Ser un clico renal? Qu conducta tomar?

Un repaso sobre la patologa, su manejo y los diagnsticos diferenciales a tener en cuenta a partir de una vieta clnica. Conductas para el mdico prctico.

Dres.Aditya Manjunath ST4 trainee in urology 1, Richard Skinner GP partner 2, John Probert consultant BMJ 2013;346:f985

Vieta clnica Un hombre de 34 aos acude a la consulta por un dolor severo e intermitente que se extiende desde la zona lumbar a la ingle. No logra posicin antilgica y presenta urgencia y mayor frecuencia miccional. Se encuentra afebril. Un anlisis rpido de orina informa sobre la presencia de hematuria microscpica. Se sospecha de un clico renal o ureteral secundario a un clculo.
Qu se debe evaluar en este paciente? Puntos importantes para indagar en la historia clnica:

Comienzo del dolor, puede ser agudo o insidioso. Duracin del dolor. Una mayor duracin indicara un clculo renal pero puede haber otras causas. Localizacin del dolor, predomina en la zona lumbar, en la ingle o en ambas. (dolor que irradia desde la zona lumbar a la ingle) Severidad del dolor: clsicamente el paciente refiere que este es el peor dolor que tuve y no logra posicin antilgica Sntomas urinarios: frecuentemente los clculos ureterales distales producen mayor frecuencia miccional, disuria, urgencia urinaria y a veces hematuria visible. Sntomas asociados: nauseas vmitos, fiebre, la presencia de sta ltima podra indicar sepsis. Antecedentes personales de clculos renales: el riesgo de recurrencia aumenta un 50% luego del primer episodio.

Edad y sexo: el pico etario de incidencia de formacin de clculos renales es entre los 20 y los 50 aos, con una relacin 3:1 hombre-mujer. Antecedentes familiares de clculos: es ms comn en personas blancas y asiticos, con un 20% de antecedentes en la familia. Enfermedades asociadas: en la prctica general se asocia a infecciones del tracto urinario, sndrome de colon irritable, hipercalcemia (hiperparatiroidismo primario), gota, anormalidades anatmicas del tracto urinario (rin poliqustico). Factores ambientales: clima clido, bajo consumo de lquidos. Orinar menos de un litro por da. En Norteamrica y Europa el pico de incidencia es en verano.

Examen clnico del paciente:

Busque signos de deshidratacin e infeccin. Presencia de sudoracin o enrojecimiento de la piel. Puede existir taquicardia cuando el dolor es agudo, cuando hay infeccin o deshidratacin. Deben examinarse los testculos en los hombres en busca de una patologa testicular aguda como la torsin o epididimo-orquitis ya que pueden presentar el mismo tipo y localizacin de dolor. Anlisis de orina: en un 80-85% de los casos existe hematuria microscpica. La sangre en la orina no garantiza la presencia de un clculo y deben considerarse otros diagnsticos diferenciales. La presencia de nitritos y/o leucocitos pueden indicar una infeccin urinaria.

Cules son los diagnsticos diferenciales?

Apendicitis u otras infecciones abdominales, como colecistitis (fiebre y contractura localizada de la zona del rgano) Aneurisma abdominal de la aorta: (paciente mayor, enfermedad CV). Ante esta sospecha busque una masa pulstil en el abdomen. Patologa de los ovarios o embarazo ectpico (dolor plvico en mujer

joven).

Torsin testicular Dolor muscular, contractura, dolor desencadenado por el movimiento.

Cul es la conducta a seguir? El manejo del clico renal se basa en tres pilares: 1. Control del dolor 2. La decisin de internar al paciente o derivarlo en forma urgente 3. Realizacin de estudios iniciales en el paciente que no es internado.

