CAP. VII.

EPILEPSIILE

DEFINIIE: Termenul de epilepsie provine din cuvntul grecesc epilambaneim, care nseamn surprindere, termenul referindu-se la aspectul paroxistic i imprevizibil al crizei epileptice. Epilepsia este o boal cronic cerebral plurietiologic caracterizat prin recurena unor crize epileptice heterogene n expresivitatea lor clinic, de obicei produse spontan. EPIDEMIOLOGIE: prevalena global a bolii epileptice se situeaz intre 0,5 i 0,8% n populaia general, aproximativ 1 epileptic la 200 locuitori. Incidena epilepsiei variaz dup diferite studii, fiind n medie de 48,7 la 100000 locuitori, aproximativ 1 bolnav nou la 2000 locuitori pe an. n jur de 50% dintre epilepsii debuteaz nainte de 10 ani. Incidena specific dup sex arat n majoritatea studiilor o predominan masculin. Incidena specific dup vrst indic o rat crescut n primul deceniu, pentru a scdea progresiv spre al doilea deceniu i a se stabiliza la un procent mic ntre 30-50 de ani. Incidena specific dup tipul de crize este greu de stabilit, dar se pare c sunt mai frecvente crizele pariale Trebuie subliniat faptul c epilepsia nu este sinonim cu criza epileptic, dei att epilepsia, ct i criza epileptic sunt fenomene care rezult dintr-o excitabilitate anormal i excesiv a neuronilor cerebrali. Din punct de vedere fiziologic ele implic o disfuncie tranzitorie a creierului caracterizat prin descrcri rapide, brute i excesive a materiei cenuii (Jackson 1873). Din punct de vedere clinic, criza epileptic este o manifestare paroxistic intermitent, stereotip care poate fi motorie, senzitiv, senzorial sau psihic acompaniat sau nu de pierderea contienei. O criz epileptic unic sau repetarea ei n cadrul
57

unei afeciuni cerebrale acute, ct i apariia ei la un individ normal, ca rspuns la anumii stimuleni (febr, consum de alcool), se consider a fi o criz accidental sau ocazional i nicidecum boal epileptic (care necesit repetarea crizelor epileptice pentru a fi astfel diagnosticat). Trebuie fcut diferena ntre criza epileptic care reprezint un simptom i epilepsie, care este o boal. ETIOLOGIE: Etiologia epilepsiilor este determinat de interaciunea factorilor genetici i a factorilor dobndii (leziuni cerebrale microscopice sau macroscopice, malformaii congenitale, infecii, tumori, boli vasculare, traumatice, toxice i degenerative), preponderena primilor determinnd epilepsiile idiopatice, iar a celorlali epilepsiile simptomatice. Orice clasificare etiologic a epilepsiilor trebuie s in seama de specificul cauzelor n raport cu vrsta. Astfel, n perioada prenatal locul cel mai important l ocup: - malformaiile cerebrale, n special tulburrile de migrare neuronal i disgeneziile cerebrale, sindroamele neurocutanate (n special scleroza tuberoas i angiomatoza leptomeningeal din sindromul Sturge Weber); de asemenea, malformaii ca: scizencefalia, lisencefalia, pahigiria, microgiria, agenezia de corp calos, diferitele chiste arahnoidiene; - accidentele vasculare cerebrale din viaa intrauterin care duc la formarea cavitilor porencefalice; - infeciile intrauterine ale SNC ca: toxoplasmoza, citomegaloviroza, rubeola, infecia cu herpes virus tip 2, altele; - intoxicatiile medicamentoase sau toxice materno-fetale; n perioada neonatal principalele cauze sunt: - encefalopatiile hipoxic-ischemice din cadrul naterilor distocice sau ca rezultat al tulburrilor cardio-respiratorii; - hemoragiile intracraniene spontane sau provocate de traumatismul obstetrical; - infecii cerebro-meningeene bacteriene (abcesul cerebral) sau virale (encefalita herpetic); - tulburri metabolice (hipoglicemie, hipocalcemie, hipoamoniemie). Dac toi aceti factori cunoscui i nc muli alii provoac leziuni cerebrale severe, crizele epileptice generalizate sau focale
58

apar precoce. Dac leziunile sunt mai discrete, crizele, de obicei pariale, pot aprea mult mai trziu n via. n perioada postnatal cele mai frecvente cauze ale crizelor epileptice sunt: - cauzele infecioase acute (encefalite, meningoencefalite n special cu streptococul hemolitic i streptococul pneumoniae) i cronice (TBC, neurolues). Ele au un risc destul de mic de epilepsie, dar riscul crete atunci cnd crizele se produc n perioada acut. Se consider c aproximativ 10% din copii fac epilepsie dup meningit i 20% dup encefalit; - factori imunologici pot fi asociai cu epilepsia de unde deriv chiar presupunerea existenei unui defect imunologic determinat genetic subiacent epilepsiei; - traumatismele craniene sunt n general cauza epilepsiei ntrun procent mic din cazuri. Crizele epileptice pot surveni n primele secunde sau minute (crize imediate) sau n primele sptmni dup traumatismul cranian (epilepsia precoce) sau dup luni i ani , chiar 10 ani (epilepsie tardiv), perioad necesar formrii leziunii epileptogene. Deoarece crizele precoce rmn de obicei izolate, ele nu sunt considerate epilepsie de ctre majoritatea autorilor. Acestea nu indic neaprat prezena unei complicaii neurochirurgicale, dar sunt un predictor al unei posibile viitoare epilepsii posttraumatice tardive. Riscul dezvoltrii unei epilepsii dup un traumatism cranian depinde de o multitudine de factori: vrsta, fora, tipul leziunii, localizarea, durata modificrii contienei. Astfel, riscul unei epilepsii posttraumatice tardive crete n cazul fracturilor nfundate sau cu dilacerarea substanei cenuii, hematoamelor intracraniene, amnezia posttraumatic care depete 24 ore. Dac teoretic lezarea oricrei pri a creierului poate determina convulsii, potenialul epileptogen al leziunilor este cu att mai mare cu ct acestea sunt mai aproape de zonele motorii. Nu trebuie neglijat nici posibilitatea existenei unei predispoziii convulsivante anterioare traumatismului. Reinem c n practica general exist tendina de a atribui cu prea mare uurin cauza unei crize epileptice unui traumatism cerebral minor din antecedente. Cercetrile recente consider c nu exist dovezi c medicaia aniepileptic administrat imediat dup traumatismul cranian reduce riscul unei epilepsii ulterioare. - Tumorile cerebrale sunt rar cauze de epilepsii la copil (mai puin de 1-2% dintre copiii cu epilepsie). Mai frecvent
59

genereaz epilepsie tumorile cerebrale supratentoriale, mai apropiate de cortex i situate n special n lobul frontal i temporal; Bolile cerebrovasculare sunt rare la copil. n 60% din cazuri pot rezulta hemoragii spontane prin ruperea malformaiilor vasculare congenitale sau achiziionate (trombocitopenia sau deficien neonatal de vitamina K). Crizele simptomatice din vasculitele cerebrale sunt i ele rare; Factori toxici. Aproape toate substanele toxice produc convulsii mai frecvent n cazul unor intoxicaii acute (coma toxic) i mai rar n cazul intoxicaiilor cronice. Uneori apar convulsii n timpul suprimrii brute a substanelor medicamentoase administrate cronic (barbiturice, sedative). Substana care produce cel mai frecvent crize epileptice este alcoolul (6% dintre epilepsii);

Factori genetici. Predispoziia la crize (pragul epileptogen) este o caracteristic familial cu mod de transmitere variabil. n 7075% din cazurile de epilepsie nu se poate gsi cauza. Dintre acestea, aproximativ 30-50% au un determinism genetic, n special formele clinice idiopatice. Intervenia factorilor genetici n epilepsie se face dup urmtoarele modaliti: Ereditatea mendelian monogenic, cu transmitere autosomal dominant; penetrana genei este variabil i expresivitatea clinic este dependent de vrst. Din aceast categorie (1% din ansamblul epilepsiilor) fac parte, de exemplu, facomatozele (boala Bourneville). Unele epilepsii generalizate sau pariale idiopatice sunt autosomal dominante cu penetran dependent de vrst i cu expresivitate variabil. Grupul epilepsiilor mioclonice progresive recunosc o transmitere autosomal recesiv. Ereditatea multifactorial, n care interaciunea mai multor gene distincte are nevoie, pentru a se exprima clinic, de intervenia factorilor ambientali. Astfel, n condiiile unei leziuni cerebrale similare, numai o parte din purttorii ei devin epileptici, i anume numai cei care au o predispoziie convulsivant ereditar care intervine n special n copilrie. Recent au fost descrise i alte moduri de transmisie i anume: ereditatea legat de sex, ca de exemplu n sindromul cromozomului X-fragil i ereditate matern legat de AND mitocondrial (n unele forme de encefalopatii mitocondriale). Pentru cteva din formele clinice s-a pus n eviden localizarea cromozomial. Peste 140 de boli
60

