[CONTROL PRENATAL] GRUPO # 12

ATENCIN PRE NATAL

Es la atencin sistemtica y peridica que se otorga a la embarazada con el objeto de observar el desarrollo fisiolgico de la gestacin, prevenir complicaciones maternas y perinatales, detectar y tratar patologas concomitantes y prepararla, fsica y psquicamente, para el parto y el cuidado de su hijo. La atencin pre natal es parte fundamental del programa de atencin materno-perinatal. Debe tratar de lograr el mximo de cobertura, iniciarse precozmente, ofrecer un nmero de controles suficientes y estar organizado en base a de niveles de atencin centralizados, en relacin con los recursos disponibles, con el objeto de concentrar los mejores recursos en la poblacin de mayor riesgo. El objetivo ltimo de la atencin prenatal, como parte de un programa maternoperinatal, es obtener la menor tasa de morbimortalidad materna y perinatal en la poblacin atendida.

IMPORTANCIA DE LA ATENCIN PRENATAL EN LA ASISTENCIA OBSTTRICA

El objetivo de la obstetricia es permitir que la mujer cumpla con su funcin reproductiva con xito, esto es, que el embarazo resulte en un recin nacido sano, de trmino, de peso adecuado y sin secuelas, y en una madre tambin sin patologa ni secuelas de ningn tipo. Para cumplir ese objetivo y para lograr la mxima aproximacin a una situacin ideal de ausencia total de patologa materna y perinatal, es necesario un control adecuado del embarazo, de inicio precoz, y que cumpla determinadas rutinas mnimas, diferenciadas de acuerdo con las caractersticas de cada gestante.

| IVETTE FLORES VILLALTA

[CONTROL PRENATAL] GRUPO # 12 La Organizacin Mundial de la Salud propone, como exigencia mnima de la atencin prenatal, cinco controles iniciados con anterioridad a las veinte semanas.

CONTENIDO DE LA PRIMERA CONSULTA PRENATAL

El contenido de la primera consulta es ms extenso y completo que el de las consultas siguientes. En ella ocupa un lugar destacado la anamnesis, que pretende identificar con precisin el diagnstico de embarazo y la edad gestacional. Esto exige el registro cuidadoso de las menstruaciones anteriores a la ltima, la duracin de los ciclos menstruales, las caractersticas de los flujos, particularmente del ltimo, el uso de anticoncepcin hormonal, la coexistencia con lactancia, y cualquier otra intercurrencia o tratamiento que pueda hacer varias el lapso entre la ltima menstruacin y la ovulacin, o pueda provocar un sangrado con la paciente ya embarazada. El segundo objetivo de la anamnesis es identificar el grado de riesgo de las posibles complicaciones que pueda presentar cada madre. Para eso es fundamental conocer en detalle la historia mdica personal y familiar, y principalmente la historia obsttrica.

El antecedente de las lactancias anteriores permitir predecir la condicin de la lactancia en el embarazo actual y tomar las medidas necesarias para asegurar un amamantamiento exitoso y prolongado. El examen fsico contribuye tambin al diagnstico de embarazo y confirma la edad gestacional estimada por la anamnesis, al evaluar el tamao del tero por la palpacin bimanual, durante el examen ginecolgico.
2 | IVETTE FLORES VILLALTA

