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ANTIBITICOS BETALACTMICOS

PENICILINAS

Son bactericidas, de primera eleccin en numerosas infecciones, escasos efectos adversos y costo relativamente bajo

Mabel Valsecia- Farmacologa

Estructura penicilina

Sitio accin amidasa

R+6aminopenicilnico

Sitio accin penicilinasa, ruptura anillo betalactmico Mabel Valsecia- Farmacologa

cido peniciloico

Clasificacin penicilinas
1) GRUPO PENICILINA G: Mayor actividad contra cocos Gram + y Gram -, bacilos Gram + y anaerobios no productores de betalactamasas. Treponema. Escasa actividad contra bacilos Gram . Suceptibles a hidrlisis por betalactamasas.
z z z

Bencilpenicilina o penicilinaG (sales sdicas o potsicas) Benzilpenicilina Procana Benzilpenicilina Benzatina

2) GRUPO PENICILINAS PENICILINASA- RESISTENTE o antiestafilococos Penicilinas semisintticas, resistentes a la penicilinasa de estafilococos. Activa contra estafilo y estreptococos. Inactivas contra enterococos, bacterias anaerbicas y cocos y bacilos Gz z z z z

CIDO RESISTENTES (uso oral) z Fenoximetilpenicilina o Penicilina V z Fenoxietilpenicilina o Feneticilina z Azidocilina

Oxacilina Cloxacilina Dicloxacilina Nafcilina* Meticilina. (nefrotxica)

Infecciones por estreptococo beta hemoltico. Sfilis

Infecciones estafiloccicas sistmicas

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3) GRUPO PENICILINAS DE ESPECTRO AMPLIADO : aminopenicilinas Semisintticas, retienen el espectro de las penicilinas y tienen actividad mejorada contra bacilos GramInactivadas por la penicilinasa

z z z z z z z

Amoxicilina Ampicilina Ampicilina Benzatnica Hetacilina Metampicilina Pivampicilina Bacampicilina

Se pueden combinar con IBL

Infecciones urinarias, otitis, sinusitis, e infecciones tracto respiratorio bajo.. neumococos, shigellosis (ampi), salmonella, listeria, E.coli, H.influenza, anaerobios

PENICILINAS DE ESPECTRO DIRIGIDO carboxi penicilinas (antipeseudomonas, Klebsiella y enterobacterias)


z z z z

Carbenicilina Ticarcilina Mezlocilina Piperacilina

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Inhibidores betalactamasas (IBL)

z z z

ACIDO CLAVULNICO TAZOBACTAM SULBACTAM


Inactivadores suicidas

El uso de inhibidores de lactamasa+ ATB lactmicos debe realizarse en forma cientfica y racional, solo en infecciones causadas por productores de lactamasas. Son agentes de reserva, de gran utilidad en infecciones muy especficas.

E.I: La combinacin de inhibidores de betalactamasas con antibiticos betalactmicos es bien tolerada. Los efectos adversos en aproximadamente 10% de los pacientes. Gastrointestinales: (+ frecuentes) diarrea, nauseas y vmitos, flatulencia, distensin abdominal, gastritis, estomatitis , transaminasas

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Penicilinas

MECANISMO ACCIN: Unin covalente con PBP (protenas fijadoras de penicilinas) en la membrana citoplasmtica que sirven para la ltima fase de sntesis de proteoglicanos que forman la pared. Se inhibe la transpeptidacin, se inhibe sntesis de peptidoglicano y la clula muere: y la lisis?????... Autolisinas: enzimas bacterianas que remodelan y rompen la pared celular

RESISTENCIA
1. 2. 3.

Inactivacin del ATB por lactamasas (+comn, + 100 lactamasas) Modificacin del sitio de unin PBP Acceso difcil del ATB al sitio de unin PBP Presencia de una bomba de egreso

4.

lactamasas de stafilococos aureus, H.influenza y E. coli se relacionan con penicilinas y NO con cefalosporinas lactamasas producidas por pseudomonas, enterobacter todas hidrolizan penicilinas y cefalosporinas. Metalo- lactamasas: hidrolizan carbapenems
Por modificacin del sitio de unin a PBP esta es la resistencia del estafilococo a la meticilina ( baja afinidad para el lactamico)

El acceso difcil ocurre ocurre con los G-( por la impemeabilizacin de la membrana externa o regulacin de las porinas Mabel ValseciaFarmacologa

Bacteria Gram +
lactamasas en porcin externa de la pared Membrana citoplasmtica Pared celular

Bacteria Gram Pared celular delgada y membrana externa

Membrana externa

porina

lipopolisacridos Membrana externa

lactamasa

Pared celular

peptidoglicano

Pared celular Membrana citoplasm.