genetice determinate au ca manifestare crize epileptice pe lng semnele lor specifice. Acestea sunt n general boli metabolice sau degenerative. FIZIOPATOLOGIE. Cu toate progresele ultimilor 10 ani, mecanismele intime ale epileptogenezei sunt nc insuficient cunoscute. Ceea ce este sigur (din studiile pe modele experimentale) este existena unei populaii neuronale hiperexcitabile i hipersincrone, aprute constituional sau dobndit. Bazele fundamentale ale epileptogenezei sunt hiperexcitabilitatea i hipersincronia. Descrcrile epileptice sunt rezultatul unei depolarizri neuronale excesive i prelungite generatoare de poteniale de aciune. Factorii epileptogeni sunt multipli i se combin ntre ei, i anume: 1) proprietile intrinseci ale membranelor neuronale legate n special de canalele ionice voltaj-dependente de Na+, Ca++, K+,a cror distribuie este supus variaiilor fiziologice i patologice. Pragul de excitabilitate al neuronilor depinde de proprietile membranare a cror modificri patologice relev o predispoziie genetic i/sau o leziune; 2) Transmisia sinaptic format din sisteme excitatoare (acidul glutamic, care este legat de receptorii N-metil Daspartat, receptorii metabotrofici i autoreceptorii) i sisteme inhibitorii prin neurotransmitori GABA (acid gama-amino-butiric) care inhib excitaia pre- i postsinaptic prin intermediul receptorilor GABA-A (canal de clor) i GABA-B (canal de potasiu); 3) Sisteme neuromodulatoare care intervin asupra sistemelor excitatorii sau inhibitorii (monoamine, acetilcolina, neuropeptide, adenozina). Procesul epileptic ar fi doar o exagerare a unei activiti fiziologice care duce la ruperea echilibrului ntre sistemele inhibitorii i excitatorii fie prin diminuarea inhibiiei GABA-ergice prin alterarea diferitelor componente ale sistemului GABA (defect de sintez, de eliberare a neurotransmitorilor, patologia receptorilor GABA A, absena activrii neuronilor GABA-ergici = teoria neuronilor adormii), fie prin ntrirea transmisiei excitatorii prin eliberarea excesiv a acidului glutamic, modificarea receptorilor glutamatergici,
61

receptorilor NMDA (N-metil, D-aspartat), receptorilor AMPA (adenozin-monofosfat-A) / kainat metabo-trofici i prin dezvoltarea circuitelor recurente excitatoare. Creterea paradoxal a inhibiiei GABA ergice peste un anumit prag poate deveni un factor de hipersincronie, la rndul su favorizator de descrcri epileptice. Pentru epilepsiile lezionale se ia n considerare interaciunea mai multor procese: scderea pragului de excitabilitate legat de remanierea histologic i funcional creat prin redistribuirea canalelor ionice voltaj-dependente, repartiia anormal a unor canale ionice i a arhitecturii lor, noi sinapse sau circuite, neuroni anormali cu potenial anormal de amplu i de durabil, capabil s produc bufee de poteniale de aciune i modificri ale relaiei funcionale a cuplului neuron-nevroglie, celulele gliale intervenind n controlul concentraiei ionice a neuromediatorilor substratului energetic. 4) Recent se ridic i ipoteza existenei unui proces autoimun (anticorpi antireceptor glutamat). La epileptogeneza primar se poate asocia o epileptogenez secundar, consecin a crizelor i leziunilor provocate de fenomenele biochimice excitotoxice (moartea unor neuroni, crearea de noi sinapse, cu noi circuite recurente). Se modific relaia neuron/nevroglie, se declaneaz fenomenul de potenializare de lung durat care duce la rndul su la o mai mare eliberare de aminoacizi excitatori ANATOMIA PATOLOGIC poate fi foarte variat, de la malformaii cerebrale vizibile macroscopic cauzatoare de sindroame bine definite cu epilepsie, la anomalii morfologice nespecifice ca: glioza, degenerescena dendritic, microdisgenezii corticale, scleroze hipocampice, necroze celulare neuronale i gliale la nivelul cortexului, hipocampului i cerebelului. CLINICA I CLASIFICAREA CRIZELOR EPILEPTICE Clasificarea internaional a crizelor epileptice din 1981, revizuit n 1985, distinge, pe baza criteriilor electro-clinice: crize generalizate i crize pariale. n crizele generalizate descrcarea paroxistic implic cortexul cerebral al ambelor emisfere n mod simultan. Contiena este tulburat, manifestrile motorii sunt bilaterale, fr a se gsi vreun semn de localizare clinic sau paraclinic. EEG critic este
62

caracterizat prin descrcri de vrfuri, vrf-und sau polivrfund bilaterale i simetrice, n toate derivaiile n crizele pariale descrcarea paroxistic intereseaz iniial un sector limitat din structurile corticale, i anume focarul epileptic. Aspectul clinic al crizelor este variabil deoarece el depinde de localizarea descrcrii (lobul frontal, temporal, parietal, occipital). Manifestrile EEG sunt unilaterale i focale, cel puin la debutul crizei, cci ulterior se pot generaliza n una sau n ambele emisfere. Semiologic, crizele pariale se mpart n: crize pariale simple, care evolueaz fr modificarea contienei i crize pariale complexe, n care contiena este modificat; acestea pot apare direct sau dup un debut parial simplu. Aspectul simptomelor de debut al crizelor are mare valoare pentru diagnosticul topografic. Crizele pariale secundar generalizate rezult din propagarea activitii epileptice exprimate iniial cu simptomatologie de crize pariale simple sau complexe, antrennd ulterior o pierdere de contien total cu simptome bilaterale legate de difuziunea descrcrii n emisferul contralateral. 1. Crizele generalizate 1.1. a. Absenele tipice sunt caracterizate printr-o pierdere brusc a contactului cu mediul (contienei), privire fix, uneori oprirea activitii, nsoit de clonii palpebrale, ale capului, cu durat de 5-30 secunde. EEG apar descrcri de complexe vrf-und 3 c/sec bilaterale, sincrone, cu debut i sfrit brusc pe traseu de fond normal. 1.1.b. Absenele atipice se disting de precedentele printr-un debut i sfrit progresiv, o durat de 20-60 sec, o alterare a contienei mai puin profund, semne asociate (cderea capului, a trunchiului, clonii asimetrice, fenomene vegetative). EEG nregistreaz vrfuri i complexe vrf-und lente sub 3 c/sec cu debut i sfrit lent, progresiv, pe fondul unei activiti bioelectrice anormale. Clasificarea internaional a crizelor epileptice
1.Crize generalizate 1.1 Absene a) absene tipice b) absene atipice 1.2. Crize mioclonice 1.3. Crize clonice 1.4. Crize tonice

63

1.5. Crize tonico-clonice 1.6. Crize atone 2. Crize pariale (focale sau locale) 2.1. Crize simple pariale a) Cu semne motorii b) Cu semne somato-senzitive sau senzoriale c) Cu semne vegetative d) Cu semne psihice 2.2. Crize pariale complexe 2.3. Crize pariale secundar generalizate 3.Crize neclasabile

1.2. Crizele mioclonice se caracterizeaz prin secuse musculare masive, scurte, bilaterale, simetrice ale membrelor i trunchiului care pot antrena cderea. Nu sunt acompaniate n mod obligatoriu de pierderea contienei. EEG arat descrcri de polivrf-und bilaterale, sincrone cu secusele musculare. 1.3. Crizele clonice, varinte ale crizelor tonico-clonice, constau n secuse clonice bilaterale, adesea asimetrice, progresiv ncetinite, cu durat variabil. EEG se constat descrcri vrf-und i polivrf-und, de obicei neregulate. 1.4. Crizele tonice se caracterizeaz printr-o contracie muscular susinut, difuz, cu durat de secunde minute, asociat cu tulburri vegetative i alterarea contienei. De obicei intereseaz musculatura extremitii cefalice, muchii axiali, ai centurilor i ai membrelor. EEG se caracterizeaz prin descrcri de polivrfuri. 1.5. Crizele atone sunt caracterizate printr-o diminuare sau abolire brutal a tonusului muscular, provocnd o cdere, uneori traumatizant. Durata este variabil. EEG apar descrcri de vrfuri lente, neregulate. 1.6. Crizele tonico-clonice generalizate (grand mal) debuteaz brutal prin pierderea contienei, urmat de trei faze: faza tonic, care dureaz 10-20 secunde, caracterizat printr-o contractur susinut, generalizat, iniial n flexie, apoi n extensie, blocaj respirator i tulburri vegetative. Este posibil mucarea limbii. Treptat tetanizarea musculaturii se fragmenteaz. EEG activitate de ritmuri rapide recrutante de amplitudine crescnd, generalizate. Faza clonic
64