[CONTROL PRENATAL] GRUPO # 12

El examen fsico, sin embargo, no se debe limitar al examen obsttrico. Debe ser un examen clnico completo que permita identificar enfermedades que la mujer no ha reconocido, por ser asintomtica o estar acostumbrada con el sntoma, hasta el punto de no darle importancia. Adems, de los datos generales ms importantes como peso, estatura, pulso y presin arterial, debe practicarse un examen por segmentos y aparatos, que incluya cabeza y cuello, trax, abdomen, extremidades y particularmente aparato cardiovascular y respiratorio. Especial relevancia adquiere el examen mamario. La mama durante el embarazo aumenta de tamao, la red venosa subcutnea se hace ms visible, el pezn est ms sensible y erctil, la areola aumenta su pigmentacin y las glndulas sebceas se hacen ms prominentes (folculos de Montgomery) y producen secrecin sebcea que lubrica y protege al pezn y la areola durante el embarazo y la lactancia. Si se comprime la areola, se observa la salida a travs de los conductos galactfaros de un lquido sero-blanquecino caracterstico llamado calostro. Estos signos tambin ayudan al diagnstico de embarazo. Es importante durante el examen de las mamas comprimir la areola entre el ndice y el pulgar con lo que el pezn debe protuir; si esto no ocurre y el pezn se acorta o retrae, significa que el pezn es corto, retrctil o invertido y debe ser tratado antes del parto. Despus de efectuada la anamnesis, el examen fsico y el examen gnecoobsttrico, en la primera consulta prenatal, es indispensable complementar la informacin solicitando algunos exmenes de laboratorio muy simples, pero muy tiles: hematocrito, hemoglobina, Rh y grupo sanguneo, VDRL, glucemia y examen de orina. Adems debe obtenerse muestra
3 | IVETTE FLORES VILLALTA

[CONTROL PRENATAL] GRUPO # 12 crvicouterina para examen de Papanicolaou. Con los elementos semiolgicos y los exmenes de laboratorio se obtiene un diagnstico obsttrico. En algunos casos es necesario el complemento diagnstico de algn otro procedimiento como la ultrasonografa. El diagnstico inicial debe incluir la paridad, la edad gestacional, la fecha probable de parto, la presentacin y cualquier patologa gneco-obsttrica o general asociada. Obtenida la evaluacin diagnstica, sta debe ser compartida con la mujer. Informarla sobre su estado de salud, el estado de su gestacin, la fecha probable de parto, etc. Se debe dar tranquilidad y seguridad a la madre referente a la evolucin de su embarazo y parto y especialmente respecto del estado y futura evolucin de su hijo.

PARMETROS DE LA ATENCIN PRENATAL

Peso.- Cuanto mayor es el peso materno antes del embarazo y la ganancia de peso durante el embarazo, mayor es el peso del recin nacido y menor la frecuencia de bajo peso al nacer; y consecuentemente mayor el crecimiento y desarrollo fsico y mental del nio durante el primer ao de vida. El peso de la mujer al final del embarazo, es la resultante de dos factores, el peso al iniciar el embarazo y la ganancia de peso durante el embarazo. Por eso, si nos fijamos una meta de peso materno al final de la gestacin, estaremos influyendo sobre el peso del recin nacido. Se ha recomendado que la mujer embarazada, por lo menos alcance el 120% de su peso ideal para la altura (PIPA) a las 40 semanas de gestacin. Una mujer con 100% de PIPA puede ganar 20% de su peso. As, una mujer que antes de embarazarse pesara 50 kg y midiera 1.50 m, llegara a 62 kg al final del embarazo. La mujer que inicia su embarazo con un peso por debajo de lo normal o con signos de desnutricin, debe recuperar su peso normal durante la gestacin e incrementar el peso propio del embarazo, lo cual significa un alza mayor de su peso; para lograr alcanzar el 120% del PIPA al final de la gestacin. La regla ms simple es que la gestante debe alcanzar un promedio de 55 kg a las 20 semanas y entre 60 y 65 kg a las 40 semanas en el caso de gestacin normal.
4 | IVETTE FLORES VILLALTA

[CONTROL PRENATAL] GRUPO # 12 El control semanal de peso en las ltimas semanas de gestacin puede ser til para detectar una retencin hdrica, que puede ser el primer signo premonitor de una preeclampsia.

Edema.- El edema es un signo que debe ser observado en todos los controles prenatales. El edema de las extremidades inferiores es frecuente, de preferencia en las ltimas semanas de gestacin y en especial si la mujer tiene vrices de las extremidades inferiores. Habitualmente es edema postural, determinado por la dificultad del retorno venoso que ocasiona la presencia del tero grvido. Corrientemente desaparece o disminuye elevando las extremidades inferiores o haciendo reposo en decbito lateral. No constituye necesariamente un signo patolgico. El edema de la cara y de las manos generalmente refleja retencin hdrica y puede ser el comienzo de patologa gravdica (preeclampsia). Su presencia obliga a un detenido estudio de la paciente. Ocasionalmente grados marcados de desnutricin y casos de preeclampsia grave pueden acompaarse de edema generalizado. Presin arterial.- Es uno de los signos ms importantes de registrar en toda consulta prenatal. No puede entenderse un control prenatal sin registro de la presin arterial. Es el elemento diagnstico ms til para detectar los sndromes
5 | IVETTE FLORES VILLALTA

