La ruptura prematura de membranas (RPM) Es un trastorno que se produce en el embarazo cuando el saco amnitico se rompe ms de una hora antes

del inicio del trabajo de parto.1 Una RPM se prolonga cuando se produce ms de 18 horas antes del trabajo de parto. 2 La ruptura de membranas es prematura cuando se produce antes del primer perodo del parto o perodo de dilatacin. La ruptura prematura de membranas suele ser causada por una infeccin bacteriana, por el tabaquismo o por un defecto en la estructura del saco amnitico, el tero o crvix y tambin por las relaciones sexuales y la presencia de dispositivos Intrauterinos (DIU). INCIDENCIA

Flucta entre el 2,7 y 17% (promedio, 10%) de los embarazos, correspondiendo el 20% de los casos a gestaciones de pretrmino.

El perodo de latencia (tiempo que media entre la rotura de membranas y el inicio del trabajo de parto) se relaciona con la edad gestacional, siendo mayor en los embarazos de pretrmino (ms de 48 h en el 50% de los casos) que en los embarazos de trmino (menos de 24 h en el 90% de los casos).

ETIOPATOGENIA

La etiologa de la RPM es desconocida en la mayora de los casos. Sin embargo, se han identificado varias condiciones predisponentes:

1. Alteracin

de

las

propiedades

fsicas

de

las

membranas.

El colgeno y la elastina jugaran un rol importante en la mantencin de la integridad de la membrana corioamnitica, la que en condiciones normales exhibe un equilibrio entre actividad enzimtica proteasa y antiproteasa.

La literatura es consistente en sealar que las membranas de los embarazos con RPM son ms delgadas y tienen menos elasticidad y resistencia que aquellas que permanecen ntegras hasta su rotura durante el trabajo de parto. Por otra parte, se ha comunicado que las proteasas locales elaboradas por fibroblastos, macrfagos y bacterias, juegan un rol en la remodelacin molecular de la membrana corioamnitica.

Se ha demostrado que la actividad proteasa est aumentada y que existen bajas concentraciones de alfa 1 antitripsina (A1AT) en el lquido amnitico (LA) de embarazos con RPM. Adems, se ha aislado una protena antiproteasa en orina y pulmn fetales, lo que apoya la idea de una participacin fetal en la proteccin de la integridad de las membranas. 2. Rol de la infeccin en la rotura prematura de membranas.

La rotura de membranas puede resultar de una infeccin crvicovaginal o intrauterina. La infeccin bacteriana, directa o indirectamente (va mediadores de la respuesta inflamatoria), puede inducir la liberacin de proteasas, colagenasas y elastasas, que rompen las membranas ovular. Los grmenes pueden alcanzar el estando las membranas ovulares rotas o ntegras, pero el oligoamnios favorece la colonizacin del LA al deprimirse su actividad bacteriosttica. La va de infeccin puede ser ascendente (a travs del canal cervical), hematgena (transplacentaria), canalicular (tubaria) y por medio de procedimientos invasivos (amniocentesis [AMCT], cordocentesis, transfusiones intrauterinas).

Diferentes autores han sealado que el LA tiene actividad bacteriosttica, la que se encuentra disminuida en pacientes con RPM e infeccin intramnitica, pudiendo constituir ste un factor primario predisponente a la colonizacin bacteriana.

Evidencias estadsticas demuestran una relacin entre RPM y coito previo (hasta las 4 semanas precedentes). Lavery y Miller plantearon que el lquido seminal disminuye la resistencia de las membranas por accin prostaglandnica, colagenoltica y por adhesin de bacterias al espermio que transportara a los grmenes a travs del canal endocervical.

3. Condiciones

clnicas

asociadas

La mayora de las "condiciones asociadas a la RPM" determinan una tensin excesiva de las membranas ovulares. Ellas son: - Tumores uterinos En el caso de incompetencia cervical, la exposicin de las membranas a la flora vaginal y la reacccin de tipo cuerpo extrao generada por el material de sutura utilizado en su tratamiento, pueden favorecer la rotura ovular. Mecanismos similares explicaran el accidente en casos de embarazos con dispositivo intrauterino. El tabaquismo materno aumentara el riesgo de rotura ovular a travs de favorecer la quimiotaxis de neutrfilos que secretan elastasa. Inactivara adems la A1AT, fenmeno cuya intensidad se relaciona directamente con la cantidad de cigarrillos fumados. RPM en embarazos de 34 o ms semanas La conducta en este grupo es la interrupcin del embarazo. Ella se justifica considerando que sobre esta edad gestacional normalmente existe madurez pulmonar fetal; adems, la infeccin es la causa ms frecuente de mortalidad perinatal y, por otra parte, existe una relacin directa entre perodo de latencia e infeccin ovular. Respecto a la va de parto, se practica cesrea en casos de presentacin distcica, sufrimiento fetal, prolapso de cordn, cesrea anterior en ausencia de modificaciones cervicales u otras indicaciones obsttricas. En las dems instancias se ofrece a la paciente la va de parto vaginal. A este respecto, la Embarazo Malformaciones Polihidroamnios gemelar uterinas

informacin disponible en la literatura seala que el manejo expectante se relaciona con aumento significativo de la morbilidad infecciosa neonatal. Una vez decidida la posibilidad de parto vaginal debe practicarse un examen obsttrico para definir las condiciones del cuello uterino. Realizada la evaluacin obsttrica inicial, iniciamos la induccin ocitcica. Pensamos que hay razonable evidencia de que ella no debe iniciarse ms all de 6 horas despus de la rotura de las membranas en presencia de cuello inmaduro.