(convulsiv) cu alternan timp de 30-40 secunde de contracii i relaxri musculare, determinnd secuse bilaterale brute, intense, care devin din ce n ce mai rare, pentru a se ntrerupe brusc. Se produce apnee, cianoz, hipersecreie bronic, respiraie stertoroas. Faza postcritic (stertoroas), care dureaz de la cteva minute la cteva ore se caracterizeaz prin com, hipotonie, relaxare sfincterian, somn profund cu respiraia ampl, zgomotoas. Treptat se poate trece n obnubilare care se amelioreaz progresiv. Uneori se pot asocia automatisme motorii cu acte agresive, stri de agitaie care pot dura minute ntregi. 2. Crizele pariale 2.1. Crizele pariale simple, caracterizate prin integritatea contienei. Dup localizare descrcrii iniiale pot fi: a) Motorii, care au originea n cortexul motor prerolandic, n coresponden cu reprezentarea somatotopic a homunculusului Penfield. Astfel, cele mai frecvente sunt crizele motorii localizate la nivelul membrului superior, cu extensie progresiv (Brevais-Jackson); crizele versive, constnd n simpla deviere a ochilor i capului sau chiar rotaia trunchiului; valoarea lor localizatorie este ns aproximativ; b) somato-senzitive, n relaie cu aria postrolandic, somestezic contralateral, manifestate prin parestezii, furnicturi, senzaie de descrcare electric. i ele se pot propaga n manier jacksonian (progresiv); senzoriale, cu simptomatologie vizual (scotoame, hemianopsii, halucinaii), avnd focar occipital; crize olfactive (mirosuri neplcute sau plcute, care nu exist n realitate), de obicei fiind provocate de descrcri dintr-un focar situat n uncusul temporal sau regiunea postero-inferioar a lobului frontal; crize gustative, sub forma unor gusturi dezagreabile, cu originea n operculul rolandic; crize auditive, cu simptome halucinatorii vocale (bzit, uierturi, etc), din ariile auditive temporale; c) crize cu simptomatologie vegetativ (paloare, roea, cldur, hipersalivaie, palpitaii) orienteaz spre origine temporal intern, n special limbic; d) crizele cu simptomatologie psihic sunt foarte variate ca manifestri: afazice, dismnezice, cu senzaie de deja vzut, deja trit sau niciodat vzut sau trit, sentiment de straniu, stri de vis (dreamy state), fenomenul gndirii forate, idei parazite, viziuni panoramice foarte rapide ale
65

evenimentelor din trecut, crize de anxietate i mai rar senzaii plcute; majoritatea au originea n lobul temporal. 2.2 .Crizele pariale complexe caracterizate n principal prin alterarea iniial sau secundar a contienei, cu o durat de 30 secunde pn la 2-3 minute i amnezie postcritic. Pot debuta din orice regiune cortical. Ele implic n special lobul temporal (60% din cazuri), frontal (20% din cazuri), parietal (10%) i occipital (10%). Cel mai des ele apar clinic ca automatisme gestuale simple sau complexe (ncheiatul nasturilor, scrpinat, cutarea unui obiect, tendin la a pleca sau chiar fug i n special automatisme orofaringiene mestecat, supt, salivare). EEG-ul crizelor pariale este foarte variabil. Anomaliile pot lipsi sau apar descrcri de amplitudine crescnd de vrfuri, vrf-und lente a cror topografie depinde de sediul descrcrii epileptice. DIAGNOSTIC POZITIV Diagnosticul unei crize epileptice este de obicei dependent de istoricul fcut de aparintori. Acestora li se va cere o descriere amnunit a evenimentelor care s-au produs naintea, n timpul i dup criza presupus epileptic. Dac pacientul nu a avut contiena pierdut, datele oferite de el sunt foarte importante. De aceea, de mai mare utilitate este nregistrarea video a crizelor. Dac diagnosticul este incert se prefer ateptarea unui alt episod nainte de a pune diagnosticul de epilepsie. Argumente pentru diagnosticul pozitiv sunt: - criza este scurt, stereotip, survine brusc, neateptat, cu cdere i lovire; - postcritic prezena stertorului i a obnubilrii, asteniei intense, curbaturii musculare; - amnezia crizei, dar cu revenire la starea normal dinaintea convulsiei; - mucarea limbii i emisia sfincterian sunt argumente n favoarea diagnosticului (nu sunt obligatorii); - EEG are un rol important n diagnosticul epilepsiei atunci cnd ea nregistreaz anomalii caracteristice diferitelor forme clinice, dar trebuie reinut c numai modificrile EEG singure, n absena corespondentului clinic, nu pot stabili diagnosticul.

66

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL se face n raport cu tipul crizei (a se vedea capitolul Fenomene paroxistice neepileptice i capitolul Cefaleea). n cazul crizelor tonico-clonice generalizate, deci cu pierderea contienei, vom lua n discuie diagnosticul diferenial cu: - sincopa; - spasmul hohotului de plns; - crizele psihogene; - cataplexia; - hipoglicemia; - bolile cardiovasculare. n crizele pariale simple trebuie luate n considerare: accidentul ischemic tranzitor (crizele somato-motorii, crize somato-senzitive i afazice) care ns dureaz mai mult timp; micrile anormale: ticuri, distonii sunt mai rar confundate cu epilepsia; sunt de obicei variabile i schimbtoare ca aspect; micri rituale de balansare a capului i trunchiului, n special la copilul ntre 2-4 ani; ritualul poate fi ntrerupt strignd pe nume copilul; migrena - cefalee pulsatil recurent, atunci cnd este precedat de tulburri de vedere, parestezii sau este acompaniat de hemiplegie sau oftalmoplegie; tulburri motorii de origine toxic produse de unele medicamente (fenotiazine, butirofenone, metoclopramid) pot induce atacuri motorii, n special faciale, recurente, cu durat de 1-5 minute, care pot fi adesea confundate cu crizele epileptice; tetania cu tabloul specific de spasm carpo-pedal, bot de tiuc, mn de mamo este n general uor de difereniat de epilepsie; situaia se complic n cazul n care crizele epileptice se produc la un copil cu hipocalcemie. Crizele pariale complexe se difereniaz de: parasomnii: - pavorul nocturn n special epilepsiile de lob frontal. automatismul ambulator nocturn (somnambulismul) comarul automatisme masticatorii ,bruxism (scrnitul dinilor)
67

tulburri de comportament paroxistice: atacurile de panic, strile crepusculare, toate aparinnd patologiei psihiatrice; masturbaia. Enurezisul

EXAMENE PARACLINICE 1. EEG este cea mai important investigaie paraclinic n epilepsie. Ea ofer informaii preioase pentru susinerea diagnosticului clinic, ajut la clasificarea epilepsiei n generalizat sau focal sau chiar ntr-un sindrom epileptic aparte. EEG ajut de asemenea pentru identificarea structurilor subiacente, la supravegherea pacientului n evoluie, n tratament i pentru deciderea opririi lui. Trebuie inut ns cont de faptul c, dei unii pacieni sunt cert epileptici, EEG-ul lor nu surprinde activitate paroxistic (n 50% din cazuri), de accea EEG singur nu stabilete niciodat diagnosticul (EEG poate de asemeni arta trasee caracteristice ale unor boli neurodegenerative progresive). EEG folosete de asemenea la monitorizarea rspunsului la tratament, mai frecvent n absenele tipice, n sindromul West (persistena sau dispariia hipsaritmiei). Niciodat nu trebuie s lipseasc probele de sensibilizare: - hiperventilaia produce hipocapnie care conduce la scderea debitului sanguin cerebral; - stimularea luminoas intermitent, care poate antrena un rspuns fotosensibil la pacienii suferind de epilepsie generalizat idiopatic de exemplu; - EEG de somn (pe tot parcursul nopii sau n somnul de siest, nregistrare simpl sau de preferat poligrafic), innd seama de faptul c somnul este un activator eficace al anomaliilor intercritice, n special n epilepsiile idiopatice . Uneori numai nregistrarea EEG de somn permite stabilirea diagnosticului, ca de exemplu n epilepsiile pariale idiopatice cu paroxisme rolandice sau n descrcrile de vrf-und continu n timpul somnului lent. 2. Neuroimageria - CT cerebral (tomografia computerizat cerebral) indicaii: - identificarea cauzei crizelor, evidenierea calcificrilor cerebrale, excluderea tumorilor cerebrale. Dac CT iniial este normal, pentru a
68

identifica de exemplu o tumor care crete lent, se poate repeta CT dup luni sau ani. - orice criz inaugural fr etiologie clar. - RMN cerebral (imageria prin rezonan magnetic) este superioar CT-ului, fiind de fapt examenul de prim intenie n epileptologie (n special n epilepsiile refractare). Poate da informaii suplimentare cnd CT este normal, evideniind mai bine displaziile difuze / focale, heterotopii, leziuni vasculare, demielinizri, leziuni specifice ca hamartoamele. RMN este este total inofensiv, este mai sensibil pentru detectarea leziunilor focale i micilor malformaii vasculare sau leziunilor gliomatoase mici. Este o investigaie mult mai scump dect CT. - Radiografia simpl de craniu identific calcificri patologice (tumori, facomatoze, parazitoze), sechelele osoase ale traumatismelor cranio-cerebrale. - Angiografia nu se justific dect n explorarea malformaiilor arterio-venoase cerebrale; - Explorri izotopice: PET (tomografia cu emisie de pozitroni); SPECT (tomografia cu emisie monofotonic)fac parte din bilanul prechirurgical al epilepsiilor pariale. Ele msoar activitatea metabolic cerebral local n criz (creterea consumului local de glucoz i oxigen, creterea debitului sanguin cerebral regional) i intercritic (hipometabolism local cu hipodebit) pentru determinarea focarului epileptic. - ETF (ecografia transfontanelar) este limitat la perioada neonatal pentru identificarea hemoragiilor cerebrale la nounscut, a malformaiilor cerebrale i ventriculare, a eventualelor neoformaii, calcificri; se poate realiza la sugar i copilul mic atta timp ct fontanela anterioar este deschis; 3. Alte explorri sunt necesare cnd sunt suspectate etiologii specifice: - bilan inflamator, - imunologic, - dozarea acizilor organici; - FO (fund de ochi) pentru cutarea facoamelor retiniene din scleroza tuberoas, pata cireie din sialidoz, edemul papilar din tumorile cerebrale; - Prelevrile bioptice sunt indispensabile n unele boli metabolice care au i crize epileptice (biopsie
69

4.

de piele n boala Lafora, ceroidlipofuscinoz; biopsie de muchi MERRF, citopatii mitocondriale n special n epilepsiile mioclonice); Monitorizarea video-EEG nregistreaz continuu comportamentul i EEG-ul unor copii epileptici putnd surprinde criza clinic corelat cu manifestarea electric.