Membrana citoplasmtica

PBP
PBP, en la membrana Mabel ValseciaFarmacologa citoplasmtica

Penicilina G:
z

Farmacocintica
cloxacilina:
Espectro= S.aureus, Stafilo epidermidis, S. pyogenes V. Oral, eliminacin renal inalterada (tambin i.v. infecciones sistmicas graves) Intervalo: oral= cada 6hs EI: mal tolerada por trast GI, Neutropenia, agranulocitosis, hepatotoxicidad, hipersensibilidad, interacciona con alimentos (tomar en ayunas), segura en embarazo
z

Espectro=G+, anaerobios por encima del diafragma (*cavidad bucal), Treponema p. Penicilina V. oral Penicilina G= parenteral Eliminacin renal (esputo, lgrimas, leche) Intervalo: oral= cada 6hs Parenteral= 12-24 hs EI: Hipersensibilidad, mala absorcin oral (en ayunas), seguridad en embarazo e insuficiencia renal

amoxicilina:

Espectro= que penicilina G, + S.faecalis, E.coli, H.Influenzae, salmonella, H. pylori V. Oral, eliminacin renal inalterada Intervalo: oral= cada 8hs, distribucin via biliar EI: trast GI, diarrea, hipersensibilidad, segura en embarazo. Monitorizar cumplimiento

E.I. raros: anemia hemoltica, convulsiones, ditesis hemorrgica, agranulocitosis, colitis pseudomembranosa, reacciones neurolgicas, hepatitis

Excepto amoxicilina, todas las penicilinas orales interaccionan con alimentos, deben darse 1 h antes o 2 hs despus de las comidas
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Porcentajes de resistencia a ATB


En atencin primaria, infecciones de la comunidad, la resistencia es menos de la mitad
RESISTENCIAS ACTUALES A LOS AGENTES ANTIMICROBIANOS Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Aminopenicilinas Amoxicilina y cido clavulnico Cefalosporinas Macrlidos 24-40% 0-1 % 0-18 % 20-30 % 20-41% 25-35 % 15-47 % 18-49 % Streptococcus pyogenes 0% 0% 0% 25-33%

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AMOXICILINA
DDD 1g t 8 hs Costo/DDD $2,50

Precios promedio: comparaciones

Amoxi-clavulnico

Amoxi-sulbactam

H. influenza, M.catarralis, E.coli, anaerobios (bacteroides)


Diarrea, (+frecuente alta Diarrea, nauseas, vmitos (+frecuente si se usa amoxi sola) toxicidad digestiva) Hepatitis Hepatitis Experiencia de uso inferior
DDD 1g t 8 hs Costo/DDD $4,50 DDD 1g t 8 hs Costo/DDD $5,50

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Mercado argentino: Combinaciones a dosis fijas irracionales


z z z z z

amoxicilina+ambroxol atb-expectorante amoxicilina+bromhexina amoxicilina+brovanexina amoxicilina+diclofenac amoxicilina+ambroxol+butamirato+clorfeniramina (retirada en 2005) amoxicilina+lansoprazol


VALOR TERAPEUTICO INACEPTABLE

En Argentina existen ms de 400 presentaciones comerciales de amoxicilina, 51 de las mismas (11%) son CDFI
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Otros BETALACTMICOS

Monobactams - Carbapenems

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MONOBACTAMS: AZTREONAM
Espectro antibacteriano: (semejante a minoglucsidos)= Bacterias aerobias Gram - (resistentes a betalactamasas) -Enterobacteriacea: E.Coli, Proteus mirabilis-vulgaris, Kelbsiella pn, Salmonella, Shigella, Morganella morganii - Providencia -Neisseria: meningitidis- gonorreae (susceptible y resistente) -Haemophilus influenzae (susceptible y resistente a ampicilina) -Pseudomona aeruginosa (se necesitan dosis ms altas que ceftazidima pero es mejor que ceftriaxona, piperacilina, mezlocilina o ticarcilina) Resistentes: Pseudomona maltophila y cepacea Citrobacter freundii Enterobacter aerogenes y cloacae Si se compara con AG el AZTREONAM es efectivo en condiciones anaerbicas , pH cido y en abscesos, no produce nefrotoxicidad. En neonatos y nios de 3 meses a 2 aos penetra al LCR. til en pacientes con hemodinamia inestable, la cual predispone a nefrotoxicidad con AG. En infecciones mixtas se puede combinar con: eritromicina, clindamicina, metronidazol, penicilina, vancomicina.
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CARBAPENEMS
z z z

IMIPENEM MEROPENEM ERTAPENEM

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CARBAPENEMS: IMIPENEM (+ cilastatin)


-lactmico de amplio espectro y alta potencia. Inhibe el desarrollo del 90% de las bacterias de importancia clnica. Se une a PBP1 PBP2 y PBP3. C/ 8 hs (por efecto inhibitorio postantibitico) Espectro antibacteriano: Bacterias aerobias: Gram+: a)Muy susceptibles: Streptococo pn., Strep.A y B, Stafilococo aureus b) Medianam.suscept.: Enterococos (MIC 3ug/ml) c) Resistentes: S.aureus meticilino resistente. Gram-: Neisserias meningitidis, gonorreae y H.influenzae (MIC 0,2ug/mltanto lactamasas + como -) Enterobacteriacea: E.c.,K,.,Salmonella, Shigella, Citrobacter,Y.enterocoltica, Enterobacter (MIC 1ug/ml) Proteus (MIC 2-4ug/ml) Pseudomona aeruginosa (MIC 5ug/ml) combinar con tobramicina P.maltophila y cepacia resistentes Acinetobacter (poco susceptible. Anaerobios: excelente actividad contra anaerobios estrictos Bacteroides fragilis y otros bacteroides, fusobacterium y cocos anaerobios Gram+ (MIC 1ug/ml) Cl.perfringes ((MIC 4ug/ml) Cl.dificcile resistente
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CARBAPENEMS: IMIPENEM (+ cilastatin)