[CONTROL PRENATAL] GRUPO # 12 hipertensivos que, diagnosticados a tiempo, pueden ser adecuadamente manejados, por lo general sin dao para la madre ni para el feto, pero que abandonados sin diagnstico ni tratamiento pueden cobrar la vida del feto e incluso la de la madre (eclampsia). Se considera hipertensin arterial en la embarazada, una cifra tensional que alcance o sobrepase los 90 mm de Hg para la presin diastlica o los 140 mm de Hg para la sistlica. No obstante, tambin se considera hipertensa una embarazada que durante sus controles prenatales presente un aumento de 30 mmHg para la presin sistlica y de 15 mmHg para la diastlica, aunque sus cifras absolutas no sobrepasen los 140/90 mmHg. Debe recordarse que en la embarazada normal existe un discreto descenso de la presin arterial durante el segundo trimestre del embarazo. As, ligeras elevaciones de presin arterial en este perodo, aunque no alcancen la definicin de hipertensin descrita en el prrafo anterior, deben ser interpretadas como primeras seales de una posible situacin patolgica y tomarse los cuidados correspondientes. Como el tratamiento de la hipertensin arterial durante el embarazo incluye la hospitalizacin de la paciente para su vigilancia y tratamiento, es necesario ser muy riguroso en el diagnstico. Para rotular a una embarazada como hipertensa se requiere que su presin arterial se mantenga en valores elevados por lo menos durante dos controles separados por un perodo mnimo de seis horas, habiendo permanecido durante ese perodo en reposo psquico y fsico. No se debe hacer el diagnstico de hipertensin arterial por un solo registro de la presin a una paciente en el consultorio externo, muchas veces agitada o angustiada.

| IVETTE FLORES VILLALTA

[CONTROL PRENATAL] GRUPO # 12 La presin arterial durante el embarazo debe registrarse con la madre en posicin sentada o en decbito lateral. Puede hacerse una segunda medicin con la madre en decbito dorsal, con el fin de descartar una hiperactividad vascular premonitoria de una hipertensin estable. Mensura uterina (altura uterina).- Es preciso ser cauteloso y no dar demasiada importancia a aparentes discordancias de la mensura de un control a otro, en especial cuando es efectuado por diferente examinador, ya que en ocasiones, cambios en la presentacin o de altura de una misma presentacin, pueden determinar estas aparentes contradicciones. Hasta las once semanas de gestacin, el tero permanece dentro de la pelvis y habitualmente es slo a partir de las 12 semanas que se palpa con cierta facilidad por va abdominal. A partir de este momento, el crecimiento de la altura uterina es relativamente regular, alcanzando la cicatriz umbilical a las 20 semanas. Palpacin uterina.- En todo control prenatal se debe efectuar una detenida palpacin uterina a travs de la pared abdominal. Por medio de ella podemos valorar el tamao uterino y fetal, la cantidad de lquido amnitico, el grado de irritabilidad de la pared uterina, la presentacin, la posicin y la altura de la presentacin. La mayor parte de la informacin semiolgica se obtiene por medio de las maniobras de Leopold. Auscultacin de los latidos cardacos fetales (LCF) durante el embarazo.- La auscultacin de los LCF debe practicarse en cada control prenatal. Este signo, junto a la percepcin de movimientos fetales, permite el diagnstico clnico de vida fetal. La auscultacin de los LCF con estetoscopio de Pinard comienza alrededor de las 20 semanas de embarazo. Tacto vaginal.- Se debe efectuar examen vaginal en el primer control prenatal y cuando existen sntomas o signos que lo requieren y cuando sea necesaria alguna
7 | IVETTE FLORES VILLALTA