CLASIFICAREA SINDROAMELOR EPILEPTICE n afar de clasificarea crizelor epleptice descris anterior, pentru o mai bun aplicabilitate clinic, Liga Internaional Contra Epilepsiilor a adoptat n 1989 Clasificarea internaional a epilepsiilor i crizelor epileptice (CIESE). n aceast clasificare sindromul epileptic este definit ca un grup de simptome care se produc mpreun fiind grupate dup tipul de crize, vrsta de debut, severitate, etiologie, aspectul EEG. Aceast clasificare prezint un instrument de lucru care ajut la stabilirea prognosticului, alegerea tratamentului, la o identificarea mai bun a etiologiei. Desigur, aceast clasificare i are limitele sale, dar pn la apariia viitoarei clasificri, bazate pe mecanismele fiziopatologice ale epilepsiilor, ea este folositoare n practica clinic, permind clasificarea majoritii tipurilor de epilepsii. CIESE are la baz 2 axe: simptomatologic i etiopatogenic. Axa simptomatologic mparte crizele dup topografia lor ca i n clasificarea crizelor (descris anterior) n: 1. epilepsiile i sindroamele epileptice generalizate; 2. epilepsiile i sindroamele epileptice n raport cu o localizare (pariale sau focale). Axa etiopatogenic distinge: 1. epilepsii idiopatice care survin independent de orice leziune cerebral. Factorul principal este reprezentat de o predispoziie ereditar real sau presupus; 2. epilepsiile simptomatice care sunt rezultatul unei leziuni difuze sau locale, evolutive sau fixe a SNC. Aceast leziune poate fi obiectivat printr-un deficit neurologic clinic i o anomalie biologic evideniabil cu ajutorul explorrilor paraclinice; 3. epilepsiile criptogenice (a cror cauz este ascuns) care sunt presupuse a fi simptomatice unei cauze, dar care scap mijloacelor de investigaie din momentul dat. Este vorba de o categorie de ateptare, astfel, o epilepsie criptogenic cu CT

70

normal poate s apar simptomatic n urma unei imagerii prin rezonan magnetic

71

Clasificarea epilepsiilor, a sindroamelor epileptice i a crizelor nrudite EPILEPSII LEGATE DE O LOCA-LIZARE (pariale, focale, locale) Idiopatice (primare) Epilepsia benign a copilului cu spike-uri centro-temporale; Epilepsia copilului cu paroxisme occipitale; Epilepsia primar de citit. Idiopatice (primare, cu debut legat de vrst) Convulsiile neonatale familiale benigne Convulsiile neonatale benigne Epilepsia mioclonic infantil benign Epilepsia absen a copilului (picnolepsia) Epilepsia absen juvenil Epilepsia mioclonic juvenil (petit mal impulsiv) Epilepsia cu crize tonico-clonice generalizate de trezire Simptomatice (secundare) Epilepsiile de lob temporal; Epilepsiile de lob frontal; Epilepsiile de lob parietal; Epilepsiile de lob occipital; Epilepsia cronic progresiv arial continu a copilului. Criptogenice (presupuse simptomatice dar cu etiologie necunoscut) Simptomatice Etiologie nespecific Encefalopatia mioclonic precoce Encefalopatia epileptic infantil precoce cu suppression-burst Alte epilepsii generalizate simptomatice nedefinite mai sus Alte epilepsii idiopatice generalizate nedefinite Criptogenice sau simptomatice Sindromul West (spasmele infantile, crampele Blitz-Nick-Salaam) Sindromul Lennox-Gastaut Epilepsia cu crize mioclonico-astatice Epilepsia cu absene mioclonice Crize generalizate sau/i focale Crize neonatale Epilepsia mioclonic sever infantil Epilepsia cu vrf-und continuu n cursul somnului cu unde lente Afazia epileptic dobndit (Sindromul Landau-Kleffner) Fr certitudine: crize generalizate sau focale Crize legate de situaie Convulsiile febrile Crize izolate sau status epilepticus izolat, aparent neprovocate Crize legate de factori identificabili: stress, hormoni, droguri, alcool, deprivare de somn Epilepsiile reflexe EPILEPSII GENERALIZATE EPILEPSII NEDETERMINABILE SINDROAME SPECIALE

72

Sindroame specifice Crizele epileptice cu etiologii variate: malformaii cerebrale; erori nnscute de metabolism (frecvent manifestate ca epilepsii mioclonice progresive

73

Trecem n revist (dup Appelton, 1995, modificat) principalele sindroame epileptice ale copilriei i adolescenei, dup criteriul vrstei de apariie (dup maturarea cerebral). Sindromul West (spasmele infantile) se caracterizeaz prin triada simptomatologic: - o form particular de crize epileptice spasmele infantile; - oprirea sau regresia dezvoltrii psihomotorii; - un traseu EEG caracteristic numit hipsaritmie. Sindromul West (SW) este prototipul epilepsiei dependente de vrst, survenind aproape ntotdeauna n primul an de via. Incidena SW este estimat la 24-42 la 100 000 nateri (Jeavons, Livet, 1992). Biaii sunt mai frecvent afectai dect fetele. Aspectul clinic. Spasmele infantile (SI) sunt contracii musculare brute, n general bilaterale i simatrice, tonice sau clonice. Cel mai des se produce flexia brusc a capului, a trunchiului i a membrelor, asemntoare cu un briceag care se nchide. Membrele se flecteaz n adducie sau abducie. Mai rar spasmele se produc n extensie. Cele dou tipuri de SI pot coexista sau se pot succeda la acelai sugar. Intensitatea spasmelor este variabil, uneori limitndu-se la o scurt cdere a capului, o fixare a privirii sau chiar numai la un plns inexplicabil. SI apar cel mai des n salve n numr variabil, separate ntre ele de un interval de 5-30 secunde. Intensitatea spasmelor poate crete sau diminua n cursul unei salve. Se poate asocia i o scurt pierdere de contien, uneori abia perceptibil. La sfritul salvei pot apare micri oculare anormale, modificri vasomotorii, grimase sau surs. Pe durata salvei sugarul poate fi aton sau , din contr, parc se nvioreaz. Salva de spasme apare de obicei la sfritul somnului, la trezire sau la adormire, mult mai rar n timpul somnului lent. De obicei, dup vrsta de 1 an, spasmele infantile dispar, rareori pot persiste nc civa ani. Cu timpul se pot aduga alte tipuri de crize: pariale, atone, tonice, n general n formele cu etiologie simptomatic. ncetinirea dezvoltrii psihomotorii sau regresul achiziiilor nsoesc SI ntr-un procent de 25%. Sugarul pierde interesul pentru obiecte, pierde prehensiunea voluntar, sursul i urmrirea ocular. Controlul postural se deterioreaz. Dezvoltarea psihomotorie rmne totui normal ntr-un procent de 5%, prognosticul fiind n aceste cazuri mult mai bun.

74

Aspectul electroencefalografic (EEG) este foarte heterogen, dar cel mai des realizeaz aspectul de hipsaritmie caracterizat printr-un amestec haotic de unde lente foarte ample, cu unde ascuite i vrfuri de amplitudine i topopgrafie variabil, asincron n cele dou emisfere, n absena ritmului de fond. n somnul lent anomaliile se fragmenteaz n bufee de vrfuri, unde i vrf-und lente difuze i sincrone, separate de un traseu de amplitudine sczut. Etiologia. 70-80% dintre spasmele infantile sunt simptomatice, consecine ale unor encefalopatii perinatale hipoxic-ischemice, malformaii cerebrale, frecvent scleroz tuberoas, infecii postnatale, tulburri metabolice (de exemplu fenilcetonuria), factori preexisteni debutului spasmelor. Aproximativ 50% dintre cazuri sunt datorate unui fenomen pur funcional, acestea fiind denumite spasme infantile benigne (Dulac i colab., 1986). Aproximativ 15-20% din spasmele infantile au o etiologie criptogenic. Fiziopatologia spasmelor infantiile este insuficient clarificat. Tratament. Spasmele infantile sunt n general rezistente la toate antiepilepticele. Majoritatea autorilor consider corticoterapia ca tratament de elecia, fr a se cdea de acord asupra tipului de corticoid, dozei, duratei tratamentului, asocierii cu antiepilepticele clasice. Acestea variaz dup experiena fiecrei coli. Cel mai apreciat este tratamentul cu ACTH, fie n doze de 20 U.I./zi, crescnd la 40 U.I./zi, fie ajungnd chiar la 160 U.I./zi i.m.. Este meninut aceeai doz pn dispar spasmele i hipsaritmia, dup care se reduce treptat cantitatea, pn la orirea complet a administrrii medicamentului. Se pare c dozele mari nu au un efect superior fa de cele moderate sau chiar mici (Riikonen, n Engel), dar efectele secundare sunt cu siguran mai importante la doze mari. De asemeni se mai folosesc ACTH sintetic (Synacten, Cortrosyn) n doz de 0,1 mg/kgcorp/zi, prednison 23 mg/kgcorp/zi sau hidrocortizon hemisuccinat 5-20 mg/kgcorp/zi. Comparaia ntre corticotrofin i steroizi este diferit apreciat de diveri autori. Unele studii nu au artat diferene ntre ele i nici ntre dozele mari i cele mici. Totui, studii recente atest superioritatea ACTH n comparaie cu. Cert este faptul c ACTH-ul sintetic produce mai multe efecte secundare dect corticotrofina natural (Riikonen, Donner, n Aicardi, 1980). Durata tratamentului nu este stabilit, ea variaz dup autori. Astfel, n curele scurte corticoterapia se menine 3-8 sptmni, iar n curele lungi 4-6 luni. Nu exist ns dovezi
75

