Decreased fetal cardiac performance in the first trimester correlates with hyperglycemia in pregestational maternal diabetes S. TURAN, O. M.

TURAN, J. MILLER, C. HARMAN, E. A. REECE and A. A. BASCHAT Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences, University of Maryland, School of Medicine, Baltimore, MD, USA Funcin cardiaca fetal disminuida en el primer trimestre se correlaciona con hiperglicemia en diabetes pre gestacional materna Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38: 325331 Published online 10 August 2011 in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com). DOI: 10.1002/uog.9035 Introduccin Estudios de animales in vitro sugieren que niveles altos de glucosa perjudican la funcin cardiaca fetal en la gestacin temprana. El objetivo fue investigar si se puede detectar disfuncin miocrdica en fetos de mujeres con diabetes pre gestacional. Especficamente se quiso evaluar la relacin entre los parmetros de rendimiento cardiaco y el grado de hiperglicemia, contando con posibles efectos de precarga y postcarga. El desarrollo cardiovascular fetal es un requisito importante para un embarazo exitoso y afecta hasta la vida adulta. La hiperglicemia materna puede tener impacto severo en el desarrollo fetal. En la diabetes pre gestacional, la hiperglicemia del primer trimestre ejerce sus efectos en la organognesis y puede llevar a defectos conotruncales cardiacos, mediante la interferencia con la migracin de la cresta neural. La hiperglicemia del segundo trimestre en adelante, la hiperglicemia pone al feto en riesgo de hipertrofia miocrdica y la subsecuente disfuncin miocrdica. Estos fetos tienen riesgo 5 veces mayor de muerte fetal que el de la poblacin normal. Mtodos Mujeres con diabetes mellitus se sometieron a ecocardiografa fetal a las 11-14 semanas de gestacin. En fetos con anatoma normal, la precarga, funcin diastlica y la funcin miocrdica global y la postcarga placentaria fueron estudiados con Doppler del ducto venoso, relacin temprana/auricular mitral y tricspide, ndice de rendimiento ventricular miocrdico y arteria umbilical (Doppler). Los casos se compararon con controles de edad gestacional y Doppler de arteria umbilical que no tenan diabetes mellitus. Este fue un estudio prosprectivo observacional para mujeres con diabetes mellitus pre gestacional para monitoreo del primer trimestre a las 11 + 0 a 13 + 6 semanas de gestacin.

Todas las mujeres con diabetes pre gestacional y aquellas con un US normal recibieron ecocardiografa fetal del primer semestre estandarizada para exclusin de enfermedad congnita mayor. Criterios de inclusin: (solo variables del 1er semestre), longitud crneo caudal 45 84 mm, grosor de translucencia nucal menor debajo de 95 percentil , anatoma fetal normal y ducto venoso y curvas Doppler de vlvula tricspide normales. Criterios de exclusin: Anomalas fetales cardiacas diagnosticadas en el ecocardiograma al 1er semestre, curva invertida en el ducto venoso y presencia de regurgitacin tricuspdea, adems de anomalas fetales extracardiacas. Paso 1: a) Se cuantific la precarga mediante medicin de pulsos de venas en el ducto venoso b) La placenta contribuye a la mayora de la postcarga en el feto, por eso la postcarga se midi usando el ndice pulstil de la arteria umbilical. Paso 2: La funcin sistlica se midi valorando el tiempo de contraccin isovolumtrico. La funcin diastlica se midi mediante valoracin del tiempo de relajacin isovolumtrica. La funcin cardiaca global se valor usando el ndice modificado de rendimiento miocrdico. Los US abdominales se realizaron transabdominalmente o transvaginalmente, dependiendo del grado de visualizacin. Basados en la variabilidad de mediciones de Doppler y la adicin de estudios Doppler perifricos, se estim una muestra de 60 casos. El promedio de control glicmico pre gestacional fue valorado por los niveles de hemoglobina glicosilada A1 (HbA1c). El buen control de la glucosa fue definido como una HbA1c de <7% y un mal control de la glucosa fue definido como HbA1c de >- 7%. Resultados 63 mujeres diabticas se inscribieron y emparejadas con 63 controles. Los criterios de exclusin no fueron detectados en ninguno de los embarazos inscritos, y todas las mujeres prosprectivamente inscritas fueron utilizadas para el anlisis final. La media de edad gestacional fue de 12.6 semanas (11.1 - 13.6). Las mujeres diabticas tuvieron ndices de masa corporal mayores que los controles y requirieron examinaciones transvaginales con mayor frecuencia para lograr una mejor visualizacin fetal.

En nuestra poblacin de madres diabticas, el control de la glicemia en el 1er semestre fue pobre. Diferencias significativas en la funcin diastlica y rendimiento miocrdico fueron observados entre diabticas y controles. La relacin E/A fue ms baja en embarazos diabticos para el VI, pero no hubo diferencia significativa para el VD. El IRT fue significativamente prologando en el VI y en el VD en las diabticas en comparacin con los fetos controles. Las diferencias observadas en los tiempos isovolumtricos se entendieron como diferencias significativas en MPI para ambos ventrculos. Este rendimiento global miocrdico bajo fue el resultado de un tiempo de relajacin miocrdica prolongado que fue ms marcado en diabticas con un HbA1c >- 7%. Discusin El desarrollo CV fetal en mujeres con diabetes mellitus puede ser afectado por hiperglicemia materna. Aunque las asociaciones entre al hiperglicemia del 1er semestre y los defectos cardiacos se rconocen, los efectos de la hiperglicemia del 1er semestre sobre el rendimiento cardiaco han sido menos estudiados. Estos resultados demuestran un impacto de la hipergliceia en el rendimiento cardiaco fetal, incluso en ausencia de defectos cardiacos. Los fetos de madres diabticas tienen relajacin postsistlica ms lenta. Aunque la reduccin de la relajacin ventricular fue aparente en ambos ventrculos, el efecto de llenado pareci ser ms prominente en el VI. Estos resultados son consistentes con estudios previos evaluando el impacto en los efectos cardiacos de la diabetes materna.

En conclusin, los fetos de madres diabticas mostraron evidencia de disfuncin miocrdica con empeoramiento de control glicmico. Queda por demostrar si la hiperglicemia puede inducir disfuncin de la cresta neural, incluso en un corazn anatmicamente correcto.