[CONTROL PRENATAL] GRUPO # 12 exploracin complementaria y en las ltimas semanas de gestacin para evaluar modificaciones del cuello si hay indicios de inicio del trabajo de parto. En los controles prenatales rutinarios no aconsejamos su prctica, ya que se asocia a mayor incidencia de rotura prematura de membrana. Criterio similar puede seguirse con la especuloscopa. Colpocitologa oncolgica (Papanicolaou).- Creemos necesaria la toma de muestra para examen de Papanicolaou durante el control prenatal, no porque la embarazada tenga una incidencia diferente a la no embarazada, de presentar cncer de cuello uterino, sino porque es un excelente momento en que las mujeres consultan muy motivadas y debe ser aprovechado para la deteccin precoz de esta enfermedad, lo cual tambin sirve para motivarlas, para que en el futuro continen sus controles citolgicos anuales. ALIMENTACIN DE LA EMBARAZADA La alimentacin durante el embarazo reviste singular importancia y que quin realiza la atencin prenatal debe informar, en forma muy sencilla pero precisa, a la gestante referente a su alimentacin y a la importancia de ella para el feto y el recin nacido.

ALGUNAS OBSERVACIONES SOBRE HIGIENE Y HBITOS EN LA EMBARAZADA

Aseo corporal.- Se recomienda, si es posible, el bao de ducha diario. No se recomienda el bao con agua demasiado caliente o demasiado fra. Es preciso insistir en el aseo bucal por lo menos una vez al da y en la necesidad de control y tratamiento dental. La ducha vaginal est contraindicada. Cuidado de los pezones y preparacin para una lactancia exitosa .- El embarazo es el momento ptimo para motivar a la futura madre a amamantar a su hijo y ayudarla a prevenir posibles dificultades durante el perodo inicial de la lactancia. Si el examen mamario muestra una mama y pezones normales, no se requiere preparacin alguna. Se debe evitar el uso de jabones, lociones o cremas en el pezn y la areola, porque interfieren con la secrecin de las glndulas de Montgomery. Tampoco se recomienda la expresin de calostro. Slo en caso de
8 | IVETTE FLORES VILLALTA

[CONTROL PRENATAL] GRUPO # 12 encontrar un pezn corto o invertido, se aconseja (en forma emprica, ya que nunca han sido estudiados cientficamente) los ejercicios de Hoffman, es decir, presionar y estirar los tejidos de la areola con ambos pulgares enfrentados hacia los lados, hacia arriba y hacia abajo. Vestido.- La vestimenta de la embarazada debe ser holgada, evitando cinturones o vestidos apretados. Las ligas y todo elemento que dificulte la circulacin de retorno estn contraindicados. Si las mamas aumentan mucho de volumen, debe indicarse su contencin apropiada. No consideramos necesario el uso de faja abdominal. Quizs sta pueda ser til en grandes multparas con diastasis de los msculos rectos anteriores del abdomen o hipotona de la pared abdominal. La embarazada debe usar zapatos de taco bajo. Ya que el uso de taco alto intensifica la modificacin del centro de gravedad del cuerpo de la mujer que de por s produce el tero grvido. Las medias o vendas elsticas pueden ser tiles como tratamiento preventivo o sintomtico de las vrices de las extremidades inferiores. Actividad fsica.- La mujer embarazada debe desarrollar su actividad fsica habitual con conciencia de estar embarazada. Son muy escasos los trabajos que deban ser proscriptos durante la gestacin; sin embargo, la mayora de las legislaciones concede descanso prenatal durante las 6 u 8 semanas anteriores al parto. Deben evitarse los ejercicios bruscos, los deportes violentos, las caminatas extenuantes, los viajes muy largos en auto u mnibus, especialmente por caminos no pavimentados. Tambin en el trabajo domstico la mujer puede estar expuesta a actividades fsicas no recomendables (cargar objetos pesados, cierto tipo de aseo y lavado, etc.). Habitualmente contraindicamos el ballet, el atletismo, el tenis, el bsquetbol, la equitacin, el trote, el ciclismo y el andinismo. Aconsejamos la natacin, la gimnasia suave y las caminatas tranquilas al aire libre. Relaciones sexuales.- Durante el embarazo normal, las relaciones sexuales no estn contraindicadas. La revisin de la literatura muestra tanto experiencias que
9 | IVETTE FLORES VILLALTA