IMIPENEM es uno de los -lactmicos + efectivo contra anaerobios Otros grmenes sensibles: Campylobacter, Eikenella corrodens, Actinomyces, Moraxella, Brucella, Legionella. Resistentes: Clamydiae tr., Mycoplasma, Mycobacterium fortuitum Existe antagonismo de imipenem con otros betalactmicos (induce betalactamasas) Efectos adversos: Nuseas, diarrea, vmitos, hipersensibilidad, superinfeccin, convulsiones.
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IMIPENEM usos clnicos


Infecciones nosocomiales por microorganismos multirresistentes Tratamiento emprico en personas que recibieron mltiples antibiticos Infecciones polimicrobianas: aerobios, anaerobios, Gram -, Infecciones intraabdiominales, tejidos blandos, osteomielitis. Infecciones urinarias complicadas (en lugar de quinolonas) Neumonas. Infec.a pseudomonas combinar imipenem + AG Monoterapia en pacientes neutropnicos febriles NO USAR IMIPENEM: infecciones de la comunidad , profilaxis quirrgica, infecciones por Stafilococos meticilino resistentes, infecciones a P. no aeruginosa

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ERTAPENEM
Med Lett Drugs Ther 44, 25-26.2002

Amplio espectro - Mejor cobertura anaerobia que ceftriaxona Menos dosis/ da que piperacilina-tazobactam, ticarcilina/ clavulnico, y otros til en infecciones por anaerobios. opcin adecuada p/tratamiento domiciliario NO ofrece ventajas respecto ceftriaxona en la neumona de la comunidad. A diferencia de imipenem y meropenem, NO es activo

z z z

c/ Pseudomona y Acinetobacter, NO debera usarse para el tratamiento emprico de las infecciones nosocomiales
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DATOS DE LA REGIN DEL NEA


Los datos que indican el consumo de antibiticos en nuestro medio y sobre todo en atencin primaria, son elevados. El problema no es solo cuantitativo. tambin hay datos de nuestra regin que indican que la prescripcin es inadecuada. Estos problemas han aparecido tanto en atencin primaria como hospitalaria. Tambin fue observado que los antibiticos pueden producir reacciones adversas, en algunos casos graves

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Estudio de Utilizacin de medicamentos: IPS misiones _formulario teraputico


ATC J01CA99 J01CA51 J01CA20 J01CR02 GENERICO Amoxicilina, CDF* Ampicilina, CDF* Penicillina de espectro ampliado CDF* Amoxicilina e inhibidores de la enzima

Indicadores de mala calidad en la prescripcin

IPS misiones pos_formulario teraputico


ATC J01C A 01 J01C A 04 J01C E 02 J01C E 08 J01C R 02 J01C R 04 NOMBRE GENRICO AMPICILINA AMOXICILINA PENICILINA V PENICILINA G BENZATINICA AMOXICILINA-CLAVULANICO AMPICILINA-SULBACTAM TOTAL DDD 1860 22.140 341 6840 8680 240 DDD/1000/da 0,03 0,46 0,007 0,14 0,18 0,005

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Uso de antibioticos en los nios..

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USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS EN PEDIATRA


CATEDRA FARMACOLOGIA FACULTAD DE MEDICINA Universidad del Nordeste. Corrientes Argentina M.Valsecia, L Malgor, J Vanioff, L Dos Santos, J Espndola, S Morales, J Aguirre. Prescripcin de medicamentos en pediatra en la Seguridad Social del Nordeste de Argentina. Frmacos. Vol 4:1, pag 19-22, 2001 http://www.boletinfarmacos.org Valsecia M, Malgor L, Verges E, Markowsky E. Farmacovigilancia en Pediatra en el Nordeste de Argentina. Frmacos. Vol 4:2, pag 21-23, 2001 http://www.boletinfarmacos.org

EUM Obra Social Provincia del Chaco (INSSSEP)- ambulatorios Utilizacin de medicamentos Hospital Peditrico del Chaco- hospitalizados
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EUM AMBULATORIOS CONSUMO ANUAL. INSSSeP (Chaco) - 1997 (afiliados 0-14 aos) EUM Obra Social Chaco (168000 afiliados, 27.720 nios16,5% ) 15,2% de las prescripciones en pacientes peditricos. O.S: Prescripcin con FT-COMRA 50% descuento . Farmacia Social : prescripcin libre de FT (30% descuento, con FT 80% descuento) 35.000 recetas mensuales , 12000 Fcia Social (34%)

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EUM AMBULATORIOS CONSUMO ANUAL. INSSSeP (Chaco) - 1997 (afiliados 0-14 aos)
Estudio farmacoepidemiolgico descriptivo, transversal, retrospectivo POBLACIN SOBRE LA QUE SE REALIZA EL ESTUDIO: pacientes ambulatorios 0-14 aos SELECCIN DE LA MUESTRA: todas las recetas realizadas en 4 meses del ao: setiembre - diciembre - marzo - junio (meses de cambio de estacin climtica). MUESTREO ESTADSTICO: muestreo por conglomerados de prescripciones, constituido por cada una de las farmacias que facturan al INSSSEP.