clare asupra superioritii curelor lungi. Sub corticoterapie, spasmele i anomaliile EEG dispar n aproximativ 2 sptmni n 50-80% din cazuri, dar n 30% din cazuri se produc recderi (Jeavons, Livet). n caz de recdere, se poate ncerca o a doua cur de ACTH, care poate avea din nou un rspuns favorabil. Majoritatea autorilor insist asupra necesitii instituirii ct mai precoce a tratamentului, n vederea ameliorrii prognosticului. Unii autori administreaz corticoterapia ca unic medicaie, n timp ce alii o asociaz cu antiepileptice. Se pare ns c medicaia antiepileptic ar avea un efect antagonist corticotrofinei. Se mai poate folosi Dexamethasone palmitate (liposteroid) n doz unic de 0.25 mg/kg administrat injectabil intravenos de 7 ori n 3 luni ( doza total de 1.75 mg/kg) Trebuie inut cont i de numeroasele efecte negative ale coticoterapiei: obezitatea cushingoid, ncetinirea creterii, hipertensiunea arterial, infecii, osteoporoz, alcaloza hipokalemic i alte tulburri elecrolitice, miocardiopatie hipertrofic. Analogii sintetici ai ACTH produc mai multe efecte secundare. De aceea este necesar o monitorizare care s includ controlul regulat al tensiunii arteriale i ionograma. n afar de corticoterapie se mai folosesc: - benzodiazepinele: clonazepam (0,01-0,03 mg/kg/zi) n 2-3 prize, doze care pot fi crescute la 0,25-0,50 mg/kg/zi, maximum 6 mg/zi. Este puin folosit din cauza efectelor secundare neplcute. Se mai folosesc clobazamul 5 mg/zi, dar cea mai apreciat benzodiazepin n sindomul West este nitrazepamul (NZP), putnd duce, n caz de efect favorabil, la dispariia spasmelor n aproximativ 2 sptmni. NZP este considerat alternativa de tratament la copiii la care ACTH nu poate fi utilizat din cauza efectelor sale secundare. - Acidul valproic este eficient n aproximativ 45% din SI n doze mari, de 45-100 mg/kg, dar trebuie inut cont de potenialul su toxic. Muli autori folosesc valproatul ca terpie de meninere n perioadele de discontinuitate a corticoterapiei. Sunt necesare studii comparative ntre efectele acidului valproic, benzodiazepinelor i corticoterapiei, nainte de a recomanda acidul valproic ca un medicament de prim alegere n SI. - Vigabatrinul (Sabril) este efiicient n SI simptomatice, n special n scleroza tuberoas Bourneville (Engel, 1998), unii dintre autori considerndu-l chiar medicamentul de prim
76

alegere. Doza este 100-150 mg/kg/zi sau, dup ali autori, 4070 mg/kg/zi, administrndu-se singur sau n asociere cu celelale antiepileptice. - Piridoxina este administrat de unii autori n doze mari (40-50 mg/kg/zi), singur sau n asociere cu doze mari de ACTH sau valproat. - Imunoglobuline i.v. n doze mari, repetate la 2-3 sptmni se pot aduga la medicaia antiepileptic de baz. - Zonisamidul, un nou antiepileptic folosit cu succes de ctre autorii japonezi n monoterapie n sindromul West nou diagnosticat. Prognosticul SI este n general prost, n special n formele simptomatice. 70% dintre sugari rmn cu ntrziere psihic sever, 50-60% fac alte tipuri de epilepsie, n special sindrom Lennox-Gastaut. SI pot dispare spontan. SI benigne se pot vindeca total, permind o dezvoltare psihic normal. Celelalte sindroame epileptice legate de vrst vor fi descrise n continuare doar schematic, deoarece ele depesc interesul pediatric pur.
Epilepsia cu absene juvenile este similar cu epilepsia absene ale copilului dar cu debut mai tardiv (10-17 ani); frecvena maxim 12-14 ani. Absenele apar mai puin frecvent n descrcrile EEG, sunt ceva mai rapide (3,5-4 c/s), se asociaz mai frecvent cu crize tonico-clonice generalizate de trezire i cu crize mioclonice. Tratamentul este acelai ca n absenele copilului. Prognosticul nu este att de favorabil.

Sindromul Lennox-Gastaut
Prevalen necunoscut; 1-5% din toate epilepsiile copilriei, dar este cea mai comun form de epilepsie refractar. De obicei este diagnosticat n exces. 1-8 ani, maxim 3-5 ani. crize polimorfe, tonice (obligatoriu), atonice, mioclonice, absene atipice (nceput i sfrit gradat); pot cauza cdere brusc.

Debut Tipuri de crize

77

EEG Etiologie Tratament

Prognostic Alte aspecte

vrf-und lent 1-1,3 c/s (sub 3 c/s) de lung durat (vezi EEG) criptogenic i simptomatic. Valproat, Lamotrigine, Vigabatrin, Carbamazepin, Benzodiazepine, Corticoterapie, Imunoglobuline i tratament chirurgical (calosotomie). prost; crizele se reduc treptat dar persist retardul psihomotor. 20% din cazuri sunt precedate de sindrom West; Epilepsia mioclono-astatic descris de Doose n care crizele mioclonice, atone, tonice sau clonice care se produc la copii anterior normali ar putea fi o variant a sindromului Lennox-Gastaut; tratament similar.

Absenele tipice ale copilriei (cunoscute ca petit mal, termen care este bine s fie eliminat)
Prevalen Debut Tipul crizelor comun, peste 5% din toate epilepsiile copilriei. 3-12 ani, maxim 6-7 ani. absene cu nceput i sfrit brusc, de pierdere a contactului cu mediul, cu durat de 5-15 sec i cu frecven de 10-200 /zi, adesea asociat cu clonii ale pleoapelor, automatisme gestuale simple, scurt emisie urinar, scurt i uoar diminuare a tonusului postural, modificarea respiraiei, midriaz. paroxisme de complex vrf-und de 3 c/s cu debut i sfrit brusc pe un traseu de fond normal. Idiopatic. Valproat, Etosuccinimid, Lamotrigine (nu Carbamazepin). variabil; crizele se remit n 75% din cazuri, dar 40% din cazuri fac crize tonico-clonice generalizate n adolescen; aproximativ 30% au dificulti cognitive uoare. raport b:f = 1:2. Hiperventilaia induce absena, ceea ce constituie un test diagnostic. Epilepsia cu absene mioclonice apare n special la biei de vrst 1-12 ani cu aspect de absene asociate cu crize generalizate mioclonice; EEG este similar cu cel din epilepsia absen, dar tratamentul cu Valproat i Etosuccinimid (de obicei combinat) este mai puin eficient; n schimb, Lamotrigine poate avea efect bun. n general dezvoltarea psihomotorie sufer.

EEG Etiologie Tratament Prognostic

Alte trsturi

78

Epilepsia mioclonic juvenil (sindrom Janz)

Prevalen Debut Tipul crizelor este cel mai comun sindrom epileptic n adolescen, dar de foarte multe ori nerecunoscut. 10-18 ani sau chiar mai trziu. mioclonii bilaterale singulare sau multiple; predomin la membrele superioare, dar pot antrena cdere, adesea legate de trezire, oboseal, deprivare de somn, vizionare TV. Se asociaz cu crize generalizate n 90% din cazuri, cu absene n 10-30% din cazuri. normal sau scurte descrcri generalizate de complexe vrf-und sau polivrf-und neregulate peste 3 c/s; n 7080 % din cazuri exist o marcat fotosensibilitate. idiopatic (genetic). Valproat, Lamotrigine. bun, rspuns foarte bun la Valproat, dar n 80-90% din cazuri crizele reapar la oprirea tratamentului (mare farmacodependen). antecedente heredocolaterale de epilepsie foarte frecvente; gena asociat este considerat a fi situat pe cromozomul 6.