[CONTROL PRENATAL] GRUPO # 12 evidencian asociacin entre coito y orgasmo con parto prematuro y rotura de membranas como otras que muestran exactamente lo contrario. Debe considerarse tambin la tensin que puede conllevar en la pareja la abstinencia sexual prolongada. No obstante, las relaciones sexuales deben realizarse en tal forma que el abdomen de la madre no sea excesivamente cargado. Frente a cualquier alteracin en la evolucin del embarazo la actividad sexual debe suspenderse (genitorragia, amenaza de parto prematuro, rotura de membrana, contracciones uterinas).

Evacuacin intestinal.- El estreimiento es frecuente en la embarazada. Debe tratar de corregirse, ya que es motivo de molestia y puede ser causa de trastorno de cierta importancia (hemorroides, fisura anal e infeccin urinaria). Para mejorar el trnsito intestinal se recomienda una dieta rica en frutas, verdura y residuos, abundante ingestin de lquidos, actividad fsica corriente y, en ciertas ocasiones, el empleo de supositorios de glicerina o laxantes suaves. Es preciso hacer que la mujer adquiera clara conciencia de las consecuencias que puede producir su despreocupacin por una inadecuada evacuacin intestinal. Tabaco.La mujer embarazada no debe fumar. El efecto nocivo del tabaco sobre el feto est claramente demostrado. El cigarrillo tiene una cantidad de compuestos qumicos que afectan al feto. Los ms estudiados son la nicotina y el monxido de carbono. La nicotina, la adrenalina y la noradrenalina producen vasoconstriccin materna y disminucin de la perfusin placentaria, lo que afecta al feto por la hipoxia provocada. La accin negativa del cigarrillo durante la gestacin se expresa por el aumento de abortos espontneos, malformaciones congnitas, hemorragias, rotura prematura de membranas, parto prematuro y retardo del crecimiento intrauterino. Todo eso lleva a un aumento significativo de la mortalidad perinatal. An en ausencia de otras complicaciones, los hijos de mujeres que fuman durante el embarazo
10 | IVETTE FLORES VILLALTA

[CONTROL PRENATAL] GRUPO # 12 presentan reduccin en todos los parmetros antropomtricos, el peso de recin nacidos de madres que fuman es cerca de 200 gramos inferior al de los hijos de aquellas que no fuman. Esta influencia negativa se extiende a embarazadas que no fuman, pero que viven expuestas al humo de cigarrillos de otras personas que fuman junto a ella en ambientes cerrados. Alcohol.- El alcoholismo crnico afecta al feto y al recin nacido, elevando la tasa de morbimortalidad perinatal, las malformaciones congnitas y el dao neurolgico. El alcohol pasa con facilidad la barrera placentaria y su permanencia en el feto y en el recin nacido es mayor que en el adulto, por deficiencia de las enzimas que lo inactivan. El alcohol interfiere en el sistema microsomal heptico potencializando el efecto de otras drogas como tranquilizantes, anticonvulsivantes y anticoagulantes. Se sospecha que adems del cuadro llamado sndrome alcohlico fetal, que aparece en ms de la mitad de los hijos de madres alcohlicas crnicas, existen formas menos evidentes de compromiso fetal, incluyendo retardo de crecimiento intrauterino. Por eso debe recomendarse la abstinencia del alcohol en sus diversas formas durante el embarazo, sin que sea necesaria su prohibicin absoluta cuando la ingesta es moderada y ocasional. Medicamentos.- La embarazada no debe ingerir ningn medicamento que no sea especficamente prescrito por el profesional que la atiende, el cual slo los debe recetar cuando son estrictamente necesarios, tratando de escoger los ms inocuos para su condicin. Es muy corriente que la mujer emplee medicamentos, incluso sin tener conciencia que lo son, tales como vitaminas, gotas nasales, cremas, etc. Es preciso que la mujer comprenda el riesgo potencial que stos pueden conllevar, en especial las mujeres con fcil acceso a ellos (enfermeras, tecnlogas, nutricionistas, etc.). Preparacin psicoprofilctica.- Consideramos la preparacin psicoprofilctica para el parto, un elemento de gran utilidad en la atencin prenatal. La preparacin
11 | IVETTE FLORES VILLALTA

[CONTROL PRENATAL] GRUPO # 12 psquica de la pareja y fsica de la madre para enfrentar el parto con ciertos conocimientos y tranquilidad, nos parece una oportunidad que debemos brindar principalmente a las primigestas.