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EUM AMBULATORIOS CONSUMO ANUAL. INSSSeP (Chaco) - 1997 (afiliados 0-14 aos)
FARMACO DDDs DDDs/1000/d

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

AMOXICILINA VIT.C BETAMETASONA SALBUTAMOL FENOBARBITAL DIPIRONA SALBUTAMOL-BECLOMETASONA DEXAMET.-CLORFENIRAM-NEOMICIKETOTIFENO ENALAPRIL CEFALEXINA TEOFILINA FLUNITRAZEPAM CLORANFENICOL METILPREDNISONA VIT.A
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65.159 59.408 20.468 20.120 20.025 17.226 16.428 14.373 13.412 12.456 12.288 12.166 11.498 11.445 10.350 9.582

1,06 0,96 0,33 0,32 0,32 0,28 0,26 0,23 0,21 0,20 0,20 0,19 0,18 0,18 0,16 0,15

EUM AMBULATORIOS CONSUMO ANUAL. INSSSeP (Chaco) - 1997 (afiliados 0-14 aos)

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EUM AMBULATORIOS CONSUMO ANUAL. INSSSeP (Chaco) - 1997 (afiliados 0-14 aos)

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EUM AMBULATORIOS CONSUMO ANUAL. INSSSeP (Chaco) - 1997 (afiliados 0-14 aos)

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Utilizacin de Medicamentos Hospital Pediatrico Chacoao 1997


Clinica mdica: (2 salas) 36 camas Ciruga Infantil: (2 salas) 24 camas Infectologa: Guardia: UCI TOTAL 12 camas 6 camas 4 camas 82 camas Movimiento consultorio externo: 157.339 pacientes Ingresos: 7568 pacientes Egresos: 7529 pacientes Defunciones: 68 pacientes

Tasa mortalidad intrahospitalaria: 0,9 Indice ocupacional: 93% Giro de camas: 87,3% Promedio das de estada: 3,8%

No atiende neonatologa No trasplantes ni ciruga cardiovascular

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Hospital Pediatrico Chaco-Prescripcin dispensacin ao 1997

Hospital Pediatrico Chaco-Prescripcin dispensacin ao 1997

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ESTUDIO DE UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS EN ATENCIN PRIMARIA EN CORRIENTES

Valsecia, M, Morales S., Meneghini R, Luna D, Liebrich N., Vega Echeverra A, Crenna A., Malgor L. Prescripcin en Seis Centros de Atencin Primaria de La Salud, de la Ciudad de Corrientes, Argentina. Frmacos. 5(2), 51-54, 2002 (http://www.boletinfarmacos.org)

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Diagnsticos prevalentes- (n=1019) Frecuencia de medicamentos utilizados


Infecciones n= 618 61% Amoxicilina 34,6%, cefadroxilo 19%, cefalexina 7%, penicilina Bz 6% Diclofenac 58%, Ibuprofeno 9%, dipirona 8%, Clonixinato lisina 9%, piroxicam 7 Salbutamol 34%, teofilina 31%, dexametasona 21%

Dolor (osteomuscular) Afecciones respiratorias (broncoespasmo, asma) Afecciones cardiovasculares

n= 150 14,7%

n= 97

10%

n= 56 (HTA n=51)

5,5%

Enalapril 80%, nifedipina 15%, atenolol 13%

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Antibioticos n= 480
OTROS 20

QUINOLONAS

23

COTRIMOXAZOL

21

CEFALEXINA

51

CEFADROXILO

114

AMOXI EN COMBINACIN DOSIS FIJA

10

AMOX-IBL

23

AMOXICILINA

218

50

100

150

200

250

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En los 6 CAPS analizados se observ:


Indicador de salud desfavorable: Alta prevalencia de demanda de atencin en enfermedades infecciosas. Prescripciones no adecuadas de antibiticos (amoxicilina) en el sndrome gripal. Sobreutilizacin de antibiticos en faringoamigdalitis y otitis.

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Anlisis de los primeros 6 meses de reemplazo de prescripciones por sus equivalentes farmacuticos en una Farmacia Social
Raisman J., Valsecia M, Malgor L., Martinez M., Benitez E. Boletn Frmacos. 2003; 6(4): 74-75 http://www.boletinfarmacos.org/092003/coverpage.htm

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En el Nordeste de Argentina, a pesar que las provincias de Chaco y Corrientes se adhirieron a la Ley Nacional, aun no se prescriba por nombre genrico en el momento de realizar este estudio. OBJETIVO Analizar el efecto de una intervencin, de sustitucin de medicamentos para mejorar la accesibilidad a los mismos.
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Estrategia sustitucin de la prescripcin por equivalentes farmacuticos provistos sin cargo en una Farmacia social Observacin de las preferencias de los afiliados a la sustitucin de la prescripcin

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Procedencia y fuente de identificacin de los datos: Farmacia ISSUNNE de Resistencia (Chaco), cuenta con el 30% (n=4500) del total de afiliados (n=14000) Objetivo ms importante de esta medida de intervencin fue mejorar la accesibilidad a los medicamentos, teniendo en cuenta que posiblemente el ms grave y agudo problema de salud, era el acceso a los medicamentos por parte de los afiliados.
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METODO
1-Se entrenaron 2 farmacuticos para informar acerca de las posibilidades de sustitucin por equivalentes farmacuticos sin cargo en la Farmacia ISSUNNE de Resistencia (Chaco). Las instrucciones fueron de sugerir sin presionar al afiliado 2-Se provey a la farmacia de 5 medicamentos de administracin oral y 3 medicamentos de administracin parenteral para ofrecer la sustitucin
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RESULTADOS (1)
Ciprofloxacina Cefalexina Azitromicina Mebendazol
Va oral sin cargo