EEG

Etiologie Tratament Prognostic

Alte trsturi

Epilepsia parial cu vrfuri centro-temporale (Rolandic)

Prevalen Vrsta de debut Tipul de crize cea mai frecvent epilepsie parial a copilriei (10-15% din toate epilepsiile copilului). 3-13 ani (frecven maxim 7-9 ani). pariale senzitivo-motorii, cu debut cu aur (parestezii unilaterale) urmat de convulsii tonice i / sau clonice care cuprind treptat limba, buzele, obrazul, laringele, faringele, uneori braul sau chiar tot corpul. Se produce marcat hipersalivaie. Contiena poate fi pstrat. vrfuri centro-temporale uni- sau bilaterale foarte activate de somn. idiopatic (poate fi genetic). fr, Carbamazepin sau Valproat excelent; crizele cedeaz spontan de obicei spre pubertate, dei iniial pot fi frecvente.

EEG Etiologia Tratament Prognostic

Epilepsia grand mal de trezire (cu crize tonico-clonice generalizate la trezire)

Prevalen Vrsta debut de rar: 1-5% din toi copiii cu epilepsie. 6-20 ani, cu frecven maxim 11-15 ani.

79

Tipul crizelor

EEG Etiologie Tratament Prognostic

tonico-clonice generalizate dup trezire sau n perioadele de relaxare; se pot asocia frecvent crize mioclonice i absene. descrcri de complexe vrf-und generalizate. idiopatic. Valproat, Carbamazepin, Lamotrigine, Fenobarbital. bun, crizele rspund bine la tratament dar reapar la ntreruperea tratamentului.

Statusul epileptic Definiie: starea de ru epileptic (status epilepticus) este definit ca i o condiie patologic de urgen aprut dup o serie de crize succesive fr reluarea contienei ntre crize sau printr-o activitate epileptic continu cu durat de peste 30 minute. Statusul epleptic (SE) se poate produce la un epileptic cunoscut, s inaugureze o epilepsie (n 50% din cazuri) sau poate fi simptomatic unei afeciuni cerebrale acute. SE poate surveni la orice vrst, mai frecvent la copii i btrni. Aspectul clinic - SE este heterogen; pot exista attea variante de status, cte crize epileptice sunt. Poate s apar din orice tip de criz, dar cel mai frecvent este de tipul crizelor tonico-clonice generalizate. Exist i status-absen, evideniat sub aspectul unei stri confuzionale. Diagnosticul va fi facilitat n acest caz de statusul electric de descrcri complex vrf-und 3 c/s nregistrat la EEG. Statusul epileptic parial are o simptomatologie diferit dup originea descrcrilor: cu descrcri motorii continue, stare confuzional, cu automatisme. Diagnosticul de certitudine este dat de revenirea contienei concomitent cu dispariia anomaliilor EEG dup injecia cu benzodiazepine. De obicei, la un epileptic cunoscut SE poate fi anunat prin creterea frecvenei i duratei crizelor, moment n care, dac se intervine medicamentos, se poate opri intrarea n status. Cauze: - ntreruperea brusc a tratamentului antiepileptic; - epilepsie dezechilibrat; - consumul de alcool; - afeciuni intercurente; - privarea de somn; - toxice exogene (antidepresive triciclice, neuroleptice, intoxicaii cu oxid de carbon i organofosforice); - anoxie cerebral acut;
80

afeciuni metabolice ale sistemului nervos central; dezechilibrul homeostaziei hidro-elecrolitice (hiponatremia, hipocalcemie, hipokaliemie, hipernatremie); - hipoglicemie, hiperglicemie; - leziuni cerebrale acute (traumatism cranian, accident vascular cerebral hemoragic, ischemic); - afeciuni infecioase (meningo-encefalit, abces cerebral); - tumori cerebrale SE poate antrene dou tipuri de consecine: 1. sechele neurologice, uneori definitive, n special n hipocamp, cerebel i cortex datorit leziunilor neurologice anoxo-ischemice ireversibile atunci cnd crizele dureaz peste 90 minute; 2. consecine somatice: renale, hepatice, cardiace, edem cerebral i n ultim instan moarte (sub 4%) prin colaps cardio-respirator. Tratamentul SE: statusul epileptic constituie o urgen medical i neurologic. Pentru prevenirea sechelelor i a mortalitii, tratamentul trebuie nceput ct mai repede posibil. Medicamentele trebuie administrate pe cale intravenoas n doze suficiente. Se ncepe cu benzodiazepine (aciune imediat) pe cale i.v. sau intrarectal Diazepam i.v./i.r. 0,4mg/kg sau Lorazepam i.v. sai i.r. 0,05-0,1 mg/kg. Dac crizele continu, doza se poate repeta. Dac crizele nu se opresc, se asociaz Fenitoin (aciune prelungit) i.v. 20 mg/kg, fr a depi 50 mg/min (Epanutin, Dilantin, Phenhidan). Dac crizele dureaz peste 40 min se transfer n serviciul de terapie intensiv pentru intubaie traheal i ventilaie asistat. Dac crizele persist peste 100 minute, se va face anestezie general cu curarizare, (de obicei Thiopental). Alte medicamente care pot avea o influena pozitiv asupra SE sunt: Paraldehida (soluie 5%0 1-3 ml/kg/h), Lidocaina (5 mg/kg n bolus sau 3-14mg/kg/h n perfuzie), Chlormethiazol (0,8% - 2-10 ml/kg/h n perfuzie) (Hemineurin), Nesdonal 2,55mg/kg i.v. lent (atenie disritmie), Midazolam (0,15 mg/kg n bolus; 0,06 0,6 mg/kg/h perfuzie), Clonazepam (0,25-0,5 mg sau 0,05 mg/kg blus). Se vor trata de asemeni factorii declanatori. Dup ce SE este controlat se va institui ct mai repede posibil tratament de ntreinere pe cale oral. PROGNOSTICUL epilepsiilor trebuie privit din punct de vedere al persistenei crizelor, al implicaiilor cognitivo-comportamentale i al mortalitii. ntr-un numr de cazuri epilepsia dispare spontan,
81

n medie dup 10 ani de la debut. n general remisiunea sub tratament survine n 50-80% din cazuri (Thomas, 1994 ). Prognosticul defavorabil se constat n epilepsiile simptomatice lezionale (n special n crizele tonice i atone) n comparaie cu epilepsiile idiopatice (n special au evoluie favorabil epilepsia parial idiopatic i epilepsia absente a copilului). Existena statusurilor epileptice, debutul precoce, durata lung a crizelor, asocierea cu deficit mintal i neurologic, persistena anomaliilor EEG sub tratament sunt civa din factorii care influeneaz negativ evoluia epilepsiei. Crizele, odat survenite, au un risc de recuren apreciat n jur de 50-60%. n 1/3 din cazuri recurena se produce n primele luni de la debut i n 90% din cazuri n primul an. Prognosticul dezvltrii cognitive i a adaptrii sociale este i el apreciat variabil n diferite studii. Inteligena poate rmne neafectat, alteori se constat un deficit intelectual de diferite grade (uor, mediu, sever, profund) care de obicei este cauzat de aceiai factori lezionali care sunt i cauza epilepsiei. n alte cazuri, cnd epilepsia apare la un copil cu o dezvoltare psihic normal, se poate produce o deteriorare progresiv a intelectului i comportamentului (n special n sindromul Lennox Gastaut i epilepsia progresiv mioclonic). Tulburrile de comportament apar n 9-65% din cazuri (Aicardi, 1994) dar dificultile de adaptare sunt frecvente. Mortalitatea n epilepsii este i ea diferit apreciat. Este crescut n primii 10 ani de la debut la epilepsiile care ncep naintea vrstei de 1 an, n epilepsia simptomatic i n spasmele infantile.Moartea subit, dei rar, are o incident crescut la epileptici.Cu toate c se incearc evidenierea unor elemente predictive, particularitile individuale fac aceast predicie aproape imposibil. Trebuie inut cont i de riscul teratogen al medicaiei antiepileptice. Datele experimentale dovedesc c toate medicamentele antiepileptice pot induce malformaii congenitale la copiii mamelor epileptice, aflate n tratament, riscul fiind n ordine descrescnd pentru: fenitoin (PHT), acidul valproic i srurile sale (VPA), carbamazepina (CBZ), clonazepamul (CZ), ethosuccinimida (ESM), riscul fiind mai redus la fenobarbital (PB). Teratogenitatea nu depinde numai de tipul medicamentului antiepileptic, ci i de o serie de ali factori ca: factorii genetici, metabolici, deficitul de folat, modificarea rspunsului imunitar. Medicaia n monoterapie produce mai rar malformaii fa de medicaia n politerapie.