IDENTIFICACIN DE FACTORES DE RIESGO

El factor de riesgo es toda aquella caracterstica biolgica, ambiental o social que cuando se presenta se asocia con el aumento en la probabilidad de presentar un evento sea en el feto o en la madre o en ambos. En el marco de la perinatologa, los factores que contribuyen con mayor frecuencia a la morbilidad del recin nacido son la prematurez, la asfixia perinatal, las malformaciones congnitas y las infecciones. Por tanto, la identificacin de las patologas que generen estas situaciones debe constituirse en una de las prioridades del control prenatal. Por otro lado, las patologas que afectan a la madre son las hemorragias ante, intra y pos parto, la hipertensin inducida por el embarazo y, desde luego, las patologas de base que presentan las pacientes al iniciar su embarazo. La identificacin oportuna de factores de riesgo permite la planeacin estratgica de los controles prenatales, enfatizando las estrategias de remisin y contraremisin. Se han desarrollado diversas estrategias para ayudar al equipo de salud a valorar los factores de riesgo (vase la tabla anexa: Forma de evaluacin de alto riesgo). En algunas de ellas se emplean listas sencillas, y en otras se desarrollan escalas con puntuacin numrica, de acuerdo con su importancia. Se prefiere utilizar listas sencillas, en las cuales se requiere un conocimiento ms amplio de las diferentes patologas propias o concurrentes con el embarazo, y que de alguna manera podran modificar el curso y el resultado del mismo; estas orientan al
12 | IVETTE FLORES VILLALTA

[CONTROL PRENATAL] GRUPO # 12 mdico en la decisin de si una paciente puede continuar o no su control prenatal en un nivel de atencin de baja complejidad, alertndolo en la realizacin de una interconsulta a un nivel de mayor complejidad, sin importar si la respuesta de este nivel sea que la paciente puede continuar su control prenatal en el lugar que origin la remisin. La tabla 1 presenta una lista de factores de riesgo que pueden ser identificados mediante la historia clnica y la exploracin fsica. Su existencia en un embarazo puede requerir la valoracin adicional de la gestacin, consulta con otros especialistas, realizacin de exploraciones complementarias o la remisin de la mujer a un centro de asistencia especializado.

13

| IVETTE FLORES VILLALTA

[CONTROL PRENATAL] GRUPO # 12

SEGUIMIENTO Y PERIODICIDAD DE LOS CONTROLES

PACIENTES DE BAJO RIESGO Las consultas de seguimiento deben ser, idealmente, mensuales hasta la semana 32; despus cada 15 das hasta la semana 36, y luego quincenal o semanal hasta el parto. Los ltimos dos controles prenatales deben ser efectuados por mdico, con frecuencia semanal o quincenal, para orientar a la gestante y a su familia sobre el sitio de atencin del parto y del recin nacido, explicar los factores de riesgo y diligenciar, completa, la nota de remisin. PACIENTES DE ALTO RIESGO El intervalo con que se realice el control se establecer de acuerdo con la patologa y a criterio del especialista. Idealmente, toda gestante debe ser valorada por el mdico ginecoobstetra, para confirmar o determinar el factor de riesgo. Se recomienda que esta valoracin se efecte en la segunda consulta y en el ltimo trimestre del embarazo, preferiblemente entre las semanas 32 a 34.

REFERENCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO

Mediante el uso del enfoque de riesgo y su valoracin permanente es posible identificar en la consulta prenatal a todas las maternas con riesgos biosicosociales para la gestacin, alrededor de 20%, y la totalidad de madres con riesgos para el parto que representan aproximadamente 15% de las gestantes. La aplicacin del enfoque de riesgo obliga a la determinacin de un plan de manejo individual y personalizado para cada gestante, consecuente con su situacin de salud.