El 70% de los afiliados prefiri el reemplazo por frmacos sin cargo El 30% no acept la sustitucin
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Motivos de aceptacin:
Consultaron con el mdico y recomend su utilizacin Confianza en la eficacia del medicamento Por comentarios de otras personas que ya haban consumido estos medicamentos Los pacientes sugirieron al mdico la prescripcin por nombre genrico (al enterarse de la estrategia de sustitucin)
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RESULTADOS (2) Amoxicilina


Solo el 42% de los afiliados prefiri el reemplazo por frmacos sin cargo El 58% no acept la sustitucin Motivos: La marca lder del mercado probablemente se haya incorporado en la cultura como nombre genrico Este antibitico es utilizado popularmente para combatir la gripe y el dolor de garganta.
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Reemplazo de Inyectables El 100% no acept el reemplazo de frmacos inyectables: 1.Penicilina benzatnica (2.400.000UI) 2.Ampicilina sdica 1 g 3.Penicilina G sdica (3.000.000 UI) Motivos de no aceptacin formas inyectables: Preferencia de marca registrada prescripta Desconfianza de eficacia al tratarse de un agente inyectable
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RESULTADOS (3)

Porcentaje de afiliados que aceptaron la sustitucin


Monofrmaco Sustitucin Sin cargo 42 % 69% 73 % 61 % 75% NO SUSTITUCI N 58 % 31 % 27 % 39 % 25 % Co seguro que debe pagar el afiliado 8% 40% 8% 40% 8% Amoxicilina Ciprofloxacina cefalexina Azitromicina mebendazol

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CONCLUSIONES
El 70% de los afiliados eligi la sustitucin de ciprofloxacina, cefalexina, azitromicina y mebendazol, en cambio amoxicilina solo el 42% Las formas inyectables NO fueron sustituidas en ningn caso La oferta de sustitucin de medicamentos equivalentes sin cargo produjo una inflexin en la manera que el afiliado accede al medicamento, garantizndole la accesibilidad al mismo.

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ACCESIBILIDAD DE MEDICAMENTOS Y PLAN REMEDIAR EN CORRIENTESARGENTINA


Valsecia ME, Morales SD, Gerometta PH, Carrara C, Malgor LA. ACCESIBILIDAD DE MEDICAMENTOS Y PLAN REMEDIAR EN CORRIENTES (ARGENTINA). Boletn Frmacos. 2004; 7(1): 53-56 http://www.boletinfarmacos.org/012004/investigaciones.htm Ctedra Farmacologa Facultad de Medicina UNNE

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Junio de 2003

Introduccin
El Plan REMEDIAR es un programa de provisin gratuita de medicamentos esenciales destinado a personas que estn por debajo de la lnea de pobreza o no tienen cobertura Social. La Ctedra de Farmacologa de la Facultad de Medicina de la UNNE, a los 6 meses de su aplicacin, realiz un anlisis de la situacin en diferentes servicios de salud de la provincia de Corrientes para hacer un diagnstico de la accesibilidad actual a los medicamentos y poder considerar medidas de intervencin a nivel Provincial o Nacional.
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Mtodo
Encuesta: 37 mdicos del interior de la provincia de Corrientes, en una reunin realizada en el Hospital Llano, donde estuvieron representados el 83% de los departamentos de la provincia. Entrevista Personal in situ: con relevamiento de datos referentes al plan Remediar en dos centros de atencin primaria de la salud de la ciudad de Corrientes.

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Resultados De 37 encuestas, respondieron 36 mdicos. Representan el 82% de los departamentos de la provincia de Corrientes, Lugar de trabajo: el 72% de los profesionales trabaja en CAPS (Centro de atencin primaria de la salud), 36% en hospitales y 27 % en Salas de atencin primaria de las salud (SAPS). Un porcentaje (3%) trabaja en 2 lugares: hospital y CAPS. N promedio de consultas por da: 39/da (desviacin estndar: 15, mediana = 40)
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1 5 1 1 1 2

(Itaibat)

1 1
(Sta.Rosa)

(1-Garrucho, 1 Virasoro)

2
(1Lavalle, 1 Yatay Ticalle)

2 1 3 2 3 2 1 2 3

(2 P.Libres. 1 Yapey)

N de Mdicos encuestados segn departamentos de la provincia de Corrientes: 82% (faltaron encuestar 4 departamentos: Ituzaing, Alvear, Bella Vista e Itat)
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El 100% de los centros recibe medicamentos en forma gratuita, provenientes en su gran mayora del Plan Remediar (81%), tambin reciben del Ministerio de Salud (39%), Municipalidad (25%) y de los servicios de donaciones o muestras mdicas entregadas por los laboratorios farmacuticos (16%). En la mitad de los departamentos del interior los pacientes compran algunos medicamentos. Los medicamentos del Plan Remediar son recibidos con una frecuencia de 30,5 das (SD 7,01 mediana=30) Medicamentos ms utilizados: Antibiticos (89%), AINEs (61%) y Antihipertensivos Mabel Valsecia- Farmacologa (56%).