82

Malformaiile constatate sunt diverse: cardiace, scheletice, urogenitale, dismorfii cranio-faciale, fante palatine, malformaii cerebrale. TRATAMENTUL epilepsiilor. Scopul tratamentului este acela de a suprima crizele. Tratamentul epilepsiilor este etiologic i simptomatic. 1. Tratamentul etiologic ncearc s nlture cauzele epilepsiei. Ele pot fi medicale (corecarea unor tulburri metabolice, de exemplu lipsa vitaminei B6 sau tratarea unui meningeom, tuberculom) i chirurgical (extirparea unei noxe epileptogene de tipul unor tumori, abcese, chisturi, hematoame etc.); 2. Tratamentul simptomatic are ca scop frnarea mecanismelor de declanare i ntreinerea crizelor. El poate fi medicamentos (cel mai important) i chirurgical (ntrerup cile de propagare a excitaiilor primite de la focarul epileptic, ca de exemplu comisurotomie). a. Tratamentul medicamentos n aplicarea tratamentului antiepileptic trebuie respectate reguli pentru obinerea eficienei maxime n controlul crizelor: 1. Tratamentul se va institui numai n cazul n care diagnosticul de epilepsie este cert. Este preferabil a temporiza introducerea tratamentului pn la sigurana diagnosticului. 2. Tratamentul trebuie aplicat ct mai precoce de la debutul epilepsiei deoarece repetarea crizelor contribuie la ntrirea mecanismelor patologice declanatoare; 3. Tratamentul va debuta ntotdeauna printr-o monoterapie atunci cnd epilepsia se manifest printr-un singur tip de crize sau prin mai multe tipuri dar care sunt toate controlabile de acelai medicament (de exemplu VPA este eficient pentru crizele tonico-clonice generalizate i pentru crizele tip absent petit mal). Se va trece la biterapie sau politerapie numai n cazul eecului monoterapiei corect conduse ; 4. Alegerea medicamentului va fi fcut n favoarea unuia ct mai puin toxic, cu mai puine efecte secundare asupra funciilor cognitive i comportamentale, dar ct mai eficace. Acesta va fi ales n funcie de tipul crizei (Tabelul:Alegerea medicamentelor antiepileptice pentru tratamentul crizelor epileptice). 5. Doza administrat va ine seama de vrsta pacientului, de gravitatea procesului epileptic, de particularitile metabolice
83

ale medicamentului antiepileptic, de greutatea bolnavului, de strile fiziologice sau patologice ale pacientului (sarcin, insuficien renal sau hepatic). 6. Tratamentul trebuie introdus lent, progresiv, n 2-3 paliere de cte 2-7 zile pentru a evita efectele secundare. Aceasta se va face n cazurile n care frecvena crizelor este mai mic dect timpul necesar pentru realizarea concentraiilor serice stabile care difer de la medicament la medicament (4-7 zile pentru CBZ, PRM, VPA; 15 zile pentru PHT i 4 sptmni pentru PB). Dac dup perioada de acumulare a medicamentului crizele continu i nu apar efecte adverse, se va crete treptat doza zilnic pn la dozele zilnice maxime cu condiia absenei efectelor adverse. Avantajul aceastei metode este evitarea efectelor secundare, dar are dezavantajul timpului mai ndelungat necesar pentru controlul crizelor. Administrarea rapid a medicamentului se folosete n cazurile n are frecvena crizelor este mai mare dect intervalul de timp necesar pentru realizarea concentraiilor serice stabile. n aceste cazuri se ncepe cu doza zilnic maxim (Tabelul:Date clinico-farmacologice privind medicamentele antiepileptice de ordinul I) pentru doza zilnic maxim pentru medicamentul respectiv.
Alegerea medicamentelor antiepileptice pentru tratamentul crizelor epileptice:
Tipul crizei Parial Simpl Complex Secundar generalizat Generalizat Absen tipic Absent atipic Mioclonic Tonic Clonic Tonico-clonic Aton Neclasificabil Psihogen Status epilepticus Prima alegere CBZ CBZ CBZ A doua alegere PHT PHT PHT Posibil de utilizat Medicamente noi VPA sau medicamente noi VPA sau medicamente noi Inutil PB, PRM, ESM PB, PRM, ESM PB, PRM, ESM

VPA PB VPA+ESM PB PHT PHT PHT PB PHT Variabil toate nici unul Nici unul nici unul toate DZP, LZ,MZ nici unul paraldehid, anestezie general CBZ=carbamazepin; VPA=acid valproic i valproat de sodiu; ESM=ethosuccinimid; PB=fenobarbital; PHT=fenitoin; LZ=lorazepam; MZ=midazolam; DZP=diazepam; PRM=primidona Medicamente noi: LTG= lamotrigin; GBP=gabapentin; FBM=felbamat; Topiramat; Tiagabin; Stiripentol; Zonisamid; Remacemid ; Levetiracetam.

ESM VPA VPA VPA VPA VPA VPA Variabil Nici unul PHT(aduli) PB(copii)

84

7. Ulterior doza se poate reduce n funcie de controlul crizelor i al efectelor secundare pn la limita care asigur controlul complet al crizelor. n caz de ineficien se impune nlocuire monomedicaiei respective cu alt monomedicaie sau se trece la bi- sau politerapie. Avantajul acestei metode const n efectul rapid al medicamentului, n timp ce dejavantajul const n apariia mai frecvent a efectelor secundare trectoare sau chiar persistente. 8. Numrul de prize zilnice depinde de farmacocinetica fiecrui medicament antiepileptic. Astfel, medicamentele antiepileptice care se acumuleaz rapid, pot fi administrate ntr-o singur priz deoarece concentraia lor seric este constant dup acumulare (PB, PHT, ESM), n timp ce medicamentele cu eliminare rapid, deci cu acumulare mic se vor administra fracionat n 3-4 prize zilnice la interval de 68 ore (CBZ, VPA, DZP, CZ). n ultimul timp ns sunt accesibile preparatele cu eliberare prelungit (chrono), care se pot administra n doz unic zilnic, evit variaiile serice i faciliteaz compliana pacientului (CBZ Neurotop Gerot, VPA Depakine Chrono Sanofi, Orfiril Desitin). 9. Trebuie luate n seam interaciunile medicamentoase ce produc reciproc modificri n metabolismul lor necesitnd corectarea dozelor . Astfel, fenitoinul (PHT), fenobarbitalul (PB), i carbamazepina (CBZ) sunt inductori enzimatici care accelereaz metabolismul altor medicamente.Dimpotriva, valproatul (VPA) este un inhibitor enzimatic care n politerapie face s creasc nivelul sanguin al altor medicamente antiepileptice. 10.Evaluarea eficienei terapeutice trebuie s in seama de perioada de acumulare a medicamentului. 11.Supravegherea eficienei tratamentului medicamentos este n primul rnd clinic, criteriul de eficacitate fiind absena crizelor. 12.Este bine s se fac monitorizarea seric a drogului pentru verificarea complianei i interaciunilor medicamentoase i pentru corecia tratamentului (n special la PHT, CBZ i eventul PB). 13. Sunt obligatorii examinrile periodice clinice, EEG i de laborator pentru depistarea precoce i corecia efectelor secundare care impun uneori fie abandonarea medicamentului, fie corectarea dozei. Unele efecte secundare

85

pot fi ireversibile (ca de exemplu atrofia cerebeloas i hipertrofia gingival n cazul PHT). 14. Tratamentul trebuie meninut zilnic o perioad de 2-3-5-10 ani sau toat viaa depinznd de forma clinic, de exemplu n epilepsia mioclonic juvenil care este cea mai farmacodependent form de epilepsie. 15.Suprimarea tratamentului n epilepsie implic att un risc, ct i un avantaj. Riscul major const n creterea frecvenei crizelor i n apariia unei stri de ru epilepti, iar avantajul const n eliminarea toxicitii tratamentului (medicamentul ideal nefiind nc sintetizat) i a handicapului psihologic creat prin obligativitatea unei medicaii de lung durat. Suprimarea complet a tratamentului se va face la pacienii stabilizai dup 2-3-5 ani de control al crizelor, n acord cu familia i cu pacientul. Descreterea posologiei n vederea scoaterii medicaiei se va face n mod progresiv n 6-18 luni prin scderea cu 25% din doz la fiecare 6 luni. Se recomand ca in perioada reducerii dozei pacientul s evite factorii care pot redeclana criza. Reapariia paroxismelor EEG subclinice n cursul reducerii tratamentului impun amnarea etapei urmtoare i reevaluarea cazului. Dac reapare chiar o criz se poate recrete tratamentul la o doz anterioar. n cazul bolnavului cu epilepsie rezistent i tratament n regim politerapic, de multe ori suprimarea unui medicament i simplificarea formulei terapeutice duce att la reducerea efectelor secundare, ct i la reducerea frecvenei crizelor. n afara tratamentului medicamentos cu droguri antiepileptice i-au dovedit un grad de eficacitate corticoizii i gamaglobulinele umane util n unele forme ca sindromul West sau sinddromul Lennox-Gastaut. b. Tratamentul chirurgical se va lua n discuie n caz de rezisten la toate combinaiile terapeutice antiepileptice. Tratamentul chirurgical este n plin dezvoltare. El const n: - intervenii paleative care ncearc s amelioreze frecvena crizelor fr s vindece epilepsia dar mpiedicnd propagarea crizei. Se pot realiza: calosotomii, indicate n epilepsii generalizate simptomatice grave cu cderi frecvente; hemisferectomii, indicate n unele epilepsii grave cu hemiplegie cerebral infantil, malformaii, boala SturgeWeber.
86

intervenii curative care ncearc s extirpe leziunea i esutul epileptic perifocal n epilepsiile pariale rebele la tratament medical cu o evoluie de cel puin 2 ani, cu un focar epileptogen situat ntr-o zon cerebral a crei exerez nu provoac deficit neurologic sau neuropsihic semnificativ. Decizia tratamentului chirurgical trebuie fcut judicios n acord cu familia i n condiiile posibilitilor moderne de identificare a topografiei focarului epileptogen depistat prin nregistrri EEG cu electrozi de profunzime, prin imagerie funcional (PET, SPECT).

