis o hipermetabolismo. Elegir oportunamente calidad para perfusin en la combinacin de lquidos disponibles. Cristaloides + coloides (Almidn 6%, plasma, albmina) + Concentrado globular + concentrado plaquetario puede ser ideal simultneamente segn necesidad para otorgar calidad, garantizar perfusin, estado hemodinmico estable y favorecer oxigenacin tisular. Documentar en expediente tipo y volumen exactos de soluciones y electrolitos administradas en transanestsico. Considerando que las prdidas son mltiples y segn los esquemas de reanimacin inicial puede ser til comenzar un manejo de lquidos mixto con cristaloide, coloide y elemento sanguneo para optimizar el reemplazo vascular sin afectacin en la perfusin tisular y no permitir modificaciones deletreas en el comportamiento hemodinmico transoperatorio. Con el fin de minimizar las cantidades de sangrado, se utilizan terapias alternativas como la administracin de desmopresina, vasopresina Antifibrinolticos, trombina, sello de fibrina y recuperador celular. COMPLICACIONES Se pueden mencionar mltiples complicaciones inherentes al manejo y calidad de reanimacin de lquidos en cada una de las fases de evolucin de la quemadura. Hemoconcentracin, Frecuentemente se asocia elevacin de hematcrito postquemadura, lo que indica que es necesaria una replecin de volumen intravascular agresiva. Anemia, Puede presentarse por prdida sangunea iatrognica, cirugas repetitivas sin reposicin, replecin de volumen, hemlisis por infeccin o sepsis, trastornos del metabolismo de hierro y fallo en la produccin en la mdula sea. Coagulopata. Puede presentarse disminucin transitoria de plaquetas, dilucin o consumo de factores, y, en perodo tardo hay un estado hipercoagulable con riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. Desequilibrio electroltico y cido-base. Desde la fase de reanimacin puede presentarse alternadamente hiper o hipokalemia, hiponatremia principalmente en nios hipomagnesemia, hiperfosfatemia, hipoalbuminemia, hiperglicemia e hipocalcemia. Puede

FLUIDOTERAPIA EN LA REANIMACION INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO

10

presentarse acidosis metablica por reanimacin inadecuada y alcalosis por transfusiones de productos con citrato y uso de diurticos.

CONCLUSIONES En el paciente quemado crtico pueden liberarse mediadores inflamatorios que aumentan la permeabilidad vascular y provocan hipovolemia y edemas. El paciente quemado generalmente se encuentra con hipovolemia, anemia, respuesta alterada a anestsicos, con dificultad para el acceso y control de la va area, en el control de lquidos transoperatorio y monitorizacin. Parte importante en el establecimiento de metas y objetivos en la reanimacin por lquidos tanto en fase de atencin inicial como en el perioperatorio se sustenta en la respuesta fisiopatolgica a la lesin, la repercusin orgnica y la fase evolutiva de atencin de la quemadura. La actuacin inicial consistir en detener el proceso de la quemadura y tratar la urgencia vital asegurando la va area, siguiendo los protocolos de atencin al paciente politraumatizado y canalizando vas venosas para iniciar la fluidoterapia La fluidoterapia es fundamental en la fase inicial y debe comenzarse con Ringer lactato, aadindose a las 12 horas un coloide. Por mucho tiempo el expansor plasmtico ms usado fue el plasma fresco congelado, sin embargo, cuando se conocieron sus problemas ste dej de ser indicado para la expansin del volumen intravascular y, hoy en da, su uso se limita a defectos hemostticos. En todo caso, la utilizacin de plasma en la resucitacin del paciente quemado ha reducido significativamente la cantidad de lquidos requeridos y la aparicin de hipertensin intraabdominal sin deterioro de la funcin renal.

El HEA 130/0,4/9:1 (Voluven y Volulyte) ha demostrado ser el coloide ms idneo.

De acuerdo al contenido de tu ensayo hay muchas conclusiones mas que debes agregar, como por ejem, el monitoreo estricto, de liquidos, electrolitos y ph, amen de otras herramientas teraputicas que necesita el quemado.??????

FLUIDOTERAPIA EN LA REANIMACION INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO

11

Bibliografa 1. 2. 3. 4. 5. (Klein MB. Burns. 2006; 32: 940-5). (Serrano C. Burns 2005; 31: 275-81) (Forjuoh SN. Burns.2006; 32: 529-37) http://www.melpopharma.com/wp-content/uploads/2013/05/Ana-MariaCordero-Cruz.pdf http://www.fresenius-kabi.es/pdf/info_colloides/InfoColloids%2011%20%20FLUIDOTERAPIA%20EN%20LOS%20PACIENTES%20QUEMADOS%20CR%C3%8D TICOS%20-%20Ene%2011.pdf http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20 Emergencias/fluido.pdf http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/tratamiento_de_las_quem aduras_en_urgencias.pdf. therapy in shock and shock lung. Crit Care Med 1979;7:117-124. Tobiasen J, Hiebert JH, Edlich RF. Prediction of burn mortality. Surg Gynecol Obstet. 1982;154(5):711-4. Cochran A, Morris SE, Edelman LS et al. Burn patient characteristics and outcomes following resuscitation with albumin. Burns 2007;33:25-30. Story DA, Morimatsu H, Bellomo R Hyperchloremic acidosis in the critically ill: one of the strong-ion acidoses? Anesth Analg. 2006 Jul;103(1):144-8 Waters JH, Gottlieb A, Schoenwald P, et al. Normal saline versus lactated Ringer's solution for intraoperative fluid management in patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair: an outcome study.Anesth Analg. 2001 Oct;93(4):817-22.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.