Medicamentos ms utilizados
corticoides broncodilatadores antihistamnicos hierro y antianmicos antiparasitarios antihipertensivos AINES antibiticos

3% 3% 6% 14% 42% 56% 61% 89%

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Consumo de frmacos: medicamentos que se agotan antes de su reposicin: Antibiticos (64%) Antiparasitarios sistmicos y externos(50%).
Medicamentos que no alcanzan
antihipertensivos hierro y antianmicos AINES

19% 22% 30% 50% 64%


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antiparasitarios

antibiticos

Inconvenientes con el plan REMEDIAR: 50% manifest escasa cantidad de algunos medicamentos (antibiticos, antiparasitarios, antianmicos), carencia de antiparasitarios externos (para tratamiento de sarna y piojos). 90%: disconformidad con el N de planillas a completar y el tiempo que insume completar las recetas.

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Medidas sugeridas para mejorar la atencin: 1)Reforzar la promocin y proteccin de la salud (40% de los mdicos), 2)El 60% solicit insumos e instrumentos (ej. hay servicios donde no tienen balanza, espculos, tensimetros, nebulizadores). 3) 70% sugiri mejorar la distribucin de los medicamentos debido a que algunos se terminan en pocos das (antibiticos, antiparasitarios, antianmicos), otros frmacos se utilizan poco o nunca (ej. amiodarona, glibenclamida) Mabel ValseciaFarmacologa

RELEVAMIENTO DE DATOS IN SITU EN DOS CAPS DE CORRIENTES (CAPITAL)


1) CAPS IV: Poblacin peditrica total que cubre el CAPS: 5.000 nios. Promedio de consultas/mes en pediatra: 2.700. Plan Remediar: reciben regularmente Medicamentos que no alcanzan: Duran 1012 das: Cefalexina, Penicilina, Amoxicilina, Ibuprofeno, Paracetamol. Dura 1 semana: Mebendazol Duran 15-20 das: Eritromicina y norfloxacina. Medicamentos que sobran: Amiodarona, Furosemida, Hidroclorotiazida, Digoxina, Dinitrato de isosorbide, Glibenclamida Medicamentos que sacaron del botiquin: Digoxina, Dinitrato de isosorbide, Levodopa Medicamentos que necesitan y sugieren agregar: Permetrina u otro y Praziquantel Mabel Valsecia- Farmacologa

2) CAPS IX: Total de consultas/mes: 2500 el 53% peditricas (1300). Plan Remediar: recibe regularmente. Frmacos mas prescriptos: Antibiticos (Amoxicilina Cefalexina), Antiparasitarios (Mebendazol), alcanzan solo para 15 - 20 das. Frmacos que no se usan: Amiodarona, difenhidramina. Frmacos que sugieren incorporar: Permetrina u otro antiparasitario externo, y mayor cantidad de analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios no esteroides.
Mabel Valsecia- Farmacologa

Conclusin Existen recursos relacionados con los medicamentos Debe mejorarse la distribucin y la incorporacin de otros medicamentos esenciales (antiparasitarios externos). La diabetes, enfermedad crnica prevalente, es escasamente diagnosticada. El elevado nmero de pacientes, deja poco tiempo para la atencin primaria y lleva a la prctica de una medicina defensiva donde se prescriben medicamentos por las dudas: ej. antibioticos Son necesarias medidas educativas que refuercen el uso racional de Mabel losValseciamedicamentos Farmacologa

PLAN REMEDIAR UN AO DESPUS Mayo de 2004

52 Mdicos Encuestados en Goya (Ctes) y Corrientes Capital

Mabel Valsecia- Farmacologa

Consumo de frmacos APS 2004: medicamentos que se agotan antes de su reposicin: Antibiticos (62%) (en 2003 64%) Antiparasitarios sistmicos y externos(44%).(en 2003 50%)
ANTIANMICOS AHT ANTIPARASITARIOS EXT ANTIPARASITARIOS INTESTINALES ATB AINES

37 38 44 44 62 77
0 20 40 60 80 100

Mabel Valsecia- Farmacologa

Inconvenientes con el plan REMEDIAR: un ao despus 59% manifest escasa cantidad de algunos medicamentos (antibiticos, antiparasitarios, antianmicos), carencia de antiparasitarios externos (para tratamiento de sarna y piojos). 90%: disconformidad con el N de planillas a completar y el tiempo que insume completar las recetas. (igual qu en 2003)
Mabel Valsecia- Farmacologa

Medidas sugeridas para mejorar la atencin: 1)Reforzar la promocin y proteccin de la salud (40% de los mdicos), 2)El 60% solicit insumos e instrumentos (ej. hay servicios donde no tienen balanza, espculos, tensimetros, nebulizadores). 3) 70% sugiri mejorar la distribucin de los medicamentos debido a que algunos se terminan en pocos das (antibiticos, antiparasitarios, antianmicos), otros frmacos se utilizan poco o nunca (ej. amiodarona, glibenclamida) Mabel ValseciaFarmacologa

Uso seguro de medicamentos: OMS


z z

Reacciones adversas a los medicamentos: Los ingresos hospitalarios por RAM pueden representar ms de un 10% del total en algunos pases.