Nu trebuie neglijat nici aspectul psihosocial n vederea dedramatizrii acestei boli att de ru acceptatde familie i societate, epilepsia fiind considerat o boal socialmente handicapant. Medicul trebuie s aib n vedere i sprijinirea psihologic, pedagogic i social a bolnavului cu epilepsie. Pentru realizarea integrrii sociale este nevoie de participarea unei ntregi echipe multidisciplinare (psiholog, pedagog, asistent social. Familiei i bolnavului trebuie s i se furnizeze cunotine despre boal, despre modul ei de producere i prognosticul ei pentru a se stabili o relaie eficient de comunicare ntre medic i pacient.

87

Tabelul V. Date clinico-farmacologice privind MAE (medicamentele antiepileptice) de ordinul I (selective) Domeniul Domeniul Denumiri Denumirea generic (DCI) Fenobarbital Primidon Carbamazepin comerciale n Romnia (cantitate pe component sau capsul) Fenobarbital (15 sau 100 mg) Primidon (250 mg) Tegretol, Timonil, 10-20 4-9 17-38 Peste 9 8-21-46 ore 3-4 2-4 zile Stazepin, Neurotop, Finlepsin (200 mg) Difenilhidantoi n Acid sau valproic valproat Fenitoin (100 mg) Convulex, Depakine, Ergenyl, Orfiril (150, 200, 20-30 (2-8)* 0,15-2 10-25 (700 DMD*) (5400 DMD*) 40-80 0,030,12 6-25 ore 14-16 ore (12 zile DMD)* 3-4 2-3 Nu se acumleaz 283-566 0,095-0,38 Peste 100 30 ore (copii) 60 ore (aduli) 20-40 ore 1-3 4-8 zile 2-4 4-8 zile 300, 500 mg) Suxilep, Petinimid Ethosuximid Clonazepam Nitrazepam Trimetadion (250 mg) Rivotril, Antelepsin (0,25; 0,5; 1; 2 mg) Nitrazepam (2,5 mg) Trepal (150 mg) 5-9 10-30 10-25 60-100? 40-100 416-693? Peste 20 5-19-120 ore 7-15-19 ore 1-3 3-4 5-10-15 zile 4-5 zile 10-25 5-15 23-69 3-19 ore 2-3 4 zile 3-6 dozelor zilnice terapeutice (mg/kgcorp) g/ml 10-40 mol/l 43-172 Peste 40 concentraiilor serice terapeutice Domeniul concentra-iilor serice toxice, g/ml Timp de njumtire a concentraiei serice 2-6 zile 1-2 Nr. de fracionri a dozei zilnice Timp de realizare a acumulrii (concentraiei constante) 2-4 sptmni

de sodiu

* DMD = dimetadion produs de metabolizare activ antiepileptic

88

Desigur, toate msurile care urmresc integrarea optim a bolnavului epileptic trebuie s in seama de gravitatea epilepsiei i a handicapului asociat intelectual sau/i neurologic. n vederea integrrii optime n societate, se pornete de la ideea c epilepticul trebuie duc o via ct mai apropiat de cea normal, iar interdiciile impuse nu trebuie concepute ca absolute, ci mai degrab ca nite recomandri. Igiena de via a epilepticului va ine cont n principal de: acoperirea nevoilor de somn factor esenial pentru evitarea crizelor (sunt necesare 8 ore de somn la ore relativ fixe). Alimentaia nu prevede restricii deosebite dar abuzul de alimente excitante (cafea, ceai) este interzis, ca de altfel consumul buturilor alcoolice. Televiziunea, jocurile electronice i discotecile cu org de lumini sunt de evitat n special n cazul epilepsiilor fotosensibile sau se impun unele precauii, ca de exemplu distana de 2 metri de la ecran, ocluzia monocular n caz de dereglare a imaginii TV, purtare ochelarilor de soare, camera bine luminat. Sportul contribuie la echilibrarea epilepsiei i la o mai bun integrare social. Se recomand ns a se evita sporturile care implic eforturi mari i se vor prefera sporturi mai ponderate (mers pe jos, tenis, etc). Sportul individual se prefer celui colectiv. Se evit activiti sportive care ar putea pune n joc viaa n caz de criz (plonjri submarine, alpinism, sporturi aeriene, echitaie, automobilism, motociclism). Se evit notul nensoit. Se evit activitatea sportiv competiional, stresul provocat de ea putnd facilita crizele. Vaccinrile curente (BCG, antipolio, antitetanic, antidifteric, antirujeolic, antirubeolic) sunt permise cu condiia ca n momentul vaccinrii copilul s fie afebril, iar crizele s fie controlate pe o perioad de peste 6 luni. Vaccinrile antivariolic i antipertusis sunt formal contraindicate la copilul cu leziuni cerebrale. n aceste cazuri, dup unii autori, imunizarea se va efectua dup vrsta de 1 an sau se va renuna la ea. Dup alii ns, boala convulsiv acut nu constituie un impediment pentru amnarea sau omiterea imunizrii antipertusis (Livingstone, 1972) deoarece nsi tusea convulsiv poate antrena o encefalopatie cu epilepsie i deteriorare intelectual. Este recunoscut ns faptul c febra care rezult dup vaccinare poate provoca convulsii febrile la copiii predispui.

89

colarizarea este indicat fiind orientat dup capacitatea intelectual i dup tulburrile de conduit (coala normal, scoala special sau instituii speciale pentru persoane cu handicap). Sexualitatea este n general normal. n caz de scdere a libidoului, aceasta poate fi atribuit supradozrii medicamentoase i problemelor psihologice. Cstoria este posibil, ea fiind mai rar n cazul epilepsiilor simptomatice cu debut precoce datorit crizelor rezistente i a handicapului neurologic i/sau mental de obicei acompaniator. Teoretic nu exist alte motive care s contraindice mariajul dac partenerii o doresc i chiar satisfacia emoional n urma cstoriei poate ajuta la stabilizarea multor pacieni. Sarcina ridic probleme complexe, relaia cu epilepsia fiind nc incert. n principiu sarcina este posibil la femeia epileptic, dar ea poate avea implicaii att asupra mamei (posibil creterea frecvenei crizelor), ct i asupra produsului de concepie (n special malformaii). Alptarea la sn n general nu pune probleme (afar de o eventual sedare a nou-nscutului) de aceea ea trebuie ncurajat. Sfatul genetic trebuie luat n considerare deoarece riscul genetic exist pentru toate formele de epilepsie (mai mare pentru formele idiopatice dar prezent n mai mic msur pentru formele criptogenice i simptomatice). Se tie c unirea a dou persoane cu epilepsie generalizat idiopatic are un risc de epilepsie de 25% pentru viitorii copii. Riscul genetic pentru epilepsie pentru leziuni structurale ale SNC, dei exist, nu difer semnificativ de cel din populaia general (Jallou P, 1984 cf. Thomas). n ceea ce privete interveniile chirurgicale, ele pot fi practicate fr risc la bolnavul controlat terapeutic, cu condiia de a fi anunat n prealabil chirurgul i de a continua administrarea de medicamente antiepileptice pe cle parenteral atta timp ct aportul oral este interzis chirurgical. Permisul de conducere auto depinde de legislaia fiecrei ri. Unele ri emit o interdicie absolut bolnavilor cu epilepsie de a obine permis de conducere. n practic este bine s se individualizeze fiecare caz. Dac solicitantul este normal neurologic i psihic, dac este indemn de crize fr tratament i de modificri EEG pe o perioad de civa ani ar putea n principiu beneficia de aviz favorabil (este cazul epilepsiei pariale benigne i al absenelor petit mal).

90

Serviciul militar. n general epilepsia este un motiv de reform, dar pacienii fr crize, fr tratament i fr modificri EEG n ultimii 3 ani pot fi luai n discuie i pot fi acceptai n stagiu militar, mai ales dac doresc. Orientarea profesional se va face tot cu dezvoltarea capacitii intelectuale i a trsturilor de personalitate deoarece acestea din urm sunt de multe ori caracterizate prin minuiozitate, adezivitate, vscozitate, se indic meserii ca: bibliotecat, secretar, nvtor, preot, om al legii; desigur i alte profesiuni pot fi urmate, exceptnd cele care implic controlul unui vehicul, al unei maini, munca la nlime sau cele care ar putea pune n pericol viaa sau care implic sigurana altora (poliist, pompier, gardian). Pentru cei cu epilepsii necontrolate sau cu handicap fizic i/sau psihic se indic ateliere de munc protejate care pot asista eventuale crize. Trebuie de asemeni revizuit opinia dup care bolnavul cu epilepsie trebuie izolat ca avnd o boal incurabil i luptat pentru o ct mai bun inserie socio-profesional a acelui procent de aproximativ 80% din epileptici care obin remisiune.

91