1. Manejo/control del dolor: El uso de AINEs es la primera eleccin en estos pacientes. El diclofenac es el AINE mas utilizado y puede administrarse por va oral (50-75 mg, va intramuscular (75mg) o va rectal (100mg). La va rectal es una buena eleccin por su elevada absorcin y puede administrarse en pacientes con vmitos. La evidencia ha demostrado que cuando la primera eleccin para el tratamiento del dolor son los AINEs se necesita una menor cantidad de analgsicos adicionales. Las contraindicaciones para su uso son alteraciones de la coagulacin, antecedente o lcera peptdica activa, hipersensibilidad o alergia previa, insuficiencia cardaca severa, embarazo y lactancia. Si no pueden administrarse AINEs, los opioides son una buena opcin en forma parenteral. Por ejemplo, 5-10mg de morfina en forma intramuscular o subcutnea. Los opioides fuertes deben utilizarse con precaucin por el riesgo de efectos adversos como depresin respiratoria. El tratamiento antiemtico puede administrarse junto a la analgesia, se prefieren los de accin central y no existe superioridad demostrada entre uno u otro frmaco antiemtico.

2 Cundo derivar al paciente a un centro hospitalario?

En caso de severo malestar general, fiebre, escalofros. Cuando el dolor no cede o regresa luego de la analgesia. Habitualmente el alivio del dolor se logra luego de 30 a 60 min. de administrada la droga, si no cede luego de este tiempo el mdico debe recomendar al paciente volver inmediatamente al centro mdico. En caso de la persistencia de nauseas y vmitos y en riego de deshidratacin. Paciente con rin nico o trasplante renal. Si se sospecha de obstruccin bilateral por clculos o si el diagnstico es incierto, por ejemplo paciente mayor con sospecha de aneurisma artico. Evidencia previa de lesin renal aguda o hidronefrosis. Alteracin en los valores de creatinina srica. Una creatinina mayor a 120 umol/L es un factor de riesgo que indica la necesidad de internacin del paciente en el hospital.

Si el paciente no presenta ninguna de las caractersticas presentadas previamente, debe ser derivado a un especialista en urologa. El tiempo posible de espera hasta la consulta depende del resultado de los estudios por imgenes (presencia o no de clculos obstructivos).

3. Qu estudios hacer en el paciente ambulatorio?: La mejor opcin de diagnstico por imgenes es la TC sin contraste del tracto urinario y riones. Este estudio brinda el mayor grado de diagnstico con una sensibilidad del 92 al 100%. Si no se dispone de TC puede realizarse una radiografa de riones, urteres y vejiga, ecografa renal y vesical o urografa intravenosa. Alrededor del 80% de los clculos renales son radio-opacos pero solo el 60% se puede visualizar en una RX.

El anlisis de laboratorio puede mostrar alteraciones en la funcin renal, infeccin y otras causas de dolor abdominal. Se recomienda solicitar un hemograma completo, urea, electrolitos, creatinina srica, PCR, funcin heptica y amilasa.

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Comentarios de los lectores:

Dr. Pablo Gomez hace 2 das

10 puntos,barbaro el articulo.
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Dra. Claudia Lucia Rosales

hace 2 das

Gracias por compartir el artculo, muy claro y prctico. Saludos.

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Dr. Julio Alejandro Farias Martnez

hace 2 das

Bueno en el caso de clicos renales algunos autores sealan la atquicardia como elemento clnico presente en dicha afeccin, sin embargo, otras plantean que existe pulso nrmal o bradicardia como parte de la la reaccin vagal, que tambin causa sudoracin, piel fria, palidez, nauseas o vmitos, etc y es lo que he comprobado en mi prctica profesional como Urlogo en mas de 20 aos
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Dra. Andrea de los Angeles Pealoza Valarezo

hace 20 horas

Muy bueno el artculo, lo recomiendo

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Dr. Guillermo Castillo

hace 7 horas

Voy a opinar como paciente mas que como medico. Tratar un colico renal con diclofenac v.o.y esperar 30 a 60 para lograr un alivio parcial, teniendo la posibilidad de lograr un alivio total con un opiaceo SC o IV mejor, en pocos minutos, no me parece correcto.
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Dr. Diddiar Danilo Schite de Len

hace 3 horas

Gracias por el artculo... muy concreto y especfico!

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