En un estudio en el Reino Unido en 2004 (BMJ) con un anlisis prospectivo para ver la causa del ingreso de 18820 pacientes hospitalizados a en un periodo de 6 meses. Hubo 1225 ingresos relacionados con RAM (el 80% de ellos debidos directamente a dichas reacciones), lo cual supone una prevalencia del 6,5% .
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Uso seguro de medicamentos: OMS


Por qu se producen las RAM? z Una gran proporcin se deben al uso irracional de los medicamentos o a errores humanos, y por consiguiente son evitables. Las principales causas son: z Diagnstico errneo. z Prescripcin del medicamento equivocado o de una dosis equivocada del medicamento correcto. z Trastornos mdicos, genticos o alrgicos subyacentes causantes de la RAM. z Automedicacin. z Incumplimiento del tratamiento prescrito. z Interacciones entre medicamentos en pacientes tratados con mltiples frmacos.
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Uso seguro de medicamentos: OMS

Monitorizacin de la seguridad de los medicamentos

Vigilancia precomercializacin: Los ECC dan informacin sobre eficacia pero no se sabe que pasara cuando se utilicen por las poblaciones Vigilancia postcomercializacin: recoleccin de datos cientficos :

Farmacovigilancia Programas de prevencin de errores de medicacin Mabel Valsecia

OMS: World alliance for patient safety


OMS: http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/en/

Alinaza mundial: ayudar a los pases a mejorar la seguridad del paciente. El elemento comn en cada rea de accin es que sirve como elemento de aprendizaje dentro de los pases y a travs del mundo haciendo una terminolologa estandarizada e internacionalmente aceptada para seguridad del paciente. Los trminos y conceptos se estn desarrollando y armonizando.
International Classification for Patient Safety 2007-2008 (ICPS)
http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/icps_download/en/index.html Mabel Valsecia

OMS Y OPS

OMS: Proyectos de Investigacin para mejorar la seguridad del paciente


Investigaciones cualitativas y cuantitativas y uso colaborativo de los resultados para los pases reas prioritarias: cuidados de salud asociados a infecciones, adherencia del paciente al tratamiento, eventos adversos asociados a medicamentos, errores de medicacin Atencin particular a: mejorar sistemas de salud con fallas organizacionales, regulaciones inadecuadas, pobre cultura sobre seguridad del paciente. Se necesitan indicadores de seguridad que permitan comparar en el tiempo y entre pases.

Mtodos: Identificacin aguda y rpida de errores mdicos, eventos adversos y potenciales errores, son el centro de la seguridad del paciente. Los sistemas de identificacin no son sistemticos. La comparacin en el tiempo y entre pases es difcil de ensayar. (mtodos deben mejorarse)
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(EEUU)

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Uso seguro de medicamentos: Perspectivas futuras


z

El futuro de la seguridad de los medicamentos a nivel mundial depende mucho de la capacidad de los pases para crear sistemas locales de vigilancia, notificacin y almacenamiento de la informacin. La OMS pretende fortalecer su labor de asistencia tcnica con el fin de obtener una mayor armonizacin mundial sobre la forma de llevar a cabo la farmacovigilancia y sobre el tratamiento que reciben las seales de RAM a nivel nacional y mundial. Con el fin de salvaguardar la seguridad de los pacientes, es importante que las seales se conviertan rpidamente en decisiones polticas a nivel nacional.

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PROBLEMAS.

farmacias como almacenes

almacenes como farmacia Mabel Valsecia

Problema N 3: Detrs de la iglesia ( no tan santos)

Pomada de penicilina!!!
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Los antibioticos tambin producen reacciones adversas..

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FARMACOVIGILANCIA: reacciones adversas producidas por ATB en el NEA

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reacciones adversas producidas por PENICILINAS NEA


RAM- CDF INACEPTABLES 16%

G-I: anorexia, diarrea, epigastralgia, clicos, trast.hepticos SNC: convulsiones, somnolencia Inmunoalrgicas (25%): rash, urticaria, edema prpados, labios, glotis, shock anafilctico, Steven Johnson

CVC: hipotensin, lipotimia, sncope

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P.benzatinica n=26

RAM: combinaciones a fijas de valor inaceptable (CFI)


13% de RAM por CFI.

Valsecia, M.; Malgor, L.; Gerometta, R.; Verges, E.; Cardozo Iiguez L; Acta Physiol. Pharmacol. Ther. Latinoam.: 47(4) supp.1 : 59, 1997 )

25% por sintomticos para afecciones respiratorias o digestivas, con 3 o ms principios activos y hasta 25 en CFI. 24% por AINEs antihistamnicos, en CFI con miorrelajantes, vitaminas o

11% antiinfecciosos con expectorantes, AINEs o antihistamnicos, 10% psicofrmacos magistrales, 9% polivitamnicos, 4% gotas nasales u oculares con corticoides, antibiticos y antihistamnicos, 2% a antitusivos-expectorantes, el resto antiparasitarios externos y Mabel ValseciaFarmacologa terapia alternativa. con antiemticos o en prescripciones