14

| IVETTE FLORES VILLALTA

[CONTROL PRENATAL] GRUPO # 12

La valoracin del riesgo materno fetal se define como la identificacin de los factores de riesgo biosicosocial que pueden afectar a una mujer en edad frtil, embarazada o en posparto y que pueden ser clasificados para determinar el grado de complejidad de la patologa que presenta y el nivel de atencin al que le corresponde brindar el servicio. La deteccin de los riesgos debe ser continua y permanente en cada uno de los momentos obsttricos. Algunos de los factores de riesgo para patologas frecuentes se describen a continuacin:

TRABAJO DE PARTO PRETRMINO

15

| IVETTE FLORES VILLALTA

[CONTROL PRENATAL] GRUPO # 12

16

| IVETTE FLORES VILLALTA

[CONTROL PRENATAL] GRUPO # 12

POLIHIDRAMNIOS: DEBE SER MANEJADO EN SEGUNDO O TERCER NIVEL

Diabetes Cuando se trata de una intolerancia a los carbohidratos la paciente debe manejarse en un segundo y tercer nivel con las recomendaciones y manejo por grupo interdisciplinario Embarazo mltiple Anomalas fetales congnitas Siempre debe realizarse remisin para que el manejo se haga en un tercer nivel

17

| IVETTE FLORES VILLALTA

[CONTROL PRENATAL] GRUPO # 12 Isoinmunizacin Toda paciente isoinmunizada (a la que se le encuentre un Coombs indirecto positivo) debe remitirse a la institucin con la capacidad resolutiva (segundo nivel con UCI neonatal o tercer nivel) para continuar su manejo. Hidrops no inmune Ante la sospecha de un hidrops no inmune la paciente debe remitirse ya que la mortalidad fetal es muy alta incluso en instituciones de alta complejidad.

RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU): REMITIR A SEGUNDO O TERCER NIVEL

Embarazo gemela Siempre se debe remitir Desnutricin. Cardiopata ciantica materna Siempre debe remitirse a una institucin de tercer nivel en la que se cuente con unidad de cuidado intensivo para adultos y para recin nacidos. Hipertensin crnica El manejo de una paciente con hipertensin crnica debe realizarse en segundo o tercer nivel. Hipertensin gestacional. Siempre deben manejarse en segundo o tercer nivel. Hemorragia recurrente antes del parto Su manejo depende de la causa que lo est generando. Si este depende de una cervicitis crnica no habra necesidad de ser remitida pero si se debe a anomalas en la implantacin placentaria debe manejarse en segundo o tercer nivel. Tabaquismo Se encuentra claramente relacionado con retardo del crecimiento intrauterino. El embarazo es una oportunidad excelente para exhortar a la paciente para que abandone el hbito de fumar, resaltando adems los perjuicios claramente descritos no slo sobre la gestacin sino sobre su propia economa, independiente del embarazo. Diabetes materna con vasculopata Siempre debe manejarse en un tercer nivel. Infecciones fetales Siempre deben manejarse en un tercer nivel de complejidad. Anomalas cardiovasculares fetales Siempre deben manejarse en un tercer nivel de complejidad. Hemoglobinopatas Siempre deben manejarse en un tercer nivel de complejidad.

OLIGOHIDRAMNIOS: DEBER SER REMITIDA A SEGUNDO O TERCER NIVEL

SE DEBE DEFINIR ECOGRFICAMENTE EL NDICE PARA SU DIAGNSTICO CON BASE EN EL ILA Agenesia renal (sndrome de Potter) Siempre deben manejarse en un tercer
18 | IVETTE FLORES VILLALTA

[CONTROL PRENATAL] GRUPO # 12

nivel de complejidad. Ruptura prematura de membranas Retardo del crecimiento intrauterino Siempre deben manejarse en un segundo o tercer nivel de complejidad. bito fetal. Remitida a segundo o tercer nivel.

EMBARAZO PROLONGADO O POSTRMINO: REMISIN A SEGUNDO O TERCER NIVEL

Anencefalia. Deficiencia de sulfatasa placentaria. Hipoxia o acidosis perinatales. Insuficiencia placentaria.