TRASTORNOS DE LA TEMPERATURA
4/M Laringitis ag. Dexametasona Hipotermia, sntomas autonmicos 4/FCongestin nasal (autom) Nafazolina CFI (gotas) Hipotermia, bradicardia 2/F Cuadro febril Dipirona Hipotermia a la hora de la 1 dosis 4mes/F Cuadro febril Paracetamol Hipotermia, palidez y sudoracin fria 32/M Epilepsia Carbamacepina Hipertermia (40C) con rash urticariano 39/F Psicosis Amitriptilina Hipertermia (41C), prdida de conciencia Mabel Valsecia- Farmacologa 33/F Sind. nefrtico, broncopata Cefotaxima Hipertermia (40C) y mialgias

TRASTORNOS HEMATOLOGICOS
66/M 62/M 68/M 67/M 50/F 26/F 56/M 23/F 70/F 58/M 24/M Glibenclamida Linfopenia, plaquetopenia (Diabetico TII) Acarbosa Allopurinol Aplasia medular Neutropenia, anemia (Diabetico TII) (Hiperuricemia) Carbamacepina Neutropenia (Epilepsia)

Daonoblastina Neutropenia, plaquetopenia (Leucemia prom.ag) Dipirona Neutropenia (Abdomen agudo) Dipirona Dipirona Metronidazol Vancomicina Aplasia medular, muerte (Automedicacin) Leucopenia (neutropenia) (Cuadro febril) Poliglobulia (HTA) Neutropenia, plaquetopenia (Preparacin p/ BBP Anemia (Hidronefrosis renal izquierda) (Infeccin postquirrgica cerebral) Neutropenia

Hidroclorot+amiloride

20 d/F Nitrofurantona
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TRASTORNOS HEMATOLOGICOS (nios)

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TRASTORNOS RENALES
Alprostadil: Necrosis tubular aguda, IRC (Diabticoobstruccin arterial) Amitriptilina en combinacin: IRA, anuria de 24 hs.,coma (Depresin mayor) Carbamacepina: Retencin urinaria 30 d/con sondas (Epilepsia) Amoxicilina-IBL :Polaquiuria intensa al 2 da de tratamiento(Faringitis) Rifampicina: Hematuria,anuria, IRA /IRC, muerte por crisis Hipertensiva (plipo nasal) Ketoprofeno: Cistitis aguda (Dolor lumbar) Diclofenac: Anuria de 72 h, con IRA (Dolores clicos x litiasis renal ) Fluoxetina: incontinencia urinaria (depresin) Levomepromazina: incontinencia urinaria (insomnio, depresin)

RAM INMUNOALERGICAS 1

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RAM INMUNOALERGICAS 2

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RAM gastrointestinales

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INMUNOALERGIA

FLEBITIS

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ERITRODERMIA

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Seales de alerta: RAM graves Penicilina benzatnica

Revista Del Hospital De Nios Ricardo Gutierrez de Buenos Aires. Vol. XXVIII -(170) : 261-267, 1996

Por efectos adversos graves no inmunolgicos a Penicilina BZ, por inyeccin intraarterial accidental en pacientes peditricos (3 reportes). Efecto adverso conocido, grave, predecible y evitable.
La administracin intravascular accidental, o cerca del paquete vasculo nervioso, puede producir complicaciones con dao neurovascular y/o compromiso de la circulacin en sitio prox. o distales de la inyeccin. En Argentina fue reportado otro caso de necrosis del recto, vegiga neurognica y dficit neurolgico en el territorio citico-poplteo externo, como consecuencia de una inyeccin intraraterial accidental de penicilina benzatnica en un nio de 6 aos de edad . Tambin se ha descripto mielitis transversa, con parlisis permanente, gangrena Mabel Valsecia- Farmacologa que requiri amputacin de dedos y porciones ms proximales de extremidades y necrosis alrededor del sitio de la inyeccin.

Penicilina Benzatnica

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FLEBITIS

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FLEBITIS

FLEBITIS

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FVG en la Emergencia Hospital Perrando Resistencia (Chaco)

Octubre 2004 julio 2005, durante 12 hs, tres veces por semana
Grfico 1 - RAM por Grupo Etareo

800 pacientes; promedio de edad fue de 42,2 aos ; el 28% mayores de 55 aos. 33 RAMs La frecuencia de RAM como motivo de consulta (4,13%) Cada mdico atiende aproximadamente una RAM cada 2 das de trabajo segn este estudio Los frmacos asociados con mayor frecuencia con la aparicin de RAM fueron los antimicrobianos y los AINE

350 300 250 200 150 100 50 0

7 10 338 242 220

16

14 - 34 aos

35 - 54 aos

55 y ms aos

Pacientes evaluados

Pacientes con RAM

FVG Odontologa 220 notificaciones

Antineoplsicos 4% Antiinfecciosos 21%

BZD-AntiepilepAntidepresivos 9%

AINE 21%

Corticoides 4% Otros 5% Anti-HTA 6% Hierro 1% Anestsicos locales 18%

Gastroprotectores 2%

Dentfricos fluorados 9%

Farmacovigilancia
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Error en la dispensacin: Similitud de envase

Trimebutina Maleato 200 mg Espasmoltico.

Azitromicina (antibitico)

Paciente con colon irritable, en la farmacia le entregan azitromicina en lugar de trimebutina, similitud de envase, adems todos los medicamentos de este laboratorio estaban en el mismo estante

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Uso seguro del medicamento

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hay que tratar siempre con MEDICAMENTOS?

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