ANOMALAS CROMOSMICAS: REMISIN A SEGUNDO O TERCER NIVEL

Edad materna de 35 aos o ms en el momento del parto. Translocacin balanceada (materna y paterna). Es importante tener en cuenta que siempre las listas van a ser insuficientes porque los factores para una patologa a su vez tienen sus propios factores de riesgo y pueden complicar el embarazo. Recordar que la paciente embarazada puede tener enfermedades concomitantes con l, originadas en los dems sistemas de su economa y, adems, puede tener complicaciones mdicas y quirrgicas que por s solas constituyen ya no un factor de riesgo sino una patologa. GESTANTE ADOLESCENTE. Menores de 17 aos deben ser manejadas idealmente por ginecoobstetra y atencin del parto segn factor riesgo en segundo o tercer nivel.

ESTADO DE SALUD MENTAL DURANTE EL EMBARAZO

Muchas mujeres tienen un buen estado de salud mental durante el embarazo. Algunas mujeres pueden ya tener una enfermedad mental cuando se quedan embarazadas. Hay otras que se preocupan por los problemas de salud mental que han tenido en el pasado. Temen enfermarse de nuevo durante el embarazo o tras el parto. Algunas mujeres tienen problemas de salud mental por primera vez durante el embarazo. Desgraciadamente el embarazo no previene contra los problemas de salud mental. Las mujeres que dejan de tomar su
19 | IVETTE FLORES VILLALTA

[CONTROL PRENATAL] GRUPO # 12 medicacin cuando se quedan embarazadas padecen un alto riesgo de ponerse enfermo otra vez. (por ej. 7 de cada 10 mujeres que dejan de tomar antidepresivos durante la primera fase de embarazo se ponen enfermas de nuevo). La depresin y la ansiedad constituyen los problemas mentales mas frecuentes durante el embarazo. stas afectan a cerca de 10 a 15 de cada 100 mujeres embarazadas. Las mujeres experimentan tambin muchos otros problemas de salud durante el embarazo, al igual que en otros momentos. La manera en la que su estado de salud mental puede verse afectada durante el embarazo depende de muchas cosas. Estas incluyen:

La clase de enfermedad mental que haya experimentado Sobre si o no est en tratamiento Los acontecimientos estresantes en su vida (como una muerte en la familia o una relacin sentimental que se acaba) Y cules son sus sentimientos con respecto a su embarazo. Puede que tenga inseguridades sobre el hecho de estar embarazada. Puede que tenga recuerdos de su infancia que le alteran.

Los sntomas de enfermedad mental durante el embarazo son similares a los sntomas que puede tener en otros momentos. Puede que algunos sntomas estn centrados en su embarazo. Por ejemplo, puede que se sienta nerviosa o tenga pensamientos negativos sobre el embarazo y su beb. Puede que encuentre particularmente difcil los cambios en su peso y tipo sobre todo si ha tenido alguna vez algun trastorno con la comida. A veces los problemas relacionados con el embarazo pueden confundirse con los sntomas de enfermedad mental. Por
20 | IVETTE FLORES VILLALTA

[CONTROL PRENATAL] GRUPO # 12 ejemplo, el sueo interrumpido y una falta de energa son ambos comnes durante el embarazo y la depresin. Algunas personas encuentran mas difcil que otras el hacer frente a los cambios e incertidumbres que conlleva el embarazo. Para algunas mujeres puede resultar un momento en sus vidas muy feliz y emocionante. Otras, en cambio, pueden tener sentimientos encontrados o negativos ante el hecho de estar embarazadas. Muchas mujeres se preocupan por cmo hacer frente al hecho de tener un beb. Las preocupaciones sobre las siguientes cosas son frecuentes durante el embarazo:

Los cambios sobre su papel en el futuro (convertirse en madre, el dejar de trabajar) Los cambios en las relaciones con las personas La preguntas que una hace sobre si va a ser un buen padre o no El temor que pudiera haber problemas con el embarazo o con el beb El temor de dar a luz La falta de apoyo o el miedo a encontrarse sola.

21

| IVETTE FLORES VILLALTA